Irrigacion Carpenter (neuroanatomia)

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14 Irrigación sanguínea del sistema nervioso central

Desde el punto de visla metabólico. el sistema nervioso central es uno de los más activos del organismo. Si bien el encéfalo constituye sólo un 2% de l peso corporal. requiere el 17 % del volumen minuto cardíaco y el 20% del oxígeno utilizado por el organismo. Las estimaciones del flujo sanguíneo I.:crebral basadas en el método del óxido nitroso indican un !lujo sanguíneo normal de alrededor de 50 mi/lOO g de tejido encefálico por minuto. De tal manera. un encéf.. Jo de peso promedio tiene un flujo sanguíneo de alrededor de 750 mi por minuto y un consumo medio de oxígeno de alrededor de 3.3 mi/lOO g de tejido encefálico por minuto (alrededor de 46 mi por minuto para todo el encéfalo). El encéfalo no es un órgano homogéneo. y la actividad metabólica de las diversas regiones reíleja la actividad funcional de diferentes sistemas neuronales. Esta actividad funcional di ferenciada de los sistemas neuronales se puede demo~lrar aUlorrad iOl!ráficamente mediante la técnica de mapeo m;tabólico con 2_[ 14C]des_ oxiglucosa, la cuut emplea un análogo de la glucosa que atraviesa la barrera hematoencefálica. es metabolizado de manera parcial por las neuronas funcionalmente aclÍvas y es captado por ellas (fig s. 13-[9. 13-2üy 13-21). Toda in terferencia de la circulación cerebraL incluso si es breve. puede causar trastornos neurológicos o tncl1Ialcs. El tejido nervioso privado de una adecuada irrigación sanguínea sufre necrosis. La alteración de la irrigación sanguínea local o regional constituye la causa má~ común de lesiones del sistema nervioso central. Comúnmente. las lesiones vasculares son la consecuencia de la arteriosclerosis de los vasos cerebrales y cervicales (es decir. la artería ca rótida interna). que disminuye el flujo ~anguínco y puede dar lugar a la trombosis. Las oclusiones vasculares también pueden ser ocasionadas por émbolos (es decir. fragmentos de

coágulos sanguíneos. grasa y mmores o burbujas de aire). L a~ lesionc~ vasculares pueden ocasionar hemorragia en el tejido encefálico. los ventrículos cerebrales o las meninges. Probablemente la causa mas común de hemorragia espontánea en el encéfalo y en el espacio sllbaracnoideo sea la rotura de aneurismas cerebrales (saculaciones anonlwles). la mayor parte de [os cuales tienen un origen congénito. Las lesiones neurales consecutivas a interrupciones de la irrigación sanguínea a menudo se pueden local izar en arterias cerebrales específicas sobre la base de délicit sensoriales y motores caraclerísticos.

IRRI GACI ÓN SANGu íNEA DE LA MÉDULA ESPI NAL La médula espinal está irrigada por 1) ramas de las arterias I·er/ebro/es que descienden y 2) por múl tiples arterias radirlllares deriradas de los l"GSOS segmenrarios (fig. 14- 1). Cada una de las arterias vertebrales. conforme asciende por la cara :.tnterolateral del bulbo. emite dos vasos descendellles: 1) la arteria espinal posterior y 2) la arteria espinal aTllerior.

Arterias espi nales posteriores El par de arrerias espinales posteriores descienden por la cara posterior de la médula espinal. en situación medial a las raíces dorsales. Estos vasos reciben contribuciones vari ables de las arterias radiculares posteriores y forma dos canales plexifonnes longitudinales próximos a la zona de entrada de la raíz dorsal (fig. 1'¡-1). En cienos lugares. las arterias espinale~ posleriores se tornan discontinuas. o tan pequeña~ que [o parecen. Esta~ arterias se distribuyen en el lereio posterior de la médula espinal.

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NfURQ,\'iATQr-UA

Art cerebelosa

Arlena cerebelosa ......., ."'""/POS! Inl.

Art espinal post

Ar!. espmal aol

C3

es

Ar!

vertebral . ....~tJ~r\~6

Art cervical

ase.

Art

ln!ercosla!

