INTERPRETACION DE Rx TORAX AP, PA Y LATERAL

Rx de Tórax D. Román de Ita Hernández Aline Nieto Zúñiga

TECNICA PROYECCIONES y TÉCINICAS BASICAS Postero-anterior (PA) Lateral izquierda (lateral) En inspiracion (habitual) En espiracion  – detectar cuerpos extraños  – obstrucciones bronquiales  – pequeños neumotorax  – movilidad diafragmatica Oblicuas (ya casi no utilizadas) Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB ) En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales) Penetradas (para ver bien densidad osea) AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil Con deglucion papilla de bario (ver mediastino) Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre enfermo y medico)  – movilidad diafragmatica  – movilidad cardiaca (derrames pericardicos , discinesias) -- valvulopatias

Placa posteroanterior

Placa lateral

DEBEMOS DESCRIBIR LA ANATOMIA DE CADA UNO DE LOS PUNTOS  ARRIBA DESCRITOS DESCRITOS

CARACTERISTICAS TECNICAS VISION GLOBAL Datos de la placa fecha sexo (sombras mamarias) edad proyeccion  –  –  –  –  –

PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las costillas. AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente) En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) Lateral

placas previas (si existen) Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios. hipogastrios. Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica

Esquema de placa PA normal

•  AURICULA DERECHA •  AORTA ASCENDENTE ASCENDENTE •

VENA CAVA SUPERIOR

•BOTON AORTICO •“BOTON” DE LA PULMONAR •VENTRICULO IZQUIERDA

DUREZA Normal: la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon Dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos Blanda o poco penetrada o infraexpuesta: caracteristicas inversas a la anterior

Placa blanda

Placa dura

Rotación

La placa debe estar centrada; las claviculas están centradas con respecto a las apófisis espinosas , las escapulas tambien. Rotada: lo contrario

INSPIRACION. Bien inspirada: contaremos como minimo , 6 - 7 arcos costales anteriores y 10 - 11 posteriores Mal inspirada: lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia.

Bien inspirada Mal inspirada

Datos en Placa PA Bien inspirada: inspirada: se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos De 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate). En verde los arcos anteriores. La traquea y los bronquios están centrados respecto al conjunto. Las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apófisis espinosas.La placa no esta rotada En rojo brillante vemos el boton aortico En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda) Se ve el abdomen superior y los hombros.

Datos básicos

Placa PA normal. Puntos importantes. Amarillo: arcos costales anteriores debemos Amarillo: contar 6 o 7. Verde: arcos posteriores ,debemos contar 10 a 11. Azul. Primera costilla Sombreado amarillo: amarillo: articulaciones esternoclaviculares placa centrada (apofisis espinosas centrales) signos artrosicos • artritis reumatoide • artritis septica por seudomona ( en • SIDA y drogadictos por via parenteral) artritis TB • Arcos costales se deben examinar uno a uno buscando: 1. Cost stil illa la ce cerv rviica call (encima de la primera costilla) 2. Fi Fisu sura ra o fra fract ctur uraa rec recie ient ntee (con o sin traumatismo) 3. Ca Call llo o de de frac fractu tura rass pas pasad adas as 4. Aus usen enci ciaa de al algu guna na co cost stil illa la (toracotomia) 5. Pr Pres esen enci ciaa de im imag agen enes es li liti tica cass (mieloma, histiocitosis , metastasis ) 6. Ima mag gen enes es bl blas asti ticcas (p.ej. ca de mama metastasico....)

Senos costofrénicos o costodiafragmáticos Seno costofrénico derecho Deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si están borrados habrá que realizar placas en decúbito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento crónico sin líquido. Amarillo: seno costofrénico normal. Azul: sombra mamaria descartar ausencia de una sombra (mastectomia). El hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo tiene por debajo la densidad hepatica.

Seno costodiafragm costodiafragmático ático izquierdo Amarillo: seno costofrénico normal. Azul: camara gastrica si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar. Verde: colon esplenico Rojo: borde cardiaco izquierdo El hemidiafragma izquierdo tiene por debajo gas (el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica)

Lateral de tórax

Amarillo: escapula Verde: arbol bronquial Azul superior: vasos braquiocefalicos Azul inferior: hemidiafragma derecho (no borra la silueta) Rojo superior: aorta Rojo inferior: hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca)

Espacio precárdico: disminuye en hipertrofias del ventrículo derecho

Espacio retrocárdico: disminuye en hipertrofias del ventrículo izquierdo

Mediastino superior (lateral)

Amarillo anterior: union del manubrio y cuerpo esternal

Diafragma 

Vemos una placa PA de tórax; el ángulo costofrénico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). El ángulo izquierdo está libre (afilado) y el espacio diafragma-cámara gástrica es una linea excluyendo así  el derrame subpulmonar izquierdo. Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).

