Invisible - Restauraciones Esteticas Ceramicas

restauraciones estbticas ceriimicas

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Dental Press Edltora

p r e s e n t a c i 6 n

August Bruguera

Estetica: l a p e r c e p c i b n de l o b e l l o

las palabras de la escritora George Eliot: "...quecultivemos a1 m h i m o (la belleza) en 10s hombres, mujeres y nitios -en nuestro jardin y en nuestra casa. Pero que amemos tambi&n esa otra belleza que no estd en ningdn secreto de proporcidn, sino en el secreto de la profunda simpatia humana". No podemos s61o esperar por la belleza, necesitamos ir hacia ella y simplemente traerla a relucir de lo profundo de nuestra mente, pensamientos y sentimientos.

Belleza universal: prefiriendo 10s medios

Al tratar el problema de la percepci6n y del sentido de la belleza, entramos en un terreno extremamente litigioso. No obstante, la pasi6n por cuantificarla no es fdcilmente subyugada. En verdad, la bljsqueda por un modelo de belleza universal remonta a Pitagoras y Plat6n, de 10s ideales matematicos de la belleza, pasando por el renacimiento con Diirer, Leonardo da Vinci y otros artistas y fil6sofos, hasta 10s tiempos actuales, siempre intentando comprenderla y proporcionarla.

Los estudios en el campo de la "biologia de belleza" empezaron en 1870 con 10s trabajos de Sir Francis Galton, por las superposiciones fotograficas. En verdad, sus actividades no tenian nada en comun con la birsqueda de modelos est&icos, per0 sus descubiertas causaron un gran impact0 en el estudio de la belleza humana. En sus investigaciones, Galton buscaba trazados e impresiones generales comunes a las mentes criminosas. Separaba fotos de condenados por homicidio y asalto con violencia, 10s alineaba en la altura de la linea pupilar, las sobreponia y formaba, de esa manera, una ljnica imagen, compuesta de caras seleccionadas. Creia poder encontrar trazados patrones, representativos de las variaciones de un linico tema: el "criminoso modelo". Sin embargo, una sorpresa, las superposiciones se revelaron mas bonitas que las caras individuales. Mirando detenidamente su "criminoso tipico" y las caras de 10s criminosos individualmente,se observ6 que ".../asirregularidades perversas especiales desaparecieron en 10s Ijltimos... el retrato medio de varias personas no presenta /as irregularidades que corrompen diversamente la apariencia de cada uno de ellos". Galton no estudi6 en profundidad su descubierta de "belleza de las mezclas", probablemente porque su hallazgo, de un "criminoso guapo", no ilustraba ninguno de 10s puntos que 61 defendla. \

Flgura 2.56 - Situaci6n cllnica final. Observe la diferencia de la altura cervical entre el lado izquierdo (mC alto) y el derecho.Una cornpensaci6n por el drea de espejo fue utilizada, aunque...t

Flguras 2.59, 2.60 - Situaci6n clinica final, revision de 9 meses (Cerarnisla Marcos Celestrino. SBo Paulo, SP).

C

Fundamentos d e Estetica

Figura 2.71 - Preparados dentales limpios (cepillados con piedra p6mez y agua) y aislados para recibir la cernentacibn de 10s laminados cerhrnicos. Observe 10s Angulos y las aristas arredondeadas, evitando posibles puntos de tensibn internos en la cerbmica.

Flguras 2.72,2.73 - Cementaci6nadhesiva. Acondicionarnientode la superficie dental con bcido fosf6rico al 37% por 15

7

segundos,

Flgura 2.74

-

Aplicaci6n de adhesivo

(Excite DSC, lvoclar V~adent),seguido por un suave chorro de aire.

1

Flgura 275 - Cuidadoso asentamiento

del laminado cerbico. Est6 seguro de

obtener una buena salida del cernento resinoso alrededor de toda la restaura-

ci6n, evilando asi posibles huecos en la linea de cementaci6n.

lituaci6n final. La disposic16ndental, sin diastevolumen dental y predominio de incisivos cenI una sonrisa adecuada y

armoniosa a la cara.

/n y sensualidad (Ceramista Murilo Calgaro.

I

Contorno y morfologia gingival El contorno y la morfologia del margen gingival esthn entre 10s componentes mas importantes de la composici6n dental. Enmarcando 10s dientes en la regi6n cervical, su posicibn y apariencia determinan desde simetria y proporci6n dental a fuerzas cohesivas y estabilidad visual de la composici6n de la sonrisa. Los margenes gingivales presentan

dos contornos considerados agradables estkticamente. 1. Patr6n sinuoso: ocurre cuando el margen gingival del incisivo lateral esta abajo de la linea hipotetica trazada tangente entre 10s mhrgenes gingivales del incisivo central y del canino (Fig. 2.104). 2. Patr6n recto: ocurre cuando 10s margenes gingivales del incisivo central, incisivo lateral y canino estan alineados en la misma tangente (Fig. 2.105). En esos patrones pueden ocurrir de forma simktrica, bilateral o combinada, con un patr6n recto en uno de 10s lados del arc0 y sinuoso en el lado contrario. No obstante, la "quiebra" de esos patrones es considerada antiestetica (Fig. 2.106).

