Intervención Disartria Parkinson

Intervención Fonoaudiológica Fonoaudiológica en Usuarios con Disartria secundaria a Enfermedad de Parkinson. Resumen : En este documento se abordarán las características de las personas que padecen de la Enfermedad de Parkinson (EP), dando énfasis la

disartria hipocinética y sus posibles tratamientos, dando prioridad a la intervención fonoaudiológica que se lleva acabo. La Enfermedad de Parkinson consiste en una degeneración progresiva de neuronas secretoras de dopamina en la vía nigroestriatal (la cual une la sustancia negra con el cuerpo estriado) y el origen de la disfunción motora de los ganglios basales, que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad  postural, la cual se encuentra directamente relacionada relacionada con la disartria, que en el caso del Parkinson corresponde corresponde a la disartria hipocinética, hipocinética, viéndose afectado los 5 procesos motores básicos de respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia, además de posibles alteraciones en la deglución y el control motor. Si bien el tratamiento será principalmente médico y farmacológico a través del Levodopa y otros medicamentos que inhiben sus efectos secundarios, también existen otras técnicas de carácter fonoaudiológico que ayudarán al paciente con su problema de habla, se trata del “Lee Silverman Voice Treatment” ( LSVT), en el cual se buscará el aumento del volumen vocal a través de ejercicios de alto esfuerzo combinados con un discurso simple para así facilitar la transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria y la reeducación de los parámetros del habla en el que se trabajaran los diferentes diferentes aspectos que están afectando afectando el habla.

Abstract: In this paper we will approach the characteristics of people whom suffer from Parkinson 's d isease ( PD), giving emphasis to the hipocinetic disarthria and it possible treatments, prioritizing Phonoaudiologic intervention that takes place. The Parkinson’s disease is a progressive degeneration of dopamine -secreting neurons in the nigrostriatal pathway (which connects the substantia nigra to the striatum) and the origin of the motor dysfunction of the basal ganglia, characterized by tremor, rigidity, b radykinesia and postural instability, which is directly associated with dysarthria, which in the case of Parkinson corresponds to hypokinetic dysarthria, being affected the five basic motor processes; respiration,  phonation, resonance, articulation articulation and prosody, as well well as possible changes changes in swallowing and and motor control. While the the treatment is is primarily medical and pharmacological through Levodopa and other drugs that inhibit its side effects, there are other techniques of phonoaudiological carácter which will help the patient with his speech problem, it is the "Lee Silverman Voice Treatment" ( LSVT ) , in which the vocal volume increase will  be sought through exercises exercises of high effort combined with a simple simple speech to facilitate facilitate the the transfer of the loudness function in daily life life and rehabilitation of speech parameters in which to work different aspects that are affecting speech.

Palabr as Claves  Claves  : Enfermedad de Parkinson, Disartria Hipocinética, Hipocinética, Levodopa, LSVT, Fonoaudiología, Fo noaudiología, GES.

INTRODUCCIÓN La disartria es un trastorno del habla que afecta la producción de las palabras, causado por secuelas de un accidente cerebro vascular, tumor cerebral, traumatismo cerebral, infecciones, enfermedades inducidas por drogas y enfermedades degenerativas, dentro de esta última se encuentra la enfermedad de Parkinson, descrita por primera vez por James Parkinson en 1817, la cual se caracteriza por ser una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central que se caracteriza  por la muerte progresiva de neuronas en la sustancia negra, que da como resultado la disponibilidad cerebral de dopamina, la cual es la principal sustancia sintetizada por estas neuronas provocando una disfunción en la regulación de las principales estructuras cerebrales implicada en el control del movimiento muscular, temblor en extremidades, equilibrio y coordinación. Un alto porcentaje de las personas con la enfermedad de Parkinson poseen alteraciones en la producción del habla y de la voz, afectando a componentes de la producción del habla como la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia, además de evidenciarse otras alteraciones como dificultades para deglutir lo que puede producir una disfagia en la mayoría de los  pacientes con enfermedad de Parkinson.

