Introdução à Radiologia -Edson Marchiori & Maria Lucia Santos (1)

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M265i Marc hiori, Edson introdução à radiologia/ Edson Marchiori , Maria Lúcia de OI iveira Santos. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2009. il. Inclui índice ISBN 978-85-277-1561-4 1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico radioscópico. l. Santos, Maria Lúcia de Oliveira. II. Título.

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COO: 6 16.0757 CDU: 616-073.5 13.03.09

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Edson Marchiori Felipe von Ranke Flávio Azeredo Gláucia Zanetti

O estudo radiológico do tórax é largamente utilizado e recomendado devido a sua importância no diagnóstico das doenças pulmonares, pl~urais, mediastinais e do arcabouço ósseo. A boa relação custo/benefício o torna o exame mais utilizado em muitos departamentos. A radiografia do tórax serve também para futuras comparações com exames subseqüentes, ao fornecer dados sobre a evolução da doença. Embora a radiografia de tórax não substitua a boa história clínica e o minucioso exame físico, ela pode demonstrar lesões não identificadas ao exame clínico ou em pacientes assintomáticos.

INCID~NCIAS

Rotina Mínima: Póstero-anterior (PA) e Perfil A rotina mínima para avaliação do tórax consiste na incidência em póstero-anterior (PA) (Fig. 5. lA) em conjunto com a incidência em perfil esquerdo (Fig. 5. lB), ambas realizadas em posição ortostática. A incidência em póstero-anterior é assim denominada porque o feixe de raios X atravessa o paciente entrando pelo

B

A Fig. 5.1 A e B, Radiografias do tórax em póstero-anterior (A) e perfil (8). Exame radiológico normal.

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Introdução à Radiologia

dorso, estando o filme localizado em relação com a região anterior do tórax. Desta forma, o filme encontra-se mais próximo do coração e a imagem cardíaca torna-se mais fiel , já que ocorre menos divergência do feixe de raios X. Para evitar distorções da imagem, algumas regras precisam ser respeitadas, tais como: (1) o tórax do paciente deve estar o mais próximo possível do filme; (2) a distância da ampola de raios X (foco/filme) deve seguir o padrão de 1,80 m; (3) a radiografia deve ser obtida em apnéia inspiratória máxima. Em pacientes muito debilitados e, portanto, impossibilitados de realizar a incidência em PA, pode-se realizar a incidência em AP, no leito. O dorso do paciente estará mais próximo do filme. Neste caso, o observador deve estar atento para as distorções que podem ocorrer, tais como aumento da imagem cardíaca e horizontalização das costelas. A incidência em perfil irá receber o nome do lado que está em contato com o filme. Na rotina mínima do tórax tem-se como padrão o perfil esquerdo, ficando o coração mais próximo do filme, minimizando as distorções de sua imagem. O perfil direito pode ser solicitado caso haja necessidade de avaliar uma lesão encontrada do lado direito. Por que é realizada a incidência em perfil? Para que possam.ser avaliadas as chamadas zonas mudas do PA, ou seja, regiões torácicas que não são visíveis no PA. São e las: região retroesternal, região retrocardíaca, seios costofrênicos posteriores e regiões localizadas atrás das costelas: Sua importância está, também, na capacidade de auxiliar a localização no sentido ântero-posterior de certas lesões, uma vez que a incidência em PA não permite a percepção de profundidade. Por exemplo, nódulo localizado lateralmente ao coração: está no lobo inferior ou no lobo médio? O perfil irá esclarecer, na maioria das vezes. Desta fonna, o estudo do tórax em apenas uma incidência (PA) é incompleto. Ainda hoje vemos médicos solicitando

A

"raio X de tórax em PA", ou " radiografia dos pulmões", ou, ainda, "radiografia dos campos pleuropulmonares". Esse tipo de requisição subentende apenas uma incidência. O pedido correto deve ser: " radiografias do tórax em PA e perfil". Em condições especiais outras incidências complementares podem ser realizadas, com indicações específicas. São elas:

Ápico-lordótica A radiografia é adquirida no sentido ântero-posterior (AP). inclinando-se o paciente para trás (lordose), sobre o suporte da chapa, onde se encontra o filme. Em pacientes impossibi1itados de adotar a postura lordótica, pode-se fazer uma AP ereta, angulando-se o feixe de raios X cefalicamente cerca de 15 a 30 graus. Esta incidência é utilizada quando existe necessidade de avaliar os lobos superiores, médio e língula, evitando a superposição com estruturas ósseas do tórax superior, como a clavícula e as primeiras costelas (Fig. 5.2).

Decúbito Lateral com Raios Horizontais (Incidência de Laurell) · Esta incidência é feita com o paciente em decúbito lateral, ou seja, o seu flanco estará em contato com a mesa. O feixe de raios X irá penetrar em direção paralela à mesa, estando o filme perpendicular a ela. Serve para identificar pequenos derrames pleurais não localizados nas incidências em PA e perfil, auxiliando a diferenciação desta lesão em relação a um espessamento pleural (processo antigo). O lado suspeito deverá estar em contato com a mesa, permitindo que o líquido "corra" para a parede lateral do hemitórax. Com a modificação da posição do paciente, o líquido também muda de posição, confirmando-se, assim, o derrame, já que o espes-

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Fig. 5.2 Em A, radiografia em PA mostrando pequena opacidade no lobo superio r direito. Em B, incidência em lordótica. definindo melhor a imagem nodular.

Estudo Radiológico do Tórax

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Fig. 5.3 Radiografia feita em decúbito lateral direito com raios horizontais (incidência de Laurell), mostrando volumoso derrame pleural direito. r ·

sarnento é fixo (Fig. 5.3). Outra indicação é a visualização da mobilidade do conteúdo de uma cavidade (p. ex., o aspergiloma ou bola fúngica, que é uma bola de fungos móvel dentro de uma cavidade antiga, em geral tuberculosa).

Radiografias em Inspiração e Expiração Radiografias obtidas em inspiração e expiração máximas aux iliam o estudo de: ., Aprisionamento aéreo. 'r Mobilidade dos diafragmas. , Expansibilidade pulmonar.

A

Em condições normais, utilizando-se esta técnica é observada uma diferença de cerca de 5 a 1Ocm na altura dos diafragmas. Pode-se, com este estudo, fazer o diagnóstico de paralisias deste músculo, de processos que reduzem a e lasticidade pulmonar (enfisema, fibrose pulmonar etc.) e avaliar a presença de pequenos pneumotóraces (ar na cavidade pleural). Nas radiografias expiradas os pneumotóraces aparecem com muito mais nitidez, pois o pulmão na expiração está menos aerado e, por~anto, mais denso, aumentando seu contraste com o ar (Fig. 5.4). Além disso, a maior nitidez ocorre pelo fato de a redução do volume pulmonar na expiração aumentar, de forma relativa, o volume do pneumotórax. Ora, se o diafragma sobe e o pulmão

B

Fig. 5.4 Radiografias do tórax obtidas em inspiração (A) e expiração (B), evidenciando em B pneumotórax à direita, não identificado na fase inspiratória.

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Introdução à Radiologia

reduz de volume, obviamente irá parecer que o pneumotórax ocupa maior espaço. Uma outra indicação seria o enfisema valvular obstrutivo, causado, na maioria das vezes, por um processo çle obstrução brônquica. Este se faz em três diferentes fases: l.ª fase - a lesão (em geral um tumor) não tem ainda tamanho suficiente parlt interferir na ventilação. Sabe-se que o calibre dos brônquios varia com a fase respiratória, sendo mais calibrosos na inspiração e reduzindo seu calibre na expiração; 2.ª fase - o tumor atinge tamanho suficiente para obstruir o brônquio na expiração, em que o calibre é menor, mas ainda permite a entrada de ar na inspiração (calibre maior); 3.ª fase - o tumor obstrui totalmente o brônquio, levando a uma atelectasia. Então, na 2.ª fase, a radiografia em expiração possui muita importância, porque mostrará uma zona do parênquima onde o ar entrará normalmente na inspiração (calibre maior), mas não sairá na expiração (calibre menor), ficando, assim, retido. Na radiografia em expiração poderá ser identificada uma zona hiperaerada, contrastando-se com o restante do parênquima que estará pouco aerado (enfisema valvular obstrutivo).

Radiografias Penetradas Radiografias penetradas são obtidas com o uso de uma quilovoltagem maior do que a habitual. Usa-se, em geral, de 1O a 20 kV acima da quilovoltagem da radiografia de rotina. Esta radiografia "mais queimada" é útil na identificação das estruturas mediastinais e na tentativa de visibilização de estruturas através de opacidades, como, por exemplo, o estudo dos arcos costais na presença de derrame pleural ou de massa adjacente à parede.

Oblíquas Incidências oblíquas são realizadas angulando-se o paciente em relação ao PA ou perfil. No tórax, sua indicação principal é dissociar imagens encontradas no PA e perfil de planos vizinhos. Não há uma obliqüidade preestabelecida para este estudo. Deve ser feita a angulação suficiente para dissociar-se a estrutura em questão. É também muito útil nos casos de traumatismos torácicos, para avaliação da \.~te.~tidade das costelas.

Es6fago Contrastado O esôfago, em condições normais, não é visualizado, por ter densidade de partes moles, e, conseqüentemente, não contrastar com as outras estruturas mediastinais que, à exceção da traquéia, têm todas a mesma densidade. Quando se ingere um meio de contraste (bário e, em casos excepcionais, iodo), podemos ver um molde interno desse ór-

Fig. 5.5 Incidência em perfil com o esôfago opacificado, mostrando o órgão de topografia e calibre normais.

gão, estudando-se, então, suas relações com as estruturas adjacentes (Fig. 5.5). Radiografias do tórax com esôfago contrastado são extremamente úteis para o estudo do coração, devido a sua íntima relação com o átrio esquerdo, como será visto no capítulo sobre o aparelho cardiovascular. Basicamente o esôfago contrastado é utilizado para o estudo do medi a~­ tino, observando-se a relação dele com os outros órgãos deste compartimento. Pode-se diagnosticar não só afecções do próprio esôfago (tumores, divertículos, megaesôfago, varizes etc.) como, também, compressões extrínsecas (átrio esquerdo, linfonodomegalias etc.).

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE OBTENÇÃO DA RADIOGRAFIA Antes de iniciar a análise da radiografia em busca de aJterações, alguns parâmetros devem ser observados de forma a avaliar a qualidade das radiografias do tórax:

Estudo Rad iológico do Tórax

~

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A identificação da radiografia (data e códigos), por Partes Moles convenção, encontra-se à direita do paciente (esquerda do observador), orientando o posicionamento no negatos- Podem ser observadas as mamas, em alguns casos os macópio. Obviamente o posicionamento cardíaco (à direita .milos, o músculo estemocleidomastóideo, as dobras axido observador) também serve de orientação nesse senti- lares, as fossas supraclaviculares e a linha companheira do, porém, é preciso lembrar que existem casos de situs da clavícula. Deve-se estar atento às imagens das mamas, inversus totalis, nos quais há inversão total da topografia uma vez que na paciente mastectomizada unilateralmente a mama restante poderá simular hipotran sparência. dos órgãos. ~ Rotação: o posicionamento inadequado do paciente Além disso, por tratar-se de paciente com história patopode levar à rotação da imagem radiográfica e, caso isto lógica pregressa de carcinoma de mama, deve-se atenocorra, podem ocorrer falhas de interpretação. Por exemplo, tar às metástases pulmonares. Cuidado especial também uma radiografia com posicionamento rodado pode simular deve ser dado à imagem dos mamilos, presente tanto em aumento cardíaco. A rotação é avaliada da seguinte forma: radiografias de homens como de mulheres, que podem as extremidades mediais das clavículas devem apresentar- simular nódulos nas bases. Nas partes moles podemos identificar calcificações patológicas (p. ex., linfonodo s se equidistantes aos processos espinhosos vertebrais. ·~ Penetração: quando a penetração do feixe de raios calcificados, cisticercose), presença de gás (abscesso, X é adequada, não se observa a coluna torácica retrocar- enfisema subcutâneo) e aumento de partes moles (p. ex., díaca no PA. Na radiografia em perfil, devemos observar massa de tireóide). o gradiente de densidade da coluna vertebral, que vai de Esqueleto Torácico hipotransparente superiormente (devido à superposição de estruturas mediastinais, como os grandes vasos) a hiperObservar as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as transparente inferiormente. clavículas, o esterno e a porção proximal dos úmeros. Es~ Fase respiratória: a radiografia deve ser realizada no tar atento à presença de fraturas, lesões esclerosantes ou ~nal da fase inspiratória (momento de inspiração máxima). osteoblásticas, que levam à formação de osso, aumentando E solicitado que o paciente encha o peito de ar e, postesua densidade; ou, ainda, lesões líticas que, por estimulariormente, prenda a respiração (apnéia). Desta forma, as rem a reabsorção óssea, constituem lesões com densidade hemicúpulas frênicas localizam-se entre o 1O.º e 11.º arcos diminuída. costais posteriores. Caso a radiografia seja obtida na fase As partes posteriores dos arcos costais têm aspecto expiratória há possibilidade de erro diagnóstico. O coração mais denso, articulam-se à coluna vertebral e possuem irá parecer aumentado de tamanho em função da subida concavidade inferior. As partes anteriores desaparecem do diafragma. O pulmão, com menos ar, irá encontrar-se na porção média ao juntarem-se às cartilagens costomais denso. condrais, possuindo concavidade superior. As costelas ~ Centraliz~ão: devem ser incluídas na radiografia de devem ser avaliadas da seguinte forma: inicialmente os tórax a região cervical inferior, a porção proximal dos úmesegmentos posteriores de 1 a 12, em seguida os anterioros e o abdome superior. res e, finalmente, os laterais de um lado e em seguida do outro lado. A contagem das costelas deve ser feita pelas ROTEIRO PARA ANALISE DA RADIOGRAFIA costelas posteriores, por serem mais densas aos raios X, DE TÓRAX totalizando 12. Em certas condições este número pode estar alterado como, por exemplo, na síndrome de Down A análise da radiografia deve ser realizada de fora para den( 11 costelas). As costelas podem apresentar-se bífidas tro, comparando-se um hemitórax com o outro. É de fundamental importância a realização de um roteiro de análise no arco anterior (costela de Lushka), também podendo para que alterações não passem despercebidas. Sugestão ocorrer a união de arcos costais. A ocorrência de costelas cervicais pode levar à compressão da raiz neural. de roteiro de análise: Fraturas de costelas superiores podem associar-se a le1. Partes moles. sões aórticas e de vasos braquiocefálicos; fraturas de 2. Esqueleto torácico. costelas inferiores podem lesar órgãos abdominais. A 3. Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios ausência de costela pode indicar cirurgia prévia. Fraturas costofrênicos. consolidadas de costela podem ser indicativas de maus 4. Mediastino. tratos em crianças. Na artrite reuma~óide pode ocorrer 5. Hilos pulmonares. · reabsorção da porção distal das clavícu las. A coluna torácica e o esterno serão mais bem visualizados na in6. Pleura. cidência em perfil. 7. Pulmões.

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Introdução à Radiologia

Abdome Superior, Hemicúpulas Diafragmáticas e Seios Costofrênicos Em condições normais a hemicúpula frênica direita é mais alta do que a esquerda, em função da presença do fígado · abaixo da primeira e do coração acima da última. As cúpulas frênicas são convexas e se inserem na parede torácica, formando os seios costofrênicos anterior, posterior e

laterais. Os recessos p\eurais justapostos ao coração são denominados seios cardiofrênicos. Os derrames pleurais, por força da gravidade, tendem a se acumular nos seios costofrênicos, especialmente no posterior. Uma das cúpulas diafragmáticas pode apresentar-se anormalmente alta tanto por redução do volume do pulmão como por paralisia do nervo frênico homolateral. A retificação das cúpulas ocorre · em condições que levam a hiperinsuflação (p. ex., enfisema pulmonar). No perfil o hemidiafragma direito é visualizado inteiramente, pois contrasta com a hipertransparência pulmonar; já o esquerdo não pode ser visualizado em seu terço anterior devido à superposição de sua imagem com a do coração, que também tem densidade de partes moles. Na radiografia em posição ortostática observa-se a bolha gástrica, que nada mais é do que ar localizado no fundo gástrico. A distância entre a bolha gástrica e o pulmão deve ser menor do que 1 cm; o aumento desse espaço pode indicar doença gástrica (tumor de fundo gástrico com espessamento de parede) ou torácica (derrame pleural infrapulmonar). No megaesôfago a bolha gástrica pode não ser observada. O barramento do contorno diafragmático, bem como o velamento dos seios costofrênicos e/ou cardiofrênicos, indicam presença de derrame pleural ou de doença parenquimatosa. Na avaliação do abdome superior deve-se observar·as lojas hepática e esplênica, que têm densidade homogênea de partes moles. Presença de calcificações ou de coleções gasosas na " massa" desses órgãos é sinal de anormalidade. Hepatomegalia, esplenomegalia, cálculos biliares radiopacos e outras calcificações abdominais também podem ser observados. A presença de gás na região subdiafragmática pode traduzir pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal , com o típico sinal do "crescente infradiafragmático") ou, ainda, abscesso subfrênico.

Mediastino Mediastino é a região anatômica compreendida entre os dois pulmões. É uma região de estudo radiológico convencional muito difícil, uma vez que compreende um número grande de estruturas (coração, vasos de base, traquéia, nervos, linfonodos, esôfago etc.), praticamente todas (exceto a traquéia, que contém ar) com a mesma densidade radiológica. Assim, nas radiografias de rotina, são vistos apenas.os limites externos desta região, contrastados com o parênquima pulmonar.

Para a melhor classificação topográfica de suas lesões, o mediastino pode ser dividido em compartimentos. Das várias divisões propostas pelos autores, a mais adotada é a seguinte: mediastino superior e mediastino inferior, o qual se divide em anterior, médio e posterior. O superior se separa do inferior por uma linha imaginária, traçada da junção do manúbrio com o corpo esternal até o disco intervertebral de T4-T5. lnferiormente, a face anterior do pericárdio separa o mediastino anterior do médio, linha esta que se prolonga pelo tronco vascular para o pescoço. O pericárdio posterior, continuando-se com a parede posterior da traquéia, separa o mediastino médio do posterior. A goteira paravertebral, embora não faça parte do mediastino, é estudada junto com o mediastino posterior, já que suas massas têm o mesmo comportamento topográfico. É também conveniente separar o mediastino superior em anterior e posterior, com a traquéia como divisora. O rnediastino é assunto de um capítulo específico (Cap. 8). É importante saber que o contorno do mediastino normal em PA é dado pelas seguintes estruturas: à direita, o átrio direito, inferiormente, e a veia cava, mais superiormente; à esquerda, crossa da aorta, superiormente, tronco da artéria pulmonar, no terço médio, e ventrículo esquerdo, inferiormente. Já no perfil, seu contorno anterior é dado pelo ventrículo direito, inferiormente, e pelos vasos da base e timo, superiormente; o posterior, pelo esôfago e ramo descendente da aorta.

Hilos Pulmonares Os hilos pulmonares são anatomicamente compostos pe las artérias pulmonares, brônquios e linfáticos. As veias pulmonares chegam ao coração em topografia mais baixa do que o hilo, num trajeto mais horizontalizado. Os brônquios nesta região não são vistos ao exame radiológico, e os linfonodos, a menos que aumentados de tamanho, também não aparecem. Assim, o que compõe a imagem radio lógi ca do hilo normal, na verdade, são os ramos principais das artérias pulmonares . O hilo direito é um pouco mais bai xo do que o esquerdo. Aumento de volume dos hilos pode se dar tanto por dilatação das artérias pulmonares (hipertensão arterial pulmonar) quanto por linfonodo megalias.

Pleura Os folhetos parietal e visceral da pleura não são visíveis e m uma radiografia de tórax normal, já que suas imagens se misturam com a densidade de partes moles da parede torácica, mediastino e diafragma. Ocasionalmente, as cissuras pleurais podem estar visíveis na radiografia normal de tórax. Os folhetos pleurais são, porém, mai s bem identificados quando o espaço entre eles é ocupado por algum material, seja ele ar.

Estudo Radiológico do Tórax

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como no pneumotórax, ou líquido, como no derrame pleu- ser identificados até cerca de l ,5 cm das superfícies pleural; neste último, pode até simular pneumonia, como ocorre rais, exceto nos ápices, onde a distância pode ser de 3 cm quando a cissura horizontal está comprometida. da pleura. Na posição ereta, os vasos do lobo superior são Existem duas cissuras principais à direita, a oblíqua e · visualizados com calibre menor do que aqueles das bases. a horizontal, que dividem o pulmão em três lobos, supe- Essa diferença de calibre reflete a distribuição do fluxo sanrior, médio e inferior. À esquerda existe apenas uma, a güíneo, maior na parte inferior dos pulmões. Além disso, o oblíqua, que divide este pulmão em dois lobos, o superior diâmetro ântero-posterior do tórax é maior inferiormente, de modo que há mais vasos superpostos nas bases, acene o inferior. Podem ocorrer variantes anatômicas e cissuras acessó- tuando a diferença aparente de calibre e número de vasos rias podem ser observadas, criando lobos acessórios, como entre essas duas regiões. Anatomicamente, os pulmões são divididos em lobos e é o caso do lobo da veia ázigo. Pode, também, ocorrer ausência de cissuras, mas isto segmentos. A divisão lobar dos pulmões é dada por duas não implica alteração na segmentação pulmonar; estudos cissuras à direita (horizontal ou menor e oblíqua ou maior), feitos em cadáveres demonstram que as cissuras em gran- formando os lobos superior, médio e inferior. À esquerda existe apenas a cissura oblíqua, delimitando os lobos sud~ número são incompletas e, em menor escala, são ineperior e inferior. Toma-se importante que a topografia de xistente~. cada segmento pulmonar seja exaustivamente revista nos livros básicos de anatomia. Pulmões É recomendado que o estudante compare os dois pulA análise dos pulmões é feita basicamente em busca de mões, a cada espaço intercostal, até que o tórax normal diferenças de transparência: áreas hipotransparentes (con- seja inteiramente familiar. O conhecimento dos padrões densação ou opacidade) e áreas hipertransparentes. A ima- da normalidade e suas variações anatômicas possibilitará, gem normal do pulmãG é hipertransparente, com algumas então, o reconhecimento de alterações sugestivas de proestrias densas que são os vasos pulmonares. Estes podem cessos patológicos.

Edson Marchiori Maria Lúcia Santos Flávio Azeredo Gláucia Zanetti

PADRÃO ALVEOLAR O padrão alveolar ou do espaço aéreo é caracterizado por opacidade homogênea, a qual pode variar, de acordo com a extensão, de pequena, subsegmentar até o acometimento de todo um pulmão. Ocorre pela ocupação do espaço aéreo por outras substâncias que não o ar: exsudato nas pneumonias; transudato nos edemas pulmonares; sangue nas hemorragias; células neoplásicas no caso de linfoma e outros tumores; e materiais estranhos no caso de aspiração (afogamento, aspiração de óleo mineral etc.). Os poros de Kohn e canais de Lambert permitem adisseminaçã9 dessas substâncias para os alvéolos adjacentes. Essas comunicações alveolares não existem entre os lobos, já que estes são delimitados pelas cissuras lobares, impermeáveis. Com a progressão da ocupação, os espaços aéreos individuais acometidos se superpõem, podendo levar a uma densidade uniforme do lobo ou pulmão afetado (Fig. 6.1 ). Quando ocorre essa consolidação, os brônquios em seu interior podem tornar-se visíveis, sendo então observado o "broncograma aéreo", que indica acometimento do parênquima adjacente. O brônquio, preenchido com ar, que possui baixa densidade, se destaca em meio à consolidação, que possui densidade maior, de partes moles (Fig. 6.2). PADRÃO INTERSTICIAL O interstício pulmonar é todo o tecido conjuntivo de sustentação que mantém a arquitetura alveolar. Os vasos, brônquios e linfáticos situam-se no interstício que, didaticamente, pode ser dividido em: ( 1) tecido inteFsticial peribroncovascular (envolve vasos e brônquios); (2) tecido intersticial subpleural (aderente ao fol heto visceral

da pleura); (3) tecido intersticial parenquimatoso (zona parenquimatosa). No processo de infiltração intersticial peribroncovascular, radiologicamente ocorre: ( L) borramento dos contornos brônquicos, vasculares e dos hilos pulmonares, por espessamento das bainhas destas estruturas; (2) aparecimento das linhas B de Kerley logo acima dos seios costofrênicos. As linhas B de Kerley são linhas horizontais densas, que medem 1,5 a 2 cm de comprimento, sendo mais bem visualizadas na parte inferior do pulmão, junto aos seios costofrênicos, correspondendo a septos interlobulares espessados (Fig. 6.3). O envolvimento peribroncovascular geralmente decorre de processos de evolução rápida, como falência cardíaca. O espessamento do tecido subpleural pode traduzir-se por cissuras pulmonares e limites pleurais marcados. Infiltrações intersticiais parenquimatosas podem aparecer na forma de padrão reticular (forma de rede ou trama), micronodular (forma de pequenos nódulos) e reticulonodular (ambas as formas) (Figs. 6.4 e 6.5). As lesões reticulares têm inúmeras causas: viroses, colitgenoses, paracoccidioidomicose, sarcoidose, asbestose etc. O padrão micronodular tem um número menor de causas: tuberculose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, pneumonias virais ou por germes atípicos (p. ex., Mycoplasma). sarcoidose e silicose. De maneira geral, no padrão intersticial, a aeração pulmonar é mantida e o processo pode ser localizado ou generalizado. Vale ressaltar que combinações dos padrões alveolar e intersticial podem ocorrer, corrio pode ser observado no edema pulmonar e em determinadas pneumonias, como a causada pelo Mycoplasma.

Padrões Básicos em Radiologia Torácica

A

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B

Fig. 6.1 Em A, incidência frontal (PA). Pneumonia no lobo superior direito, com ocupação do espaço aéreo. Notar a cissura horizontal delimitando o processo. Em B, perfil demonstrando processo restrito ao segmento posterior do lobo superior do pulmão direito.

parênquima pulmonar adjacente a uma dessas estruturas sofre um processo patológico em que a densidade do ar é substituída pela de partes moles, aquele limite ou contorno é perdido. Essa perda de contorno é chamada de "sinal da silhueta" (Fig. 6.6). Assim, se uma lesão (p. ex., pneumonia) acomete o lobo médio, poderá borrar o contorno direito do coração. Outros exemplos:

>- Segmentos basais: borram o contorno do diafragma. >- Língula: apaga o contorno cardíaco esquerdo. >- Segmento anterior do lobo superior direito: altera a aorta ascendente.

>- Segmento ápico-posterior do

lobo superior esquer-

do: apaga o botão aórtico. Fig. 6.2 Extensas consolidações pulmonares. Padrão de ocupação alveolar. Observar os broncogramas aéreos à esquerda.

SINAL DA SILHUETA

Todas as linhas vistas nas radiografias (contornos) são dadas pelo contato entre duas densidades diferentes. Assim, o contorno cardíaco é visto pela diferença de densidade entre as partes moles do coração e o ar pulmonar. Uma lesão intratorácica que toca a borda do coração, aorta ou diafragma poderá obliterar essa borda na radiografia. Sempre que o

ATELECTASIA

A atelectasia é o estado de expansão incompleta de um pulmão ou parte dele com perda do volume pulmonar, colabamento e redução ou ausência de ar nos alvéolos. Constitui-se em uma lesão secundária, sendo, na realidade, uma conseqüência, e não a doença em si. Etiologicamente, a atelectasia pode ser classificada da seguinte maneira:

>- Atelectasia obstrutiva:

por obstrução da luz brônquica, ocasionando a absorção do ar distalmente a esta obstrução.

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B

A

Fig. 6.3 Em A, pacienre com insuficiência cardíaca congestiva, apresentando aumento da área cardíaca e edema intersticial. Observar as linhas de Kerley no detalhe (B) .

Fig. 6.4 infiltração nodular, padrão miliar (pequenos nódulos).

);;>

);;>

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Atelectasia por compressão: ocorre por processo compressivo que impede a expansão pulmonar. Exemplos: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal para o tórax e tumores extrapulmonares volumosos. Atelectasia por déficit de movimentação do esqueleto torácico ocasionada pela restrição de movimento devido à dor torácica. Exemplos: trauma, fratura de costela, dor pleurítica. Ate lectasia por deficiência de surfactante: essa deficiência causa colapso alveolar. É encontrada na

Fig. 6.5 Infiltração reticular.

síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), na embolia pulmonar e na pneumonite actínica. Os achados radiográficos são: diminuição devolume do segmento, lobo ou pulmão afetado, com deslocamento de uma ou mai s cissuras interl obares em direção à parte atelectasiada. Os brônquios também podem estar des locados. A presença de "bronco grama aéreo" é incomum (Figs. 6.7. 6.8 e 6.9).

Padrões Básicos em Radiologia Torácica

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Fig. 6.6 Perda da definição do contorno cardíaco à esquerda devido a consolidação parenquimatosa (sinal da silhueta).

Fig. 6.8 Atelectasia do lobo superior direito com acentuado desvio da cissura horizontal.

Fig. 6.7 Consolidação do lobo superior direito com compo nente atelectásico evidenciado por elevação da cissura horizontal. Observar também broncogramas aéreos.

~

Podem ocorrer também elevação do diafragma, desvio do mediastino para o lado envolvido, deslocamento hilar, estreitamento dos espaços intercostais e hiperinsuflação compensatória. São possíveis grandes variações na opacidade causadas pela atelectasia, dependendo da quantidade relativa de pulmão aerado, colabado e cheio de líquido. A opacidade pode ser completa e homogênea quando a atelectasia envolve todo um pulmão. Tanto brônquios quanto o parênquima podem ficar sem ar na atelectasia causada por obstrução. Geralmente, quando ocorre desvio mediastinal, ocorre também herniação do pulmão oposto através da linha média do tórax.

•

Fig. 6.9 Perfil do tórax. Atelectasia do lobo médio.

LINFONODOMEGALIAS A linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar pode estar presente em processos infecciosos, neoplásicos e de outras etiologias. São causas de linfonodomegalia:

40 Introdução à Radiologia ~

Infecciosas: a disseminação linfática de doenças como tuberculose e histoplasmose pode acarretar aumento de tamanho dos linfonodos bilares e paratraqueais, reconhecidos radiograficamente como massas mediastinais e/ou bilares. Este sinal pode ser mais proeminente do que o acometimento do' parênquima. Esses linfonodos podem evoluir com calcificação. A tuberculose e a histoplasmose estão entre as causas infecciosas mai s comuns de broncolitíase, que ocorre quando um linfonodo calcificado erode a parede brônquica, devido aos movimentos respiratórios, cardíacos ou de deglutição, originando um trajeto fistuloso entre o linfonodo e o brônquio, e permitindo que o seu conteúdo calcificado passe para o brônquio. ~ Tumorais: quando ocorre disseminação metastática para o pulmão por via linfática pode haver linfonodomegalia, além de outros sinais. No caso de carcinoma broncogênico, o tumor primário pode ser visto no parênquima e estar associado a linfonodos bilares e mediastinais aumentados, indicando estágio avançado, não passível de ressecção. A linfonodomegalia pode ser o primeiro sinal de linfoma torácico. ~ Outras causas: na silicose, uma doença ocupacional, é comum o acometimento de linfonodos torácicos, que podem, inclusive, apresentar calcificação. Às vezes, os linfonodos são delineados por uma fina camada periférica de cálcio, o que é denominado "calcificação em casca de ovo". Obs.: dentre as causas

não-infecciosas de broncolitíase, a silicose é a mais freqüente. Na sarcoidose, doença granulomatosa idiopática, pode haver linfonodomegalia bilar e paratraqueal , mesmo sem evidências de envolvimento do parênquima pulmonar (Fig. 6. l O). Outras vezes, a linfonodomegalia acompanha o acometimento parenquimatoso, como infiltração intersticial reticulonodular.

NÓDULOS O nódulo pulmonar é uma lesão arredondada ou ovalada, de limites parcialmente precisos, com menos de 3 cm de diâmetro. Podem ser classificados em pequenos (aqueles com diâmetro igual ou menor do que 1 cm) e grandes nódulos (quando medem entre 1 e 3 cm de diâmetro).

Nódulo Pulmonar Solitário Cerca de 40% dos nódulos pulmonares solitários são malignos, sendo o restante, comumente, granulomas ou tumores benignos. Um nódulo deve ser avaliado quanto ao tamanho, forma e contorno, densidade, presença de calcificação ou escavação (Figs. 6.11 e 6. 12). Diversos critérios são utilizados para a distinção entre nódulos benignos e malignos. Os mais efetivos nessa distinção são as características da calcificação (quando existente) e a presença de crescimento. CRIT~RIOS DE BENIGNIDADE ~

Observação do tempo de duplicação: pelo menos 2 anos sem crescimento. ~ Presença de gordura. ~ Calcificações: puntiformes (no centro); em alvo (em camadas concêntricas); em casca (na periferia do nódulo); difusa; em forma de pipoca. Obs.: A presença de contorno regular não permite classificar o nódulo corno benigno.

Fig. 6.10 Linfonodomegalias hilares bilaterais e paratraqueal direita, por sarcoidose.

Quando um nódulo pulmonar tem mais de 2,5 cm de diâmetro, não contém cálcio e tem contorno espiculado, é suspeito de malignidade, tratando-se, provavelmente, de um carcinoma broncogênico. Outras causas de nódulo pulmonar solitário são: granulomas, que ocorrem em doenças corno tuberculose e histoplasmose; abscessos pulmonares; metástase solitária; e tumores benignos, corno o harnartoma. No pulmão, os tumores benignos são muito mais raros do que os malignos. O hamartorna é o tumor pulmonar benigno mais comum. Pode conter cartilagem, músculo, tecido conectivo fibroso, tecido adiposo e elementos epiteliais. Sua característica é

Padrões Básicos em Radiologia Torácica

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B

Fig. 6.11 A e B, Radiografias em PA (A) e perfil (B) mostrando nódulo na base pulmonar esquerda de contorno bem definido e reg ular, com calc ificação em pipoca em seu interior (hamartoma).

A

nódulos múltiplos (Fig. 6.4). Estes também devem ser anali sados quanto ao tamanho, contorno, densidade, presença de calcificação etc. Os nódulos podem ser intersticiais ou do espaço aéreo. Tal distinção nem sempre é fácil. É válido saber que nódulos do espaço aéreo tendem a confluir, ao contrário dos nódulos intersticiais.

Fig. 6.12 Nódulo calcificado, de conto rnos bem defi nidos à tomografia computadorizada. Observar que a densidade é seme lhante à do arco costal.

um nódulo pulmonar solitário, geralmente arredondado ou ovalado, bem circunscrito, podendo ser lobulado e apresentar calcificação em forma de pipoca.

Pequenos Nódulos Múltiplos Algumas doenças, como tuberculose miliar, histopl asmose, pneumonias virais, silicose, sarcoidose e metástases hematogênicas, podem apresentar um padrão de pequenos

F ig. 6.13 Metástases pulmonares. Padrão de grandes nódulos múltiplos, predominando nas metades inferiores dos pulmões.

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Introdução à Radiologia

Grandes Nódulos Múltiplos A principal causa são as metástases hematogênicas. Quando ocorre disseminação metastática para o pulmão, geralmente se dá por via hematogênica. São mais freqüeniemente encontradas nas bases e periferia dos pulmões (Fig. 6.13). Podem apresentar-se como nódulo único (raramente) ou nódulos múltiplos, de diferentes tamanhos e densidades. Outras causas são embolia séptica, outras doenças infecciosas (tuberculose, histoplasmose, aspergilose), granulomatose de Wegener etc.

MASSAS São lesões com as mesmas características atribuídas aos nódulos, porém, com mais de 3 cm de diâmetro. Massa parenquimatosa com mais de 4 cm de diâmetro sugere malignidade (Figs. 6.14 e6. 15). Em raros casos, hamartomas ou granulomas podem atingir esse tamanho.

Fig. 6.15 Massas paratraqueais comprimindo a traquéia, acarretando diminuição de seu calibre. Observar também sinais de hiperinsutlaçào pulmonar.

ESCAVAÇÃO Cavidades ocorrem quando uma área de necrose comunica-se com uma Yia respiratória pérvia, proporcionando drenagem. É importante analisar localização, limites, espessura da parede, seu conteúdo, presença de nível líquido e de lesões satélites. A incidência de Laurell pode elucidar a presença de líquido ou bola fúngica no interior da lesão. Cavidades são comumente encontradas em doenças como tuberculose, hi stoplasmose, câncer e infecções estafilocócicas (Figs. 6. 16 a 6. J 8).

Fig. 6.16 Escavação em terço inferior do pulmão esquerdo com paredes finas, contorno nítido e regular.

Fig. 6.14 Massa no terço superior do pulmão esquerdo; observar adestruição de arcos costais.

Fig. 6.17 Escavação em terço superior do pulmão esquerdo com bola fúngica em seu interior e sinal do menisco (ar em forma de crescente no espaço entre a parede fina da cavidade e a bola fú ngica).

Padrões Básicos em Radiologia Torácica

Fig. 6.18 Cavidade de parede espessa com nível líquido em seu interior, na base do pulmão direito (abscesso pulmonar). Observar aumento do volume cardíaco e inversão do padrão vascular pulmonar.

CALCIFICAÇÕES

como o hamartoma, embora o carcinoma broncogênico possa também mostrar calcificação. Após a cura da tuberculose primária, freqüentemente permanece um nódulo ou parte do parênquima calcificado, constituindo o único resíduo da doença. O nódulo calcificado do parênquima é denominado nódulo de Ghon, que se situa mais comumente nos lobos superiores. A combinação da opacidade primária do parênquima com calcificação dos linfonodos regionais é denominada "complexo de Ranke" . O foco primário do parênquima pulmonar é geralmente único, mas pode ser múltiplo. O hamartoma pode apresentar calcificações típicas, em forma de pipoca. Calcificação é uma característica incomum de tumores malignos do pulmão, porém, algumas metástases, como as de sarcomas ósseos, podem contê-la. Calcificações linfonodais costumam ocorrer na tuberculose, histoplasmose, sarcoidose e silicose. Espessamentos pleurais podem conter áreas irregulares de calcificação, cujas causas mais comuns são tuberculose e asbestose (Fig. 6.20). A calcificação em partes moles é habitualménte encontrada na cisticercose, nos tumores e também em linfonodos calcificados.

Calcificações do parênquima pulmonar em geral indicam benignidade. Nódulos calcificados são, na maior parte das vezes, decorrentes de doença granulomatosa, como tuberculose e histoplasmose (Fig. 6. 19), ou de tumores benignos,

Fig. 6.19 Nódulos de contornos regulares com calcificação no interior. No nódulo inferior a calcificação é em forma de alvo.

43

Fig. 6.20 Extensa calcificação pleural. Seqüela de tuberculose.

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Introdução à Radiologia

ENFISEMA PULMONAR O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa, comprometendo bronquíolos respiratórios, duetos alveolares e alvéolos. Ocorre distensão permanente desses alvéolos, ruptura e coalescência de suas paredes, com destruição do Jeito capilar. O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de enfisema pulmonar. Outros fatores são: exposições ocupacionais, poluição do ar ambiente e deficiência da enzima a 1-antitripsina. São achados radiográficos (Fig. 6 .2 1): }> }> }>

}>

}>

}> }>

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Aumento variável do volume pulmonar. Redução da expansibilidade pulmonar. Rebaixamento e retificação do diafragma nas radiografias em PA, com obliteração dos ângulos costofrênicos. Achatamento ou concavidade do contorno do diafragma na radiografia em perfil do tórax, com ângulo esternodiafragmático de 90° ou mais. Hiperinsuflação pulmonar compensatória. Hipertransparencia generalizada ou irregular, de acordo com a distribuição da destruição tecidual. Atenuação das marcas vasculares, diminuição do número e calibre dos vasos, além de vascularização periférica diminuída. Sinais de hipertensão arterial pulmonar.

}>

}>

PNEUMOTÓRAX O pneumotórax caracteriza-se pela presença de gás de qualquer origem no espaço pleural. Pode ser espontâneo, ou de natureza traumática, hipertensivo ou não. O espontâneo pode ser primário, isto é, sem causa identificável, freqüentemente decorrente de ruptura de bolha intrapleural, ou ser secundário, com acometimento do parênquima pulmonar subjacente. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica. Ocorre devido ao vazamento de ar por ruptura da pleura , com mecanismo valvular unidirecional. Assim, o ar penetra no espaço pleural e não sai, acumulando-sy e causando colabamento completo do pulmão, desvio do mediastino para o lado oposto e depressão diafragmática. Quando de grande volume, pode levar à compressão de grandes vasos e causar choque por baixo débito. Quando atinge 1/3 do hemitórax, torna-se necessária a drenagem de emergência para evitar a compressão de grandes vasos. Os traumatismos penetrantes ou não-penetrantes são a causa da maioria dos pneumotóraces traumáticos, embora causas iatrogênicas também estejam relacionadas. Outra possível causa de pneumotórax é a fístula broncopleural , cuja etiologia mais freqüente é a tuberculose. O rompimento de lesão subpleural pela tuberculose pode levar a empiema e pneumotórax que, persistindo por longo tempo, pode levar a espessamento pleural. São achados radiográficos: Presença de espaço aéreo radiotransparente separando as pleuras parietal e visceral. Os vasos estendemse até a margem da pleura visceral, mas não além. dela (Fig. 6.22). }> A radiografia de tórax em expiração é importante. Nesta incidência há aumento relativo na área do tórax ocupada pelo pneumotórax com aumento do contraste entre o ar hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso, o que aumenta a sensibilidade do exame. }> Pode aparecer associado a líquido (hidropneumotórax), sendo possível, na maioria das vezes, visuali zar a presença de nível (Fig.' 6.23). }> No pneumotórax hipertensivo ocorre o desvio cio mediastino para o lado oposto (Fig. 6.24). }>

Fig. 6.21 Enfisema pulmonar. Hipertransparência acentuada nas bases pulmonares com hiperinsuflação e retificação da hemicúpula frênic a direita.

Formações bolhosas, que são pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes, situadas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares, mais freqüentemente nos lobos superiores. Enfisema cicatricial: observa-se presença de bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença de base.

Padrões Básicos em Rad iologia Torácica

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Fig. 6.24 Pneumotórax hipertensivo à di reita com desv io medi astinal contralateral.

Fig. 6.22 Pneumotórax à direita. Observar linha marginal à parede torácica lateral (pleura visceral) deli mitando ar e parênquima pulmonar. Lateralmente a esta linha não é possível visualizar a trama vascular periférica.

D ERRA ME PLEURAL

Os derrames pleurais constituem a manifestação mais comum de doença pleural. Podem ser causados por um dos seguintes mecanismos: ( 1) aumento da pressão hidrostática capilar; (2)

A

diminuição da pressão coloidosmótica capilar; (3) aumento da permeabilidade microvascular; (4) difi culdade de drenagem linfática pleural; (5) diminuição da pressão na superfície pleural; (6) passagem transd iafragmática de líquido peritoneal. A análi se do líquido pleural possibilita classifi cá-lo em transudato ou exsudato. );;>-

Transudato: a pleura está normal e o derrame é causado por outras afecções, como insuficiência cardía-

B

Fig. 6.23 A. Hidropneumotórax à direita, com colabamento do parênqu ima pulmonar e nível líquido; B, incidência de Laurell (decúbito lateral com raios hori zontais). O líquido "corre" livremente.

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Introdução à Radiologia

);;>-

ca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica etc. Pelo fato de essas doenças serem sistêmicas, o derrame pleural transudativo costuma ser bilateral. Exsudato: revela alteração da superfície pleural com aumento da permeabilidade ou diminuição da drenagem linfática em conseqüência de uma inflamação ou condiçãô maligna. Neste caso é necessário prosseguir a investigação com outros procedimentos para elucidar a causa subjacente.

São achados radiográficos: em condições normais existem cerca de l O a 15 mi de líquido entre as pleuras parietal e visceral. O líquido primeiramente acumula-se por gravidade no seio costofrênico posterior (Fig. 6.25). Desse modo, pequenos derrames podem ser vistos apenas na incidência de perfil ou, ainda, em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). Nesta última incidência torna-se possível detectar derrames pleurais de volumes tão pequenos quanto 50 mi de líquido. Na radiografia de tórax em PA é necessário um acúmulo de pelo menos 200 mi de líquido pleural para causar velamento dos seios costofrênicos laterais, sendo que, às vezes, 300 mi de líquido pleural podem não causar velamento desses seios. Grandes derrames pleurais podem passar despêrcebidos em uma radiografia de tórax em AP em decúbito dorsal, pois o líquido espalha-se pelas regiões posteriores, podendo não ser visualizado. Os derrames podem ser: );;>-

Livres: causam geralmente opacidades delimitadas internamente por uma linha curva (si nal da "pará-

Fig. 6.25 Derrame pleural obliterando o seio costofrênico posterior.

bola de Damoiseau") (Fig. 6.26), apagamento dos seios costofrênicos, barramento do contorno do diafragma. Grandes derrames podem causar velamento total do hemitórax, com desvio do mediastino para o lado oposto. );;>- Interlobares: resultam do acúmulo de líquido nas cissuras, sendo mais freqüentes na horizontal. Assumem caracteristicamente uma opacidade homogênea de forma biconvexa, esférica ou elíptica, afilando-se em suas extrem i.dades. );;>- Subpulmonares: podem passar despercebidos, pois moldam-se à superfície diafragmática. Sua identificação deve ser feita pela presença do sinal do hemidiafragma elevado. Quando bilaterais, o diagnóstico pode ser difícil. A medida da distância entre a face superior do diafragma esquerdo e a bolha gástrica pode aj udar (não deve ser maior do que 1 cm). );;>- Laminares: são pequenos e podem ser confundidos com espessamento pleural residual. Neste caso, a incidência de Laurell pode ser útil, visto que o líquido "correrá" devido à força da gravidade. );;>- Loculados: são acúmulos de líquido pleural nas cissuras ou entre as camadas parietal e visceral da pleura quando estas se encontram parcialmente aderidas. Neste caso, geralmente são necessários outros métodos para o diagnóstico, como ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. );;>- Outros sinais geralmente encontrados são: opacidade indistinta em um hemitórax com preservação da

Fig. 6.26 Derrame pleural à esquerda com obliteração do seio costofr.!nico e imagem parabólica típica (parábola de Damoiseau).

Padrões Básicos em Radiologia Torácica

}>

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trama vascular, silhueta do diafragma de difícil distinção, espessamento de cissuras e alargamento de tecidos moles parietais. Empiema pleural é o acúmulo de líquido denso, es- . pesso e purulento no espaço pleural. Esse material pode ser imóvel ou mover-se minimamente com o decúbito. •

O derrame pleural pode ser estudado também pela ultrasonografia que, inclusive, é útil para orientar o procedimento de punção/drenagem.

Hemotórax O hemotórax ocorre comumente como conseqüência de traumatismo; outras causas menos freqüentes são coagulopatias, doenças vasculares e iatrogenia. A radiografia de tórax mostra, geralmente, um derrame pleural sem características típicas. Loculações e corpos de fibrina formam-se pela coagulação do sangue no espaço pleural. Tais massas de fibrina são geralmente solitárias, ovais ou esféricas, homogêneas, bem circunscritas e localizadas nas bases pulmonares, medindo, na maioria das vezes, menos de 4 cm de diâmetro. A drenagem pleural é necessária para evitar espessamento pleural (fibrotórax). O paquipleuris é uma lesão res idual, determinada pelo espessamento fibroso dos folhetos parietal e visceral. Pode ser seguido de calcificação (paquipleuris calcificado).

HEMITÓRAX OPACO Denomina-se sindromicamente hemitórax opaco o veiamente de.U'm hemitórax. Uma série de afecções pode ocasioná-lo e, para o diagnóstico diferencial, torna-se importante avaliar o volume do hemitórax lesado. Algumas causas aumentam este volume, outras o mantêm e outras, ainda, o reduzem. São causas de hemitórax opaco com REDUÇÃO volumétrica: }>

}> }>

Atelectasia total. Obstrução do brônquio principal. Mais comumente causada por tumor ou corpo estranho (Fig. 6.27). Pneumectomia (retirada cirúrgica do pulmão). Procurar sinais de toracoplastia. Agenesia de pulmão. O pulmão contralateral é vicariante.

Fig. 6.27 Hemitórax opaco à direita com redução de volume (atelectasia).

}>

Pulmão destruído por processo inflamatório (p. ex., tuberculose). Pesquisar história de doença inflamatória crônica.

Obs.: Embora os outros sinais de redução volumétrica sejam válidos (aproximação dos arcos costais, elevação da hemicúpula frênica etc.), o principal sinal é a posição do mediastino. São causas de hemitórax opaco com AUMENTO devolume: }> }>

Volumoso derrame pleural. É a grande causa. Tumor ocupando todo o hemitórax. Raro. Quando acontece, é geralmente em crianças.

São causas de hemitórax opaco com volume MANTIDO: }>

}>

Associação de atelectasia com derrame pleural. Deve tratar-se de um câncer brônquico. É a causa mais comum. Pneumonia acometendo todo o pulmão. É pouco freqüente. Quando acontece, em geral tem broncograma aéreo.

Edson Marchiori Rosana Rodrigues Alberto Vianna Gláucia Zanetti

INTRODUÇÃO Apresentada na década de 1970, a tomografia computadorizada do tórax·tem como vantagens sobre a radiologia convencional a ausência de sobreposição de imagens, melhor resolução espacial e maior di scriminação de densidades, as quais podem ser medidas em valores numéricos (unidades Hounsfield). Em meados dos anos 1980 foi desenvolvida a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), tornando possíveis aquisições de imagens detalhadas, próximas à anatomia microscópica. As alterações observadas na TCAR refletem. ...,as mudanças morfológicas das doenças com fidedignidade maior do que a observada na radiografia simples ou na tomografia convencional, sendo fundamentais para o estudo das doenças intersticiais difusas.

DADOS TÉCNICOS As imagens são adquiridas no plano transversal, com o paciente em posição supina. Eventualmente, torna-se necessária a aquisição de cortes com o paciente em decúbito ventral, para melhor avaliação das porções posteriores do parênquima (áreas gravidade-dependentes). As aquisições são feitas em apnéia e em inspiração máxima, o que reduz os artefatos de movimento e permite melhor avaliação do parênquima pulmonar. Entretanto, quando houver suspeita de aprisionamento aéreo, imagens em expiração devem ser adquiridas adicionalmente. Para melhor avaliação das imagens utiliza-se, ainda, o recurso conhecido como "janelamento", que permite alterar o contraste entre as estruturas estudadas. Na tomografia do tórax utilizam-se dois ajustes de janela: janela de

pulmão, que demonstra melhor a anatomia e as alterações do parênquima pulmonar; e j anela de medic;i.stino, na qual há destaque das.estruturas com densidade de partes moles, sendo possível diferenciar tecido adiposo, líquidos, calcificações e estruturas vasculares.

DOSE DE RADIAÇÃO A tomografia computadorizada é considerada um método diagnóstico com dose de radiação relativamente alta. Exi ste grande divergência na literatura quanto às doses às quais são expostos os pacientes submetidos a TC convencional , TC helicoidal e TCAR . A dose de radiação medida na pele em uma TC convencional é cerca de 100 vezes maior do que a observada em uma radiografia simples. No entanto, a dose de radiação associada à TC helicoidal e à TCAR é potencialmente inferior à utilizada na TC convencional. Mesmo a TCAR realizada com intervalos de 10 mm tem dose de radiação efetiva menor do que a TC convencional. Entretanto, a TCAR utiliza técnicas e protocolos muito variados. A TCAR utilizan90 técnica com baixa dose de radiação (baixo mAs) reduz ainda mais a exposição (cerca de 20%) e produz imagens com qualidade satisfatória. Esta técnica deve ser utilizada em mulheres jovens, visando minimizar a irradiação sobre as mamas, e em crianças.

PRINCIPAIS PADRÕES RADIOLÓGICOS NA TCAR O diagnóstico de doença pulmonar difusa por meio da TCAR é baseado na detecção e no reconhecimento de achados anormais específicos. Essas anormalidades dopa-

Padrões Básicos na Tomog rafia de Alta Resolução

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rênquima pulmonar podem ser divididas em seis padrões: septal, cístico, nodular, em vidro fosco, consolidação e reticular. A correta caracterização do padrão de infiltração e de sua di stribuição anatômica permite, na maioria dos casos, o diagnóstico de doenças pulmonares difusas, prescindindo, por vezes, de biópsia pulmonar.

Padrão Septal (Espessamento do Interstício lnterlobular) No pulmão sadio, apenas alguns poucos septos interlobulares são observados na TCAR. O padrão septal resulta do espessamento de septos interlobulares, os quais aparecem, então, como opacidades lineares, medi.ndo cerca de 2 cm. Na periferia estas opacidades têm distribuição perpendicular e contínua à superfície pleural ; nas porções centrais formam imagens poligonais. Principais causas: edema, infiltração celular ou fibrose. O espessamento dos septos pode ser: (1 ) liso, como no edema pulmonar hidrostático e na linfangite carcinomatosa; (2) nodular, na sarcoidose e também na linfangite carcinomatosa; e (3) irregular, traduzindo geralmente fib.rose. Se a alteração pulmonar predominante for o padrão septal , as hipóteses de edema pulmonar hidrostático e linfangite carcinomatosa tornamse prováveis (Fig. 7.1).

