Introduccion a La Clinica

INTRODUCCION A LA CLINICA Para iniciar el estudio de la materia introducción a la clínica, principiaremos por definir algunos conceptos de suma trascendencia, que nos serviran de marco de referencia. A tal suerte que iniciaremos con:

1.- Propedeútica clínica es la introducción a la clínica, es el arte de explorar a los enfermos 2.- Clínica es el estudio del enfermo en su cabecera 3.- Síntoma es la manifestación de una alteración orgánica o funcional, apreciable por el por el enfermo, son subjetivos, solo los puede apreciar el enfermo y denota manifestación de enfermedad. 4.- Signo es el fenómeno, carácter o síntoma objetivo de una enfermedad o estado que el médico reconoce o provoca, es decir que puede descubrirlo otra persona y a veces el paciente mismo. 5.- síndrome es el conjunto de signos y síntomas que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado, independientemente de su causa. 6.- semiología es el estudio de la sintomatologia. 7.- Salud es el estado normal de las funciones orgánicas e intelectuales Es el equilibrio biopsico social del individuo. 8.- Enfermedad alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo. Es la pérdida parcial o total del equilibrio biopsicosocial 9.- Etiología es la parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las causas de enfermedades. 10.- Patogenia es el origen y desarrollo de las enfermedad, especialmente, modo como obra la causa morbosa sobre el organismo. 11.- Diagnóstico es la parte de la medicina que tiene por objeto la identificación de una enfermedad fundándose en la historia clínica del paciente, así como los exámenes de laboratorio y estudio de gabinete correspondientes. (clínico, biológico, diferencial, por exclusión, ex juvantibus, topográfico, de nivel ) 12.- Pronóstico es el juicio más o menos hipotético acerca de la evolución de una enfermedad en cuanto a la función del órgano afectado y en cuanto a la vida. 13.- Tratamiento es el conjunto de medios, de toda clase, educacionales, higiénicos, farmacológicos, psiquiátricos, psicológicos y/o quirúrgicos que se ponen en practica para la curación o alivio de las enfermedades o de los síntomas de la misma.

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Expediente Clínico La Norma Oficial Mexicana número 168 de la Secretaría de Salud, Publicada en el Diario Oficial del lunes 7 de Diciembre de 1998 (NOM-168-SSA) menciona: Definiciones -

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Atención médica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud Cartas de consentimiento bajo información a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapeúticos o rehabilitatorios. Estas cartas serán revocables mientras no se concluya el procedimiento para el cual fueron otorgadas, y no obligaran al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado para el paciente. Establecimiento para la atención médica, a todo aquel, fijo o móvil, público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación, incluidos los sanatorios. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y rectificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabililtación. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica. Referencia - contrareferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío - recepción - regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna , integral y de calidad. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: Padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia, a todo problema médico quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función, y requiera atención inmediata. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

De la integración del Expediente clínico El expediente clínico deberá constar de: - Datos Generales - Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, en su caso nombre a la institución a la que pertenece. - Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. - Las demás que señalen las disposiciones sanitarias.

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En consulta Externa deberá constar de: - Historia clínica : elaborada por el médico y contendrá - Interrogatorio - Ficha de identificación - Antecedentes heredo familiares - Personales patológicos ( tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones ) - Personales no patológicos - Padecimiento actual - Interrogatorio por aparatos y sistemas. - Exploración física - Habitus exterior - Signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria) - Exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales. - Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. - Terapeútica empleada y resultados obtenidos - Diagnósticos o problemas clínicos - Nota de evolución - Evolución y actualización del cuadro clínico - Signos vitales de la consulta efectuada - Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. - Diagnósticos - Tratamiento e indicaciones médicas ( señalando como mínimo dosis, vía y periodicidad) - En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en la Normas Oficiales Mexicanas respectivas. Notas de Referencia/Traslado - Resumen clínico - Motivo de envío - Impresión diagnóstica - Terapeútica empleada ( si la hubo) Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y los resumenes clínicos en caso de ser solicitados por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente ( judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias). La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Los expedientes deberán ser conservados por un mínimo de 5 años, contados a a partir de la fecha del último acto médico. Toda nota del expediente clínico deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora.

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EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD Es la enfermedad dejada cada caso a su evolución natural, es decir, sin tratamiento, que evolucionara en una forma similar, con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a variaciones particulares del huésped, del agente o del medio ambiente. Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la salud hasta la muerte o la recuperación, pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o complicada constituyen la historia natural de la enfermedad. 

Con el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, se logra que el medico vea al paciente como un caso único y no como una enfermedad genérica.

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Con ese mismo conocimiento el médico puede prevenir la enfermedad con acciones a nivel del enfermo, de sus familiares y/o de la comunidad.

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El agente lo consideraremos como el virus, bacteria, hongo, espiroqueta en cuestión.

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El huésped será el hombre.

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La vía de entrada de los agentes infecciosos es la misma vía de salida, por ello se deduce que debe de existir contacto directo, lo que constituiría la etapa pre-patogénica o pre-mórbida y sus medidas preventivas constituyen la prevención primaria.

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El periodo patogénico o mórbido inicia cuando la interacción agente huésped conduce a un principio de ruptura de equilibrio del huésped dando alteraciones bioquímicas y metabólicas con lesiones a nivel celular o tisular, no evidentes clínicamente. Evolucionando hacia una fase de latencia o la de curación espontanea.

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La etapa mórbida consta de 2 periodos: uno corresponde a la enfermedad (reversible, sin limitación en las funciones, y curación ad integrum ). En el segundo periodo la enfermedad ha avanzado y la recuperación de las funciones no podrá ser total y se requerirá de medidas especiales para que el individuo se adapte y supla por algún mecanismo nuevo la deficiencia originada por la enfermedad.

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Prevención secundaria son las medidas de atención médica correspondientes al periodo temprano de la enfermedad. (se previene el aumento de enfermedad)

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Prevención terciaria son las medidas aplicadas en el segundo periodo de la etapa mórbida (no previenen la enfermedad, no limitan el daño, pero si ayudan a rehabilitar).

La recolección de los signos y síntomas se lleva a cabo por medio de los procedimientos de interrogatorio y exploración, los cuales serán útiles para la integración de la historia clínica y que son los siguientes:

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a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

Interrogatorio Inspección Palpación Percusión Auscultación Palpación auscultatoria Medición Percusión auscultatoria Percusión palpatoria Punción exploradora Transiluminación

RELACION MEDICO PACIENTE ACTITUD DEL PACIENTE HACIA EL MEDICO Debe impedirse la esperanza y la dependencia excesivas ACTITUD DEL MEDICO HACIA EL PACIENTE El médico deberá hacer que su actitud, sus palabras y sus acciones tengan la norma mas beneficiosa para el bienestar de su paciente UN BUEN MEDICO POSEE: a).- conocimientos médicos y confianza en la competencia b).- control emocional ante situaciones de stress c).- dignidad d).- bondad e).- afabilidad f).- educación g).- interés h).- aceptación i).- Cordialidad y empatía j).- flexibilidad

HISTORIA CLINICA La historia clínica es un documento que contiene la información necesaria sobre hechos pasados y presentes que nos permite evaluar el estado de salud o enfermedad de un Doc number 5

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individuo, con el fin de sistematizar la información obtenida para establecer probabilidades diagnósticas, emitir un estado de salud, un pronóstico en cuanto al órgano o aparato afectado y en cuanto a la vida, e instituir un plan de estudio y/o tratamiento. La podemos iniciar por el Padecimiento actual en casos agudos o de urgencia ( y como es lo tradicional) o seguir el orden de la redacción. La historia clínica consta de dos grandes apartados : interrogatorio y exploración física. Interrogatorio: Es la serie ordenada, lógica y congruente de preguntas que se dirigen a el enfermo o a sus familiares, que tienen por objeto ilustrar al clínico sobre aquellos datos que no puede aprender por la observación personal del enfermo. Puede efectuarse : Directo Cuando se realiza preguntando directamente directamente al paciente Indirecto Cuando se realiza preguntando a una tercera persona, ya que el paciente no puede contestar por diversas razones: ser un infante, una persona sordomuda, por cursar con un padecimiento neurológico que condicione incapacidad en la comunicación ( disfasia, estado de coma, etc), el que hable algun dialecto u otro idioma y que se haga necesario el apoyo de un interprete. Comprende: Ficha de Identificación Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales no Patológicos Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Padecimiento Actual Síntomas Generales Exámenes Anteriores Terapéutica Empleada previamente Diagnósticos anteriores Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Exploración física Para realizarla requerimos de poner en práctica las siguientes maniobras

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Inspección Es la exploración que se efectúa por medio de la vista (comparativa). Directa cuando el clínico utiliza sólo los ojos Indirecta o instrumental cuando utiliza un instrumento Dinámica cuando lo que se valora son movimiento Estática cuando lo que se explora no son los movimientos Para efectuarla debemos contar con : iluminación adecuada, de preferencia natural, región y/o regiones descubiertas para valorar simetrías, así como correcta posición del paciente y del explorador Por este procedimiento podemos obtener : sitio, posición, forma, volumen, estado de la superficie y movimientos. Palpación Es la exploración por medio del sentido del tacto Inmediata o directa Mediata, indirecta o instrumental Superficial Profunda Bimanual Manual Digital Tacto (palpación digital de cavidades) Para efectuarla La región debe estar al descubierto El paciente en posición adecuada, cómoda, así como el médico Manos del explorador no frías. Debe de efectuarse inicialmente suavemente, para la profunda de manera progresiva. Siempre deberá efectuarse con la cara palmar de la mano, la dorsal para temperatura. Se utilizará el método palpatorio idóneo para cada situación La palpación de regiones simétricas debe ser comparativa Deberá iniciarse por la zona de menor dolor a la de mayor dolor Todo tacto deberá efectuarse con guantes previo aseo de manos Por éste procedimiento podemos obtener información de: sitio, posición, forma, volumen, Estado de la superficie, movimientos, consistencia, dolor y temperatura

Percusión

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Es el procedimiento de exploración que consiste en dar golpes con el objeto de producir ruidos, despertar dolor o provocar movimientos. La percusión produce ruidos diferentes de acuerdo a la consistencia del tejido que se este percutiendo. ( líquido, gas, sólido ), por medio de este procedimiento podremos conocer de manera indirecta el estado físico de los órganos y su proyección sobre la superficie del cuerpo, con ello deduciremos el tamaño forma y situación de algunos órganos. Existe la percusión: Directa o inmediata Indirecta o mediata Digito- digital Digital-martillada (martillo de reflejos) Puño percusión Fuerte o suave Para efectuarla debe descubrirse la región Paciente y explorador en posiciones cómodas y adecuadas El tercer dedo de la mano izquierda, deberá estar en contacto directo con la superficie a percutir, el cual será percutido por el tercer dedo de la mano derecha, golpeando con la extremidad distal del dedo medio derecho, ligeramente encorvado, siendo perpendicular a la superficie percutida, los golpes deben ser secos y breves, no quedando en contacto con el dedo percutido para no ahogar o apagar las vibraciones. Habitualmente deberá de efectuarse de arriba abajo y de derecha a izquierda, más sin embargo puede percutirse en cualquier dirección . En algunos casos deberán tomarse como referencia las líneas convencionales de exploración, lo anterior facilitará su descripción. Los datos que se obtienen: Ruidos (vibraciones acústicas arrítmicas e irregulares) Timbre : depende de la constitución del cuerpo sonoro = no aplicable Intensidad : mayor o menor fuerza con que se percibe un sonido. Depende de la amplitud de las vibraciones, la que a su vez depende de la fuerza del choque percusor y de la cantidad de masa vibrante. A mayor fuerza del choque percutor, más amplitud de vibraciones y mayor intensidad de ruido. A mayor cantidad de masa vibrante mayor intensidad de ruido Claro = Intenso (percusión de tórax sano) Obscuro = Poco intenso (de órgano macizo: hígado, muslo) Mate = Intermedio entre los dos previos Altura . Es la mayor o menor agudeza del ruido. Agudos o altos Bajos o profundos A mayor vibraciones más agudeza A mayor tensión mayor altura Semejanza a un tono: se refiere a el sonido timpánico (cavidad con aire) Consonancia: se presenta cuando existe una cavidad de tamaño apreciable, de paredes lisas, conteniendo gas a presión el ruido de la percusión adquiere una consonancia metálica lo que produce el sonido anfórico. Auscultación

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Es la exploración que se efectúa por medio del oído. A distancia Directa o inmediata : en desuso. Mediata indirecta o instrumental Para efectuarla deberán encontrarse en posición adecuada y cómoda el examinado y examinante, así como descubrirse la región, de preferencia en silencio total, y colocando la cápsula del estetoscopio en la superficie corporal auscultada, tratando de que no existan espacios libres entre ambas superficies. En caso de auscultación de foco fetal con estetoscopio de Pinar, deberá igualmente aplicarse la superficie cónica en la pared del abdomen y el oído en extremo contrario. Podemos obtener ruidos espontáneos (cardiacos, respiratorios),o provocados (vibraciones vocales)

Percusión auscultatoria Procedimiento mixto en el que se escuchan como se transmiten a través de lo órganos los ruidos producidos por la percusión. Se practica para conocer el estado físico de los órganos y para limitar sus áreas de proyección. Se aplica en tórax, donde se puede realizar el signos del centavo, que nos dará un timbre metálico en caso de derrame pleural, y un sonido como golpeteo de madera si esta normal. Así mismo podemos utilizar éste procedimiento para delimitar visceromegalias de difícil palpación, para tal efecto efectuaremos mas que una percusión digital, un rascado de la pared abdominal, y efectuando la auscultación al mismo tiempo.

Medición Es la comparación de una magnitud con una unidad establecida de antemano. Se mide el peso, la talla, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico, el tamaño de un tumor, la capacidad de una cavidad, el volumen abdominal, etc.

Punción exploradora Es la introducción de una aguja montada en una jeringa para corroborar, tomar muestra para analizar, o como coadyuvante terapeútico para el tratamiento de determinados padecimientos . Es utilizada en derrame pleural, líquido de ascitis, absceso hepático, abscesos residuales a nivel abdominal, pseudoquistes, abscesos piógenos, para lavado peritoneal, etc. Siempre efectuando previamente asepsia y antisepsia de la región, utilizando gorro, cubre boca, guantes, y de acuerdo a cada caso anestesia.

Transiluminación

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Procedimiento que se utiliza colocando una lámpara en la parte posterior del órgano o región que deseamos visualizar. Para ello es conveniente contar con obscuridad absoluta, teniendo previamente la región a explorar perfectamente descubierta. Es utilizada a nivel escrotal, antiguamente para visualizar senos paranasales, y la podemos aplicar a nivel de tejidos blandos.

Palpación auscultatoria Procedimiento que se efectúa con el afán de detectar la presencia de hepatomegalia basando éste método en la auscultación siguiendo las líneas convencionales de percusión, de la parte inferior del abdomen al borde inferior de la última costilla del hemitórax derecho, percutiéndo a un lado de la cápsula del estetoscopio y ascendiendo lentamente ambos , hasta encontrar el cambio de sonoridad, lo cual será representativo de la existencia de crecimiento hepático. Se efectuará en las líneas convencionales ( paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior) para contar con el tamaño aproximado de manera mas adecuada. Percusión palpatoria Es la realización de la búsqueda de líquido de ascitis a nivel abdominal a través del signo de la ola, para lo cual se requiere que exista el auxilio de una tercera persona que coloque su mano a nivel de la línea medio umbilical en posición vertical comprimiendo el abdomen, para que el explorador coloque su mano izquierda totalmente apoyada sobre su cara palmar sobre el abdomen del paciente en el hemiabdomen derecho del paciente y percuta en el lado contrario en el hemiabdomen izquierdo del mismo.

INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Es considerada la primera parte del interrogatorio y consta de: a) Nombre del paciente b) Sexo c) Edad d) Fecha de nacimiento

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Lugar de nacimiento Domicilio Teléfono Estado civil Escolaridad Religión Tutor o familiar responsable  Nombre  Dirección  Teléfono

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y/O HEREDITARIOS De manera general debemos interrogar sobre el estado de salud desde la tercera generación previa hasta el momento actual; a tal suerte que interrogaremos sobre el estado de salud de sus abuelos (paternos y maternos), si padecieron enfermedades infecto contagiosas o hereditarias y la causa de su fallecimiento en caso de haber muerto. Interrogaremos sobre el estado de salud de sus padres, hermanos, hijos y tíos . Es conveniente hacer notar que el termino de heredo familiares se debe básicamente a que no únicamente es conveniente conocer los antecedentes hereditarios, sino los familiares también, ya que pueden existir enfermedades infecto contagiosas en el esposo, cuñados (as). También debemos de interrogar sobre el ambiente, actitudes y comportamiento en el seno familiar, así mismo lo efectuaremos en relación a personas cercanas con las que convivan de manera frecuente y que puedan incidir en la salud de nuestro paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS En este rubro investigaremos hábitos higiénicos, (interrogando cada cuando es el baño, si existe aseo de manos antes de los alimentos, después de las evacuaciones, etc.) hábitos dietéticos, de manera detallada y concienzuda con el afán de conocer de manera verás el horario, contenido proporcional de proteínas, lípidos y carbohidratos que ingiere diariamente el paciente interrogado, así como la ingesta de sal y la cantidad de líquido y el tipo del mismo que ingiere diariamente. Así mismo debemos interrogar de que material es la viviendo donde habitan, tanto paredes, techo, como pisos, si cuentan con energía eléctrica, agua potable, drenaje y ventanas ( este último rubro en relación a iluminación y ventilación) Cuantas personas habitan en la misma habitación, si cuentan con animales ( así como el tipo y especie de animales) y ellos habitan en la casa habitación o se encuentran fuera de la misma. Si acostumbra acampar, y si visita sitios cerrados o húmedos cerrados (cuevas, arquitecturas antiguas, etc.) Es importante tener conocimiento de la escolaridad del paciente, con el afán de dirigirnos de manera adecuada de acuerdo a su nivel intelectual, así como para poder deducir e interrogar de manera precisa la ocupación, ya que como sabemos existen enfermedades ocupacionales que van relacionadas a elementos con los que se labora y/o con el tipo de actividad. Es de capital importancia interrogar sobre el esquema de inmunizaciones, no sólo Doc number 5

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en el paciente pediátrico sino también en el adulto, ya que en el momento actual contamos con una gama importante de inmunizaciones específicas para éste grupo de edad y que nos orientará para apoyar o descartar una prueba de laboratorio o un diagnóstico sospechado. Las costumbres suelen ser importantes así como las relaciones interpersonales en el seno de la familia y del trabajo, ya que como sabemos existen una serie de padecimientos que tienen una interrelación de tipo psicosomático. Igualmente debemos de interrogar en relación a las actividades deportivas o de recreación que realiza, ya que ello nos hablará de su condición física y de su forma de actuar. Así mismo interrogaremos sobre la existencia de preocupaciones y de que índole son. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca ( a que edad presentó su primera menstruación) ritmo ( cada cuando las presenta) Si es regular o irregular, duración ( cuantos días la presenta),si cursa con dolores (algomenorrea y/o dismenorrea)si es abundante (hipermenorrea) o si es escasa (oligomenorrea). Si lleva vida sexual activa o nó ( en caso de no llevarla se le llama núbil) si lleva vida sexual activa desde que edad la inicio, con frecuencia tiene relaciones sexuales, si cuenta con una pareja o ha tenido más parejas ( especificando), si aplica métodos contraceptivos, en caso de ser positivo cuales son los que utiliza, y si son locales si siempre los utiliza. si ha cursado con alguna infección a nivel vaginal, cuando y de que tipo, Cuantos embarazos ha tenido ( Gesta=),cuantos abortos ha tenido (abortos =),cuantos Partos ha tenido, Cuantas operaciones Cesárea, si ha existido complicaciones en el pre-trans o post-parto cuando, de que tipo y si existen o existieron secuelas por ello. Fecha de la última Menstruación ( FUM). Si existe salida de secreción o flujo vaginal (Leucorrea) anotando las características de la misma ( color, olor, consistencia, frecuencia, cantidad)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Debemos de interrogar sobre el habito tabáquico, desde que fecha o época inicio a fumar, la frecuencia, el número de cigarrillos que consume diariamente o semanalmente, que tipo de cigarrillo consume, si es afecto a puro o pipa. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué motivo. Si ingiere bebidas alcohólicas, desde que edad, su frecuencia, su cantidad y el tipo de bebidas que ingiere, así como la tolerancia a las mismas. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué motivo. Si es afecto a otro tipo de toxicomanías, a cuales, desde cuando las acostumbra, cada cuando las practica, y en que cantidad. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué motivo. Así mismo debemos de interrogar antecedentes quirúrgicos, tipo de anestesia, fecha en que se practicaron, si existieron complicaciones inmediatas o mediatas. Antecedentes alérgicos a medicamentos u otro tipo de sustancias, desde que fecha y cual es su manifestación. Antecedentes transfusionales, donde, cuando, motivo y reacciones transfusionales, así como número de unidades. Si se conoce portador de Diabetes Mellitus ( azúcar elevada) desde hace cuanto tiempo, si se encuentra con control farmacológico y de que tipo, si sigue alguna dieta, cuando fue su

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ultimo control de glicemia venosa y/o capilar y si recuerda el resultado. Si conoce que curse con alguna complicación de la Diabetes Mellitus hasta el momento actual. Si se sabe portador de alguna endocrinopatía o alguna otra además de. Si se conoce portador de hipertensión arterial sistémica (presión alta) desde hace cuanto tiempo, con que medicamento se controlada actualmente y desde hace cuanto tiempo, cuales son los medicamentos que previamente ha utilizado. Si se conoce portador de crisis convulsivas, desde cuando, cada cuando las presenta, las características que presenta (pérdida del alerta, movimientos tónicos, clónicos o tónico clónicos, relajación de esfinteres, si son precedidas de aura, etc.) Si cursa o ha cursado con alguna enfermedad infecto contagiosa ( tuberculosis, mononucleosis, dengue, histoplasmosis, herpes zoster, etc) fecha, si recibió tratamiento y que tipo de tratamiento, si existieron complicaciones y erradicación de la enfermedad. Si se conoce portador de padecimientos cardiacos, en caso de ser afirmativo quién le informo o como supo de su enfermedad, desde cuando, que estudios le efectuaron, que tratamiento farmacológico sigue, etc. Si ha cursado con traumatismos, de que tipo (cráneo encefálicos o generales)cual fue el mecanismo de producción (vehículo en movimiento, caída de azotea, resbalón en el baño, etc) en que fecha ocurrió, si ha existido alguna complicación derivada de los mismos o si requirieron tratamiento quirúrgico o únicamente inmovilización, si ameritaron hospitalización y por cuanto tiempo. Si se conoce portador de alguna afección reno ureteral, urinaria o prostática (ésta última la reservaremos para personas de más de 50 años de edad) Si se conoce portador de algún padecimiento neurológico y/o neuro-psiquiátrico. Debemos interrogar si ha sido hospitalizado por alguna otra razón que no haya sido mencionada previamente, interrogando sus características. A la recolección de la información previa al padecimiento actual del paciente, tanto personales como heredofamiliares tradicionalmente se le denomina Anamnesis.

PADECIMIENTO ACTUAL Tribuna Libre Es el espacio, denominado de esta manera por los clásicos para denotar un tiempo que se le brindará a el enfermo para que él nos explique su padecimiento, relatando desde el motivo de la consulta, hasta cualquier otra situación que el considere importante comentarnos. Padecimiento Actual Una vez dando la oportunidad al paciente para que explique libremente sus manifestaciones clínicas, debemos de efectuar el interrogatorio de manera orientada y dirigida en relación a el padecimiento que decidió al paciente a buscar ayuda médica. Habitualmente iniciamos el interrogatorio con la siguiente pregunta: - Desde cuando esta usted enfermo ? - Antes de esa fecha se sentía sano o ya tenía alguna molestia ? - Platíqueme, que molestias tiene ? - Le atribuye a algo su enfermedad ?

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Posteriormente si el paciente no nos relata de forma espontánea su padecimiento, nosotros debemos efectuar la semiología de los síntomas que nos relate, para conocer : - Fecha de inicio - Forma de presentación - Localización - Duración - Periodicidad - Intensidad - Irradiaciones - Manifestaciones acompañantes - Factores que lo exacerben o que lo disminuyen (inclusive medicamentos) Si de el síntoma capital o principal resultasen otros, deberemos seguir el mismo procedimiento para cada uno de ellos.

Síntomas Generales Son aquellos que indican una alteración de todo el organismo como la hipertermia, pérdida de peso, etc.

Exámenes Anteriores La evaluación de los exámenes de laboratorio y gabinete previamente practicados nos pueden orientar sobre el padecimiento actual, su comportamiento, severidad y pronóstico del curso de la enfermedad.

Terapéutica Empleada previamente Es importante conocer la terapéutica empleada previamente, tanto para conocer los efectos satisfactorios, colaterales, indeseables, de hipersensibilidad como de fracaso al tratamiento, lo cual nos orientará a instaurar un determinado plan terapéutico.

Diagnósticos anteriores El conocimiento de los diagnósticos previos es relevante, ya que nuestra obligación será ratificarlos sino están confirmados u obtener las evidencias clínicas y paraclínicas en caso de que consideremos lo contrario.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En éste apartado interrogaremos en forma ordenada los síntomas de cada uno de los aparatos y sistemas, para lo cual debemos de sistematizar nuestro estudio. De manera general efectuaremos una revisión rápida y superficial de los más importantes en éste Doc number 5

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momento, para poder tener un marco referencial, posteriormente en otros capítulos los revisaremos con detenimiento. Efectuaremos éste interrogatorio de arriba hacia abajo y como ya se mencionó de manera muy breve, utilizando un lenguaje comprensible para el paciente y que nosotros traduciremos a la terminología médica. Preguntaremos si ha cursado con:  Dolor de cabeza ..................................cefalea  Zumbido de oidos................................acúfenos  Mareo...................................................mareos  Dolor de oidos......................................otalgia  Dolor de garganta.................................odinofagia  Tos.........................................................accesos tusígenos  Visión borrosa.......................................disminución de agudeza visual  Ver lucecitas..........................................fosfenos  Sensación de falta de aire......................disnea  Palpitaciones..........................................taquicardia  Dolor en el pecho...................................precordalgia ( si es en dicha región)  Dolor torácico........................................lo referiremos de acuerdo a su ubicación  Agruras...................................................pirosis  Sensación de que regresa el alimento.....reflujo gastroesofágico  Dolor en la boca del estómago...............epigastralgia  Dolor abdominal.....................................lo describiremos de acuerdo a lo informado  Molestias para orinar..............................especificaremos de acuerdo a lo referido  Molestias para obrar...............................especificaremos de acuerdo a lo referido  Se han hinchado pies, manos o cara.......edema en el sitio mencionado. Con lo anterior podemos obtener una información panorámica del estado de salud de nuestro paciente en relación a sus síntomas, y que deberemos de ahondar efectuando la semiología de los síntomas referidos, ya que en algunas ocasiones en el padecimiento actual se omite información importante para el clínico.

EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCION GENERAL DEL ENFERMO Es la exploración que consiste en observar todos aquellos datos que puedan apreciarse a primera vista, sin ejecutar ninguna maniobra esto nos dará como resultado el habitus exterior del enfermo. Los datos que obtendremos son los siguientes: - Sexo - Edad aparente :cantidad de cabello, canas, tipo de piel, existencia de arrugas, tipo de mirada, tipo de marcha, desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

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Constitución: Es la naturaleza y relación de los sistemas y aparatos orgánicos que determinan el grado de fuerzas y vitalidad de cada individuo. Para el clínico es el grado de robustez o corpulencia del enfermo. Interviene el tejido óseo, el muscular y el tejido adiposo. Se clasifica en tres categorías fuerte, débil o mediana.

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Conformación: comprende tres elementos integridad del cuerpo, la relación de partes y el tipo orgánico. Teniendo en cuenta la relación entre la talla y el diámetro biacromial se divide en longilíneos (altos, delgados, de tórax estrecho), brevilíenos (talla escasa, tórax ancho, vientre voluminoso) y mediolíneos( son los tipos intermedios)

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Actitud: es la posición del enfermo y depende de la relación espacial de las diferentes partes de su cuerpo. Encamado Decúbito dorsal, lateral o ventral. Ambulante Libremente escogida: la que adopta por su propia voluntad Instintiva: la que adopta para evitar o mitigar alguna molestia Forzada: la que adopta por la imposibilidad física de cambiarla.(hemipléjico) Pasiva:la que presenta el enfermo sin la menor intervención de su voluntad.coma

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Facies: es el aspecto de la cara del enfermo febril o vultuosa tífica peritoneal o abdominal hipocrática parkinsoniana tetánica o sardónica leonina (leprosa) hipertiroidea nefrópata anémico cianótica anémica de angustia de miastenia gravis Movimientos anormales: son aquellos que por sus caracteres o por su existencia se apartan del tipo del individuo sano. Movimientos respiratorios anormales ( disnea) Temblores: movimientos involuntarios, oscilatorios, rítmicos y regulares Por amplitud : de gran o pequeña amplitud Por número de oscilaciones por segundo: rápidos (8-12), lentos(3-5) y medios Convulsiones Tónicas: contracción muscular permanente provocando rigidez muscular Clónicas: las contracciones sufren intermitencias rápidas, dando por resultado un movimiento que se asemeja a un temblor violento. De actividad o cinéticos: al ejercer algún movimiento voluntario

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De reposo: sólo en reposo, y cede al ejecutar algún movimiento voluntario. Movimientos coreicos: involuntarios, rápidos, irregulares, amplios y desordenados. Se exacerban con ejercicio, desaparecen en sueño. Atetósicos: involuntarios, lentos y de gran amplitud, principalmente en los dedos. También en cara, lengua y extremidades. Hemiatetosis: cuando abarcan la mitad del cuerpo únicamente. Distónicos: involuntarios, lentos de gran amplitud, colocan a la porción (es) del cuerpo afectadas en actitud forzada de torsión. Tics: involuntarios, conscientes, habituales, que reproducen un gesto un movimiento de la vida ordinaria y acarrean al producirse una sensación de bienestar. Pueden ser dominados por la voluntad Parkinsonianos: involuntarios, rítmicos, rápidos, progresivos, disminuyen con reposo, aumentan con movimientos finos, inconscientes, asemejan en mano al conteo de monedas. -

Marcha: serie de movimientos voluntarios efectuados con las extremidades inferiores, conscientes, coordinados, rítmicos, que sirven para desplazarse de un lugar a otro, apoyándose de una superficie, se acompaña de braceo , se auxilia de la vista y del equilibrio. Unilaterales: el defecto sólo se presenta en una sola extremidad inferior Helicópoda: propia de los enfermos con parálisis espástica en extensión. Marcha de Todd. Helcópoda: propia de la parálisis flácida ( arrastra la punta del pie). Claudicantes : las que no corresponden a ninguno de los tipo anteriores. Bilaterales: cuando se presenta en las dos extremidades inferiores Atáxica: Está perturbada la coordinación de los movimientos sin que haya paresia muscular ni hipertonía; se caracteriza por aumento de la base de sustentación, la inestabilidad, la vacilación y la falta de medida de los movimientos. Se encuentra en lesión de nervios y cordones posteriores de la médula, vías y centros cerebelosos laberínticos. (combina tabética + cerebelosa) - Tabética: separa sus piernas con exceso, mirando al suelo, levantándolas súbita y violentamente para proyectarlas con energía sobre el suelo, cayendo sobre el talón. TALONEA. - Titubiante o cerebelosa: titubeación en el andar, el enfermo camina vacilando con tendencia a caer hacia uno u otro lado (lateropulsión) hacia adelante (propulsión), o hacia atrás (retropulsión). Hacia delante camina en zig-zag = marcha del ebrio. - Tabetocerebelosa: Es una combinación de las dos formas anteriores. Se observa en la Enfermedad de Friedreich. Andan con las piernas separadas, los brazos extendidos en forma de balancin, la cabeza baja y oscilante, fijando la vista en el suelo y zigzageando a derecha o izquierda. Espástica: En existencia de aumento de tono muscular, si hay lesión de vía piramidal se acompaña de paresia. Se encuentra en:  Diplejías cerebrales congénitas (Enfermedad de Little) cruza una pierna delante de la otra, haciendo pasos muy cortos. Es la marcha de tijera.

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Paraplejías espásticas de diverso origen ( mielitis transversas crónicas, compresiones medulares). El enfermo apenas puede levantar la punta de los pies, da pasos pequeños rozando el suelo con la parte anterior o anterointerna del pie, por ello gasta mucho la punta de sus zapatos.

Parética: Secundaria a la paresia de los músculos de los miembros inferiores, la marcha se hace con dificultad, tanto más o menos acentuada según sean los músculos interesados y el grado de flacidez o contractura que presenten éstos, en éste caso bilaterales, pero pueden presentarse unilaterales. Provocada por lesiones de los nervios, de las raíces anteriores, de las astas anteriores de la médula o de la vía piramidal. - Cuando se trate de lesiones que afectan a los nervios se verá en la polineuritis = Polineurítica que es ocasionada por la parálisis de los músculos anteriores de las piernas, extensores de los pies, al dar el paso el pié queda colgante por la parálisis de los músculos extensores y para que no lo arrastre el enfermo levanta exageradamente sus miembros. Paso alemán. - Cuando interesan los miembros inferiores y toman los músculos por el ciático popítleo externo se produce una marcha de tipo parético que recibe el nombre de paso de parada o stepagge .Levanta ampliamente la pierna para no tropezar, doblando el muslo sobre la pelvis y llevando muy en alto los pies sin hacer la flexión dorsal de los mismos. Se presenta en la poliomielitis. Parkinsoniana: el paciente presenta pasos cortos, rápidos, pierde su centro de gravedad, progresivamente acelerada, no despegan los pies del suelo, una vez iniciada la marcha presentan dificultad para detenerse, en ocasiones hasta chocar con algo. Representativa de lesión extrapiramidal de los núcleos basales. Llamada también Procursiva. Miopática: al caminar los enfermos inclinan exageradamente el tronco a uno y otro lado, para suplir la insuficiencia motriz de sus miembros inferiores. Se compara con la forma de andar de los patos.

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Estado de la conciencia Conciencia: capacidad que tiene el individuo para adaptarse y responder a estímulos internos y externos. Conocimiento interior de la existencia propia y de sus modificaciones. Es el estado de alerta que permite al animal normal y en estado de vigilia, interpretar estímulos que proceden del medio externo que lo rodea o de su propio medio interno. Conducta : Manera de proceder de las personas con relación a la moral o a las leyes. Forma de responder a los estímulos. Conjunto de actos que realiza el individuo para adaptarse al medio ambiente.

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Provocada Espontánea Afectivas: euforia, depresión e indiferencia. Acciones inadecuadas: por lenguaje, mímica o ademanes y por actitudes inadecuadas. Grados de consciencia: Alerta o consciente Confusión: Existe alteración en la relación espacio-tiempo-persona Somnoliencia: Si el paciente despierta ante un estimulo doloroso, volviendo a caer en coma al cesar éste. Obnubilado : enturbiamiento pequeño de la conciencia. (Surós) Soporoso ? Estuporoso: cuando el estimulo doloroso cada vez más intenso solo provoca una respuesta combativa sin recuperación de la conciencia. Semicoma: sólo se obtiene con el estímulo un reflejo incoordinado de defensa. Coma : Conciencia abolida. No se alerta a estímulos verbales, ni dolorosos, no existen maniobras de defensa.

BIOTIPO Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos. Rostán habló que los cuatro tipos morfológicos ( muscular, respiratorio, digestivo y cerebral) corresponden al predominio de uno u otro de los aparatos orgánicos sobre los restantes, tal situación no sólo predispone al enfermo al padecimiento de determinadas enfermedades, sino también imprime modalidades al curso de las mismas que habrán de tenerse en cuenta en el tratamiento y en el juicio pronóstico. El genotipo son los caracteres constitucionales transmitidos por herencia en el individuo (fenotipo) mas o menos modificado por la acción del mundo externo (perístasis). En el fenotipo o manifestación externa de la constitución total existen tres sectores o aspectos: 1.- El hábito corporal (biotípo morfológico). 2.- El temperamento o ánimo que determina la conducta vital emotivo afectiva : existen algunas variedades: a).- equizotímica b).- ciclotímica c).- viscosa o enequética 3.- La capacidad reactiva : forma de reaccionar ante diversas situaciones y stress. LOS TRES ANTERIORES CONSTUTUYEN LA CONSTITUCION TOTAL

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HIPOCRATES definió los 2 fenotipos extremos : tísico (vertical- esquizotímico)y apoplético (sagital-ciclotímico) Tipología de Krestchmer Cada sexo tiene un hábito externo que le es propio y que resulta de la especial distribución de la grasa y desarrollo óseo Pícnico: compacto, obeso, es la figura de Sancho Panza, predomina el diámetro antero posterior abdominal, cara pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos y más bien gráciles, manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida entre los hombros, piernas delgadas, la cara del pícnico propende al enrojecimiento y la grasa tiende a acumularse especialmente debajo del mentón. Son calvos precoces por seborrea, desde jóvenes se inicia en ellos la ¨ curva de la felicidad. Si a lo anterior le asociamos facies rubefacta, cianótica, conjuntivas inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y partes descubiertas queda constituido el hábito apoplético . Los pícnicos se relacionan con el temperamento ciclotímico, con predisposición a la locura maniaco-depresiva y resistencia a la esquizofrenia y la epilepsia. Asténico o Leptosomático: Es delgado, se superpone al hábito tísico de Stiller, su arquetipo es el de Don Quijote . Predomina el diámetro longitudinal, vertical, sobre todos los demás. Son sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara es también alargada, estrecha y pálida, con frente inclinada hacia atrás, gran nariz y micrognatia que produce un perfil angular (cara de pájaro) El perímetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo fuerte, cejas largas, muy unidas,. Las extremidades son largas y delgadas, con tendencia a la cianosis de manos y pies,. Hay predisposición a ptosis visceral, y al corazón péndulo ( en gota) y signos frecuentes de hipoplasia o hipofunción genital . Se le refiere a la constitución asténica la debilidad hipofisiaria y suprarenal, y la energía tiroidea. Tienen tendencia depresiva, son frecuentes las tuberculosis, úlcera gástrica hernias y jaquecas.

Atlético : Existe fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, con extremidades Mas bien largas. Cursan con imponente tórax, ricamente musculado, adelgazándose la parte inferior del cuerpo, con pelvis estrecha y recubiertos de piel elástica y escasa grasa. Su cabeza es firme, alargada, el contorno de la cara es de forma ovoide, alargado, sin perfil característico. Se relaciona con el temperamento viscoso de kretschmer ó esquelético de Mauz. Corresponde al movimiento seguro y vigoroso, de mayor fuerza y masa que precisión, propenden a la maniaco-depresión y a la epilepsia. Asténico-Atlético: Es una combinación de éstos dos, da la impresión que es un asténico Doc number 5

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que desarrollo sus músculos artificialmente con ejercicio. Displásico: No permite encasillarlo en ninguno de los anteriores, son inclasificables. Todos son mal conformados, presenta tres variedades: a).- gigantes eunucoides b).- eunucoides y obesos pluriglandulares c).- hipoplásicos e infantiles.

Tipología de Sheldon y Stevens Intentan hacer más objetiva la valoración de la constitución basándose en medidas tomadas de fotografías. Distinguen tres tipos corporales: Endomorficos: baja estatura, obesidad manifiesta, viscerotónicos. La nutrición para ellos es lo más importante, siendo su mayor placer a la hora de comer. Muy sociables y simpáticos, con escasa combatividad y agresividad, requieren ayuda de los demás para resolver problemas importantes. La sexualidad ocupa en ellos un lugar secundario. Somatotónicos: corresponde un tipo corporal mesomórfico (relativo predominio de los órganos mesodérmicos: esqueleto, musculatura, aparato circulatorio, con un físico, pesado, duro, atlético, de perfil rectangular). Gira alrededor del instinto del poder. Su placer estriba en desplegar una actividad máxima.. De una agresividad competitiva manifiesta, carece de piedad, presentan gran resistencia para el dolor físico, así como un instinto sexual poderoso y sin inhibiciones. Cerebrotónicos: corpuralidad ectomórfica, con predominio de los órganos ectodérmicos: tegumentos, órganos de los sentidos y sistema nervioso, de aspecto delicado, longilíneo, asténico. De apariencia juvenil, hipersensibilidad al dolor. Con tendencia a la soledad, a la intimidad, escasean en comunicación sentimental, tratándose de orientar hacia la comunicación histórica que la actual. De pensamiento profundo, por ello la edad que mas les agrada es la de la Madurez.

Otras Clasificaciones: Giovani: Toma como base el aspecto físico Tísico : personas delgadas y altas Pictóricas gordos de talla corta Stevens: Se fundamenta en el predominio de algún aparato, órgano o sistema. Cerebrotónico: predomina el Sistema Nervioso Central Somatotónico: predomina el Sistema Músculo Esquelético Viscerotónico: predomina el aparato Digestivo. Doc number 5

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Jung: Se fundamenta en el comportamiento del individuo Introvertido: Alejado, tímido, callado Extrovertido: Egocéntricos, vida social muy activa. Ambivalente: Comportamiento de acuerdo a cada situación Viola: Es en base a la talla Longilíneo Brevilineo Mediolíneo Freud y Fromm: Se fundamenta en el desarrollo psicosexual de las personas Fase oral : el niño obtiene placer al amamantarse y chupar objetos Anormal: sexo oral, chupar paleta, dedo, fumar, etc. Fase anal: Placer al controlar esfínteres, aguantar o retener heces y evacuar Posteriormente. Anormal: sexo anal. Fase Fálica: manipular genitales, explorarlos y jugar con ellos, notar diferencia de sexos, masturbarse en la adolescencia. Anormal: masturbación en adultos

PIEL Y FANERAS Es el espejo del organismo, pues se presenta alterada no sólo en las enfermedades cutáneas, sino también en muchos padecimientos de los órganos internos. El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto, de preferencia con la luz del día, ya que algunos tintes ( ictericia y tonalidades débiles) pueden escapar al reconocimiento con la luz artificial. Es conveniente contar con una temperatura templada al efectuar la exploración de piel, sobre todo si se tienen que descubrir algunas partes del cuerpo. Es conveniente examinar toda la superficie del cuerpo para determinar la extensión y carácter de la lesión ( es). Las modificaciones de color rosado de la piel, se observan con gran facilidad en la cara, en cambio otras modificaciones de color de la piel por pigmentaciones patológicas, se reconocen mejor en otras partes del cuerpo porque en él el tinte más pálido de la envoltura cutánea estorba menos dicha observación. Muchos fallos diagnósticos se deben al hecho de pasar inadvertidos. Las lesiones primarias son las formas originales en que aparecen las diversas lesiones. Las lesiones secundarias son aquellas que se desarrollan a partir de las primarias, como resultado de una transformación ulterior o por agentes secundarios que actúan sobre ellas. Lesiones primarias: Doc number 5

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Mácula: constituye una mancha cutánea circunscrita, que no forma elevación ni depresión Pápula: es una formación cutánea patológica, sólida y elevada, de menos de 0.5 cm ( no mayor de medio guisante) Vesícula: formación cutánea patológica, elevada, del mismo tamaño que la pápula y que contiene un líquido seroso. Pústula: formación cutánea patológica, elevada, del mismo tamaño que la pápula y que contiene secreción purulenta. Ampollas: es una elevación de la piel mayor que medio guisante (o.5cm) que contiene líquido libre Nódulos: es una formación cutánea patológica, sólida , cuyo tamaño varia de medio guisante a una avellana (0.5 a 2 cm) Tumores: es una formación patológica, sólida, de la piel de mayor tamaño que una avellana. Ronchas: es una elevación cutánea transitoria y circunscrita, producida por edema del corion.