Art. lumbar

Art. lumbar

Fllum lermlnale

A

_

B

Fil!;. 14·1 . E"'lu"ma de la Irng¡,dúll anc·n~1 d~ la mtdub esp",~I . ..t. ar1ena._ rJd.cularc< más unpon¡Ull~,. IBa_.odo en Bolton. 19.'9: Suh > AIc,arnler. 1939: Zukl!. 19.'14.1

Arterias espinales anteriores Las do!'> arleria~ e~pinales anteriores s~ unen para fonllar un solo \ a,n de;o,ccndente en la línea media. que ~u l1lini stra ramos por 1.. línea media a la parte inferior del bulbo) rama' que ingn.:san al surco medio anterior de la médula l'"pinal ( fig. I~-I). La COlllinuidad de la arteri a e~pin al anterior del>ende de las ramas ¡mastomólicas que re('ibe de las arteria .. radi cula re, anteriore;o,. La, arteria .. radiculares anteriores se unen a la arteria e'pinal anferior mediante su r.ullificadón suave hacia arriba ag uda hacia abajo. Cuando do" arteria.. mdiculares anterio-

°

res alca.\l:m un m i~tllo nhel do;' la médula í.'spi. n;,1 dan lugar ti una contiguración en forma de rombo. En la reg ión torácica. la arteria e"pinal anterior se vu el\'t' l11;i\ angosta . En ca SO de oclusión de lus ancria' radieul arc~ anteriores por encima o por debajo de aquella. la ana~to ­ mo .. ;.. puede no ~er ~ uficir:l1Ie, Un anillo arterial que circunvala el cono medular se cOl11un ien con la p¡lrte más l·audal de la arteri a espi nnl ano terior. Las arteria\ es pin ale~ anterior y po~ te rior ' 011 \ a..os anaslOmót ieo" que se eXl ienden en lod a la longitud de la médulu espinal y reciben fa ma~ de la;o, ¡m erias rad iculares. Las nlllla ~ de la ~

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IRRICAClÓ'l $A¡..CUIMA DEL SISTE,\Io\ 'ERVIOSQ CF¡.. TRAl

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Vena espmal postenor Vena espinal _ _ _ _ __ poslerolaleral

\

Anena espmal postenor

Surco vena Altena '~I

Espinal [lntenor

___ Vasocorona arterial Artenas raO lculares

Arteri a Vena

Plamacre

Gangfro de la

ra iz dorsal

Ar acnOides -

Duramadre

Plexo venoso venebral interno Fil:. 1.1-2. Irr;i!:I.' ión trw,:lUl'a

'~P1 gulll~¡¡ ~ dr~naj.'

\ el""" d~ b medula e'pinal

~II

r.:ladón 1:"11 la,

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InI~m:I,

arteria~ \'ertl'brale~ ~ un1ini,lran el principal apone irrig'lIorio \'inunlmemc de toda In medu-

la ei~ ¡¡rterias radicu lares anteriores. micnlms que la médula torácica recibe do:. ¡I cuatro y la lumb.1r una o do .... En la rcgión lumhar. una arteria radicular anterior apreciablemente más largll que las demás. se conoce corno al'f¡>ria (le Adomkiell'iC': o arteria del cngro~ am iento lumbar. E~la arteria radic ular acomp:lTl:l :t una raíz c:.pinal torácica inferior o lumbar superior. con mayor frec uencia del lado izqu ierdo. Los .'>egmentos IOr.ícicos de la medula espinal presentan la máx ima distancia entre arterias radi cu lare ~, lo cual implica que la oclusión de una de ellas puede comprometer seriamente el apone circulatorio a la región irrigada. AIguna~ regiones e~ pin¡¡l es que reciben s u ap0l1e sanguíneo de más de una fuente irrig¡¡toria ti enen particular vulnerabilidad ~i se ven privadas de manera súbita de una de ellas (fig . 14-1 j. Los segmentos espinales torácicos superiores (T 1-T4) Y los primeros lumbares se cuentan entre las region e~ más vulnerables de la médula e:.pinaJ. Las anerias intercruotales no se in terconectan con otras anerias con la mi sma amplitud con que lo hacen las ¡¡nerias e:maespinales en la!> reg iones cervical y lumbosacra. De eSla manera. la oclusión de una aneri .. ¡mercostal en una región vulnenlblc puede oc ;)~ionar un infano de la méd ula espinal. El cuadro clínico se prc)Cl1!a en los aneurismas de la aona o como consecuencia de la cirugía de la !lona: puede producirse la oclu sión de más una arteria inlercostal. El segmento L 1 de la médula espinal es Ofra región vulnerable. donde la cara anterior de la médula es ,u~ceptible de padecer una lesión vascular (fig. 14-1 J. Las arterias radiculares f'osterion·s. que varían en número entn' 10 y 13. se dividen en la superficie poMerolatcr::Jl del médula espinal y se unen a la~ anerias e~pinales po~teriores p:Jres. Si bien estos v a so~ se encuentran mh a menudo a la izquierda. el pn:dorninio del lado izquierdo no es I:In cvideme como sucede con las anerias radiculares anteriores. La arteria /'lpin af alll/'rior da origen a un número de rama~ que ingresan al surco medio amerior de la médul:¡ espinal: estas ramas pa.~an en fonlla alternativa a la derecha o In i7quicrda. excepto algunas que se dividen un:l rama iL.quierda y una derecha (I1g. 14-2). Las ramas centrales que se originan de la arteria espinal anterior son más numerosas y de mayor calibre en las regiones cervical y lumbar de la medula espinal. Las ramas del surco de la aneria espi -

