IPSG-Sasaran Keselamatan Pasien

 

Sasaran Keselamatan Pasien

 International Patient Safety Goals (IPSG)

Mayapada Hospital Jakarta Selatan

 

6 SAS SASARAN ARAN INTERNASIONA I NTERNASIONAL L KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN  PASIEN 

 

THE FACT   PATIENT  P ATIENT IDENTIFICA IDENTIFICATION  TION 

• Between November 2003 and July 2005, the Kingdom National Patient Safety Agency reported 236United incidents and near misses related to missing wristbands or wristbands with incorrect information • Patient misidentification was cited in more than 100 byNational the United States individual cause analyses Departmentroot of Veterans Affairs (VA) Center for Patient Safety from January 2000 to March 2003 1. Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005 http://www.npsa.nhs.uk/site/media/docume http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer nts/1440_Safer_Patient_ _Patient_ Identification_SPN.pdf  2. Mannos D. NCPS patient misidentification study: a summary of root cause analyses. VA NCPS Topics in Patient Safety. Washington, DC, United States Department of Veterans Affairs, June–July

2003 (http://www.va.gov/ncps/TIPS/Docs/TIPS_Jul03.doc, (http://www.va.gov/ncps/TIPS/Docs/TIPS_Jul03.doc, accessed 11 June 2006).  

 Identifikasi pasien dengan benar  bena r  Wristband Information: • patient’s complete name  • date of birth or MR number 

Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau Tempat Tidur Bagaimana caranya: ▪ Tanyakan nama pasien, tanggal lahir atau no. MR (identifikasi aktif) ▪ Cocokan dengan dokumen yang ada atau gelang pasien ▪ Pasien Tidak Sadar/ Bayi/ Hambatan Komunikasi, tanyakan nama pasien pada keluarga/pendamping (identifikasi aktif) ▪ Jangan menggunakan cara dengan identifikasi pasif 

   

benar  r   Identifikasi pasien dengan bena  “Selamat pagi. Saya yang akan memeriksa Ibu.  Apakah anda Ny. Rina Setiawati?” 

SETTING RAWAT JALAN

 “Betul dok”

Dr. Ny . Rina Setiawati Lisa Setelah identifikasi sesuai, dr. Lisa kemudian memeriksa Ny . Rina Setiawati

   

benar  r   Identifikasi pasien dengan bena  “Selamat pagi. Nama saya dr. Lisa Regina. Saya yang akan memeriksa Ibu. Bisa Ibu sebutkan Nama

SETTING RAWAT JALAN

 “Bisa dok. Saya Rina Setiawati, tanggal lahir 1 April 1980”

Lengkap dan Ibu?”  tanggal Lahir

Dr. Ny . Rina Setiawati Lisa Dr. Lisa akan mencocokkan Nama Lengkap dan Tanggal Lahir pasien dengan informasi di status Rekam Medik pasien. Setelah informasi sesuai kemudian Pemeriksaan dilakukan

 

Gelang G Identitas Pasien   elang berwarna PUTIH  Identifikasi dilakukan saat-Sebelum : - Pemberian obat, darah atau produk darah - Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis -Sebelum memberikan pengobatan dan/atau tindakan lain -Bayi baru lahir  sebelum transfer dari perawat/bidan ke ruangan pasien/ibu

 

 KODE WARNA WARNA Risiko Jatuh : Klip warna KUNING  Alergi : Klip warna MERAH DNR (do not resusitate ): ): Klip warna UNGU

 

benar  r   Identifikasi pasien dengan bena

• 5 Benar (Farmasi)

• 4 Benar (Radiologi)

• 3 Benar (Laboratorium)

 

benar  r   Identifikasi pasien dengan bena

• Di MHJS untuk pemberian Obat mengenal 8 Benar (8 Right) • • • •

Benar Pasien Benar Obat Benar Dosis Benar cara pemberian

•• • •

Benar pemberian Benar waktu penyiapan Benar penyimpanan Benar dokumentasi

 