-

Patr6n sinuoso. El margen

Figura 2.105 - Patr6n recto. Los mdrgenes

Flgura 2.106 - En general, la ruptura de 10s

gingival del incisivo lateral esta bajo la linea

gingivales del incisivo central, incisivo lateral

patrones del contorno gingival estd relacio-

hipotbtica trazada tangente a 10s margenes

y canino estan alineados en la misma tangen-

nada con la posici6n del margen gingival del

gingivales del incisivo central y del canino.

te. Ese arreglo forma una linea hipotbtica que

incisivo lateral. Cuando su posicibn esth so-

Esa disposici6n forma el diseno hipotbtico de

puede estar paralela a las lineas horizontales

bre el margen central y canino (formando un

un tridngulo con el vbrtice hacia abajo.

de la cara o en aclive de central a canino.

trihngulo con el vbrtice hacia arriba), el diseno

Figura 2.104

formado se torna conflictive con las lineas horizontales de la cara.

Inclination axial A partir de la linea media, en general el eje de 10s dientes anteriores presenta inclinaci6n mesial incisal e inclinaci6n distal apical. Aparentemente esa inclinacidn aumenta gradualmente de 10s incisivos centrales hacia 10s caninos. Esa inclinaci6n distal (hacia incisolapical) determina la posici6n distal del cenit gingival en relaci6n con el eje dental

(Fin 2.107). Figura 2.107 - El cenit es el punto r n L apical del contorno gingival. En general.

Sirnetria versus Asimetria: la busqueda por el equilibrio

en 10s dienles superiores, esth posicionado distalrnente en relaci6n con el

El equilibrio es el elemento clave del 6xito de un disefio, tanto sim6trico corno asim6tri-

centro del diente, y resulta en un cuello dental con aspect0 triangular.

co. En el estilo sim6tric0, es fAcil comprender el equilibrio formal de un objeto o sonrisa con el centro s i ~ i e n d 0de fulcro y el 6rea dividida uniformemente de 10s dos lados con correspondencia de forma y grandezas, relativamente simple de crearse (Fig. 2.108). En el disetio asimetrico, por su vez, las multiples opciones y tensiones provocadas por la inexistencia de un centro definido requieren observaciones mAs detalladas (Fig. 2.109).

flgura 2.108 - Obselve la figura, iAlgOn problema? - Ninguno. - Qui-

Figura 2.109 - ...composiciones comprendidas corno est6ticas abar-

zirs..., exceso de sirnetria (si eso es un problerna). Ese montaje foto-

can disposiciones con elernentos dentales homologos, diferentes en-

grhfico entre el lado izquierdo y el izquierdo invertido larnenlablemenle

Ire si, pero concebidos con paremetros de identificaci6ny semejanza.

determina una situation hipot6tica que no se enwentra en la naturale-

Forman un conjunto dentro del principio conocidocorno "unldad en la

za: total sirnetria. En verdad, en la naturaleza,...

variedad". De esa forma, la asirnetria obselvada presenta una unidad casi simblrica, per0 rnanteniendo una diversidad sutil (diversidad en la unidad). Asi que cuidado: est6tica no es sirnplemente asirnetria, es "asirnetriacasi sim6trica".

Luz & Color

es absorbido sin reflexi6n. Recuerden, 10s dientes estdn contra el fondo oscuro de la boca. por lo tanto, cuanto mds translllcidos son, mAs grises (menos luminosos) parecerdn.

Transportemos esos conceptos de translucidez para nuestro trabajo. Primero, vamos a analizar la figura 3.27 donde vemos dos pastillas ceramicas incisales sobre una banda negra. Observe que cuanto mds translljcida es la masa incisal, mAs trasparece la banda negra, o sea, mayor es el pasaje de luz permitiendo la visualizaci6n por entre el cuerpo de la pastilla. lmaginemos que la banda negra corresponde a la dentina y masas de colores y efectos que colocamos para construcci6n de una corona cerdmica. Dependiendo de la incisal que utilizamos para recubrir toda la corona y, asi, imitar el esmalte dental, obtendremos un resultado de color final, con mayor o menor evidencia de las masas

