Integridade Da Pele e Cuidados de Feridas 1

o domínio do conteúdo deste capítulo capacitará o estudante a: • Discutir os fatores de risco que contribuem para a formação de úlceras de pressão. • Descrever o sistema de estagiamento das úlceras de pressão. • Discutir o processo normal de cicatrização de feridas. • Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por primeira e segunda intenção. • Descrever as ~omplicações da cicatrização de feridas. • Explicar os fatores que impedem ou promovem a cicatrização de feridas. • Descrever as diferenças entre o cuidado de enfermagem de feridas agudas e crônicas.

_\brasão, p. 1298 _\proximadas (bordas da ferida), p. 1285 Branqueamento (Blanching), p. 1282 CoIágeno, p. 1280 Contração da ferida, p. 1285 Deiscência, p. 1288 esbridamento, p. 1311 durecimento, p. 1293 itelização, p. 1287 cara, p. 1285 acuadores de drenagem, p.1329 'sceração, p. 1288 udato, p. 1285 chamento Assistido a Vácuo (FAV), p. 1321 rid\l, p. 1283 rina, p. 1287 Ia, p. 1288 rça de cisalhamento, 'cção, p. 1283

p. 1282

• Finalizar uma avaliação para um cliente com danos à integridade da pele. • Listar os diagnósticos de enfermagem associados à integridade da pele prejudicada. • Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um cliente com danos à integridade da pele. • Lisrar intervenções de enfermagem apropriadas para um cliente com integridade da pele prejudicada. • Estabelecer os critérios de avaliação para um cliente com integridade da pele prejudicada.

Hematoma, p. 1287 Hemorragia, p. 1287 Hemostasia, p. 1287 Hiperemia reativa anormal, p.1308 Hiperemia reativa normal, p. 1308 Isquemia tecidual, p. 1281 Laceração, p. 1298 Pele intensamente pigmentada, p. 1282 Primeira intenção, p. 1285 Punção, p. 1330 Purulento(a), p. 1288, 1299 Sanguíneo(a), p. 1299 Segunda intenção, p. 1285 Seroso(a), p. 1299 SerossanguinoIento(a), p. 1299 Suturas, p. 1329 Tecido de granulação, p. 1284 Tecido necrosado, p. 1284 Terceira intenção, p. 1285 Úlcera de pressão, p. 1281

1279

Apele, total

o maior órgão (Wysocki, do corpo,. 2007). constiruiEla 15% do barreira peso corporal de um adulto é uma protetora contra organismos causadores de doenças, um órgão sensorial para dor, temperatura e toque, e sintetiza vitamina D. Lesões à pele impõem riscos à segurança e deflagram uma complexa resposra de cicatrização. Uma das principais responsabilidades da enfermeira é monitorar a integridade da pele e planejar, implementar e avaliar intervenções para manter a integridade da pele. O conhecimento da cicatrização normal da pele ajuda na identificação de condições que requerem a intervenção de enfermagem.

Fibroblastos, os quais são responsáveis pela produção do colágeno. representam o principal tipo celular característico na derme. A compreensão da estrutura da pele ajuda você a manter a inregridade da pele e promover a cicatrização de feridas. A pele inra protege o cliente de lesões químicas e mecânicas. Quando a pele· lesada, a epiderme atua de modo a regenerar a superfície da ferida • restaurar a barreira contra organismos invasores, enquanto a d= responde de modo a restaurar a integridade estrutural (colágeno) e propriedades físicas da pele. A idade altera as características da e a torna mais vulnerável a lesões. O Quadro 48-1 fornece um sumo das alterações na pele durante o envelhecimento.

Úlceras de Pressão

Base do Conhecimento .científico

A

úlcera de pressão, ferida

de pressão, úlcera de decúbito

e úlcera de

são termos usados para descrever a integridade prejudicada da relacionada a uma pressão prolongada e não aliviada. A terminol ~-

