Irina Holdevici - Psihoterapia Tulburarilor Anxioase

Din clIprins: Sii ne eliberiim de anxietate ~i panitii •• Fobiile - 0 piedicii in ealea echilibrului psihie!ji eomportamentului eehilibrat II Tehniei simple de psihoterapie a obsesiilor ••Psihoterapia anxietiifii legate de probleme sexuale •• Psiheterapia pentru persoanele eu teamii de a se angaja in relafii apropiate eu eeilalfi.

~ Q.,

~ II~

a::t

-

f!)1 0..1

.( u >

u Q)

o

I I

L

ISBN 973-40-0420-4

230

Pructlc::! Instruc::Uv! E:cluccdiv!

*

0..

o U C/)

o u.(])ou * II .ttiti.-l.-t,e ?00 I CfI-z:--··"?

Prezinta soluiii practice 9i raspunde la cele mai diferite probleme pe care Ie 'intampinam zilnic 'in preocuparile noastre pentru imbunataiirea 9i 'infrumuseiarea vieiii.

IRINA HOLDEVICI

PSIHOTERAPIA TULBURARILOR Redactor: AURORA DUMITRU Tehnoredactor: STELIANA PARIZIANU

A NXIOASE (Sa ne eliberam de frici,

'eo ~J5

Bucure)\tl EDITURA CERES 1998

obsesii f?i fobiO

CUV ANT lNAINTE

Lucrarea nPsihoterapia tulburarilor anxioase" I~i propune sa prezinte cititorului un numar de tehnici psihoterapeutice, de orientare comportamentala ~i cognitiv comportamentala, tehnici menite sa contribuie la reducerea anxietafii ~i la optimizarea comportamentului uman. Unele din respectivele tehnici se uti/izeaza In cabinetele de consiliere psihologica ~i psihoterapie, pe cand a/tele, mai simple, pot fi uti/izate chiar de persoanele care sufera de tulburari anxioase nu prea grave, In absenta unui terapeut calificat, acestea din urma capiitand, mai curand, caracterul unor metode de autoreglare a comportamentului. in lucrare sunt descrise principalele tulburari care au la baza anxietatea, cauzele acestora pre cum ~i principiile genera Ie ale psihodiagnozei ~i psihoterapiei anxietafii. Sunt prezentate In detaliu metode comportamentale ~i cognitiv comportamentale de terapie a tulburarilor caracterizate prin anxietate genera/izata ~i atacuri de panica, precum ~i a tulburarilor fobice ~i obsesiv-compulsive. atentie speciala este acordata ~i anxietatii legate de problemele sexuale ~i de relatiile interpersonale.

o

ISBN 973-40-0420-4

5

Lucrarea se adreseaza deopotriva tuturor celor interesati sa se initieze In domeniul psihoterapiei comportam entaIe, precum ?i psihologi/or, medici/or, studentilor din facultafile de psih%gie ?i medicina, ?i pub/icului larg care dore?te sa cunoascii prob/ematica tu/burari/or anxioase ?i sa-?i Insu?eascii metode simple de contracarare a acestora.

NATURA ANXIETATII ~I A FRICILOR UMANE

AUTOAREA

Frica este 0 stare afectiva negativa care apare in situatia In care subiectu/ Intrezare?te un pericol iminent. Reactiile psihofiziologice care apar in cazul fricii pregatesc organismul pentru reactia de fuga, de lupta sau II paraIizeazatransformandu-I intr-o stana de piatra. Frica normala este 0 reactie emolionala cu caracter adaptativ pentru ca, in cazul unei amenintari, ne mobilizeaza sa luam anumite masuri pentru a ne salva viala. Acest mecanism funclioneaza lili in cazul fricilor psihologice, determinand subiectul sa Intreprinda acliuni de autoprotectie. Astfel, daca un coleg uneltelilte pentru a ne lua serviciul, trebuie sa aclionam spre a-I impiedica. Teama, In doze moderate, crelilte acuitatea perceptiva, capacitatea de concentrare a atentiei, face ca gandirea sa fie mai clara ~i mai rapida, mobilizeaza energiile, activeaza reflexele, astfellncat subiectul sa fie In stare sa aclioneze mai repede ~i mai bine. Fricile sau temerile irationale apar atunci cand subiectul se simte ~i se comporta ca ~i In cazul unui pericol major, In cazul unui pericol minimal sau chiar inexistent. Astfel, 0 persoana cu fobie de caini, poate fi paralizata de groaza la vederea unui cate/u? inofensiv. 7

__1

_

Anxietatea este definita de speeiali?ti ca 0 teama difuza, fara un obieet bine precizat. Subiectul traie:;;te 0 Incordare continua, simtindu-se permanent amenintat. EI este foarte nervos :;;i de multe ori nici nu realizeaza de fapt ce anume it sperie atat de tare. f n literatura anglo-saxona gasim frecvent pentru a descrie 0 astfel de stare, termenul de llanxietate care plute?te In aet' :;;i se fixeaza cand pe un obiect cand pe altul, astfel Incat subiectul anxios, imediat ce a scapat de un motiv de Ingrijorare, gase:;;te imediat altul. Fobia (termenul provine din greceseul llphobos", care Inseamna fuga, dar :;;i de la zeul cu acela:;;i nume, care putea provoca teama :;;i panica du:;;manilor sai) reprezinta 0 friea persistenta de un obiect, gand sau situatie care In mod obi:;;nuit nu justifica teama. Subiectul I:;;i da seama de faptul ca frica sa este ridicola, lipsita de sens, lupta Impotriva ei, dar nu 0 poate Invinge. Panica (de la zeul Pan)desemneaza un puseu brusc :;;i acut de teroare. Psihopatologii sunt de parere ca anxietatea, fobiile :;;i atacurile de panica reprezinta frici cu caracter irational. Manualul Diagnostic :;;i Statistic al Asociatiei Psihiatrilor Americani D.S.M. III, distinge doua forme de baza ale tulburarii anxioase: a) Starile anxioase; . b) Tulburarile de tip fobie. Starile anxioase cuprind: • tulburari anxioase generalizate; • tulburari de tip panica; • tulburari obsesiv-compulsive; • tulburari post-traumatice datorate stresului.

8

Cercetatorii au stabilit ca 2-4% din populatie au fost diagnosticati ca avand fobii sau alte tulburari anxioase. TULBUR.ARI ANXIOASE

GENERALIZATE

~I TULBUR.ARI DE TIP ~ANICA (ATACURILE

DE PANICA)

Tulburarile anxioase generalizate se caracterizeaza prin prezenta unei trairi anxioase cronice (cu durata de cel putin 0 luna), difuze, cu trairea aprehensiunii unui pericol iminent. Aceasta stare poate fi marcata de episoade anxioase cu caracter mai acut :;;i dezaptativ. Dar deoarece nici anxietatea difuza, nici atacurile acute nu au legatura cu 0 amenintare directa, aceasta anxietate este caracterizata, a:;;acum am subliniat, ca fiind 0 anxietate care plute:;;te liber. Ace:;;ti subiecti se afla Intr-o permanenta stare de tensiune :;;i supraIncordare, Ingrijorare :;;i nu se simt niciodata In largul lor. Ei sunt hipersensibili la relatii1e interpersonale ~i adesea se simt inadecvati :;;i depresivi. Adesea au dificultati de concentrare :;;i se tem sa nu comita vreo eroare. Nivelul ridicat al supralncordarii se reflecta In supralncordarea posturala :;;igesturala, hiperreactivitatea la stimulii surveniti brusc sau nea:;;teptat:;;iIn mi~carile care tradeaza nervozitatea. Frecvent ei se plang de tensiune In zona gatului, cefei, umerilor :;;i pat1ii superioare a spatelui, diaree cronica, poliurie :;;i tulburari de somn (insomnii :;;i co:;;maruri). Ei transpira frecvent :;;i au de obicei palmele

9

ude. Pot suferi de hipertensiune arteriala, puis accelerat, tulburari respiratorii sau palpitatii fara vreun motiv de natura fiziologica. Indiferent cat de bine Ie merge In viata, ei sunt tematori ~i a~teapta mereu un eveniment negativ. Temerile ~i fanteziile lor vagi, combinate cu hipersensibilitatea lor Ii fac sa se simta tri~ti ~i descurajati. Nu numai ca au dificultati In luarea deciziilor, dar dupa ce au luat 0 hotarare se framanta sa nu fi gre~it cumva ~i se gandesc la tot felul de factori neprevazuti care ar putea duce la dezastre. Cum au scapat de 0 sursa de Ingrijorare, gasesc imediat alta, astfellncat rudele ~i prietenii I~i pierd adesea rabdarea cu ei. 9i seara la culcare, In loc sa se odihneasca lini~titi, ei I~i trec In revista gre~elile, reale sau imaginare. Cand nu rumineaza problemele trecute, anticipeaz~ toate greutalile 9i problemele ce ar putea aparea In viitor. In timpul somnului au vise terifiante In care viseaza ca sunt asasinati, strangulati, cad de la Inaltime etc. Anxietatea difuza este punctata de atacuri de panica care dureaza de la cateva secunde pana la 0 ora sau chiar mai mull. In D.S.M. III se considera ca orice atac anxios este 0 tulburare de tip panica ~i este tratat Intr-o categorie separata de entitati nozografice (maladii). Aceste atacuri apar brusc, au 0 intensitate foarte mare 9i apoi dispar. Atat aparitia cat 9i disparitia lor nu au 0 cauza evidenta. Simptomatologia variaza de la individ la individ, incluzand In general: palpitatii; respiratie rapida 9i sacadata; transpiratii abun-

10

dente; ameteli; senzatie de le9in; racirea extremitatilor; paloarea fetei; nevoia de a urina; senzatii diverse In zona abdominala; senzatia de moarte iminenta. De reguJa, ataculdureaza cateva minute 9i se remite. In cazulln care acesta dureaza ceva mai mult, pacientul implora anturajul sa cheme un medic. Acesta lini9te~te bolnavul 9i Ii administreaza sedative. Atacurile variaza ca frecventa de la cateva pe zi pana la unul pe luna sau chiar mai rare. Ele se pot declan9a In timpul zilei sau noaptea cand persoana se treze9te brusc din somn cu un puternic sentiment de teama, care evolueaza rapid sub forma unui atac. Intre atacuri individul se comporta normal, dar 0 anxietate ~i tensiune psihica persista de regula. Un om de afaceri cu succes a Inceput sa dezvolte atacuri de panica la 2-3 luni. EI era casatorit cu 0 femeie mai mare decat el, de care nu se mai simtea atras fizic. Acum el Incepe sa fie interesat de femei mai tinere. Atacurile de panica apar imediat ce Intalne~te o astfel de femeie de care se Indragoste~te. De~i el nu poate gasi nici 0 explicatie pentru starile sale, aceasta este evidenta: el a avut 0 copilarie nesigura, a trait In saracie 9i s-a simtit permanent nesigur 9i amenin1at de lumea dura. A reu9it sa se echilibreze oarecum casatorindu-se cu 0 femeie puternica de tip matern, cu care a avut ~i serioase realizari materiale. Gandul de a divo'1a de puternica partenera suportiva sta la baza atacurilor de panica. 11

Obsesia reprezinta preocuparea persistenta pentru ceva, un gand sau 0 traire afectiva. Compulsia este un impu/s spre ceva, pe care pacientul II traie?te ca irezistibil. Tn cazul tulburarii obsesiv-compulsive pacientii se simt fortati sa se gandeasca la ceva la care nu doresc sa se gandeasca, sau sa Intreprinda actiuni pe care nu doresc sa /e realizeze. Ei simt ca comportamentu/ lor este irational dar nu se pot contro/a. Tulburarile obsesiv-compulsive reprezinta aproximativ 17-20% din cadrul tulburarilor anxioase. Ideile obsesive pot Imbraca tematica foarte variata cum ar fi preocupari pentru starea de sanatate proprie, comiterea unor acte imorale, suicid sau cautarea unor solutii la probleme insolvabile. Exemplu: 0 sotie poate fi obsedata de gandul de a-?i otravi sotul. De?i gandurile obsesive nu sunt de regula duse la Indeplinire, ele reprezinta 0 permanenta sursa de tortura psihica pentru individ. Krains (1984) descrie un astlel de caz: 0 tanara avea tot fe/ul de ganduri obsesive: sa-?i vada iubitul mort, sa cada mama pe scari, sa se Inece sora ei etc. Tn cazul aparitiei gandurilor obsesive, pacientii practica ritualurile obsesive pentru a prefntampina producerea evenimentului (bat In lemn; pal?esc doar pe anumite portiuni ale trotuarului; se Intorc din drum cand apare 0 pisica neagra etc.) Actele compulsive pot fi minore (Il?iface cruce de cateva ori pe zi), sau deranjante (se spala pe maini de 10 ori pe ora). Realizarea actului 12

compulsiv, de regula, poate produce 0 descarcare a tensiunii psihice (C a r r, 1971; Hodgson l?i Richman, 1972). Daca subiectul Incearca sa reziste compulsiunii, anxietatea crel?te foarte mult. Tulburarea obsesiv-compulsivaeste considerata dezadaptativa pentru ca subiectul desfal?oara comportamente nerationale care reduc flexibilitatea conduitei l?i capacitatea de autocontrol. Fobia este teama pat%gica fata de un obiect bine precizat care nu reprezinta 0 amenintare directa pentru pacient. PRINCIPALELE TIPURI SAU FORME DE FOBII

1. Fobie de obiecte, locuri, situatii. Este eel mai ul?or de recunoscut l?i majoritatea autorilor reduc fobiile doar la aceasta categorie. De regula, aceste fobii sunt denumite prin termeni grecel?ti. lata cateva tipuri de fobii mai cunoscute: acropofobia - teama de locuri inalte; agorafobia - teama de spatH largi, de locuri deschise etc. aictiofobia - teama de obiecte ascutite; aquafobia - teama de apa; aviafobia - teama de zbor; claustrofobia- teama de de spatii inchise; misofobia - teama de murdarie, microbi, contaminare; nictofobia - teama de intuneric; patofobia - teama de oboseala; zoofobia - teama de animale; - teama de foc. pirofobia 13

2. Fobii sociale sau frici cu caracter interpersonal. Sunt mult mai dificil de identificat l?i se refera la teama de a fi respins, fobia de tandre1e, de comportamenteagresive, de e)lec sau chiar de succes. Aceste reac1iifobice sunt mai greu de recunoscut cel pu1in din doua motive: • adesea subiectul declan)leaza instantaneu comportamentele de evitare. Astfel, daca persoana nu se angajeaza In activita1i cu caracter performan1ial, ea nu are de unde sa )ltie ca se teme de e)lec sau daca nu intra In rela1ii apropiate cu un partener de sex opus, nu va con)ltientiza teama de a fi lovita sau respinsa. • subiectul poate con)ltientiza doar aspectul rezonabil al fricii sale, nu )li reac1iile sale exagerate. Astfel, majoritatea persoanelor care e)lueaza In rela1ii1e interpersonale se simt nefericite, dar nu distruse. Subiectul, care are fobie de a fi respins, se simte distrus atunci cand a)la ceva se Intampla )li l)li asuma tot mai pu1ine riscuri de a intra In rela1ii interpersonale. 3. Teama de propriile stari ~i frid interioare. Se refera la fobia de anxietate, panica sau de modificarile psihofiziologice specifice acestora. in astfel de cazuri subiectul se teme mai mult de propriile sale trairi )li reac1ii decM de situa1iilecare Ie genereaza, acesta temandu-se de palpita1ii, ame1eli, de senza1iade le)lin sau de faptul ca se va Inro)li. De teama propriilor 14

reac1ii, subiectul va Incepe sa evite situaliile care Ie declan~eaza. Fen s t ern h e i m, (1977) este de parere ca agorafobia nu reprezinta decat 0 forma extrema a acestei fobii, de propriile frici ~i reac1ii. 4. Teama (fobia) de ganduri. in loc sa se teama de propriile stari afective sau fiziologice, subiectul se teme de propriile ganduri (0 sa am un accident de ma~ina, 0 sa ma imbolnavesc de 0 boala grava, etc). Persoana In cauza este cuprinsa de anxietate l?i de permanente ganduri obsesive. Deoarece In astfel de cazuri subiectul nu poate evita situalia care Ii produce teama el declan~eaza a~a numitele acliuni compulsive (se Intoarce de 10 ori sa verifice daca a Inchis u~a, se spala de foarte multe ori pe zi pe maini etc). 5. Frici/e secundare. Exista situalii cand anxietatea reprezinta 0 reac1ie de ordinul al doilea la alte probleme, persoanele aflate In situalie de stres puternic putand declan~a 0 astfel de reaclie de teama, datorita scaderii rezistenlei psihice generale. Astfel, de pilda, 0 studenta a dezvoltat 0 fobie de a coborl scarile dupa 0 sesiune foarte grea. Fobiile se manifesta mai mult la adolescenli ~i tineri decat la adul1i,mai mult la femei decat la barba1i. Daca 0 persoana fobica se apropie de locul care Ii treze)lte teama, apare 0 anxietate puternica ce 5e transforma Intr-un adevarat atac de panica. 15

i1111

Fobicii mai prezinta ~i simptome asociate cum ar fi: dureri de cap de tip tensional; dureri de spate; tulburari digestive; ameleli; teama de a nu c1aca; senzalia de straniu, de a nu fi ei l'n~i~i; dispozilie depresiva; dificultali de relalionare; In unele cazuri apar dificultali serioase de a lua decizii (decidofobia _ Kaufman, 1973). Fobia poate fi ~i expresia nevoii de a evita responsabilitaVle vielii adulte, la baza acestei tulburari stand inhibarea comportamentului independent. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele cu fobii multiple. Astfel, 0 tanara femeie cu fobii multiple a urmat 0 serie de tratamente medicamentoase ~i psihoterapeutice care Insa au dat rezultate slabe. La un moment dat ea se casatore~te cu un barbat mai In varsta care pare foarte puternic ~i protector. Cand se dovede~te ca fOrla sa nu este reala ci are 0 baza nevrotica, severitatea simptomelor soliei devine foarte ampla. Terapeutul 0 abordeaza astfel: ignora fricile ei ~i Ii centreaza atenlia asupra relaliei cu solul. RezuItatuI este ca ea devine dependenta de terapeut ~i continua sa se planga de fobii chiar l?i cand acestea au disparut aproape total. Totu~i, relalia cu sOlul s-a ameliorat, ea ajungand sa manifeste simpatie ~i toleranla !ala de slabiciunile partenerului. Inca din cele mai vechi timpuri oamenii au suferit de frica. Astfel, istoria l?iliteratura neofera numeroase exemple. Medicul grec Hipocrate scria despre Damocles care nu putea trece pe sau pe un pod, langa 0 prapastie

