Izin Memulai Kerja (Permits To Work)
October 12, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Izin Memulai Kerja (Permits To Work)...
Description
Form : 04-PROMITS.K3L-SCAFF 04-PROMITS.K3L-SCAFFOLDING OLDING
IZIN KERJA
Revisi : 00
PEKERJAAN B+N,KAR PA'AN, BE,E'-IN, 'A+$DIN,
PROMITS
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : Lo Lo*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8an Aa*a+ ren8ana a *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari*a ,ari*a(e5$ (e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a (ise*i$ar !o*asi *er/a 9 '0 Aa*a+ er!# !am# eneranan 9 Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ en ena!aman a!aman 9 Aa*a+ Aa*a+ +asi! $es$ ,e$on s#(a+ memen memen#+i #+i 9 #n$#* ,on*ar ,ees$in; Aa*a+ Aa*a+ $a+a $a+aan-$ an-$a+aa a+aan n em,o em,on*ara n*aran5 n5 emasanan s#(a+ (i*e$a+#i 9 Aa*a+ Aa*a+ $an $ana a *er/a s#(a+ s#(a+ (isia*an (isia*an 9 Aa*a+ Aa*a+ s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi 9 Aa*a+ Aa*a+ era!a era!a$an $an )an (i#n (i#na*an a*an s#(a+ !a)a* 9
Sa>e$) S+oes .
7A
'' Aa*a Aa*a+ + /a!#r !a!# !in$as !in$as oran s#(a+ (iin(a+* (iin(a+*an an 9 '" Aa*a+ $ema$ en#m#*an +asi! ,on*aran (isia*an (isia*an 9 '3 Aa*a+ a*# )an ,er8e8eran a*an (i*#m (i*#m#!* #!*an an < (isin*i (isin*ir*an r*an 9 '4 Aa*a+ Aa*a+ i/a* i/a*an an e*er/ e*er/aan aan 8#*# aman 9 ' Aa*a+ s8a>o!(in r#sa* s#(a+ $i(a* (ia*ai !ai 9 '1 Aa*a Aa*a+ + a(a ena ena=as =as (ari e!an e!anan an 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '1"
TIDAK
Form : 0-PROMITS.K3L-GALIAN
IZIN KERJA
Revisi : 00
PROMITS
PEKERJAAN PEN,,A$IAN / 0 * A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B.
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK ' Aa*a+ ren8ana *er/a s#(a+ (i(is*#si*an 9 % Aa*a+ ,ari*a(e5$an(a erina$an s#(a+ " Aa*a Aa*a+ + e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan (an m#(a+ (i!i+a$ (i!i+a$ 9 )an a(a (i!o*asi *er/a 9 '0 A A a*a+ er!# !am# eneranan 9 3 Aa*a+ e*er/a s#(a+ ena!aman 9 4 Aa*a Aa*a+ + era!a era!a$an $an )an (i#n (i#na*an a*an s#(a+ !a)a* 9 Aa*a+ /enis $ana+ s#(a+ (i*e$a+#i 9 1 Aa*a Aa*a+ + m#*a air $ana+ (i*e$ (i*e$a+#i a+#i 9 Aa*a+ a(a rem,esan (a!am a!ian 9 2 Aa*a+ s#(a+ (i!a*#*an en)e!i(i*an $ana+ 9 Aa*a+ (ier!#*an $#ra ena+an !onsor !onsor 9 Aa*a Aa*a+ + a(a /a!#r ins$ ins$a!asi a!asi !is$ !is$ri*6 ri*6 as6 air; (a!am a!ian 9 Aa*a+ s#(a+ (iaman*an 9
Sa>e$) S+oes .