Fig. 7.2 Padrão cístico (linfangioliomiomatose).

mento e bronquiectasias císticas também são exemplos de lesões císticas, poré m possuem características de imagem que permitem o diagnóstico diferencial.

Padrão Nodular

Padrão nodular refere-se à presença de múltiplas opacidades arredondadas, com densidade de partes moles, menores que l cm. A diferenciação de nódulos do interstício e Padrão Cístico do espaço aéreo pode ser difícil , mesmo com a TCAR. A distribuição no parênquima pulmonar é o dado de imagem Cistos pulmonares na TCAR refere m-se a espaços arrede maior valor no diagnóstico diferencial das doenças que dondados contendo ar, com paredes bem definidas , mas se apresentam com padrão nodular. Pode ser classificado, sem enfisema pulmonar associado. Histiocitose de células quanto à sua distribuição, em perilinfático, centrolobular de Langerhan s, linfangioliomiomatose, pneumonia intersou randômico. ticial linfocítica e pneumocistose são doenças que cursam As doenças com distribuição perilinfática caracterizamcom lesões císticas de paredes finas (Fi g. 7.2). Faveolase, na TCAR, por pequenos nódulos que predominam em relação ao interstício peribroncovascular, aos septos interlobulares e às regiões subpleurais. Nódulos subpleurais são mais facilmente observados em relação às c issuras. Este padrão de distribuição é encontrado freq üentemente na sarcoidose, na silicose e na linfangite carcinomatosa. Na sarcoidose e na silicose os nód ulos envolvem principalmente as regiões peri-hilares nos terços médio e superior dos pulmões (Fig. 7.3). Nódulos centrolobulares podem refletir anormalidades tanto do interstício quanto do espaço aéreo. Podem ter atenuação de vidro fosco ou densidade de partes moles, limites bem ou mal definidos e ser isolados ou agrupados (aspecto de roseta). Na TCAR, a distribuição centrolobular pode ser reconhecida pela presença de nódulos a poucos milímetros da pleura, septos interlobulares, brônquios ou grandes vaFig. 7.1 Padrão septal com espessamento do interstício interlobular sos sem, no entanto, tocá-los. Preenchimento bronquiolar pode ser observado e m associação aos nódulos, represen(linfangite carcinomatosa).

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Introdução à Radiologia

Fig. 7.5 Nódulos randômicos (tuberculose miliar).

Fig. 7.3 Nódulos perilinfáticos (sarcoidose).

tando impactação de bronquíolos centrolobulares, o que indica disseminação endobrônquica da doença. Pneumonite por hipersensibilidade, silicose, bronquiolites infecciosas, broncopneumonias, tuberculose e histoplasmose são exemplos de doenças que cursam com nódulos de distribuição centrolobular (Fig. 7.4).

Fig. 7.4 Nódulos centrolobulares (silicose).

O padrão randôrnico caracteriza-se pela presença de pequenos nódulos distribuídos aleatoriamente em relação ao lóbulo secundário. Na TCAR, observam-se nódulos disseminados uniformemente pelos pulmões, sem respeitar as estruturas anatômicas. O envolvimento pulmonar tende a ser bilateral e simétrico. Doenças que se disseminam por via hematogênica e que cursam com nódulos pulmonares apresentam padrão randôrnico de distribuição. Exemplos: metástases e doenças granulomatosas miliares, principalmente tuberculose e histoplasmose (Fig. 7.5).

Opacidade em Vidro Fosco Opacidade em vidro fosco significa discreto aumento da atenuação do parênquima pulmonar, com preservação dos contornos vascul::rres e das paredes brônquicas (Fig. 7.6). Se houver obscurecimento dos vasos, utiliza-se o termo consolidação. Opacidade em vidro fosco pode ser causada pelo preenchimento parcial do espaço aéreo, espessamento dos septos alveolares ou colapso parcial dos alvéolos, combinados ou isoladamente. Este padrão pode apresentar-se associado a reticulação. O aumento do volume sangüíneo capilar e a expiração normal podem ser causas de atenuação em vidro fosco. É o padrão mais inespecífico de todps e o diagnóstico diferencial das diversas doenças só pode ser feito mediante correlação com os dados clínicos e laboratoriais. Havendo faveolamento e bronquiectasias nas áreas de opacidade em vidro fosco, deve-se considerar o diagnóstico diferencial das doenças que se caracterizam por fibrose. No entanto, se áreas de atenuação em vidro fosco estiverem associadas a espessamento intra ou interlobular, considerar o diagnóstico diferencial de pavimentação em mosaico. Opacidade em vidro fosco como único achado necessita ser avaliada conforme o padrão de distribuição, que pode ser periférico ou difuso.

Padrões Básicos na Tomografia de Alta Resolução

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Fig. 7.8 Reticulação intralobular (proteinose alveolar). Fig. 7.6 Opacidades em vidro fosco (pneumocistose).

Consolidação do Espaço Aéreo Consolidação do espaço aéreo refere-se a um aumento na atenuação do parênquima pulmonar que obscurece o contorno das estruturas vasculares e das paredes das vias respiratórias (Fig. 7. 7). Broncogramas aéreos podem estar presentes. Em geral, consolidação representa preenchimento do espaço alveolar (por líquido, células ou outros materiais), mas também pode ser observada em doenças intersticiais extensas. O diagnóstico diferencial se sobrepõe ao da opacidade em vidro fosco, sendo que, em muitas doenças, estes padrões estão associados. Pode ainda estar associada a nódulos do espaço aéreo, podendo significar confluência destes. Se a consolidação não estiver associada a outros padrões, deve-s'e caracterizar seu tipo de distribuição em lobar, difuso, subpleural ou focal. Quando estiver associada

a outro padrão, deve-se utilizar o diagnóstico diferencial da outra alteração, pois consolidação é um padrão muito inespecífico.

Padrão Reticular (Espessamel')to do Interstício lntralobular) As opacidades lineares que se encontram entrelaçadas e separadas entre si por alguns milímetros são a tradução do espessamento do interstício intralobular, configurando um aspecto de rede, originando os termos reticular e reticulação (Fig. 7 .8). Essas opacidades lineares intralobulares são observadas principalmente em doenças crônicas que evoluem com fibrose, a qual leva à distorção da arquitetura do parênquima e à dilatação dos brônquios (bronquiectasias) e bronquíolos (bronquiolectas ias) de tração. Estes são ac hados clássicos na fibrose pulmonar idiopática (FPI), na pneumonite por hipersensibilidade, na asbestose e na sarcoidose. Na FPI a reticulação e o faveolamento comprometem preferencialmente a periferia dos lobos inferiores; na sarcoidose, as alterações fibróticas são mais evidentes ao longo do eixo peribroncovascular. O padrão reticular também pode ser encontrado em algumas condições agudas, dentre elas pneumonia virai, pneumocistose, hemorragia e edema pulmonares, sendo liso o aspecto das opacidades lineares intralobulares. Nesses casos, a associação com o espessamento interlobular é muito freqüente.

TIPOS DE DISTRIBUIÇÃO DAS ANORMALIDADES P~LMONARES

Fig. 7.7 Consolidação parenquimatosa (linfoma).

A correta definição da distribuição das anormalidades no parênquima pulmonar é de grande importância na avalia-

52

Introdução à Radiologia

ção da doença pulmonar difusa. Apesar de não ser um dado específico, contribui para estreitar o diagnóstico diferencial significativamente (Tabelas 7 .1 e 7 .2). A TCAR, pela sua capacidade de detecção e caracterização das anormalidades pulmonares, tomou-se o principal método de imagem na investigação das pneumopatias

Tabela 7.1 Doenças pulmonares que freqüentemente têm distribuição preferencial cranial ou caudal Predomínio nos lobos superiores (cranial)

Predomínio nos lobos inferiores (caudal)

Sarcoidose Silicose Pneumonia eosinofílica Histiocitose de células de Langerhans Pneumonite por hipersensibilidade

Fibrose pulmonar idiopática Asbestose Doença vascular do colágeno

Tabela 7.2 Doenças pulmonares que freqüentemente têm distribuição preferencial central ou periférica

Predomínio periférico Fibrose pulmonar idiopática Asbestose Pneumonia eosinofílica Doença vascular do colágeno Pneumonia criptogênica em organização

Predomínio central (peribroncovascular) Sarcoidose Linfangite carcinomatosa Sarcoma de Kaposi Edema pulmonar

difusas. Porém, a análise isolada da TCAR apresenta baixa acurácia, sendo o diagnóstico de doença pulmonar difusa feito corretamente em apenas 36% dos casos. Quando há correlação com a radiografia simples, dados clínicos e laboratoriais, a acurácia da TCAR aumenta consideravelmente, de modo que o diagnóstico pode ser feito com alto grau de confiança em até cerca de 85% dos casos.

Edson Marchiori Maria Lúcia Santos Alair Santos Domenico Capone

INTRODUÇÃO O mediastino é uma região anatômica situada entre os dois pulmões e se estende do esterno aos corpos vertebrais ântero-posteriormente, tendo como limite superior a abertura torácica, ao nível da sétima vértebra cervical, inferiormente o diafragma e, lateralmente, os bilos pulmonares e folhetos pleurais. Dentre as suas funções estão manter o equilíbrio anátomo-funcional dos hemitóraces por meio do isolamento e amortecimento de suas estruturas ; criar mecanismos para que o sistema respiratório propicie adequadamente o afluxo de sangue (na inspiração) e o aumento do débito cardíaco (na.e3piração); além das funções de defesa, dadas por estruturas como os linfonodos.

ázigos, infra-ázigos, supra-aórtica, infra-aórtica e bilares direita e esquerda. . A terceira classificação é a mais utilizada e tem sido adotada universalmente. De acordo com esta classificação, o mediastino é dividido em regiões anterior, média e posterior, tendo como referência o coração situado na região média. O mediastino anterior compreende a região delimitada pela face interna do esterno, anterior ao coração e vasos braquiocefálicos. Estende-se do opérculo torácico ao diafragma. As principais estruturas deste compartimento são representadas pelo timo, tecido fibroadiposo, linfonodos, extensão subestemal da tireóide e paratireóide. O mediastino médio compreende a região que contém o coração e pericárdio. As principais estruturas deste compartimento

DIVISÃO A fim de facilitar o agrupamento de tumores e doenças de acordo com o local e seu sítio de origem, o mediastino é dividido em compartimentos. Destacam-se aqui três das classificações propostas: a primeira divide o mediastino em andares superior e inferior, tendo como ponto de referência uma linha imaginária horizontal que se origina ao nível da quarta vértebra dorsal e se dirige ao manúbrio. O andar inferior, por sua vez, é subdividido em compartimentos anterior, médio e posterior, tendo como centro referencial o coração (Fig. 8.1 ). A segunda classificação, proposta por Heitzman, embora permita localizar com mais precisão as lesões, tem valor clínico pouco prático, não sendo usada corriqueiramente. É, na verdade, uma classificação radiológica, dividindo o mediastino em sete regiões, tendo como referência os grandes vasos. São elas: mediastino anterior, regiões supra-

Compartimentos anatômicos do mediastino

Compartimentos cirúrgicos do mediastino

Fig. 8.1 Esquema da divisão do mediastino.

54

Introdução à Radiologia

são estruturas vasculares, representadas pelas porções ascendente e transversal da aorta, vasos braquiocefálicos, veia cava e ramos principais das artérias e veias pulmonares. Contém também a traquéia, brônquios principais, linfonodos e os nervos frênico e vago. O mediastino posterior é limitado anteriormente pelo coração e traquéia e posteriormente pela coluna dorsal, incluindo a goteira vertebral. As principais estruturas contidas nesta região são representadas pela porção descendente da aorta, esôfago, veias ázigos e hemiázigos, dueto torácico, cadeia simpática, porção inferior do nervo vago, linfonodos e tecido adiposo.

vas e cistos extra-intestinais (duplicação do esôfago, por exemplo). As lesões do mediastino podem ser metastáticas, como por exemplo o aumento dos linfonodos mediastinais no câncer do pulmão, rim, testículo e de cabeça e pescoço. Os linfonodos hilares podem ser comprometidos, uni ou bilateral mente, por tumores primários ou metastáticos, doenças granulomatosas, inflamatórias e/ou infecciosas. A correlação com os dados clínicos favorece em muito o diagnóstico.

CLINICA

O mediastino é uma região de difícil avaliação pelo estudo radiológico convencional, uma vez que compreende um grande número de estruturas, praticamente todas com a mesma densidade radiológica, com a exceção da traquéia, que contém ar. Assim, o que é visto na radiografia de tórax são apenas os limites externos desta região, contrastados com o parênquima pulmonar. A rotina de investigação diagnóstica das doenças do mediastino foi completamente modificada com o advento da tomografia comp1,1tadorizada (TC). Exames contrastados como cavografia, linfografia e aortografia só raramente são indicados. Outros, também invasivos e desconfortávei s para os pacientes, como o pneumotórax provocado, broncografia, pneumomediastino e pneumoperitônio, fazem parte apenas de um contexto histórico.

Os sintomas provocados pela existência de massa mediasti. nal estão diretamente relacionados à invasão ou à compressão das estruturas vizinhas. Dentre eles estão dor torácica, tosse, dispnéia, rouquidão (por lesão no nervo laríngeo), disfagia, odinofagia, síndrome da veia cava superior e sintomas de compressão medular. Mais de 80% dessas massas são descobertas incidentais, demonstrando, portanto, caráter benigno. Porém, cerca de 30% delas são tumores malignos que podem cursar com poucos sintomas. Apenas 10% das lesões mediastinais são de origem vascular. As lesões mais freqüentes no adulto são os tumores do timo, da tireóide e o linfoma. Em crianças, são os tumores neurogênicos, de células germinati-

Fig. 8.2 Tórax em perfil com esôfago contrastado mostrando o trajeto normal do órgão.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Fig. 8.3 Ressonância magnética do mediastino mostrando a ramificação arterial normal do tórax.

Mediastino

55

A radiografia do tórax, complementada por algumas A ultra-sonografia pode ser indicada para o estudo das incidências, como o perfil com esôfago contrastado (Fig. lesões da tireóide, como o bócio mergulhante. A ultra-so8.2), ápico-lordótica, penetrada para mediastino e decúbi- nografia transesofágica, além de ser utilizada para o estudo to lateral com raios horizontais, ainda ocupa um papel de . do esôfago (lesões intrínsecas e extrínsecas), fornece dados destaque no diagnóstico radiológico das doenças medias- sobre o coração e pericárdio (Fig. 8.4). Os exames de medicina nuclear, por serem métodos funtinais e continua sendo o primeiro método na abordagem • cionais, melhor se aplicam na pesquisa de massas constidessas doenças. A ressonância magnética pode ser utilizada em casos tuídas de tecido ectópico, como na tireóide e paratireóide mais complexos, principalmente quando há lesões cardía- ectópicas (Fig. 8.5). cas e vasculares, já que também permite a realização de A tomografia computadorizada é considerada, atualmenestudos nos planos sagital, coronal e axial (Fig. 8.3). Em te, exame obrigatório na avaliação diagnóstica das doenças relação aos exames vasculares, como angiografia, aorto- torácicas, permitindo de uma só vez, tanto o estudo parengrafia e venografia, a contrastação vascular pelo iodo per- quimatoso quanto o mediastinal (Fig. 8.6). A disposição mite o estudo das massas, suas relações com estruturas axial dos cortes permite eliminar a principal limitação da vizinhas, além de poder ser utilizado terapeuticamente, radiografia simples, representada pela superposição de espàra embolizações. truturas. Além disso, a medida da densidade possibilita, de

Fig. 8.4 Ultra-sonografia transesofágica demonstrando as cavidades cardíacas.

15MIN2

Fig. 8.5 Cintilografia evidenciando adenoma de paratireóide ectópica.

56

Introdução à Radiologia

A

B

Fig. 8.6 A , Corte axial de TC de tórax com janela para mediastino demonstrando aneurisma dissecante da aorta; B, reconstrução no plano coronal.

Tabela 8.1 Principais alterações mediastinais de acordo com seus compartimentos Mediastino anterior

Timoma, teratoma, linfoma, aneurisma da porção ascendente da aorta, bócio, adenoma de paratireóide, higroma cístico, hérnia de Morgagni

Mediastino médio

Cisto broncogênico, cisto pericárdico, aneurismas da croça, linfonodopatias

Mediastino posterior

Tumores neurogênicos, meningocele, hérnia de Bochdaleck, hérnia de hiato, megaesôfago, cisto gastroentérico, mal de Pott

forma inquestionável, saber se a lesão é líquida ou sólida, orientando o diagnóstico de forma mais segura. Pequenas alterações parenquimatosas não visualizadas no exame radiográfico podem ser demonstradas na TC e calcificações são mais bem avaliadas por esta técnica. Serão analisadas, a seguir, as principais doenças mediastinais, destacando os sinais observados nos exames radiográficos e tomográficos. De forma didática, a análise radiográfica permite agrupar as principais doenças mediastinais de acordo com o listado na Tabela 8.1.

PRINCIPAIS DOENÇAS MEDIASTINAIS Tumores Tímicos Os timomas, derivados de células tímicas e epiteliais, são os tumores mais freqüentes do mediastino anterior e representam cerca de 20% de todos os tumores mediastinais. Incidem igualmente nos sexos masculino e feminino e predominam

na quarta década. Mais da metade dos pacientes com timoma apresentam doenças associadas, como miastenia gravis, colagenoses e anormalidades laboratoriais representadas por hipogamaglobulinemia e aplasia de células vermelhas. Cerca de um terço dos pacientes com timoma tem miastenia gravis, enquanto o contrário é observado em quase 15% dos casos. A maioria dos tumores exibe cápsula fibrosa que confina o tumor, porém alguns tipos podem invadir a gordura mediastinal, pleura, pericárdio e vasos, conferindo-lhe pior prognóstico. Do ponto de vista radiográfico apresentamse como massa de limites bem definidos, ocasionalmente lobulada, localizada no mediastino anterior, projetando-se preferencialmente à direita da linha média, sendo raro o comprometimento bilateral (Fig. 8.7). Calcificações são raramente observadas. A TC demonstra massa bem delimitada, de densidade homogênea ou heterogênea, em razão das alterações císticas ou necróticas associadas (Fig. 8.8). A forma invasiva tem as mesmas características densitométricas porém a ausência de interfac~ com estruturas vizinhas denuncia o caráter invasivo, que pode estender-se aos vasas mediastinais, pleura e andar superior do abdome.

Tumores de Células Germinativas Os teratomas representam o principal grupo de tumores germinativos, a maioria de natureza benigna. Podem ser sintomáticos, na dependência de seu tamanho, em razão de compressão de estruturas vizinhas ou devido a ruptura dentro da árvore brônquica ou espaço pleural. Quando isto ocorre é possível a expectora:ção de pêlos ou material sebáceo que, embora rara, define o diagnóstico. A radiografia do tórax demonstra volumosa massa no mediastino

57

Mediastino

A

B

e

A

Fig. 8.7 Rx de tórax em PA (A) e em perfil (B). Volumosa massa localizada no mediastino anterior (timoma). Em C, outro paciente, mostrando massa com menores dimensões na região paracardíaca à direita.

B

Fig. 8.8 A e B, TC de dois pacientes diferentes, com massas no mediastino anterior (timomas). Notar em B a presença de calcificações no interior do tumor.

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Introdução à Radiologia

anterior, bem delimitada, lobulada ou não. Cerca de um terço dos casos exibe calcificações esparsas e, mais raramente, podem ser observados dentes, parcial ou totalmente formados. A TC revela massa de densidade diferente, de acordo com o tecido encontrado no tumor, variando entre parte mole, tecido adiposo, formação cística e osso. A combinação dessas diferentes densidades, quando presente, é um achado tomográfico altamente sugestivo de teratoma. A degeneração maligna pode ocorrer, sendo a principal diferença tomográfica o comportamento invasivo que estes tumores, chamados teratocarcinomas, apresentam em relação aos teratomas. O seminoma é um tumor maligno que incide em homens, predominando entre 30 e 40 anos de idade, cuja representação radiográfica é de massa em mediastino anterior sem

caráter invasivo local, que freqüentemente envia metástase para linfonodos regionais. O carcinoma de células embrionárias e o coriocarcinc ma representam o grupo de tumores não-seminomatoso que também se localizam no mediastino anterior e poder invadir a parede torácica, pleura ou pericárdio.

Tumores da Tireóide e Paratireóide O bócio é o mais freqüente tumor da porção superior d mediastino, constituindo-se, na maior parte das vezes, nur achado radiológico, já que, freqüentemente, é assintomáf co. Cerca de 20% dos bócios mergulham no toráx, prove cando alterações radiográficas constituídas por alargament mediastinal superior associado a deslocamento da traquéi

B A

e

D

Fig. 8.9 A, Rx de tórax em PA. Massa mediastinal deslocando a traqué ia para a direita; B, tomografia computadorizada com janela para m~diast no e reconstruções nos planos coronal (C) e sagital (D), mostrando que a massa é heterogênea, contendo pequenos focos de calcificação. e desv. as estruturas adjacentes principalmente para a frente e para a direita (bócio de tireóide).

Mediastino

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para o lado oposto (Fig. 8.9). Calcificações agrupadas grosseiras ou puntiformes estão presentes em grande número de casos. A TC demonstra aumento da glândula, exibindo intensa impregnação pelo meio de contraste e áreas císticas de permeio. O adenoma é o tumor mais comum da paratireóide e localiza-se predominantêmente na base do pescoço, podendo ser ectópico e ocupar o mediastino anterior. Devido ao seu diminuto tamanho não é visível radiograficamente, sendo quase sempre surpreendido pela TC ou ressonância magnética.

Linfonodomegalias As causas mais comuns de linfonodomegalias mediastinai s são de origem granulomatosa, representadas pela tuberculose, sarcoidose e histoplasmose, seguida das doenças neopl ásicas, incluindo os linfomas e metástases. As doenças granulomatosas acompanham- se, com mai s freqüência, de lesões parenquimatosas, e têm características de comprometimento linfonodal próprio como a unilate ralidade na tuberculose e o envolvimento concomitante da cadeia paratraqueal e hilar bilateral na maioria dos casos de sarcoidose (Fig. 8.1 O). Os linfomas são os tumores mediastinais mais freqüentes e são classificados em Hodgkin e não-Hodgkin. Radiologicamente caracterizam-se por massas linfonodais de aspecto quase sempre bocelado, localizadas no mediastino anterior, sendo facilmente detectadas pela TC (Fig. 8.11 ).

A

B Fig. 8.11 A e B, Volumosa massa em topografia anterior, projetando-se para os dois lados do mediastino (l infoma).

Aneurismas

Fig. 8.10 Rx de tórax em PA. Linfo nodomegalias hilares bilaterais (sarcoidose).

Podem localizar-se na porção ascendente da aorta, na croça ou na porção descendente. Quando volumosos costumam apresentar sinais e sintomas em decorrência de compressão de estruturas vizinhas, como vias respiratórias e feixes nervosos. As características radiográficas dessas alterações são representadas por opacidades arredondadas ou ovaladas, muito bem definidas, situadas no mediastino anterior, médio ou posterior, de acordo com o segmento arterial comprometido (Figs. 8.12, 8.13 e 8.14). A TC realizada obrigatoriamente após a administração venosa do meio de contraste define o di agnóstico, permitindo ainda avaliar a presença de dissecção e a extensão da mesma (Fig. 8. 15).

60

Introdução à Radiologia

A

B

Fig. 8.12 Rx do tórax em PA (A) e perfil (B). Massa mediastinal anterior, projetando-se para a esquerda (aneurisma de aorta).

B Fig. 8.13 A e B, Massa no mediastino médio, à esquerda (aneurisma de aorta).

Mediastino

61

B Fig. 8.14 A e B. Aneurisma de aorta projetando-se no mcdiastino posterior.

A

B

Fig. 8.15 A. Corte ax ial mostrando aneurisma de aorta descendente. Notar a desproporção entre o diâmetro do aneurisma e a luz da aorta: B, corte sagital demonstrando a medida do diâmetro d o aneuri sma.

Cistos Broncogênico, de Duplicação do Esôfago e Neuroentérico Representam, aproximadamente, um quinto das massas mediastinais. São o resultado de transformações aberrantes do tubo digestivo primitivo, que incluem os cistos broncogênicos, os cistos de duplicação do esôfago e os cistos neuroentéricos. Os cistos broncogênicos são os mais freqüentes e

originam-se do segmento ventral do tubo digestivo primitivo. Cerca de 85% dos casos são mediastinais e o restante, intraparenquimatosos. Localizam-se predominantemente no mediastino médio, na região paratraqueal e subcarinal, apresentando estreita relação com a traquéia e brônquios principai s, através de pedículos. O s cistos de duplicação do esôfago e neuroentéricos localizam-se no mediastino posterior, estando estes últimos quase sempre associados com anormalidades

62 Introdução à Radiologia

Fig. 8.16 Massa cística, encapsulada, projetando-se posteriormente ao coração (cisto de duplicação do esôfago).

Fig. 8.17 Presença de líquido no saco pericárdico (derrame peridrdico). Notar també m derrame pleural bil ateral.

vertebrais. Radiologicamente todos esses cistos aparecem como massa esférica, às vezes alongada, de paredes lisas e bem definidas. A TC ressalta a natureza cística da lesão, determina o exato compartimento em que está localizado, e os cortes obtidos após administração venosa do meio de contraste permitem distinguir nitidamente a fina cápsula que a maioria deles apresenta (Fig. 8.16).

frênico esquerdo. Localização fora desses sítios é possíve l. porém muito rara. A imagem tomográfica é típica, representada por cisto de conteúdo líquido de baixa densidade, de paredes muito finas e bem definidas, junto ao coração. Derrame pericárdico é o acúmulo de líquido no saco pericárdico (Fig. 8.17).

Lesões Pericárdicas

Tumores Neurogênicos

Cisto pericárdico é uma malformação benigna resultante da provável fusão aberrante do recesso pericárdico anterior. Tem conteúdo líquido cristalino e radiograficamente manifesta-se como massa bem delimitada, de aspecto arredondado, localizada em 70% dos casos no ângulo cardiofrênico direito, e, em cerca de 25%, no ângulo cardio. ..,,

Compreendem as principais alterações do mediastino posterior. São classificados em schwannoma ou neurilenoma e neurofibroma (tumores dos nervos periféricos), neuroblastoma, ganglioneuroma e ganglioneuroblasto ma (tumores dos gânglios simpáticos) e paraganglioma e feocromocitoma (tumores dos gânglios parassimpáticos) . Do

A

B Fig. 8.18 A e B, Massa na região inferior do mediastino posterior (goteira paravertebral) (schwannoma).

Mediastino

63

A Fig. 8.19 A e B, Massa na região da goteira paravertebral, superiormente (neurofibroma ).

ponto de vista radiográfico caracterizam-se por opacidades periféricas, bem delimitadas, de aspecto arredondado ou fusiforme, localizadas no mediastino posterior, na região paraespinhal (Figs. 8.18 e 8.19). Associam-se, freqüentemente, com alterações erosivas de arcos costais e corpos vertebrais. A meningocele é uma formação cística rara, localizada no mediastino posterior, que ocorre em razão da herniação pelo forame espinhal de tecido neural preenchido por liquor. Associa-se com freqüência a neurofibromatose. Radiologicamente aparece com massa arredondada, localizada na região paraespinhal, também associada a erosão de corpo vertebral adjacente.

Hérnias Diafragmáticas Podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são representadas pela hérnia de Bochdaleck, a mais freqüente, localizada na região póstero-lateral do tórax, e a hérnia de Morgagni, localizada junto ao ângulo cardiofrênico direito (Fig. 8.20). A hérnia de hiato situa-se geralmente no mediastino posterior, junto à borda cardíaca, sendo, às vezes, confundida com abscesso de pulmão, por causa da imagem de nível líquido que a acompanha. O diagnóstico pode ser prontamente estabelecido pela radiografia do tórax realizada após ingestão de contraste oral baritado.

Megaesôfago Consiste em distúrbio motor causado pelo não relaxamento do esfíncter posterior do esôfago durante a deglutição. Radiograficamente aparece como uma imagem que

acompanha o mediastino em toda a sua extensão, de cima para baixo, de aspecto moteado pela presença de restos alimentares no seu interior (Fig. 8.21). O exame contrastado do esôfago estabelece prontamente o diagnóstico . A principal causa de megaesôfago no Brasil é a doença de Chagas.

Pneumomediastino As causas mais comuns de pneumomediastino são as perfurações de esôfago após procedimento endoscópico, ou vômitos pro.longados, como na síndrome de Mallory-Weiss; ruptura de traquéia ou brônquios principais após broncoscopia ou trauma penetrante de tórax; uso de ventilação com pressão positiva intermitente; e asma. O ar no mediastino aparece como estrias radiotransparentes (gás) ao redor de vasos ou outras estruturas, com deslocamento lateral da pleura mediastinal (Fig. 8.22).

Mediastinites Podem ser agudas ou crônicas. A mediastinite aguda representa, em grande parte, complicações de procedimentos endoscópicos do esôfago e vias respiratórias. Quando há suspeita de ruptura de esôfago, esta pode ser rapidamente confirmada pelo extravasamento de contraste ingerido para o mediastino ou espaço pleural. Pode ocorrer também em contigüidade a processos infecciosos de estruturas vizinhas (coluna, esterno etc.). Os achados radíológicos incluem aumento difuso da densidade e alargamento do mediastino em ambos os lados da linha média na região do acometi-

64

Introdução à Radiologia

A

B

e

D

Fig. 8.20 A e 8 , Rx do tórax em PA e perfil. Presença de coleções gasosas no mediastino anterior, inferiormente; C e D, estudo contrastado ao tubo digestivo mostrando alça intestinal no interior do tórax (hérnia diafragmática tipo Morgagni).

Mediastino

A

65

B

. .,.,

e Fig. 8.21 A e B, Alargamento do mediastino à direita, em toda a sua extensão. Na incidência em perfil observa-se que a lesão é posterior, deslocando a traquéia para a frente (megaesôfago por doença de Chagas); C, perfil com esôfago contrastado de outro paciente, mostrando a grande dilatação do esôfago.

66

Introdução à Radiologia

Fig. 8.22 Presença de gás no mediastino (pneumomediastino).

Fig. 8.23 Mediastinite aguda, com alargamento da região, deslocamento anterior da traqué ia e áreas hipodensas de permeio, inclusive com presença de bolhas de gás.

A B

e

Fig. 8.24 A e B, Rx do tórax e m PA e perfil mostrando massas mediastinais em topog rafia posterior, projetadas sobre a coluna vçrtebral; C , to mografia mostrando massas bilaterais e simétricas na gote ira paravertebral , com conteúdo não-homogêneo (hematopoiese extramedular).

Mediastino

mento. Na tomografia podem ser observadas, além da infiltração mediastinal, áreas hipodensas correspondendo à presença de gás ou de necrose (Fig. 8.23). As infecções do mediastino podem resultar na formação de abscessos que; quando se tornam crô nicos, são grandes e bem definidos, o suficiente para simul~r um tumor. A causa mais comum de mediastinite crônica (ou fibrose mediastinal) é a radioterapia, mas também pode ocorrer por condições inflamatórias crônicas, como tuberculose e histoplasmose, ou ser idiopática. O envolvimento ocorre predominantemente na porção superior do mediastino, no nível dos hilos ou acima destes. O alargamento irregular do mediastino, mais evidente à direita, costuma ser o único achado radiológico .

67

Hematopoiese Extramedular É uma condição rara em que ocorre formação de tecido sangüíneo por expansão da medula na tentativa de suprir a anemia que está instalada; geralmente apresentam-secomo massas esféricas ou lobuladas na goteira paravertebral, de forma difusa ou localizada, sendo mais freqüente entre D6 e Dl2 (Fig. 8.24).

Mal de Pott É uma espondilite de origem tuberculosa que determina destruição discal e do corpo vertebral, formando massa que alarga o mediastino posterior, deslocando as linhas paravertebrais, adquirindo o formato de um fuso (Fig. 8.25).

."

A

B

Fig. 8.25 A e B, Alargamento fusiforme das linhas paravertebrais, com redução do espaço discai e lise com irregularidades das bordas dos corpos vertebrais adjacentes (tuberculose vertebral).

Cristina Fontes Marcelo Nacif Felipe von Ranke

INTRODUÇÃO

Rotina Radiológica

Gradativamente a radiologia convencional perdeu espaço na avaliação cardíaca, devido aos avanços das técnicas de imagem, principalmente para a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), métodos que permitem um estudo vascular e cardíaco de forma completa e não-invasiva. Alguns exemplos: tomografia computadorizada e angioTC na avaliação vascular; ecocardiograma, incluindo o recurso do Doppler, para medir o fluxo vascular; ressonância magnética, que é o exame de maior acurácia no estudo anatômico do coração; no estudo das artérias coronárias indicase a arteriografia e, mais recentemente, a angiotomografia computadorízada multi-slice. Apesar de todo esse avanço, o estudo do aparelho cardiovascular a partir da radiologia convencional ainda é capaz de fornecer importantes informações anatômicas e fisiológicas, de maneira simples, segura e com baixo custo.

Rotina mínima: Radiografias do tórax em póstero-anterior (PA) e perfil esquerdo (PE). Rotina completa: Acrescentar perfil esquerdo com esôfago contrastado.

Anatomia Radiológica do Coração

Ao exame radiológico o coração determina uma sombra densa, ovóide, dirigida anteriormente para a esquerda e ligeiramente para baixo, situada entre os pulmões. Esta sombra se confunde com a determinada pelos grandes vasos que formam o pedículo vascular, sendo este constituído pelas veias cava superior e inferior, aorta, artérias e veias pulmonares. A pleura mediastínica reflete-se sobre o coração e grandes vasos ("brancos" aos raios X) formando saliências e reentrâncias que se tornam marcadas pelo contato com os pu 1mões expandidos ("pretos" aos raios X). As modificações dessas reflexões permitem ao radiologista detectar alteraMÉTODOS DE IMAGEM ções de volume e topografia do coração e vasos da base . Para melhor compreensão da projeção das câmaras car-. Em radiologia cardiológica empregam-se métodos de exames não-invasivos e invasivos. Os não-invasivos mais utili- díacas nas diversas incidências é necessário que conhezados são: radiografias convencionais, TC e angio-TC, RM çamos a posição do coração e de seus componentes em e angio-RM, cintilografia (raios gama) ou ultra-sonografia relação ao tórax. Em um corte horizontal do tórax as cavidades direitas (ecocardiografia). O método invasivo mais empregado é a cineangiocar- representadas pelo átrio e ventrículo direitos (AD e VD) situam-se à direita e anteriormente, enquanto as cavidades diografia ou cateterismo cardíaco (CAT). Este livro abordará o estudo do aparelho cardiovascular esquerdas representadas pelo átrio e ventrículo esquerdos em duas partes. A primeira do ponto de vista da radiologia (AE e VE) situam-se à esquerda e posteriormente (Fig. 9.1 ). convencional, devido a sua importância na abordagem ini- Anteriormente o coração se relaciona com o esterno e postecial desse sistema, será discutida neste capítulo. A segunda, riormente com o esôfago e a aorta descendente. O septo incom a inserção dos novos métodos na cardiologia atual, terventricular dirige-se para a esquerda formando um ângulo será tema do Cap. 1O. de aproximadamente 45° com a parede anterior do tórax.

Aparelho Cardiovascular - Parte 1

Fig. 9.1 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais com cortes de 6 mm, reconstrução padrão em 50% do ciclo cardíaco. Observar que o ventrículo direito (VD) é a cavidade cardíaca mais anterior e que possui relação com o esterno, e o átrio esquerdo (AE) é a cavidade cardíaca que possui relação com o esôfago. CD, coronária direita; DA, coronária descendente anterior; Cx, coronária circunflexa.

A incidência em PA é realizada com o paciente de frente para o filme, reduzindo a distância coração-filme e diminuindo a ampliação geométrica da imagem. Nesta incidência os raios X penetram no dorso do paciente e o chassi encontra-se à sua frente. O AD é a cavidade direita que mais participa da formação da silhueta cardíaca. O VD projeta-se no meio dasestruturas mediastínicas, não sendo, por isto, possível a sua avaliação direta em PA. O VE tem a forma oval com ápice dirigindo-se para baixo e para.~esquerda. O AE é a câmara mais posterior, localizada abaixo do tronco da artéria pulmonar. Nesta projeção (PA) (Fig. 9.2) a borda direita do coração compreende dois arcos:

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Fig. 9.2 Rx do tórax em póstero-anterior. Observar que à direita o arco superior (AS) é formado pela veia cava superior (VCS) e o arco inferior (AI) é formado pela borda externa do átrio direito (AD). Do lado esquerdo o arco superior (AS) representa o arco aórtico, o arco médio (AM) é constituído pelo tronco da artéria pulmonar e pela auriculeta esquerda e o arco inferior (AI) corresponde à borda lateral do ventrículo esquerdo (VE).

A incidência em perfil esquerdo é realizada com o hemitórax esquerdo do paciente em contato com o filme. Nesta incidência o átrio direito projeta-se, e m parte, atrás do ventrículo direito. O corpo do ventrículo direito é a porção mais anterior e encontra-se em contato com o terço inferior do esterno. Acima do corpo do ventrículo direito encontramos o infundíbulo, que representa um conduto ligando o corpo à válvula pulmonar. O átrio esquerdo forma a bor-

• Arco superior (AS): é quase vertical, sendo formado pela veia cava superior (VCS). Em indivíduos idosos, a aorta tende a se dilatar e alongar, de modo que a margem superior direita torna-se mais convexa. • Arco inferior (AI): é formado por uma curva ligeiramente convexa e corresponde à borda externa do AD. A borda esquerda compreende três arcos: • Arco superior (AS): representa o botão aórtico. • Arco médio (AM): é constituído pelo tronco da artéria pulmonar e auriculeta esquerda. Na maioria dos adultos normais é reta ou ligeiramente convexa. Em mulheres jovens normais e crianças pode-se observar grande saliência do arco médio, não devendo ser considerado anormal. • Arco inferior (AI): corresponde à borda lateral do VE.

Fig. 9.3 Rx do tórax em perfil. Note que o arco superio r (AS) é formado pelo infundíbulo do ventrículo di reito. um pequeno segmento da artéria pulmonar e a aorta ascendente, e o arco inferior (Al) é formado pelo corpo do ventrícu lo direito em contato com o esterno. Já a porção posterior do coração é formada pela borda posterior do VE, na parte inferior, e pela borda posterior do AE, na parte supe rior.

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Introdução à Radiologia

da posterior do coração. O corpo do ventrículo esquerdo estende-se para baixo e anteriormente. A imagem cardíaca, em perfil (Fig. 9.3), apresenta duas bordas principais: anterior e posterior. A borda anterior compreende dois arcos: • Arco superior (AS): é um arco convexo que corresponde ao infundíbulo do VD, um pequeno segmento da artéria pulmonar e a aorta ascendente. • Arco inferior (AI): é vertical e representa o corpo do VD em contato com o esterno. Borda posterior: É dada pela borda posterior do VE, na parte inferior, e pela borda posterior do AE, na parte superior. . ÁREA CARDIACA NORMAL

A análise da silhueta cardíaca fornece uma estimativa bastante confiável do tamanho das cavidades do coração. Os índices mais comumente utilizados para esta finalidade são o índice cardiotorácico (A+ B = C) e o da veia cava inferior. O primeiro é analisado em PA, sendo que a soma dos maiores diâmetros transversos do coração deve ser menor que o diâmetro transverso de um hemitórax. O segundo é analisado em perfil; a medida (A) representa a distância entre o local em que a cava inferior desemboca no átrio direito e, portanto, deixa de ser visível até a parede posterior do coração. A medida (B) é efetuada entre o ponto de início da cava na borda posterior do coração e o local em que a cava inferior cruza a hemicúpula frênica esquerda. A distância A não deve ser maior que 1,8 cm e a B, nunca menor que 0,5 cm (Fig. 9.4).

Fig. 9.5 Rx do tórax em PA e perfil com esôfago contrastado. Si nais de crescimento do AE. Em PA observa-se o aumento para a direita. determinando o sinal do duplo contorno, e, para a esquerda, fazendo abaulamento do arco médio. Em perfil ocorre deslocamento posterior do esôfago, facilmente demonstrável na radiografia feita com esôfago contrastado.

AUMENTCt DAS CAVIDADES CARDiACAS

Atrio Esquerdo O AE aumenta inicialmente para trás e o sinal mais precoce é o deslocamento posterior do esôfago, facilmente demonstrável na radiografia em perfil com esôfago contrastado. Aumenta também para a direita, determinando uma

Fig. 9.4 Esquema demonstrando as principais formas de medida dos aumentos cardíacos na radiografia, que são os índices cardiotorácico (A+ B = C) e o da veia cava inferior.

Fig. 9.6 Rx do tórax em PA. Note o aumento do AE para a esquerda. produzindo abaulamento da auriculeta esquerda, que pode projetar-se entre o tronco da pulmonar e o VE, constituindo o 4.0 arco cardíaco esquerdo.

dupla sombra no interior da imagem cardíaca, sendo que. ao ultrapassar o contorno do átrio direito, forma o "sinal do duplo contorno" (Fig. 9.5). Aumenta para a esquerda, produzindo abaulamento da auriculeta esquerda, que pode projetar-se entre o tronco da pulmonar e o VE, constituindo o 4.º arco cardíaco esquerdo (Fig. 9.6). Aumenta para cima e, devido a sua relação anatômica com a bifurcação brônquica, promove alargamento do ângulo da

Aparelho Cardiovascular - Parte 1

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Sendo assim, podemos ter arredondamento do ápice esquerdo, sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica). Por outro lado, a dilatação provoca aumento no tamanho do YE. O crescimento para a esquerda leva ao aumento do diâmetro transverso do coração. No aumento para baixo o ápice cardíaco desloca-se caudalmente, mergulhando na cúpula diafragmática. O aumento para trás promove ocupação do espaço retrocardíaco, geralmente sem determinar compressão extrínseca no esôfago, porém alterando a relação entre a VCI, a borda posterior do coração e a cúpula frênica esquerda. O aumento mais acentuado do VE é causado pela hipertensão arterial sistêmica, seguida de insuficiência e estenose aórtica. Outras lesões como doença aterosclerótica, hipertireoidismo e coarctação da aorta podem causar aumento desta câmara.

A

Atrio Direito É a câmara cardíaca de mais difícil avaliação. Freqüente-

B

....

Fig. 9.7 A e B, Rx do tórax em PA. Aumento do AE para cima, promovendo alargamento do ângulo de bifurcação brô nquica. Notar també m o duplo contorno à direita.

carina, constituindo o "sinal do passo da bailarina" (ângulo maior que 90º, quando o normal é 60º ) (Fig. 9.7). A doença valvar mitral de origem reumática é a causa mais comum de aumento do AE. Ocorre também nas doenças cardíacas congênitas, especialmente na ocorrência de shunts intracardíacos e na insuficiência ventricularesquerda. Ventrículo Esquerdo O VE forma o maior segmento da borda cardíaca na radiografia póstero-anterior. É uma cavidade que, frente a grandes sobrecargas, principalmente as de barreira, pode não apresentar modificações nas suas dimensões. O coração permanece de volume normal e surgem apenas alterações do arco ventricular esquerdo na radiografia em PA.

mente apresenta-se muito dilatada e com pouca expressão na radiografia. Quando ocorre aumento do AD para a direita, expande o contorno cardíaco inferior direito para este lado, acentuando a convexidade do arco inferior direito do coração e afastando a borda cardíaca direita da coluna. O crescimento para cima eleva o ponto de interseção com a veia cava superior e, para baixo, altera o ângulo cardiofrênico (conhecido como "sinal da corda"). O AD está aumentado em defeitos do septo atrial, estenose e insuficiência tricúspides e insuficiência ventricular direita. Ventrículo Direito

O sinal inicial de aumento do VD pode ser visto em perfil quando esta câmara cresce para a frente e para cima, aumentando a superfície de contato com o esterno, diminuindo o espaço hipertransparente retroesternal. Normalmente o VD deve tocar, no máximo, 1/3 do esterno em sua parte inferior. Esse tipo de aumento acentua a convexidade do contorno anterior por conta da dilatação do infundíbulo • e tronco da artéria pulmonar. Quando o aumento do VD acentua-se, o coração tende a ser rodado para a esquerda, determinando elevação da ponta do coração ("sinal do tamanco holandês"). Um sinal indireto de sobrecarga do VD é a dilatação do tronco da artéria pulmonar (Fig. 9.8). Nos grandes aumentos desta câmara há aumento do diâmetro transverso do coração, simulando aumento de VE. O aumento do VD é encontrado em doenças que estimulam o trabalho desta câmara. Entre elas as doenças pulmonares, a hipertensão arterial pulmonar, estenose da valva pulmonar ou do infundíbulo e algumas lesões cardíacas congênitas.

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Introdução à Radiologia

Pressões Atriai Esquerda e Venosa Pulmonar. A pressão atrial esquerda pode ser estimada com precisão moderada ao se medir a denominada pressão capilar pulmonar em cunha. Essa pressão é medida por um cateter que chega até pequenos ramos da artéria pulmonar. A pressão capilar pulmonar é de cerca de 5 mmHg, sendo que esta pressão é aproximadamente 2-3 mmHg maior que a pressão do AE. Sendo assim, em um ser humano em decúbito, a pressão média do AE e nas veias pulmonares principais é de cerca de 2 mmHg, variando de 1 mmHg até 5 mmHg.

A

B Fig. 9.8 A, Rx do tórax em PA. Grande dilatação do tronco da pulmonar (dilatação aneurismática) demonstrando sinal indireto de sobrecarga do VD; B , tomografia com contraste evidenciando grande dilatação do tronco da artéria pulmonar e dos ramos princ ipais.

CIRCULAÇÃO PULMONAR Há estreita relação entre as pressões das câmaras cardíacas e as pressões da circulação pulmonar. Doenças que alteram as pressões dessas câmaras acabam por interferir na fisiologia da circulação pulmonar. Assim, a avaliação da vascularização pulmonar por meio da radiologia convencional pode revelar parâmetros sobre a função de bomba do coração. Fisiologia da Circulação Pulmonar Pressão Ventricular Direita, Arterial Pulmonar e Capilar Pulmonar. Durante a sístole ventric ular direita, a pressão na

artéria pulmonar é essencialmente idêntica à do VD. Após o fechamento da válvula pulmonar, a pressão na artéria pulmonar cai lentamente à medida que o sangue fl ui pelos capilares pulmonares. A pressão sistó lica na artéria pulmonar é de, em média, cerca de 25 mmHg. A pressão diastólica na artéria pulmonar é de cerca de 8 mmHg; a pressão média na artéria pulmonar é de cerca de 15 mmHg. A pressão capilar pulmonar estimada é de cerca de 7 mmHg.

Alterações na Circulação Pulmonar Estase. A estase é o distúrbio mais freqüente e reversível da circulação pulmonar, causada mais comumente pela insuficiência cardíaca ventricular esquerda e doença valvar mitral. Essas doenças elevam a pressão capilar pulmonar de seu nível normal, cerca de 7 mmHg, causando primeiramente uma inversão do padrão vascular pulmonar no PA de tórax. Normalmente, os vasos dos lobos inferiores são mais calibrosos que os dos lobos superiores na posição ortostática, devido à força da gravidade, que tom a o flu xo sangüíneo mais elevado nos vasos das bases. Quando ocorre a inversão, os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores e, então, podese estimar que a pressão capilar pulmonar encontre-se em tomo de 12 mmHg. Edema Pulmonar. O edema pulmonar intersticia l precede

o edema pulmonar alveolar. É necessário ser capaz de reconhecer o líquido intersticial para determinar a presença de doença subj acente, como insufici ência cardíaca congestiva. Quando a pressão capilar pulmonar está entre 12 mmHg e 18 mmHg podem-se perceber alguns sinais de edema intersticial:

Achados radiográficos • Borramento ou espessamento das paredes vasculares. As margens dos vasos tornam-se indistintas e alargadas na área para-hilar, estendendo-se para fora do hilo e envolvendo vasos no parênquima pulmonar. • Borramento ou espessamento peribrônquico, com perda da definição da parede brônquica externa. Borramento hilar com perda da definição dos grandes vasos pul monares centrais, e pequeno aumento da opacidade devido ao edema intersticial anterior e posterior ao hilo. • Aparecimento das linhas septais A e B de Kerley. As linhas B de Kerley são linhas horizontais densas que medem 1,5 a 2 cm de comprimento, sendo mais bem observadas na parte inferior e lateral do pulmão, junto aos seios costofrênicos. Constituem septos interlobulares secundário (estruturas anatômicas normais) que se tomam visíveis quando espessados por líquido (Fig. 9.9). As linhas A de

Aparelho Cardiovascular - Parte 1

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de líquido. Desse estágio e m diante poderá haver, e ntão, o enchimento alveolar, se o líquido continuar a acumularse nos pulmões. Com pressões capi lares pulmonares acima de 18 mmHg ocorre a passagem do tran sudato para o interior dos alvéolos (edema a lveolar).

· Edema Alveolar.

Achados radiográficos

Fig. 9.9 Imagem localizada da base pulmonar direita cm PA demonstrando as linhas B de Kerley.

Kerley são mais longas e variam, quanto ao comprimento, de 5 a 1Ocm. Tendem a ser retas ou ligeiramente curvas e estendem-se dos hilos ou da área para-hilar em direção à periferia. São vistas nos lobos superiores e tendem a aparecer no edema intersticial agudo. Indicam líquido nos septos interlobulare , principalmente nos lobos superiores. O edema subpleural pode ser mais bem observado adjacente à fissura menor à direita, mas també m pode ser notado ao longo das fi ssuras maiores nas projeções laterais. Perifericamente pode haver líquido de ede ma sufic ie nte para simular espessamento pleural. O edema da parede alveolar ocorre mais tardiamente, depois que os e~paços interstic iais alveolares estão cheios

• Os achados rad iográficos cláss icos do edema pulmonar alveolar são aqueles de opacidades bilaterais que se estendem externamente em leque a partir do hilo ("edema em asa de borboleta") (Fig. 9.10). As regiões pulmonares periféricas ficam relativamente li mpas, o que inclu i tanto as bases quanto os ápi ces, exceto na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), em que há edema basal bilateral. Em caso de edema alveolar moderado, a opacidade é esparsa, mas pode tornar-se bastante homogênea com a evolução do processo. Neste último caso, os alvéolos cheios de líquido que circundam brônquios cheios de ar podem, em conseqüênc ia disso, permitir a visua li zação dos brônq uios como espaços radiotransparentes lineares ("broncograma aéreo") no interior da opacidade. A opacidade é, com freqüência, bilateral e relativamente simétrica. O derrame pleural associa-se com umente ao edema, especialmente na ICC (Fig. 9. 1 1) e na uremia. As radiografias seriadas mostram, freqüentemente, alterações rápidas no volume e na distribuição do edema, perceptíveis de um dia para o outro. Um edema pulmonar, no início da evolução e de menor gravidade, pode produzir opacidades esparsas localizadas que simulam um acometimento nodular. Os supostos nódulos são, poré m, mal delimitados e constituem, provavelmente, líquido de edema que enche os ácinos (partes do pulmão distalrnente aos bronquío los terminais). No edema secundário à insuficiência cardíaca, as observações de cardiomegalia, redistribuição vascular pu lmonar para os lobos superiores, edema basal e derrame pleural constituem fortes indicações de que o edema é decorrente de cardiopatia. O edema pulmonar causado por insuficiência renal com uremia (edema azotêmico) produz opacidade peri -hilar central nos pulmões. O edema pu lmonar causado pe la inalação de gases irritantes tende a ser mais general izado que os outros ti pos e acarre ta urna aparê nc ia reticulada e esparsa que se estende ma is para a periferia e com envolvimento central um pouco menor que aquele visto na uremia. Tende a ser, também, mais basal.

Indicações da Causa do Edema Pulmonar.

Fig. 9.10 Rx de tórax em PA. mostrando aumento da área cardíaca e condensações alveolares nas regiões paracardíacas. configurando opadrão em asa de borbo leta.

74 Introdução à Radiologia

Fig. 9.11 Correlação entre a radiografia de tórax e a ultra-sonografia do tórax na identificação do derrame pleural. Estes métodos atualmente são complementares nesta abordagem e podem auxiliar a drenagem do derrame pleural.

Tromboembolia Pulmonar (TEP)

A TEP ocorre quando um ou mais êmbolos impactam em ramos do leito arterial pulmonar. Esses êmbolos podem ser formados por materiais diversos, como gotas de gordura, bothas de ar, células neoplásicas, líquido amniótico; porém, mais freqüentemente, constituem-se de trombos sangüíneos que se desprendem de veias dos membros inferiores e veias pélvicas. Muitas vezes a isquemia causada pela tromboembolia culmina em infarto do parênquima pulmonar. Embolia Pulmonar Maciça. Ocorre quando um ou mais êmbolos maiores impactam nas artérias pulmonares ou em seus ramos principais. Isso leva a uma rápida e importante obstrução do fluxo vascular, aumentando a pressão arterial pulmonar, que pode levar a dilatação e, em seguida, falência ventricular direita. O paciente, geralmente, apresenta-se taquipnéico, dispné ico, com dor torácica do tipo pleurítica, e, possivelmente, hipotenso e cianótico. Hemoptóicos podem estar presentes. O exame físico pode revelar hipofonese do componente pulmonar da segunda bulha (P2), enquanto o eletrocardiograma (ECG) pode revelar sobrecarga deVD.