Lesiones secundarias: - Exfoliaciones: constituida por una masa de epidermis descamada o en descamación - Costras: es una masa que se forma sobre la superficie de la piel, debida a la acumulación de exudados desecados o de otros restos patológicos. - Excoriaciones: es una abrasión superficial de la piel. - Fisuras: es una grieta de la piel, que de ordinario se extiende por la epidermis hasta el seno del corion. - Ulceras: es una pérdida de sustancia cutánea, circunscrita que se extiende desde la epidermis hasta el corion. Su etiología siempre será un proceso patológico - Cicatrices: es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a una pérdida anterior de sustancia del corion: Queloide : exuberante, retráctil y dolorosa Hipertrófica: exuberante, no retráctil, no dolorosa - Manchas: habitualmente se debe a un depósito anómalo de sustancia colorante, como resultado de un proceso patológico. En la dermatología primero se explora y en segundo lugar se interroga, así como podemos apreciar manifestaciones tales como el prurito, que en ése momento será una manifestación objetiva, y que si nos lo refiere el paciente será subjetiva. En la exploración de la piel, además de las lesiones primarias y secundarias, podremos apreciar huellas de rascado. De similar importancia, es el estudio de los anexos de la piel : cejas, cabello, pestañas, vello, uñas, glándulas sebaceas y sudoríparas, así como los ganglios linfáticos. En lesiones de la piel debemos valorar si son simétricas o asimétricas, ya que el hecho de ser simétricas, habitualmente nos habla de un padecimiento de tipo sistémico; el hecho de ser localizada nos orienta a considerar que es local por un agente. Si prefieren pliegues o salientes óseas. Si predominan en regiones descubiertas o cubiertas. Existen padecimientos que presentan localizaciones especiales como el Lupus Eritematoso Sistémico, que nos presenta lesiones en Ala de mariposa. Las neurodermatitis a nivel de

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codos y rodillas, el herpes que sigue los trayectos nerviosos y que cuando afecta los intercostales es en hemicinturón, o la Leishmaniasis que afecta principalmente las orejas. El interrogatorio en dermatología nos aporta la siguiente información: - tiempo y persistencia - ocupación (radiodermatitis, dermatitis de contacto, etc) - antecedentes familiares como padecimientos congénitos tales como la epidermolisis bulosa. - Hábitos de uso de utensilios ( dermatitis por contacto) - Aspecto emocional del paciente para fundamentar neurodermatitis - Procedencia del enfermo en relación a padecimientos endémicos - Terapeútica empleada previamente: básicamente en relación a efectos secundarios, colaterales, o respuestas inadecuadas Características de la piel Color de la piel : depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales de la dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutáneos ( son lábiles al sistema nervioso, los agentes físicos y los estados tóxicos) y también de la distribución del pigmento. Así los sujetos de raza blanca muestran un color rosado de sus tegumentos, gracias a la existencia de pigmentos ( melanina, carotenos, oxihemoglobina y hemoglobina reducida) La hemoglobina o pigmento rojo de la sangre se encuentra en: - vasos de las papilas dérmicas, principalmente capilares; - plexo subpapilar, formado principalmente por venas - vasos subcutáneos principalmente venas, que dan el tono obscuro azulado de fondo. Los carotenos son pigmentos que proporcionan un color amarillo dorado, por ser solubles en las grasas se encuentran en mayor proporción en regiones con abundante tejido adiposo: mamas y nalgas. La melanina es una substancia orgánica ( derivada de la tirosina y fenilalanina), situada en los melanocitos, células constituyentes de la capa basal de la epidermis, y como gránulos gruesos en los melanóforos células ramificadas que existen en la dermis. Proceden de la cresta neural. La piel se obscurece con la edad por aumento de melanosis; en la juventud se aprecia mayor vascularización y contenido de carotenos. El color es mas intenso en la piel del hombre, en la mujer presenta variaciones cíclicas en relación con el período menstrual, así en el embarazo pueden existir manchas obscuras en la cara (cloasma), hiperpigmentación de la vulva, areola mamaria, y región anal. La palidez de la cara tiene mayor importancia para el diagnóstico de anemia. El albinismo o acromodermia se caracteriza por una blancura anormal de la piel, cabellos y ojos ( pero no anormal).La disminución o carencia de melanina se debe a que el melanocito es incapaz de sintetizar tiroxinasa. El cabello es amarillo blanquecino o de tonalidad rojiza, la piel de color blanco lechoso, que en los negroides adopta una tonalidad rojo amarillenta (xantismo), el iris es rosado y las pupilas rojas o negras. Existe fotofobia, disminución de la agudeza visual y nistagmo horizontal.

Decoloración de la piel Generalizada Doc number 5

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Transitoria: la palidez generalizada transitoria se observa por la acción de un influjo emocional, en el colapso o choque, en las crisis hipertensivas, en la angina de pecho, en el infarto agudo del miocárdio Permanente : la palidez generalizada persistente, es propia de las anemias graves, de la cardiopatía reumática descompensada, de la endocardítis, de las valvulopatías aórticas con insuficiencia, de la hipertensión maligna, de procesos neoplásicos. Circunscrita: Cuando se halla limitada a las partes distales ( lóbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidades distales de los dedos de los pies, etc) orienta hacia un trastorno de la circulación periférica. Hipomelanosis locales (acrómias): vitiligo, lepra, albinismo cutáneo localizado.

Coloración rojiza cutánea puede ser debida a varias causas: - exagerada finura y transparencia constitucional de la piel - el mayor riego sanguinea - aumento de la cantidad de hemoglobina de la sangre

Cianosis: Término introducido en 1801 por Baumes, con lo que se designa la coloración azulada de la piel y de las mucosas. Cianosis general o central : cuando afecta todo el cuerpo. En éste caso la coloración suele repartirse de manera uniforme, pero se percibe más en las zonas cutáneas de piel fina y muy vascularizada como en los labios, lóbulos de las orejas, punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungeal. Si la cianosis va acompañada de palidez se constituye la coloración lívida. a).- por disminución de la tensión de oxigeno del aire 1.- gases inertes o mezclados con poco oxigeno 2.- recintos cerrados en que se consume oxigeno 3.- disminución barométrica (cambio de altura) b).- por hipoventilación alveolar 1.- respiración superficial ( post-operatorio, dolor torácico, histeria ) 2.- insuficiencia respiratoria (narcosis, encefalitis) 3.- dificultad del paso del aire por obstrucción de las vías aéreas altas o extrapulmonares (boca, laringe, traquea, bronquios, asma, edema de glotis) 4.- disminución importante de la expansión pulmonar (enfisema, esclerosis, neumotórax, narcóticos) c).- por alteración en la permeabilidad del endotelio pulmonar o vascular d).- por la presencia de corto circuito no aireado entre la sangre venosa y arterial. 1.- corto circuito venoso o arterial 2.- paso de la sangre por zonas pulmonares no aireadas (neumonía,

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atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema) Cianosis local o periférica : cuando se limita a determinados segmentos Se observa en todos aquellos casos, en que ya sea por dilatación o por un obstáculo en la circulación venosa de retorno, la sangre efectúa la circulación con mucha lentitud y pierde oxigeno en exceso. 1.- insuficiencia cardiaca congestiva 2.- obstáculo en la circulación de retorno por obstrucción (flebitis) 3.- por trastornos vasomotores (Raynaud) 4.- por angostamiento de un tronco arterial ( tromboangeitis obliterante) Cianosis por alteraciones de la hemoglobina 1.- hemoglobinopatias M 2.- metahemoglobinemia 3.- sulfohemoglobinemia Anomalías cromáticas generalizadas: Melanosis adisoniana: tono café obscuro, parduzco, particular de la enfermedad, más intenso en partes descubiertas del cuerpo, surcos de mano, y cicatrices, así como en las zonas hiperpigmentadas previamente ; areolas, pezón. Afecta las mucosas bucal, anorectal y vaginal. Escroto, etc. Hemocromatosis: coloración melánica de un tono bronceado o metálico brillante. De predominio en las zonas descubiertas, expuestas a roces o bien previamente ,mas pigmentadas. Porfiria: La piel adopta un tono pardo o negro sobre todo en las partes descubiertas Difícil de diferenciar de la hemocromatosis, especialmente las cicatrices se hiperpigmentan.

CONSISTENCIA En la infancia y en la juventud la piel es firme, elástica, después de un estímulo elástico vuelve a su posición original. En los sujetos con hipopituitarismo, Sx, de Elher Dandos y emanciados es laxa e hiperdistendible. En acromegalia, mixedema y Sx. De cushing es gruesa y rígida. Una piel tensa puede indicar edema ( en éste se encuentra presente el signo de la fóvea o del godete) o enfisema ( en ésta existe crepitación a la compresión con el pulpejo del dedo). La piel atrófica difusa se observa en los procesos consuntivos y carenciales graves y en la senilidad. Pierde elasticidad, no regresa a su estado original después de plegarla. Deberá diferenciarse del signo del lienzo húmedo. En el paciente senil podemos observar la dermatitis ocre caracterizada por verrugas seborreicas, queratomas seniles, estados pre-epiteliales, manchas melánicas y purpúricas. TEMPERATURA

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Guarda relación con la unidad de sangre que circula en la unidad de tiempo, podemos medirla de manera empírica y aproximada con el dorso de la mano, o las falanges, debiendo efectuarse de manera simétrica ya que es por apreciación. La temperatura corporal podemos medirla con termómetro de mercurio ( axilar, oral o rectal),de contacto (termografía) en diversas partes del cuerpo, o con termómetros electrónicos que podemos utilizar en conducto auditivo externo de la oreja y de otro tipo en cualquier pliegue cutáneo o de cavidad. PILIFICACION Es el estudio de la distribución e implantación del vello y cabello. Así consideraremos:  Pilosidad no sexual: cabello, cejas, pestañas, y parte del vello corporal. Su crecimiento es ajeno a la presencia de andrógenos.  Pilosidad ambisexual: axilar, pubiana y parte del vello corporal. Aparece con los niveles plasmáticos de testosterona característicos de la mujer adulta.  Pilosidad masculina: Barba, bigote, orejas y nariz, tórax y línea pilosa que une el vello pubiano con el ombligo. Requiere las cifras de testosterona características para el hombre normal. HUMEDAD Depende de las glándulas sudoríparas que producen el sudor. Podemos encontrarlo aumentado en hiperfuncionamiento tiroideo ( especialmente en crisis tirotóxica) así como en caso de stress. APARATO RESPIRATORIO Introducción: El aire o pneuma es esencial para la vida. La respiración se inicia desde la nariz, ya que es donde se calienta, humedece y limpia de las pequeñas partículas de polvo a el aire, a través de sus mucosas y del moco (deteniendo habitualmente las partículas mayores de 4 a 6 micras). La orofaringe es el sitio donde la faringe se separa de la laringe, donde existe el cierre de la glotis y epiglotis . La glotis permanece abierta durante la respiración permitiendo el paso del aire a el árbol traqueobronquial. La laringe es el órgano de la fonación, su elemento principal las cuerdas vocales, ya que su contracción condicionada por los nervios laríngeos, ramas del neumogástrico producen sonido al paso del aire. La formación de palabras y otros sonidos son función de la boca (labios, mejillas, dientes y paladar) así como de la laringe. La traquea que continúa de la laringe se divide en 2 bronquios principales, posteriormente continúan dividiéndose de dos en dos, llegándose a contar hasta 20-23 generaciones bronquiales, llegando a ser cerca de un millón de bronquiolos respiratorios. Al final de cada

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conducto existe un saco o atrio alveolar, en el que desembocan otros sacos más pequeños que son los alveolos ( 300 millones en ambos pulmones, de 250 a 290 micras). Los intercambios gaseosos se realizan en la membrana alveolo capilar, teniendo una superficie de 70 a 100 metros cuadrados con un grosor de 0.3 micras. Los capilares pulmonares, ramas terminales de la arteria pulmonar tienen un diámetro de 7 a 10 micras, con lo cual permite el paso de los eritrocitos en una sola fila. Para impulsar la circulación en dirección a la aurícula izquierda es necesaria una presión hidrostática de 15 mm de mercurio en el extremo arterial. Durante la inspiración normal el aumento progresivo de la jaula torácica, disminuye momentáneamente la presión en las vías pulmonares a unos 3 mm de Hg, siendo ésta la presión negativa que atrae el aire de la atmósfera hacia los alveolos pulmonares. Durante la espiración ocurre el mecanismo contrario, pues la compresión de la jaula torácica alrededor de los pulmones aumenta la presión intrapulmonar aproximadamente a más 3 mm de Hg, lo que expulsa el aire inspirado. Aire de respiración es el que entra y sale de los pulmones con cada respiración y volumen respiratorio es el volumen del aire respiratorio en cada respiración ( normalmente 500cc) con una frecuencia normal de respiración en el adulto de 14 a 16 veces por minuto. Ventilación por minuto es el volumen respiratorio que ingresa en un minuto (7 a 8 lts). La presión parcial de vapor de agua en los pulmones es de 47 mmHg, el cual satura a el aire inspirado, diluyéndose el aire , disminuyendo la presión de otros gases. Cuando el oxigeno se difunde de los pulmones a la sangre, una pequeña parte se disuelve en el plasma, pero aproximadamente una cantidad 60 veces mayor se combina de inmediato en liga química con la hemoglobina de los eritrocitos, al circular la sangre por los capilares de los tejidos el oxigeno se desprende de la hemoglobina y fluye a las células tisulares. El bióxido de carbono se transporta en pequeñísimas cantidades disuelto en el plasma, pues casi todo se combina con los componentes sanguíneos: una fracción se combina con el líquido plasmático y forma ácido carbónico, más o menos el 95 % del gas, se difunde del plasma al eritrocito donde experimentan 2 reacciones: 1ª combinándose con la hemoglobina = carbohemoglobina; 2ª se transporta dentro del eritrocito como ácido carbónico combinándose con el agua de la misma, reacción facilitada por la anhidrasa carbónica, existente dentro del eritrocito. El ácido carbónico de los hematies se convierte en bicarbonato (por reacción con amortiguadores acido-base de la célula) impidiendo que sea muy importante la acidez celular. La corriente de aire y los cambios de presión intratorácica creados por los músculos respiratorios son utilizados para: hablar, reír, suspirar, silbar, bostezar, sollozar, estornudar, toser, pujar y vomitar. El ciclo respiratorio rítmico depende de impulsos nerviosos del centro respiratorio situado en el bulbo y protruberancia en el tallo encefálico. El centro inspiratorio ubicado en la parte anterior del bulbo, está relacionado con los músculos respiratorios. El centro espiratorio se encuentra inmediatamente por detrás del anterior y algo encima de él, condiciona la relajación de los músculos inspiratorios, y la contracción necesaria de los espiratorios. El centro neumotáxico, ubicado en la porción superior de la protruberancia ayuda a regular la excitación rítmica de los centros inspiratorio y espiratorio que es el reflejo de HeringBreuer, desencadenado por estímulo vagal frente a la distensión pulmonar inspiratoria, para desencadenar la inhibición espiratoria en relación a los centros ya mencionados. Con éste Doc number 5

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mecanismo se controla rítmicamente la movilidad respiratoria, se protege al parénquima pulmonar ( en cuanto a dilatación excesiva) o evitando trastornos de flujo de sangre que se dirige al corazón por presiones pleurales excesivamente negativas. El bióxido de carbono es el mejor estímulo del centro respiratorio, ya que su incremento en la sangre puede aumentar hasta 10 veces la intensidad ventilatoria. Si el pH desciende aumenta la intensidad ventilatoria, con el fin de contrarrestar alteraciones metabólicas y mantener el equilibrio ácido - base. Quimioreceptores (ubicados en aorta, tórax y carótidas) llamados cuerpos aórticos y carotídeos, sensibles a la hipoxemia, lo cual los estimula, enviándolos al bulbo por las vías del neumogástrico y del glosofaringeo estimulando la intensidad ventilatoria. Definitivamente son más potentes el anhídrido carbónico o los hidrogeniones. Otros factores que modifican la intensidad de la ventilación son : la presión arterial sanguínea, el ejercicio, stress y el habla por lo que podemos considerar como una teoría múltiple de la regulación de la respiración. La ventilación consiste en la introducción de aire en los pulmones, introduciendo el suficiente para aportar oxigeno en necesidades adecuadas, eliminando el bióxido de carbono producido. La distribución del aire inspirado debe ser regular en las diferentes porciones de ambos pulmones para que los intercambios gaseoso se efectúen de manera uniforme. La perfusión de la sangre a nivel capilar pulmonar, debe ser suficiente y adecuada para realizar los intercambios gaseosos necesarios. Por lo anterior se deduce que requerimos una ventilación perfusión adecuada para lograr una buena ventilación. La circulación sanguínea va a estar determinada por las características anatómicas del propio lecho vascular pulmonar, el obstáculo que representa funcionalmente la válvula mitral, el grado de inflación del pulmón y por las condiciones dinámicas del ventrículo izquierdo. La resistencia al paso del aire por el árbol traqueobronquial va a estar determinada por las propias características de éstos conductos permanentemente abiertos, el espacio muerto que producen, por el propio parénquima pulmonar anatómicamente hablando, y por la propia caja torácica y su movilidad o fijeza en relación con sus porciones constitutivas, sobre todo las óseas, cartilaginosas y articulaciones. La difusión de los gases a nivel alveolo capilar, está determinada por la concentración de los mismos , así como de la cantidad de hemoglobina que transporta la sangre.

ESTUDIO CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO INTERROGATORIO Antes de iniciar nuestro interrogatorio, debemos de tomar en cuenta los antecedentes heredofamiliares y personales que probablemente nos sean útiles en relación a la patología respiratoria que presenta nuestro paciente. Iniciaremos por el estudio de las manifestaciones respiratorias más frecuentes con el afán de ubicarnos en nuestro entorno y poder realizar un interrogatorio adecuado y acorde a cada paciente. Tos Doc number 5

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La tos puede ser voluntaria o involuntaria. Siempre es anormal Es parte del mecanismo normal de defensa para limpiar el árbol traqueobronquial. Ocurre en tres fases: Fase inspiratoria : Es el aire que entra a los pulmones inmediatamente ante de la tos. Fase compresiva : Es la contracción de los músculos torácicos y abdominales con glotis cerrada. Fase expulsiva : Comprende la abertura súbita de la glotis, con descompresión Abrupta del aire intratorácico. El efecto útil de la tos sólo ocurre en la fase expulsiva. La profundidad o eficacia de la tos es, en parte función de la profundidad de la inspiración inicial. De manera voluntaria el paciente puede suprimirla, diferirla, hacerla mas intensa o más débil. También existe la tos nerviosa, cabe que se torne crónica, para llamar la atención. Es un acto reflejo que suele originarse por estimulación de la mucosa bronquial en algún punto entre laringe y bronquios secundarios o desde sitios tan distantes como alveolos y membranas timpánicas. El estímulo puede ser producido por inhalación de partículas de materia, moco secretado por las células que revisten el árbol traqueobronquial, exudado inflamatorio del parénquima pulmonar o de las vías de conducción, presencia de un tumor benigno o maligno en algún bronquio y presión sobre la pared exterior del bronquio. Una causa frecuente de tos es el goteo postnasal dependiendo de inflamación aguda o crónica de nariz o senos paranasales. Menos frecuentemente puede ser producida por padecimientos que afecten las superficies pleurales y por estimulación del conducto auditivo externo (obstrucción del mismo). Deberá considerarse anormal y potencialmente perjudicial cuando es intensa, repetida o incontrolable, ineficaz por cualquier motivo, y no productiva. Estímulos que producen tos: - Estímulos inflamatorios - Estímulos mecánicos - Estímulos químicos - Estímulos térmicos - Tos Psicógena La tos puede ser seca o productiva ( con expectoración), aguda o crónica. La tos seca o no productiva de iniciación aguda es la reacción típica a la inhalación o aspiración de un cuerpo extraño o una substancia irritante, es un síntoma temprano común de bronquitis aguda o neumonía, así como también puede manifestarse en Tromboembolia Pulmonar. La tos crónica no productiva sugiere neoplasia (cáncer) endobronquial, presión extrínseca sobre la traquea o un bronquio, infiltración o fibrosis pulmonares, congestión pulmonar incipiente o aspiración de alimentos o contenido gástrico. La tos productiva o con esputo siempre será manifestación de enfermedad. La expectoración o esputo purulento indica habitualmente infección (de manera ocasional puede ser presentada por patología alérgica) del árbol traqueobronquial o del pulmón. Tipos característicos de tos De predominio nocturno = las secreciones al no ser eliminadas con la misma Doc number 5

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frecuencia que en el día se acumulan y producen accesos tusígenos con trastornos del sueño secundarios La bronquiolitis o Crupp se acompaña de crisis cortas y rápidas de tos, ocurre al despertarse y a menudo es productiva., de unos cuantos milímetros de expectoración mucoide. La tos del fumador ocurre en cualquier momento, ya que la inflamación de las vías respiratorias es crónica. Los pacientes con asma bronquial suelen toser en forma de ataques, en ocasiones la tos precipitará la crisis del broncoespasmo. El asmático presenta espiración “musical” en maullido de gato, auscultándose a distancia. Puede existir tos espiratoria jadeante. La tos en la Tromboembolia pulmonar puede aumentar el dolor torácico de tipo pleural, habitualmente no es molesta. La tos ferina es muy característica ya que el estertor inspiratorio es una función de la intensidad del esfuerzo de la tos y de el espasmo de los músculos faríngeos. Alteraciones en las que ocurre la tos - inflamaciones: faringitis aguda, laringitis aguda, traqueobronquitis aguda, bronquitis crónica, bronquiectasia, neumonía lobar, absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar , micosis profundas - Trastornos cardiovasculares: Edema agudo de pulmón, Infarto pulmonar, aneurisma aórtico, ( por compresión de tráquea, bronquios, parénquima o nervio laríngeo recurrente) - Traumatismos y agentes físicos: cuerpos extraños, gases irritantes, humo de tabaco, neumoconiosis. - Neoplasia: CA broncogénico primario, adenoma bronquial, CA bronquial o de células alveolares, mesotelioma primario, leucemia, linfoma, ,sarcoma. - Trastornos Alérgicos: asma bronquial, fiebre del heno, rinitis vasomotora. - Otras causas: granuloma eosinófilo, granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa ( Hamman y Rich). Proteinosis alveolar, Sx del lóbulo medio derecho. A la tos se le va a estudiar: Si es seca o húmeda Su intensidad Su horario Su periodicidad : en tosiduras aisladas, accesos, accesos sucesivos bruscos y Silbantes. Tipos de tos: Perruna Paroxística Quintosa Emetizante Disneizante Emotiva Bitonal Cianótica Esputo ( expectoración) La cantidad aproximada de producción del moco traqueobronquial diariamente Doc number 5

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es de 100 ml. en personas sanas, el cual se mueve con rapidez por acción ciliar hacia la glotis. Del bronquiolo hasta la glotis 30 a 60 segundos aproximadamente. La producción de esputo siempre es signo de enfermedad. Existe expectoración hialina, verde, amarillenta, verdosa amarillenta y rojiza o Hemoptoica, presentando un significado clínico diferente cada una de ellas. Clínicamente le vamos a estudiar su color, olor ( fétido o no ), cantidad, horario, Periodicidad. Al esputo se le puede estudiar su frotis, la búsqueda de células malignas ( papanicolau o citología exfoliativa) y su cultivo. Estornudo: Espiración violenta, espamódica y sonora a través de las fosas nasales y la boca, con arrastre de mucosidades o sin él. Disnea : Sensación de falta de aire, descrito por otros autores como sed de aire. Puede ser de reposo, de pequeños esfuerzos, de medianos esfuerzos, de grandes esfuerzos, ortopnea, y/ o disnea paroxística nocturna. Por su frecuencia la podemos clasificar en bradipnea ( disminuida), taquipnea (aumentada) Estertor: Sonido anormal percibido por la auscultación torácica, producido por el paso del aire a través de líquidos bronquiales o por la resonancia del tórax en distintas condiciones patológicas de los bronquios. Crepitante: Estertor de burbujas pequeñas, numerosas, que se producen al final de la inspiración o al final de la misma, que es característico del periodo inicial de la neumonía. Subcrepitante: estertor húmedo de burbujas de distinto tamaño que se percibe en ambos tiempos de la respiración y que se observa cuando los bronquios están obstruidos por un líquido, moco, sangre o pus. Es producido por la rotura de burbujas viscosas en los bronquios finos. Hay de pequeñas, Medianas y grandes burbujas Silbantes o piantes: comparados con el silbido de un pájaro. Traqueal: el producido por secreciones a nivel de la traquea que no puede expectorar el paciente Estridor: Sonido agudo, duro, semejante al silbido.( laringeo ) Hemoptisis: expectoración de sangre que procede de las vías respiratorias o del Pulmón. Debemos diferenciar si la sangre procede de nariz, boca, encías o estómago. El hemoptoico la sangre siempre será clara, rutilante y con burbujas de aire (espumosa). La hemoptisis puede presentarse como expectoración hemoptoica o en bocanadas. Epistaxis: hemorragia por las fosas nasales Doc number 5

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Cornage huelfago: ruido o estridor que se produce al respirar, en caso de obstrucción de las vías respiratorias altas y que ha sido comparado a un cuerno dentro del cual se sopla. Soplo: ruido de soplo percibido por aucultación Cavernoso: ruido producido por la resonancia del soplo bronquial en una caverna pulmonar pequeña Bronquial o tubárico: soplo que se produce en todo el árbol bronquial pero que se percibe únicamente en las modificaciones del pulmón o de la pleura, neumonía,derrame pleurítico,etc.Análogo al que se produciría soplando en un tubo. Anfórico: ruido que resulta de la transmisión del soplo tubárico a través de un neumotórax ( derrame gaseoso) o una gran caverna pulmonar, semejante al que se produce soplando por encima del cuello abierto de una botella. Dolor: Impresión penosa experimentada por un órgano o parte y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos. Local: se refiere en un sitio preciso, aumenta con la presión directa y al movilizar la parte afectada. Irradiado o transmitido: consecuencia de la irritación de la raíz o tronco nerviosos, por procesos inflamatorios, tóxico, o compresivos: Llamado también neurálgico por ser en descargas, se proyecta a lo largo de la zona de inervación con alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad. Referido o reflejo: Es el dolor profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada, siguiendo la proyección segmentaria. Las vías de la sensibilidad dolorosas de la pared torácica y pleura parietal pasan por las raíces dorsales posteriores. La región superior del cono torácico recibe fibras del plexo cervical. El pericardio depende del nervio frénico y el diafragma de éste y de los 2 últimos intercostales en su tercio posterior. La sensibilidad del árbol respiratorio es transmitida por los nervios vagos y por ramas comunicantes de la cadena simpática paravertebrales. El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa. Una lesión pulmonar es dolorosa en las siguientes condiciones: 1.- Se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática 2.- Si alcanza la traquea o grandes bronquios 3.- En caso de espasmo vascular sobreañadido 4.- Como consecuencia de cambios en las relaciones de presión intrapulmonar e intrapleural directamente o por el desplazamiento concomitante de las estructuras torácicas El dolor torácico puede ser de origen: Parietal ( osteítis, miofibrosis) Proceder de vísceras contenidas en su interior. Irradiado o referido de órganos vecinos o distantes. Doc number 5

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En procesos laringeos el dolor es muy vivo, sobre todo al deglutir (odinofagia) pudiéndose irradiar a oídos, nuca o hemicara. La pleurítis aguda se caracteriza por dolor brusco e intenso La pleura mediastínica motiva molestias retroesternales irradiadas, y dolores en el cuello ( no relacionadas con tos ni respiración) La pleurítis diafragmática provoca un dolor muy agudo a la inspiración profunda ( absceso hepático) Neuralgia intercostal Herpes Zoster Fracturas costales Pectoriloquia : resonancia de la voz a través de las paredes torácicas, que indica la existencia de cavidades en los pulmones o de dilataciones bronquiales. Combinada con la broncofonía señala la consolidación de tejido pulmonar. sonora y áfona Tiros: depresión o hundimiento de partes blandas fisiológicas del tórax que se presentan a la inspiración, de manera anormal. Pueden presentarse a nivel supraclavicular, supraesternal,e intercostales. Retracciones: encogimiento o contracción de una parte. Siempre se presentará en la inspiración. Expansiones: aumento momentáneo de volumen por dilatación o distensión. Siempre se presentará en la espiración Broncofonia: resonancia de la voz en los bronquios, oída por auscultación. En estado normal esta resonancia sólo se percibe oscuramente sobre los Bronquios gruesos. Oída en otra parte del tórax indica una induración o solidificación del tejido pulmonar o una dilatación de los bronquios. Odinofagia : dolor faríngeo que se presenta a la deglución . Aleteo nasal: apertura anormal de la fosas nasales que semejan el aleteo de una mariposa, que se presenta en insuficiencia respiratoria Disfonía: alteración en la voz. Afonía: sin voz Enfisema subcutáneo: Estado de un tejido distendido por gases, especialmente la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. Puede ser aplicado a nivel pulmonar. Ronquera: voz gruesa, cavernosa, habitualmente por alteración en cuerdas vocales Síntomas generales : hipostenia, hipodinamia, hiporexia, pérdida de peso e hipertermia ANATOMIA CLINICA DEL TORAX El tórax tiene forma de un tronco de cono de base superior, ligeramente aplastado en sentido antero posterior, de tal manera que éste diámetro es aproximadamente igual a las tres cuartas partes del diámetro transversal. Se le consideran 4 caras: una anterior 2 laterales y una posterior. Cara Anterior.- Está compuesta por la región supraclavicular, infraclavicular, pectoral y costal. Considerándose las siguientes líneas verticales: mediaesternal, paraesternal, mamaria ( línea medio clavicular) y axilar anterior. Región supraclavicular: ubicada arriba de la clavícula, de forma triangular, tiene por límites: la clavícula hacia abajo, arriba y adentro el borde posterior del músculo Doc number 5

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esternocleidomastoideo, y arriba y afuera el borde anterior del trapecio. La región supraclavicular aloja al vértice anatómico del pulmón, cuyo punto más alto se encuentra 3 a 5 cm arriba de la articulación esterno clavicular. (Punto de Auscultación del asma de Guttman) Región Infraclavicular: depresión colocada debajo de la clavícula, sin límites precisos en su parte inferior, en donde se continúa insensiblemente con la región pectoral. Corresponde a la base del lóbulo pulmonar superior. Hacia la parte externa de ésta región se encuentra una foseta limitada por la clavícula hacia arriba, por el borde superior del pectoral mayor hacia abajo, y por el borde anterior del deltoides hacia fuera, es llamada foseta de Mohrenheim y aloja a la arteria axilar. Región Pectoral: ocupada por el músculo del mismo nombre y colocada debajo de la región infraclavicular, con la que se continúa sin límites precisos. En las personas bien musculadas se forma en el borde inferior del borde del pectoral mayor un surco llamado el surco de Sibson. En la mujer la glándula está ocupada por la glándula mamaria . Región Costal: Es la porción de la cara anterior del tórax, que se encuentra debajo de la región pectoral. Líneas verticales: Línea Media: que normalmente divide al esternón en dos porciones iguales, por lo que recibe el nombre de línea medio esternal. En caso de haber desviaciones del esternón la línea se traza de la parte media de la horquilla esternal a la parte media de la sínfisis del pubis. El ángulo que forma esta línea con la que pasa por en medio del esternón nos sirve para juzgar la desviación de éste hueso. Línea paraesternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal. Línea mamaria: Es la vertical que pasa por el pezón, que en el hombre de encuentra a nivel de la cuarta costilla. Cuando la glándula mamaria es péndula, flácida o le falta fijeza no podemos tomarla como referencia, por lo que en ese momento tomamos la línea medio clavicular que es la vertical que baja de la mitad de la distancia entre las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Línea Axilar anterior: es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el músculo pectoral mayor. Esta línea es el límite de la cara anterior de tórax. Caras Laterales: Llamadas también axilares. Están comprendidas entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior, siendo ésta última la vertical bajada del borde posterior de la axila que está formado por el músculo gran dorsal. En las caras laterales se considera la línea axilar media, que desciende de la parte media del hueco axilar.

Cara Posterior.- para dividir la cara posterior del tórax, se toma como base el omoplato, estando el paciente de pie, con los brazos pendientes y los hombros bajos o también sentado con las manos sobre los muslos y los hombros bajos En cualquiera de estas posiciones la región ocupada por el omoplato es la misma por lo que se le llama también región escapular. La espina del omoplato divide a la región escapular en dos porciones, llamada la superior región o fosa supraespinosa y la inferior infraespinosa. La región del tórax situada arriba del omoplato recibe el nombre de región supraescapular, importante por que se proyecta el vértice anatómico del pulmón en ese Doc number 5

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lugar y es donde se pueden encontrar las primeras manifestaciones clínicas de tuberculosis en dicho órgano. En esta región se encuentra ubicada la zona de alarma de Chauvet, de forma circular y de diámetro aproximado de 3 cm, se encuentra colocado en la parte media , de una línea que une el punto medio entre las apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y la primera dorsal, y el tubérculo del trapecio ( pequeña saliente, fácil de palpar, ubicada en el borde posterior de la espina del omoplato y cerca de la extremidad interna) donde clásicamente se auscultan las primeras manifestaciones de procesos fímicos. La región comprendida entre el borde interno del omoplato y las apófisis espinosas de las vértebras recibe el nombre de región inter-escápulo-vertebral, en ella se encuentra la bifurcación de la tráquea a la altura de la tercera o cuarta vértebra dorsal, y el hilio pulmonar a nivel de la quinta, por ésta última relación también recibe el nombre de región hiliar. La región colocada por debajo del omóplato recibe el nombre de región infraescapular y corresponde a la base del pulmón, es en ella donde inician los signos de derrame pleural. Desde el punto de vista de la exploración la menos importante, será la escapular por el espesor que las paredes del tórax tienen en ella. Líneas de la cara posterior del tórax: Dos verticales: línea media y línea escapular. La línea media corresponde a las apófisis espinosas de las vértebras y divide la cara posterior del tórax en dos porciones simétricas. Llamada tambien vertebral. La línea escapular: es la vertical bajada de la punta del omoplato, y que divide a la región infraescapular en dos porciones: una interna comprendida entre la línea media y la escapular; la segunda externa, entre la línea escapular y la axilar anterior. Las líneas transversales de referencia serán dadas por las costillas y los espacios intercostales. Para contar las costillas se toma como referencia el ángulo de Louis, que es la arista que forman al unirse el mango y el cuerpo del esternón. Se toma entre los dedos índice y medio el ángulo de Louis y se sigue lateralmente hasta encontrar el cartílago costal que lo continúa y que corresponde al segundo espacio intercostal. Se pueden contar las costillas yendo de abajo hacia arriba, partiendo de la décima costilla, la cual se adhiere a la novena por un pequeño ligamento, que parte de su borde superior, un poco atrás de su punta, la que llega más o menos a nivel de la línea mamaria . Si se palpa con la yema de los dedos el borde costal, de dentro a afuera, la primera saliente con que se choca, es la punta de la décima costilla, la que sirve como punto de partida para hacer la cuenta de las demás. PROYECCION DE LOS PULMONES SOBRE LA PARED TORACICA

El límite superior se encuentra percutiendo en líneas verticales de la nuca y del cuello hacia el tórax. La nuca y el cuello dan un sonido obscuro que cambia bruscamente en sonoridad pulmonar al entrar a la zona de proyección de los pulmones. Si marcásemos los puntos donde se encuentra éste cambio y los uniéramos por una línea se formaría una “s” alargada. El borde anterior del pulmón derecho, parte de la articulación esternoclavicular del mismo lado, se dirige hacia la línea media que alcanza a la altura del ángulo de Louis y baja

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verticalmente, siguiendo la línea medio esternal hasta la altura del sexto cartílago costal en donde se desvía hacia afuera para formar el borde inferior. Este tiene por límites: en la línea mamaria del sexto espacio intercostal (derecho), en la línea axilar media del séptimo espacio intercostal, en la línea escapular la novena costilla y a los lados de la columna vertebral, la altura de la décima o undécima vértebra dorsal. El borde anterior del pulmón izquierdo, sigue una dirección igual a la del derecho, hasta la altura del cuarto cartílago costal, donde se desvía hacia la izquierda, formando una curva de concavidad inferior e interna, que termina en el sexto cartílago costal izquierdo, un poco adentro de la línea mamaria. En éste punto comienza el borde inferior, que sigue dirección semejante y tiene los mismo límites que el borde inferior que el pulmón derecho.

PROYECCION DE LAS CISURAS PULMONARES El pulmón izquierdo está dividido en 2 lóbulos por medio de una cisura, que corresponde en la superficie externa del tórax, a una línea que parte por detrás de la tercera vértebra dorsal, se dirige hacia delante y hacia abajo, pasando por la línea medio axilar a la altura de la cuarta costilla, y termina por delante en el borde inferior del pulmón izquierdo, en la sexta costilla y en la línea paraesternal del mismo lado. Toda lesión que se encuentra arriba de ésta línea corresponde al lóbulo superior; por debajo de ésta línea al inferior. El pulmón derecho posee una cisura semejante que tiene las mismas relaciones, es llamada cisura principal o gran cisura; de ella se desprende otra llamada secundaria o pequeña, en la línea axilar y a la altura de la cuarta costilla; ésta sigue sensiblemente la dirección de la misma costilla, y termina en el borde anterior del pulmón, quedando éste dividido en tres lóbulos. Las lesiones que se encuentran arriba de la parte posterior de la gran cisura o de la pequeña corresponden al lóbulo superior, las lesiones que se encuentran entre las dos cisuras corresponden al lóbulo medio, y las que se encuentran debajo de la gran cisura corresponden al lóbulo inferior. LIMITES PLEURALES Por la parte superior los límites de las pleuras son sensiblemente los mismos que los de los pulmones. En el borde anterior y en el inferior las pleuras rebasan el borde pulmonar y estos espacios que en la respiración tranquila no están ocupados por el pulmón, se llaman espacios pleurales complementarios o senos pleurales; en las inspiraciones profundas y en el enfisema pulmonar, los senos pleurales son ocupados por el pulmón, que puede así cubrir por delante toda la cara anterior del corazón. En la parte inferior los senos pleurales se llaman costo-diafragmáticos y se encuentran, el ancho de una costilla o de un espacio intercostal, mas abajo del borde pulmonar. INSPECCION DEL TORAX Ya con el antecedente de haber efectuado la inspección general, debemos de realizar la inspección local estática y posteriormente la inspección local dinámica. De la inspección general: deberemos retomar para integrar la unidad clínica la facies del paciente, su actitud, su constitución, su estado nutricional, piel y faneras. - Facies : las más características desde el punto de vista respiratorio son: Adenoidea: boca entreabierta, labio superior corto, no cubre los incisivos superiores, pómulos aplanados,ojos saltones y mirada adormecida. Doc number 5

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Tosferinosa: en crisis y apnea los ojos y cara aparecen inyectados, las venas turgentes, la lengua abarquillada y propulsada; fuera de crisis abotargamiento facial, lagrimeo y quemosis conjuntival. Disneica: cara de angustia o de susto, ojos muy abiertos, ventanas de la nariz muy abiertas e inmóviles, la cianosis de los labios y de los lóbulos de las orejas contrasta con la palidez del resto de la facies. Neumónica: congestionada, no cianótica, con aleteo nasal, conjuntivas inyectadas. Tuberculosa: adelgazada, con disminución de masas musculares temporales, pómulos prominentes, salientes. Cianótica: se observa en las bronconeumopatias crónicas con enfisema y fallo cardiaco. Vultuosa, con el tinte mas acentuado en los labios. En los casos extremos y el color mas azuloso se le llama cianosis “ pizarrosa” o en “ heces de vino “. Mediastínica : edema de la cara cuello, a nivel de la cava superior, cianosis de cara y extremidades, gran ingurgitación yugular (edema en pelerina) habitualmente por tumores mediastínicos. Actitud: llama la atención la fojedad general y un caminar cansino en los casos de tuberculosis pulmonar y cáncer. En los casos de dolor de algún hemitórax la contorsión del cuerpo, flexionando la cabeza hacia el lado afectado (signo del bosco). Algunas neoplasias de pulmón son secretoras de hormonas, produciendo síndromes paraneoplásicos, por lo tanto dando manifestaciones de acuerdo a la hormona liberada como el caso de Cushing. Los enfermos disnéicos graves en ocasiones buscan actitudes forzadas, como inclinar el tronco hacia adelante apoyándose en un soporte (el mediastino bascula hacia delante mejorando la ventilación de las bases del pulmón ) o apoyando el antebrazo (habitualmente el derecho) sobre la rodilla con la pierna flexionada. En la posición de decúbito, a diferencia de los cardiópatas, habitualmente utilizan una sola almohada. El decúbito lateral lo utilizan sobre el lado afectado, en especial en las supuraciones pulmonares y en las bronquiectasias infectadas para de esa manera evitar o disminuir los accesos tusígenos nocturnos, en la neuralgia intercostal, en las pleuritis y en el neumotórax espontáneo para inmovilizar el tórax y mitigar el dolor. Si la lesión es bilateral, es obligada la posición semisentada, reclinándose algo sobre el lado más afectado.

