Introducción A Los Ventiladores

 

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VENTILADORES Tabla de contenido

Abreviaturas .................................................................................................................................................................. 2  2  Introducción .................................................................................................................................................................. 3  3  Ventilación Mecánica .................................................................................................................................................. 4  4  Ventiladores o Respiradores .................................................................................................................................... 5  5  Clasificación ............................................................................................................................................................. 6  6  Clasificación por tipo de Ventilación ............................................................................................................ 7  7  Clasificación por Historia Historia o Tecnología usada.............................. .............. ................................ ................................ ............................... ............................. .............. 9 9   Clasificación por Tipo de aplicación ........................................................................................................... 12  12   Funciones de los Ventiladores ........................................................................................................................ 16 16   Parámetros ventilatorios .................................................................................................................................. 17  17  Componentes de un ventilador ...................................................................................................................... 18  18  Interfaz del usuario.......................................................................................................................................... 19  19  Sistema de Seguridad y alarmas .................................................................................................................. 19  19  Suministro de energía ..................................................................................................................................... 21  21  Suministro de gases ......................................................................................................................................... 21  21  Sistema de control ............................................................................................................................................ 22  Sistema neumático ........................................................................................................................................... 22  22  Interfaz Circuito paciente .............................................................................................................................. 24  24  Ventilación del paciente ......................................................................................................................................... 29  29  Mecánica ventilatoria......................................................................................................................................... 29  29  Modos ventilatorios ......................................................................................................................................... 32  32  Bibliografía ....................................................................................................................................................................... 44  44 

 

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Abreviaturas Siglas A/CV APRV ARDS BIPAP CMV COPD CPAP EPAP FiO2 HCO3 ICU IMV IPAP IPPB NIV PaCO2 PaO2 PAV PC V PEEP PIP PS Raw SIMV Te Ti VD Vt VRM Va VPN

Descripción Descripci ón Ventilación Ventilaci ón Asistida/controlada Asisti da/controlada Ventilación Ventilaci ón por liberación liberaci ón e presión en la vía aérea aguda   Síndrome de dificultad respiratoria aguda Presión Positiva de Vía Aérea de dos niveles Ventilación Ventilaci ón mecánica controlada o mandatoria controlada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica crónica   Presión positiva continua en las vías aéreas Presión expiratoria Fracción inspirada de Oxígeno Sodium bicarbonate Unidad de cuidados intensivos Ventilac ión mandatoria intermitente Ventilación Presión inspiratoria Respiraciones con presión positiva intermitente Ventilación Ventilaci ón no invasiva Presión parcial de Dióxido de carbono Presión parcial de Oxígeno Pressure-assist Pressure-assis t ventilation Ventilación Ventilaci ón por control de presión Presión positiva al final de la expiración expiraci ón Presión inspiratoria pico Presión de soporte Resistencia Resistenci a de las vías aéreas Ventilación Ventilaci ón mandatoria intermitente sincronizada sincroni zada Tiempo espiratorio Tiempo inspiratorio Volumen de espacio muerto Volumen tidal o volumen corriente Volumen minuto respiratorio Ventilación Ventilaci ón alveolar Ventiladores por presión negativa

VPPI HFV

Ventilador por presión positiva intermitente Ventilador de alta frecuencia

Equivalente en español VA/C

VMC

UCI VMI VNI

VMIS

Vc VMR

 

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Introducción La Ventilación Artificial; también llamada Ventilación Mecánica (VM), es una técnica de apoyo artificial a la respiración, cuyo objetivo es realizar el movimiento de gas hacia y desde los los pulmones, para que en los alveolos se lleve a cabo el intercambio gaseoso. Los pacientes que, por algunas razones, tengan problemas para mantener el intercambio de gases por ellos ellos mismos, mismos, necesitan ser tratados con v ventilación entilación artificial. (Bahns, 2015) La cantidad de aire que entra y sale del pulmón en cada minuto se conoce como Volumen de Ventilación pulmonar.

Parámetros que están involucrados en ventilación vent ilación pulmonar: pulmonar: Volumen corriente (Vc) o Volumen tidal: representa la cantidad de aire que entra en

el pulmón pulmón en cada inspiración. inspiración. El valor normal normal para un adulto normal normal

es de

aproximadamente 500 ml. Se establece como valor adecuado para este parámetro: 6 a 8 ml por Kg de peso corporal. Vc superiores a 10 ml/kg incrementan el riesgo de volutrauma. Debe tenerse en cuenta que una proporción del Vc alcanza los alveolos (cerca del 70%) el resto queda en las vías aéreas (que no participan en el inteercambio gaseoso). Frecuencia Respiratoria (Fr): en adultos es de aproximadamente 12 respiraciones por munito (resp /min). En Pediatría la Fr (0 a 6 meses) = 30-40 resp /min; de 6-24 meses =

25-30 resp /min; /min; en edad preescolar = 20-25 resp /min; y escolar = 15-20 resp /min Volumen Minuto Respiratorio (VMR) : VMR = Vc x Fr. Para un paciente adulto

normal sería de unos 6 lt/min lt/ min.. Ventilación Alveolar (Va): representa el volumen minuto de aire que alcanza los

alveolos en cada minuto, minuto, para un paciente adulto adulto normal sería de unos unos 4,2 llt/min. t/min.

 

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La ventilación mecánica está indicada esencialmente en aquellas situaciones patológicas que afectan en todo o en parte al sistema respiratorio. Existen numerosas indicaciones  pero en general debe considerarse la ventilación mecánica cuando hay signos clínicos c línicos o de laboratorio que indican que el paciente no puede mantener la vía aérea abierta o una adecuada oxigenación o ventilación. La VM es un método de soporte vital en el paciente grave, como esta terapia no está exenta de riesgos, la indicación de VM a un paciente son analizadas en detalle, no solo  para iniciarla de forma adecuada, sino también para retirarla tan pronto desaparezca la causa que condujo a su aplicación. Su indicación dependerá de los objetivos clínicos que se desee conseguir. (Bonet, 2003)

Indicaciones: •  Insuficiencia respiratoria

  Enfermedad neuromuscular



  lesión de la pared torácica



  Fatiga muscular respiratoria



  Hipoxemia: (PaO2 < 60 mmHg)



  Hipercapnia: (PaCO2 > 50 mmHg)



  Paro respiratorio



  Fuerza inspiratoria disminuida.



  Coma



Ventilación Mecánica Objetivos •  Suplir el control de la ventilación. •

 

Mantener el intercambio de gases.

 

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•  Reducir el trabajo respiratorio. •  Disminuir el consumo de oxígeno. •  Facilitar la recuperación muscular. •  Estabilizar la pared torácica (en cirugía torácica). •  Permitir la sedación, anestesia y relajación muscular.

Ventiladores o Respiradores Los Ventiladores o Respiradores, son equipos que proporcionan asistencia respiratoria a  pacientes que no pueden respirar normalmente debido a enfermedades, traumatismos, defectos congénitos o drogas (anestésicos), etc.

El equipo puede ser tan simple como un resucitador manual o un Ventilador Mecánico  para UCI.