A continuación se mencionan características propias de la disartria específica para esta enfermedad, su origen y la manera en la podemos abordar abordar una intervención en pacientes que  padezcan la EP. Se describe la intervención fonoaudiológica y la reeducación de los los parámetros del habla que se da a este tipo tipo de  paciente en conjunto con el tratamiento médico propio de esta enfermedad degenerativa. Además se incluye información sobre el seguimiento de esta enfermedad a través de los beneficios garantizados por el plan GES (Garantía explicita en salud) en Chile.

ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastorno degenerativo más frecuente. Se origina por la degeneración  progresiva de las células dopaminérgicas de la sustancia negra del mesencéfalo y la denervación gradual del cuerpo estriado,  principal proyección diana para las neuronas con la sustancia negra. (Sedano,2007). La enfermedad de Parkinson se suele denominar idiopática, lo cual significa que se desconoce su causa primaria, para

distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar por una causa conocida, como por ejemplo un cambio de los vasos sanguíneos del cerebro. Aunque el déficit de dopamina es el defecto primario de la Enfermedad de Parkinson, aún queda por descubrir cómo se pierde esta dopamina. Los estudios indican que la causa es una combinación de susceptibilidad genética y factores ambientales. La enfermedad se caracteriza por la lenta aparición de modo asimétrico de diferentes signos clínicos: L a tr iada pr in cipal que identif ica a esta patología in clu ye: 

entiende como el movimiento lento de los músculos esqueléticos ante la movilización pasiva y que se manifiesta durante todo el recorrido muscular del movimiento y en todas las direcciones del movimiento posibles. Temblor: se define como contracciones rápidas y rítmicas cuando la parte del cuerpo está en reposo y que va a desaparecer o mitigarse cuando se realiza un movimiento con un objeto.  Bradicinesia: se entiende como el retraso del inicio o en la finalización del movimiento y en el desarrollo enlentecido del mismo. Esto provoca que los movimientos repetitivos se realicen más lentos y con un recorrido muscular reducido.

sustancia nigra y el contenido estriatal de dopamina ha sido reducido en un 80%. Se debe mencionar que no solo la vía nigroestriatal se encuentra afectada en estos pacientes sino que se han encontrado alteraciones en otros grupos celulares dopaminérgicos y no dopaminérgicos ( Braak, 2003). El paciente con EP además presenta otros trastornos, sea en estadios precoces o avanzados, uno de ellos es la disartria (trastorno del habla) y la disfagia (trastorno de la deglución). En este caso nos enfocaremos particularmente al trastorno de habla.

DISARTRIA

 Rigidez: se

Otros síntomas incluyen trastornos del sueño, depresión y ansiedad, dolor y fatiga; en estadios avanzados también pueden  presentarse problemas de memoria1. Como inf luyen los síntom as en el paciente con Par ki nson

Los síntomas pueden influir sobre la calidad de vida de los  pacientes, es una enfermedad progresiva, lo que significa que los síntomas empeoran a medida que pasa el tiempo. Los síntomas pueden ser particularmente duros de sobrellevar,  puede afectar la capacidad de realizar la vida laboral normalmente. Hay estudios que indican que entre el 30% y el 40% de estos  pacientes sufren depresión. Las personas con enfermedad de Parkinson pueden sentirse aisladas socialmente porque no se sienten capaces de realizar las actividades sociales en las que solían participar y pueden sentir que sus amigos y familiares no entienden su enfermedad 2.

