Interacciones farmacodinámicas

Interacciones farmacodinámicas Introducción. Este trabajo tiene como propósito conocer las interacciones farmacodinámicas que son las que se producen sobre el mecanismo de acción de un fármaco. Son extraordinariamente difíciles de clasificar dada la gran variedad de mecanismos de acción que existen ya que muchos fármacos pueden ejercer su efecto a través de varios mecanismos de acción. La mayor parte de las interacciones farmacodinamias se manifiestan por una modificación en la respuesta del órgano efector. Estas interacciones pueden producirse en: los receptores farmacológicos, en los procesos moleculares que se ponen en marcha tras la interacción del fármaco con el receptor o por la activación o depresión de los sistemas fisiológicos sobre los que actúan los fármacos que participan en la interacción. Para que esto se produzca debemos conocer todos los pasos por los que atraviesa el fármaco una vez dentro de toda la economía humana y las interferencias que este debe pasar a nivel de: los sistemas de transmisión, canales de iones, regulación hormonal, o regulación de la homeostasia. Los objetivos de este trabajo son conocer las interacciones medicamentosas, identificar los procesos por los que atraviesa el fármaco en el organismo y estudiar la acción del fármaco en el cuerpo humano. Todo esto nos lleva a informarnos acerca de los diferentes grupos de fármacos y sus diferentes mecanismos de acción, por lo cual deben atravesar para cumplir su efecto terapéutico. Interacciones farmacológicas Se denomina interacción farmacológica a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de modo que este experimenta un cambio cualitativo o cuantitativo en sus efectos ; nos referimos a la modificación que sufre la acción de un medicamento por la presencia simultánea de otro u otros medicamentos, sustancias fisiológicas y sustancias exógenas no medicamentosas en el organismo, que puede traducirse como la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual o previsto producto de la interacción.1 En toda interacción existe un fármaco cuya acción fue modificada (fármaco interferido) y otros u otros que actúan como precipitantes o desencadenantes de la interacción. Esta acción puede ser de tipo sinérgico (cuando el efecto aumenta) o antagonista (cuando el efecto disminuye). De aquí se deduce la importancia de las interacciones farmacológicas en el campo de la medicina, dado que al asociar fármacos, se potencian sus efectos terapéuticos ocurriendo este fenómeno con tal frecuencia que utilizamos esta interacción para obtener un beneficio terapéutico. Son ejemplos ilustrativos la asociación de la codeína al paracetamol para aumentar su efecto analgésico o la combinación de ácido clavulánico y la amoxicilina para evitar la resistencia de las bacterias al antibiótico.

Sin embargo puede ocurrir que las interacciones tenga resultados no beneficiosos sino perjudiciales, ya sea porque originen efectos adversos por exceso o por que experimenten una respuesta insuficiente por defecto; en el primer caso: un paciente que toma dos fármacos ve aumentado el efecto de uno de ellos pueden presentarse una situación de sobredosis y, por tanto, de mayor riesgo de que aparezcan efectos secundarios, la otra posibilidad es si ve su acción disminuida, se puede encontrar ante falta de utilidad terapéutica por infra dosificación. En ocasiones la interacción no es entre dos fármacos, sino entre un fármaco y otra sustancia presente en el organismo (alimentos, alcohol), o incluso ante una situación especial del mismo, como puede ser un cuadro de deshidratación. Otras veces la interacción no implica al efecto del fármaco, sino que se modifican algunas determinaciones de laboratorio debido a la presencia de un fármaco en la sangre del individuo (interferencias analíticas). Igualmente se puede encontrar una interacción fuera del organismo, previa a la administración, como por ejemplo al mezclar dos fármacos en un suero fisiológico para su administración intravenosa. Debemos considerar también que existen interacciones que aunque desde el punto de vista teórico estén presentes, en la práctica clínica no tienen repercusión de interés. Además la posibilidad de que aparezca una interacción no significa que lo haga de manera constante, ya que son muchos los factores que pueden influir, unos dependientes de los fármacos y otros de las características y situación del paciente. Dada las dificultades para establecer el riesgo real de que se desarrolle una interacción determinada, es necesario identificar, en la medida de lo posible las situaciones en las que el riesgo es mayor y tomar las medidas apropiadas para cada caso. Mecanismo de acción: Dada la trascendencia clínica de las interacciones farmacológicas y la posibilidad de enfrentarnos con pacientes concretos que reciben tratamiento con fármacos cuya interacción es potencialmente grave se nos plantea un problema difícil de resolver: por un lado evitar las consecuencias de la posible interacción y por otra evitar una reacción sistémica modificando el tratamiento en todos los casos en que se prescribe la asociación por lo cual es relevante el conocimiento de los distintos mecanismos de producción de las interacciones farmacológicas en los siguientes párrafos daremos una breve reseña de algunas interacciones clasificadas según su mecanismo de producción , para finalmente enfatizar en las de carácter farmacodinámicos. Tipos de interacciones y mecanismos fundamentales: 1. De carácter farmacéutico: se refieren a las incompatibilidades de tipo físico-químico, que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución.