7A
'' Aa*a+ r#an a!ian 8#*# #n$#* r#an era* e*er/ e*er/a a9 '" Aa*a+ $ana6 $a!i (an enamanan !ainn)a s#(a+ $erse(ia 9 '3 Aa*a Aa*a+ + s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi 9 '4 Aa*a+ !o*asi a(a (iarea !a!# !in$as #m#m9 ' Aa*a+ /ara* ,#an a!ian 8#*# aman 9 '1 Aa*a Aa*a+ + a(a aar ena enaman man #n$# #n$#* * a!i a!ian an )an masi+ $er,#*a 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '13
TIDAK
Form : 01-PROMITS.K3L-LAS
IZIN KERJA
Revisi : 00
PEKERJAAN PEN,E$A'AN1 PE*+-+N,AN DAN PEN,,ERINDAAN
PROMITS
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8a Aa*a+ ren8ana na *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari* ,ari*a(e5$ a(e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a (i!o*asi *er/a 9 '0 Aa*a+ s#(a+ (i!a*#*an 8e* ,o8oran as Aa*a+ Aa*a+ $#*a $#*an n !as ,erse ,erser$i>i r$i>i*asi *asi 9 Aa*a+ Aa*a + *ea(a *ea(aan an se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ier (ieri*sa i*sa (an aman 9 Aa*a+ Aa*a+ ,a+an m#(a+ $er,a $er,a*ar *ar s#(a+ (iaman*an 9 Aa*a+ Aa*a+ !o*as !o*asii mesin !as aman6 (iro (iro#n(in #n(in < er8i*an ai !as (iaman*an 5 (i!o*a!isir 9 Aa*a+ Aa*a+ e$#a e$#ass ema(am ema(am *e,a* *e,a*aran aran (ier!#*an 9 Aa*a+ Aa*a+ a!a$ ema( ema(am am ai sia a*ai (ier!#*an (i!o*asi *er/a 9
Sa>e$) S+oes .
7A
+)(ro +)(ro8ar,on 8ar,on 9 '' Aa*a Aa*a+ + re#! re#!a$or a$or masi+ ,er># ,er>#nsi nsi < #$#+ 9 '" Aa*a+ >!as+ ,a8* ares$or s#(a+ $erasan (ena (enan n ,enar a(a se!an se!an a8e$) a8e$)!ine !ine 9 '3 Aa*a+ /ara* $a,#n O" (an a8e$)!in s#(a+ 8#*# 3 m; 9 '4 Aa*a+ eman$i* #n$#* men)a!a*an s#(a+ sia 9 ' Aa*a+ $a,#n O" < a8e$)!in s#(a+ $ea* 9 '1 Aa*a Aa*a+ + amere mesin ses#a ses#aii *a=a$ !as )an (ia*ai 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '14
TIDAK
Form : 02-PROMITS.K3L-KTINGGIAN
IZIN KERJA
Revisi : 00
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
PROMITS
PEKERJAAN DIKE-IN,,IAN A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B.
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK ' Aa*a+ ren8ana *er/a s#(a+ (i(is*#si*an 9 % Aa*a+ ,ari*a(e5$an(a erina$an s#(a+ " Aa*a Aa*a+ + e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan a=as a(a )an *er/a (ia$ (ia$as; as; 9 )an a(a (i!o*asi *er/a 9 '0 A A a*a+ er!# !am# eneranan 9
3 Aa*a+ e*er/a s#(a+ ena!aman 9 4 Aa*a Aa*a+ + e*er/ e*er/a a se+a$ (an ,erani ,e*er/a (i*e$inian 9 Aa*a Aa*a+ + *ea(aa *ea(aan n se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ie (ieri*sa ri*sa (an aman 9 1 Aa*a+ $ana *er/a s#(a+ (isia*an 9 2 Aa*a+ !a$>orm 8#*# *#a$ (an !#as #n$#* era!a$an (an (i,eri aar e!in(#n 9 Aa*a+ $a!i enan$#n enaman s#(a+ (iasan (an 8#*# *#a$ 9
Sa>e$) S+oes .
