IUFD

Kematian janin dalam kandungan adalah kematian janin ketika masing-masing berada dalam rahim yang beratnya 500 gram dan usia kehamilan 20 minggu atau lebih (Achadiat, 2004). Kematian janin dalam kandungan adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. Kematian dinilai dengan fakta bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernafas atau tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan, seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot (Monintja, 2005). Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam 17 rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi. Menurut Wiknjosastro (2005) dalam buku Ilmu Kebidanan, kematian janin dapat dibagi dalam 4 golongan yaitu : 1. 2. 3. 4.

Golongan I : Kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu penuh. Golongan II : Kematian sesudah ibu hamil 20 hingga 28 minggu. Golongan III : Kematian sesudah masa kehamilan lebih 28 minggu (late foetal death) Golongan IV : Kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Etiologi IUFD Menurut Norwitz (2008), penyebab kematian janin dalam rahim yaitu : 1) 50 % kematian janin bersifat idiopatik (tidak diketahui penyebabnya). 2) Kondisi medis ibu (hipertensi, pre-eklamsi, diabetes mellitus) berhubungan dengan peningkatan insidensi kematian janin. Deteksi dini dan tata laksana yang yang sesuai akan mengurangai risiko IUFD. 3) Komplikasi plasenta (plasenta previa, abruption plasenta) dapat menyebabkan kematian janin. Peristiwa yang tidak diinginkan akibat tali pusat sulit diramalkan, tetapi sebagian besar sering ditemukan pada kehamilan kembar monokorionik/monoamniotik sebelum usia gestasi 32 minggu. 4) Penentuan kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam semua kasus kematian janin untuk mengidentifikasi abnormalitas kromosom, khususnya dalam kasus ditemukannya abnormalitas struktural janin. Keberhasilan analisis sitogenetik menurun pada saat periode laten meningkat. Kadang-kadang, amniosentesis dilakukan untuk mengambil amniosit hidup untuk keperluan analisis sitogenetik.

5) Perdarahan janin-ibu (aliran sel darah merah transplasental dari janin menuju ibu) dapat menyebabkan kematian janin. Kondisi ini terjadi pada semua kehamilan, tetapi biasanya dengan jumlah minimal (3 kehilangan pada trimester pertama >1) kehilangan kehamilan trimester kedua dengan penyebab yang tidak dapat dijelaskan, peristiwa tromboembolik vena yang tidak dapat dijelaskan. 7) Infeksi intra-amnion yang mengakibatkan kematian janin biasanya jelas terlihat pada pemeriksaan klinis. Kultur pemeriksaan histology terhadap janin, plasenta/selaput janin, dan tali pusat akan membantu. Predisposisi IUFD Menurut Winkjosastro (2009), Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta. 1) Factor maternal antara lain adalah post term(>42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi hipertensi, pre-eklamsia, eklamsia, hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, rupture uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu. 2) Factor fetal antara lain: hamil kembar, hamil tumbuh terlambat, kelainan congenital, kelainan genetic, infeksi. 3) Factor plasenta antara lain: kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, KPD, vasa previa. 4) Sedangkan factor resiko terjadinya kematian janin intra uterine meningkat pada usia >40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma urelitikum), kegemukan, ayah berusia lanjut. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kematian Janin Dalam Kandungan Faktor Ibu 1. Umur

Bertambahnya usia ibu, maka terjadi juga perubahan perkembangan dari organ-organ tubuh terutama organ reproduksi dan perubahan emosi atau kejiwaan seorang ibu. Hal ini dapat mempengaruhi kehamilan yang tidak secara langsung dapat mempengaruhi kehidupan janin dalam rahim. Usia reproduksi yang baik untuk seorang ibu hamil adalah usia 20-30 tahun (Wiknjosastro, 2005). Pada umur ibu yang masih muda organ-organ reproduksi dan emosi belum cukup matang, hal ini disebabkan adanya kemunduran organ reproduksi secara umum (Wiknjosastro, 2005). 2. Paritas Paritas yang baik adalah 2-3 anak, merupakan paritas yang aman terhadap ancaman mortalitas dan morbiditas baik pada ibu maupun pada janin. Ibu hamil yang telah melahirkan lebih dari 5 kali atau grande multipara, mempunyai risiko tinggi dalam kehamilan seperti hipertensi, plasenta previa, dan lain-lain yang akan dapat mengakibatkan kematian janin (Saifuddin, 2002). 3. Pemeriksaan Antenatal Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang mengancam jiwa, oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya 4 kali kunjungan selama periode antenatal. a. Satu kali kunjungan selama trimester pertama (umur kehamilan 1-3 bulan) b. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (umur kehamilan 4-6 bulan) c. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (umur kehamilan 7-9 bulan) Pemeriksaan antenatal yang teratur dan sedini mungkin pada seorang wanita hamil penting sekali sehingga kelainan-kelainan yang mungkin terdapat pada ibu hamil dapat diobati dan ditangani dengan segera. Pemeriksaan antenatal yang baik minimal 4 kali selama kehamilan dapat mencegah terjadinya kematian janin dalam kandungan berguna untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan dalam rahim, hal ini dapat dilihat melalui tinggi fungus uteri dan terdengar atau tidaknya denyut jantung janin (Saifuddin, 2002). 4. Penyulit / Penyakit a. Anemia Hasil konsepsi seperti janin, plasenta dan darah membutuhkan zat besi dalam jumlah besar untuk pembuatan butir-butir darah pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat zat besi. Jumlah ini merupakan 1/10 dari seluruh zat besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan bergantung dari jumlah persediaan zat besi dalam hati, limpa dan sumsum tulang. Selama masih mempunyai cukup persediaan zat besi, Hb tidak akan turun dan bila persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan kelima sampai bulan keenam kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia,

