INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Intubación endotraqueal Servicio de Anestesiología Mayra Alejandra Arellano Gutiérrez 13/05/2014

Centro Universitario del Sur ISSSTE Hospital Regional “Dr Valentín Gómez Farías”

Zapopan, JAL. 2014

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEFINICIÓN: La intubación endotraqueal consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente por medio de las vías respiratorias altas. Objetivos de la Intubación Endotraqueal Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea Ventilación manual o mecánica de los pulmones Administración de anestesia Aspiración de secreciones Prevenir la entrada de cuerpos extraños en la vía aérea Clasificación: De acuerdo a la vía de acceso, se puede clasificar en Nasotraqueal u Orotraqueal. Mientras que se define como Prevista si ha sido detectada previamente o Imprevista si se presenta al momento de la intubación endotraqueal. * * * * *

Valoración de la vía aérea Resulta ser parte fundamental de la visita preanestésica. Está basada en datos de la historia Clínica, tales como presencia de barba, adontia, obesidad, SAOS, Test de mordida clase III, edad >55 años, antecedentes personales o familiares de Vía Aérea Difícil (VAD), Enfermedades asociadas a VAD, o la presencia de clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea (Disfonía, disfagia, estridor, etc.) En la exploración física nos podemos ayudar con la mnectomía: LEMON. Look Externaly: Valora la presencia de Micrognatia, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc. Evaluate: Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, laringe y boca basado en la regla 33-2 (3 dedos mínimo de distancia entre los dientes incisivos del paciente, 3 dedos de distancia mínima entre hueso hiodes y mentón, 2 dedos mín de distancia entre escotadura tiroidea y piso de boca). Mallampati Score: I.- Visión del paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos. II.Paladar blando, úvula y fauces. III.- Solo se visualizan paladar blando y base de úvula. IV.Visión de paladar duro. *

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 Siendo los grados III y IV los asociados a VAD. Obstruction of Airway: Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea superior interfiere con el laringoscopio. Por ejemplo: masas supraglóticas, infecciones de ORL y/o maxilofacial, hematomas y trauma cervical. Neck mobility: Se explora pidiendo al paciente que realice hiperextensión anterior y posterior del cuello, así como movimientos laterales. Cuando los movimientos no cumplen con sus arcos de movimiento normales se asocia a un riesgo mayor de VAD.

Clasificación de Cormack-Lehane: A diferencia de las valoraciones anteriores, ésta requiere la realización de una laringoscopia directa con la visualización de la glotis. Se presentan cuatro grados: Grado I: Visualización completa de la glotis Grado II: Únicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: Glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epiglotis. Grado IV: Sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza ni siquiera la epiglotis.

Dispositivos de manejo de vía aérea Mascarilla Facial: Útil en la fase de apnea previa a la intubación endotraqueal, realización de anestesia general e inducción anestésica en niños. *

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Cánulas orofaríngeas (de Guedel) y nasofaríngeas (tubo de Wendl): Facilitan el

mantenimiento de la permeabilidad de la VAS durante la ventilación con mascarilla facial.

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Dispositivos extraglóticos:  Colocados a nivel extraglótico permiten la ventilación y

oxigenación adecuada del paciente. Mascarilla Laríngea: Tubo orofaríngeo con un balón de bloque distal que rodea la entrada de la laringe como si fuera una mascarilla. 

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Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: Tubo de doble luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado (orofaringeo y traqueoesofágico).

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Tubo laríngeo: Una sola luz con 2 balones de sellado (faríngeo y esofágico).

Dispositivos Transglóticos: Son guías semirrígidas que introducidas en el interior de un

tubo endotraqueal, facilitan su paso a través de la glotis. Fiador o mandril: Dentro del tubo endotraqueal permite que mantenga una forma determinada. 

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Guía de Eschmann: Guía semirrígida de 60 cm de longitud con la punta con una ligera curvatura anterior.

