Ira Gestantes

FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Dra. Eliana Cordero Doria

Residente de III año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú Diciembre de 2009

Qué es la falla respiratoria? La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada?

• La insuficiencia respiratoria aguda es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo.

6 – 8% población de UCI. 2-3 casos por 1.000 embarazos. Mortalidad general 35 – Población obstétrica Mortalidad Preparto Mortalidad Postparto

60%. 10% 10% 40%

Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007 Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Signos y síntomas ▪ Disnea ▪ Cianosis ▪ Taquipnea ▪ Ansiedad ▪ Fiebre ▪ Taquicardia ▪ HTA ▪ Sibilancias ▪ Tos

▪ Aumento del trabajo respiratorio ▪ Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea ▪ Expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta ▪ Sudoración caliente

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Signos y síntomas PCR: ▪ Apnea ▪ Cianosis ▪ Disminución del nivel de conciencia ▪ Ausencia de pulso ▪ Ausencia de T.A. Acidosis metabólica: ▪ Desorientación temporo-espacial ▪ Incoordinación motora ▪ Temblor distal ▪ Somnolencia Derrame pleural: ▪ Bradipsiquia ▪ Dolor ▪ Coma ▪ Tos seca y no productiva ▪ Cianosis central ▪ Disnea

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Criterios de Gravedad FR> 35/minuto Deterioro del estado de conciencia debido a hipoxemia/hipercapnia Cianosis Esfuerzo muscular ventilatorio evidente Signos de agotamiento muscular: ventilación paradojal Arritmias cardíacas secundarias a hipoxemia FC> 130 latidos/minuto Signos de shock vinculados con la hipoxemia pO2a/ FIO2 < 300 mmHg Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

Bienestar Materno & Bienestar Fetal pO2

pCO2 Oxigenación materna

Gasto cardíaco

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecánica ventilatoria, así como en los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria durante la gestación suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafío de manejo para el equipo tratante.

Perfusión uteroplacentaria

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Qué sucede en las unidades alveolo-capilar y feto-placentaria? 100 mm Hg

30-37 mm Hg

O2

Tolerancia fetal a 1,8gr • Estado Fetal • Madurez Pulmonar

Umbral Nacimiento

• Pobre supervivencia (50-60%) • 26w: 70% • 28w: 90% • 30w: 100% • Mejorar medio IU

Intervención obstétrica 28w •FCF de 15 latidos por minuto •Validez 4d-1w •Uso sedantes •Feto dormido

Salud Fetal

•Volumen de líquido amniótico: 2x2 •Tono fetal: 1 o ext •Movimiento de las extremidades: 3 •Respiración: 1:30‖ •PNS •8-10 x 4d-1w

PBF

•Desaceleraciones FCF después de las contracciones uterinas, 3:10’

PTC

•pO2 •Estado Acido-Base •Uso limitado •USD de orientación •Muestra del cordón

Oxigenación

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Determinants of uterine Venous pO2 Oxyhemoglobin Dissociation Curve Hemoglobin type--A, S, F, etc. Temperature 2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG) pH O2 Saturation of Uterine Venous Blood Arterial O2 saturation Uteroplacental blood flow O2 carrying capacity Uteroplacental-fetal O2 consumption Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Determinants of uterine Venous pO2 Oxigenació n materna Gasto cardíaco Perfusión uteroplacentaria

El flujo de sangre uteroplacentaria está influenciada por la hidratación materna, el gasto cardíaco y la posición de la madre. Útero en crecimiento , hipotensión supina es secundaria a la obstrucción venocaval (3T) Anemia materna: capacidad de transporte de O2 Hiperglucemia fetal: Insulina endógena, consumo de O2 = hipoxia fetal y acidosis. Fiebre TA Posición supina Desplazamiento del útero a la izquierda

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Etapas precoces del embarazo los cambios mecánicos y hormonales determinan cambios en la anatomía y la fisiología. Etapas avanzadas existen factores mayores: Vías aéreas superiores Mecánica respiratoria

