Investigação de Acidentes

 

Investigação de Acidentes

 

MODELO DA NORMA OHSAS 18001: 2007

MELHORIA CONTÍNUA Requisitos Gerais [4.1]

Análise Crítica pela Direção [4.6]

Política de SST [4.2] Identificação de Perigos, Avaliação de Riscos e Determinação de Controles [4.3.1]

Auditoria Interna [4.5.5]

Controle de Registros [4.5.4] Investigação de Incidente, Não-Conformidades e Ações Corretiva e Ação Preventiva [4.5.3] Avaliação do Atendimento Atendimento a Requisitos Legais  e Outros [4.5.2]

Requisitos Legais e Outros [4.3.2]

Comprometimento da Direção

Objetivos e Programa(s) [4.3.3] Recursos, Funções, Responsabilidades, Prestação de Contas e Autoridades [4.4.1]

Monitoramento e Medição do Desempenho [4.5.1]

Competência, Treinamento e Conscientização [4.4.2]

Preparação e Resposta a Emergências [4.4.7] Controle Operacional [4.4.6]

Comunicação, Participação e Consulta [4.4.3] Controle de Documentos [4.4.5]

Documentação [4.4.4]

 

OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO

JUSTIÇA CIVIL Identificar responsáveis

Reparação

JUSTIÇA CRIMINAL Identificar culpados Punição PREVENÇÃO: - Compreender a gênese do acidente - Identificar suas causas neutraliza-las ou elimina-las

 

Termos e definições • Incidente Evento relacionado trabalho no qual uma lesão(OHSAS18001): ou doença ou fatalidade ocorreu ou ao poderia ter ocorrido NOTA 1 – Um acidente é acidente é um incidente incidente que  que resultou em lesão, doença ou

fatalidade. NOTA 2 – Um incidente no qual não n ão ocorre lesão, doença ou fatalidade pode ser também de um “quase acidente” “ocorrência acidente” “ocorrência anormal” ou “ocorrência perigosa”. NOTA 3 – Uma situação de emergência é um tipo particular de incidente.

•  Acidente do Trabalho: É o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do Art. 11 Lei Le i 8.213, provocando lesão corporal ou pertubação funcional que cause a morte ou a perda ou redução permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.

 

CASOS CONSIDERADOS COMO ACIDENTES DO TRABALHO Equipara-se ao Acidente do Trabalho, o acidente sofrido pelo empregado no local e no horário de trabalho, em conseqüêcia de:  Ato de sabotagem: • Ofensa física intencional; •  Ato de imprudência, de negligência negligência ou de imperícia; •  Ato de pessoa privada do uso da razão; • Desabamentos , inundações ou incêndios; • Nos períodos destinadis à refeição ou descanso ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local de trabalho ou durantes este.

 

Também serão considerados Acidentes de Trabalho, o Acidente sofrido pelo empregado, ainda que fora do local e horário de trabalho, estando: • Na execução de ordem ou na realização de serviços, sob autoridade da empresa; • Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveitos; • Em viagem a serviço da Empresa, inclusive para estudo, quando financiado por esta; • No percurso da residência para o trabalho e deste para aquele; • Percurso de ida ou volta para o local da refeição em intervalo de trabalho.  Art. 21 – alínea IV – Lei nº 8.213

 

Responsabilidade Civil e Criminal “ Art. 15 – Diz-se crime”: • DOLOSO: Quando o agente quis o resultado, ou assumiu o risco de produzi-lo. • CULPOSO: Quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia.

 

ATO INSEGURO • Imprudência: Caracteriza-se pela ação precipitada, criando uma situação de risco ou de perigo.  Ex: dirigir em alta velocidade. • Negligência: Caracteriza-se pela omisão de uma ação, ou seja, o agente deveria agir mas não o fez, sendo displicente.

Ex: alguém atropela uma pessoa e foge do local, não lhe prestando socorro. Ou então um médico que vê alguém em situação de risco de morte mas não presta os primeiros socorros.

 

• Imperícia: É a incapacidade, a falta de habilidade específica para a realização de uma atividade técnica ou científica, não levando, o agente, em consideração o que sabe ou deveria saber. A imperícia se revela pela ignorância, inexperiência ou inabilidade sobre a arte ou profissão que pratica. É uma forma culposa que gera responsabilidade civil e/ou criminal pelos danos causados.

Ex: um médico que é clínico geral mas faz uma operação cirúrgica no coração de uma até conhece os procedimentos mas nãopessoa. é um Ele especialista - perito- (cardiologista). Ou então alguém que opera um guindaste mas não sabe fazer isso.

 

RELATO DE INCIDENTES Pirâmide de Incidentes Fletcher Henrich

1 29 300

1

1959

 Acidentes com lesão leve (SPT)

1 10 30 600

 Acidentess com lesão leve (SPT)  Acidente

500

Quase Acidentes

Bird

 Acidentes com lesão grave grave (CPT)

100

 Acidentes com lesão grave grave (CPT)

1972

Quase Acidentes

1.753 CASOS ESTUDADOS 297 EMPRESAS ENVOLVIDAS 1.750.000 TRABALHADORES 30.000.000.000 HORAS HOMENS TRABALHADAS

1969

 Acidentes com lesão grave grave (CPT)  Acidentes com lesão leve leve (SPT)  Acidentes com danos à propriedade propriedade Quase Acidentes (sem lesão ou danos visíveis)

 

 Atuação Reativa

 Atuação Pro-ativa

Fatalidades – Ferimentos Doenças ocupacionais Danos ao meio ambiente Danos materiais

Desvios Práticas Inseguras

Perdas

Comportamento

 

Termos e definições : Incidente no qual não ocorre lesão, doença ou Quase Acidente : Incidente fatalidade. (OHSAS 18001)

 Acidente: Evento não planejado que resulta em lesão, doença ou  Acidente: Evento fatalidade. (OHSAS 18001)

 

Termos e definições

INCIDENTE

QUASE ACIDENTE Sem lesão, doença ou fatalidade

ACIDENTE Com lesão, doença ou fatalidade

 

EXEMPLOS QUASE ACIDENTE? OU ACIDENTE?

 

EXEMPLOS QUASE ACIDENTE? OU ACIDENTE?

 

EXEMPLOS QUASE ACIDENTE? OU ACIDENTE?