16

Shakespeare in piesa lui "Negufatorul din Venetia" vorbea despre fobia de pisici, iar mai tarziu, Descartes se referea la trairea ciudata a unor oameni· care nu puteau suporta mirosul de trandafiri sau intrau in panica la vederea unei pisici. De~i aceste simptome sunt vechi de cand lumea, abia pe la jumatatea secolului XIX ele au fost considerate ca aparlinand domeniului clinic. Dintre teoriile explicative ale comportamentelor de tip fobic, cele mai interesante raman, in opinia noastra, teoria psihanalitica ~i teoria comportamentalista. Astfel, F r e u d era de parere ca fobiile reprezinta mecanisme de aparare ale eului menite sa protejeze fiinla umana impotriva unei anxietali incon~tiente mult mai profunde, anxietate rezultata in urma nerezolvarii complexului Oedip care se refera, in esenla, la dragostea ~i dorinla sexuala a copilului pentru parintele de sex opus. A ramas celebru in istoria psihanalizei cazul micului Hans care avea fobie de cai (copilul refuza sa mearga pe strada de teama ca I-ar putea mu~ca un cal). Freud a analizat acest caz ~i a ajuns la concluzia ca in spate Ie fobiei de cai se ascundea teama incon~tienta a copilului ca va fi pedepsit de tata (prin castrare) pentru dorinla sa erotica fala de mama. Tntimpul curei analitice, prin intermediul unor metode specifice, dintre care cele mai cunoscute sunt asocialia libera ~i analiza viselor, subiectullucreaza asupra sa pentru a scoate la iveala din incon~tient complexullui Oedip. 17

Pe masura ce aceste complexe ~i conflicte de natura incon~~ienta sunt aduse la lumina, dispar ~i fobiile, pentru ca subiectul nu mai are nevoie de ele ca mecanisme de aparare. Dezavantajul acestei terapii psihanalitice este ca ea dureaza un timp foarte indelungat (in medie 2 ani), iar rezultatele sunt incerte pentru anumite categorii de subiecli. Este cunoscut faptul ca pacienlii potrivili pentru psihanaliza trebuie sa aiba un nivel int~leGtual ~i cultural ridicat, 0 varsta relativ tanafa pana la 35 de ani -, timp .Iiber ~i 0 situalie materiala care sa Ie permita sa faca fala costurilor terapiei. Daca psihanali~tii considera ca oamenii sunt neajutorali pana jn momentul in care reu~esc sa dezgroape toate conflictele de natura incon~tienta prod use in copilarie, psihologii comportamentali~ti sunt de parere ca frica reprezinta un comportament invalat. In loc sa se intrebe, ca psihanali~tii ce anume din incon~tientul tau a produs teama, comportamentali~tii i~i pun intrebari de genul urmator:

Cum a invatat subiectul sa se teama? Ce anume 'if determina sa se dezvete de (rica? Sunt bine cunoscute doua experimente c1asice in urma carora a rezultat in mod evident faptul ca reacliile emoiionale pot fi invalate ~i dezvaiate. Astfel, in 1920 J. B. Waton, intemeietorul teoriei comportamentaliste, impreuna cu colaboratoarea sa Rosalie Rayner, au reu~it sa provoace la un copil de 11 luni (Albert) teama de ~obolanii albi. La inceput copilul nu 18

se temea de »obolan, dar se temea de zgomote puternice. Pe baza acestei observaiii, cercetatorii au asociat prezentarea animalului cu un zgomot puternic »i dupa un numar de repetari, copilul a dezvoltat teama de animal, chiar in absenia zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat »i la alte situaiii. Astfel copilul a devenit fobic la animale »i la obiecte din blana. Peste dl.iiva ani, Mar y Co v e r Jon e s a demonstrat faptul ca se poate utiliza condiiionarea »i pentru ca subiectul sa se elibereze de teama. Lui Peter, un copil de trei ani, Ii era frica de iepuri. Terapeuta a prezentat copilului animalul aflat in cu»c3.In timp ce ii oferea eate o bomboana. Rezultatul a fost ca peste cateva saptamani copilul se juca lini»tit cu iepurii de casa. Cercetatorii care au realizat astfel de experimente s-au confruntat Insa cu 0 problema dificila: daca fricile pot fi in laturate , de ce persista ele totu»i In situaiiile de viaia. Raspunsurile la aceasta Intrebare le-a dat Hob u rt Mow r e r, care a prop us, pentru explicarea comportamentului fobie, 0 teorie In doua trepte sau etape: Etapa 1: Subieetul Invala sa se teama prin intermediul eonditionarii. Odata ee team a s-a , fixat, aeesta are tendinia de a se elibera de

ea. Etapa 2: Subiectul invaia foarte repede eum se poate elibera de teama prin intermediul a doua tehnici: 19

I I111

i I

,i iill I ','i,

III

a) Evitarea situa~iei care declan~eaza teama (persoanele care se tem sa calatoreaca cu avionul, vor prefera trenul); b) Evadarea din situa~ia anxiogena atunci cand subiectul a intrat rn aceasta (subiectul se urca rn metrou, intra rn panica ~i coboara la prima sta~ie). Ori de cat ori subiectul utilizeaza una din strategiile respective, anxietatea sa diminua, dar, se Intaresc modelele de comportament evitare - evadare ~i acest lucru are drept consecin~a faptul ca subiectul cauta sa nu se expuna situa~iilor care declan~eaza comportamentul de tip fobic. Exista persoane al caror comportament este guvernat de frica ~i ei sunt con~tien~i de aceasta, pe cand altii nici nu baga de seama faptul ca frica Ie conduce viata. Ace~tia din urma pot sa calatoreasca, au succese profesionale, pot vorbi In public, au via~ade familie corespunzatoare ~i totu~i, sunt mereu supraIncordati ~i speria~i chiar daca fricile lor sunt minore (frica de paianjeni, de a urca singuri cu liftul sau de a conduce ma~ina). Fen s t e r he i m ~ i J e a n B a e r (1984) sunt de parere ca orice teama care este atat de puternica rncat Impiedica persoana sa rndeplineasca 0 actiune este de fapt 0 reactie de caracter fobic. De,:;>i rn tratatele de psihiatrie fobia este definita ca fiind. 0 teamii cu obiect bine precizat(de animale, de furtuna, de rnaltime etc.), autoriimentionati considera ca putem :include in cadrul fobiilor~ifrici! cu caracter mai abstract cum 'ar fifrica "de responsabilitate, de pierderea controlului, de 20

a lua parte la evenimente sociale, de a fi singur sau de a fi respins. T erapeutii de orientare comportamentalista ~i cognitiv-comportamentala pornesc rn terapia comportamentelor fobice de la urmatoarele premlze: • Majoritatea comportamentelor fobice sunt rnvatate (daca nu cumva chiar toate). Din acest motiv, chiar daca vi se pare ca aveti fobia de cand va ~titi, va puteii dezvaia de ea. • Tn cazulrn care un comportament de tip fobic este dezvaiat (se decondiiioneaza) nu apar alte frici care sa-I substituie, ci dimpotriva, persoana obiine 0 mai buna adaptarela mediu. • Reaciia fobica este 0 deprindere gre~ita ~i ca orice deprindere gre9ita, ea se poate modifica. • Cu ajutorul unor cuno~tinie speciale, a unor antrenamente psihologice bazate pe gandire, imaginaiie 9i voinia, comportamentele de tip fobic pot sa dispara In cateva luni, nu In cativa ani. • Nu trebuie sa va rnchipuiii ca va veii elibera chiar de orice teama, dar yeti fi capabili sa va controlati teama, sa-i faceti fata. T emerile iraiionale blocheaza viaia 9i activitatea oamenilor indiferent de varsta, rmpiedicandu-i sa Inveie, sa lucreze, sa calatoreasca, rntr-un cuvant, sa traiasca normal. Datorita anxietatii (teama fara obiect bine precizat) sau a fricilor de tip fobic, persoana poate renunta la 0 serie de obiective dezirabile cum ar fi stabilirea unor relatii interper21

sonale apropiate, alegerea unor profesiuni dorite sau a trai 0 viaia agreabila plina de satisfaciii. Cu alte cuvinte, fricile iraiionale pot face dintr-o persoana sanatoasa 9i inteligenta o persoana infirma. * * * Individul care dorel?te sa se debaraseze de teama trebuie sa aiba In vedere cateva lucruri: • Trebuie sa aveii In vedere faptul ca nu sunteii un caz unic l?i irecuperabil pentru ca exista milioane de oameni care sufera de frici iraiionale 9i care I»i spun ca ceva este In neregula cu ei. • Niciodata nu este prea tarziu ca sa te schimbi. Fen s t e r he i m (1984) relateaza faptul ca cel mai varstnic pacient pe care I-a tratat cu succes de teama de a parasi New York-ul avea 90 de ani. Dupa ce a facut psihoterapie, acesta a fost capabil sa zboare cu avionul la Washington pentru a-»i vedea nepoiii. • Chiar 9i fobiile foarte vechi fixate Inca din copilarie pot fi tratate daca subiectul parcurge urmatoarele etape: 1. Descoperirea naturii fobiei respective. A9a cum am subliniat, unele fobii sunt evidente (de avion, de lift, de a merge singur pe strada etc.) In timp ce altele sunt ascunse, cum ar fi, de piIda, teama de a fi respins. 2. Subiectul trebuie sa con9tientizeze faptul ca fobiile suntfrici Invaiate, sa Inveie modulln care funciioneaza ele, ce reaciii fiziologice 22

produc, cum influen1eaza ele 'V'iaiaindividului l?ice anume face acesta pentru a Ie meniine. Astfel, subiectul trebuie sa realizeze fap-tul ca Intrezarel?te pericole uriage, de9i pericolele sunt minore sau poate sa Isi imagirt'ez~>cf\ii;\t pericole care nuexista delob, .car~i m~!lti~fn' . care fri,cile respectivell'Irr1l3iedi;el'" sa. Intreprinaa diverse lucruri per'cate"ar 'e:/.6ri-sa Ie Intreprinda .. ," 3. Pentru a se elibera de a'nxietate l?ifobii este obligatoriu ca subiectul sa urmeze un program de terapie comportamentala 9i cognitiv-comportamentala care consta mai ales In tehnici de desensibilizare. Cu alte cuvinte, trebuie sa faca acele lucruri pe care dore9te sa Ie faca, pentru a nu se mai teme de ele. 4. Programul de combatere a fricii Invaiat Impreuna cu terap~utul, trebuie aplicat 9i la situaiiile de viaia. In acela9i timp subiectul trebuie sa-l?i modifice stilul de viaia Invaiand sa traiasca Impreuna cu fricile sale sau sa se elibereze complet de ele. Un loc important In cadrul psihoterapiei starilor anxioase 11 ocupa 9i actualizarea disponibilitaiilor psihice latente, prin intermediul unor antrenamente speciale, cum ar fi, de pilda, cele de relaxare sau autopsihoza.

sA NE ELiBERAM DE ANXIETATE

~I

PANICA

A9a cum am mai subliniat, anxietatea este definitiva ca 0 teama nespecifica, fara legatura cu situatiile externe 9i care nu este asociata cu comportamentul de evitare sistematica a anumitor situaiii, cum se intampla in cazul fobiilor. Cu toate acestea, interviurile realizate asupra unor pacienti suferind de anxietate au condus la concluzia ca nu este yorba chiar de 0 teama fara obiect, pentru ca respectivii pacienii percep mediul inconjurator ca fiind ameniniator 9i anxiogen. Astfel, anxietatea respectivilor pacienti devine un raspuns logic la 0 interpretare eronata a realitaiii. Aceasta observatie sta la baza abordarii psihoterapeutice cognitiv-comportamentaliste prin intermediul careia pacieniii sunt ajutaii sa descopere, sa evalueze 9i sa modifice modul lor nerealist de apreciere a unor pericole potentiale. Cercetarile recente au evideniiat prezenia a doua tipuri de manifestare a anxietaiii (8 a r low, 8 Ia n c h a r d, V e r mil yea ~i Di Nardo, 1986; Clark ~.a., 1988): a) Atacurile de panica., care apar bruse, nea?teptat, indiferent de situatie. Acestea constau In trairea unui sentiment puternic de 24

pericol iminent, sentiment Insotit de 0 serie de manifestari psihofiziologice de mare amploare; senzatie de le~in, tremuraturi, trairea sentimentului de irealitate. Caracterul brusc ~i nea~teptat al manifestarilor respective Ii sugereaza pacientului ideea ca ar putea fi victima unei boli somatice sau psihice grave: infarct, pierderea controlului, instalarea unei stari psihotice (de nebunie). In absenta atacurilor de panica pacieniii sunt calmi ~i lini?tiii, cu toate di mulii dintre ei traiesc 0 anumita stare de anxietate anticipatorie cu privire la un posibil atac In viitor. b) A doua forma sub care se manifesta tulburarea anxioasa 0 reprezinta evaluarea nerealista. ?i anxioasa.a unor evenimente esentiale. 9i In acest caz, anxietatea poate fi Insoiita de 0 serie de simptome somatice, ca de pilda: supralncordare musculara, tremuraturi, nelini?te, oboseala, tulburari respiratorii, palpitaiii, transpiratii excesive, uscaciune a gurii, ameieli, senzaiie de greaia, diaree, miciiuni frecvente, dificultaii de concentrare a atentiei, senzatie de nod In gat, insomnie, irascibilit~te etc. ' Trebuie meniionat faptul ca un numar mare de pacienii sufera de ambele tipuri de anxietate. Lad e r ~i Mar k s (1971) afirma ca tulburarile anxioase sunt prezente la aproximativ 8% din pacieniii ambulatori care se adreseaza .cabinetelor de psihiatrie 9i psihoterapie. Tutburarile fobice afecteaza un ndmar mlJlt mairedus depacienV (3%). Atacurile de panica debuteaza, de regula, brusc aproximativ. intre 20 9i 30 de ani (Rapel, 1985). Anxietatea generalizata 25

I I

I,

poate avea :;>iea debut brusc dar cel mai adesea acesta are un caracter insidios. In ambele tipuri de tulburari, evenimentele stresante ale existeniei joaca un rol important. Mulii pacienii cu tulburari anxioase nu realizeaza de la Inceput ca problema lor are la baza anxietatea. De regula, ei se adreseaza la inceput medicului specialist In medicina generala, pentru acuze somatoforme. Cand In cele din urma ace:;>tipacienii ajung la psihiatrie, ei mai pastreaza unele dubii cu privire la natura simptomatologiei lor. Ideea centrala a abordarii cognitive a tulburarilor emoiionale consta In aceea ca nu evenimentul In sine ci expectaiiile individului In legatura cu acesta sunt generatoare de simptome. In cazul anxietaiii, de regula, subiectul supraevalueaza semnificaiia pericolului Intr-o conjunctura data. In cadrul modelelor cognitive ale tulburarii emoiionale sunt luate In consideraiie doua nivele diferite ale gandirii negative: a) Gandurile negative (l?i imaginile negative) ce apar In mod automat atunci cand subiectul traiel?te starea de anxietate (de exemplu, un individ anxios In legatura cu impresia pe care o face In societate, poate dezvolta urmatoarele ganduri care 8e declan:;>eazaIn mod automat: "ei cred ca tot ceea ce spun eu este p/ictisitor

~i neinteresantJ/.