Constitución: la adelgazada, caquéctica, tísica o asténica están mas en relación con procesos fímicos, neoplásicos pulmonares y así como de SIDA en relación a neumonía por neumocistis carinni . El paciente obeso, grueso, o pícnico se encuentra más en relación con neumopatia restrictiva crónica y el mediolineo en relación a neumopatía obstructiva crónica ( asma) Estado de la Nutrición: Los tumores malignos del pulmón, supuraciones crónicas, colagenosis y tuberculosis desnutren y pueden caquectizar al paciente. Examen de la piel y faneras: En el paciente tuberculoso cavitario es llamativo su tinte

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amarillo grisáceo y su palidez extrema posterior a hemoptisis importante. La cianosis que se limita a cara, cuello, tercio superior de tórax y probablemente a extremidades superiores factiblemente se deberá a patología mediastinal, en el que si además apreciamos edema en las partes antes señaladas, reforzará el diagnóstico topográfico de la lesión. Podemos observar nódulos cutáneos en cáncer bronquial, aspergilosis pulmonar primaria y tuberculosis hematógena diseminada, los cuales pueden ulcerarse y hasta supurar. En el eritema nudoso apreciamos una erupción simétrica de nódulos subcutáneos ovalados, rojos, duros, localizados mas frecuentemente en piernas, brazos y regiones gluteas. Su evolución natural es del rojo al violeta, luego al amarillo ( eritema contusiforme ), posteriormente a la desaparición. Las cicatrices a nivel cervical deberán hacernos descartar tuberculosis cutánea curada ( habitualmente nunca enferman de tuberculosis pulmonar). Las estrías vinosas lineales ( generalmente múltiples y ordenadas en el sentido de las costillas) ubicadas en el hemitórax sano y en las regiones lateral y posterior se encuentran en algunos procesos de la pleura ( neumotórax espontáneo, derrames serofibrinosos y purulentos ) así como en algunos padecimientos pulmonares ( neumonías, tuberculosis). Un rash petequial puede aparecer en el pliegue axilar anterior y en el saco conjuntival inferior en Tromboembolia Pulmonar, habitualmente en fases avanzadas. Los dedos en palillo de tambor se caracterizan por una deformación que consiste en una incurvación en sentido longitudinal y transversal de las uñas ( uñas en cristal de reloj o en vidrio de reloj ) aislada o asociada a una hipertrofia en forma de maza , de las partes blandas de las falangetas ( dedos hipocráticos, en palillo de tambor o en maza ) habitualmente bilateral y simétrica. Existe una variante no patológica que es el hipocratismo digital familiar. La osteoartropatía hipertrófica tóxica se caracteriza por los datos descritos previamente en relación a los dedos en palillo de tambor, pero además las manos son de gran tamaño, las muñecas se engrosan, la piel es rugosa, los pies presentan deformaciones similares a las manos. La región maleolar engrosada, pudiendo haber calor local, edema, cianosis e hiperhidrosis. Los codos y las rodillas aparecen aumentados de volumen y son dolorosos, puede existir derrame discreto. La osteoartropatia hipertrófica tóxica puede tener diversas causas : a).- intratorácicas : neumopatias ( neoplasias, inflamaciones, empiemas) cardiopatías ( congénitas y adquiridas) b).- estratorácicas : Hepatopatías (hepatitis crónica, cirrosis biliar) Enteropatías (CUCI, Esprue) Hemopatias (ostiomieloesclerosis, leucemia, linfoma) Nefropatias ( pielonefritis crónicas ) Varias (poliposis, siringomielia, cirrosis, CA gástrico) c).- Idiopaticas : paquidermoperiostosis, hipocratismo digital familiar) Doc number 5

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Inspección estática . Aún cuando los hospitales no se caracterizan por una iluminación ideal, especialmente en las unidades de Terapia intensiva, en que es únicamente iluminación artificial, debemos de procurar el contar con una iluminación adecuada, preferentemente de tipo natural, y con la superficie corporal totalmente descubierta, por situaciones de pudor podemos hacerla regionalizada ( sobre todo en pacientes del sexo femenino). La posición ideal es de pie o sentado, mas sin embargo en ocasiones debemos de explorarlo en la posición que adopte el paciente de acuerdo a sus características propias, específicamente si se encuentra encamado. El tórax normal exige una simetría de las dos mitades, la pared anterior normal, presenta un ligero abombamiento que va de la clavícula a la IV costilla y disminuye de aquí en adelante, en la parte media anterior aparece un surco que va desde la articulación del mango con el manubrio esternal hasta la apófisis xifoides. Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del tórax, donde la musculatura es más débil. A nivel de la 5ª costilla de cada lado se encuentran los pezones. La séptima costilla suele sobresalir un poco más que las otras. Dentro de la normalidad el tórax varía en relación a los diferentes tipos constitucionales: En el asténico es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas. En los pícnicos es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales. En los atléticos llama la atención el grosor de las partes musculares y su robustez de las partes óseas. Deformidades Congénitas: Se observan en el 0.06 %, siendo 4 veces más frecuente en el sexo masculino. Tórax paralítico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, el ángulo de Charpy agudo (formado por los dos rebordes costales anteriores con el apéndice xifoides) hombros caídos y escápulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Estas personas son altas y delgadas, dando la impresión de ser débiles, catalogadas en el hábito asténico o de Stiller. Tórax Acanalado: Discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno alguno. Tórax en embudo: “ pectux excavatum” más en el masculino. Adopta 2 formas: una circunscrita, recta; y otra más amplia, casi siempre combinada con un tórax plano. La retracción más notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior, cuando la malformación es muy acentuada el abdomen aparece muy abultado. La respiración diafragmática desplaza notablemente las vísceras abdominales en sentido caudal. Coexiste con malformaciones a nivel de la columna vertebral. Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y cardiacos. Tórax Piramidal: Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal. Tórax Piriforme: recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo. El abovedamiento de la parte superior contrasta con la estrechez torácica inferior. Se observa en individuos visceropáticos con actividad diafragmática deficiente. Tórax de Davies: es una prominencia torácica anterior, bilateral y simétrica, de ordinario situada hacia arriba y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias. Se

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observa en hipertensión pulmonar hipercinética, en la estenosis mitral congénita y en el corazón triauricular. Deformidades adquiridas : Obstrucción nasal: habitualmente por vegetaciones adenoideas, el sujeto se inclina hacia delante con elevación exagerada de los hombros, observándose depresión del VI y VII cartílagos costales a causa de la tracción diafragmática. Tórax Raquítico: Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias esféricas palpables y aún visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( rosario raquítico). Tórax en carena “ pectus carinatum ”: Se caracteriza por la protrusión simétrica del esternón, que hace una modo saliente angular en su parte media, mientras que los costados se continúan con él a manera de grandes guías que levantan los tegumentos, recordando el armazón de un navío en el astillero, por lo que se le conoce como de quilla de barco, Igualmente se le conoce como de “ pollo”. Tórax en falda :estrechamiento circular en “ golpe de hacha” a la altura de los pectorales, contrasta con la distensión globulosa del sector suprayacente, y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y hacia fuera del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado. Se asocia a xifosis raquídea, retraso global del crecimiento, propio de asmáticos jóvenes. Tórax enfisematoso: Forma globosa del tórax, por aumento de sus diámetros anteroposterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria, por lo que se le ha calificado también como tórax en tonel. Existe horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales y cuando existe cifosis aparece la espalda redonda. Observamos desaparición de las fosas claviculares. Tórax tísico: Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escápula. La atrofia predomina en el lado más afectado. Tórax Pleurítico: habitualmente unilateral. En la pleuresía con derrame el hemitórax se abomba al lado correspondiente,tal deformación se origina de las regiones anteriores. En la pleuresía purulenta crónica con sínfisis pleural, el hemitórax correspondiente se retrae e inmoviliza, los espacios intercostales se estrechan e incluso llegan a desaparecer. Tórax cifoescoliótico: La deformidad, sea simétrica o no es muy poco patente, el tórax así conformado no sólo predispone al enfisema sino también a complicaciones cardíacas. Este tipo de tórax no muestra predisposición a la tuberculosis. Tórax escafoideo y de Polichinela: El primero ha sido observado en siringomielia, caracterizado por el hundimiento de la parte superior del esternón acompañado a veces de subluxación de ambas clavículas. El segundo, propio de los sujetos acromegálicos, llama la atención el enorme desarrollo total con cifósis cervico dorsal, robustísimas clavículas y esternón prominente Tórax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget, cursan con acortamiento del tórax al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis acentuada. Lo anterior con la gran incurvación de los miembros inferiores da la impresión de grandes brazos que llegan hasta la rodillas. Inspección estática de la pared del tórax: Doc number 5

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Ayudados por el tacto valoramos el estado de las masas musculares, grosor del panículo adiposo, anomalías esqueléticas, adenopatías, salientes óseas ( exostósis) o hundimientos óseos (endostósis), ausencias costales, espesor de los espacios intercostales, y puntos dolorosos. De las anomalías de la piel relacionadas con el aparato respiratorio, podemos encontrar: Nevos relacionadas por algunos autores a procesos fímicos de acuerdo a el hemitórax donde se encuentren. Acné en la región escapulo vertebral signo de una mayor resistencia para la tuberculosis. Cicatrices ya que nos pueden ubicar si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente de alguna cirugía de tórax, por afección bacteriana ( absceso pulmonar) fímica ( lobotomía ) costilla ( osteotomía ), etc. Además podemos valorar si el paciente presenta una cicatrización normal, disminuida o aumentada ( hipertrófica o queloide). Si la cicatrización es hipertrófica o queloide se supone que existe mayor actividad de tejido conjuntivo, con lo que deduciremos que las defensas del paciente son mejores, si la cicatriz practicamente está borrada o aumentada de coloración (hipercrómica) consideraremos la posibilidad de que el paciente además de cursar con probable insuficiencia suprarrenal cursará con proceso tuberculoso a nivel pulmonar. Estrías lineales: si son antiguas serán nacaradas, en caso de ser recientes serán vinosas Habitualmente se presentan en procesos que distienden la piel de manera importante, lo cual generalmente apreciamos cuando un pulmón sano tiene que suplir al enfermo ( función vicariante ). Vesiculas: clásicamente apreciadas en el trayecto intercostal, pudiendo abarcar uno o más espacios intercostales,habitualmente producidos por herpes zoster y que van precedidas de lesiones inicialmente maculares, luego papulares, posteriormente pustulares, llegando a ser vesiculares, para posteriormente evolucionar a la etapa de costración. Manchas : las podemos apreciar en diversos padecimientos tales como las secuelas de las lesiones previamente mencionadas en el caso del herpes y que habitualmente serán discretamente hipocrómicas, así mismo podemos apreciar lesiones hipocrómicas como en el caso del vitiligo, y aun cuando es poco frecuente ésta localización se pueden presentar. Así mismo las podemos observar las clásicas “ manchas café con leche” en la neurofibromatosis ( enfermedad de Von Recklinghausen). El dermografismo rojo o blanco ( aparición de una roncha lineal roja o blanca al estimular la piel con la uña o un objeto romo ) lo cual es significativo de inestabilidad vasomotora, aduciéndose en relación a procesos pleurales o pulmonares de la zona afectada. La ginecomastia (volumen excesivo de las glándulas mamarias en el hombre) puede ser unilateral o bilateral, leve, moderada o importante. Presentarse secundaria a patología pulmonar o extrapulmonar. De la pulmonar la causa mas común es el cáncer de pulmón, también se puede observar en bronquiectasias, absceso de pulmón y tuberculosis pulmonar . Las causas extrapulmonares más importantes unas por su frecuencia y otra por su severidad, son la utilización de diuréticos del tipo de la espironolactona, la insuficiencia hepática crónica por alteración en el metabolismo estrogénico, y el prolactinoma habitualmente secundario a un Doc number 5

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adenoma hipofisiario. El síndrome de vena cava superior es otra de las patologías que debemos de identificar en el tercio superior del tórax cuello y cara. Se caracteriza por edema en pelerina llamado también en esclavina (cara cuello y extremidades superiores) cianosis en manos y cara, y circulación colateral de tipo venosa ( varices ) en sentido opuesto ( de tórax hacia abdomen). Este síndrome tiene importancia por ser representativo de lesiones mediastínicas den resultado la compresión de la vena cava superior. El aumento de volumen de la pared torácica puede ser por edema de pared o por enfisema subcutáneo. .El edema puede ser mecánico ( indoloro, pálido, deja huella ) o secundario a proceso inflamatorio ( rojo, caliente, doloroso). El enfisema subcutáneo ( que es la infiltración subcutánea de aire ) se distingue por la crepitación que se produce al comprimir la piel con el pulpejo de los dedos. Esternón: Aquí podemos distinguir diferentes tipos de anomalías Anomalías congénitas: acanalado, bífido, ausente total o en un solo lado. Procesos inflamatorios: osteítis piógenas, tuberculosas o sifilíticas. Nódulos neoplásicos: por enfermedad de Hodgkin , por mieloma múltiple. Fracturas: Traumáticas o patológicas ( en presencia de metástasis óseas) Existen patologías adquiridas o congénitas del apéndice xifoides de las clavículas, o de las condrocostales, pero dada su especificidad no los abordaremos en éste curso. Inspección dinámica del tórax Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. Respiración normal: sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión ( inspiración ) y de retracción ( espiración ) sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final de uno y el comienzo del otro. En estado normal existen 2 tipos de respiraciones: toracoabdomina l ( masculina ) y costal superior. La toracoabdomional se aprecia en la mujer con procesos doloroso del tórax o en la virilización. La costal superior se presenta en los hombres en los casos de asma bronquial, feminización y abdomen sumamente globoso ( ascitis). La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contándolas en un minuto. Puede variar por:esfuerzos físicos, estres, trabajo digestivo, tono vegetativo del sujeto, edad, etc. La frecuencia respiratoria al nacer es de 44 x´; a los 5 años 26x´; de 20x´ a los 15 a 20 años, de 18 x´ a los 20 a 25 años; de 16 x´ a los 25 a 30 años y de 18 por encima de los 40 años. La Compensación de las necesidades respiratorias en personas normales puede ser por Batipnea: es el aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificar su número y por Taquipnea es decir elevando la frecuencia respiratoria. Taquipnea simple es el aumento de frecuencia respiratoria con amplitud normal. Taquipnea con respiración superficial es el aumento de frecuencia con diminución de la amplitud respiratoria. Polipnea es el aumento de la frecuencia con aumento de la amplitud respiratoria. Bradipnea es la disminución de la frecuencia respiratoria. Bradibatipnea es la disminución de la frecuencia con aumento en la amplitud Doc number 5

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respiratoria ( seis por minuto en atletas en reposo). Respiración de Cheyne-Stokes ( ciclopnea o respiración periódica) respiración propia del automatismo bulbar ( existe hipoexitabilidad del centro respiratorio y déficit irrigatorio cerebral ). Se caracteriza por apnea ( de 10 hasta 60 segundos) seguida de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia, para luego decrecer nuevamente hasta una fase de apnea y re iniciar el ciclo. La observamos en insuficiencia cardiaca izquierda, por aire enrarecido en las grandes alturas, afecciones vasculares cerebrales, en intoxicaciones por morfina y barbitúricos; pero también se puede observar en lactantes y en personas de la tercera edad de manera normal. Respiración de Kussmaul ( o respiración grande ) se presenta el coma diabético cetoacidótico y urémico. Caracterizada por una respiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y de una espiración rápida separada por intervalo de la inspiración que la sigue ( con el pulso dícroto). Respiración de Biott existen breves pausas apneicas sucesivas, en los períodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal. Representativo de lesión del centro respiratorio. Respiración alternante es la sucesión alternada de una respiración grande con otra pequeña. Se observa en desnutridos. Respiración en escalera se aprecia posterior a esfuerzo físico intenso y prolongado. Las respiraciones son cada vez mas profundas hasta un cierto límite a partir del cual disminuye la amplitud. ( por aumento de presión intracraneal) Respiración Suspirosa ( o disfrénica) serie de inspiraciones profundas, seguidas de una espiración rápida, motivo de un ruido particular conocido como suspiro. ( asociado a stress) Respiración Jadeante entrecortada y teatral . La inspiración ruidosa y rápida se sigue de una espiración violenta. Constituye la representación típica de la pasión sexual. Hipo es una convulsión inspiratoria brusca determinada por la contracción mioclónica del diafragma acompañada de disminución del calibre de la glotis lo que produce un ruido gutural típico. Es un reflejo visceromotor con un centro nervioso coordinado (bulbopontino), y vías aferentes y eferentes constituidas por los mismos nervios ( vago y frénico). Lo hay central (tuberculosis, abscesos y tumores cerebrales; uremia, coma diabético, hepático, digital, emocional ) y periférico ( con origen en visceras digestivas, torácicas tumores y adenopatias mediastínicas, pericarditis, derrame pleural o lesiones de la región cervical < espondilitis, fracturas,metástasis óseas> ) Bostezo situado entre los reflejos automáticos y los movimientos expresivos. Consta de tres fases, la primera es activa inspiratoria; la segunda corresponde al ácme inspiratorio;la tercera es pasiva espiratoria.(somnolencia,aburrimiento,hambre,fatiga, Doc number 5

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embarazo,secuelas del tronco cerebral,miastenia,epilepsias diencefálicas,hemiplejía)

PALPACION DE TORAX

Por éste método de exploración vamos a valorar: Partes blandas y caja torácica Ganglios del cuello, axilas y tórax Movimientos respiratorios Frémito pectoral o vocal Elasticidad pulmonar Frémitos laringotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural. Fluctuación torácica Laringe y tráquea Partes blandas y caja torácica: Util para detectar o corroborar zonas dolorosas. El dolor de cuello y hombros puede ser referido del diafragma o de la columna cervical ( III a V ). Sin embargo el tercio posterior del diafragma refleja el dolor a nivel toracoabdominal. El dolor en las fosas supra o infraclaviculares a la palpación es representativo de procesos apicales tales como fímicos, neoplásicos ( Pancoast ) y pleuritis. La profundidad de la fosa yugular guarda relación con la del tórax, la cual es notable en los enfisematosos, desnutridos y portadores de grandes masas mediastinales. Disminuye en las lesiones retrotraqueales que ensanchan el espacio prevertebral en la raíz del cuello proyectando la traquea hacia delante ( mediastinitis, cardioespasmo, aneurisma aórtico) ésto es mas apreciable en los pícnicos y durante la espiración forzada. El dolor que sigue de atrás hacia delante, a través del trayecto costal debe hacer sospechar la presencia de neuritis, que en ocasiones presenta sitios de dolor exquisito. De manera intencionada debemos de palpar la apófisis espinosas desde las cervicales, torácicas y lumbares, con el afán de detectar puntos o sitios dolorosos, denominándose signo de Petruschky al dolor provocado a la compresión desde la tercera hasta la séptima vértebras dorsales, en caso de detectarlos tratar de continuar su trayecto de acuerdo a las metámeras, en caso de no encontrarlos ( y aún encontrándolos ) debemos de palpar las masas musculares paravertebrales para detectar sitios dolorosos, y nuevamente buscar su trayecto de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo en el sentido de las metámeras. Lo anterior será representativo, de compresión nerviosa por contractura muscular o lesión a nivel de columna, aún cuando no se puede descartar la posibilidad de padecimientos virales ( herpes), metabólico ( neuropatia diabética), avitaminosis B, de la misma forma se le consideró como patognomónico de la tuberculosis de ganglios bronquiales, bronquitis agudas,adenopatias traqueobronquiales y valvulopatias mitrales descompensadas. Debemos de palpar las articulaciones condrocostales para detectar puntos dolorosos. Puntos dolorosos de Guénau de Mussy ( por irritación de nervio frénico, en pleuritis mediastínica o diafragmática, pericardítis, inflamaciones peritoneales ) - Entre 2 haces claviculares del músculo esternocleidomastoideo. En donde el nervio Doc number 5

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frénico rodea el escaleno anterior. - En el 1º y 2º espacios intercostales junto al esternón. - En la línea paraesternal a nivel del X cartílago - En la inserción diafragmática con la pared torácica - A la salida de los nervios cervicales en el cuello, junto a las vértebras cervicales (referido del área supraclavicular) - En el XI espacio intercostal, junto a la columna vertebral ( botón diafragmático anterior) - Al lado del apéndice xifoides, entre éste y el espacio intercostal ( punto epigástrico) En ocasiones podemos detectar crepitación ósea que seria significativa de foco de fractura, aumentos de volumen ( osteoma, osteítis o callosidad por fractura antigua mal consolidada, dolor a la presión esternal en lo que habría que descartarse la posibilidad de anemia perniciosa, mononucleosis infecciosa, mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher, endocardítis maligna subaguda, tumores de mediastino y en la tripanosomiasis. En caso de enfisema subcutáneo visualizamos el abultamiento de la región, se palpará la crepitación, cederá el aumento pero sin dejar fóvea. Ganglios de cuello axila y tórax Pueden encontrarse aumentados de tamaño por procesos locales o distantes. La palpación se realizará simultanea en ambos lados. Ganglio cervical superior Ganglio subangulo maxilar Ganglio submaxilar Cadena ganglionar submentoniana Ganglio Yugular medio Ganglio espinal medio Cadena nucal Ganglios supraclaviculares Ganglios axilares. - Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es representativo de adenoiditis - Ganglio Subángulo maxilar (de Kutner o subdigástrico ) ubicado bajo el ángulo de la mandíbula. En relación a región faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca. - Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandíbula, íntimamente unido a la glándula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y gingivitis laterales. - Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores. - Ganglio Yugular medio: recibe linfáticos de la base de la lengua. Cadena ganglionar esta constituida por : la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la retroesternocleidomastoidea. - Ganglio espinal medio: satélite de una lesión de la base de la lengua. Entre el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavícula correspondiente. - Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa. - Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavícula , desemboca en Doc number 5

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el conducto torácico linfático a la izquierda y directamente por la gran vena linfática en la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatías corresponden a neoplasias de pulmón ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco supraclavicular izquierdo, dándosele representatividad para lesiones malignas de estómago, próstata, hígado, recto u ovario) - Ganglios axilares : se pueden palpar en proceso tuberculoso apical o en procesos malignos bronquiales . Técnica de palpación axilar: La axila derecha se palpa con la mano izquierda y viceversa. Levante la mano del paciente y lleve los dedos de la mano derecha, extendidos hacia el vértice de la axila, dirigiendo la palma hacia la pared lateral torácica; el brazo del paciente es traído de nuevo hacia el costado y su antebrazo reposará sobre el del examinador, pida al paciente que deje reposar flojamente su brazo en ésta posición, posterior a seguir éstas indicaciones la otra mano del examinador queda libre para ser colocada en el hombre del examinante y facilitar la palpación. En la axila los dedos se deslizan hacia arriba. Frecuencia de la Respiración y movilidad respiratoria La frecuencia respiratoria se cuenta por minuto, colocando la mano sobre el tórax del paciente. Podemos encontrarla normal, disminuida ( bradipnea ) o aumentada ( taquipnea ). Debemos de valorar la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios, para ello efectuaremos la Maniobra de Rouault la cual se realiza colocándose el explorador detrás del paciente colocando sus manos sobre los hombros del explorado, con los pulgares en la cara posterior del tórax del paciente (sobre el trapecio) y el resto de los dedos colocando los pulpejos a nivel de la clavícula correspondiente, con ello valoraremos la expansión de los vértices al solicitarle a el explorado que respire normalmente. Igualmente podemos efectuar la Técnica de Lowenberg o de las manos cruzadas que es útil para valorar la movilidad de regiones infraclaviculares, para realizarla el explorado deberá encontrarse en decúbito dorsal, el explorador a su derecha colocando las palmas de las manos sobre la regiones infraclaviculares y abarcando la región costal superior con los antebrazos cruzados. Esta maniobra fue descrita por el Dr. Jiménez sin efectuar el cruzamiento de antebrazos, con lo que se pierde un poco de sensibilidad al efectuarla. También podemos efectuar la Técnica de Hoover con la mano izquierda en decúbito dorsal colocando el dedo anular en el 2º espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular, el ), la circulación colateral supra umbilical y en el tercio inferior de tórax en la cirrosis cardiaca. Las pulsaciones epigástricas (apoyándonos de la palpación) pueden deberse a diversas situaciones: Hiperactividad cardíaca Hipertrofia ventricular derecha (al final de la inspiración profunda Signo de Harzer) Latido hepático Latido aórtico Pulsaciones epigástricas ( que pueden ser transmitidos por un tumor, desaparecen al efectuar la maniobra en posición genopectoral ya que pierde el contacto con la aorta).

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Palpación La mano que palpa idealmente deberá estar templada, se aplica plana ("palpación large" de Bard), abarcando el mesocardio y la punta (línea medio clavicular en 5º espacio intercostal izquierdo), posteriormente la región xifoidea y por último la base a ambos lados del esternón y las partes adyacentes a los 2 lados del tórax. Debemos efectuarla con el paciente sentado, en decúbito lateral izquierdo ( posición de Pachon) para el ápex, sentado y ligeramente inclinado hacia delante y la izquierda, y hasta en decúbito ventral.

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Sensibilidad de la región precordial En caso de referirse dolor precordial, debemos descartar la existencia de dolor propio de la pared torácica y así por palpación podemos valorar la existencia de : - Paniculitis - Mialgias - Osteítis - Artritis - Neuritis Recordemos que el dolor secundario a isquemia miocárdica también puede desencadenarse a la palpación de región pectoral izquierda, así como a nivel del plexo braquial y cara anterior interna del bazo del mismo lado. Igualmente se refiere la presencia del Punto precordial de Juncadella, ubicado en la articulación condrocostal de la 4ª costilla izquierda. Investigación del latido cardíaco Algunos autores le dan más importancia a la palpación del ápex que a la percusión del área cardiaca. Ya se había comentado que se puede apreciar el latido cardiaco por inspección, sin embargo habitualmente habrá que detectarlo por palpación, en ocasiones en pacientes obesos, solicitándole que se incline hacia delante y sobre su lado izquierdo y en espiración forzada. En los enfermos débiles recurrimos a la posición de Azoulay ( Se levantan los brazos y las piernas con el apoyo de un ayudante, estando el paciente acostado y con la cabeza con la elevación de una almohada) con la que aumenta el retorno sanguíneo periférico y aumente la sístole. Una vez localizado el latido cardíaco por medio de la palpación large de Bard precisaremos sus caracteres:  Situación  Frecuencia  Ritmo  Intensidad  Forma  Extensión  Movilidad 

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Situación : en el adulto en el 5º espacio intercostal izquierdo. En el 4º para el niño y en el 6º para el anciano. Sobre la línea medioclavicular o un poco más adentro. Sufre modificaciones de acuerdo a constitución, presión abdominal y posición del sujeto: En los pícnicos, obesos o con hipertensión abdominal asciende y desplaza algo hacia fuera; en los longilíneos y delgados más hacia abajo y adentro. En la posición de Pachón la punta se desvía 2 a 5 cm hacia la región axilar. En existencia de aumento de presión intraabdominal ( ascitis, hepatomegalia importante, tumores ováricos) el latido cardíaco se desplaza hacia arriba, así como en el derrame pericárdico. Se desplaza hacia abajo en la hipertrofia ventricular izquierda y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico o mediastínico.

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Hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax derechos y en la retracción fibrosa o atelectasia del pulmón izquierdo. Hacia la derecha por derrame o neumotórax de la cavidad izquierda retracción fibrosa o atelectasia del pulmón derecho. En la insuficiencia cardiaca global por debajo de 6º espacio intercostal izquierdo y por fuera de la línea medioclavicular. Frecuencia y Ritmo : dependen de la sístole cardíaca. Intensidad : depende del grosor de la pared torácica y del tamaño y fuerza de la contracción . Aumenta después de un esfuerzo, en el hipertiroidismo, en los neuróticos y cuando el corazón es grande y una mayor masa ventricular toma contacto con la pared torácica ( en estos casos el latido es amplio difuso y enérgico). Disminuye por la existencia de pared torácica gruesa, en enfisema pulmonar, en derrame pericárdico o pleural izquierdo. Forma y Extensión: en la hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos encontramos "choque en masa" de la región precordial. En dilatación ventricular izquierda encontramos " choque en cúpula " de Bard, con la sensación de una bola de billar que chocara contra la mano, o un globo que desinfla e infla bajo los dedos. Movilidad : la fijeza del corazón en los diferentes decúbitos es signo de sínfisis pericardiomediastínica, aún cuando puede observarse en grandes cardiomegalias.

Vibraciones Valvulares (choques valvulares) Para su percepción es necesario : - una contracción cardíaca enérgica - una pared torácica delgada - induración de las válvulas -

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Chasquido de cierre de la válvula mitral (choque valvular sistólico ) Se percibe en la punta ; choque seco, breve, puede ocurrir en la sístole , como un papirotazo. Se busca en decúbito lateral izquierdo, a través de ambas manos superpuestas, persistiendo la vibración valvular. Chasquido de apertura de la válvula mitral (choque valvular protodiastólico) Choque breve y seco que se percibe en la punta un poco después de iniciada la diástole (apertura de la válvula mitral esclerosada y estenosada) Chasquido de apertura de válvula tricuspídea Se percibe en la región xifoidea, más en la apnea post-inspiratoria. Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar Sensación de un golpe seco y breve (papirotazo) en el momento del cierre sigmoideo. Son secundaria a hipertensión ( pulmonar o sistémica) o esclerosis de la aorta.

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Estremecimientos catarios ( Tril o Thrill; frémito ) Sensación percibida por la mano que palpa comparable al ronroneo de un gato. Producido por el paso de la corriente sanguínea por los orificios valvulares, con cierta intensidad y turbulencia , para producirse requiere una contracción enérgica del miocardio. Corresponde a el "soplo táctil". Lo investigamos con la palpación large de Bard, con la que se palpa mejor que con la táctil o de punta de los dedos. Pueden presentarse en la sístole, diástole o en ambos. Puede ubicarse en cualquiera de los focos de auscultación. Los más comunes son :  Estenosis aórtica : en 2º espacio intercostal derecho (foco aórtico) en sístole se irradia a carótidas.  Persistencia del conducto arterioso de Botal : Es un frémito contínuo sistolodiastólico, localizado en el 2º espacio intercostal izquierdo.  Estenosis pulmonar congénita : en el 2º espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar ) en sístole.  Insuficiencia mitral : en ápex, sístole y en espiración.  Insuficiencia tricúspide : en apéndice xifoides, sístole , refuerzo en apnea post-inspiratoria.  Comunicación interventricular : 4º espacio intercostal izquierdo. Ritmos de galope diastólicos Es la palpación de la onda de llenado ventricular en la presístole o en la protodiástole, se siente un resalto blando, ondulante, extenso en la región del ápex o del foco tricúspide . Son detectables de manera más adecuada por auscultación. Existen galopes :  Auriculares  Ventriculares  De sumación Frotes pericárdicos Sensación de roce, en sístole o diástole , en vaivén, siguiendo el ritmo cardíaco. Al solicitar que el paciente quede en apnea y persistir comprobamos que es de tipo pericárdico. Con más facilidad los percibimos entre el 3º y 4º espacio intercostal izquierdo junto al esternón. -

Percusión Método subjetivo y expuesto a error. Por percusión podemos obtener el área cardiovascular anterior y la aurícula izquierda posterior. - Area cardiovascular anterior: debemos efectuarla con el área descubierta, en decúbito dorsal, con el paciente relajado y los brazos a lo largo del cuerpo, utilizaremos el método digitodigital de Gerhardt. Primero limitaremos la matidez hepática, iniciando la percusión de arriba hacia abajo por la linea axilar anterior y posteriormente por la medio clavicular derechas, habitualmente a nivel de 5º espacio intercostal del mismo lado detectaremos el cambio de sonoridad.

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En segundo lugar ubicaremos el latido cardiaco, el cual delimitaremos a través del "ángulo de la punta " que se localiza percutiendo el espacio de Traube de manera ascendente; y efectuando percusión lateral de la línea axilar anterior hacia adentro. Así mismo delimitaremos la línea hepato apexiana de Paul y Potain que va del borde superior del hígado al ápex, y que es representativo del límite inferior del corazón. En tercer lugar efectuaremos la delimitación del límite derecho del área cardiaca el cual se busca percutiendo la línea medio axilar derecha hacia adentro desde la 3ª a 6ª articulaciones condrocostales. Antes de la 3ª se encuentra ubicado el botón aórtico. En cuarto lugar delimitaremos el límite izquierdo percutiendo de fuera hacia adentro a nivel de una línea trazada en el ápex hacia la clavícula, a nivel del 2º espacio intercostal encontraremos el botón aórtico. Area auricular izquierda posterior : se proyecta a la región interescapular izquierda en forma de rectángulo entre la 2ª y 4ª dorsales, mide aproximadamente 4x3 cm. Las alteraciones más comunes son : - En área cardiaca: aumento transversal, aumento a la izquierda, deslizamiento hacia fuera, deslizamientos laterales ( tracciones y compresiones). - En áreas vasculares: aumento transversal del diámetro aórtico, aumento del casquete izquierdo o derecho. - Aumento del área auricular izquierda por crecimiento auricular del mismo lado secundario a estenosis o insuficiencia mitral.

Auscultación El médico deberá encontrarse sentado a la derecha del paciente , puede efectuarse en decúbito dorsal, lateral izquierdo o de frente ( en caso de que el paciente se encuentre sentado adoptando la postura de Harvey, que es con el tronco discretamente hacia delante). Existen 5 focos de auscultación , 4 básicos y uno accesorio: - Mitral ubicado en la punta del corazón. - Tricúspide ubicado a nivel del apéndice xifoides o en la 6ª articulación condrocostal derecha. - Aórtico en el 2º espacio intercostal derecho a nivel de la línea esternal - Pulmonar ubicado en el 2º espacio intercostal izquierdo en la línea esternal. - Aórtico accesorio de Erb que se encuentra ubicado en el punto que une una línea entre el foco aórtico con la punta del corazón. El fenómeno de Rivero-Carballo se refiere a que el incremento inspiratorio del volumen sistólico del ventrículo derecho es también responsable del aumento de la intensidad de todos los fenómenos acústicos originados en la válvula tricúspide durante la inspiración. Debemos habituarnos a una sistematización en la auscultación e iniciar por un foco de auscultación y continuar en un determinado orden, para que no pasemos por alto ninguno. Los ruidos cardíacos normales son dos : - El primero de tono bajo, timbre suave y larga duración ( tum); generado por el cierre de la válvula mitral y tricúspide durante la sístole ventricular, más las Doc number 5

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vibraciones provocadas por la contracción muscular y la posible expansión de las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en el apex. - El segundo breve y de tonalidad aguda ( ta), coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, mas intenso en el foco pulmonar en jóvenes, en los adultos y ancianos en el aórtico. - Existe un pequeño silencio, que es la fase áfona entre el 1º y 2º ruidos cardíacos. - El gran silencio se encuentra entre el 2º y 1er ruido La sucesión del primer ruido - pequeño silencio - segundo ruido - gran silencio son representativos del ciclo cardíaco. - Se admite la existencia de un tercer ruido el cual es sordo y de tono bajo, coincide con la fase de llenado rápido ventricular, cuando se abren las válvulas auriculo ventriculares. Se percibe en decúbito lateral izquierdo entre el 4º y 5º espacio intercostal y en espiración forzada, así como se incrementa con la posición de Azoulay, es normal en niños y adolecentes. - Así mismo existe un cuarto tono que es originado por la contracción auricular y distensión teledastólica ventricular consiguiente. Se aprecia en el apéndice xifoides, en el 3º y 4º espacio intercostal izquierdo. A los ruidos cardíacos les vamos a estudiar: - Intensidad - Tono - Timbre - Frecuencia - Ritmo - Soplos - Roces -

Intensidad y Tono : guardan relación con : - Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazón y el oído del explorador. - Velocidad con que se produce la tensión valvular. - Mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el estetoscopio. - Estado anatómico del aparato valvular - Interferencia de la contracción ventricular con la posición de las válvulas auriculoventriculares - Presencia de líquido en la cavidad pericárdica. El aumento de intensidad del primer tono se produce cuando acrece la energía de la sístole ventricular como: en esfuerzos, emociones, distonía neurovegetativa , hipertiroidismo, así como en estenosis mitral. La disminución de la intensidad del primer ruido cardiaco se presenta : - Con contracción cardiaca débil o insuficiente llenado ventricular. - En insuficiencia mitral ( por escape) - En endocarditis aguda ( por edema valvular) - En el inicio de contracción ventricular con válvulas auriculoventriculares muy alejadas. Aumento de la intensidad del 2º ruido cardíaco: - Foco aórtico :

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- en elevación de la tensión arterial sistémica - por elevación diafragmática (acercan el vaso a la pared) - en válvula y orificio valvular vibratil (sífilis, ateroma) - Foco pulmonar : - Normal en niños o jóvenes - Hipertensión pulmonar Disminución de la intensidad del 2º ruido cardiaco : - Foco aórtico : insuficiencia izquierda, estenosis o insuficiencia aórtica - Foco pulmonar : insuficiencia derecha, estenosis pulmonar. -

Timbre : se modifica si se altera cualquiera de los elementos que intervienen en formación de los ruidos cardiacos, pudiéndolo encontrar : - Pastoso - Velado - Mas vibrante - Tener un timbre seco - Tener un timbre duro

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Frecuencia cardiaca: - Normal de 60 a 80 x´. - Taquicardia : para algunos autores más de 90 x´, para otros más de 100 x´. Regular o irregular - Desdoblamiento del primer ruido cardiaco (normal, Bloqueo de rama, HTAS) - Desdoblamiento del 2º ruido cardiaco ( normal en inspiración, Insuficiencia Cardiaca izquierda o coronaria). Puede ser por retraso de cierre de válvulas pulmonares - Bradicardia menos de 60 latidos por minuto.

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Ritmo : - Fetal - Pendular - De tres tiempos - " clics" protosistólicos aórtico y pulmonar - " clics" mesosistólicos y telesistólicos - chasquido de apertura de la válvula mitral - chasquido de apertura tricúspide - tono protodiastólico de la pericarditis constrictiva - ritmo de galope - galope auricular - galope ventricular - galope de adición o suma - ritmo de cuatro tiempos

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Soplos Son ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco, con características acústicas comparadas al ruido del fuelle al avivar el fuego .

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Gasul afirma que el soplo es el mayor productor de enfermedad yatrógena que han creado la ciencia médica y sus instrumentos, ya que existen 2 tipos de soplos que en ocasiones no se distinguen de manera adecuada : - Orgánicos : en relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular. Son sistólicos, diastólicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical, suelen acompañarse de frémito o tril palpatorio, se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso del tiempo, y se perciben mejor cuando aumenta la intensidad de la concentración cardiaca con la medicación tónica . - Funcionales: por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular. Son sistólicos y rara vez diastólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frémito. Son mas sonoros durante el trabajo corporal. Remiten al mejorar el estado del corazón y se auscultan en los focos mitral, pulmonar y tricúspide. - Anorgánicos : sin lesión orgánica o funcional del aparato valvular. - Intracardiacos : son mesosistólicos de poca intensidad y de tonalidad elevada, no irradian más allá del foco de origen que suelen ser el mitral o el pulmonar. - Extracardiacos : varían en las posiciones respiratorias extremas, cambios de postura o solo se auscultan cuando el enfermo adopta una posición especial o realiza una maniobra de Valsalva. No producen alteración hemodinámica y no tienen significación alguna. Características de un soplo - Sitio de auscultación - Intensidad - Constancia ( crecientes, decrecientes o menguantes, y crecientes decrecientes. - Situación en relación al ciclo cardiaco - Sistólico ( ocupan el pequeño silencio) - Holosistólico si ocupa toda la sístole - Merosistolicos si ocupan una parte de la sístole - Protositólicos al principio de la sístole - Telesistólicos al final de la sístole - Diastólicos ( ocupan el gran silencio) - Holodiastólico si ocupa toda la diástole - Merodiastólicos si ocupan una parte de la diástole - Protodiastólicos al principio de la diástole - Telediastólicos al final de la diástole - Continuo o Circular : que abarca la sístole y la diástole - Dobles : sistólico y diastólico mediando un pequeño silencio entre uno y otro. - Tono - Graves - Agudos - Timbre: depende de la causa productora del sonido, la velocidad sanguínea y la resonancia de las cavidades vecinas, pudiendo ser : - Aspirativo ( dulce) ( habitualmente son diastólicos basales) - En chorro de vapor musical - Rudo ( rasposo) Frotes o roces pericárdicos: resultan del frote de las hojas pericárdicas inflamadas y despulidas, puede ir acompañados de frémito palpatorio. Recuerdan el resoplido de una

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locomotora de vapor que a distancia sube una pendiente, se auscultan independientes de los ruidos cardiacos, no se propagan, aumentan al inclinar el cuerpo hacia adelante . Pulso arterial Puede palparse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro, efectuándola con los pulpejos de los dedos índice y medio, ejerciendo una presión moderada, y efectuándola con la mano contralateral ( la izquierda con la derecha y a la inversa) las más accesibles son : - Radial - Humeral - Carótida - Temporal media - Femoral - Pedia - Tibial posterior Las pulsaciones correspondientes a cada sístole se perciben con cierto retraso , ya que la velocidad de propagación de la onda del pulso en las arterias es de 5-6m/seg. Por lo que no coinciden con el primer tono cardiaco. Por palpación vamos a determinar : - Frecuencia - Ritmo - Volumen - Velocidad con que asciende el pulso - Dicrotismo ( pulso doble) - Tensión ( toma de tensión arterial) - Frecuencia ( número de pulsaciones por minuto) habitualmente lo contamos en 15 segundos y lo multiplicamos por cuatro, cuando es muy rápido lo contamos en 5 segundos lo multiplicamos por 3 y el resultado por 4. Cuando alcanza frecuencias de 180 o más prácticamente es incontable. En condiciones normales ( sanos, en reposo) la frecuencia guarda relación con la edad y el estado neurovegetativo Ribiere y Mallet señalan: 0 a 2 años 120 a 140 x´.( 170 a 200 en llanto, 80-90 en sueño) 2 a 6 años 100 x´ 10 hasta adolescencia 90 x´ 60 - 100 edad adulta. Alteraciones de la frecuencia - taquicardia : aumento de la frecuencia del pulso para su edad. - sinusales : es decir, cuando el impulso nace del nodo sinusal. - en procesos febriles : por cada grado el pulso aumenta 10/minuto. - Intoxicaciones: nicotina, café, té, alcohol, atropina, adrenalina, talio. - enfermedades cardiovasculares : endocarditis, miocarditis, HTAS, tromboembolia pulmonar, tromboflebitis, insuficiencia cardiaca. - Endocrinopatías : hipertiroidismo, enfermedad de Addison. - neuropatías (poliradiculoneuritis, neuróticos simpaticotónicos ) - paroxísmicas o paroxísticas se caracterizan por : - frecuencia insólita del número de latidos cardiacos Doc number 5

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comienzo y terminación súbitos puede concluir con las maniobras que estimulan el vago como son: - compresión carotidea - compresión de globos oculares ( masaje) - provocar nausea y/ ó vómito . - los pulsos se hacen incontables en la crisis. - Puede acompañarse de : - dolor cardiogenico - hipotensión arterial sistémica - Sx. de Morgagni Adams Stokes - Insuficiencia cardiaca congestiva venosa en caso de no ceder la crisis. Bradicardia Sinusal: disminución de la frecuencia del pulso, se caracteriza por - Frecuencia por debajo de 60 x´ ( no menor de 35 x´) - Modificable con el esfuerzo, hipertermia, emociones y fármacos - Modificable con maniobras de Valsalva - No acompañarse de trastorno funcional alguno - Puede ser - Fisiológica - Accesional ( es decir de corta duración, alpinistas, obreros de cámaras neumáticas, estimulación del seno carotídeo, compresión de globos oculares < reflejo de Aschner-Dagnini>) - Permanente : Vagotónicos, ofrecen resistencia a la fatiga física,la respuesta a estímulos existe, pero es mínima en relación a el sujeto sano. Se puede presentar de tipo familiar - Patológica: puede ser debida a: - Intoxicaciones ( Sales de bario, bromuro, cianuro, colina, policarpina, ac.ac. salicilico, ergotamina, digital,ruda, plomo, muscarina,quinina rawolfia, algunos piquetes de arácnidos ) - Infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, parotidítis epidémica, psitacosis, fiebre Q, paludismo, Riketsiasis) - Hipertensión craneal - Procesos cardiovasculares ( hipertensión arterial, estenosis aórtica, infarto cardiaco, claudicación cardiaca en seniles) - Ictericias ( por acción vagotónica de las sales biliares) - Procesos abdominales (cólicos renales y vesiculares por estimulación vagal, apendicitis agudas gangrenosas) - Hipotiroidismo - Avitaminosis B Por Bloqueo auriculoventricular completo

Ritmo : las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos iguales, de características normales. La alteración en éstos intervalos e intensidad son conocidas como arritmias.