2. De carácter farmacocinética: se deben a modificaciones producidas por el fármaco desencadenante sobre los procesos de absorción, distribución, y eliminación del fármaco cuyo efecto es modificado. 3. De carácter farmacodinamico: se deben a modificaciones en la respuesta del órgano efector, dando origen a fenómenos de sinergia, antagonismo, y potenciación. Esta interacción puede ser realizada : ➢ En los receptores farmacológicos, ➢ En los procesos moleculares subsiguientes a la activación de receptores. ➢ En sistemas fisiológicos distintos que se contrarrestan o se contraponen entre sí. Interacciones Farmacodinámicas Muchas de las interacciones farmacodinámicas se producen por interferencias en el mecanismo de acción en: sistemas de transmisión, canales de iones, regulación hormonal o regulación de la homeostasis. A continuación se citan algunos ejemplos que pueden ser demostrativos. a) Sistemas de transmisión: Por ejemplo en las sinapsis: noradrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas o gabérgicas. El ejemplo más típico de una interacción en la sinapsis noradrenérgicas es el enmascaramiento que hacen los b-bloqueantes de la clínica producida por la hipoglucemia debida a dosis excesivas de insulina o de antidiabéticos orales. En realidad lo que hacen estos fármacos es bloquear en los receptores adrenérgicos la sobrecarga catecolamínica que ha producido la hipoglucemia. En la sinapsis dopaminérgicas se manifiesta la interacción de vitamina B6 con LDopa al incrementar la piridoxina la decarboxilación de la L-Dopa y por lo tanto reducir la cantidad de este fármaco que llega al sistema nervioso central. En receptores serotoninérgicas el ejemplo más frecuente es el de la interacción de anfetaminas o del éxtasis que estimulan la salida de la serotonina mientras que la cocaína, dextrometorfano, petidina y los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina bloquean el transporte hacia la terminación nerviosa de la serotonina. La asociación de dos componentes de cada uno de estos dos grupos puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico. En los receptores colinérgicos las interacciones más típicas son las que se producen con los bloqueantes de los receptores muscarínicos (atropina, carbamazepina, clorpromacina, imipramina, ipatropio) que dan lugar a efectos de sumación. Los fármacos que actúan facilitando la transmisión gabérgica como: benzodiazepinas, barbitúricos, anestésicos generales, gabapentina, progabide, vigabatrina y probablemente el alcohol, interaccionan entre ellos potenciando su acción depresora sobre el SNC con riesgo importante de depresión del centro respiratorio. El

flumazenil actúa como antagonista en los receptores de las benzodiazepinas y su administración puede provocar crisis convulsivas en pacientes epilépticos que estén siendo tratados con carbamazepina. Las quinolonas, b-lactámicos, flumazenil, picrotoxina y algunos tipos de insecticidas bloquean la transmisión gabérgica y pueden provocar estimulación excesiva del SNC produciendo, en caso extremo, convulsiones. b) Canales de iones Canales del Na: Los antiarrítmicos de clase I bloquean los canales del Na y la administración concomitante de dos antiarrítmicos con distintas propiedades, uno de clase Ia y otro de clase Ib pueden dar lugar a una interacción beneficiosa. Por ejemplo, mexiletina (clase Ib) y quinidina (clase Ia) utilizados en asociación son más eficaces que cada uno de ellos administrado por separado, además se pueden utilizar en la asociación dosis más bajas y evitar así la aparición de reacciones adversas. La utilización conjunta de b-bloqueantes (clase II) con antagonistas del calcio como verapamil o diltiazem (clase IV) produce una potenciación de la depresión de la conducción AV debido a un efecto directo (el bloqueo de los canales del calcio en el sistema nodal) e indirecto el bloqueo de la actividad simpática producido por los bbloqueantes. Los canales de K: son muy sensibles a los cambios de concentración de K en plasma y por ello la hipokalemia que producen distintos tipos de diuréticos puede tener un efecto sinérgico con los antiarrítmicos de clase Ia y precipitar la aparición de una arritmia ventricular