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Vías aéreas superiores Ganancia de peso en el embarazo: Agua corporal total y    importante en el espacio intersticial:

Edema a nivel maleolar y otros tejidos laxos, lengua, nasofaringe, El edema faringolaríngeo y de cuerdas vocales puede dificultar el paso orofaringe respiratorio. del tubo endotraqueal. Diametro más pequeño queyeltracto habitual. Manipulación puede desencadenar sangramientos en tejido congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion de vías aéreas superiores dificultando más aún el proceder.

Estrógenos: Congestión mucosa e Hipervascularización de vías aéreas superiores. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Mecánica Respiratoria El útero emerge del área pélvica penetrando en la cavidad abdominal y alterando la mecánica respiratoria. El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el término la musculatura respiratoria y la compliance de la pared torácica permanecen sin cambio La espirometría permanece normal Flujo pico permanece sin cambios. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Sistema Osteomuscular Respiratorio Incremento del diametro anteroposterior 2 cm.

Elevación diafragmatica: 4 cm. ― Torax en tonel‖ Circunferencia torax: 6 cm Laxitud ligamentaria Aumento tamaño uterino Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

Angulo subcostal: 18 a 103 °

Cambios fisiológicos durante la gestación

Aparato Respiratorio Cambios anatómicos en la cavidad torácica 4 cm Diafragma  Excursión diafragmática  69º a 103º Ángulo Subesternal  2 cm Diámetro transversal  o igual Volumen de cierre  Rigidez de la pared toráxica

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

5-10 % (500ml)

No cambios (300ml)

= Vol Tidal

(CFR)  20% (500ml)

(CPT)  4-5 %

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Mecánica Respiratoria Volumen minuto (VM)  48-50 % por del metabolismo materno,  demanda fetal, cambios en la mecánica respiratoria e  niveles de progesterona, la cual provoca cambios en el punto de ajuste del CO 2 .  VM comienza al final del primer trimestre y está causado por del volumen total (VT) y  de la frecuencia respiratoria (FR) que permanece hasta el final de la gestación. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Cambios Centrales

Ventilación Minuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria Progesterona: 25 ng/ml a 150 ng/ml

Estimulante centro respiratorio

Ventilación Minuto ( Litros por minuto)

Trabajo de parto Fase activa 5 cm dilatación 8 cm dilatación 10 cm dilatación

Aumento en ventilación minuto: 48%

Duración

Fuerza

12 20 22

Expulsivo

23

Durante las contracción

32

Entre contracciones

30

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Mecánica Respiratoria Hiperventilación  ajuste de medio interno  discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora por excreción renal de HCO3 pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg (HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a –4 mEq/l PaO2: 101-104 El consumo de oxígeno (VO2) 21-35% por del tamaño uterino y fetal +  en el trabajo cardíaco y respiratorio. Esta combinación de de la CFR +  del VO2,  las reservas de O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la interpretación de la intolerancia a la hipoxemia que presentan estas pacientes. Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000 Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cambios fisiológicos durante la gestación

Hidro-electrolíticos Electrolitos (mEq/lt)

No embarazada

1T

2T

3T

Na++

143

139

139

139,5

K+

4,25

4,1

4,0

3,97

Ca++

4,86

4,94

4,81

4,69

Mg++

1,7

1,6

1,5

1,45

HCO3

26

24,6

24

23

Cl-

104

103

104

104

HPO4

1,96

1,95

1,78

1,82

Proteína

16,5

16,4

15,4

15,1

Cationes totales

154

149

Aniones totales

148

145

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Mecánica Respiratoria Conclusión



Volumen corriente Capacidad inspiratoria

40%



Capacidad funcional residual Volumen de reserva expiratoria Volumen residual

20% 15% 13%

=

Volumen de reserva inspiratoria Capacidad pulmonar total

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Efecto nocivo de la hiperventilación materna Efecto perjudicial sobre la oxigenación del feto a través de varios mecanismos: del flujo sanguíneo uterino asociado con el efecto mecánico de la hiperventilación, como respuesta compensatoria a:

