Intoxicacion Por Benzodiacepinas

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CAPÍTULO VIII

Intoxicació Intoxicación n por benzo b enzo diacepina diacepinass Uvier Gómez, MD Departamento de Toxicología Toxicología Facultad de Medicina Universidad de  Antioquia  Antioquia

L

as benzodiacepinas son medicamentos de amplio uso con propiedades ansiolíticas, hipnóticas y sedantes. Su potencia, duración y metabolismo son variables. Las muertes de- bido a benzodiacepinas por vía oral son ex- tremadamente raras, a no ser que se ingieran al tiempo con otros frmacos

como barbit!ricos, etanol y antidepresivos.

etanol o antipsicóticos, potencializa el efecto   depresor sobre la respiración y la conciencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MECANISMO DE TOXICIDAD

Los síntomas de depresión del sistema ner- vioso central "S/0& suelen iniciarse rpida- mente por vía venosa, o a los 1+ ) minutos   por vía oral, dependiendo del

Las benzodiacepinas potencian la acción inhibitoria del neurotransmisor cido gaba amino butírico "#$%$&, favoreciendo el ingre- so de iones de cloro a la c'lula, lo cual gene- ra hiperpolarización celular y disminuye la   excitabilidad neuronal.

compuesto. Los síntomas ms comunes son sedación, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmus y pupilas mióticas o intermedias. 2uede haber adems hiporreflexia, hipotermia e hipotensión con ta- quicardia compensatoria. La nusea y el vómi- to son ms comunes en los ni3os. La

 DOSI S TÓXI CA

(n general el nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto. Los efectos de la sobredosis por vía oral son leves o mode- rados. Se han descrito ingestiones de dia- zepam de )*+ veces la dosis terap'utica   sin presentarse deterioro importante de la con- ciencia sin embargo, la administración intrave- nosa rpida, aun en dosis terap'uticas, pue-   de inducir paro respiratorio, posiblemente de- bido en parte al vehículo de la ampolla "pro-  pilenglicol&. La coingestión de benzodiacepi- nas con otras sustancias sedantes, hipnóticas,

aparición de coma debe hacer sospechar  la coinges- tión de otros depresores. 4casionalmente pueden observarse algunos efectos para-   dó5icos como agresión, excitación, psicosis o deterioro neurológico importante, siendo an- cianos y ni3os ms susceptibles a este tipo de manifestaciones. La inmovilidad prolongada por inconciencia puede generar  rabdomiólisis o escaras. 6uy

ocasionalmente el compromiso respiratorio desencadena hipoxia y acidemia secundaria.

EXÁMENES PARACLÍNICOS

Aebe solicitarse la prueba rpida cualitativa para benzodiacepinas en orina o el examen )B*

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cuantitativo, teniendo en cuenta que los nive- les urinarios se correlacionan pobremente con la clínica.

(n algunos casos puede ser necesario la toma de ionograma, %9/ y creatinina para descar- tar causas diferentes a las tóxicas que compro- metan el estado de conciencia. Si se sospecha hipoxemia se debe ordenar oximetría de pul- so o gases arteriales. La glicemia es manda- toria para descartar hipoglicemia como parte del diagnóstico diferencial en un paciente con deterioro neurológico. (l citoquímico de orina y la 02D son de utilidad para evaluar 

rabdo- miólisis cuando el paciente est en estado de coma. La tomografía axial computadorizada "8$0& de crneo, punción lumbar y radiografía de   tórax se indican si se sospechan complicacio- nes pulmonares u otras causas de depresión  del S/0. TRATAMIENTO

). /o inducir el vómito, pues no ha utilidad y est demos-  trado absolutamente contra- indicada en pacientes con alg!n grado de deterioro neurológico por el riesgo de broncoaspiración. . Suspender la vía oral hasta que el pacien-  te est' consciente. 1. ;ntubación orotraqueal, seg!n el estado neurológico, antes de iniciar la minación del tracto desconta-   gastrointestinal.

E. Lavado gstrico en pacientes que consul- ten dentro de la hora siguiente a la intoxica- ción y conserven intacto el refle5o nauseoso y tusígeno o tengan intubación orotraqueal.

*. 0arbón activado ) gFGg de peso, en solu- ción al *H, vía oral, cada ocho horas du- rante E horas. I. Suministrar catrtico< sulfato de magnesio "Sal de (psomJ& * mg FGg, hasta un

mximo total de 1 g, en solución al *H. 2uede utilizarse como alternativa manitol al H en dosis de ) gFGg por  vía oral "* mLFGg&. (l catrtico se suministra en dosis !nica luego de la primera dosis de carbón activado y sólo se repite si en las siguien- tes cuatro horas no hay deposiciones. /un- ca se debe administrar otra dosis de car- bón si no se ha logrado catarsis efectiva, puesto que su acción constipante es potencializada por el efecto anticolin'rgico de las benzodiacepinas y puede presen-   tarse obstrucción intestinal. B. 4xigeno suplementario, seg!n la condición del paciente.

K. Los diur'ticos no aumentan la velocidad de  eliminación de las benzodiacepinas, por lo que su empleo con tal fin no est  5ustifica- do. . (l flumazenil "LanexatJ& en ampollas de * mL ",) mgFmL& es el antídoto específico   para la intoxicación por  benzodiacepinas y su uso debe restringirse a casos seleccio- nados, tales como< M 2acientes con sedación profunda. M 2acientes con depresión respiratoria. M 2acientes en coma.

Luego de aplicado el flumazenil sus efec- tos se inician en )- minutos y persisten durante )-* horas dependiendo de la can- tidad y el tipo de benzodiacepina ingerida. La dosis inicial es de ,mg ;: ",)mgFGg en ni3os&, y en caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de ,1 mg, hasta un mximo de 1 mg en adultos y ) mg en ni3os. Si con esta dosis no ha rever- tido la sedación pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la intoxi- cación. Se contraindica la administración de flumazenil en pacientes con pendencia a convulsiones, debenzodiacepinas, intoxicación concomitante con cocaína, hidrato de cloral o antidepresivos tricíclicos. (l

empleo de flumazenil requiere de la toma de un elec-

),BI

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trocardiograma previo para descartar  intoxicación concomitante por 

antidepresivos tricíclicos. (l hallazgo de onda S N ? en la derivación ;, ? en a:? o ensanchamiento del O?S mayor  de ) mseg, es compati- ble con intoxicación por tricíclicos y pros- cribe el empleo del flumazenil. ). (n caso de no contar con flumazenil, la me- dicación alternativa es la aminofilina "am- pollas de E mgF* mL& administrada en bolo ;: de I mgFGg disuelta en 1 mL de A$A o solución salina, para pasar en 1 minutos, disminuyendo la dosis de carga a la mitad si el paciente es mayor de I a3os, si no est adecuadamente oxigenado o  presenta enfermedad heptica o cardiaca. La dosis de mantenimiento es variable se- g!n el paciente así< ni3os ) mgFGgFhora, adolescentes y adultos fumadores ,K mgF GgFhora, adultos no fumadores ,*

mgFGgF hora, mayores de I a3os ,1 mgFGgFhora durante por lo menos )-E horas. Se debe tener presente que la administración de aminofilina requiere la administración simul- tnea de oxígeno ya que es inhibidora de la adenosina y genera vasoconstricción coronaria.

)). Si se presenta hipotensión que no me5ora con la administración de solución salina al ,H, administrar  dopamina -* mcgrFGgF min, titulando hasta obtener el efecto de- seado. (s poco probable que dosis supe-  riores a  mcgrFGg tengan alg!n beneficio.

LECTURAS RECOMENDADAS

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