Achados radiográficos • Dilatação do tronco arterial pulmonar, levando a aumento do arco médio esquerdo do coração. Algumas vezes pode ser visto o aumento da artéria pulmonar lobar inferior direita (sinal de Palia) (Fig. 9.12).

Fig. 9.12 Detalhe do mediastino in ferior em PA. Observar a retificação do arco médio e a di latação da artéria pulmonar lobar inferior direita (sinal de Palia).

Aparelho Cardiovascular - Parte 1 75

hipotransparentes devido à hiperperfusão compensatória, sendo, às vezes, vista uma densidade periférica em forma de cunha com a base pleural e o ápice direcionado ao hilo pulmonar (sinal de Hampton) (Fig. 9.14). • A área cardíaca pode estar moderadamente aumentada. Embolia Pulmonar Leve a Moderada. Quando o(s) êmbolo(s)

é(são) pequeno(s), de modo que não se desenvolve um cor pulmonale imediatamente, as mudanças na radiografia de tórax levam mais tempo para ocorrer. O paciente pode apresentar-se em bom estado geral, ansioso, levemente dispnéico e com dor pleurítica.

Achados radiográficos Fig. 9.13 Rx de tórax em AP, fe ito no leito. Observar o sinal de Westermark.

• Pode ser vista interrupção do trajeto vascular, com diminuição abrupta do calibre, constituindo o "sinal do nó". • A hipoperfusão de áreas pulmonares afetadas pode acarretar hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark) (Fig. 9.13) ..Áreas poupadas podem apresentar-se

• A hipoperfusão das áreas afetadas pode levar a uma redução de volume do pulmão. É comum observar elevação do diafragma do lado afetado. Poucos dias depois, podem ser observadas áreas de atelectasia, que são causadas por colapso alveolar conseqüente à hipoventilação. Infartos Pulmonares. Um infarto pode desenvolver-se em decorrência da isquemia da área afetada pela embolia. Pode ser de difícil visualização e ser acompanhado de derrame

Fig. 9.14 Rx de tórax em PA e perfil. Opacidades pulmonares bilaterais. Observar o sinal de Hampton.

Fig. 9.15 Rx do tórax no leito, com mon itorização cardíaca e cateter enteral. Notar os achados de elevação do hemid iafragma bilateralmente, com pequeno derrame pleural e atelectasia bibasal.

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Introdução à Radiologia

pleural hemorrágico, o qual pode ser visto como uma pequena coleção de fluido no seio costofrênico. Os infartos costumam aparecer como áreas de consolidação de limites mal definidos, próxima à superfície pleu- . ral. Essas áreas comumente desaparecem com o tempo ou permanecem como uma estria linear, pelo processo de fibrose. Os seguintes sinais sugerem infarto do parênquima pulmonar: elevação do hemidiafragma do lado afetado, indicando diminuição do volume pulmonar; derrame pleural unilateral, geralmente pequeno; consolidação do parênquima pulmonar; atelectasia e sombras lineares (Fig. 9 .15). Os infartos ocorrem principalmente nas bases, com prevalência maior do lado direito.

· ~

CONSIDERAÇÕES FINAIS A radiologia convencional ainda é o primeiro exame na avaliação por imagem do coração e da circulação pulmonar. O conhecimento dos principais sinais é de grande importância, principalmente para o médico assistente, que, inúmeras vezes, irá traçar condutas sem o auxílio do radiologista. A ecocardiografia é hoje o método mais utilizado na abordagem cardíaca por ser fácil, portátil e com grande potencial diagnóstico. Assim, as radiografias simples permitem uma abordagem inicial na investigação por imagem do sistema cardiovascular, além de fornecerem informações relativamente seguras da circulação pulmonar.

Marcelo Nacif Flávio Azeredo

INTRODUÇÃO Com a utilização de aparelhos de tomografia computadorizada de 64 fileiras de detectores e de aparelhos de ressonância magnética com 1,5 tesla com softwares que possibilitam o estudo do coração e das coronárias, este tema tem sido cada vez mais discutido e empregado no cenário nacional. Como os futuros médicos são os alunos em graduação, estes deverão ter o mínimo de conhecimento da tecnologia para utilizá-la de forma consciente, evitando gastos indesejáveis em saúde pública. Existem pelo menos 1O tipos de exames que podem ser realizados pe1a TC e 1Oexames que podem ser realizados pela RM. São eles:

A. Tomografia computadorizada l . TC de coronárias 2. TC da aorta (torácica e abdominal) 3. TC da aorta e ilíacas 4. TC da aorta e ramos principais (tronco celíaco, mesentéricas e renais) 5. TC das artérias pulmonares 6. TC das veias cavas superior e inferior 7. TC das artérias ou das veias dos membros inferiores (coxas ou pernas) 8. TC do coração 9. TC das artérias e veias do pescoço 1O. TC das artérias e veias do crânio B. Ressonância magnética l . RM de coronárias 2. RM do coração 3. RM da aorta (torácica e abdominal) 4. RM da aorta e ilíacas

5. RM da aorta e ramos principais (tronco celíaco, mesentéricas e renais) 6. RM das artérias pulmonares 7. RM das veias cavas superior e inferior 8. RM das artérias ou das veias dos membros inferiores (coxas ou pernas) 9. RM das artérias e veias do pescoço 10. RM das artérias e veias do crânio Serão apresentadas, de maneira simples, as diversas formas de abordagem por esses métodos modernos, ressaltando que, atualmente, a RM de coronária ainda está sendo utilizada unicamente para pesquisa médica ou para identificação de anomalias de origem desses vasos. No entanto, nunca devemos deixar de avaliar os exames mais simples, pois estes podem demonstrar a doença arterial coronária em inúmeras circunstâncias (Fig. 10.1 ).

Fig. 10.1 Radiografia do tórax em perfil, localizada, mostrando calcificações grosseiras nas coronárias.

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Introdução à Radiologia

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORONARIAS A tomografia computadorizada com 64 colunas de detectores disponibiliza, hoje, para a prática clínica, um excelente método não-invasivo de visualização das artérias coronárias, de detecção e estimativa de estenoses ou dilatações vasculares (artérias e veias) e da patência de stents coronários e enxertos vasculares arteriais ou venosos. PROTOCOLO BASICO

bo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA entre as fases de 40 a 80% e voltagem de 120 a 140 kV • Meio de contraste venoso Média de 70 m1 de contraste iodado não-iônico (fórmula) 60 mi de soro fisiológico Bomba injetora dupla com fluxo de 5,0 a 5,5 ml/s • Reconstrução dos dados brutos Reconstruídas 20 fases cardíacas e selecionada a que apresenta o menor grau de movimento cardíaco no nível das artérias coronárias

O estudo das coronárias pela TC de 64 colunas de detectores é acoplado ao ECG e necessita de:

Podem ser analisados cerca de 22 segmentos nas coronárias nativas (Fig. 10.2).

• Controle da freqüência cardíaca (abaixo de 65 bpm) Administrados até 20 mg de metoprolol (EV) • Otimização da análise coronariana 5 mg de dinitrato de isossorbida SL • Avaliação de escore de cálcio Aquisição convencional com trigger prospectivo e 2,5 mm de colimação

Comentários

Angiografia Coronariana por TC • Aquisição helicoidal com trigger retrospectivo, 0,625 mm de colimação, modulação automática de dose do tu-

O exame pode ser realizado em qualquer faixa etária, sendo iniciado com o escore de cálcio e posteriormente ser realizado o estudo angiográfico. A maioria dos e studos é de origem ambulatorial , mas na inserção hospitalar vários destes poderão ser realizados no cenário da dor torácica. Sendo ass im, este exame não apenas pode analisar as coronárias, como também a aorta torácica e a artéria pulmonar, descartando qualquer evidência de doença de causa vascular torác ica.

Fig. 10.2 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais nos planos ax iais nas válvulas aórtica (Ao) e mitral. Reconstruções curvas das coronárias direita (CD) e descendente posterior (DP). Reconstruções curvas do tronco das coronárias esquerda (TCE), descendente anterior (DA) e circunflexa (Cx). Reconstrução angiográfica, imagem semelhante ao cateterismo e em 30 .

Aparelho Cardiovascular - Parte 2 79

Fig. 10.3 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais com reconstruções superficiais das coronárias, 3D e curva demonstrando estenose no te rço proximal da DA. DA, descendente anterior; Dg 1, primeira diagonal ; Mg 1 e Mg2, primeira e segunda diagonais; Cx, circunflexa; TCE, tronco da coronária esquerda.

Quanto à análise luminaJ, em relação às estenoses, podem ser utilizados vários critérios mas, de forma geraJ, considera-se discreta ~ 50% , moderada > 50% e < 70%, importante >70% e significativa (moderada ou importante). Observamos, na prática, que uma classificação discreta/moderada pode ser considerada e isto significa que existe estenose moderada mas ela está no limite inferior, algo próximo a 55 ou 60%. Na presença de estenose moderada/importante, o mesmo deve ser identificado. A lesão será moderada, porém no limiar superior, algo próximo a 70% (Fig. 10.3). A maior importância da TC de coronária (TCCor) é o descarte da doença arterial coronária (DAC). Já está comprovado, em correlação com o cateterismo, que, na análise anatômica vascúlàr, existe alto valor preditivo negativo, isto é, quando o exame é normaJ, não existe doença coronária (Fig. 10.4). Em relação ao estudo dos stents, isto depende da constituição do material destes. Os que possuem materiaJ metálico mais denso (geralmente os mais antigos) são de difícil análise, quase impossível pelo método; já nos que possuem materiaJ metálico menos denso (geralmente os mais novos), a análise é perfeita e factível. Isto independe se são farmacológicos ou não. Sendo assim, quando estivermos frente a um exame em que a análise foi possível, pode-se considerar a informação do laudo (Fig. 10.5). Se a análise não for possível, no laudo constará: "anáJise do stent prejudicada ou difícil" . Em relação aos estudos dos enxertos, poderão ser realizados de forma simples e completa, desde os arteriais ou venosos, em sua origem, trajeto, anastomose com a coronária nativa e o leito distal (Fig. 10.6). A tomografia computadorizada tornou-se um método de grande valia no estudo dos pacientes revascularizados. O es-

Fig. 10.4 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais. Reconstrução angiográfica em cores com ventriculografia.

tudo do enxerto, da artéria nativa e do leito distal com um exame minimamente invasivo, rápido e com aJto valor preditivo negativo agrada aos pacientes e aos médicos assistentes. Em relação aos segmentos coronários estudados, estes podem ser acessados de forma completá. Sendo assim, a experiência atual com a TCCor demonstra que esta pode ser útil não somente em excluir ou de-

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Introdução à Radiologia

Fig. IO.S Tomografia computadori zada cm aparelho de 64 canais. Estudo de stents pérvios seq üenciai s na DA.

Fig. 10.6 Tomografia computadori zada em aparelho de 64 canais. Estudo de enxertos da mamária para DA (Mamária-DA) e suas anastomo~c~. Também é identificado o enxerto de veia safena para coronária direita (safena-CD) (secas).

Aparelho Cardiovascular - Parte 2

tectar estenoses significativas mas, também, em identificar presença de DAC incipiente com estenoses leves ou apenas placas. Isto poderá trazer possíveis benefícios no sentido da iniciação precoce ou otimização da terapêutica desses pacientes.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO Com base no volume de informações adquiridas na hélice para a angio-TC de coronárias pode-se fazer reconstruções

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e um pós-processamento completo para identificar, de forma simples, a função ventricular (Fig. 10.7), os planos valvares, o pericárdio e o miocárdio (Fig. 10.8). Ainda estão em estudo protocolos para análise de viabilidade e doença isquêmica (perfusão) pela TC. Já observamos, atualmente, a possibilidade de utilização do método em planejamento pré-operatório de algumas cirurgias cardíacas como, por exemplo, a reconstrução de aneurismas ventriculares. Os avanços estão acontecendo e isto será realidade em pouco tempo.

Fig. 10.7 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais. Estudo da função do ventrículo esquerdo com fração de ejeção, volume sistólico, volume diastólico final e sistólico final.

Fig. 10.8 Ventriculogralia realizada na sala de hemodinãmica demonstrando formação diverticular na parede inferior do VE. Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando a exata relação do miocárdio e da cavidade ventricular esquerda. Note que, no fundo do divertículo, o remanescente miocárdico é fino e pode ser responsável por ruptura parietal. A tomografia pode ser utilizada para planejamento cirúrgico poi s demonstra exatamente a topografia do divertículo e sua extensão.

82 Introdução à Radiologia

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA AORTA

tasia; diâmetro > 5,0 cm - aneurisma (Fig. 10.9); diâmetro > 6 ,0 cm - risco de ruptura. Um dado a ser considerado em qualquer dilatação aórA angiotomografia computadorizada disponibiliza, de forma prática e simples, uma análise completa da aorta em· tica é a velocidade de crescimento, o que faz de exames seriados no controle da dilatação algo importante para o todos os seus segmentos. de um aneurisma (Fig. 10.1 O). conhecimento Podemos aqui analisar aneurismas, hematoma parietal, A existência de um pseudo-aneurisma pode se dar por úlcera, dissecção, ruptura e complicações pós-cirúrgicas. dois mecanismos: PROTOCOLO BÁSICO

O estudo angiográfico por TC necessita de: • Tempo para início da hélice: de 22 a 30 segundos • Aquisição helicoidal com modulação automática de dose do tubo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA

e \ICl\taiem de \10 a \40 k\./ • Meio de contraste venoso Média de 80 mi de contraste iodado não-iônico (fórmula) 60 mi de soro fisiológico • Reconstrução dos dados brutos 30, volume rendering e MIP (ma.ximum intensity projection)

. Comentários O estudo pela TC da aorta vem sendo realizado há mais de uma década pelos radiologistas, em sua prática diária. É claro que a tecnologia chega mais rápido em alguns centros do que em outros, mas a realidade atual é de que qualquer aparelho helicoidal consiga realizar este tipo de exame.

Aneurismas Alguns dados importantes sobre a aorta torácica seriam os diâmetros 1í serem considerados: diâmetro > 4,0 cm - ec-

- ruptura focal contida pela adventícia com ou sem tecido fibroso e - trauma - cirurgia, punção.

Úlceras As úlceras da aorta (Fig. 10.11) podem ter vários comportamentos e isto dependerá da região da parede acometida. Sendo assim, podemos encontrar úlceras que atingem a íntima, poupando a média e a adventícia (Fig. 10.12). Outras poderão atingir a média, poupando a adventícia, e, neste caso, poderemos ter três tipos de evolução: dissecção, hematoma contido ou aneurismas saculares. A outra forma de apresentação é a que atinge a adventícia: isto é igual a ruptura.

Dissecção Existem duas classificações utilizadas: as de De Bakey e de Stanford. Na classificação de De Bakey (Fig. 10.13) temos: Tipo 1 - ascendente e descendente (Fig. 10.14) Tipo II - ascendente (Fig. 10.15) Tipo III - descendente (Fig. 10.16)

Fig. 10.9 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais. Paciente com síndrome de Marfan e aneurisma da aorta ascendente que envolve a raiz aórtica e o ânulo valvar.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2

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Fig. 10.10 Tomog rafia computadorizada em aparelho de 64 canais. Aneurisma da aorta descendente com trombo mural. Reconstruções cm MIP e MPR.

Fig. 10.11 Esquema representando as diversas formas de apresentação da (ilcera de aorta.

Ili

lt

A

Fig. 10.12 Tomografia computadori zada em aparelho de 64 canais. Observe a úlcera na aorta descendente (seta).

(\

(\ Fig. 10. 13 Esquema representando a class ili cação de De Bakey.

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Introdução à Radiologia

Fig. 10.14 Tomografia computadori zada em apare lho de 64 canais demonstrando uma di ssecção tipo 1 de De Bakey.

Fig. 10.15 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando uma dissecção tipo ll de De Bakey.

Fig. 10.16 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando uma dissecção tipo Ili de De Bakey.

Na classificação de Stanford temos: Tipo A - ascendente Tipo B - descendente Temos que ter em mente que nem todas as di ssecções são agudas ou emergências médicas; podemos encontrar, inúmeras vezes, dissecções crônicas e estabilizadas. Sendo assim , o encontro da dissecção deverá estar na vigência de

dor torácica ou instabilidade hemodinâmica para ser uma emergência médica.

Rupturas As rupturas podem ser traumáticas, ·por trauma aberto ou fechado, posteriores a rupturas de aneurismas, na vigência de dissecção ou úlceras, como visto anteriormente.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2

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Fig. 10.17 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando ruptura para a parede e luz do esôfago.

Fig. 10.18 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando ruptura da aorta descendente.

Fig. 10.19 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando um pseudo-aneurisma pós-operatório na raiz da aorta.

Em inúmeras situações a ruptura poderá ser para o mediastino, para o pericárdio, para o espaço pleural ou para o esôfago, como no caso apresentado na Fig. l 0.17. A região de maior incidência de ruptura aórtica por trauma fechado é a origem da aorta descendente, com 88,8% (Fig. 10.18) e a aorta ascendente com 3,2%, sendo os outros segmentos incluídos nos 8% restantes.

Com pi icações Pós-cirúrgicas São acontecimentos raros embora possíveis mesmo em mãos experientes, por vezes evoluindo como pseudo-aneu-

rismas próximos ao local da manipulação cirúrgica ou ao botão aórtico (Fig. 10.19).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTÉRIAS PULMONARES A angiotomografia computadorizada para estudo do tromboemboli smo pulmonar (TEP) é um método simples que basicamente demonstra falhas de enchimento vasculares. O TEP central ou proximal (Fig. 10.'20) pode ser visto em qualquer paciente; nos pacientes que possuem derrame pleural moderado a volumoso ou consolidações pulmonares,

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Introdução à Radiologia

• Aquisição helicoidal com modulação automática de dose do tubo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA e voltagem de 120 a 140 kY • Meio de contraste venoso Média de 80 m1 de contraste iodado não-iônico 60 mi de soro fisiológico • Reconstrução dos dados brutos 3D, volume rendering e MIP (maximum intensity projection)

Comentários No estudo do tromboembolismo pulmonar o diagnóstico dependerá do calibre do vaso com o trombo, isto é: grandes vasos: sensibilidade- 90% especificidade - 90%

Fig. 10.20 Tomografia computadorizada e m aparelho de 64 canais demonstrando um grande trombo na artéria pulmonar direita.

o diagnóstico de TEP distal pode ser difícil. Já na ausência de um outro diagnóstico a ser avaliado, o estudo do TEP distal fica facilitado (Fig. 10.2 l). Os diferentes aparelhos irão ajudar no diagnóstico do TEP distal. Todos os aparelhos helicoidais podem fazer este estudo, mas os aparelhos de 64 canais são os mais precisos. PROTOCOLO BÁSICO

...

O estudo angiográfico por TC necessita de: • Tempo para início da hélice: de 13 a 18 segundos

pequenos vasos: sensibilidade - 53% especificidade - 63% Com os aparelhos multidetectores a sensibilidade para o diagnóstico em pequenos vasos está aumentando. Alguns achados adicionais estão relacionados a maior incidência de embolia pulmonar. São eles: - achados de falência ventricular direita, - dilatação ventricular direita e abaulamento do septo interventricular em direção à cavidade esquerda. Atualmente podem ser realizados dois estudos com uma única injeção de contraste, de apenas 80 mi, analisando os segmentos da artéria pulmonar e o retorno venoso dos membros inferiores. Assim, podem ser feitos o diagnóstico do TEP e da sua origem.

Fig. 10.21 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando múltiplas falhas de enchimento em ramos distais da artéria lobar inferior direita com infarto pulmonar associado e um pequeno derrame pleural.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2 87

Fig. 10.22 Ressonância magnética do coração com a técnica hole-heart demonstrando a coronária descendente anterior (DA), o tronco da coronária esquerda (TCE) e a coronária direita (CD). Exames realizados no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORONÁRIAS Ainda em caráter experimental; oferece a perspectiva de se tomar o exame ideal, já que é um método não-invasivo, que não necessita de radiação ou contraste nefrotóxico para a sua realização. Os avanços são promissores, pois a RM tem possibilidade de diferenciar os diversos tecidos, como fibrose, gordura, hemorragia, entre outros. A avaliação da parede das artérias coronárias por este método poderá diferenciar as diversas placas (lipídicas, fibróticas ou hemorrágicas), mas isto ainda não é realidade em nossa prática diária. O estudo de aneurismas coronários (Kawasaki) ou de anomalias de origem já é possível (Fig. 10.22).

As seguintes técnicas são empregadas: SPIN-ECHO ACOPLADA AO ECG

As seqüências de pulso spin-echo (SE) consistem em pulsos de 90° com excitação da radiofreqüência seguidos de outro pulso com 180º capaz de decodificar os dados das imagens. Os contrastes das imagens poderão ser mudados desde um moderado T 1 (Fig. 10.23) a um pesado T2, dependendo dos valores de TE ou TR utilizados.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CORAÇÃO Técnicas-padrão em Ressonância Magnética do Coração Os recentes avanços da ressonância magnética (RM) cardíaca poderão ser utilizados para detectar e quantificar as disfunções ventriculares, tornando-se de grande valia para estimar o prognóstico dos pacientes. Ademais, a capacidade de um estudo multimodal, isto é, em um único exame, proporcionar estudo da função segmentar e regional, em repouso ou em estresse farmacológico , fluxo valvar, realce tardio e perfusão miocárdica, seja em repouso ou em estresse, e o complemento angiográfico fazem da RM o método mais completo de análise cardiovascular.

Fig. 10.23 Ressonância magnética do co(ação com a técnica de sangue escuro e sem supressão de gordura demonstrando o óstio da coronári a direita (CD). Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ.

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Introdução à Radiologia

Essas seqüências fornecem uma boa relação anatômica do coração e estão habilitadas em quase todos os aparelhos de RM. A dilatação dos ventrículos e o afilamento de suas paredes podem ser detectados adequadamente por esta técnica. As imagens geradas em SE demonstram o sangue preto e as paredes do coraçãô em tons de cinza.

Novas seqüências de pulso, como as de inversão da recuperação (IR) dupla (Fig. 10.24) ou tripla (Fig. 10.25) em pulsos rápidos da técnica em SE produzem imagens anatômicas ainda melhores. Essas técnicas permüem alta resolução espacial em múltiplos planos, tais como eixos curto e longo, imagens do coração com supressão do sangue (IR duplo) e com supressão da gordura (IR triplo), e ainda demonstram claramente o afilamento miocárdico. As seqüências em SE são estáticas, adquiridas em uma fase única durante a diástole média e basicamente são utilizadas para estudo anatômico. Recentemente esta técnica, particularmente o IR duplo e triplo com TE longo, passou a possibilitar a identificação do aumento da concentração de água no miocárdio (edema), podendo auxiliar o estudo da miocardite.

Gradient-echo {cine-RM) Acoplada ao ECG

Fig. 10.24 Ressonânci a magnética do coração com a técnica de IR duplo. sangue escuro e sem supressâo de gordura demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ.

Fig. 10.25 Ressonância magnética do coração com a técnica de IR triplo, sangue escuro e com supressão de gordura demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

A tradicional seqüência de gradient-recalled echo (GRE) consiste em pulsos de exc itação da radiofreqüênc ia com ângulo de inclinação O'. segu idos de um campo com polaridade oposta ao campo do gradiente para trazer os spins dentro de uma formação coerente da imagem. Além da densidade protônica pesada em T 1 e T2, seqüências GRE (Fig. 10.26) são pesadas em T2 * porque a defasagem dos spins resulta de um campo magnético não-homogêneo que não é novamente focado com um gradiente reverso.

Fig. 10.26 Ressonância magnética do coração com a técnica cine-flash demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2

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cine-ressonância. As seqüências SSFP (Fig. 10.28) possuem grande dependência na relação teci dual entre T2!f l e são menos importantes para a entrada (in-flow) do sangue. Isto tem melhorado a visualização das bordas do endocárdio e epicárdio por meio das imagens em SSFP para avaliações do tamanho da câmara e do movimento da parede. Estas seqüências novas possuem tempos curtos de TR e TE (p. ex., TR!TE, 2/0,9) o que permite tempos rápidos de aquisição (p. ex., 6 segundos) e mesmo exames em tempo real. O método SSFP foi descrito primeiramente em meados dos anos 1980; entretanto, não foi utilizado até que melhorias técnicas nos equipamentos e nos gradientes dos aparelhos pudessem trazer esta técnica para o uso clínico rotineiro e significativo. Os parâmetros-padrão para esta seqüência de pulso são: TR 3,9 ms, TE l , 7 ms, FA 45°, 20 ciclos cardíacos, 8 imagens por segmento, matriz 256 X 128, ST 8 mm, abertura 2 mm e FOV 32-38 cm. Para as medidas dos volumes, fração de ejeção e massa, Fig. 10.27 Ressonância mag nética do coração com a técnica ci ne-truffi demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Ser- usamos primeiramente as seqüências em eixo curto como viço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ. dados de base para a análise. Os volumes e a fração de ejeção do VE são analisados usando os softwares especificamente projetados, aplicando o método de .Simpson Recentemente o uso.da técnica SSFP (Fig. 10.27) (stea- (uma análise 30 verdadeira) em imagens de eixo curto no dy-state free precession) gradient-echo substituiu completa- final da sístole e final da diástole (Fig. 10.29). A função mente o uso das técnicas tradicionais de gradient-echo para segmentar pode ser classificada como normal, hipocinétio estudo dinâmico em cine-RM. Uma das principais razões ca, acinética, assincrônica ou discinética. para esta mudança foi o excelente contraste observado enAs seqüências rápidas acopladas ao ECG em gradient-echo tre a cavidade ventricular e a parede, o que facilita o estudo (cine-RM) são usadas tradicionalmente para o estudo da fundo endocárdio (visualmente ou de forma automática). Isto é ção cardíaca. Estas imagens permitem a análise da função mandatório para o estudo dos volumes, massa e função pela ventricular global com medida exata do volume, da fração de

Fig. 10.28 Ressonância magnética do coração com a técnica cine-truffi demonstrando planos no eixo curto do VE. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

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Introdução à Radiologia

Fig. 10.29 Ressonância magnética do coração demonstrando o cálc ulo da fração de ejeção. volumes diastólico final e sistólico final, débito cardíaco, volume sistólico e massa do VE. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ .

ejeção e dos volumes ventriculares e atrial. Desde então, a RM cardíaca foi considerada o padrão-ouro para a avaliação da função cardíaca global, do volume e da massa (Fig. 10.30). A cine-RM gera imagens do coração em que o sangue aparece como uma e strutura brilhante e o tecido cardíaco como escuro. A reprodutibilidade dos índices da função é melhor do que com a ecocardiografia, permitindo a avaliação seriada dos pacientes. A função regional pode ser analisada de forma subjetiva (análise visual do movimento da parede) ou quantitativa (quantificação da parede que espessa), além de ser possível detectar facilmente aneurismas e afilamento da parede. As insuficiências ou estenoscs

valvulares podem também ser detectadas com esta técnica, particularmente se associada com a imagem latente de contraste de fase (técnica PC), reservada para as medidas da velocidade do fluxo .

Tagging Miocárdico

(Quadricul~do)

O tagging miocárdico, combinado com a cine-RM, permite seguir os diversos pontos do tecido dentro do miocárdio e. conseqüentemente, dá uma avaliação mais exata da deformação miocárdica regional. É executado com saturações seccionais paralelas e finas do tecido dentro do ciclo cardíaco,

Fig. 10.30 Ressonância magnética do coração com o~ planos da via de saída do VE (A). eixo longo duas câmaras (B ), quatro câmaras (C), e eixo curto (D ) com a técnica cine-trufti. Exame realizado no Serviço de Re~ ­ sonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2 91

Fig. 10.31 Ressonância magnética do coração com a técnica do ragging longitudinal e quadriculado para estudo quantitativo da contração segmentar do VE. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ.

deforma ideal, imediatamente depois que o ECG detecta o início da onda R no complexo QRS. O tag deforma-se junto com o miocárdio durante a contração e o relaxamento. Os tags da saturação são modulações espaciais que utmzam-se das mais avançadas técnicas de magnetização. A técnica do tagging miocárdico é particularmente útil na detecção e quantificação da disfunção regional (Fig. 10.31 ). Esta técnica permite a visualização da deformação de linhas do tag dentro do miocárdio, fazendo a visualização e as medidas possíveis da deformação de segmentos durante o ciclo cardíaco. Além da análise subjetiva das imagens, o software dedicado (p. ex., HARP, Findtags) foi desenvolvido com sucesso e usado para a análise quantitativa da função sistólica em modalidades em duas e três dimensões.

miocárdico, a seqüência tardia no estudo do miocárdio após injeção de gadolínio não só detecta e quantifica a fibrose miocárdica como também avalia a viabilidade do miocárdio, podendo antever a recuperação funcional das anormalidades contráteis da parede do VE após a revascularização. O realce miocárdico tardio (Fig. 10.32) transformou-se no melhor método não-invasivo para avaliar a fibrose ou a necrose miocárdica causada pelo infarto do miocárdio agudo ou crônico ou por outras doenças não-isquêmicas. A análise quantitativa pela planimetria pode ser executada para obter a massa do VE e a extensão total do realce tardio, apresentadas como porcentagens da massa do VE nas imagens em eixo curto em realce tardio. Uma análise

Realce Miocárdico Tardio O agente de contraste extracelular gadolínio-pentetato de . ..,, dietilenotriamina encurta significativamente o tempo de relaxamento T 1 dos tecidos que contêm concentrações suficientes deste agente. As seqüências de pulso gradientecho (GRE) são particularmente úteis para o estudo póscontraste devido à possibilidade de tornar-se mais pesado em Tl e aos tempos de aquisição curtos com TR curto. Recentemente, uma seqüência específica de pulso para o estudo da necrose miocárdica ou para a detecção de fibrose foi desenvolvida. Esta seqüência é constituída de um gradient-echo com pré-pulso de preparação em inversãorecuperação. É executada 10 a 20 minutos após a injeção IV de 0,2 mmol/kg de Gd-DTPA. Durante este tempo de espera, o miocárdio normal (com espaço extracelular baixo) lava-se rapidamente, enquanto o contraste em tecido l.e sado demora a lavar, criando uma concentração diferencial elevada entre os dois tecidos. Na associação com as diferenças de concentração do contraste, a seqüência do pulso IR usada demonstra as diferenças de intensidade do sinal na imagem RM, gerando uma relação excelente contraste-ruído do miocárdio normal e lesado. No infarto

Fig. 10.32 Ressonância magnética do coração com a técnica do realce tardio em um plano no eixo curto basal. Observar que o segmento anterior possui um realce tardio transmural (imagem branca) e os segmentos ântero-septal e ântero-lateral possuem um realce tardio subendocárdico, não-transmural. Nesta etapa do exame o que está preto (não possui realce tardio) é músculo viável e o que está branco (possui realce tardio) é músculo sem viabilidade. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ.

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Introdução à Radiologia

Fig. 10.33 Ressonância magnética do co ração com a técnica do realce tardio em planos e ixo cuno e q uatro câmaras. Observar em A. subendocárdico: B, mesocárdico; C, subepicárdico; e D, transmural.

semiquantitativa é uti lizada para a avaliação da transmura lidade do realce tardio no modelo do segmento padrão 17 do ventrículo e squerdo. A transmuralidade miocárdica do realce é classificada geralmente como < 25%, 25-50%, 50-75% e > 75% da área visual de cada egmento que é realçado. Adic io nalmente, cada segmento pode ser classificado como te ndo um de quatro tipos de padrões predominantes do realce mi ocárdico (Fig . 10.33): (a) subendocárdico; (b) mesocárdico; (c) subepicárdico; e (d) transmural. A lesão s·ubendocárdica representada é típica de um infarto do miocárdio no segmento inferior basal com viabilidade preservada. O realce miocárdico mesocárdico septal basal é típico das miocardiopatias dilatadas com fibrose. O realce miocárdico subepicárdico ínfero-lateral basal é caracterís-

tico das miocardites. Os realces tardios transmural ânteroseptal e anterior basa l são típicos de infartos miocárdicos com ausência de viabi lidade.

Mapa de Velocidade A PC (phase contrast - contraste de fase), uma variante do gradient-echo usada para medir diretamente o fluxo, é útil para quantificar a gravidade do regurgitamento valvular e da estenose, estimar o tamanho da derivação e avaliar a gravidade da estenose vascular arterial. Os pacie ntes com doença de Chagas podem se beneficiar com esta técnica, particularmente para medidas do volume regurgitante valvar e da via de saída do YE (Fig. 10.34).

Fig. 10.34 Ressonância mag nética do coração com a técnica phase contras/ (PC) para cálculo do mapa de velocidade . Estudo realizado na rai,' da aorta.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2 93

ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA NAS DOENÇAS CONGt:NITAS A angiografia por RM é um excelente método para o estudo anatômico dos grandes vasos do tórax e suas anomalias que, em muitos casos, estão associadas a anomalias cardíacas. O estudo das ·anomalias congênitas não só está indicado para o diagnóstico como também para o acompanhamento pós-operatório, sendo este de grande importância. Dessa forma, torna-se extremamente relevante o conhecimento profundo dos principais achados em angiografias por RM nas anomalias congênitas, suas armadilhas e dificuldades técnicas. A angio-RM do tórax pode observar todas as anomalias congênitas, incluindo as de origem arterial, aneurisma da aorta, coarctação da aorta (Fig. 10.35), achados pós-operatórios (Fontan e Glenn) (Fig. 10.36), retomo venoso anômalo, transposição dos grandes vasos (Fig. 10.37), shunts, entre outros.

Fig. 10.35 Angio-RM com a técnica OE 30 com gadolín io. Observe o estudo pós-operatório de coarctação aórtica infundibular com di latação pós-estenótica.

Fig. 10.36 RM do coração e angio-RM com a técnica OE 30 com gadolínio. Observe o estudo pós-operatório de um Olenn e um Fontan em paciente com tetralogia de Fallot. *, comunicação interatrial.

Fig. 10.37 RM do coração e angio-RM com a técnica OE 30 com gadolínio. Estudo de uma transposição dos grandes vasos. **, artéria pulmonar; VD, ventrículo di reito;*, aorta ascendente; seta, BlalockTaussin.

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Introdução à Radiologia

ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS ARTÉRIAS E VEIAS A angiografia por ressonância magnética (angio-RM) é um método seguro e sensível na avaliação das artérias e veias, com as vantagens de não usar meio de contraste iodado e potencialmente alergênico, não usar radiação ionizante nem apresentar os riscos de uma cateterização. O único estudo angiográfico sem contraste é o do crânio (Fig. 10.38); os demais vasos dependem da administração de gadolínio. Dessa forma, após os ganhos recentes com a moderna técnica tridimensional com o uso do meio de contraste venoso, a angio-RM tornou-se o método de excelência mesmo nos centros com médicos experientes em ultra-sonografia e tomografia computadorizada. No passado, os pacientes que realizavam arteriografia, por apresentarem doenças relacio-

nadas às artérias, fossem renais ou qualquer outra, necessitavam ser pacientes com alto grau de suspeição clínica, pois não existia um método menos invasivo e de baixo risco para a obtenção de um diagnóstico definitivo. Atualmente, este pode ser feito por um método relativamente simples, seguro, de altas sensibilidade e especificidade, que gera imagens semelhantes à angiografia digital e com custo inferior a esta, que é a angio-RM . Ela pode ser utilizada como método de rastreio, por trazer informações anatômicas e funcionais. A possibilidade de avaliar estruturas vasculares por um método menos invasivo, como a angio-RM, agrada aos médicos assistentes pois faci lita o diagnóstico e o acompanhamento dos pacientes. Além disso, a RM também estuda outras doenças que podem estar presentes concomitantemente em um paciente com vascu lopatia arterial ou venosa (Figs. L0.39, L0.40 e L0.41 ).

Fig. 10.38 Angio-RM do crânio, estudo arterial no plano axial e coronal. Este exame é reali zado sem contraste venoso pela técnica TOF 3D.

Fig. 10.39 Angio-RM dos vasos do pescoço, aortas abdominal e torácica.

Aparelho Cardiovascular - Parte 2

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Fig. 10.40 Angio-RM das artérias pulmonares, da aorta abdominal e dos membros inferiores.

Fig. 10.41 Angio-RM da veia porta, das artérias renais com agenesia do rim direito, de um transplante de rim normal , de uma dissecção aórtica com baixo fluxo na artéria renal direita e de um infarto no pólo rena! superior direito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os avanços no diagnóstico não-invasivo cada vez mais estão fazendo da arteriografia e do estudo hemodinâmico ferramentas terapêuticas importantes, sendo o planejamento de endopróteses e stents ou outros métodos de revascularização reaJizados por um método não-invasivo, RM ou TC.

Sendo assim, com a possibilidade ampla de estudos em qualquer vaso no organismo, é conveniente que, antes de qualquer estudo por TC ou RM cardiovascular, o médico assistente entre em contato com a equipe de radiologistas para discutir qual o melhor exame para o paciente e a forma correta de solicitá-lo.

Díanne Machado Maria Lúcia Santos Flávio Azeredo Edson Marchiori

Abdome

ANÁLISE DO ABDOME POR MEIO DA RADIOGRAFIA SIMPLES

É de fundamental importância conhecer os padrões de uma radiografia normal do abdome (Fig. 11.1) pois, dessa forma, tem-se l}gI parâmetro de comparação para identificar a presença de alterações radiológicas em um paciente com abdome agudo. Deve-se dirigir a atenção aos ossos, tecidos moles, órgãos abdominais e ao padrão de distribuição dos gases intestinais. As bases pulmonares são geralmente incluídas nas radiografias abdominais, as quais, por empregarem técnicas radiográficas diferentes, podem revelar lesões pulmonares não mostradas na radiografia de tórax de rotina em póstero-anterior (PA). Nos ossos devem ser procuradas lesões blásticas ou líticas (podem indicar diversas doenças, entre elas metástases), sinais de fraturas ou, ainda, de artrite. Muitos tipos de artrite afetam os quadris, as articulações sacroilíacas (local de acometimento extremamente comum na espondilite anquilosante) e a coluna. Deste modo, várias doenças, inclusive algumas não abdominais, podem ser observadas à radiografia simples de abdome. Em seguida, avaliar-se-ão os órgãos abdominais e demais tecidos moles. Visto que diversas estruturas abdominais apresentam a mesma densidade à radiografia conven-

Fig. 11.1 Radiografia do abdome normal. Observar os órgãos com densidade de partes moles: o fígado, no hipocôndrio direito; o baço, parcialmente visibilizado, no hipocôndrio esquerdo; os contornos renais e a borda do psoas, bi lateralmente. Em relação às vísceras ocas, podem-se identificar parte do estômago, gases e resíduos fecais nos cólons e na ampola retal.

Abdome e Abdome Agudo

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Fig. 11.2 Cálculo renal. Radiografia de abdome em que se observam contornos renais bem definidos e concreção cálcica (cálculo) projetada na metade inferior do rim esquerdo.

Fig. 11.3 Colelitíase. Radiografia localizada do hipocôndrio direito apresentando múltiplas concreções cálcicas agrupadas (cálculos), com centro radiotransparente, na topografia da vesícula biliar.

cional (partes moles ou densidade de líquido), a visualização destas dependerá da contrastação entre densidades radiológicas distintas e contíguas. O fígado, por exemplo, aparece na radiografia como densidade de partes moles no hipocôndrio difeito. A visualização de sua borda posterior será possível apenas graças à existência de gordura no compartimento pararrenal posterior. Portanto, a gordura (preta) irá contrastar com o fígado (branco), permitindo a sua visualização. O apagamento da margem hepática inferior, em radiografias feitas em decúbito dorsal, pode indicar a presença de líquido livre na cavidade abdominal. O pâncreas normalmente não é visualizado, porém, podem ser identificadas calcificações em sua topografia em pacientes com pancreatite crônica. Os contornos renais podem ser visíveis devido à presença da gordura perirrenal. Entretanto, as glândulas supra-renais normais não são visíveis e apenas o serão na presença de calcificações. A bexiga cheia pode aparecer como uma massa arredondada na pelve. A identificação da distribuição dos gases (bolha gástrica, bulbo duodenal, flexura hepática, flexura esplênica e ampola retal) é de grande importância, pois ajuda a localizar estas estruturas e a identificar seus deslocamentos. Uma massa abdomi nal, por exemplo, pode deslocar uma alça intestinal. As a lças de delgado, em condi ções não-

patológicas, geralmente contêm pouco gás devido à rápida absorção do ar deglutido. Desta forma, o encontro de grande quantidade de gás e líquido neste nível pode indicar problemas de adinamia ou obstrução. Já o cólon, em geral, contém gás e fezes, estas apresentando-se com um aspecto moteado. A ausência de gás neste segmento costuma sugerir obstrução proximal. O apagamento da borda do músculo psoas, apesar de ocorrer em alguns pacientes hígidos, muitas vezes está relacio nado à presença de massa tumoral retroperitoneal, abscesso ou líquido. Deste modo, o apagamento da borda direita pode corresponder à apendicite e o apagamento da borda esquerda às vezes está presente na pancreatite aguda. Calcificações abdominais não são incomuns e, em alguns casos, costumam ser muito sugestivas de afecções específicas como, por exemplo, apendicite aguda na presença de apendicolito na fossa ilíaca direita. Entre outras imagens calcificadas que podem ocorrer estão os granulomas calcificados no baço e fígado, miomas calcificados na cavidade pélvica, calcificações vasculares, calcificações de tumores mucinosos, cálculos renais (Fig. 11.2) e da vesícula biliar (Fig. 1J.3) e calcificações da pancreatite crônica (Fig. 11.4).

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Introdução à Radiologia

B

A

Fig. 11.4 Pancreatite crônica. A, Radiografia panorâmica do ahdome com várias calcificações no andar superior, ao longo da topografia do pâncreas; B, radiografia localizada da loja pancreática com maior destaque das calcificações vistas em A.

CONTEÚDO ABDOMINAL Como o conteúdo da cavidade abdominal é formado por vísceras ocas e maciças, faremos um breve resumo sobre algumas vísceras maciças, já que as ocas serão abordadas quando do estudo do trato digestório. As vísceras maciças apresentam-se na radiografia simples do abdome e à tomografia computadorizada (TC) como áreas de densidade de partes moles. As mais facilmente identificadas são o fígado, o baço e os rins. O estudo do pâncreas e da vesícula biliar na radiografia é baseado na observação de suas lojas, principalmente quando apresentam calcificações.

Fígado O fígado é um órgão intraperitoneal que possui dois lobos, o direito e o esquerdo, os quais são separados por uma linha que se estende da loja da vesícula biliar à veia cava inferior. O lobo direito corresponde a cerca de 70% do volume hepático e sua porção póstero-inferior relaciona-se com o rim direito e o ângulo hepático do cólon; inferiormente, relaciona-se com a vesícula biliar. O lobo esquerdo relaciona-se, posteriormente, com o estômago. Na radiografia, sua densidade (geralmente homogênea sob as últimas costelas direitas), seu contorno regular (ou irregular) e suas dimensões devem ser analisados. Deve-se tomar cuidado para não ser confundida a presença do lobo de Riedel (variante anatômica em que o lobo direito estende-se inferiormente ao rim homolateral) com hepatomegalia, em que todo o órgão apresenta aumento das suas dimensões. Por ser um órgão de estrutura sólida, geralmente permite boa avaliação ultra-sonográfica. A sua ecogenicidade está, geralmente, entre a da córtex renal (hipoecóica) e a do

pâncreas (mais ecogênico). Os seus lobos são subdivididos em segmentos tendo como referência as veias pepáticas, o que é de grande importância quando da orientação para procedimento cirúrgico. A tríade portal (vasos portai s, artéria hepática e duetos biliares) é observada dentro do parênquima hepático com melhor nitidez do que os ramos da veia hepática, porque se encontra revestida por uma maior quantidade de colágeno, deixando-a mais ecogênica. O acometimento do parênquima hepático pode ter naturezas diferentes e a sua tradução à ultra-sonografia (US) dependerá da presença de elementos de ecogenicidade distinta à sua. Áreas onde há necrose (tumoral ou inflamatória) são hipo ou anecóicas, mal ou bem definidas em relação ao tecido normal. As formações císticas são áreas anecóicas (Fig. 11.5). Massas ou nódulos tumorais (Fig. 11.6) podem ser homo ou heterogêneos, de contorno regular ou irregular. limitados à cápsula ou invadindo estruturas vizinhas. A infiltração por gordura e por alguns outros elementos (p. ex., metais pesados) aumenta a ecogenicidade do fígado de forma difusa ou focal. O contorno hepático pode se alterar quando da hepatite crônica ou da presença de lesões expansivas. O fígado também é muito bem analisado na TC, principalmente com o uso do contraste administrado por via endovenosa que permite que pequenos tumores possam ser diagnosticados, avaliando-se sua forma de apresentação antes, durante e após a injeção do contraste. As lesões inflamatórias e os tumores impregnam-se pelo meio de contraste, tornando as regiões acometidas hiperdensas em relação ao parênquima. Coleções como hematomas e bi liomas são bem estudadas tanto pela US como pela TC e podem ser homo ou heterogêneas. · As lesões traumáticas do fígado também são adequadamente estudadas por esses dois métodos, os quais permitem

Abdome e Abdome Agudo

A

99

B

Fig. 11.S Cistos hepáticos. Cortes ultra-sonográficos do fígado apresentando áreas anecóicas (cistos), uma cm A e duas e m B, com paredes finas e refo rço acústico posterior.

A

B

Fig. 11.6 Massas e nódulos hepáticos. Ullra-sonografi a hepática evidenciando múltipla imagens nodulares (A e B) e mas~a (B) sólidas. ecogênicas, distribuídas difusame111e pelo parênquima, correspondendo a metástases.

que o diagnóstico e o acompanhamento sejam feitos com A vesícula biliar normal é vista como uma imagem anebastante precisão. cóica (ou econegativa), homogênea, situada na projeção da região central do rebordo inferior do lobo direito do fígado. Sua parede é fi na quando distendida adequadamente pela Vesícula Biliar bile. Seu volume é vari ável e suas maiores dimensões fiO estudo de eleição para a análi se da vesícula biliar é a cam em torno de 7 X 4 X 3 cm (L X T .x AP). Raramente ultra-sonografi a. O preparo de que necessi ta o paciente identificam-se septos no seu interior. A presença de doença crônica pode reduzir as suas dipara a sua reali zação é um jej um de aprox imadamente mensões. A sombra acústica posterior é uma "mancha" ne6 horas.

100

Introdução à Radiologia

Fig. 11.7 Coleli tíase à ultra-sonogralia. Corte ultra-sonográlico da vesícu la bil iar que e apresenta com parede fina e conteúdo anecóico (bile) em meio ao qual e observa foco ecogênico (cálculo) com sombra acústica posterior.

gra, defi nida, que se forma pela absorção das ondas sonares pelos cálcul os (Fig. ri .7). A não observação da vesícula biliar pode acontecer por: jejum inadequado, colecistectomia, agenesia, doença crô nica da vesícula (vesícula escleroatrótica) ou pelo seu preenchimento por massa litógena ou mesmo por cálcul os. Em condições patológicas a vesícula biliar pode estar ocupada por lama biliar, cálculos, neoplasia e corpos

Fig.11.8 Colecistite e lama bi liar. Ultra-sonografia do abdome em que é possível identificar vesícu la biliar (VB) com espessamento parietal e totalmente ocupada por material hipoecóico (lama biliar).

estranhos (áscaris) que se traduzem por imagen s ecogênicas em seu interior. A la ma (Fig. 1 1.8) e os cálculos são móveis e produzem sombra acústica posterior limpa; os tumores formam massas que vegetam para a luz do ó rgão ou infiltram sua parede, espessando-a, e não produzem sombra acústica; corpos estranhos como áscaris constituem formações lineares hiperecóicas em me io à bi le . A parede da vesícula biliar pode se espessar difusa ou focal mente. Quando o espessamento é focal deve-se pensar em doenças de natureza proliferativa como as colecistoses, que se traduzem como pólipos, os quais se apresentam como nódulos hiperecóicos à US, porém, sem sombra acústica. Já o espessamento difuso (Fig. 11 .8) pode ocorrer por in fecções agudas ou crônicas da própria vesícula e em condições como ascite, hipoproteine mia, hepatite, insuficiências cardíaca e re nal. Em processos agudos, a vesícula pode apresentar um halo anecóico ao redor de sua parede, que é a tradução de edema. O halo de edema perivesicul ar também é muito bem visto na TC. É preciso estar atento porque alças intestinais distendidas em situação subepática podem mascarar o.estudo da vesícula, levando a um falso diagnóstico de colelitíase.

Pâncreas A US e a TC modificaram sobremane ira a avaliação do pâncreas, sendo a última o método de escolha . Por se tratar de um órgão retroperitoneal s ituado transversalme nte no andar superior do abdome, a interposição

Fig. 11.9 Pâncreas normal. Ultra-sonografia de abdome em q ue se nota estrutura sólida, alo ngada e homogênea, bem definida, locali zada anteriormente à veia esplênica. Pode-se observar, em seu interior, o canal de Wirsung.

Abdome e Abdome Agudo

Fig. ·11.10 Pancreatite aguda. Corte de tomografia computadorizada que evidencia pâncreas aumentado de volume, com contorno irregular e mal definido devido ao barramento da gordura adjacente. Neste corte observam-se, ainda, fígado e vesícula biliar normais, além de cisto no rim esquerdo.

gasosa pode dificultar a sua avaliação pela ecografia. Isto pode ser minimizado pGr meio da ingesta de água pelo paciente, fazendo com que a distensão gástrica provocada pela repleção hídrica sirva de janela para o pâncreas. Nos dois métodos a avaliação pancreática deve constar da análise de todos os seus segmentos (cabeça, corpo e cauda), considerando o contorno, a homogeneidade de seu parênquima e o seu volume (Fig. 11.9). O pâncreas no idoso apresenta-se lipossubstituído, reduzido de volume e com contorno levemente irregular. Doenças agudas e crônicas podem comprometer o pâncreas, alterando-a sua densidade/textura. Assim, na pancreatite aguda (Fig. 11.10), ele se apresenta mais hipodenso/ hipoecóico, e, na crônica, hiperdenso/hiperecóico. Calcificações também podem ser observadas na doença crônica e são mais bem identificadas à tomografia. Lesões tumorais deformam a estrutura pancreática e, à TC, impregnam-se pelo meio de contraste. Pseudocistos são complicações que ocorrem com relativa freqüência, secundariamente a processos inflamatórios, formando massas que podem ser vistas aos Rx, à US e à TC. A ressonância magnética (RM) e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são métodos de investigação também utilizados no estudo das complicações das doenças biliar e pancreática.

101

Fig. 11.11 Esplenomegalia. Baço apresentando-se à ultra-sonografi a com contorno regular e ecotextura homogênea, porém com pequeno aumento dos seus diâmetros longitudinal e ântero-posterior.

trauma abdominal fechado. Pode ser estudado tanto pela radiografia como pela US e TC. Seu parênquima é homogêneo e seus bordos, regulares. Suas medidas são, em média, 12 X 7 X 4 cm (L X T X AP). Considera-se esplenomegalia quando duas dessas medidas estão aumentadas (Fig. 11.11 ), o que pode ocorrer, por exemplo, na leucemia, no !infama e na esquistossomose. A redução de suas dimensões é observada quando acometido por múltiplos infartos, como na anemia falciforme, podendo evoluir para auto-esplenectomia. Na região do hilo esplênico pode ser encontrada uma imagem nodular com características semelhantes ao baço: o baço acessório. O baço pode ser comprometido por doenças neoplásicas e inflamatórias, de forma focal ou difusa, aguda ou cronicamente. O estudo com contraste venoso durante a TC evidencia, pela forma de impregnação, este comprometimento, pois as áreas lesadas impregnar-se-ão mais fortemente que o restante do tecido. A presença de calcificações no parênquima pode ser devida a doenças granulomatosas e vistas tanto no Rx, como na US e na TC. O acompanhamento evolutivo das lesões traumáticas do baço geralmente é feito pela US. A imagem da coleção intraparenquimatosa ou subcapsular de um hematoma, inicialmente anecóica, vai se organizando e dando lugar a uma coleção hipoecóica, até retornar à textura original do parênquima quando já cicatrizado.

Baço

O baço é o órgão mais volumoso do sistema reticuloendotelial. Seu acometimento secundário por doenças sistêmicas é freqüente, sendo também uma víscera muito atingida no

Rins Os rins serão abordados no Cap . 13, que é relativo ao aparelho urinário.

102 Introdução à Radiologia

Abdome Agudo INTRODUÇÃO O abdome agudo é uma sfudrome caracterizada fundamentalmente por dor abdominal de início repentino, respondendo por cerca de 5-10% dos atendimentos em serviços de emergência e, por isso, de grande importância na prática médica. A dor pode vir acompanhada de vômitos, distensão abdominal, rigidez muscular ou colapso. Diversas são as condições que cursam com dor abdominal aguda, gerando uma extensa lista de diagnósticos diferenciais. Conhecer essas condições e diferenciá-las é o grande objetivo para o médico, uma vez que a conduta terapêutica poderá variar de acordo com cada uma de suas etiologias, desde o tratamento clínico de suporte à necessidade de cirurgia de urgência. Neste contexto, os exames de imagem aparecem como um instrumento de extrema importância que, juntamente com o quadro clínico e os exames laboratoriais, auxiliarão o médico na busca da etiologia da doença.