 

Termos e definições • Não Conformidade: Não Conformidade: Não atendimento a um requisito. NOTA: Uma não conformidade poderequisitos ser qualquer desvio - Normas, práticas, procedimentos, legais, etc. de:

 Ação Corretiva: Ação Corretiva: Ação para eliminar a causa de uma não conformidade identificada ou outra situação indesejavel.  Ação Preventiva: Ação Preventiva: Ação para eliminar a causa c ausa de uma potencial não conformidade ou outra situação potencialmente indesejada.

 

EXEMPLOS

 

EXEMPLOS

 

4.5.3.1 – Investigação de incidentes  A organização deve estabelecer, implementar implementar e manter procedimento (s) para registrar, investigar e analisar incidentes i ncidentes afim de: a) Determinar deficiências de SST subjacentes e outros fatores que possam estar causando ou contribuindo para ocorrências de incidentes b) Identificar a necessidade de ações corretivas c) Identificar oportunidades para ações preventivas d) Identificar oportunidades de melhoria contínua e) Comunicar os resultados de tais investigações

 

Etapas de avaliação Fase I : Coleta de Informações   Essa etapa tem como objetivo, levantar as informações informações e dados necessários necessários para uma boa descrição do Incidente. Deve ser realizada logo após a ocorrência do fato, de preferência no local da ocorrência, através de entrevistas com os envolvidos, fotos, coletas de peças ou materiais, procedimentos, Especificações técnicas de instalações e equipamentos, esquemas, etc.. 

Fase II : Reunir os envolvidos Nesta etapa devemos reunir com os envolvidos para validar a descrição e buscar as causas que levaram a ocorrência do Incidente. 

  Outros empregados com conhecimentos técnicos específicos podem ser convocados para ajudar a buscar as causas e no estabelecimento de planos de

ação.  

Etapas de avaliação Fase III: Registro Etapa de grande importância, pois apresenta os resultados obtidos na investigação ou fornece evidências de atividades realizadas. Os registros devem ser lançados no sistema SAIA de acordo com a classificação do fato. 

Fase IV: Acompanhamento  Após o registro, o acompanhamento acompanhamento se faz necessário, tendo tendo em vista da real aplicação dos planos de ação propostos e análise critica final Os acompanhamentos devem ser estruturados, afim de perceber possíveis falhas



de aplicação no campo de trabalho e propor melhoria contínua.

 

Aplicação DIAGRAMA DE CAUSA e EFEITO

As ferramentas de Causa e Efeito são também chamadas de Espinha de Peixe ou Diagrama de Ishikawa.

 

DIAGRAMA DE CAUSA  E EFEITO

MÁQUINA

MÉTODO

OUTRO

CAUSAS MEIO AMBIENTE

MATERIAL

MÃO DE OBRA

INCIDENTE

 

MÃO DE OBRA: As pessoas que atuam

MÁQUINA: Equipamentos usados MÉTODO: Como se atua, procedimentos Insumo e/ou matéria prima usada MATERIAL: Insumo

MEIO AMBIENTE: Onde e em que condições ambientais ambient ais OUTRO: Demais fatores: Medidas, Gestão etc.

 

Onde falhou?   Sugestão de questões durante a investigação do acidente Diagrama: Máquina: •Está funcionando adequadamente? É adequada para o serviço? •Está com a realização da manutenção preventiva em dia? •Está obsoleta ou com desgaste excessivo? •Houve alguma modificação recente na máquina? •Falta proteção na máquina ou apresenta algum defeito? Material : •Ferramentas adequadas? Em bom estado? •Material utilizado foi armazenado adequadamente? • Apresenta  Apresenta defeito de fabricação? fabricação? •Está dentro da especificação da máquina? Método : •É uma atividade de rotina?Se não, foi feita análise de preliminar de riscos? riscos ? •Sempre foi feito desta forma? •Existe padrão para execução da tarefa? •Está de acordo com a norma? Meio Ambiente : •O local de trabalho está limpo e organizado?

•Como estão as condições de trabalho? Iluminação? Ruído? Umidade? Acesso? Sinalização? Piso?  

  Mão-de-obra : • Empregado está qualificado para execução das atividades, na avaliação psicológica e treinamento? • Conhece e aplicou as ferramentas GST? • Apresenta dificuldade de relacionamento com colegas / lideranças? • Apresenta sinais de fadiga / desmotivação / insatisfação? • Apresenta problemas de indisciplina, descumprimento de procedimentos, inobservância de sinalizações? • Conhece e aplicou os controles operacionais previstos nos procedimentos? Management (Gestão): • Forneceu EPI necessários? •Possibilitou os treinamentos de segurança e acompanhou resultados? • Disponibilizou recursos para a execução da tarefa? • Houve falta de programação ou a programação foi deficiente? • Conhecia a condição do empregado para realização da atividade? • Conhecia a condição da área? (participação em auditorias diárias) ••Qual pesquisa de clima c lima área últimos anos?  Qualooresultado índice de da atraso dos planos do da Saia nosnos últimos 12 3meses? • Existem reincidência de acidentes ou incidentes similares a esta nos últimos 12 meses, se sim:   - As ações propostas foram realizadas?   - As As causas foram identificadas adequadamente?   - As As causas foram recorrentes nas nas analises?   - As As ações atuaram realmente nas causas? •Conhecia a avaliação psicológica e médica para atuar na função?

 

EXEMPLO Exercício - Diagrama de Ishikawa 1.Faça um diagrama de causa e efeito para encontrar as possíveis causas para o consumo excessivo de gasolina de um automóvel 2.Faça um diagrama de causa e efeito com a finalidade de fazer um time de futebol ganhar o jogo.

 

EXEMPLO A Sra. A e a Sra trabalham, respectivamente, secretária e recepcionista emBescritório de advocacia, em salacomo de pequenas dimensões (2,80 x 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala de recepção em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala estava sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão  para possibilitar o funcionamento de uma furadeira, e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso é de carpete cinza escuro, quase preto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver  problemas pessoais, e a Sra. A permaneceu sozinha no escritório. No meio da tarde, a Sra. A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em

atender ao chamado, a Sra. A corre em direção ao aparelho, não vê os  

Fatos relevantes apurados  - A Sr. A corre para atender o telefone

- Os fios são pretos -- Há O piso escuro fios éespalhados no chão - Inexistência de sinalização no local da atividade - O armário está ao lado da mesa do telefone - Existência de quina viva sem proteção no armário

 

DIAGRAMA DE CAUSA  E EFEITO

MÁQUINA

MÉTODO

OUTRO

Sr° A Cai e bate a cabeça no armário.