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Arritmia Respiratoria : la frecuencia cardiaca aumenta en la inspiración por lo tanto el pulso también, dando por consecuencia una arritmia alorrítmica durante el sueño por la periodicidad alternante de las inspiraciones y espiraciones. - Arritmia Sinusal simple : existe alternancia de pulso rápido con pulso lento sin relación con la respiración. Se debe a hipertonía vagal ( encefalopatias hipertensivas, mediastinitis, tumores o bridas mediastínicas). - Arritmia por paro sinusal: se refiere al paro cardiaco, que puede incrementarse la bradicardia de manera progresiva hasta llegar al paro total. - Arritmia extrasistólica : secundaria a extrasístoles ya sea ventriculares o auriculares. - Aisladas - En salvas - Frecuentes - Desordenadas - Ordenadas Volumen : es la medida de oscilación de la presión sanguínea en el tubo arterial, guarda relación directa con la amplitud de la sístole y volumen de la masa e inversa con el tono arterial ( aumenta con la relajación de la pared ). - Pulsus magnus o solemne en la plétora , es voluminoso y amplio - Pulsus parvus en escalosfríos febriles, estenosis aórtica y mitral e hipertensión arterial - Pulsus filiforme en el estado de choque cualquiera que sea su etiología. - Pulso en alambre en crisis hipertensiva saturnina, su rigidez y casi inmovilidad su muy llamativas. - En cuanto a la amplitud del pulso existen dos alteraciones importantes: - Pulso alternante: sucesión regular de una onda fuerte y una onda débil, se aconseja buscarlo mientras se mide la presión arterial, ya que así en la parte máxima de la insuflación del mango de esfignomanometro solo percibiremos las pulsaciones fuertes, quedando bloqueadas las débiles, al bajar la presión del manguito después auscultaremos ambos ruidos pero unos fuertes y otros débiles, y ya una vez desinflado auscultaremos todos similares. Es propio de la insuficiencia (claudicación) ventricular izquierda, éste junto con el ritmo de galope y la respiración de Chyne-Stokes integran el la triada de Scherf signo de grave lesión miocárdica. - Pulso paradójico ( Kussmaul) durante la inspiración se reduce la amplitud del pulso radial, llegando incluso a desaparecer. Se observa en la pericarditis exudativa o constrictiva o con taponamiento cardiaco, mediastinitis hiperplásica y tumores mediastínicos; puede acompañarse de ingurgitación yugular a la inspiración dándonos el doble fenómeno de Kussmaul. Velocidad con asciende el pulso ( celeridad, expansión) es el tiempo que se tarda en ser elevado el dedo en cada pulsación. Guarda relación con la sístole cardiaca, elasticidad vascular y resistencia periférica . Las variedades de este tipo de pulso son: - Pulso Celer, Saltón o de Corrigan : el latido es intenso, patente, pero de aparición y desaparición rápidas, el pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresión táctil de un resorte metálico que se dispara. Lo podemos observar en hipertiroidismo, insuficiencia aórtica y en algunos casos de insuficiencia mitral.

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Pulsus Parvus y Tardus : es perezoso, tardo, asciende con lentitud y es poco amplio. Lo apreciamos en estenosis aórtica y arteriosclerosis. Dicrotismo : apenas terminada la pulsación principal, se percibe otra segunda de menor intensidad y ambas están separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales , como los dos golpes del martillo que rebota en el yunque . Para apreciarse se debe palpar con mucha suavidad. Se observa siempre que la tensión diastólica es baja y el pulso lento ( fiebre tifoidea, meningitis, ictericias)

Tensión Arterial Factores que determinan la presión arterial: - Volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo, por lo tanto volumen sanguíneo total. - Elasticidad de los vasos ante la "oleada" sistólica . - Resistencias periféricas. Técnica de toma de tensión arterial - El paciente debe encontrarse lo mas relajado posible, sin ropa que comprima la parte de la extremidad donde vamos a medirla. Efectuaremos la medición humeral en decúbito, sentado y de pie, en uno y otro brazo. En situaciones extraordinarias a nivel de las arterias radial y pedia. - Los métodos para valorar la tensión arterial son : - Táctil o palpatorio - Auscultatorio - Oscilométrico - Electrónico - Táctil o palpatorio ( Riva-Roci y Ehret) : una vez colocado el manguito del esfigmomanómetro o tonómetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg , colocando los dedos ( 2º y 3º ) de la mano derecha sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero progresivamente hasta palpar el choque del pulso, lo cual será indicativo de la tensión arterial sistólica , y el que irá aumentando progresivamente hasta que desciende más o menos bruscamente la intensidad del pulso y que será donde se ubique la presión diastólica. - Auscultatorio: (Korotkow) : una vez colocado el manguito del esfigmomanómetro o tonómetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg ,colocando la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero progresivamente hasta auscultar el primer tono del pulso que será representativo a la presión sistólica, continuamos desinsuflando hasta que desaparece la auscultación del pulso, lo cual será significativo de la presión arterial diastólica. Idealmente la cápsula del estetoscopio nunca deberá ser comprimida por el manguito del esfigmomanómetro. - Oscilométrico : requiere del oscilógrafo y/u oscilómetro. - Electrónico : requiere de esfigmomanómetro electrónico digital o manual. - Las cifras de la tensión arterial dependen del - Sexo ( más en los masculinos) - Raza (menos en los orientales) - Constitución ( menos en los asténicos, más en el obeso) - Herencia ( existe predisposición familiar) Doc number 5

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Dieta ( Puede aumentar en carga excesiva de sodio y en consumo abundante de grasas) - Hábitos y costumbres ( tabaquismo, alcoholismo, drogradicciones, desvelo, etc). Las cifras tensionales normales son la sistólica máxima permitida hasta de 139 mm Hg, la diastólica máxima permitida hasta de 89 mm Hg. En el control del paciente, (hipertenso o no) siempre tomaremos como normales las cifras de 120/80 independientemente de la edad del paciente, y como máximas permitidas las cifras antes mencionadas. Podemos tener: - Hipertensión sistólica aislada - Hipertensión diastólica aislada - Hipertensión sistolo diastólica - Permanente - Paroxística - Hipertensión sistólica pura ( aterosclerosis, hipertiroidismo) - Hipertensión diastólica pura ( hipotiroidismo) Las crisis hipertensivas pueden ser de origen : - Hormonal ( feocromocitoma, hipertiroidismo, toxicosis gravídica ) - Neurógena ( encefalitis, tumores ventriculares, insuficiencia vertebrobasilar) - Cardiovascular ( corazón hipercinético, angitis, esfuerzos, supresión súbita de antihipertensivos) - Nefrógena (glomerulonefritis) - Metabólica y tóxica ( Porfiria, Sx. Carcinoide, intoxicación por plomo, enfermedad del queso < en sujetos tratados con inhibidores de monoaminooxidasa>) - Diversas ( emociones, intervenciones quirúrgicas ).

Hipotensión arterial Disminución de la presión arterial. Menos de 100/60 mmHg, para Hamilton 90/50 mmHg.. Se clasifica en : - Primaria o esencial ( 25 a 30 % de la población, de causa desconocida) de predominio femenino, frecuente en asténicos, neurodistónicos. Pueden cursar asintomáticos o bien con lasitud general, fatiga fácil, dificultad para concentrarse , tono vital bajo, vértigos, obnubilación, acufenos, visión borrosa, fosfenos, bostezos, inapetencia, náuseas, eructos, crisis diaforéticas, , enrojecimiento y palidez súbita, palpitaciones con extrasistoles o sin ellas. - Secundaria : temporal o permanente. La podemos observar en Addison , Shehan, Klinnefelter, estenosis mitral, aórtica, pulmonar, miocarditis , pericarditis, infarto, arritmias, enfisema, esclerosis pulmonar, tromboembolia pulmonar , choque de tipo infeccioso, estress. - Ortostática: aparece con los cambios de posición, el paciente sentado o de pie, nunca acostado, es secundario al estancamiento de la sangre en las partes pendientes del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensación. Los trastornos son más acentuados durante la mañana.

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Métodos Instrumentales de diagnóstico : Existen diversos equipos, instrumentos, métodos y procedimientos para evaluar al paciente desde el punto de vista cardiocirculatorio, y que serán utilizados cada uno de manera específica y precisa de acuerdo a las necesidades del paciente y los apoyos de diagnóstico o de manejo que consideremos pertinentes.  Electrocardiograma ( registro gráfico de los fenómenos eléctricos del corazón)  Resistencia capilar ( método del Lazo o de Rumpel-Leede: el esfingomanómetro a presión arterial media por 10 minutos, si aparecen petequias será representativo de fragilidad capilar).  Rx de tórax PA.  Serie cardiaca radiológica  Prueba de esfuerzo.  Monitorización cardiaca  Oximetria (medición de oxigeno arterial).  Capnometria ( medición de Co2)  Desfibrilador  Holter para frecuencia cardiaca.  Holter para tensión arterial.  Esfigmografía ( registro gráfico de la TA).  Doppler  Doppler color  Ecocardiograma (evaluación ultrasonográfica de la función cardiaca y sus estructuras)  Centelleografia miocárdica ( administración de ion radioactivo afín a miocardio para valorar de madera indirecta y no invasora la irrigación miocárdica ).  Cateterismo cardiaco ( método invasivo para valorar la circulación coronaria con material contrastado)  Fonocardiografia ( registro gráfico de los ruidos del corazón)  Balistocardiografía ( registro de los movimientos del cuerpo producidos en ocasión de la sístole cardiaca y eyección ventricular de la sangre hacia la aorta.  Angiografía  Angiografía por sustracción digital.  Flebografia  Linfografia  Prueba de Masters (subir escaleras y ver cambios en EKG)  Prueba de Phertes (colocar lazo compresivo a nivel de callado de safena).

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LESIONES VALVULARES Insuficiencia Mitral Es más frecuente en el varón. Existen diferentes causas: - Fiebre reumática - Destrucción de pilar muscular ( traumático o por infarto) - Malformaciones congénitas - Dilatación ventricular izquierda - Calcificación valvular Son comunes las lesiones mixtas de la válvula mitral (insuficiencia y estenosis), la asociación de lesiones mitrales y aórticas son las mas raras. Existen síntomas subjetivos: - Palpitaciones (por EV o latido hipercinético) - Disnea - Tos nocturna Inspección Facies mitral en casos avanzados con cianosis distal Palpación: Choque de la punta desplazado hacia abajo y afuera . Frémito apical más en la inspiración, rara vez ritmo de 3 tiempos. Pulso pequeño Percusión: Aumento de área cardíaca a expensas de cavidades izquierdas. Auscultación: Soplo holosistólico intenso en chorro de vapor, que puede enmascarar el 1º y 2º tono, con máxima intensidad en la punta, se irradia hacia hueco axilar y base pulmonar izquierda. En más de la mitad de los casos existe frémito máximo en la espiración. Existe refuerzo de 2º tono en foco pulmonar, también puede existir primer ruido reforzado o metálico. El arrastre y soplo presistólico pueden acompañarse de otras anormalidades auscultatorias integrando el ritmo de Duroziez: en el que existe duplicación del 2º ruido en la punta ( chasquido de abertura mitral) y brillantez del primer ruido. La onomatopeya de Duroziez comprende - El arrastre o retumbo ( ru ) - El soplo pre-sistólico ( fu ) - La brillantez del primer ruido (tt) - Después el pequeño silencio al que le sigue - La duplicación del segundo ruido (ta-ta) - Ru futt--ta ta

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Estenosis Mitral Las manifestaciones clínicas de la estenosis mitral guardan relación con la severidad de la lesión valvular. El orificio de la válvula mitral tiene un área de sección transversal de 6 cm aproximadamente en el adulto, pudiendo permanecer asintomático el paciente si el área es superior a 2.5 cm. Los síntomas pueden aparecer en forma insidiosa, aún cuando el comienzo puede ser brusco y espectacular ya que una de las manifestaciones iniciales puede ser una complicación de la enfermedad tales como: - Infección pulmonar - Fibrilación auricular - Edema agudo del pulmón - Embolia de la gran circulación Cuando la forma de presentación es gradual, las manifestaciones clínicas pueden presentarse de dos formas: 1ª en jóvenes, con presión auricular izquierda alta, gasto cardíaco normal y congestión pulmonar: - Disnea paroxística - Hemoptisis - Edema agudo de pulmón 2º grupo en personas de más edad, con resistencia vascular pulmonar alta, grados variables de insuficiencia del corazón derecho y gasto cardiaco bajo: - Disnea - Debilidad - Fatiga Disnea : Síntoma cardinal de la estenosis mitral, secundario a hipertensión venosa pulmonar. Inicialmente es inducida por el ejercicio, mas tarde también se presenta en reposo, donde con frecuencia se presenta la ortopnea y la disnea paroxistica nocturna , así como edema agudo pulmonar ( muchas veces secundario a taquiarritmias) Hemoptisis: Puede ser - Brusca profusa e integrada sólo por sangre - Expectoración teñida de sangre o con estrías sanguinolentas asociado con disnea aguda o " bronquitis invernal " - Expectoración espumosa rosada (asalmonada) relacionado con edema pulmonar agudo - Depender de infarto pulmonar Fibrilación auricular : - Complicación frecuente en la estenosis mitral que puede condicionar embolizaciones sistémicas Inspección: Podemos encontrar elevación sistólica a la izquierda del esternón, pulso pequeño en los casos graves, facies mitral, puede haber hipertrofia ventricular derecha y en compromiso tricuspídeo existencia de ictericia. Choque de la punta a la derecha y leve. Auscultación : Primer ruido cardiaco apical fuerte de tipo chasquido, soplo diastólico apical retumbante, con acentuación presistólica y un chasquido diastólico de abertura inmediatamente antes del retumbo ( onomatopeya de Duroziez). Cuando la estenosis no es tan grave puede acompañarse de tril. Doc number 5

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Estenosis Aórtica Existe fusión comisural con engrosamiento y fibrosis de las válvas para formar un diafragma o cúpula rígida con una pequeña abertura central, ocurriendo finalmente la calcificación de la válvula. Sintomatología  Síncope: a menudo relacionado con el esfuerzo, raramente secundario a bloqueo auricloventricular  Angina de pecho: se observa en mas de 50 % de los casos, aumentando la frecuencia con el transcurso de los años y con la severidad de la obstrucción valvular. La ausencia de angina de pecho no implica que la estenosis sea leve.  Disnea : relacionada con insuficiencia ventricular izquierda . El pronóstico empeora al presentarse más de un síntoma. Ocurre muerte súbita en el 10 a 15 de los casos de estenosis aórtica grave.

Insuficiencia Aórtica La insuficiencia aórtica habitualmente produce hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos toda la vida.  En insuficiencia aórtica importante el paciente puede presentar palpitaciones, latidos o "pulsaciones" del tórax ( más en decúbito lateral izquierdo) por ventrículo izquierdo hiperdinámico  Los vértigos posturales son frecuentes ( por cambios bruscos de presión a vasos cerebrales); la disnea de esfuerzo es frecuente, llegando en los casos severos a presentarse disnea paroxística nocturna, ortopnea y hasta edema agudo de pulmón  Puede haber angina de pecho, más frecuente en la noche, acompañada de hipertensión arterial sistémica, taquicardia sinusal, taquipnea, bochornos y sudación.  El soplo característico es diastólico, inicia con el segundo ruido cardíaco , disminuye gradualmente, tiene carácter explosivo de tono alto, coincide con el escape y su intensidad varía con el gradiente arterioventricular a través de la válvula aórtica, el cual disminuye a través de la diástole. Puede percibirse un retumbo diastólico , un ruido de llenado y un chasquido de vaciamiento sistólico. El segundo ruido puede ser normal o acentuado con calidad metálica.  Se puede percibir un soplo suave en el tercer espacio intercostal izquierdo o Punto De Erb, lo que constituye una característica diagnóstica para la insuficiencia aórtica leve que no da lugar a signos periféricos.  El choque apical puede estar desplazado hacia abajo y a la izquierda  Puede presentarse pulso en " martillo hidráulico" caracterizado por la elevación y colapso rápido  La presión arterial puede ser alta durante la sístole y baja durante la diástole.  Puede existir sacudidas rítmicas de la cabeza con cada pulsación aórtica ( Signo de Musset)

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Estenosis Tricúspide Como lesión aislada es rara. Se presenta en enfermedad polivalvular, y se combina más frecuentemente con la valvulopatía mitral, menos frecuentemente con la aórtica. Es mas común en la mujer. Habitualmente de etiología reumática ( aún cuando ocasionalmente puede ser secundaria a fibroelastosis, Lupus Eritematoso Sistémico o a Síndrome carcinoide). En existencia de valvulopatía mitral, y corrección quirúrgica de la misma, debe corregirse la tricúspide, de otra forma fracasan los resultados. La estenosis tricúspide debe sospecharse cuando existen signos de hipertensión venosa general . A la exploración física detectamos hepatomegalia, ingurgitación yugular, apreciándose en el cuello una onda presistólica ( en fibrilación auricular, no existe ésta onda), ascitis, edema maleolar, así como también puede existir ictericia y cianosis periférica. Podemos detectar tril diastólico a lo largo de la porción inferior del borde esternal izquierdo. La percusión puede revelar crecimiento a la derecha secundario a la aurícula del mismo lado. Un signo característico de estenosis tricúspide , es un soplo diastólico suave o fuerte de tono alto , o un retumbo con posible acentuación presistólica , en presencia de ritmo sinusal, con audición máxima a nivel del borde izquierdo del esternón o en el apéndice xifoides. También puede auscultarse en ápex y confundirse con estenosis mitral. Se intensifica con la inspiración ( fenómeno de Rivera Carballo). Cuando el soplo es mesodiastólico, de tonalidad alta, puede ser confundido con el soplo de la insuficiencia pulmonar aórtica.

Insuficiencia Tricúspide Habitualmente asociada a valvulopatia mitral. Es más frecuente que la estenosis . Desde el punto de vista clínico vamos a observar hepatomegalia, pulsación hepática sistólica y en estadios más avanzados puede evolucionar a la cirrosis cardíaca. Estos pacientes habitualmente cursan con ictericia, ingurgitación yugular cianosis periférica, caquexia, ascitis y edema maleolar. Presentan soplo holosistólico en porción inferior del borde izquierdo del esternón, a veces fuerte, y acompañado de tril. Se distingue del soplo de insuficiencia mitral por:  Ser más fuerte en foco tricúspide que en ápex  Se transmite débilmente a la axila  Es más intenso durante la inspiración En casos graves puede existir retumbo diastólico en tricúspide (representativo de una estenosis tricúspide funcional).

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Insuficiencia Pulmonar Se caracteriza por un soplo diastólico, corto, explosivo a lo largo de la porción superior del borde izquierdo del esternón ( soplo de Graham Steele, que habrá que diferenciarlo del producido por insuficiencia aórtica). Habitualmente asociada a hipertensión pulmonar secundaria a estenosis mitral o a enfermedad pulmonar obstructiva.

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CARDIOPATIAS CONGENITAS Con corto circuito derecha a izquierda ( cianógenas )  Tetralogía de Fallot : se integra por  Estenosis pulmonar infundibular, valvular o mixta  Comunicación interventricular  Dextroposición de la aorta  Hipertrofia del ventrículo derecho  Complejo de Eisenmerger: integrado por  Comunicación interventricular con corto circuito derecha a izquierda por hipertensión pulmonar secundaria a arteritis pulmonar )  Dextroposición de la aorta que cabalga sobre el tabique  Atresia Pulmonar: circulación por intermedio de un conducto arterioso persistente y eventualmente de las arterias bronquiales)  Atresia Tricúspide :la sangre de la aurícula derecha va al corazón izquierdo por una comunicación interventricular o un conducto arterioso.  Transposición de grandes vasos: la aorta nace por delante del ventrículo derecho y la arteria pulmonar detrás del ventrículo izquierdo, la vida es posible por la existencia de una comunicación interventricular o interauricular.  Persistencia del tronco arterial común : por ausencia del tabique aortopulmonar las arterias pulmonares nacen del tronco común. Con corto circuito de izquierda a derecha ( acianógenas o acianóticas)  Comunicación interauricular  Comunicación interventricular ( Enfermedad de Roger)  Enfermedad de Lutembacher: CIA + estenosis mitral  Persistencia del conducto arterioso de Botal ( une a la aorta con la arteria pulmonar)  Trilogía de Fallot  Estenosis pulmonar  Comunicación interauricular  Dilatación e hipertrofia de cavidades derechas. Sin corto circuito  Coartación aórtica : estrechez del vaso  Enfermedad de Ebstein:  Inserción baja de tricúspide  Ventrículo derecho atrésico  Aurícula derecha enorme  Situs Inversus  Síndrome de Kartagener : situs inversus, bronquiectasias y sinusitis maxilar.  Enfermedad de Morquio : bloqueo auriculo ventricular congénito  Origen anormal de la arteria coronaria izquierda  Aorta bivalva  Hipoplásia aórtica  Arco aórtico doble  Nacimiento de la subclavia como última rama del cayado de la aorta Doc number 5

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CUELLO El cuello se encuentra ubicado entre la cabeza y el tronco, cuenta con estructuras relacionadas con diversos aparatos y sistemas a tal suerte que encontramos estructuras del : - sistema nervioso - aparto digestivo - aparto respiratorio - sistema cardiovascular - sistema musculoesquelético - sistema linfático - sistema endócrino Por lo anterior adquiere una relevancia especial para la clínica, ya que será representativo de diversos aparatos y sistemas, donde el clínico podrá detectar diferentes patologías. Idealmente deberemos contar con una luminosidad y temperatura adecuadas para descubrir la región, preferentemente el paciente deberá encontrarse sentado, algunas maniobras las efectuaremos al lado derecho del paciente, otras al lado izquierdo, otras encontrándonos por detrás del mismo y otras enfrente. En el estudio clínico del cuello utilizamos la inspección, la percusión, la palpación y la auscultación. Inspección

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- Estática - Dinámica Estática : apreciaremos - Forma - Grueso - Delgado ( caquéctico) - Normal - Volumen - Proporcionado a su forma o normal - Aumento de volumen - Localizado - Unilateral - Bilateral - Anterior - Posterior - Simétrico - Asimétrico - Difuso - Enfisema subcutáneo - Edema en pelerina o esclavina - Angina de Ludwig - Disminución de volumen: - Desnutrición severa - Quirúrgica - Por intervenciones en padecimientos malignos

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- Por intervenciones en padecimientos benignos Estado de la superficie :buscaremos de forma intencionada la existencia de : - Color : en relación a hipercromias ( Addison) e hipocromias ( vitiligo) - Eritema: por zonas de irritación local (rasurado), procesos alérgicos o nerviosos ( neurodermatitis) lesiones de tipo infeccioso bacteriano o micótico. - Pápulas: en relación a acné o tuberculosis de piel. - Vesículas: En relación a padecimientos virales, básicamente a infección por virus del Herpes Zoster. - Pústulas : en relación a procesos piógenos, forunculosis, foliculitis, carbunco maligno. - Alopecia: en relación a lesiones micóticas y de origen nervioso. - Cicatrices: de tipo quirúrgico, traumática, secundarias a quemaduras o por rasurado. - Zonas descamativas: habitualmente relacionadas con micosis y neurodermatitis. - Nevos: descripción de los mismos y si se encuentran en zona de roce (o de rasurada) o no. - Vasos sanguíneos: En lo específico a la valoración de la presencia de ingurgitación Yugular, para lo cual podemos ayudarnos de la palpación y en la posición adecuada. Llamada también plétora yugular, se valora encontrándose el paciente a 45 grados sobre el plano de la cama, tomando como base el músculo esternocleidomastoideo, existen dos tipos de escalas - En escala de III donde el - Grado I se encuentra la ingurgitación yugular por debajo del borde inferior del esternocleidomastoideo - Grado II se encuentra la ingurgitación yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando parte del macizo muscular del mismo sin rebasar su borde superior . - Grado III se encuentra la ingurgitación yugular por arriba del borde superior del esternocleidomastoideo. - En escala de IV donde el - Grado I se encuentra la ingurgitación yugular por debajo del borde inferior del esternocleidomastoideo - Grado II se encuentra la ingurgitación yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando la mitad inferior del macizo muscular del mismo sin rebasar el inicio de la mitad superior . - Grado III se encuentra la ingurgitación yugular del borde inferior del esternocleidomastoideo abarcando la mitad superior del macizo muscular del mismo sin rebasar el borde superior del músculo. - Grado IV se encuentra la ingurgitación yugular por arriba del borde superior del esternocleidomastoideo. - Siempre que describamos la presencia de ingugitación yugular debemos indicar que tipo de escala estamos utilizando. - Pulsaciones de vasos sanguíneos: podemos apreciar el pulso venoso yugular, o la transmisión del pulso arterial carotídeo.

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Tiros: depresión o hundimiento de partes blandas fisiológicas del tórax que se presentan a la inspiración, de manera anormal. Pueden presentarse en cuello a nivel supraclavicular y supraesternal. - Dinámica : Por ser el cuello una región móvil de la columna valoraremos su movilidad, por medio de la cual podemos sospechar alteraciones de la columna cervical, alteraciones neurológicas con disminución de movilidad muscular, contracturas o flacidez muscular, disminución de la movilidad por exceso de partes blandas, o por la presencia de linfadenopatías , tumoraciones o crecimientos anormales. Efectuaremos la exploración de movimientos involuntarios y voluntarios: Involuntarios - Padecimientos neurológicos como en la corea, en la enfermedad de Parkinson o en las crisis convulsivas parciales. - Padecimientos cardiovasculares como es el caso de la insuficiencia aórtica. - Padecimientos de tipo emocional: como sería la presencia de Tics. Voluntarios - Anterior, solicitándole al paciente que flexione el cuello hacia delante, poniendo en contacto el mentón con la horquilla del esternón. - Posterior, solicitándole al paciente que flexione la cabeza hacia atrás, tratando de juntar la región occipital con el tercio superior de la cara posterior del tórax. - Lateral a la derecha y a la izquierda, indicándole al paciente que trate de juntar el pabellón de la oreja a el hombro de cada lado. - De rotación a la derecha y/o a la izquierda, solicitándole al paciente que gire la cabeza a cada uno de los lados.

Palpación Habitualmente iniciaremos la palpación de cuello de manera manual , colocados a la derecha del paciente y de frente, efectuando la palpación submaxilar con la mano derecha, ubicando el pulgar en el borde inferior del mismo lado y el primer dedo en el borde inferior maxilar del lado contrario, con el afán de detectar la presencia de linfadenopatias submaxilares. Posteriormente procedemos a la palpación de los músculos los esternocleidomastoideos de manera contralateral, el derecho con la mano izquierda, y a la inversa, el borde superior con cada uno de los pulgares, y el borde inferior con el 2º y 3er dedos, lo anterior nos permitirá detectar la presencia de ganglios cervicales anteriores, posteriores o por debajo del músculo antes mencionado. Luego continuamos con la palpación supraclavicular para detectar crecimientos ganglionares a este nivel. Finalmente ya sea colocados enfrente del paciente, a la derecha o en la parte posterior del mismo palparemos de manera bimanual paralelamente a la columna cervical con el objeto de buscar los ganglios nucales. De manera intencionada buscaremos los siguientes ganglios: - Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es representativo de adenoiditis - Ganglio Subángulo maxilar ( de Kutner o subdigástrico ) ubicado bajo el ángulo de la mandíbula. En relación a la región faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca.

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Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandíbula, íntimamente unido a la glándula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y gingivitis laterales. - Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores. - Ganglio Yugular medio: recibe linfáticos de la base de la lengua. Esta cadena ganglionar esta constituida por: la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la retroesternocleidomastoidea. - Ganglio espinal medio: satélite de una lesión de la base de la lengua. Entre el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavícula correspondiente. - Cadena nucal: vertical, posterior, representativa de mononucleosis infecciosa. - Ganglios supraclaviculares: a lo largo del borde superior de la clavícula , desemboca en el conducto torácico linfático a la izquierda y directamente por la gran vena linfática en la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatías corresponden a neoplasias de pulmón ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco supraclavicular izquierdo, dándosele representatividad para lesiones malignas de estómago, próstata, hígado, recto u ovario) El relieve de la laringe en la piel, en forma de proa, en el adulto se conoce como bocado o nuez de Adán, que destaca más en los delgados, y que debemos de distinguir de la palpación de tiroides, la cual merece una mención especial por su importancia desde el punto de vista clínico, la que podemos efectuar con dos técnicas diferentes : - Anterior : El explorador a la derecha o enfrente del paciente, con la mano derecha colocará su pulgar al borde derecho de la laringe del paciente, el 2º y 3er dedo de la misma mano en el borde izquierdo de la laringe (procedimiento de Lahey), palpando de arriba hacia abajo hasta llegar a la tráquea, tratando de detectar las características de la glándula tiroides, ayudados por la deglución. - Posterior : El explorador colocándose detrás del paciente, el cual deberá flexionar ligeramente la cabeza, bimanualmente ubicará sus pulgares a nivel de la 7ª cervical , mientras que los índices y medios de ambas manos del explorador van a buscar la región tiroidea, habitualmente ubicada en la mitad inferior del cuello en su cara anterior, en ocasiones será de fácil palpación ( en los casos de crecimiento importante) en otros en los que nos genere dificultad su palpación, podemos solicitarle al paciente que degluta saliva o agua para poder efectuar esta maniobra con mayor facilidad y percibir con mayor fineza los crecimientos tiroideos. Con los procedimientos antes mencionados, además de poder palpar adenopatias y crecimientos tiroideos ( bocio multinodular, CA de tiroides o nódulos), tenemos la posibilidad de detectar: - Enfisema subcutáneo - Induraciones difusas secundarias a procesos piógenos - Quistes dermoides del espacio de Burns - Quistes tiroglosos - Tortícolis - Meningocele - Mal de Pott - Quistes sebáceos - Aneurismas de carótida

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Aneurismas del callado de la aorta (signos de Oliver < pulsación > y de Cardarelli )

De cualquier estructura anormal que detectemos por este método exploratorio describiremos su: - Localización - Tamaño - Forma - Predominio ( cuando es bilateral) - Consistencia - Movilidad - Si está adherida a planos profundos. - Si es pulsatil

Percusión Se utiliza efectuando el método digito-digital de Gerhardt a nivel de apófisis espinosas de columna cervical, con el afán de buscar puntos dolorosos, realmente a nivel de masas musculares paravertebrales, esternocleidomastoideo y resto de estructuras buscamos el dolor por medio de la palpación. Aun cuando está descrito la utilización del martillo de reflejos para buscar zonas dolorosas a éste nivel, prácticamente no lo utilizamos.

Auscultación El cuello adquiere relevancia en cuanto a su auscultación ya que podemos detectar padecimientos cardiovasculares y de tipo neurológico por éste método: - Soplos carotídeos como resultado de la irradiación de focos pulmonar y aórtico. - Disminución de transmisión de ruidos sanguíneos y pulso como resultante de disminución de irrigación secundaria a ateromatosis. - Soplos resultantes de aneurismas carotídeos - Soplos resultantes a hipervascularización de tumores tiroideos. - Soplos a nivel de cara posterior de cuello y/o región infraoccipital representativos de malformaciones arteriovenosas cerebrales.

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GLANDULAS MAMARIAS

Es conveniente mencionar que las variaciones étnicas y geográficas en relación a los padecimientos de las mamas son importantes, ya que por ejemplo el cáncer de mama se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de Inglaterra y Gales con 36.3/100m habitantes, en 2º lugar Dinamarca, en 3ero Estados Unidos de Norteamérica y de los que menos incidencia presentan es Japón con 3.3/100m habitantes. La edad de presentación más frecuente del cáncer de mama es después de los 45 años de edad, anteriormente se presentaba en edades más avanzadas (después de los 50), eran casos insólitos en mujeres jóvenes, situación que día a día se presenta con mas frecuencia. Existen padecimientos propios de cada grupo de edad, así mencionaremos que en la juventud son frecuentes las mastitis, fibroadenomas, galactocele y los papilomas intraductales.

Interrogatorio Por lo anterior el interrogatorio debe de contener el : - Lugar de origen - Raza - Edad - Desarrollo de las glándulas mamarias de acuerdo a edad - Congestión - Dolor - Aumento de volumen - Secreciones - Telorrea - Secreción lechosa - Secreción acuosa - Secreción grumosa - Secreción purulenta - Secreción serosa - Secreción serosanguinolenta - Secreción hemorrágica - Alteraciones del pezón - Retracciones - Hundimientos - Alteraciones o cambios en la piel - Relación de cualquiera de las manifestaciones mencionadas con ciclo menstrual. Congestión - Unilateral - Por procesos infecciosos de piel, secundario a abscesos o por mastitis. - Secundario a procesos malignos - Fístulas ( por infecciones recurrentes) - Bilateral - En síndrome premenstrual Doc number 5

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Dolor  Unilateral - Mastopatía fibroquistica: habitualmente en jóvenes. Se puede palpar la mastopatía. - Absceso de glándula mamaria: generalmente post-parto - Ulceraciones : habitualmente secundarias a cáncer. - Traumático - Neuritis infecciosas como las secundarias a infección por Herpes Zoster.  Bilateral - Síndrome premenstrual - Mastopatía fibroquistica - Dolor irradiado de columna - Hipertrofia de glándulas mamarias Aumento de Volumen  Unilateral - Mastopatía fibroquistica - Absceso de glándula mamaria - Cáncer - Traumático : por hematomas - Hipertrofia de una glándula mamaria  Bilateral - Síndrome premenstrual - Mastopatía fibroquistica - Hipertrofia de glándulas mamarias Secreciones - Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica del pezón, debe proceder de un conducto mamario y aparecer sobre la superficie. Si es ocasionada por erosiones del pezón se consideran falsas. Las podemos encontrar : - Lechosa: Llamada también galactorrea, puede presentarse en una o en las dos glándulas mamarias pero sin relacionarse con el pos parto. Puede presentarse conjuntamente con amenorrea y atrófia uteroovárica con los que tendremos que descartar cualquiera de los siguientes Síndromes: Chiari-Frommel; Argonz del Castillo y Forbes-Albright. En todos los casos estamos obligados a solicitar prolactina sérica para descartar la posibilidad de un prolactinoma por adenoma hipofisiario, que de los síndromes mencionados sólo en el último se presenta. - Grumosa : La dilatación del conducto o comedomastitis se manifiesta por enrojecimiento, prurito, ardor, hinchazón de la región del pezón y de la areola y por una secreción pegajosa, espesa, multicolor . La palpación por debajo de la areola da la sensación de la presencia de lombrices (por varicocele del seno). - Acuosa: Es la presencia de líquido delgado, acuoso, incoloro. Se presenta en mastitis quísticas benignas , papilomas intraductales y en enfermedades malignas. - Purulenta: Es la salida de secreción purulenta unida a leche o no por la glándula mamaria , se observa en las mastitis puerperal aguda, crónica de la lactación, la de las células plasmáticas o de los abscesos centrales. (signo de Budin para distinguir entre secreción láctea o pus)

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Serosa, serosanguinolenta y hemorrágica ( o hemática): son las más comunes, se presentan en papiloma intraductal, en cáncer, en enfermedad fibroquística, en dilatación avanzada de los conductos. En embarazo en los senos notablemente ingurgitados que cursan con hiperémia. Estado General: suele afectarse poco, pero en mastitis agudas, tuberculosis, ulceraciones en cáncer habitualmente cursan con hipertermia. En las formas agudas puede llevar a la caquéxia

Inspección: Se realiza con el tórax de la mujer descubierto. Debe tenerse en cuenta :  Diferencia de tamaño de una y otra glándula  Las alteraciones de su forma circular de su límite periférico desde la línea axilar anterior a la media clavicular.  Su relieve más o menos periférico  Retracciones localizadas  Asperezas  Aumento de rigidez y dureza ( piel de naranja)  Enrojecimientos de la piel ( hiperémias)  Tumoraciones  Alteraciones de forma y lugar de los pezones.  En embarazo la presencia de los nódulos de Montgomery que son glándulas sebáceas de la aréola del pezón.

Palpación: A la paciente en decúbito dorsal se le coloca un cojín debajo del hombro de la glándula a explorar quedando la cabeza horizontal, la mano de la paciente se coloca del mismo lado bajo la nuca con el brazo en ángulo, efectuando la palpación manualmente la palpación del contorno externo y del contorno interno con cada una de las manos de acuerdo a la posición del explorador ( que deberá ser del lado derecho y del lado izquierdo en cada caso). El examen deberá efectuarse preferentemente después de la menstruación para evitar la congestión mamaria propia de la misma. La exploración de las glándulas mamarias deberá efectuarse estando la paciente en diferentes posiciones:  Sentada  De pie  En flexión delantera  Acostada Estudios de Laboratorio y Gabinete   Doc number 5

Perfil hormonal ginecológico Perfil hormonal hipofisiario 102

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Titulación de andrógenos Citologia Transiluminación Rx silla turca Tomografia axial computarizada de craneo Resonancia magnética cerebral Ultrasonografia de glándulas mamarias Mastografía o mamografía Centelleografia de mama

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CRANEO

Conjunto de huesos que limitan la cavidad o caja craneal, que contiene el encéfalo y lo protege, forma la parte superior y posterior de la cabeza. Su parte superior es la bóveda (redondeada) y su parte inferior es la base ( plana). De acuerdo al criterio europeo la cabeza ( del mentón con boca cerrada a la parte superior de la cabeza) corresponde a séptima y media a octava parte de la talla total. Existen varias estructuras importantes desde el punto de vista clínico: - Fontanelas Espacios membranosos no osificados del cráneo, al nacimiento. Hay 2 medias impares y dos medias pares. Las impares son: - Bregma: en la unión frontal con los parietales, cierra a los 2 a 3 años. - Lambda: en la confluencia de los parietales con el occipital Las pares son: - Anterior o Ptérica - Posterior o Astérica - Suturas : las principales son - Mediofrontal - Frontoparietal - Sagital - Parietooccipital - Esfenobasilar Forma y volumen Según Retzius los cráneos se clasifican en : - Dolicocéfalos (cabeza larga ) - Mesocéfalos (cabeza mediana ) - Braquicéfalos (cabeza corta ) Las principales deformaciones craneales son: - Microcefalia: gran pequeñez de la caja craneal ( inferior a 53 cm H; y 52 cm M ) - Hidrocefalia: gran volumen cefálico y pequeño macizo facial, secundario a aumento en la producción de líquido cerfalorraquídeo y disminución de su reabsorción. - Macrocefalia: volumen craneano y macizo facial grandes - Anencefalia : acranea, en su lugar existe una cubierta de piel, las estructuras neurológicas presentes son protuberancia y bulbo raquídeo. - Escafocefalia: sinostosis de la sutura sagital. La bóveda craneal muy estrecha y alargada, semeja un barco con la quilla hacia arriba. - Oxicefalia: cráneo en torre o campanario, turricefalia , secundario a soldadura prematura de las suturas coronaria y sagital por lo que crece hacia arriba, con nariz alargada verticalmente y maxilar superior incurvado hacia delante. - Platicefalia - Trigonocefalia: el cráneo visto desde arriba parece un triángulo. Doc number 5

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Plagiocefalia o cráneo oblicuo oval: asimétrico con la prominencia frontal a un lado y la occipital al lado contrario. Cráneo reniforme : porque visto desde arriba semeja la forma de un riñón. Cráneo natiforme: los parietales fuertemente abombados forman un surco a nivel sagital. Caput cuadratum: aplanado en la región occipital y prominente en la frontal y parietal. Tiene forma cuadrada. Cráneo de rebote de Apert: los huesos de la bóveda aparecen apergaminados y es braquicéfalo.

Cabello Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el nombre de cuero cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o Vórtex cási a la mitad de la línea que une el Bregma a la nuca. Le estudiamos:  Implantación  Abundancia  Forma  Color -

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Implantación La zona de implantación en el varón presenta en su parte anterior, una prolongación central y dos laterales que se dirigen hacia el ángulo externo de la órbita, sienes y región cigomática continuándose en el pelo de la barba, la cual en el autóctono será escasa, poco abundante. Pueden apreciarse las "entradas androides" temporoparietales, aún cuando no en todos los individuos. En la nuca termina de manera imprecisa. En la mujer, o en el hipogonadismo masculino, la linea de la frente es recta y falta la depilación temporoparietal ( lo cual también podrá encontrarse en determinadas razas en el varón, sin que exista hipogonadismo). El pelo es abundante, termina en la región cigomática y en la nuca dibuja una prolongación central corta y dos laterales. Aún que los procesos virilizantes en la mujer pueden ocasionarles calvicie, también existen factores de tipo genético o algunas otras alteraciones endocrinológicas como el hipotiroidismo que la pueden condicionar. Abundancia Influyen factores hereditarios, raciales, nutricionales y endocrinológicos. Bloch refiere que está más desarrollado cuanto más clara es la coloración de la piel. Withof refiere que son más numerosos en los sujetos rubios que en los morenos, pero al respecto cabría comentar la baja frecuencia con que en nuestro medio vemos pacientes con calvicie, predominando los mestizos de piel morena. Ahora bien, una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales (no existieron eunucos calvos), hiperpituitarismo, hipertrófia tímica, acromegalia, etc. La pérdida del cabello se llama alopecia o calvicie ( igualmente denominada acomia o atriquia) puede ser: - temporal o permanente

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difusa o en placas ( Areta o de Celso ) aislada o acompañada de la caida del pelo del resto del cuerpo ( atriquia o alopecia universal ) Así mismo puede ser de tipo hereditario, nervioso ( por stress) o apreciarse en desnutrición, además de intoxicaciones de diversa índole ( heparina, cumarínicos, talio, cloropreno, radioterapia, quimioterapia, picaduras de garrapata, etc). -

Forma Guarda relación con factores raciales y hereditarios, se mencionan 3 tipos : - Lisotrico o de cabellos lisos - Tieso : rigido, grueso, de los esquimales - Lacio : delgado, fino, de los europeos. - Quimiatotrico u ondulado: se aprecia en los niños con más frecuencia, en nuestro país con menos frecuencia en los niños mestizos o autóctonos. - Ulotrico o crespo: Lo apreciamos con mayor incidencia en la raza negra. - Aparece liso y sedoso en el hipertiroidismo, en la hipertrofia tímica y en el eunocoidismo; es rígido y vasto en el hipovarismo (disminución de la función ovárica) y acromeglia; lacio, ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y en mixedema.

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Color Existen castaño claro, castaño obscuro, gris, negro, rubio y rojo (rutilismo o eritismo), el cual guarda relación con la piel, iris y vello. El cabello rubio en los niños puede oscurecer un poco al crecer ( melanocitos). En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio palido, suelen ser finos, brillantes y algo encrespados u ondulantes, en el albinismo parcial lo podemos apreciar en forma de mechones o zonas de alopecia ( poliosis circunscrita). El eritismo o rutilismo se aprecia en individuos de piel fina, blanca y con abundantes pecas e iris azul ( llamado tipo rubio veneciano por Landouzy) es relacionado con padecimientos de tipo fímico. El color castaño oscuro o negro se relaciona con la existencia de acromegalia o adenomas hipofisiarios. Algunos autores señalan la relación de éste color de cabello con la mayor incidencia de tumoraciones malignos viscerales. El color del cabello puede ser distinto al de las cejas, barba, axilas y pubis. El encanecimiento ( Canicie o poliosis ) habitualmente inicia por sienes y nuca, posteriormente alcanza barba, bigote y resto de la cabeza. Es secundaria a una disminución de los melanocitos hasta su desaparición, aún cuando también se relaciona con factores hereditarios, emocionales, excesiva sequedad del pelo y algunos padecimientos como la anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico e hipertiroidismo. Se han citado casos de canicie repentina, brusca, relacionada a trauma mental o físico.