Pele A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). Esras duas camadas estão separadas por uma membrana basal, situada na junção dermoepidérmica. A epiderme, ou camada superficial, tem várias camadas ou estratos. O estrato córneo é a delgad~ camada mais externa da epiderme*. Ela consiste em células achatadas, mortas e queratinizadas. As células se originam da camada epidérmica mais interna, comumente chamada de camada ou estrato basal. As células na camada basal se dividem, proliferam e migram .em direção à superfície epidérmica. Após as células atingirem o estrato córneo, elas se achatam e morrem. Este movimento constante··assegura a substituição das células superficiais eliminadas durante a descamação normal. O delgado estrato córneo protege as células e os tecidos subjacentes da desidratação e previne a entrada de certos agentes químicos. O estrato córneo permite a evaporação de água a partir da pele e a absorção de certos medicamentos tópicos. A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força tênsil, suporte mecânico e proteção aos músculos, ossos e órgãos subjacentes. De modo diferente da epiderme, ela contém principalmente tecido conjuntivo e poucas células. O colágeno (uma resistente proteína fibrosa), vasos sanguíneos e nervos estão situados na derme. *Nota do Tradutor.: O autor refere-se ao estrato c6rneo como uma camada delgada. Isso é válido para a maior parte da pele do corpo, que é caracterizada histologicamente como pele delgada ou pele fina, por ter um número menor de células por esrraro epidérmico e sofrer relativamente menos atriro. A pele da palma das mãos e da planra dos pés tem uma espessa camada c6rnea, devido aos atriros mais intensos dessas regiões, e por isso é histologicamente referida como pele espessa. Para mais detalhes, consulte livros-texto sobre hisrologia.

*QUADRO 48-1 Questões Associadas

à Pele

• Alterações relacionadas à idade, tais como a elasticidade reduzida da pele, colágeno diminuído, e o adelgaçamento da musculatura e tecidos subjacentes, fazem com que a pele de um adulto idoso seja facilmente propensa a rupturas em resposta a traumas mecânicos, especialmente forças de atrito (Wysocki, 2007). • As condições médicas concomitantes e a polifarmácia, a qual é comum no idoso, são fatores que interferem na cicatrização de feridas. • A área de adesão entre a epiderme e a derme se torna mais aplainada em idosos, permitindo que a pele seja facilmente rompida em resposta a traumas mecânicos (p. ex., remoção de esparadrapo). • O envelhecimento causa uma resposta inflamatória reduzida, resultando em lentas epitelização e cicatrização de feridas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). • A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Clientes idosos têm pouco tecido subcutâneo sobre proeminências ósseas, de modo a estarem mais propensos à ruptura da pele (Wysocki, 2007). • A ingesta nutricional reduzida, comum ente vista em idosos, aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e de cicatrização prejudicada da pele (Posthauer e Thomas, 2004).

Estrato córneo

} Epid"m, }

Derme

Figura 48-1 Camadas da pele. (De Pires M, Muller A: Detection and management

of early tissue pressure indicators:

pictorial essay, Progressions

3[3]:3, 1991.)

a Figura 48-2

Úlcera de pressão com necrose do tecido.

mais atual é úlcera de pressão (Fig. 48-2), a qual é consistente com as tecomendações das ditetrizes para úlceras de pressão escritas pela Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (2003).t Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência do corpo, como resultado da pressão ou da pressão em combinação com fricção e/ou atrito. Um número de fatores contribuintes também está associado a úlceras de pressão; o significado destes fatores ainda necessita set elucidado (National Pressure Ulcer Advisoty Panel [NPUAP], 2001a). Qualquer cliente que esteja experimentando mobilidade diminuída, percepção sensorial diminuída, incontinência fecal ou urinária, e/ou má nutrição está em risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão. Existem muitos fatores que contribuem para a formação de úlcera de pressão. A pressão é a causa principal na formação de úlceras de pressão. Os tecidos recebem oxigênio e nutrientes e eliminam os resíduos metabólicos através do sangue. Qualquer fator que interfira no fluxo de sangue, por sua vez interfere no metabolismo celular e na função ou vida das células. Uma pressão intensa e prolongada afeta o metabolismo celular através da diminuição ou oblireração do fluxo sanguíneo, resultando em isquemia tecidual e, finalmente, morte do tecido.

prolongado período de tempo, i~quemia tecidual pode ocorrer. Se o cliente tem uma sensação reduzida e não pode responder ao desconforto da isquemia, o resultado é a isquemia tecidual e a morte do recido. A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorre quando da avaliação de áreas de pressão. Após um período de isquemia tecidual, se a pressão for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a

A

Patogênese das Úlceras de Pressão. A pressão é o principal elemento na causa das úlceras de pressão. Três fatores relacionados à pressão contribuem para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão: (1) intensidade da pressão, (2) duração da pressão e (3) tolerância do tecido. Intensidade da Pressão. Uma pesquisa clássica identificou a pressão de fechamento dos capilares como a mínima quantidade de pressão necessária para colapsar um capilar (p. ex., quando a pressão excede a faixa de pressão capilar normal de 15 a 32 mmHg) (Burton e Yamada, 1951). Consequentemente, se a pressão aplicada sobre um capilar exceder a pressão capilar normal, e o vaso for ocluído por um

tNo Brasil, o site de referência é www.sobenfee.org.br. da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esrética.

