Investigacion de Incidentes Accidentes

INVESTIGACION DE INCIDENTES/ACCIDENTES .

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¿COMO SE DEFINE UN ACCIDENTE? • Acontecimiento no deseado que interrumpe un proceso normal de trabajo y que da por resultado daño a las personas y/o daño a la propiedad.

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DEFINICIONES. •

•

Riesgos: Posibilidad ocurrencia pérdida.

de

de una

Prevención: Conjunto de medidas adoptadas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o controlar los riesgos derivados del trabajo.

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DEFINICIONES. •

Protección: Conjunto de técnicas y procedimientos que tienen por objetivo prevenir al trabajador de un riesgo propio de la actividad que desarrolla.

•

Causas Inmediatas: Al no controlar las causas básicas u orígenes del accidente, se permitirá la existencia de causas inmediatas, que son acciones y/o condiciones subestándares.

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DEFINICIONES. •

Acción Subestándar: Es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para desarrollar una actividad o trabajo.

•

Condición Subestándar: Es una situación o condición de riesgo que se ha creado en el lugar de trabajo.

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CAUSAS BASICAS. •

El origen o Causa Básica de un accidente, radica tanto en el hombre, que son “Factores Personales”, como en el ambiente, equipo, materiales y/o métodos del trabajo que denominamos “Factores Técnicos o del Trabajo”.

GENTE

EQUIPOS

AMBIENTE

MATERIALES

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FACTORES PERSONALES. •

Son los que explican el por qué de las Acciones Subestándares, por qué las personas no actuán como deben. No Sabe - Desconocimiento. No Quiere - Motivación incorrecta. No Puede - Incapacidad fisica o mental.

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FACTORES TECNICOS O DEL TRABAJO. • Permiten que existan condiciones subestándares en los lugares de trabajo, que pueden nacer de: – Normas incorrectas o inexistentes. – Desgaste normal por el uso, montaje o ajuste deficiente de los equipos o herramientas. – Diseño o mantenimiento incorrecto. – Métodos o procedimientos incorrectos de trabajo.

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CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

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¿QUE ES LA INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES? •

Es un conjunto de actividades que permite establecer cómo sucedieron los hechos, determinando las acciones y condiciones subestándares, como también sus causas básicas.

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PREGUNTAS CLAVES. •

¿Por qué hay que investigar los incidentes/accidentes?

•

¿De dónde se saca el tiempo para hacerlo?

•

¿Cuáles son los incidentes/accidentes que deben investigarse?

•

¿Cuál es el momento más oportuno para hacer la investigación?

•

¿Quién debe realizar la investigación?

•

¿Cuál es la forma correcta de hacerlo?

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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS.

PRE-CONTACTO PRE-CONTACTO

CONTACTO CONTACTO

POST-CONTACTO POST-CONTACTO

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ETAPAS DE CONTROL.

PRE-CONTACTO PRE-CONTACTO

CONTACTO CONTACTO

PREVENCION PREVENCION

PROTECCION PROTECCION

POST-CONTACTO REPARACION POST-CONTACTO REPARACION

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ROL DEL SUPERVISOR FRENTE A LOS ACCIDENTES. •

Tener interés personal por tratarse de su área.

•

Conocer aspectos de falla en el plan.

•

Informar al nivel superior.

•

Conocer más a su gente.

•

Saber dónde encontrar la información.

•

Aplicar medidas correctivas.

•

Realizar seguimientos.

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BENEFICIOS QUE OBTIENE EL SUPERVISOR. •

Demostrar preocupación por la seguridad de sus trabajadores.

•

Aprende a detectar acciones y condiciones subestándares.

•

Evalúa su control sobre los riesgos.

•

Al tomar medidas preventivas/correctivas para evitar la ocurrencia o repetición, mejora su imagen como supervisor. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 15

ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL ACCIDENTE. •

Rescatar al personal lesionado o en peligro, prestar primeros auxilios, comunicar y trasladar.

•

Eliminar o controlar las pérdidas adicionales.

•

Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente.

•

Preservar las evidencias recogidas, para un examen posterior más detallado.

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RECOPILACION DE EVIDENCIAS. • Se define las fuentes de evidencias en: – Personas; – Posiciones relativas; – Partes y componentes; – Papeles o documentación.

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ENTREVISTA. • Persona lesionada. • Persona directamente involucrada en el caso o con más control sobre la situación accidental. • Testigos presenciales. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 18

INSPECCIONES DEL LUGAR DEL INCIDENTE/ACCIDENTE. • Condiciones de los materiales; • Condiciones de maquinarias; • Condiciones de las instalaciones; • Otras condiciones. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 19

ENTREVISTA AL LESIONADO O PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE LA PROPIEDAD. •

Al ridículo.

•

A pérdida de prestigio o crear una mala impresión.