nal anterior irrigan el asta anlerior. el a\(a lateral. la sustancia gri!> cemral } la parte ba ~al del asta posterior. Ademas. estas r;unas irrigan los cordones anterior y lateral. La~ porci oncs periféricas de lo~ cordonc~ laterales rec iben ramas de la 1'(lfQCOrOIlO (Ir/erial. Las (W/t'IÚIS espina· les p(meriOre5 irrigan las ¡¡~laS posleriores y el cordón po~terior (lig. 14-2). Venas espina les La.\ vena~ que drenan 1::1 médula espinal tienen una distribución por lo general similar a la de las arterias. Lo~ tronco~ venoso). longitudi nales anteriores eStan compucstos por venas anleromediales y antcro!atcr:tles (fig. 14-2). La ~ venas del surco que penetran en la vcml anlero· medial drenan las porciones amerornediales de la médu la espi na l: cada una de las vcnas del surco drena regiones de ambos lados de la mé· dula espinal. Las regiones anterolatem le!'. de la médula espinal drenan en las vc na.~ anlerolate· rales y en la msoco rO/w l'f'1I0.\(/ . LaS 1'/'/W5 espilla/es allfel'o/lll'llia/ y (/lIfNofut/'l'a l son drenadas por 6 a II venas radicubres anteriore!'. que avenan en el plexo venoso epidura!. Una gran vena radicular de la regi6n lumbar se denomina I'ella radic¡t/a/'ü lIIa[:na: otras venas rad icu lares más pequeñas están distribu idas a lo largo de la médula espinal. Los troncos vcnosos longitudinales posteriores. constituidos por una I'ella post('fomedial y un par de l'e1105 po.uerofll/erales. avenan el cordón posterior y las astas po~le riores (incluida.'> ~us regiom:s basa les) y la ~ustancia blanca de lo!; cordones laterales adyllccmes al :I longitudinales están conectadas entre sí mcdianle venas coronales (vasocorona \'ellOsa) que circundan a la médula espinal. El ple.ro \'eIlOSO l'erTebra{ i//lemo (plexo venoso epidutal). situado enlre la duramlldre yel periostio vertebral. esta formad o por do~ o más c anale~ venoso~ long itudinale s anteriore s y poSTeriores que están interconectados a muchos niveles desde el clivus hasta la reg ión sacra (fig. 14-2). En cada espado inTervenebral existen conexiones con las venas torácica~. abdomi nales e inTercostales. así como con el plexo venoso venebral externo. Corno no exbten válvulas en esta red \'enOsa espinal, el flujo sanguíneo que atraviesa estos canales puede pasar di rectamente a las venas sistémicas. Cuando está aumenTada la presión intraalxlominal. la sangre

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IRRIGA(JÓ"IJ SAJ\GuíJ\EA DEL SISTeMA "IJ[RVIOSO CENTR"L

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Art. ce rebral an\. Art. central de la rellna Art coml,lnicante an!. Art. o!tAlmlca Art cerebral media Art . carótida int Artenas estriadas Art comunicante posterior Art. cerebral post. Ar!. corOldea ant. Nervio patellco

Art. cerebelosa superIOr

Art . laberíntica

Artenas protuberanCiales

Plexo coroideo en la abertura lateral del IV ventrículo

Art. cerebelosa anterotnfeflor Nervio vago

Art, vertebral Art. cerebe losa post int. Art espinal an!.

Fig. I-'·J. Pnncipaks anena.') >u, r.lma. .... n laear:a ,('nu·3J Ikl en«'faJo.

vcnOStt del plexo pc lvitlllO sube por el ~i~tenw venoso vertcbml interno. C uando están obstruidas las venas yugulares. In sangre sale del cráneo a través de este plexo. Se ha mencionado la imlxm :mcia de la continuidad de este plexo vellOSO con e l plexo prostático como tr.tyecto demetá,t¡\sis neoplásieas. IRRIGACIÓN SANGuíNEA DEL ENCÉfALO

Todo el encéfa lo está irrigado por dos pares de troncos arteriales. las arterias carótidas internas y las arterias vertebrnles (fig. 14-3).