FISIOPATOLOGÍA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad de Parkinson  propuesto hasta el momento está dado por la degeneración  progresiva de la sustancia nigra, resultando en una disminución en la producción de dopamina y alterando el funcionamiento de circuitos reguladores a nivel del putamen y del núcleo caudado. Se han propuesto que las vías directa e indirecta, activadora e inhibidora respectivamente, se encuentran en desequilibrio de tal manera que existe una activación incrementada de la vía indirecta y una falta de estimulación de la vía directa, derivando en una hiperactividad del núcleo subtalámico provocando una sobre inhibición de éste sobre la vía tálamocortical 3. Los hallazgos histopatológicos principales de la enfermedad son la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la vía nigroestriatal, las cuales al disminuir permite una serie de anormalidades motoras como el temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Para el inicio de estos síntomas se han  perdido cerca del 60% de las neuronas dopaminérgicas de la

La disartria es una afectación neurológica del sistema nervioso central y/o periférico que produce dificultades en la programación o la ejecución motora dando lugar a la presencia de alteraciones en el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la velocidad y la  precisión de movimientos realizados por la musculatura de los mecanismos que participan en la producción, esto es en la respiración, la fonación, articulación y resonancia. (N. Melle, 2007).

Existen muchos tipos de Disartria, sin embargo la única asociada a la enfermedad de Parkinson es la disartria hipocinetica que es consecuencia de lesiones que afectan a los ganglios basales como el núcleo caudado, putamen, y globo pálido o bien a los haces neuronales aferentes y eferentes de estas estructuras. Los ganglios basales están implicados en el control y regulación del tono muscular y la postura, en la realización de los movimientos, que dan soporte a la ejecución de otros dirigidos a un objeto, y en el aprendizaje de nuevos actos motores. Estas lesiones se manifiestan fisiológicamente con una reducción en el recorrido muscular y la velocidad de los movimientos, debidas a la rigidez que presentan los músculos. Ésta impide que el paciente pueda realizar cambios rápidos y ajustes finos de a musculatura del velo del paladar, de la lengua, de los labios, de la laringe y los músculos implicados en la respiración. Los rasgos del habla más afectados son la fonación, la articulación y la prosodia 4. Esto en términos generales, ya que con el tiempo se ha descubierto que dependiendo de la fase en que se encuentre el usuario con EP, los procesos motores afectados son diferentes. Por ejemplo alguien que esté en una etapa aguda o inicial de le enfermedad, se verán más perjudicados los  parámetros de articulación y prosodia, en contraste de uno en etapa más avanzada, donde ya podremos observar problemas a nivel respiratorio y en forma más marcada la fonación.

LAS CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS DISARTRIA HIPOCINETICA

DE

LA

Los rasgos perceptivos, fisiológicos y acústicos significativos son: Rigidez muscular orofacial; reducciones e irregularidades en el recorrido muscular y la velocidad de los movimientos alternantes; temblores de la mandíbula, lengua, labios; tasa de habla variables decir, descargas rápidas de habla; incremento de tasa a lo largo de las palabras o frases. Capacidad vital reducida; patrón respiratorio irregular y rápido en frases cortas; reducción del número de silabas por grupo espiratorio. Cierre glótico incompleto; descoordinación de los movimientos laríngeos y del flujo aéreo; presencia de monointensidad y 2

monotonalidad; voz soplada, con temblor y ronquera; decaimiento  progresivo de la intensidad; acento reducido, disminución de las variaciones en la intensidad y frecuencia. Contactos de los articuladores incompletos; imprecisión consonántica; silencios inapropiados y más largos; prolongación de fonemas ( Love et al, 2004).

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS MOTORES BÁSICOS EN PACIENTES CON PARKINSON  Articulación:  Presencia

de distorsión articulatoria, imprecisión consonántica en posición inicial, media y final, variabilidad en ritmo articulatorio, poca claridad, palilalia (repetición de la  primera silaba).  Fonación: Su voz es áspera y soplada, ronquera, temblores, voz de carácter débil. Este parámetro es uno de los que se ve más deteriorados.  Respiración:  Existe una incoordinación fonorespiratoria por lo cual se fatiga al hablar, el tipo respiratorio normalmente suele ser costal superior o clavicular, se evidencia una alteración en la frecuencia respiratoria.  Resonancia: Se produce una alteración de la resonancia laríngea, lo cual provoca que el timbre de su voz sea más bien ronco.  Prosodia:Reducida acentuación, monotonalidad, monointensidad, silencios inapropiados, breves precipitaciones; en cuanto a las  prosodias emocionales (tristeza, alegría, entre otros), se encuentran alteraros en la mayoría de los casos 5.