CLASSIFICAÇÃO Pode-se classificar o abdome agudo de acordo com a sua etiologia em inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular, hemorrágico, obstétrico e ginecológico.

• • • • • •

Invaginação Bolo de áscaris Íleo biliar Tumor Abscesso Doença de Crohn

Obstrutivo (Obstrução Cólica) • • • • •

Tumor Diverticulite Volvo Invaginação Fecaloma

Vascular Oclusivo • • • • •

Trombose da artéria mesentérica Torção do grande omento Torção do pedículo de cisto ovariano Infarto esplênico Embolias

Vascular Não-oclusivo Inflamatório • • • • • •

Apendicite aguda Pancreatite aguda Colecistite aguda Diverticulite"'aguda Doença inflamatória pélvica Abscessos intracavitários

Perfurativo • Úlcera péptica • Tumores com perfuração • Processos inflamatórios intestinais (amebíase, doença de Crohn) • Megacólon tóxico • Perfuração de divertículo cólico • Trauma abdominal fechado com rotura de alça • Perfuração de apêndice • Perfuração de vesícula

Obstrutivo (Obstrução de Delgado) • Obstrução pilórica • Hérnias • Brida

• Isquemia intestinal por diminuição do débito cardíaco • isquemia intestinal devido a choque • Isquemia intestinal por espasmo vascu lar

Hemorrágico • • • •

Rotura de aneurisma de aorta abdominal Traumatismo abdominal (p. ex., rotura de baço) Rotura de neoplasias sólidas Coagulopatias

Obstétrico • • • • • •

Abortamento Gravidez ectópica Neoplasia trofoblástica Descolamento prematuro de placenta Infecção puerperal Rotura uterina

Ginecológico • Abscesso tubovariano • Lesões expansivas ovarianas complicadas • Mioma uterino

Abdome e Abdome Agudo

103

MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DO ABDOME AGUDO A radiologia convencional é comumente utilizada como primeira etapa na avaliação do abdome agudo, pois trata-se de um exame barato, geralmente disponível nos serviços e de rápida realização. Apresenta boa sensibilidade, principalmente para os casos de obstrução e perfuração de víscera oca, devendo ser a primeira escolha nestes. A TC, uma vez que demonstra as estruturas intra-abdominais com maior detalhe, é um método bastante sensível. Porém, não está disponível em muitos serviços, seu custo é mais elevado, devendo-se, ainda, considerar a possibilidade de reações adversas ao meio de contraste iodado. É o método de escolha quando há suspeita de diverticulite e pancreatite aguda, sendo também realizada em casos de apendicite. A ultra-sonografia desempenha papel importante no abdome agudo, incluindo a avaliação das vias biliares, as emergências ginecológicas e a apendicite. Tem como vantagens o baixo custo, a disponibilidade em muitos serviços, a possibilidade de obtenção de cortes em múltiplos planos apenas com a movimentação do transdutor e a não utilização de radiação ionizante. Entretanto, em face da ocorrência comum de distensão de alça intestinal em pacientes com abdome agudo, grandes áreas do abdome ficam inacessíveis por causa do gás interposto. Pacientes obesos também não são bem avaliados à ultra-sonografia. Além disso, cabe lembrar que a eficácia diagnóstica deste método depende da experiência do médico radiologista, da qualidade do equipamento e das condições do paciente.

Fig. 11.12 Pneumoperitônio. Radiografia de tórax de uma criança em que se identifica presença de ar fora das alças intestinais: entre o diafragma e o fígado (sinal do crescente) e sob a hemicúpula frênica esquerda.

Fig. 11.13 Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Radiografia de abdome realizada em DLERH, evidenciando ar fora das alças, entre a parede abdominal direita e as vísceras abdominais (pneumoperitônio).

São sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: · • Pneumoperitônio ou sinal do crescente (Figs. 11.12 a 11.14): traduz rotura de víscera oca. Quando se tem forte suspeita de pneumoperitônio e este não é encontrado na incidência PA do tórax em ortostase, deve-se fazer o decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH), uma vez que o ar irá subir e contrastar com o fígado. • Apagamento da gordura pré-peritoneal: traduz processo inflamatório. • Velamento da borda externa do psoas: traduz acometimento do retroperitônio. • Ausência de gás na ampola retal: traduz obstrução. • Presença de níveis líquidos (Fig. 11 . 15): traduz obstrução. Quando no delgado, são pequenos e múltiplos; quando no intestino grosso, são maiores e em menor número. • Alça sentinela: é uma alça que se encontra fixa, edemaciada e distendida. • Volvo ou sinal do grão de café ou sinal do ômega (Fig. 11.16): ocorre secundariamente à torção da alça sobre seu próprio eixo. • Sinal de Riegler (Fig. 11 .14): ocorre pela presença de ar entre as alças no caso de perfuração intestinal. • Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal. Pode destacar bem os rins e o psoas. • Sinal da chave inglesa: ocorre na invaginação intestinal (geralmente ileocecocólica). • Escoliose antálgica (Fig. 11.17): a curvatura (concavidade) ocorre para o lado comprometido. Deve-se diferenciar da escoliose por alterações degenerativas ou posturais.

104

Introdução à Radiologia

Fig. 11.14 Pneumoperi tô nio e sinal de Riegler. Radiografia de tórax em PA de pacie nte com perfuração de víscera oca onde é possível observar pneumoperitônio e "si nal de Riegler". Este consiste em se identificarem, simultaneamente, os contornos interno e externo da parede d e uma alça intest inal (observe as alças no mesogástrio), devido à presença de ar livre na cav idade abdominal (pneumoperitônio).

Fig. 11.16 Volvo. Radiografi a de abdome em que se destaca torção e distensão do sigmóide confi gurando volvo o u "sinal do grão d e café'' Uü que a configuração da alça torcida asseme lha-se à forma deste grão).

Fig. 11.15 Abdome em ortostase e níveis líquidos. Radiografi a de abdome realizada em ortostase, podendo-se notar níveis líquidos em alças de intestino delgad o, na região mais central do abdome.

Fig. 11.17 Alça sentinela e escoliose antálgica. Paciente com apendi c ite aguda apresentando, à radiografi a de abdome, alça de d elgado fi xa no flanco direito e escoliose lombar com concavidade para este lad o.

Abdome e Abdome Agudo

105

de pneumonia por aspiração devido a períodos prolongados de vômitos na obstrução intestinal. O pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma, na incidência em PA do tórax (Figs. 11.12 e 11.14). O paciente deve permanecer em ortostase por pelo menos 1Ominutos antes da realização da radiografia para que o gás livre ocupe a região subdiafragmática. Outras alterações radiológicas torácicas podem ser evidenciadas, como a hérnia diafragmática. Os casos de abdome agudo em pacientes no pós-operatório com freqüência apresentam complicações torácicas. A radiografia de tórax prévia ao ato cirúrgico serve como parâmetro para comparações e detecção de alterações. Outras incidências podem ser adicionadas à RAA com o intuito de prestar maiores esclarecimentos. O perfil do tórax pode ser solicitado quando se observa alguma alteração na incidência em PA. Os debilitados, incapazes de ficarem sentados ou em pé podem ser submetidos à radiografia de tórax em AP (em decúbito dorsal) e ao exame do abdome em DLERH, incidência esta que também pode demonstrar o pneumoperitônio (Fig. 11.13), inclusive em casos duvidosos nos quais o gás não foi individualizado nas outras incidências. Fig. 11.18 Obstrução de delgado. Radiografia de abdome em ortostase em que se detectam distensão e níveis líquidos em alças jejunais com presença do "sinal do empil hamento de moedas", caracterizado pelo espessamento do pregueado mucoso deste segmento de delgado.

• Apagamento das lojas renais: por comprometimento do retroperi tôn io. • Distensão de alças intestinais (Fig. 11.18): quando ocorre no jejuno, te11)1e o aspecto de empilhamento de moedas.

INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO - ROTINA DE ABDOME AGUDO (RAA) A rotina radiológica para estudo de abdome agudo é composta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em PA ortostática (Fig. 11.14), AP (ântero-posterior) de abdome em decúbito dorsal e AP de abdome em posição ortostática (visualiza os níveis líquidos - Fig. 11.15). Por que é feita a radiografia de tórax em PA? Determinadas doenças do tórax podem cursar com dor abdominal aguda e simular uma moléstia abdominal. Alguns exemplos são: pneumonia dos lobos inferiores, pleurite, infarto agudo do miocárdio, infarto pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, pericardite, pneumotórax e aneurisma dissecante de aorta. Algumas morbidades abdominais podem apresentar complicações pulmonares como, por exemplo, a presença de derrame pleural em pacientes com pancreatite aguda e

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Apendicite Aguda Os eventos fisiopatológicos envolvidos na apendicite aguda têm início com a obstrução do lúmen do apêndice (dentre as causas, hiperplasia de folículos, fecalito, áscaris, bário e corpos estranhos - sementes, restos vegetais). O acúmulo progressivo de muco e a estase, em função da obstrução, levam à proliferação bacteriana com secreção de toxinas, ulcerando a mucosa e permitindo a penetração de bactérias nas camadas musculares, estabelecendo a inflamação. Com o aumento da pressão intraluminal e a distensão do apêndice há comprometimento do retorno venoso e do suprimento arterial, ocorrendo isquemia, que poderá gerar necrose e perfuração. QUADRO CLINICO Na apresentação clássica o paciente apresenta dor abdominal que se inicia de forma generaJizada, torna-se periumbilical e, por fim, localiza-se na fossa ilíaca direita. Há também anorexia, náuseas e vômitos. A ausculta abdominal revela sons diminuídos. A febre, que geralmente é moderada, pode elevar-se com a rotura do órgão. IMAGENOLOGIA O diagnóstico de apendicite aguda pode muitas vezes ser feito pelos dados clínicos e laboratoriais. No entanto, os métodos de imagem atuais, como a radiologia convencional, a U S e a TC, são importantes para concluir este diag-

106 Introdução à Radiologia

nóstico, permitir o diagnóstico diferencial e reduzir procedimentos cirúrgicos desnecessários. A RM por vezes é utilizada nas pacientes grávidas em que a ultra-sonografia não foi conclusiva. RAA

Apesar de não ser o método de maior especificidade, a RAA continua sendo muito utilizada na avaliação inicial da apendicite aguda. A demonstração de apendicolito na fossa ilíaca direita (possível em apenas 10% dos casos à RAA), somada a um quadro clínico compatível , é altamente sugestiva de apendicite. O apendicolito isoladamente, entretanto, pode ser encontrado em apêndices sem que haja processo inflamatório associado.

Sinais radiológicos encontrados na apendicite aguda: • Escoliose antáJgica lombar de convexidade esquerda (Fig. 11.17). • Íleo regional: quando a serosa que envolve uma muscu latura lisa sofre irritação, as fibras musculares subjacentes apresentam pares ia ou paralisia, comprometendo a peristalse e, conseqüentemente, ocorrendo dilatação das alças . A presença de uma alça distendida e fixa na proximidade do processo inflamatório é chamada "alça sentinela" (Fig. l l .17). • Pode haver ape ndicolito na fossa ilíaca direita (Fig. 11.19). • Apagamento da borda do psoas direito (Fig. 11.19). • Níveis líquidos na fossa ilíaca direita. • Apagamento da gordura pré-peritoneal.

A

Fig. 11.19 Apendicite aguda à radiografia. Presença de concreção cálcica (apendicolito) na topografi a do apêndice vermiforme e apagamento da sombra do psoas direito.

Ultra-sonografia Método de grande sensibilidade e especificidade, sendo por isso considerado por muitos como o primeiro passo na avali ação radiológica inicial da apendicite aguda.

B

Fig. 11 .20 Apendicite aguda à ultra-sonografia. A, Corte longitudinal mostrando imagem tubuliforme, em fundo cego (apêndice), na fossa ilíaca direita; 8 , corte transversal do apêndice que apresenta di âmetro maior do que 6 mm.

Abdome e Abdome Agudo

107

O diagnóstico pela ultra-sonografia é feito ao identificar imagem tubular de fundo cego, sem peristaltismo, com o diâmetro transverso superior a 6 mm (Fig. 11.20). O apendicolito, quando presente, mostra-se como um cálculo com sombra acústica. Complicações como abscessos e coleções podem também ser identificadas, assim como outras morbidades que fazem parte dÔ diagnóstico diferencial.

dominai) e doloroso (por vezes mesmo à palpação superficial). A dor quase sempre é acompanhada de náuseas e vômitos incoercíveis. Podem estar presentes: icterícia, febre, desidratação, hipotensão e taquicardia, em alguns casos evoluindo para choque e coma.

Tomografia Computadorizada Método de maior acurácia (discretamente superior à US), entretanto, de custo elevado, utiliza radiação ionizante e contraste iodado. A TC é de grande importância para concluir o diagnóstico nos casos em que a ultra-sonografia apresenta limitações. Vale ressaltar que a apendicite aguda é uma entidade de altà prevalência em crianças e mulheres grávidas e, portanto, os riscos inerentes da exposição à radiação devem ser considerados. Sinais tomográficos:

RAA e Estudos Contrastados A RAA e os estudos contrastados apresentam limitações como, por exemplo, a incapacidade em demonstrar alterações de afecções inflamatórias que se desenvolvem na pancreatite aguda. Além disso, alguns sinais radiológicos como íleo paralítico não são diagnósticos, pois podem ser encontrados em outras morbidades intra-abdominais. Na pancreatite aguda a maioria dos achados é inespecífica e em cerca de 2/3 dos casos as radiografias simples podem ser normais ou mostrar apenas discreta dilatação intestinal. Nestes casos a importância da RAA está na exclusão de outras morbidades como a obstrução e a perfuração intestinais. No entanto, algumas alterações podem orientar o diagnóstico, tais como:

1. 2. 3. 4. 5.

Diâmetro apendicular maior que 7 mm Espessamento da parede apendicular Infiltração da gordura periapendicular Coleções adjacentes ao apêndice Apendicolito (demonstrável em 30-50% dos casos).

Pancreatite Aguda A pancreatite aguda pode ser definida, de forma simplificada, como a inflamação do tecido pancreático que ocorre em função da ativação e liberação de enzimas pancreáticas para o interstício do próprio órgão. Como etiologia destacam-se duas condições que respondem pela mai0na dos casos: litíase biliar (devido à obstrução da ampola de Vater por pequeno cálculo) e uso de álcool. Outras causas são: uso de drogas, pós-operatório, trauma, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, pâncreas divisum e como complicação da CPRE. A pancreatite aguda pode apresentar-se sob a forma edematosa (pancreatite aguda leve), sem áreas extensas de necrose e sem complicações locais ou sistêmicas (cerca de 80-90% dos casos) ou, ainda, sob a forma grave, associada a necrose, formação de pseudocistos e abscesso, podendo haver acometimento multissistêmico com envolvimento de órgãos a distância, choque e morte.

QUADRO CLi NICO O paciente apresenta dor abdominal aguda localizada no andar superior do abdome com distribuição em barra e irradiação para o dorso. A dor torna-se mais intensa com o paciente em decúbito dorsal e pode ser atenuada na posição genupeitoral ou na posição fetal. O abdome apresentar-se-á distendido (devido ao íleo paralítico que ocorre em função da inflamação intra-ab-

IMAGENOLOGIA

1. 2. 3. 4.

Derrame pleural bilateral Atelectasia em bases pulmonares Íleo paralítico inflamatório e "alça sentinela" Sinal do cólon amputado (cut-ojj): ocorre dilatação gasosa do cólon transverso até o nível da flex ura esplênica, onde abruptamente a coluna gasosa desaparece. O cólon transverso encontra-se dilatado em função do processo inflamatório (íleo regional). A infiltração inflamatória do ligamento frenocólico leva ao espasmo do cólon na flexura esplênica onde ele passa de intra a retroperitoneal , levando a estreitamento neste ponto e reduzindo a passagem de gás 5. Perda do contorno do psoas esquerdo 6. Aumento da curvatura duodenal em função do edema da cabeça do pâncreas que se localiza dentro do arco duodenal. Isto pode ser observado na seriografia de esôfago, estômago e duodeno 7. Aumento da distância entre estômago e cólon transverso devido ao edema do pâncreas. Radiologicamente, esta distância é medida entre os gases presentes no estômago e no cólon transverso 8. Elevação do estômago (também ocorre devido ao edema do pâncreas) 9. Calcificações pancreáticas (Fig. 11.4): embora indicativas de pancreatite crônica, podem escar presentes em casos de agudização de um processo crônico na pancreatite de etiologia alcoólica.

Tomografia Computadorizada A TC com contrastes oral e venoso é o exame padrão-ouro para pancreatite aguda. No entanto, uma vez que até 90%

... 108

Introdução à Radiologia

dos casos de pancreatite aguda são da forma edematosa (forma leve), a realização da TC nem sempre é necessária. É reservada aos casos graves e àqueles em que a anamnese, o quadro clínico e a avaliação laboratorial não foram suficientes para fechar o diagnóstico. O exame é realizado em jejum, sendo ingerido o contraste oral com o objetivo de opacificar as alças intestinais e permitir a diferenciação entre estas e o pâncreas que, sem o contraste, apresentam densidades semelhantes. Além disso, a opacificação das alças permite a detecção de espasmos, se houver acometimento inflamatório intestinal. Posteriormente, é feita a injeção de contraste venoso, que permitirá melhor visualização da glândula, diferenciando-a de coleções e do tecido inflamatório adjacentes. Este exame tem grande importância na determinação do prognóstico (por meio dos critérios de Baltazar) na pancreatite necro-hemorrágica, sendo capaz de visualizar e quantificar o acometimento do órgão e do tecido adjacente ao mesmo, bem como de detectar, com altas taxas de sensibilidade e especificidade, a presença de necrose pancreática. Sabe-se que os índices de mortalidade da pancreatite aguda são diretamente proporcionais ao desenvolvimento e à extensão da necrose do órgão. Principais alterações encontradas à TC:

irão culminar com inflamação química aguda do órgão. Deve-se, contudo, mencionar que em 5% dos casos a colecistite aguda pode se dar na ausência de cálculos, como ocorre após isquemia da artéria cística, cirurgias, traumatismos, queimaduras e em pacientes em hiperalimentação. QUADRO CL( NICO

A presença de cálculos no interior da vesícula biliar é denominada colelitíase. A grande maioria dos pacientes é assintomática, entretanto, 15% apresentam sintomas como náuseas, vômitos, sudorese, plenitude pós-prandial e dor no hipocôndrio direito. A obstrução transitória do dueto cístico por cálculo provoca dor que é devida a espasmos do cístico na tentativa de expulsão do cálculo. A dor biliar caracteriza-se por ser em fisgada, contínua, localizada no epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo ou não se irradiar para a escápula ou o ombro, chegando a durar cerca de 6 horas. Quando esse tempo de duração é maior a suspeita de colecistite deve ser levantada. Dos 15% de pacientes sintomáticos, apenas 15% apresentarão complicações como colecistite aguda e coledocolitíase, ambos os eventos decorrendo da impactação de cálculos no dpcto cístico e no colédoco, respectivamente. IMAGENOLOGIA

• Aumento focal ou difuso da glândula com perda da precisão de seus limites (Fig. 11. lO). • Redução da densidade da glândula. • Presença de líquido (coleções), principalmente no espaço pararrenal anterior (espaço retroperitoneal que tem o peritônio parietal posterior como limite anterior e a lâmina anterior da fáscia renal como limite posterior) e no pequeno saco (espaço localizado posteriormente ao estômago e anteriormente ao pâncreas). • Espessamento da fáscia renal (fáscia de Gerota). • Presença de derrame pleural à esquerda. • A presença de áreas não impregnadas após a infusão de contraste venoso indica a possibilidade de necrose. Quando a microcirculação pancreática está intacta temse impregnação homogênea do contraste pela glândula, o que acontece na forma edematosa da doença. Entretanto, a ausência de impregnação do contraste reflete rotura da microcirculação, hipoperfusão e necrose. Esses pacientes apresentam maior risco de infecção e podem necessitar de acompanhamento clínico minucioso, repetição do exame e, eventualmente, procedimentos de aspiração, drenagem ou tratamento cirúrgico.

Colecistite Aguda A colecistite aguda é a inflamação da vesícula que se segue à impactação permanente de um cálculo no dueto cístico desencadeando uma série de eventos fisiopatológicos que

RAA. Principais Achados

• Cálculos biliares: apenas 10 a 15% são calcificados e identificáveis nas radiografias simples (Fig. 11 .3). • Ar na parede da vesícula biliar na colecistite enfisematosa: infecção da vesícula por bactérias produtoras de gás, comum em pacientes diabéticos e idosos. • Sinais torácicos: pequeno derrame pleural, elevação do diafragma, atelectasias laminares. • Dilatação de alças em função do processo inflamatório (íleo regional). Ultra-sonografia

É o exame de escolha para detecção de litíase, com precisão diagnóstica em torno de 95%. Deve ser realizada após 6 horas de jejum para que a vesícula esteja distendida coM'l bile, possibilitando sua análise adequada. Apesar de ser a cintilografia com 99mTc-HIDA o exame padrão-ouro para confirmação da suspeita clínica de colecistite aguda, abordaremos aqui alguns achados ultra-sonográficos: • Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula. • Lama biliar (Fig. 11.8): esta pode estar associada à litíase e, portanto, também estar presente na colecistite. Além disso, a lama biliar é considerada precursora dos cálcul os biliares, mas sua presença não implica, obrigatoriamente. a formação de cálculos.

Abdome e Abdome Agudo

• Colelitíase (Fig. 11.7): imagens hiperecóicas (brancas) com sombra acústica posterior e móveis com as variações de decúbito. • Espessamento da parede da vesícula maior que 3 mm (Fig. 11 .8). Este sinal, entretanto, não é específico de colecistite, podendo ser encontrado em outras condições como hepatite, infecção por HIV, hipoalbuminemia e congestão hepática. • Halo anecóico na espessura da parede da vesícula (sinal de edema). • Sinal de Murphy ultra-sonográfico. • Eventual demonstração de abscesso pericolecístico ou subfrênico à direita.

Diverticulite Aguda A diverticulose adquirida, doença de prevalência maior em indivíduos idosos, consiste na herniação da mucosa intestinal através da parede muscular em locais de menor resistênc ia (como, por exemplo, nos pontos de entrada das artérias retas cólicas), formando pequenas saculações que recebem a denominação de divertículos. A fisiopatologia da div~rticulose pode envolver dois mecanismos: aumento da pressão intraluminal - relacionado a uma dieta pobre em fibras e tendo o sigmóide como região mais acometida- e fraqueza da camada muscular por deficiência de fibras colágenas. Denomina-se doença diverticular do cólon a presença de divertículos somada ao espessamento da parede intestinal, sendo o local de maior acometimento o sigmóide. Trata-se de uma condição comum, principalmente em países industrializados (devido à escassez de fibras na dieta), bastante prevalente na população idosa e, na maioria das vezes, assintomática. QUADRO CLINICO

A maioria dos indivíduos permanece assintomática, entretanto, cerca de 15% dos pacientes poderão apresentar hemorragia, sendo a doença diverticular do cólon a principal causa de sangramento intestinal inferior de grande monta em indivíduos com mais de 50 anos. O sangramento é devido à rotura dos vasos retos adjacentes ao divertículo para a luz cólica. Inicialmente deve-se descartar a possibilidade de hemorragia digestiva alta como causa da hematoquezia. O exame proctológico também é indicado para afastar a possibilidade de hemorróidas como causa do sangramento. Pacientes com sangramento ativo e estáveis hemodinamicamente deverão ser submetidos à arteriografia mesentérica seletiva de emergência. Em pacientes cujo sangramento cessou, deve ser realizada a colonoscopia ou clister opaco para demonstrar a presença de divertículos.

109

Entre 10 e 25% dos pacientes poderão sofrer perfuração do divertículo gerando um processo inflamatório pericólico, episódio denominado diverticulite . . A fisiopatologia apóia-se na obstrução do colo dos divertículos, ocorrendo estase do material fecal em seu interior. Pode ocorrer infecção ocasionando a formação de abscesso, perfuração intestinal e formação de fístulas. O paciente apresentará um quadro clínico bastante inespecífico com febre, diarréia e dor na fossa ilíaca esquerda. O diagnóstico clínico da diverticulite é comumente duvidoso, com altas taxas de erros diagnósticos. Por essa razão e devido às importantes complicações pré e pós-operatórias, os exames radiológicos estão indicados. A RAA é capaz de identificar pneumoperitônio ou coleção gasosa pélvica extraluminal quando há perfuração. IMAGENOLOGIA

A TC tem papel importante no diagnóstico da diverticulite e suas complicações. Já a rotina de abdome agudo tem limitação em demonstrar as alterações deste processo inflamatório. Clister Opaco

Método de baixa morbidade quando se utiliza contraste iodado hidrossolúve l. Deve-se lembrar que a diverticulite aguda contra-indica o uso de contrastes baritados, uma vez que o bário na cavidade a bdominal ocasiona importante reação inflamatória. Te m como limitações a baixa sensibilidade (o iodo tem densidade menor do que o bário) e baixa especific idade, não avalia ndo a extensão extracólica da doença e não fornecendo diagnósticos alternativos. Observam-se os seguintes achados radiológicos: 1. Identificação de divertículos 2. Hipertrofia da parede muscular 3. Efeito de massa intramural ou extramural sobre a coluna de contraste, gerado pelo abscesso 4. Obstrução cólica 5. Espasmo cólico 6. Extravasamento intramural ou peritoneal do meio de contraste devido à perfuração de divertículo 7. Formação de fístulas para órgãos adjacentes (como bexiga e vagina) opacificando-os. Tomografia Computadorizada

A TC é o método padrão-ouro na investigação da diverticulite aguda. São observados os seguintes aspectos tomográficos: • Espessamento da parede cólica (> 4 mm). • Presença de divertículos: se associada ao espessamento da parede apresenta sensibilidade e especificidade bastante altas.

110

Introdução à Radiologia

• Densificação do tecido adiposo adjacente ao segmento acometido devido à inflamação. • Líquido livre abdominal. • Pneumoperitônio em função da perfuração do divertículo. • Presença de fístulas. • Extravasamento do meio de contraste. • Abscesso: apresenta uma cápsula que se impregna pelo meio de contraste venoso. O centro da lesão costuma exibir densidade de líquido.

incidência do abdome em AP ortostática pode evidenciar nível líquido. São sinais radiológicos da perfuração de víscera oca: • • • •

Sinal do crescente infradiafragmático. Sinal de Riegler. Exposição do ligamento falciforme do fígado . Ar delineando a borda hepática no DLERH.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO ABDOME AGUDO PERFURATIVO A presença de ar intraperitoneal é chamada de pneumoperitônio. Dentre suas causas podem-se destacar o pósoperatório recente e todos os processos que levam à perfuração de alça intestinal, como a úlcera péptica, a doença de Crohn e a diverticulite. Pode haver extravasamento de secreções do TGI para a cavidade peritoneal, levando à peritonite.

lmagenologia RAA

A presença de pneumoperitônio é capaz de delinear estruturas intraperitoneais com densidade de partes moles que estejam em contato com o ar. O que permite que isso ocorra é a diferença de densidade radiológica entre as partes moles (brancas) e o ar (preto), contrastando as estruturas. A radiografia do tórax em PA ortostática, exame que faz parte da RAA, demonstrará ar infradiafragmático (sinal do crescente infradiafragmático) (Fig. 11.12). A posição ortostática permite que o ar suba e delineie o contorno inferior do diafragma. Observa-se uma meia-lua preta inferior ao di°afragma. A visualização de pequeno volume de ar infradiafragmático é sugestiva de perfuração duodenal enquanto volumes maiores s ugerem perfuração de estômago ou cólon. O achado de ar dentro e fora da alça intestinal, delineando tanto a face interna quanto a externa da parede da alça, é chamado de sinal de Riegler (Fig. 11.14). Do mesmo modo, a presença de ar ao redor do ligamento falciforme é capaz de gerar sua visualização. Em paciente debilitado e, portanto, incapaz de ass umir a posição ortostática· para a realização da PA de tórax, o decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (Fig. 11.13) servirá de alternativa, como dito anteriormente. Nesta incidência, o ar livre poderá ficar aprisionado entre o fígado e a parede lateral do abdome, delineando a borda hepática, ou, ainda, sobre a pelve, quando este for o ponto mais elevado (mais provável em mulheres). O hidropneumoperitônio é a concomitância de ar e líquido na cavidade peritoneal (p. ex., sangue e ar em perfuração de víscera por projetil de arma de fogo). A

O abdome agudo obstrutivo pode ser dividido em funcional e mecânico.

OBSTRUÇÃO FUNCIONAL

íleo Adinâmico Caracteriza-se por distensão abdominal, ausência de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos, sem que haja obstrução mecânica do intestino. O distúrbio encontra-se na peristalse . Ocorre com mais freqüência no período póscirúrgico.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA A obstrução mecânica ocorre quando existe um obstáculo físico à passagem do bolo alimentar. Se ocorrer comprometimento vascular (obstrução estrangulada) o quadro evolui para isquemia e necrose. As obstruções em alça fechada são aquelas nas quais a alça encontra-se ocluída em um ponto distal e outro proximal (p. ex., obstrução de intestino grosso com valva ileocecal competente e volvo). Neste tipo de obstrução tem-se maior dilatação da alça, uma vez que o líquido e o ar acumulam-se progressivamente e ficam aprisionados sem a possibilidade de refluir para segmentos proximais. Devido à maior distensão da alça comprometendo o fluxo sangüíneo, as obstruções em alça fechada evoluem mais rapidamente para o estrangulamento. As causas, o quadro clínico e o tratamento da obstrução do intestino delgado divergem muito daqueles relacionado~ à obstrução do intestino grosso, portanto, é essencial que se faça a diferenciação entre essas obstruções. As haustrações do intestino grosso distinguem-se das valvas coniventes do delgado por serem mais espessas e ma is espaçadas entre si do que estas. Apesar de o diâmetro do intestino ser extremamente variável na vigência de obstrução, quando esta ocorre no delgado é incomum que a alça tenha mais de 5 cm de di âmetro. exceto em casos de obstrução prolongada . Igualmente, é incomum, na obstrução do intestino grosso, que o seu calibre seja menor do que 5 cm, geralmente exce-

Abdome e Abdome Agudo

111

dendo bastante esse valor. Obviamente, em função do edema. Este é secundário à dificuldade do retomo venoso determinada pela distensão da alça intestinal. posicionamento anatômico, as alças de delgado adotam uma localização mais central, e as do intestino grosso, • Sinal do colar de pérolas: ocorre quando há muito líquido mais periférica. O delgado, por ser um segmento mais · e pouco gás na alça, identificando-se pequenas bolhas entre as pregas de Kerckring. extenso, apresenta maior número de alças e, dessa forma, pode ser observada uma quantidade maior de níveis • Íleo biliar. Trata-se de uma complicação da colecistilíquidos em suas obstr~ções, sendo estes em diferentes te. A vesícula inflamada adere ao intestino, fistuliza alturas. Devido também ao maior número de alças no e permite a passagem de cálculos para o delgado que delgado, estas, quando distendidas, podem apresentarpodem impactar no ângulo de Treitz ou na valva ileose com um aspecto arranjado, paralelas umas às outras. cecal e levar a obstrução. Alguns sinais radiológicos são: O intestino grosso pode ser identificado por apresentar fezes sólidas, com aspecto moteado. - Passagem de ar e bário para as vias biliares durante o trânsito de delgado OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO - Sinais de obstrução do delgado - Falha de enchimento ovóide no local da obstrução Dentre as causas de obstrução do intestino delgado destaque representa o cálculo impactado no trânsito de cam-se: bridas (aderências pós-cirúrgicas - principal caudelgado sa de obstrução de delgado), invaginação, tumor maligno, - Gás em vias biliares. bolo de áscaris, íleo biliar, hérnias, abscessos intra-abdominais e lesões inflamatórias como diverticulite de Meckel INTUSSUSCEPÇÃO (INVAGINAÇÃO) e doença de Crohn.

Quadro Clínico • • • •

Dor abdominal em cólica na região média do abdome. Borborigmo audível. Vômitos (mais precoces nas obstruções mais altas). Constipação e não-eliminação de gases na obstrução completa.

. .,.

lmagenologia

• Distensão de alças (Fig. 11.18): mesmo com a obstrução, a deglutição do ar e a formação de gases permanecem e líquidos e eletrólitos continuam a ser secretados, levando à distensão da alça intestinal. Essa distensão estimula a atividade secretora intestinal sem estímulo correspondente da velocidade de absorção. Em condições normais, esse processo atuaria empurrando o quimo para baixo no intestino delgado com conseqüente alívio da distensão. Todavia, e~ presença de obstrução, este mecanismo normal não ocorre e se estabelece um ciclo vicioso de distensão cada vez maior. • Níveis líquidos (Fig. 11.18): ocorrem em diferentes alturas e com localização mais central, sendo observados na incidência em AP ortostática. Formam-se em função da grande quantidade de líquido e gás acumulados a montante da obstrução intestinal. Nota-se, ainda, redução da quantidade de gás nos segmentos do cólon. • Sinal do empilhamento de moedas (Fig. 11.18): ocorre em função do espessamento das pregas coniventes por

Quadro Clínico Intussuscepção é uma das causas mais comuns de abdome agudo na infância. Depois da apendicite, é a segunda emergência abdominal mais comum na criança e consiste em uma invaginação do intestino proximal para dentro da luz intestinal distal. A porção invaginada é denominada intussuscepto e o intestino que a recebe, intussuscepiente. Os principais sinais e sintomas são vômitos, dor abdominal em cólica, fezes em "geléia-de-framboesa" ou hematoquezia e massa abdominal palpável. A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor (que costumam acompanhar-se de esforços para defecar) e a hematoquezia, de modo geral , aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro. Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome ou em localização subcostal. Esta massa pode ser mal definida e de consistência amolecida. Um achado deste tipo em crianças, associado a outros sinais clínicos de intussuscepção, praticamente confirma o diagnóstico. A intussuscepção também pode ocorrer em adultos, quase sempre em conseqüência de um tumor polipôide intraluminal. O tumor dentro da luz funciona como. cabeça de invaginação, ou seja, o bolo fecal, ao prosseguir, empurra o tumor para a frente e isso provoca a intussuscepção.

112

Introdução à Radiologia

B

A

Fig. 11.21 Invaginação intestina\ à ultra-sonografia. A, Corte longitudinal apresentando alça com parede espessada, centro ecogênico e periferia hipoecóica configurando o "sinal do pseudo-rim"; B, corte transversal no qual se identifica imagem configurando massa com anéis ~oncê ntri cos de diferentes ecogenicidades ("sinal do alvo") .

lmagenologia RAA

O diagnóstico de intussuscepção é feito por meio de radiografia simples em cerca de 40-50% dos casos, podendo ser normal em 25%. Entretanto, mesmo quando as alterações não forem strgestivas da afecção em questão, sua aplicação é útil para excluir obstrução intestinal ou perfuração e para tentar diagnosticar outros processos patológicos. Os sinais radiológicos são: • Massa de tecido mole freqüentemente identificada no quadrante superior direito, obscurecendo o contorno hepático adjacente. Pode ser chamado de sinal do pseudo-rim quando apresenta formato oval, semelhante ao formato renal. • Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente. • Evidências de obstrução do intestino delgado: sinal do empilhamento de moedas. • Sinal do alvo: s inal bastante sutil que consi ste e m massa de partes moles contendo áreas circulares concêntricas radiotransparentes, determinadas pela gordura mesentérica do intussuscepto, com aspecto de alvo. • Sinal do crescente ou sinal do menisco: ocorre quando o intussuscepto ocupa uma alça cheia de gás. O ar envolve a parte invaginada que se destaca da parede da alça que o contém, o intussuscepiente.

ULTRA-SONOGRAFIA

Este é o método de eleição para o diagnóstico da intussuscepção (Fig. 11.2 1). • Sinal do alvo: caracterizado por anéis concêntri cos de ecogenicidades diferentes. O anel mais ex terno é hipoecóico (mais escuro), cuja imagem é obtida no plano axial, formado pela parede da alça do intussuscepiente. Em seguida visuali za-se o anel formado pelo mesentério que é hiperecóico (mais claro). Depois, tem-se no centro, o anel (também hipoecóico) formado pela parede interna do intussuscepiente. • Sinal do pseudo-rim: imagem obtida no plano longitudinal que se assemelha à imagem do rim. CLISTER OPACO

• Sinal da mola em espiral: ocorre quando as pregas mucosas do intussuscepto são delineadas pela substância de contraste no interior do lúmen cólico, o qual insinua-se entre as paredes do complexo intussuscepto-intussuscepiente, gerando um aspecto em espiral. • Sinal da chave ing lesa: é gerado pe la interrupção do meio de contraste ao atingir o intussuscepto. Este sinal é formado de forma análoga ao sinal do menisco da radiografia simples. Nesta, o ar contorna o intussuscepto. forma ndo uma me ia-lua hipertransparente (preta). No

Abdome e Abdome Agudo

113

B

Fig. 11.22 Invaginação intestinal ao clister opaco. Dois casos de invaginação do intestino grosso, sendo possível identificar, em ambos, o "sinal da chave inglesa". A, Clister opaco; 8, clister com duplo contraste.

A

clister é o meio de contraste (branco) que contorna o intussuscepto, formando uma meia-lua (Fig. 11.22).

OBSTRUÇÃO DO CÓLON O adenocarcinoma é a principal causa de obstrução cólica. Dentre outras causas destacam-se: diverticulite, volvo, invaginação e fecaloma. Divide-se a obstrução do intestino grosso em função do comportamento da vai va ileocecal. Deste modo, quando esta se encontra funcionante (competente) não ocorre retorno de conteúdo intestinal ou gás para o delgado. Nesses casos a obstrução passa a ser em alça fechada (possuindo dois pontos de oclusão) e o risco de estrangulamento e perfuração aumenta. Em pacientes com valva incompetente pode ser observada dilatação do íleo terminal.

...

Adenocarcinoma Colorretal O adenocarcinoma de cólon é mais freqüente no segmento descendente e, por vezes, provoca obstrução intestinal devido às suas características infiltrantes e estenosantes, que são demonstradas ao clister opaco como imagem de maçã mordida.

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico caracteriza-se por dor abdominal, alteração do hábito intestinal e sangramento retal, podendo levar à anemia ferropriva, hiporexia e perda de peso. Vômitos ocorrem tardiamente. A distensão do abdome e a parada da eliminação de gases e fezes surgem de acordo com o grau de redução da luz intestinal.

Vólvulo (Volvo) Ocorre quando segmentos intraperitoneais como o ceco, o cólon transverso e o sigmóide giram ao redor do mesocólon levando a uma obstrução em alça fechada. Na radiografia simples pode-se observar a alça intestinal dilatada, com aspecto de "U invertido" ou "grão de café" (Fig. 11.16). No enema de bário o aspecto é de "bico de pássaro". O quadro de abdome agudo engloba um grande número de afecções, fazendo-se necessária uma conduta diagnóstica que tenha como base as manifestações clínicas. O exame de imagem deverá se empregado de acordo com os dados clínicos do paciente, procurando-se manter o equilíbrio entre o custo e o benefício dos procedimentos utilizados.

Maria Lúcia Santos Dianne Machado Edson Marchiori Flávio Azeredo

INTRODUÇÃO O estudo do trato gastrointestinal (TGI) é realizado por meio de diversos métodos radiológicos e não-radiológicos. Dentre os radiológicos destacam-se a seriografia do esôfago, estômago e duodeno (SEED), o trânsito de delgado e o clister opaco. Dentre os não-radiológicos, a endoscopia alta e a colonoscopia. A endoscopia é um método que, além de permitir a avaliação da superfície mucosa do TGI com bastante acurácia, tem a vantagem de possibilitar a realização de biópsias em áreas comprometidas ou suspeitas. Com a amyla utilização da endoscopia digestiva alta, asolicitação de exames contrastados do TGI superior diminuiu, e seu emprego na avaliação das afecções do aparelho digestório superior ficou restrito. Entretanto, o exame contrastado é um método barato, rápido, simples e praticamente isento de maiores riscos para o paciente, apresentando, ainda, grande valia, principalmente para estudos pré e pós-operatórios. Além disso, possibilita uma análise dinâmica ou estática do ato da deglutição, e a observação das contrações esofágicas, do esvaziamento gástrico e do peristaltismo das alças. · A SEED não deveria cair em desuso e, sim, funcionar como um método complementar à endoscopia. Embora a endoscopia digestiva alta possa visualizar o jejuno proximal e a colonoscopia, muitas vezes, possa examinar o íleo terminal, esses exames não são capazes de avaliar todo o intestino delgado. Assim sendo, o estudo contrastado permanece como método de escolha para o estudo deste segmento, notadamente quando realizado com duplo contraste. Dois são os métodos mais utilizados para a análise do intestino delgado: o trânsito de delgado e a enteróclise con-

vencional. No entanto, quando existe massa abdominal palpável, a ultra-sonografia (US) e a tomogrçifia computadorizada (TC) costumam ser mais informativas. Outro método radiológico bastante promissor é a enteróclise por ressonância magnética. A cápsula endoscópica (cápsula ingerida por via oral. que possui uma rnicrocâmera, capaz de gerar imagens do interior das alças intestinais) ainda é um método muito pouco acessível.

ESTUDO CONTRASTADO A SEED, o trânsito de delgado, a enteróclise e o clister opaco com único ou duplo contraste são os principais métodos de estudo contrastado do TGI. Os exames são feitos utilizando-se meio de contraste baritado (sulfato de bário) e um aparelho de fluoroscopia com intensificador de imagem. Este aparelho é capaz de converter os fótons de raios X em luz, produzindo imagens dinâmicas que poderão ser visualizadas através de um monitor de televisão e registradas em filme, fita de vídeo ou. ser digitalizadas. Na SEED e no trâns ito de delgado o meio de contraste é administrado por via oral. Na enteróclise é infundido na junção duodenojejunal através de um tubo nasointestinal. No clister opaco é introduzido por via retal. Em todos os casos, o trajeto dessa substância no tubo digestório é acompanhado pelo monitor. Nos momentos convenientes, radiografias são obtidas para documentação das imagens fluoroscópicas. O meio de contraste molda internamente a cavidade do órgão estudado e os exames podem ser realizados também com meio de contraste duplo, permitindo a detecção dele-

Aparelho Digestório

sões mais sutis da mucosa. Neste momento, mais uma vez, torna-se importante o conceito da formação das imagens radiológicas, em que a contrastação entre diferentes densidades adjacentes permite a visualização das estruturas. O bário formará uma película fina radiopaca que revestirá a parede interna, a mucosa do órgão. A introdução de ar e de metilcelulose, ambos hipertransparentes, provocará distensão gasosa da alça intestinal e melhor aderência do meio de contraste à mucosa.

Contra-indicações ao Meio de Contraste Baritado • Obstrução cólica: o bário administrado por via oral pode causar impactação, especialmente em pacientes desidratados. • Diverticulite aguda, megacólon tóxico e outras complicações das doenças intestinais inflamatórias idiopáticas: há risco de perfuração intestinal. • Pacientes muito debilitados: nesses pacientes a realização de estudos contrastados deve ser avaliada cuidadosamente, incluindo a relação risco/benefício, uma vez que alguns desses exa!lles podem ter duração de várias horas e ser, assim, desgastantes para o doente.

115

se observa alguma alteração. O médico radiologista pode comprimir o abdome do paciente, obtendo boa modelagem do órgão em estudo, por meio da compressão da parede anterior sobre a posterior, facilitando a visualização de pe-

quenas irregularidades, ANATOMIA RADIOLÓGICA Esôfago

O esôfago divide-se em 3 segmentos: cervical, torácico e abdominal. Na SEED normalmente não se faz análise do esôfago cervical. Este requer estudo próprio, por vezes de difícil realização, dada a rapidez com que o alimento (e, conseqüentemente, o meio de contraste) passa por esta região. Deve ser feito de frente e de perfil, de preferência filmado (cine). O esôfago torácico é um tubo com paredes lisas e regulares, apresentando pregas mucosas longitudinais em toda a sua extensão. O estudo inclui radiografias com o órgão cheio, objetivando evidenciar melhor os seus contornos e compressões extrínsecas, e com o órgão vazio, para melhor observação do relevo mucoso (Fig. 12. I). É importante uma análise cuidadosa de sua porção terminal (a região esofagogástrica) em virtude da alta incidência de hérnia de hiato e refluxo a este nível.

SEED É o estudo contrastado do tubo digestório superior, compreendendo esôfago, estômago e duodeno, até o ângulo de Treitz Uunção duodenojejunal). PREPARO

O paciente dev~Jicar em jejum absoluto desde a noite anterior ao exame. Além disso, deve estar em abstinência de tabaco por pelo menos quatro horas antes do mesmo, diminuindo o estímulo à secreção gástrica. Em geral, o exame é realizado no início da manhã para evitar o acúmulo fisiológico de secreção no estômago. Este preparo faz com que, no momento do exame, o estômago esteja completamente vazio, permitindo a boa aderência do contraste em suas paredes. Quando isto não é respeitado o contraste não ad~re bem e mistura-se às secreções gástricas, sofrendo floculação, isto é, separação de suas partículas, prejudicando a análise da superfície mucosa do órgão em questão. TÉCNICA DE EXAME

O exame pode ser feito com contraste único ou duplo. Quando com duplo contraste, além do bário, uma substância efervescente é administrada ao paciente, gerando gás que distende o estômago e permite a dupla contrastação. O paciente engole o meio de contraste e são feitas seqüências de radiografias em posições predeterminadas. Radiografias localizadas (spotfilms) podem ser feitas quando

Fig. 12.1 Esofagografia normal. Em A, observa-se o órgão cheio, com paredes lisas e regulares, sem fa lhas de enchimento. Note a junção esofagogástrica abaixo do diafragma. Em B, o órgão vazio, destacando suas pregas mucosas; as imagens arredondadas e hipertransparentes em seu interior correspondem a bolhas de ar advindas da deglutição.

116 Introdução à Radiologia

Estômago e Duodeno Trânsito de Delgado O estudo do estômago abrange a porção fúndica, o corpo (pequena e grande curvaturas) e a região antropilórica. Para Entre as indicações deste estudo podemos citar: dor abdominal inexplicada, diarréia, obstrução intestinal, hemorratanto são utilizadas incidências especiais com o paciente gia digestiva (após a origem do sangramento não ter sido em ortostase e em decúbito, sob compressão dosada e com localizada no esôfago, estômago, duodeno ou cólon), febre o auxílio do duplo contraste. Devem-se obter radiografias de origem desconhecida, pós-operatório e retardo no creslocalizadas do fundo: corpo, antro e piloro, panorâmica cimento sem causa aparente. em ântero-posterior (AP) e oblíquas (anteriores direita e esquerda). Pode-se adicionar uma radiografia em perfil, PREPARO especialmente na investigação de processo ulceroso ou de É o mesmo que o indicado para a realização da SEED. comprometimento pancreático. O estudo do duodeno também é realizado por meio de TÉCNICA DE EXAME radiografias localizadas, incluindo o bulbo e o arco. Este é O paciente ingere o meio de contraste e radiografias são subdividido em três porções: descendente ou segunda por- feitas periodicamente, acompanhando a sua progressão do . ção; horizontal ou terceira porção; e ascendente ou quarta duodeno à valva ileocecal. porção (Fig. 12.2). O bulbo, por ser sítio freqüente de lesões O tempo de realização do trânsito de delgado é variável, ulcerosas e outras afecções, deve ser muito bem analisado. podendo demorar de 30 minutos até quatro ou seis horas. É importante que sejam feitas radiografias com ele cheio Habitualmente são feitas radiografias panorâmicas (Fig. e com duplo contraste, em ortostase e em decúbito, e que 12.3), outras localizadas e com compressão, tentando-se se observe muito bem a posição do piloro, que em s itua- individualizar as alças o máximo possível. É um exame ção normal é centrado. A avaliação do grau de abertura do que requer muita atenção já que todos os segmentos das piloro também é importante, notadamente na investigação alças devem ser estudados e a possibilidade de pequenas de estenose, uma dás causas de vômito e regurgitação em porções não serem avaliadas é muito grande. recém-natos. As mucosas do estômago e do duodeno são mais irregulares do que a do esôfago. O bário preenche os sulcos formando linhas opacas (espaço entre as pregas) e linhas transparentes (as próprias pregas). O pregueado do fundo gástrico é o mais exuberante.

Fig. 12.2 Estômago e duodeno normais. Radiografia oblíqua do estômago realizada após ingestão de contraste baritado e ar (duplo contraste}, pane integrante de uma SEED. Nesta incidência podemos identificar o fundo gástrico, cheio de contraste; o corpo, com suas pregas mucosas, incluindo a grande e a pequena curvaturas; e todo o arco duodenal.

Fig. 12.3 Trânsito de delgado normal. Radiografia panorâmica do abdome após ingestão de contraste baritado que opacificou todo o estô· mago; o arco duodenal ; o jejuno, com suas pregas transversais (pregas de Kerckring); e o íleo, com suas pregas longitudinais.

Aparelho Digestório

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Clister Opaco e com Duplo Contraste O enema de bário (clister) com único ou duplo meio de contraste é realizado para o estudo radiológico do intestino grosso. O exame com duplo contraste mostra-se superior na detecção de lesões sutis como pequenos pólipos, erosões superficiais e úlceras. PREPARO

Fig. 12.4 Íleo terminal normal. Radiografia localizada do íleo terminal demonstrando seu pregueado mucoso e sua relação com o ceco, parte fundamental do trânsito de delgado.

O preparo adequado do paciente é fundamental para o êxito _ ..____,. do exame. Inclui uma dieta leve na antevéspera, sem resíduos e abundante em líquidos na véspera, jejum a partir da noite anterior ao exame e uso de laxantes. A presença de restos alimentares prejudica o estudo da mucosa. TÉCNICA DE EXAME

O exame só termina quando o íleo terminal e o fundo do ceco são estudados minuciosamente por meio de uma série de radiografias localizadas (Fig. 12.4), uma vez que estas são as regiões mais f.reqi.ientemente acometidas pelas doenças do intestino delgado. Este exame também pode ser realizado com duplo contraste. Para tal é necessário que o paciente esteja sob cateterização com a extremidade da sonda na quarta porção do duodeno. O contraste (bário misturado a metilcelulose) é introduzido e, a seguir, feita a documentação radiográfica do jejuno e do íleo, incluindo uma panorâmica. Logo depois administra-se um antiespasmódico endovenoso e injeta-se ar pela sonda. A documentação engloba o jejuno, o íleo e o íleo terminal. Por esta técnica, as alças do delgado são mais bem estudadas porque ficam distendidas e o pregueado mucoso mais evidente, assim, lesões que passariam despercebidas na técnica habitual tornam-se passíveis de identificação. A única dificuldade é que o paciente precisa estar internado para que seja cateterizado. ANATOMIA RADIOLÓGICA

O jejuno pode ser diferenciado do íleo pelo tipo de pregueado mucoso e pela sua topografia. Pregas transversais (pregas coniventes ou de Kerckring), com pregueado mucoso exuberante (aspecto de "folha de samambaia"), localizadas no quadrante superior esquerdo são sugestivas de jejuno. Por outro lado, o íleo apresenta pregas longitudinais, sendo estas mais tubulares, com pregueado mucoso menos exuberante, localizando-se no quadrante inferior direito. A valva ileocecal, em condições normais, apresenta aspecto que le mbra "bico de passarinho" (ou "cavalomarinho").

Inicialmente realiza-se uma radiografia simples do abdome em AP, por meio da qual será avaliada a limpeza intestinal e a possível presença de outras alterações como calcificações, por exemplo. Em seguida, introduz-se o bário de baixa densidade (dois copos de bário diluídos em um ou dois copos de água) no canal anal do paciente, que é então girado na mesa para que o bário progrida com maior rapidez. No momento em que o bário atinge o cólon transverso, próximo ao ângulo hepático, coloca-se a bolsa de clister no chão para que o excesso de contraste reflua enquanto se acompanha o restante de sua progressão até o ceco. Esvazia-se a bolsa no lixo e, em seguida, infla-se lentamente o intestino grosso com ar, fazendo-se compressões repetidas e suaves na bolsa até que se ati nja duplo contraste adequado em todos os segmentos intestinais. Deve-se pinçar a cânula para que o ar não reflua. Com o auxílio do fluoroscópio, o paciente é girado, conforme necessário, de maneira que se desdobrem os diversos segmentos eólicos a serem estudados. Incidências localizadas são realizadas: • Radiografia do reto com duplo contraste (incluir o sacro) em perfil e em póstero-anterior (PA). • Radiografia angulada do reto (paciente em decúbito ventral, angular o tubo 35 graus caudalmente e centrar o raio ao nível de L5-S l; ou com o paciente em decúbito dorsal, angular o tubo 35 graus no sentido cranial com o raio centrado logo acima da sínfise púbica). • Radiografia do sigmóide (Fig. 12.5). • Radiografia do ângulo esplênico. • Radiografia do ângulo hepático (Fig. 12.6). • Radiografia do ceco. • Radiografia panorâmica em PA . • Radiografia panorâmica em AP (Fi g. 12.7).

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Introdução à Radiologia

Fig. 12.5 Clister opaço normal: retossigmóide. Radiografia localizada, com duplo contraste, do reto e sigmóide. Observe o contorno regular, paredes li sas. sem falhas de enchimento, estenoses ou compressões extrínsecas.