Arteria carótida inlerna Esta arteria se puede d iv idir en cuatro segmentos: cervical. intmpetroso. intracavemoso y cerebral (~ uprtlcl inoi deo). LH ~ porciones intmcaVe rn()~a y cerebral de esta arteria se denominan ··sifón carotídeo" debido a su configuración ca-

rac[erística (fi g. 14-7). El seRmemo i,,/racO!'e/"dc la arteria carótida interna se cncuentra próximo a la pared medial del scno cavernoso. corre en fornla casi horizontal y mantiene ¡mponantes re l acione~ con los nervios craneales 11 1. IV. VI Y porciones (división 1) del nervio V que se encuentran en el seno. El nervio motor ocular extemo se enc uentra inmediatamente adyacente a la nrteria carót ida intenlll dentro del seno (fig. 14-4). El srgmclIlO cerehral comienza cuando la arteria sale del seno cavernoso y pasa medial a la apófi .. i~ clinoides anterior (fig. 147). Esta porción de la arteria. que se- extiende hacia arriba y atrJs. da origen a todas las ramas importantes de la arteria carótida interna. El segmelito C/'/l"ical. que se extiende dcMle la bifurcación de la carótida primiti vn hasta el conducto carOl ídeo en In porción penosa del hueso te-mpomI. no tiene ram ificaciones. El .l"eR'''elllo imrapl'froso de eSle vaso está rodeado por hueso compacto. Pequeñas ramas emitidas por lo~ segmentos imrapetroso e imrocaremoso pasan a la cavidad timpánica. los senos cavernoso y petroliOSO

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MURO,\;>.IATOMíA Seno cavernoso

~~ ''''''''0 patético

Nervio lri9émlflO Dlv. oháfmlca

DIV.

ma~ilar

superIOr Aflena carótida Interna

Dlv. ma;(llar Inleflor

Seoo esfenotdaf NerviO motor ocular e~terno

rig. IJ-J . EsquemJ de: una ~CCIOn corotlJI oblicua u IrJ'és del ....:no ca\em·si· cians and Surgeons. ColumbIa Um\"erilaleral de la lengua y una hemiplejía contralateral. Estas lesiones a veces comprometen porciones del lemnisco medial. lo cual ocasiona déficit sensoriales contralaterales. Las rOll/a$ blllba/"e$ de fa a/"l('ria re/"lebral inigan ];¡s pirámides en el borde inferior de la protuberancia. las parles cefálicas del núcleo del hipogloso y la ma yor parte del complejo olivar inferior. Estas nllna~ también inigan la fOnllUción reticular y partes del núcleo solitario y el nucleo mOlor dorsal del vago. A niveles bulbares caudales. ralllas de la arteria vertebral se distribuyen prácticamenle a toda la región bulbar lllteral entre las pirámides bulbares y el

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NEUKOANATOMíA

~--,:;o---...,- Arteria occipital ~ interna (ramas)

Arteria cerebral

p;;t"CiO!_

;...------=:;---~, AcWii' cerebelosa posteroinlerior

basilar

Fil:. 14·\3. An¡.;:io¡.;:rama ",-nrbral. en proye .... ión de

T(Jwn~ . ~"n emrl~ la proluJ>,.,r,m"ia lo:; nivdes bulbarl:s cOm.',pond~n a Ir" núd~lS d~ la columna poslerior (O) al tompkjo nucle~r olivar inrerior (1:1). La protuberancia (A)." irri gad;! por la s rama, pararnl'di:ma y ,ircullfcrcncial d,'la arteria basilar. (D,> Franl/.en)' Oli"erius. 1957.)

Las arterias cirC/lIlfercnciale.\' largas corren lateralmente sobre la cara anterior de la protu berancia y se anastoIlloSan con ramas más pequeñas de las .arterias cerebelosas anteroinfe-

riores. Estas arterias irrigan las partes laterales del pedúnculo cerebeloso medio. así como la mayor parte de la calota protuberancial. La calota protuberancia] caudal es irrigada por rama~