b) Afirmaiiile :;>iregulile cu caracter disfunciional care reprezinta seturi de atitudini :;>i credinie pe care Ie Impartal?esc indivizii In i l?i cu lumea Inconjuralegatura cu ei In:;> i:;> 26

toare :;>i care Ii determina diverse situaiii Intr-un mod negativ. Un exemplu de astfel de regula cu caracter disfunctional ar fi urmatoarea: "dad! nu ma agreaz5 toata /umea, i'nseamnii ca sunt lipsit de va/oare". Un individ care se bazeaza pe 0

astfel de afirmaiie poate interpreta tacerea celor doi din jur ca pe un indiciu ca ceea ce spune el este perceput de ceilalii ca fiind neinteresant. Afirmaiiile cu caracter disfunqional s-au format In urma unor experiente Invatate In copilarie si , ele pot ramaneIn stare latenta pana cand pot fi activate de anumite evenimente externe. De pilda, a tanara al carui tata a decedat brusc :;>i nea:;>teptatla varsta de 40 de ani In urma unor simptome somatice neobisnuite si eronat diagnosticate, poate dezvolt~ convi~gerea ca orice simptom somatic aparut brusc poate duce la moarte. Aceasta convingere are 0 influenia neglijabila In viaia ei pana cand ea insa:;> i traie:;>testari de ameieala :;>ile:;>indatorita unor probleme hormonale. Aceste stari pot sa-i activeze convingerile mai vechi, facanda sa fie excesiv de preocupata de starea ei de sanatate, ea interpretand diversele senzaiii corporale Intr-o maniera catastrofala. In cele ce urmeaza prezentam cateva modele de gandire negativa, generatoare de anxietate: "Daca 0 persoana ma critica, i'nseamna "

ca nu tine /a mine; Eu nu am nici 0 va/oare daca dei/a/ti nu ma iubesc; Tn viata sunt doar i'nvingatori ~i i'nvin~i; Daca fac 0 gre?ea/a sunt pierdut; Nu pot face fata situatiei X; Succesu/ ce/orlaltiI i'nseamna esecu/ meu; Daca un /ucru , 27

nu este perfect, nu e bun de nimic; Eu sunt responsabil de ceea ce vor face copiii mei In viatii; Oacii ma voi apropia prea mutt de cineva acea persoanii va pune stiipanire pe mine etc. /I C Iark (1986, 1988) afirma faptul ca oamenii traiesc atacuri de panica pentru ca ei manifesta tendin1a de a interpreta 0 serie de simptome corporale intr-un mod catastrofic. Tahicardia, ame1elile sau jena in respira1ie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau organlce grave. TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-C("IM PORT AM ENT ALE I. Identificarea gandurilor negative

Se realizeaza prin intermediul urmatoarelor strategii:

1. Oiscutarea unei experiente emotionale recente - pacien1ilor Ii se cere sa-»i reaminteasca un eveniment sau situa1ie care a fost asociat cu 0 anxietate puternica. Evenimentul este descris in detaliu »i terapeutul intervine cu intrebari de tipul: Ce ganduri ti-au venit In

minte atunci?; Fa apiirut vreo imagine?; Ciind ti-a fost eel mai teamii, care era lucrul eel mai Ingrozitor care credeai cii soarputea Intampla? Exemplificarea legaturii pe care 0 realizeaza pacientul intre diverse senza1ii »i gandurile aferente. 28

Senzatii

Interpretarea lor

Voi face un atac de cord. Palpita1ii Am 0 boala grava de inima. Dificultali in res- Respiraiia mea se va opri, ma voi sufoca »i voi muri. piralie Voi le»ina, voi cadea, ma Ameleli. Senzavoi pierde. lia de le»in. Ganduri stranii Voi innebuni cu sigurania. sau dificultate de a gandi. Terapeutul trebuie sa-I ajute pe pacient sa sesizeze legatura dintre senzalii corporale »i interpretarile pe care Ie acorda acestora.

2. Utilizarea tehicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrai 0 experienla emolionala. Cand intrebarile directe nu reu»esc sa-I determine pe pacient sa evoce gandurile negative ce se declan»eaza spontan, este util sa se ceara pacientului sa retraiasca evenimentul respectiv peplan imaginativ sau prin intermediul unui joc dramatic cand este yorba de 0 situalie interaclionala (relalionarea cu 0 persoana).

3. Utilizarea modificiirilor de dispozitie In cursul unei j'edinte de psihoterapie. Fluctualiile de dispozi1ie din cursul unei »edin1e de psihoterapie pot fi surse utile pentru declan»area automata a gandurilor. Terapeutul observand modificarea de dispozi1ie poate intreba pacientul: Ce ti-a trecut prin

minte acum? 4. Oeterminarea semnificatiei unui eveniment. Uneori declan»area a~tomata a mod~lelor de gandire negativa

:1U

se realizeaza. In 29

astfel de situa1ii terapeutul trebuie sa caute sa discearna, prin intermediul unor Intrebari specifice, care este semnifica1ia evenimentului respectiv pentru pacient. De exemplu:

"Nu e;;ti foarte sigur In legatura cu ce anume ti-a trecut prin cap cand te-ai simtit speriat In situatia X. lncercand sa prive;;ti In urma ce crezi ca a i'nsemnat situatia respectivii pentru tine?" II. Modificarea gandurilor comportamentelor aferente

negative

si ,

a

1. Rationalizarea. T erapeutul trebuie sa-i explice pacientului ra1iunile tratamentului prin demonstrarea rela1iei dintre gandire, sentiment 9i comportament. Astfel, Bee k (1979) dadea urmatorul exemplu: daca un subiect au de In toiul nop1ii un zgomot In camera alaturata, el I~i poate spune In minte ca a intrat un ho1. Atunci apare 0 stare de teama 9i comportamentul se desfa~oara In consecin1a: subiectul se va ascunde sau va telefona la poli1ie. Daca dimpotriva, subiectul 19i spune ca a lasat geamul deschis, sentimentele de teama nu vor apare ci el se va scula ?i va Inch ide geamul.

2. Furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii. Este necesara descrierea In detaliu a simptomelor

legate de anxie-

tate, evolu1ia lor probabila, cat trairea anxietatii nu Inse_amna ca o boala psihica grava. In acela?i explicat ca simptomele prod use nu sunt periculoase (de exemplu

30

9i faptul ca subiectul are timp trebuie de anxietate accelerarea

batailor inimii nu reprezinta un semn ca se va produce un atac de cord). T rebuie explicat pacien1ilor ~i faptul ca unele simptome ca insomnia, dificultatea de a lua decizii, oboseala ~i chiar vederea ca prin cea1a sunt manifestari ale anxieta1ii. 3. Distragerea. Este utilizata ca strategie pentru a exercita un control direct ~i imediat asupra simptomului. Astlel de metode pot fi: • concentrarea asupra con1inutului unei conversa1ii ~i nu asupra starii proprii; • schimbarea locului subiectului In camera fa1a de interlocutor; • daca subiectul

manifesta

anxietate

In

timpul ~edin1ei de psihoterapie, terapeutulli poate cere sa descrie mobilierul din cabinet.

4. Programarea activitati/or.In cadrul acestei metode se cere pacien1i1or sa noteze ora de ora, activita1ile pe care Ie desfa90ara, evaluandu-Ie dupa 0 scala de la 0 la 100 sub aspectul un or stari afective cum ar fi: anxietatea, oboseala, placerea sau gradul de control asupra situa1iei. Pentru indivizii care se simt presa1i de timp este indicata 0 planificare riguroasa a activita1ilor astfellncat ace~tia sa nu aiba tenta1ia sa faca mai multe lucruri deodata, fapt ce Ie spore~te tensiunea ~i supralncordarea. Mul1i subiec1i anxio~i renun1a la activita1i de loisir deoarece traiesc permanent ideea ca nu ~i-au Indeplinit toate datoriile. De pilda, 0 femeie casnica se trezea la 5,30 dar ramanea In pat pana la ora 8, cand se gandea la toate activita1i1e pe care le-ar putea face gre9it sau nu le-ar putea duce la bun 31

sfanilit, fapt ce-i sporea gradul de anxietate. Tn aceasta situaiie terapeutul i-a recomandat sa se scoale din pat imediat ce s-a trezit ;>i sa faca jogging. 5. Verificarea veridicitatii gandurilor negative automate. Terapeutul utilizeaza 0 serie de intre~ bari pentru a-I ajuta pe pacient sa evalueze gandurile negative ;>i sa Ie substituie cu ,ganduri mai realiste. In cadrul ;>ediniei de psihoterapie, pacientul 9i terapeutul colaboreaza pentru a gasi soluiii rationale p~ntru a inlocui gandurile negative automate. Intre gedinte pacientii cauta sa puna In practica abilitatile de a se Intreba pe care Ie-au Invatat Impreuna cu terapeutul. Pentru ca acest lucru sa se realizeze mai usor este indicata notarea zilnica a ganduri'lor negative producatoare de disfunctii. lata un exemplu de Intrebare care are menirea sa verifice realitatea gandurilor negative, disfunctionale: Ce dovada am ca acest gand este adevarat? Nu exista ?i un alt mod de a privi aceasta situatie? Nu cumva exista ?i a aM explicatie ca alternativa a gandului negativ? Exemplu: Pacientul: Cand am un atac de panica Imi trece prin cap gandul ca voi le;>inasau voi muri. Terapeutul: Sine. Hai sa vedem cat de real este acest gand. Ai le;>inatvreodata In cursul unui atac de panica? Pacientul: Nu. Terapeutul: ~tii ce se Intampla cu organismul tau atunci cand le9ini? 32

Pacientul: Nu. Terapeutul: Tensiunea arteriala scade brusc. ~tii cum evolueaza tensiunea In timpul unui atac de panica? Pacientul: Am pulsul accelerat. Cred ca tensiunea se ridica. Terapeutul: Corect. In stare de anxietate pulsul ;>i tensiunea urca. Deci este mult mai puiin probabil ca vei lef?inacand ef?ti anxios decat atunci cand nu e9ti. 6. Experimentarea In sfera comportamentului. Terapeutul cere pacientului sa verifice In viaia reala daca gandurile negative sunt adevarate. a) Experimentarea In cazul pacientilor cu anxietate generalizata. Un om de afaceri se simiea foarte speriat cand trebuia sa vorbeasca In public. EI credea ca colegii lui vor observa anxietatea sa ;>ivor Inceta sa-i acorde respectul cuvenit. Fiind Intrebat ce dovada avea In legatura cu faptul ca anxietatea lui este evidenta pentru aliii, el a afirmat ca e convins ca daca el se simte anxios, ceilalii trebuie sa-9i dea seama de asta. Ca test terapeutul i-a cerut sa iina un mic Adiscurs In timp ce va fi Inregistrat pe video. In timp ce vorbea el s-a simiit anxios, dar spre surprinderea sa, revazand caseta, nu a observat nici un semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus convingerea sa cu privire la faptul ca ceilalii ar observa cat este de anxios. (La Inceput estima ca ceilalii Ii observau teama cu un procent de 65%, iar In urma experimentului aprecierea lui s-a redus pana la 30%).

33

b) Experimentarea

I

I:

(testarea) In sfera comportamentului cu subiecti suferind de atacuri de panica. Scopul principal al abordarii terapeutice este modificarea interpretarii catastrofizante pe care 0 au pacieniii In legi3.turacu senza1iilelor corporale, pe care Ie traiesc In cursu/ atacului de panica. In aceste cazuri se propun pacien1ilor experimente de hiperventila1ie prin intermediul carora se pot reproduce voluntar simptomele corporale ale starii de panica. Li se cere sa inspire rapid pe nas l?i pe gura, timp de doua minute, golind cat mai mult plamanii la expira1ie l?i nu Ii se spune precis ce senza1ii vor trai. Apoi pacieniii sunt invita1i sa aprecieze daca nu cumva senza1iile traite dupa exerci1iu seamana cu cele din cursu I atacului de panica. Se analizeaza apoi eventualele asemanari si I deosebiri dintre cele doua categorii de senza1ii. De pilda, daca pacien1ii spun ca senza1iilefizice sunt asemanatoare dar lipsel?te anxietatea, pacientul este Intrebat cum soar simii daca astlel de senza1ii ar aparea brusc si neasteptat, atunci cand el nu soar gasi In c1i~ica. T~ cele mai multe cazuri pacientii recunosc ca le-ar interpreta In mod catastrofic: "voi face un atac de cord". Pornindu-se de la aceste discu1ii se trece la Inva1area pacientului sa realizeze 0 tehnica de respiraiie controlata, care contribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panica. C I ark, S a I k 0 v ski s l?i C h a I k ley (1985) au gasit ca Inva1area controlului respira1iei este foarte eficienta cu ajutorul unei benzi de magnetofon, unde 0 voce 34

calma pronunta "inspira" timp de doua secunde f?i"expirii" pentru un interval egal de timp (ritmul respirator este variabill?i se alege In func1ie de subiect), prelungindu-se treptat durata inspirului f?i expirului. Apoi pacientul este instruit sa utilizeze respiraiia controlata atunci cand presimte instalarea unui atac de panica (de pilda, expiralie prelungita). In cadrul unui alt experiment, unei paciente care crede ca este gray bolnava de inima pentru ca If?i simlea mai frecvent dedit altii bataile inimii, terapeutul Ii explica faptul ca acest fenomen reprezinta doar efectul concentrarii atenliei asupra unor funclii ale organismului. Deoarece ea s-a aratat sceptica, terapeutul i-a cerut sa se concentreze asupra inimii In timpul )'edinlei timp de 5 minute. Pacienta a constatat cu surpriza ca simpla concentrare asupra cordului 0 facea sa simta pulsulln zona fruniii, la gat, In piept f?ichiar In degete. Apoi i s-a cerut sa descrie mobilierul din cabinet tot timp de 5 minute, timp In care ea nu a mai fost conf?tienta de bataile inimii sale. Un alt tip de experiment consta In demonstrarea rolului gandurilor In declan)'area unor atacuri de panica l?iacestea se realizeaza prin producerea unui atac de panica prin simpla manipulare verbala. Se poate face: • prin solicitarea pacientului sa citeasca cu voce tare 0 serie de cuvinte care desemneaza posibile catastrofe sau senzalii corporale (sufocare, palpitaiii, moarte etc.); • prin tehnica imaginaiiei dirijate In cadrul careia Ii se cere sa-)'i imagineze In detaliu ca 35

au un atac de panica, descriu senza1iiletraite 9i consecin1ele de care se tem. Daca experimentul reuge9te, terapeutul Ii demonstreaza pacientului rolul montajului cognitiv In declan9area starii de panica. Terapia comportamentelor

de evitare

De9; anxio9ii nu au comportamente sistematice de evitare ca cei fobici, unii dintre ei evita totU9i unele activitati sau situatii (8 uti e r 9.a. 1987.): • Tn primul rand aproximativ 40% din pacientii cu anxietate generalizata evita situatiile care presupun evaluare sociala (a vorbi In public, a manca la restaurant), iar aproximativ 20% dintre ei evita 9isituatiile pe care Ie evita agorafobicii (a calatori cu mijloace de transport In comun, a face cumparaturi, a se afla In aglomeratie); • Tnal doilea rand ei evita unele activita~icare produc senza~ii care evoca teama (ca de pilda, exercitiile fizice); • In al treilea rand utilizeaza strategii de evitare cand se instaleaza simptomele (exemplu: se sprijina de obiecte solide cand apare senzatia de le9in). Toate cele trei modalitati de evitare tind sa men1ina gandurile negative ale pacientilor. Din acest motiv este bine ca terapeutul sa Incurajeze pe pacien1i sa intre In situatii sau sa se angajeze In activitatile pe care au tendinta sa Ie evite pentru a verifica daca lucrurile de care se tem se vor produce Intr-adevar. 36

Pacien1ii sunt Incuraja1i sa se expuna gradat la situa~ii1esau activita~i1eanxiogene. Mai mult chiar, ei sunt solicita~i sa anticipeze ce se va Intampla In timpul exerci1iului de expunere9i apoi sa evalueze daca ceea ce se petrece cu adevarat este mai rau sau mai pU1inrau decat au anticipat (apreciaza pe scale nivelul de anxietate). Tnplus, este important sa se modifice 9i acele modele de comportament pe care pacientii s-au obi9nuit sa Ie puna In a,c1iuneodata ce simptomele se declangeaza. De piIda, un pacient cu atacuri de panica se temea ca 19i ~a pierde mintile In timpul respectivului atac. Intrebat ce IIlmpiedica totU9i sa 9i Ie piarda, el a raspuns ca Incearca sa-9i controleze gandurile 9i ca asta II salva. Pentru a-i demonstra faptul ca este vorba de 0 convingere eronata, terapeutull-a determinat sa reproduca In plan imaginativ simptomele 9i apoi sa nU-9i controleze gandurile. Drept urmare el a constatat di atacul de panica nu duee la nebunie. Un pacient care se temea sa nu-i tremure mainile In public verifiea mereu acest lucru cu palmele Intinse 9i degetele departate. Terapeutul i-a demonstrat ca 0 astfel de pozitie favorizeaza tremuratul mainilor chiar 9i la persoane care nu se tem de a9a ceva. Invatarea unor noi modele de comportament ~i a unor deprinderi de a face fata situatiilor Pentru multi pacienti situatiile sociale sunt dificile pentru ca ei nu au deprinderi de conversatie sau comportament social. Tn astlel 37

de cazuri este necesara 0 antrenare a abilita1ilor soci~le. Odata problema identificata, respectivele comportamente sunt modelate de catre terapeut In cursul ~edin1ei ~i apoi practicate sub forma de role-playing In timpul psihoterapiei ~i apoi 1n situa1iile de via1a. Tehnica identificarii supozi1iilor negative (disfunc1ionale) se poate realiza prin utilizarea unor jurnale zilnice In care se noteaza aceste supozi1ii disfunc1ionale ~i prin identificarea gandului negativ ~i gasirea convingerii care se ascunde In spatele lui. Pacientul se Intreaba: Daca gandul ar fi lntradevar real ce ar lnsemna asta pentru mine? 1. Supozitia disfunctionala. !lEu nutresc convingerea ca nu sunt bun de nimic daca nu reu?esc. Toate succesele mele trecute nu valoreaza doi banidaca nu reu~esc din nou. Nimeni nu ma va iubi daca nu voi reu~i. Il 2. Raspunsul rational ?i planificarea schimbarii. "Gandul meu este nera1ional ?i el a aparut pentru ca pariniii nu m-au laudat niciodata pentru succesele ob1inute ci mi-au sugerat mereu ca este un nou obstacol de trecut. Aceasta idee a mea nu este adevarata ~i pentru ca In trecut am ob1inut realizari pe care nimeni nu mi Ie poate lua lnapoi. Eu sunt acela~i ?i atunci cand am note slabe la ~coala ?i nimeni din familie nu s-a purtat cu mine altfel In aceasta situa1ie. Ei continua sa ma iubeasca. Mai mult, acest gand este perturbator pentru ca ma face sa ma simt tot timpul anxios. Pentru ca nutresc acest gand de multa vreme, va trebui sa lupt mult cu mine pentru a-I schimba ~i aceasta Imi va cere ceva timp.