•

A sanciones disciplinarias, pérdida de empleo.

•

A la reposición de elementos deteriorados. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 20

TECNICAS DE UNA ENTREVISTA EFECTIVA. •

Identificación de causas y no buscar culpables.

•

Que exprese qué sucedió y cómo, sin

•

Hacer preguntas para completar el relato.

•

Verificar que Ud. entendió, repitiéndole lo

•

Solicitar aprobación del trabajador.

•

Pedir soluciones al mismo trabajador afectado.

•

Estudie medios para evitar la repetición del accidente.

interrumpirle.

sucedido.

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RECOPILACION DE ANTECEDENTES Y ANALISIS DEL INCIDENTE/ACCIDENTE. • Constituirse de inmediato en el lugar del incidente/accidente.

•

Observar las circunstancias del hecho; atención primeros auxilios y envío a un centro asistencial cuando haya lesionados.

•

Tomar acción correctiva si han ocurrido daños materiales.

•

Tomar los antecedentes, en lo posible, en el mismo lugar del accidente. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 22

RECOPILACION DE ANTECEDENTES Y ANALISIS DEL INCIDENTE/ACCIDENTE. • Antecedentes y análisis del accidente deben ser lo más preciso posible.

•

La participación de los trabajadores en la elaboración de medidas preventivas aporta al Supervisor la oportunidad de entregar instruciones sobre el hecho y las medidas que en conjunto pueden determinarse.

•

Se debe practicar un Seguimiento sobre las recomendaciones de las causas para asegurar el control de éstas y evitar la repetición. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 23

FUNCIONES DE LA GERENCIA EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ACCIDENTES. • Definir política en la investigación de accidentes. • Revisar el desempeño. • Asignar responsabilidades. • Participar personalmente. Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 24

INFORME DE INVESTIGACION INCIDENTE/ACCIDENTE. • • •

• • •

Identificación. Descripcion del incidente/accidente. Análisis de las causas del incidente/accidente. Evaluación del problema. Recomendaciones. Observaciones. Taller Preventivo

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FORMULARIO INCIDENTE/ACCIDENTE.

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EJERCICIOS PRACTICOS.

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EJERCICIO N°1 Esa Mañana Juan Rosales se encontró de improviso, con el Gerente General de la empresa, a quien solo había visto desde lejos. El Gerente Caminaba rápidamente y de improviso se dirigió a Juan diciéndole: ¡Oye!, necesito que hagas aquí en el centro de este patio - señalando el lugar - una excavación de 40x40 y de medio metro de profundidad. Juan corrió al pañol y pidió un buen cincel y un pequeño combo para hacer el trabajo, luego volvió al lugar indicado y comenzó a picar con entusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeño de material saltó y le rompió el lente óptico que llevaba, dándole un gran susto. Juan fue donde su Jefe Directo y mostrando el lente roto le explicó lo que había pasado junto con pedirle que le repusieran los lentes. El Jefe le contestó: “Yo no he encargado ningún trabajo. No tengo porque pagarlos”. En relación a esta situación, que podría ocurrirle a cualquiera, comente con su grupo el caso y dé una posible respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas):

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EJERCICIO N°1 • ¿Quién es el responsable de la rotura del lente? • ¿Qué hubiera impedido el accidente? • ¿Cómo se pidió a Juan que trabajara? • ¿Pudo ser este accidente, más grave aún? ¿Por qué? Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 29

EJERCICIO N°2

Taller

Investigación

de

I n c i d e n t e s / Ac c i d e n t e s

•

Carlos recibió de parte de Luis, su Jefe, una orden para que procediera a reparar a la brevedad posible el motor de una de las bombas de la batería de la celda n° 3.

•

Mientras caminaba hacía la Planta de Flotación, Carlos recordó que su esposa tenía que presentarse al Centro Médico a las 17:30 hrs. y él se había comprometido a acompañarla. Miró su reloj y se dío cuenta que faltaban 25 minutos para las 17:00 horas.

•

Al llegar al lugar de la falla comprobó que el motor se había quemado producto del embancamiento de la bomba por lo que el trabajo se complicaba un tanto.

•

Cambiar el motor en realidad era cosa sencilla, la dificultad estaba en que había que desarmar la bomba para desatascarla. Pensó algunos instantes y comenzó, en compañía de su ayudante, a cambiar el motor. En realidad si se apuraba un poco todavía podría llegar con el tiempo suficiente a su casa para acompañar a su esposa.

•

Dio las indicaciones a su ayudante para que tomara las providencias del caso, las que principalmente consisten en cortar la energía eléctrica del sector para evitar que alguien accionara el interruptor mientras estaban trabajando.

•

Cuando terminó de cambiar el motor eran las 17:15 horas, todavía podía llegar a tiempo a su hogar.