THE FACT   EFFECTIVE VERBAL COMMUN COMMUNICA ICATION  TION  • Breakdown in communicat communication ion was the leading root cause of sentinel events reported to the Joint Commission in the United States of America between 1995 and 2006 (1) and one USA malpractice insurance agency’s single most common root cause factor leading to claims resulting from patient transfer (2). • Of the 25 000 to 30 000 preventab preventable le adverse events events that led to permanent disability in Australia, 11% were due to communication issues, in contrast to 6% due to inadequate skill levels of practitioners (3) 1. Australian Council for Safety and Quality in Health Care, Passing the Baton of Care —the patient relay, relay, “National “National Principles for Clinical Handover” April April 2005. Link: Link: www.safetyandquality.gov.au. 2. Canadian Patient Safety Institute, Your healthcare: be involved. Edmonton, AB. Link: http://www.oha.com/Client/OH http://www.oha .com/Client/OHA/OHA_LP4W_LND_WebStation. A/OHA_LP4W_LND_WebStation.nsf/page/Your+Hea nsf/page/Your+Health+Care lth+Care +–+Be+Involved. 3. Joint Commission, 2006 Critical Access Hospital and Hospital National Patient Safety Goals. Oakbrook Terrace, IL, 2006. Link:

www.jointcommission.org/PatientSafety www.jointcommiss ion.org/PatientSafety/NationalPatient /NationalPatientSafetyGoals/06_npsg_c SafetyGoals/06_npsg_cah.htm ah.htm

 

Tingkatkan Komunikasi yang Efektif 

KOMUNIKASI proses pertukaran informasi antara dua orang atau lebih sehingga informasi yang diperoleh bisa di mengerti atau dipahami.  In All setting: • IPD • OPD • Pharmacy • Radiology • Laboratory, etc

 

Tingkatkan Komunikasi yang Efektif  ❖

❖

Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien : Komunikasi efektif  ❖ ❖ ❖ ❖

Dipahami oleh pihak-pihak terkait Bentuk Komunikasi: ❖ Langsung ❖ Tidak langsung/ via telepon ❖

❖

Tepat waktu  Akurat Lengkap Jelas

 

langsung via telepon  Saat menerima instruksi tidak langsung ❖ DENGARKAN laporan/instruksi ❖ CATAT

yang disampaikan

isi laporan/instruksi dalam Form CPPT dengan Pulpen

Warna Merah ❖ULANGI/READ BACK isi laporan/instruksi, Lakukan check list (√)  pada kolom Read Back  dalam  dalam form CPPT kepada pemberi laporan/instruksi 1 x 24 jam (tanda tangan ditempat verifikasi pada form CPPT)

❖ VERIFIKASI

 

MENINGKATKAN EFEKTIVITAS KOMUNIKASI VERBAL Selamat Malam, bisa bicara dgn dr. Windy?

Malam, dengan siapa ini? Kalau begitu kasih 0.5 miligram pethidin iv.

Betul sus. Selamat Malam Sus 

Saya Ns. Tati dari R. Mawar , mau lapor kondisi Tn. Budi, beliau masih kesakitan. Ada instruksi tambahan dok? (Ns. Tuti mencatat instruksi dr. Windy) Saya baca ulang ya dok, pethidin 0.5 miligram iv. Betul dok? Terima kasih dok, selamat malam.

Dr. Ns. Tati Windy Heryanti Ns. Tuti kemudian, menuliskan dengan pulpen instruksi pada form MERAH , tgl & jam percakapan, mencheck CPPT list (√) di kolom read back  dan membubuhkan tanda tangan di tempat penulisan tadi. Dr. Windy akan menandatangani dokumentasi percakapan ketika visit pasien besok di kolom verifikasi.