38

Pot sa fac doua lucruri pentru a facilita schimbarea: sa fac 0 lista cu convingerile mele sau sa-mi petrec 0 parte din timp facand ceva ce Imi face cu adevarat placere, nu sa fac doar acele lucruri care trebuiesc Indeplinite." Tehnicile de relaxare Ii ajuta pe pacienii sa-~i demonstreze faptul ca 1in sub control simptomele lor. Peveler ~i Johnston (1986) au demonstrat ~i faptul ca relaxarea cre~te gradul de accesibilitate a informaiiilor pozitive In memoria pacientului ?i faciliteaza gasirea unor alternative la gandurile anxiogene. Relaxarea se realizeaza prin: realizarea planificata a unor activita1i care Ii fac placere subiectului prin pauze planificate In cadrul unor programe Incarcate sau prin practicarea unor tehnici standardizate de relaxare. Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, . aceasta trebuie practicata pana cand devine deprindere utilizata nu doar acasa, In fotoliu, ci ~i In situaiiile de via1a. Majoritatea pacien1ilor cu anxietate raspund favorabil la relaxare. Exista Insa un numar limitat de pacien1i care devin anxio~i In timpul practicarii relaxarii (H e ide ~i B 0 r k 0 v e c! 1984). Printre ace?tia se numara pacieniii care se tem de pierderea autocontrolului. Nu este Insa suficient ca subiectul sa aiba abilitatea de a se relaxa. Acesta trebuie sa fie 'capabil sa se relaxeze In mod deliberat, mai exact sa stapaneasca tehnica de relaxare~i s-o utilizeze ~i In situaiiile specifice care II sperie. Metoda relaxarii progresive difera de alte metode de relaxarecu caracter mai global prin 39

aceea ca subiectullnvaia sa se relaxeze pornind, In mod deliberat, de la un nivel ridicat de Incordare musculara. Tehnica implica Invaiarea unor exerciiii alternative de relaxare ~i 'incordare musculara. In felul acesta, subiectul devine mai repede con~tient de ceea ce Inseamna Incordare ~i relaxare, precum ~i de modul In care I~i traie~te tensiunile. Aceasta con~tientizare poate servi ca punct de plecare pentru utilizarea deliberata a relaxarii In situaiii de viaia. Pe masura ce subiectull~i Insu~e~te acest tip de relaxare musculara, el devine capabil sa-l?i calmeze sistemul neurovegetativ (ca 0 consednia, tensiunea arteriala va scadea, batMe, inim~i se vor lini?ti etc.), Inlocuind starea subiectiva de anxietate cu siarea de linil?te interioara. Prezentam mai jos un model de exerciiiu de relaxare adaptat dupa Fen s t ern h e i m l?i Jean Baer (1977). Facem precizarea ca autorii recomanda, pentru prima parte a relaxarii, ca exerciiiile de Incordare musculara sa dureze 7 sec., iar pauzele dintre respectivele exerciiii sa dureze 5 sec. In partea a doua a tehnicii de relaxare, se acorda cate 15 sec. pentru destinderea fiecarei zone a corpului, iar In ultima faza se acorda cate 5 sec. eentru relaxarea fiecarei parii a corpului. Intregul exerciiiu trebuie sa dureze In medie Intre 20 ?i 25 minute. Textul este urmatorul:

lntindeti-va comod pe saltea sau pe pat. A?ezati-va cat mai can fortabi/, cu br~te/e pe /anga corp, degete/e desfacute. /nchideti 40

ochii. Daca va vin In minte ganduri care va agita, spunefi-va in gand cu calm. Stop! A/ungati ganduri/e negative ?i concentrati-va /a ceea ce aveti, de facut. Prima parte a exercitiu/ui este dedicata incordarii unor grupe muscu/are mari. Trebuie sa va concentrati asupra tensiunii museu/are, sa ~imfitiincordarea ?i apoi sa re/axafi. /ncepeti cu partea dejos a corpu/ui. /ntindeti varfuri/e picioare/or incordand degete/e, incorda ti g/ezne/e, gambe/e, coapse/e, {ese/e. Va concentrati asupra muscu/aturii incordate, mentineti incordarea ?i apoi re/axati-va. 8imtit! cum tensiunea dispare din corp. Acum re/axati degete/e de /a picioare, /abe/e picioa- . re/or, g/ezne/e, gambe/e, coapse/e, {ese/e. Totu/ se re/axeaza..Pe masura ce muscu/atura se re/axeaza, va cuprinde 0 senzatie p/acuta de greutate care cuprinde Intreaga museu/atura a picioare/or. . lneordati aeum muscu/atura abdomina/a. Mentineti ineordarea; Concentrati-va asupra tensiunii. Re/axati apoi muscu/a.tura abdomina/a, re/axati-otot mai mult. Lasati tensiunea ?i incordara sa iasadin eorp~ Re/axati tot mai mult muscu/atura abdomina/a In profunzime. lneordatiacum muscu/aturaspate/ui, care parca se arcuie?te u?or. Mentineti ineordarea, concentrati-va asupra ei ?i apoi re/axati mu?ehii spate/ui. Re/axati-icat mai mu/t, pana aveti impresia ca spate/e dumneavoastra se contope?te cu canapeaua sau cu salteaua pe care statt'Intins. , A

41

Va concentrati acum asupra mUf?chi/or tor~ce/ui. /nspirati profund f?i tineti respiratia. /n timp ce mentineti aeru/ In p/amani, va concentrati asupra muscu/aturii torace/ui. Expirati apoi lent f?i pre/ungit f?i re/axati torace/e. Atunci cand expiratia se Incheie, va simtiti ca/mi, destinf?i f?i /inif?titi, ca atunci cand va pregatiti sa adQrmiti. Re/axati tot mai mult muschii torace/ui.

I I

Co~centrati-va din nou asupra fiecarei zone mentionate: abdomenu/ este re/axat, spate/e este re/axat, contopit cu salteaua, pieptu/ este re/axat. Respiratia este calma, /inif?tita,odihnitoare. Acum va concentrati asupra muscu/aturii brate/or f?i umeri/or. Strangeti pe rand fiecare pumn, lncordati ambe/e brate, umerii. Mentineti Incorda rea, mentineti-o cat mai mult si , apoi re/axati-va. , Brate/e , se destind, degetete se desfac, simfiti cum tensiunea iese din corp. Re/axati degete/e, antebrate/e, brate/e, umerii. Simtiti brate/e grefe, foarte grefe, cuprinse de 0 greutate p/acuta. Brate/e sunt tot mai re/axate, din ce In ce mai re/axate. lncordati", muschii cefei si gatu/ui, arcuind U'~or y gatu/. Simtiti tensiunea f?ilncordarea din zona gatu/ui f?i cefei. Mentil}eti lncordarea f?i apoi re/axati gatul f?iceafa. Incorda rea f?itensiunea din zona gatului f?icefei dispar treptat. Gatul este atat de relaxat lncat capul parca se cufunda In perna pe care se sprijina. ~cum va concentrati asupra mUf?chilor fetei. Incordati mUf?chii fruptii (lncruntandu-va), strangeti p/eoapele. Incordati musculatura nasului. Mentineti Incorda rea, va concentrati asupra ei f?i apoi relaxati musculatura partii 42

superioare a fetei. Relaxati fruntea, sprancenele, pleoapele, nasul. Ochii se re/axeaza tot mai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele, ca atunci cand va pregatiti de somn. Va cuprind,! 0 senzatie placuta de somnolenta, dar Inca nu adormiti. Mentineti trupul relaxat ~i mintea activa f?itreaza. Incordati apoi musculatura obraji/or, maxi/arete, limba, strangeti dintii. Mentineti maxilarele lncordate. Apasati cu limba pe dintii din fata. lncordati cat ma'i puternic obrajii, 'maxilarele, limba, barbia f?iapoi relaxati-Ie cat mai mult. Relaxati obrajii, maxilarele, limba, barbia. Dintii se departeaza uf?or. Maxilarele sunt tot mai relaxate. Barbia f?i limba sunt foarte relaxate, tot mai relaxate. lntreaga musculatura a fetei este relaxata, destinsa, linistita. Ac~m, In partea a doua a exercitiu/ui, ca utati sa verificati cat de relaxate sunt partile corpului dumneavoastra. Chiar daca Ie simflti re/axate, cautati sa Ie re/axati f?i mai mutt. Daca va vin In minte a/te ganduri, Ie spuneti Stop! f?icontinuati sa va concentrati asupra a qeea ce faceti. Intrebati-va: mai exista oare vreo tensiune In labele picioarelor, glezne, gambe, coapse sau fese? ,T , acea Daca exista, identificati-o .c:i relaxati zona. Lasati, tensiunea sa se duca. Chiar daca muscu/atura respectiva este relaxata, re/axati-o f?imai mult, tot mai mutt. Va lntrebati In continuare: mai exista oare vreo tensiune In zona abdomenului, spate/ui sau pieptu/ui? Daca da, lndepartati acea ten43

siune expirand uf?or f?i calm, af?a cum faceti cand va pregatiti sa dormiti. Va lntrebati: mai este vreo tensiune In degetele mele, In brate sau In umeri? Daca da, lnlaturati-o lasand bratele sa devina din ce In ce mai grele, tot mai grele, parca se confunda cu sa/teaua. Va lntrebati: mai exista vreo lncordare In zona cefei f?i g~tului? Daca da, lnlaturati-o lasand capul sa cada greu, cufundandu-se cu perna. Va lntrebati: , mai exista vreo tensiune In zona fetei, obraji/or, maxi/arelor, fruntii? Daca da, lasati tensiunea f?ilncordarea sa paraseasca zona respectiva f?i relaxati tot mai mult mUf?chiifetei. Corpul dumneavoastra este perfect relaxat f?i linif?tit. Imaginati-va acum 0 scena placuta, relativ neutra, tara 0 lncarcatura emotionala deosebita. Imaginafi-va de pilda ca sunteti la mare, pe plaja ca va plimbati pe 0 pajif?te lnsorita etc. Daca aveti dificu/tati sa va imaginati ace/e lucruri, repetati In gand, de mai mu/te ori, cuvantu/ "calm". Daca mintea tinde sa va gabon deze, 0 aduceti lncet lnapoi /a scena placuta sau /a cuvantul"calm". In timp ce mentineti pe ecranul menta/ imaginea placuta, relaxati tot mai mutt mUf?chii degetelor f?i/abe/or picioare/or, mUf?chiiglezne/or, gambe/or, coapse/or, feselor. Va concentrati pasiv asupra imaginii p/acute sau asupra cuvantului "calm" f?ire/axati muscu/atura abdomina/a, spatele, toracele. Spate/e este atM de re/axat lncat se confunda cu salteaua. Respiratia este calma, /inif?tita,relaxata. Va simtiti tot mai calm f?imai confortabi/. 44

Imaginati-va In continuare scena pliicuta sau cuvantul "calm", relaxati degetele de la maini, palmele, antebratele, brate/e, umerii, gatul, ceafa. Va simfiti tot mai calmi f?i mai linif?tifi. Capul se cufunda placut In perna. Continuati sa vizualizati scena placuta sau sa va concentrati asupra cuvantului "calm" f?iIn timpul acesta relaxati fruntea, sprancenele, pleoapele. Pleoape/e devin grele, tot mai grele, ochii se odihnesc tot mai mult. Relaxati nasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii, limba, biirbia. Musculatura fetei este complet relaxata f?ilinif?tita. Continuand sa vii concentrati asupra scenei placute sau asupra cuvantului calm, mai treceti 0 data In revista lntreaga musculatura a corpului ji daca mai identificati vreo urma de tensiune, lndepartati-o treptat, relaxand f?i mai mutt lntregul corp. Lasati-va purtat de senzatia placuta de calm si relaxare. /ntregul corp este calm ji relaxat, calm ji relaxat, calm ji relaxat. Acum yeti numara de la 3 la 1 ji cand vei ajunge cu numaratoarea la 1, yeti deschide ochii ji va yeti ridica, odihnit, vioi si , alert. 3 ... 2 ... 1. Reveniti, la starea normala! Va simfiti odihnit, vioi ji alert. Dadi subiectul ajunge sa-9i poata controla gfmdurile 9i imaginile, anxietatea sa anticipatorie va descre9te sim1itor 9i acesta va fi capabil sa fadi fa1a mai bine situa1iilor care II sperie. Acest lucru se poate realiza prin trei metode (Fensterheim 9i Jean Baer, 1977): I - Oprirea gandurilor; II - Comutarea gandurilor; III - RepetareamentalaIncununata de succes. A

,

,

45

I. Oprirea gandurilor Gandurile specifice anxietaiii anticipatorii sunt deosebit de persistente, deta?ate parca de situaiia Insa9i 9i se caracterizeaza printr-o creativitate deosebita, desigur In sens negativ, ele fiind capabile sa creeze 0 adevarata profeiie autolmplinita. Daca subiectul I?i spune mereu dacii voi zbura cu avionul voi face 0 criza de isterie In timpul zborului, acest lucru chiar se poate Intampla. Pentru a sparge acest cerc vicios, subiectul trebuie sa fie capabil sa opreasca fluxul gandurilor sale. lata cateva exerciiii de oprire a gandurilor: A?ezaii-va confortabil Intr-un fotoliu ?i Inchideii ochii. Evocaii In minte unul din gandurile pe care doriii sa Ie controlaii. Faceii ca respectivul gand sa apara. Aceasta reprezinta deja 0 forma de autocontrol. Indata ce gandul apare (sub forma de imagine sau formula verbala) opriii-I administrandu-va auto-comanda STOP! Pronuniaii apoi mental cuvantul "calm", relaxaii In mod deliberat musculatura Intregului corp ?i va Indreptaii ateniia spre ceva . placut. Comanda mentala trebuie ,safie autoadministrata pe un ton ferm. Ea devine eficienta atunci cand se producecu &devarat oprirea gandulul negativ asupra ,diruia se lucreaza. Pentru aspori efectul,· comanda respectiva poate fi 1'nsoiitade lovirea u90ara a mesei sau a unei zone a corpului. Subiectul I?i poate reprezenta mental cuvantul "Stop" scris cu litere ro?ii sau un poliiist care ridica

