Interpretación de los hallazgos en el líquido sinovial de una artrocentesis

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Interpretación de los hallazgos en el líquido sinovial de una artrocentesis J.M. Aranburu Albizuri, M.L. García Vivar, E. Galíndez Aguirregoikoa y J.F. García Llorente Servicio de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.

Introducción ......................................................................................................................................................... El líquido sinovial (LS) es un ultrafiltrado del plasma al que las células sinoviales le agregan mucopolisacáridos que contienen hialuronato, lo que le confiere su característica viscosidad1. En condiciones normales su

cantidad es muy escasa. La artrocentesis es el método por el cual se extrae el LS para su análisis y también de modo terapéutico. El volumen extraído nos permite evaluar la gravedad de la artritis2.

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Examen clínico del líquido sinovial

Coagulación

El simple examen clínico del LS extraído permite diferenciar por su aspecto macroscópico cuatro tipos de LS3 (fig. 1): 1. No inflamatorio. 2. Inflamatorio. 3. Purulento o infeccioso. 4. Hemorrágico. Para ello nos fijaremos en el color, trasparencia, coagulación, coágulo de mucina y viscosidad (tabla 1).

El LS normal no coagula y sí lo hace la mayor parte de los patológicos, por lo que en caso de sospecha es conveniente recogerlos en tubos heparinizados.

Color El color normalmente es amarillo claro (como “clara de huevo”) y éste es el que aparece en las enfermedades no inflamatorias. En las inflamatorias tiende a ser más amarillento y menos claro, en función del mayor número de leucocitos presentes en el mismo1. El LS infeccioso suele ser purulento con tonalidades verdosas o marrones y por último el LS hemorrágico es de color hemático característico, más o menos acusado, según el mayor o menor contenido de sangre.

Transparencia El LS normal y el de los procesos mecánicos es trasparente, y esta cualidad se puede comprobar al intentar leer a través de un tubo de ensayo lleno de LS. Solamente los LS normales o mecánicos permitirán hacerlo. En el resto de los LS la mayor presencia de células es, en general, causante de la pérdida de trasparencia.

Coágulo de mucina Se consigue al añadir ácido acético al 2% al LS y permite valorar el grado de polimerización del hialuronato. En los LS normales o mecánicos se forma un coágulo compacto y consistente. Sin embargo, en los procesos inflamatorios o infecciosos, por su menor polimerización, el coágulo es frágil y se rompe con facilidad.

Viscosidad La viscosidad del LS disminuye en función del número de células que contiene, ya que las enzimas lisosomiales de éstos originan la despolimerización del hialuronato responsable de la viscosidad. Existen dos métodos sencillos para medirla: 1. Dejar caer LS desde la jeringa y medir la longitud del hilo que forma, siendo en los normales o mecánicos mayor de 5 cm y menor en el resto. 2. Colocando una pequeña muestra entre los dedos índice y pulgar y separando éstos hasta que el hilo se rompa. Esto es fundamental ya que nos va a permitir en el momento de la artrocentesis tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en función de las características del LS extraído. Siempre debemos enviar la muestra a los diferentes laboratorios para realizar los estudios que a continuación veremos (fig. 1). Medicine. 2009;10(33):2219-21

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Artrocentesis Líquido sinovial

Mecánico Inflamatorio

Examen clínico y laboratorio

Purulento Hemático

Recuento celular

Bioquímica

Estudio de luz polarizada

Microbiología

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Examen clínico del líquido sinovial.

Fig. 1.

Urato monosódico Cristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia negativa. Pueden ser extra e intracelulares. La presencia de los intracelulares indica con seguridad el diagnóstico de gota, si bien los extracelulares también son muy sugestivos. Los cristales aparecen en los ataques agudos, pero también en los periodos intercríticos.

Estudio microscópico Recuento celular Los LS mecánicos y normales tienen por debajo de 2.000 leucocitos por mm3 y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN) suele ser menor de 25. Los inflamatorios poseen entre 2.000 y 50.000 células con más del 50% de PMN y los infecciosos entre 50.000 y más de 100.000 células con más del 75% de PMN. Esta clasificación es útil, pero no debemos pensar que es definitiva, ya que algunas artritis microcristalinas pueden tener más de 50.000 células, y por el contrario algunas infecciosas (tuberculosa) pueden tener menos de esa cifra1. La cantidad de hematíes es muy baja salvo en los LS hemorrágicos, en los que el número de éstos indicará la intensidad de la hemorragia.

Pirofosfato cálcico Cristales de forma romboidal y con débil birrefringencia positiva que aparecen en los ataques de pseudogota y frecuentemente en artrosis y condrocalcinosis. Otros cristales Aunque con menor trascendencia en la clínica también se pueden a veces observar otros cristales como lípidos (en artritis agudas), colesterol (en derrames crónicos), oxalato cálcico (pacientes en hemodiálisis) y corticoides (tras infiltraciones)4.

Estudio con luz polarizada

Bioquímica

Detecta la presencia de cristales, así como la identificación de los mismos. Los cristales que más frecuentemente se pueden observar son:

Las determinaciones bioquímicas, salvo la glucosa, tienen escaso interés por aportar información escasa y poco específica4.