 

THE FACT   HIGH ALERT MEDICA MEDICATION  TION 

• Concentrated potassium chloride has been identified as a high risk medication medication by organizations organizations in Australia, Canada, and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (UK) (1) • misadministratio In the United Statesn ofofAmerica, ten patient deathschloride from  (KCl) misadministration co concentrated ncentrated potassium solution were reported to the Joint C Commission ommission in just the first two years of its its sentinel event reporting programm: 1996–1997 1996–1997 (1) • In Canada, 23 incidents involving KCl mis-administratio mis-administration n occurred between 1993 and 1996 (2) There are also reports of accidental death from the inadvertent administration of concentrated saline solution. 1. Medication error prevention—potassium chloride. Sentinel Event Alert, Issue 1, 27 February 1998. Joint Commission. http://www.jointcommission. http://www.jointcommission. org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_1.htm. 2. DiPaulo M saline et al. Accidental dea th due to erroneous intravenous of hypertonic solution fordeath hemodialysis. International Journalinfusion of  Artificial Organs, 2004, 27(9):810–812 27(9):810–812

 

• “ High alert drugs “ a dalah dalah obat-obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang tepat.

 

High Alert terdiri dari :  Obat 1. Laruta Larutan n Elekt Elektrol rolit it P Peka ekatt

2. OBAT LASA (Look A Like, Sound A Like) atau NORUM (Nama Obat Rupa Obat Mirip) 3.              

NARK NA RKOT OTIK IK,, opia op iatt Obat-obat kemoterapi Antikoagulan, trombolitik  Insulin Anti Aritmia Golongan Agonis Adrenergik  Anestetik umum, zat kontras Pelemas otot

 

  Penyimpanan obat-obat high-alert  • Obat NARKOTIK disimpan di unit tertentu : Farmasi, IGD, OT, ICU, ICCU, NICU, PICU . • Narkotik disimpan dalam LEMARI DOUBLE LOCK. Kunci lemari dipegang oleh 2 orang yang berbeda. • Elektrolit PEKAT / KONSENTRAT disimpan di unit tertentu : Farmasi, IGD, OT, ICU, ICCU, NICU, PICU, LDR (Kamar Bersalin), dan Cath Lab.

• Elektrolit PEKAT / KONSENTRAT disimpan dalam Lemari Terpisah dengan diberikan Label “ELEKTROLIT PEKAT, HARUS DIENCERKA DIENCERKAN”  N” 

 

Ordering and Transcribing high-alert medications •  ALL high-alert medications, medications, includes concentrated concentrated electrolyte ordered/presc ordered/prescribed ribed must be double checked /reviewed by pharmacist pharmacist and/or Nurse Preparing and Dispensing high-alert medications •  ALL concentrated conce ntrated electrolyte ordered, e.g. e.g. KCL 7.46% , otherwise using must be diluted by Pharmacists premixed solutions •  ALL high-alert medications medications and/or concentrated concentrated electrolyte electrolyte must be double check by at least 2 pharmacists before dispensing the medication •  ALL high-alert medications medications and/or concentrated concentrated electrolyte electrolyte must be appropriately labeled with ‘High-Alert’ warning labels before dispensing the medication

 

 Administering high-alert medications: medications: •  ‘5 patient rights’ must always be verified, verified, i.e. ‘RIGHT DRUGS, RIGHT DOSE, RIGHT TIME, RIGHT PATIENT, RIGHT ROUTE’  •  ALL high-alert medications medications and/or concentrated electrolyte must be prepared by a registered nurse and together, review by another registered nurse (Double-checking) • When patients are transferred between unit divisions, ALL highalert medications and/or concentrated electrolyte’s information must be communicated and double check Monitoring high-alert medications •  ALL high-alert medications medications and/or concentrated electrolyte administered to patient must be monitored regularly

 