A

B

Figura 48-3 A, Hiperemia

reativa. B, Branqueamento

pressão da ponta do dedo, eritema branqueante.

com a

Figura 48-4 A, Hiperemia reativa. B e C, No eritema não branqueante, a área é muito mais escura que a pele circunjacente, e não se torna esbranquiçada com a pressão da ponta do dedo. (De Pires M, Muller A: Detection and management of early tissue pressure indicators: a pictorial essay, Progressions 3[3]:3. 1991.)

pele se torna avermelhada. O efeito desta vermelhidão, chamada de hiperemia (Fig. 48-3, A), é a vaso dilatação (expansão dos vasos sanguíneos). Avalie a área de hiperemia pressionando um dedo sobre a área afetada. Se a área ficar esbranquiçada (tornando-se de cor mais clata) (Fig. 48-3, B) e o eritema retomar quando você remover seu dedo, a hiperemia é uansirória e é uma temariva de superar o episódio isquêmico, chamada assim de hiperemia de branqueamenw (Pieper, 2007). Se, enrretamo, a área eritematosa não ficar esbranquiçada (eritema sem branqueamemo) (Fig. 48-4) quando você aplicar pressão é provável que tenha ocorrido uma lesão tecidual profunda. O branqueamento (blanching) ocorre quando os wns avermelhados normais do clieme de pele clara estão ausemes. O branqueamemo não ocorre em cliemes com pele imensameme pigmemada (escura). A Task Force on rhe Implications for Darkly Pigmemed Inract Skin in rhe Predicrion and Prevemion of Pressure Ulcers (Força-Tarefa para Implicações sobre Pele Imacta Imensameme Pigmenrada na Previsão e Prevenção de Úlceras de Pressão) (Bennen, 1995) definiu pele intensamente pigmentada como a pele que "permanece inalterada (não fica esbranquiçada) quando a pressão é aplicada sobre uma proeminência óssea, independemememe da raça ou emia do clieme". As características da pele escura imacta que alerta as enfermeiras para o potencial para úlceras de pressão estão no Quadro 48-2. Duração da Pressão. Existem duas considerações relacionadas à duração de pressão. Baixas pressões durante um período de tempo prolongado causam lesão tecidual, assim como uma pressão de alta imensidade duranre um curto período de tempo. A pressão constante oclui o fluxo sanguíneo e os nurriemes, e contribui para a morte celular (Pieper, 2007). As implicações clínicas da duração de pressão incluem a avaliação da quantidade de pressão (verificar a pele para a hiperemia ativa) e determinam a quantidade de tempo que um clieme tolera a pressão (certificando-se após o alívio da pressão que a área afetada fica esbranquiçada). Tolerância dos Tecidos. A capacidade de um tecido de resistir à pressão depende da integridade do tecido e das estruturas de suporte. Os fatores exuínsecos de atrito (cisalbamento), fricção e

*

QUADRO 48-2 Características Risco de Ruptura Cutânea

Questões de Avaliação A fonte de luz natural ou de halogênio ção da pele Evite fonte de luz fluorescente, lado, tornando

difícil

porque

uma avaliação

da Pele Escura em

é melhor para a avalia-

umidade afetam a capacidade da pele de tolerar a pressão: quanro maior for o grau ao qual os fatores de auito, fricção e umidade esriverem presemes, mais suscetível a pele será às lesões causadas po= pressão. O segundo fator relacionado à tolerância pertence à capacidade das estruturas subjacenres à pele (vasos sanguíneos, colágeno de auxiliar na redisuibuição da pressão. Fatores sistêmicos, tais como desnuuição, envelhecimemo progressivo e baixa pressão sanguÍlle2.. afetam a tolerância dos tecidos à pressão externamente aplicada.