Amarillo: (cabezas de flecha) aorta Verde: tráquea y diafragma izquierdo Rojo: espacio pulmon-cámara gástrica

Azul: sombra de la aurícula derecha. Amarillo: derrame pleural derecho

Causas de obliteración de ángulos costofrénicos Derrame pleural Pinzamiento crónico por derrame antiguo (pocas veces significativo).Comparar significativo).Com parar con placas previas. TBP Quistes grasos. grasos. TEP (embolismo pulmonar e infarto). Absceso subfrenico. Engrosamientos pleurales (asbestosis , mesoteliomas). Quistes pleuro-pericardicos. pleuro-pericardicos. Neoplasias pulmonares.

Diafragma Hidroneumotórax (placa en bipedestación) vemos en azul el derrame pleural y en amarillo el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire.

Neumoperitoneo En azul el aire debajo del diafragma que dibuja nítidamente sus contornos En amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del hígado.

Estructuras óseas Valoraremos de forma rutinaria: Si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la escápula). Costilla cervical Debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una.  – placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores.  – ausencia de algun arco en toracoplastias etc... Fracturas antiguas Fracturas patologicas

Muescas subcostales (*notching costal*) coartación aórtica. Cifosis y/o escoliosis dorsales Calcificacion de los cartílagos costales  – periferica en el hombre  – central en la mujer Articulaciones esternoclaviculares  – artrosis  – artritis septica en inmunodeprimidos Afectación en la artritis reumatoide

Calcificaciones de los cartílagos costales

Fractura clavicular

Articulaciones esternoclavicularess normales esternoclaviculare

Hilios pulmonares Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfáticos. Son similares en tamaño y densidad estando el izquierdo algo más alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongación natural de la tráquea. Son puntos de referencia obligatoria en caso de : Aumento unilateral o bilateral TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias Borramiento (hilios tapados) fallo cardiaco Desplazamientos atelectasias mala tecnica radiologica Disminucion de tamaño Cardiopatias congenitas

Hilios pulmonares

Sarcoidosis; adenopatías hiliares bilaterales Hilio borroso en insuficiencia cardiaca Silicosis. Adenopatías hiliares bilaterales con calcificación en “cáscara de huevo”

Mediastino Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones.Sus pulmones .Sus límites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abajo , la columna y arcos costales por atrás y el esternón por delante. Engloba por tanto normalmente : Corazón y grandes vasos Hilios pulmonares Timo Tráquea Esófago

Línea azul clara: va desde la articulacion manubriocuerpo esternal hasta el 4º disco dorsal. Línea azul oscura: baja por delante de la tráquea y rodea la cara posterior del corazón Línea verde: corre a 1 cm por detrás del margen anterior de las vertebras dorsales. Queda dividido topograficamente el mediastino torácico en 4 regiones:  – superior  – anterior  – medio  – posterior

Mediastino ensanchado, patológico. Enf. de Hodgkin. Variante esclerosis nodular con adenopatías paratraqueales bronquiales bilaterales

Mediastino normal con hilio izquierdo más alto. Azul: tronco de la A.pulmonar; verde: cayado aórtico; rojo: A. pulmonar derecha

Patrones radiológicos patrón alveolar

patrón intersticial

Localizado: neumonía  – Difuso: edema agudo de pulmon

 –

 –

 –  –  –  –  –

Lineal: linfangitis Reticular: fibrosis Micronodular: TB miliar Nodular (< 6 cms): metástasis Masas: tumores En vidrio deslustrado: distress respiratorio

Patrón intersticial

Patrón micronodular

Patrón alveolar

patrón destructivo  –

 –

 –

Cavidades de pared gruesa: abscesos Cavidades de pared fina: histiocitosis Bullas: enfisema

  –  –

patron mixto

atelectasia pulmon hiperclaro

Masas pulmonares

Patrón alveolar

Es la traducción radiológica de la ocupación de los alveolos por líquido (sangre,pus,serosidad etc)

Alveolograma aéreo

2 ejemplos: Localizado: neumonía Difuso: edema agudo de pulmon

Broncograma aéreo

Signos radiológicos Broncograma y alveolograma aéreo Límites difusos Morfologia acinar Sombra en alas de mariposa Ausencia de atelectasia Tiende a confluir Distibución lobar o segmentaria

Localizado Neumonía Contusión pulmonar Infarto pulmonar Carcinoma alveolar PIE (infiltrados pulmonares y eosinofilia

Carcinoma alveolar

Diseminado agudo  –  –  –  –  –

Edema pulmonar Distress respiratorio Aspiración Neumonia en inmunodeprimido Hemorragia pulmonar masiva Anticoagulantes Aspiración de sangre Goodpasture Coagulopatías

Insuficiencia cardiaca

Diseminado cronico carcinoma de celulas alveolares  – linfoma  – sarcoidosis  – proteinosis alveolar  –

Patrón intersticial

Lineal y reticular Es la traduccion radiologica de la ocupación del intersticio pulmonar.

Esclerodermia (base derecha)

Signos radiológicos No existe broncograma aéreo *Existen rayas* que representan la afectacion intersticial Micronodulos Aparicion tardia respecto a la clinica Confluencia tardia Sombras irregulares con apariencia reticular Hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc.