ETIOLOGIA Y NEUROFISIOPATOLOGIA DISARTIA HIPOCINETICA

DE

LA

De acuerdo a los estudios realizados por la Clínica Mayo para identificar las etiologías que se asociaban de forma más frecuente a los disartrias se determinó que para la disartria hipocinetica un 75% de los casos correspondía a enfermedades neurodegenerativas principalmente a enfermedad de Parkinson con un 31% de los casos y el Parkinsonismo con un 23% de ellos4. En relación al habla, sus rasgos más afectados son la fonación, la articulación y prosodia. Darley (1969) reúne todas estas características bajo un único grupo, el que denomina insuficiencia  prosódica, la cual se caracteriza por habla monótona y monointensa, acento reducido, frases cortas, tasa variables, descargas rápidas de habla e imprecisión consonántica. El  paciente con EP manifiesta que su voz es débil (hipofonía) y que el ritmo de habla es demasiado rápido (taquilalia).

INTERVENCIÓN DE DISARTRIAS ENFERMEDAD PARKINSON

EN

LA

Los problemas en la fonación, la articulación y prosodia constituyen los principales problemas en la disartria por EP, por lo que los objetivos de rehabilitación se centran en el incremento de la intensidad de la voz, la reducción de la velocidad del habla, el aumento de la movilidad y precisión articulatoria y mejora de los aspectos suprasegmentales (McNeil,1997). Estudios sobre la intervención en esta disartria, explican sobre varios intentos por tratar la disartria con la reeducación de los diferentes aspectos que afectan el habla: relajación, postura, respiración, fonación, articulación y prosodia, pero no se obtuvieron resultados favorables a largo plazo y alcanzaron un

grado de recomendación del tipo “D”, que bajo el concepto de la medicina basada en la evidencia (MBE) el beneficio de esto es nulo e incluso negativo. 6 Los grados de recomendación se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto (beneficios menos perjuicios) como se indica en la tabla N°1. Significado de los grados de recomendación A Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable. C Recomendación favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba. 1 Grados de Recomendación Tabla N°

Teniendo presente que la enfermedad de Parkinson es la causa de este trastorno encontramos diferentes aproximaciones para tratarla. Dentro de las aproximaciones médicas empleadas para tratar la EP existen tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, aunque esto va más enfocado en la reducción de la sintomatología en general.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla. Entre los fármacos que se emplean, encontramos la Levodopa (precursor dopamina) es lo más eficaz para reducir la sintomatología de la EP y en algún momento de la enfermedad todos los pacientes precisarán tomarlo (Levine, 2003), La dopamina no puede administrarse directamente, ya que, no puede  pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se han desarrollado una serie de fármacos secundarios uno de los más importantes es la Carbidopa que se emplea para disminuir los efectos secundarios de la Levodopa (vómitos e hipotensión). Los pacientes con EP tienen una respuesta favorable a la terapia del Levodopa al principio del tratamiento. Sin embargo, esta respuesta disminuye tanto como en sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos con el tiempo. Por lo tanto, la disartria se convierte como consecuencia de la degradación de estos dos sistemas. Después del tratamiento del Levodopa se mejora la inteligibilidad del discurso en pacientes con EP y una cierta mejora del discurso y expresión facial, también se observa que hay mejoras en los movimientos del habla (reducción de la rigidez motora de labios, lengua o mandíbula), pero no se detectan progresos significativos a largo plazo en aspectos como la intensidad, la frecuencia o la cualidad de la voz ni sus elementos prosódicos 4. Después de algunos años de tratamiento con levodopa pueden aparecer algunas complicaciones comunes que incluyen disquinesias orofaciales o respiratorias, distonía oromandibular, disfonía y tartamudeo neurogénico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