Fig. 12.7 Clister opaco normal: radiografia panorâmica em AP. Nesta rad iografi a foram incluídos todos os segmentos do intestino grosso: ceco; cólons ascendente, transverso e descendente; sigmóide e reto.

ANATOMIA RADIOLÓGICA

O cólon faz o "emoldurado" das alças intestinais. Seus segmentos possuem um pregueado mais largo e com haustrações, sendo o responsável pela desidratação do bolo fecal. O intestino grosso divide-se em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e reto.

DOENÇAS DO TGI

Esôfago

Fig. 12.6 Clister opaco normal: ângulo hepático. Radiografia localizada com duplo contraste do intestino grosso, ao nível do ângulo hepático. Note as haustrações deste órgão.

As morbidades que acometem o esôfago manifestam-se principalmente por meio das seguintes lesões fundamen• tais: estenose, dilatação, falhas de enchimento, desvio, úlceras e divertículos. A estenose pode ser irregular, apresentando transição abrupta entre a área estenosada e o esôfago normal , manifestação habitual das lesões malignas (Fig. 12.8), ou apresentar transição gradual, como nas esofagites por ingestão de substâncias cáusticas (Fig. 12.9) ou por refluxo. O segmento do esôfago normal a montante da estenose mostrase dilatado devido à dificuldade da passagem do meio de contraste pelo local comprometido. Dentre as causas de dilatação do esôfago destaca-se a acalasia (Fig. 12.10), que será discutida adiante, neste capítulo.

Aparelho Digestório

A

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B

Fig. 12.8 Estenose maligna do esôfago. Radiografi as contrastadas do esôfago em posição oblíqua (A e B) que apresenta, e m seu terço médio, área localizada de estenose com contorno irregular e transição abrupta com as partes normais (superior e infe riormente à lesão).

A

B

Fig. 12.9 Este nose benigna do esôfago. Radiografias contrastadas do esôfago em perfil (A e B), em paciente com hi stória de ingestão de soda cáustica. Observe. comparando com a Fig. 11 .8, que aqui o órgão encontra-se reduzido de calibre (estenosado) em quase toda a sua extensão, mas sem transições abruptas e grandes irregul aridades parietais.

Fig. 12.10 Acalasia. Radiografia do esôfago em AP após ingestão de contraste baritado. Note o acentuado afil amento da sua extremidade distal (aspecto em " ponta de lápis") associado a importante dil atação e tortuosidade do órgão a montante.

120 Introdução à Radiologia

substância de contraste. Quando uma determinada área do órgão em questão não se opacifica como esperado ela é denominada "falha de enchimento" (Fig. 12. 11). Esta falha, quando lisa e regular, freqüentemente corresponde a um tumor benigno, e, quando irregular e multilobulada, em geral representa um tumor maligno. Imagens de adição são caracterizadas pelo acúmulo de meio de contraste além dos limites da luz do órgão, sendo os divertículos (Fig. 12.12) e as úlceras os principais exemplos. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFAGICO (DRGE)

B Fig. 12.11 Leiomioma do esôfago. Esofagografia (A e B) demonstrando volumosa falha de enchimento no terço médio do esôfago. O órgão permanece com contorno regular e pregueado mucoso preservado cefalicamente e caudalmente à lesão.

O esôfago pode ser deslocado devido ao crescimento de estruturas no mediastino, como átrio esquerdo, linfonodomegalias e neoplasias, dentre outras. Nos exames contrastados de vísceras ocas como o esôfago espera-se o preenchimento completo de sua luz pela

A

Esta afecção caracteriza-se pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. A patogênese tem como principal fator o relaxamento transitório intermitente do esfíncter esofágico inferior. Como o esôfago não possui epitélio capaz de suportar o conteúdo ácido estomacal, surgem erosões, inflamação e edema. O exame de escolha é a endoscopia digestiva alta, entretanto, a esofagografia pode detectar alterações em casos avançados, tais como espessamento das pregas mucosas, ulcerações ·e estenose, estando no diagnóstico desta última o principal papel deste exame. Após a ingestão do contraste em posição ortostática verifica-se o refluxo com o paciente em decúbito dorsal. A hérnia de hiato predispõe à DRGE. Em crianças com pneumonias de repetição deve-se investigar a DRGE, o que pode ser feito tanto pela SEED como pela US, de forma dinâmica.

B

Fig. 12.12 Divertículo de Zenker. Em A e B. imagem de adição (divertículo) na região cervical, à esofagografia.

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DIVERTICULO DE ZENKER

A CALAS IA

Caracteriza-se por déficit no relaxamento fisiológico do É causado pelo aumento da pressão intraluminal durante a esfíncter esofágico inferior durante a deglutição, obstruin- fase faríngea da deglutição, provavelmente por um distúrdo a passagem do bolo alimentar, somado a alterações na · bio motor do esfíncter esofágico superior. A seguir, ocorre peristalse do órgão. O principal sintoma é a disfagia tanto hemiação da mucosa (Fig. 12. 12) através de uma área de para sólidos quanto para líquidos, de instalação insidio- maior fragilidade da parede muscular posterior da faringe, sa. O esôfago retém material não digerido, dilatando-se e entre as fibras oblíquas do músculo faríngeo inferior e o levando à halitose. Podem ocorrer regurgitação e bronco- músculo cricofaríngeo (triângulo de Killian). aspiração. Na esofagopatia chagásica ocorre a invasão do plexo OUTRAS DOENÇAS ESOFAGICAS mioentérico pelo Trypanosoma cruzi, lesando os neurônios responsáveis pelo relaxamento do esfíncter esofágico Varizes Esofágicas Na hipertensão do sistema venoso porta ou na trombose do inferior e pela peristalse do órgão. tronco esplenoporta, o sangue "procura caminho" através São sinais radiológicos: das veias esofágicas e do sistema ázigo para passar do sis•.Massa mediastínica tubular (dilatação) ao lado da aorta. tema porta à veia cava. Ocorre dilatação dos plexos veno• Ausência da bolha gástrica. sos submucosos do esôfago, formando varizes semelhantes • Nível líquido na região média do esôfago (líquido e ali- àquelas observadas nos membros inferiores. mento retidos). O exame de eleição é a endoscopia; no entanto, ao exa• Estenose na topografia do esfíncter esofágico inferior (afi- me radiológico as varizes também podem ser demonstradas lamento distal, descrito como "em ponta de lápis" ou "rabo como falhas de enchimento tubulares, principalmente na de rato", com dilatação a montante- Fig. 12.10). porção distal do órgão (Fig. 12. 13).

A

B

Fig. 12.13 Varizes esofágicas. Falhas de enchimento tubulares (varizes) ao longo do esôfago, visíveis em A e B.

122

Introdução à Radiologia

Hérnia de Hiato

É a passagem de um segmento gástrico para uma região acima do diafragma. Existem três tipos de hérnia de hiato (ou hiatal): por deslizamento (Figs. 12.14 e 12.15), paraesofágica (ou por rolamento) e mista (Fig. 12.16). Na hér-

A

nia de hiato por deslizamento te mos a passagem da junção esofagogástrica e do fundo gástrico para o tórax através do hiato esofágico. Por outro lado, na hérnia de hiato paraesofágica, o fundo gástrico se hernia, mas a junção esofagogástrica permanece em seu local normal.

B

Fig. 12.14 Hérnia hiatal po r deslizamento. Em A e B, radiografia do esôfago opaciticado pelo contraste baritado em que é possível identificar hérnia de hiato, com destaque, em A , para a presença do anel de Schatzki, cuja visualização é diagnóstica da doença.

A

B

Fig.12.15 Hérnia hiatal por deslizamento. Outro exemplo de hérnia hiatal por deslizamento (A e B) em que, embora não se observe o anel de Schat7ki. notam-se as pregas mucosas normais do estômago (mais grossas do que as do esôfago), localizadas acima do diafragma.

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duodeno (Fig. 12.19). As lesões ulceradas pépticas mantêm estreita relação com a infecção pela bactéria Helicobacter pylori, presente na enorme maioria dos pacientes com úlceras. Outro fator associado é o uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINE). Sabe-se que as prostaglandinas estimulam a formação das barreiras de defesa da mucosa (formação de muco, síntese de bicarbonato, entre outras). Ao inibirem a formação das prostaglandinas pela mucosa os AINE também se tornam importante fator de risco para a formação de úlceras. É fundamental a diferenciação entre úlcera benigna e ulceração maligna, especialmente no caso das úlceras gástricas. O tumor maligno pode ser ulcerado e ter aspecto semelhante ao de uma úlcera. A biópsia faz-se necessária para concluir o diagnóstico. A SEED pode sugerir se a lesão ulcerada é maligna ou Fig. iz.16 Hérnia hiatal mista. Radiografia do tórax em perfil com O nicho é uma imagem puntiforme opaca, causada benigna. esôfago contrastado, observando-se a junção esofagogástrica e parte do estômago acima do diafragma. pelo acúmulo de bário numa cavidade formada na parede do órgão. Na úlceta benigna a imagem de depósito de bário projeta-se para fora do órgão. As pregas da mucosa para as bordas da lesão. O contorno é regular, convergem Estômago a úlcera é profunda e de formato ovóide (Fig. 12.lS). Por O estômago pode ser acometido por lesões inflamatórias e outro lado, a ulceração de um tumor gástrico projeta-se neoplásicas, as quais podem se traduzir radiologicamente para "dentro" do órgão, o pregueado mucoso não chega como falhas de enchimento (Fig. 12.17), irregularidade no até a lesão, o contorno é irregular e a úlcera é rasa e plana pregueado mucoso e perda da distensibilidade do órgão. (Fig. 12.20). Este pode, ainda, ser deslocado por lesões de comprometimento parietal extramucoso. CARCINOMA Discorreremos a seguir sobre as lesões mais freqüentes O câncer gástrico pode ser precoce ou avançado. O s sinna prática clínica. tomas são inespecíficos e incluem perda do apetite, emagrecimento e dor epigástrica. A forma precoce é definida como um carcinoma no qual a invasão está limitada à muÚLCERA PÉPTICA É definida como &endo uma lesão escavada e profunda que cosa e à submucosa, sem considerar a presença de linfoatinge a submucosa, seja no estômago (Fig. 12.18) ou no nodos e metástases a di stância. Os tipos mais freqüentes

A

B

Fig. 12.17 Leiomioma gástrico. SEED com radiografias localizadas do estômago (A e B) que apresenta falha de enchimento ovalada, regular e bem definida na região fúndica.

124 Introdução à Radiologia

Fig. 12.18 Úlcera gástrica benigna. SEED evidenciando imagem de adição (nicho) na pequena curvatura do estômago para onde convergem as pregas mucosas.

Fig. 12.20 Úlcera gástrica malig na. SEED em que se pode observar úlcera na pequena curvatura cuja cratera (nicho) é intraluminal. isto é. não se proj eta para fora da luz gástrica. Há perda do pregueado mucoso normal ao redor da cratera ulcerosa, sem convergênc ia das prega' na direção da mesma.

metido (Fig. 12.21 ). Deve-se destacar ainda uma forma difu sa de carcinoma cirroso, que pode comprometer todo o estômago, conhecida como linite plásti ca. Nesta, há um estreitamento de toda a luz do ó rgão, porém o mei o de contraste passa por ele rapidamente, sem que se identifiquem s inais de obstrução. ESTÔMAGO OPERADO

Fig. 12.19 Úlcera duodenal. Nesta SEED observa-se bulbo duodenal intensamente deformado, com imagem de pseudodivertículo resultante de uma úlcera crô nica c icatrizada, resultando no sinal da "folha de trevo".

são o polipóide, o superficial e o escavado. A endoscopia digestiva é muito mais eficaz na detecção dessas lesões que a seriogra fia. A forma avançada é mais faci lmente diagnosticada pelo exame contrastado, e, entre seus sinais, podemos observar perda da peri stalse, estreitamento, ulceração e falhas de enchimento no segmento compro-

Há uma grande variedade de cirurgias envolvendo o estômago. Tradicionalmente, elas sempre foram realizadas para tratamento de úlceras pépticas ou de carcinomas. Dentre esses procedimentos cirúrgicos destacam-se as gastrectomias, que podem ser totais ou parciai s. Nestas últimas incluem-se as cirurgias de Billroth I (gastrectomia parcial com gastroduodenostomia) e Billroth II (gastrectomia par~ cial com gastrojejunostomia). Atualmente, foi desenvolvido um novo e importante g rupo de cirurgias gástricas relacionado ao tratamento da obesidade: as cirurgias bariátricas (Fig. 12.22). A obesidade é uma doença crônica muito comum nos países desenvolvidos, constituindo um grave proble ma de saúde pública. Considera-se obesidade mórbida ou "obesidade severa" quando o índice de massa corporal (IMC) é maior ou igual que 40 kg/m2 • Essa doertça pode estar associada a várias outras, tais como: diabetes, dislipidemias e hi pertensão arterial. Muitos são os tratamentos propostos. Den-

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A

B

e

Fig. 12.21 A, B e C , Carcinoma gástrico. SEED demonstrando em A área de redução de calibre do antro com espessamento parietal associado; e m B, a mesma lesão observada e m A, porém com duplo contraste; e m C, um outro caso de carcino ma gástrico avançado no qual, além da redução de calibre e do espessamento parietal, é possível identificar falhas de enchimento e ulcerações na mucosa.

Fig. 12.22 Cirurgia bariátrica. SEED de um paciente submetido à c irurgia bariátrica.

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Introdução à Radiologia

tre eles o "clínico", que inclui dietas e atividades físicas; o " balão intragástrico", no qual através da endoscopia, insufla-se um balão de silicone no estômago do paciente, com o objetivo de aumentar a saciedade; a "banda gástrica ajustável", que consiste na colocação de uma banda ou anel ao redor do estômago dividindo-o em dois compartimentos, permitindo também uma saciedade mais precoce; a "gastroplastia com derivação em Y de Roux'', técnica considerada atualmente a mais eficaz, com a qual , além de se reduzir o volume da câmara gástrica (método restritivo), se cria um desvio da mesma para uma parte do intestino de forma a diminuir a absorção do que foi ingerido (método disabsortivo); e as cirurgias predominantemente disabsortivas, como a "derivação biliopancreática" (cirurgia de Scopinaro) e o duodenal switch, que incluem anàstomose do estômago com segmentos específicos do intestino delgado.

Intestino Delgado As alterações radiológicas são várias. Podemos destacar falhas de enchimento, perda do pregueado mucoso, estenoses, dilatações, divertjculos (Fig. 12.23), sinais de síndrome de má absorção, floculação, espessamento das pregas e fístu las. De um modo geral, as lesões do intestino delgado são muito parecidas e, por vezes, o diagnóstico diferencial torna-se difícil. A forma e a topografia da lesão são importantes e podem orientar a investigação etiológica. A infecção por Strongyloides stercoralis predomina no delgado proximal, enquanto a doença de Crohn, o linfoma, a tuberculose intestinal, a paracoccidiose e as infecções por Yersinia enterocolitica, Salmonella sp. e Campylobacter fetus aco-

Fig. 12.24 Tuberculose ileocecal. Note o espessamento e a irregularidade das pregas mucosas do íleo terrninal, com dilatação a montante, nesta radiografia de um trânsito de delgado.

metem, com maior freqüência, o íleo terminal. Geralmente o diagnóstico final é dado por biópsia.

TUBERCULOSE ILEOCECAL É uma doença cujas características clínicas e radiológicas são de difícil diferenciação com a doença de Crohn, ambas comuns no íleo terminal. O bacilo, proveniente da deglutição de escarro ou por via linfo-hematogênica, invade a parede intestinal, levando ao espessamento irregular das pregas e às ulcerações que, posteriormente, podem fistuli zar (Fig. 12.24).

ENTERITE REGIONAL É uma doença inflamatória granulomatosa crônica de causa desconhecida, descrita por Crohn. Ela compromete todo o intestino delgado, principalmente o íleo terminal (Fig. 12.25), e pode levar à incompetência da valva ileocecal. O aspecto, ao estudo baritado, é de comprometimento mucoso com áreas normais entremeadas a falhas de enchimento de aspecto nodular que, com o desenvolvimento da doença, levam ao espessamento assimétrico (aspecto em paralelepípedo) do segmento, formação de úlceras e fístulas.

Intestino Grosso Fig. 12.23 Divert ículo de duodeno. Radiografia localizada do arco duodenal, o qual apresenta imagem de adição na sua concavidade, correspondendo a divertículo preenchido pelo contraste baritado.

No intestino grosso, o enema de bário é capaz de identificar falhas de enchimento, desde peq uenos pólipos a ex-

A

B

Fig. 12.25 Doença de Crohn. Radiografias localizadas do íleo terminal (A e B) e m que se identificam redução de calibre e irregularidade deste segmento com comprometime nto associado do ceco.

A

B

Fig. 12.26 lmperfuração anal. Radiografia tóraco-abdominal de recém-nascido em AP (A) e em perfil (B) com marcador metálico na região anal. Observe a distânc ia entre o gás do sigmóide e o marcador metálico. As radiografias devem ser obtidas com a cri ança de cabeça para baixo..

tensas lesões vegetantes, áreas de estenose (secundárias a lesões parietais ou extraparietais) e anomalias congênitas como defeito de rotação, ânus imperfurado (Fig. 12.26) e agangl ionose.

As anormalidades mais comumente detectadas pelo clister opaco ou com duplo contraste são os tumores benignos e malignos, os divertículos (Fig. 12.27) e as doenças infl amatórias.

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Introdução à Radiologia

Fig. 12.27 Diverliculose. Radiografi a pano râmica d o abdome durante a realização de um c lister com duplo contraste notando-se múltiplas pequenas imagens de adição (divertículo ) ao longo do intestino grosso, mais numerosas no cólon de cendente e sigmóide. Pode-se identilicar, ainda, o apêndice vermi fo rme normal, o pacificado.

TUMORES Benignos

A grande maioria dos tumores benignos são pólipos adenomatosos, muitas vezes descobertos acidentalmente, pois quase não apresentam repercussão clínica. Entretanto, sua ressecção está indicada já que são passíveis de sofrer malignização. Podem ser únicos (Fig. 12.28) ou múltiplos ou

estar associados a síndromes congênitas. O 'aspecto é de falha de enchimento, de base larga ou estre ita, e contorno regular, por vezes servindo de cabeça de invaginação no intestino. Malignos

O adenocarcinoma é o tumor maligno mai s freqüente no cólon e compromete preferencialmente o retossigmóide.

Fig. 12.28 Pó lipo de intestino g rosso. A , Clister com duplo contraste revelando falha de enc himento regular, pediculad a, no sigmóide; B, radio· gralias seriadas da mesma lesão.

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Fig. 12.29 Adenocarcinoma de retossigmóide. Clister opaco em AP com área de estenose irregular no retossigmóide infiltrando a mucosa, configurando o "sinal da maçã mordida" (A). Exame de outro paciente, em perfü, com duplo contraste, em que se identificam estenose e irregularidade focais na parede posterior do retossigmóide (B).

<

Ele tem no pólipo adenomatoso e no adenoma viloso a sua condição pré-maligna, e as manifestações clínicas vão depender de sua topografia e extensão do comprometimento. Anemia, fraqueza, perda de peso e dor abdominal são as queixas principais. Quando acomete o reto os sintomas são mais precoces e o sangramento é mais freqüente. O aspecto ao estudo baritado é de falha de enchimento, geralmente irregular, que infiltra a mucosa, podendo ter ulceração (Fig. 12.29). Dependendo das dimensões da lesão, pode servir de cabeça de invaginação ou levar a obstrução. O linfoma não-J-lpdgkin também é outro tumor maligno que acomete o cólon. Seu aspecto radiológico é variado, podendo corresponder a lesão polipóide difusa, áreas de estenose, de infiltração da mucosa e até de dilatação. DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS

São doenças inflamatórias crônicas do intestino, de etiologia indeterminada e que são diferenciadas por meio de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos. Podem apresentar manifestações extra-intestinais como, por exemplo, alterações articulares, cutâneo-mucosas, oculares, hepato-biliares, renais, ósseas e tromboembólicas. Dentre as complicações destaca-se o megacólon tóxico, caracterizado por dilatação cólica com diâmetro superior a 6 cm na radiografia simples do abdome associada a dor abdominal, febre alta e diminuição da peristalse. RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)

A RCU é uma doença que predomina no cólon, de aspecto ascendente. Inicia-se pelo reto, em seqüência acomete

sigmóide, cólon descendente e cólon transverso, podendo ultrapassar a flexura hepática. Ocorrem áreas de mucosa normal entre as áreas acometidas. Formam-se os pseudopólipos, que são ilhas de regeneração da mucosa circundadas por áreas ulceradas, apresentando-se como defeitos de enchimento ao clister. Observam-se, ainda, ulcerações que se apresentam radiologicamente como uma imagem de "papel rasgado" (Fig. 12.30). Há também perda das haustrações e espessamento da musculatura lisa com aspecto de "cano de chumbo". O aumento do espaço pré-sacral, identificado na incidência de perfil , mostra o reto reduzido devido a retração fibrótica. Em alguns pacientes com RCU ocorre também comprometido do íleo distal. O paciente queixa-se de diarréia com sangue, muco, pus, dores abdominais e febre. DOENÇA DE CROHN

A doença de Crohn pode acometer qualquer região do TGI, entretanto, o íleo terminal e o cólon ascendente são os segmentos mais comprometidos (Fig. 12.25). Não é uma doença com lesões contínuas, pois apresenta áreas de mucosa normal entre as áreas lesadas. As alterações transmurais acometem a parede da alça intestinal em toda a sua espessura, incluindo a mucosa. Há, ainda, formação de fístulas, espessamento da parede intestinal e áreas de estenoses (sinal da corda). A parede espessada afasta as alças intestinais. A mucosa comprometida, intercalada com áreas preservadas, apresenta o aspecto de pedras de calçamento. A clínica pode variar em função do segmento comprometido, das suas complicações e do tempo de evolução da doença.

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Introdução à Radiologia

A

B

e Fig. 12.30 Retocolitc ulcerativa. Radiografias do abdome durante c lister com duplo contraste. Pode-se detectar perda das haustrações e presença de ulcerações na mucosa config urando o que se chama de aspecto cm "papel rasgado". A, Incidência panorâmica; B, radiografia localizada do retossigmóide; radiografi a localizada do ângulo esplênico.

e.

Alberto Vianna Felipe von Ranke Edson Marchiori

ANATOMIA RADIOLÔGICA . Rins Os rins localizam-se no retroperitônio, com seu pólo superior geralmente relacionado com T12 e seu pólo inferior podendo se estender até L4. Situam-se a cada lado da coluna vertebral, sendo que o rim direito encontra-se aproximadamente 2 cm abaixo do esquerdo . O rim normal é uma estrutura em forma de feijão, cujo eixo longo direciona-se para baixo e lateralmente, paralelamente à borda lateral do músculo psoas de cada lado. Movem-se moderadamente com a respiração e mudança de posição. O tamanho é variável; em média, os rins masculinos medem: direito, 12,9 X 6,2 cm; esquerdo, 13,2 X 6 ,3 cm. Rins femininos : direito, 12,3 X 5,7 cm; esquerdo, 12,6 X 5,9 cm. O contorno renal é geralmente liso, podendo ser lobulado em função da persistência das lobulações fetais unilateral ou bilateralmente.

Fig. 13.l Urografia demonstrando cálices e pelves renais normais.

Sistema Pielocalicinal A pelve renal é a expansão achatada, infundibuliforme, da extremidade superior do ureter, possuindo capacidade volumétrica de 3 a 10 cm3 • Possui uma porção intra-renal e outra extra-renal, sendo que esta última é, geralmente, maior e possui maior capacidade de dis tensão. O ápice da pelve é

co1Jtflluo com

o w -eter. Esta recebe d ois o u três cá-

lices maiores, cada um dos quais recebe dois ou três cálices menores, que possuem a forma de taça e são indentados pela papila renal , onde se inserem os túbulos renais (Figs. 13.l e 13.2).

Fig. 13.2 Urografia localizada demonstrando cálices e pelve renal normais.

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Introdução à Radiologia

Fig. 13.5 Uretrocistografia retrógrada. Bexiga e segmentos peniano, bulbomembranoso e prostático da uretra normais.

Fig. 13.3 Urografia. Radiografia panorâmica com 25 minutos demonstrando sistemas ureteropielocalicinais e bexiga de aspecto normal.

Ureteres

arredondada (homem) ou triangular (mulher), com capacidade média de 150 cm3 . Na criança pode ter forma alongada. Quando pouco di stendida pode apresentar contorno com pregas grossas (Fig. 13.4).

Uretra

Bexiga

A uretra masculina conduz urina do óstio interno da uretra, situado na bexiga urinária, até o óstio externo da uretra, situado na ponta da glande do pênis. É clinicamente dividida em: posterior, compreendendo os segmentos bulbomembranoso e prostático ; e anterior, composta da porção penoescrotal e do segmento peniano. O segmento membranoso é aquele que passa através do músculo esfíncter externo da uretra e da membrana do períneo. O calibre da uretra varia de 0,5 a 1,5 cm, de acordo com os segmentos e a pressão exercida sobre os mesmos (Fig. 13.5). A uretra feminina é curta e, porta nto, não apresenta subdivisões.

É uma víscera oca com paredes musculares fortes , caracterizada por grande capacidade de distensão. Possui forma

EXAMES RADIOLÓGICOS

São estruturas tubulares, paralelas à coluna vertebral, com comprimento de 25-30 cm e lumens estreitos de cerca de 0,3 cm de diâmetro. Conduzem a urina desde a pelve renal até a bexiga urinária, onde terminam no trígono vesical, formando os óstios ureterais a cada lado dos ângulos superiores deste trígono. Os ureteres apresentam três reduções fisiológicas de calibre: na junção com a pelve renal, no cruzamento com as artérias ilíacas e em sua junção com a parede da bexiga (Fig. 13.3).

Radiografia Simples do Abdome Faz parte e precede todos os exames contrastados do si~e­ ma urinário. Sua principal indicação é a pesquisa de calcificações ou massas na topografia deste sistema (Fig. 13.6). Havendo dúvida se uma calcificação está ou não no interior das vias urinárias, o estudo pode ser complementado com incidências oblíqua, de perfil ou com tomografia linear. É válido relembrar que algumas calcificações podem projetar-se sobre o sistema urinário sem dele fazerem parte:

Fig. 13.4 Bexiga de contorno liso, sem falha de enchimento.

• Porção lateral da apófise transversa das vértebras lombares. • Calcificações condrocostais. • Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica) .

Aparelho Urinário

A

133

B

Fig. 13.6 A, Abdome simples. Massa arredondada com densidade de partes moles na metade inferior do abdome e pelve; B, urografia. Massa comprimindo e desviando lateralmente os ureteres na sua metade inferior, com discreta distensão a montante. ·

• Calcificações na vesícula biliar (cálculos, bile calcária, calcificação das paredes). • Calcificações linfonodais. • Calcificações vasculares (tlebólitos, placas de ateroma e aneurisma). • Calcificações em partes moles. • Calcificações em massas tumorais. • Imagens opacas no tubo digestivo. • Artefatos. • Outras.

Urografia Excretora (UE) O paciente deve fazer um preparo na véspera do exame, que consiste em jejum de 12 horas com mínima ingestão de líquidos e, em caso de necessidade, laxante por via oral para completar a limpeza intestinal. INDICAÇÕES

• Estudo da anatomia do sistema urinário e de qualquer afecção que a modifique. • Estudo da função renal. • Estudo de relação do sistema uri nário com massas abdominais. ROTINA

• Radiografia simples do abdome em AP. É possível visualizar a loja renal devido à presença da gordura perirrenal (Fig. 13.7 A).

• Injeção endovenosa (EV) do meio de contraste iodado. Os rins eliminarão o contraste após a filtração glomerular, formando a urografia excretora, que possibilita a visualização e o estudo da anatomia do sistema urinário. • Cinco minutos após administrado o contraste, faz-se a radiografia localizada das lojas renais, na qual pode ser analisado o nefrograma (aumento da densidade do parênquima renal) e o pielograma (aumento da densidade do sistema pielocalicial e ureter proximal). • Utiliza-se, então, uma faixa adaptada à mesa do exame para fazer a compressão abdominal. Esta interrompe parcialmente o fluxo urinário, promovendo distensão do sistema pielocalic ial que, assim, pode ser mais bem visibilizado. • Aos 1Ominutos obtém-se outra radiografia localizada das lojas renais para, com a ajuda da compressão abdominal, estudar a anatomia do sistema pielocalicial. • Após a descompressão obtêm-se radiografias panorâmicas, geralmente aos 15 e aos 25 minutos, para a observação de todo o aparelho urinário (Fig. 13.78). • Radiografia localizada da bexiga cheia (pré-miccional) para avaliar possíveis alterações como: compressões extrínsecas da bexiga, que podem ser normais, no caso do útero, ou anormais, como no tumor prostático, e outras alterações como falhas de enchimento, divertículos etc. • Radiografia localizada da bexiga vazia (pós-miccional) para a avaliação do resíduo urinário. • Filmes tardios: quando há aparente exclusão funcional renal ou nefrograma débil torna-se importante a obtenção de filmes tardios, com 180, 360 minutos ou até 24 horas.

134

Introdução à Radiologia

Fig. 13.7 A, Abdome simples normal: B. urografia com 25 minutos.

Este artifício permite melhor avaliação das possíveis etiologias e, por vezes, identificar um local de obstrução.

Urografia pelo Dripping (Bolo de Contraste) É realizada por meio da injeção rápida de grande volume de meio de contraste iodado. Este exame permite melhor avaliação do rim debilitado, devido à maior quantidade de contraste infundido. • v

INDICAÇÕES

• Pacientes com redução da capacidade de concentrar o contraste. • Estudo das hidronefroses, geralmente causadas por obstrução crônica do trato urinário, levando à dilatação dos cálices, com destruição progressiva potencial do parênquima renal. • Determinação da zona de obstrução ureteral. • Casos nos quais a urografia excretora deixou dúvidas e torna-se necessário melhor visualização do sistema pielocalicinal (enchimento de cavidade).

Pielografia Retrógrada A pielografia retrógrada costuma ser utilizada quando a visibilização do sistema coletor renal e dos ureteres, por meio da urografia excretora, é insatisfatória ou não-conclusiva. Com o auxílio da cistoscopia, um cateter é introduzido na bexiga por via uretra! e conduzido à pelve renal através do ureter. Após a instilação direta de 3 a 5 mi de

contraste na pelve renal, são obtidas radiografias. O cateter é então retirado e obtém-se outra radiografia. Incidências oblíquas e frontais tardias também podem ser necessárias (Fig. 13.8A e B). A pielografia retrógrada é cada vez menos utilizada devido à maior acurácia de outros métodos de imagem nãoinvasivos como a tomografia computadorizada, a ultrasonografia e urorressonância magnética. INDICAÇÕES

• Quando não se obtém estudo satisfatório do sistema ureteropielocalicinal nas urografias. • Rim excluso (não visualizado) à urografia excretora. • Suspeita de tumores de urotélio (epitélio de revestimento do trato urinário). • Falhas de enchimento na topografia do sistema pielocalicinal ou ureteral. • Para obter localização de fístula ureteral. VANTAGENS

• Melhor visualização radiográfica do sistema urinário devido à concentração e à quantidade de contraste injetado. • Menor risco de reação ao contraste, j á que a via de administração não é endovenosa. DESVANTAGENS

• Riscos inerentes à cistoscopia, como sangramentos, traumatismos de uretra etc. • Espasmo do ureter e pelve renál causado por irritação pelo cateter. • Trauma e infecção.

Aparelho Urinário

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Fig. 13.8 A, Pielografia retrógrada. Abdome simples com cateter na bexiga e no ureter até a pelve do rim direito; B, pielografia retrógrada. Estenose no terço inferior do ureter direito com distensão a montante.

Arteriograf ia Renal

ria para o estudo detalhado desses vasos. Registram-se filmes nas fases arterial (estudo da artéria renal e seus ramos), de nefrograma (contraste opacificando o parênquima renal) e pielograma (visualização do contraste sendo eliminado pelo sistema pielocalicinal).

Utiliza um cateter vascular introduzido por via percutânea na artéria femoral pela técnica de Seldinger. Pode ser executada de duas formas: • Aortografia: é feita uma injeção de 40-60 mi de contraste iodado na região da aorta abdominal, acima das artérias renais. É utilizada para estudo concomitante de ambas as artérias renais. • Arteriografia renal seletiva: com a ajuda de um fluoroscópio, introd4,Z-se a ponta do cateter na artéria renal, na qual instila-se pequeno volume de contraste ( 10-15 rnl) (Fig. J3.9A e B). A vantagem deste método é a densa opacificação da artéria renal e de seus ramos, necessá-

INDICAÇÕES

• • • •

Estudo do número e localização das artérias renais. Avaliação de lesões expansivas renais. Suspeita de oclusão da artéria renal. Pesquisa de estenose das artérias renais como possível causa de hipertensão arterial sistêmica. • Estudo da integridade dos vasos renais. • Avaliação de doador renal. • Pré-operatório de cirurgia renal.

Fig. 13.9 A, Arteriografia renal direita pelo método de Seldinger. Artérias renal e intrarenais normais; B, arteriografia renal. Vascularização normal com efeito nefrográfico no parênquima renal.

136

Introdução à Radiologia

Tomografia Computadorizada (TC) Permite o estudo apurado dos rins e retroperitônio. É ajustada para a indicação clínica específica. INDICAÇÕES A indicação mais comum de TC renal é a análise morfológica à procura de massa renal após realização de ultrasonografia, urografia excretora ou outro exame. Pode ser usada também na busca de processos infecciosos ou traumatismos renais. A TC, para essas indicações, deve incluir um exame inicial sem meio de contraste, que é necessário para pesquisar calcificações, sangue e coleções de líquido. Após a realização dos cortes sem contraste, administra-se uma injeção EV rápida de, em média, 100 ml de contraste iodado a 60% e os rins são novamente avaliados. Com o advento da TC helicoidaJ pode-se avaliar o rim em múltiplos intervaJos de tempo, incluindo as fases cortical ou glomerular, a medular e a excretora (Fig. 13.1 OA a D). Outra indicação é a suspeita de cálculos do sistema urinário, sendo este exame denominado uro-TC. É realizada sem meio de contraste, por técnica helicoidal , investigando o paciente desde o topo dos rins até a bexiga. Em caso de dor no flanco, esta técnica pode determinar se a causa é litiásica ou não.

A

e

Para a visibilização da vasculatura renal está indicada a angio-TC. Este exame é muito útil na avaJiação dos doadores de transplante renal e, atualmente, substitui a arteri9grafia renal pré-operatória, com diminuição da taxa de morbidade. Obtêm-se, primeiramente, cortes sem meio de contraste através do rim para descartar a possibilidade de calcificações renais. Em seguida, faz-se uma rápida injeção de 150 mJ de meio de contraste, administrada a 5 ml/s através da veia mediana do cotovelo, sendo os rins rapidamente tomografados por técnica helicoidal. Uma radiografia simples do abdome, obtida imediatamente após a TC, avalia o sistema coletor renal, os ureteres e a bexiga.

Ultra-sonografia (US) É um método extremamente importante no estudo por imagem do aparelho urinário. A US é um exame dependente do operador, ou seja, o estudo adequado depende da destreza e da experiência prática do radiologista. As melhores imagens são obtidas com apnéia ao fim da inspiração. A variação na posição do paciente pode fornecer melhor visibilização da área de interesse nos planos axial e longitudinal. A porção distal dos ureteres costuma ser visibilizada com a bexiga cheia.

B

D

Fig. 13.10 Uro-TC. A, Sem contraste; B, com contraste, na fase nefrográfica; C, na fase arteri al; D , na fase tardia. Cisco renal direito.

Aparelho Urinário

A

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B Fig. 13.11 US de vias urinárias. A, Rim esquerdo nos cortes longitudinal e transversal. Rim normal; 8 , litíase renal esquerda.

A US não possui contra-indicação, já que não utiliza radiação ionizante ou meio de contraste. Vale lembrar que a obesidade e a distensão abdominal dificultam o exame ultra-sonográfico. INDICAÇÕES

• Permite um bom estudo da anatomia renal, independentemente da capacidade funcional dos rins. • A US renal é o exame mais importante para diferenciar um nefropata crônico de um agudo, através do tamanho dos rins (rins de tamanho pequeno indicam doença crônica, com apenas algumas exceções). • Excelente método para medir os diâmetros renais. • Permite diferenciar massas sólidas de líquidas (tumores, cistos, abscessos, hematomas etc). • A ultra-sonografia com Doppler dúplex em cores pode ser utilizada para avaliar a vasculatura renal, o que é particularme nte importante na avaliação do paciente submetido a transplante renal. CARACTERISTICAS DOS RINS À US

• São estruturas elípticas no plano sagital e ovalares no plano axial. Possuem contorno regular e ecogenicidade homogênea em seu parênquima (Fig. 13. l lA e B). • O parênquima renal periférico é hipoecogênico (mais preto), enquanto o seio renal, correspondente ao hilo, contendo os vasos e a pelve renal, é hiperecogênico (mais branco) , \Ynnc\\)almente \)Ot causa lia imliuta (\Ue c\tcunda o sistema pielocalicinal. É possível diferenciar o córtex da medula, já que o primeiro possui menor ecogenicidade. O paciente com insuficiência renal crônica pode perder essa dissociação córtico-medular.

Cistografia Pode ser feita durante a urografia com o contraste excretado pelos rins, possuindo a desvantagem de a quantidade

de contraste poder não ser suficiente para o bom estudo da bexiga, ou por estudo retrógrado (Fig. l 3. l 2A e B). CISTOGRAFIA RETRÓGRADA

É um outro método de estudo da bexiga. Após a micção, insere-se um cateter uretra!, por onde o contraste pode ser instilado e m quantidades variáveis. O melhor enchimento e a opacificação da bexiga, com conseqüente melhor estudo, são uma vantagem e m relação à cistografia simples. Incidências • Ântero-posterior (AP). • Oblíquas. • Perfil: estudo de massas pélvicas. • AP pós-miccional: pesquisa de resíduo urinário. Indicações • Suspeita de rotura vesical em vítimas de traumatismo. • Pacientes com divertículos, tumores ou cálculos vesicais. • Estudo de massas pélvicas possivelmente relacionadas com a bexiga, que possam promover compressão da mesma (p. ex., tumor prostático) (Fig. l 3. l 3A a E). U1"et.1"odst.og1" a·f \a

Retrógrada

É um exame realizado para o estudo de lesões uretrais. O conttas\e é \n)e\auo tetto~aliatne\\\e, ...endo fo\\a a documentação contra o sentido fisiológico do fluxo. INDICAÇÕES

• Estudo pós-trauma de "queda a cavaleiro". • Suspeita de estreitamento uretra! (Fig. 13.14A a E).

A

B Fig. 13.12 Cistografia. A, Bex iga de conto rno regular, sem fa lha de enchimento; B, bexiga piriforme (tuberculose).

B

A

e

D

E

Fig. 13.13 A e B. Cistografia. Falha de enchimento irregular. na metade di reita da bexiga (carcinoma de bexiga); C e D, cistografia. Falha de enchimento de conto rno liso, be m definid o, na bexiga (ureterocele); E, urografi a. Dilatação da porção int ramural do ureter direito com aspecto de cabeça de cobra (ureterocele).

Aparelho Urinário

A

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B

e D

Fig. 13.14 Uretrocistografia retrógrada. A, Redução de calibre na porção posterior do segmento peniano; B, formação diverticular no terço médio do segmento peniano. C, Redução de calibre nos segmentos peniano e bulbomembranoso da uretra. Refluxo de contraste para glândulas prostáticas; cálculo vesical; D, acentuada redução de calibre de todos os segmentos uretrais; E , estenose no segmento bulbar da uretra (pós-traumática).

E

Uretrocistografia Miccional É feita durante a micção de contraste previamente introduzido por via retrógrada na bexiga. INDICAÇÕES • Válvula de uretra posterior. • Pesquisa de refluxo vesicoureteral. • Pesquisa de obstrução do trato urinário inferior, cuja causa mais freqüente é o estreitamento da uretra prostática por hiperplasia prostática benigna. • Pesquisa de outras lesões: estenoses cicatriciais, divertículos e infecção urinária de repetição em crianças.

ROTINA O paciente é examinado antes, durante e depois da micção. O enchimento da bexiga é monitorado por radioscopia à medida que o meio de contraste é instilado. Spot-films são utilizados para documentar os achados. As radiografias são obtidas com o paciente em posição oblíqua posterior ou de perfil para melhor visibilização do colo vesical e da ure tra. Se houver refluxo vesicoureteral, as radiografias deverão ser realizadas de modo a registrar o volume e o nível da ascensão do refluxo, além do tamanho dos ureteres e dos sistemas coletores renais (Fig. 13.15A e B) .

140 Introdução à Radiologia

NÃO-IDIOSSINCRÁSICAS

• Pequena intensidade: calor, náuseas, vômitos, dor local, taqui ou bradicardia, efeitos em órgão (pulmão, coração e rins). • Média intensidade: hipotensão, disúria, anúria, azotemia, isquemia miocárdica, arritmia, broncoespasmo. • Grande intensidade: taquicardia, fibrilação ventricular, infarto do miocárdio.

A

B Fig. 13.15 A, Uretrocistografia miccional (criança). Redução de calibre na porção postefior da uretra (válvula de uretra posterior); B, urografia. Refluxo vesicoureteral bilateral por válvula de uretra posterior.

MEIO DE CONTRASTE

É composto de sais orgânicos à base de iodo, o qual é responsável por sua opacidade. É excretado pelos rins juntamente com a urina e, devido à sua maior densidade, permite o estudo do parênquima renal, sistemas coletores, ureteres e bexiga. A densidade do contraste na urina é diretamente proporcional a sua concentração na corrente sangüínea e taxa de filtração glomerular.

PROFILAXIA DAS REAÇÕES Não é possível evitar a reação idiossincrásica, porque não é bem conhecido o mecanismo pelo qual ela se processa. Pode-se, entretanto, minimizá-la. O radiologista deve estar preparado e dispor de meios necessários ao tratamento das reações e suas possíveis complicações. Por meio da anamnese deve-se determinar os grupos de risco. Pacientes com história de alergia são quatro vezes mais propensos a desenvolver reações graves. História de reação durante exame prévio com contraste iodado eleva este número para 11 vezes. Para pacientes com perfil alérgico, faz-se a dessensibilização com o seguinte esquema: prednisona 20 mg, seis comprimidos, os quais devem ser tomados aos pares 12 horas, 6 horas e l hora antes do exame; e dextroclÓrfeniramina 2 mg, três comprimidos, que são tomados em conjunto l hora antes do exame. O contraste iodado pode ser bastante tóxico para o rim e provocar lesões tubulares ou até necrose tubular aguda. Isto acontece principalmente em pacientes com creatinina maior do que 1,5 mg/dl, cardiopatas e portadores de rnieloma múltiplo. Por isso, na véspera do exame, o paciente de risco deve receber hidratação vigorosa com solução salina a 0,45% ou soro fisiológico 12 horas antes e 12 horas após o exame, na velocidade de l ml/kg/h. Deve-se manter acesso venoso, ter à disposição todos os medicamentos e equipamentos necessários ao tratamento: oxigênio, ambu, dispositivos para intubação orotraqueal e cricotireoidostomia, soro fisiológico, ringer lactato, adrenalina, atropina, anti-histamínicos, agonistas 13 2 -adrenérgicos, diazepam etc. O exame deve ser realizado em ambiente apropriado, com equipe de ressuscitação presente. O teste prévio não é eficaz. A reação anafilática independe da velocidade de injeção e da quantidade de contraste, ao contrário das reações tóxicas.

Contra-indicações ao Contraste Iodado

Reações ao Meio de Contraste IDIOSSINCRÁSICAS

• Pequena intensidade: urticária. • Média intensidade: urticária acentuada, edema angioneurótico, broncoespasmo, laringoespasmo, hipotensão. • Grande intensidade: Colapso cardiopulmonar, edema pulmonar, broncoespasmo, laringoespasmo, hipotensão.

• • • • •

Hipersensibilidade ao contraste. Oligúria. Doenças hepática e renal concomitantes. Insuficiência renal com creatinina maior do que 2,5 mg/dl. Diabetes melito insulina-dependente combinado a insuficiência renal cuja creatinina sérica seja maior do que 1,5 mg/dl.

Aparelho Urinário

• No paciente com mieloma múltipo o contraste não deve ser utilizado, a menos que o paciente receba hidratação venosa generosa durante e após o exame. • História de alergia grave. • O uso de metformina deve ser suspenso 48 horas antes da realização do exame contrastado. Este medicamento antidiabético tem como possí\!el efeito colateral a acidose lática, a qual é compensada pelo rim por meio da retenção de bicarbonato. Sabe-se que o meio de contraste iodado pode causar lesão tubular direta, mas, principalmente, vasoconstrição da arteríola aferente, levando a isquemia e, conseqüentemente, graus variados de insuficiência renal. Desta forma, o rim debilitado pelo contraste iodado pode não ser capaz de compensar adequadamente a acidose e, assim, é possível que o paciente desenvolva acidose lática grave.

DOENÇAS Doenças Congênitas No início da gestação, os rins situam-se em topografia pélvica, com as pelves renais anteriores ao parênquima. Por volta da 20.ª semana, os rins já encontram-se em posição lombar. À proporção que ascende, o rim sofre rotação, tomando-se lateral ao ureter na região mesolombar. AGENESIA RENAL (RIM ÚNICO)

É uma anomalia rara, devendo-se estar atento a diagnósticos diferenciai s como nefrectomia, exclusão renal (rim não-funcionante, que não filtra o meio de contraste) e rim ectópico pélvico. No caso de agenesia renal, o rim único é vicariante, possuindo maior volume.

A

B

141

Com o advento da TC, RM e US, o diagnóstico de agenesia renal tornou-se mais fácil e a angiografia não é mais um procedimento rotineiro. HIPOPLASIA E HIPERPLASIA

As anomalias da forma dos rins são mais comuns do que as de número. A hipoplasia em um lado é, em geral, associada a hiperplasia do outro. A hiperplasia é associada à agenesia ou hipoplasia no lado oposto. Entretanto, o aumento renal é causado, em geral, por outras condições, sendo denominado, de forma mais adequada, hipertrofia compensatória. Pode ser causada por hidronefrose, doença policística, neoplasia, trombose da veia renal, infecção aguda, infarto arterial agudo etc. Muitas vezes o aumento é bilateral e achados clínicos, laboratoriais e urográficos auxiliam no diagnóstico. Suas causas são: glomerulonefrite aguda, linfoma, lúpus eritematoso sistêmico, doença policística, trombose bilateral da veia renal , arniloidose, sarcoidose, anemia falciforme, entre outras. ECTOPIA RENAL

• Rim pélvico. Um defeito na migração para a pelve pode ocasionar rim localizado na pelve. • Ectopia renal cruzada. No trajeto para a região lombar, um dos rins migra para o lado oposto, podendo fundir-se ou não com o outro rim. Os ureteres e o trígono vesical, geralmente, estão em posição normal. O rim ectópico é mal rodado e predisposto à tríade de Randall, que consiste em estase urinária, infecção e cálculo (Fig. 13. L6A, B e C).

e

Fig. 13.16 Urografia. A, Rim esquerdo à direita da linha média, ao nível de L5-S 1 (ectopia renal cruzada); B, rim mal rodado; C , rim esquerdo na pelve (ectopi a renal).

142

Introdução à Radiologia

RIM EM FERRADURA

É o tipo mais comum de anomalia de fusão. Nesta condição, em sua migração para a região lombar, os rins fundemse por seus pólos inferiores. Estes apresentam-se ligados

por uma faixa de tecido mole, o istmo, que varia de massà parenquimatosa espessa, com a mesma largura dos próprios rins, a uma faixa de tecido fibroso . Os pólos superiores raramente são envolvidos. Nesta anomalia, o eixo longo do rim está invertido, de modo que o pólo inferior situa-se mais próximo da linha média do que o pólo superior. Os ureteres tendem a mostrar-se um tanto estirados sobre o istmo. Obstrução parcial em um ou nos dois lados não é rara, provocando dilatação dos bacinetes e cálices, podendo levar a doença inflamatória crônica, estase e formação de cálculos (tríade de Randall) (Fig. 13.J 7). DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL

Fig. 13.17 TC do abdome. Rim em ferradura com tumor à esquerda.

A

e

É uma anomalia do sistema coletor (ureter e pelve renal), o qual encontra-se duplicado de maneira completa ou incompleta. Os ureteres formam pelves separadas e não comunicantes. Na duplicação completa, um deles termina no trígono vesical e o outro ectopicamente. Na duplicação incompleta ocorre fusão dos ureteres antes de sua entrada na bexiga. O ureter fora do trígono é causa de refluxo (Fig. 13.l8A, B e C).

B

Fig. 13.18 A, Duplicidade do sistema pielocalicinal direito; B e C, urografia. Duplicidade dos sistemas ureteropielocalicinais.

Aparelho Urinário

143

Os cálculos podem ser múltiplos e ter tamanhos variados. Infecção e estase urinária são fatores importantes em sua gênese. Tendem a ser assintomáticos até que causem obstrução, quando em geral acarretam sintomas típicos de cólica renal ou ureteral, com irradiação para testículo ou grandes lábios e face interna da coxa. Os cálculos mais comuns são os formados por fosfato de cálcio, oxalato de cálcio e estruvita. Os cálculos de cistina, xantina e urato são mais raros e possuem baixa densidade, sendo radiotransparentes.

A

Achados Radiográficos

B

Fig. 13.19 A, Estenose da junção pieloureteral direita determinando dilatação a montante; B, estenose de junção pieloureteral bilateral.

ESTENOSE DA JtJNÇÃO PIELOURETERAL

Pode ocorrer por causa congênita ou adquirida, secundária a processos inflamatórios, pela presença de tumores ou de cálculos. A área de estenose, por ser na junção da pelve renal com o ureter, leva a dilatação do sistema pielocalicinal comprometido, o que clinicamente se traduz por estase urinária, possibilitando infecção (Fig. l 3. l 9A e B).

Doenças Adquiridas

Consistem em opacidade de tamanho e forma variados no trato urinário. O cálculo coraliforme apresenta diagnóstico fácil já que se constitui em um molde dos cálices renais. A urografia excretora é utilizada para determinar com maior exatidão se a opacidade (possível cálculo) está ou não no sistema urinário e, ainda, para determinar suas implicações. Quando um cálculo promove obstrução ureteral, geralmente ocorre aumento de densidade do parênquima renal (nefrograma) causado pela redução do fluxo urinário através dos duetos coletores (estase). É comum a dilatação a montante da obstrução e o rim ipsilateral está, geralmente, aumentado de volume. O local mais comum de impactação dos cálculos é a junção ureterovesical. Lembrar os locais de estreitamento fisiológico do ureter: junção da pelve renal com o ureter, cruzamento com as artérias ilíacas e junção ureterovesical, nos quais há maior probabilidade de impactação. A urografia pode revelar, em pacientes com cálculo obstruinte, achados clássicos de hidronefrose (ver adiante). Cálculos de todos os tipos podem ser vistos na ultrasonografia, desde que possuam mais de 5 a 1O mm dependendo da localização no trato urinário e do biótipo do paciente. A urografia com TC helicoidal não contrastada pode ser utilizada no diagnóstico dos cálculos renais e ureterais (Fig. 13.20B e C). Os cálculos radiotransparentes, quando impactados no ureter, provocam dor em cólica e causam graus variados de obstrução.

DOENÇA LITIÁSICA URINÁRIA

Cerca de 90% dos cálculos do trato urinário superior contêm cálcio suficiente para serem visibilizados nas radiografias simples. Acredita-se que esses cálculos originem-se como placas situadas profundamente no revestimento dos duetos coletores nas papilas renais. Estas placas podem destacar-se e ser eliminadas no sistema coletor renal. Os cálculos podem alojar-se na região das papilas e cálices, onde podem permanecer e aumentar gradualmente de tamanho, para formar um molde dos cálices, constituindo um cálculo coraliforme (Fig. l 3.20A).

HIDRONEFROSE

Obstrução crônica do trato urinário, independentemente da causa, pode provocar hidronefrose. Esta é causada, inicialmente, por dilatação dos bacinetes e cálices, aumentando progressivamente a pressão nos túbulos renais. Sob efeito da maior pressão, as células do epitélio tubular liberam fatores quimiotáticos, que atraem células inflamatórias, as quais causam destruição progressiva do parênquima renal, caracterizada por fibrose intersticial e atrofia do sistema tubular.

144 Introdução à Radiologia

A

e

B

Fig. 13.20 A, Abdome simples com cálculo coraliforme à esquerda. 8 e C, TC do abdome e m cortes coronais. Em 8 , litíase renal ; em C , litíase ureteral, ambas à esquerda.