Lineal Lineas de Kerley (fallo cardiaco) Bronquiectasias Linfangitis carcinomatosa Neumonias intersticiales (pneumocistis....) Alveolitis alergica extrinseca Sarcoidosis (estadios avanzados) Vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....) Linfangioleiomiomatosis

Fármacos  – busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias)  – nitrofurantoina (infecciones urinarias)  – sulfasalacina (colitis ulcerosa)  – amiodarona (arritmias)  – sales de oro (artritis reumatoide)  – metisergida (jaqueca)  – practolol (HTA)  – extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis) Enfermedad de Waldenstrom Hemosiderosis pulmonar idiopatica

Linfangitis carcinomatosa

Sarcoidosis

Reticular o en panal Cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta Fibrosis pulmonar (honeycombing) Enfisema bulloso Histiocitosis X (granuloma eosinófilo) Neumoconiosis

Miliar y nodular (no cavitado) Patrón miliar Pequeños nódulos pulmonares difusos menores de 5 mms de diámetro Causas  – tuberculosis  – neumoconiosis  – histoplasmosis  – fibrosis (en estadios iniciales)  – histiocitosis X  – linfangitis carcinomatosa  – Sarcoidosis  – Microlitiasis alveolar  – Hemosiderosis  – Esclerosis tuberosa

Tb miliar

Patrón nodular (nódulos menores de 6 cms) Nódulos multiples no cavitados Metastasis Hidatidosis Embolismos septicos Infartos pulmonares Abscesos multiples Nódulos reumatoideos TB Granulomas Leiomiomatosis Wegener Neumoconiosis Metástasis de carcinoma cavum

Nódulo solitario NeumonÍa Atelectasia redonda Adenoma Tapón de moco Carcinoma primario o metastatico Seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) Absceso Granuloma Aspergiloma Infarto pulmonar Secuestro Quiste hidatidico Bulla pulmonar infectada Neumonía por micoplasma

Atelectasia Desplazamiento de las cisuras Desplazamiento de los hilios y del mediastino Elevacion de el hemidiafragma Aproximacion arcos costales Enfisema compensador Aumento de la densidad sin broncograma En el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

Pleural La lesión es en pleura.

Signo de la embarazada: las masas con origen en la pleura se inician y terminan en ángulo obtuso. Erosión de la costilla acompañante Afectacion partes blandas Neumotórax Debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras Debemos examinar ambos ángulos costofrénicos en busca de *pinzamientos* que suelen ser agudos y por líquido pleural (se confirma con placas en decubito). Pueden ser crónicos secundarios a derrames antiguos , y no desplazables con el decúbito.

Seno costodiafragmático derecho ocupado por derrame pleural e izquierdo izquierdo libre (afilado en caso de fallo cardiaco)

Pulmon hiperclaro unilateral Obstruccion bronquial  –  –

Cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiración) Carcinoma bronquial en adulto (efecto válvula con atrapamiento de aire)

Síndrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon hiperclaro.Es un sindrome radiológico sin apenas traducción clínica Ausencia del pectoral mayor  –  –

congénita cirugía del cáncer de mama

Mastectomia Neumotorax Paquipleuritis antigua contralateral Placa en decubito lateral Mala tecnica radiologica (rotada)

Fallo cardiaco SIGNOS RADIOLOGICOS Cardiomegalia , descartar placa en decubito o con portatil (UCI) Lineas de Kerley Derrame pleural (pinzamiento de senos costofrenicos).Hacer placas en decubito Borramiento de los hilios Redistribucion (aumento de la vasculatura pulmonar en los vertices respecto a las bases) inversion del patron vascular normal En grados mas avanzados infiltrados alveolares perihiliares (en ala de mariposa)

Gran cardiomealiga por polivalvulopatía reumática “Cor bovis”

Edema agudo de pulmón sin cardiomegalia IAM Insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerdas tendinosas,EBS o IAM) Estenosis mitral Pericarditis constrictiva Miocardiopatia restrictiva Uremia TEP Hipertension pulmonar primaria Distress respiratorio del adulto

Shok lung (traumatismos ,ACVs) Hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis , hemopatias, anticoagulados...) Mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida) Pulmon de la *heroina* Inhalacion de gases toxicos Linfangitis carcinomatosa

Cardiomegalia, resdistribución, pinzamiento del seno costodiafragmático derecho, líneas de Kerley.

Líneas de kerley, pinzamiento del seno , aumento de la sombra auricular.

Cardiomegalia, líneas de Kerley. Marcapasos intracavitario , hilio derecho algodonoso

Sistema de lectura Evaluación de calidad técnica  –  –  –

penetracion rotacion inspiracion...

Visión general de la placa.  –

grandes alteraciones etc...

Examen de partes blandas  –

calcificaciones

Ausencia de mama , pectoral mayor

Hilios Mediastino Arcos costales Referencia de la inspiración de la placa

Examen de huesos y articulaciones (fracturas , lesiones blásticas o líticas , escoliosis ,cifosis , costilla cervical,artropatia esternoclavicular ....) Hilios, posición y aspecto (más alto el izquierdo, adenopatías) Campos pulmonares. Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones superior,medio e inferior y comparamos pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas , patron intersticial... etc... Examen de la pleura (engrosamientos,calcificaciones, neumotorax...) Diafragma (pinzamientos, neumoperitoneo,elevaciones...) Mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)