3

Antes que el aumento de la terapia de la dopamina fuera utilizada  para tratar síntomas parkinsonianos. Se observó una cierta mejora significativa después del tratamiento quirúrgico para la debilitación de los miembros motores, sin embrago el ef ecto sobre la disartria de la EP es más comúnmente defectuoso que  beneficioso. Entre los tratamientos quirúrgicos (lesión o estimulación), solamente la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en el habla del parkinsoniano ha tenido cierta eficacia y produce efectos positivos en la mayoría de los casos o  bien no produce efecto alguno. 8  Los efectos positivos se han observado en la inteligibilidad, prosodia y articulación; por el contrario, otros informes no encuentran efecto alguno en los  parámetros articulatorios ni acústicos tras el tratamiento; de hecho la inteligibilidad del habla puede llegar a reducirse a altas frecuencias y amplitudes de estimulación. Posiblemente, la ausencia de efectos positivos o la aparición de efectos adversos en el habla causados por la estimulación cerebral profunda del NST (Núcleo Subtalamico) pueda deberse a ubicaciones incorrectas de los electrodos o a intensidades incorrectas de la estimulación. Santens et al. Analizaron separadamente los efectos de la estimulación derecha e izquierda sobre los diferentes aspectos del habla y descubrieron diferencias entre ambos lados. Al parecer la estimulación izquierda tendría un efecto negativo en la prosodia, articulación e inteligibilidad, mientras que la estimulación derecha no muestra diferencias en estos parámetros. Dichos efectos no se encontrarían durante la estimulación bilateral. Una revisión de la literatura científica realizada por Schulz y Grant (2000), en la que se valoraban los efectos del tratamiento farmacológico y quirúrgico en el habla de los pacientes con EP,  puso de manifiesto que cuando los pacientes están óptimamente medicados la mayoría obtiene una mejoría significativa, mientras que los tratamientos quirúrgicos pueden provocar mejorías sólo en algunos pacientes.9

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO Los pacientes portadores EP en el curso de la enfermedad  presentan una alteración progresiva del habla, deglución y lenguaje, por lo que se diagnostica Disartria Hipocinética, Disfagia y Trastorno Cognitivo  –  Comunicativo respectivamente, que afectan en distintos grados de severidad su estado general y calidad de vida. La Fonoaudiología, como disciplina científica en  pacientes portadores de EP, se encarga de la evaluación y terapia de estos trastornos.7 Para la intervención fonoaudiológica hay que tener en cuenta dos factores: Su intensidad y frecuencia, ya que, se ha demostrado que en la enfermedad de Parkinson las intervenciones deben ser intensivas (periodos de dos semanas a un mes con una frecuencia diaria sería lo óptimo) para obtener mejores significativas (Duffy, 1995) El tratamiento debe tomar en cuenta aspectos respiratorios, ya que, los déficit observados en ellos influyen también en los aspectos fonatorios. Los aspectos a trabajar son la flexibilidad respiratoria y los aspectos cinemáticos de la misma mediante el manómetro de tubo-U, la técnica de chequeo respiratorio de Lee Silverman, el aumento y control del grupo fónico, la enseñanza de movimientos normales costo diafragmáticos, entre otros.

Estos aspectos deben ser trabajados de forma simultánea con aspectos de la fonación, como incremento de la intensidad vocal trabajando el cierre glótico con esfuerzo, el incremento de la frecuencia de la voz, el inicio de la sonoridad dura, el control de la fonación sostenida, el método del acento, los sistemas de retroalimentación y programas como el Lee Silvermann Voice Treatment. Además de forma compensatoria se puede recurrir a amplificadores de voz como el chattervox o e WMA 7110. 4 El otro aspecto a trabajar son las dificultadas observadas en la articulación que se suelen trabajar de forma conjunta con las detectadas en el recorrido muscular de la tasa de movimientos del cierre velo faríngeo. Para este trabajo se emplean técnicas de estiramiento muscular con fin de ampliar el recorrido muscular y la velocidad del movimiento, ejercicios que potencian la precisión y coordinación articulatoria empleando estímulos verbales como los contrastes mínimos y la exageración consonántica, haciendo hincapié en las consonantes oclusivas, fricativas y africadas. En último lugar, por las grandes dificultades presentadas en la adecuación de la tasa de habla y en el control de la acentuación y la prosodia, se deben realizar ejercicios orientados al control de las pausas y al descenso de la tasa con ayuda del golpeo con los dedos, el Pacing Board, Metrónomos, el Crued Rythmic e instrumentos como la retroalimentación auditiva demorada. La acentuación y la entonación se trabajan mediante tareas contrastivas del acento prosódico, el grupo tónico y las líneas melódicas, siempre con ayuda de programas como el Seespeech o el VisionSpeech (N. Melle, 2007). Reeducaci ón de l os parámetros del habl a