MEIO AMBIENTE

MATERIAL

MÃO DE OBRA

 

5W 2H - PLANO DE AÇÃO O QUE FAZER  (What)

POR QUE FAZER (Why)

COMO FAZER  (How)

ONDE FAZER 

QUEM FAZER 

QUANDO FAZER 

(Where)

(Who)

(When)

QUANTO (How much)

 No local de trabalho.

José Silva (Marceneiro)

15 a 20/08 (Durante a obra)

R$20,00

Protegendo os cabos elétricos em canaletas de segurança.

 No local de trabalho.

José Silva (Marceneiro)

15 a 20/08 (Durante a obra)

R$10,00

Para minimizar riscos de acidentes ou quase acidentes  por quedas ou colisão.

Adequando os mobiliarios com situações de risco .

 No local de trabalho.

Marcos (Supervisor)

21/08

R$1.000

(4) Definir layout

Eliminar riscos de

Alterando layout

 No local de trabalho.

Paulo (Gerente)

21/08

R$100,00

ideal para sala.

incidentes.

conforme NR17.

(1) Providenciar Sinalização dos

Minimizar os riscos de

Delimitando acessos e

 perigos existentes.

incidentes.

sinalizando.

(2) Eliminação dos perigos existentes.

Eliminar riscos de incidentes por quedas.

(3) Eliminar mobiliário com quinas vivas nos escritórios

 

5W 2H - PLANO DE AÇÃO O QUE FAZER  (What)

(5) Divulgar o fato ocorrido.

(6) Realizar análise crítica final

POR QUE FAZER (Why)

COMO FAZER  (How)

Para conscientizar os

Através dos meios de comunicação da

empregados e evitar reincidência

empresa.

Para garantir a eficácia das ações

Avaliando as Evidencias, implantação e funcionamento dos  planos propostos

ONDE FAZER 

QUEM FAZER 

QUANDO FAZER 

(Where)

(Who)

(When)

QUANTO (How much)

 No local de trabalho.

Marcos (Supervisor)

15/08

R$0,00

 No local de trabalho.

Paulo (Gerente)

22/08

R$0,00

Temas

 

 ANÁLISE

E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: Fundamentos e

Terminologia;  APRESENTAÇÃO DE SITUAÇÕES: O que aconteceu de errado?  METODOS

DE INVESTIGAÇÃO:

• Árvore de Causas; • Coleta das evidências e informações; • Análise do acidentes; • Desenvolvimento de ações corretivas; • Relatório da Investigação; • Follow-up da implantação das ações; • Soluções propostas pela equipe de investigação.  ESTUDOS

DE CASOS.

 

INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES Importante

Uma situação anormal (incidentes) não acontece por acaso, ela é causada .

 

Análise de um Incidente

Em 2 de fevereiro de 1998, após 2 horas de trabalho do retorno do almoço, o acidentado Sr. J.A.N.F., com 18 anos de idade, na função de meio oficial maçariqueiro, apresentando constante quadro de flatulência, foi até próximo de um colega que cortava chapa de ferro com uma máquina de oxi-corte pelo processo oxi-acetilênico, com a intenção clara de ali eliminar flatos.

 

Análise de um Incidente

Para se posicionar bem ao lado do colega de trabalho, ocupou uma posição em que seus pés ficaram sob a região onde caíam resíduos resultantes do processo de corte. No momento em que eliminou os gases intestinais, caíam sobre suas botas borras de ferro derretido, cujo calor desprendido reagiu com o gás metano existente sob a calça de veludo que vestia o acidentado

 

Análise de um Incidente

Dessa reação houve uma explosão, com consequêntes queimaduras de até segundo grau nos membros inferiores e na região da virilha. Socorrido imediatamente e medicado, foi afastado do trabalho por um período de 15 dias.

Análise de um Incidente

 

Medida de segurança subsequente adotada:  Através

de

reuniões

com

todos

os

empregados, estes foram orientados quanto à real possibilidade da ocorrência do fato e consicentizados a evitarem brincadeiras próximas a máquinas ou equipamentos em funcionamento.

Análise de um Incidente

 

 Faça

uma análise do incidente e verifique se a investigação chegou às causas mediatas e raízes?;  Se não, quais seriam essas causas?;  A

medida tomada resolve o Problema?

 

ANÁLISE DE PROBLEMAS E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES

Problema eventos são, que produzem e perdas raramente, talvez nunca, o resultado de uma única causa.

ANÁLISE DE PROBLEMAS

 

Observação:  Analisar todos os fatores significativos das evidências para encontrar: as causas imediatas que estão pôr trás das perdas;



  isto

permiirá que se cheque às causas mediatas ou básicas onde poderão; o

 ser mais efetivas as ações.

 

ANÁLISE DE PROBLEMAS

O que deve ser investigado? Todas perdas, acidentes epoisquase acidentesasdevem ser investigados, eles tem as mesmas causas. Investigações detalhadas devem ser conduzidas para os eventos graves e potencionalmente graves.

 

ANÁLISE DE PROBLEMAS  A investigação de situações situações anormais (perdas (perdas / incidentes), é o exame sistemático de um acontecimento não desejando que resulta ou que pode resultar em danos ás pessoas, à propriedade, ao meio ambiente e / ou perdas no processo.

 

METODOS DE INVESTIGAÇÃO Porque investigar?  Porque

descreve-se o que aconteceu;

 Determinam-se

as causas básicas;

 Gerenciamento

e controle de perdas;  Redução de repetições de acidentes similares;  Identificação de tendências;  Aumento do tempo de produção;  Redução

de custos de operação;

 Minimização de perdas.

INVESTIGAÇÃO

 

Quem deve estar envolvido nas investigações?  Lideres de primeira linha; • São os investigadores-chave de um evento.  Gerentes de nível médio / superior; • Nos eventos graves e potencialmente graves.  Especialistas  Outros

de segurança;

especialistas.

 

INVESTIGAÇÃO Líderes de primeira linha: Porque devem investigar? 1.Possuem um interesse pessoal; 2.Conhecem as pessoas e as condições locais; 3.Sabem melhor como e onde obter as informações necessárias; 4.Iniciam ou comandas as ações; 5.Beneficiam-se da investigação.

 

INVESTIGAÇÃO Passos da investigação

1. Reagir e positivamente; 2. Obterimediata as informações (investigar); 3. Analisar as causas ADC; 4. Desenvolver e tomar decisões; 5. Relatar descobertas e recomendações; 6. Acompanhar as ações;

INVESTIGAÇÃO

 

Etapas da Reação:  Tomar

o controle da situação;  Assegurar primeiros socorros e

Início da Investigação

serviços de emergência;  Controlar acidentes secundários;  Identificar fontes de evidência;  Preservar as evidências no cenário do acontecimento – isolar a área;  Determinar o potencial de perdas;  Informar aos gerentes apropriados.