Figura 1: Izq.: ventilador simple compuesto por resucitador manual cuyo accionamiento es manual; Der.: un ventilador de los más complejos que se utiliza en las UCI cuyo funcionamiento es eléctrico/neumático. eléct rico/neumático. (Ralfs, 2015)

 

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Hay una gran variedad de ventiladores en el mercado, con distinto grado de complejidad de acuerdo a la aplicación o tipo de ventilación que se debe proveer al paciente. En diferentes textos y publicaciones han hecho distintas formas de clasificar a los ventiladores las cuales se citan a continuación.

Clasificación Clasificación de los ventiladores: los ventiladores se suelen clasificar de distintas formas: 1.  Por tipo de Ventilación a.  Ventilación positiva  b.  Ventilación negativa c.  Alta Frecuencia 2.  Por tipo de aplicación a.   Neonatales  b.  Anestesia c.  Transporte d.  Domiciliario e.  UCI 3.  Historia/Tecnología usada a.  1ra Generación ´60  b.  2da Generación ´70 c.  3ra Generación ´80 + d.  4ta Generación e.  5ta Generación

 

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Clasificación por tipo de Ventilación La generación de la fuerza que suple la fase activa del ciclo respiratorio puede llevarse delante de distintas formas, y de esta manera se los fabricantes de equipamiento para terapia ventilatoria han realizado distintas propuestas las cuales se pueden sintetizar en los siguientes tipos de ventiladores:

Ventiladores de Presión Negativa extra torácica Este tipo de ventiladores tuvieron un impulso importante en la década del 30 en USA y 50 en algunos países de Europa, en donde la epidemia de  poliomielitis  produjo una gran demanda de este tipo de ventiladores, ya que esta patología requería ventilar a los  pacientes por períodos prolongados y en algunos casos por el resto de la vida del  paciente.

Figura 2 : Ventilador Ventilador de presión negativa. (Bahns, 2015) 

 

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Los equipos contaban de un contenedor grande y rígido en el que se colocaba al  paciente. Un diafragma flexible accionado ac cionado por un mando mecánico generaba un cambio c ambio de presión en el interior del contenedor, haciendo que sea sub atmosférica para la inspiración y supra atmosférica para la espiración. Este diafragma generaba cambios de  presión alternante en

forma continua y permitía ventilar los pulmones como un

diafragma artificial (Bahns, 2015). “Se los conocía como Pulmones de acero”. acero”. También se realizaron otras implementaciones de menor tamaño, los pulmones torácicos, los cuales solo aplican presión alternada en el tórax. Se dejaron de usar por el tamaño, y fundamentalmente por el ruido que producen lo los motores que movían los fuelles o el sistema que generaba los cambio cambio de presión. En un unaa terapia con un unaa cierta cantidad de equipos de este tipo, impedía la comunicación e incluso constituía una incomodidad importante para los pacientes y personal sanitario.

Ventiladores de Presión Positiva Este tipos de ventiladores son los más utilizados, el gas (aire o aire+oxigeno u oxigeno) es dirigido hacia los pulmones del paciente a través de un tubo endotraqueal (la aplicación más habitual), o a través de una traqueostomía o una mascarilla. Se genera en forma intermitente un gradiente de presión entre la entrada de las vías respiratorias y los alveolos pulmonares. En este caso se utiliza una presión positiva, en la figura 3 se puede ver un esquema como crear una diferencia de presión entre las vías aéreas superiores y los alveolos, el cual va a ser superior a la presión atmosférica.

Figura 3

 

 

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Ventiladores de alta frecuencia Este Tipo de ventiladores se presentó como alternativa a los tradicionales de presión  positiva y se los conoce como ventiladores de alta frecuencia (HFV). Durante las últimas décadas se han realizado gran cantidad de estudios aplicando este tipo de unidades, las mismas generan inspiraciones de muy bajo volumen a frecuencias muy superiores a las normales (hasta 3.000 respiraciones por minuto). Se considera desntro de ete tipo a aquellos ventiladores que proporcionan proporcionan una frecuencia ventilatoria vent ilatoria mayor a 100 rpm. Hay distintos tipos de HFV y se diferencian básicamente por el método que emplean para generar la ventilación. (M, 2018) los clasifica en 5 tipos: Ventilación de  presión positiva de alta frecuencia (HFPPV), (H FPPV), Ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV), Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV), Interrupción de flujo de alta frecuencia (HFFI) y Ventilación percusiva de alta frecuencia (HFPV). Para más detalles se puede consultar consultar el apartado IV de la sección sección V de (M, 2018).

Clasificación por Historia o Tecnología usada La historia de la Ventilación artificial tiene siglos de avances pero siempre acompañado de la comprensión de la fisiología respiratoria y cardíaca. En los últimos 100 años marcan realmente un avance importante en la terapia ventilatoria artificial. (Rodríguez, 2012) (Bahns, 2015) La evolución de los ventiladores de los últimos 50 años puede ser representada mediante la clasificación en 5 generaciones a.  1ra Generación: Surgen a principios de la década del 1960, los ventiladores eran totalmente neumáticos, muy simples, dependían de una fuente de aire comprimido externo para su funcionamiento. La interfaz con el operador era muy básica, los controles no estaban graduados, y  poseían escaso monitoreo monitoreo (registro de presión en la vía aérea, volumen minuto). Eran ciclados por presión (la inspiración finalizaba cuando se alcanzaba determinada presión programada por el terapista) y su sistema de seguridad era muy pobre, no poseían sistema de alarmas.

 

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 b.  2da Generación

esta generación

cubre los ventiladores que se

desarrollaron en la década de 1970, eran controlados eléctricamente, aparecieron los primeros ventiladores ciclados por volumen (la inspiración finalizaba cuando se alcanzaba determinaba un determinado Vc), algunos poseían compresor y mezcladores de aire-oxígeno. aire- oxígeno. Este tipo de ventiladores poseían varias modalidades ventilatorias (forma en la que se puede ventilar al paciente que se verán más adelante en detalle). Incorporan alarmar simples, y algunos sistemas de monitoreo. La evolución de la electrónica analógica en esta década impulso el diseño de estos ventiladores. c.  3ra Generación Generación ´80 Estos ventiladores ventiladores son controlados electrónicamente  por microprocesador. La aparición de los microprocesadores junto a los avances y mejoras en sensores, válvulas y reguladores de presión impulsaron la aparición de esta generación de ventiladores, llamados ventiladores microprocesados. Los ventiladores podían ciclar por Presión, Volumen, Flujo y/o tiempo. Algunos fabricantes incluyeron compresor y mezclador de aire y O 2. El control de flujo que incorporaban estos ventiladores le permitían poder generar distintas formas de onda de flujo. Poseen una importante cantidad de alarmas, los sistemas de seguridad eran muy confiables, y tenían un importantes sistema de monitoreo de las distintas variables ventilatorias para el seguimiento de la evolución de la la terapia por parte del terapista. Los indicadores eran en su mayoría digitales. El software del microprocesador podía ser actualizado.