7A
'' Aa*a+ er!# a!a$ *om#ni*asi 9 '" Aa*a+ Aa*a+ ren8a ren8ana na eva*# eva*#asi asi s#(a+ (isia (isia*an *an ,i!a $er/a(i *ea(aan (ar#ra$ 9 '3 Aa*a+ Aa*a+ s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi e*er/aan 9 '4 Aa*a+ !o*asi 8#*# aman #n$#* ,e*er/a 9 ' Aa*a+ er!# /arin enaman 9 '1 Aa*a+ >a*$or->a*$or 8#a8a a*an ,erenar#+ $er+a(a e*er/aan misa! : anin6 e$ir6 anas ma$a+ari6 +#/an 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '1
TIDAK
Form : 0-PROMITS.K3L-LCTRIC
IZIN KERJA
Revisi : 00
PEKERJAAN 2AN, BER3"B"N,AN DEN,AN $I'-RIK
PROMITS
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8a Aa*a+ ren8ana na *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari* ,ari*a(e5$ a(e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a 9 '0 Aa*a Aa*a+ + er!# !am# ener eneranan anan 9 Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ ena ena!aman !aman 9 Aa*a+ Aa*a+ *ea(a *ea(aan an se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ier (ieri*sa i*sa (an aman 9 Aa*a+ Aa*a+ e* e*er/a er/a se+a$ se+a$ (an ,er ,erani ani (i*e$inian 9 Aa*a+ /arinan ins$. Lis$ri* s(+ (iaman*an 9 Aa*a+ Aa*a+ s# s#(a+ (a+ ( (i$#n i$#n/#* /#* e$# e$#as as #n$#* #n$#* mena=asi 9 Aa*a+ Aa*a+ e era!a$ ra!a$an an )an )an ( (i#na i#na*an *an ss#(a+ #(a+ !a)a* 9
7A
'' Aa*a Aa*a+ + ane! $er/a $er/aa a aman 9 '" Aa*a Aa*a+ + a!iran !is$ri* !is$ri* er!# (ia( (ia(am*an am*an semen$ara 9 '3 Aa Aa*a+ *a+ er!# er!# APA APAR R9 '4 Aa*a+ er!# $ana *er/a5!a$>orm 9 ' Aa*a Aa*a+ + !o8* o#$ < $a $a o#$ s#(a s#(a+ + (iasa (iasan n 9
APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) S+oes .
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '11
TIDAK
Form : 0%-PROMITS.K3L-?MT
IZIN KERJA
Revisi : 00
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
PEN,,"NAAN BA3AN *"DA3 -ERBAKAR
PROMITS
Tana! : "4 A#s$#s "00%
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8a Aa*a+ ren8ana na *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari* ,ari*a(e5$ a(e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a 9 '0 Aa*a Aa*a+ + er!# !am# ener eneranan anan 9 Aa*a+ Aa*a+ !o*as !o*asii /a#+ (ari s#m,e s#m,err ai 9 Aa*a+ Aa*a+ *ea(a *ea(aan an se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ier (ieri*sa i*sa (an aman 9 Aa*a+ $#m Aa*a+ $#ma+an a+an (i!o (i!o*a!is *a!isir ir (en (enan an aman 9 Aa*a+ Aa*a+ mesin s#(a+ (ima$ (ima$i*an i*an 9 Aa*a+ s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi 9 Aa*a+ Aa*a+ $an $an*i *i s#(a+ (ie (ieri*sa ri*sa $er+a( $er+a(a a *e,o8oran 9 Dan (i$ema$*an (iarea aman 9
Sa>e$) S+oes .
7A
'' Aa*a Aa*a+ + ene! $er/a $er/aa a aman 9 '" Aa*a Aa*a+ + a!iran !is$ri* !is$ri* er!# (ia( (ia(am*an am*an semen$ara 9 '3 Aa*a Aa*a+ + er!# APAR 9 '4 Aa*a Aa*a+ + er!# $an $ana a *er/a5 *er/a5!a$> !a$>orm orm 9 ' Aa*a Aa*a+ + !o8* o#$ < $a o#$ s#(a+ (ias (iasan an 9 '1 Aa*a+ a(a MSDS (ari ,a+an )an m#(a+ $er,a*ar $er,a*ar i$# 9 '2 Aa*a+ ren8ana eva*#asi s#(a+ (isia*an ,i!a $er/a(i *e,a*aran 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja Nama : ..