letal como es la "torsade de pointe". El mismo efecto sinérgico y con las mismas consecuencias lo puede producir la asociación de antiarrítmicos de la clase I y de la clase III o de cualquiera de ellos con fármacos que prolonguen la repolarización. El sinergismo de este tipo puede darse ente dos fármacos que prolonguen el espacio QT por eso no se pueden administrar conjuntamente mefloquina y halofantrina por más que la potenciación de su efecto terapéutico sea buena cosa. c) Regulación hormonal El efecto metabólico de los corticoides reduciendo el consumo de glucosa en tejidos periféricos produce una tendencia a la hiperglucemia que antagoniza el efecto de la insulina o de los antidiabéticos orales. Los mineralocorticoides con su efecto ahorrador de sodio agravan la hipokaliemia inducida por los diuréticos de asa o las tiazidas. Los corticoides pueden también antagonizar la respuesta inmune a las vacunas. Hay muchos fármacos que pueden producir interacciones en el metabolismo de la glucosa, como es el caso ya citado de los b-bloqueantes, o el de los salicilatos que a dosis altas pueden disminuir la glucemia por producir un incremento en la secreción de insulina. d) Regulación de la homeostasis El flujo renal puede estar reducido por fármacos que inducen la perdida de Na como son los diuréticos, en estas circunstancias los fármacos que reducen la síntesis de prostaglandinas, que tienen un papel importante en la regulación de la perfusión renal, pueden precipitar la aparición de una insuficiencia renal. Este es el caso de los AINEs, excepto el sulindac que no reduce la síntesis de prostaciclina en el riñón.Por un mecanismo similar los AINEs, al inducir la retención de Na, pueden disminuir la eficacia de prácticamente todos los fármacos antihipertensivos. En este sentido el piroxicam sería el más peligroso y el sulindac y la aspirina los que menos interacción producen.

Todas las tiazidas y los diuréticos de asa aumentan la excreción renal de K dando lugar a hipokaliemia y como ya se sabe la disminución de K en sangre potencia la sensibilidad de la fibra miocárdica a los digitálicos y aumenta el riesgo de arritmias graves sobre todo durante el tratamiento con antiarrítmicos. La administración de suplementos de potasio o de diuréticos ahorradores de potasio junto con los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina, como los IECAs y los ARA II, tiene el riesgo de producir hiperpotasemia por interacción de mecanismos de acción. Clasificación de las interacciones medicamentosas Las interacciones entre los medicamentos pueden clasificarse de diferentes formas teniendo en cuenta diversos factores: según las consecuencias de la interacción, el sitio donde se produce o el mecanismo por el que se origina la misma. • Según las consecuencias de la interacción medicamentosa: Teniendo en cuenta las consecuencias de la interacción de fármacos se pueden clasificar en: beneficiosas o adversas. Se habla de interacción beneficiosa cuando se observa un incremento de la efectividad terapéutica, como sucede con la combinación de fármacos en el tratamiento del cáncer, hipertensión, angina, o cuando disminuye las toxicidades, como se observa cuando se asocian metoclopramida o fenotiacinas más antihistamínicos H1, que reducen los efectos extrapiramidales de los anti D2, vasodilatadores más beta bloqueadores, Se habla de interacción adversa cuando la misma disminuye la eficacia terapéutica, como ocurre cuando se administra quinidina y esta disminuye el efecto analgésico de la codeína, inhibiendo el metabolismo de codeína a morfina, o cuando aumenta las toxicidades, como ocurre cuando se administra etanol con depresores del SNC. • Según el sitio de la interacción medicamentosa Según el sitio de la interacción : se clasifican en externas, para hacer referencia a las incompatibilidades fisicoquímicas en las mezclas de administración endovenosa por precipitación o inactivación, o internas que son las que ocurren en el tracto gastrointestinal (GI), en el hígado o en el sitio de acción de la droga. Bien sabemos que el hecho que un fármaco interactué específicamente y con elevada afinidad a un receptor no significa que de dicha interacción surja