~lgura3.27

- Obsetve esas pastillas

confeccionadas con cerhicas para incisal puestas sobre una banda negra. Observe que cuanlo mas transhkida, mayor es el pasaje de luz y m8s trasparece la banda negra.

subsecuentes, con mayor o menor luminosidadfinal (vkase: Sistema de Resta de Luz). En la figura 3.28, vemos las pastillas sobre un fondo negro. Observe la influencia del fondo oscuro en el color de las pastillas segljn el grado de translucidez de las masas. Recuerde que cuando trabajamos con sustancias translljcidas, el fondo oscuro de la boca puede, en algunas situaciones, interferir en el resultado final de nuestras restauraciones.

a. una secuencia de vasos con agua, saturados de lorma creciente con linla blanca (desde el total lransparenle al opaco), fueron posicionados conlra un fondo blanco. Obsewe como tenemos un j, ya que tanto las tintas en el agua como el fondo blanco refleian la luz con inlensidad. Compare con la figura 3.26.

4'

Capitulo

Ceramicas Dentales H

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I

I

L6gicamente muchos productos y marcas, centrados en optimizar mechnicamente las ceramicas odontol6gicas, esthn disponibles. Filosoflas, formulaciones y variaciones estructurales diferentes, segQnideas, disponibilidad de equipos y patentes se encuentran

a disposicibn. Describiremos, a continuaci61-1,sistemas con 10s que mhs usualmente estamos en contact0 y, consecuentemente, con mayor experiencia clinica y de laboratorio - lo que no significa que otros sistemas (no citados) Sean peores (o mejores).

Flgura 4.82 - Movimiento protrusivo.

Figuras 4.83, 4.84

-

Wsta lateral en

movirniento protrusivo (Ceramista Jose

Carlos Romanini, PR).

D e IPS Empress'

II a I P S e . m a x a

I1lcidezsirnilares a las de las estructuras dentales. Cuando estratificamos sobre un nucleo de color similar al de la dentina, toda nuestra atenci6n se centrara en c6mo reproducir rnejor el matiz, la saturaci6r-1,el valor, la translucidez y las demas caracterlsticas de color que el diente remanente presenta (vkase capitulo 3). Si sabemos que el nucleo interno con relaci6n al color se comporta como cualquier dentina que podrlamos aplicar (Fig. 5.1) para imitar el diente natural (Fig. 5.2), el esfuerzo es mucho menor. Asociados a estos factores, 10s sistemas Empress II y e.max Press son excelentes dentro de la cadena de producci6n de un laboratorio de prdtesis dental normal. La confecci6n de esos nljcleos se incorpora fhcilrnente a la producci6n, sin necesidad de cambiar la estructura, ni de adicionar costos en forrna de tiempo de elaboraci6n. Si despuks de todo esto consideramos tambikn la posibilidad de que estas estructuras son aptas para la cementaci6n adhesiva, rapidamente nos damos cuenta de que estamos ante un sistema de extraordinaria importancia.

El problerna radica en que la estructura de la ceramica de Empress II, a pesar de todas sus cualidades, tiene limitaciones de resistencia. Para una pr6tesis fija posterior o anterior de m8s de 3 elementos siempre tendremos que recurrir a otros sistemas que ofrezcan mas resistencia a la fractura. En esta busqueda del product0 ideal, encontraremos el porquk del desarrollo de e.max, que trata de atender todas las necesidades tkcnicas en un llnico sistema.

Resistencia, color y adhesion Frente a cualquier caso que se nos presente, sus dificultades tkcnicas no deberan ser nada rnhs que estas: tkcnicas. Generalmente, lo unico que cambia es el tiempo de trata-

Figura 5.1 - W e longitudinal de una corona mica de IPS e . m W Press / e . m W @ram

sob

transmltida. Observe que el nudeo banslucic

color dental resulta invisible dentro de la estra

ci6n. Observe las semejanzas con el diente n

(Fg.5.2).

El tallado dental puede definirse como un desgaste selectivo de la estructura dental por medio de instrumental seleccionado (puntas de diamante diversas) con el propdsito de crear espacios adecuados para instalar una restauraci6n protesica. Aunque esta definici6n nos parezca concisa y adecuada, es precis0 analizar una serie de pormenores para conseguir efectivamente este objetivo. A partir de la definici6n literal de tallado, como "el conjunto de disposiciones capaces de determinar /as mejores condiciones posibles para realizar un emprendimiento", trataremos de las estrategias capaces de volver realmente efectivas estas condiciones.

Varias tkcnicas de tallado dental se describen en la literatura, todas con el prop6sito de determinar estrategias adecuadas para el desgaste selectivo de las estructuras dentales, aunque 10s principios orientadores son siempre 10s mismos y comprenden: 1 , preservaci6n maims de las estructuras dentales sanas; ,

2. caracteristicas de solidez o de resistencia estructural de 10s materiales de restauraci6n;

3. principios de retenci6n y estabilidad.