Tan(a Tanan : BB
Tana! : ..
a*$# : '12
TIDAK
Form : '0-PROMITS.K3L-?K
IZIN KERJA
Revisi : 00
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
PROMITS
PEN,,"NAAN BA3AN KI*IA A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B.
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK ' Aa*a+ ren8ana *er/a s#(a+ (i(is*#si*an 9 % Aa*a+ ,ari*a(e5$an(a erina$an s#(a+ " Aa*a Aa*a+ + e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a 9 '0 Aa*a+ er!# !am# eneranan 9
3 Aa*a+ e*er/a s#(a+ ena!aman 9 4 Aa*a Aa*a+ + *ea(aa *ea(aan n se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ie (ieri*sa ri*sa (an aman 9 Aa*a+ e*er/a se+a$ 9 1 Aa*a Aa*a+ + e*er/ e*er/a a $a+# 8ara en#naan en#naan ,a+an *imia 9 2 Aa*a Aa*a+ + s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi 9 Aa*a Aa*a+ + ,a+an *imi *imia a menim menim,#!*a ,#!*an n ,a# a$a# as ,era8#n 9
7A
'' Aa*a+ =a(a+ ,a+an $erse,#$ aman $er+a(a *e,o8 *e,o8oran oran 9 '" Aa*a+ ren8ana eva*#asi s#(a+ (isia*an ,i!a $er/a(i *ea(aan (ar#ra$ 9 '3 Aa*a Aa*a+ + =a(a+ ,a+an $erse, $erse,#$ #$ masi+ ,ai* (an $a+an $er+a(a ,a+an *imia 9 '4 Aa*a Aa*a+ + area *er/a /a#+ (ari ai 9 ' Aa*a+ *o$a* P3K (isia*an 9 '1 Aa*a Aa*a+ + a(a MSDS (ari ,a+an *imia $erse, $erse,#$ #$ 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) S+oes .
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja
Nama : .. Tan(a Tanan : BB
Tana! : .. a*$# : '1
TIDAK
Form : ''-PROMITS.K3L-?MM
IZIN KERJA
Revisi : 00
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
PEN,,"NAAN BA3AN *"DA3 *E$EDAK
PROMITS
Tana! : "4 A#s$#s "00%
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8a Aa*a+ ren8ana na *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari* ,ari*a(e5$ a(e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a 9 '0 Aa*a Aa*a+ + er!# !am# ener eneranan anan 9 Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ ena ena!aman !aman 9 Aa*a+ Aa*a+ *ea(a *ea(aan an se*i$ se*i$ar ar s#(a+ (ier (ieri*sa i*sa (an aman 9 Aa*a+ a(a e$# Aa*a+ e$#n/#* n/#* en en#naa #naann)a nn)a 9 Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a $a+# 8ara en en#naan #naan ,a+an $erse,#$ 9 Aa*a+ Aa*a+ s#(a+ (i$# (i$#n/#* n/#* e$# e$#as as #n$# #n$#* * mena=asi 9 Aa*a+ Aa*a+ er!# e$# e$#as as *+#s# *+#s#ss 9
Sa>e$) S+oes .