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NEUROANATOMíA

H g. U -I S. Minmngiogr.llllJS d~ ta irrigac ión "111 guineJ del Ill.CiUfMA DEl SISTEM,\ NERVIOSO CENTRAL

parte del tronco del encéfalo comprenden ramas de 1) la arteria cerehral pos/erior, 2) la

arteria cerebelosa superior. 3) la arleria COII1lI"i("(¡/1Ie posTerior y 4) la tll"teria uJroúll'a allferior. Las ramas de estas arterias de manera ~­ mejantc a las que irrigan la protuberancia. pueden agrupar~e en arterias paramedianas y arterias d rcun ferenci:lles largas y conas. Las arterias po/"{/medial1as. procedcmes de la aneria comunicante posterior y las porciones pro ... imales de las arterias cerebrales posteriores. fomUln un extenso plexo en la fosa irueped uncular. penet ran en el tronco del encéfalo por la su>;t:mcia perforada posterior e irrig;m la región del rafe. el complejo del mOlOr ocu lar común, el fascícul o longitudinal medial. el núcleo rojo y las panes mediales de la sustancia negra y los pics de los pedlínculos cerebrales (fig. 14-15). La~ lesione" vasculares que comprometen las ralllas aneriales paramedianas en los ni veles mesencefálicos a menudo provoc:m una hemiplejía altel"lla superior, caracteriz:lda por trastomos ocu lomotores ip~i laternles y una hemiplejía contralateral (síndrome de Weber). E~t e síndrome es consecuenei:t de lesiones que comprometen porcione~ de l o~ pies de los pedúm:ulos cercbr:tles y las tibms del nervio motor ocu lar común. Una lesión menos frecu eme de la .tOna tegmemaria paramt:diana destruye porciones del n(icleo rojo. el pedlínculo cerebeloso ~ uperi or y las raicill as intraax¡alc.~ del nervio motor ocul ar comiln (síndrome de Benedikl). Lb arlt'rias árnlll!erl'lIciales cortas. que se originan en el plexo inh.: ~dunc ular y las porciones proximales de las arterias cerebral posterior y cerebclosa superior. irrigan las p:lrtes central y Interal de los pies de los pedúnculos cerebrales. la sustancia negm y las porciones laterales de la c¡,lota me:-.encdálica. Las (//"(('I"i(/.\· ÓI"Cllllfl'/"l.'nciale.f lal"gas se origimm prindpahnt:nte en la arteria cerebml posterior; la nuís importante. la a/"Iel"ia cl/adricémilla, () colinlla/". circunvala el tronco del ellcéfalo e irriga los tubérculos cUlldrigéminos superiores e inferiores. El tectum también es irrigado por millas de la aneria comidea posterior medial y la arteri:t cerebclosa superior.

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a nivel capilar. En l:l pane inferior del bu lbo. las venas posteriores son más grandes que las anteriores y penetran en regiones más profundas. Las venas grandes, que drelllm el plexo co· roideo del cuano ventrículo. la mayor pane de la protubcmacia y la pane superior del bulbo. avenan en los senos sigmoideos o petrosos (fig. 1-1-1 6). Las venas que drenan el bulbo caudal avenall en las venas espinales anteriores y posteriores. Las venas paromedianas quc alcanzan la cara ventral del tronco del encéfalo e~tán inclinadas caudalrnente en la pane superior de la protuberancia. pero son perpendiculares ¡II eje del trollco del encéfalo en regiones más caudale~. En la unión de la protuberancia y el bulbo. una gran vena. c()n~ta nte . drena el piso del cuarto ventrículo. Las venas de las porc iones VCtllrale, de la protuberancia drenan en los dos plexos venosos longitudinales later:lles a la arteria b:l ~ ilar. Numeros:l:' venas del mesencéfalo .!oe originan en los c:lpi l are~. COITen junto a la~ anerias y fonn(lll plexos periféricos en la píalI1:ldre. La sangre de estos plexos desagua en las venas ba~ales que drenan en la vc na de Galeno o en I., ~ vena ~ cerebrales internas (fig. 1-1-19). CEREBELO

Cada mitad del cerebt.-lo está irrigada por tres arterias: 1) (¡,rehe/osa superior. 2) cerehrlosa ameroinferior y 3 J cer/'ln'losa posrcrvinferior.

Arteria cerebelosa posteroinferior Este vaso. procedente de la arteria venebral (fig s. 14-3. 1-I- 12}' 14·13). corre en di rección f()strolateral a lo largo de la superficie del bulbo. donde pe4ueñas ramas perfor:ulIes irrigan la región dorsolatcral del bulbo. De~de esta 10cal izaciÓn. la arteria se curva hacia arriba sobre la cara inferior del cerebelo. donde sus ramas irrigan el vennis inferior (úvula y nódulo). la amígdala cerebelosa y la cara infcrolateral del hemisft:rio cerebeloso (figs. 2-31 }' 14-5). Las T:lmas mediales de eSf:l arteria irrigan partes del plexo coroideo del cuarto ventrícu lo.

Drenaj e venoso del tronco del encéfalo Arteria cerebe losa anleroinferior Aunque la.~ venas del encéfalo posterior r.lras vt.'