 

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d.  4ta Generación: Los ventiladores de esta generación incorporan a los de anterior generación interfaz de operador computarizada, la presentación grafica era a través de tubos de rayos catódicos o pantallas de cristal líquido. Las pantallas proveían información gráfica y en forma de texto con los valores de las distintas variables ventilatorias. Se provee una monitorización continua de formas ondas de Presión, Flujo y Volumen, Bucles P/V y F/V, además de calcular y mostrar la mecánica respiratoria. Realiza diagnósticos exhaustivos del sistema, lo que asegura una ventilación adecuada con menos riesgos para el paciente. e.  5ta Generación: Estos equipos presentan respuestas mucho más rápidas a los cambios realizados por el software y hardware de control avanzado, control más preciso de la presión, el volumen y el flujo. Lo fabricantes  proveen en un solo equipo la posibilidad de ventilar a pacientes neonatales, pediátricos y adultos, proveen un diseño de interfaz del operador muy avanzada, de fácil actualización a través del software en lugar del hardware (instrumentación virtual). Tabla 1: La evolución técnica de los ventiladores mecánicos expresada en generaciones (Primiano, 2001). Generación

Características

Ejemplo de Equipos

1ra

Control eléctrico o neumático simple. Operac Operación ión en modo único. Interfaz de operador rudimentaria. Diales, palancas, manómetros sin calibrar o con calibración grosera. Sin alarmas a larmas Circuitos de control electrónico analógico o fluidos simples, control de flujo de encendido / apagado Selección de modo restringido. r estringido. Ventilación mandatoria continua controlada por volumen. Ventilación mandatoria intermitente controlada por presión. Presión positiva continua en las vías aereas (CPAP). Interfaz de operador  predominantemente analógica. analógica. Interruptores Interruptores,,  perillas, manómetros. manómetros. Alarmas básic básicas as de la máquina. Circuitos de control electrónico digital (microprocesador). (microproce sador). Actualizacio Actualizaciones nes de software

Circuits Emerson Iron Lung, Bird Mark series Emerson, Post Op, Baby Bird. Bennett MA-1, Bourns BEAR1, Ohio 550, Bourns BP-200

2da

3ra

 posibles. Control de formas propo rcional para  proporcionar varias fflujo ormasproporcional de onda. Selec Selección ción de modos expandido. Ventilación mandatoria

Puritan Bennett 7200, Siemens Servo 900, InfraSonics Infant Star

 

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intermitente sincronizada. Soporte de presión. Interfaz de operador electrónica, indicadores numéricos y de texto de diodos d iodos emisores de luz (LED). Indicador de presión electrónico. Botones

4ta

5ta

 pulsadores multiuso Alarmas de máqu máquina avanzadas, multiusos mensajess de diagnóstico delina sistema y alarmas de estado del paciente. Interfaz de operador computarizad computarizada, a, tubo de rayos catódicos y pantallas de cristal líquido. Texto y visualizadores gráficos. gráficos. Moni Monitoreo toreo integrado de forma de onda y cálculo de la mecánica pulmonar. Diagnóstico extenso del sistema. Software y hardware de control avanzado. Control más preciso de la presión, el volumen y el flujo. Un ventilador para pacientes neonatales,  pediátricos y adultos. Diseño Diseño de la interfaz del operador con "instrumentación virtual" Actualizaciones fáciles a través de software en lugar de hardware.

BEAR5, InfraSonics Adult Star, Drager Babylog

Hamilton Galileo, Drager Evita 4, Puritan Bennett 840

Clasificación por Tipo de aplicación Hay diferencias técnicas importantes en los distintos tipos de equipos de acuerdo a su aplicación fundamentalmente esta relacionada con el tipo de terapia a aplicar al  paciente. Los ventiladores utilizados en unidades neonatales son cicladas por tiempo, limitadas  por presión y algunos ventiladores utilizan un sistema de flujo continuo que reduce el tiempo de respuesta del respirador. Se monitorea variables como la presión en la vía aérea, el volumen y otros en este tipo de unidades.

Figura 4: Ventilador neonatal Drager Babilog 800 Plus (Drager, 2020) 

 

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Figura 5: Ventilador Neumovent Neo (TECME, 2020)  Los ventiladores que se usan en conjunto con las unidades de anestesia son unidades muy sencillas que en general están unidoa o en algunos casos integrados al equipo de anestesia. Dado que el médico que opera estos equipos está presente durante todo el término de la asistencia venttilatoria mecánica y que se realiza un cuidadoso monitoreo del paciente a través de equipos independientes de los ventiladores, éstos no poseen muchas alarmas. Estos equipos se utilizan durante cortos períodos, por lo cual no incluyen aquellos modos ventilatorios normalmente utilizados para la desconexión del  paciente (destete); existen sin embargo, algunos que incorporan modalidades como  presión de soporte (se verá más adelante) como instrumentos que facilitan aall paciente la recuperación de su respiración espontánea luego del proceso anestésico.

 

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Los ventiladores de transporte se pueden dividir en aquellos que se utilizan en traslados cortos (dentro de la unidad asistencial, ya sea en situaciones de emergencia o para uso intrahospitalario) y aquellos necesarios para traslados prolongados (traslado a centros de mayor complejidad). Los ventiladores para traslados cortos se caracterizan por ser en general puramente neumáticos, de pequeño tamaño, livianos y muy sencillos de operar. Su capacidad de monitoreo es sumamente limitada y su funcionamiento depende de la  provisión de aire y/u oxígeno a alta presión desde una fuente externa. Los ventiladorespara transportes prolongados, en cambio, son en general equipos cuyo funcionamiento no depende de una fuente de aire comprimido, sino que son accionados eléctricamente, mediante fuentes externas o baterías incorporadas a la unidad. Poseen un monitoreo de presiones y sistemas de alarmas que los hacen muy seguros, disponen de varios modos ventilatorios que permiten un uso muy flexible y sistemas de mezcla aire-oxígeno. Si se necesita ventilar con oxigeno, necesitan de una provisión de oxigeno medicinal a alta presión.

Figura 6: Ventilador de transporte Drager Oxilog 3000 plus (Drager, 2020)

Figura 7: Ventilador de transporte Lesitung PR5-TT (Leistung, 2020) 

 

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Los ventiladores para uso domiciliario son parecidos a los utilizados en transportes  prolongados, pero un poco más sencillos dado que se emplean sin la presencia continua de un operador formado. Si se necesita ventilar con oxígeno oxígeno se requiere requiere de una fuente que provea este gas de baja presión que se conectan a la unidad a través de sistemas de reservorios donde se realiza a mezcla con el aire. Por último hay equipos utilizados en el cuidado de pacientes críticos, pediátricos o adultos. Son los respiradores más complejos que existen en la actualidad, poseen una gran capacidad de monitoreo, alarmas audiovisuales muy complejas y una importante variedad de modos ventilatorios. Por tal motivo, de aquí en adelante, excepto que se mencione explícitamente lo contrario, se trabajará en base a este tipo de unidades.

Todos los ventiladores anteriormente citados pertenecen al tipo de ventiladores por  presión positiva, denominados IPPV (Intermitent positive Pressure Ventilation), es decir, aquellos que generan presión positiva en forma intermitente en la vía aérea (durante la inspiración).

Figura 8: Ventilador Evita V300 (Drager, 2020)

Figura 9: Ventilador Neumovent Advance (TECME, 2020) 

 

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Algunos fabricantes proveen equipos para más de una aplicación, tal es el caso del ventilador Neumovent Advance, figura 9 que se puede utilizar en pacientes adultos,  pediátricos o neonatos.