INVESTIGAÇÃO

 

Porque nem sempre ocorre a comunicação? 1. 2. 3. 4.

Medo de punição; Preo Pr eocu cupa paçã ção o com com os “r “reg egis istr tros os”; ”; Preo Pr eocu cupa paçã ção o co com m a re repu puta taçã ção; o; Medo Me do de tr trat atam amen ento to mé médi dico co (n (no o cas caso o de de acidentes pessoais); 5. Nã Não o gos gosta ta da eq equi uipe pe mé médi dica ca (i (ide dem) m);; 6. Ev Evititar ar in inte terr rrup upçã ção o do do ser servi viço ço;; 7. Ma Mant nter er “l “lim impa pa”” a fifich cha a pes pesso soal al;; 8. Ev Evititar ar pr pree eenc nchi hime ment nto o de fo form rmul ulár ário ios; s; 9. Pr Preo eocu cupa paçã ção o co com m a at atititud ude e dos dos ou outro tros; s; 10. Não entende entende a impor importância. tância.

 

INVESTIGAÇÃO Como fazer com que as ocorrências sejam relatadas? Gerentes e Supervisores devem: 1. Reagir pos positivamente; 2. Da Darr mais mais at aten ençã ção o ao ao dese desemp mpen enho ho em em Prev Preven ençã ção oe Controle de Perdas; 3. Re Reco conh nhec ecer er pron pronta tame ment nte e o Desem Desempe penh nho o Indiv Individ idua ual;l; 4. Pr Prom omov over er a con consc sciê iênc ncia ia da da impo import rtân ânci cia a em rel relat atar ar;; 5. De Demo mons nstr trar ar qu que e acr acred editita a nas nas su suas as aç açõe ões; s; 6. Re Ress ssal alta tass a im impo port rtân ânci cia a do doss de deta talh lhes es;;

  EMPILHADEIRA

 

Exercício: Em grupo identificar as causas do acidente descrito a seguir utilizando as técnicas de Braistorming e Diagrama de espinha de peixe e preparar um plano de ações corretivas visando minimizar acidentes desse tipo. •

Grupo de no máximo 3 pessoas

Croqui

 

• •

•

•

 A vítima (A) estava cruzando o caminho dentro da fábrica; O operador (B) estava dirigindo uma empilhadeira na direção Sul-Norte, carregando palettes vazios; (B) percebeu (A) andando a sua frente e pisou no freio imediatamente. O palette foi lançado para a frente em função da inércia; O Palette atingiu (A), (A) caiu e bateu com a cabeça no chão, resultando em lesões.

Norte Prédio Administrativo (B) Seguia neste sentido (linha pontilhada) Caminhão de entrega

Máquina de Pintura   e    d   s   o   i   o    t   n   z   e   a   m  v   s   a   t   n   e   e   t   e   z   l   a   a   m   r    P    A

P la n ta d e t

m o n

Palette

Vítima (A)  Armazenamento de peças

Empilhadeira (B) (A (A) ) Tr Tran ansi sita tava vacontínua) neste nes te  sentido (linha

ag e m

Fabrica

  EMPILHADEIRA

 

• • • • •

• Explicação complementar  (A) estava usando capacete, mas este saiu de sua cabeça após ser atingido pelo palette; (A) era um supervisor da Transportadora C1; Ele supervisionava a área da fábrica no momento do incidente. Ele cruzou a via em um local onde não havia sinalização do tipo “zebra” no piso; O palette se moveu 60 cm do seu batente depois da parada súbita; (B) tem 49 anos de idade e trabalha para a transportadora T2;

  EMPILHADEIRA

 

•  A empilhadeira não havia passado pela manutenção prevista e que deveria ter sido realizada no mês passado (registro XXXHHH); •  A empilhadeira não possui sistema sonoros de aviso de deslocamento; • Não havia sinalização vertical e de passagem de pedestres; • Não há um procedimento de segurança para • •

transporte de empilhadeira; (B) não apresentou os registros do curso de empilhadeira e nem a carteira de motorista; O piso é de paralelepípedo;

•  A saída do armazenamento é inclinada, dificultando

a visão de (B), segundo a entrevista com (B).  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) O Método ADC (Método de Árvore de Causa) é um método prático para análise de incidentes, incidentes, através através de uma representação gráfica e lógica da série de fatos que resultou no fato. Compõe-se de um conjunto de princípios e de regras que permitem, a partir da identificar ocorrênciaprogressivamente do evento (incidente/acidente), e logicamente os fatores que influenciaram diretamente para a sua ocorrência.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) É Uma análise LÓGICA E ORDENADA Que requer RIGOR, OBJETIVIDADE E EFICÁCIA E onde devemos eliminar: HIERARQUIA CULPADOS SUPOSIÇÕES RESPONSABILIDADE

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) OBJETIVOS • Produzir análises ricas e aprofundadas; •• Evidenciar aspectos do(focada) trabalho;da  Contribuir para mudardaa organização visão fechada causa do incidente/acidente; • Dificultar a atribuição de culpa; • Enriquecer as práticas de prevenção.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) PARTICIPANTES DE UMA ADC

OBRIGATÓRIO

EVENTUALMENTE

• Acidentado (quando possível) • Testemunhas • Liderança Direta • Animador da Metodologia • Representantes da Segurança e / ou Medicina Ocupacional • Pessoas que possam contribuir para o

contribuir para oda Análise enriquecimento  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) PESQUISAS DOS MEIOS • O GRUPO NÃO TEM PODER DE DECISÃO; • O GRUPO TEM PODER DE PROPOSIÇÃO; • CABE A HIERARQUIA DECIDIR: SOBRE AS MEDIDAS TOMADAS; PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS; DESPESAS A SEREM REALIZADAS; • MAS TODO O PESSOAL DEVE SE SENTIR PARTE DAS MEDIDAS TOMADAS;

 ELAS SERÃO INOPERANTES SEM A ADESÃO E O COMPROMETIMENTO DE CADA UM.  

ETAPAS DO MÉTODO ADC COLETA DE INFORMAÇÕES Objetivo: Descrever detalhadamente o incidente/acidente

Realizada: • logo após a ocorrência do fato; • no próprio local; • documentando: fotos, filmes, esquemas... • Entrevistando: gerente, pessoas envolvidas no evento e testemunhas...