46

braiul. Realizaii mai multe l?edinie de autocontrol In cadrul ~carora repetaii mental de 5 ori secvenia: GAND NEGA TIV - STOP CALM - RELAXARE MUSCULARA GANDURI POZITIVE ALTERNATIVE. Acest procedeu dureaza Intre 30 de secunde l?i un minut. Numarul de gedinie necesar va depinde de intensitatea anxietaiii anticipatorii. Unele persoane pot Invaia sa-l?i controleze gandurile doar 7ntr-o singura gedinVi In timp ce altele au nevoie de saptamani pentru a atinge acest obiectiv. Subiectul trebuie sa utilizeze metoda In situaiiile de viaia, ori de cate ori apare anxietatea anticipatorie. Pentru ca metoda sa dea rezultate, trebuie respectate doua reguli. Regula "de ,ndata ce" 9i regula "de fiecare data". Astfel, de Indata ce apare un gand negativ care tinde sa declangeze anxietatea anticipa, torie, subiectul trebuie sa declanseze secve!:'ia: STOP - CALM - RELAXARE GANDURI AGREABILE. Daca se ofera gandului negativ 9ansa sa cal?tige teren, acesta . va fi mult mai dificil de controlat. De fiecare data, fara exeePiie, cand se ive9te un gand negativ, acesta trebuie oprit. II. Comutarea

gandurilor

Atunci cand gandim, ne imaginam, visam cu ochii deschi9i, ne autoadministram adesea instruciiuni care ne determina sa reaciionam 7ntr-o maniera fobidi si , acest mod de a reaciiona se transforma In deprindere. Pentru a scapa de 0 deprindere, trebuie sa formam 0 contradeprindere mai puternica. In cazul comu47

tarii, contradeprinderea consta In aceea ca subiectul se autoprogrameaza sa nu se mai teama, declan1?and 0 serie de ganduri contrare care trebuie Intarite atat de mult Incat ajung sa sufoce sau sa Inlocuiasca ganduri/e negative ini1iale. PrezenHim mai jos un exerci1iu apartinand psihologului american H 0 m m e (1973). Obiectivul este Inlocuirea autocomenzilor care produc teama cu autocomenzi care declan1?eazacomportamentul eficient 1?iadaptativ: 1. Evoca1i 0 situa1ie anxiogena Impreuna cu anxietatea anticipatorie care 0 Inso1e1?te.Elabora1i 0 lista de instruc1iunipe care vi Ie autoadministra1i (atat pe cele marunte, referitoare la detalii cat 1?ipe cele mari, care va cople1?esc). lata, de pilda, autocomenzile pe care 1?iIe administreaza un subiect care se teme sa mearga cu ascensorul: • De Indata ce intru In bloc voi Incepe sa ma gandesc la lucrurile Ingrozitoare care mi se pot intampla in lift. • Cand intru In cladire, ma voi uita daca sunt a/1i oameni care sa urce impreuna cu mine. • Voi Incepe sa ma gandesc ce va fi daca liftul se va opri Intre etaje 1?inu voi putea ie1?i. • Cand ma aflu In lift, voi sta intr-un col1, voi incorda mU1?chii1?ivoi incepe sa ma gandesc la toate lucrurile rele care se pot intampla. • Voi fi atent la orice sunet sau vibra1ie1?ima voi gandi ca acestea sunt semne ca ceva nu este In regula. 2. Pentru fiecare din aceste autocomenzi elabora1i 0 lista alternativa de instruc1iuni care 48

sa ajute subiectul sa faca fa1a situa1iei dupa modelul: • De indata ce intru in c1adire, daca incep sa ma gandesc la lucrurile ingrozitoare care se pot intampla, Imi voi spune ca exista 0 probabilitate foarte mica sa se Intample ceva rau. • Daca ma surprind uitandu-ma sa vad dad nu vin al1ioameni sa se urce cu mine in lift, Imi voi spune In gand ca nu are nici 0 importan1a daca mai sunt 1?ial1i oameni in lift sau nu. • Voi cauta sa-mi spun ca exista pu1ine 1?ansesa se intample vreo catastrofa. • Cand ma voi afla in lift, voi relaxa in mod deliberat musculatura 1?ima voi gandi la ceva placut. • Daca aud un sunet neobi1?nuit,Imi voi spune ca 1?idaca ceva s-a defectat este probabil 0 neregula minora. 3. Nota1i noile comenzi elaborate pe 0 cartela pe care fie ca 0 purta1i asupra dumneavoastra, fie 0 plasa1iIntr-un loc vizibil: langa telefon, pe noptiera etc. 4. Alege1i 0 serie de ac1iunifamiliare, pe care Ie face1i in fiecare zi: bautul cafelei, schimbarea canalelor la televizor, pieptanatul, spalatul pe maini, utilizareatelefonului etc. Inaintea fiecareia dintre aceste actiuni uzuale ~i frecvente reciti1i instruc1iunile, repeta1i-lein gand ~i apoi realiza1iac1iunea respectiva. Se poate proceda ~i altfel: pronun1a1i noile instruc1iuni inainte de a face ceva care va place (de pilda, Inainte sa manca1i 0 prajitura sau sa be1i ceva). 49

5. Atunci cand va aflaii Intr-o situatie , , de viata care va produce teama, repetaii-va In gand instruciiunile elaborate l?i cautaii sa Ie urmaii. Incateva saptamani, gandurile negative vor dispare l?i anxietatea anticipatorie va scadea. 6. Dupa ce aii utilizat autocomenzile cu caracter reglator un anumit timp, puteii elabora l?i alte formule mai bune. Cu toate acestea, instructiunile nu trebuie schimbate , prea des, pana nu aveii suficienta practica In domeniul tehnicii respective. III. Repetarea (modelarea) tncununata de succes

mentala

Anxietatea anticipatorie II face pe pacient sa-l?i imagineze ca va fi cople;>itde teama In situaiiile critice. Acest gen de subieqi nu fac altceva decat sa repete In gand cum se vor speria. Exerciiiul propus de Alan Kazdin (1973) contribuie, prin intermediul antrenamentului mental, la stapanirea fricii. Metoda consta In aceea ca subiectul Il?i imagineaza In plan mental ca face fata cu bine situaiiei anxiogene. Obiectivulll reprezinta modificarea anticiparii sentimentului de neajutorare Inlocuind antrenamentele prin care subiectul Invaia sa se teama cu antrenamente prin intermediul carora acesta se descurca In situaiiile. respective. Pacientului i se cere sa elaboreze 12-14 scene In cadrul carora un subiect model se afla In situaiii anxiogene. Fiecare scena trebuie sa aiba un caracter realist, sa fie relativ simpla l?i w?or de imaginat. 50

Modelul trebuie sa fie un subiect de~aceeal?i varsta l?i sex ca persoana In cauza. In cadrul fiecarei scene, subiectul model trebuie reprezentat In asa , fellncat sa faca fata , anxietaiii, scena avand un final pozitiv. Este mai indicat ca pacientul sa descrie In scris scenele Inainte de a practica antrenamentul mental. lata un exemplu de astfel de scena. Modelul se Indreapta spre fereastra de la etajul 5 a unui magazin universal l?iIl?ispune In gand: ma voi simti" putin ametita si incordata dar voi " izbuti sa ma relaxez imediat. Pacientul trebuie sa-l?i imagineze modelul la Inceput Incordat, apoi, dupa 0 expiraiie prelungita acesta se relaxeaza. Este necesar sa se obiina reprezentarea detaliata a persoanei-model care devine relaxata. Apoi subiectulln cauza I;>iimagineaza persoana-model muliumita de sine ;>ispunan9u-l?i: am reu?it foarte bine. In realizarea acestui tip de exerciiii pacientul trebuie sa aleaga astlel de scene care se potrivesc cu fricile sale specifice. Una din regulile de baza ale acestui tip de exerciiiu consta In aceea ca primele 10 secunde (din cele 12 sau 14) trebuie sa reprezinte modelul etalon facand faia situaiiei ;>i nu stapanind-o perfect, deoarece acesta este un obiectiv ul?or de atins de pacient. Ultimile scene pot sa se refere la un model care face faia situaiiei complexe lipsit de anxietate (de pilda, se apleaca peste balustrada balconului de la etajul 9 fara nici un fel de problema). alta caracteristica a antrenamentului mental consta In aceea ca pacientul vizualizeaza modelul autoadministrandu-;>i instruciiuni cu

a

51

caracter reglatoriu l?i ca aceste instructiuni sunt Incununate de succes, ceea ce trebuie sa faca ~i subiectulln cauza. Intr-o etapa ulterioara, subiectul aflat In stare de relaxare,trebuie sa-~i imagineze scena respectiva, exact a~a cum a conceput-o In scris l?isa mentina fiecare imagine pe ecranul mental aproximativ 15 sec. Imaginea respectiva trebuie perceputa cu maximum de c1aritate de care este capabil subiectul ~i abia apoi se poate trece la imaginea urmatoare. Intregul exercitiu dureaza 5-10 minute. Fiecare scena trebuie repetata mental 0 data pe zi, timp de 0 saptamana. Apoi scenele pot fi modificate In functie , de ceea ce crede sub iectul ca i-ar folosi mai mult, noile scene Imbunataiite, fiind repetate, de asemenea 0 data pe zi, timp de alte doua saptamani. Pacientului fobic sau anxios i se cere sa se plaseze In mod real In situaiia anxiogena (de pilda, sa calatoreasca cu metroul) ~i sa actioneze In mod deliberat In imaginar. EI trebuie sa-~i autoadministreze acelea~i instructiuni pe care ~i le-a administrat ~i modelulln timpul antrenamentului mental. Pacientul trebuie sa continue practica atat In plan imaginar, cat ~i In plan real. De regula, cu cat se Imbunataie~te autocontrolul, cu atat se reduce anxietatea anticipatorie. Terapeutii cognitiv-comportamentali;;ti sunt de parere ca 0 cauza majora a recaderilor ar fi adunare"a unor argumente insuficiente Impotriva gandurilor negative. Pentru a antrena aceasta capacitate de a descoperi 52

contraargumente la gandurile negative, In cursul unor l?edinie de llroleplaying" pacientul furnizeaza argumente Impotriva ideilor sale negative, iar terapeutul II provoaca prin contraargumente. Acest procedeu Ii ajuta pe paoienti sa descopere punctele slabe din cadru\ luptei lor cu ideile negative. Cand aceste puncte slabe ale argumentarii sunt identificate, pacientul Invata sa gaseasca argumente mai convingatoare.

53

FOBIILE - 0 PIEDICA IN CALEA ECHILIBRULUI PSIHIC

~I COMPORTAMENTULUI

EFICIENT

Gillian Butler (1989) arata ca fobia reprezinta 0 teama exagerata 9i persistenta de un obiect sau de 0 situa1ie care de regula, sunt nepericuloase. Aceste frici produc dorin1a ira1ionala a subiectului de a evit!;l' . situa1iile respective, de9i pacien1ii reaJi.zeaza caracterul ira1ionalal fricii lor. Fobiile reprezinta frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbari In via1a obi9nuita a subieciilor. Af?a cum am mai subliniat, literatura de specialitate distinge urmatoarele categorii de tulburari fobice: a) fobia simp/a (de Ina1iime, insecte, sange etc.). Subiectul este de regula asimptomatic daca nu anticipeaza faptul ca soar putea Intalni cu obiectul fobiei sale. b) fobia socia/a - este mai complexa datorita faptului ca subiectul se teme de lucruri inobservabile cum ar fi evaluarile negative, critica sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra 9i pe unele aspecte concrete cum ar fi teama de a vorbi In public, de a manca In public. In aceste cazuri evitarea situaiiei anxiogene este mai dificil de realizat decat In cazul fobiei simple. c) agorafobia - teama de a se afla In spaiii aglomerate (magazine, pieie, cinematografe

54

etc.), de a calatori cu mijloace de transport In comun, de a se afla departe de casa. Simptomele implica teama de a se afla In situa1ii de unde subiectului Ii este dificil sa iasa sau de unde nu pot primi un ajutor In caz de urgenia. Agorafobicii se simt, de regula, In sigurania acasa (def?iacest lucru nu este valabil pentru to1i subieciii). De asemenea, ei traiesc stari de panica 9i teama ca 19i vor pierde autocontrolul 9i ca vor le9ina In acele locuri de unde Ii se pare ca nu pot ie9i. Unii agorafobici sunt mai pu1in anxio9i daca sunt Inso1i1ide 0 persoana In care au Incredere sau daca poarta asupra lor anumite obiecte (un medicament, 0 umbrela, 0 sticluia cu ceai etc.) Manualul Diagnostic 9i Statistic D.S.M.1I1 distinge 2 tipuri de agorafobie: a) cu atacuri de panica; b) fara atacuri de panica. Nu este c1ar daca este vorba de 2 entitati nozografice distincte, care necesita trat~mente diferite sau este vorba de manifestari mai grave sau mai puiin grave ale aceleia9i afeciiuni. Peste 80% din pacien1ii agorafobici sunt femei, In timp ce proporiia pe sexe este aproximativ egala In cazul fobiei sociale. De9i nu se cunoa9te exact originea fobiilor, majoritatea autorilor sunt de parere ca acestea sunt frici dobandite prin condiiionare. eu toate acestea, rareori pacientul fobic poate descrie un eveniment psihotraumatizant de~pre care spune ca sta la originea fobiei. Fobia se instaleaza, de regula, gradat, ca rezultat al repetarii unor experienie mai

55

mult sau mai putin anxiogene sau prin intermediullnvatarii sociale. Uneori aceasta conditionare se fixeazaIn perioade de stres puternic sau In stari de supraactivare, cand reactiile caracterizate prin teama se Invala cu u?urinFL Fobiile simple se pot dezvolta gradat pe baza fricilor din copilarie, In timp ce fobia sociala debuteaza, de regula, In adolescenla. Agorafobia debuteaza fie In adolescenta tarzie cand mai ales fetele tind sa devina mai independente sau In jurul varstei de 30 ani (M ark s ?i Gel d e r, 1966). Dupa Marks (1969) prezenla ?i natura factorilor precipitatori nu are 0 legatura directa cu tulburarea fobica. Simptomatologia tulburarilor fobice Lan 9 (1968) distinge: 1. Simptome fizi%gice: tahicardie, transpiratii, tremur, respiratie accelerata, tensiune sau dimpotriva slabiciune musculara, furnicaturi In stomac, senzatie de greata, senzatie de sufocare etc. Mai ales In agorafobie aceste simptome se asociaza cu atacurile de panica (Barlow ?i Craske, 1988). 2. Simptome comportamenta/e: senzalia ca subiectul este "stana de piatra" sau tendinla de fuga; 3. Simptome subIective: variaza de la subiect la subiect ?i lnclud ganduri de tipul: "ar fi putut sa ma ucida"; lIoamenii sunt extrem de Iipsiti de grija;"?i stari afective cum ar fi: jena, ru?ine, teama ?i furie. Prin definilie, fobia reprezinta 0 frica disproportionata fata de sursa care 0 produce, iar 56

reacliile, cum ar fi grija exagerata sau reaclia de evitare sunt inadecvate. Fobicii rE3actioneaza deci pe plan fiziologic, comportamental ?i subiectiv ?i aceste reaclii Impiedica disparitia simptomelor. Mai exact reacliile mentin problema pentru ca sporesc starea afectiva negativa initiala ?i chiar mai mult, produc noi simptome, cum ar fi anxietatea anticipatorie, aprehensiunea unui pericol ?i frustrarea. Reactiile subiective includ ganduri de tipul: 0 sa-mi pierd contro/u/; 0 sa /ef?in; Tremur f?i toata /umea va observa etc. Tn cazul fobiilor persistente care perturba activitatea cotidiana, subiectul poate dezvolta ?i 0 reaclie depreslva. Evitarea mentine anxietatea pentru ca subiectul nu mai Invata ca obiectul sau situatia care 11 sperie nu sunt periculoase deloc sau nu sunt atat de periculoase pe cat I?i Inchipuie el. A1ti factori importanli care Intaresc simptomele sunt gandurile negative In legatura cu menlinerea anxietatii (,,0 sa /ef?in, ceva e In neregu/a cu mine" sau In legatura cu anticiparea consecinlelor confruntarii cu situatia fobica (,,0 sa ma mUf?te;"IInimeni nu 0 sa mai vorbeasca cu mine etc.)." Factorii externi cum ar fi acliunile celorlalti care fac anumite lucruri In locul pacientilor pentru a-i scuti de confruntarea cu stimulii anxiogeni menlin la randul lor, fobia. Tn absenla tratamentului, fobiile sunt extrem de rezistente. Pentru succesul tratamentului este necesara identificarea exacta a acelor factori (conditii) care mentin simptomul. 57

Psihoterapia cognitiv-comportamentala a fobiilor I;>i are originea direct In lucrarile lui W'o I pe referitoare la desensibilizarea sistematica l?ise bazeaza pe supozitia ca atat comportamentul normafcat l?i cel anormal sunt Invatate. Deci, daca un comportament este: tnvatat, el poate fi »i· dezvatat. Aceasta dezvatare se realizeaza prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, In loc sa evite situatiile anxiogene se confrunta cu ele In mod gradat). Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu e chiar atat de periculoasa. Problema principala a terapeutului este sa-I ajute pe pacient sa intre In situatii care, pentru el, sunt dezagreabile l?iIi produc teama. Pacientul trebuie sa identifice cu precizie toate situatiile pe care Ie evita l?i sa Ie ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcina trebuie sa fie suficient de facila pentru a fi siguri di pacientul 0 va Indeplini dar, In acela;>i timp suficient de dificila pentru a-i provoca oarecare anxietate. De exemplu, un pacient cu fobie de paianjen poate Incepe prin a examina un paianjen mort aflat Intr-un borcanel de sticla. Apoi se poate trece la 0 sarcina mai dificila ca, de piIda, sa tina In mana un paianjen mort. Cu cat fobia este mai complexa, cu atat tratamentul va dura mai mult. De regula terapia dureaza In medie 8 gedinte dupa care se considera ca pacientul a Invatat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. 58

Psihoterapia

propriu-zisa

La Inceputul terapiei trebuie sa Ii se explice pacientilor modulln care se formeaza simptomele si cum se stabilizeaza cercul vicios. Astfel,' unui pacient agorafobic i-a fost prea cald 9i i s-a~facut rau In metroul care II ducea la serviciu. In ziua urmatoare cand s-a urcatln metrou a fost cuprins de teama sa nu i se faca rau din nou. A Inceput sa evite mersul cu metroul »i reactia de evitare a contribuit la fixarea anxietatii. Treptat el a Inceput sa dezvolte anxietate anticipatorie l?i l?i-a convins sotia (sotul) sa-I duca la serviciu cu ma9ina reactie de evitare l?i (anxietate an!icipatorie feed-back). In felul acesta comportamentul celorlalti mentine reactia de evitare a pacientului. I se explica pacientului ca scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. $edintele de psihoterapie trebuie Insotite de fiecare data de teme pentru acasa. Doar pacientul este cel care trece de la 0 treapta la alta, iar terapeutul trebuie sa-i reaminteasca faptul ca la Inceput se va Inregistra 0 cre9tere a anxietatii ;>ica pentru succesul terapiei este nevoie de perseverenta »i curaj. Terapeutul trebuie sa-I ghideze pe pacient sa gaseasca modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni 9i sa depa»easca manevrele subtile de evitare a acestora (exemplu: "mal bine stau azi acasapentru ca poate venl instalatorul", Tnastfel de situatii terapeutul trebuie sa-9i exprime punctul de vedere: Fii atent la trairile tale! Nu vezi ca de fapt eviti sa faci un anumit lucru? Mai bine Incearca sa te gande?ti cum ai putea sa faci ceea ce ti se cere.