Funciones de los Ventiladores La función principal de un ventilador es la de proveer gas al paciente según determinadas condiciones de volumen, presión, flujo y tiempo. Además, dependiendo dela aplicación, se debe acondicionar el gas que se envía al paciente, filtrándolo y modificando su temperatura y humedad. También se puede entregar medicación por las vías respiratorias durante el proceso de ventilación artificial. En los ventiladores modernos y complejos se monitorea la ventilación del paciente y su mecánica respiratoria. A los efectos de realizar una terapia ventilatoria adecuada los ventiladores proveen sistemas de seguridad en casos de situaciones anormales, avisando al operador a través de alarmas audiovisuales ante estas situaciones. Como se mencionó anteriormente los ventiladores más utilizados son los ventiladores de presión positiva. Su funcionamiento se basa en aplicar una fuerza inspiratoria mediante una presión intrapulmonar positiva, que eleva la presión de las vías áreas del  paciente en relación a la presión atmosférica, lo que ocasiona una expansión pulmonar. Utilizan como mecanismo de conducción del aire componentes como fuelles, pistones, válvulas solenoides proporcionales (PSOL), turbinas, entre otros, que han evolucionado hasta el día de hoy. En cuanto al mecanismo de control utilizado para el sistema de conducción, este va pasando por diferentes cambios generacionales hasta la aparición de los microprocesadores, que mejoraron significativamente su rendimiento, seguridad y requerimientos en cuanto a consumo energético y de gases.

 

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Un factor muy importante a tener en cuenta durante el proceso ventilatorio es la interacción paciente-ventilador. Los ventiladores deben disponer de sistemas y brindar determinadas formas de ventilación que ayuden al paciente tener el control de su ventilación evitando o disminuyendo la posibilidad de asincronia durante el proceso ventilatorio.

Parámetros ventilatorios Volumen corriente: se programa en la modalidad controlada por volumen; se hace

directamente o a veces indirectamente indirecta mente con el VMR y la FR. Frecuencia Respiratoria: Número de respiraciones por minuto, resp/min, se programa

en las diferentes modalidades. Volumen minuto respiratorio: se programa de Volumen que se debe proveer al

 paciente en un minuto, a veces de programa programa indirectamente a través del Vc y la Fr. Tiempo Inspiratorio Ti : se programa programa directa o indirectamente indirectamente en ambas ambas modalidades.

En la modalidad modalidad por volumen volumen puede estar compuesto además por un tiempo de pausa. Relación Inspiración/Espiración, I/E: Se programa directa o indirectamente indirectamente con los

Ti y Te. Por Ej. Si se fija una frecuencia de 12 resp/min, cada ciclo inspiración/espiración dura 6 segundos; si se selecciona una relación I/E 1/2 , implica que el Ti=2seg y el Te=4 seg. Flujo respiratorio: se programa la forma de flujo con la que se va a ventilar a

 paciente. Hay distintas formas de enviar el flujo y pueden ser seleccionadas por el operador. Fracción inspirada de oxígeno   FiO2: se programa en ambas modalidades. Es el % de

O2 que contiene el aire que se aporta al paciente. Se puede variar de aire puro (0,21) a O2 puro, depende de la patología, es recomendable por lo general que sea inferior a 0,6.

 

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Presión positiva al final de la espiración PEEP: Suministra una presión positiva al

final de la Espiración y la mantiene hasta la próxima inspiración, se utiliza para prevenir atelectasias, su objetivo es prevenir el colapso alveolar, facilita la homogeneidad alveolar y con ello mejorar la oxigenación. Es un parámetro muy importante en el  paciente crítico que se encuentra ventilado mecánicamente. Se programa entre 0 y 2 cm cm de H2O pudiendo llegar hasta 24 cm de H 2O en determinadas patologías. Sensibilidad (disparo o trigger) : es un parámetro que le indica al respirador que abra

su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente. Se programa únicamente en las modalidades asistidas, de soporte o espontáneas. Se suele detectar ya sea midiendo un cambio en el flujo en las tubuladuras o una caída de presión (se suele programar entre  –  1,5 y –  y – 2 cm H2O cuando se sensa presión).

Componentes de un ventilador Los elementos que forman un ventilador se pueden observar en el siguiente diagrama en  bloques.

Figura 10: Diagrama en bloques de un ventilador. (Valencia & Guzmán, 2020) 

 

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Interfaz del usuario La interfaz de usuario (IU) o panel de control permite la comunicación entre el equipo y el operador. Por lo general se ubica en la parte frontal de los equipos y contiene los controles mediante los cuales el operador puede fijar los parámetros de ventilación del  paciente. Los ventiladores modernos poseen pantallas táctiles a través de las cuales también se puede llevar adelante la programación de los parámetros ventilatorios, en los equipos de generaciones anteriores se utilizaban teclas o perillas para fijar los valores de cada uno parámetros. Además en los ventiladores modernos las pantallas que disponen brindan la posibilidad de visualizar la evolución en el tiempo de variables ventilatorias como la presión en la vía aérea, el flujo y el volumen inspiratorio, lo que permite llevar un co control ntrol del proceso ventilatorio del paciente. Las pantallas son un medio ideal para presentar mensajes de alarmas o eventos que surjan durante la ventilación o programación del ventilador. (Valencia & Guzmán, 2020) (M, 2018)

Sistema de Seguridad y alarmas Los ventiladores más complejos, como los de UCI, poseen una gran cantidad de alarmas con indicación visual y sonora las cuales se administran a través de la IU. En muchos casos el número de alarmas está determinado por la complejidad de los equipos, siendo los ventiladores de transporte corto y de uso domiciliario los que poseen menos número de alarmas. Las alarmas son fijadas por el operador para cada uno de los parámetros que van a intervenir en el proceso ventilatorio del paciente. Función de las alarmas: las alarmas tienen como función informar ante las siguientes situaciones que pueden ocurrir en el proceso ventilatorio: ventilator io:

  Alteraciones en los parámetros de ventilación



  Problemas de programación: en los ventiladores modernos informa ante



 programación inadecuada de un determinado determinado parámetro

 

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  Malfuncionamiento del respirador: hay varios sistemas de verificación de



funcionamiento del ventilador que ante algún mal funcionamiento activan una alarma específica en función de la falla detectada.

  Alteraciones del paciente: se activan ante cambios en el proceso ventilatorio



debido a un cambio en el sistema ventilatorio del paciente. Pueden ocurrir obstrucciones por secreciones en las vías aéreas superiores.

  Problemas de sincronización Respirador Paciente: ante una programación



inadecuada de un parámetro, alteraciones en la interfaz paciente ventilador o cambios en el sistema ventilatorio del paciente pueden provocar que la ventilación que brinda el equipo no este sincronizada con el paciente. En la la mayoría de los los casos

las alarmas tienen indicación indicación AUDIBLE Y VISUAL.

Algunas pueden se pueden suspender la indicación audible por un determinado tiempo,  pero si el problema que la activo no se solucionó solucionó se vuelve a activar. Se puede clasificar a las alarmas de la siguiente forma:

  Fijas de fábrica :



  Suministro eléctrico

o

  Baja presión aire/O2

o

  Falla válvula de exhalación

o

  Sistema de reserva activado

o

  Programables:



  Alarmas de Presión: Presión: Alta Alta / baja, se activa cuando cuando el nivel máxim máximo o

o

 programado ha sido superado o cuando por desconexión o fugas no  puede alcanzarse la presión pico (modalidad (modalidad por presión).