Quem detiver informações deverá ser entrevistado  

ETAPAS DO MÉTODO ADC 1- LEVANTAMENTO DE FATOS E FORMULAÇÃO - Analisando o ambiente de trabalho minuciosamente; - Buscando tudo o que aconteceu fora do normal. 2- CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DAS CAUSAS - Aplicando com rigor as regras lógicas da construção ADC; - Descobrir a inter-relação dos fatos permite uma análise mais profunda. 3- APONTAMENTO DAS CAUSA BÁSICA E PROPOSTA DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO - Examinando a ADC; - Quanto mais completa for a ADC maior a possibilidade de escolha das medidads.

 

ETAPAS DO MÉTODO ADC 4- DISCUSSÃO PARA ESCOLHA DAS MELHORES SOLUÇÕES - Estimando eficácia / qualidade de cada medida proposta.

5- DEFINIÇÃODOS RESPONSÁVEIS E PRAZO DE EXECUÇÃO - Os responsáveis serão escolhidos dentre os participantes da ADC.

 

GENERALIDADES SOBRE O MÉTODO ADC • Não é um método tipo questionário; • O método foi criado para ser explorado em grupo; •  A originalidade do método está em recolher os fatos interessando-se por tudo aquilo que não aconteceu como de costume; • Verificar bem os fatos para recriar a situação exata; • Não fazer interpretações nem julgamentos; • A ADC é um plano completo do acidente e também um plano de comunicação; •  A LÓGICA e RIQUEZA da ADC estão intimamente ligadas à qualidade da análise do acidente;

Importante: Nós nunca saberemos tudo sobre um acidente. Qualquer que seja a

Metodologia, alguns detalhes sempre deixarão de aparecer.  

LEVANTAMENTO DOS FATOS É uma lista de todos os fatos e acontecimentos que contribuíram para a ocorrência do acidente. QUALIDADES A DESENVOLVER Curiosidade; Precisão do vocabulário; Levantar fatos ocorridos Recolher fatos que se relacionam com o acidente: • Em termos reais e objetivos – Sem interpretação

 

LEVANTAMENTO DOS FATOS • Fatos Sensíveis •  Que apresentam caráter não habitual (antecedentes variáveis) aquilo que não aconteceu como de costume; •  Situações constantes que tiveram participação direta (antecedentes estáveis); •  Relacionamento: O Indivíduo (o que ele é); Suas tarefas (o que faz); O material; O meio de Trabalho;

 

LEVANTAMENTO DOS FATOS • Sobre o local do acidente • Através de elementos do pessoal que conhecem bem o contexto da empresa. • Por entrevista; • Do acidentado • Testemunhos de pessoas • Dos responsáveis hierárquicos • Retomando na sequência dos antecedentes imediatos

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Obtendo as Informações  Identifique as fontes de informação Obtenha a “Grande Foto”

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Coletando evidências Técnicas simples para reunir as informações: Método dos 4 P.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Evidências de Posição Incluem o posicionamento de pessoas, equipamentos, materiais e o ambiente de trabalho. Ex.: Desenhos, esboços, mapas, fotografias etc...

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) EvidênciasasdeTestemunhas Pessoas Entrevistando 1- Entrevistar separadamente separadamente;; 2- Entrevistar em lugar apropriado; 3- Deixar o entrevistado à vontade; 4- Obter a versão pessoal do entrevistado; 5- Fazer perguntas necessárias

no momento certo.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) EvidênciasasdeTestemunhas Pessoas Entrevistando 6- Fornecer retorno das informações; 7- Anotar informações críticas rapidamente; 8- Usar recursos visuais; 9- Terminar com uma atitude positiva; 10- Manter canal aberto de

comunicação.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Cuidado na reconstituição dos Fatos • Faça com que a pessoa observe a reconstituição e parea se aconselhável ou situações conflituosas forem originadas; • Faça com que o empregado explique o passo-a-passo do que ocorreu ; • Assegure-se de que há segurança; • Dê por encerrada a reconstituição assim que tiver obtido a informação que necessita.  Antes de iniciar uma reconstituição, assegure-se de que a pessoa se encontra emocionalmente apta para cooperar e o

responder ás suas perguntas; o Não arrisque  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Evidências das Partes (Ferramentas, Equipamentos e Materiais)

• Itens adequados à tarefa; • Avarias; • Avarias anteriores; • Desgastes; • Proteções / barreiras; • Sinais, marcas e etiquetas.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Evidências de Papeis (Revisão de Documentos)

• Registro de treinamento; • Arquivos de manutenção; • Escalas de trabalho; • Procedimentos de tarefa; • Relatórios de inspeção; • Permissões de trabalho.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Construção da ADC

Qualidade a desenvolver: Rigor; Lógica; Disciplina Operação a efetuar:  A ADC se no constrói (acidente) e voltando-se tempo partindo dentro dedo umaúltimo ordemfato cronológica. Fazendo para cada fato, as três perguntas: Para que o fato ocorresse? O QUE FOI PRECISO? O QUE FOI NECESSÁRIO? Para a ocorrência do fato? O QUE FOI SUFICIENTE? Não existe outros antecedentes?

Coerência: Se a causa não tivesse existido, o fato teria ocorrido?  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Tipos lógicos de ligações Encadeamento: Um fato tem somente uma Causa. X é necessário e suficiente para que Y ocorra. Conjunção:  Um fato tem várias causas. Cada um dos fatos X1 e X2 são necessários para que Y ocorra. Nenhum dos dois isoladamente são

X

Y

X1 Y X2

suficientes para causá-lo. Somente a união dos dois provoca Y.

Disjunção: Um ou mais fatos tem a mesma Causa. X é necessário e

Y1

suficiente para que ocorra Y1 e Y2.