Según Cabrejo, varios fonoaudiólogos apostaron por tratar la disartria con la reeducación de los diferentes aspectos que afectan el habla como la relajación, postura, respiración, fonación, articulación y prosodia , puesto que si se mejoran estos aspectos, el habla aumentará la inteligibilidad.  Relajación:  Ejercicios

que pretenden relajar los músculos, para favorecer la articulación y la fonación.; Ejercicios cervicales; Los ejercicios de la cara serán útiles para disminuir la rigidez de esta zona y trabajar la expresividad facial; Ejercicios de masaje facial relajante  Postura: Los trastornos posturales que presentan los afectados de Parkinson incrementan las dificultades en la fonación. Se trabajará para conseguir un eje corporal vertical y una postura que favorezca los movimientos de los músculos implicados en la respiración y así facilitar la fonación.  Respiración:  Las dificultades respiratorias que manifiesta el Parkinson repercutirán directamente en la fonación, ya que la respiración es la base para una buena emisión de voz. Por lo tanto, se trabajará para conseguir una respiración de tipo costodiafragmática.  Fonación: Una vez trabajado la respiración, será importante entrenar la coordinación fonorespiratoria al hablar y gestionar el aire que ha inspirado  Resonancia: En la voz del paciente con enfermedad de Parkinson se observa el esfuerzo que la persona se ve obligada a hacer durante la fonación. Para corregir esta alteración se requiere de una fonación relajada, procurando notar la voz en la zona nasofaríngea  Articulación: En la Enfermedad de Parkinson observamos que la articulación de las personas es poco clara y precisa. Trabajar la articulación tendrá como objetivo mejorar el control de la 4

 producción de los sonidos del habla. El entrenamiento de la articulación será a través de ejercicios de praxias orofaciales y de entrenamiento del ritmo  Prosodia:  El habla del afectado de Parkinson puede estar altera además del tono, el volumen, la acentuación, el ritmo, la melodía o la prosodia. Por esta razón, puede que no se llegue a transmitir el verdadero significado del mensaje, ni el sentimiento con que se  pronuncia. Para mejorar la prosodia se tendrá que concienciar sobre las características melódicas del habla. 7 Hay diversos tratamientos fonoaudiológicos para abordar la disartria asociada a Parkinson, como: la terapia del habla, terapia de reeducación de los parámetros que influyen en el habla, y la terapia de respiración, sin embargo la evidencia científica a favor de estas terapias es prácticamente nula. Diversos estudios abalan con un grado de recomendación B, al tratamiento Lee Silverman Voice Treatment (LVST). 8

LSVT El método Lee Silverman Voice Treatment es el único tratamiento con una efectividad relevante a corto plazo y mantenido durante 24 meses. Mejora el nivel de inteligibilidad del habla en la EP idiopática y además repercute indirectamente en la mejoría de los órganos y músculos implicados en la deglución. 8 Este método fue desarrollado ampliamente en Estados Unidos, es un programa de tratamiento fonoaudiológico, creado específicamente para paciente con EP idiopática, con el objetivo de mejorar el volumen de voz con la inmediata verificación en la inteligibilidad de la comunicación diaria. El Fonoaudiólogo instruye y estimula constantemente al paciente para producir una voz más alta a través del aumento del esfuerzo vocal. 10 Entre el 85 % y 90 % de los individuos con enfermedad de Parkinson desarrollan trastornos de la voz y habla a principios del curso de su enfermedad. Estos trastornos, junto con la expresión facial afectan negativamente a la comunicación y a la calidad de vida del individuo, por lo tanto el tratamiento LVST es indispensable aplicarlo en la etapa inicial de la enfermedad (Cynthia M. Fox, 2002).