7A
'' Aa*a Aa*a+ + !o*as !o*asii /a#+ (ari s#m, s#m,er er ai 9 '" Aa*a Aa*a+ + ena enamanan manan ,a+an $erse $erse,#$ ,#$ 8#*# (iersia*an se8#*#n)a 9 '3 Aa*a Aa*a+ + ren8an ren8ana a eva*# eva*#asi asi s#(a+ (isia*an (isia*an 9 ,i!a $er/a( $er/a(ii !e(a* !e(a*an an 9 '4 Aa*a+ er!# a!a$ ema(am *e,a*aran 9 ' Aa*a Aa*a+ + ren8an ren8ana a $in( $in(a*an a*an (ar#ra (ar#ra$$ s#(a+ (isia*an 9 '1 Aa*a Aa*a+ + a(a MSDS (ari ,a+an m#(a+ me!e( me!e(a* a* $erse,#$ 9 APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja
Nama : .. Tan(a Tanan : BB
Tana! : .. a*$# : '1%
TIDAK
Form : '"-PROMITS.K3L-RT
IZIN KERJA
Revisi : 00
PEN,,"NAAN R"AN, -ERBA-A' (+NINED 'PAE)
PROMITS
A. Dimin$a o!e+ : Nama Personi! e*er/a ' " 3 4
Tana! : "4 A#s$#s "00%
&a!. : ' (ari '
Pro)e* :
Permintaan Ijin Kerja ((Diisi Diisi oleh P Pelaksana elaksana ke kerja rja terkait pada lokasi kerjan kerjanya) ya) Nama S#,*on$ra*$or : #m!a+ Personi! : 1 2
Oran
% '0 '' '"
e enis Pe*er/aan : L Lo o*asi Pe*er/aan : Pera!a$an )an (i#na*an :
Pe*er/aan (ii/in*an m#!ai $ana! s5( M#!ai P#*#! : 6 Se!esai P#*#! :
Ca$a$an Lain :
B. ' "
3 4 1 2
he!klist Keselamatan (Diisi oleh Koordinator "nit K#$ dan ata% Ahli K#$) 7A TIDAK Aa*a+ ren8a Aa*a+ ren8ana na *er/a s#(a+ (i(i (i(is*#si s*#si*an *an 9 % Aa*a Aa*a+ + ,ari* ,ari*a(e5$ a(e5$an(a an(a erin erina$an a$an s#(a+ Aa*a+ Aa*a+ e*er/ e*er/a a s#(a+ (i/e! (i/e!as*an as*an ,a+a) ,a+a)a a (iasan (iasan 9 )an a(a 9 '0 Aa*a Aa*a+ + er!# !am# ener eneranan anan 9 Aa*a+ !o*as !o*asii *er/a s#(a+ (i#/i $er+a $er+a(a (a *an(#nan as (a!am r#anan 9 Aa*a+ Aa*a+ ven ven$i! $i!asi asi 8#* 8#*# # 9 Aa*a+ Aa*a+ en enaman amanan an 8# 8#*# *# $ $a!i6 a!i6 $an $ana6 a6 in$# *e!#ar 8a(anan a(a; 9 Aa*a+ Aa*a+ e e*er/a *er/a $a+# 8ara ,e*er/ ,e*er/a a (a! (a!am am r#an $er,a$as 9 Aa*a+ Aa*a+ er! er!# # a!a a!a$$ *om#ni *om#ni*as *asii 9 Aa*a+ Aa*a+ e ena=a na=ass #n$ #n$#* #* 88on>in on>ine( e( sa8e sa8e s#(a+ (i$#n/#* 9
7A
'' Aa*a Aa*a+ + !o*as !o*asii /a#+ (ari s#m, s#m,er er ai 9
APD )an =a/i, (ia*ai
Sa>e$) S+oes .
Sa>e$) &e!m
Sa>e$) ?e!$
Sar#n Tanan
Pen&esahan dan Penerimaan Ijin Kerja Pe!a*sana *er/a
Tana! :
Koor(ina$or @ni$ K3L 5 A+!i K3L
C#s$omer 5 Pe!anan
Tana! :
Tana! :
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Nama : .. ..
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
Tan(a Tanan :
'aya set%j% den&an sem%a kondisi ses%ai ijin kerja %nt%k melaksanakan pekerjaan '% Kontraktor*andor pelaksana kerja
Nama : .. Tan(a Tanan : BB
Tana! : .. a*$# : '20
TIDAK
View more...
Comments