Flgura 6.83 - Tallado dental del 21 finario. Flgura 6.84

- Vista vestibular do 11 e

12.A pesar del tratamientoendod6ncico y de las restauraciones de resina wm-

presla, 10s dientes presentan mucha estntctura dental Integra y, por lo tanto,

no necesitan perno intrarradicular. Flgura 6.85

- Tallados dentales. Pun-

la de diimante posicionada para slice proximal. ~i$urao6.86, 6.87

- Inserci6n de h~los

separadores (Ultrapack#W.Ultradent)

L4 para proteger 10s &genes

p'

Flgum 6.88

I

gingivales.

- Desgaste vestibular del

12. Observe en la planificacidn (hgura

1

6.44) que el diente se posicionarh hacia

Flgurao 6.89, 6.90 - Reduccih ves-

tibular realbada, observe en el detalle (flecha),que 10s espacios no esth ade-

g cuados. Los tallados dentales deben seguir siernpreuna guia de referencia para que no Sean tan dk,simples desgastes

Flgura 6.2l3 - Un gel lubricante hidrosoluble (KY, Johnson 8 Johnson) se coloca

para aislar las paredes del canal radicular. Figunw 6.214, 6.215

- Uenado &I canal

con una resina core (MultiCoreFlow, lvoclar V~adent). Flgwa 6.216 - Colocacitmd d perno prefa-

bricado principal en posici6n (FRC Postec. k l a r Vwadent). Figures 6.217,6.218 - Colocaci6n de per-

nos prefabricados complementaries (Reforpin. hgelus). Estos pernos, agregados a1 perno principal, disrninuyen el vdurnen

de resina interna en el canal y facilitan la wnstnrcci6n del mutibn coronal. Flgura 6.219

- Vista vestibular. Observe

el aglornerado de pernos disrninuyendo la cantidad de comp6sito que, en esa situacan, silve de unib entre ellos. flguras 6.220, 6.221 - Construcci6n del muf7bn coronal con resina compuesta (Tetric Ceram, lvoclar Vivadent).

Figuras 8.72, 8.73, 8.74, 8.75, 8.76,

'1 8.77

- Situaci6n clinica inicial. Dientes

inferiores anteriores con diastemas y

desgaste del borde incisal por atrici6n y presencia de cllculos y pigmentacio-

nes. Despubs de la lerapia de raspado

y pulimento inicial, podemos observar

el real aspecto de la estructura dental. La presencia de incisales gastados con

10s bordes planos y achatados da un aspecto envejecido a las estructuras dentales. Para corregirlo se colocan laminados ceramicos en 10s incisivos para

I

recuperar las crestas incisales y cerrar

I

dentales y para la distribuci6n mesiodis-

10s diastemas.

tal correcta de 10s laminados.

Flguras 8.81, 8.82, 8.83 - Surcos de orientaci6n para la reduccidn incisal. Espacios de 1.5mrn son necesarios para envolver correctamente el borde incisal.

I

Figuras 8.84,8.85,8.86 - Tallados dentales realizados. O b s e ~ ela envoltura proximal para el cierre de 10s diaslemas.

Y

Flguras 8.283,8.284- Aspecto vestibular de la rnucosa despu6s de remover el frenillo y suturar.

Flgura 8.285

- Aspecto vestibular des-

p u b de la rernocidn del frenillo vest'i bular y rnarcacibn del futuro nivd de la encia marginal, con puntos sangrantes hechos con sonda periodontal.

Flguras 8.286, 8.287, 8.288

- Incisi6n

con bisel invertido del 13 al 23, siguiendo 10s puntos sangrantes. Incisi6n intrasurcular. Remocidn del cuello gingival determinado por incisiones anteriares.

Laminados cerdmicos "lentes de contacto"

Muchas veces cuando realizamos un encerado diagn6stic0, notamos que para crear

. las restauraciones s61o tenemos que agregar material, sin necesidad de remover tejidos dentales para conseguir el espacio. En estas circunstancias, dominar la tecnica de

f-

refractarios, conocer cada vez mds las tecnicas adhesivas y el comportamiento biomecdnico de las cerdrnicas coladas favorecid la aplicacidn de finas ldminas cerdmicas. conocidas como "lentes de contacto" (Fig. 8.349). aplicadas directamente sobre 10s dientes sin tallado.

Flgura 8.349

-

Extrernadamente fina,

esta lamina se parece a las lentes de conlacto. Es de ejecucion critica en el laboratorio, permite restauraciones consewadoras y para confeccionarla no se requieren desgastes dentales