A ultra-sonografia é o exame de escolha na avaliação dos pacientes com suspeita de hidronefrose, que é classificada em leve, moderada e grave, de acordo com os achados morfológicos, que podem acompanhar ou não o grau de obstrução. A alteração urográfica mais precoce na hidronefrose é o achatamento da concavidade normal do cálice. À medida que a obstrução torna-se mais grave e prolongada, ocorre o "baqueteamento", no qual a concavidade produzida pela papila é invertida. A seguir, os cálices dilatam gradualmente, com progressiva destruição do parênquima e aumento do sistema coletor. Por fim, a obstrução significativamente prolongada toma o rim hidronefrótico

não-funcionante, aumentado de tamanho e com a anatomia radiológica alterada. Infecção pode associar-se a hidronefrose, provocando mais irregularidades nos cálices dilatados (Fig. 13 .2 L). Freqüentemente, a TC fornece informações mais específicas do que a urografia a respeito da causa da obstrução, sobretudo quando esta é extra-ureteral. PIELONEFRITE

As bactérias atingem o rim pela via hematogênica ou ascendente, através do ureter. O curso da doença renal aguda é, assim, determinado pela agressividade do agente infeccioso, pela resposta imune do paciente e pelas condições

Aparelho Urinário

145

obstrução do trato urinário. O achado de gás no rim e ao seu redor, no paciente com quadro agudo, sugere o diagnóstico. O rim afetado, geralmente, não funciona bem. Os microrganismos que isoladamente formam gás são Escherichia coli e Proteus vulgaris. Este tipo de pielonefrite é uma forma necrotizante grave, indicando destruição substancial do parênquima renal. A pielonefrite crônica é caracterizada pelos seguintes sinais: lesão predominante nas pirâmides, rins assimétricos, retração cortical, contorno irregular devido a fibrose e cálices renais abaulados (Fig. 13.22). NECROSE DE PAPILA

Fig. 13.21 Urografia. Cálculo no terço superior do ureter esquerdo determinando dilatação a montante. Hidronefrose.

predisponentes (p. ex., obstrução urinária). A pielonefrite aguda apresenta achados urográficos positivos em 25% dos casos não-complicado~. Os achados incluem aumento renal, intensidade reduzida do nefrograma, densidade reduzida do contraste e retardo no tempo de aparecimento calicial, distorção e atenuação dos cálices, além de ectasia pielocalicinal. A TC revela melhor os achados positivos, principalmente na fase contrastada. A pielonefrite enfisematosa é uma forma rara da infecção, que pode acometer os diabéticos e os pacientes com

A necrose das papilas renais caracteriza-se pelo seu infarto, resultando em necrose e descamação do tecido papilar envolvido. O material necrótico pode ser eliminado ou permanecer no cálice renal, com possível calcificação periférica subseqüente, formando uma concreção triangular típica. A necrose provavelmente se dá em decorrência da isquemia medular, que pode ter várias causas, como anemia falciforme, diabetes melito, uropatia obstrutiva, nefropatia analgésica e pielonefrite grave. É, geralmente, bilateral e pode envolver poucas ou diversas papilas. Na forma fulminante aguda, a função renal reduz ida torna a urografia excretora inútil, porém, na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito com este exame. Pode ser difícil avaliar o edema papilar precoce por meio da urografia. As manifestações mais precoces à urografia consistem em necrose, com a formação de fístulas que se estendem até o parênquima, acompanhando o e ixo longo da papila. Uma sombra radiotransparente triangular pode ser observada quando a papila separada continua no cálice. Papilas que não são eliminadas podem permanecer inseridas, diminuir de tamanho e, finalmente, calcificar. Por fim, ocorre uma concreção típica, que consiste em revestimento calcificado denso envolvendo um centro radiotransparente. Em um estágio mais avançado da doença, a fibrose resulta em distorção arquitetural do cálice afetado. O diagnóstico é confirmado histopatologicamente quando uma papila descamada for eliminada na urina e recuperada.

Abscesso Renal

Fig. 13.22 Urografia. Assimetria renal com dilatação dos cálices e pelve renal direitos. Pielonefrite crônica.

O abscesso supurado agudo do parênquima renal é uma condição rara, geralmente de origem hematogênica e que começa no córtex. Se não tratado precocemente, ocorre destruição significativa do parênquima renal. À radiografia simples, pode ser visto aumento local do rim, levando a um contorno mal definido, com o músculo psoas indistinto e escoliose antálgica, com concavidade para o lado

146

Introdução à Radiologia

envolvido. A urografia excretora será útil se houver função renal suficiente para delinear o sistema cal ic ial. Os achados consistem na compressão ou obliteração dos cálices pela massa produzida pelo abscesso. O abscesso cortical pode romper para o sistema coletor, aparecendo como uma cavidade que comunica-se com um cálice, simulando tuberculose. Também pode romper-se através da cápsula renal e produzir um abscesso perirrenal. A TC é o método de maior sensibilidade no diagnóstico, porém, a US também é muito característica.

de em relação com o sistema calicinal até rim aumentado não-funcio nante (autonefrectomia) (Fig. l 3.23A e B). As alterações no ureter podem ocorrer com distensão, áreas de estreitamentos e distensão até sua retificação e perda do peristaltismo por fibrose. A bexiga pode estar contraída, espástica e de capacidade reduzida.

Massas Renais CISTOS

Tuberculose Renal A partir da infecção pulmonar por Mycobacterium tuberculosis, o rim ou qualquer outro órgão pode ser atingido por via hematogênica, produzindo reação inflamatória granulomatosa, com possível necrose caseosa, escavação e calcificação. O Rx simples pode mostrar calcificações no rim , que variam desde pequenas áreas até todo o rim nos caso de autonefrectomia. Calcificações no ureter e na bexiga são raras. Não existe padrão típico de calcificação renal na tuberculose, sendo sempre cabível o diagnóstico diferencial com outras doenças inflamatórias e tumorai s. A tuberculose renal é essencialmente urna doença do parênquima. Ela pode ser diagnosticada com certeza quando ocorre ulceração para um cálice o u para a pele, com presença de bacteriúria, piúria e alterações detectáveis no sistema coletor. As alterações na urografia variam desde hi poton ia dos cálices, distensão pielocalicinal e enchime nto de cavida-

A

B

O cisto renal s imples costuma ser uma lesão silenciosa, de pouca importância c línica, porém é a massa renal unifocal mais comum. Constitui-se em massa ovóide ou arredondada, com líquido em seu interior, contornos regulares e delimitada por cápsula. Se hou ver crescimento, este costuma ser lento e pode determinar abaulamento do contorno renal com suave compressão do s istema pielocalicinal. Quando volumosos podem provocar dor lombar. Não é incomum o sangramento intracístico. À urografia podem ser encontrados os seguintes sinais: lesão periférica, projetando-se para fora do rim ; a· parede, se visível, é fina e lisa; a massa é bastante radiotransparente, quando comparada ao parênq uima adjacente, e bem demarcada (Fig. l 3.24A a D). A US é o exame de escolha para diagnóstico dos c istos re nais simples, revelando lesão arredondada, de paredes lisas e limites be m definidos, de conteúdo anecóico e presença de um reforço acústico posterior intenso.

Fig. 13.23 A, Urografia. Distensão de cálices do grupo superior do rim direito. Ausênc ia de visualização dos demais cálices e da pel ve renal. Rim esquerdo sem alterações. Auto nefrcctomia por tuberculose renal ; B, urografia (estudo tardio). Distensão dos cál ices e do ureter direitos. Sistema urete ropielocal icinal esquerdo já vazio (tuberculose rena l).

Aparelho Urinário

A

B

e

D

147

Fig. 13.24 A, Urografia. Volumosa massa no pólo inferior do rim direito, comprimindo cálices do grupamento correspondente; B, arteriografia renal direita. Vaso de aspecto normal contornando a massa do pólo inferior do rim direito (cisto renal); C, urografia. Massa no pólo in ferior do rim esquerdo comprimindo cálices do grupamento inferior; D, nefrotomografia. Fase nefrográfica demonstrando a massa do pólo inferior do rim esquerdo com densidade menor do que a do restante do parênquima renal (cisto renal).

TUMORES BENIGNOS A maioria dos tumores renais benignos é assintomática e, na maior parte das vezes, descoberta em necropsia. Os tipos histológicos são: adenoma, fibroma, lipoma, leiornioma, hemangioma e hamartoma. Os tumores renais benignos, se pequenos, podem não ser vistos à UE, porém são vistos na TC ou na ultra-sonografia. Se atingirem tamanho suficiente, a radiografia simples de abdome poderá revelar o aumento da sombra renal no local do tumor. A urografia poderá, então, mostrar distorção do sistema pielocalicinal, fazendo o diagnóstico de massa renal. O mais importante sobre esses tumores é sua diferenciação com tumores malignos que, em geral, não pode ser feita com exatidão por qualquer técnica de imagem. A maioria dos tumores benignos, exceto o hemangioma, é avascular na angiografia. Atualmente a TC e a ultra-sonografia devem ser as técnicas de imagem utilizadas para avaliar as massas renais.

TUMORES MALIGNOS O carcinoma de células renais ou hipernefroma é o tumor maligno mais comum, podendo originar-se em qualquer porção do rim. Pode crescer bastante antes de tornar-se sintomático. Os achados à radiografia simples consistem em aumento local ou generalizado do rim, de tamanho variável. A borda renal pode encontrar-se preservada ou ser irregular e apresentar ruptura. As lesões são, em geral, limitadas pela cápsula renal até atingirem estágio bem avançado. Não é raro observar calcificação, que pode ser irregularmente dispersa ou curvilínea, no interior do tumor ou em sua periferia. Pode ocorrer deslocamento renal ou inclinação do eixo em grandes tumores. As alterações urográficas (alongamento, estreitamento ou obliteração dos cálices renais) são causadas pela distorção provocada pela massa tumoral (Fig. l 3.25A e B). Com freqüência invadem a veia renal , provocando trombose, e podem invadir também a veia cava inferior.

148

Introdução à Radiologia

A

B

Fig. 13.25 A, Massa deslocando e deformando os cálices do pólo inferior do rim esquerdo; B, massa compri mindo e d isto rcendo os 'cálices do ri m d ire ito. Carcinoma renal:

Podem ser o bservadas áreas de necrose na região central do tumo r. Este as pecto é fac ilme nte vis ibilizado na TC contrastada e na arteriografia re na l. Neste caso, a massa tumoral periférica se impregna pelo contraste, enq uanto o centro é hipodenso. O nefroblastoma ou tumor de Wilms é a neoplasia abdominal mais comu m do lactente e da infância. A radiografia abdominal simp les eventualmente evidencia calcificações lineares, que costumam ser difusas e de tamanho pequeno, no interior de uma massa em topografi a renal. Os achados urog ráfi cos são os de um grande tumor intrarenal que d istorce os cálices e o bacinete, freqüentemente obstruindo parcialmente o ureter. A função renal pode encontrar-se comprometida, mas geralmente é suficiente para delinear alguns cálices e, assim, diferenciar este tumor da hidronefrose, a qual causa aume nto renal maciço. A U S demonstra a localização renal do tumor. Este é visto como uma massa ecogênica e heterogênea, no interior da qual podem ser encontradas pequenas regiões hipoecóicas, representando cistos. A TC com contraste venoso é superior à US para confirmar a presença de neoplasia do rim. Ajuda a delimitar a extensão do tumo r, avali ar o comprometimento da veia cava in ferior, assim como confirmar o u afas tar o comprometimento do rim contralateral. Eventua lmente, áreas hipode nsas, corres po ndentes a necrose tumoral, são encontradas. O tumor apresenta realce com a admini stração

de contraste, destacando-se com c lareza do parênquima no rmal. A ressonância magnética fornece informações precisas sobre o comprometime nto de troncos vasculares e pode complementar a TC. Metástases pulmonares são observadas em 15% dos pacientes à época do diagnóstico.

Doença Renal Policística É uma doença de origem genética, na qual os ri ns são progressivamente ocupados por massas de natureza cística. O contínuo aumento de volume dos cistos leva a compressão e destruição das partes do parê nquima renal adjacente, reduzindo gradativame nte as lacunas de parênquima entre os cistos, até o seu desaparecime nto. Esta doença culmina em insuficiê ncia renal e em rins em estágio terminal, tornando-se necessário transplante ou diáli se. A urografia excretora revela rins aume ntados de tamanho, com contornos lobulados bilateralmente, pelves alongadas e cálices achatados. Pode revelar retenção variável do contraste em torno dos c istos, correspo ndendo aos lúbulos coletores dilatados. Ocorre esti ramento das pelves e dos cálices renais por múltiplos cistos . O nefrograma é, geralmente, débil, tardio e prolongado . A US e a TC també m demo nstram claramente os cistos . O diagnóstico é corroborado pelo achado concomitante de cistos hepáticos.

Alair Santos Sheila Crespo Felipe von Ranke

INTRODUÇÃO

A coluna vertebral forma um eixo que, além de permitir a sustentação do peso das ·estruturas corporais, serve de pivô para a movimentação da cabeça, por meio da articulação atlanto-occipital. Além disso, desempenha importante papel na locomoção e serve de proteção à medula espinhal e raízes nervosas. O estudo das doenças e alterações da coluna vertebral pode ser feito por meio da radiologia convencional e é complementado ou, até mesmo, inicia-se com avaliação feita pela TC e/ou RM. A TC está mais indicada quando se suspeita de alteração óssea, . ..,. ou quando se quer estudar a coluna lombossacra, enquanto a RM é, hoje em dia, considerada o método de imagem de escolha, especialmente na avaliação dos segmentos cervical e dorsal, pois oferece importantes informações não só sobre os corpos vertebrais e discos intervertebrais, como também pelo estudo do conteúdo intra-raquiano, sobretudo das alterações envolvendo a medula espinhal. Na TC geralmente são obtidos cortes axiais, com posteriores reconstruções multiplanares, especialmente nos planos coronal e sagital. O estudo inicia-se com uma radiografia digital localizadora (topograma) que serve de orientação para o planejamento do exame. Na RM são obtidas seqüências ponderadas em TI e T2 nos planos sagital e transversal (ou axial) e, eventualmente, são feitas imagens no plano coronal. Na suspeita de lesões inflamatórias ou tumorais é administrado meio de contraste por via venosa, sendo que na TC usa-se o contraste iodado e na RM o contraste paramagnético (gadolínio). Devem ser sempre obtidas imagens nos mesmos planos para efeitos comparativos. Podem ainda ser feitas seqüências com técnicas de supressão de tecido gorduroso que melhoram

a interpretação das lesões após o uso do mei o de contraste paramagnético na RM . ANATOMIA RADIOLÓGICA

A coluna vertebral é dividida em segmentos cervical, torácico (ou dorsal) e lombar, geralmente consistindo em 26 ossos, dos quais sete são vértebras cervicais, doze torácicas e cinco lombares, além do sacro e do cóccix. O corpo vertebral é designado pela letra inicial do segmento vertebral e pelo número correspondente (p. ex., C7 refere-se à sétima vértebra cervical). Devido à terminologia usada em ressonância magnética, usa-se, na coluna torácica, a denominação dorsal (p. ex., D 1), para diferenciar dos tempos das seqüências de RM (TI e T2). O estudo radiológico da coluna vertebral é dificultado pela relativa complexidade anatômica das vértebras. Deste modo, é necessário domínio da sua anatomia para o entendimento das superposições dos diversos elementos de cada vértebra nas diversas incidências radiológicas (Figs. 14. l a 14.3). Basicamente, cada vértebra é constituída dos seguintes elementos: );i);i-

);i-

);i-

Corpo vertebral Arco posterior: projeta-se para trás a partir do corpo vertebral, compondo segmentos do canal raquiano, formado pela superposição de todos os arcos das vértebras. Pedículo: implante de cada extremidade do arco nas porções posterior e lateral do corpo vertebral. Na incidência em AP, aparecem corno imagens ovais de cada lado do corpo (correspondem à superfície de corte de cada lado do arco). Apófise espinhosa: encontro de cada porção do arco, posteriormente. Projeta-se, na incidência em AP, medial e ligeiramente inferior ao corpo correspondente.

150

Introdução à Radiologia

Fig. 14.1 Rx de coluna lombar em AP. A, Corpo vertebral; B, pedíc ulo; C, apófise espinhosa.

Fig. 14.2 Rx de coluna lombar e m perfil, demonstrando os corpos vertebrais, os espaços intervertebrais, os arcos posteriores e as articulações interapofisárias.

~

Apófises articulares superiores: mais bem visualizadas na incidência em perfil. Correspondem a prolongamentos superiores do arco. ~ Apófises articulares inferiores: também visualizadas mais facilmente na incidência em perfil. Correspondem a prolongamentos inferiores do arco. A articulação entre as apófises articulares superior e inferior de corpos adjacentes é visualizada nas incidências em perfil e oblíquas como prolongamento a partir da porção lateral do arco. Na incidência em AP, projetam-se mediaimente aos pedículos. ~ Forames ou buracos de conjugação: formados pelos espaços entre as apófises articulares e os corpos vertebrais de duas vértebras adjacentes. Contêm as ramificações nervosas que saem da medula. ~ Apófises transversas: projetam-se para cada lado do corpo vertebral. São visualizadas na incidência em AP. Cada corpo vertebral é separado dos adjacentes, superior e inferiormente, pelo disco intervertebral. Este é constituído de anéis fibrocartilaginosos concêntricos à volta do núcleo pulposo, constituído de material gelatinoso. Uma vez que o disco intervertebral não é visualizado no exame radiológico da coluna, valoriza-se o seu estado pelo espaço correspondente entre os corpos. Já na ressonância magnética, pela degeneração usual , há perda progressiva do conteúdo aquoso, o que faz com

Fig. 14.3 Rx de coluna lo mbar em oblíqua, evidenciando-se os pedíc ulos e as lâminas.

que o disco fique com um sinal reduzido (hipossinal) nas seqüências ponderadas e m T2 (Fig. 14.4). As curvaturas fisiológicas da coluna são as cifoses (torácica e sacra) e as lordoses (cervical e lombar) (Figs. 14.5 e 14.6). Denomina-se escoliose a curvatura anormal no sentido lateral, sendo esta designada pelo lado convexo

Fig. 14.4 RM da coluna lombar, evidenciando-se os di scos intervertebrai s com sinal preservado até L4-L5 e a redução da intensidade de sinal do disco de L5-S 1 devido à degeneração.

Coluna Vertebral

Fig. 14.S Lordose cervical fisiológica em paciente com alterações degeneralivas da coluna.

Fig. 14.6 Escoliose dorsal de convex idade esquerda.

da curvatura. Desta forma, denomina-se escoliose dorsal esquerda aquela na qual a convexidade está voltada para o lado esquerdo. Por causa da extensão e das curvaturas, cada segmento da coluna é estudado em incidências localizadas. Há exceção quando o objetivo é o estudo das escolioses. Neste caso, são feitas incidências panorâmicas em AP, com o paciente em posição ortostática.

Coluna Cervical É composta por sete vértebras. Neste segmento da coluna, uma vez que a necessidade de sustentação de peso é menor (se comparada às vértebras torácicas e lombares), os corpos vertebrais são relativamente pequenos. São características anatômicas particulares deste segmento os processos

Fig. 14.8 Incidência transoral ev idenciando o atlas (C J) e o processo odontóide do áxis (C2).

151

Fig. 14.7 Rx de coluna cervical em AP e perfil.

unci formes e os forames transversos, que dão passagem à artéria vertebral (exceto em C7), às veias vertebrais e ao plexo simpático. Outra peculiaridade deste segmento são os processos espinhosos bífidos de C2 a C6 (observados na incidência em AP) e proeminentes e m C2 e C7, servindo de ponto de referência na incidência em perfil (Fig. 14.7). De C3 a C6 têm-se vértebras cervicais típicas, semelhantes entre si. A sétima vértebra é considerada uma vértebra de transição. É relativamente freqüente a ausência de soldadura do arco posterior em algumas vértebras

Fig. 14.9 Rx da coluna cervical em oblíqua, demonstrando os forames de conjugação. Observar a redução da amplitude do forame de conjugação de C5-C6 (seta).

152

Introdução à Radiologia

na coluna cervical. Não existe, muitas vezes, correlação para visualização dos forames de conjugação, necessita-se clínica, tratando-se de "achados radiológicos", já que não de incidências oblíquas (Fig. 14.9). É fundamental que os forames de conjugação sejam avaliados de rotina. determinam s intomatologia. Uma vez que se encontram superpostos à mandíbula, . Lateralmente, a coluna é estudada na incidência em perfil. na incidência em AP, o estudo de CJ e C2 é feito com Deste modo, as incidências de rotina para o estudo da uma incidência especial (transoral ou transbucal), com coluna cervical são: AP, perfil, transoral e oblíquas direita a boca aberta (Fig. 14.8). Algumas situações requerem e esquerda. estudos tomográficos, quando são necessários maiores O atlas (C l) e o áxis (C2) são vértebras diferenciadas, detalhes deste segmento. responsáveis pela sustentação e movimentação da cabeça. Como os processos para os forames de conjugação são Esta é possível graças à existência de um prolongamenco também laterais, há superposição destes com o forame superior no corpo vertebral do áxis - o processo odontransverso tanto em AP como em perfil. Por este motivo, tóide - formando um pivô, que irá permitir a rotação

B Fig. 14.10 Avaliação de C 1 e C2, por TC, nos planos coronal (A) e axial (B), observando-se, neste último, redução do espaço atlanto-axial com esclerose das superfícies limitantes.

A

B

Fig. 14.11 RM da coluna cervical no plano sagital: em A, ponderada em TI; em B, ponderada em T2. Notar o espaço liquórico bem definido e a medula espinhal.

Coluna Vertebra l

do atlas juntamente com a cabeça. O atlas não apresenta espinha ou corpo. É constituído de duas massas laterais que superiormente se articulam com o côndilo occipital e inferiormente com o áxis. Unindo essas massas laterais, tem-se um arco anteriormente (que possui articula-

153

ção para o processo odontóide de C2, denominada fóvea dentis ou do dente) e outro arco posteriormente. A avaliação de Cl e C2 pode ser fe ita por meio da incidência transoral ou pela tomografia computadorizada nos planos ax ial e coronal (Fig. 14.10). A ressonância magnética da coluna cervical é muito útil não só para demonstrar os corpos vertebrais, discos e demais e lementos já citados anteriormente como também para avaliar a medula espinhal, que é envolvida pelo espaço liquórico, muito bem evidenciado no plano sagital (Fig. 14. l l ).

Coluna Torácica ou Dorsal

Fig. 14.12 Rx da coluna dorsal: AP e perfil.

Em condições normais, é composta por doze vértebras, tendo como principal característica a presença de fóveas costais para articulação das costelas, local izadas no corpo e processo transverso. De T2 a T8 têm-se as vértebras torácicas típicas. Estas apresentam corpo maior que o das vértebras cervicais, com formato de rim. Lateralmente, o proces o transverso direciona-se para trás e para cima, apresentando extremidade arredondada. Posteriormente, o processo espinhoso é longo e fi no, direcionado-se para baixo e sobrepondo-se ao processo espinhoso da vértebra inferior. As incidências de rotina para o estudo da coluna dorsal são feitas em AP e em perfil (Fig. 14.12). Os forames de conjugação são bem visualizados no perfil. A incidência oblíqua é utilizada quando se faz necessário dissociar o arco posterior. Os mesmos achados anatômicos são observados com maiores detalhes na TC e na RM (Figs. 14. 13 a 14. 18).

A

B Fig. 14.13 TC de coluna dorsal: janela para partes moles (A) e para osso (B), demonstrando a relação do corpo vertebral dorsal com as costelas, o arco posterior, os pedículos e o canal raquiano. Observar que não há boa definição do conteúdo do canal, não se conseguindo individualizar a medula espinhal.

Fig. 14.14 RM da coluna dorsal: plano sagital ponderado em T2 (A) e em TI (B). Observar a definição dos corpos vertebrais, discos intervertebrais e da medula espinhal.

154 Introdução à Radiologia

Fig. 14.JS Comparação entre TC da coluna dorsal no nível de D 1 1-D 12 (A) e RM no mesmo nível (B), no plano transversal. Observar que, na RM , consegue-se visualizar a medula envolvida pelo liquor.

Coluna lombar As vértebras são em número de cinco, sendo as maiores da coluna. Não apresentam fóveas costais ou forames transversos. Posteriormente, apresentam processo espinhoso quadrilátero e horizontal (semelhante à lâmina de um machado). Os processos transversos são longos e finos. Assim como na coluná dorsal, os forames de conjugação são bem visualizados no perfil, sendo necessária a realização de incidências em oblíqua apenas quando se preci sa dissociar as estruturas do arco posterior. Particularmente o segmento lombar é sede de defeitos de segmentação no istmo (espaço entre os processos articulares superior e inferior). Uma fenda óssea neste local é denominada espondi lólise. Para a sua avaliação são fundamentais as incidências em oblíqua. Quando existe espondilólise bilateral, o corpo fica instável, pois não há continuidade com o arco posterior. Eventualmente o corpo pode escorregar, desnivelando-se do eixo normal da coluna. Esse "escorregamento" é denominado espondilolistese. Esta é quantificada utilizando-se a classificação de Meyerding, na qual o corpo da vértebra inferior é dividido em quatro partes iguais. Se a medida do deslo-

camento da vértebra superior for de um quarto do tamanho do corpo da vértebra inferior, tem-se uma espondilolistese grau 1. Se for de metade, tem-se uma espondilolistese grau II e assim por diante, até o grau fV.

A

B Fig. 14.16 TC da coluna lombar no plano axial, evidenciando o corpo vertebral. os arcos posteriores e o disco intervertebral no nível de L l-L2.

Fig. 14.17 TC da coluna lombar. A, Disco normal ; B, protrusão mediana do di sco.

Coluna Vertebral

155

Fig. 14.18 RM da coluna lombar. Planos sagitais ponderados em T2 (A), em T 1 (B) e plano transversal ponderado em T 1 (C).

Sacro O sacro é um osso de formato triang ular, constituído de corpos vertebrais e processos laterais fundidos. Os espaços discais são rudimentares ou inexistentes. Os processos laterais determinam espaços do mesmo modo que os demais segmentos (forames sacrais). Devido à sua curvatura cifótica, é necessário fazer incidência especial para melhor avaliação das peças ósseas e das articulações sacroilíacas. São feitas incidências oblíquas e em AP com angulação no sentido caudal (Fergunson) (Fig. 14.19). Também faz parte da rotina o perfil. É bastante comum a ausência de formação de alguns processos espinhosos no sacro, de natureza assintomática. Contudo, quando existem defeitos graves, com falta de peças ósseas (síndrome da regressão caudal), é necessário pesquisar malformações congênitas associadas, especialmente do trato urinário (Figs. 14.20 e 14.2 1) .

Fig. 14.20 Defeito de fusão dos arcos posteriores de LS e do sacro.

Fig. 14.19 Rx do sacro em AP e Fergunson.

Fig. 14.21 RM do sacro. Em A, no plano transversal; em B, no plano coronal, onde se evidenciam muito bem os forames sacrais.

156 Introdução à Radiologia

Fig. 14.24 Rx de coluna cervical em perfil (A), de monstrando osteófitos com redução dos espaços intervertebrais de C2 a C5, e, em oblíqua (B), redução dos forames de conjugação de C3-C4 e C4-C5. Fig. 14.22 Rx em perfil demonstrando fratura no cóccix.

Cóccix Geralmente é composto de quatro peças ósseas que, devido à sua localização, ery1 superposição com a ampola retal, freqüentemente são de difícil visualização em AP. Na outra incidência de rotina, o perfil, sua identificação torna-se mais fácil (Fig. 14.22).

VISÃO GERAL ACERCA DAS PRINCIPAIS LESÕES QUE ACOMETEM A COLUNA

Fig. 14.25 TC de coluna cervical mostrando, em A , uncoartrose reduzindo a amplitude dos forames neurais bilateralmente, e, em B. osteófitos posteriores reduzindo o canal raquiano.

Inúmeras são as condições capazes de acometer a coluna vertebral. Desta forma, o seu estudo por métodos de imagem está indicado em diversas situações. A doença articular degenerativa freqüentemente acomete a coluna vertebral, sendo observados osteófitos, esclerose do osso subcondral, redução do espaço discai, esclerose das articulações interapofisárias, estenose do canal verte-

Fig. 14.23 Rx de coluna cervical em AP e perfil demonstrando osteótitos, redução dos espaços intervertebrais de C5-C6 e C6-C7 e uncoa1trose.

Fig. 14.26 RM da coluna cervical mostrando protrusões disco-osteofitárias comprimindo a medula espinhal e reduzindo a amplitude do canal raqui ano nos níveis de C3 a C5.

Coluna Vertebral

157

bral, diminuição dos forames de conjugação e cistos subO deslocamento focal do disco ultrapassa os limites dos corpos vertebrais adjacentes em menos de 50% de sua circondrais. Estas alterações podem ser vistas tanto nas radiografias cunferência. Pode ter base estreita (quando o deslocamenconvencionais como na TC e mesmo na RM (Figs. 14.23 . to é de apenas 25 % da circunferência) ou base larga (de 25 a 50%). a 14.26). No caso de protrusão discai pode haver comprometimento da ra iz nervosa, sendo classificado segundo PfirrDoença Discai mann e cols. como: A função do disco intervertebral é o amortecimento do pe• Grau O: Sem contato do material discai com a raiz so que a coluna precisa suportar, moldando-se nas flexões, nervosa. extensões e compressões da coluna, graças ao conteúdo • Grau 1: Contato do material discai com a raiz nervosa. gelatinoso do núcleo pulposo e ao grau de hidratação e Apagamento da gordura epidural entre o disco e a turgência das fibras colágenas. raiz, sem deslocamento da raiz dorsal (Fig. 14.28). Quando se tem degeneração do disco intervertebral, • Grau 2: Deslocamento da raiz dorsal por material ocorrem fissuras nas camadas internas do ânulo fibroso e discai (Fig. 14.29). desidratação do núcleo pulposo. Desta forma, o disco per• Grau 3: Compressão da raiz entre o material discai e de turgor e elasticidade e tem reduzida sua capacidade de o canal raquiano (Fig. 14.30). absorção de choques, permitindo que forças maiores sejam

.

transmitidas diretamente para os corpos vertebrais adjacentes. Uma vez que as superfícies ósseas dos corpos não têm a proteção do disco, ocorre esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos, observados à radiografia. Em condições normais, os discos vertebrais cervicais e torácicos têm alturas semelhantes. Os discos lombares aumentam progressivamente de altura de Dl2-LI até L4L5, sendo que o disco L5-S 1 tem altura variável. A desidratação discai pode levar à redução de sua altura, sendo observada, à radiografia, a redução do espaço entre corpos vertebrais adjacentes. A ressonância magnética é o exame de eleição para o estudo da doença discai, sendo realizadas imagens ponderadas em Tl e T2, com cortes axiais, sagitais e coronais e usando diferentes pulsos seqüenciais. Este método demonstra precocemente a degeneração do disco, sendo capaz de detectar a desidratação discai, a redução de sua altura e, em algumas situações, fissuras no ânulo fibroso. A desidratação do disco é observada nas imagens em T2 como uma redução da intensidade do sinal do núcleo pulposo (ou seja, o disco fica mais escuro se comparado com um disco normal). Também em T2, as fissuras podem ser observadas como focos puntiformes de sinal com intensidade de água, sendo denominadas zonas de alta intensidade. O disco intervertebral degenerado pode sofrer, ainda, deslocamentos, classificados em abaulamento, protrusão e extrusão. A TC e especialmente a RM podem mostrar o material discai degenerado e deslocado, comprimindo o saco teca! e as estruturas nervosas. O abaulamento discai pode ser difuso, quando há extensão circunferencial além do bordo do corpo vertebral, sendo ainda classificado como simétrico ou assimétrico (Fig. 14.27).

A extrusão discai ocorre quando, em qualquer plano (axial ou sagital), o comprimento do material discai protruso é maior do que sua base. Em geral é associada a ruptura capsular (Figs. 14.31 e 14.32). O material discai extruso pode se deslocar cranial ou caudalme nte dentro do canal raquiano, denominando-se então seqüestro discai, sendo muito bem evidenciado nos estudos com RM (Fig. 14.33). Outras doenças reumatológicas são capazes de acometer a coluna, como é o caso da espondilite anquilosante, na qual tem-se a formação de sindesmófitos, anquilose de articulações interapofisárias, calcificação de ligamentos interespinhosos e, em estágios mais avançados, pode ser

Fig. 14.27 TC da coluna lombar demonstrando abaulamento discai di fuso com gás intradiscal, decorrente de processo degenerativo (fenômeno do vácuo - si nal de Knutson).

158 Introdução à Radiologia

Fig. 14.28 RM da coluna cervical demonstrando protrusão focal mediana obliterando o espaço liquórico anterior (A) e tocando a face anterior da medula espinhal ( B).

Fig. 14.29 RM da coluna lombar demonstrando protrusão foramina l esquerda reduzindo a amplitude do forame neural e comprimindo a raiz correspondente~

Fig. 14.31 RM da coluna lombar demonstrando extrusão di scai em L4-L5 , com o material di scai ocupando todo o canal raquiano.

Fig. 14.30 RM da coluna lombar mostrando protrusão discai e m L5-S 1 fazendo compressão do saco durai.

Fig. 14.32 TC da coluna lombossacra ev idenciando, no nível d e S 1. material discai seqüestrado comprimindo o saco durai e a raiz correspondente e ocupando o recesso lateral esquerdo (sela ) .

Coluna Vertebral

159

Fig. 14.35 Rx de colunas cervical e dorsal em paciente com espondiloartropati a psoriática evidenciando ossificação marginal e redução dos espaços intervertebrais. Fig. 14.33 RM da coluna lombossacra evidenciando material di scai seqüestrado no nível de LS (seta). Observam-se, ai nda, degeneração dos discos de L3-L4 e LS-S 1 e discreta anterolistese de LS sobre S 1 grau I de Meyerding. '

observado o aspecto de ,;coluna em bambu" (Figs. 14.34 e 14.35). A coluna vertebral pode apresentar, ainda, outras espondiloartropatias, como a psoriática. Esta clinicamente é menos grave do que a espondilite anquilosante, sendo freqüente a artrite periférica (nas mãos principalmente). É comum na coluna cervical, apresentando ossificação paramarginal grosseira, subluxação atlanto-axial e sacroileíte assimétrica. Na osteoporose, além da redução da densidade dos corpos vertebrais, observa-se o aumento da concavidade das vértebras. O s corpos vertebrais encontram-se enfraquecidos (desmineralizados) e o disco está são, com toda a sua

Fig. 14.34 Rx de col una dorsolombar com aspecto de "coluna em bambu" por espondilite anquilosante.

capacidade de expansão e turgência, ocorrendo aumento do espaço di scai à custa da propulsão dos di scos contra os corpos, que assumem superfícies côncavas. Já na anemia falciforme, o aspecto bicôncavo vertebral (di'to "em H" ou em " boca-de-peixe") deve-se à isquemia do osso subcondral. O hiperparatireoidismo é um conjunto de alterações sistêmicas de origem endócrina, relacionadas à hiperfunção das glândulas paratireóides, havendo aumento do PTH (hormônio paratireoidiano) e do cálcio, com redução do fósforo sangüíneo, acarretando distúrbios no metabolismo do cálcio e fósforo. O hiperparatireoidismo é classificado em primário, secundário e terciário. A causa mais freqüente do

Fig. 14.36 Rx de coluna em perfil demonstrando vértebra em camisa de rugby.

r

160 Introdução à Radiologia

!

hiperparatireoidismo primário é o adenoma de paratireóide. Já no secundário, em que há queda acentuada do cálcio sérico, com aumento do PTH, as principais causas são a insuficiência renal crônica (levando a osteodistrofia renal), os estados malabsortivos (levando a esteatorréia), a deficiência de vitamina D e a ingestão inadequada de cálcio. No hiperparatireoidismo.secundário, podem ser encontradas vértebras com áreas blásticas nas margens superior e inferior e áreas líticas na região central, assumindo aspecto de listras horizontais (branco, preto, branco). Na época da descrição deste sinal, achou-se este padrão semelhante às camisas listradas das equipes de rugby, sendo então denominada coluna em " rugger Jersey" (rugger = rugby,jersey =camisa) (Fig. 14.36). J?oenças infecciosas também podem acometer a coluna vertebral. Na osteomielite piogênica, a infecção pode se originar no trato urinário e atingir a coluna pelo plexo venoso. Outras fontes de bacteremia incluem endocardite, infecção de tecidos moles e cateter intravenoso contaminado. O diabetes melito, a hemodiálise e o uso intravenoso de drogas aumentam o risco de infecção. Os achados radiológicos incluem o estreitamento do espaço discai, a erosão dos platôs das véi:tebras adjacentes e as massas paravertebrais dos tecidos moles, que são mais bem evidenciadas na RM. Quando o processo inflamatório/infeccioso atinge apenas o corpo vertebral é denominado espondilite, mas quando também atinge o disco passa a ser chamado de espondilodiscite. A espondilite pode ocorrer sem infecção no espaço discai por di sseminação hematogênica diretamente para o corpo vertebral. Não é incomum haver sinais e sintomas

A

Fig. 14.37 RM da coluna lombar demonstrando, em A, hipossinal em T 1 no corpo vertebral de L5 e, em B, hipersinal em T2 neste corpo, por espondilite.

medulares sem compressão epidural (Fig. 14.37). A causa mais provável é vasculite das artérias e veias medulares. A espondilodiscite é mais comum no sexo masculino, na quinta e na sexta década. Geralmente inicia-se no corpo vertebral, sendo mais comum na coluna lomb(\f e, por ordem decrescente de freqüência, nos segmentos dorsal , cervi.cal e sacra] (Fig. 14.38). Na história clínica deve-se sempre pesquisar infecção prévia, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e/ou instrumentação e cirurgia de coluna. Os sintomas são, em geral, lombalgia, perda de peso e febre. Eventualmente pode ocorrer dor no quadril, quando há comprometimento inflamatório do músculo psoas. É muito raro a espondilodiscite levar a paraplegia ou tetraplegia (Fig. 14.39).

e

Fig. 14.38 RM da coluna lombossacra demonstrando hiposs inal nos corpos vertebrais de L4 e L5 em A , que se impregna após administração do gadolínio em B. Em C, plano axial demonstrando fenda discai à direita e larninectornia. Espondilodiscite pós-cirúrgica.

Coluna Vertebral

161

Fig. 14.39 Espondilodiscite pós-cirúrgica acometendo de L2 a L4. Em A (seqüência sagital ponderada em Tl ), mostrando hipossinal nos corpos vertebrais e redução dos espaços discais correspondentes. Em B (seqüência sagital ponderada em T2), mostrando hipersinal nos discos e nvolvidos, devido ao processo inflamatório. Em C (seqüência Tl pósadministração venosa de gadolínio), evidenciando a intensa impregnação dos corpos vertebrais e discos envolvidos com material estendendo-se para o interior do canal raquiano, determinando compressão do saco dural, notadamente no nível de L2 e L3.

Fig. 14.41 RM de espondilodi scite tuberculosa demonstrando o comprometimento dos corpos vertebrais e dos discos na transição toracolombar com grande e extensa massa paravertebral de partes moles e realce perifér ico pelo meio de contraste que se estende da coluna dorsal até o músculo ileopsoas à direita.

O agente mais comum é o Staphylococcus. Outros agentes que podem ocasionar esta doença são: Streptococcus, E. coli e Proteus. A RM é o método mais específico, embora a medicina nuclear com gálio seja também altamente sensível, porém de pouco acesso em nosso meio. A tuberculose também pode acometer a coluna vertebral, sendo denominada espondilite tuberculosa ou mal de Pott. No início desta doença, o espaço discai pode estar preservado, pois o proc;;esso começa com um abscesso intra-ósseo no corpo vertebral. Pode passar despercebida em muitos casos, mas se estende para vários níveis e compromete as

regiões paravertebrais, formando grandes massas, sendo comum o acometimento dos elementos posteriores dos corpos vertebrais. A sua localização preferencial é na região toracolombar e, com menor freqüência, na região cervical (Figs. 14.40 e 14.41 ). Outras lesões inflamatórias que podem ocorrer na coluna são o abscesso epidura l e as lesões intramedul ares, especialmente em pacientes com AIDS/SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida). O abscesso epidural pode ocorTer na coluna cervical por contaminação direta de infeccção na orofaringe. Nos demais segmentos pode ocorrer na evolução da espondilodiscite (Fig. J4 .42).

Fig. 14.40 Rx da coluna dorsal em AP demonstrando massa paravertebral e, em perfil, colapso parcial de corpo vertebral com redução dos espaços discais em correspondência, por espondilodiscite tuberculosa.

Fig. 14.42 RM da coluna cervical evidenciando abscesso epidural no nível de C l-C2 que se impregna intensamente após a admini stração venosa de gadolínio, levando a compressão da medula espinhal em correspondência.

162

Introdução à Radiologia

Fig. 14.43 RM da coluna cervical após administração venosa de gadolínio evidenciando lesão nodular intramedular no nível de C5-C6, com realce periférico e imagem de "alvo excêntrico" devido a toxoplasmose intramedular em paciente com AIDS/SIDA.

A AIDS/SIDA propiciou o comprometimento inflamatório intramedular por vários patógenos como citomegalovírus, vírus do herpes simples e herpes zoster, treponema da sífilis, toxoplasma (Fig. 14.43), bacilo da tuberculose e, também, neoplasias como o linfoma não-Hodgkin. Foram descritas, ainda, lesões intramedulares graves, como a mielopatia necrotizante subaguda e a mielopatia vacuo lar. Neoplasias ósseas podem ser observadas nas vértebras, sob a forma de lesões líticas, blásticas ou mistas (Figs. 14.44 a 14.46). São classificadas em benignas ou malignas, primárias ou metastáticas. Estas últimas, sendo a classe mais comum de tumores ósseos, originam-se de neoplasias de diversos orgãos., porém, mais freqüentemente, da próstata,

Fig. 14.44 TC de coluna dorsal demo nstrando metástase bl ástica de carcinoma de próstata.

mama e pulmão. Em radiografias de tórax em perfil, a coluna vertebral apresenta um gradiente de densidade que vai do hipotransparente superiormente ao hipertransparente inferiormente. O encontro de uma vértebra hipotransparente em meio a vértebras hipertransparentes pode representar uma metástase blástica. Lesões líticas nos corpos vertebrais, geralmente poupando os pedículos, podem ser observadas no mieloma múltiplo. Enquanto nos processos infecciosos que acometem o corpo vertebral pode haver disseminação para o disco intervertebral e para vértebras adjacentes, nos processos neoplásicos malignos as lesões ósseas entre corpos vertebrais adjacentes não afetam o disco. Outro dado da semiologia radio lógica importante é que nas metástases é freqüente o acometimento dos pedículos, sendo este um sinal radiológico que deve sempre ser pesquisado. No diagnóstico diferencial dos tumores e pseudotumores da coluna vertebral a localização da lesão é o dado mais importante, sempre associado à apresentação clínica e à faixa etária do paciente.

Fig. 14.45 TC demonstrando, em A , múltiplas lesões líticas, e, em B. lesões lít icas comprometendo o corpo vertebral e os pedículos.

Fig. 14.46 TC de coluna lombar com metástase lítica rompendo a cortical.

Coluna Vertebral

Quanto à localização as lesões tumorais são classificadas em extradurais (60% dos casos), intradurais extramedulares (30%) e intramedulares (mais raras - 10% de todas as lesões). A s massas extradurais localizam-se fora do saco durai. As metástases são a principal causa nesta localização (Fig. 14.47). Os tumores intradurais extramedulares localizam-se dentro do saco durai, mas fora da medula. Cerca de 90% deles são

163

meningiomas e tumores da bainha nervosa. Dentre os tumores da bainha nervosa, os mais freqüentes são os schwannomas (sinonímia: neurinomas ou neurilemomas) (Figs. 14.48 a 14.50). O segundo tipo mais comum são os neurofibromas e, mais raramente, podem ocorrer os ganglioneuromas (Fig. 14.51 ). Tumores intramedulares são aqueles que se localizam dentro da medula, acometendo o parênquima medular e a pia-máter. O s principais tumores são o ependimoma e o astrocitoma. Podem ainda ocorrer o hemangioblastoma, metástases piai s e, muito raramente, o oligodendroglioma, o ganglioglioma e o schwannoma intramedular. O astrocitoma é o tumor intramedular mais comum, não tendo predileção por sexo, ocorrendo com maior freqüência entre a terceira e a quarta década, com pico de incidência aos 30 anos, podendo também ocorrer em crianças. M ais de 50% acometem a coluna dorsal, mas podem ocorrer e m múltiplos locais (Fig. 14.52). A sintomatologia pode variar

Fig. 14.47 RM da coluna lombar evidenciando volumosa lesão extradural acometendo o arco posterior e o corpo vertebral , bem como os pedículos, envolvendo totalmente o saco durai. Metástase de tumor renal.

Fig. 14.48 Schwannoma em L4 à direita. A, TC demonstrando massa com de nsidade de partes moles ocupando o forame neural direito; B. RM no plano ax ial ponderada em TI no mesmo nível, demonstrando a massa; C, após administração do meio de contraste paramagnético (gadolínio) observa-se intensa impregnação.

Fig. 14.49 RM da coluna cervical com schwannoma alargando o forame neural esquerdo e rechaçando a medula.

Fig. 14.50 RM da coluna cervical com meningioma. Observar a base meníngea da lesão no plano coronal.

Fig. 14.51 RM da coluna lombossacra em paciente com neurofibromatose demonstrando vários neurofibromas na cauda eqüina, hipointensos em T2 (A), isointensos e m T I (B) e com intenso realce após administração venosa de gadolínio (C).

164 Introdução à Radiologia

de dor local ou irradiada até alterações motoras e incontinência urinária ou fecal nos estágios tardios da doença. Os ependimomas têm pico de incidência na quarta e na quinta década, também sem predileção por sexo. Sua localização mais comum é no cone medular e filum terminal e, depois, na medula cervical. O tipo mixopapilar é o mais comum, ocorrendo em até 95% dos casos. A apresentação clínica é inespecífica (dor local ou irradiada, disfunção motora ou esfincteriana apenas em 25% dos casos). São comuns a formação cística e a hemorragia dentro da lesão (Figs. 14.53 e 14.54).

Trauma Fig. 14.52 RM da coluna cervical demonstrando astrocitoma intramedular. A, Seqüência sagital ponderada em TI sem contraste mostrando alargamento da medula com lesão hipointensa mal delimitada; B. seqüência sagital ponderada em TI após gadolínio mostrando o realce da lesão pelo contraste; C, seqüência coronal pós-contraste confirmando a topografia intramedular da lesão.

Fig. 14.53 RM da coluna lombar demo nstrando ependimoma no cone medular. A, Seqüência sagi tal ponderada em T 1 com massa isointensa no cone medular; 8 , plano sagital pós-gadolínio, observandose intensa impregnação; C, plano coronal pós-contraste mostrando a lesão.

Fig. 14.54 RM da coluna cervical evidenciando ependimoma intramedular.

O trauma da coluna vertebral pode levar a fraturas, luxações, lesões penetrantes e hemorragias, podendo determinar contusão, secção, avulsão de raízes nervosas ou efeito de massa sobre a medula. A radiografia em perfil da coluna cervical, além de fazer parte da rotina radiológica para trauma fechado (tórax em AP + pelve em AP + perfil de coluna cervical), deve sempre ser incluída no estudo radiológico de pacientes com traumatismo acima da clavícula, principalmente naqueles com traumatismo cranioencefálico (TCE). Entretanto, deve-se mencionar que a realização de radiografias em pacientes vítimas de trauma não pode prejudicar o processo de reanimação. A radiografia deve ser realizada tracionando-se os ombros do paciente para baixo, de forma que lesões da coluna cervical baixa não passem despercebidas, desde que as condições clínicas do paciente assim o permitam. Não deve ser feita esta manobra quando da suspeita de lesão medular ou mesmo nos traumas graves. Devem ser observadas todas as sete vértebras cervicais, bem como a base do crânio e a transição cervicotorácica. Caso esta última não seja observada na radiografia em perfil da coluna cervical, deve-se obter uma radiografia lateral em posição do nadador.

Fig. 14.55 Rx de coluna dorsolombar em AP e perfil demonstrando fratura com colapso e escorregamento de D 12-L 1.

Coluna Vertebral

165

tebral, a lesão decorrente do uso do cinto de segurança, e as fraturas-luxações. Nesta avaliação costuma-se dividir o corpo vertebral em três segmentos: anterior, médio e posterior. Na fratura por compressão apenas o segmento anterior da coluna é comprometido. Já na fratura por explosão os segmentos anterior e médio do corpo vertebral são atingidos. Em relação às lesões traumáticas na medula espinhal, pode haver contusão com edema intramedular, contusão com hemorragia e até mesmo transecção medular levando A B a tetraplegia ou paraplegia defi nitiva, dependendo do nível Fig. 14.56 TC de col una lombar. A, Topograma em perfil mostrando da lesão. Estas lesões medulares são mais bem estudadas colapso parcial de LI ; B, múltiplas fraturas neste corpo com compres- por RM, devido a sua superior resolução espacial e capasão do saco durai. cidade multipl anar (Figs. 14.58 e 14.59).

Fig. 14.57 TC da coluna lombar com reconstruções trid imensionai s demonstrando colapso parcial de corpo vertebral.

Posteriormente, caso ainda haja suspeita clínica (sem que lesões sejam detectadas no perfil), podem ser realizadas radiografias em transoral, AP e oblíquas da coluna cervical, além de radiografia de tórax. A TC pode ser solicitada para detectar a presença de fragmentos ósseos no canal medular. Radiografias em AP das colunas torácica e lombar devem ser realizadas quando houver suspeita de lesões nesses segmentos e, obrigatoriamente, quando for detectada lesão na coluna cervical (Fig. 14.55). A TC é, hoje em dia, método fundamental de avaliação do traumatismo raquimedular (TRM), não só para demonstrar as fraturas e luxações, como também para confirmar o comprometimento para dentro do canal raquiano. O exame deve ser feito de maneira contínua, sem intervalos, preferencialmente usando equipamentos helicoidais que permitem reconstruções multiplanares e tridimensionais com excelente resolução de imagem (Figs. 14.56 e 14.57). É importante também procurar saber a causa do trauma pois, dependendo das forças envolvidas, as lesões podem variar, desde simples até as mais complexas. Os principais mecanismos de fraturas na região toracolombar são as lesões por compressão, por explosão do corpo ver-

Fig. 14.58 RM da colu na cervica l: trauma grave com secção da medula e frat ura-luxação no nível de C7 -D 1.

Fig. 14.59 RM da coluna cervical demonstrando transecção medular no nível de C 1-C2.

Alair Santos Maria Lúcia Santos Felipe von Ranke Alberto Vianna

Na avaliação do crânio e da face, pode-se realizar desde

exames radiológicos convencionais a exames contrastados

Rotina Mínima

A rotina mínima para o estudo do crânio consta de duas inespeciais (p. ex., sialografia, que é o estudo radiológico das cidências básicas: PA (póstero-anterior) e perfil (lateral). glândulas salivares), mas atualmente os dois métodos de O recurso utilizado para dissociar estruturas específicas imagem mais utilizados são a tomografia computadorizada do crânio e face nas radiografias convencionais é a dife(TC) e a ressonância magnética (RM). A tomografia computadorizada foi desenvolvida por rença de inclinação do raio central. Todas as incidências Ambrose e Hounsfield, em 1973, o que rendeu a ambos o são feitas com variações de angulação, de acordo com a estrutura a ser estudada. prêmio Nobel em 1979. Assim, na técnica radiológica do crânio e face são utiAntes do advento da TC, a avaliação do crânio era feita basicamente enfocando as alterações ósseas na calota lizadas algumas linhas básicas, sobre as quais essas angucraniana, como as anomalias congênitas, tipo craniossi- lações se baseiam. A principal delas é a linha horizontal nostose (fechamento precoce das suturas), podendo-se, alemã (LHA), que vai do teto do conduto auditivo exainda, avaliar fraturas, lesões calcificadas ou sinais indi- terno até a borda inferior da órbita. É também conheciretos de hipertensão intracraniana como, por exemplo, as da como linha infra-orbitomeatal. Com o corpo humano impressões digitiformes ou o desvio da glândula pineal em posição anatômica, a LHA deve ficar perpendicular calcificada na radiografia em póstero-anterior (PA) do ao maior eixo longitudinal do corpo. O plano horizontal que passa por esta linha é denominado plano horizontal crânio. Neste capítulo serão abordados o estudo radiológico alemão (PHA). Na incidência em PA o raio central incide paralelamenconvencional e os principais achados em TC e RM. te à LHA, a qual fica perpendicular ao filme. No perfil, a LHA fica paralela ao filme e o raio central incide perpenRADIOLOGIA dicularmente. CONVENCIONAL As estruturas mais importantes que se deve identificar Para o estudo radiológico adequado do crânio e face, tor- nas radiografias são: nam-se necessários os seguintes elementos: • Na incidência em PA Calota craniana (tábua interna, tábua externa e díploe) • Conhecimento da anatomia dessas regiões. Rebordo orbitário superior • Exame clínico minucioso para caracterizar especificaFenda esfenoidal mente a(s) possível(eis) região(ões) lesada(s). Asas maior e menor do esfenóide • Conhecimento das diversas incidências para que sejam solicitadas as mais adequadas às diferentes regiões a seSeios paranasais (frontais, etmoidais e maxilares) rem estudadas. Fossas nasais (septo nasal, cometos)

Crânio e Face

Palato duro Suturas cranianas Rochedo (condutos auditivos, estruturas do ouvido) Células da mastóide Linha inominada Crista galli Processo maxilar do osso frontal Espinha nasal anterior Mandíbula (mento, ramos horizontais e verticais, ângulos, côndilos) Processo zigomático Articulações (atlantoaxial, occipitoatlântica, odontóide) Ossos da calota (frontal, temporais, parietais e occipital) Assoalho da sela turca

167

Outras incidências para o estudo do crânio • Reverchon (Bretton, Towne) Utilizada para o estudo a região occipital. É muito importante nos casos de traumatismo em que fraturas do occipital podem não ser vistas nas duas incidências básicas. É feita com o raio central de 25º a 30°, inclinado podalicamente em relação à LHA que está paralela ao filme. Outras áreas estudadas nesta incidência são: Forame magno Dorso da sela turca Rochedo (estruturas do ouvido, conduto auditivo interno) Côndilos mandibulares Mandíbula: ramos verticais e articulação temporomandibular (ATM) Células da mastóide

• Na incidência em perfil Mandíbula Teto das órbitas Seios da face (frontais, maxilares, esfenoidais e células etmoidais) Palato duro Lâmina crivosa do etmóide Glabela Maxilar Vértebras cervicais Sela turca (processos clinóides anteriores e posteriores, fossa hipofisária, clivo) Rochedo Células da mastóide Ossos da calota Suturas craniánas Sulcos vasculares

• Hirtz Nesta incidência, o pescoço do paciente é hiperestendido. O raio central penetra perpendicularmente no meio da LHA, quando esta estiver paralela ao plano da mesa. É uma incidência excelente para a base do crânio, mostrando as três fossas cranianas com boa definição e os forames por onde passam importantes estruturas anatômicas, como os nervos e vasos. É possível analisar: Processo odontóide Arco anterior do atlas Meato acústico interno Meato acústico externo Células da mastóide Forame oval e espinhoso Mandíbula Seio esfenoidal Vômer Osso occipital

É recomendada a revisão das estruturas anatômicas do crânio nos livros básicos de anatomia.