THE FACT  WRONG PATIENT – WRONG SITE – WRONG  PROCEDURE IN SURGERY  SURGERY 

• For example, in the United States of America 88 cases were reported to the Joint Commission in 2005, and cases severalannually other reporting numerous as well. bodies have noted •  As of end of 1/04 Wrong site surgery was the 3 rd highest sentinel event Wrong-3rd Accounting for more than more of all sentinel events reviewed by JCAHO since12% 1995

 

SITE,  ENSURE CORRECT SITE, CORRECT PROCEDURE, CORRECT PATIENT - SURGERY 

 

 

 

TIME OUT

 

 Sebelum Induksi Anestesi, apakah : 1. Ident Identif ifik ikas asii pasi pasien en,, pros prosed edur ur,, dan dan informed concent sudah dicek ? 2. Sisi Sisi oper operas asii sud sudah ah dita ditand ndai ai ? 3. Mesi Mesin n anes aneste tesi si dan dan oba obatt-oba obata tan n leng lengka kap p? 4. Puls Pulsee oxym oxymet eter er ter terpa pasa sang ng dan dan ber berfu fung ngsi si ? 5. Allergi ? 6. Kemung Kemungkin kinan an kesul kesulita itan n jala jalan n nafa nafass atau atau aspira aspirasi si 7. Risi Risiko ko kehi kehila lang ngan anda dara rah h >= 500m 500mll

 

(Time-out), Apakah:  Sebelum Insisi Kulit (Time-out),

1. Konfir Konfirmas masii anggo anggota ta tim tim (nam (namaa da dan n pe peran ran)) 2. Konfir Konfirmas masii nama nama pasi pasien en , prose prosedur dur dan dan lo lokas kasii incisi 3. menit Antibi Antibioti otik k propill propillaks aksii sdh dibe diberik rikan an dalam dalam 60 sebelumnya 4. Anti Antisi sipa pasi si kej kejad adia ian n kriti kritis: s: 1. Dr Bed Bedah: ah: apa lan langka gkah, h, bera berapa pa lam lama, a, kemung kemungkin kinan an blood lost ? 2. Dr ane aneste stesi si:: ap apaa ad adaa sp spes esif ific ic corc corcern ern ? 3. Pe Pera rawa watt : St Ster erililita itass , instru instrume men n?

5. Imagi Imaging ng yg diperl diperluka ukan n sdh sdh dipasa dipasang ng ?

 

 Sebelum Pasien Pasien Meninggalkan Kamar Operasi Operasi :

1. Perawat Perawat melaku melakukan kan konfir konfirmasi masi secara secara ver verbal, bal, bersama dr dan anestesid ✔ ✔ ✔

Nama prosedur, Instrumen, gas verband, jarum lengkap Speciment telah di beri label

✔

 Apa peralatan yai,ng yang 2. Dokter Dokt er ada kpd masalah per perawat awat dan aneses anesesi, ap apaaharus yang yangditangani haru haruss diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien

THE FACT   HAND HYGIENE 

 

• • •

•

In developed countries, between 5% and 10% of patients acquire one or more infections (HAI) and 15%–40% of patients admitted to critical care are thought to be affected (1). In resource-poor settings, rates of infection can exceed 20% (2), but available data are scanty and more research is urgently needed to assess the burden of disease in developing and transitional countries. In the United States of America (USA), one in every 136 patients becomes severely ill as a result of acquiring an infection in hospital (3). This is equivalent to 2 million cases per year, incurring additional costs of US$ 4.5–5.7 billion and about 90000 deaths. In Mexico, the estimate is 450 000 infections, causing 35 deaths per 100 000 neonatal admissions, with a fatality rate of between between 4% and 56%  (6). 1. Lazzari S, Allegranzi Allegranzi B, Concia Concia E. Making hospitals hospitals safer: the need for a global strategy for infection control in healthcare settings. World Hospitals and Health Services, Services, 2004, 32, 34, 36–42. 2. Pittet D Infection control and quality health care in the new millennium, American Journal of Infection Control, 2005, 33(5):258–2 33(5):258–267 67 3. Starfield B. Is US health really the best in the world? Journal of the American Medical Association, 2000, 284:483–485. 4. The Socio-economic burden of hospital acquired infection. Public Health Laboratory Service, 1999.