una acción farmacológica es sabido que eso depende de la eficacia del mismo que se la define como la capacidad de modificar diversos procesos de transducción de respuesta celular a partir de dicha interacción y generar una respuesta biológica de ahí el termino de fármacos agonistas y antagonista según presenten o no dicha cualidad. Sinergia y antagonismo: Cuando la interacción da lugar al aumento de efecto de uno o de los dos fármacos se habla de efecto sinérgico. Hablaremos de sinergia medicamentosa al aumento en la acción de un fármaco como consecuencia de la administración de otro fármaco. Es así que podemos tener sinergia aditiva o sinergia de suma, cuando la acción resultante es la suma de las acciones individuales de ambos fármacos, otra posibilidad es que exista sinergia de potenciación cuando la acción resultante es mayor que la suma de las acciones individuales. Como consecuencia de la sinergia se pueden disminuir las dosis de fármacos administrados. Es importante tener en cuenta que en la sinergia aditiva ambos fármacos se unen al mismo receptor, mientras que en la sinergia de potenciación se unen a receptores diferentes

El concepto contrario a la sinergia es el antagonismo. Dos fármacos son antagonistas cuando la interacción da lugar a una disminución de los efectos de uno o ambos fármacos. Esto se puede presentar de dos maneras bien establecidas: Tenemos el antagonismo competitivo, que se da cuando ambos fármacos compiten por el mismo receptor, de esta manera se conseguirá alcanzar el efecto máximo si se administra agonista en cantidad suficiente que desplace al antagonista. En el antagonismo no competitivo, se unen a receptores diferentes, en este tipo de antagonismo no se puede alcanzar el efecto máximo, por mucho que se aumente la cantidad de agonista. En el dualismo de acción, ambos fármacos actúan sobre los mismos receptores, pero se diferencian en la actividad intrínseca. Tanta sinergia como el antagonismo pueden presentarse en diferentes momentos de la interrelación de un fármaco con el organismo, pudiendo recibir entonces otros nombres. Por ejemplo, cuando la sinergia se produce a nivel del receptor celular se habla de agonismo, y las sustancias implicadas serían agonistas. Por contra, en el caso del antagonismo, las sustancias implicadas se conocen como antagonistas. Las diferentes respuestas del receptor a la acción del fármaco es fruto de sucesivas clasificaciones, con lo que se usan términos como agonista parcial, antagonista competitivo y similares, conceptos estos que tienen aplicación fundamental en la farmacodinamia de estas interacciones • Según el mecanismo de las interacciones farmacodinámicas En las interacciones farmacodinámicas se modifican la relación del fármaco con la enzima que forma el complejo, con su receptor, con el medio (cascada de reacciones que se produce para tener un efecto farmacológico).De ahí que dos fármacos según tengan o no el mismo efecto farmacológico pueden ser: 1- ) Homoérgicos: son los fármacos que pueden desarrollar el mismo efecto farmacológico, con dos puntos de acción diferentes. Es sabido que los fármacos por sí solos tienen su propia acción, no compiten. Ej: dos agonistas puros A y B. El agonista A va al receptor A y el B va al receptor B. Cada fármaco tiene su propia acción y su propio efecto. Pueden tener acciones diferentes que den el mismo efecto. Pueden haber dos fármacos que sean relajantes uterinos: Prostaglandina F y A (Agonista puro) o B (agonista homoérgicos heterodinámicos) 2- ) Heteroérgicos: son fármacos que dan efectos diferentes. Ej: fármacos broncodilatadores y fármacos broncoconstrictores. Si se dan juntos, puede haber una interacción farmacodinámica Tenemos además otras posibilidades desde el punto de vista farmacodinámico, de esta manera dos fármacos pueden considerarse: 3- ) Homodinámicos: son fármacos que tienen la capacidad de unirse y actuar en el mismo receptor o enzima. Tienen afinidad por la misma estructura actúan sobre el mismo receptor. A su vez, pueden ser: 3.1-) Agonista a) Agonistas puros o completos: Son fármacos altamente eficaces capaces de producir efectos farmacológicos deseados con una baja proporción de receptores ocupados.