Introductor de Frova: Contiene una luz interior que tiene un fiador metálico que le confiere mayor rigidez al dispositivo y una vez retirado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.

Laringoscopios: Diseñados para permitir la visualización directa de la glotis y permitir la

colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que se acoplan distintas hojas o palas, curvas o rectas.

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Tubos endotraqueales:  Son tubos de plástico flexible, en cuya parte distal se encuentran

un balón para neumotaponamiento.

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Videolaringoscopios:  Proporcionan una visión mejorada de la glotis. Útiles en la

intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane. *

Alineación de los ejes La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineacón de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.

Para lograr la mencionada alineación, es necesaria la elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa. Finalmente con la extensi+on posterior de la cabeza a nivel de la articulación antlantooccipital se obtiene la distancia más corta a una línea recta entre los dientes incisivos y la glotis.

Maniobra de BURP Consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up), y a la derecha (Right), al presionar (Pressure) sobre el cartilago tiroides, se emplea para lograr una mejor visualización de la glotis. Técnica Preparación del Laringoscopio: Verificar que la luz del laringoscopio funcione correctamente antes de empezar el procedimiento. *

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Introducción del Laringoscopio: Una vez anestesiado, preoxigenado y colocado el paciente en posición, se introduce la pala del laringoscopio por la comisura derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.

Visualización de Estructuras: Localice la Epiglotis y estructuras adyacentes. Colocar la pala en el repliegue gloso-epiglótico (vallécula). Traccionar el mango del laringoscopio hacia adelante y arriba, sin ejercer presión sobre la dentadura. Una vez que se desplaza la glotis, visualizaremos las cuerdas vocales. Introducción del Tubo Endotraqueal: Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal del tamaño adecuado. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal del tamaño adecuado. Verificar la colocación adecuada del Tubo Endotraqueal: mediante la auscultación de pulmones y epigastrio, además observando el movimiento simétrico de ambos hemitórax. Inflado del Balón: Inflar el balón con la menor cantidad de aire necesario (aprox. 10cc) para crear un sellado durante la ventilación con presión positiva.

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Fijación del Tubo: Fijar el tubo a la cara del paciente para evitar que se mueva.

Complicaciones a) Durante la intubación Traumatismos de la vía aérea: Rotura de piezas dentales Laceraciones, sangrado y/o edema de estructuras orofaríngeas y VRA Reflejos parasimpáticos, simpáticos y espinales: Laringoespasmo Broncoespasmo Apnea Bradicardia Arritmias Hipotensión b) Con el paciente intubado * •

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Infección de las lesiones Luxación de la columna cervical

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Taquiarritmias Hipertensión Arterial HIO o HTI Aumento de la presión intragástrica Tos y vómito

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Extubación accidental Escoriaciones de nariz o boca Intubación endobronquial Complicaciones derivadas de la Obstrucción o acodamiento del tubo ventilación mecánica Broncoespasmo c) Tras la extubación Disfonía Laringoespasmo Afonía Aspiración de secreciones, contenido Parálisis o lesión de las cuerdas gástrico o sangre vocales Incompetencia laríngea, Dolor de garganta (faringitis, traqueomalacia, estenosis traqueal laringitis) glotica o subglótica Otros métodos de intubación Cricotiroidotomía Realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente cuando los métodos anteriores no tuvieron éxito. *

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Técnica de Ventilación Jet Translaríngea

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Bibliografía Morgan, G. Edward.  Anestesiología Clínica. Ed. Manual Moderno. 4ª Edición. México, 2007. Pp 99  – 105 Miller, Ronald. Anestesia. Ediciones Doyma. 3ª Edición. Barcelona, 1993. Pp 1161  – 1170 Manual CTO de Medicina y Cirugía. Anestesiología. Oncología Médica y Paciente terminal. 1ª Ed. Grupo CTO. ENARM, México, 2014. Coloma RO. y Cols. Manejo Avanzado de la Vía Aérea. REV. MED. CLIN.CONDES. 2011; 22 (3) 270-279.