 

X

Y2

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Tipos lógicos de ligações REPRESENTAÇÃO DOS TIPOS DE LIGAÇÕES ENTRE ANTECEDENTES NO DIAGRAMA SEQÜÊNCIA

DEFINIÇÃO

DISJUNÇÃO

CONJUNÇÃO

Um antecedente (Y) Dois ou mais Um antecedente (Y) tem tem uma única causa antecedentes (Y1 e Y2) mais de uma causa direta direta (X) X é necessário e sufciente para a ocorrência de Y

PROPRIEDADE

tem uma única causa (X1 e X2) direta (X) X é necessário e Cada um dos antecedentes sufciente para a X1 e X2 é necessário para a ocorrência de Y1 e Y2 ocorrência de Y e nenhum deles isoladamente é sufciente. Sua conjunção é necessária Y1

REPRESENTAÇÃO

X

Y

X1

X

Y

Y2

X2

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Análise

1- Usar a sequencia de causas e efeitos; 2- Fazer um esboço dos fatores causais; 3- Examinar as causas imediatas; 4- Examinar as causas básicas; 5Determinar os críticos (causas); 6- Identificar as deficiências no sistema de controle gerencial.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Fator Causal

1inadequado; 2- Controle Fator Pessoal e de Trabalho; 3- Atos / Condições Abaixo do Padrão; 4- Contato; 5- Perda.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Causas Imediatas São as circunstâncias que precedem imediatamente o contato. Elas usualmente podem ser vistas ou sentidas;  ATOS OU PRÁTICAS PRÁTICAS ABAIXO DOS PADRÕES PADRÕES -- Operar equipamentos sem autorização;  Usar equipamento / ferramenta defeituosa; - Usar equipamento / ferramenta / software de maneira imprópria; - Não sinalizar, advertir ou alertar; - Tornar os dispositivos de segurança inoperante; -- Não usar ou usar inadequadamente o EPI;inadequada;  Operar equipamento ou dirigir de maneira - Adotar postura física ou posição inadequada; - Realizar serviços em equipamento em operação; - Adotar postura comportamental inadequada / brincadeiras;

-- Falha no impedimento  Trabalhar sob influênciaoudebloqueio; álcool ou drogas; - Liberação de procedimentos / processos.  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) CONDIÇÃO ABAIXO DOS PADRÕES - Equipamento de Proteção Individual e Coletiva inadequado / insuficiente; - Proteções e barreiras inadequadas / insuficientes; - Ferramentas, materiais, equipamentos, software defeituosos, insuficientes ou inadequados; - Ordem e limpeza deficiente; - Sistemas de advertência / impedimento inadequados; - Exposição a agentes ocupacionais. Ex.: Ruído, Calor, Radiação, etc...; - Iluminação excessiva ou inadequada; - Exposição a agressões físicas; - Dificuldade de coletas de dados e ou informações inadequadas; - Localização inadequada de registros / documentos; - Condições ambientais perigosas (espaço confinado, animais

peçonhentos, presença de gases, perigo de explosão, e incêndio, etc...).  

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Causas Básicas

São doenças ou causas reais por trás dos sintomas; as razões porque os atos e condições abaixo dos padrões ocorrem; os fatores que, quando identificados, permitem um controle administrativo significante. FATORES PESSOAIS - Adequação Mental / Física; - Condição Mental / Física; - Falta de Conhecimento / Habilidade; - Motivação Deficiente

FATORES DE TRABALHO - Liderança e/ou Supervisão Inadequada; - Engenharia de Projeto Inadequada; - Engenharia de Segurança Inadequada; - Engenharia de Processo Inadequada; - Compras e Contratações Inadequada; - Manutenção Inadequada; I nadequada; -  Software, Ferramentas, Equipamentos ,

Materiais - PadrõesInadequados; de Trabalho Inadequados; - Uso e Desgaste Excessivo / Uso Inadequado dos Equipamentos.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Limite de tolerância

Margem especificada como admissível para um contato em relação a um padrão.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) BUSCA DAS PREVENÇÕES Qualidade a desenvolver: Imaginação e Criatividade Operações a Efetuar: • A ADC contém em si mesmo todas as medidas de prevenção; • Cada Fato ou Fator ou Antecedentes é um eventual objeto de prevenção; • Procurar o maior número de ações de prevenção, seja: - Eliminando o fator visado; - Tornando-o compatível com o desenvolvimento normal

de trabalho.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) ESCOLHA DAS PREVENÇÕES Qualidade a desenvolver: Realismo e Bom Senso Operações a Efetuar: Avaliando a eficácia de cada medida proposta, considerando os seguintes aspectos: • Estabilidade da medida; • Aumento suplementar de trabalho; • Não substituição do risco; • Facilidade de generalização; • Prazo de aplicação; • Conformidade com a legislação;

• Custo.

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) DEFINIR RESPONSÁVEIS EXECUÇÃO E PRAZO DE

 Indicar

os responsáveis pela execução das prevenções;

 Definir

o prazo e a execução;

 Dentre

follow up os presentes eleger o (s) responsável (is) pelo

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Esboço do Plano de Ação

Rascunhar o plano de ação, verificando se as ações propostas eliminam todas as causas listadas. OBS.: Caso exista uma ação não relacionada as causas listadas, deve ser feito um novo exame na lista li sta de Fatos / Dados e Evidências. Lembrar:  Ações de controle sobre causas imediatas = ações temporárias  Ações de controle sobre causas básicas = ações

definitivas

 

MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS (ADC) Esboço do Plano de Ação

Rascunhar o plano de ação, verificando se as ações propostas eliminam todas as causas listadas. OBS.: Caso exista uma ação não relacionada as causas listadas, deve ser feito um novo exame na lista li sta de Fatos / Dados e Evidências. Lembrar:  Ações de controle sobre causas imediatas = ações temporárias  Ações de controle sobre causas básicas = ações

definitivas

 

ETAPAS DO MÉTODO ADC • Analisar os elementos da situação de trabalho que estão envolvidos diretamente na ocorrência do fato, classificando-os c lassificando-os como: * ( I ) Indivíduo: ser humano em seus aspectos físicos e psicológicos; * ( T ) Tarefa: conjunto de ações executadas pelo indivíduo enquanto participante da produção (de bens ou serviços, diretamente ou indiretamente); * ( M ) Material: todos os meios técnicos (matéria-prima, energia, etc) para que o indivíduo possa executar sua tarefa; * ( MT ) Meio de Trabalho:  o ambiente físico e social no qual o

indivíduo executa sua tarefa.

 

ETAPAS DO MÉTODO ADC * Retroceder o mais longe possível na investigação, levando em consideração todos os fatores que possam ter relação. * Pesquisar primeiro as variações: - habitualmente não ocorre o fato

- se a atividade se desenvolve de forma habitual, sem ocorrência de nenhuma alteração - variação- não ocorrerá o fato. * Pesquisar os eventos habituais que participaram da ocorrência do fato. * As variações são sempre identificadas em relação ao trabalho real, não ao trabalho prescrito.Se uma norma é sempre descumprida, isto constitui um fato habitual e, por si só, não explica a ocorrência do fato, pois para que o mesmo aconteça, é imprescindível a existência de pelo menos uma variação.