  Alarmas de volumen: volumen: puede ser por por VC o por por VMR y se activa cuando

o

no se llega al valor valor programado o cuando dicho dicho nivel es ssuperado. uperado.

 

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  Alarma de alta frecuencia: se activa cuando la de la frecuencia

o

 programada y la espontánea supera el límite límite establecido. establec ido.

  Alarma de apnea: se activa cuando el paciente y el respirador no realizan

o

ninguna respiración. En este caso algunos respiradores pasan de la modalidad espontánea a controlada.

  Alarma de oxígeno: se activa cuando la concentración de oxígeno es

o

mayor o menor menor a la programada. Suele estar fijada un 20% por por encima y debajo del valor seleccionado.

  Bajo Vc exhalado.

o

  Bajo VMR exhalado.

o

  Alta presión suspiros

o

Suministro de energía La fuente principal de energía es por lo general eléctrica, mediante la cual el ventilador realiza el trabajo requerido para ventilar al paciente. La energía la obtienen de la conexión a la la red de 220 volt volt 50Hz, además poseen baterías recargables de respaldo ante cortes de energía con una limitación temporal. También existen ventiladores cuyo funcionamiento requiere solo de una fuente de gas (aire u oxigeno) a alta presión, conocidos como ventiladores neumáticos, son ventiladores muy simples, con pocos sistemas de seguridad. seguridad. Un ejemplo de ellos ellos son los ventiladores para traslados cortos que proveen algunos fabricantes. Las presiones requeridas del gas van de 2,5 a 7 bar (35 a 100 psi). El gas a presión se utiliza en parte  para realizar el trabajo requerido para ventilar al paciente pac iente y también t ambién para proveer el gas ventilatorio al paciente.

Suministro de gases Los ventiladores necesitan del suministro de gases a determinada presión. Habitualmente requieren de la provisión de Oxigeno y/o aire a una presión que va de 2,5 a 7 bar. Hay ventiladores que poseen su propio suministro de aire por medio de un compresor interno o turbina. Cuando la provisión de gas es a alta presión los ventiladores tienen válvulas reductoras de presión que aseguran que la presión en las vías aéreas sea menor a la de suministro.

 

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Sistema de control El sistema de control de un ventilador está compuesto por válvulas y circuitos que regulan el flujo de gas que se provee al paciente. A los ventiladores actuales se les  provee un suministro de gas a presión y son controlados por microprocesador. Para que funcionen adecuadamente adecuadamente un ventilador requiere requiere de un suministro suministro de gas de al menos menos 50 psi, ese gas suele ser el e l que se le suministra al paciente pac iente en la inspiración. El sistema de control establece la interacción entre el operador y el ventilador y la interfaz circuito paciente (interfaz ventilador paciente). Toma los parámetros fijados por el operador, interactúa con los demás sistemas de manera de acondicionar el gas a suministrar al paciente.

En los ventiladores modernos los sistemas de control son retroalimentados para mantener las condiciones adecuadas de presión, volumen y flujo del gas a suministrar al  paciente, y de esa forma independizarlos de cambios en el sistema. Para ello miden  presión y flujo y lo comparan con lo programado. pr ogramado. El microprocesador y la electrónica del ventilador manejan la presión, volumen, flujo y tiempos para liberar el gas inspiratorio de acuerdo a lo fijado por el operador.

Sistema neumático Este sistema es el encargado de conducir conducir el gas desde

la fuente fuente de suministro suministro al

 paciente realizando una transformación t ransformación en su trayecto para proveer el gas al a l paciente de acuerdo a lo programado por el operador. Está compuesto por una serie de tubos y elementos mecánicos y

neumáticos algunos de los cuales son

controlados

eléctricamente. Los elementos utilizados en este sistema son reguladores de presión, válvulas de control de flujo, filtros, así como sensores de presión y de flujo que le envían información al sistema de control. En la figura 11 se puede observar un esquema de los componentes que pueden conformar el sistema neumático

 

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Figura 11 (Valencia & Guzmán, 2020)

En la figura 11 se pueden ver reguladores de presión de aire y Oxigeno, sensores de flujo para cada gas, sensores de presión, mecanismos de control de flujo por medio de válvulas proporcionales (Solenoide PSOL), turbinas, pistón, etc., filtros y válvulas. En la figura 12 se puede ver un diagrama de un equipo (Drager Carina Home) en el cual esta detallado el sistema neumático. Una diferencia con el esquema de la figura 10 es que este equipo no tiene una entrada de aire, el equipo tiene una turbina interna, que toma aire del ambiente a través del filtro F1, y genera el flujo de aire para ventilar al  paciente, si requiere de una entrada de oxígeno a presión. presión.

 

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Figura 12: Diagrama sistema neumático de un ventilador Drager Carina Home

Interfaz Circuito paciente La interfaz Circuito Paciente (CP) ( CP) vincula el ventilador con el paciente para poder llevar adelante el proceso de ventilación mecánica. Las funciones de esta interface son:

  Conducir el gas que se le proveerá al paciente en la inspiración y también



conducir el gas espirado desde el paciente al ventilador. Se medirán la presión, volumen, temperatura, etc., y luego se lo libera el medio ambiente.

  Acondicionar el gas inspirado: en determinados tratamientos en necesario



acondicionar el gas en temperatura y agregarle humedad, además de realizar un filtrado antes de enviarlo al paciente.

  Monitorear parámetros ventilatorios: a través de sensores que permitan



determinar la presión en la vía aérea (Paw), Flujos, Temperatura, etc.

 

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Elementos que forman parte de la intefaz circuito paciente Tubuladuras

son tubos corrugados que vinculan el ventilador y el Paciente y los accesorios necesarios para acondicionar el gas. Vienen en tres tamaños, para uso neonatal se usan de 11 mm de diámetro,  para uso pediátrico son de 15 mm y en adultos se utilizan de 22 mm de diámetro. Hay de dos tipos: desechables o reutilizables. Las características que deben cumplir estas tubuladuras son las siguientes: de poco peso;: flexibles; resistentes a la oclusión; espacio muerto reducido y Conexiones seguras. Para algunos equipos la tubuladura contiene un hilo calefactor en su interior para acondicionar el gas en temperatura

Humidificadores Permiten agregar al gas gas que se le le  proveerá al paciente la humedad necesaria para el proceso ventilatorio. En muchos casos también se le incorpora temperatura al gas por este medio.

 Nebulizadores

son dispositivos que producen aerosoles. Su principal función es la administrar medicamentos a través de la vía respiratoria.

 

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Sensores

Algunos equipos incorporan sensores de presión, flujo y/o temperatura en esta interfaz.

Trampa de agua

Estos dispositivos dispositivos tienen como misión misión colectar el agua que se condensa en la  parte interna de la tubuladura. Dependiendo del fabricante se pueden colocar tanto en las tubuladuras de las vías inspiratorias y espiratorias o en algunos casos solo en la vía espiratoria. Habitualmente vienen junto a las tubuladuras.

Dependiendo del ventilador se pueden encontrar dos configuraciones de CP, uno con la válvula exhalatoria colocada externamente y otra en la que la válvula exhalatoria se encuentra dentro del ventilador. En la figuras se pueden ver el esquema de conexión  para cada caso.