Serão apresentados alguns casos de Rx do crânio para exemplificar as principais alterações (Figs. 15.l a 15.8).

Fig. 15.1 Rx do crânio nas incidências em PA , perfil e Reverchon evidenciando calcificações intracranianas na região parietal esquerda, determinadas por lesão tumoral.

168

lntrodu ç ~o

à Radiologia

Fig. 15.2 Rx d o crânio em perfil mostrando diástase da sutura coronal e fratura na região parietal.

Fig. 15.3 Rx do crânio em PA e perfil mostrando impressões d igiti formes na calota craniana (sinal indireto de hipertensão intracraniana).

Fig. 15.4 Rx d o crânio em perfil com microcefalia. Observar a desproporção crânio- facial.

Fig. 15.5 Rx do crânio em perfil com macrocefalia.

Crânio e Face

169

Fig. 15.6 Rx do crânio em PA e perfi l evidenciando calcificações amo rfas na região fro nto-parietal por tumor calcificad o (oligodendroglioma).

Fig. 15.7 Rx do crânio em PA e perfil com lesão calcificada fronto-parietal (meningioma calcificado).

B

A

Fig.15.8 Rx do crânio em PA (A) e perfi l (8 ) com lesão lítica na região parietal esquerda (granul o ma eosinó fil o).

170

Introdução à Radiologia

ESTUDOS CONTRASTADOS

Angiografia Cerebral por Cateterismo Neste exame é utilizado meio de contraste iodado, injetado após punção das artérias femoral ou braquial, usando a técnica de Seldinger, na qual coloca-se um cateter radiopaco guiado por radioscopia ascendendo pela aorta, onde, na croça, entra seletivamente até a emergência das artérias carótidas internas e vertebrais. Possui fases arterial e venosa, permitindo o estudo de ambos os sistemas. No crânio deve sempre ser feito o estudo dos quatro vasos (artérias carótidas e vertebrai s). O exame atualmente é feito em equipamentos com subtração digital de forma a melhorar a qualidade das imagens, retirando as estruturas ósseas e ficando apenas as imagens dos vasos, por meio de computação, deixando a árvore arterial ou venosa isolada. Antes do advento da TC e da RM era o principal exame em Neurorradiologia. As principais indicações são o estu-

do de alterações vasculares específicas (oclusões arteriais, aneurismas, fístulas arteriovenosas, vasos patológicos) e o estudo de vasos em lesões expansivas, especialmente tumores. Tem como fatores limitantes o alto custo do equipamento e dos insumos (cateteres, fios-guia), a necessidade de pessoal com treinamento específico e de material especializado, além de ser necessário o uso de meio de contraste iodado, que tem contra-indicações, como pacientes com insufici ência renal, diabetes descompensado ou com antecedentes alérgicos. Atualmente tem decaído muito a sua utilização como método diagnóstico, com uma grande tendência a ser substituída pela angiotomografia computadorizada e pela angiorressonância magnética. Entretanto, tem grande aplicação nos procedimentos intervencionistas, como na embolização de aneurismas ou tumores e no tratamento precoce do acidente vascular cerebral isquêmico (AYCi) por meio do uso de trombólise intra-arterial nos casos com menos de seis horas do início do quadro (ictus) (Figs. 15.9 a 15.13).

Fig. 15.9 Angiografia cerebra l convenc ional do sistema carotfdeo à direita demonstrando pequena di latação sacular por aneuri sma (seta).

Fig. 15.10 Comparação entre angiografias convencio nal e d igital em PA mostrando aneuri sma na carótida direita (seras).

Crânio e Face

171

Fig. 15.11 Comparação entre angiografias convencio nal e digital em perfil mostrando aneurisma na carótida direita (setas). Mesmo caso da Fig. 15. 1O.

Fig. 15.12 Angiografia digital demonstrando malformação arteriovenosa (MAY) no hemisfério cerebral direito. Observar vasos tortuosos e serpiginosos.

Fig. 15.13 Angiografia digital demonstrando ane urisma da artéria cerebelar póstero-inferior em A. Observar noutra incidência em B (pré-embolização) e em (pós-embolização) o desaparecimento do aneuri sma após o procedimento intervencionista (setas).

e

Outros estudos contrastados que podem ser feitos para me lhor avaliação de estruturas do crânio e face são abordados a seguir.

Sialografia É o estudo contrastado dos duetos e glândulas salivares. O dueto é cateterizado em sua desembocadura no interior da boca e o contraste é injetado. Pode ser da parótida (dueto de Stensen) e das submandibulares (dueto de Wharton) (Figs. 15.14 e 15.1 5).

Da cri oci stog r afia É o estudo contrastado dos canais lacrimais. Atualmente tem muito pouco uso, haja vista o avanço da TC e da RM no estudo das doenças das glândulas lacrimais.

Outros Métodos de Imagem TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A TC proporciona a visualização de estruturas invis íveis à radiologia convencional e utili za uma escala de tons de cin-

172 Introdução à Radiologia

Fig. 15.14 Sialografia normal nas incidências em perfil e oblíqua mostrando a opacificação dos duetos principal e secundários e da glândula submandibular.

za (unidades de Hounsfield- UH) que permite diferenciar as diversas estruturas do corpo humano de acordo com sua densidade. O meio de contraste iodado pode ser usado por via endovenosa, aumentando a acurácia do método. A TC possibilita cortes nos planos axial (transverso) e coronal. No plano axial, ~ão feitos cortes supratentoriais e infratentoriais, ambos traçados paralelamente à linha orbitomeatal (linha que se estende do canto da órbita ao meato acústico externo). O plano coronal é utilizado principalmente para o estudo da sela turca, das mastóides e seios paranasais. O tomógrafo pode fazer ainda reconstruções multiplanares e tridimensionais ou magnificação da imagem (ampliação setorial), de acordo com a necessidade. O estudo é realizado antes e após a administração venosa de meio de contraste iodado, o que é importante para diferenciar melhor as lesões, devendo ser usado rotineiramente em toda TC de crânio. Em algumas situações, está dispensado o uso do meio de contraste, como no traumatismo

Fig. 15.15 Ectasia ductal submandibular - sialoadenite.

Fig. 15.16 TC de crânio sem e com contraste. Observar a opacificação do polígono de Willis pelo meio de contraste.

cranioencefálico (TCE) ou no AVE hemorrágico agudo em paciente sabidamente hipertenso, ou, ainda, quando há alguma contra-indicação ao uso do contraste (Fig. 15.16). São descritas as seguintes vantagens da TC: • Avalia muito bem o conteúdo intracraniano. • Define as relações anatômicas entre as diversas estruturas. • Diagnostica diversos tipos de alterações, desde lesões congênitas, traumáticas, vasculares, inflamatórias/infecciosas até tumorais benignas e malignas. • Com a utilização do meio de contraste iodado, administrado por via venosa, permite o estudo da perfusão parenquimatosa cerebral, diferenciando áreas sãs de lesões, além de permitir o estudo dos vasos arteriais e seios venosos. • Com o desenvolvimento da TC helicoidal, os exames são cada vez mais rápidos e dinâmicos, permitindo a realização de angiotomografias (angio-TC) que estudam as lesões vasculares, como aneurismas e MAV. • Podem ser feitas reconstruções em vários planos e tridimensionais, auxiliando o diagnóstico das alterações (Fig. 15.17).

Crânio e Face

A

e

173

B

. ...

As desvantagens da TC são poucas, mas podem ser citadas: • É um exame que usa radiação ionizante, de forma que deve sempre ser indicado criteriosamente, sobretudo em crianças, pois a radiação é cumulativa, podendo gerar problemas futuros, como o desenvolvimento de catarata precoce ou mesmo de neoplasias. Em crianças deve-se usar rotineiramente a linha infra-orbitomeatal para serem feitas as imagens. • O uso de meio de contraste iodado tem seus problemas, como citado anteriormente, mas é um recurso muito importante na adequada avaliação das lesões intracranianas, especialmente lesões vasculares e tumorais. A TC de crânio usa como cortes básicos o plano axial (transversal), sendo possível a obtenção de cortes coronais. Com o uso de equipamentos helicoidai.s com múltiplos detectores (TC multi-slice) já é possível , atualmente,

Fig. 15.17 TC de crânio no plano axial (A) e reconstruções nos planos coronal e sagital (B e C) demonstrando volumosa lesão expansiva tumoral , intraventricular, com intensa impregnação pelo meio de contraste.

obterem-se imagens em todos os planos (axial, coronal e sagital) sem necessidade de novos cortes, bastando fazer as reconstruções a partir das imagens adquiridas. Na TC as imagens podem ser: • Hipodensas: baixos coeficientes de atenuação. São imagens com tons que variam do preto ao cinza-escuro. Exemplos: liquor, cistos, AVE isquêmico antigo. • Hiperdensas: elevados coeficientes de atenuação. Apresentam tons que variam do branco ao cinza-claro. Exemplos: placas ateromatosas calcificadas, hemorragia aguda. • Heterogêneas: associação entre imagens hipodensas e hiperdensas. Exemplo: tumor de densidade mista. • lsodensas: imagens com coeficiente de atenuação semelhante ao do parênquima cerebral. Exemplos: um hemisfério cerebral comparado com o contralateral, AVE isquêmko recente (menos de 6 horas) (Figs. 15.18 a 15.23).

174

Introdução à Rad iolog ia

Fig. 15.18 Lesões hipodensas no lobo occipital direito e fronto -parietal esquerdo (infartos isquêmicos antigos).

Fig. 15.20 Lesão expansiva no lobo frontal esquerdo com calcificações dete rminando d esvio contralateral das estruturas da linha média. Tumor cerebral (oligodendroglioma).

Fig. 15.19 Lesão hiperde n a (hematoma intraparenquimatoso em núcleos da base à direita) com sangue no sistema ventricular e n ível líquido nos cornos occipitais. AVE hemorrágico.

Fig. 15.21 Múltiplas calc ificações dispersas pelo parênquima cerebral bilateralmente com acentuada dilatação dos ventrículos cerebrais (hidrocefalia) . Infecção congênita.

Crânio e Face

175

Fig. 15.22 TC de crânio sem e com contraste venoso. Observar lesão heterogênea no lobo parietal esquerdo com impregnação periférica pelo meio de contraste, conteúdo central hipodenso por necrose e edema perilesional. Tumor cerebral (glioblastoma multiforme).

Fig. 15.23 Importância do uso de meio de contraste venoso em TC: sem contraste são observadas pequenas áreas hipodensas nos lobos frontal direito e temporal esquerdo que. após o uso do meio de contraste, revelam pequenas lesões nodulares que se impregnam intensamente. Sem o contraste o aspecto tomográfico poderia sugerir áreas de infartos ou de seqüelas, mas o meio de contraste demonstrou lesões em atividade (neurotoxoplasmose em paciente HIV-positivo).

Em relação ao meio de contraste as lesões podem ser: • Hipercaptantes: captam muito contraste, muito vascularizadas, como angiomas. • Hipocaptantes: captam pouco contraste, como tumores necrosados. • Não-captantes: como em lesões císticas. RESSONÃNCIA MAGNÉTICA

A RM apresenta diversas vantagens sobre os outros métodos de imagem, sobretudo em relação à tomografia computadorizada: • Excelente resolução espacial e de contraste entre as estruturas. • Capacidade multi planar (obtenção de imagens em diversos planos sem mobilizar o paciente- sagital, coronal, axial, oblíquo).

• Não utiliza radiação ionizante. • O meio de contraste paramagnético (gadolíneo) praticamente não tem contra-indicação, não apresentando as reações adversas comuns ao contraste iodado. Principais seqüências obtidas na RM de crânio (vertambém o Cap. 4): • T l (tempo de relaxamento longitudinal): O liquor, o tecido ósseo e os vasos sangüíneos com fluxo apresentam ausência de sinal em T 1. As cores das substâncias branca e cinzenta não sofrem modificações. Estas imagens são excelentes para demonstração da anatomia e avaliação de alterações morfológicas. Os componentes cranianos em Tl apresentam-se com os seguintes tons (intensidades): Calcificações e osso - preto - Liquor - preto

176

Introdução à Radiolog ia

Fig. 15.24 RM do crânio no plano ax ial ponderada em T 1 e em T2. Observar que cm T 1 o liquor (no si stema ventricular) é preto, ou sej a, hipointenso. e em T2 é branco (hiperintenso).

Substância cinzenta - cinza-escuro Substância branca - c inza-claro Gordura - branco. • T2 (tempo de re laxamento transversal): nas imagens em T2 a substânc ia branca mostra-se escura e a cinzenta, cinza-claro. O Jiquor apresenta-se branco. Os componentes cranianos em T2 apresentam-se com os seguintes tons (inte nsidades): Calcificações - preto Liquor e e truturas ricas em água - branco Substância cinzenta - cinza-claro

Fig. 15.25 RM do crâni o no pl ano sagi tal ponderada em TI. Observar a diferença entre o~ su lcos nos hemisférios cerebrais e os sulcos no cerebelo.

Substância branca - cinza-escuro Gordura - menos branca que em T 1 (Figs. 15.24 a 15.26).

Estudos por Imagem de Regiões Espeéíficas SEIOS DA FACE (PARANASAIS)

A rotina radiológica completa para estudo dos sei os da face consta de quatro incidências: fronto-naso (FN), mento-naso (MN), perfil e Hirtz. A inc idência em fronto-naso é importante para avaliar os seios frontai s e as células etmoidais. É realizada apoiandose na mesa a região fronta l e o nariz.

Fi g. 15.26 RM do crânio no plano coronal ponderada cm T2.

Crânio e Face

177

B

A

Fig. 15.27 Radiografias dos seios da face em fronto-naso (A) e mento-naso (B) de um paciente com sinusite. As seras indicam as células etmoidais veladas.

A incidência em mento-naso é utili zada principalme nte para a avaliação dos seios maxilares. É realizada apoiandose na mesa a região mentoniana e o nariz. As incidências em perfil e Hirtz são importantes para a análise dos seios esfenoida.is, podendo também complementar a análise dos seios frontais, maxilares e células etmoidais. O ideal é que essas radiografias (pelo menos a mento-naso) sejam feitas em posição ortostática para que possa ser avaliada a presença de níveis líquidos. Elas permitem um estudo dos seios, cujo principal comprometimento é a inflamação (sinusite). As alterações mais comumente observadas são os espessamentos da mucosa, as formações polipóides, os velamentos (ocupação total do seio) e os níveis líquidos (único sinal definitivo d,e sinusite aguda) (Fig. 15.27). Quando o estudo radiológico convenciona l não elucida satisfatoriamente o diagnóstico, a tomografia computadori zada é de grande valia. MANDIBULA

A rotina radiológica para o estudo da ma ndíbula consta das incidê ncias em PA, perfil e oblíquas direita e esquerda. O estudo das articulações temporomandibulares deve ser feito sempre de forma comparativa (bilateral). A rotina é a seguinte: - Incidência de Schuller bilateral, com boca aberta e boca fechada. - Reverchon , para côndilos mandibulares. - Eventualmente este estudo é complementado com tomografias lineares. ÓRBITAS

A rotina radiológica consta de incidências em mento-naso, perfil e oblíquas. Para o estudo dos buracos ópticos usa-se a incidência de Rheese.

O estudo convencional da órbita é limitado ao estudo das estruturas ósseas, não informando praticamente nada sobre seu conteúdo. A TC permite identificar o globo ocu lar, sua ~u scu­ latura extrínseca, nervo óptico, paredes orbitárias, e ntre outras estruturas, tornando possível avaliar morfologia, densidade e topografia das mesmas. São utilizados cortes nos planos axial e coronal , podendo-se realizar reconstruções multiplanares. OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ

As incidê ncias mais importantes para o estudo de fraturas nos ossos próprios do nariz são mento-naso e perfi l. Devese ter atenção à espinha nasal anterior que freqüentemente se quebra nas fraturas de nariz. Na incidência em perfil, deve-se utilizar pouca penetração (kV). CAVUM Seu estudo normalmente é feito na investi gação de tumores ou na suspeita de hipertrofia das adenó ides ou das amígdalas palatinas, as quais, quando aumentadas, poderão estreitar esta região, prejudicando a passagem do ar. As incidências habituais são perfil (Fig. 15.28) e Hirtz. SELA TURCA O estudo da sela turca é de fundamental importância para o diagnóstico dos tumores da hipófise. Normalmente são feitas inc idênci as em PA, perfil e Reverchon (radiografias localizadas - spot-films), além da to mografia linear em PA e perfil. Importante é não só a análi se da integridade óssea, como também do volume selar. A técnica mais usada para a medição do volume selar é a seguinte:

• Volume selar = V2 h X 1 X c. (h c = comprimento).

= altura, 1 =

largura,

178 Introdução à Radiologia

• Chaussé III • Guillen • Tomografias lineares em transorbitária Para o estudo dos condutos auditivos internos, importante sede de tumores do tipo neurinoma do acústico, devem ser feitas as seguintes incidências: • • • •

Transorbitária Stenvers Reverchon Tomografias em transorbitária

Este estudo é útil também nos casos de traumatismo com sangramento pelo ouvido (otorragia), quando se suspeita de fratura no rochedo. As alterações que mais freqüentemente são diagnosticadas no estudo dos rochedos são: Fig. 15.28 Radiografia em perfil observando-se a coluna aérea do cavum reduzida, com aumento das partes moles (seta).

• Valores normais: máximo = 1.092 mm 3 ; médio 594 mm3 ; mínimo = 396 mm 3 • Embora a TC avalie melhor a estrutura óssea da sela, o padrão-ouro de imagem para as doenças selares é a ressonância magnética, que possui as seguintes vantagens sobre a TC: possibilidade de cortes sagitais, estudo detalhado da adeno-hipófise e neuro-hipófise, maior eficácia na identificação dos microadenomas, melhor avaliação da extensão das doenças hipofisárias e uso do meio de contraste (gadolíneo), isento de reação alérgica. ROCHEDO E MASTÓIDES

O rochedo contém as estruturas de ouvido e os condutos auditivos. A rotina para o estudo do ouvido interno consta das seguintes incidências: • Transorbitária - é a mais importante • Schuller • Stenvers

• Infecções crônicas do ouvido (otites crônicas) • Colesteatomas - tumores benignos que podem complicar devido às lesões que seu crescimento gera em estruturas adjacentes • Otosclerose • Tumores outros do rochedo (neurinoma do acústico, glomo da jugular etc.). Atualmente o principal método de imagem para o estudo das mastóides é a tomografia computadorizada. É de grande importância que o estudo desta região seja feito bilateralmente para possibilitar a comparação entre ambos os lados. Podem ser identificadas as seguintes estruturas: • • • • • • • • •

Conduto auditivo externo Esporão de Chaussé Membrana e caixa timpânicas Cadeia ossicular Células da mastóide Ouvido interno Vestíbulo Canais semicirculares Conduto auditivo interno

Alberto Vianna Flávio Azeredo Edson Marchiori

INTRODUÇÃO

ANATOMIA RADIOLÓGICA

O tecido ósseo, além das doenças próprias e localizadas, como as neoplasias, infecçôes e malformações, talvez seja o tecido mais afetado na ocorrência de disfunções sistêmicas. Em conseqüência de sua fisiologia, é significativamente alterado nos distúrbios metabólicos, carenciais, hematológicos e nas doenças do sistema reticuloendotelial. É fundamental que, para a interpretação das diversas alterações ósseas, seja feita uma breve revisão da estrutura, função e metabolismo ósseos. A estrutura anátomo-histológica do osso é constituída pela parte mineyal e pela matriz protéica. As células ósseas estão distribuídas de permeio a substâncias fibrocolágenas e compostos polissacarídeos, que se dispõem de maneira a formar verdadeiras redes, onde se depositam os cristais de sais de cálcio (carbonato de cálcio e fosfato de cálcio). As alterações deste complexo osteoprotéico (malformação, envelhecimento, doenças localizadas ou sistêmicas) têm reflexos imediatos na estrutura do osso. Além das funções de sustentação e suporte do corpo, o osso tem, ainda, as de equilíbrio do meio interno, por meio da manutenção dos níveis de cálcio, fósforo, magnésio e citrato, com conseqüente influência sobre o pH e o equilíbrio iônico do sangue. Além disso, em condições normais, é o único órgão responsável pela hematopoiese após o nascimento. Seu metabolismo intrínseco é dependente da sua atividade de formação e reabsorção ósseas, mediadas, respectivamente, pelos osteoblastos e osteoclastos. É influenciado, também, por fatores externos, tais como hormônios, vitaminas e proteínas. A integridade anátomo-histológica do osso dependerá do equilíbrio perfeito entre as funções de aposição e a neoformação óssea.

Além dos aspectos anatômicos próprios de cada Ósso, observa-se, também, na radiografia, uma porção central menos densa formada de osso esponjoso (medular), circundada por osso compacto (cortical). Os ossos são divididos em três partes: diáfise, epífise e metáfise. A diáfise é a parte alongada do osso, apresentando bordos espessos e densos (cortical). As epífises são as extremidades e as metáfises correspondem às porções alargadas entre a diáfise e as epífises. As epífises e as metáfises são constituídas de osso esponjoso, sendo limitadas por mínima cortical (Fig. 16. J). Nos ossos em fase de crescimento as epífises e as metáfises são separadas, no exame radiológico, por uma faixa radiotransparente. Estas regiões correspondem à placa cartilaginosa de crescimento (cartilagem de conjugação, placa epifisária ou fises) (Fig. 16.2).

Fig. 16.1 Metacarpos de adulto com aspecto radiológico normal.

180

Introdução à Radiologia

Fig. 16.2 Melacarpos de criança mostrando área radiotransparente entre a epífise e a metáfise, correspondendo à cartilagem de crescimenlo.

às metáfises (logo abaixo das fises) correspondem a regiões de formação ativa do osso. Gradualmente a placa epifisária vai se adelgaçando, à medida que o crescimento prossegue, até que finalmente se ossifica. Ocorrendo a fusão da epífise com a diáfise, completa-se o crescimento em extensão do osso. O crescimento no diâmetro transverso ocorre por formação óssea a partir da camada interna do periósteo. O periósteo é uma membrana que forra o osso externamente e, por ter densidade de partes moles, não é visualizado em condições normais ao exame radiológico. Está aderido ao osso subjacente por fibras colágenas (fibras de Sharpey). A formação óssea externa é proporcionalmente contrabalançada por equivalente absorção na parte interna do

Fig. 16.3 Áreas de esclerose óssea nas epífises e metáfises dos ossos longos (osteopetrose).

osso, junto ao canal medular, a partir do endósteo (que forra o canal). A articulação entre dois ossos adjacentes se faz por material fibrocartilaginoso entre as superfícies das extremidades ósseas, preenchendo o espaço articular. Como este material tem densidade de partes moles (é radiotransparente), aparece na radiografia como um "espaço" entre as extremidades ósseas. O osso imediatamente abaixo da cartilagem é denominado osso subcondraJ. Ao exame radiológico de uma articulação, é de fundamental importância observar, além das estruturas das extremidades ósseas, também o espaço articular, o osso subcondral e as partes moles periarticulares, que são alterados nos diversos processos patológicos articulares.

SEMIOLOGIA ÓSSEA E ARTICULAR ELEMENTAR No exame radiológico, a neoformação determina imagem radiopaca em conseqüência do maior contingente de cálcio da região. Estas imagens de maior densidade são denominadas "osteoblásticas" ou "esc leróticas" (Fig. 16.3). A destruição ou reabsorção óssea determina, na radiografia, imagem de rarefação em conseqüência da menor quantidade de cálcio, sendo denominada "osteolítica" (Fig. 16.4). A semiologia das lesões ósseas pode se resumir em três tipos de anomalias (densidade, estrutura e forma) isoladas ou associadas.

Fig. 16.4 Lesão lítica insuflante no 2.º metatarso (encondroma).

Fig. 16.5 Aspecto bicôncavo de corpos vertebrais, com afilamento da cortical (osteoporose).

Ossos e Articulações 181

Aumento da densidade óssea localizado: pode ocorrer como reação óssea à disseminação de processo infeccioso ou tumoral (reação perifocal). Ocorre, ainda, secundariamente a tumores ósseos ou cartilaginosos e na consolidação de fraturas (calo ósseo) (Fig. 16.8).

Fig. 16.6 Lesão lítica de limites mal definidos com ruptura da cortical no terço médio do úmero esquerdo (metástase de câncer de mama).

A

A densidade óssea é diretamente proporcional à quantidade de cálcio contida por unidade de volume. São observadas as seguintes alterações: • Diminuição de densidade óssea generalizada (osteoporose) (Fig. 16.5). Denuncia processo sistêmico de origem hematológica (anemias, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo etc.) ou de origem endócrina (doença de Cushing, hiperparatireoidismo etc.) ou, ainda, de origem carencial (ra~itismo, desnutrição grave). Ocorre, ainda, secundariamente a osteodistrofia renal. • Diminuição de densidade óssea localizada. Ocorre em processos infecciosos, tumorais ou traumáticos ou, ainda, pelo desuso do segmento ósseo em casos de impotência funcional e/ou imobilização. • Focos de destruição óssea (áreas osteolíticas) (Fig. 16.6). Distribuídas em vários ossos, ocorrem nas metástases, nas neoplasias, em osteomielites por disseminação hematogênica e em malformações ósseas (displasias), malformações do s istema linfático (linfangiectasias) ou do sistema vascular (hemangiomas) e na histiocitose X. As lesões destrutivas focais, ao exame radiológico, determinam uma lacuna do osso. É importante observar a sua forma, a existência ou não de limites nítidos e de esclerose perifocal, além de sua localização (epifisária, metafisária ou diafisária) para estabelecer hipóteses diagnósticas. • Aumento de densidade óssea generalizado. É observado nas metástases osteoblásticas, intoxicações por metai s pesados, doença de Paget etc. (Fig. 16.7 A e B).

B Fig. 16.7 A, Áreas de esclerose nos ossos da bacia e dos fêmures, algumas nodulares (metástase de câncer de próstata); B, áreas de esclerose nodulares na calota craniana, com espessamento da díploe. Doença de Paget.

Fig. 16.8 Fraturas diafisárias da tíbia e fíbula, com áreas de esclerose reacional. Calo ósseo.

182

Introdução à Radiologia

Devido à complexidade do estudo radiológico das diversas doenças ósseas, é fundamental a associação com dados da história clínica, faixa etária do paciente e dados laboratoriais. Muitas vezes o diagnóstico só é conclusivo por meio de biópsia da lesão. Anomalias de forma podem ser secundárias a fraturas, malformações congênitas oú, ainda, a distúrbios de modelagem ou crescimento (displasias).

DOENÇAS ÓSSEAS Osteomielite/Artrite Séptica É a infecção óssea que acomete desde a medular até a cortical do osso. Esta infecção pode se processar por três mecanismos: ( 1) disseminação hematogênica, ou seja, secundária a um foco de infecção distante (p. ex., infecções de pele, amígdalas, vesícula biliar, trato urinário); (2) disseminação por foco contíguo (p. ex., infecções dentárias atingindo a mandíbula, infecções dos seios paranasais levando à osteomielite na calota craniana, osteomielite pélvica subjacente a uma úlcera de decúbito); (3) implantação direta (p. ex., fratura exposta, contaminação cirúrgica). O traumatismo, a isquemia e os corpos estranhos acentuam a suscetibilidade à invasão microbiana, expondo locais onde as bactérias podem se fixar. Por terem densidade de partes moles, a membrana sinovial e a cápsula articular não são visualizadas na radiografia. No entanto, quando a cápsula articular é distendida por excesso de líquido e/ou reação inflamatória, seus limites externos podem ser visualizados, caso haja gordura nos

Fig. 16.9 Lesões líticas e escleróticas, com periostite no úmero esquerdo de uma criança (osteomie lite).

Fig. 16.10 Lesões Líticas e escleróticas na tíbia com fragmento ósseo denso destacado na face anterior, compatível com seqüestro (osteomielite).

tecidos periarticulares para fornecer o contraste. Este é o primeiro sinal radiológico detectável. A infecção determina destruição do osso e conseqüente área de rarefação óssea ou lítica. À volta do foco infeccioso, pode desenvolver esclerose óssea reacional (Figs. 16.9 e 16.1 O). As lesões líticas intra-ósseas, quando secundárias a doenças de baixa virulência ou de baixa malignidade, têm reação esclerótica perifocal e bordos nítidos escleróticos, configurando um processo de evolução lenta ou crônica, que deu tempo ao osso sadio para reagir contra a agressão (Fig. 16. l l).

Fig. 16.11 Lesão lítica com halo de esclerose irregular no ilíaco esquerdo (osteomielite crônica).

Ossos e Articulações

183

Ao atingir a periferia, a infecção desloca o periósteo. A artrite infecciosa pode também ocorrer por dissemiEste, uma vez deslocado do osso, sofre calcificação e será nação hematogênica de foco infeccioso a distância, princivisualizado ao exame radiológico como fina linha radio- palmente na vigência de infecções estafilocócicas e estreppaca adjacente ao osso, podendo ser o primeiro sinal ósseo tocócicas e, menos freqüentemente, por tuberculose. da osteomielite na radiografia. Outros processos poderp produzir aspecto semelhante, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS como hematoma subperiosteal ou infiltração por tecido tu- O exame padrão-ouro para a avaliação da osteomielite na moral. Ocorrendo deslocamentos e calcificações sucessivas, fase inicial é a cintilografia óssea. Nesta fase, a radiografia várias camadas superpostas do periósteo calcificado vão se convencional muitas vezes não é capaz de demonstrar anorformando, com conseqüente engrossamento da cortical. Do- malidades. Entretanto, é por ela que se inicia a avaliação enças de baixa virulência ou de baixa malignidade podem devido a sua fácil disponibilidade e baixo custo. determinar esse tipo de reação periosteal (contínua e espessada). Ao contrário, nos processos rapidamente destrutivos SINAIS RADIOLÓGICOS (infecciosos ou tumorais malignos) o periósteo é rompido, • Edema de partes moles: pode ser o primeiro sinal detectável formando reação periosteal irregular e/ou espiculada. • Áreas líticas com esclerose óssea reacional Os fagócitos, na tentativa de conter a infecção, acabam por liberar enzimas que lisam o osso. O pus se espalha para • Reação periosteal dentro dos canais ósseos, elevando a pressão intra-óssea e, • Seqüestro ósseo com isso, têm-se comprometimento do fluxo sangüíneo e is- • Osteoporose das extremidades ósseas: secundária a hi peremia e/ou ao desuso quemia. Com a cronicidade do processo, devido ao não-tra• Estreitamento do espaço articular: ocorre devido à destamento, pode ocorrer necrose. O osso necrótico é envolvido truição da cartilagem por tecido de granulação e é lentamente expulso do local de • Anquilose: em casos graves pode seguir-se formação de origem, dando lugar à formação de osso que reconstituirá o pontes ósseas que unem os segmentos ósseos. local lesado. Esse fragmento do osso morto é denominado seqüestro ósseo. É separado do tecido sadio ao seu redor por DOENÇAS ARTICULARES tecido de granulação, sangue e pus, todos com densidades de partes moles, que determinam um halo radiotransparente São diversas as doenças que cursam com artrite, bem como à sua volta. Pode ser expulso através de fístulas cutâneas as suas etiologias. Na artrite infecciosa estafilocócica, por ou, quando muito pequeno, ser reabsorvido. exemplo, uma infecção cutânea pode originar disseminação A infecção óssea, uma vez atingindo a epífise, disse- hematogênica do patógeno para as articulações. Na gota, mina-se pela articulação (Fig. 16.12). Ocorre a liberação cristais de urato monossódico depositam-se na articulação e de enzimas proteolíticas, destruindo a cartilagem articular são fagocitados por neutrófilos, levando a sua ativação. Os e podendo atingir o osso articular adjacente. No osso em neutrófilos ativados irão liberar substâncias inflamatórias na crescimento, a cartilagem de conjugação geralmente cons- cavidade articular. Na osteoartrose, a idade continua sendo titui uma barreira à disseminação do processo infeccioso importante fator de risco para a degeneração articular. Em para a epífise e, deste modo, a infecção se dissemina mais outras condições, como na artrite reumatóide e na esponacentuadamente pela diáfise. dilite anquilosante, o mecanismo ainda não é totalmente esclarecido. Acredita-se que haja um potencial genético disparado por determinados estímulos ambientais (patógenos, por exemplo), levando ao descontrole do sistema imune. O diagnóstico pode ser estabelecido somando-se clínica, exames laboratoriais e aspecto radiológico. O padrão de acometimento articular pode ser bastante característico de determinada doença. Deve-se determinar se o processo é monoarticular ou poliarticular, se simétrico (envolvimento da articulação e da correspondente do lado oposto) ou assimétrico, se há edema dos tecidos moles (derrame articular), se há osteoporose ou erosões periarticulares e a presença de osteófitos. De grande importância também na investigação diagnósé a localização da doença. A espondilite anquilosante tica Fig. 16.12 Lesões líticas e escleróticas no acetábulo e na cabeça femoacomete preferencialmente o esqueleto axial, enquanto a ral direitos (artrite séptica).

184 Introdução à Radiologia

artrite reumatóide, em sua forma clássica de apresentação, acomete as pequenas articulações das mãos e punhos. A artrite reativa da síndrome de Reiter geralmente acomete apenas os membros inferiores, diferenciando-se da artrite psoriática que acomete mãos e pés.

Doença Articular Degenerativa (Osteoartrite ou Osteoartrose) A doença articular degenerativa, também chamada de osteoartrose, ou, ainda, de osteoartrite, caracteriza-se pela degeneração progressiva da cartilagem nas articulações sinoviais, sendo a mais comum das doenças articulares na Fig. 16.13 Osteófitos, redução de espaços articulares e esclerose subpopulação. Justifica-se o uso do termo osteoartrose uma condral em articulações interfalangeanas (artrose). vez que o processo inflamatório, embora presente (sinovite), não é acentuado nesta doença. Diversos fatores estão relacionados ao desenvolvimento de doença articular degenerativa. Dentre eles, o mais importante é a idade do paciente, sendo que a prevalência aumenta progressivamente com o avanço da idade, a partir dos 45 anos. Outros fatores importantes são história familiar positiva (predisposição genética), obesidade, atividades esportivas e profissionais que levem a sobrecarga da articulação, trauma, alterações ortopédicas (p. ex., doença de Legg-Perthes, genu valgo ou varo etc.) e doenças associadas (hiperparatireoidismo, acromegalia etc). Divide-se a doença articular degenerativa em duas formas principais: primária ou secundária. A forma primária é de causa desconhecida, mas acredita-se estar relacionada à idade e ao desgaste articular. A forma secundária ocorre Fig. 16.14 Redução do espaço articular femorotibial medial, com esclerose subcondral (artrose). em conseqüência a traumatismo intra-articular prévio, outra doença articular ou alterações no osso subcondral. As articulaçQ.es mais atingidas são as articulações susticulação onde se tem maior sustentação de peso (Figs. tentadoras de peso da coluna vertebral, as interfalangeanas 16.13 e 16.14). (sobretudo as distais), a coxofemoral e as dos joelhos. As principais manifestações clínicas são a dor articular • C istos subcondrais. São rarefações ósseas arredondadas, com bordos escleróticos, que se localizam nas superfícies opressiva que piora com o uso da articulação e pode permaarticulares. necer por horas após o repouso, e a rigidez articular, com • Corpos livres. Correspondem a fragmentos ósseos deslimitação progressiva da movimentação da articulação à tacados e fragmentos da cartilagem que sofreram calcimedida que a doença avança. ficação ou ossificação. O diagnóstico baseia-se na clínica do doente somada • Subluxação. Manifestação tardia da doença. Corresponde aos achados radiológicos. São eles: ao relaxamento da cápsula articular e estruturas ligamen• Osteófitos. São pequenos esporões ósseos encontrados tares, causando perda parcial do contato entre os ossos principalmente nas margens das articulações acometida articulação. das. • Luxação. Perda total do contato entre os óssos da articu• Esclerose óssea subcondral. É o aumento de densidade lação. do osso logo abaixo da cartilagem. A explicação está na degeneração da cartilagem articular, levando ao trauma Artrite Reumatóide permanente do osso subcondral, o que estimula os osteoA artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crôniblastos a produzirem matriz óssea. • Estreitamento do espaço articular. Corresponde a de- ca, mais comum em mulheres, capaz de acometer diversos generação da cartilagem articular. Esse estreitamento é órgãos e sistemas. No entanto, é o acometimento articular assimétrico e, assi m, tende a ser maior na porção da ar- o marco da doença.

Ossos e Articulações

Fig. 16.15 Redução simétrica dos espaços femorotibiais com pequena erosão óssea no bordo articular do côndilo medial das tíbias (artrite

185

poupando as diáfises. Nos punhos pode envolver todos os ossos do carpo, bem como porções distais do rádio e da ulna. Em estágios avançados pode haver osteoporose gene·ralizada, explicada não apenas pela doença, mas também pelo desuso e tratamento crônico com corticóides. • Estreitamento simétrico do espaço articular (Fig. 16.15). Ocorre devido à proliferação do pannus sobre a cartilagem articular, levando à sua degeneração. O estreitamento na AR é simétrico, ou seja, a redução do espaço articular é uniforme por toda a extensão da articulação. A osteoartrose também cursa com redução do espaço articular; entretanto, nesta doença ele é assimétrico, não há osteoporose periarticular e, sim, esclerose subcondral, cistos subcondrais e osteófitos marginais.

reum~tóide).

Inicialmente, tem-se a inflamação das membranas sinoviais, com hipertrofia e hiperplasia celular, infiltração por células inflamatórias, derrame e edema das articulações. Com a progressão da doença, a sinóvia torna-se espessada, projetando vilosidades para dentro da cavidade articular.Forma-se o pannus, tecido de granulação constituído principalmente por células mononucleares e fibroblastos em proliferação. Este é capaz de produzir, por si só, enzimas líticas, bem como citocinas que estimularão os condrócitos a produzi-las. As citocinas também irão estimular osteoclastos, contribuindo para a desmineralização do osso. A artrite reumatóide tem potencial para acometer diversas articulações. No entanto, classicamente, ocorre acometimento das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais das mãos e das articulações cárpicas do punho, poupando as interfalangeanas distais. O acometimento tende a ser bilateral e simétrico. Outras articulações que podem ser acometidas são: joelhos, pés, cotovelos, ombros e coluna cervical (articulação atlantoaxial). Na incidência em transoral (paciente de boca aberta com o feixe de raios X entrando pela boca), podese observar a erosão do processo odontóide. Pode ocorrer, também, subluxação atlantoaxial, com aumento da distância (maior que 2,5 mm) entre o arco posterior de C l e o processo odontóide. Isto pode levar a compressão medular ou, ainda, da artéria vertebral, ocasionando sintomatologia importante. Os achados radiológicos irão variar de acordo com o estágio da doença. São eles: • Edema de tecidos moles. Evidência radiológica mais precoce da doença. De pouca validade para o estabelecimento do diagnóstico, uma vez que o exame físico já o revela. • Osteoporose periarticular. Aumento da radiotransparência óssea adjacente à articulação envolvida em função da desmineralização do osso. Esta ocorre devido às enzimas líticas e ao estímulo osteoclástico gerado pelo pannus. Nos metacarpos e falanges envolve a base e as cabeças do osso,

Fig. 16.16 Anquilose de ossos do carpo (artrite reumatóide).

Fig. 16.17 Pequenas erosões em ossos do carpo e na base dos metacarpos; redução de espaços articulares (artrite reumatóide).

j

186 Introdução à Radiologia

• Anquilose óssea (Fig. 16.16). Após a destruição completa da cartilagem pode ocorrer anquilose óssea (fusão óssea), fato observado principalmente nas articulações do carpo e radiocárpicas. • Erosões marginais. São áreas de destruição óssea localizadas nas margens das arti~ulações. Inicialmente, podem ser observadas apenas pequenas erosões nas chamadas "áreas nuas" do osso articular. Recebem este nome pois localizam-se entre a inserção da cápsula e o bordo periférico da cartilagem, ou seja, são áreas de osso dentro da cápsula articular e sem a proteção da cartilagem articular, logo, mais suscetíveis ao processo lítico (Fig. 16.17).

Espondiloartropatias Soronegativas As espondiloartropatias soronegativas são artrites relacionadas à presença do antígeno HLA-827. São denominadas soronegativas visto que apresentam negatividade nos testes de fator reumatóide. Acometem principalmente indivíduos do sexo masculino, ao contrário da artrite reumatóide, que predomina nas mulheres. Dividem-se em espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa (componente da síndrome de Rei ter) e artropatias enteropáticas (associada às doenças intestinais inflamatórias idiopáticas ê a outras condições intestinais). Essas artrites agrupam-se em função de apresentarem diversos aspectos comuns, dentre os quais se destacam, além dos achados imunológicos e laboratoriais típicos citados anteriormente, aspectos fisiopatológicos, clínicos e radiológicos bastante semelhantes. Caracterizam-se por inflamação crônica de enteses (inserções ósseas de ligamentos, aponeuroses, tendões e cápsulas articulares), seguida de um processo também crônico

de reparação tecidual , com neoformação óssea, podendo evoluir para fusão óssea (anquilose). O acometimento das articulações sacroilíacas pode ocorrer em qualquer uma dessas doenças. Na espondilite anquilosante e na artrite enteropática tende a ser bilateral e simétrico. Entretanto, na síndrome de Reiter e na artrite psoriásica pode ser assimétrico (muito embora a presença de sacroileíte simétrica não exclua estas condições). Na coluna, ocorre a formação de sindesmófitos (osteófitos que desenvolvem-se formando "pontes ósseas" entre corpos vertebrais adjacentes). Na espondilite anquilosante os sindesmófitos são finos e simétricos, enquanto na síndrome de Reitere, mais freqüentemente, na artrite psoriásica, observam-se sindesmófitos largos, grosseiros e assimétricos. Pode ser observada periostite com reação periosteal que, no sítio de fixação da fáscia plantar, pode formar um esporão na superfície plantar do calcâneo. ESPONDILITE ANQUILOSANTE Do grego spóndylos que significa vértebra; portanto, espondilite significa inflamação da vértebra. Anquilose significa fusão. Deste modo, a espondilite anquilosante é uma doença que se caracteriza por inflamação crônica de enteses, podendo evoluir para fusão óssea. A doença acomete principalmente as articulações sacroilíacas e a coluna, sendo mais comum em homens jovens. Uma importante alteração radiológica a ser visualizada (e que se encontra sempre presente na doença) é a sacroileíte bilateral e simétrica, caracterizada radiologicamente por erosões, esclerose óssea reacional, redução do espaço articular e anquilose nos estágios mais avançados.

Fig. 16.18 A, Finas calcificações do ligamento lateral no segmento lombar, erosões e áreas de anquilose nas articulações sacroilíacas; B, retificação do bordo anterior de corpos vertebrais lombares, esclerose triangular no bordo superior do corpo de Ll , calcificação do ligamento anterior e anqui lose de articulações interapofisárias. Espondilite anquilosante.

Ossos e Articulações

O comprometimento da coluna inicia-se na região lombossacra e ascende, acometendo progressivamente segmentos mais altos da coluna. A manifestação inicial observada é o aspecto quadrangular dos corpos vertebrais na incidência lateral, com perda da concavidade normal das vértebras. O processo inflamatório crônico leva a ossificação de camadas externas do ânulo fibroso do disco intervertebral, acarretando o surgimento de sindesmófitos. Este processo tende a evoluir para anquilose e, em estágios avançados da doença, poderá ocorrer ossificação dos ligamentos, dando à coluna um "aspecto em bambu" (Fig. 16.18A e B). O acometimento da coluna torácica leva a prejuízo da inspiração, evoluindo com fibrose das regiões apicais. O aspecto radiológico é semelhante ao da fibrose apical que ocorre como seqüela da tuberculose pós-primária. O quadro clínico caracteriza-se por dor lombar persistente e rigidez matinal que melhora com os exercícios.

187

Esta é assimétrica e tende a envolver pequenas articulações das mãos e dos pés, sobretudo as interfalangeanas distais (Fig. 16.19), diferentemente da artrite reumatóide, que tende a poupar estas articulações. Pode ocorrer anquilose das articulações interfalangeanas, o que raramente é observado nas outras espondiloartropatias soronegativas ou na artrite reumatóide. ARTRITE SÉPTICA

O comprometimento de uma articulação por microrganismos piogênicos pode determinar destruição da cartilagem hialina que, uma vez destruída, não se regenera. A perda da cartilagem articular é caracterizada, na radiografia, pela diminuição do espaço articular. Em alguns casos a inflamação sinovial é leve e o processo regride sem seqüelas. Pode, entretanto, evoluir para

S(NDROME DE REITER

A síndrome de Reiter é composta por conjuntivite, uretrite, lesões cutâneo-mucosas e artrite reativa. A artrite é assim denominada uma vez que a inflamação articular origina-se de um foco infeccio.so a distância. Este pode ser entérico (diarréia infecciosa) ou venéreo (cervicite, uretrite). O comprometimento é oligoarticular e assimétrico, envolvendo principalmente as articulações dos membros inferiores (pés, tornozelos e joelhos), sendo raro o acometimento dos membros superiores. ARTRITE PSORIASICA

A psoríase caracteriza-se por lesões cutâneas nas superfícies extensoras e alterações ungueais. Menos de 10% dos pacientes desenvolvem um quadro de artrite psoriásica.

Fig. 16.19 Pequenas erosões e neoformações ósseas (osteófitos) em articulações metacarpofalangeanas, com redução de espaços articulares. Erosões ósseas em articulações interfalangeanas distais (psoríase).

Fig. 16.20 Lesões líticas nos ossos do pé com redução de espaços arti culares e grande aumento de partes moles (artrite fúngica).

Fig. 16.21 Lesões líticas em ossos do carpo e no 4.º metacarpo com redução de espaços articu lares (artrite tuberc ulosa).

188 Introdução à Radio lo gia

infecção purulenta, causando pioartrose com rápida destruição cartilaginosa. A evolução rápida ou arrastada caracteriza o processo em artrite aguda ou crônica, respectivamente. A artrite tuberculosa tem caráter crônico, enquanto as artrites piogênicas secundárias à infecção estafilocócica ou pneumocócica são de natureza aguda. Os sinais radiológicos mãis comumente observados são edema dos tecidos moles, estreitamento do espaço articular, destruição óssea e anquilose em estágios avançados (Figs. 16.20 e 16.21 ). DOENÇAS PERIARTICULARES

São alterações inflamatórias dos vários tecidos em torno da ~i cul ação. Na radiografia observa-se depósito de cá!-

cio amorfo em topografia de bursas e tendões (bursite ou tendinite calcificante). O tendão do supra-espinhoso é local de ocorrência bastante comum e aparece na radiografi a acima do trocanter umeral. Cerca de 50% dos pacientes com clínica característica (dor e incapacidade de movimento do ombro) terão calcificação no exame radiológico . No restante, embora com clínica típica, pode ainda não haver calcificação. Calcificações semelhantes podem ser encontradas em correspondência à bursa do trocanter maior do fêmur, nos tecidos periarticulares do cotovelo e ao longo das articulações interfalangeanas (Fig. 16.22A e B). Atualmente a RM é o método de escolha para o estudo do sistema esquelético devido às características obtidas na

Fig. 16.22 A, Calcificação em partes moles junto ao trocanter umeral; B, calcificação em partes moles junto ao trocanter maior do fê mur. Peritendinite calcárea.

A

B

Fig. 16.23 A, Necrose da cabeça fe moral esquerda. Aos Rx, achatamento e esclerose da cabeça fem oral com preservação do espaço artic ular; B, RM com imagem ponderada em TI mostrando áreas de redução da intensidade de sinal e irregularidade da cabeça fe moral. O steonecrose.

Ossos e Articulações

189

baseia-se na comparação do desenvolvimento das estruturas das mãos e punhos e, algumas vezes, dos joelhos. O estudo correlacionado das mãos e punhos nas incidências em oblíqua e AP possibilita a visibilização das fises, núcleos epifisários e restante das estruturas osteoarticulares, o que permite a avaliação aproximada da idade óssea do paciente. Atualmente, o método mais utilizado para avaliação da idade óssea é o estudo das mãos e punhos comparando-se com a tabela de Greulich-Pyle.

TUMORES ÓSSEOS Fig. 16.24 US do cotovelo mostrando líquido (área anecóica) intraarti,cular.

formação de imagem por reconstrução multiplanar (Fig. 16.23A e B). A ultra-sonografia também pode ser usada no estudo do sistema musculoesquelético e é aplicada mais freqüentemente na pesquisa de alterações conseqüentes a lesões de repetição, como a s í~drome do túnel do carpo, ruptura de tendão etc., já que é um método mais barato e de mai s rápida realização. Além disso, auxilia na investigação de lesões expansivas como o cisto de Baker (que ocorre na fossa poplítea), cistos gangliônicos, hematomas pós-traumas, abscessos etc. (Fig. 16.24).

AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA A avaliação da idade óssea é um recurso freqüentemente utilizado por pediatras, endocrinologistas e ortopedistas e

Benignos FORMADORES DE TECIDOS ÓSSEOS Osteomas (Enostose e Ilhotas de Osso Denso) (Fig. 16.25A e B) ·

• Idade - Qualquer idade, predominando no adulto jovem. • Localização preferencial - Locais de ossificaç~o membranosa como crânio, bacia e diáfise de ossos longos. • Radiologia - Lesão esclerótíca bem definida. Quando na cortical externa, apresenta plano de clivagem com o osso. Osteoma Osteóide (Fig. 16.26A e B) • Idade - l.ª e 2.ª décadas.

• Localização preferencial - Diáfise de ossos longos (tíbia e fêmur). • Radiologia - Lesão lítica com, no máximo, 2 cm de diâmetro, circundada por halo de esclerose.

Fig. 16.25 A, Lesão esclerótica, lobulada, bem definida no seio frontal. Osteoma; B, ilhota de osso denso na cabeça do fêmur. Enostose.

190

Introdução à Radiologia

A

B

Fig. 16.26 A, Lesão lítica arredondada com cerca de 1 cm na metáfise superior do fê mur esquerdo com esclerose marginal; B, lesão lítica no bordo medial da metáfise superior do fê mur esquerdo com acentuada esclerose marginal (osteoma osteóide).

Osteoblastoma

• Idade - Mais freqüente nas 2.ª e 3.ª décadas. • Localização preferenc i~l - Mais freqüente na coluna vertebral, podendo ocorrer em qualquer osso. • Radiologia - Lesão lítica com halo de esclerose periférica, podendo ocorrer calcificações na área lítica, o que facilita o diagnóstico. Em alguns casos pode simular lesão maligna com ruptura da cortical. FORMADORES DE CARTILAGEM Osteocondroma (Fig. 16.27A e B)

• Idade - L.ªe 2.ª décadas. • Localização preferencial - Metáfi se de ossos longos.

A

• Radiologia - Exostose óssea que cresce em sentido contrário ao crescimento do osso, com capa de cartilagem que normalmente é radiotransparente, podendo, entretanto, calcificar. Encondroma (Fig. 16.28A, B e C)

• Idade - 2.ª e 3.ª décadas. • Localização preferencial - Ossos tubulares das mãos e ossos longos. Não ocorre em locais de ossificação me mbranosa como a calota craniana. • Radiologia - Quando na cavidade medular (encondroma) aparece como lesão lítica bem definida com halo de esclerose, podendo apresentar focos de calcificação na

B

Fig. 16.27 A, Exostose pediculada na face med ial da metáfise distal do fêmur (osteocondroma); B, exostoses de base larga nas metáfises das tíbias e das fíbulas (osteocondromatose).

Ossos e Articulações

A

B

191

e

Fig. 16.28 A, Lesão lítica insuflante no l .º metacarpo (encondroma); 8 , lesões líticas com calcificações do tipo condróide na metáfase dos fêmures e das tíbias (encondromatose); C , calcificação arredondada em partes moles junto à cortical da diálise distal do rádio com periosfite laminar associada (condroma justacortical).