5. Mayor S. Hospital acquired infections kill 5000 patients a year in England. E ngland. BMJ, 2000, 321:1370. 6. Zaidi AK et al. Hospital acquired a cquired neonatal infections in developing countries. Lancet, 2005,

 

5. Mengurangi Resiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

 

THE FACT   PA  P ATIENT FALL FALL • Falls are the most frequently reported critical incident in acute care inpatient hospital (1) accounting for as much as 40% of the hos hospital pital incident reports (2) (2).. • Furthermore at 10% of elderly patients experience a fall during an acute care stay in hospital (3) 1. Lee FFK, K, Ch Chang ang A AM, M, M Mack ackenz enzie ie AE. Pilo Pilott Pro Projec jectt to Ev Evalu aluate ate Implementation of clinical Guidelines. Journal of Nursing Care Quality 2002;16(2):50-59. 2. Fon Fonda da D D,, Coo Cookk J, S Sand andler ler V V,, Bai Bailey ley M M.. Sustai Sustained ned rreduc eduction tion in serious fall-related injuries in older people in hospital. MJA 2006;184(8):37-382. 3. Mitchell A. Striving to prevent falls in acute care setting – action to

enhance quality. Journal of Clinical Nursing 1996;5(4):213-220.

 

6. Mengurangi resiko jatuh • Pengkajian resiko jatuh terhadap SEMUA pasien yang dirawat inap • Kapan dilakukan pengkajian: • Pertama masuk  • Minimal Sehari sekali • Perubahan kondisi • Transfer ke unit lain/ ke luar RS • Intervensi pencegahan jatuh sesuai dengan skala resiko jatuhnya

 

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa:  Morse   Morse Fall Scale Faktor risiko Riwayat jatuh Diagnosis sekunder diagnosis medis)  Alat bantu

Terpasang infuse Gaya berjalan

Status mental

Skala Ya Tidak (≥2 Ya Tidak Berpegangan pada perabot Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

Poin

Skor

25 0 15 0 30

pasien

15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total

Risiko Tinggi: ≥45 Risiko Sedang: 25-44 Risiko Rendah/ Tidak ada Risiko:  0-24

 Asesmen risiko jatuh pada pasien anak:

 

Humpty Dumpty 

Risiko Tinggi : ≥ 12 Risiko Sedang: >7-11 Risiko Rendah: 0-7

 

 Pencegahan Risiko Jatuh Pasien anak-anak: Pasien dewasa: • Kategori Pasien dengan Risiko Sedang • Kategori Pasien dengan Risiko & Tinggi Sedang & Tinggi • Memastikan tempat • Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda tidur/brankard dalam posisi terkunci rendah dan roda terkunci • Pagar sisi tempat tidur/brankard • Menutup pagar tempat dalam posisi berdiri/terpasang tidur/brankard • Lingkungan bebas dari peralatan • Orientasikan pasien/penunggu yang tidak digunakan tentang lingkungan/ruangan • Berikan penjelasan kepada • Letakkan tanda “Kewaspadaan orang tua tentang pencegahan Jatuh“ pada panel diatas pasien  jatuh • Pastikan pasien terpasang klip • Letakkan tanda “Kewaspadaan warna kuning sebagai penanda Jatuh“ pada panel diatas pasien risiko tinggi jatuh pada gelang identitas pasien. • Pastikan pasien terpasang klip warna kuning sebagai penanda risiko tinggi jatuh pada gelang

• Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

identitas pasien

 

dengan persetujuan keluarga.

YOU   SAFETY BEGINS WITH YOU   DON’T WAIT WAIT FOR SOMEONE ELSE  ELSE