Glucosa

TABLA 1

Características de los distintos tipos de líquido sinovial Color

Trasparencia

Viscosidad

Leucocitos

% PMN

Glucosa

Mecánico

Amarillo

Claro

Alta

< 2.000

25

± 10% de la sangre

Inflamatorio

Amarillo

Turbio

Disminuida

5.000 a 30.000

50 a 60

25 a 50 menos que en sangre

Purulento

Amarillo con tintes verdosos o marrones

Muy turbio-opaco

Muy disminuida

50.000 a 100.000

> 60

Menos que 50% de sangre

Hemático

Rojo

Opaco

Muy disminuida

Igual que en sangre

Igual que en sangre

Igual que en sangre

PMN: polimorfonucleares.

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Es la determinación más frecuente e importante. La glucosa penetra en el LS desde el plasma. Para su valoración debe tenerse en cuenta el nivel sanguíneo de la misma. Suele ser similar a la sangre en los procesos mecánicos y con frecuencia está disminuida en los inflamatorios e infecciosos. Clásicamente

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INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN EL LÍQUIDO SINOVIAL DE UNA ARTROCENTESIS

se consideraba que los niveles bajos eran muy sugestivos de artritis infecciosa (similar a lo que ocurre en el líquido cefalorraquídeo LCR), sin embargo no nos debemos basar solamente en ese dato para el diagnóstico, ya que en otras artropatías inflamatorias y no infecciosas también suelen aparecer niveles bajos1.

TABLA 2

Enfermedades a las que corresponden los diferentes tipos de líquido sinovial Mecánico

Inflamatorio

Purulento

Artritis reumatoide

Traumatismo

Síndrome de Reiter

Tuberculosa

Neuroartropatía

Osteocondritis

Espondiloartropatías

Hemofilia

Necrosis aséptica

Conectivopatías

Algunos casos de artritis microcristalina

Amiloidosis

Microcristalinas

Sinovitis villonodular

Osteopatía hipertrófica

Otros reumatismos inflamatorios

Tumores

Enfermedad por depósito

Estudio microbiológico Tinción de Gram Puede distinguir bacilos o cocos y su disposición, así como si son gram positivos o gram negativos. Esto nos permite iniciar un tratamiento empírico a la espera del cultivo. En la artritis bacteriana no gonocócica es positiva en el 50% de los casos, mientras que en las gonocócicas lo es en menos del 25%5.

Baciloscopia En pacientes con mono u oligoartritis persistentes y/o sospecha de exposición a bacilo tuberculoso debe hacerse baciloscopia con tinción de Ziehl-Neelsen, a pesar de ser normalmente negativa.

Cultivo El LS es estéril, por lo que el crecimiento de gérmenes en el cultivo nos da una certeza, prácticamente absoluta, de la existencia de una artritis séptica. Por este motivo debe hacerse de forma sistemática6. Los gérmenes más frecuentemente hallados son Staphylococcus spp. seguidos de Streptococcus spp. y bacterias gram negativas. En infecciones causadas por Neisseria gonorrhoeae o Brucella melitensis los cultivos pueden ser falsamente negativos. En todos los casos, pero sobre todo en las artritis subagudas y crónicas, deben hacerse tinciones y cultivos para la detección de micobacterias (Lowenstein-Jensen)5.

Bacterianas

Hemático

Artrosis

Traumatismo

Tratamiento anticoagulante

Leucemia

Conclusión A pesar de que como vemos (tabla 2) los diferentes tipos de LS son sugestivos de distintos procesos, el diagnóstico no puede realizarse únicamente en función del tipo de LS, ni tan siquiera basándonos en las características microscópicas o bioquímicas del mismo. Únicamente la identificación de cristales de urato monosódico intracelulares y el crecimiento de un germen en cultivo nos darán el diagnóstico de certeza. En el resto de los casos los hallazgos en el LS serán un apoyo para la historia clínica y exploración, y, en general, será necesario realizar otras exploraciones para determinar el origen del derrame articular.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Belzunegui Otano J. Análisis del líquido sinovial. En: Monografías SER. Técnicas de diagnóstico y tratamiento en reumatología. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

2.

Schumacher HR. Análisis del líquido sinovial y biopsia sinovial. •• En: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editores. Kelley’s Reumatología. Madrid: Marban libros S.L; 2003.

Vidal Fuentes J. Indicaciones de la artrocentesis y análisis del •• líquido sinovial. Medicine. 2005;9(28):1849-51. 4. •• Larrosa Padró M, Sanmartí Sala R. Artrocentesis. Análisis del líquido sinovial. En: Sanmartí Sala R, Collado Cruz A, Muñoz Gó3.

mez J, editores. Procedimientos diagnósticos en Reumatología. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995. Brancós Cunill MA. Estudios microbiológicos. En: Sanmartí Sala 5. R, Collado Cruz A, Muñoz Gómez J. Procedimientos diagnósticos en Reumatología. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995. López Longo FJ. Pruebas de laboratorio en Reumatología. Ma6. nual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.

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