IVA TEST

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan oleh virus HPV ( Human Papiloma Virus). Virus ). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan. 1 Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi  prekanker derajat tinggi (high grade dysplasia). dysplasia ).2  Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia. 1,2,3 Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling  banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk. 4  Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan. 5 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks. 6 WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu pencegahan primer, deteksi dini melalui  peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana, serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut.1 Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistem rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan ( liquid-base 1

cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI). Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerahdaerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan  pemeriksaan sitologi akan lebih tepat.1

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Kanker Serviks (kanker Leher Rahim) 1. Definisi

Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada  jaringan leher rahim (serviks).7 2. Etiologi

Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV ( Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual ( sexually transmitted disease).3,8,9 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tiga puluhan, walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya.10  Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus. 1  Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut turut adalah tipe 30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 dan 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54,55.13. 3. Predisposisi

Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini, berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan, dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. 1  Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda, sekitar 25-30% nya terjadi pada usia

3

kurang dari 25 tahun. Beberapa faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah : a. Faktor HPV : - tipe virus - infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan - jumlah virus (viral load )  b. Faktor host / penjamu : 

status

imunitas,

dimana

penderita

imunodefisiensi

(misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lebih cepat mengalami regresi menjadi lesi prekanker dan kanker.  jumlah paritas, dimana paritas lebih banyak lebih berisiko



mengalami kanker c. Faktor eksogen - merokok - ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya -  penggunaan

jangka

panjang

(lebih

dari

5

tahun)

kontrasepsi oral 4. Stadium Kanker Leher Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut 7,11 :

4

Tabel 1. Stadium Kanker Leher Rahim Stadium

Karakteristik

0

Lesi belum menembus membrana basa

I

Lesi tumor masih terbatas di leher rahim

IA1

Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm

IA2

Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm

IB1

Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm

IB2

Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm

II

Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina)

IIA

Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina

IIB

Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul

III

Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal)

IIIA

Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal

IIIB

Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul

IV

Lesi menyebar keluar organ genitalia

IVA

Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria

IVB

Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh

5. Gejala Klinis

Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer

melaporkan

bahwa

sebanyak

76%

kasus

tidak

menunjukkan gejala sama sekali. 12  Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan  berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar. 12,13 Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau  batuk darah), tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan) dan lain-lain. 14

5

6. Diagnosa

Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi,  biopsi terarah, dan kuretase endoservikal.1 7. Tatalaksana Tabel 2. Penatalaksanaan Kanker Serviks Klasifikasi HPV

Displasia ringan (NIS I)

Displasia sedang (NIS II)

Displasia keras (NIS III)/KIS

Penanganan

Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi

B. Pap Smear 1. Definisi Pap Smear

 Pap Smear   atau tes Pap adalah suatu prosedur untuk memeriksa kanker serviks pada wanita.  Pap Smear   meliputi pengumpulan sel-sel dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi lesi kanker atau prakanker. Tes Pap merupakan tes yang aman, murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.15,16 Skrining utama dari kanker serviks selama 60 tahun terakhir adalah tes Papanicolaou. Tes Papanicolaou, juga dikenal sebagai tes Pap atau Pap

6

smear, dikembangkan pada 1940-an oleh Georgios Papanikolaou. Pap smear mengambil nama dari Papanikolau, yang merupakan seorang dokter yang meneliti, mengumumkan serta mempopulerkan tentang teknik tersebut. Berkas penelitian yang dilakukan dengan ahli patologi Dr Herbert Traut mempunyai dampak yang luar biasa pada pengurangan jumlah kematian akibat kanker rahim di seluruh dunia. Pada awalnya diharapkan untuk mendeteksi kanker leher rahim pada tahap awal, tetapi seiring waktu bahkan lesi pra-kanker juga dapat terdeteksi.17 2. Tujuan dan Manfaat Pap Smear

Tujuan dan manfaat pap smear, yaitu: 1. Evaluasi sitohormonal Penilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui  pemeriksaan pap smear yang bahan pemeriksaannya adalah sekret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina satu per tiga bagian atas. 2. Mendiagnosis peradangan Peradangan pada vagina dan serviks pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan pap smear. Baik peradangan akut maupun kronis. Sebagian besar akan memberi gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan pap smear sesuai dengan organisme  penyebabnya. Walaupun terkadang ada pula organisme yang tidak menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan pap smear. 3. Identifikasi organisme penyebab peradangan Dalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut. Pada umumnya organisme penyebab peradangan pada vagina dan

serviks

sulit

diidentifikasi

dengan

pap

smear,

sehingga

 berdasarkan perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat diperkirakan organisme penyebabnya.