En la figura 13 se puede ver el esquema de un CP para el caso en el que la válvula exhalatoria esté ubicada externamente. En esta configuración se dispone de una tubuladura para la vía inspiratoria por donde circulará el gas a suministrar al paciente durante la inspiración, un tubo de menor diámetro, por lo general liso que se utiliza para el control de apertura y cierre de la válvula exhalatoria.

 

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Figura 13

Figura 14

En la figura 14 se puede ver un esquema en el cual la válvula exhalatoria está dispuesta en el interior del ventilador. En este caso es necesario tener dos tubuladuras de iguales características una para que circule a gas inspiratorio y otra que conduce el gas espirado  por el paciente. Un diagrama de un ventilador ve ntilador mecánico con la tubuladura completa se  puede ver en la figura 15.

 

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Figura 15

Figura 16: Distintas configuraciones de circuitos pacientes para el ventilador Neumovent Advance (TECME, 2020) 

 

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Ventilación del paciente Los ventiladores de presión positiva intermitente son los más utilizados en la actualidad. El gas es ingresa al paciente a través de un tubo endotraqueal, una una traqueostomía o una mascarilla.

Mecánica ventilatoria La ventilación por presión positiva intermitente requiere generar una presión con el gas en las vías aéreas superiores para hacer que se establezca un flujo de gas a través de las vías respiratorias y de esa forma aumentar el volumen pulmonar. El análisis de la mecánica respiratoria muestra el comportamiento del sistema respiratorio y se puede modelar para conocer con que presión se logra producir el desplazamiento del gas por las vías respiratorias y de esa forma incorporar de un determinado volumen. Para lograr un incremento del volumen pulmonar es necesario que la presión aplicada venza la carga resistiva, dada fundamentalmente por las vías aéreas de conducción (tráquea,  bronquios, bronquiolos, bronquiolos, etc.), y la carga elástica dada por las fuerzas de retracción elástica del parénquima pulmonar pulmonar y la pared torácica para un determinado volumen. volumen. El ventilador mecánico genera una presión positiva en la vía aérea de forma de sustituir la fase activa del ciclo respiratorio. Un modelo establece que las interacciones entre el ventilador y el paciente pueden ser representadas por la “ecuación de movimiento” movimiento ” que determina que la presión requerida para ventilar al paciente (Pi) depende de las cargas resistivas y elásticas. (Ramos Gomez l. A., 2012) Pi= Pr + Pc

Dónde: Pi: presión requerida para ingresar gas a los  pulmones Pr: presión necesaria para vencer las cargas resistivas. Figura 17 

 

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Pc: presión necesaria para vencer las cargas elásticas Complianza pulmonar (C) : la complianza o distensibilidad pulmonar es una medida

de la elasticidad del sistema respiratorio, relaciona el Vc con la Presión necesaria para introducir ese volumen de gas en el pulmón. C =Vc/Presión en ml/cmH2O, (en adultos va de 60 a 100 ml/cmH2O). Resistencia respiratoria (R): Es la suma de las resistencias de las vías aéreas. Y se

expresa como el cambio de presión por unidad de cambio en el flujo. R=Cambio de Presión/Flujo en cmH2O/litro/s. (El valor en adultos es de 2 y en recién nacidos 40).

Figura 18

Constante de Tiempo (K) : Está relacionada con C y la R, y determinan el tiempo que

tardará en alcanzar determinada Presión Alveolar. De acuerdo a estas est as definiciones se puede deducir que Pr= F x R y que Pc=Vc/C

Además se puede decir que la Pi resulta de una combinación combinación de la presión generada por el ventilador Pvent y una presión generada por los músculos respiratorios del paciente, Pmusc. Por lo cual la ecuación del movimiento se expresa de la siguiente forma: Pvent + Pmusc= (FxR )+ (Vc/C) ( Vc/C)

 

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Donde F representa el flujo de gas inspiratorio. inspirator io. Conocer la mecánica respiratoria del paciente es fundamental en la terapia ventilatoria actual, los ventiladores monitorean contantemente la R y C del sistema ventilatorio del  paciente. Se puede decir que durante el proceso de ventilación artificial del paciente se pueden realizar dos tipos de respiraciones:

  Mandatorias:  que son las que que envía envía el ventilador, son



obligatorias, el

respirador envía el volumen establecido de gas o establece una determinada  presión en forma contante en la vía aérea, independientemente independientemente de la mecánica  pulmonar. Cuando el soporte ventilatorio es total por parte del ventilador, estas respiraciones son las únicas que se realizan bajo estas condiciones (respiraciones mandatorias controladas). Si el paciente no puede hacer inspiraciones pos su cuenta, pero puede hacer un esfuerzo inspiratorio, esto se puede sensar y tomar como un indicador que el paciente quiere iniciar una inspiración, en este caso el ventilador sincroniza el inicio de las inspiraciones con el paciente (son respiraciones mandatorias sincronizadas o asistidas).

  Espontáneas: son respiraciones iniciadas y terminadas por el paciente, en



algunos casos el ventilador puede ayudar a que el volumen inspirado sea mayor,  pero el control total de la ventilación la tiene el paciente (inicio y final de la inspiración, frecuencia respiratoria).

 

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Cuando un paciente por una determinada patología no puede realizar respiraciones espontáneas y tampoco es posible registrar un esfuerzo inspiratorio, como sucede en algunos casos de coma, alteraciones neurológicas, paciente paralizados, en estos casos las respiraciones serán todas mandatorias y el ventilador inicia y finaliza el ciclo ventilatorio. Este tipo de respiraciones mandatorias se les llama   controladas. Por otro lado hay casos en los que se puede determinar la intención del paciente de comenzar una inspiración, el ventilador registra la actividad a través de sensores de presión o flujo y lo compara con un parámetro fijado en el ventilador “ Sensibilidad”. Si alcanza el valor fijado el ventilador envía una respiración mandatoria, la cual se conoce como asistida.

Modos ventilatorios Las modalidades ventilatorias son distintas formas que proveen los Ventiladores para ventilar a un paciente. Se aplican en distintas situaciones dependiendo de la afección que llevo a la ventilación artificial o del estadio en que se encuentre. Las variables que intervienen en el proceso de ventilación artificial son las variables de control, las variables de fase y las condicionales, y se puede decir que un modo ventilatorio es una combinación específica de estas variables Variables de contro l: Es la variable que manipula el respirador para producir la

inspiración (presión, volumen, flujo), y no cambia con los cambios de R o C. La variable controlada es la independiente, mientras que las otras dependerán de las características mecánicas del sistema respiratorio del paciente. Como el control del volumen determina que se deba controlar también el flujo (el volumen es el flujo por el tiempo inspiratorio), entonces se puede decir en general que los ventiladores manejan dos variables de control, el volumen y la presión. Por ello es común encontrar una clasificación de la ventilación en ventilación controlada por volumen y ventilación controlada por presión. presión. Existen m modos odos de control dual que se verán más adelante.

 

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Los ventiladores proveen de distintas formas de perfiles de flujo los cuales pueden ser seleccionados por el operador. Es habitual que en la ventilación controlada por volumen se utilice un flujo constante durante el tiempo inspiratorio, en cambio en la ventilación controlada por presión se utiliza preferentemente un perfil desacelerado mediante la cual se logra alcanzar antes la presión programada, ver figura 17.