área lítica. Pode ocorrer em partes moles junto à cortical, formando massas que podem levar a erosão da cortical externa (condroma de partes moles). Condroblastoma (Fig. 16.29) • Idade - 2.ª década. • Localização preferencial - Epífise de ossos longos, ossos do tarso e pàtela. • Radiologia - Lesão lítica arredondada com halo de esclerose. Quando volumoso e sem calcificação, pode simular TCG (tumor de células gigantes).

Fig. 16.29 Lesão lítica bem definida, com esclerose marginal na epífise superior do fêmur esquerdo (condroblastoma).

Condroma Fibromixóide (Fig. 16.30) • Idade - 2.ª e 3.ª décadas. • Localização preferencial - Metáfise de ossos longos, principalmente da tíbia. Com o crescimento do paciente, pode migrar para a diáfise. • Radiologia - Lesão lítica excêntrica, podendo ser insuflante, com esclerose marginal. Pode apresentar calcificações na área lítica.

Fig. 16.30 Lesão lítica insuflante, com calcificações do tipo condróide na diáfise do fêmur (condroma fibromixóide).

192 Introdução à Radiologia

Tumor de Células Gigantes (TCG) (Fig. 16.31)

FORMADORES DE TECIDO CONJUNTIVO

• Idade - Início da 3.ª década até a 4.ª década. • Localização preferencial - Epífise/metáfise de ossos longos, principalmente no joelho; pode ocorrer em ossos tubulares curtos. • Radiologia - Lesão lítica na epífise de osso longo, podendo acometer a metáflse. Pode ter contorno bem definido, ser excêntrico ou ter contorno mal definido. As formas agressivas podem apresentar ruptura da cortical e invasão de partes moles.

Fibroma Não-ossificante (Defeito Fibroso Cortical) (Fig. 16.32A e B) ~ Idade - l .ªe 2.ª décadas.

• Localização preferencial - Metáfise de ossos longos. • Radiologia- Lesão lítica de contorno lobulado com fino halo de esclerose na cortical. Pode, com o tempo, involuir e tornar-se esclerótica. Grandes lesões podem apresentar fratura. Fibroma Desmoplástico

• Idade - Mais freqüente nas 2.ª e 3.ª décadas, podendo ocorrer em qualquer idade. • Localização preferencial - Metáfise de ossos longos, mandíbula e ilíaco. • Radiologia - Lesão lítica, podendo ser insuflante ou excêntrica. Pode simular lesões malignas, quando mal definida. FORMADORES DE TECIDO ADIPOSO

Lipoma (Fig. 16.33)

Fig. 16.31 Lesão lítica insuflante no 1.0 metatarso. Tumor de gantes (TCG).

A

célula~

gi-

• Idade - Qualquer idade. • Localização prefere ncial - Ossos longos, podendo ocorrer em partes moles e envolver o osso. Outro local é o calcâneo. • Radiologia - Lesão lítica geralmente bem definida, podendo apresentar calcificações grosseiras no seu interior.

B

Fig. 16.32 A, Lesão lítica com fin o halo de esclerose, excêntrica, na metáfise distal da líbia. com fratura patológica. Presença de fratura também na fíbula; B, lesão lítica bem definida com fino halo de esclerose na cortical da face lateral da metáfise distal da tíbia. Fibroma nãoossificante.

Ossos e Articulações

193

Malignos FORMADORES DE OSSO

Osteossarcoma (Fig. 16.35A, B e C) • Idade - 2." e 3.ª décadas; em pacientes com mais de 54 anos, secundariamente à doença de Paget. • Localização preferencial - Metáfise de ossos longos. • Radiologia - Lesões líticas e escleróticas de limites mal definidos, com ruptura da cortical, periostite e massa em partes moles. Pode ser totalmente esclerótico ou totalmente lítico.

Fig. 16.33 Lesão lítica bem definida com calcificação grosseira no calcâneo (lipoma intra-ósseo).

TUMORES RAROS

Cordoma (Fig. 16.34) • Idade-Os intracraneanos, 3.ª e 4.ª décadas, os de sacrocóccix, 5.ª e 6.ª décadas. • Localização preferen~ial - Sacrocóccix e região esfenooccipital. • Radiologia - Lesão lítica sem nenhuma particularidade. O diagnóstico é suspeitado pela localização. Adamantinoma de Ossos Longos • Idade - Qualquer idade, sendo mais freqüente nas 3.8 e 4 .ª décadas. • Localização preferencial - Cortical anterior da diáfise tibial. Pode, em casos raros, ser multicêntrico.

A

B

e

Fig. 16.34 Lesões líticas e escleróticas insuflantes no sacro (cordoma).

Fig. 16.35 A, Lesão esclerótica no terço superior da tíbia com ruptura da cortical e periostite em raios de sol; B, grande lesão esclerótica no sacro e em partes moles à esquerda; C, lesão esclerótica na diáfise distal do fêmur com descolamento periosteal (triâng ulo de Codman) e invasão das partes moles. Osteossarcoma.

194

Introdução à Radiologia

Na variante paraosteal, imagem cálcica junto à cortical externa do osso, com ou sem sinais de invasão óssea. F.ORMADORES DE CARTILAGEM Condrossarcoma {Fig. 16.36A e B)

A

• Idade -Acima da 5.ª década, podendo ocorrer em qualquer idade, principalmente como malignização de lesão cartilaginosa benigna. • Localização preferencial - Metáfise do osso longo . Pode ocorrer em ossos chatos como costelas, escápulas e il íacos. • Radiologia - Lesão lítica de limites mal definidos, podendo ocorrer calcificação na área lítica e periostite. A variante de células claras apresenta comportamento pouco agressivo, simulando lesão benigna. Pode ocorrer em partes moles como massa com calcificações do tipo condróide (Fig. l 6.36C). Fibrossarcoma (Fig. 16.37)

• Idade - Qualquer idade, porém mais freqüente acima da 5.ª década. • Localização preferencial - Metáfise de osso longo. • Radiologia - Lesão lítica pura com margem mal definida. Pode romper cortical, levando a periostite e massa de partes moles. B

TUMORES DA MEDULA ÓSSEA Sarcoma de Ewing {Fig. 16.38)

• Idade - I .ªe 2.ª décadas. • Localização preferenci al - Diáfise de ossos longos, ossos chatos como costelas, escápulas e ilíacos.

e Fig. 16.36 A, Lesões líticas na porção anterior de arco costal inferior com ruptura da cortical e calcificações em partes moles (condrossarcoma); B, Lesões líticas e escleróticas no ilíaco esquerdo e ramos ileal e isquiopubi anos com massas calcificadas em partes moles (calcificações condróides). Condrossarcoma; C, lesão lítica bem de finid a com calcificações do ti po condróide na diáfise superior do fê mur esquerdo (condrossarcoma de células claras).

Fig. 16.37 Lesão lítica insuflante bem defini da na diáfi se da tíbia. Fi brossarcoma.

Ossos e Articulações

195

• Radiologia - Lesões líticas permeativas, podendo ocorrer esclerose devido à reação óssea. Periostite em raios de sol e massa em partes moles. Pode ocorrer periostite . em camadas superpostas. O principal diagnóstico diferencial é a osteomielite.

Fig. 16.38 Lesões líticas permeativas na metade distal da tíbia com ruptura da cortical e massa em partes moles. Sarcoma de Ewing.

A .~

Mieloma (Fig. 16.39A, B e C} • Idade - Acima da 6.ª década, podendo ocorrer em pacientes mais jovens. • Localização preferencial - Qualquer osso, principalmente ossos chatos como crânio, coluna e bacia. • Radiologia - Lesão lítica pura que pode ser bem definida, mal defi nida, permeativa ou se apresentar como osteoporose. Raramente pode se apresentar como lesão esclerótica, devido à reação óssea, quando associado com amiloidose ou em uso de corticóide.

B

e

F ig. 16.39 A, Lesões líticas na calota craniana; 8 , lesões líticas disseminadas nos ossos da bacia e nos fê mures; C , lesões líticas no úmero esquerdo com fratura patológica (mieloma).

j

A Abdome - agudo, 102-113 - - características do, 102 - - classificação, 102 - - incidências para estudo do, 103-105 - - inflamatório, 105-1 10 - - - apendicite aguda, 105-107 - - - colecistite aguda, 108, 109 - - - diveniculite aguda. 109. l IO - - - pancreatite aguda, 107, 108 - - intussuscepção (invaginação), 11 1-113 - - método de imagem nu avaliação do, 103- 105 - - obstrução - - - do cólon, 11 3 - - -do intestino delgado. 111 , 112 - - obstrutivo, 11O, 11 1 - - - funcional, 110 - - - mecânica, li O, 111 - - perfurati vo, 103, 104, 110 - - radiologia convenciOrtál, 103 - - tomografia computadori zada, 103 - - ultra-sonografia, 103 - análise por meio de radiografia simples do, 96. 97 - conte údo do, 98- 1O1 - - baço. !OI - - fígado, 98. 99 - - pânc reas. 100, 10 1 - - rins. 10 1 - - vesícula biliar, 99, 100 - superior, procedimentos na a nálise da radiografia do, 34 Abscessos - epidural, 161 - intra-ósseo, no corpo venebral, 161 - pulmonares, 40 - renal, 145, 146 Acalasia, 11 8, 119, 121 - sinais radiológicos, 12 1 Adamantinoma de ossos longos. 193 Adenocarc i noma(s) - colorretal, 113 - de retossigmóide, 128. 129 Adenoma, para paratireóide, 59 Agenesia - de pulmão, em hemitórax opaco, 4 7 - renal (rim único), 141 Ampola de Crookes, 1 Ane urisma(s) - coronários, 87 - da aon a. 60, 61, 82. 83, 93 - - com trombo mural, 83 - - tomografia computadorizada. 82, 83 - mediastinais, 59-6 1 - - carac teósticas radiográficas. 59

- na carótida, 170, 171 - sacula res, 82, 170 - ,·entriculares, 8 1 Angiografia. 7, 55, 78-8 1 - cerebral - - convencional, 170 - - por cateterismo, 170, 17 1 - coronariana por TC, 78-81 - - comentários, 78-8 1 Angiorressonância magnética, 27 - da aona, 94, 95 - das an é rias e veias. 94, 95 - nas doenças congêni tas, 93 Angiotomografia computadorizada da tromboembolia pulmonar (TEP), 85. 86 - comentários, 86 - protocolo básico, 86 Anorrnalidade(s) - cardiovasculares - - aumento das cavidades card íacas, 70-72 - - - do átrio direito. 7 1 - - - do átrio esquerdo, 70. 71 - - - do ventóculo direito, 7 1, 72 - - - do ve ntóculo esquerdo. 71 - - da circulação pulmonar. 72-76 - - - edema alveolar, 73. 74 - - - edema pulmonar, 72. 73 - - - estase, 72 - - - tromboembolia pul monar (TEP), 74-76 - pulmonares. tipos de distribuição das, 51 , 52 - - central (peribroncovascular), 52 - - nos lobos inferiores (caudal), 52 - - nos lobos superiores (cranial), 52 - - periférica, 52 Anquilose, de aniculações inte rapofisárias, 157 Ao na - abdominal. angiorressonância magnética da, 94, 95 - aneurisma da, 82, 83 - a ngiorressonância magnética. 94, 95 - coarctação da, 93 - color Doppler de, 20 - dissecção da, 82-84 - - classificação, 82-84 - rupturas. 84, 85 - - complicações pós-cirúrgicas. 85 - tomografia computadori zada da, 82-85 - - comentários, 82-85 - - protocolo básico, 82 - torácica. angiorressonâ ncia magnética da, 94 - úlceras da, 82, 83 - - esquema de apresentação da, 83 Aonografia, 54. 55, 135 Aparelho card.iovascular, 68-95 - angiorressonância magnética, 93-95 - - das anérias e veias, 94, 95

- - nas doenças congênitas. 93 - área cardíaca normal. 70 - aumento das cavidades cardíacas. 70-72 - - átrio direito, 7 1 - - át rio esquerdo, 70, 7 1 - - ventrículo direito, 71, 72 - - ventrículo esquerdo, 7 1 - circ ulação pulmonar, 72-76 - - alterações na. 72. 73 - - fisiologia da. 72 - - tromboe mbolia pulmonar (TEP), 74-76 - métodos de imagem, 68-70 - - anatomia radiológica do coração, 68-70 - - rotina radiológica, 68 - ressonância magnética. 77, 87-95 - - das coronárias, 87 - - do coração. 87-92 - tomografia computadorizada. 77-86 - - da aona, 82-85 - - - comentários, 82-85 - - - protocolo básico, 82 - - das artérias pulmonares. 85, 86 - - - comentários, 86 - - - protocolo básico, 86 - - de coronárias, 78-81 - - - comentários, 78-81 - - - protocolo básico, 78 - - do coração, 81 Aparelho digestório, 114-130 - doenças do trato gastrointestinal. 11 8- 130 - - do esôfago. 1 18- 123 - - - doenças. 120-123 - - - lesões do, 118-120 - - do estômago, 123- 126 - - - lesões inflamatórias, 123 - - - lesões neoplásicas, 123 - - do intestino, 126-130 - - - delgado, 126, 127 - - - grosso, 126- 130 - esôfago, 118-123 - - acalasia, 121 - - anatomia radiológica, 11 5 - - diven fculo de Zenker, 120, 12 1 - - doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 120 - - hérnia de hiato, 122, 123 - - lesões do, 11 8-1 20 - - - desvio ou deslocamento. 120 - - - dilatação do, 118, 119 - - - divenfculos. 120 - - - estenose, 118, 11 9 - - - falhas de enchi mento, 120 - - - úlceras. 120 - - vari zes esofágicas, 121 - estômago, 123-126 - - anatomia radiológica do. 116

Índice Alfabético

··carcinoma. 123- 125 • • operado, 124-126 · · úlcera péptica. 123. 124 · estudo contra~tad o. 1 14 · ·clister opaco • • • anatomia radiológica. 1 17 • - · preparo. 117 · - - técnica de exame. 117, 118 • - contra-indicações ao meio de contras te baritado. 11 5 .. SEED. 114-1 16 • - - anatomia radiológica, 115. 11 6 . • - preparo. 115 • ··técnica de exame. 115 • • trânsito de delgado ... anatomia radiológica, 1 17 • • • preparo, 1 16 • • ·técnica de exame, 11 6, 11 7 . intestino, 126- 130 .. delgado. 126, 127 · · · enterite regional, 126, 127 • • • tuberculose ileocecal, 126 .. grosso. 126- 130 ... defeito de rotação. 127 ... di venículos, 127, 128 • • • doença de Crohn, 129 • · · doenças intestinais inflamatórias idiopáticas, 129 ... estenose. 127 · - · falhas de enchimento, 126 • • · imperfuraçào anal, 127 • • · retocolite ulcerativa (RCU), 129. 130 . • · tumores. 128, 129 Aparelho urinário. 13 1-148 • anatomia radiológica. 131 , 132 ·· bexiga, 132 .. rins, 131 · - s istema piclocalicinal, 131 • • ureteres, 132 .. uretra, 132 ·doenças. 141- 148 • • abscesso renal, 145. 146 .. adquiridas, 143- 148 · ·· doença litiás ica urinária, 143. 144 • • • hidronefrose. 143-145 ·· · necrose de papila, 145. 146 - .• pielonefrite, 144. 145 .. congênitas, 141-143 • • • agenesia renal (rim único), 141 ···duplicação pieloureteral, 142 • . • ectopia renal, 14 1 · - ·estenose da j unção pielo ureteral. 143 ··· rim em ferradura, 142 · · doença renal polidstica, 148 · • massas renais. 146- 148 • • • cistos. 146. 147 · • • tumores benignos, l_.47 · - - tumores malignos, 147, 148 • • tuberc ulose re nal, 146 ·exames radiológicos. 132- 140 · • aneriografia renal, 135 • • cistografia retrógrada, 137-140 . - pielografia retrógrada, 134, 135 · · radiografia simples do abdome, 132, 133 · • tomografia computadorizada (TC). 136 · • ullru-sonografia (US), 136, 137 . • orografia excretora (UE), 133. 134 · • orografia pelo dripping (bolo de contraste}. 134 · meios de contras te, 140. 14 1 • • contra-indicações ao contraste iodado, 14 I, 142 .. profilaxia das reações. 140. 141 . • reações aos, 140 · • • idiossincrásicas. 140 · • • não-idiossinc rásicas, 140 Apendicite aguda. 105-107 · causas. 105 • imagenologia, 105-107 · • rotina de abdome agudo (RAA), 106 · · · sinais radiológicos na, 106 · - tomografia computadorizada em. 107 · · ultra-sonografia em. 106, 107 ·quadro clínico. 105 Anéria(s) · angiorressonãncia magnética das. (angio-RM). 94. 95 · pulmonares • • angiorressonância magnética da~. 94. 95 • • tomografia computadorizada das. 85. 86 • • • comentários. 86 · · · protocolo básico. 86 . renais. angiorressonância magnética das, 95 • umbilical. color Doppler de. 20

Aneriografia • cerebral, em perfil, 6 · mesentérica, 109 · renal, indicação, 135 Articulações e ossos, 179-195 ·anatomia radiológica, 179, 180 · doenças aniculares, 183-188 • • anrite reumatóide, 184- 186 · ·doença articular degenerativa, 184 • - espondiloanropatias soronegativas, 186. 187 • • • artrite psoriásica. 187 .. • artrite séptica, 187, 188 • · • espondilite anquilosante, 186, 187 • • ·síndrome de Reite r. 187 • doenças ósseas, 182. 183 . • métodos diagnósticos, 183 • • osteomielite (anrite séptica), 182, 183 ··sinais radiológicos, 183 . doenças perianiculares, 189 • próprios do nariz, rotina radiológica, 177 • semiologia óssea e anicular elementar. 180-182 - tumores ósseos. 189-195 . • benignos, 189- 193 • · • formadores ... ·de canilagem, 190- 192 • · • • de tecido adiposo, 192, 193 · • • • de tecido conjuntivo, 192 -- .. de tecidos ósseos, 189, 190 · - ·tumores raros, 193 .. malignos. 193- 195 · - · formadores de cani lagem, 194 · · · formadores de osso, 193. 194 • • • tumores da medula óssea. 194, 195 Anrite . psoriásica, 187 • reumatóide. 184-186 • séptica, 182, 183, 187, 188 Anrografia. 7 Asbesto, 43, 52 Atelectasia, 37-39 · achados radiográficos, 38 ·com derrame pleural, em hemitórax opaco, 47 • obstrutiva, 37 . por compressão, 38 · por deficiê ncia de surfactante, 38. 39 · por déficit de movi mentação. 38 · por elevação do diafragma. 39 ·total. em hemitórax o paco, 47

B Baço ·características do, 101 . esplenomegalia, 1O 1 · radiografia do, 1O1 - tomografia computadorizada do, 1O1 - ultra-sonogratia. 101 Bexiga. 16, 132- 134. 137, 138 · a natomia radiológica. 132 · carcinoma de, 138 · cistografi a retrógrada, 137, 138 · · incidê ncias, 137 .. indicações, 137 · piriforme. 138 . ultra-sonografia da. 16 · • com cálculo, imagem hi perecóica, 16 · • imagem anecóica, 16 • orografi a excretora (UE), 133 .. indicações. 133 .. rotina. 133, 134 Bíce ps. ultra-sonografia do, 19, 2 1 Bócio de tireóide, 58 Broncografia, 54 Broncograma aéreo, 36-39, 47, 51, 73 Broncolitíase. 40 Broncopneumonia. 50 Bronquiectasia. 5 1 Bronquiolectas ia, 5 1 Bronquiolite infecciosa, 50

e Calcificação(ões) · de ligamentos interespinhosos, 157 · "em casca de ovo" . 40 . em partes moles, 43 · linfo nodais, 43 · nódulos com. 43

197

· pleural, 43 Cálculo renal, em radiologia abdominal, 97 Câncer brõnquico. 47 Carcinoma(s) • broncogênico, 40, 43 · de células e mbrionárias, 58 . de células renais. 147 - gástrico, 123-125 Cateterismo cardíaco (CAT). 68 Cavografia. 54 Cavwn. rotina radiológica, 177 Cérebro . angiografia ··convencional. 170 .. por cateterismo do, 170, 17 1 • arteriogratia, e m perfil, 6 Cineangiocardiografia, 68 Cintilador(es) ·cristal. 11 • fluoreto de césio. 12 · iodeto de césio. 12 · tungsta to de cádmio. 12 Cintilogratia, 13, 68 Circ ulação pulmonar. 72-76 ·alte rações na. 72, 73 · - edema alveolar. 73, 74 • · · achados radiológicos, 73, 74 · · · derrame pleural associado ao, 73. 74 ··edema pulmonar. 72, 73 · - · achados radiológicos. 72, 73 • • • indicações da causa do, 73 · · estase, 72 - · tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76 · fi siologia da · · pressão atrial esquerda e venosa pulmonar. 72 · · pressão ventricular direita, arterial pulmonar e capilar pu1monar, 72 · tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76 Cisto(s) · hepáticos, 99 · mediasti nais · · broncogênico. 61. 62 • · de duplicação do esôfago, 6 1, 62 • • neuroentérico, 6 1. 62 · pericárdico. 62 ·renal. 146, 147 Cistografia. 137. 138 · retrógrada, 137. 138 .. incidências. 137 · · indicações, 137 Clisteropaco.5,6. 109, 112-114, 11 7, 118 · do aparelho digestório · - anatomia radiológica, 117 · - preparo, 11 7 • • técnica de exame, 1 17, 1 18 ·em diverticulite aguda. 109 · e m intussuscepção (invaginação). 112, 11 3 Coarctação da aona, 93 Coeficiente · de atenuação. 9 · de Ho unsficld. 9 Colangiografia, 6 Colecistite aguda, 108, 109 · imagenologia. 108. 109 - • rotina de abdome agudo (RAA). 108 . • . achados radiológicos. 108 · quadro clínico. 108 · ultra-sonografia em. 108. 109 Colelitíase · à ultra-sonografi a, 100 ·em radiologia abdominal, 97 · lama biliar e, 100 Colonosco pia. 114 Color Doppler. 20. 2 1 · da anéria umbilical, 20 · de aorta e veia cava, 20 ·de nódulo tireoideano. 20, 2 1 Coluna venebral, 149- 165 • anatomia radiológica. 149- 156 · - cóccix. 156 · - coluna cervical, 151 - 153 · · coluna lombar, 154, 155 .. coluna torácica ou dorsal, 153. 154 ··sacro, 155 · lesões que acometem a, 156-165 ··doença discai, 157- 164 ···abaulamento discai, 157 • • · abscesso epidural. 16 1 · · · dege neração do disco. 157

198 Introdução à Radiologia - - - deslocamento do disco. 157 - - - esclerose do osso subcondral, 157 - - - extrusão discai, 157, 158 ---protrusãodiscal, 157.158 - - trauma. 164. 165 - - - fratura da, com colapso. 164. 165 - - - lesões traumáticas, 164, 165 - - - luxação da, 164. 165 - ressonância magnética da, 149 - romografia computadorizada da, 149 Complexo de Ranke. 43 Condroblastoma. 19 1 Condroma libromixóide. 19 1 Condrossarcoma. 194

Cor pulmo1111/e, 15 Coração · anatomia radiológica do, 68-70 - - área cardíaca normal, 70 • - aumento das cavidades cardíacas. 70-72 - - circulação pulmonar. 72-76 - ressonância magnética, 87-92 - - técnicas-padrão - - - gradient-echo (cine-RM) acoplada ao ECO, 88-90 - - - mapa de velocidade. 92 - - - realce miocárdico tardio, 91, 92 - - - spin-echo acoplada ao ECG. 87. 88 - - - wgging miocárdico (quadriculado). 90, 9 1 - tomografia computadorizada de, 8 1 Cordoma. 193 Coronária(s) - ressonância magnética, 87 - tomografia computadorizada de. 78-8 1 - - angiografia por. das. 78-8 1 - - comentários, 78-81 - - protocolo básico. 78 Crânio e face, 166- 178 - angiorressonância magnética do, 94 - estudos contrastados, 170-178 - - angiografia cerebral por cateterism9. 170, 171 - - dacriocistografia. 17 1 - - em regiões específicas, 176- 178 - - - cavum, 177. 178 - - - mandíbula. 177 - - - órbitas. 177 - - - ossos próprios do nariz, 177 - - - rochedo e mastóides, 178 - - - seios faciai s (paranasais), 176. 177 - ·- sela turca, 177, 178 - - ressonâ ncia magnética, 175. 176 - - - seqüências obtidas na. 175. 176 - - - vantagens, 175 - . sialografia. 171. 172 - . tomogralia computadorizada. 17 1- 175 - - - desvantage ns. 173 - - - lesões em relação ao meio de contraste, 175 - - - tipos de image ns. 1n. 174 - - - vantagens, 172 - radiologia convencional. 166- 169 - - rotina mínima, 166-1 69 Cristal cintilador. 11 Crookes, ampola de. 1

D Dacriocistografia. 17 1 Densidade radiológica. 2 Derrame - pericárdico, 62 - pleural, 45-4 7 - - achados radiológicos, 46 - - atelectasia com, em hemitórax opaco, 4 7 - - causas. 45 - - classificação do líquido pleural - - - exsudam. 46 · - - transudato. 45, 46 - • empiema pleural, 47 - - interlobares. 46 - - laminares. 46 - - livres. 46 - - loculados, 46 - - opacidade indistinta. 46. 47 - - subpulmonares. 46 . - ultra-sonografia e. 47 Desvio (ou deslocamento) do esôfago, 120 Detectores, 9. 12 - de cintilação. 9, 12 Difusão. 27 Dilatação do esôfago, 11 8. 11 9 - causas, 118

Disco intervenebral, doença do, 157- 164 Dissecçào da aona. 82-84 - classificação, 82-84 - - de De Bakey, 82-84 - - de Stanford , 84 Diverticulite aguda. 109. 110 - achados radiológicos. 109 - imagenologia, 109, 110 - - clister opaco, 109 - - tomografia computadorizada em, 109, 11 O - quadro clínico. 109 Divenículo(s) - do duodeno, 126 - do esôfago, 118, 120, 12 1 - -de Zenker, 120. 121 - do intestino grosso, 127, 128 Diveniculose, 128 Doença(s) - an erial coronária (DAC). 77. 79 - aniculares. 183-188 - - anrite reumatóide, 184-186 - - doença anicular degenerativa. 184 - - espondiloartropatias soronegativas. 186. 187 - - - am ite psoriásica. 187 - - - anrite séptica. 187. 188 - - - espondilite anquilosante, 186. 187 - - - síndrome de Reiter, 187 - de Crohn, 129 - discai, 157-164 - - aba ulamento discai, 157 - - abscesso epidural, 161 - - degeneração do d isco, 157 - - deslocamento do disco, 157 - - esclerose do osso subcondral, 157 - - extrusão discai. 157. 158 - - protrusão discai, 157, 158 - divenicular do cólon, 109 - do aparelho urinário, 141-148 - - adquiridas, 143-148 - - - doença litiásica urinária, 143, 144 - - - hidronefrose, 143- 145 - - - massas renais. 146- 148 - - - necrose de papila, 145, 146 - - - pielonefrite, 144, 145 - - congênitas, 141 - 143 - - - agenesia renal (rim único), 141 - - - duplicação pieloureteral, 142 -- - ectopia renal, 141 - - - estenose da j unção pieloureteral. 143 - - - rim em ferradura. 142 - do refluxo gastroesofágico (DRGE). 120 - intestinais inflamatórias idiopáticas, 129 - liliásica urinária, 143, 144 - . achados radiológicos, 143 - mediastinais. 56-67 - - aneurismas. 59-6 1 - . cis1os

- - - broncogênico, 6 1, 62 - - - de duplicação do esôfago, 6 1, 62 - - - neuroentérico, 61. 62 - - hematopoiese extramedular, 67 - - hérnias diafragmáticas, 63, 64 - - lesões pericárdicas. 62 - - linfonodomegalias. 59 - - mal de Pott. 67 - - mediastinites. 63, 66. 67 - - megaesôfago. 63. 65 - - pneumomediastino. 63, 66 - - rumores

- - - da tireóide e paratireóide, 58, 59 - • - de células germinativas, 56. 58 - - - neurogênicos, 62. 63 - - - tímicos, 56. 57 - ósseas, 182. 183 - - métodos diagnósticos. 183 - - osteomielite (anrite séptica). 182, 183 - - sinais radiológicos, 183 - perianiculares. 189 - renal policfstica. 148 - vascular do colágcno, 52 Doppler, calor. 20, 2 1 · da anéria umbilical, 20 - de aona e veia cava. 20 - de nódulo tireoideano, 20, 21 Duodeno - anatomia radiológica do. 116 - diveniculite do, 126 - SEED do, 11 5 - úlcera do. 123. 124

E Ecocardiografia, 19, 68 Ectopia renal, 141 Edema - alveolar, 73, 74 - - achados radiológicos, 73. 74 - - derrame pleural associado ao, 73. 74 - azotêmico, 73 - "em asa de borboleta". 73 - intersticial, 72 - pulmonar, 49, 52, 72, 73 - - achados radiológicos. 72, 73 - - indicações da causa do, 73 Eletrocardiograma (ECG) - do coração, 87-90 - - acoplada às técnicas-padrão de ressonância magnética - - - gradient-echo (cine-RM), 88-90 - - - spin-echo. 87, 88 - tomografia computadorizada e, em estudo das coronárias, 78 Embolia pulmonar, 74, 75 - de leve a moderada - - achados radiográficos. 75 - maciça - - achados radiográficos. 74, 75 Empiema pleural, 47 Encondroma, 190 Endocardite, 160 Endoscopia. 114 Enfisema pulmonar, 44 - achados radiográficos, 44 - característica do. 44 • cicatricial, 44 - fatores de risco. 44 Entcrite regional, 126. 127 Enteróclise - convencional, 114 - por ressonância magnética. 114 Escavação, 42, 43 - do pulmão - - com bola fúngica. 42 - - com presença de líquido, 43 Esclerose do osso subcondral. 157 Escoliose · antálgica, 103, 104 - dorsal. 151 Esofagite - por ingestão de substâncias cáusticas. 118 - por refluxo, 118 Esôfago, 118-123 - acalasia, 1 18, 12 1 - anatomia radiológica do - - abdominal, 11 5 - - cervical. 1 15 - - torácico, 115 - cisto mediastinal de duplicação do, 61, 62 - conlrastado. 32 - desvio ou deslocamento do, 120 - dilatação do, 11 8. 119 - - causas. 118 - diven ículos do, 118. 120, 12 1 - -de Zenker, 120. 12 1 • doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 120 - estenose do, 118. 119 - - benigna. 119 - - maligna, 119 - falhas de enchimento do. 120 - hérnia de hiato, 122, 123 - leiomioma do, 120 - lesões do. 118- 120 - SEED do, 115 - úlceras, 120 - varizes esofágicas. 121 Esofagografia - em doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), 120 - normal. 115 Espectroscopia. 27 Espessamento do interstício - interlobular, 49 - intralobular, 5 1 Espondilite, 160 - anquilosante. 157. 159, 186, 187 - tuberculosa, 16 1 Espondiloanropatia(s) soronegativa(s). 186. 187 - anrite psoriásica. 159, 187 -anrite séptica, 187, 188 · espondilite anquilosante, 186, 187 · síndrome de Reiter. 187

Índice Alfa bético Espondilodiscite. 160. 161 - pós-cirúrgica. 160. 161 - tuberculosa. 161 Espondilólise, 154 Espondi lolistese. 154 Esqueleto torácico. proced imentos na análise da radiografia do. 33 Estenose -da j unção pielo ureteml. 143 - do esôfago. 118, 11 9 - - benigna. 11 9 - - maligna. 11 9 - do intestino grosso, 127 Estômago. 123-1 26 - anatomia radiol ógica do, 116 - carcinoma. 123-125 - endoscopia digestiva. 124 - lesões inflam ató rias. 123 - lesões neoplásicas, 123 - operado, 124- 126 - - c irurgias bariátricas, 124, 125 - - gastrcc tomia parcial - - - com gastroduodenostomia. 124 - - - com gas trojejunostomia. 124 - SEEDdo. 116. 123 - úlcera.péptica. 123. 124

F Face e c rânio. 166- 178 - angiorressonância magnética de. 94 - e studos contrasiados, 170-178 - - a ngiografia cerebral por cateterismo. 170, 171 - - dacriocistografia, 17 1 - - em regiões específicas. 176- 178 - - - cavum. 177, 178 - - - mandíbula, 177 - - - ó rbitas. 177 - - - ossos pró prios do nari z, 177 - - - rochedo e mastóides. 178 - - - seios faciais (parunasais). 176, 177 ---sela turca, 177. 178 - - ressonância magnética. 175. 176 - - - seq üências obtidas na. 175, 176 - - - vantagens, 175 - - sialogralia, 171. 172 - - tomografia computadorizada. 17 1- 175 - - - desvantagens. 173 - - - lesões em relação ao me io de contraste. 175 - - - tipos de imagens, 173. 174 - - - vantagens, 172 - radiologia convencional, 166-169 - - rotina mínima. 166-169 Fal has de e nc himento - do esôfago. 120 - do intestino grosso. 126 ~ Feocromocitoma, 62 Fibroma(s) - desmoplást ico. 192 - não-ossifi cante. 192 Fibrose pulmonar idiopática, 5 1, 52 Fibrossarcoma. 194 Fibrotórax, 47 Fígado - características do, 98 - radiografia do, 98 - tomografia computadori zada do. 98 - ultra-sonografia do. 98 - - com c istos hepáti cos, 99 - - com hepatite. 98 - - - imagem hi poecóica. 18 - - com massas e nódulos hepáticos. 98. 99 - - nonnal. 18 Fluxometria. ultra-sonografia e. 21 Fotodiodo. 12 Fotomultiplicador. 11 , 12

G Gado líneo. 28 Gang lioneuroblastoma. 62 Ganglioneuroma. 62

H Hamanoma, 40. 41 Hematopoiese extramedular. 67 Hemicúpulas diafragmáticas. procedimentos na análise da radiografia das. 34

Hemitórax opaco. 47 - causas - - aumento de volume. 4 7 - - redução de volume. 47 - - volume mantido. 47 Hemotórax - causas, 47 - drenagem p leural. 47 Hémia(s) diafragmática(s), 63, 64 - adquiridas, 63 - congênitas, 63 - de Bochdaleck, 63 - de hiato, 63. 122, 123 - - mista, 122, 123 - - paraesof:lgica, 122 - - por desli zamento. 122 - de Morgagni. 63. 64 Hidro nefrose, 143 Hidropneumotórax, 44, 45 Hilos pulmonares. procedimentos na a ná lise da radiografia dos, 34 Hiperinsuflação pulmonar compensatóri a. 44 Hipemefroma. 147 Hiperparatireoidismo. 159, 160 Hiperplas ia do rim, 14 1 Hipenensão arterial pulmonar, 44 Hipoplasia do rim, 14 1 Histiocitose de células de Langerhans. 52 Hounsfield. 8. 9 - coeficiente. 9 - unidade, 9

Íleo - adinâmico, 11O - biliar. 111 lmagem(ns) -deRM - - ausência de sinal, 28 - - hiperintensa , 28 - - hipointensa , 28 - - sinal intennediário. 28 -de US - - anecóica. 15, 16 - - hiperecóica . 15- 17 - - hipoecóica. 15- 18 - fonnação de - - e m radiol ogia . 2-4 - - - equipamentos, 3 - - - qua lidade da. 3. 4 - - e m tomogra fia co mputadorizada (TC). 8, 11-13 - - - aquisição de dados, 12 - - - detectores. 12 - - - dosagem de radiação. 12 - - - meios de cont raste. 12, 13 - plano de, e m T C - - axial (ou transverso). 9, 1O - - coronal, 9. 1O - - sagital (ou perfil), 9. 10 - qualidade da, e m radi ologia. 3. 4 lmperfuração a nal. 127 lncidê ncia(s) - de Laurell, 4 , 30. 3 1 - do tórax - - ápico-lord ótica. 4, 30 - - decúbito lateral, 4, 30. 31 - - - com rai os hori zontais. 30, 3 1 - - oblíquas, 4. 32 - - perfil, 4 , 5. 29, 30 - - póstero-anteri or (PA), 4 , 5. 29. 30 lnfano{s) - do miocárdio. 91. 92 - pulmonares, 74-76 lnfiltração(ões) intersticia l(is) - nodu lar. 38 - parenquimatosas. 36 - peribroncovascular, 36. 38 - reticular, 38 - subpleural, 36 Insuficiênc ia cardíaca congesli va (ICC). 75 - em infiltração intersticial peribroncovascular, 36, 38 Intestino, 126-130 - delgado, 126. 127 - - anatomia radiológica, 117 - - enterite regional. 126, 127 - - lesões do, 116 - - trânsito de delgado, 116, 117 - - - preparo. 11 6

- - - técnica de exame. 116. 117 - - tuberculose ileocecal, 126 - grosso, 126-1 30 - - anatomia rad iológica, 11 8 - - c lister opaco e com duplo contraste, 117 - - - pre paro, 117 - - - técnica de exa me. 11 7, 118 - - de fe ito de rotação, 127 - - d ivertículos. 127, 128 - - doença de Crohn. 129 - - doenças intestinais inflamató rias idiopáticas. 129 - - este nose, 127 - - falhas de enchimento, 126 - - imperfuração anal, 127 - - pólipo de. 128 - - retocolite ulcerativa (RCU), 129, 130 - - tumores, 128. 129 lntussuscepção (invagi nação). 11 1-11 3 - imagenologia, 11 2. 11 3 - - clister opaco, 112, 11 3 - - rotina de abdome agudo (RAA). 11 2 - - ultra-sonogra fia. 11 2 - quadro clínico. 111 lodo, 28

J Janelamento. 9. 11 Junção - duode nojejunal, 115 - esofagogástrica . 1 15 - pieloureteral - - duplicação. 142 - - este nose da. 143

K Kaposi, sarcoma, 52

L Laure ll. incidência de. 4, 30, 3 1 Leiomioma(s) - do esôfago, 120 - gá strico, 123 Lesão{ões) - do esôfago. 118-123 - - desvio ou deslocamento. 120 - - di latação do. 118. 1 19 - - di ven ículos. 120 - - estenose. 118. 119 - - falhas de enchimento, 120 - - úlceras. 120 - pericárdicas. 62 - residual, 4 7 Linfangioliomiomatose. 49 Linfangite carcinomatosa. 49. 52 Linfografi a, 54 Linfoma(s) - consolidação parenquimatosa. 5 1 - Hodgkin, 59 - não-Hodgkin, 59, 129 - torácico, 40 Linfonodomegalia(s). 39. 40. 59 - causas - - em silicose. 40 - - infecciosas. 40 - - por sarcoidose. 40 - - tumorais. 40 - hi lar, 39, 40 - mediastinais, 39, 59 - paratraquea l, 40 Linite plástica, 124 Lipoma. 192 - intra-ósseo, 193 Loculações, 46, 47 Lordose cervical, 151

M Mag neti zação lo ngitudina l. 23 Mal de Pott. 67. 16 1 Mama - punção biópsia da. 21 - ultra-sonogratia da, 20 Mandíbula, rotina radiológ ica . 177

199

200

Introdução à Radiologia

Massa(s) - do pulmão. 42 - hepáticas, 98, 99 - paratraqueais, 42 - renais. 146-148 Mastóides. rotina radiológica. 178 Mediastinites, 63. 66, 67 - achados radiográficos. 63. 67 - agudas. 63 - causas, 67 - crônicas. 63 Mediastino. 53-67 - anatomia, 53 - classificações. 53. 54 - dados c línicos, 54 - diagnóstico por imagem, 54-56 - - cintilografia, 55 - - radiogra fia de tó rax. 54. 55 - - ressonância magnética, 54, 55 - - tomografia computadorizada. 55. 56 - - u ltra-sonogralia. 55 - - - transesofágica, 55 - divisão. 53, 54 - doenças do, 56-67 - - aneurismas. 59-61 • • ciitO - - - broncogênico, 6 1, 62 - - - de dupl icação do esôfago, 6 1. 62 - - - neuroentérico, 6 1. 62 - - hematopoiese extramedular. 67 - - hérnias diafragmáticas, 63. 64 - - lesões pericárdicas. 62 - - linfonodomegalias, 59 - - mal de Poli. 67 - - mediastinites. 63, 66. 67 - - megaesôfago, 63, 65 - - pneumomediastino. 63, 66 - - tumores - - - da tireóide e paratireóide. 58, 59 · - - - de células germinativas. 56, 58 - - - neurogênicos. 62. 63 - - - tímicos, 56. 57 - funções, 53 - procedimentos na análise da radiografia do. 34 Megaesôfago, 63. 65 - por doença de C hagas, 63. 65 Meios de contraste, 5-7 - anificiais, 5-7 - - à base de iodo. 6. 7 - - à base de sulfato de bário. 5. 6 - em aparelho urinário, 140, 141 - - contra-i nd icações ao contraste iodado, 140. 14 1 - - reações aos - - - idiossincrásicas, 140 - - - não-idiossincrásic?s~ 140 - - - profi laxia das, 140 - naturais (ar), 5, 6 -usoemTC - - orais, 12. 13 - - reiais. 12 - - venosos. 12. 13 Meningocele, 63 M11/1islices. 11

N Nariz, ossos do, rotina radiológica. 177 Necrose das papilas renais. 145 Nefroblastoma, 148 Neurilemoma, 62 Neuroblastoma, 62 Neurofibroma, 62 Nódulos. 40-42 - centrolobulares. 50 - com calcificação do parênquima, 43 - de Ghon. 43 - grandes e múltiplos. 41. 42 - - causas. 42 - hepáticos, 98. 99 - pequenos e múhiplos. 38. 4 1 - - do espaço aéreo. 4 1 - - intersticiais, 41 - perilinfáticos. 50 - pulmo nar solitário. 40. 41 - - causas. 40 - - cri1érios de benignidade. 40. 41 - randômicos, 50 - tireoideano. 20. 2 1

o Obstrução. 11 O - do cólon - - adenocarcinoma colorretal. 11 3 - - causa. 113 - - quadro clínico, 1 13 - do intestino delgado - - imagcnologia, 111 - - quadro c lfnico. 11 1 - em abdome agudo - - funcional. 11O - - mecânica, 110, 111 Opacidade cm vidro fosco. 50. 5 1 Órbitas. rotina radiológica, 177 Ossos e aniculações, 179-195 - anatomia radiológica. 179. 180 - doenças anicularcs. 183-188 - - anrite reumatóide, 184-1 86 - - doença anicular degenerativa, 184 - - espondiloanropatias soronegativas, 186. 187 - - - anrite psoriásica. 187 - - - artrite séptica. 187. 188 - - - espondilite anquilosante. 186, 187 - - - síndrome de Re iter. 187 - doenças ósseas. 182. 183 - - métodos diagnósticos. 183 - - osteomielite (anrite séptica). 182. 183 - - sinais radiológicos. 183 - doenças perianicularcs, 189 - próprios do nariz. rotina radiológica. 177 - semiologia óssea e anicular e lementar, 180- 182 - tumores ósseos. 189-195 - - benignos. 189-193 - - - formadores - - - - de can ilagem, 190- 192 - - - - de tecido adiposo, 192, 193 - - - - de tecido conjuntivo. 192 - - - - de tecidos ósseos. 189. 190 - - - tumores raros, 193 - - malignos, 193-195 - - - formado res de canilagem. 194 - - - formadores de osso. 193. 194 - - - tumores da medula óssea. 194. 195 Osteoblastoma, 190 Osteocondroma, 190 Osteodistrofia renal. 160 Osteoma(s) - enostosc e ilhotas de osso denso. 189 - osteóide. 189 Ostcomielite (anrite séptica ), 182. 183 - crônica. 182 - na calota craniana. 182 - pélvica. 182 - piogênica. 160 Osteoporose, 159, 180 Osteossarcoma, 193

p Padrão(ões) de tempo. em ressonância magnética - de eco (TE). 26 - de relaxamento 1 (TI), 23, 26 - de rel axamento 2 (T2), 2 3, 26 - de repetição (TR). 25, 26 Padrão(ões) rad iológico(s) - do tórax - - alveolar. 36 - - intersticial, 36 - na T CAR. 48-51 - - cístico. 49 - - consolidação do espaço aéreo. 5 1 - - nodular, 49. 50 - - opacidade em vidro fosco. 50. 51 - - reticular. 51 - - septal. 49 Pâncreas - colangiopancreatogralia ret rógrada endoscópica (CPRE) do, 101 ·ressonância magnética do, 101 - tomografi a computadorizada. 100, 101 - ultra-sonografia do. 100. 101 - - normal. 100 - - - imagem hipoecóica, 16 Pancreatite - aguda. em abdome agudo inflamatório. 107. 108 - - características da. 107 - - etiologia, 107 - - image no logia

- - - estudos contrastados. 107 - - - rotina de abdo me agudo (RAA). 107 - - - tomografia computadorizada, 107, 108 - - quadro clínico. 107 - crônica, em radio logia abdomi nal. 98 Paquipleuris. 47 - calcificado. 47 Paraganglioma. 62 Paratireóide - adenoma de, 59 - tumor da. 58, 59 Panes moles. procedimentos na análise da radiografia das. 33 Pielografia, 6. 7. 134. 135 - retrógrada, 134. 135 - - desvantagens. 134 - - indicações. 134 - - van tagens. 134 Pielonefrite. 144, 145 Pleura, procedimentos na análise da radiografia da. 34. 35 Pneumectomia. em hemitórax opaco, 47 Pne umocitose. 51 Pneumomediastino. 54, 63. 66 Pneumonia - criptogênica cm organi1,ação. 52 - em todo o pulmão. em hemitórax opaco. 47 - eosinólila. 52 Pneumonite por sensibilidade, 52 Pneumoperitônio. 54. 104 Pneumo tórax. 31. 44. 45 ·achados radiográficos. 44, 45 - característica, 44 - causas. 44 - de natureza traumática, 44 - espontâneo. 44 - hipenensivo, 44, 45 - não-hipertensivo. 44 - provocado, 54 Pólipo de intesti no grosso. 128 Proteinosc alveolar, 5 1 Pseudo-aneurisma. 82. 85 Pseudocisto. 1O1 Pulmão(ões) - agenesia de, em hemitórax opaco. 47 - anérias do. tomografia computadorizada das, 85. 86 - - comentários, 86 - - protocolo básico. 86 - destruíd o por inflamação, em hemitórax opaco, 47 - procedimentos na a nálise da radiografia dos. 35 - tumor de - - c intilografia. 13 - - mapeamento de metástascs de. 13 - - TC com c intilogralia. 13 Punção(õcs) - aspirativas. 21 - biópsia da mama. 2 1 - drenagem, 21

R Radiação X. 1 - dose de, 12, 48 - efeitos bio lógicos da. 4 - - meios de proteção. 4 - produção da. 2 Radiografia(s) - avaliação da qualidade da. do tórax. 32, 33 - - centra lização. 33 - - fase respiratória. 33 - - identificação da radiografia, 33 - - penetração, 33 - - rotação, 33 - do abdome - - agudo. 103 - - norm al, 96-98 - - - apagamento da borda do músculo psoas. 97 - - - calcificações abdominais. 97. 98 - - - distribuição dos gases. 97 - cm ápico-lordótica, 30 - em decúbito lateral com raios horizontais. 30, 3 1 - em inspiração e expiração. 3 1. 32 - em PA, 29, 30 - em perlil. 29, 30 - penetradru>, 32 Radiologia - histórico. 1 - no Brasil. 1 - rot ina mínima de exames em. 7

202 Introdução à Rad iologia - - ápico-lordótica, 4, 30 - - decúbito lareral. 4, 30, 3 1 - - - com raios horizonrais, 30 - - oblíquas, 4 - - perfil, 4. 5, 29. 30 - - póstero-anrerior (PA), 4. 5. 29, 30 - padrões básicos da radiologia do. 36 - - alveolar. 36, 37 - - atelectasia. 37-39 - - calcificações. 43 - - derr:ime pleural, 45-47 - - enfisema pulmonar, 44 - - escavação, 42, 43 - - hemitórax opaco, 47 - - hemotórax. 47 - - intersticial, 36, 38 - - linfonodomegal ias, 39, 40 - - massas. 42 - - nódulos, 40-42 - - - critérios de benignidade, 40, 41 - - - grandes e múltiplos, 42 - - - pequenos e múltiplos. 41 - - - pulmo nar solilário, 40 - - pnewmotórax. 44. 45 - - sinal da silhueta, 37. 39 - raios X do, 4, 5 - - em ortostase. 5 - - cm PA, 4, 5 - - em perfil, 4, 5 - romografia linear do, com nódulo - -em PA, 8 - -em perfil, 8 Tractografia, 27 Trânsito de delgado, 1 14, 1 16, 1 17 - anatomia radio lógica, 117 - preparo. 116 - técnica de exame, 11 6, 117 Trauma, da coluna vertebral, 164. 165 - fratura, com colapso, 164, 165 - lesões traumáticas, 164, 165 - luxação da, 164, 165 Tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76, 85 - angiotomografia compuiadorizada para estudo da, 85, 86 - - comentários, 86 - - protocolo básico, 86 - embolia pulmonar leve a moderada - - achados radiográficos, 75 - embolia pulmonar maciça - - achados radiográficos, 74. 75 - infartos pulmonares. 75, 76 Tuberculose. 47 - ileocecal, 126 - miliar, 50 - renal. 146 - vertebral, 67, 161 Tumor(es) - da medula óssea, 194. 195 - - mieloma, 195 - - sarcoma de Ewing. 194. 195 - de pulmno - - cint ilografia, 13 - - em hemitórax opaco. 4 7 - - mapeamento de metástases de, 13

- - TC com cintilografia. 13 - do intestino grosso. 128, 129 - - benignos, 128 - - malignos. 128. 129 - dos gânglios - - parassimpáticos, 62 - - simpáticos. 62 - dos nervos periféricos, 62 - mediastinais - - da tireóide e paratireóide, 58, 59 - - de células germinativas, 56, 58 - - neurogênicos, 62, 63 - - - classificação. 62 - - tímicos, 56, 57 - ósseos, 189-195 - - benignos. 189-193 - - - formadores - - - - de cartilagem, 190-192 - - - - de recido adiposo, 192, 193 - - - - de recido conjuntivo, 192 - - - - de tecidos ósseos, 189, 190 - - - rumores raros, 193 - - malignos. 193-195 - - - formadores de cartilagem, 194 - - - formadores de osso, 193. 194 - - - rumores da medula óssea, 194, 195

- raros - - adamantinoma de ossos longos, 193 - - cordoma, 193

- renais - - benignos. 147 - - malignos. 14 7. 148

- - hipoecóica, 15- 18 - - q ualidade da, 15 - obstérrica, 2 1. 22 - princípios de, 14 - procedimentos, 14, 15 - transdutores, 15 Ureter(es) - anatomia radiológica, 132 - pielografia retrógrada. 134. 135 - - desvaniagens, 134 - - indicações, 134 - - vantagens, 134 Uretra, 132. 137-140 - anaiomia radiológica, 132 - uretrocistografia - - miccional. 139, 140 - - - indicações, 138 - - - rorina. 139, 140 --retrógrada, 137, 139 - - - indicações, 137, 138 Uretrocistografia, 6, 137-140 - miccional. 139. 140 - - indicações, 138 - - rotina, 139, 140 - retrógrada. 137, 139 - - indicações. 137, 138 Urografia, 6, 133. 134, 145-1 47 - excretora (UE), 133 - - indicações, 133 - - rotina, 133, 134 - pelo drippi11g (bolo de contraste). indicações, 134

u

V

Úlcera(s) - da nona, 82. 83 - - esquema de apresentação da. 83 - do esôfago. 120 - duodenal, 124 - gástrica - - beni gna, 124 - - maligna. 124 - péprica, 123, 124 Ultra-som (US), 1 Ultra-sonografia. 1, 14-22 - aparelho de, 15 - da bexiga, 16 - da mama, 20, 21 - da tireóide. 16, 18 - da vesícula biliar, 16, 17 - do fígado, 18 - do pâncreas, 16 - dos rins. 17, 19, 136, 137 - - características à, 137 - - com cálculo, imagem hiperecóica, 17 - - com insufic iência crônica, imagem hiperecóica, 19 - - cortical, imagem hipoecóica. 17 - - indicações. 137 - - no seio renal, imagem hipoecóica, 17 - - normal, 19 - imagem - - anecóica, 15. 16 - - hiperecóica, 15-17

Valva ileocecal. 116, 11 7 Varizes esofágicas. 121 Vasculopatia arterial, 94. 95 Vasos do pescoço. angiorressonância magnética dos. 94 Veia(s) - angiorressonânc ia magnética das, 94, 95 - cava, color Doppler de. 20 - dos membros inferiores, angiorressonância magnérica das. 95 Venografia, 55 Ventriculografia. 79, 81 Vesícula biliar (VB). 99. 100 - colelirfase, 100 - - e lama biliar. 100 - e scleroatrófica, 100 - ultra-sonografiada. 16. 17. 99. 100 - - com cálculo, imagem hiperecóica. 16 - - normodistendida, imagem anecóica, 16 Vólvulo (volvo). 103. 104. 113

w Westermark. sinal radiológico. 75 Wilms. tumor de, 148

z Zenker. divertículo de, 120, 121