FUNCIONAMIENTO Se le pide al paciente que observe el volumen de su voz y el esfuerzo que hace al producirla. Se usa un sonómetro a una distancia de 30 cm. para calibrar el nivel de volumen de la voz del paciente. El sonómetro permite reconocer a los pacientes que su voz es demasiado baja para ser entendida por el interlocutor (feedback, o retroalimentación visual). 8  Este tratamiento es intensivo, requiriendo cuatro sesiones individuales de una hora diaria durante 4 semanas consecutivas. Los resultados se mantienen a los 2 años de haber realizado el tratamiento. El objetivo del tratamiento LSVT es el aumento del volumen vocal y se utilizan ejercicios de alto esfuerzo combinado con un discurso simple pero redundante, con el objetivo de facilitar la transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria. Este tratamiento demostró la progresión dentro de tres fases; la fase I y II proporciona técnicas para la mejora de la inteligibilidad y también incluye la prosodia, la fase III proporciona una escala de amplitud general que reduce el mecanismo de habla lo que da lugar a una voz suave y monótona, mejora en los problemas de la  percepción sensorial que impide que una persona con EP tenga un seguimiento preciso de su producción vocal y la generación de esfuerzo de forma independiente para producir la intensidad vocal

adecuada. Este método incluye muchos de los principios fundamentales del ejercicio y formación motora que se han demostrado para promover la plasticidad neuronal y reorganización cerebral pero con la presunción de que no hay  potencial para la recuperación de las funciones en la enfermedad neurodegenerativa. El objetivo de la formación de la sonoridad vocal (aumento de la amplitud de la salida motora) puede estimular la activación generalizada del sistema motor neural de la producción del habla. Las mejoras en la articulación, expresión facial, deglución y movimientos de las extremidades son consistentes dentro del tratamiento.  10,11 Otra ventaja del tratamiento LVST es que involucra y estimula los sistemas neuronales filogenéticamente, en especial la localización del cerebro en donde se encuentran las emociones, que es importante de la supervivencia del mecanismo. Los cambios cerebrales producidos por el LVST , medidos con PET reflejan mejoras en los ganglios basales, sistema límbico, corteza  prefrontal y funciones del hemisferio derecho. Estos sistemas están implicados en la vocalización, regulación del volumen, aprendizaje vocal, que en conjunto pueden dar cuenta de los reflejos significativos de este tratamiento. (Lorraine O Ramig, 2008)

OTROS TRATAMIENTOS Es importante destacar que algunos pacientes con EP pueden  beneficiarse del uso de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa que incluyen: tableros con el alfabeto, tableros de ritmo, amplificadores de voz, sistemas digitales de salida de voz, mensajes de voz grabados, feedback auditivo retardado, mecanismo de biofeedback con microordenador portátil 4. Todos estos tratamientos son muy útiles en términos de funcionalidad en caso que la disartria sea severa o la EP este en etapa avanzada.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON EN CHILE: La EP está dentro del plan GES (Garantía explicita en salud), Por lo tanto los pacientes que presenten esta enfermedad tienen  beneficios financieros de copago en el tratamiento. En nuestro  país todo persona con nacionalidad Chilena tiene derecho al tratamiento siempre y cuando asista a un centro de salud dentro de los 20 días de plazo (existen otros 15 días para apelar), desde que se detectó la patología (Confirmación Diagnóstica) , la tabla  N°2 indica los datos financieros sobre la enfermedad y su tratamiento (Minsal, 2010) Tipo interv. Sanitaria

Prestación

Periodicidad

Tratamiento

Tratamiento Farmacológico Enfermedad de Parkinson en menores de 60 años Tratamiento Farmacológico Enfermedad de Parkinson en  personas de 60 años y más Consulta Especialista

Arancel

Copago

Copago

Mensual

46590

20%

9320

Mensual

23990

20%

4800

Cada Vez

9760

20%

1950

5

Consulta  Neurólogo

Cada Vez

4130

20%

830

cuentas como el deterioro progresivo de las habilidades motoras  producto del Parkinson.