Figura 19: Perfil de flujo inspiratorio

Tabla 1: Tipos de ventilaciones Ventilación controlada Si bien se llama controlada por volumen, lo que se controla  por volumen

en realidad es el flujo de gas que se provee. Se puede fijar el volumen y flujo o el volumen y el tiempo inspiratorio, ambos a mbos volumen y flujo constituyen constituyen la variable independiente. independiente. La  presión depende de la R y C del sistema respiratorio. La ventaja de este tipo de ventilación es que al fijar el volumen inspiratorio se asegura la ventilación alveolar. Como la  presión puede cambiar con las variaciones en la mecánica respiratoria del paciente, la elevación de la presión puede  provocar lesión pulmonar, pu lmonar, por ello se suelen colocar limites limites en la presión.

Ventilación controlada Se programa la presión inspiratoria, la cual va a ser constante  por presión

y constituye la variable independiente. Se fija además el tiempo inspiratorio. El volumen depende de la R y C del sistema respiratorio, y varía con los cambios de estos dos

 

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 parámetros. La ventaja de este tipo de ventilación es que al fijar la  presión se reduce el riesgo r iesgo de barotrauma y lesión pulm pulmonar onar  producida por el ventilador. Su may mayor or desventaja es el cambio en el volumen de gas inspirado con los variaciones en la mecánica respiratoria del paciente En la siguiente figura se pueden ver las gráficas para la ventilación controlada por volumen y la ventilación controlada por presión. En el caso de la ventilación controlada  por volumen, volumen, al finalizar el ingreso de flujo de gas hay un tiempo t iempo denominado pausa o tiempo de pausa inspiratoria durante el cual no hay ni ingreso de salida de aire de los  pulmones. Esta pausa puede ser programada programada por el operador.

Figura 20: Izq.: ciclo respiratorio de una ventilación controlada por presión, Der.: Ciclo respiratorio correspondiente a la ventilación controlada por volumen. (Cid, 2003) 

 

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Tabla 2: Comparación entre ventilación controlada por volumen y controlada por presión  Variable Ventilación controlada por Ventilación controlada por Volumen presión Volumen Constante Variable Presión Variable Constante Flujo inspiratorio inspiratori o Constante Variable Perfil de flujo Constante Desacelerado Tiempo inspiratorio inspirat orio Programado Programado Frecuencia respiratoria Programado Programado Cambio en la resistencia pulmonar ↑ R  ↑ Presión en la vía aérea   ↓ Volumen  ↓ R  ↓ Presión en la vía aérea   ↑ Volumen  Cambio en la complianza pulmonar ↑ C  ↑ Presión en la vía aérea   ↓ Volumen  ↓ C  ↓ Presión en la vía aérea   ↑ Volumen 

Variables de fase: En un ciclo respiratorio (inspiración  –   espiración) se pueden distinguir cuatro fases:

1.  Inicio de la inspiración (cambio de espiración a inspiración). 2.  Inspiración 3.  Inicio de la espiración (cambio de inspiración a espiración) 4.  Espiración

Las variables de fase son magnitudes físicas tales como presión, volumen, flujo y tiempo, y que el ventilador registrará y evaluará para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio. Se pueden distinguir tres variables de fase:

 

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1.  Disparo:  se utiliza para para determinar el inicio inicio de la inspiración inspiración y el final de la la fase espiratoria, el parámetro asociado es la Sensibilidad o Trigger.  Si es una ventilación controlada,  el tiempo es el que determina esta fase (a través de la Fr fijada por el operador). Si fuera una ventilación asistida, la presión o el flujo  

 pueden determinar el inicio de esta fase, para ello el operador fijara la sensibilidad ya sea por presión o por flujo. El disparo por presión se produce

cuando un esfuerzo inspiratorio del paciente genera una caída de presión en la vía inspiratoria del CP. Usualmente se fija entre -0,5 y -2 cm H 2O. El disparo  por flujo se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente provoca una disminución de un flujo base que se hace circular por el CP. Por lo general se fijan valores de 2 a 3 l/min. 2.  Límite: determina el valor máximo de presión, flujo o volumen que puede alcanzar algunas de estas magnitudes durante la fase inspiratoria. Generalmente en los ventiladores se limita la presión en las ventilaciones controladas por volumen para evitar producir una lesión pulmonar por exceso de presión. En algunos casos también se puede usar como variable límite el flujo. 3.  Ciclado: Las magnitudes que utiliza el ventilador para determinar el fin de la

inspiración y el comienzo de la espiración son el flujo, volumen y tiempo. En la ventilación controlada por presión se utiliza el tiempo como variable de ciclado. En la ventilación controlada por volumen se puede utilizar el volumen como variable de ciclado. Pero si el operador fija el Vc y el Ti el ventilador calcula el flujo de gas necesario para incorporar ese volumen en ese tiempo, entonces la variable de ciclado en este caso también sería el tiempo. Algunas formas de ventilación por presión utilizan el flujo como variable de ciclado, se verá más adelante. 

 

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Tabla 3: Variables de fase para distintos tipos de respiración. Tipo de respiración

Disparo

Límite

Ciclado

Mandatoria Controlada Mandatoria Por volumen Por presión Mandatoria Manda toria Asistida Por volumen Por presión  Espontánea

(Ventilador) Tiempo Tiempo (Paciente) Presión o flujo Presión o flujo (Paciente)

(Ventilador) Presión Flujo (Ventilador) Presión Flujo (Ventilador) Presión o Flujo

(Ventilador) Volumen Tiempo (Ventilador) Volumen Tiempo (Paciente)

Variables condicionales: son variables que analiza el sistema de control del ventilador

 para llevar adelante alguna acción determinada. Normalmente responde a variables fijadas por el operador. Por ejemplo, algunos ventiladores permiten el suministro de suspiros controlados durante la ventilación controlada por volumen. A continuación se presentaran las distintas modalidades ventilatorias que pueden disponer los ventiladores modernos. Como se mencionó anteriormente un modo ventilatorio es una forma en que el ventilador le suministra gas al paciente para asegurar una ventilación adecuada, evitar las asincronías y reducir la posibilidad de daño a los  pulmones provocado por por la ventilación mecánica. Se puede clasificar a las modalidades en convencionales y alternativos, en la tabla siguiente se resumen las modalidades de acuerdo a esta clasificación.

Tabla 4: Clasificación de los modos ventilatorios (Ramos Gomez l. A., 2012)  Modos convencionales Siglas Ventilación mecánica controlada   CMV Controlada por volumen VCV o VC-CMV Controlada por presión PCV o PC-CMV Ventilación asistida/controlada A/C Controlada por volumen VCV o VC-AC Controlada por presión PCV o PC-AC Ventilación intermitente sincronizada SIMV Controlada por volumen VC-SIMV Controlada por presión PC-SIMV Ventilación espontánea Ventilación con presión de soporte

SV PSV

 

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Presión positiva continua en la vía aérea Modos alternativos Ventilación con liberación de presión en la vía aérea

CPAP

Ventilación bifásica regulado por presión Volumen controlado Autoflow Ventilación con soporte alternativo Soporte de volumen Ventilación asistida proporcional Ventilación mandatoria minuto Ventilación con relación I/E invertida Ventilación pulmonar diferencial

BIPAP PRVC

APRV

ASV VS PAV MMV IRV ILV

Ventilación mecánica controlada VMC (CMV en inglés): las respiraciones son todas

mandatorias controladas, el respirador inicia y finaliza el ciclo respiratorio. También llamada Ventilación Mandatoria Continua. El paciente debe estar sedado, no es posible el inicio de la inspiración por esfuerzo del  paciente. Está indicado en pacientes paralizados, paciente con co n alteraciones neurológicas,  pacientes en estado de coma, etc. Ventaja: está asegurada la ventilación, baja el gasto energético. Control de la ventilación:

VCV o VC-CMV (controlada por volumen) PCV o PC-CMV (controlada por presión)

Se programa el Vc y la presión debe estar limitada. Se fijan además: la Fr y el Ti o relación I/E. Se programa la presión, la Fr y el Ti o relación I/E. El VC no es fijo y varia con la C y R.