pengaruhnya terhadap hasil konsepsi salah satunya adalah kematian janin dalam kandungan (Mochtar, 2004). Menurut Manuaba (2003), pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sahli, dapat digolongkan sebagai berikut :  Normal : 11 gr%  Anemia ringan : 9-10 gr%  Anemia sedang : 7-8 gr%  Anemia berat : 24 minggu. 2. Kateter folley no 18, dimasukan dalam kanalis sevikalis diluar kantong amnion. 3. Diisi 50 ml aquades steril. 4. Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung tali diberi beban sebesar 500 gram. 5. Dilanjutkan infus oksitosin 10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat. c. Infus oksitosin 1. Keberhasilan sangat tergantung dengan kematangan serviks, dinilai dengan Bishop Score, bila nilai = 5 akan lebih berhasil. 2. Dipakai oksitosin 5-10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml mulai 8 tetes / menit dinaikan 4 tetes tiap 15 sampai his adekuat. d. Induksi prostaglandin 1. Dosis : Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suppositoria 20 mg, diulang 4-5 jam. Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suntikan im 400 mg. Pg-E 2,5 mg/ml dalam larutan NaCL 0.9 %, dimulai 0,625 mg/ml dalam infus.

2. Kontra Indikasi: asma, alergi dan penyakit kardiovaskuler. Pencegahan IUFD Menurut Winkjosastro (2009), Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemeli dengan TT (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis. DEFINISI Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gede Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan. Kehamilan Post Date atau Postterm disebut juga kehamilan serotinusyaitu kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau lebih dihitung darihari pertama haid terakhir menurut rumus neagle dengan siklus rata-rata 28 hari (WHO 1977, FIGO 1986). ETIOLOGI Penyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kitaketahui. Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak diketahui pasti,kelainan pada janin sehingga tidak ada kontraksi. Ada beberapa teori yang diajukan sebagai penyebab kehamilan postdate, antara lain sebagai berikut: 

Pengaruh Progesteron Penurunan hormone progesterone dalam kehamilan dipercayamerupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memecu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas pada uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa sumber menduga bahwa terjadinya kehamilan post term adalah karena masih berlangsungnya



pengaruh progesterone Teori Oksitosin Pemakaian oksitosin pada induksi persalinan pada kehamilan posttermmemberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologismemegang peranan penting dalam

menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang padausia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu factor penyebabhekamilan 

post date. Teori Kostisol/ACTH janin Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tibakadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi

progesterone akan berkurang

danmemperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh padameningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin sepertianensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak 

diproduksidengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. Saraf Uterus Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akanmembangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak adatekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek,dan bagian bawah janin masih tinggi, kesemuanya



diduga sebagai penyebab dari kehamilan post date ini. Herediter Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalamikehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkanlewat bulan pada kehamilan berikutnya. Morgen (1999) seperti dikutip chunningham, mengatakan bahwa bilamana seorang ibumengalamikehamilan postterm pada saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan posterm juga.

Patofisiologi Fungsi plasenta mencapai puncaknya ada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 akibat tidak timbul his sehingga pemasakan nutrisi dan O2 menurun menuju janin di samping adanya spasme

arteri spiralis menyebabkan janin resiko asfiksia sampai

kematian dalam rahim. Makin menurun sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan pertumbuhan janin makin lambat dan penurunan berat disebut dismatur, sebagian janin bertambah besar

sehingga memerlukan tindakan operasi persalinan, terjadi perubahan metabolisme janin, jumlah air ketuban berkurang dan makin kental menyebabkan perubahan abnormal jantung janin (Wiknjosastro, H. 2009, Manuaba, G.B.I, 2011 & Mochtar R, 2009). Permasalahan Kehamilan Postterm Kehamilan postterm mempunyai risiko lebh tingi daripada kehamilan aterm, terutama terhadap kematian prenatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asifiksia. Pengaruh kehamilan postterm antara lain sebagai berikut. Perubahan pada Plasenta Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Perubahan pada plasenta sebagai berikut. 

Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intrauterin yang dapat meningkat 2-4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai progresivitas degenerasi plasenta. Namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa kalsifikasi.



Selaput vaskulosinisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.



Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.



Perubahan biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.

Pengaruh pada Janin Fungsi plasenta mencapai puncaknya ada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan estriol dan

plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan makanan janin dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis. Sirkulasi uterplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250 ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain sebagai berikut. 

Berat badan. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu. Namun, seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya usia kehamilan. Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000



gram pada kehamilan postterm meningkat 2-4 kali lebih besar dari kehamilan aterm. Sindroma prematuritas. Dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas (hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna cokelat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita, dan rambut kepala banyak atau tebal. Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi, tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam3 stadium, yaitu: Stadium I : yaitu kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi seperti kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Stadium II : seperti stadium I dan disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit. Stadium III : seperti stadium I dan disertai dengan pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.