IPAQ Dan Nordic in Bahasa

 

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN ( INFOR  INFORMED MED CONSENT  CONSENT )

Judul Penelitian : Hubungan Aktifitas Fisik dengan Kejadian Low Kejadian  Low Back Pain pada Pain  pada Pekerja Home Pekerja Home  Industry Te  Industry  Tempe mpe di Kelurahan Pasar Minggu Peneliti

: Mu Muthi Mela elatiara, S.Ked, Ta Tara a and ndh hita !s !sman an,, S. S.Ked

Sa"a "ang bertanda tangan di ba#ah ini :  $ama : !mur : Alamat :  $% Telep%n Telep%n : Men"atakan bah#a sa"a sudah dijelaskan mengenai penelitian di atas dan bersedia untuk   berpartisipasi dalam pengisian kuesi%ner penelitian tersebut. &emikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana sebaga imana mestin"a.

Jakarta, ..................................'()* Peneliti

+ang memberi pern"ataan

. ... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..--

. ... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..--

KUESIONER PENELITIAN

P!SKSMAS K/AMATA$ PASA0 M1$22! Peri%de 3kt%ber '()* 4 Januari '()5

Assalamualaikum #r. #b.

 

Kami dari Fakultas Ked%kteran !ni6ersitas Trisakti dan Puskesmas Ke7amatan Pasar Minggu,  pada kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai 8Hubungan Aktifitas Aktifitas Fisik dengan Kejadi Kej adian an  Low Back Pain  Pain  pa pada da Peker Pekerja ja  Home Industry  Industry  Tempe di Kelurahan Pasar Minggu9. !ntuk itu kami m%h%n partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesi%ner ini demi mendukung keberhasil keberh asilan an penelitian penelitian tersebut. Anda diharapkan diharapkan menja#ab menja#ab dengan jujur dan menghindari menghindari diskusi dengan %rang lain "ang akan men"esatkan anda. Ja#aban murni dari anda sangat penting  bagi penelitian ini. Kuesi%ner ini tidak menilai anda se7ara pribadi. 1dentitas anda tidak akan ka kami mi 7a 7ata tatt da dan n ja#a ja#aban ban an anda da tida tidak k akan akan ka kami mi berit beritah ahuk ukan an pa pada da si siap apap apun un de demi mi menj menjaga aga kerahasiaan anda. Atas kerjasama dan partisipasin"a kami u7apkan terima kasih.

 I silah silah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya.  Jawaban anda semata-mata semata-mata hanya untuk untuk kepentingan penel penelitian itian dan akan akan  DIR!SI"N   DIR!SI"N 

I. Ka Kara rakt kter eris isit itik ik Re Resp spon onde den n

 $ama Jenis Kelamin !sia Alamat Status Pendidikan te terakhir Mer%k%k

: : aki;laki < Perempuan coret yang tidak perlu) : : : Menikah < =elum menikah (coret yang tidak perlu) : : +a < Tidak (coret yang tidak perlu)

II. Kuesioner IPA IPAQ Q (I (International nternational P!si"al A"ti A"ti#it! #it! Qu Questionnaire) estionnaire)

Sa"a akan bertan"a kepada anda mengenai #aktu "ang anda habiskan untuk melakukan akti6itas fisi fisik k da dala lam m > ha hari ri te tera rakhi khirr. M%h%n M%h%n ja ja#a #ab b se seti tiap ap perta pertan" n"aan aan #ala #alaup upun un ji jika ka an anda da ti tidak  dak  menganggap diri anda sebagai %rang "ang aktif. Pikirkan mengenai akti6itas "ang anda kerjakan di tempat kerja, di rumah, untuk men7apai satu tempat ke tempat lain, dan saat #aktu luang "ang anda gunakan untuk rekreasi, ataupun ber%lahraga.

 

Sekarang, pikirkan mengenai semua akti6itas berat "ang memerlukan usaha fisik "ang berat "ang "an g dilaku dilakukan kan dalam dalam > hari hari terakh terakhir ir.. Akti6 Akti6ita itass berat berat membuat membuat anda bernapa bernapass lebih lebih berat berat daripada biasan"a dan termasuk pula mengangkat beban berat, digging, aer%bik, atau bersepeda 7epat. Pikirkan han"a mengenai akti6itas fisik "ang anda lakukan paling tidak selama )( menit. ). Selama Selama > hari terakhir terakhir,, dalam berapa berapa hari hari anda melakukan melakukan akti6it akti6itas as fisik fisik "ang berat? berat?  @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ hari dalam seminggu . tidak tahu =P  TOTAL SKOR