 

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Figura 21: :  A)  Curvas para ventilación controlada por volumen, se programa el Vc y la presión

debe estar limitada. B) Curvas ventilación controlada por presión, se programa la presión inspiratoria. inspiratori a. El Vc no es fijo y varia con la C y R. (M, 2018)

 

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Ventilación Asistida Controlada A/C: el respirador proporciona el Vc o presión de

acuerdo a lo preestablecido, pero permitiendo al paciente, que mediante un esfuerzo inspiratorio, pueda demandar un ciclo respiratorio. De manera que el ciclo respiratorio  puede ser iniciado por el respirador o por el paciente. Entre las ventajas que tiene esta est a modalidad se puede mencionar que asegura el soporte ventilatorio en cada respiración, sincroniza la ventilación con el esfuerzo respiratorio del paciente, disminuye la necesidad de sedación y previene la atrofia atro fia de los músculos respiratorios

Figura 22: Ventilación A/C controlada por volumen

 

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Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada VMIS: el respirador proporciona

el Vc o presión de acuerdo a lo preestablecido, pero permitiendo al paciente realizar respiración espontáneas después de la espiración mandatoria. Además brinda la  posibilidad de que las respiraciones mandatorias puedan ser disparadas por po r el paciente, ´para ello el ventilador en este modo establece una ventana de sensado.

Figura 23: Ventilación mandatoria intermitente controlada por volumen

De la misma forma que en las modalidades VMC y VA/C, la modalidad VMIS puede ser programada para funcionar en forma controlada por volumen o controlada por  presión. En la figura 22 se pueden ver las gráficas grá ficas de presión y volumen en función del tiempo.

Se observan claramente las respiraciones mandatorias y espontáneas, se

muestra además que la 3er respiración mandatoria fue disparada por el paciente. Esta modalidad se diferencia de la la VA/C en un aspecto,

para el sincronismo de las las

mandatorias en la VMIS se fija una ventana de sensado, en cambio en la VA/C empieza a sensar una vez que el paciente terminó de exhalar.

 

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Ventilación con Presión de Soporte, PS: en esta modalidad ventilatoria el paciente

controla el ciclo respiratorio, determinando el inicio y el fin de la inspiración (esto lo diferencia de las modalidades VA/C y VMIS, ya que en estas se fija la variable de ciclado ya sea por volumen o tiempo. En esta modalidad deben fijarse dos parámetros de sensibilidad uno para disparo (por presión o flujo) y la sensibilidad para el ciclado que se fija por flujo. Cuando un esfuerzo del paciente alcanza el nivel de sensibilidad de disparo el ventilador lo asiste con una presión positiva (cuyo nivel es fijado por el operador). El flujo que envía el ventilador es un flujo desacelerado de forma de poder generar una presión positiva en la vía inspiratoria del paciente y mantenerla. Para el ciclado se fija un porcentaje del flujo pico alcanzado, en algunos ventiladores es fijo (25%) en los más modernos modernos puede ser fijado fijado por el operador. Esta modalidad las las respiraciones son espontaneas, el ventilador lo asiste con un nivel de presión si alcanza el nivel de sensibilidad de disparo, se fija un tiempo inspiratorio máxim máximo o por seguridad.

Figura 24: Ventilación con presión de soporte.

 

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Ventilación con Presión Positiva Continua en la vía aérea, CPAP: en esta modalidad

ventilatoria el paciente realiza respiraciones espontáneas sobre un nivel de presión que es fijado por el operador.

Figura 25: Ventilación con presión positiva continua en la vía aérea

Los ventiladores modernos proveen otros modos modos ventilatorios ventilatorios que en este texto ffueron ueron clasificados como alternativos, (Ramos Gomez l. A., 2012), y algunos de ellos son  propuestos para un ventilador en particular. Se puede consultar los textos de (M, 2018) y (Deden, 2015) 2015) para analizar estos modos modos alternativos. alternativos.

 

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Bibliografía Bahns, E. (2015). Todo comenzó con el Pulmotor …. Recuperado el 12 de 2 de 2020, de https://www.draeger.com: https://www.draeger.com/Products/Content/dw-fibel-bk9051384-es.pdf Bonet, J. M. (2003). Conceptos de ventilación mecánica. Recuperado el 12 de 2 de 2020, de https://pdf.sciencedirectassets.com: https://pdf.sciencedirectassets.com/277688/1-s2.0S1695403303X74998/1-s2.0-S1695403303781508/main.pdf?X-Amz-SecurityToken=IQoJb3JpZ2luX2VjEJL%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2FwEaCXVzLWVh c3QtMSJHMEUCIEe4aF3%2FhVVfnl%2BYPoE0%2BhER8PREEY%2Fa%2F5FeoFVKr60WA iEApf Cid, D. J.-H. (2003). SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA.  Anales de Pediatría Pediatría, 59-102. Deden, K. (2015). Modos de ventilación de cuidados c uidados intensivos. Recuperado el 12 de 2 de 2020, de www.draeger.com: https://www.draeger.com/Products/Content/nomenklatur-bk9067655-es.pdf Drager. (26 de 2 de 2020). https://www.draeger.com/ . Obtenido de https://www.draeger.com/es_csa/Hospital/Productselector/Ventilation-and-RespiratoryMonitoring?cid=sm-std-csa-2018-04-01-brand-hospital-brand-hospitalventilationv&gclid=EAIaIQobChMI6Nauonw5wIVh4iRCh1mWwpLEAAYASAAEgJ40vD_BwE Leistung. (26 de 2 de 2020). http://leistungargentina.com.ar/ . Obtenido de http://leistungargentina.com.ar/ Equipment. USA: Elsevier. M, C. J. (2018). Respiratory Care Equipment. Primiano, R. L. (2001). Decision Analysis for Large Capital Purchases:How to Buy a Ventilator. RESPIRATORYCARE , 1038-1053. Ralfs, F. (2015). (2015). Folleto sobre ventilación protectora. Recuperado el 12 de 2 de 2020, de www.draeger.com: https://www.draeger.com/Products/Content/lpp-booklet-9066574es.pdf Ramos Gomez l. A., V. S. (2012). Fundamentos de ventilación mecánica. Barcelona: Marge Médica Books. Rodríguez, A. G. (2012). Historia de la ventilación. 29(1). TECME. (26 de 2 de 2020). https://tecmeglobal.com. Obtenido de https://tecmeglobal.com/es/home-tecme/ Valencia, L. R., & Guzmán, P. S. (2020). Terapia respiratoria para profesionales. Bogotá,  Bogotá, Colombia: C olombia: Distribuna.