“Enxergar” como o acidente aconteceu  

ORGANIZAÇÃO DOS FATOS Re-escrever os fatos:  frases

curtas: sujeito, verbo e complemento;

 de

preferência, no presente do indicativo;

 de

forma precisa: dimensões, distâncias, pesos ... ;

Classificar : variações ou fatos habituais: I./ T./ M./ MT. Não iniciar a elaboração de conclusões durante a coleta de informações, evitando emitir

 juízos e realizar interpretações precoces que possam configurar pensamentos sobre a causa do fato.

 

CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE REPRESENTAÇÕES GRÁFICAS:

Variação Fato habitual Dúvida: habitual ou variação Direção e sentido das relações Dúvida quanto à existência da causa.

--- 

CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE LIGAÇÕES PERIGOSAS

São ligações que devem ser evitadas pois demonstram um fragilidade do sistema ou falta de lógica na ligação , segue abaixo os exemplos possíveis de ocorrer.

 

LIGAÇÕES PERIGOSAS

?

 

CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE * logo após a organização dos fatos; * da direita para a esquerda, a partir do fato; * estabelecer representações lógicas entre fatos; * utilizando representações gráficas

Depois de concluir a elaboração da árvore, ler e conferir fatos e relações

 

INTERPRETAÇÃO DA ÁRVORE  Após a elaboração elaboração da árvore, fazer a leitura leitura da mesma, da esquerda para a direita ,conferindo se: - há lógica entre as relações? - quais os fatores, são necessários e suficientes para a ocorrência do fato? - houve obediência às regras do método? - o esquema permite compreender o fato? - algum fato importante da descrição foi omitido? - consegue-se entender o fato, lendo a árvore?

 

MEDIDAS DE PREVENÇÃO É preciso ter sempre em mente que toda investigação de um evento tem por objetivo a identificação de fatores responsáveis pela sua ocorrência, com vistas à prevenção.   As medidas devem : 

 Eliminar diretamente um fator de acidente;  Introduzir elemento que impeça sua origem 



 Eliminar fator necessário à sua origem.

 

EXEMPLO DE ÁRVORE DESCRIÇÃO  A Sra. A e a Sra B trabalham, respectivamente, como secretária secretária e recepcionista em escritório de advocacia, em sala de pequenas dimensões (2,80 x 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala de recepção em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidentedoa serviço janela dessa salaextensão estava sendo e o marceneiro encarregado liga uma para trocada possibilitar o funcionamento de uma furadeira, e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso é de carpete cinza escuro, quase preto.  Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho trabalho para resolver problemas pessoais, e a Sra. A permaneceu sozinha no escritório. No meio da tarde, a Sra. A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra. A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão,

tropeça neles e cai batendo com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone.  A Sra.A sofre trauma crânio-encefálico. crânio-encefálico.  

ORGANIZAÇÃO DOS FATORES DO ACIDENTE FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

1. A Sra. A sofre trauma crânioencefálico

I

2. A Sra. A cai

T

3. A Sra. A bate a cabeça no arquivo

T

4. A Sra. A é secretária

I

5. A Sr.B é recepcionista

I

 

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

6. O marceneiro liga uma

T

extensão para a furadeira 7. O marceneiro troca a janela

T T

8. A Sr.A enrosca os pés nos fios 9. A Sr. A corre para atender o telefone

T

10. A Sr. A não vê os fios no chão

T

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

 

11. A Sra. A volta do banheiro

T

12. Os fios são pretos

M

13. O telefone toca na recepção MT 14. A Sra. B está ausente.

MT

15.O escritório é pequeno (2,80x3,30m).

MT

 

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

16. O arquivo está ao lado da

MT

mesa do telefone 17. O piso é escuro

MT

18. Há fios no chão

MT

19. A sala está sendo remodelada r emodelada

MT

 20.A Sr. B foi dispensada

MT

 

MT O carpete é cinza escuro M

T

Os fios são  pretos ?

 A Sr. A não não vê os fios no chão

MT

T

Os fios estão entre  A Sr. A  a porta e o telefone enrosca  os pés no chão MT T T M T   O O marceneiro liga Há fios O escritório marceneiro extensão no chão   está troca para furadeira sendo uma janela MT remodelado O Sr. B está ausente

MT  O telefone toca  na recepção

T

T

T  A Sr. A cai cai

T

T  A Sr. A corre p/ atender o telefone MT

MT

I

 A Sr.A  A Sr. A bate a sofre cabeça no trauma arquivo  crânio-

 A Sr. A volta volta do banheiro banheiro  A Sr. A está está no corredor  corredor 

 

 A sala tem 2,80m O x3,30m arquivo está perto do telefone

encefálico

EXERCÍCIO • O operador de um caminhão fora-de-estrada, que transportava material estéril para o bota-fora da mina, tomou como caminho uma rampa muito inclinada. • Ao tentar frear no declive os freios não respondem o caminhão havia sidoésobrecarregado, colidena contra um barranco e o operador ferido sem gravidade cabeça. • Na coleta de informações realizada constatou-se que o caminhão fora-de-estrada utilizado era o caminhão reserva, pois o titular estava em reparos e que os freios do caminhão reserva não estavam em boas condições. • Além disso, obteve-se a informação de que o caminhão que usualmente o operador tomava, que era mais extenso e menos inclinado, estava impedido por conta de operações programadas

pela gerência de produção.

EXERCÍCIO

 

Descrição • Os funcionários estavam fazendo a preparação da calha nova sobre a cobertura para encaixar no lugar da calha que estava sendo substituída. Esta preparação consiste na abertura da calha para encaixe do tubo de queda d’água. O encarregado solicitou ao funcionário fulano que fizesse a abertura da calha. O mesmo falou que primeiro iria beber água. Ao deslocar-se pisou sobre a telha solta (2.500 x 1.000 mm), vindo a cair de uma altura de aproximadamente 15 m. Dados complementares: Para a realização da atividade foi instalado um cabo guia (cabo de aço) desde o início do serviço. Uma extremidade do cabo estava

travada na que coluna da calha a outra na lanternim, permitindo o cabo guia eestivesse nocoluna acessodo imediato ao telhado.  

EXERCÍCIO A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega a Sra. B,fratura ao tropeçar cai no chão sobreàa sua mãofrente direita,esofrendo do ossonela, escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho   trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.

EXERCÍCIO

 

FATOR DE ACIDENTE

COMPONENTE

A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita

Indivíduo

A Sra. B.cai sobre a mão direita

Tarefa

A Sra. B.tropeça na vassoura

Tarefa

A vassoura está em local de circulação

Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B.