 Rendimiento cardiaco  Retorno venoso Un desplazamiento a la izquierda en la curva de disociación Hb, resultando en >afinidad de la Hb materna para el O2 y  transferencia de O2 de madre a feto.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000

FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Intercambio Respiratorio Serie de procesos: Inspiración de oxígeno: perfusión en el alvéolo pulmonar. Las moléculas de oxígeno debe ser transferidos de alvéolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los capilares pulmonares. Suministro de oxígeno a los tejidos y el metabolismo oxidativo celular Espiración de dióxido de carbono. Transporte eficiente de GR desde la circulación pulmonar a los tejidos Llegada del oxígeno a la célula. Contraflujo y expulsión de dióxido de carbono Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000

Cómo se afecta el intercambio respiratorio?  Por del gasto cardíaco  Por la interferencia con el metabolismo oxidativo (por ejemplo, la toxicidad del cianuro), y  Por alteración de la función de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicación por monóxido de carbono). Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en:

Hipoventilación alveolar:

del nivel de conciencia o  de respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstrucción de vía aérea superior, compresión pulmonar, EPOC y broncoespasmo

Alteración de la función alveolar, Mala distribución del flujo intrapulmonar.

sanguíneo

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000

Sectores del Aparato Sistema Respiratorio

Etiología: • obstructivo • restrictivo • de bloqueo alvéolo/capilar • de defecto de perfusión • de desproporción V/P

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Qué se debe medir y dónde? Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistémica

Suficiencia Respiratoria

PO2  60 mmHg PCO2  50 mmHg

Insuficiencia Respiratoria

PO2 < 60 mmHg PCO2 > 50 mmHg

Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto está en especial ALTO RIESGO Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Causes of Respiratory Failure In Pregnancy Mechanical— Neuromuscular Small Airway Obstruction Asthma

Altered level of consciousness

Anaphylaxis

Neurologic didease

Muscular weakness Amyotrophic lateral sclerosis Guillan Barre syndrome

Large Airway Obstruction Trauma Epiglotitis & Maxilofacil infections

Myasthenia Gravis

Extrinsic mass lesions Intratracheal or intrabronchial mass lesions

Mechanical— Extrapulmonary Medications

Intrathoracic

Poisoning/overdose

Pneumothorax

SMgO4 overdose

Hemothorax Chylotorax

Extrathoracic Ascites Intra-abdoinal masses Polyhydramnios Multiple gestation

Pleural effusion

Connective tissue disorders Restrictive, Interstitial, and Congenital Lung Disease Chest wall deformity Kyphoscoliosis

Sarcoidosis, Pulmonary fibrosis Lymphangiomyomatosis Hipersensivity pneumonitis Emphysema, Cystic fibrosis

Alpha 1 antitrypsin deficiency

Morbid obesity

Impaired Gas Exchange; V/Q Mismatch Pneumonia Pulmonary edema (cardiogenic) Aspiration Acute lung injury/ARDS

Embolism Amniotic fluid 10% Fat Thrombotic Venous air

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Causas de enfermedad pulmonar aguda en embarazo Específicas del embarazo

Miocardiopatías periparto

Edema agudo de pulmón Shock hemorrágico 40% Preeclampsia 37% Infecciones 8% Tocolíticos 6% Embolismo de líquido amniótico Corioamnionitis

Embolismo trofoblástico Síndrome de hiperestimulación ovárica Riesgo aumentado en el embarazo

Tromboembolismo pulmonar Asma agudo grave

Aspiración de jugo gástrico

Inespecíficas

Pielonefritis Sepsis Embolismo aéreo Neumonía Hemorragia masiva/transfusión Trauma Drogas, tóxicos Pancreatitis

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cuáles son los objetivos de la terapia? 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

Reducir el edema. Mantener la oxigenación tisular (sat>90). Evitar toxicidad por oxígeno. Prevenir VILI*. Corregir los factores desencadenantes: infección respiratoria, broncoespasmo, neumotórax, etc Prevenir las complicaciones**. Garantizar la ventilación alveolar Bienestar fetal.