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EJERCICIO N°2 •

Para ahorrar tiempo, aún sabiendo que no estaba permitido hacerlo, le indicó a su ayudante que se dirigiera hacia el panel de energía para que la restituyera y que estuviera atento a sus señales.

•

La idea era que el ayudante pusiera en marcha el motor y Carlos giraría con sus propias manos la bomba hasta que se desatascara, en realidad era peligroso, pero como ya lo había hecho varias veces cuando estaba apurado y no le había pasado nada, comenzó a girar el eje de la bomba mientras su ayudante encendía y apagaba el interruptor del motor para superar el problema.

•

El eje comenzó a ceder lentamente por lo que Carlos redobló sus esfuerzos para desatascarlo, atravesando su mano y brazo a través de las poleas.

•

Repentinamente la bomba cedió y comenzó a girar a gran velocidad, por lo cual, Carlos no alcanzó a sacar su brazo siendo atrapada la correa de su reloj e impulsándole prácticamente todo su cuerpo hacia la correa en movimiento.

•

Las lesiones fueron múltiples dentro de las cuales la más grave fue sin duda la amputación de su mano.

•

En relación a esta situación, comente con su grupo el caso y de una posible respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas):

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EJERCICIO N°2 •

Indicar cuáles son las pérdidas resultantes del accidente.

•

De acuerdo al relato, ¿en qué momento se produce el intercambio de energía?

•

¿Cuáles fueron los errores que cometió Carlos?

•

¿Cuáles fueron las condiciones subestándares?

•

¿Por qué Carlos cometió los errores?

•

¿Cuáles podrían ser las causas reales que originaron las condiciones subestándares?

•

¿Qué debería hacerse para evitar un accidente similar? Taller Preventivo Investigación de Incidente Accidente 32

EJERCICIO N°3 Todo ocurrió muy rápido, el Trabajador levantó la protección del equipo que, como decía él, «siempre le molestaba durante su trabajo», un compañero a su lado le hizo una pregunta, se dio vuelta para contestarle y en ese momento el equipo le «atrapó» la mano. ..... y pensar que tantas veces estuvo por ocurrirle lo mismo a él y a su compañero de trabajo. Hasta una llave había caído una vez entre los engranajes, provocando la rotura de estos, por haber retirado la protección. Realizar una investigación del acontecimiento relatado, contestando las preguntas planteadas, escogiendo la mejor de las tres alternativas de respuesta (fundamente sus respuestas). 1. ¿Qué acción subestándar cometió el trabajador que provocó el accidente? a) b) c)

Darse vuelta para responder una pregunta. Sacar la protección del equipo. Despreocuparse de lo que estaba haciendo.

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EJERCICIO N°3 2. Si Usted hubiera sido el Supervisor de esa sección, ¿cómo habría actuado en este accidente? a) b) c) nuevamente.

Primero habría atendido al trabajador lesionado. Primero habría interrogado a los testigos. Primero habría puesto en funcionamiento el equipo

3. Señale el tipo de accidente: a) b) c)

Atrapamiento. Aprisionamiento. Prendimiento.

4. Anteriormente al accidente, ¿existió algún accidente que debió informar? a) b) c)

No, todo estuvo correcto. Si, cayó una llave en los engranajes. Varias veces estuvo a punto de ocurrir un accidente.

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EJERCICIO N°3 5. ¿Vale la pena investigar este accidente si sólo hubo un lesionado? a) b) de Prevención. c) igual o similar.

No, no es necesario hacer una investigación. Sí, podría servir para dejar constancia en el archivo del Dpto. Sí, para evitar o controlar que se vuelva a repetir un accidente

6. Suponiendo que usted es el Supervisor de la sección, ¿cómo reaccionaría frente a la información de un trabajador acerca de un accidente? a) colaboración y b) trabajadores por c)

Dejaría constancia en su registro personal de su espíritu de deseo de mejorar las condiciones de seguridad de la sección. No le daría importancia al hecho para no atemorizar a los el riesgo de accidentes en el área. Aplicaría inmediatamente una medida disciplinaria.

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EJERCICIO N°3 7. Si tuviera que colaborar en la investigación del accidente: a) Partiría primero pidiendo una repetición de cómo sucedió el acontecimiento. b) Partiría primero haciendo una entrevista a las personas relacionadas. c) Partiría primero haciendo una visita de reconocimiento al lugar del suceso. 8. La mejor colaboración que un trabajador puede ofrecer en caso de un accidente, luego de prestar primeros auxilios y trasladar al lesionado, es: a) retirar nada. b) c) que informar.

Preocuparse de que todo permanezca igual sin tocar o Preocuparse de limpiar y ordenar cada cosa en su lugar. Ponerse de acuerdo con los compañeros, en lo que hay o no

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“El Incidente que Hoy No Tuvo Consecuencias Mayores, Sí Puede Tenerlas Mañana”

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