Meio de trabalho

A Sra. B.caminha rapidamente A Sra. B. está atrasada

Tarefa Tarefa

Há pressão de tempo no horário de almoço

Meio de trabalho

O intervalo de almoço é de uma hora

Meio de trabalho

Há sempre fila para almoçar

Meio de trabalho

A Sra. B. está gripada

Indivíduo

Vassoura encostada na parede

Meio de trabalho

EXERCÍCIO

 

? ?

MT A Sra.B cai sobre mão direita

A vassoura está em local de circulação

A vassoura está encostada na parede

T

MT

T

I

MT A Sra.B está com gripe

A vassourana escorrega frente da Sra.B

I

A Sra.B tropeça vassoura

T T ? Intervalo de almoço 1 hora

MT

A Sra.B está atrasada A Sra.B caminha rapidamente

A Sra.B fratura o escafóide da mão direita

Há sempre fila para almoçar   

MT MT

Há sempre pressão de tempo horário almoço

EXERCÍCIO Sr L, 28 anos, trabalhador não especializado.  A empresa funcionava excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um excedente de estoque de matéria-prima. Por esta razão o número de trabalhadores era reduzido pois, após a  jornada normal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando. O Sr. L., 28 anos, operário não especializado, trabalhava há vários anos com o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matéria-prima, recolher o produto triturado em sacos e estocá-los por por meio meio de “palette” transportado manualmente para local ao lado do triturador. Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cuja presença havia sido julgada dispensável

à noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sido confiado diretamente ao responsável por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de dificuldade.  

EXERCÍCIO Dado que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à jornada normal, uma empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponível. Por sua própria iniciativa o Sr. L., que não possuía habilitação para operar a empilhadeira, começou a utilizá-la pois a chave da mesma encontrava-se sobre o painel. Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite meia-noite e meia, isto é, três horas e meia após o término da jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizar seus esforços e ganhar tempo na estocagem dos sacos. Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha-ré para mudar a posição do veículo, este tombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurança, causando-lhe traumatismos

múltiplos.

 

EXERCÍCIO

 

12 15 14 13

EXERCÍCIO 7 5

16 8

4

18 9

19 17

10 11

3

6

2

1

 

Descrição do Incidente/Acidente: O encarregado da equipe, o Sr. “O”, durante a reunião relâmpago constatou que o Sr. “W” assinalou Kanban amarelo. Sendo o empregado questionado pelo encarregado sobre suas condições de saúde, relatou que estaria apto para exercer a atividade decom pouco esforçopara físico. Por este motivodeo remoção Sr. “W” de foi designado, juntamente o Sr.“M”, executar atividade material no interior interior do container, container, sendo: válvulas, válvulas, flanges, conexões, tubos e três chapas com dimensões dimensões de 2000 x 1000 1000 x 2mm de espessura. Nas duas primeiras chapas que foram retiradas do container, o Sr. “M” estava posicionado a frente (próximo a porta de de saída do container) container) e Sr “W” na posição oposta. Ao preparar para para retirar a ultima chapa do container, o Sr. “W” mudou de lado, posicionando posicionando a frente para transporte da mesma e ao movimentar as mãos para melhor apoio da chapa e posicionar a chapa na vertical afim de passar na porta do container, a mesma deslizou na luva e uma “rebarba” resvalou no antebraço esquerdo do Sr.”W”, causando-lhe ferimento corto contuso.

CAUSAS DO ACIDENTE

 

Máquina

Material

Gestão

OK

 Ausência de procedimento Não tem uma PPC específica para transporte

Faltou acompanhamento da gestão nesta atividade.

Chapa de difícil manuseio no local

Possui aresta Mais larga do É fina  Atividade era simple simpless  cortante que o local de  passagem (Porta) Subestimou a atividade

Porta de saída do material, estreita É container de escritório

manual de chapas Tamanho padrão

Falta de entrosamento da dupla

Empregado sofre  ferimento  corto contuso  no ante-braço esquerdo.

Não elaboração da ARPE para esta atividade.

Nunca trabalharam Entendeu que a ARPE  juntos da atividade principal contemplava os perigos. Não estabeleceram a maneira de exercer a atividade. Utilização de EPI inadequado Utilizou luva de cano curto

Método

Meio Ambiente

Mão de Obra

Causa Fundamental: Falha no processo de gestão e descumprimento de normas por parte dos empregados  

 ORGANIZAÇÃO DOS FATOS E FATORES Ordem

Fatos e Fatores

Elementos

01

O SSrr ““W W so sore eerimento cco orte n no o aan nte br braço EEssque rd rdo

I

02

Sr. “W” transporta chapa na posição vercal.

I

03

Chapa escorrega

M

04

Há arestas cortantes na chapa

M

05

Há chapas armazenadas no container

T

06

É necessário rerar a chapa do container

T

07

A chapa não passa na porta na posição horizontal

M

08

A cha pa pa é mais larga que a porta do containe r

M

09

Sr. “W” muda a posição com o colega para transportar a chapa

I

10

Sr. “W” não segura a chapa adequadamente

I I

Caracteríscas

11

A chapa é fna

M

 

 

 Dia  grama de Árvore de  Diagrama Causas

T Há chapas armazenadas no container para evitar roubo

T

I

É necessário retirar a chapa do container 

M  A chapa é mais larga que a porta do container

Comportamento Lay-Out área/material Organização

Sr. “W” transporta chapa na posição vertical.

M  A chapa não passa na porta na posição horizontal

I Sr. “W” muda a posição com o colega para transportar a chapa

M Chapa escorrega

I Sr. “W” não segura a chapa adequadamente

M

I O Sr “W sofre ferimento corte no antebraço Esquerdo

 A chapa é fina ?

M Há rebarba na chapa

 

FOTOS

Interior do Container 

Porta de entrada e saída de materiais

 Aresta cortante

Chapa de 2000 x 1000 x 2mm

presente na chapa

 

CONCLUSÃO O diagrama de Árvore de Causas mostra ser uma ferramenta muito útil na na avaliação avaliação de Acidentes/Incid Acidentes/Incidentes entes onde o objetivo principal são as causas que favoreceram a ocorrência dos fatos fatos e não Quem Quem os praticou. O diagrama por ser uma ferramenta mais complexa, deve ser utilizada em Acidentes/Incidentes de maior gravidade ou que possua um potencial maior de risco. Os  Acidentes/Incidentes  Acidentes/Inciden tes mais “corriqueiros” ainda devem ser avaliados pelaque metodologia de Causaserá e Efeito, no entanto entendemos essa ferramenta de grande valia  para a evolução das análises e busca de fatores que  possam definitivamente neutralizar/elimin neutralizar/eliminar ar os riscos em