Tabla N° 2 Datos financieros sobre la enfermedad y su tratamiento.

(Minsal, 2010) Rehabili tación F onoaudiológica

La atención fonoaudiológica se implementaría de acuerdo al siguiente esquema (Minsal, 2010), considerando la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente como se indica en la tabla N°3. Fase Inicial: Objetivo: Prevención Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, educación y reevaluación. Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por año Fase Avanzada: Objetivo: Rehabilitación Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento y reevaluación. Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año Fase Postración: Objetivo: Rehabilitación Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento y reevaluación. Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año Tabla N°3 Fases Atención Fonoaudiológica (Minsal, 2010)

Evalu ación y Reevaluaci ón

La evaluación y reevaluación se realizará individualmente en cada  paciente y contemplará evaluación de habla, deglución y lenguaje. La educación en la fase inicial podrá realizarse en talleres de  pequeños grupos. La terapia fonoaudiológica en las 2 primeras fases podrá realizarse en atención individual o en talleres de pequeños grupos de cinco pacientes, de acuerdo a sus necesidades y características. La terapia fonoaudiológica en la 3ª fase (postración) se realizará en forma individual (Minsal, 2010).

DISCUSIÓN Según la literatura revisada y la evidencia expuesta es importante tener en cuenta que tan útil va a ser nuestro rol como fonoaudiólogos, al menos en el tratamiento de e sta disartria. Debemos optar por lograr con el mínimo esfuerzo alcanzar un máximo impacto en las capacidades del paciente, más aun teniendo en cuenta las características de la enfermedad de Parkinson y el deterioro progresivo. Por lo que debemos tener en cuenta, objetivos terapéuticos acordes a lo expuesto y que se puedan conseguir a corto plazo, siendo realistas con el paciente y con lo que podemos conseguir como terapeutas. También es importante tener en cuenta los diversos tratamientos, sea el farmacológico o quirúrgico y el impacto que tendrán sobre el habla, manejando en lo posible como esos factores pueden afectar o favorecer la terapia.

CONCLUSIÓN La gran parte de los tratamientos en la disartria asociada a Parkinson siguen siendo insatisfactorios. Los efectos secundarios asociadas a el tratamiento farmacológico y quirúrgico no son por si solo beneficiosos para el habla, llegando a ser algunas veces negativos para ella. La falta de evidencia en los diferentes tratamientos dificulta aún más la forma de abordar este trastorno, más aun teniendo en

La terapia de Lee Silvermann parece ser, al menos tomando en cuento su evidencia, la terapia más eficaz para mejorar el desempeño comunicativo del paciente, la mejora de los  parámetros de la voz, la expresión facial y la inteligibilidad ayudan a optimizar el desempeño comunicativo en los pacientes. Por la compleja fisiopatología de la EP, el tratamiento en si debe ser complementario, es decir, el tratamiento fonoaudiológico deber ir muy de la mano del tratamiento farmacológico, ya que la reducción de los síntomas motores del Parkinson disminuyen con la ayuda de los fármacos y facilita el trabajo fonoaudiológico. Por las características sintomatológica de la EP, el tratamiento en sí, sea para la disartria, deglución, aspectos motores y la  participación del paciente en su entorno, se debe trabajar mediante un enfoque multidisciplinario y sobre todo motivando al paciente a seguir con el tratamiento, ya que si bien es difícil y  pueden haber pocos resultados es muy importante que el paciente tenga claro lo que se puede lograr, sin crear falsas expectativas en él y su entorno más cercano Por lo tanto, nuestro rol en este trastorno será mejorar la eficacia comunicativa en los diferentes contextos, reduciendo el impacto de la patología en los aspectos sociales y comunicacionales en los cuales se desenvuelve el paciente.

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