7

4. Mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif). Pap smear paling banyak dikenal dan digunakan adalah sebagai alat pemeriksaan untuk mendiagnosis lesi prakanker atau kanker leher rahim. Pap smear yang semula dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat diagnostik  prakanker dan kanker leher rahim yang ampuh dengan ketepatan diagnostik yang tinggi, yaitu 96% terapi didiagnostik sitologi tidak dapat menggantikan diagnostik histopatologik sebagai alat pemasti diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnosik sitologi kanker leher rahim harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi leher rahim, sebelum dilakukan tindakan selanjutnya. 5. Memantau hasil terapi Memantau hasil terapi hormonal, misalnya infertilitas atau gangguan endokrin. Memantau hasil terapi radiasi pada kasus kanker leher rahim yang telah diobati dengan radiasi, memantau adanya kekambuhan pada kasus kanker yang telah dioperasi, memantau hasil terapi lesi prakanker atau kanker leher rahim yang telah diobati dengan elekrokauter kriosurgeri, atau konisasi.18 3. Indikasi tes pap smear

Tes Pap Smear diindikasikan untuk skrining lesi kanker dan lesi  prakanker dari serviks. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap smear biasanya mereka yang tinggi aktifitas seksualnya. Namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri. Abnormal sitologi serviks paling sering pada wanita muda dan hampir seluruh kelainan sitologi pada remaja terselesaikan tanpa  pengobatan. Wanita di bawah usia 21 tahun terhitung hanya 0,1% yang mengidap kanker serviks dan tidak ada bukti yang kuat bahwa skrining kanker serviks pada kelompok usia tersebut dapat menurunkan insidensi,

8

morbiditas atau mortalitas dari kanker serviks. Menyadari fakta tersebut dan kemungkinan skrining kanker serviks menyebabkan evaluasi tidak  perlu dan berpotensi berbahaya pada wanita berisiko sangat rendah untuk keganasan, ACOG merevisi pedoman skrining kanker serviks, yaitu dimulai saat usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.17 Tabel.3 Rangkuman Skrining American Cancer Society 2012 Parameter

ACS Rekomendasi

Usia memulai

Mulai skrining sitologi pada usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat

skrining Skrining antara usia 21 – 29

seksual sebelumnya. Skrining dengan sitologi saja setiap 3 tahun. * Pemeriksaan HPV tidak harus dilakukan pada kelompok umur ini.

Skrining antara

Skrining dengan kombinasi sitologi dan pemeriksaan HPV setiap 5 tahun

usia 30-65

(dianjurkan) atau sitologi saja setiap 3 tahun. * Skrining HPV saja secara umum tidak direkomendasikan..

Usia berhenti skrining

Usia 65 tahun, jika wanita memiliki skrining awal negatif dan tidak dinyatakan risiko tinggi kanker serviks.

Skrining setelah

tidak diindikasikan untuk wanita tanpa leher rahim dan tanpa riwayat lesi

histerektomi

 prakanker grade tinggi (misalnya, CIN2 atau CIN3) dalam 20 tahun terakhir atau kanker serviks.

Wanita yang

Skrining dengan rekomendasi yang sama dengan wanita tanpa vaksin HPV.

vaksin HPV Pedoman ini tidak ditujukan pada populasi spesial ( seperti, wanita dengan riwayat kanker serviks, wanita yang rahimnya terpapar dietilstilbestrol, wanita yang immunocompromised) yang mungkin membutuhkan skrining lebih intensif atau alternatif lain.

9

4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pap Smear

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pap smear, yaitu : a. Umur Perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki resiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker leher rahim. Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja, tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh

mengalami

kemunduran,

sehingga

pada

usia

lebih

lama

kemungkinan jatuh sakit.  b. Sosial ekonomi Golongan sosial ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan  pada sel-sel mulut rahim, hal ini karena ketidak mampuan melakukan pap smear secara rutin. c. Paritas Paritas adalah seseorang yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak  persalinan terlampau dekat mempunyai resiko terhadap timbulnya  perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim. Jika jumlah anak menyebabkan perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang pada keganasan. d. Usia wanita saat nikah Usia menikah