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Cejas, pestañas, barba y bigote El brote de la barba y bigote está en relación con la actividad sexual, aparece entre los 14 y 15 años con algún retrazo en relación a la vellosidad pubiana, siendo necesarios determinados niveles de testosterona para su desarrollo . Las cejas o bigote superior estan dispuestas en forma de un arco de concavidad inferior. Formadas por pelos gruesos, de implantación más irregular en el hombre que en la mujer. En la vejez suele existir hipertricofridia que es el desarrollo exagerado de las cejas. El entrecejo o espacio interciliar es aquel ubicado entre ambas cejas ( separadas por la glabela) Cuando ambas cejas se encuentran unidas por sus cabos internos recibe el nombre de sinofridia. A la pérdida de los pelos de las cejas se le llama alopecia supraciliar, la cual puede ser completa e incompleta, total o parcial. La alopecia total la podemos apreciar en hipotiroidismo, sífilis y en la hemiatrofia facial. La alopecia superciliar parcial ( que abarca el tercio externo de la ceja, y que recibe el nombre de signo de Hertoghe ) la apreciamos en sifilis, lepra , en la queratosis pilar y en la intoxicación por talio. Podemos encontrar cambio de coloración de la ceja por intoxicaciones o la presencia de eritema en el entrecejo, habitualmente de tipo descamativo, que es muy frecuente apreciarla en intoxicación úrica. El reborde óseo supraorbitario podemos encontrarlo prominente y engrosado en la lepra, en acromegalia, por traumatismos y en la periostitis del reborde orbitario ( sífilis o tuberculosis). La dacriosistítis aguda que es la inflamación del saco lagrimal se manifiesta por un tumor inflamatorio por dentro del ángulo interno de los párpados y por debajo de la línea horizontal que pasa por el vértice de dicho ángulo, encontrando que la presión es dolorosa y que propiciamos la salida de moco-pus por el lagrimal, si no están obstruidos. En la dacriocistitis crónica puede producirse un gran saco lagrimal ( mucocele) de gran tamaño.

Párpados Evaluaremos ambos, de manera simétrica y consideraremos su aspecto y coloración, el borde libre ociliar, las pestañas, la hendidura palpebral y las anormalidades en el parpadeo. - Aspecto y coloración : en la piel de los párpados podemos encontrar practicamente las alteraciones que encontramos en cualquier otra parte del cuerpo y más predominantemente en las manos. Por lo tanto podemos encontrar hematoma, enfisema o edema palpebral. El edema palpebral puede ser unilateral o bilateral. - Unilateral - del propio parpado: absceso, orzuelo, blefaritis. - de las conjuntivales: conjuntivitis aguda ( gonococo o neumococo). - de los lagrimales : dacriocistitis aguda o crónica . - del globo ocular: glaucoma, irítis, uveítis. - de la cavidad orbitaria y senos venosos: tumores, celulitis, aneurisma arteriovenoso, tromboflebitis del seno cavernoso. - de los senos nasales accesorios: sinusitis frontal aguda.

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Bilateral - Por aumento de la presión hidrostática de filtración (hipertensión arterial, exposición al calor, edema de decúbito " de los dormilones", por posición Trendelemburg prolongada < post anestecia >, tosferina, compresiones mediastínicas, enfisema, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva) - Por hipoproteinemia ( nefrosis, beriberi ) - Por retención de agua y sodio ( nefritis, esteroides, tensión premenstrual) - Perturbación de la permeabilidad capilar (edemas alergicos, inflamatorio angioneurótico, mixedema) - Parasitarias ( triquinosis, Chagas, filariasis) - Mononucleosis infecciosa - Intoxicación arsenical - Dermatomiositis - Amiloidosis Con los años la piel de los párpados se adelgaza y a medida que la grasa subyacente desaparece se arruga, ello trae como consecuencia la formación de las "patas de gallo", bolsas bajo los ojos y pliegues en los párpados superiores, a medida que la grasa de la órbita disminuye, los globos oculares se hunden. La presencia de placas o infiltraciones redondas u ovales, amarillentas o cremosas localizadas en los párpados superiores o inferiores constituyen los xantomas palpebrales. Si bien puede constituir una manifestación de dislipoproteinemia, también puede presentarse en las mujeres predominantemente después de los 40 años sin representación clínica alguna. Borde libre o ciliar: alberga a las glándulas de Zeiss, Meibomio y Moll, así como una gran vascularización, lo cual hace que el paciente pueda presentar procesos inflamatorios de dicho borde , con enrojecimiento, tumefacción y un recubriemiento de una gran cantidad de escamas blanquecinas, recibe el nombre de blefaritis, si ésta se limita a los ángulos se denomina blefaritis angular, si la blefaritis es de tipo crónico hipertrofia y redondea el borde ciliar por lo que el párpado superior cae por su propio peso motivando un aspecto soñoliento y atontado denominado tilosis. Orzuelo es la inflamación aguda, estafiloccócica de las glándulas de Ziss y Moll, apreciandose una tumefacción roja, acompañada de dolor, sensibilidad y habitualmente de edema importante, posteriormente puede aparecer un punto amarillento representativo de supuración. Chalazión o Quiste Meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crónico de alguna de las glándulas por obstrucción del conducto. Más frecuente en adultos, de desarrollo lento, de 0.5 1 cm de diámetro, dura, no dolorosa, adherida al cartílago tarso, pero no a la piel, rara vez supura, en caso de hacerlo presenta signos agudos. Ectropión es la eversión del borde libre de los párpados, puede ser secundario: - a cicatrices retráctiles secundarias a conjuntivitis o blefaritis crónicas - a una hipertrofia considerable - a la relajación de la piel y del músculo orbicular en los viejos - a afecciones del nervio facial con parálisis del orbicular - a contracción marginal del músculo orbicular - a eversión del punto lagrimal puede condicionar epífora.

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Entropión es la inversión del borde libre de los párpados, habitualmente acompañado de la inversión de las pestañas, que contacta, irritan y ulceran la cornea. Puede ser : - cicatrizal por lesiones cicatrizales de la conjuntiva y tarso por tracoma, quemaduras y heridas. Afecta más el párpado superior. - espasmódica por contractura del músculo orbicular, afecta más el párpado inferior y a personas de edad avanzada. Epífora o diacriorrea es el derrame contínuo de las lágrimas por aumento de secresión o por obstáculo mecánico a la excresión Triquiasis dirección de las pestañas hacia la conjuntiva ocular. Pestañas: son pelos largos , sobre todo los del párpado superior, dispuestos en una sola fila. Su longitud aumenta en la Diabetes mellitus, hipertrofia tímica, tuberculosis y desnutrición. Madarosis es el nombre que recibe la desaparición de las pestañas ( hipopituitarismo, mixedema). Distiquiasis es cuando aparecen en dos hileras las pestañas. La poliosis es el hecho de que las pestañas sean blandas ( como en el albinismo). Hendidura Palpebral Limitada por los bordes de ambos párpados, termina sus extremos por dos comisuras o cantos. Puede estar aumentada por : - Causas congénitas : microbléfaron, euribléfaron, colobomas - Hipertiroidismo por retración del párpado superior o inferior con descubrimiento de la esclerótica por encima de la córnea ( signo de Dalrymple ) o por debajo de la córnea (signo de Von Koller). El signo de Glifford es la exageración de los dos signos anteriores. - Irritación unilateral de las fibras simpáticas oculopupilares, acompañandose de exoftalmia, midriasis e hiperpigmentación del iris constituyen el signo de Pourfour de Petit. - Parálisis del músculo orbicular - Propulsión de globo ocular (exoftalmos) - Eversión de párpado inferior ( ectoprión) Puede estar disminuida unilateralmente en: - Procesos que aumentan el peso del párpado y facilitan su caída como tracoma o tumores, constituyen la ptosis mecánica. - En la atrofia del globo ocular o enucleación - En la parálisis de la rama del motor ocular común que inerva el músculo elevador del párpado superior. - En espasmo del músculo orbicular ( blefaroespasmo ). - En el Síndrome de Horner constituido por miosis monolateral, enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral homonima al foco, secundario a lesión de la vía simpática. La caída del párpado puede ser bilateral por: - Agenesia del elevador de los párpados - Oftalmoplejía nuclear - Distrófia muscular progresiva - Tabes dorsal. Doc number 5

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Para poder ver el paciente, hace la cabeza hacia atrás y frunce la frente ( facies de Hutchinson). En la ptosis congénita se aprecia elevación del párpado al comer, al hablar y en los movimientos de lateralidad de la mandíbula, se presenta en las lesiones supranucleares del trigémino y constituye el fenómeno de Marcus Gunn o del " guiño de la mandíbula ". Anomalías del Parpadeo Aumenta en los casos de espina irritativa ocular, es más frecuente en los neuróticos, y puede llegar a causar tics. Disminuye en personas sanas, atentas o perplejas. Se puede presentar en el hipertiroidismo (signo de Stelwag), en lagoftalmos por parálisis facial periférica, en la enfermedad de Parkinson y en la esquizofrenia. Distancia interorbitaria Su aumento se conoce como hipertelorismo, se puede acompañar de estrabismo divergente ( llamada mirada de conejo por que cada ojo mira por su lado). El hipertelorismo se aprecia en trisomia XXI o Síndrome de Down. Para valorar su grado utilizamos el índice de Romanus (operación matemática resultante de mediciones y coeficientes). Ojo o globo ocular Esferoide suspendido dentro de la cavidad de la órbita. Se le estudia situación, volumen, posición, sensibilidad y tensión. - Situación Desde la base o entrada de la órbita mide entre 10 y 22 mm. El aumento de ésta procidencia constituye el exoftalmos o exoftalmia, la cual se mide con el exoftalmómetro de espejo, desde la distancia del punto mas prominente de la córnea al borde externo de la órbita, a la altura del canto externo con una regla transparente sostenida lateralmente o con el método de Naffziger ( el cual se efectúa sentado el paciente, y el explorador viendo desde la cabeza del paciente, arriba hacia abajo, hasta apreciar el ápex del ojo normal). La exoftálmia puede ser unilateral o bilateral, o tratarse de seudoexoftalmia apreciada en los miópes por aumento del eje anteroposterior. - La exoftalmia bilateral se presenta en : - Hipertiroidismo ( graves Basedow) - Tumores craneales y orbitarios malignos - Trombosis del seno cavernoso - Leucemia crónica linfática - Hipertensión arterial sistémica Grado IV - Síndrome de Down. - Congestión venosa cefálica - Tosferina o coqueluche - Anomalías craneales (seudoexoftalmia) como en braquiocefalia, turricefalia, acromegalia, gargolismo. - Síndrome de Schüller-Christian - El exoftalmo unilateral lo apreciamos en - Traumatismos ( por protrusión)

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Infecciones como en el flemón orbitario por sinusitis, en Sífilis o en tuberculosis. - Procesos neoformativos ya sea orbitarios o intracraneales como los meningiomas o los angiomas. - Aneurisma arteriovenoso de la carótida interna y senos cavernosos (el cual a la palpación presenta pulsación ). - Hipertiroidismo - Enoftalmia Es el ojo desplazado al fondo de la órbita, que puede ser simulada por la blefarocalasia. Podemos apreciarla unilateral o bilateral. - Unilateral - Por patologías congénitas - Por secuelas de traumatismos - Por lesión del Ganglio cervical superior ( Síndrome de Horner) - Bilateral - Por deshidratación - Por emaciación - En sujetos de edad avanzada. Volumen - Aumentado ( hidroftalmia o buftalmia ) - Disminuido ( microftalmia) - Anoftalmia ( ausencia total del ojo) Posición Estrabismo o heterotropia es la alteración del paralelismo normal de los ejes visuales, lo hay : - Convergente ( endotropia ) - Divergente (exotropia ) - Vertical Las pruebas útiles para su diagnóstico son : - Prueba de la oclusión - Prueba de la motilidad - Prueba del reflejo corneano El estrabismo se clasifica en : - Concomitante : por anomalía de posición de los músculos. - Paralítico : por paresia o parálisis de un músculo extraocular, siendo más frecuente el recto externo. La diplopia ( visión doble) es el síntoma principal, pero también puede cursar el paciente con naúseas y vértigo.Existen diversos tipos de diplopia: - Homonima : cuando la imagen falsa se encuentra del lado del ojo paralizado. - Cruzada : cuando la imagen falsa se encuentra en el lado opuesto - Horizontal : si las 2 imágenes (falsa y verdadera) , se hallan en una superficie plana. - Vertical : si se encuentran verticalmente. Sensibilidad Se valora presionando los glóbos oculares con los párpados cerrados. - Aumenta en - procesos inflamatorios agudos - glaucoma ( menos que en la anterior )

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Disminuye en - Lesión del nervio trigémino - Tabes dorsal ( signo de Haenet) Tensión Guarda relación con el volumen de su contenido y la elasticidad de las paredes. Se mide con el tonómetro, la presión normal varía entre los 13 y 22 mm de Hg. Aumenta en el glaucoma. Cuando disminuye los ojos se aprecian arrugados, de consistencia pastosa y deformados por el párpado. Puede encontrarse disminuida por : - Hipotonía no traumática - Congénita - Miopías fuertes - Pre coma y coma diabético - Intoxicaciones por barbitúricos - Toxemia gravídica. - Anemias - Uveitis - Síndrome de Barnard Horner - Distrofia miotónica - Constitución vagotónica - Oclusión de la carótida primitiva - Hipotonías traumáticas - Por sideración nerviosa y vascular - Por salida al exterior de parte del contenido ocular - Por resorción coroidea e inhibición secretoria del líquido acuoso.

Conjuntiva Membrana mucosa que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular formando el saco conjuntival. Esta compuesta por tres porciones: a).- Palpebral o tarsal b).- ocular o bulbar ( lo blanco de los ojos ) c).- fondo de saco conjuntival ( ubicado entre el párpado y el ojo ) Su superficie siempre es húmeda, dado por el líquido lagrimal. - Conjuntivitis agúdas Son afecciones agudas e intensas de la conjuntiva. Se manifiestan por febrícula, hipostenia, hiporexia, así como por sensación de quemazón, de cuerpo extraño o arenillas, pesadez de párpados, epifora ( lagrimeo), fotofobia e incluso blefaroespasmo, no hay verdadero dolor, la córnea es transparente y las pupilas normales. - Inyección conjuntival Es mas intensa hacia los fondos de saco, toma el aspecto de un trozo de carne y puede ir acompañada de herida o ulceración. - Secresión conjuntival Puede ser serosa, mucosa,mucopurulenta, fibrinosa y /o pseudomembranosa. - El edema es secundario a la infiltración inflamatoria de la conjuntiva. Cuando la conjuntiva se eleva para albergar líquido hablamos de la existencia de quemosis.

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Toda conjuntivitis unilateral debe hacernos pensar más en patología traumática que infecciosa. Patologías conjuntivales frecuentes - Hemorragia subconjuntival - Pinguécula - Pterigión - Pigmentaciones anormales - Ictericia - Anemia - Policitemia o hiperglobulia - Manchas pardas ( en Addison) - Manchas gris obscuro o negruzco ( sarcoma melánico y en la enfermedad De Gaucher) - Manchas pardoazuladas ( en Alcaptonuria congénita) - Cuerpos extraños - Síndrome de Reiter (integrado por conjuntivitis, artritis, disenteria o uretritis)

Córnea Es la parte transparente de la túnica fibrosa del globo ocular, tiene la forma de un cristal de reloj, es lisa, convexa y recubierta de una capa capilar de líquido, por lo que refleja la luz y tiene brillo. Queratitis, es la inflamación aguda de la córnea, la cual aparece deslustrada, a veces ulcerada y supurada, rodeando su limbo un anillo rojizo de disposición radiada y rectilínea, denominada inyección periquerática, secundaria a dilatación de los pequeños vasos ciliares anteriores. Se manifiesta por : - dolor intenso - fotofobia - lagrimeo ( epífora) - blefaroespasmo - disminución de la agudeza visual Las queratitis suelen dejar como secuela opacidades corneales las cuales se clasifican en : - nebulas ( que son tenues y nublosas) - máculas (que son lunares opacos sobre la córnea) - leucoma ( que hacen que la córnea se encuentre densa y blanca) Queratoconjuntivitis es la afección de la córnea, conjuntiva, iris y cuerpo ciliar.Esto puede traer como consecuencia la existencia de exudado purulento en la cámara anterior, lo cual se denomina hipopión. Existen diversas patología de la córnea que por su incidencia es conveniente mencionar: - arco senil : llamado también gerontoxón, se observa en la periferia de la córnea: Puede tomar la forma de 2 medias lunas. Su ancho es de menos de 1 mm. Es de color grisaseo secundario a depósitos de colesterol, fosfolípidos ( constituyendo el arco lipoide corneal) y a grasas neutras. Es más frecuente después de los 60 años de edad. - Embriotoxon: opacidad semicircular en la parte superior e inferior de la periféria corneal, que se continúa cási sin interrupción con la esclerótica.

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Anillo corneal de Kayser Fleischer: coloración verde grisasea o verde azulada de las capas mas profundas del limbo corneal, que se debe a un depósito de cobre en la membrana de Descement. Propio de la enfermedad de Wilson. Queratomalacia ( xerosis corneal ). Se presenta en avitaminosis A. La córnea se enturbia, deseca, ulcera y perfora. Deja notables opacidades. Queratitis neuroparalítica: Se ve después de la parálisis del trigémino o de lesión del ganglio de Gasser. Es secundario a ausencia de parpadeo e insensibilidad corneal. La córnea se infiltra y exfolia en su parte central, luego se ulcera, hay congestión ciliar sin dolor y con ausencia de lagrimeo. Queratitis por desecación: por exposición de la córnea sin estar cubierta por los párpados. El epitelio de la córnea se deseca y se cae, pudiendose ulcerar. Megalocornea : Puede ascompañar a la hipertrofia de todo el globo ocular. La tensión intraocular es normal. Quemaduras químicas córneo conjuntivales : Existe blefaroespasmo y edema palpebral, la córnea está deslustrada y blanquecina, pudiendo tomar el color blancoporcelánico. Queratocono ( Córnea cónica): A causa de su adelgazamiento atrófico que la hace resistir mal la presión intraocular. Acompañado de trastornos de la visión, habitualmente se inicia en la juventud. Queratitis arriboflavinósica: Es causada por falta de vitamina B2 .

Esclerótica Es la túnca que con la córnea forma la capa externa del globo ocular. Es fuerte , opaca, inelástica, amarillenta o algo azulada en los niños. Sirve para mantener la forma del ojo. Cuando la esclerótica es muy delgada, transparente, se ve la coloración de la úvea subyacente ( dando como resultado los ojos azules ). Puede ser congénita o adquirida. - Adquirida - Anemias sideropénicas y anquilostomiásticas. - Procesos reumáticos tratados con esteroides - Síndrome de Ehlers Danlos - Pseudoxantoma elástico - Miastenia Gravis En la melanosis episcleral la conjuntiva toma una coloración negra difusa. Escleritis es la inflamación de la esclerótica, si abarca sus láminas superficiales y el tejido subconjuntival profundo hablamos de episcleritis la cual ocasiona un nódulo duro, doloroso, violaceo, bien limitado y de menos de 0.3 mm, habitualmente ubicado del lado temporal, con congestión conjuntival o episcleral, perdura mucho tiempo, no se ulcera. Puede absorberse o dejar manchas atróficas de color gris. La escleritis afecta toda la esclerótica y generalmente es bilateral. Iris y Pupilas Iris o diafrágma ocular, límita en su parte central una hendidura de forma circular que es la pupila. Ambas se transparentan a través de la córnea. El color del iris depende de la cantidad de cromatóforos. En ausencia de éstos ( como en el albinismo) el color es azuladorojizo. Los nevus son la acumulación de pigmentos en focos o manchas de color marrón ( en el iris). Doc number 5

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Heterocromia es el término con que se designa cuando los iris son de diferente color, lo cual puede ser de tipo congénito o adquirido ( post-infeccioso ). - Procesos infecciosos del iris ( iritis ) - Iridociclitis agúda - Iridociclitis tuberculosa - Iritis sifilítica - Iritis leprosa - Iridociclitis gotosa - Iridociclitis reumática - Iridociclitis en sepsis focales Pupila Efectuaremos la valoración de la pupila en estado estático y en estado dinámico. - Pupila en reposo ( estático) Se efectúa solicitando al paciente que fije la mirada en un punto distante y algo elevado, valoraremos : - Tamaño - Forma - Número - Situación - Color - Tamaño: Se mide con una regla o con el pupilómetro, mide de 2 a 5 mm. En los ojos obscuros suele ser de menor tamaño que en los claros. Hablamos de : - Miosis cuando es menor de 2 mm - Midriasis si es superior a 5 mm - Anisocoria si son de diferente tamaño entre los dos ojos. - Anomalías más notables del diámetro: - Miosis bilateral - Por agenesia del músculo dilatador - Tabes dorsal ( signo de Leyden) - Intoxicaciones ( alcohol, morfina, pilocarpina, fenol, hidrato de cloral ) - Diferenes estados de Coma ( por menor actividad cerebral) - En hemorragia protuberancial ( cerebral) - Midriasis bilateral - Parasitosis intestinal en niños - Por drogas o tóxicos (cocaina, benzol, atropina, hidralacina , alcohol metílico) - Anisocoria - En sujetos normales ( 17 %) - Procesos oculares - Inflamatorios o irritativos de la porción anterior del ojo - Afecciones del fondo de ojo ( papilitis, neuritis, atrófias corio retinianas) - Miopia unilateral - Amaurosis unilateral - Glaucoma

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Afecciones nerviosas ( la midriasis unilateral habitualmente señala el lado de la lesión) - Meningitis agúdas y crónicas - Parálisis genertal progresiva - Tabes dorsal - Lesión de ganglio cervical superior - Traumatismo craneo encefálico - Durante la angustia puede haber midriasis de predominio izquierdo - En procesos pleuropulmonares y mediastínicos ( la midriasis corresponde habitualmente al lado enfermo) - Pleuresía serofibrinosa - Tuberculosis del vértice pulmonar. - Procesos ocupativos mediastinales - En cardiopatías - Estenosis mitral ( midriasis izquierda generalmente) - Aneurisma del tronco braquiocefálico ( midriasis derecha generalmente ) - Trombosis de la carótida interna - En padecimientos digestivos - Esplenomegalia ( de diferentes etiologías) - Apendicitis - Forma Iguales, de contorno circular, ligeramente descentradas. Sus alteraciones pueden ser Congénitas ( colobomas ) o Adquiridas ( post-quirúrgicos, por glaucoma, por sinequias, en neurosifilis < la pupila se encuentra de bordes arrugados, constituyendo el signo de Berger> ) - Número Policoria es el termino que se utiliza para definir que existe más de una pupila en cada ojo, es de origen congénito. - Situación La pupila centra el iris, si está muy descentrada hablamos de corectopia, generalmente es bilateral, y depende del desarrollo incompleto de una zona del iris. - Color La pupila tiene un color obscuro. En condiciones anormales puede ser: - Grisásea o blanquecina por opacidades o exudados encima del cristalino - Negra absoluta en la catarata negra, hace imposible el Fondo de Ojo. - Amarilloverdosa en el glioma de la retina (ojo de gato) - Amarilla en la catarata siderótica por fragmento de hierro intraocular. - Grisverdosa en glaucoma crónico. Exploración dinámica de la Pupila Estudiaremos su respuesta a estímulos exógenos, endógenos y con movimientos asociados. - Exógenos - Fotomotor : caracterízado por miosis pupilar al estímulo luminoso de un haz de luz. De sus anormalidades mencionaremos:

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Rigidez pupilar amaurótica Rigidez pupilar hemianóptica de Wernicke Rigidez pupilar absoluta Signo pupilar de Argyll-Robertson Signo de Adie Reacción Pupilar paradójica Intranquilidad pupilar Hippus pupilar (signo de Landolfi que es sincrónico con el pulso en la insuficiencia aórtica) - Consensual : Es la respuesta pupilar de ambos ojos, estimulando uno. Lo efectuamos estimulando con un haz de luz un ojo, y el contrario también presentará miosis. Podemos encontrar alteraciones secundarias a : - Paralisis del tercer par craneal - Lesión de la vía óptica - Lesión de los núcleos pretectales - Lesión de quiasma o cintilla óptica - Lesión del cuerpo geniculado - Amaurosis histérica - De la acomodación - convergencia: Se manifiesta por la contracción pupilar que se presenta al cambio de la visión lejana a la cercana. Se explora solicitando al explorado que mire un objeto situado a la altura de sus ojos y en la línea media, y que posteriormente se aproxima. Endógenos - Sensitivos - Sensoriales - Provocados por la ideación mental Con movimientos asociados - Fenómenos del orbicular ( reflejo de Pitz - Westphal : El paciente intenta cerrar los ojos encontra del explorador, que impide su cierre tratando de separarlos con los dedos, la pupila se contrae) - Reflejo de Tournay: En la posición extrema de la mirada hay midriasis en el ojo en abducción, en relación con el ojo aducido. En casos de parálisis del recto externo se produce miosis en vez de midriasis, al mirar al lado de la parálisis, lo cual recibe el nombre de fenómeno de abducción de Behr.

Cristalino Lente biconvexa, transparente, situada por detrás del iris, cuya porción pupilar empuja hacia adelante. Importante en la refracción ocular, en la acomadación y por lo tanto en el enfoque de los objetos cercanos a el ojo. - Catarata : es toda opacidad del cristalino. Existen opacidades progresivas ( cataratas propiamente dichas) y opacidades no progresivas ( opacidad simplemente). Clínicamente se manifiesta por disminución lenta, gradual y progresiva de la agudeza visual. Paradojicamente algunos pacientes refieren mejor visión en la penumbra, otros con luz fuerte. Así mismo algunos refieren distorción de las imágenes. A la exploración física aparece en la pupila una opacidad perceptible a la iluminación focal y a la inspección oftalmoscópica. La catarata senil es la mas frecuente de ellas, pero las

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podemos tener de tipo congénitas, secundarias a trastornos del metabolismo, endocrinopatías e intoxicaciones.

MOTILIDAD DEL GLOBO OCULAR Motilidad Extrinseca del Ojo Se encuentra a cargo de los cuatro músculos rectos y de los dos oblicuos ( superior e inferior). Los rectos horizontales ( interno y externo ) tienen como función la aducción y abducción . El recto superior es el elevador, aductor y rotador interno. El recto inferior es depresor, aductor y rotador externo. El oblicuo superior es depresor, y el oblicuo inferior es elevador . Los ojos no se mueven aisladamente, cada movimiento de uno de ellos va acompañado de otro igual de su contrario (Ej: movimiento lateral del ojo derecho hacia fuera hay contracción del recto externo del ojo derecho y del recto interno del ojo izquierdo). Lo anterior está igualmente propiciado por los centros coordinadores supranucleares a nivel del Sistema Nervioso Central. Exámen de la motilidad extrínseca ocular El médico se situa delante del enfermo, se le solicita al paciente que siga con la mirada un objeto (pluma, dedo, etc) sin mover la cabeza, el explorador moverá dicho objeto con lentitud en diferentes direcciones con lo cual observaremos: - Si los dos ojos se mueven de manera similar, o si alguno se retrasa. - Si se presenta sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del párpado superior. - Si se presenta nistagmus - Si existen espasmos o desviaciones conjugadas de la mirada. Para la valoración del aparato motor convergente se le solicita al explorado que fije la mirada a lo lejos, y posteriormente a un objeto situado a la altura de los ojos y a unos 15 cm de la punta de la nariz. Las parálisis de los músculos del ojo pueden ser : - Aisladas : por afectación ( solos o conjuntamente ) de los pares III (motor ocular común) IV (patético o troclear que inerva al músculo oblicuo superior del ojo) y VI (motor ocular externo).Habitualmente son tronculares, menos frecuentemente nucleares - Acompañadas de otros pares craneales: por la proximidad y/o contiguidad de troncos nerviosos que tienen trayecto común o que atraviesan conjuntamente algunas partes de la base del cráneo, como en los Síndromes del Seno cavernoso, de la hendidura esfenoidal, del agujero rasgado posterior, donde no hay trastornos sensitivos ni motores de las extremidades. - Con trastornos paralíticos de las extremidades del lado opuesto ( parálisis alternas o síndromes pedúnculopontobulbares ). Hablamos de : - Oftalmoplejía total : si están paralizados todos los músculos del ojo incluyendo el iris y cuerpo ciliar. - Oftalmplejía externa: si están paralizados los músculos exteriores del ojo. - Oftalmoplejía interna: si la parálisis está limitada al esfínter de la pupila y al músculo ciliar. Doc number 5

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Podemos encontrar diferentes Síndromes que afectan éste órgano: - Síndrome de la Fosa Anterior ( afección de 1er par y oftálmico) - Síndrome de la hendidura esfenoidal de Ronchon- Duvignaud ( afección de II,III,IV, VI pares y oftálmico) - Síndrome del seno cavernoso ( afección de II,III,IV,V y VI pares craneales) - Síndrome de ápex petroso de Gradenigo (afección del V y VI pares craneales) - Síndrome del Conducto auditivo interno ( VII y VIII pares craneales) - Síndrome del agujero rasgado posterior o de Vernet ( afeción del IX,X y XI pares craneales) - Síndrome Cóndilo rasgado Posterior o de Sicard y Collet (afección IX,X,XI y XII pares craneales) - Síndrome del espacio retroparotideo posterior o de Villaret. (afección IX,X,XI,XII pares craneales y simpático cervical) - Síndrome de Garcin o de los doce pares craneales (parálisis de todos los pares craneales de un lado, ausencia de estasis papilar y de signos sensitivomotores de las extremidades). Sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del párpado superior Se explica por las conexiones entre los núcleos de los pares craneales III y VII. Al dirigir la mirada hacia abajo se produce el descenso del párpado superior. El signo de Graeffe es que no ocurra ésta situación quedando al descubierto una zona ancha de esclera, lo apreciamos en encefalitis e hipertiroidismo. Nistagmo Movimiento ocular involuntario que se presenta principalmente en la mirada lateral extrema, llamado también temblor ocular, también definido como " movimiento ritmico, casi siempre binocular, involuntario y asociado ". Para explorarlo solicitamos al paciente que sin mover la cabeza siga con la mirada un objeto ( pluma, lápiz, lámpara, etc.) el cual llevamos de derecha a izquierda, arriba y abajo, y en las direcciones oblicuas, deteniendonos en las posiciones extremas, con el afán de ver si se presenta el nistagmo. Puede ser espontáneo y provocado. Lo clasificamos de acuerdo a sus características es decir: - Tipo ( provocado o espontaneo) - Intensidad ( leve o grado I, moderado o grado II, severo o grado III) - Dirección del movimiento ( horizontal Vertical o Rotatorio ) - Amplitud de la oscilación ( ligero, mediano o de grandes sacudidas ) - Velocidad ( de componente rápido, de componente lento) - Monocular ( abarca un ojo ) - Binocular ( abarca ambos ojos ) - Congénito o adquirido - Evolución ( pasajero, persistente o progresivo ).

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De acuerdo a la causa puede ser - Ocular - Vestibular - Neurológico - Histérico Espasmo de la mirada Es la desviación conjugada de ambos ojos por espasmo de los músculos correspondientes (crísis oculógiras). Duran desde segundos hasta varias horas, características del Parkinsonismo post-encefalítico. Exploración Funcional del Ojo Integrado por la exploración de -

Agudeza Visual Sentido Cromático Campo Visual Fondo de Ojo

Agudeza Visual Es la capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estímulos que recibe. En la retina se forma la imagen que se transmite al cerebro y nos da la idea de la percepción. La mácula lútea ( formada por conos) es en extremo sensible. Para valorar la agudeza visual se utilizan los optotipos de Snellen, que se deben de valorar a una distancia de 5 metros y de la cual existen 3 tipos: - Tipo I que es la forma usual, en la que se muestran letras de mayor a menor tamaño. - Tipo II en las que se presentan letras blancas en fondo negro, igualmente de mayor a menor tamaño. - Tipo III en las que se presentan tipos para analfabetos, que dan la impresión de ser letras E en diferentes posiciones y tamaños . Igualmente existen los optotipos infantiles de Casanovas que muestra diferentes objetos infantiles ( sillas, estrella, zapáto, etc) de diferentes tamaños, de mayor a menor. En las alteraciones importantes de la agudeza visual, le solicitamos a el paciente que nos diga cuantos dedos le estamos mostrando, acercando la distancia hasta que los distinga, y el explorador referirá la distancia a la que los alcanzó a apreciar el paciente. Amaurosis es el término que utilizamos para designar que el paciente presenta pérdida absoluta de la visión, no pudiendo distinguir la luz de la obscuridad. Puede ser uni o bilateral. Visión Cromática - Congénita ( daltonismo) Siempre afecta subjetivamente los colores primarios opuestos , es decir el rojo y el verde; y el amarillo y el azul. Es transmitida por herencia, las mujeres habitualmente no la reciben, y los hombres sí. La acromatopsia ( ceguera para los colores) es muy rara. - Adquirida: secundaria a la aplicaión local o ingesta de algunos fármacos como la digital, quinina, fenotiacinas, etc., que pueden causar neuropatias ópticas.

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Para diagnosticar éstas patologías se utilizan las pruebas de  Ishihari y de Hardy-Rand-Rittler (utilizan láminas seudoisocromáticas)  Farnsworth y de Farnswort-Munsell (utiliza discos coloreados) Campo Visual Representa los límites de la visión periférica o indirecta, en la que intervienen toda la retina, menos la fóvea. La exploración del campo visual ( perimetría) se realiza con el campimetro o de manera práctica por la perimetría por confrontación o la perimetría de contorno de Kestenbaun. Escotomas : son espacios ciegos en el campo visual. Pueden ser de aparición repentina o incidiosa . Se clasifican en : - Positivos: cuando el paciente los percibe como manchas negras en su campo visual. - Negativos : son los escotomas ignorados por el paciente. Los hay absolutos y relativos. - Periféricos: se encuentran en la periferia, producen visión en tunel. - Paracentrales - Irregulares.

Hemianopsia :es la pérdida de la mitad del campo visual. Puede ser: - bitemporal - temporal - binasal - nasal - horizontal o de altura - superior - inferior - absoluta o relativa Cuadrantopsia: es la pérdida de la visión en un cuadrante del campo visual Hemicromatopsia: es la hemianopsia que afecta sólo la visión de colores. Exámen del Fondo de Ojo Para efectuarlo se utiliza el oftalmoscopio. Existen 2 métodos: - Indirecto: Practicamente no se utiliza en la actualidad, es a través de espejos, y se aprecia la imagen invertida. - Directo: efectuado por medio del oftalmoscópio de pilas o corriente eléctrica. Se obtiene una imagen derecha, ampliada de 12 a 14 diámetros . Por éste recurso valoramos: - papila óptica o entrada del nervio óptico - vasos sanguineos: arteria y vena centrales del nervio óptico. - Retina ( que es transparente) y coroides (los vasos coroides dan el color rojo ) - Región macular - Periferia del fondo de ojo

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Podemos detectar entre otras las siguientes alteraciones: - Edema papilar - Neurítis óptica - Atrofia óptica - Coroiditis diseminada - Retinopatía diabética - Retinopatía hipertensiva

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FARINGE Efectuaremos el interrogatorio y la exploración física. Interrogatorio: - Existen padecimientos que son frecuentes en determinado grupo de edades, por lo que en: - Lactantes y la primera infancia son mas frecuentes las patologías virales y el absceso retrofaringeo. - Después de los 3 a 4 años de edad adenoiditis y amigdalitis agudas, cuerpos extraños de orofaringe y porción laringea de la faringe . Parálisis post-diftéricas. - Juventud y madurez faringitis ocupacionales ( vapores, humos, polvo, químicos, etc.) alcohol y tabaco. - En cuanto a sexo también va relacionado intimamente con la ocupación. Siendo más frecuentes las faringitis en el hombre tanto por la ingesta de bebidas alcoholicas como por consumo de tabaco, situación que se modifica día con día por el aumento en el consumo de tabaco y alcohol por la mujer. El abuso prolongado de la voz puede condicionar ronquera, dolor y sensación de constricción laríngea. - Los antecedentes familiares y de contactos son importantes, puesto que si existen cuadros repetitivos o actuales de faringitis en algun otro miembro de la familia es factible que exista contagio y repetición de los cuadros infecciosos. -

En cuanto al padecimiento actual daremos relevancia a: -

Modo de inicio - Súbito - Rápido - Solapado

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Evolución - Progresiva - Regresiva - A brotes

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Patología afines secundarias - Reumatismo poliarticular agúdo - Nefritis aguda post-anginosa - Corea de Sydenham - Carditis.

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Patologías desencadenantes o predisponentes - Leucemias - Linfomas - Tuberculosis - Sífilis - Eritema multiforme - Agranulocitosis

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Los procesos faríngeos se pueden manifestar por - Trastornos de la sensibilidad - Trastornos respiratorios - Trastornos de la fonación - Disfagia - Tos - Síntomas a distancia

Trastornos de la Sensibilidad Puede existir deglución dolorosa (odinofagia), sensación de constricción, sequedad, escozor, ardor, sensación de cuerpo extraño, puede existir irradiación del dolor faringeo al oído ( otodinia u otalgia). El contacto de alimentos con la región palatofaringea puede condicionar dolor por neuralgia glosofaríngea. También podemos encontrar las manifestaciones antes señaladas como consecuencia de procesos que produzcan secresiones, atrofia u obstrucción . El dolor contínuo a nivel de la hipofaringe puede ser condicionado por: - Apófisis estiloides alargada - Fractura o lesión del hueso hioides - Ganglio yugular edematizado Disfagia La disfagia orofaringea puede ir acompañada de regurgitación nasal y bronquitis por aspiración.La deglución puede ser ruidosa (oyéndose un Click en la región hioidea) se le atribuye a dislocación de los cartílagos. Las causas más frecuentes de disfagia son: - Inflamaciones de la faringe : amigdalitis, faringítis, flemón periamigdalino, cuerpos extraños, etc. - Tumores de lengua, amígdala, farínge y larínge. - Afecciones neuromusculares : esclerosis en placas, miastenia gravis, parálisis seudobulbar, poliomielitis, parálisis bulbar, neuritis glosofaringea. - Diversos: malformaciones, secuelas quirúrgicas, Síndrome de Sjögren, amiloidosis de lengua. Trastornos respiratorios Habitualmente condicionados por obstrucción ya sea por vegetaciones adenoideas, tumoraciones voluminosas nasofaríngeas (benignas como la hipertrofia amigdalina o malignas) Trastornos Fonatorios Pueden causar rinolalia ( voz nasal) los padecimientos de la epifaringe. Así como los padecimientos de la orofaringe o hipofaringe ( por tumoraciones) pueden causar la voz engolada. Hemorragia Podemos encontrar la presencia de epistaxis o de hemorragias faríngeas habitualmente por fragilidad de los capilares. Pueden ser secundarias a procesos inflamatorio, infeccioso, o por presencia de tumoraciones ( benignas y/o malignas) Doc number 5

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Tos Se observa en la hipertrófia de la amígdala lingual, amigdalitis y faringitis crónicas. Habitualmente es seca y quintosa. El carraspeo es útil para expulsar pequeñas cantidades de moco espeso y viscoso. Manifestaciones a distancia Pueden existir - fatiga pronta de la atención - pereza intelectual - somnolencia diurna - obstrucciones tubáricas - alteraciones de pares craneales - adenopatias cervicales y a distancia. Inspección y palpación de Faringe A la inspeccción general podemos apreciar: - Facies adenoidea - Respiración con la boca abierta - Disnea - Aumentos de volumen cervical por linfadenopatias importantes - Aumento de volumen en cara por abscesos a nivel subparotídeo o en el piso de la boca La exploración de orofaringe se efectua por medio de espejo frontal, sentado el paciente delante del examinador, solicitandole que abra la boca, sin sacar la lengua o arquearla, indicándole a el paciente que respire para evitar el reflejo nauseoso. Se examinan las siguientes estructuras y donde podemos apreciar: - velo del paladar - fisuras ( de boca a fosas nasales : rinolalia, incontinencia a la deglución) - movilidad ( parálisis por neuritis, tumores, etc) - úvula - forma ( si es bífida o alargada) - edematosa - desplazamientos o desviaciones - hematomas - pilares - anterior - tumores - color ( hiperémias ) - deformidades ( post-quirúrgicas) - amígdalas - simetría - en asimetría señalando cual es la de mayor tamaño y su medida aproximada - tamaño - hipertrófica - retraida - sumergida o intravélica Doc number 5

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aspecto - críptica - pultacea - edematosa - caseosa - hiperémica - eritematosa - lacunar ( exudados blanquecinos) - ulcerosa - pseudomembranosa pared posterior de la faringe - congestión - granulosa - columnosa (columnar) - ulceraciones - seca - despulida - con cuerpo extraño

La nasofarínge es explorada por rinoscopia posterior directa o indirecta. El tacto del cávum es útil en pediatría para detectar crecimiento o vegetaciones adenoideas, el cual se efectuará colocándose el explorador por detrás del paciente e introduciendo su dedo índice ( aún cuando puede ser el meñique de acuerdo a la edad y características del paciente) en la cavidad oral, dirigiéndolo por detrás del velo hasta la epifarínge.

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LARINGE Las manifestaciones clínicas las podemos ubicar en los siguientes grupos: - Fonatorias - Respiratorias - Deglutorias - Sensitivas - Vasculares Fonatorias Practicamente se refiere a la disfonia la cual se presenta en existencia de pólipos laríngeos, tumoraciones, nódulos, inflamación de las cuerdas vocales. Puede acompañarse de disfagia ( dificultad para la deglución), odinofagia ( deglución dolorosa) así como de disnea. Respiratorias La disnea es la manifestación respiratoria más importante en relación a padecimientos laringeos, la cual puede presentarse de manera súbita ( en cuerpos extraños, anafilaxia, difteria) o progresiva ( neoformaciones, neuropatias con parálisis unilateral, etc.). Deglutorias La disfagia se presenta en todos los procesos inflamatorios de la laringe, siendo progresivos y permanentes en los tumores de ésta región. Parestesias Son frecuentes las sensaciones de constricción, escozor o cuerpo extraño presentándose generalmente cuando las lesiones tienen una localización supraglótica. Estas manifestaciones pueden preceder a la disfagia y a la afonía. Dolor Se presenta frecuentemente ya sea como odinofagia, con irradiación o sin ella al oído, con la fonación o en condritis. Hemorragias Poco frecuentes, corresponden generalmente a ulceración de procesos neoplásicos.

Inspección y palpación de laringe La palpación externa ayudada por la palpación permite valorar la movilidad de la laringe, si no crepita a la movilización es representativa de que se encuentra fija ya sea por procesos inflamatorios o neoplásicos (en éstos casos habitualmente se acompaña de adenomegalias). La movilidad la comprobamos durante la respiración, en la deglución y en la fonación. La existencia de dolor unido a tumefacción es representativo de una condritis o pericondritis. Así como la existencia de enfisema subcutáneo nos debe de hacer sospechar el antecedente de un traumatismo cerrado de laringe con fractura del mismo.