*Ventilator Induced Lung Injury

Especialmente a dos: Trombosis venosa profunda: heparina profiláctica, movilización precoz, etc. Lesiones agudas de mucosa gástrica: protectores gástricos. Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610–612 Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272–278.

Cuáles son las metas maternas? Fi02 menor 0,6 Presión Plateau* menor 30 cmH2O. PaO2 mayor 70 mmHg. Sat 02 mayor 95%. PaCO2 menor 45 mmHg. pH mayor 7,3.

*El valor de presión plateau indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio. Redistribución.

FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuáles son las metas fetales?

• • • •

FCF 110 – 160. No desaceleraciones. Adecuado perfil biofísico. Control eco-doppler fetoplacentario normal.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuál es el manejo inicial? Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinámico. Soporte respiratorio. Ventilación mecánica.

Control de líquidos. Soporte cardiovascular. Soporte nutricional. Decúbito lateral izquierdo.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

Medidas Generales Reanimación cardio-pulmonar (si fuera necesario). Canalización de vía venosa para sueroterapia y suministro de medicación IV (corticoides, antibioticos, etc.). Reposo y cama incorporada. Dieta blanda que evite un gasto de energías excesivo (mínimo gasto energético. En situaciones especialmente graves sería aconsejable el ayuno (posibilidad de aspiración, necesidad de intubar, etc). Aerosolterapia: reducción del broncoespasmo, facilitación de la expectoración, etc. Reducción de la fiebre, control de la Tensión arterial, frenar una fibrilación auricular rápida, etc. Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guías de manejo Hospital Clínico Universitario Virgen Victoria Málaga. 2001

Ventilación mecánica en embarazo La indicación de intubación, surge de las limitaciones para mantener la vía aérea permeable y sin riesgos de aspiración mediante otros métodos incruentos, como la posición cefálica adecuada, la colocación de una cánula oro-faríngea o de una máscara laríngea. Mantener la vía aérea superior permeable Aspiración de secreciones bronquiales Iniciar la asistencia respiratoria mecánica Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

Ventilación mecánica en embarazo La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecánica expresa la gravedad de la enfermedad que motivó su indicación

FR > 35/minuto, con ventilación superficial Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido Signos de agotamiento gasping, respiración paradojal

inminente:

Trastornos hemodinámicos vinculados a la hipoxemia Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Mecánica Respiratoria Al realizar una intubación endotraqueal y durante la ventilación mecánica (VM) la paciente obstétrica debe considerarse siempre como portadora de ―estómago lleno‖, x cambios mecánicos (que provocan compresión y desplazamiento del estómago con incremento en la presión intragastrica)  tono muscular del esfínter esofágico inferior, así como vaciado gástrico lento como resultante de la acción hormonal (progesterona), lo que considerablemente el riesgo de broncoaspiración. La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el embarazo, pero la de la pared torácica y la total están disminuidas Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Cuando y por cuál ruta desembarazar?

Vaginal o Cesárea ??? Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108–111. Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.

Qué podemos concluir? Existe un amplio rango de condiciones que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria durante el embarazo. El manejo exitoso depende de la comprensión de la enfermedad derivada del proceso de la maternidad, las alteraciones fisiologicas del embarazo, los mecanismos de apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios de evaluación de la salud del feto. La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero las decisiones terapéuticas son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto.

Qué podemos concluir? Diagnóstico precoz. Manejo interdisciplinario. Uso de ventilación protectora. Decúbito lateral. Bienestar fetal. Desembarazar, si difícil manejo. Faltan estudios en esta población.