b) Agonistas parciales: tienen el mismo efecto que el fármaco principal, pero con una intensidad más baja además presentan bajos niveles de eficacia. 3.2-) Antagonistas: son los fármacos dotados de afinidad pero que no poseen eficacia .A su vez, pueden ser: a) Antagonistas competitivos: si compiten con el fármaco principal por ocupar el receptor. b) Antagonistas no competitivos: cuando el antagonista se une al receptor de forma irreversible, y no se desprende de él hasta que no es inutilizado. 4- ) Heterodinámicos: si los fármacos actúan sobre distintos receptores. Fármacos con el mismo efecto (homoérgicos) pero diferentes receptores (heterodinámicos) Entre los ejemplos que podemos mencionar tenemos a la penicilina que actúa sobre la pared bacteriana; Gentamicina sobre la membrana de las bacterias. Fármacos heterodinámicos pero con efecto homoérgicos pero el resultado es mayor que si los fármacos estuvieran por separado. Las posibilidades que hay son: Fármacos unidos a receptores, antagonista (no tiene efecto y cambia la configuración) unido a otro sitio y por alosterismo disminuye la acción o efecto (disminuye la afinidad del fármaco por su receptor). Como son receptores diferentes, allí donde se une el antagonista nunca se puede hacer la presión para desplazarlo: disminuye la afinidad y efectividad. Fármaco unido al receptor y antagonista unido a otro receptor diferente. Si hay un fármaco en medio y es un vasodilatador, evita la acción vasopresora. El receptor lanza su acción y en el flujo que hay para ver el efecto hay un antagonista que me lo impide. Son heterodinámicos. En la cadena, hasta que se observa el efecto, hay diferentes puntos que darán lugar a diferentes receptores que intervendrán en el efecto final y el fármaco puede ser antagonista de cualquier punto de la cadena. El agonista estimula el primer punto y en la cadena, se coloca el antagonista unido a otro receptor. El antagonismo funcional y fisiológico se da entre fármacos heterodinámicos y heteroérgicos. Los dos fármacos tienen efectos opuestos. Ej: histamina (VD) y adrenalina (VC). El efecto resultante es el efecto diferencia entre la fuerza de uno y la de otro. Son sentidos opuestos del efecto que se dan sobre la misma célula. El antagonismo fisiológico actúa sobre el mismo sistema. El antagonismo funcional actúa sobre la misma célula. Factores predisponentes

Para que las interacciones medicamentosas se presenten es necesario de varios factores unos relativos a los fármacos en cuestión y otros a la propia enfermedad. En cuanto a los fármacos la importancia dependen buena parte de la magnitud del cambio producido en la acción del fármaco y de su índice terapéutico .Si el índice es menor los cambios mínimos pueden provocar reacciones adversas; por el contrario si el índice es grande son tolerables modificaciones mayores. En cuanto a la enfermedad si esta es grave, mayor significación tendrá una interacción que reduzca la acción del fármaco. También debemos tener en cuenta que las interacciones pueden ser buscadas de forma consciente para aprovechar sus resultados positivos. Sin embargo, son sus efectos negativos los que más interesan, por la trascendencia patológica que pueden suponer debido a que en muchas ocasiones no son esperados y a veces ni siquiera diagnosticados. Estudiar las condiciones que favorecen la aparición de interacciones ayudará a estar alerta para prevenirlas o al menos diagnosticarlas a tiempo. Entre estas condiciones o factores que predisponen o favorecen la aparición de interacciones se encuentran: * Ancianos: En una interacción pueden entrar en juego factores de la fisiología humana que van cambiando con la edad. Así, el metabolismo hepático, el funcionamiento renal, la transmisión nerviosa o el funcionamiento de la médula ósea, son ejemplos de funcionalismo que se ve disminuido en las personas de edad avanzada. Otro factor a tener en cuenta es el hecho de que en los ancianos hay una disminución sensorial y sensitiva, que favorece los errores a la hora de la administración de los fármacos. * Polimedicados: Cuantos más fármacos tome un paciente más posibilidad habrá de que algunos de ellos puedan interaccionar entre sí. En nuestro medio son habituales la presencia de mas de una patología de carácter crónico que requiere la administración prolongada y simultanea de varios fármacos , además de la automedicación del propio paciente ante cuadros como ser gripe, dispepsia , diarrea, etc. Situaciones que el medico debe tener en cuenta a la hora de la prescripción medica. * Factores genéticos: Los genes son los responsables de la síntesis de enzimas que actúan en el metabolismo de los fármacos. Algunas razas presentan variaciones respecto al genotipo que pueden hacer que tengan una disminución o un aumento de dichas enzimas. La consecuencia será en ocasiones una mayor predisposición para las interacciones farmacológicas y sobre todo para los efectos adversos. Es el caso de las variaciones en el genotipo respecto a las isoenzimas del citocromo P450. * Enfermos hepáticos o renales: Para fármacos que se metabolizan en el hígado y/o se eliminan por el riñón, el mal funcionamiento de estos dos órganos puede alterar significativamente sus valores en sangre, normalmente aumentándolos llevando a la acumulación y finalmente a la toxicidad. * Factores dependientes de los fármacos: Margen terapéutico estrecho: La diferencia entre la dosis eficaz y la dosis tóxica es pequeña. Es el caso de la digoxina, por ejemplo.