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La exploración de la laringe se complementa por medio de la laringoscopìa ya sea directa o indirecta . -

indirecta : se realiza a través de un espejo, por este procedimiento podemos valorar cuerdas vocales, la zona glótica y subglótica, epiglotis, bandas ventriculares. La realización de éste procedimiento puede verse alterado por la existencia de reflejo nauseoso, lengua gruesa, y la epiglotis caida.

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Directa : Se efectúa con laringoscopio o en un momento dado con esofagoscopio, para efectuar éste procedimiento es deseable que exista anestecia de mucosa faringea y en ocasiones hasta la administración de atropina para disminuir la cantidad de secresiones. Tiene más presición que el método indirecto, para apreciar éstas estructuras y sus alteraciones.

El exámen radiológico de laringe comprende la radiografia simple, la efectuada con medios de contraste y la planigrafia ( o tomografia lineal ) El laboratorio será de suma utilidad en ésta area, tanto a nivel local como sistémico.

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FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES En ésta área podemos identificar diferentes síndromes los cuales son: - Síndrome obstructivo - Síndrome secretorio - Síndrome hemorrágico - Síndrome neural doloroso - Síndrome espasmódico - Síndrome sensorial olfativo Síndrome Obstructivo Producido por la disminución de la permeabilidad de las fosas nasales, asociándose o nó a secresiones hialina, purulentas , hemorrágicas o mixtas. La obstrucción puede ser: - Completa - Incompleta - Unilateral - Bilateral - De aparición - Accidental - Recidivante - Alternante -

La obstrucción puede ser por causas - Exógenas como las: - Vegetaciones adenoideas - Tumoraciones - Cuerpo extraño - Endógenas o intranasales secundarias a: - Trastornos orgánicos - Congénitos ( perfortación coanal del lactante) - Adquiridos : traumatismos, post-quirúrgicos , infecciosos, alérgicos

Síndrome Secretorio La secresión puede ser - Leve, moderada o abundante - Serosa - Mucosa - Purulenta - Costroide - La secresión acuosa o serosa es significativa de aumento de la actividad glandular y de la trasudación de los capilares. Se aprecia en rinitis aguda de tipo viral, en rinitis alérgica. Habrá que tener especial cuidado en diferenciarla de la hidrorrea cefálica (salida de líquido cefalorraquídeo por la lámina cribosa del etmoides hacia fosas nasales). - La secresión mucopurulenta habitualmente secundaria a proceso infeccioso de tipo bacteriano agregado, que puede ser secundario únicamente al proceso infeccioso o Doc number 5

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condicionado por un cuerpo extraño o un tumor. Habitualmente será fétida y se acompañará igual que el anterior de obstrucción nasal secundario a la congestión de la mucosa. La secresión costroide generalmente es secundaria a disminución de la actividad secretoria o atrofia de la mucosa. Puede cursar con obstrucción, fetidez (ocena).

Síndrome Hemorrágico Es la salida de sangre por las fosas nasales, más comunmente conocida como epistaxis o rinorragia. Se presenta secundaria a patologías - Locales por despulimiento vascular como en el caso de las rinitis, polipos, tumoraciones, - Sistémicas como en la crisis hipertensiva, leucemia, trombocitopenia, pacientes anticoagulados, etc. - Traumáticas Síndrome Neural Doloroso Las manifestaciones capitales son la cefalea y las neuralgias. La cefalea puede presentarse secundaria a rinitis, aún cuando de manera patognomónica en la sinusitis , que en la frontal sera en dicha localización, la cual se exacerba localmente al flexionar la cabeza hacia delante, acompañándose de pezantes. En la sinusitis submaxilar el dolor tendrá una localización preferentemente suborbitaria. En ambas a la presión y/o a la percusión se despierta dolor, lo cual es sumamente significativo para integrar el diagnóstico de probabilidad. Así mismo el dolor puede ser secundario a cambios de presión entre el medio ambiente y las cavidades sinusales (barotraumatismos), agenesias sinusales, fosas nasales estrechas. El dolor de tipo neurálgico habitualmente se presenta por afección del trigénmino y/o del facial, referido como "toque eléctrico", de suma intensidad y que no cede a la terapia convencional. Síndrome Espasmódico Se produce como consecuencia de un estímulo del área etmoidal con respuesta localizada rinosinusal o con manifestaciones a distancia. - La respuesta rinosinusal la representa la rinitis vasomotora o espasmódica, que se encuentra caracterizada por obstrucción nasal, crisis de estornudos y rinorrea acuosa. Se presenta como reacción de hipersensibilidad . - La respuesta a distancia es la manifestada por la existencia de hiperreacción bronquial o asma bronquial. Síndrome Sensorial Olfativo En éste síndrome vamos a encontrar trastornos cuantitativos y cualitativos. -

Cuantitativos - Hiposmia - Anosmia - Hiperosmia

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Cualitativos ( disosmias ) - Cacosmia ( captación de malos olores) - Parosmia ( perversión de los olores)

Inspección, Palpación de Fosas y Senos Paranasales - Inspección externa nasal - Desviaciones del septum - Tamaño de los orificios anteriores de las fosas nasales - Del dorso - De la piramide nasal - Alteraciones - Atresia de orificios anteriores - Atresia de coanas - De la morfologia nasal ( rinofima, tuberculosis, sífilis, parasitosis, colagenopatias) -

La exploración armada nos brinda información acerca del: - Color de la mucosa - Volumen y aspecto de los cornetes - Morfología del tabique - Estado de la permeabilidad nasal - Existencia de secreciones

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La efectuamos por medio de la rinoscopia - Anterior : Permite la visión de fosas nasales a traves de los orificios anteriores, por la que podemos observar: - Suelo nasal - Cornete - Meato inferior - Parte anterior del tabique nasal - Zonas altas del tabique - Cornete medio - Areas situadas a nivel de la concha superior - Posterior : permite la visión de las fosas nasales a través de las coanas. - Transiluminación: es útil para valorar senos frontales y maxilares

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La palpación es útil para detectar los puntos dolorosos sinusales - Frontal : situado en el ángulo superior interno orbitario - Etmoidal: ubicado en el ángulo interno del ojo - Maxilar : ubicado en la zona canina

Exámenes funcionales - Rinometría indirecta: valoramos la espiración sobre un espejo metálico,vamos a apreciar que se empañan las áreas. - Rinometría directa: Puede efectuarse anterior o posterior, para las cuales debemos de colocar un manómetro para medir las presiones

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Espirometria que es utilizada para medir la capacidad respiratoria nasalen relación a la ventilación pulmonar

Función Olfatoria Se valora a través de la olfatometria, utilizando olfatómetros de los que cabe mencionar: - Proetz - Zwaardemacker - Elsberg Rayos X Nos son útiles los estudios simples como la radiografia de senos paranasles,la tomografia lineal y el perfilograma. Pero definitivamente la especificidad que ofrece la tomografia axial computarizada y la resonancia magnética en ésta área supero con mucho a los estudios simples.

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APARATO AUDITIVO Es importante el valorar los antecedentes para la correcta valoración de éste aparato, así podemos apreciar que la edad es un rubro importante ya que sera orientadora para determinado tipo de padecimientos - Niños Son más comunes los procesos inflamatorios del oído interno condicionado por adenoiditis. En relación al oído externo por rascados o existencia de cuerpos extraños. - Adultos : son más frecuentes la otosclerosis y las lesiones traumátias del tímpano ( por buceo, barrenos, cámaras neumáticas ) así como los trastornos de la audición ( por ruidos, tóxicos, neurítis, etc). - Vejez: en este grupo de edades son mas frecuentes la otosclerosis, insuficiencia vascular y los tumores malignos. La hipoacusia será de pronóstico mas malo si se presenta a mas corta edad, ya que además influirá en la articulación de la palabra. En relación a el sexo en el - Femenino es más frecuente la otosclerosis - Masculino es más frecuente la hipoacusia profesional En relación a ocupación - Lesiones de tipo profesional ( ruido, buzo, aviador ) - Administración de medicamentos ototóxicos. Antecedentes fisiológicos - Tabaco y alcohol favorecen las laberintitis tóxicas. - Enfermedades previas - Utilización de fármacos - Antecedentes familiares Dolor ( otalgia) De acuerdo a su origen puede ser - Ótico Por lesiones del oído externo como furunculosis, cuerpos extraños, cerumen o micosis. - Reflejo Es de tipo referido, pudiéndo originarse en maxilar, articulación temporomaxilar, neoformaciones de lengua, laringe o faringe, por reflujo gastroesofágico, o secundario a neuralgia del trigémino o del facial. - Nervioso o histérico En éstas situaciones el dolor es superficial, extenso, impreciso y variable. No existen puntos dolorosos, y se puede asociar con migraña. Otorrea Es la salida de flujo no hemorrágicopor el meato auditivo externo. Puede ser : - Mucoso - Seroso - Fibrinoso - Purulento Doc number 5

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Escaso o abundante Saniosa

Otorragia Es la salida de sangre por el oído. Puede ser secundaria a otitis externa o media agúdas, también por una otitis media supurada, aún cuando habitualmente es escasa. La otorrea aumenta en traumatismos locales, ruptura timpánica, o fractura de la base del cráneo que interesa el Peñasco. Trastornos auditivos Existen tres tipos basicamente - Hipoacusia y sordera ( anacusia) Es la baja del umbral de sensibilidad para la captación sonora. - Paracusia o distorsión de la percepción - Autofonia ( resonancia de su propia voz) - Hiperacusia dolorosa ( los sonidos de cierta intensidad son percibidos con molestias) - Diploacusia ( es la percepción en 2 tonalidades) - Paracusia de Lugar ( el paciente no identifica de donde proviene el sonido) - Paracusia de Willi ( el paciente percibe mejor en ambiente ruidoso que en silencio - Zumbidos (acúfenos o tinitus aurium) Son sensaciones auditivas en ausencia de estímulo exterior. Los hay:  Extrinsecos  Vibratorios - Vasculares - Por contracturas musculares - Nasofaringeos - Por roces y chasquidos de articulación temporomaxilar  Psicógenos  Intrinsecos  Exógenos: trauma, explosión, tóxicos, infecciones  Psicógenos: de origen emocional  Endógenos : metabólico, hormonal, carencial, alergicos, vasculares y esenciales o ideopáticos.  Pueden ser  Contínuos o discontinuos  Fluctuantes o recurrentes  En crisis o exacerbaciones  Silbante  Zumbador  Crepitante  En campanilleo  En murmullo  En susurro

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Vértigo Es una sensación errónea postural motivada por una alteración del tono laberíntico. Parálisis facial En la parálisis facial de tipo periférico se puede acompañar de otalgia, erupción vesiculosa en el pabellón, conducto y zona periauricular. Puede coexistir con manifestaciones auditivas y vestibulares. Inspección, Palpación de Aparato Auditivo Vamos a valorar: - Pabellón auricular u oreja - Regiones periauriculares - Conducto auditivo externo - Membrana timpánica - Pabellon auricular: Valoraremos : - Coloración - Aspecto de la piel - Existencia de nódulos - Presencia de úlceras - Existencia de fístulas - Alteraciones en su forma - Existencia de puntos dolorosos incluyendo las contracciones o contracturas del esternocleidomastoideo. -

Conducto Auditivo Externo Puede revelar la existencia de cerumen, dermopatias, malformaciones ( atresias, exostosis) Otoscopía Podemos detectar trastornos en la coloración, en la forma y posición timpánica que puéden estar relacionados con inflamación, con cambios de presión, con o sin exudación o trasudación, con nivel o sin él, visible a través de la caja timpánica. En otitis medias agúdas encontramos aumento de la vascularización, tumefacción, infiltración y abombamiento de la membrana timpánica. En algunos casos igualmente se puede agregar perforación, en otros pólipos o imágenes fungosas. Como secuelas apreciamos engrosamientos, pacas calcáreas y cicatrices.

Exploración de la Trompa Auditiva La interrupción o deficiencia en la ventilación del oído medio a través de la trompa, se puede comprobar por : - La prueba de Tynbee: que se efectúa deglutiendo aire con las fosas nasales cerradas, con lo que el explorador comprobará la movilidad timpánica con el otoscopio. - La prueba de Valsalva: que se efectúa realizando una espiración forzada con boca y fosas nasales cerradas, auscultándose un chasquido en el oído por el mismo explorado. Doc number 5

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Maniobra de Politzer Por cateterismo con sonda de Itard.

Exploración Auditiva Para la exploración auditiva se deben considerar - El estímulo sonoro ( sonidos o ruidos ) - Sistema auditivo que está comprendido por: - Órgano periférico ( pabellón, conducto auditivo externo, cadena de huesesillos, oído interno, caja timpánica, órgano de Corti < donde el sonido se convierte en impulso nervioso, que transmitido por las vías a los centros da lugar a la percepción sonora>) - Vías - Centros Agudeza Auditiva Se puede valorar por -

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Acumetria fónica El explorador Habla, valorándose la intensidad y la distancia a la que escucha el explorado, ese puede utilizar voz alta, voz baja o cuchicheada. Acumetría Instrumental: silbatos y diapazones.

Audiometria Es medida en decibeles, se efectúa en cámara cerrada, libre de ruidos, incrementando o disminuyendo desde una consola externa el sonido de cada audífono por separado, manifestando el paciente a través de un cristal, en el momento en que se percata que inicia el sonido y en que oído, si aumenta o desciende. Pudiéndose efectuar la representación gráfica de dicha situación. Audiograma Mediante éste procedimiento podemos determinar si existe audición normal, hipoacusia o sordera. Puede haber : - Sordera de conducción y acomodación En éste tipo de patología existe lesión de oído externo y medio. - Sordera de recepción y percepción En éste tipo de patología existe lesión de oído interno y vías centrales. Exploración Radiológica En estudios simples se utilizan las posiciones de Schüller, Stenvers y la de Mayer. También se utilizan las de Guillen y de Chausse III. Cada una de ellas va a ser tomada en diferente proyección de acuerdo a la necesidad del médico. De la misma forma podremos utilizar la tomografía lineal, la tomografia axial computarizada y la resonancia magnética.

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APARATO DIGESTIVO Introducción De manera genérica podemos decir que los procesos inflamatorios son más frecuentes en la juventud y que los neoplásicos en la vejez. Que las litiasis vesiculares son más frecuentes en el sexo femenino después de los 40 años de edad, o que las apendicitis son más comunes en la juventud. Aún cuando finalmente, todo lo anterior queda distorcionado porque la presentación de dichos padecimientos puede presentarse en cualquier edad de la vida, tampoco podemos dejar a un lado las incidencias y frecuencias de los mismos por grupos de edad y sexo. En el sexo masculino son más frecuentes las neopásias de labio y lengua,esófago, estómago, la icterícia obstructiva intrahepática, la gastritis y la úlcera gastroduodenal. En el sexo femenino son más frecuentes las colecistopatias litiásicas, la ictericia obstructiva extrahepática, el cáncer primario de coledoco y los trastornos de la motilidad gastroesofágica y de colon. Los grupos raciales también son importantes en cuanto a frecuencia de determinados padecimientos. El conocimiento de la ocupación del paciente es importante, ya que existen padecimientos que pueden presentarse en determinada área por estar en contacto con determinadas situaciones que nos desencadenan patologías especificas o diversas. A tal suerte, que los manejadores de plomo ( como las personas que trabajan con pinturas plomadas, gasolina, acumuladores, etc) pueden evolucionar al Saturnismo, quienes cursan con crisis dolorosas abdominales. El stress considerado prioritario de los ejecutivos, y que en la actualidad no es indispensable dicha situación, ha sido relacionado con enfermedad ácido péptica y hemorroides , que por cierto éstas últimas ( las hemorroides) se presentan frecuentemente en choferes. El lugar de residencia es importante, puesto que existen padecimientos de tipo endémico, siendo menester mencionar que en nuestro medio proliferan las parasitósis, en especial del tipo de la amibiasis, más sin embargo en otros lugares como en la sierra de Veracruz o en Oaxaca encontramos con mas frecuencia la Uncinariasis o la oxiuriasis. Debemos de conocer el tipo de alimentación, la cantidad, su calidad,horario y si se efectúa masticación adecuada, ya que todos los factores mencionados previamente podrán influir en estado del aparato digestivo del paciente. El antecedente de enfermedades anteriores es importante, ya que permite que conozcamos si la enfermedad actual es una reactivación o consecuencia de un proceso previo. Si las manifestaciones gastrointestinales son secundarias a una enfermedad sistémica independiente al aparato digestivo pero que repercute en él como sería el caso de la insuficiencia renal crónica cuando cursa con Síndrome urémico y que consecuentemente el paciente presenta naúseas, vómito y diarrea. Así también tenemos el caso de la Diabetes Mellitus que cuando cursa con gastropatia diabética o de visceropatía diabética presenta manifestaciones Gastrointestinales que pueden ir desde las más sencillas hasta las más complicadas. De la misma forma debemos de valorar si el padecimiento actual es secundario a un padecimiento gastrointestinal de tipo crónico como es el caso de la poliposis intestinal, que puede evolucionar hacia una neoplásia

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Así mismo debemos de tener conocimiento de las terapeúticas empleadas para cualquier otra patología ajena a tubo digestivo, pero que repercuta en él.

SINTOMAS MAS COMUNES DE APARATO DIGESTIVO

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Cavidad Bucal - Dolor - Por quelitis (ángulos labiales) - Por gingivitis (encias) - Por estomatitis (mucosa bucal) - Por glositis (lengua) - Dental - Glosodinea : lengua dolorosa - Glosopirosis: sensación de tensión, plenitud, pezantes, prurito o calor de lengua. - Asialia o aptialismo : disminución o ausencia de saliva. - Xerostomia: sequedad de boca - Tialismo: aumento en la cantidad de saliva - Sialorrea: aumento en la cantidad de saliva que se derrama fuera de la boca. - Halitosis: fetidez del aliento.

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Esofago - Disfagia: deglución difícil - Odinofagia: dolor a la deglución - Regurgitación: retorno a la boca de los alimentos sólidos o alcalinos, sin efectuar esfuerzo. - Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gástrico - Esofagorragia: salida de sangre dependiente de esófago, pudiendo ser en hilos, estrías o hemorrágias abundantes. - Tos: por reflujo gastroesofágico, habitualmente nocturna - Dolor retroesternal: por esofagítis y/o hernia hiatal.

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Estómago - Dolor (epigastralgia o gastralgia) - En ayuno - Preprandial - Prandial - Postprandial - Nocturno - Contínuo - Irregular - Transfictivo - Terebrante - Naúsea: sensación de vómito sin llegar o nó a presentarse , puede acompañarse de sudoración, salivación y modificaciones del ritmo respiratorio.

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Regurgitación Merecismo: alimentos regresados del estómago a la boca , sin naúsea, sin esfuerzo y que son escupidos. Rumiación: alimentos regresados del estómago a la boca , sin naúsea, sin esfuerzo y que son tragados nuevamente. Vómito: expulsión por la boca de contenido gástrico - Por su composición puede ser: - Alimetario - Mucoso - Bilioso - Porráceo - Hemorrágico - Purulento - Estercoráceo o fecaloide - Por horario: - En ayunas - Preprandial - Prandial - Posprandial - Nocturnos Inapetencia: disminución del apetito Anorexia: abolición del apetito Hiperorexia: aumento del apetito Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gástrico. Aerofagia: deglución de aire Eructo: llamados tambien Regüeldos, es la expulsión violenta y ruidosa por la boca de gases provenientes de estómago o esófago. Hipo: espasmo súbito del diafrágma y la glotis, con sacudida de las paredes torácica y abdominal y sonido agúdo inspiratorio. Llamado también Singultus. Ictericia: coloración amarilla de la piel, mucosas y secreciones, debida a la presencia de pigmentos biliares en la sangre. Prurito: sensación particular que incita a rascarse. Melena: evacuación negra, pegajosa y fétida, secundaria a hemorragia del tubo digestivo alto. Hematemesis: vómito de sangre. Hematoquecia: evacuación intestinal sanguinolenta. ( el término hematoquexia es incorrecto) Esteatorrea: presencia de grasa en exceso en las evacuaciones Diarrea: evacuación intestinal, frecuente, líquida y abundante. Otros autores consideran que es el aumento de 3 o más evacuaciones en 24 hrs y disminuidas de consistencia. Constipación: Llamada también estreñimiento. Retención de materias fecales debidas a varias causas, generalmente independiente de todo obstáculo mecanico al curso de dichas materias. Para algunos Gastroenterologos es el evacuar intestino 2 a 3 veces por semana máximo de manera rutinaria y con dificultad. Características de las evacuaciones: - Color

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- Consistencia - Presencia de moco - Presencia de sangre Pujo: dolor abdominal con falsa necesidad de evacuar el vientre. Tenesmo: deseo contínua,doloroso e ineficaz de evacuar intestino.

Padecimiento Actual (comienzo y evolución de la enfermedad ) El interrogatorio lo iniciaremos de la manera habitual preguntando  Cuando y como inició su pademiento actual.  Como ha evolucionado hasta el momento actual  A que atribuye su enfermedad  Posteriormente continuaremos con el interrogatorio de todos los síntomas expresados, de la manera descrita en el área general. Inspección Efectuaremos la inspección  General o Somática  Abdominal  General o somática  Habitus exterior  Actitud Podemos encontrar pacientes con actitud instintiva por dolor abdominal. Igualmente los podemos encontrar caquécticos, pálidos y desnutridos habitualmente asociados a padecimientos esofágicos que comprometen la deglución, así como en pacientes que cursen con síndromes diarreicos de tipo crónico, cáncer o estenosis pilórica ( con alteraciones de vaciamiento gástrico que obligan al paciente a que exista poca ingesta a pesar de presentar apetito ). La posición fetal es característica del dolor abdominal secundario a úlcera péptica, donde el paciente habitualmente se lleva las manos al sitio del dolor. La posición semiencorvada es preferida a la vertical en los casos de bridas o adherencias peritoneales, así como en los procesos genitales ( quiste de ovario, ruptura de cuerpo amarillo, etc). En dolores de tipo cólico ( vesiculares,colon o ureterales ) el paciente no encuentra posición, por lo que cambia constantemente de ella. En general los pacientes portadores de cólicos presentan una agitación extrema, cambiando continuamente de postura y decúbitos , en cambio los peritoneales se mantienen inmóviles. En los procesos dolorosos del ano el paciente prefiereestar de pie, cuando se sienta busca apoyarse sobre una región glutea para dejar libre el área anal. También podemos apreciar el hábito cirrótico de Chvostek que se caracteriza por disminución de la pilosidad ( barba,axila,pubis), ptosis y presencia de hernia umbilical, hipoplasia genital, ginecomastia, facies adelgazada contrastando con el abdomen globoso. Estando de pie coloca el tronco hacia delante y con las piernas separadas, al caminar semeja la marcha de la embarazada o de pato. En grandes tumoraciones abdominales, preferentemente hepáticas o esplénicas, podemos apreciar aumento de volumen del hemiabdomen afectado. De la misma

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manera en tumoraciones pelvicas dependiente de ovarios o útero, así como en vejiga retencionista podemos apreciar aumento de volumen en los cuadrantes inferiores abdominales. Facies  Hipocrática Característica de la peritonitis aguda o del estado de choque. El paciente cursa con nariz afilada , ojos hundidos, piel de color terroso pálido, diaforesis, habitualmente fria y pegajosa, cianosis, labios secos y angustia.  Neoplásica La expresión de los ojos es desconfiada y suplicante, presentan caquexia y color pardo grisaseo.  Ulcerosa Habitualmente cursan con frente arrugada, mejillas hundidas y piel con tinte terroso.  Ictérica Presentan piel y/o conjuntivas amarillas, podemos encontrarlo normal quejumbroso, hiperexitado o comatoso dependiendo de la etiología de la ictericia. Generalmente la lengua toma un color rojo vivo, en ocasiones podemos apreciar gingivorragias y percibir hedor hepático.  Cirrótica Caracterizada por disminución de masas musculares temporales, hipertrofia de parótidas,con apariencia de pómulos salientes dado por la disminución de masas musculares, telangectasias en pómulos y alas nasales, habitualmente con color pardoamarillento y con las conjuntivas con ictericia leve a moderada.  Pancreática Existe angustia, dolor, recuerda a la facies hipocrática, pueden presentar palidez terrosa y cianótica de las mejillas ( signo de Waring y Griffiths ).  Del Sx. de Peutz-Jeghers Caracterizado por lesiones pigmentadas cutáneas y poliposis intestinal. Se aprecian acumulaciones focales de pigmento melánico alrededor de la boca, labios,mucosa bucal, orificios nasales y rara vez en abdomen y extremidades. ( pecas o efélides ).  Carcinoide Secundario a tumor productor de serotonina o bradicinina habitualmente intestinal que genera un fenómeno congestivo vasculocutáneo. Caracterizado por episodios de intenso rubor facial que aparecen bruscamente y son de duración breve, tomando la piel una coloración naranja, rojo salmón o rojo violaceo. Puede presentarse espontaneamente o desencadenada por emociones o alimentos ( quesos, materias grasas o bebidas, palpación del tumor o del hígado)  Esprue Facies enjuta con manchas cloásmicas sobre un fondo parduzco pálido, glositis, queilitis comisural, canicie y pobre crecimiento de barba y bigote.  Estercorácea Palidoterrosa con aliento fétido.

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Constitución  Asténica Ha sido relacionada con gastro y enteroptosis, constipación atónica, hernias de la pared y prolapso rectal.  Pícnico Relacionada con gastrítis, úlcera duodenal, cirrosis hepática, litiasis biliar y pancreatopatías. Estado de la nutrición Se altera en procesos benignos y malignos. Por alteración en la ingesta, en la absorción o en su utilización. Anomalías de la piel  Cambios de color Ictericia la cual debe valorarse preferentemente con luz natural, en ocasiones de duda es conveniente valorar la coloración de la orina, la que en un momento dado se puede agitar y la espuma ( en caso de ictericia) será de color amarillo. Pueden existir seudoictericias que son secundarias a intoxicaciones (pícrica, vanádica), fármacos ( fenolftaleina, quinacrina, colorantes acridínicos), carotenos (zanahorias, patatas, yemas de hiuevo, se identifica con la vitamina A ). Las seudoictericias no tiñen la conjuntiva ni modifican el color de la orina.  Eritema palmar Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas de los dedos. Atribuido a exceso de estrógenos.  Angiomas Los puntos rubíes son los representativos, los cuales son puntiformes, no prominentes, de color rojo, de localización preferentemente en tronco y brazos. Al presionarlos con un objeto de punta roma fino o con la uña desaparecen para volverse a llenar instantes después.  Acantosis nigricans La forma maligna o adulta está relacionada con la existencia de neoplásias, en el 90 % de cavidad abdominal.  Xantomas y xantelasmas Los xantomas son placas amarillentas que aparecen en los bordes palpebrales, los xantelasmas son tumores amarillentos papulosos que aparecen en cara y tronco y los tuberosos en codos, rodillas,muñecas y otros sitios de presión. Relacionados con la cirrosis biliar primaria, rara vez con algunas otras hepatopatias, así mismo se presentan en dislipoproteinemias.  Hemorragias cutáneas Se observan en la pancreatitis agúda como equimosis en el flanco izquierdo (signo de Grey-Turner) o en torno al ombligo ( signo de Cullen ). Sin que exista una localización especifica podemos encontrar equimosis en hepatopatias crónicas, fulminantes o en padecimientos que cursen con colangitis y colestasis importante que comprometan la función hepática de manera.

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Urticaria En la fase preictérica de la hepatitis viral se presenta asociada a hipertermia y artralgias (triada de caroli). Se ha referido en quiste hidatídico, giardiasis, así como en pacientes que cursan con ictericia importante independientemente de su etiología.  Exantemas y enantemas Propios de las ictericias hepatocelulares  Excoriaciones Se observan en los procesos pruriginosos que inducen a rascarse como es el caso de los pacientes que cursan con hipoclorhidia, constipación, insuficiencia hepática, parasitosis intestinales ( como la oxiuriasis que provoca prurito anal)  Ulceras Se refieren en amibiasis intestinal, rectocolitis ulcerosa e ileítis terminal.  Nódulos Las neoplasias viscerales pueden motivar la presencia de nódulos en la piel, la paniculitis nodular recidivante febril ha sido relacionada con la pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas.El eritema nudoso es frecuente en la colitis ulcerosa e ileítis terminal.  Adenopatías Las microadenopatías generalizadas han sido relacionadas con ictericias hepatocelulares y cirrosis hepática, la adenitis dolorosa retrocervical con hepatitis viral.  Edema Aparece secundario a Hipertensión portal o en procesos graves que cursan con hipoproteinemia severa sin compromiso de la circulación portal como son el cáncer gástrico, pancreatitis agudas, CUCI.  Artropatias Se presentan en la fase preictérica de la hepatitis, pancreatitis aguda, ileítis terminal y colitis ulcerosa. Así también se pueden presentar en todo proceso toxi-infeccioso como en el piocolecisto, en absceso hepático amibiano e infecciones sistémicas del tubo digestivo ( fiebre tifoidea, shigellosis, etc)  Diversas Mencionaremos a manifestaciones de diversas etiologías que se presentan frecuentemente en patologías del aparato digestivo:  Ginecomastia  Uñas en vidrio o cristal de reloj  Osteoartropatia hipertrofiante  Contractura de Dupuytren Abdominal  Inspección  Aspecto: podemos encontrarlo Liso y brillante en ascitis importante Seca y escamosa en desnutridos y avitaminósicos Seca, escamosa, sucia,con huellas de piquetes de insectos en la " piel del vagabundo "

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Cicatrices Orienta a tipo de cirugías previas, si son recientes o no, así como a el tipo de cicatrización con la que cursa el paciente: normal, hipertrofica o queloide. Trayectos fistulosos En los procesos supurados profundos son de aparición espontánea, pudiéndose presentar cualquier tipo de secresión, así como en cualquier sitio. Veteado ( estrías cutáneas ) Se encuentran deprimidas en relación con la piel circundante, rectas o sinuosas, inicialmente de color rojo vinoso, posteriormente se tornan blanquecinas, no dolorosas. Secundarias a atrofia de la dermis por distensión de la piel, son más frecuentes en los flancos y en los cuadrantes inferiores del abdomen. Manifestaciones hemorrágicas Ya se mencionaron previamente el signo de Cullen y el de Grey Turner en pancreatítis, así como en la insuficiencia hepatocelular avanzada. También pueden presentarse en embarazo tubárico y posterior a la ruptura espontánea de un cáncer hepático o renal, así como de etiología traumática. Pilificación Se altera en cirosis hepática, esprue y procesos caquectizantes. En cáncer de vesicula o viscerales con metástasis se ha referido la existencia de hipertricosis Cicatríz Umbilical Puede ser de forma y tamaño variable y modificarse por hernias, ptosis, etc. Podemos tener variaciones del color, equimótico en pancreatitis, amarillo en peritonítis biliar. Puede presentar metástasis habitualmente secundaria a tumores digestivos o de genital femenino. Puede cursar con orificios fistulosos. Circulación venosa subcutanea En hipertensión Portal se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo formando la cabeza de meduza. En obstrucción de vena cava inferior es más ostensible en cuadrantes inferiores abdominales y en los lados de la pared abdominal. En trombosis iliáca existe circulación complementaria prepúbica. Anomalias en la forma y en el volumen del abdomen  Vientre globoso o prominente  Obesidad  Edema  Meteorismo ( timpanismo o flatulencia )  Por aerofagia  Por exceso de fermentaciones o putrefacciones  Por aumento de volumen de los gases  Por defecto en reabsorción de gases intestinales  Por parálisis intestinal ( íleo)  Por trastornos electrolíticos ( hipokalemia)  En alérgias digestivas

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Neumoperitoneo  Espontáneo por ruptura de viscera hueca  Provocado secundario a trauma.  Distensión neurógena ( seudociesis o falso embarazo) Desaparece con anestecia general.  Ascitis Colección líquida intraperitoneal  Hipotonía de la pared del abdomen En raquitismo, agenesia de músculos abdominales, distrofia muscular progresiva, o en la vejez ( que forma la llamada " curva de la felicidad" )  Tumores intra abdominales Vientre Retraido o hundido Llamado también en batea, escafoideo en cala de bote. - Por espasmo tónico de los músculos parietales: meningitis, tetanos, tabes, aracnoiditis. - Por vacuidad excesiva de asas intestinales: vómito incoercible, diarrea profusa, espasmo reflejo del intestino. - Por desaparición de panículo adiposo. Vientre sinuoso Llamado también colgante o en alforja. Se encuentra deprimido en la parte superior y abultado en la parte inferior ( región infraumbilical) lo apreciamos en la ptosis visceral y en la vejiga retencionista. Vientre asimétrico Lo podemos apreciar en: - Tumores - Hernias - Aplasias o displasias musculares - Meteorismo circunscrito: como en la pancreatítis que puede provocar distensión epigastrica constituyendo el Signo de Gobiet - Movilidad respiratoria de la pared abdominal: en procesos peritoneales agúdos la pared abdominal se encuentra inmovil y el abdomen distendido por la paresia intestinal. - Peristaltismo intestinal en oclusión intestinal.

Palpación Este procedimiento informa sobre el estado de la pared y visceras contenidas en el abdomen. - Topografía Está constituída por 9 regiones, tres centrales y seis laterales. Delimitadas por 2 líneas horizontales y 2 verticales. - Líneas horizontales Una superior o subcostal en la parte más baja de las décimas costillas, a nivel de la 2ª y 3ª vértebras lumbares. Otra inferior o transtubercular a nivel de las crestas iliacas, pasando en la parte posterior por la 5ª lumbar.

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Líneas verticales Se trazan a la mitad, entre la línea media abdominal y las crestas iliacas. A saber: - Laterales - Superior corresponde a hipocondrio derecho e izquierdo - Media corresponde a los flancos o vacios derecho e izquierdo - Inferior corresponde a Fosa o región iliaca derecha e izquierda - Centrales - Superior corresponde a epigastrio - Media corresponde a mesogastrio o umbilical - Inferior corresponde a hipogastrio Las regiones lumbares están constituidas por los espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las crestas iliacas. Proyecciones - Hipocondrio derecho Hígado, duodeno, colon, suprarenal y riñón derecho - Hipocondrio izquierdo Bazo, parte final del páncreas, estómago, suprarenal y riñón izquierdo - Epigastrio Estómago, parte de duodeno e hígado,vesicula, plexo celiaco, aorta, cava inferior. - Mesogastrio o umbilical Estómago, duodeno, yeyuno, transverso, páncreas, pelvis renales y ureteros, mesenterio, aorta y cava inferior. - Flanco derecho Colon ascendente y riñón derecho. - Flanco izquierdo Colon descendente - Hipogastrio Intestino delgado, colon sigmoides, vejiga, ureteros, útero. - Fosa iliaca derecha Ciego apéndice ileon , ovarios - Fosa iliaca izquierda Colon sigmoides, ovario. Metodología El paciente en decúbito dorsal, relajado, con las extremidades superiores e inferiores estiradas y extendidas, iniciando por la búsqueda de hiperestecia e hiperbaralgesia, posteriormente continuaremos la palpación superficial iniciando por el sitio de menor dolor al de mayor dolor, si no existe un sitio doloroso abdominal referido por el paciente previamente, es conveniente que sigamos un orden previamente establecido por cada uno de nosotros, siendo deseable que se inicie por la palpación del colon ascendente, posteriormente el colon transverso y luego el descendente. Posteriormente continuaremos con la palpación de mesogastrio, para continuar con la búsqueda de puntos ureterales, y luego determinados puntos o signos específicos de acuerdo a la patología que sospechemos en cada paciente. Mas tarde continuaremos con la palpación de

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área hepática, luego buscaremos la existencia de esplenomegalia, y finalmente con palpación bimanual trataremos de palpar masas renales. En la palpación de área hepática ( si ofrece dificultad o deseamos que se relajen más los músculos de la pared abdominal ) solicitaremos al paciente que flexione las extremidades inferiores para facilitarnos este procedimiento exploratorio. El paciente deberá encontrarse respirando de manera natural, sólo en caso de que deseemos facilitar la palpación de hígado o bazo le solicitaremos que efectúe una inspiración profunda, con lo que descenderá el diafrágma y podremos palpar dichos órganos con más facilidad. Este procedimiento recibe el nombre de método de Schmiedt. Por la palpación podemos determinar las características del tejido subcutáneo, de la tensión abdominal, orificios herniarios y la palpación profunda.  Aumento de la tensión abdominal - personas nerviosas - meningitis - tetanos - aracnoidismo - precoma addisoniano - peritonitis aguda ( vientre en madera o en tabla )  Regiones herniarias - Para la búsqueda y detección de hernias el exámen primero debe de efectuarse de pie y posteriormente en decúbito dorsal tensando la piel. Nuestra exploración buscará de manera intencionada - Hernias epigastricas Situadas a lo largo de la línea media, habitualmente contienen tejido adiposo o epiplón, rara vez intestino o estómago. - Hernias umbilicales Puede considerarse fisiológica en el recien nacido y en el lactante. La detectaremos a nivel de la cicatríz umbilical. - Hernias inguinales Se estudian en las regiones inguinales y palpando (en el hombre) a través de la bolsa escrotal, dirigiendo nuestro 3er dedo de la mano derecha hacia el trayecto inguinal de cada lado.

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Palpación de hígado " Una buena palpación de hígado vale tanto como 2 pruebas funcionales para el diagnóstico de las dolencias hepáticas ". Se dificulta en pacientes con ascitis, obesos o paredes abdominales tensas. Podemos realizarla con diferentes métodos: - Método de Mathieu Llamado también de la palpación ascendente. El paciente en decúbito dorsal con las rodillas en semiflexión, el médico ubicado a la derecha a la altura de su hombro, iniciando la palpación de abdomen abajo hacia arriba, por medio

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de la punta de los dedos (ligeramente flexionados) de ambas manos, efectuando pequeñas sacudidas hasta encontrar el borde hepático. Método de Chauffard Llamado también de la palpación bimanual. El paciente en decúbito dorsal, bien relajado. Se coloca la mano izquierda del explorador, de plano, palma en alto en el ángulo costolumbar, el dedo medio puede imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración proyectándolo hacia delante. La mano derecha, situada suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración, localiza el borde inferior del hígado. Método de Glenard Con la mano izquierda se levanta la región lumbar del paciente, con la derecha deprime en su parte más declive , para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por debajo de ella. Mientras tanto con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, solicitando que el paciente efectúe inspiraciones profundas para poder deslizar el dedo de atrás hacia delante y de arriba abajo y afuera . Método de Brugsch Se practica con una o ambas manos, se aplica toda la palma de la mano derecha, sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medio clavicular derecha, de manera que la yema de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba buscando el borde del hígado. A la inspiración profunda el borde hepático chocará contra la yema de los dedos, si en ése momento se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, se consigue apreciar mejor el borde hepático. Cuando la efectuamos bimanual, la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba, con lo anterior se consigue que bascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. Método de Schmiedt El enfermo sentado en cama con las piernas semiflexionadas, el médico detrás del paciente, de modo que pudiera sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrás, en ésta posición se relajan los músculos abdominales, el hígado y el bazo bajan por su propio peso y al descender los órganos por la inspiración profunda se facilita la palpación. Palpación bimanual Este método se realiza colocando la mano izquierda sobre la pared abdominal del paciente, de manera suave, apoyandola. Encima de ésta la mano derecha colocando los pulpejos de ésta mano sobre las regiones ungueales de la mano izquierda, presionando suavemente sobre la izquierda, la cual mantendremos suve, sin imprimir fuerza, presión o movimiento alguno, dejándola llevar ( la mano izquierda) por la derecha, iniciando la palpación en el cuadrante inferior derecho, de manera ascendente, tratando de seguir las líneas convencionales de la percusión del hígado ( paraesternal,

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medio clavicular y axilar anterior) efectuándo pequeños saltos ascendentes para de esa forma delimitar el borde hepático. En casos de crecimiento del lóbulo izquierdo del hígado, deseablemente habremos de agregar otra línea de palpación la cual es trazada imaginariamente de la fosa iliaca izquierda a epigastrio, palparemos de la forma antes descrita desde la mitad del trayecto antes mencionado hasta epigastrio. Si ello lo efectuamos rutinariamente no será necesario seleccionar el tipo de paciente y evitaremos errores. - Método por empujes Este método se utiliza cuando con cualquiera de los otros métodos no ha sido posible valorar el hígado, de manera general en existencia de ascitis importante, meteorismo significativo o contracción muscular intensa de la pared abdominal. Se comprime brusca y brevemente la pared abdominal, si el hígado está aumentado de volumen existirá la sensación de un choque de retorno como si sumergiésemos un témpano de hielo en agua y vuelve a salir inicialmente un poco por arriba del nivel del agua ( que sería representativo del momento en que lo palpariamos a el hígado) - Método por deslizamiento Método prácticamente de uso pediátrico ( aún cuando se puede utilizar en el adulto) que se realiza tactilmente deslizando los pulpejos de la mano derecha de manera suave, desde la fosa iliaca derecha, sobre la piel del recien nacido o del lactante, pudiéndo sentir el borde hepàtico en caso de crecimiento, deseablemente siguiendo las líneas convencionales de percusión. Delimitación del borde superior de Hígado El borde superior del hígado lo delimitaremos efectuando la percusión en las líneas convencionales a saber: para esternal derecha, medio clavicular del mismo lado ( no se toma como referencia la mamaria ya que en glándulas mamarias péndulas puede encontrarse fuera de su ubicación habitual ) y axilar anterior. Percutirémos de la región costal superior o media hacia abajo hasta encontrar la matidez hepática. Palpación de vesícula biliar Sirve para explorar su sensibilidad y tamaño. El punto vesicular lo podemos ubicar de manera aproximada en el sitio donde caé a nivel de la región costal inferior derecha, una linea media entre la paraesternal derecha y la medioclavicular del mismo lado ( a nivel del borde costal del mismo lado) De manera ortodoxa la exploración de la vesícula debemos realizarla con la maniobra de Pron, la que se efectúa presionando con ambos pulgares la zona vesicular, habiendo efectuado previamente la presión con cada uno de los pulgares de manera simétrica en la ubicación correpondiente al punto vesicular pero de lado izquierdo también para valorar la sensibilidad y poder comparar. Si al efectuar la palpación de ésta zona ( punto vesicular ) se despierta dolor hablamos de que existe signo de Murphy positivo o presente. La técnica de Chiray cuando la palpación no es posible realizarla por la técnica anterior (por existencia de abundante panículo adiposo o tensión muscular importante), la efectuámos solicitandole al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis, el explorador se

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sitúa atrás del paciente hundiendo la mano debajo del reborde costal derecho, intentando palpar el punto vesicular, pero recorriendo todo el reborde. La vesícula normal y la esclerosada no se palpan. Si la vesicula se encuentra inflamada se torna sensible y dolorosa. Su volumen puede estar aumentado en :  Hidrocolecisto  Piocolecisto  Cáncer de vesicula  Parasitosis de vesicula ( ascariasis)  Poliposis vesicular -

Palpación de páncreas El páncreas normal es prácticamente inaccesible a la palpación. Se llega a palpar en cáncer, pseudoquiste de páncreas y pancreatítis esclerosas. La palpación nos informa sobre:  Tonicidad de la pared del abdomen  Existencia de puntos dolorosos y zonas hiperalgésicas  Estado de la vesicula biliar  Tamaño, dureza y sensibilidad del páncreas En la pancreatitis aguda nos revela la existencia de resistencia epigástrica secundaria a dilatación del estómago, colón transverso ( signo de Gobiet ) y porción yeyunal del intestino delgado. En pancreatitis crónica y cáncer no encontramos ésta manifestación. La distensión vesicular secundaria a patologia pancreática, que alcanza grandes dimensiones, piriforme, indolora, remitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios constituye el signo de CourvoisierTerrier, apreciado en tumores de cabeza de páncreas en 60-65% de los casos. Para efectuar la palpación de páncreas podemos utilizar los métodos de :  Grott  Mallet - Guy -

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Método de Grott El paciente en decúbito dorsal, con los muslos flexionados, y elevación de la columna dorsal por un rodete de 8-10 cm, el médico apoyando su mano derecha sobre el abdomen, procurando que sus dedos, ligeramente flexionados, alcancen el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiración los dedos de ésta mano, ayudados por la presión de los dedos de la mano izquierda colocada sobre la derecha, penetran progresivamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrás del borde externo del recto en dirección a el lado izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el músculo recto hacia la línea media. La información que vamos a obtener por éste método es únicamente dolor de localización pancreática, no vamos a palpar masas,crecimientos o tumoraciones de páncreas.