-t

59

Sarcinile nu pot fi totdeauna c1ar specificate de la Inceput, repetate sau gradate identic, pentru ca situaliile fob ice sunt variate ;;i uneori imprevizibile. 0 modalitate de a depa;;i aceasta situalie consta In a nu menline 0 ierarhie rigida ;;i In a practica 0 varietate de sarcini In aceea9i saptamana. Aceasta Ie da pacienlilor posibilitatea sa opteze pentru exersarea anumitor situalii asupra carora ei pot exercita un autocontrol minimal cum ar fi de pilda, sa puna Intrebari, sa asculte cu atenlie sau sa utilizeze semnale de comunicare non-verbala (pentru fobie sociala). Unele situalii cum ar fi, de pilda, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec nu pot fi prelungite, pentru ca pacientul nu poate ramane In situalie pana ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situalii pot fi utile ca sarcini de expunere, datorita efectelor lor cognitive: neconfirmarea expectaliilor pacientului ca va fi respins sau ca va parea ridicol. Multi pacienti fobici afirma ca au Incercat propria lor ~arianta de expunere la stimuli anxiogeni, dar fara succes. Trebuie sa Ii se explice faptul ca una din cauzele e;;ecului a constat In aceea ca ei nu au fost pe deplin implicali In situalie (un fel de inatenlie datorata anxietalii excesive). Pacienlilor trebuie sa Ii se atraga atenlia ca e absolut necesar sa se gandeasca la ceea ce fac atunci cand realizeaza exerciliile propuse. De;;i terapia trebuie adaptata specificului pacientului, de regula, fobicii sunt tratali individual In gedin1e de 45 min., In care se trec In revista progresele 9i se planifica sarcinile de 60

expunere progresiva care se realizeaza In afara gedinlelor. Antrenarea In terapie a unui prieten sau ruda care sa Incurajeze, sa motiveze sau sa statuiasca pacientul s-a dovedit 0 metoda buna pentru agorafobici. Rezultatele pozitive 9i durabile au fost oblinute In aproximativ 5 ;;edinle de psihoterapie. Expunerea reaJa ("in vivo"). Un obiectiv major al tratamentului este sa furnizeze pacientului Increderea ca poate face fala unor situalii pe care Inainte Ie evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acasa. Cu toate acestea s-a dovedit utiI ;;i ca terapeutul sa Insoleasca pacientul In momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietalii ;;i contribuie la parcurgerea mai rapida a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul consta In aceea ca pacientul se va baza mai mult pe terapeut decat pe sine Insu;;i. Din acest motiv, pacientul este sfatuit sa lucreze 9i independent 9i sa renunle sa mai fie Insolit de terapeut Inainte de Incheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea "in vivo" Impreuna cu pacientul: la Inceput II poate Insoli lntr-o calatorie cu metroul, apoi poate calatori In vagonul vecin 9i In cele din urma II poate al?tepta la sosire In stalie. Asemanarile dintre diferili pacienli fobici Ii fac pe ace?tia potrivili ?i pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili sa-l?i Imparta?easca unul altuia ideile despre strategiile de a face fala situaliilor anxiogene. Expunerea In grup se poate realiza sub forma unei ie;;iri colective la cumparaturi, pacienlii deplasandu-se individual sau In perechi In 61

conformitate cu nevoile lor. Se recomanda 3

a merge pe strada etc.), subiectul trebuie sa fie con?tient ca teama adevarata consta In aceea ca subiectului Ii e frica de faptul ca se va declan1?aun atac de panica, simptomele acestuia fiind; anxietate, senzaiie de slabiciune, ameieli, palpitaiii, senzaiia ca se Inmoaie picioarele, senzaiia de sufocare, Intunecarea vederii, dureri musculare, senzaiia ca pamantul fuge de sub picioare, sentimentul de izolare 1?i irealitate, precum 9i dorinia imperioasa de a ajunge acasa, unde persoana se simte In sigurania. Un atac de panica se poate produce In orice Imprejurare, ceea ce complica lucrurile este Insa faptul ca subiectul Incepe sa asocieze producerea atacului de panica cu locul unde acesta SMaprod us prima data (metrou, sala de concert, strada aglomerata etc.). Din acest motiv, acesta Incepe sa anticipeze producerea atacului, fapt ce Ii creaza 0 puternica stare de tensiune In momentulln care se

?edinie pe saptamana, fiecare gedinia durand o jumatate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obiine un progres suficient pentru ca pacieniii sa doreasca sa lucreze In continuare singuri, cu sprijin minimal. Expunerea in plan imaginativ. Tn unele cazuri, cum ar fi de pilda, fobia de zbor cu avionul, este dificil de organizat expuneri "in vivo". Expunerea In plan imaginativ trebuie sa fie tot atat de gradata ca ?i expunerea reala, iar cele doua strategii trebuie sa fie combinate, pe cat posibil. Un pacient cu fobie de zbor cu avionul trebuie sa repete secvenia de zbor In imaginaiie, dar el va reu?i mai bine daca va vorbi ?i va citi despre zborul cu avionul, va face vizite la aeroport ?i binelnieles dad va putea efectua o calatorie cu avionul. Expunerea In plan imaginativ este relativ dificil sa fie realizata de pacient singur, acesta trebuind sa fie ghidat de terapeut. Pacientul trebuie sa realizeze 0 imagine suficient de vie pentru aMiproduce anxietate, sa-?i imagineze respectiva situaiie cu cat mai multe detalii pana cand anxietatea dispare. Psihoterapia comportamentala !1icognitivcomportamentala In cazul agorafobiei. Agorafobia este considerata de speciali?ti ca fiind cea mai raspandita 1?i mai invalidanta fobie. Terapia agorafobiei trebuie Inceputa cu Inielegerea exacta a naturii simptomelor traite de persoana In cauza. Astle I, indiferent de ce se teme acesta (de spaiii aglomerate, de a calatori singur, de a intra In magazine mari, de

apropie de locul respectiv ?i datorita acestei stari de supralncordare, atacul de panica se declangeaza cu adevarat. Rezultatul consta In aceea ca subiectul fie ca se antreneaza ca sa sufere atacurile de panica In locurile respective, fie Incepe sa Ie evite. Agorafobicul19i meniine teama de baza prin intermediul altor frici care sunt exprimate prin intermediul unor ganduri ca: "Voi face un atac de cord f?ivoi muri"; "Voi lef?inaf?ivoi cadea"; "Voi innebuni f?iAma vor interna intr-un spital de psihiatrie"; "Imi voi pierde controlul f?i voi incepp sa plang, sa urlu f?i ma voi face de ras. /I In acest din urma caz, subiectul traie9te 63

62

~

?i 0 situatie contlictuala datorata, pe de 0 parte dorintei de a primi ajutor, iar pe de alta parte tricii de ridicol. Subiectul nu poate exercita un control asupra tricii de baza (teama ca atacul de panica se va declan?a) In schimb el are iluzia ca daca controleaza temerile secundare (ca va le?ina, ca va Innebuni), atacul de panica nu se va produce. Subiectului trebuie sa i se explice faptul ca. probabilitatea ca acele lucruri groaznice, de care se teme el, sa se produca este foarte mica. Mai exact, trebuie sa i se spuna ca nu i se poate Intampla nimic mai Ingrozitor decM unei persoane care nu sufera de agorafobie. Cauzele agorafobiei. Statisticile demonstreaza ca agorafobia debuteaza, de regula la adultii tineri Intre 18 ?i 35 de ani. criza de agorafobie poate sa apara la orice individ, indiferent de nivelul de inteligenta, educa1ie, profesie, nivel socioeconomic, religie sau grupare etnica. De asemenea, agorafobia nu este legata de alte probleme psihiatrice sau psihologice, In sensul ca subiectul poate fi perfect normal, cu exceptia agorafobiei. Nu exista nici diferente de sex In apari1ia agorafobiei cu toate ca studiile c1inice au aratat ca

a

aceasta tulburare prezinta un caracter mai persistent la femei. Majoritatea subiectilor cu forme u?oare de agorafobie se descurca singuri ?i nu ajung sa apeleze la cabinete de specialitate. Mul1i agorafobici au suferit In copilarie de anxietate de separare (de pilda, nu vroiau sa mearga la ?coala pentru ca se temeau sa se desparta

64

de parin1i) ?i pun primul atac de panica pe seama unor evenimente psihotraumatizante acute, de data relativ recent (stres somatic: boala,

interventie

chirurgicala,

na?tere

sau

psihic: decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice (casatorie nefericita, lipsa de bani etc.). Cu toate acestea psihologii nu au reu?it sa stabileasca 0 legatura directa Intre evenimentul stresant si , atacul de panica. lata cum descrie 0 pacienta atacul de panica.:

IlMa aflu i'ntr-un magazin aglomerat tji dintr-o data am impresia ca i'mipierd echilibrul. Pardi zgomotele sunt mai putemice, iar lumina ma supara. lncerc sa-mi fac cumparaturile, dar mii simt din ce In ce mai ametita. Simt cum , i'mi fuge pamantu/ de sub picioare i?i cum mi se i'ntuneca vederea. Mi se i'nmoaie genunchii i?ii'mi tremura tot corpu/. Mii simt cuprinsii de o panica tot mai puternica. Inima mea bate foarte putemic tji sunt uda de transpira tie. Simt nevoia sa ma sprijin de ceva i?iIn acelatji timp Imi vine s-o iau la fuga. Daca sunt departe de casa, am tendinta de a merge la un spital. Atacul de panica se i'ncheie tji ma simt obosita, dar utjuratii. 1/

Fensterheim ?i Baer (1977) subliniaza faptul ca un agoratobic trebuie sa afle urma.toarele:

1. Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceasta Inseamna. ca subiectul nu trebuie sa se a?tepte la faptul ca atacurile sale vor cre?te In intensitate ?i ca el se va sim1i, din ce In ce mai rau. Urmatoarele

65

atacuri pot sa fluctueze In jurul celui de amplitudine maxima. 2. Subiectului trebuie sa i se explice c1ar 9i cu argumente ca nu are 0 boala de inima, 0 tumoara cerebra/a sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribila a pacientului este ca. va face un atac de panica.. Din acest motiv, multi autori au tendinta de a Inlocui termenul de ~gorafobie cu ce'l de stare anxioasa cu caracter fobic. Agorafobicii se simt mai In sigurania atunci dl.nd se afla aproape de ie9ire, atunci dl.nd se afla Intr-o clad ire (magazin, cinematograf), dl.nd exista un telefon la Indemana, sau cand apartamentul In care locuiesc sau pe care-I viziteaza se afla la parter. De asemenea, ei prefera strazile mai puiin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (de9i unii dintre ei nu pot calatori deloc cu mijloace de transport In comun), se simt mai In sigurania In apropierea unor unitaii sanitare, seqii de poliiie, sau locuiniei unor cunoscuii, locuri In care ei sunt convin9i ca pot primi ajutor 9i sunt dependenii de anumite persoane carora Ie cer sa-i Insoieasca pretutindeni, ceea ce creaza mari dificultaii familiei. Ace9ti pacienii pun In aqiune mecanismele de evitare, asociind producerea atacului de panica cu situaiia In care acesta s-a prod us, fapt ce are drept consecinia evitarea respectivelor locuri sau situalii. Deoarece atacul de panica se poate produce In multe locuri sau situalii, subieciii ajung sa extinda din ce In ce mai mult comportamentu/ de evitare, unii dintre ei ajungand sa nu mai paraseasca locuinla.

Cheia psihoterapiei de orientare comportamentala consta In desensibilizare. Subiectul trebuie sa intre In mod deliberat In situalia anxiogena 9i sa suporte reaciia de panica. Daca subiectul este capabil sa nu mai evite situalia respectiva, atacul de panica nu se va amplifica :;;i acesta se va convinge de faptul ca nu va lesina, nu va muri, nu va face un atac de cord si ~u va Innebuni. In momentulln care agorafobicul va realiza faptul ca atacul de panicS.nu-I va distruge, el va Inceta sa se mai teama atat de tare. Obiectivul major al psihoterapiei consta In a-I determina pe subiect sa ramana In situaiiile anxiogene un timp cat mai Indelungat. Aceasta se realizeaza prin intermediul tehnicii expunerii. Agorafobicului trebuie sa i se spuna clar ca simptomele sale nu sunt periculoase si ca la originea lor sta frica. Terap,k agorafobiei. In prima etapa i S8 cere pacientului sa. Intocmeasca 0 lista cu obiectivele tratamentului, notand acele lucruri pe care doreste sa Ie faca, dar Ie evita. Elementele trecute 'pe lista trebuie sa aiba un caracter con.::ret:astfel, de pilda, sa. merg singura. la cumparaturi este 0 afirmaiie prea vaga, In timp ce sa. mtHq la alimentara din colt, reprezinta un obiectiv precis. Sarcinile iniiiale, de la care se porne9te, trebuie sa fie foarte simple, chiar banale (exernplu: sa se deplaseze pe jos 0 statie de trolelbuz, £?isa. stea pe de a ora).

a banca. limp

Pentru fiecare agorafobie In parte trebuie alcatuit un plan personal de tratament. lata un model de obiective psihoterapeutice: 67

66

La Tnceputul terapiei: • sa stea Tn fata blocului 15 minute, 30 de minute, 0 ora, doua ore; • sa mearga pana la coltul strazii ?i sa ramana acolo 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nu paraseasca locul respectiv pana cand nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea pe o banca sa citeasca, sa se uite la vitrine. • sa alcatuiasca un plan al cartierului ?i sa marcheze blocurile unde se teme sa se duca, apoi i se cere sa se deplaseze Tndiverse zone (Ia posta, la alimentara, la biserica etc.) si sa march'eze cu rosu ace Ie zone unde a 'avut curajul sa se depiaseze. Se urmare?te acoperirea Tntregii harti a cartierului cu puncte ro?ii. • sa stea singur acasa 0 ora, doua ore, trei ore. Se porne?te de la ideea ca multi agorafobici nu vor sa ramana singuri de teama ca vor avea un atac de panica ?i nu va avea cine sa-i ajute. Fen s t e r h e i m ?i B a e r, 1977 prezinta urmatorul caz: o tanara femeie casatorita a carei mama locuia Tnblocul de vis-a-vis, putea sa stea singura Tn casa doar daca putea sa-?i contacteze telefonic fie mama, fie so~ul. Cand sotul pleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze, spunandu-i unde se duce, cat de mult va ramane Tn ace I loc sa-i lase numarul la care poate fi contactat. Acela?i lucru trebuia sa-I faca. 9i mama ei, atunci cand mergea la cumparaturi, la coafor sau la 0 prietena. Sotul 9i mama trebuiau sa-?i coordoneze astfel programul, Tncat unul dintre ei sa poata fi gasit la telefon, Tn timp ce celalalt se afla pe drum.