Curva dosis-respuesta acentuada: Pequeños cambios en las dosis producen grandes cambios en la concentración plasmática del fármaco. Metabolismo hepático saturable: Por encima de determinada dosis la capacidad de metabolizar el fármaco está muy disminuida Debemos además resaltar que existen fármacos que son potencialmente desencadenantes de interacción entre ellos podemos mencionar a los que muestran una alta afinidad por las proteínas y por lo tanto, pueden desplazar con mas facilidad a otros fármacos de su sitio de fijación ; es el caso de muchos antiinflamatorios no esteroideos; están otros fármacos que alteran el metabolismo de otros fármacos , porque lo estimulan o porque lo inhiben.Estimulantesbien conocidos son algunos antiepilépticos y la rifampicina; inhibidores mas usados son omeprazol, macrolidos ,antifungicos azolicos , metronidazol, ditialzem. Y finalmente podemos citar a los que alteran la función renal el aclaramiento ya mencionados en los párrafos anteriores como ejemplos tenemos a los diuréticos los aminoglucosidos y algunos uricosuricos. REFERENCIAS 1- ) Sellers, E. M. & M.K. Romach (1998) “Drug interactions”, en “Principles of Medical Pharmacology” H. Kalan, ed, 6ª ed. , Estados Unidos) 2-)http://www.elmedicointeractivo.com/farmacia/temas/tema1-2/farmaa3.htm 3- ) Sellers, E. M. & M.K. Romach (1998) “Drug interactions”, en “Principles of Medical Pharmacology” H. Kalan, ed, 6ª ed. , Estados Unidos Hansten, P.D. (1998) “Appendix II. Important drug interactions & their mechanisms”, en “Basic & Clinical Pharmacology” B.G.Katzung,ed) Conclusión La alteración en cuanto a la conducta de un determinado medicamento, por la presencia de otro u otros fármacos en el organismo, se denomina interacción medicamentosa. Estas se clasifican según las consecuencias en beneficiosas o adversas, el sitio de la interacción externo o interno o el mecanismo de acción del mismo. Como hemos apreciado es de suma importancia conocer los aspectos básicos farmacodinámicos de las drogas recomendadas a un determinado paciente, pues podríamos pecar desde una simple falta de respuesta farmacológica por un efecto antagónico de dos fármacos, hasta una sobredosis por potenciación que podría conllevar a la muerte del mismo. Dar énfasis y sumo cuidado a la hora de ofrecer un tratamiento farmacológico a pacientes con cierta predisposición a interacciones, como el grupo etario, polimedicados, con enfermedad de base como nefropatías o al otorgar medicamentos con un margen terapéutico muy estrecho. Observar las repercusiones o resultados del tratamiento otorgado, interrogar acerca de algún medicamento de uso habitual antes de cada prescripción y ofrecer una clara, concisa y fácil explicación acerca del tratamiento otorgado con sus potenciales efectos adversos, debe ser la norma de un médico responsable, con miras a un resultado

efectivo en la brevedad posible y disminuyendo al máximo la posibilidad de realizar una conducta obsoleta o perjudicial para cualquier paciente.