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Método de Mallet Guy El enfermo en ayunas se colococa en decúbito lateral derecho ( para rechazar el estómago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes pasos:  La extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal a nivel del XI Cartílago.  Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero costal.  Levantando el talón de la mano, se hunden a continuación los dedos en la profundidad, yendo a palpar el páncreas por encima del estómago, que es rechazado a la derecha.

Palpación de Bazo El bazo en condiciones normales no es palpable, en funcionamiento normal es palpable en caso de esplenoptosis. El exámen se dificulta aún más en existencia de distension abdominal, ascitis o contractura muscular. En caso de detectar crecimiento de bazo ( esplenomegalia) vamos valorar: - Tamaño - Forma ( estado de la superficie) - Consistencia - Movilidad - Sensibilidad - Pulsabilidad Podemos efectuarlo por tres métodos diferentes: - Palpación en decúbito dorsal Con el enfermo relajado y solicitándole que respire tranquilamente, situado el explorador a la derecha del paciente, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen, esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. Este método se puede efectuar a la izquierda del paciente, utilizando la mano izquierda para comprimir la región costal inferior izquierda y con la mano derecha intentar palpar el bazo por debajo del reborde costal del mismo lado. - Palpación en decúbito lateral derecho El paciente en decúbito lateral derecho, el médico a su izquierda palpándo con la mano izquierda con los dedos encorvados en forma de gancho, por debajo del borde costal el bazo. En ésta misma posición se puede utilizar el método bimanual. - Palpación en posición de pie o sentada. ( de Schmiedt ) Util en pacientes con el abdomen distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrás con el enfermo algo inclinado hacia delante. Los dedos de la mano izquierda en forma de gancho se colocan a la altura del reborde costal.

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Palpación de Intestino El intestino, de manera habitual no es doloroso, por lo que la presencia de dolor será representativa de diversas patologías, desde banales ( sencillas) hasta de importancia tal que expongan la vida del paciente. En terminos generales se acostumbra realizar la palpación iniciándola del sitio de menor dolor al de mayor dolor. Siempre es conveniente seguir un orden para efectuarla. Se puede efectuar manual o bimanualmente. - Método de Haussman es el más utilizado, se realiza por deslizamiento profundo, es decir con todo y piel en sentido transversal al eje de la porción intestinal que se desea palpar. - Método manual o bimanual en posición genupectoral el cual es utilizado sobre todo cuando sospechamos de tumoraciones pequeñas, ésta posición facilitará la palpación. Mencionaremos algunos signos y puntos dolorosos relevantes en la exploración de ésta región: - Intestino Delgado y Mesenterio - Signo de Nothnagel : percepción del asa proximal tensa e inmovil de intestino delgado, habitualmente a la izquierda de la línea media abdominal, representativo de estenosis intestinal. - Signo de Von Wahl: presencia de un asa intestinal tensa, que semeja un tumor renitente, representativo de vólvulo intestinal. - Signo de Dance que es la sensación táctil de vacio presente en la invaginación intestinal, que se presenta como una tumoración. - Los ganglios mesentericos habitualmente no son palpables ni dolorosos, solo en caso de inflamación, en tal situación obliga efectuar el diagnóstico diferencial con apendicitis para lo cual realizaremos las maniobras de: - Klein: El paciente el decúbito supino, marcando el punto doloroso, luego se coloca en decúbito lateral izquierdo, en caso de apendicitis no se modificara el sitio, en linfadenitis se desplazará. - Kerengal: El paciente el decúbito supino, marcando el punto doloroso, luego se coloca en decúbito lateral izquierdo, presionando con un dedo sobre la marca antes realizada, en caso de apendicitis se exacerba el dolor de manera importante obligándole al paciente a flexionar el muslo, en caso de linfadenitis no sucederá. -

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Ciego y Apéndice - Signo de Bouveret: ciego aumentado de tamaño a la palpación. - Punto de McBurney: localizado sobre la línea que une la espina iliaca anterorsuperior con el ombligo, en la unión del tercio externo con los dos internos. Su sensibilidad puede aumentar con las técnicas de : - McKessack-Leitch : El paciente en decúbito lateral izquierdo, con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo, el médico extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de McBurney contra el psoas tenso. - Haussmann ( o del psoas) se efectua elevando lentamente el miembro inferior derecho hasta formar con el plano de la cama un ángulo de 60º ,

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mientras tanto se continúa presionando el punto doloroso, en caso de apendicitis aumentará el dolor. - Punto Subpubiano de Gordi Grau: Se efectúa comprimiendo el nervio obturador a la altura del conducto subpubiano ( punto de Valleix del nervio obturador) desencadenando un dolor intenso en caso de apendicitis. Debe efectuarse comparativamente ésta maniobra ( en ambos lados). Colon ascendente y descendente: En colitis y colon irritable su diámetro es menor, su consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En tumefacciones inflamatorias o tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos imprecisos y poca movilidad. Colon transverso: En colitis y colon irritables lo palpamos delgado, duro y doloroso. En tumefacciones inflamatorias o tumorales se encuentra agrandado y de superficie irregular. Colon iliaco - Cuerda cólica de Glénard y Mathieu: colon iliaco reducido de tamaño, de superficie lisa,duro, movible y sumamente doloroso. ( colitis, colon espástico) - Signo de la adhesividad de Gersuny: se presenta en caso de existencia de bolo fecal, al estar palpando se levantan bruscamente los dedos y se percibe una sensación como si dos superficies húmedas se despegaran.

Percusión Util para precisar el contorno de visceras abdominales, delimitar el área de un tumor, orientarnos en relación a si el aumento de volumen es por aire (meteorismo, neumoperitoneo) líquido o una masa sólida. La percusión la efectuaremos de manera suave y superficial, si la efectuamos más fuerte distorcionarémos el sonido que se percibe. Para efectuarla apoyamos la mano izquierda sobre la pared abdominal del paciente, y con el dedo medio de la mano derecha efectuaremos la percusión sobre el índice o dedo medio de la mano izquierda, en caso de que la pared abdominal sea gruesa, o exista abundante panículo adiposo la efectuaremos con más fuerza, sino será suavemente. Sigaud considera que el estómago nos dará un timpanismo grave, el ciego y el colon ascendente un timpanismo mas agúdo, y el intestino delgado un timpanismo agúdo. La percusión a nivel hepático es util para delimitar su borde superior e inferior, siguiendo las líneas convencionales ( para esternal derecha, medio clavicular y axilar anterior). Por palpación percutoria podemos efectuar el signo del peloteo suprahepático el cual se realiza colocando la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitórax derecho la altura del II o III espacio intercostales del mismo lado, la mano derecha, mientras tanto, imprime sacudidas bruscas al hígado enganchado en su borde inferior, éste procedimiento es útil en quiste hidatídico. Tambien podemos efectuar por percusión palpatoria el signo de la ola. En padecimientos pancreáticos ( pancreatitis) podemos detectar a la percusión: - Conservación de la matidez hepática - Timpanismo de abdomen con silencio al auscultar - Matidez en la base pulmonar izquierda - En los quistes o pseudiquistes de páncreas podemos encontrar matidez.

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En esplenomegalia, colocando el paciente en decúbito lateral derecho y el brazo levantado y doblado sobre la cabeza se efectúa la percusión de arriba abajo, a lo largo de la línea axilar hasta que la claridad pulmonar desaparece, lo cual es útil para determinar su borde superior, así mismo efectuamos la percusion de manera ascendente para delimitar el borde inferior y poder concluir en el tamaño del bazo. Las siguientes situaciones pueden modificar el sonido de la percusión de abdomen: - Enfisema subcutáneo Se precibe la crepitación en el momento de colocar la mano, y el sonido timpánico se magnifica. - Ascitis Podemos detectarla por el signo de la matidez en declive o por el signo de la Ola, podemos encontrarla: - Libre - Tabicada - Derrames líquidos inflamatorios Auscultamos la percusión en tablero de ajedrez es decir se detectan zonas mate combinadas con timpánicas. El signo de Thormayer en donde encontramos sonido timpánico en lo alto del abdomen y a su derecha, en contraste con la matidez del hemiabdomen izquierdo, es significativo de peritonitis tuberculosa - Irritación Peritoneal Podemos encontrar desaparición de la zona de matidéz hepática por perforación de viscera hueca, lo que constituye el Signo de Jobert. - Tumores - Oclusion intestinal Apreciamos timpanismo del asa distendida, habitualmente ubicada por arriba de la oclusión.

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REGION ANORECTAL Efectuaremos el interrogatorio de éste región preguntado sobre la existencia de : - dolor anorectal ( esfinteralgia ) del cual investigaremos : - Horario : si se presenta - antes de la evacuación - durante la evacuación (criptitis, papilitis, cáncer ulcerado, ulceras superficiales, hemorroides, prostatitis) - posterior a la evacuación ( fisura anal ) - sin relación con la evacuación - si es de predominio matutino - predominio vespertino - predominio nocturno - si tiene relación con la marcha, los esfuerzos o la posición sentada. - Lugar ( para referir su ubicación usamos como referencia las manecillas del reloj ) - Caracteres - Intensidad - Carácter del dolor ( quemazón, molestia, sensación de peso anorectal, contracciones dolorosas) - Falsas ganas - Pujo - Tenesmo - Prurito - Expulsión de moco sangre o pus. Podemos efectuar la exploración de ésta región (perineal o anorectal) en la posición : - Genupectoral El enfermo se coloca de rodillas sobre la mesa de exploración, con las rodillas separadas, las piernas formando un ángulo recto con los muslos, el tórax hundido tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y la cara de lado apoyada en una almohadilla. - Codopectoral Similar a la anterior , pero en lugar de apoyar el tórax con la mesa, apoya los codos, flexionando discretamente el cuello hacia delante. - Lateral izquierda de Sims La pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomen, encontrándose las regiones glúteas elevadas por una almohada firme o una bolsa de arena. La exploración de ésta región se efectúa por inspección y palpación a través del tacto rectal. El tacto rectal lo efectuaremos con el tercer dedo de la mano derecha, previa colocación de guantes de látex y de material lubricante, realizando un masaje de manera circular, con el afán de ir disminuyendo la contracción normal y voluntaria del paciente, introduciendo de manera lenta pero progresiva el dedo explorador. Palparemos si el ámpula rectal se encuentra ocupada o vacia, en el hombre si existen crecimiento prostatico o dolor a la palpación de la prostata, así como permeabilidad del esfinter y del canal rectal.

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A la inspección y tacto rectal vamos a valorar : - Color - Presencia de abscesos - Presencia orificios fistulosos - Fístulas del rafe anococcigeo ( pilonidal) - Fisura anal - Cáncer de ano - Hemorroides externas - Hemorroides internas - Prolapsadas o nó - Reductibles o irreductibles - Prolapso rectal - Condilomas planos - Verrugas acuminadas - Chancros - Adenomas solitarios - Papilas anales hipertróficas. Los exámenes auxiliares para el completo estudio de ésta región son: - Endoscopia Podemos auxiliarnos para la valoración de esta región de : - Anuscopía o rectoscopía - Rectosigmoidoscopía - Biopsia rectal - Exámenes de laboratorio

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NEFROUROLOGIA El interrogatorio desde los antecedentes heredofamiliares hasta los personales no patológicos, pueden tener relación directa en los padecimientos relacionados con la nefrourologia, es por ello que debemos realizarlo de manera adecuada y completa. Podemos encotrar antecedentes familiares de neoplasias, litiasis renoureteral o de hiperuricemia, que en su momento pueden cursar con predisposición familiar para la presentación en sus decendientes de éste tipo de patologías. En ocasiones padecimientos infecto contagiosos como la tuberculosis pulmonar que nos apoyaria nuestro diagnóstico presuncional de tuberculosis renal. Los antecedentes personales adquieren una vital importancia para las litiasis renoureterales y vesicales. Los antecedentes higienico dieteticos son relevantes ya que los primeros sobre todo en la mujer, en relación a los hábitos de aseo posterior a evacuar intestino, ya que si lo efectúan de atrás hacia delante ( de región anal hacia vagina ) predispondrán a que gérmenes saprófitos para intestino, al pasar a ésta región se conviertan en patógenos y generen patología infecciosa. Los hábitos en la evacuación de la vejiga también son trascendentes, lo cual se presenta con más frecuencia en el sexo femenino, puesto que de manera voluntaria retienen más la micción por no agradarles el sitio para realizarla, y ello predispone a la éstasis urinaria y a la generación de urosepsis. El tipo de alimentación si es rica en purinas hará que se incremente el ácido úrico en el paciente hiperuricémico y predisponga a la formación de cálculos lmismo material. Los alimentos ricos en calcio en pacientes con patologia paratiroidea predispondran a la formación de cálculos de calcio. Los antecedentes personales en relación a patologías previas podran orientarnos a la causa del daño renal existente en el paciente, ya sea secundario a la patologia en cuestión o ayudando a su generación y desarrollo. Así las enfermedades crónico degenerativas podran tener relevancia para los padecimientos nefrourológicos, tales como la diabetes mellitus, las cardiopatías, las colagenopatias, etc., que pueden afectar de manera directa como la diabetes por daño vascular renal o por condicionar un síndrome nefrótico que potencialmente puede degenerar en un cuadro de glomeruloesclerosis focal, así como también en los descontroles de la metabolopatía predisponer a infecciones de vías urinarias, o en la vejiga neurogénica por el estancamiento de la orina; o de manera indirecta como la insuficiencia cardiaca por medio de disminuir el flujo plasmático renal, o las colagenopatias por daño arteriolar a través de arteritis. Los padecimiento infecciosos de otro órgano podran afectar de manera directa e indirecta, tal sería el caso de la tuberculosis pulmonar que por vía hematógena produciese tuberculosis renal, o las amigdalítis y las caries dentales que de manera directa pueden condicionarnos infecciones de vías urinarias así como pielonefritis; de manera indirecta como la misma faringoamigdalitis estreptocócica que puede condicionar glomerulonefritis secundarias Los antecedentes de postración prolongada como puede ser en el paciente senil o en el discapacitado, también predispondran a la generación de infecciones de vías urinarias. El antecedente de la manipulación instrumental de la uretera ( colocación de sonda de foley, uretroscopia, cistoscopia, pielografía ascendente, etc) harán que consideremos la posibilidad de infección de vías urinarias y que ante un cuadro febril intentemos o cuando

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menos pensemos en descartarla ya que el paciente presenta un factor predisponente o potencialmente desencadenante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Abordaremos las manifestaciones clínicas más frecuentes para éste sistema: - Dolor - Lumbar : denominado lumbalgia, característica de la pielonefritis,de los cálculos renales, de los abscesos perirenales, de hematomas postraumáticos o espontáneos en trastronos de la coagulación. Así mismo, habrá que tener presente que éste tipo de dolor puede ser condicionado por patologías ajenas al aparato nefrourológico. - Irradiaciones - Hemiabdomen del lado afectado - Región inguinal del lado afectado - Testiculo del lado afectado - Extremidad inferior del lado afectado ( sin trastornos de la sensibilidad) - Suprapúbico : característico de patologias de la vejiga ( retención urinaria, litiasis vesical, cistítis) - Abdominal: que puede ser representativo de una infección de vías urinarias o de un cólico renoureteral por litiasis a nivel ureteral. - Características: - Forma de inicio - Intensidad -

Manifestaciones acompañantes del dolor, y de las enfermedad nefrourológicas en general: - Núsea - Vómito - Distensión abdominal - Aumento de volumen en región lumbar - Fístulas y abscesos de pared - Diaforesis - Angustia - Edema - Palbebral - Facial - De extremidades inferiores - Escrotal y de pene - Anasarca -

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Manifestaciones urinarias - Disuria: emisión dolorosa o difícil de la orina, sensación ardorosa para orinar. - Polaquiuria: emisión anormalmente frecuente de la orina, sin que aumente en cantidad. - Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar.

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Poliuria: secreción y emisión abundante de orina. Oliguria: secreción deficiente de orina, volúmenes urinarios por hora deficientes. Anuria: ausencia de orina. Hematuria: emisión por la uretra de sangre pura o mezclada con orina. Piuria: presencia de pus en la orina. Retención urinaria: incapacidad para evacuar la vejiga, encontrándose llena de orina. Micción por rebosamiento : emisión de orina en presencia de vejiga llena, a tensión, efectuándola por gotas o en pequeñas cantidades, sin tener posibilidades de evacuarla satisfactoriamente. Estranguria: micción lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o de la vejiga. Nicturia: número de micciones realizadas por la noche ya estando acostado o dormido. Nictamero: número de micciones realizadas en el transcurso de 24 hrs. Enuresis : es la micción involuntaria. - Diurna - Nocturna

INSPECCIÓN A la inspección podemos apreciar  Facies renal  Edema palpebral  Palidez de tegumentos  Edema de Miembros inferiores  Edema escrotal y de pene  Anasarca  Escarcha urémica  Fimosis  Alteraciones del estado de alerta  Hiperexitabilidad  Estado de coma  Crisis convulsivas  Distensión abdominal  Por vejiga retencionista  Por proceso inflamatorio renal  Aumento de volumen de región lumbar  Fístulas y abscesos de pared

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PALPACIÓN     

Parietal Del riñón y de los ureteros De la vejiga urinaria De la próstata De la uretra

Palpación parietal Se refiere practicamente a la búsqueda de puntos dolorosos de los que mencionaremos: - Costovertebral de Guyon : ubicado en la intersección del borde externo de la columna con la XII costilla. - Costomuscular: ubicado por el ángulo formado en el borde inferior de la última costilla y el borde externo de los músculos lumbares. - Suprailiaco lateral de Pasteau: ubicado a un centímetro de la cresta iliáca, sobre la línea media axilar. - Suprainfraespinoso: ubicado frente a la espina ilíaca anterosuperior. - Inguinal: ubicado a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Palpación del riñón y los ureteros Podemos efectuar la palpación renal por el método de : - Guyón : éste método se efectúa bimanualmente, el paciente en decúbito dorsal,con una mano levantamos la región lumbar y con la otra efectuamos la palpación en la región del flanco correspondiente; se puede efectuar a la derecha del paciente, o en cada lado dependiendo de la zona renal a explorar. El paciente puede encontrarse con las piernas semiflexionadas o estiradas, de acuerdo a como valoremos la tensión de los músculos abdominales. - Israel: colocado el paciente en decúbito lateral ( del lado correspondiente ) con las caderas y rodillas semiflexionadas; con una mano comprimimos la región lumbar hacia delante y con la otra efectuamos la palpación de la zona renal en la cara anterior del abdomen a nivel del flanco correspondiente. - Goelet : el paciente de pie con la pierna correspondiente flexionada sobre una silla, el explorador a el lado correspondiente presionando la región lumbar con la mano izquierda y palpando de abajo hacia arriba en el hemiabdomen correspondiente. 

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Puntos ureterales o Superiores o paraumbilicales o Medios o Inferiores Fosas renales Ubicados en la parte posterior del paciente y con la región lumbar descubierta, colocamos los pulgares en las fosas renales correspondientes ( el derecho del mismo lado y el izquierdo haciendo lo propio ) con la palma de las manos abarcando los flancos, presionamos suavemente, posteriormente un poco más intensamente cada una de las fosas ( primero una y después la otra) con el afán de buscar el desencadenar dolor, lo cual es orientador de patología a nivel renal, aún cuando

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debemos de descartar que se trate de dolor irradiado de columna lumbar, por lo que en caso de encontrarse dolorosa (s) la (s ) fosa (s) renal (es) debemos, de manera intencionada, tratar de seguir el trayecto de la metamera desde las apófisis espinosas hasta el abdomen, con lo que valoraremos si se trata de dolor renal o referido. Palpación de la vejiga urinaria La palpación de la vejiga urinaria se puede efectuar cuando se encuentra llena de orina o distendida por gas (lo cual constituye la cistitis neumatógena). Palpación de próstata y uretra Esta se realiza a través del tacto rectal, y el cual se tratara en el capítulo conrrespondiente a el aparato reproductor masculino. ( ver página 170)

PERCUSIÓN La percusión digito-digital en relación a nefrourología la efectuamos basicamente para delimitar el borde superior de la vejiga en caso de que exista globo vesical, ya sea de manera fisiológica o por vejiga retencionista ( hipertrofia prostática, vejiga neurogénica,etc) La puño percusión renal la efectuamos colocando la cara palmar de la mano izquierda en la región lumbar derecha o izquierda, con la mano derecha empuñada, con la cara lateral del quinto dedo, golpeamos sobre nuestra mano izquierda con el fin de valorar si desencadenamos dolor en la región lumbar del paciente, este procedimiento recibe el nombre de puño percusión de Murphy. Podemos de igual forma, efectuar percusión directa con el canto de la mano derecha, buscando la misma respuesta ( desencadenar dolor) dicha maniobra recibe el nombre de Giordano. Es conveniente mencionar que de manera habitual efectuamos la puño percusión y que tradicionalmente ( aún cuando inadecuadamente) la referimos en el expediente como puño percusión o Giordano presente o positivo.

AUSCULTACIÓN En abdomen y flancos a través de la auscultación podemos detectar la presencia de soplos que pueden ser secundarios a estenosis de la arteria renal, o por fístulas generadas posterior a efectuar biopsias percutáneas de riñón.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN APARATO NEFROUROLOGICO Existe una variedad importante de estudios que podemos realizar para complementar el estudio del paciente con patología ( o sospecha de..... ) nefrourológica, a tal suerte que contamos con exámenes de laboratorio, instrumentales, centelleográficos, radiológicos e imagenologia, endoscópicos, y patológicos.

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Laboratorio o Sanguíneos: Existen una serie de exámenes de laboratorio que pueden efectuarse a nivel sanguíneo que podrán ser orientadores en relación al paciente nefrourológico, desde la biometría hemática, la química sanguínea, los electrolítos séricos, hasta las enzimas de semidesintegración, como la TGO,TGP,DHL, F.Acida y de las que ésta última adquiere especial importancia, así como los marcadores tumorales y los estudios especiales como la cuantificación de renina, angiotesina, angiotensinogeno y eritropoyetina que tienen indicaciones muy especificas. o Urinarios: El exámen general de orina es fundamental para tener una idea inicial de nuestro paciente nefrourológico, pero en orina podemos efectuar la cuantificacion de creatinina en orina de 24 hrs que nos dará una información precisa en relación al funcionamiento renal, la titulación de proteinas en orina de 24 hrs ( específicamente albumina) que nos hablará de las condiciones del riñón en situaciones especificas y será de gran valor pronóstico. Así mismo podemos solicitar electrolitos en orina de 24 hrs, osmolaridad en orina de 24 hrs., de igual forma podemos solicitar una serie de examenes de laboratorio que si bien no son relacionados con la nefrourologia, ya que son endocrinológicos para valorar suprarenales, también se efectúan en orina de 24 hrs como son: ácido Vanililmandélico y 17 cetos e hidroxicorticosteroides. La citologia en orina es un coadyuvante útil en el diagnóstico de cáncer de vejiga. Instrumentales: Básicamente nos enfocaríamos al cateterismo ureteral y uretral, así como a la cistometría. Centelleográficos: La gamagrafía renal y la de vejiga en un tiempo fueron soporte importante en el diagnóstico de las patologías del aparato nefrourológico, en el momento actual aún cuando se utilizan en determinados casos, han pasado a un segundo termino. Radiológicos y de imagenología o RADIOLOGIA  Rx simple de abdomen  Urografía excretora  Pielografia ascendente o retrograda  Cistografia  Tomografía lineal renal  Arteriografía renal o IMAGENOLOGIA  Ultrasonografía renal  Ultrasonografía de vejiga  Tomografía axial computarizada de riñón  Resonancia magnética de riñón Endoscópicos o Cistoscopia o Uretroscopía o Pielouretroscopia De patología o Biopsia renal

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APARATO REPRODUCTOR GENITAL MASCULINO En relación al aparato reproductor masculino iniciaremos nuestro interrogatorio preguntando : - si ha tenido relaciones sexuales - a que edad inicio o sostuvo su primera relación sexual - con quien la realizó ( esperaremos detectar si fue heterosexual, homosexual, con una amiga, con prostituta, etc) - cada cuando sostiene relaciones sexuales - cuantas parejas ha tenido - si las realiza con protección o nó - en caso de que no se nos mencione previamente, pero que tengamos dudas sobre la existencia de homosexualidad, interrogaremos de manera dirigida si ha sostenido relaciones homosexuales. Ahora bien, existen padecimientos congénitos y adquiridos del aparato reproductor masculino de los cuales mencionaremos: - Congénitos - Epispadias : deformidad congénita en la cual la uretra se abre en el dorso del pene, a mayor o menor distancia del arco del pubis. Se clasifican en: - Balánico : ubicada la deformidad congénita en el glande - Peneana : ubicada en el trayecto del pene. - Total : que abarca el glande y el pene. - Hipospadias : abertura congénita de la uretra en la cara inferior del pene. Se clasifican en: - Balánico : ubicada la deformidad congénita en el glande - Peneano : ubicada en el trayecto del pene - Penoscrotal : ubicada en el pene y el escroto - Perineoscrotal : ubicada en el escroto y en el periné - Fimosis : Estrechez natural, congénita o accidental de la abertura del prepucio, de la que resulta la imposibilidad de descubrir el glande. - Quistes de pene - Ectopia testicular : situación anómala del testiculo - En abdomen - En el muslo - En el perineo -

Adquiridos -

Infecciosos - Tuberculosis - Sífilis - Amibiasis del pene ( ulceras) - Colibacilos ( orquitis) - Blenorragia

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Enfermedad de Reiter : integrada por uretritis inespecífica, artritis no supurada y conjuntivitis. - Chancro blando : producido por el estreptobacilo de Ducrey, localizado en el orificio prepucial, en la cara interna del prepucio o en el frenillo. - Linfogranuloma venéreo : caracterizado por la presencia de ulceras 15 días después del contacto sexual. Cardiovasculares - Edema de pene y escroto en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Venosa - Gangrena de pene y escroto por embolia o trombosis vascular - Imposibilidad de erección estable en el Síndrome de Leriche - Priapismo en trombosis de las venas espermáticas Digestivos - Impotencia sexual en cirrosis hepática o en hemocromatosis - Espermatocistitis colibacilar o enterocócica por procesos infecciosos de colon y recto Nerviosos - Impotencia sexual por lesión de médula ósea o de la cola de caballo. - Priapismo en el Síndrome neurológico de Pudendo Interno. Hemáticos - Priapismo doloroso en leucemia mieloides y linfática, en leucemias crónicas y en anemia drepanocítica, en púrpura reumatoidea por infarto epididimotesticular y en hiperfibrinolisis por cáncer de próstata. Endocrinos y metabólicos - Dificultad o incapacidad para erección en - Acromegalia - Addison - Neoplasias suprarenales - Diabetes mellitus - Castración - Adenoma cromofobo - Craneofaringeoma - Eunucoidismo - Mixedema - Tumor de células intersticiales feminizante - Tirotoxicosis - Obesidad - Gota - Priapismo - Gota : de manera poco común. Tóxicos y por medicamentos - Disminución de la erección - Alcohol - Cocaina - Morfina - Sulfuro de carbono - Gangliopléjicos - Hexametonio

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- Mecamilamina - Pentaperrolidinio - Guanetidina - Sedantes nerviosos - Luminal - Bromuros - Hidrato de cloral - Hormonas femeninas - Sustancias antiandrógenas - Estimulantes - Yohimbina - Cantáridos - Fosfuro de zinc - Ipromacida - Viagra - Z max del aparato urinario - Edema del pene y escroto en Síndrome nefrótico - Disminución de potencia sexual en cáncer de próstata - Dolor testicular ya sea espontáneo o intermitente por cálculo renal.

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Factores profesionales y alimentarios Existen factores predisponentes de tipo profesional y alimentario para determinados padecimientos del aparato reproductor masculino, o que éstan relacionados, por su frecuencia con éste tipo de factores: - Deshollinadores con la presencia de cáncer de escroto - Alquitranes y aceites minerales manejados a altas temperaturas con cáncer de escroto - Actividades del campo ( obreros) en relación a manejar tractores con la avulsión de la piel del pene y del escroto en relación a tracción directa. - Actividades en las que se tengan que realizar esfuerzos excesivos o súbitos con la existencia de orquiepididimitis. - Actividades en las que esten expuestos a recibir traumatismos directos por la existencia de orquiepididimitis o de torsión del cordón espermático. - La realización del falso coito con la luxación o rotura del pene ( de los cuerpos cavernosos) - La existencia de conflictos o trastornos de tipo psicológico pueden condicionar la presencia de erección incompleta, de eyaculación precoz o de orgasmo escaso, en un momento dado de las tres situaciones en un sólo tiempo.

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Cronología de la Pubertad Entendemos como Pubertad a la transición entre la infancia y la edad adulta. En ésta etapa tendremos especial interés en la conducta sexual. - Conducta sexual : La conducta sexual de un individuo puede ser en 2 vertientes: - Atracción sexual hacia la mujer en la que puede cursar con - Frigidez ( a pesar de no ser homosexual) - Normalidad

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Hiperexitabilidad ( al mínimo estímulo de cualquier tipo se estimula) - Atracción a sujetos del mismo sexo lo que constituye el homosexualismo Atractivo sexual: El atractivo sexual dependera de diversos factores, los que impactarán de manera más o menos importante en cada sujeto, en ocasiones siendo un factor único el determinante para la existencia de atracción sexual, en otras coexistiendo varios: - Anatómico : El que fija su atracción en los muslos, las piernas, la cadera, los senos, en la blancura o tinte de la piel de la persona del sexo opuesto. - Fisiológico : El que ante todo requiere que el ser amado sea una persona sana. Que su estado de salud sea impecable, así pues fijan su mente entre otras en la deportista triunfadora. - Psíquico : Son aquellos sujetos que basan más su atracción en las personas de carácter, que muestran manifestaciones de inteligencia mayor a otras o que dan señales de una voluntad fuerte, importándoles poco o nada su estado anatómico o fisiológico. - Socioeconómicos : El que basa su atracción en la posición socioeconómica de la mujer, no interesándole si es bonita o fea, inteligente o nó, simplemente requieren que les dé un lugar en la sociedad o que económicamente satisfagan su aspiración. - Mixtos : Los que combinan los factores anteriores.

Orgasmo Es el grado más alto de exitación sexual especialmente, definido por otros autores como la crisis de eyaculación en el coito. Para que se realice el coito debe de existir erección del pene. - Masturbación : Es la manipulación rítmica de los genitales, en erección que concluye en eyaculación. - El orgasmo lo podemos dividir en : o Precoz o Tardío o Ausente ( o nó presentarse) - La eyaculación la podemos dividir en : o Precoz o Retardada Espermatorrea: Es la derrama excesiva, frecuente e involuntaria del semen, sin coito y a veces sin erección. Prostatorrea : Derrama de secreción prostática o de flujo catarral de la próstata. Llamada también falsa espermatorrea. Andropausia masculina : involución fisiológica de la función gonadal en el varon. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre Galactorrea : secreción abundante o excesiva de leche Gota militar : gota de exudado purulento o mucoso que fluye por el meato urinario antes de la primera micción.

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INSPECCION SOMATICA GENERAL Y LOCAL 

SOMATICA GENERAL Existen patologías glandulares que son de suma importancia en la evaluación del paciente portador de patología del aparato reproductor masculino, debiendo tener especial interes las de:  Hipofisis  Suprarenales  Epifisis o glándula Pineal  Tiroides  Disfunción gonadal o Hipergonadismo : baja estatura, miembros inferiores cortos y gruesos, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda, ácne, notorio crecimiento de los organos genitales externos, sexualmente muy activos con el sexo opuesto. o Hipogonadismo prepuberal : talla elevada, pie plano genu valgum, barba no poblada, escaso vello con disposición femenina, pene pequeño de forma cónica, escroto liso y sin pigmentar, carecen de potencia coital y de líbido. Presentan envejecimiento prematuro con la piel arrugada a temprana edad y cursan con un patrón femenino en relación a la distribución de la grasa corporal. o Hipogonadismo pospuberal o tardío : Se presenta en la adolescencia o en la edad adulta, el sistema piloso se torna femenino , existe ginecomastia y distribución de grasa corporal de tipo ginecoide. El pene se reduce de tamaño el escroto se alisa y se despigmenta, disminuye la potencia coital y la libido.

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INSPECCION LOCAL La inspección local del aparato reproductor masculino, comprende la valoración de las siguientes regiones: o Pilosidad pubiana o Pene o Escroto o Regiones inguinales o Perineo o Pilosidad pubiana Valoraremos la distribución del vello pubiano, recordando que la masculina será de tipo romboidal abarcando la región suprapúbica, en caso de

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encontrarla triangular de base superior consideraremos una distribución de tipo ginecoide. Valoraremos su abundancia o escases, su coloración, la existencia de zonas de alopecia, la presencia de parásitos, etc. o Pene Inicialmente valoraremos el tamaño del pene, pudiendo detectar cualquiera de las siguientes alteraciones:  Ausencia : con escroto y testículos normales  Pequeño  Grande : denominado macropenisonia, cuando coexiste con testículos aumentados de tamaño recibe el nombre de macrogenitosomia. Puede encontrarse grande por las siguientes causas:  Raciales  Constitucionales  Iatrogénicas  Síndrome Adrenogenital Entendemos el termino de priapismo doloroso persistente como la erección anormalmente sostenida sin deseo sexual. Dentro de la patología del pene podemos encontrar:  Induración plástica de los cuerpos cavernosos  Balanitis simple  Balanoprostitis erosiva y circinada  Gangrena del pene  Fractura del pene  Enfermedades venereas ( de transmisión sexual) del pene o Chancro blando o Chancro sifilítico o Chancro de linfogranulomatosis benigna o Chancro mixto ( del blando y sifilítico )  Cáncer de pene : habitualmente ubicado en el surco balanoprepucial y en el prepucio.  Fimosis : es la incapacidad del prepucio para descubrir el glande.  Parafimosis : constricción de la corona del glande por un anillo formado por el prepucio fimótico o inflamado, que se ha retraido accidentalmente y no es posible reponer hacia delante.  Alteraciones del meato uretral o Atresia o Disminución de calibre o Escroto Normalmente es arrugado, hiperpigmentado en relación a el resto de la piel del cuerpo, presenta pilosidad escasa y es asimétrico a expensas del testículo izquierdo. Existen diferentes situaciones en las que puede ascender el escroto :  Signo cremasteriano  Cólico ureteral

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Cólico nefrítico Apendicitis: por presión de la fosa iliaca constituyendo el Signo de Roché  Absceso perinefrítico  Perforación gástrica constutuyendo el signo de Traube  Durante el coito Además podemos detectar a nivel del escroto dermatitis pruriginosas, furúnculos, fibromas, lipomas, hemangiomas, quistes dermoides, chancros, ulceras tuberculosas, vegetaciones, esquistosomiasis, tumores y calcinosis. Así mismo podemos detectar:  Neumoescroto : Es la presencia de aire a nivel escrotal ya sea por neumoriñón o por perforación de ulcera gástrica prepilórica.  Varicocele : dilatación varicosa de las venas del cordón espermático, llamado también síndrome de la vena espermática insuficiente.  Hidrocele : Es la colección de una gran cantidad de líquido seroso en la cavidad escrotal. Habrá que efectuar el diagnóstico diferencial con hematocele, tumor testicular o hernia inguinal.  Tumores testiculares : habitualmente el testiculo se palpa aumentado de consistencia y de tamaño, a veces de forma irregular. o Regiones inguinales Los ganglios de las regiones inguinales pueden encontrarse aumentados de tamaño y dolorosos secundarios a patologías de la piel del pene, del escroto, del ano y de regiones vecinas. Se les confiere poco valor diagnóstico. o Perineo En ésta región podemos detectar equimosis, hematomas ( pueden presentarse secundarios a fracturas o traumatismos de pene), nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices en relación a procesos ya sean uretrales, prostáticos o de las glándulas de cowper.

PALPACIÓN La palpación del aparato reproductor debe guardar las reglas generales de la palpación, debiendo cuidar el pudor del paciente, ser ordenada y efectuarla de manera comparativa. El orden conveniente de seguir es el siguiente:  Escroto  Túnica serosa vaginal  Testiculo y epidídimo  Conducto deferente y cordón espermático  Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper  Uretra  Ganglios de las regiones inguinales

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Escroto La palpación de escroto presenta dificultad en existencia de edema o enfisema (neumoescroto) por la infiltración de los tejidos tanto de material líquido o seroso, así como por la de aire. En varicocele la palpación nos da la sensación de un pelotón de gusanos o lombrices, que serán independientes a los testículos. Podemos también palpar tumores benignos o malignos, éstos últimos habitualmente son aumentados de consistencia ( duros) y no dolorosos. Túnica serosa vaginal Para efectuarla, tomamos entre los dedos índice y pulgar la parte anterior del testículo que huye de los dedos, logrando tomar la pared de las bolsas, incluyendo la hoja parietal de la túnica vaginal, forman un pliegue que si se aumenta la presión se desprende al tiempo que se percibe una sensación de resalto, lo que constituye el signo de Sebileau, lo anterior sirve para diferenciar hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele, de los diversos procesos testiculares como serían orquitis, tumores y sífilis esclerogomosa. Testículos y epidídimo Para efectuar la palpación de testículos y epidídimo efectuamos la técnica de Chevassu, la cual consiste en fijar el testículo con la mano izquierda, que tira de él hacia abajo, con el segundo dedo de la mano derecha introduciéndolo a través de la piel del pene y escroto se búsca la cabeza del epidídimo la cual será pinzada con el pulgar de la misma mano derecha. El testículo es de consistencia blanda y de sensibilidad característica, el epidídimo es menos consistente e indoloro. Las patologías que podemos detectar son en: - Número - Anorquia : es la ausencia de ambos testículos - Triorquidea : en existencia de tres testículos - Criptorquidea : es la falta de descenso testicular, pudiéndolos encontrar a nivel - Abdominal - Inguinal - Perineal - Pre escrotal - Crural - Tamaño : el tamaño testicular dependerá de la estatura de cada individuo, habitualmente miden 2.5 x 1 cm. Podemos encontrar diversas alteraciones: - Microorquidea que es la disminución de tamaño - Macroorquidea que es el aumento de tamaño y que podemos encontrarla en: - Orquitis agúda y crónica - Traumatismos - Tumorales ( seminoma ) Cordón espermático y conducto deferente La palpación de éstas estructuras debe ser comparativa, oponiendo el pulgar al resto de los dedos. Normalmente el conducto deferente es liso, cilindrico y mide entre 2 y 3 mm de diámetro. La inflamación del conducto deferente recibe el nombre de deferentitis.

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Próstata La exploramos a través del tacto rectal, su tamaño es el de una castaña, indolora, presenta en su dorso un surco longitudinal, es de consistencia uniforme, blanda, elástica, a tensión, de límites precisos y de movilidad escasa. Vesículas seminales Habitualmente no son palpables, pero su compresión motiva la salida de un líquido por el orificio ureteral que es grisáceo, inoloro y viscoso. Anormalmente puede ser hemorrágico o purulento. Las glándulas de Cowper se exploran al efectuar el tactor rectal mediante pinzamiento perineal digital. Uretra Efectuamos la exploración de la uretra en su porción esponjosa levantando el pene hacia el abdomen del paciente. La uretra en su porción membranosa y prostática la realizamos a través del tacto rectal. Ganglios inguinales En presencia de cáncer testicular no crecen los ganglios inguinales, ya que los testículos metastatizan a los ganglios paravertebrales. Laboratorio, gabinete y estudios especiales Podemos efectuar una serie de examenes de laboratorio muy amplia, algunos de tipo endocrinológico que van desde hipofisis, tiroides, suprarenales, etc., otros para complementar nuestra evaluación de manera integral ya que algunos padecimientos sistémicos pueden influir en éste aparato ( Biometría hemática, Química sanguínea, electrolitos, general de orina) y otros de tipo hormonal testicular, así como el espermocultivo, la espermatobioscopia, el exudado uretral y a nivel sistémico la amplia gama de anticuerpos en relación a las enfermedades de transmisión sexual, la tuberculosis, parasitosis ( amibiasis) y algunas micosis profundas. En ocasiones será de utilidad el efectuar el cateterismo ureteral. La radiología juega un papel importante en el estudio integral de éste aparato, desde la Radiografía simple de abdomen ( donde podemos detectar calcificaciones prostáticas), la cistografia ( donde de manera indirecta podemos evaluar el tamaño de la próstata, que de igual forma la podemos valorar al efectuar una urografía excretora). La transiluminación es de utilidad para valorar el tamaño testicular, la presencia de tumoraciones, de colecciones líquidas, etc). La ultrasonografia es un procedimiento no invasivo, que se puede efectuar a nivel abdominal y/o transrectal para efectuar la valoración prostática. Es útil para efectuar la valoración de la bolsa escrotal y su contenido ( presencia o ausencia de testículos, tumores, etc). La uretroscopia es un estudio de suma importancia en padecimientos de próstata y vejiga. En ocasiones tenemos que apoyarnos de la biopsia prostática y testicular para enviar las muestras a estudio histopatológico y obtener un diagnóstico de certeza.