Sarcina trasata pacientei a fost urmatoarea: vinerea viitoare, cand sotul avea 0 Tntalnirede afaceri Tntreorele 11,00 ~i 13,00, el nu trebuia sa lase numarul de telefon la care putea fi gasit. Acelasi lucru trebuia sa-I faca si mama, care trebui~ sa-9i faca programul sa~. Tnacea perioada ?i psihoterapeutul trebuia sa fie plecat din cabinet. Atat sotul, cat si mama trebuiau s-o sune pe pacienta Tn ju~ul orei 13,00 iar aceasta din urma trebuie sa contacteze terapeutul la 13 ?i 15 minute. Pacienta a relatat ca Tntimpul perioadei fara telefoane, ea a simtit de mai multe ori acele stari si , senzatii , car~ 0 faceau sa dea fuga la telefon: teama, palpitatii, senzatie de sufocare etc. Neavand cui sa telefoneze, ea a constatat cu surpriza ca atacul de panica nu s-a produs, iar senzatiile neplacute au disparut de la sine. Agorafobicul trebuie sa aiba Tn vedere urmatoarele: - Sa nu devina dependent de tranchilizante sau alcool, pentru ca Tnacest caz atacurile de panica nu vor disparea. Tranchilizantele nu trebuiesc utilizate dedit cu avizul medicului psihiatru 9i ele trebuiesc reduse sau chiar Tntrerupte, Tncepand cu a treia expunere la situa~ia anxiogena. Medicatia tranchilizanta 9i antidepresiva poate opri producerea atacurilor de panica, dar, daca subiectul nu realizeaza desensibilizarea sistematica, acestea revin, odata cu oprirea tratamentului medicamentos. - Tncazul Tncare atacul de panica se declan?eazaTntimpul practicarii exercitiilor de desensibilizare, subiectul trebuie sa traverseze cu 69

68

calm situaiia, fara a Tncerca sa opreasca reaciia de panica, ci dimpotriva sa con?tientizeze faptul ca nu va cadea, nu va muri ?i nu va Tnnebuni. Odata ce elTnvata acest lucru, atacurile de panica vor dispar~a. 10 sfaturi pe care trebuie sa Ie tina minte subieetul In timpul unui atae de paniea. 1. Nu importa daca subiectul se simte Tngrozit, nesigur sau are 0 senzaiie de irealitate. Aceste stari nu reprezinta altceva decat exagerarea unor reaciii normale la stres; 2. Desi traieste aceste stari, aceasta nu Inseam'na ca s~biectul este foarte bolnav. Trairile respective sunt foarte neplacute, 11 sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfelTndit nu i se poate Tntampla nimic mai rau de atat; 3. Pacientul trebuie sa lase trairile respective sa se deruleze. Incercarile de a Ie reprima nu fac decat ~ sa Ie intensifice si sa Ie faca si mai acute. In momentulln care se declan?eaza un atac de panica, subiectul trebuie sa inspire adanc ?i apoi sa expire prelungit, spunandu-?i ca starile proaste 11 parasesc. Nu trebuie luptat lmpotriva atacului de panica, acesta trebuind sa fie acceptat ca atare; 4. Subiectul trebuie sa faca tot posibilul pentru a se simii cat mai bine fara a ie?i din situaiia psihotraumatizanta. Astfel, dadi el se afla pe strada, se poate sprijini de un zid, daca se afla lntr-un magazin aglomerat, se poate refugia Intr-un coli mai Iini?tit; 5. Nu este indicat ca subiectul sa adauge la panica sa ganduri negative cu privire la ceea ce se petrece "De ee nu sunt f?i eu la fel ea alti oameni normali?, De ee trebuie sa tree "

70

prin toate aeestea?" etc.). Daca subiectul accepta situaiia ca atare, lucrul de care se teme el cel mai mult nu se va lntampla; 6. Pacientul nu trebuie sa-?i spuna Tn gand faptul ca se Intampla ceva Ingrozitor ?i ca trebuie sa iasa imediat din situatie, ci sa-si repete In gand: "nu voi eadea, n~ voi lef?in~, nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul;" 7. Trebuie sa acordam fricii noastre timpul necesar pentru a disparea fara s-o luam neaparat la fuga; 8. Pacientul trebuie sa priveasca situaiiile anxiogene, precum ?i trairile sale, ca pe ni?te ocazii pentru a exersa autocontrolul; 9. 0 metoda utila consta In distragerea ateniiei de la ceea ce se petrece In corpul sau In psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta sa priveasea In jur, sa fie atent la c1adire, la ceilalti oameni, la masini etc.; 10. Cand atac~1de panica se produce, pacientul trebuie sa relaxeze corpul, sa inspire ?i sa expire profllnd, lasand lucrurile sa-?i urmeze cursu!. Pe parcurslll terapiei subieetul trebuie sa se a?tepte la faptul ca pot sa apara efeete seeundare sau momente de eadere. Astfel, chiar dupa unele experienie Ineununate de succes, pot sa apara momente de depresie sau de lipsa de energie, iar atacurile de panica mai pot aparea din cand Tn cand, chiar dupa ce subiectul este con?tient de faptul ca stapane?te situaiia. Aceste momente de recadere se produc mai ales cand subiectul este obosit, stresat din alte motive decat cele legate de anxietatile si , , trairile sale sau nu se simte bine 71

sub aspect fizic. La femei, perioadele de recadere apar frecvent in timpul perioadei ciclului menstrual.

mai indicata 0 atitudine mai constructiva. Astfel, daca s01iei, care nu poate ie9i singura din casa ii plac revistele care con1in rebus-uri, este indicat ca partenerul sa i Ie cumpere. Micile placeri pe care un membru al familiei Ie poate face agorafobicului vor contribui la diminuarea starilor sale depresive 9i astfel acesta va dispune de mai muM energie psihica pentru a realiza exerci1iile de desensibilizare. Psihoterapeu1ii comportamentalil?ti considera ca se ob1in rezultate bune daca se men1ineun echillibru intre incurajari l?i indemnurile adresate subiectului, sa realizeze anumite lucruri. Astfel, de pilda, daca parteneruli9i intreaba soiia "poti sa mergi astazi singura panii la colf?/1 l?i ea raspunde negativ, acesta poate insista la modul urmator: "Oar ce ai putea face astazi Eli nu ai mai facut pana acum?J/ Este important ca membrii familiei unor agorafobici sa in1eleagasemnificaiia acelor lucruri marunte, care, daca sunt realizate, reprezinta pal?i importanii in direc1ia vindecarii agorafobicului. Acestora trebuie sa Ii se transmita

Sfaturi pentru familiile pacienfilor agorafobici. Membrii familiei unui subiect agorafobic considera de cele mai multe ori ca. acesta este foarte egoist. Ace9tia manifesta resentimente fa1a de solicitarile absurde ale agorafobicului si , se simt adesea manipulati. , Ceea ce trebuie sa afle membrii unei astfel de familii este ca suferin1a subiectului este reala. Chiar daca subiectul dezorganizeaza serios via1a de familie, el nu face acest lucru in mod inten1ionat,solicitarile sale reprezentand incercari de a se elibera de starile sale neplacute. Partenerul unei paciente agorafobice trebuie sa 0 ajute pe aceasta, sa se faca util, sa-9i faca timp sa iasa cu ea la plimbare sau la cumparaturi. EI trebuie sa-i propuna activita1i suplimentare (sa mearga la teatru, la expozi1ii etc.), fara insa a exercita presiuni asupra persoanei cu probleme. Partenerul de viata trebuie de asemenea, sa incurajeze micile 'progrese ale pacientului 9i sa-i transmita in permanen1a un sentiment de incredere si de siguranta. Astfel, daca acesta 9i-a dat int~lnire cu pacientulla 0 anumita ora, este indicat sa nu intarzie (pentru ca acest lucru poate declan9a 0 reac1ie de panica), ba chiar sa vina cu pu1in timp inainte de ora intalnirii. Afirma1ii de tipul" pori sa lupti cu stari/e tale, /I )a-Ie in mana//1 sau )nceteaza odata cu prostiile astea/l nu ajuta la absolut nimic," pentru ca daca subiectul ar putea sa lupte cu starile sale, este c1ar ca ar face-o. Este mult

sentimentul ca sunt iniele)'i, ca sunt inconjuraii de inielegere 1?icompasiune, precum 9i ideea ca partenerul sau ceilalii membri ai familiei sunt convin9i ca daca ei vor face eforturi se vor ameliora. De multe ori, traversarea unor situaiii psihotraumatizante severe, prod use de evenimentele vieiii, Ii poate ajuta pe agorafobici sa-9i stapaneasdi tulburarea, pentru ca In condiiii de catastrofa sau criza, fiin1a umana pune In aciiune toate disponibilitaiile sale latente.

IIII1

72

73

...

In Incaperi care se afla la subsol 9i au probleme daca hainele pe care Ie poarta sunt prea stramte. De9i unii claustrofobici 19i pierd uneori autocontrolul, acest lucru se Intampla destul de rar (extrem de rar se Intampla ca subiectul sa se sufoce sau sa le9ine cu adevarat). Persoanele care sufera de fobie de Ina1iime Incep sa se teama imediat ce se afla la mai mult de ca1iva metri de la nivelul solului. Reaciia se caracterizeaza prin senzaiia de ame1eala, sentimentul ca "va cadea", sentimentul ca subiectul va fi cumva absorbit In

Astfel, In lagarele de concentrare naziste, toate simptomele fobice au disparut complet. Fobia

sau teama

de obiecte

concrete

Persoanele care se tem de obiecte sau situa1ii concrete (ascensoare, metrou, animale, insecte, Inal1ime, spaW Inchise etc.), care nu implica rela1ii interpersonale, 19i dau seama foarte exact de acest lucru. Adesea subiectului Ii este foarte clar 9i care este lucrul de care se teme eel mai mult ("ma tem ca Iiftul se va prabuf?i f?i voi muri"), el19i da totu9i seama, In mare, care este situaiia care II sperie (Iiftul, metroul etc.) 9i din acest motiv, aceste fobii sunt mai u90r de abordat sub aspectul terapeutic. Principalele fobii de obiecte f?i situatii concrete: • Teama de a se afla In anumite locuri; ascensoare, tunele, camere mici, cladiri Inalte, paduri etc. Acestea se Inscriu In categoria mare a claustrofobiei. Oamenii pot trai In mod diferit claustrofobia, unii nu pot suporta sa se afle In situaiia respectiva, In timp ce a1iii intra In panica numai atunci dind se gandesc la acea situaiie. Persoana este cuprinsa de panica atunci cand se afla In spaiii Inchise, de mica dimensiune, traind senzaiia ca este stri· vita sau prinsa ca Intr-o capcana. De regula, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaza prin presiune In zona toracelui, ceea ce face ca respiraiia sa fie dificila 9i subiectul se teme de faptul ca se va sufoca. Mulii claustrofobici nu se simt bine In camerele In care nu pot deschide fereastra, 74

'~

afara - precum 9i senzaiia de irealitate. Tn afara situaiiilor respective, subieciii se comporta normal. Fobia de Ina1iime poate Imbraca aspecte foarte diferite, In sensul ca unii oameni se tem cand se afla Intr-o c1adire Inalta, dar nu 9i 7n avion. Unii sunt cuprin9i de teama doar atunci dlnd se apleaca peste 0 balustrada, dar pot privi lini9tiii printr-o fereastra Inchisa. Exista 9i unele situaiii cand subiectul nU-9i identifica concret fobia. Astlel, cineva poate considera ca se teme sa foloseasca liftul cand, de fapt se teme de Inaliime. • Fobia de diferite conditii exterioare (de Intuneric, de foc, de fulgere, tunete, de caldura, de frig etc.). Astlel, 0 femeie In varsta, suferea de fobia de caldura, temandu-se ca va face 0 congestie cerebrala, fapt ce 0 facea sa refuze sa iasa din casa In lunile de vara. • Fobia de animale sau insecte. Aceste gen de fobii se instaleaza 7ncopilarie 9i persista 9i la varsta adulta. Cele mai frecvente sunt 75

fobiile de caini, pisici, soareci, serpi, pasari, paianjeni, albine, furnici.'Tn cazul ~cestor fobii, teama se declan;>eaza chiar la simpla vedere a animalelar sau chiar a fotografiei acestuia. • Fobia de a ca.lfitori cu mijloace de transport: avian, autobuz, tren, metrou. Adesea aceste fobii implica elemente de c1austrofobie, dar uneori ele au la baza 0 experienta anterioara psihotraumatizanta, cum ar fi de pilda, un accident de circulatie. Unii subiecti se tem sa conduca masina, altii se tem atunci cand 0 alta persoana ~e afla 'Ia volan. Reactii1e lor, atunci cand se afla In situatia respectiva, constau In ganduri negre referitoare la dezastre posibile, stare de irascibilitate ;>i nervozitate si reactii psihosomatice cum ar fi de pilda gre~ta sa~ voma. • Fabia de boli sau de proceduri medicale: Exista persoane care se tem de 0 boala anume, cum ar fi cancerul, S.I.D.A., bolile venerice, rabia sau bolile cardiace (de pilda infarct miocardic). Acesti subiecti, devin foarte atenti la orice m~dificare ~orporala care ar putea reprezenta un semn al bolii de care se tem. Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru ca se refera doar la 0 anumita boala sp~cifica ;>inu la mai multe, ca la hipocondrici. In spatele acestor fobii se ascunde uneori teama de moarte, dar de cele mai multe ari este vorba de teama de durere fizica, de a deveni infirm ;>i neajutorat sau teama de diformitati fizice. Unii subiecti prezinta fobie de injectii, de interventii chirurgicale, de explorari functionale, analize sau de sange. Nu de putine ori 76

astfel de subiecti lesina atunci cand se afla Intr-un cabinet m'edi~al. • Fobii cu caracter neobi~nuit. Psihologii c1inicieni sunt de parere ca aproape arice obiect sau situatie poate declan;>a 0 fobie. Astlel, am tratat candva un tanar care suferea de fobie de pene sau fulgi de pasare. Tn literatura se citeaza cazuri de fobie de flori, copaci, de a scrie, de baloane, de luminile traficului, de a se privi In oglinda etc. Interesant este faptul ca persoanele care sufera de fobii de obiecte sau situatii pot fi persoane altfel puternice, independente ;>i creative. Faptul ca cineva sufera de fobia de Inaltime, pisici sau injectii, nu Inseamna ca persoana respectiva este bolnava psihic. Literatura de specialitate citeaza cazuri de personalitati marcante ale vietii culturale sau politice care au suferit de fobii diverse. Astfel, Spencer Tracy suferea de fobia de zbor cu avionul, Albert Camus avea fobia de a conduce ma;>ina,Sigmund Freud - fobia de a calatori iar Edgar Hoover (Directorul F.B.I.), In urma unui accident rutier minor, a capatat fobia de a sta pe scaunul din stanga al autoturismului, precum ;>ifobia de virajele spre stanga. Marea majoritate a subiectilor care sufera de astlel de probleme, reu;>esc sa·;>i aranjeze astfel viata, Incat sa faca fata acesteia, de;>i sufera de fobia respectiva. Inainte de a Incepe terapia, este de dorit ca subiectul sa-;>i analizeze propriul model de comportament de evitare ;>ide a face fata fobiei sale, raspunzandu-;>ila urmatoarele Tntrebari: 77

1. Ce aciiuni specifice aii Intreprins sau Intreprindeii pentru a minimaliza expunerea la situaiiile care va sperie? 2. Atunci cand va aflaii deja In situaiia respectiva ce anume faceii pentru a va simii mai bine? Recurgeii cumva la strategii de fuga cum ar fi alcoolul sau medicamentele? 3. In ce condiiii sunteii capabil sa va depa;>iii teama si , sa va expuneti situatiei care va sperie? Multi oameni sunt constienti de natura fobiilor lor: ~u ramas In copila;ie bi'ocaii In lift, au fost mWi'caii de caini sau au scapat cu viaia dintr-un incendiu. "

Cu toate acestea, terapeuiii comportamentali;>ti sunt de parere ca tratamentul poate fi Incununat de succes si In cazulln care natura exacta a fobiei ram~ne necunoscuta. Mai mult, acesti terapeuti considera ca, In unele cazuri, c~noasterea' cauzei declansatoare a , , fobiei poate chiar s-o amplifice, deoarece subiectul evoca mereu In minte trauma la care a fost expus. Psihoterapia concrete

fobiei

de obiecte

si , situatii,

Studiile au aratat ca metoda desensibilizarii sistematice da rezultate In acest tip de fobii In proportie de 80-90% din cazuri.