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APARATO GENITAL FEMENINO

Para abordar el aparato genital femenino inciaremos por efectuar el interrogatorio, el cual representa un apoyo importante para orientarnos a nuestra posibilidad diagnóstica, es por ello que abordaremos la edad, la raza, el estado civil, la ocupación, los hábitos de vida, las enfermedades anteriores y los antecedentes familiares.  Edad En la infancia podemos detectar anomalias en el desarrollo :  Uretral : como son hipospadias o epispadias  Anal : en relación a ano preternatural ya sea vaginal o vestibular  Himen : el cual se puede encontrar atrésico, complaciente o imperforado.  Hipertrofias de o Clítoris o Ninfas o Grandes labios o Pseudohermafroditismo ( por apariencia de organos sexuales masculinos ). Pubertad precoz es la aparición anticipada, excesiva y prematura del crecimiento y madurez sexuales, con menarca antes de los 9 años. Puede ser secundaria a:  Hiperplasia o tumoraciones suprarrenales  Tumores ováricos  Esencial La edad óptima para la gestación oscila entre los 15 y 35 años de edad, pudiendo presentarse embarazos de alto riesgo antes y después de el rango marcado, así como la presencia de malformaciones congénitas y de trisomias después de los 35 años de edad ( como primera gesta).  Raza Existe mayor propensión de la raza negra para la existencia de Cáncer cervico uterino. En la India y en el medio oriente predomina la mola vesicular e hidatiforme. En España se encuentra una mola en cada 1000 partos, en Estados Unidos de Norteamérica se detecta una mola en cada 2,500 partos  Estado civil Si bien el estado civil no es representativo de tener una vida sexual activa, si es orientador, independientemente de que la persona que no es casada es posible que cuente con mas de una pareja, y la que es casada tenga mayores posibilidades de que sea una sola pareja. Algunos autores han comentado que la existencia de relaciones pre matrimoniales es un factor de riesgo para que la mujer se prostituya con más facilidad, ello logicamente con las consecuencias propias de las multiples parejas y de la posibilidad de adquirir cualquier tipo de infección de transmisión sexual. El que una persona sea casada facilitara el interrogatorio de tipo ginecológico, en caso de no serlo habrá que considerar la posibilidad de efectuarlo sin el

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acompañante con el afán de obtener datos lo más veraces posibles y tratar de cuidar el pudor de la paciente. Ocupación y hábitos de vida La ocupación es importante en relación a: promiscuidad; efectuar esfuerzos al realizar sus labores; exposición con tóxicos ya que algunos de ellos son teratogénicos y otros de manera indirecta influiran sobre la salud de la madre y del producto. En relación a los habitos y costumbres de la paciente daremos especial importancia al interrogatorio de consumo de alcohol, drogas y tabaco. Asi mismo interrogaremos sobre sus hábitos de ejercicio y en relación al aporte nutriente de la paciente. Enfermedades anteriores Es importante el efectuar un interrogatorio minucioso ya que diversos padecimientos pueden influir en el binomio madre hijo a tal suerte que - Los procesos infecciosos en relación a la posible transmisión a el producto - Los padecimientos cardíacos, endocrinos y sistémicos en relación a la repercusión tanto materna durante el embarazo y en el trabajo de parto, como en el producto en su formación y en las primeras horas del nacimiento. - La administración de fármacos en cualquier período del embarazo, ubicando la semana gestacional de éstos, para correlacionar los posibles efectos teratogénicos a presentarse en el producto. - La utilización de contracepción hormonal básicamente en relación a repercusión en la madre en relación a hipertensión arterial sistémica, padecimientos vasculares cerebrales, trombosis venosas, tromboembolia pulmonar, hepatitis tóxica, trastornos metabólicos ( retención de líquidos, aumento de peso, hiperglicemia, virilización, aumento de vello, trastornos de la libido y del orgasmo, trastornos emocionales que generalmente predisponen a la depresión). Antecedentes familiares Es importante interrogar sobre antecedentes familiares de embarazos múltiples ya que en muchos casos existe propensión familiar a ello, así como de infertilidad y de padecimientos endocrinológicos que frecuentemente se van a presentar en más de un miembro de la familia.

HISTORIA MENSTRUAL Si bien existen muchos aspectos que han modificado la historia menstrual de la mujer, tales como los medios de información, la contaminación, el tipo de alimentación, etc., y que cada vez apreciamos su inicio a más corta edad, para tener un parámetro mencionaremos la siguiente historia evolutiva ginecológica. - 10 a 11 años inicia el crecimiento mamario y se aprecia un esbozo de vello pubiano - 11 a 12 años inicia el desarrollo de los labios, de la vagina y del útero, aumenta el vello pubiano y empieza a tomar la forma triangular

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12 a 13 años evoluciona hacia el redondamiento de mamas, se desarrolla el pezón y se presenta la menarquia ( llamada también menarca y que es la primera mentruación que existe en la mujer). 13 a 14 años aparece el vello axilar y la mujer cursa con ovulaciones irregulares. 14 a 15 años se presenta la configuración morfológica femenina con distribución de la grasa para darle forma a su cuerpo, las ovulaciones habitualmente se empiezan a regular. 15 a 16 años existe el psiquismo femenino, es decir una mentalidad femenina que en sus inicios está caracterizada por rebeldía, egocentrismo, coquetería e hipersensibilidad ( lo que comunmente mencionamos como " la edad de la punzada" ).

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Menstruación Es un fenómeno fisiológico de la vida sexual femenina, por el cual se elimina periódicamente la caduca uterina con flujo sanguíneo, entendiendo por caduca la membrana mucosa uterina hiperemiada y tumefacta durante el período menstrual. Le vamos a estudiar : - Ritmo : cada cuantos días se presenta. Si es regular o irregular - Duración : cuantos días dura, desde que inicia hasta que concluye totalmente. - Cantidad : si escasa, abundante o normal. - Fenómenos acompañantes : o Si es dolorosa o nó o Si se acompaña de coagulos o Si es incapacitante - La representamos, en la elaboración de la historia clínica, de la siguiente forma: Ritmo 28 +- 2 x 3 a 5 ; lo cual quiere decir que se presenta cada 28 días con 2 de atraso o de adelanto, y con una duración de 3 a 5 días, posteriormente agregaremos la información siguiente de acuerdo como se presenta Ej: dolorosa, incapacitante, con coagulos, en cantidad abundante. - En relación a la menstruación también interrogaremos sobre cuando fue la última menstruación y la inscribiremos en la historia clínica como FUM.

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Síndrome Premenstrual Son las manifestaciones clínicas que se presentan previas a la menstruación, habitualmente de 3 a 5 días previos. Puede manifestarse por cambios de carácter, turgencia mamaria, con o sin dolor, congestión pélvica dolorosa, variaciones en el timbre de voz ( por retención hídrica ) jaqueca, sed, insomnio, fatiga.

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Ovulación En mujeres regulares se presenta 14 días antes de la menstruación, puede cursar la mujer con turgencia mamaria, naúseas, vómito y habitualmente presenta leucorrea hialina en donde se puede buscar la filantez del moco. Este momento es el de mayor fertilidad de la mujer.

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Climaterio Conjunto de manifestaciones objetivas y subjetivas que acompañan y son expresión de la declinación fisiológica, terminal e irreversible del ovario, después de 25 a 30 años de actividad sexual. Caracterizada por bochornos, cefalea, cambios de carácter, etc., pudiendo presentarse premenopaúsico ( antes de la menopausia ) y postmenopaúsico ( después de la menopausia).

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Menopausia Es la cesación de la menstruación. Habitualmente se presenta entre los 40 a 45 años de edad.

OTROS TOPICOS Y DEFINICIONES EN GINECOLOGIA - Fecha probable de parto Para obtenerla se toma el primer dia de la última menstruación, se quitan 3 meses y se aumentan 14 días al primer día de la fecha de la última menstruación, es decir FUM + 12 a 14 días - 3 meses = FPP De la misma forma la podemos obtener FUM - 3 meses + 12 a 14 días. - Furor Uterino o ninfomanía Es el deseo sexual incontrolable, dicese que habitualmente se presenta en el histerismo, maniacas, climaterio premenopáusico y en pacientes hipertiroideas. - Frigidez sexual Es la paciente que en la relación sexual no logra tener ni placer, ni exitación. Se aducen diversos factores como son: o Trastornos hormonales o Bloqueo psicológico o Falta de estímulo por el hombre. - Coitos interrupus Es aquella relación sexual, en la que antes de presentar la eyaculación el hombre, retira su pene de la vagina para realizarla fuera de ella. Freud lo denominó con el Síndrome de las fraudulentas ( seguramente porque representaba un fraude para la mujer) y lo relacionaba con trastornos emocionales importantes tales como cambios de carácter, jaquecas, insomnio, mastalgia, congestión pélvica. - Aborto Es la interrupción del embarazo, para algunos antes del sexto mes, para otros en el primer trimestre de gestación, así como otros autores lo consideran como antes de las 20 semanas de gestación o de menos de 500 grs de peso. Puede ser:  Espontáneo : aquel que por causas orgánicas se desencadena  Provocado : Aquel en que se realiza alguna maniobra para desencadenarlo, ya sea física directa ( como el legrado uterino instrumental) o farmacológica. Se representa en la historia clínica como A= 0 ó A = 2 ( dependiendo del número de abortos que haya presentado la paciente) así mismo representamos la fecha del último aborto como FUA, y adicionamos si fue espontáneo o

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provocado. Si requirió efectuar legrado uterino instrumental agregamos LUI y en cuantas ocasiones. Mortinato Dicese del producto que nace muerto. Obito Producto que muere intrauterinamente, generalmente se refiere " producto obitado". Meconio Materia pardoverdosa viscosa, neutra, compuesta de moco, bilis y restos epiteliales que evacua del intestino el recien nacido, así llamada por su aspecto semejante al zumo concreto de las adormideras obtenido por la insición de las cápsulas ( del opio ). Dicese del líquido amniótico meconial cuando adquiere éstas características por la misma razón. Amenorrea Es la ausencia o falta de menstruación, puede ser :  Primaria si nunca se ha presentado  Secundaria si es posterior a que la ha presentado la paciente. Proiomenorrea Es la menstruación anticipada o precoz, es decir los ciclos menstruales se acercan más, en lugar de presentarse la menstruación cada 28 a 30 días, se presenta cada 14,15 o 20 días. Opsimenorrea Es el retardo o retrazo en la presentación de la menstruación, es decir, los ciclos mentruales se encuentran alargados, en lugar de presentarse cada 28 a 30 días, se presentan cada 35, 40, 50 días o más. Hipermenorrea Es el aumento en la cantidad de la menstruación. Hipomenorrea Es la disminución en la cantidad de la menstruación. Metrorragia Es la pérdida sanguínea sin relación al ciclo menstrual. La podemos apreciar en diferentes situaciones:  Del Recien nacido  Infantiles ( por diatesis hemorrágicas, por tumores de ovario, por la existencia de neoplasias vaginales o por la presencia de polipos ).  Juveniles  De la mujer adulta  Climatéricos  Menopúsicos  Disfuncionales ( también llamados funcionales ) las podemos apreciar por :  Por persistencia folicular  Por persistencia luteínica  Por maduración irregular del endometrio

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Flujo o Leucorrea Es toda pérdida no hemática que sale por los genitales. Desde el punto de vista etimológico los consideramos:  Leucorrea es un flujo blanco  Mixorrea es mucoso transparente  Xantorrea se presenta amarillo  Clororrea se presenta verde  Hidrorrea se presenta acuoso  Quilorrea es de aspecto y consistencia grasosa  Purulento Prurito vaginal Afección caracterizada por sensación intensa de rascado en los organos genitales externos femeninos. Puede ser síntoma de proceso infeccioso local, cambios tróficos locales o de parasitosis locales.

INSPECCION Para fines didácticos las subdividiremos en:     -

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Somática general Del abdomen De mamas Genital

Somática general En éste rubro valoraremos la facies de la paciente, la cual puede ser :  Gravídica : labios gruesos, cloasma, discreta hipertricosis, serena.  Climatérica : pilificación, piel arrugada (patas de gallo), xantelasmas, hipercromias cloasmáticas.  Hirsuta : pilificación de tipo masculinoide ( que puede combinarse con virilismo)  Ovárica ( o de Spencer Wells) : emanciación tinte terreo y ansiedad.  Signo de Geergesen : por ruptura de embarazo ectópico, halo blanquecino alrededor de los labios. Así mismo valoraremos la constitución, donde podemos detectar los siguientes tipos constitucionales:  Hipoplásico : se caracteriza por escaso desarrollo corporal, hipotonía muscular, pelvis estrecha, vulva infantil, útero pequeño y en anteroflexión. Son frecuentes los prolapsos, las dismenorreas y las anexitis.  Asténico : Son pacientes delgadas, hipotónicas y de igual forma que el anterior tipo constitucional presentan predisposición a la dismenorrea, prolapsos uterinos y anexitis.

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Pícnico : Este tipo constitucional que es de talla corta y regordetas, se dice presenta predisposición al cáncer de cuello cervical, tuberculosis genital y a las distocias.

El estado de la nutrición es otro aspecto de suma importancia en la inspección somática general y básicamente valoraremos los dos extremos:  Obesidad  Maternal ( embarazo)  Por transgresión dietética ( exceso de alimento)  Por endocrinopatías (hipotiroidismo, cushing, etc)  Pérdida de peso  Endocrinopatias ( hipertiroidismo, Sx. Simmonds Sheehan )  Neoplasias  Bulimia La actitud tambien la debemos de valorar : Básicamente la actitud de la paciente embarazada esta dada por la inclinación forzada de su cuerpo hacia atrás, a mayor líquido amniótico o volumen abdominal, será más ostensible dicha actitud, hecho que también se presenta en existencia de Síndrome de Meigs (quiste gigante de ovario). La marcha es representativa de algunas patologías, ya que por ejemplo las pacientes con prolapsos importantes la efectúan con las piernas abiertas, las embarazadas con las piernas abiertas y el tronco hechado hacia atrás, en patologías articulares (coxartralgias,osteoartritis degenerativas) las harán mas evidentes. El exámen de la piel reviste una especial importancia, sobre todo en la mujer embarazada, en quien podemos detectar:  Trastornos hidrópicos por retención de líquidos.  Trastornos acromegaloides en pies, manos y maxilar inferior.  Aumento de grasa en mamas y vientre.  Alteraciones vasculares tales como la hiperexitabilidad vasomotora traducida por palidez, enrojecimiento súbito y/o dermografismo; angiomas estelares que desaparecen habitualmente portparto.  Alteraciones en faneras como el aumento en el crecimiento de las uñas o la presencia de lanugo en cara y vientre.  Estrías atróficas en vientre y caderas.  Trastornos pigmentarios como hiperpigmentación en aereolas, vulva, vagina, ano, línea mamaria y cloasma.

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Del abdomen Valoraremos:  Forma y volumen del abdomen  Distribución pilosa  Cicatrices y estrías atróficas

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Altura y forma de la cicatriz umbilical : en hemoperitoneo por embarazo extrauterino podemos encontrar el signo de Halstead, que se caracteriza por equimosis periumbilical, similar al signo de Cullen apreciado en la pancreatitis.

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De mamas Detectar  Mastopatía fibroquística ayudándonos de la palpación  Detectar o sospechar nodulaciones benignas y/o malignas  Apreciar la red de Haller: red azulina subcutánea, secundaria a circulación venosa aumentada.  Apreciar el signo de Hunter o areola secundaria, llamada también gravídica y que es una zona marmórea alrededor de la areola  Apreciar la presencia de secreción láctea, la cual aparece de manera normal entre el tercer y quinto día post-parto, previamente podemos apreciar el calostro.  Podemos apreciar telarquia prematura que es el desarrollo de las glándulas mamarias en niñas menores a los 9 años de edad.  Podemos apreciar de la misma forma la existencia de mamas supernumerarias.

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Genital Para efectuar un exámen pélvico apropiado se requiere de : Espejo vaginal Placas para citología Eter con alcohol como fijador Espátula para toma de frotis Instrumentos para toma de biopsia Formol La paciente colocada en posición ginecológica, con pantaloneras y el abdomen cubierto observaremos Monte de venus : especificamente su desarrollo adiposo Grandes labios Pilificación : hirsutismo como ausencia de... Aspecto de la mucosa Normal : Rosa y humeda Vulvitis : Roja, viva, excoriada y discretamente purulenta Craurosis : atrofia, retracción de los genitales externos, pálida y apergaminada. 

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Grandes labios : Podemos apreciar : o Infiltración  Unilateral en padecimientos inflamatorios locales

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Bilateral habitualmente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o en procesos inflamatorios bilaterales. o Bartholinitis: inflamación de las glándulas de Bartholini, palpándose en los labios mayores una tumoración ovoide y tensa, presentando aumento de volumen unilateral. Labios menores o ninfas, los podemos encontrar: o Hipertróficos uni o bilateralmente o Cási borrados en la craurosis o Adheridos entre sí por sinequias vulvares, lo cual podemos comprobar al separar los labios mayores, encontrando una membrana fina, translúcida, avascular, estrecha, que oculta el orificio himeal, el meato urinario y en ocasiones hasta el clítoris. o Podemos apreciar varices vulvovaginales que habitualmente se ubican en el surco interlabial Clítoris, que se encuentra englobado por la comisura superior de los pequeños labios y algo por debajo del meato uretral. Podemos apreciar : o Prolapsos de mucosa uretral o Pólipos pediculados en uretra o Hipertrofia del clítoris. Himen, podemos apreciar: o Imperforación de himen, que si retiene  Sangre se llama hematocolpos y se torna vinoso  Serosidad se llama hidrocolpos y se torna amarillo o gris  Secreción purulenta se llama hidropiocolpos y es amarillo Además podemos apreciar : o Ulceras vulvares o Verrugas o condilomas o Lesiones herpéticas o Existencia de lesiones chancroides a nivel vulvar.

Exámen de la vagina y del cuello del utero Previa asepsia y antisepsia de la región, encontrándose la paciente en posición ginecológica se introduce el espejo vaginal, el cual algunos autores consideran que no debe de encontrarse lubricado, unicamente húmedificado en solución salina o agua. Por éste procedimiento valoramos :  Mucosa vaginal : color, secreciones, aspecto de la mucosa, soluciones de continuidad, excoriaciones, neoformaciones, etc.  Cuello de la matriz : forma, aspecto, orificio, bordes, presencia de Ulceraciones, ectoprión, pólipos, neoformaciones, etc. No podremos efectuar la introducción del espejo vaginal en:  Hipoplasia vaginal  Estrechez vaginal  Atresias vaginales congénitas No debemos de efectuarla en pacientes núbiles.

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PALPACIÓN La palpación abdominal en relación al aparato reproductor femenino básicamente la circunscribiremos a la valoración de :  Embarazo a partir del cuarto mes  Tumoraciones o Crecimiento uterino por miomatosis o Quistes de ovarios - Utero gestante : Antes de los cuatro meses podemos palpar el utero gestante efectuando palpación bimanual por medio del tacto vaginal combinado. Ocasionalmente podremos palpar el utero gestante antes de los cuatro meses de embarazo por palpación abdominal; a partir del sexto mes podremos detectar por palpación abdominal algunos detalles del cuerpo del producto.  Fondo uterino : De acuerdo a la edad gestacional lo encontraremos o A los 4 meses de embarazo por arriba de la sínfisis del pubis o A los 5 meses entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical o A los 7 meses entre el ombligo y el apéndice xifoides o A los 8 meses a nivel de el borde inferior de los arcos costales o A los 9 meses un poco mas abajo  Maniobras de Leopold Son las maniobras palpatorias del útero para valorar las características del producto en el tercer trimestre de embarazo. Se realizan tres tipos de maniobras: o La primera se coloca la mano izquierda en el fondo uterino y la mano derecha en el polo inferior. Por ésta maniobra vamos a detectar: o Altura de fondo uterino o Situación del producto o Presentación del producto o Altura de la presentación o La segunda se realiza colocando las palmas de las manos en las caras laterales del abdomen ( del útero), con lo que vamos a obtener información de: o Posición del producto o Corrobora la situación del mismo o La tercer maniobra se realiza colocando las palmas de las manos en hipogastrio, una a cada lado, para localizar el polo inferior del producto, es decir el de la presentación con ello vamos a obtener: o La actitud de la presentación o El grado de encajamiento

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Miomatosis uterina Aparecen como tumoraciones suprapúbicas, centrales, duras, indoloras, poco móviles, discretamente irregulares o que pueden dar la impresión de ser regulares. En caso de poder ser palpables habitualmente son de gran tamaño.

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Quiste de ovario Para ser palpables abdominalmente, habitualmente son quistes gigantes, los cuales generalmente son fluctuantes y que por tener contenido líquido pueden aparentar la presencia de ascitis.

TACTO VAGINAL Previo a fectuar el tacto vaginal, de manera ideal indicaremos el que se coloque un enema evacuante a la paciente y el vaciamiento de vejiga a través de una sonda de foley o de Nelaton. Para efectuar el tacto vaginal efectuaremos la siguiente técnica : 1. La paciente colocada en posición ginecológica 2. Aseo de la región vaginal con agua y jabón 3. Colocación de guantes estériles 4. Aplicación de lubricantes en guantes sobre 2º y 3er dedo. 5. Posteriormente separaremos los labios menores con el 1º y 4º dedos. 6. Inspeccionamos el introito vaginal 7. Se introducen el 2º y 3er dedo. Posteriormente valoraremos: o Lisura, holgura y permeabilidad vaginal o Estado de fondos de saco vaginales o Si el fondo de saco de Douglas se encuentra depresible o nó. Si está vacio es indicativo de que no está ocupado. La mucosa vaginal permite el deslizamiento de los dedos dándonos una sensación aterciopelada, que en mujeres nuliparas o primiparas puede dar la sensación de estrechez, la que puede ser por contracción involuntaria de los musculos elevadores, los que palparemos a ambos lados de la vagina. La porción vaginal del útero ( cuello de la matriz ) es una especie de cono de 2 cm de longitud , musculoso, liso, móvil, de consistencia como goma endurecida y no doloroso. Existe un orificio externo de forma redondeada, cerrado en las nulíparas, hendido transversalmente en las multíparas, donde se puede introducir discretamente un dedo. En el útero gestante se encuentra reblandecido, gelatinoso o aterciopelado. En el cáncer cervicouterino se encuentra aumentado de consistencia, rugoso, friable y sangriento. Su movilidad puede causar dolor en anexitis, piosalpinx, embarazo ectópico y tumores de ovario ( habitualmente lateralizado). Los fondos de saco aparececen mas amplios en las multíparas, cuando se encuentran ocupados debemos sospechar la posibilidad de tumores de ovario o embarazo. En el fondo de saco de Douglas ( ubicado en la parte posterior) es donde habitualmente se acumulan exudados o colecciones hemáticas peritoneales. Cuando está vacio ( de manera normal) es depresible e indoloro.

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PALPACIÓN COMBINADA VAGINOABDOMNAL Complementa el tacto vaginal, necesaria para valorar de manera adecuada el útero y los anexos. Es útil para detectar : - miomas - quistes de ovario - plastrones abdominales - embarazo En embarazo de manera intencionada buscaremos los siguientes signos: - Hegar I : Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior del itsmo uterino a causa de su reblandecimiento. - Hegar II Practicando el tacto vaginoabdominal se forma un piegue en la cara anterior del itsmo uterino, introduciendo los dedos en el fondo de saco anterior, detectándose su reblandecimiento. - Budin o de Noble : El dedo índice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, el cual, en embarazo, se encuentra abombado por la presencia del cuerpo uterino. - Holzhapfel: al efectuar el tacto vaginoabdominal podemos sostener el cuerpo del útero, y no escapa de nuestras manos. - McDonald : llamado también de la bisagra, en éste signo podemos demostrar que podemos movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello, aumentando a voluntad el ángulo cervico corporal

PALPACIÓN COMBINADA RECTOVAGINAL Se introduce el dedo medio junto con el índice a la vagina, éste último se extrae y se introduce al recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros, así mismo es posible palpar crecimientos ováricos.

PALPACIÓN COMBINADA RECTOABDOMINAL Se coloca el índice de la mano en el recto, lo mas profundamente posible, la mano contraria en el abdomen. Con éste procedimiento podemos obtener información sobre útero y anexos. Habitualmente utilizado en personas núbiles en las que requerimos de ésta información.

PALPACIÓN COMBINADA VAGINOPERINEAL El dedo índice introducido en la vagina presiona hacia atrás abajo, el pulgar de la misma mano y los dedos de la otra mano, presionan lateralmente evirtiendo el anillo anal. Este procedimiento es útil para detectar hemorroides internas y fisuras del ano en las mujeres gestantes.

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PERCUSIÓN Básicamente se utiliza para detectar crecimientos uterinos ( la causa mas común es el embarazo, aún cuando en tumores importantes de útero también se puede obtener información) y ováricos ( como el quiste gigante de ovario ) utilizando la tecnica digitodigital o la percusión aucultatoria.

AUSCULTACIÓN La efectuamos a través del estetoscopio de Pinar o con el biauricular utilizando la campana. Podemos auscultar:  Pulso aórtico materno : acorde con la frecuencia cardiaca o con el pulso de alguna de las extremidades, se percibe a nivel de la línea media.  Foco fetal ( latido fetal ) normalmente oscila entre 120 y 160 x´, es rítmico, de buena intensidad y nos ayuda a ubicar la posición fetal.  Soplo uterino : fenómeno soplante, acompasado, ritmico y acorde con la frecuencia materna. Habitualmente indica el sitio de inserción placentario, aún cuando podemos auscultar un soplo similar en tumores abdominales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Existen una serie de estudios de laboratorio, instrumentales y de gabinete que son útiles para complementar la valoración de nuestra paciente:  Laboratorio 

Radiología Los órganos genitales no son valorables por la radiología simple por lo que utilizaremos :  Radiografía simple de abdomen AP (anteroposterior) para valorar la pelvis ósea ( descartar estrechez pélvica); rechazamientos de tejidos contiguos; valorar estructuras óseas fetales después del 3-4º mes de gestación.  Histerosalpingografia : método radiológico contrastado útil para valorar cavidad uterina, el aspecto de sus paredes y la permeabilidad tubárica. Su principal indicación es en infertilidad para valorar la permeabilidad tubárica.

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Instrumentales o Biopsia cervical o Culdocentesis : después de evacuar la vejiga se introduce un espejo vaginal, se jala el labio posterior del cuello con una pinza, se efectúa asepsia en el fondo de saco posterior y se efectúa una punción, si obtenemos líquido

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hemático que no coagula, seroso o seropurulento lo consideraremos proveniente de cavidad abdominal. 

Endoscopía o Colposcopia o Uteroscopía o Culdoscopia o Amnioscopía

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Ultrasonografia o Pélvica o De glándulas mamarias

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NEUROLOGIA De manera breve abordaremos la exploración neurológica básica para la exploración integral del paciente, la cual para su estudio divideremos en: o Esfera Mental o Orientación o Memoria o Capacidad de cálculo o Capacidad de abstracción o Conciencia de enfermedad o Contenido del Pensamiento o Alucinaciones auditivas, visuales y/u olfatorias o Lenguaje o Praxias : (agregar al desarrollar capítulo : exploración de las destrezas) o Taxias o Pares craneales o Exploración de la motricidad o Reflejos osteotendinosos o Músculos o Sensibilidad superficial y profunda o Síndrome cerebeloso o Sígnos meníngeos o Síndromes Espinales ESFERA MENTAL La exploración de la esfera mental la iniciamos de manera indirecta en el interrogatorio de toda la historia clínica, desde el aspecto del paciente, sobre todo si existe modificación de su personalidad y de sus cuidados personales, habiéndolo conocido previamente. 

Orientación: La exploraremos en cuatro aspectos o Persona Interrogaremos : Me recuerda su nombre completo por favor ? , previamente debimos haber conocido el nombre completo del paciente. o Tiempo Interrogaremos : recuerda usted en que fecha estamos el día de hoy?, debiendo recibir como respuesta el día ( numérico), el mes y el año. o Espacio Interrogaremos: En donde se encuentra usted ?, en caso de ser necesario reafirmar la pregunta continuaremos: Esta es su casa, su oficina, un consultorio, etc. ?, debiendo obtener la respuesta adecuada o cuando menos cercana a la realidad. o Circunstancia Interrogaremos: Por que esta Usted aquí, por que lo trajeron ?, debiendo obtener como respuesta : " Porque estoy enfermo", " Por que tuve un accidente" ó en algunos casos puede ser mas explícito y concreto el paciente.

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LENGUAJE El lenguaje requiere de la comprensión de lo hablado y de lo escrito, existiendo el lenguaje verbal y el lenguaje escrito. Las lesiones o defectos en el lenguaje podran encontrarse a diferentes niveles: o Receptores : amaurosis, anacusia. o Emisores : afonía, disartria, dislalia, parálisis. o Comprensión ( del pensamiento) : lo que constituiría la afasia ( con integridad de receptores y emisores ) que presupone un aprendizaje previo. Las alteraciones del lenguaje pueden ser por: o Defecto en la comprensión de lo hablado o Defecto en la expresión verbal o Defecto en la lectura o Defecto en la escritura o Combinación de 2 o más de los defectos anteriores o Praxias : (agregar al desarrollar capítulo : exploración de las destrezas) o Taxias

PARES CRANEALES Existen doce pares craneales, cada uno realiza diferentes funciones, las cuales pueden ser sensitivas,motoras, sensoriales, secretorias, vasomotoras o mixtas o Primer par : Olfatorio o Segundo par : Optico o Tercer par : motor ocular común o Cuarto par : Patético o Quinto par : Trigémino o Sexto par : motor ocular externo o Séptimo par : Facial o Octavo par : Auditivo o Noveno par : Glosofaringeo o Décimo par : Neumogástrico o vagoespinal o Onceavo par : Espinal o accesorio del vago o Doceavo par : Hipogloso mayor.

PRIMER PAR CRANEAL : OLFATORIO Este primer par craneal, se verifica mediante la olfatometria. Existen diversos olfatómetros: - Zwaardemacker - Elsberg - Proetz : El cual utiliza diluciones decrecientes de aromas, pero tiene el inconveniente de presentar fatiga fácil el sentido del olfato).

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Para Fustinoni no son útiles los aparatos de Zwaardemarcker o el de Elsberg, él recomienda que debe de efectuarse ofreciendo primero un olor agradable y después un olor desagradable, no utilizando sustancias ácidas, ya que éstas estimulan el trigémino. Podemos detectar diversas alteraciones : - Anosmia : pérdida del olfato. - Hiposmia : disminución del olfato - Parosmia : perversión del olfato - Cacosmia : percepción de los olores todos como malos. Las alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales, así como pueden ser de etiología neurológica, otorrinolaringológica o psiquiátrica.

SEGUNDO PAR CRANEAL : NERVIO OPTICO Estrictamente hablando el nervio óptico es el tracto cerebral y su parte receptora es la retina. A éste par craneal le exploramos: - Agudeza visual - Campo visual - Visión de los colores - Fondo de ojo En relación a el Fondo de ojo, campos visuales y agudeza visual favor de documentarse en las pág. 118 a 120. -

Visión de los colores Se puede explorar por la prueba de las lanas de Holmgren, la cual consiste en arrojar madejas de estambre de diversos colores sobre la mesa, incluyendo algunas de color verde pálido, grises, amarillas y rojas, al explorado se le dará en la mano una de color verde pálido y se le solicitará que tome las restantes del mismo color que se encuentran sobre la mesa, el paciente que curse con daltonismo separará las grises y amarillo pálidas como si fuesen del mismo color.

TERCER PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR COMUN Esta compuesto por dos ramas, una inerva a el músculo recto superficial y al elevador del párpado superior; otra a los músculos del recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor del ojo. Además inerva al esfínter liso de la pupila y el músculo ciliar, éste último tiene como función la acomodación. El III,IV y VI par craneanos se exploran de manera conjunta. Para ello favor de dirigirse a motilidad ocular en la página 116, y a pupila en la página 113.

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CUARTO PAR CRANEAL : PATETICO Inerva el músculo oblicuo mayor del ojo, su exploración se efectúa conjuntamente con el III y el VI pares craneales, para lo cual favor de dirigirse a motilidad ocular en la página 116.

QUINTO PAR CRANEAL : TRIGEMINO Presenta una rama sensitiva y otra motriz. La rama sensitiva tiene subramas que dan origen a:  Nervio oftálmico  Nervio maxilar inferior  Nervio maxilar superior  Nervio intermediario de Wrisberg Preside la sensibilidad de la mayor parte de los tegumentos del craneo y de la cara; es el nervio motor de los músculos que participan en la masticación : músculos temporal, macetero y pterigideo. Así mismo interviene en la secreción lagrimal y salival. Exploramos la sensibilidad explorando con un algodón, con un objeto romo, un alfiler, con calor o con frio. La parte motora la exploramos solicitando a el paciente que apriete las arcadas dentarias Solicitándole que efectúe movimientos de masticación. Finalmente se buscan los reflejos corneal, nasal o estornutatorio y faringeo.

SEXTO PAR CRANEAL : MOTOR OCULAR EXTERNO Inerva el músculo recto externo del ojo, lo exploramos con la motilidad ocular la cual podrá consultar en la página 116.

SEPTIMO PAR CRANEAL : FACIAL Es un nervio mixto que tiene diversas funciones:  Motora  Sensitiva  Sensorial  Secretoria  Vasomotora Da ramas :  Temporofacial : inerva músculos de la cara y cutáneo del cuello a excepción del elevador del párpado superior.  Cervicofacial : las mismas funciones del anterior.  Nervio intermediario de wrisberg

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  

Nervio del músculo del estribo : inerva a éste músculo y la cuerda del tímpano. Da la sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua. Preside la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual.

Exploración:  Valoramos simetría de la cara  Desviaciones de la comisura labial  Borramiento de surco nasogeniano de uno u otro lado comparativamente  Obturación palpebral  Si existe lagrimeo de un ojo en relación a el otro.  Se ordena arrugar la frente  Se indica fruncir el entrecejo  Se indica abrir y cerrar los ojos  Se indica llevar a uno y otro lado la comisura labial  Se indica silbar, soplar y sacar la lengua  Se indica flexionar el mentón hacia el cuello para explorar el músculo cutáneo del cuello.  Se efectúa la exploración del corneal y conjuntival  Se efectúa la exploración de las ramas sensitivas de la lengua ( con sabores) y la sensibilidad del pabellón auricular

OCTAVO PAR CRANEAL : ACUSTICO Consta de dos ramas: la coclear y la vestibular. Por su rama cloclear interviene en la audición y por la vestibular en el equilibrio. En relación a la coclear el paciente podrá referir trastornos auditivos, efectuaremos la percepción del sonido por:  Transmisión aérea : la cual la podemos realizar hablando, por la prueba del diapasón o la del reloj. Debemos efectuarla en cada oido de manera independiente, ya que en uno puede encontrarse más afectada la audición que en el otro.  Transmisión ósea la podemos valorar por las siguientes pruebas: o Weber o del diapasón en la cual se coloca el diapasón en el centro de la convexidad craneana para valorar si existe transmisión ósea. o Rinne en la cual colocamos el diapasón vibrando, sobre la apófisis mastoidea, antes de que deje de vibrar se coloca delante del conducto auditivo externo, con lo cual valoraremos tanto conducción ósea como aérea. o Schwabach se realiza colocando el diapasón sobre la apófisis mastoides y se mide el tiempo de percepción del sonido, si éste dura menos de 18 segundos se dice que se encuentra disminuido.  Audiometría ver página 132

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NOVENO PAR CRANEAL : GLOSOFARINGEO Íntimamente relacionado con el décimo par. Contiene fibras aferentes, eferentes, somáticas, viscerales, generales y especiales. Las aferentes somáticas generales proceden de la piel del dorso de la oreja y se distribuyen a través de la rama auricular del nervio vago. Las aferentes viscerales van de la mucosa de la parte posterior de la lengua, de las amigdalas y de la trompa de Eustaquio. Las viscerales aferentes especiales van a las papilas gustativas del tercio posterior de la lengua ( fibras gustativas) y estan integradas al nervio del seno carotideo que interviene en la regulación de la presión arterial. Las fibras aferentes viscerales generales están destinadas a la glándula parótida y son secretorias. Las fibras eferentes viscerales especiales inervan los músculos constrictor superior de la faringe y el estilofaringeo, éstas fibras tienen función motora. Exploración:  Investigaremos el estado sensorial de la lengua en su tercio posterior, para ello utilizaremos soluciones con sabor amargo ( como la quinina); dulce (azucaradas); salado ( soluciones con sal); acida ( vinagre). Las alteraciones del gusto son las siguientes: o Agusia o pérdida del gusto. o Hipogusia o disminución del gusto. o Paragusia o perversión del gusto.  La parte motora se explora con la deglución donde intervienen también el X y XI par craneales.

DECIMO PAR CRANEAL : NEUMOGASTRICO O VAGO Contiene:  Fibras aferentes somáticas generales que van de la piel de la parte posterior de la oreja a la pared posterior del conducto auditivo externo.  Fibras aferentes viscerales generales que provienen de la faringe, laringe, tráquea, esófago y visceras del tórax y del abdomen.  Fibras eferentes viscerales generales de carácter parasimpático que inervan las visceras torácicas y abdominales.  Fibras eferentes viscerales especiales para los músculos de la laringe y la faringe ( fibras motoras) Es un nervio sensitivo y motor:  Sensitivo : Tiene a su cargo la sensibilidad de la faringe, esófago, estómago, intestinos, glotis, traquea, pulmones, parte posterior del pabellón auricular y pared posterior del conducto auditivo externo.  Motor : Gobierna músculos de fibras estriadas como los constrictores de la faringe y los músculos laringeos. Igualmente gobierna músculos de fibras lisas como los de los bronquios, esófago, estómago, intestino delgado y parte superior

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del intestino grueso. Así mismo gobierna a fibras moderadoras de la actividad cardíaca y secretorias para el estómago páncreas y traquea. Exploración  Efectuaremos el exámen del velo del paladar buscando asimetrías o descensos del mismo. Observaremos desviaciones de la úvula y valoraremos la movilidad del paladar solicitándole al paciente que diga la letra "A". Le solicitaremos que tome agua para apreciar si le provoca tos o sensación de asfixia y buscaremos el signo de la "manzana de Adán" ( se le solicita al paciente que tome 5 "tragos" de agua, que deben de concordar con los 5 movimientos de la "manzana de Adán").  El exámen de la laringe lo realizamos valorando las características de la voz, es decir si es bitonal, nasal, disfónica o si cursa con ronquera. Lo complementaremos con la realización de la laringoscopía por medio de la cual podemos valorar el aspecto y la movilidad de las cuerdas vocales.  El área Simpática la exploraremos a través de la frecuencia cardiaca, de la existencia de trastornos respiratorios, de la valoración de trastornos gastrointestinales, de los reflejos oculocardíacos y de la realización de pruebas farmacodinámicas.

ONCEAVO PAR CRANEAL : ESPINAL O ACCESORIO DEL VAGO Su acción por la rama externa motora incide sobre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Por la rama interna motora, su acción es destinada al músculo constrictor superior de la faringe, a los de la laringe ( excepto el cricotiroideo ) y al plexo cardíaco. Exploración:  Se examina el trapecio y el esternocleidomastoideo o Se valora la simetría de los hombros. o Se explora el contorno exterior del cuello. o Se examinan los cambios de ubicación de la escápula. o Se solicita que levanten los hombros, por separado y juntos. o Se explora la movilidad de la cabeza a la derecha y ala izquierda.

DOCEAVO PAR CRANEAL : HIPOGLOSO MAYOR Es un nervio motor, de él depende la motilidad lingual, inerva a los músculos de la región infrahioidea y a uno de la suprahioidea ( el genihioideo). Exploración de la lengua:  Inspección

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 

o Se valora su simetría. o Si existe atrófia uni o bilateral. o Si se encuentra arrugada en la parte atrófica o nó. o Si existen fasciculaciones y en que ubicación se encuentra. o Si hay cambios de coloración. Motilidad o Se solicita que saque la lengua, que la mueva a uno y otro lado (derecha e izquierda), hacia arriba y hacia abajo. Palpación o En caso de parálisis le falta tono y se palpa blanda.

REFLEJOS MOTORES Los reflejos motores se clasifican en:  

Profundos, tendinoperiósticos u osteotendinosos. Superficiales, mucocutáneos o mucosocutáneos.

PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS: Se explora con martillo de reflejos golpeando el tendón después de haber colocado la extremidad de manera adecuada, lo mas relajada posible. Se pueden utilizar distractores para que el paciente relaje totalmente el músculo del tendón a explorar, como tirar de ambas manos (del explorado) al realizarlos en las extremidades inferiores. Podemos encontrarlos:  Normales  Exaltados o aumentados  Disminuidos ( representado por escala de cruces)  Abolidos Hiperreflexia tendinosa:  Con estímulo débil la respuesta es brusca, amplia y policinética.  Si se difunde contrayéndose grupos musculares alejados.  Si se produce percutiendo en puntos alejados de aquel que se considera es el ideal. Hiporreflexia:  Cuando la respuesta se encuentra disminuida utilizamos escala de cruces, anotando el número de cruces que presenta el reflejo disminuido, en relación al número que señalaria la normalidad. Abolido:  Es el reflejo ausente , lo señalamos como ausente o cero. Los reflejos habitualmente investigados son los siguientes: 1. Reflejo orbicular de los párpados

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Se puede obtener percutiendo la región supraciliar, la glabela, el vertex craneal o por estimulación corneal. Disminuye en denervación facial periférica o durante la reinervación. Aumenta en lesiones centrales del nervio facial y en el parkinsonismo post-encefálico. 2. Reflejo maseterino o mandibular Se realiza solicitándole al paciente que ponga la boca entreabierta, se coloca un abate lenguas sobre la arcada dental inferior y se percute sobre él, obteniendo como respuesta una contracción de maseteros en forma de movimiento masticatorio. Se encuentra abolido en lesiones del quinto par craneal. En lesiones seudobulbares podemos encontrar clonus mandibular. 3. Reflejo peribucal o del "hocico" Lo realizamos percutiendo levemente en la línea media de los labios superior e inferior (encontrándose la boca cerrada), en caso de alteración obtendremos como respuesta protrusión o fruncimiento de los labios. Se observa en esclerosis cerebrales con deficiente inervación piramidal de la musculatura facial. 4. Reflejo del bíceps o bicipital Lo exploramos con el brazo flexionado, percutiéndo en el pliegue del codo, en el plano anterior del brazo a nivel del tendón bicipital. Es representativo de C-V y C-VI. 5. Reflejo tricipital o triceps braquial Lo exploramos con el brazo flexionado, percutiéndo en el tercio inferior del brazo, en el plano posterior de la extremidad superior a nivel del tendón del triceps. Es representativo de C-VI y C-VII. 6. Reflejo supinador largo o estilorradial Se obtiene percutiendo la apófisis estiloides del radio, solicitándole al paciente que coloque las manos sobre su tórax. Como respuesta existe elevación del brazo. Es representativo de C-V y C-VI. 7. Reflejo cubitopronador Se efectúa percutiéndo la apófisis estiloidea cubital lo que hace que exista pronación de la mano. Es representativo de C-VII y C-VIII. 8. Reflejo de Hoffman Lo realizamos solicitando que el paciente deje la mano floja, "suelta", libre de tensiones, en posición semiflexionada y efectuamos un pellizco de la uña del dedo medio del paciente, en caso de lesión de la vía Piramidal existe flexión del pulgar. 9. Reflejo de Klippel Weil Existe flexión del pulgar cuando se extienden pasivamente los dedos restantes. Es representativo de lesión de la vía Piramidal. 10. Reflejo flexor de los dedos Solicitamos al explorado coloque su antebrazo en el plano anterior, sostenido su mano con la mano contralateral (apoyándola ) y percutimos los tendones flexores de los dedos obteniendo como respuesta la flexión de los dedos. Es representativo de la vía Piramidal. 11. Signo del arco 12. Reflejo de flexión palmar Doc number 5

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13. Reflejo mediopubiano 14. Reflejo del cuadriceps o del tendón rotuliano 15. Reflejo del triceps sural o del tendón Aquíleo 16. Reflejo cuboideo de Mendel Bechterew Reflejo de Rossolimo en el pie

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