Desensibilizarea sistematica in vivo (in realitate). Este mai indicat, atunci cand acest lucru este posibil, sa se Inceapa cu exerciiiile reale de desensibilizare cand fobiile de obiecte si , sunt atat de concrete Incat este , situatii 78

relativ facil ,ge elaborat 0 ierarhie de situaiii anxiogene. In acela;>i timp, expunerea efectiva la situaiiile care II sperie pe subiect elimina 0 etapa a terapiei, pentru ca In cazulln care se Incepe cu desensibilizarea In plan imaginativ, se trece apoi la desensibilizarea In viaia reala. Mai mult, stapanirea unei situaiii reale Ii confera subiectului 0 satisfaciie mai mare ;>imai multa Incredere In sine. Pentru a realiza 0 ierarhie concreta a situaiiilor anxiogene, este indicat ca terapeutul sa cunoasca bine zonele In care se mi;>ca pacientul pentru a alege pentru Inceput situaiii mai ul?oare la care sa se realizeze expunerea. Mihai, un tanar preparator la 0 catedra universitara, suferea de fobie de Ina1iime. Reaciiile sale de panica Incepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avand senzaiia ca va cadea. La Inceputul terapiei i s-a recomandat sa urce la etajul trei I?i sa ramana un timp acolo, terapeutul indicandu-i sa aleaga un bloc fara ferestre In zona scarilor. Intr-o etapa mai avansata, i s-a cerut sa ramana la etajul trei langa 0 fereastra I?isa se relaxeze pana cand tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina sa stea la etajul 5 langa 0 fereastra deschisa, relaxandu-se pana la reducerea anxietaiii. Treptat el a practi cat aceleal?i sarcini la etajele 7, 8, 9 I?i 10, pana cand a reul?itsa se elibereze de fobia sa. In desensibilizarea reala se utilizeaza frecvent I?i materiale auxiliare vizuale (poze cu caini, I?erpi, paianjeni etc.) acestea putand fi inter79

calate In cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie sa se expuna subiectul. De asemenea, In cadrul acestui tip de desensibilizare se recomanda pacientului sa faca apel la rude sau prieteni, care sa-I sustina pe parcursul tratamentului. Ace9tia pot contribui la eficienta tratamentului In urmatoarele moduri: • pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme 9i cu ajutorul carora acesta va realiza exercitiile de desensibilizare (de exemplu: poze cu gerpi, ace de seringa etc.); • pot acompania pacientulln timpul exercitiilor de expunere sistematica la situatiile de care se teme (de pilda, pot merge cu metroul Impreuna cu acesta); • pot Incuraja pacientul realizand aprecieri pozitive In legatura cu modulln care acesta a depa9it 0 etapa sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizarii in vivo consta mai ales In aceea ca acesta consuma prea mult timp, este costisitoare sub aspect financiar 9i uneori expunerea este chiar imposibila (de piIda, nu putem face rost de tunete 9i fulgere atunci cand dorim sa desensibilizam pe cineva de 0 astfel de fobie). De asemenea, unii autori au demonstrat faptul ca pentru unii subiecti aceasta tehnica este prea anxiogena, producand uneori reactii paradoxale. Desensibilizarea In plan imaginar. Acest tip de desensibilizare are avantajul ca subiectul poate reproduce mental orice situatie dore9te. Astle I, daca acesta are fobia de a calatori cu 80

avionul, nu va fi nevoit pentru a exersa, sa calatoreasca efectiv, cheltuind 0 multime de bani. Mai mult, In situatiile imaginare, subiectul se pregate9te pentru 0 situatie reala, cu care nu se poate confrunta In mod frecvent. Metoda combinata (desensibilizare In plan imaginativ ~i apoi In rea/Hate) 1. Elaborati ierarhia de situatii care va produc teama, de la cea mai putin anxiogena, pana la cea mai anxiogena. Va yeti antrena pentru a va familiariza cu ele Intai in plan imaginativ 9i apoi In plan real. 2. Daca in lista cu situatii tot mai anxiogene exista unele goluri, respectiv exista situatii pe care nu Ie puteti gasi u90r In realitate, utilizati scene imaginare. Astfel, daca un subiect sufera de fobie de a calatori cu mijloacele de transport In comun, el poate exersa In plan real calatoria cu autobuzul sau metroul, dar Ii va fi ceva mai greu sa exerseze calatorii cu trenul 9i mai ales cu avionul. 3. Exersati fiecare item din ierarhie Intai In imaginatie 9i abia dupa ce anxietatea dispare atunci cand se realizeaza evocarea in plan mental a expunerii la situatiile care va sperie, treceti la abordarea lor In plan real. Exerc~iilede desensibilizare In plan real trebuie sa se situeze cu 2-3 trepte In urma celor realizate la nivelul de antrenament mental. Dadi subiectul are dificult~iti sa realizeze expunerea reala, el trebuie sa reia situatia respectiva 9i sa lucreze mai mult asupra ei in imaginatie. 81

Aspectele cognitive ale terapiei. Terapeutul trebuie sa aiba In vedere urmatorii factori care afecteaza progresul terapiei: a) Factori care au avut influenta In trecut: • criticile frecvente; • ?ocuri emotionale (exemplu: subiectul era cat pe ce sa cada de pe 0 stanca). Atata timp cat evenimentele trecute nu afecteaza Indeplinirea sarcinilor prezente, ele pot fi ignorate (exemplu: poate merge la magazin sa-?i faca cumparaturile). Problemele trecute mentin focaliza!ea pe simptom ?i reduc ?ansele de reu?ita. In astfel de cazuri, terapeutul trebuie sa puna accentul In discutiile cu pacientul pe succesele acestuia ?i sa sublinieze aspectele pozitive ale diverselor situaiii. Este, de asemenea, util sa se ceara pacientului sa scrie despre succesele sale. b) Factori care afecteaza starea prezenta: • hipervigilenia: anxio?ii au un prag scazut de percepere a amenintarii. Hipervigilenia este neproductiva 9i meniine simptomul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va detecta !oate ?tirile referitoare la catastrofe aeriene). In astfel de cazuri este utila relaxarea sau 0 tehnica de distragere. • interpretarile gre?ite: anxio?ii au tendinta de a interpreta evenimentele, mai ales cele

ambigui, Intr-un mod ameniniator (8 uti e r 9i Mathews, 1983) (exemplu: cand 0 agorafobica simte ca i se Inmoaie picioarele, ea crede ca va le9ina, sau cand un prieten nu raspunde la telefon un subiect cu fobie sociala considera ca a fost respins). 82

in aceste situatii, astfel de intepretari trebuie identificate ?i trebuiesc furnizate explicatii alternative, care urmeaza sa fie testate In timpul expunerii (exemplu: 0 agorafobica nu mai simte ca i se Inmoaie picioarele cand vorbe?te cu 0 prietena. Deci, ea poate ajunge la conc1uzia ca senzatia ca se Inmoaie picioarele este mai curand un semn de anxietate decat un indicator ca 19iva pierde cuno9tinia). Este important ca pacieniii sa ajunga sa-9i gaseasca singuri explicaiiile alternative pentru a Invata cum se realizeaza acest lucru, de?i In fazeIe initiale ale psihoterapiei e bine ca terapeutul sa ofere sugestii. c) Factori care afecteaza starea viitoare. Pacieniii fobici prezinta frecvent modele de gandire produse de anxietatea anticipatorie: "nu numai ca voi ramane Inchis In lift, dar nu se va gasi nici 0 persoana care sa ma scoata." Acest model cognitiv afecteaza 9i evolutia terapiei: "nu numai ca tratamentul va fi dificil, dar nici nu ma va ajuta." Factorul perturbator trebuie identificat, formulat In termenii pacientului?itrebuie destructurat prin intermediul testarii In sfera comportamentala. Aspecte cognitive specifice fobiilor. Mai ales fobiile sociale implica numeroase componente cognitive, respectiv ganduri legate de faptul ca subiectul este criticat, evaluat, rejectat (respins). in cazul agorafobiei apar mai ales ganduri legate de faptul ca subiectul va le?ina sau ca i9i va pierde autocontrolul. Se pun pacientului intrebari de tipul: Cand te simti speriat la ce

83

te gande:;;ti? Care este eel mai diu lucru care crezi ca se poate Intampla? Nu totdeauna este indicata expunerea la situatia cu aspectul cel mai negativ. De pilda, In cazul unui pacient cu fobie sociala, expunerea la 0 evaluare negativa este dificil de aranjat 9i traumatizanta. Mai utila este aranjarea unei situatii In cadrul careia poate aparea 0 evaluare negativa a subiectului, dar in cadrul careia frica de cel mai rau lucru care se poate intampla trebuie sa fie infirmata. Factorii cognitivi pot Impiedica pacientul sa se implice In tratament, nu numai sa Intarzie evolutia I acestuia. Tehnici de control a anxietatii Pacientii care 19i pot controla pana la un anumit nivel simptomul vor progresa mai rapid in ierarhia stimulilor tot mai anxiogeni, vor fi mai capabili sa faca fa1a anxieta1ii anticipatorii 9i vor fi capabili sa aplice deprinderile achizitionate cand se vor simti anxio9i in viitor. Aceste tehnici sunt: a) Relaxarea - se potrive9te cu precadere pacien1ilor cu simptome somatice ale anxietatij A(darnu numai acestora); b) Incordarea dirijata Mai ales la subiectii cu fobie de sange se Inregistreaza un model particular de simptome. Tn astfel de situatii 0 Incordare voluntara a mU9chiior bratelor, picioarelor 9i toracelui va preveni caderea de tensiune si lesin. Os t 9i S t e r mer (1987) pr~pu~ in astfel de situatii urmatoarea schema de tratament: 84

La Inceput subiectii Inva1a prin metoda modelarii 9i prin practica sa-?i Incordeze voluntar musculatura pentru 10-15 secunde

9i apoi sa revina la starea normala. Apoi ei sunt expu9i gradat la 0 serie de stimuli unde se pot urmari accidente unde se vede sange. Ei sunt Invataii sa detecteze primele semne de cadere de tensiune 9i sa Ie opreasca prin intermediullncordarii musculare. c) Tehnica distragerii A acorda ateniie simptomelor prod use de anxietate nu face decat sa perpetueze cercul vicios. Distragerea poate inversa acest proces. Tehnica este utila ca strategie pe termen scurt, dar este nefolositoare pe termen lung, mai ales cand subiectul 0 folosel?te ca sa evite simptomele sau angajarea In cadrul tehnicii expunerii. Distragerea implica Indreptarea ateniiei spre stimuli exteriori (exemplu: sa descrie mobilierul din camera). d) Identificarea gandurilor negative :;;igasirea unor ganduri alternative. e) Jocul de rol. Se folose9te mai frecvent In tratamentul fobiilor sociale, jocul de rol putand fi considerat 0 tehnica de expunere. Problema In aceste cazuri este ca pacientul nu poate fi asertiv fara sa fie agresiv. in astfel de cazuri se repeta diverse variante de raspuns pana cand pacientul descopera comportamentul adecvat. Tehnica se aplica simplu dupa modelul: "sa presupunem ca eu sunt :;;eful tau. Arata-mi cum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-fi schimbe programul. Inversarea rolurilor 11 poate face JI

85

Aceste fobii pot sa guverneze 9i chiar sa distruga viaia unei persoane. Adesea suntem conl?tienti de faptul ca viaia este plina de dificultaii 9i obstacole, ca trebuie sa luptam cu acestea, uneori sa-i depal?im pe ceilalii,sa fim fermecatori, asertivi, luptatori l?i de!?i!?tim bine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depa9iii de ceilalti, iar existenia noastra este lipsita de relaiii calde 9i apropiate. Adesea punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natura inconl?tienta nerezolvate, conflicte care 19i au originea In copilarie (probabil sub influenta lecturilor de psihanaliza, sau pe seama defectelor altor persoane). Cu toate acestea, multe din problemele mentionate (desigur nu toate) nu sunt altceva decat forme mascate de fobii sociale. Exista unele diferente Intre fobiile obil?nuite 9i fobiile sociale:

pe un pacient con?tient de efectele comportamentului non-asertiv al altora si de avantajele de a fi mai asertiv. I f) Tehnica repetitiei {antrenamentului} reprezinta un mod prin care subiectul se pregate?te pentru expunere. Mulii fobici susiin ca In mintea lor se face un gol cand sunt confruntati cu obiectu/ fobiei lor sau cand sunt cupri~:;;i de panica. Tehnicile pentru a face fata anxietatii intense trebuiesc repetate mental.' , Subiectul este Invaiat sa repete Intrebarile pe care Ie va adresa sau subiectele despre care va vorbi Intr-o situaiie sociala. Se poate face repetiiie, de pilda, pentru vorbitu/ In public. g) Mode/area Este 0 tehnica indirecta prin intermediul careia terapeutul demonstreaza pacientului cum sa se apropie de obiectu/ fobiei sale (exemplu: un ?arpe). h) Medicatia anxiolitica.Efectul benefic al expunerii este redus de medicaiia anxiolitica pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleaza In faia obiectului fobiei, pe seama tratamentului :;;inu pe seama propriilor sale aCiiuni. Cu toate acestea sunt cazuri In care medicaiia anxiolitica e utila cand se ivesc situaiii pentru care pacientul nu a avuttimp sa se pregateasca. Utilizarea sistematica a tranchilizantelor trebuie Insa descurajata pe cat posibil.

• Astlel, a:;>acum am mai subliniat, fobiile sociale sunt mascate :;>i,de regula, mai dificil de identificat. • Fobiile sociale produc, In afara de reactia specifica de teama 9i 0 serie de stari afective supraadaugate cum ar fi; culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste trairi produc reactii de evitare, fuga sau uneori chiar reactii agresive. • Pentru ca obiectul fobiei sociale sunt oamenii !?inu obiecte sau situatii, acel?tia vor reactiona la randul lor la comportamentul subiectului, fapt ce complica 9i mai mult situatia, conducand la fenomenul "profetiei iinplinite". Astfel 0 persoana care se teme sa fie respinsa nu interaciioneaza cu ceilalii, iar

Fobiile socia Ie Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate :;;i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. 86

87

Ail·

1,1

Iii II

1.11

i·1

I

acestia Inceteaza sa fie interesaii de ea si rezuhatul este ca persoana respectiva est~ respinsa. Starea de disconfort pe care 0 traie?te subiectul cu fobie sociala se transmite ?i celorlalii care ajung sa nu se mai simta bine In compania acestuia. Principalele tipuri de fobii socia Ie (Fensternheim si , Jean Baer, 1977) 1. Fabia de a fi privit. Subieciii care sufera de aceasta fobie au impresia (adesea fara 0 baza rea/a) ca ceilalii Ii privesc insistent ?i aceasta Ie provoaca teama. Astfel, In timpul unei conversaiii intr-un grup, persoana respectiva face 0 remarca, ceilalii 0 privesc l?i aceasta se simte stanjenita l?i inceteaza sa mai vorbeasca. Tntr-o etapa ulterioara se instaleaza reaciia de evitare, In cadrul careia subiectul cauta sa minimalizeze posibilitatea de a fi privit l?idi,!1acest motiv nu mai participa la conversaiie. In forme mai avansate, subiectul se ascunde prin coliuri sau In spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecinia teama de a vorbi in public.

mainile cand ia ceasca de cafea si ca inevitabilul se va produc~: cineva II va'intreba de ce este atat de nervos.

2. Teama /egata de faptu/ ea eeila/ti 1f;i var da seama ea individu/ este nervas. De regula,

Acest gen de fobie conduce relaiiilor apropiate cu ceilalii.

aceasta fobie are un coniinut precis pentru ca subiectul i?i manifesta nervozitatea prin manifestari neurofiziologice cum ar fi tremorul mainilor sau al vocii, paloare sau ro?eaia. De teama ca ceila/ii vor observa acest IUGru,individul refuza mai ales invitaiiile unde se serve?te ceva de baut, pentru ca este convins ca ceilalii vor remarca faptul ea Ii tremura 88

3. Teama

ea

subiectu/

va fi "prins"

lntr-a

re/atie aprapiata. Persoanele care sufera de aceasta fobie rationalizeaza frecvent situatia lor, spunandu-?i ;,nu darese sa-mi asum vr~a respansabilitate" sau "daca mi se lntamp/a aeeasta nu vai mai putea face eeea eu sa fae" etc.

ee

vreau

Mulii autori considera ca aceasta reprezinta un fel de generalizare a c1austrofobiei la relatiile sociale, In sensu I ca subiectul gen~ralizeaza teama de a fi prins in capcana ?i la situaiiile sociale. 4. Teama (fabia) de a fi "deseaperit".

Persoana se teme de faptul ca daca ceilalii I?i vor da seama de particularitaiile personalitaiii sale (vor ghici cum este el cu adevarat) II ~r respinge. Unii indivizi nici macar nu sunt con?tienii de acele particularitaii care i-ar putea face pe ceilalii sa nu-i agreeze, In timp ce altora respectivele trasaturi Ie sunt clare ("ei var des coperi ea sunt prost, ineult, plietisitor sau rau").

6. Fabia de sentimente

la evitarea

negative.

Tnaceasta categorie intra tot felul de fobii care pot influenia Intregul stil de viaia al subiectului. Gel mai frecvent se Intalneste teama de reaciia de furie sau critica. Subiectul se teme sa exprime astfel de sentimente sau/?i de faptul ca aliii ar putea exprima astfel de sentimente faia de el. Acest gen de fobie poate 89

Imbraca un aspect general sau particular, incluzand figuri investite cu autoritate, reprezentanii ai sexului opus sau persoane apropiate. 6. Teama (Fabia) de singuratate (de a Intreprinde 0 aciiune singur). Aceasta fobie este asociata frecvent cu tendinia de izolare ;>i cu dispoziiia depresiva. ea Imbraca forma unei stari de disconfort, fara a se ajunge la 0 stare afectiva intensa. Astfel, persoana ar dori sa iasa undeva la sfar;>it de saptamana, dar nu gase;>te pe nimeni s-o Insoieasca, fapt