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlceras de Pressão. Uma variedade de fatores predispõe um clieme formação de úlceras de pressão. Esses fatores com frequência relacionados diretameme a uma doença, tal como nível diminuído de consciência, relacionados aos efeitos após o uauma, à presença & um gesso, ou secundários a uma doença, tal como a sensação diminuída após um acideme vascular cerebral. Percepção Sensorial Prejudicada. Clienres com percep sensorial alterada para dor e pressão estão em risco maior de imegridade prejudicada da pele do que cliemes com sensação norma... Cliemes com percepção sensorial prejudicada de dor e pressão incapazes de semir quando uma porção de seu corpo percebe pressão ou dor aumemada e prolongada. Deste modo, o clieme se a capacidade de semir que existe dor ou pressão está em risco de desenvolvimemo de úlceras de pressão. Mobilidade Prejudicada. Cliemes incapazes de mudar de posição de forma independeme estão em risco de desenvolvimen de úlceras de pressão. Por exemplo, clientes com lesões de medulz espinal têm capacidades motora e sensorial diminuídas ou ausentes e são incapazes de reposicionar proeminências ósseas. Alteração no Nível de Consciência. Clientes que estejam confusos ou desorientados, ou que tenham níveis alterados de consciência, são incapazes de proteger a si mesmos do desenvolvimen de úlceras de pressão. Cliemes que estão confusos ou desorienta são às vezes capazes de semir pressão, mas nem sempre capazes emender como aliviá-Ia ou comunicar seu desconforto. Clientes

=

=

situação de coma não podem perceber pressão e são incapazes de SE mover volumariameme para aliviar a pressão. . Atrito (Cisalhamento). O auito, ou cisalhamemo, é a força exercida paralelamente à pele, resultando tanto em gravidade empurrando o corpo para baixo como em resistência (fricção) emre o clieme e uma superfície (Pieper, 2007). Por exemplo, uma força de auito ou cisalhamemo ocorre quando a cabeceira da cama está elevada e o deslizamemo do esqueleto começa, mas a pele está fixa por causa da fricção com a cama (Fig. 48-5). Além disso, a força de atrito

ela lança um matiz azuprecisa

Cor Aparece mais escura do que a pele circunjacente Tem uma tonalidade arroxeada/azulada Temperatura Sensação

de quente

inicialmente

circunjacente Resfriamento subsequente desvitalizado

quando

comparada

à pele

à medida que o tecido vai sendo

Toque Endurecido Edema

Aparência Tensa Brilhante

Macio, afundado

Escamosa

Modificado de Bennett MA: Reporl oflhe Task Forceon lhe Implicalions for Darkly Pigmenled Inlacl Skin in lhe Prediclion and Prevenlion of Pressure Ulcers, Adv Wound Care 8(6):34,1995.

Figura 48-5 À medida que você eleva a cabeceira do leito, o esqueleto desliza para baixo enquanto a pele permanece fixa, resultando em atrito.

também ocorre quando se transfere um cliente da cama para a maca, e a pele do cliente é puxada através da cama. Quando o atrito estiver presente, a pele e as camadas subcutâneas aderem à superfície da cama, e as camadas de muscularura e os ossos deslizam na direção do movimento do corpo. Os capilares do tecido subjacente são disrendidos e angulados pela força de atrito. Como resultado, ocorre uma necrose em regiões profundas das camadas teciduais. A lesão tecidual ocorre profundamente nos tecidos, causando descolamento da derme. Fricção. A força de duas superfícies que se movimentam uma através da outra, tal como a força mecânica exercida quando a pele é arrastada por sobre uma superfície grosseira, como roupas de cama, é chamada de fricção (WONC, 2003). Ao contrário das forças de atrito, as lesões por fricção afetam a epiderme, que á camada superficial da pele. A pele desnuda aparece avermelhada e dolorida, e às vezes é referida como uma "queimadura de lençol". Uma lesão por fricção ocorre em clientes que estão em repouso, nos que têm movimentos incontroláveis, tais como doenças espásticas, e naqueles cuja pele é arrastada pela, em vez de levantada da, superfície da cama durante mudanças de posição. Umidade. A presença e a duração da umidade sobre a pele aumentam o risco de formação de úlceras. A umidade reduz a resistência da-pele a outros fatores físicos, tais como pressão e/ou forças de atrito. Uma umidade prolongada amolece a pele, tornando-a mais suscetível a lesões. Clientes imobilizados, que estejam incapazes de realizar suas próprias necessidades de higiene, dependem da enfermeira para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele se origina da drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência fecal ou urinária.

Classificação das Úlceras de Pressão Você precisa avaliar as úlceras de pressão a intervalos regulares usando parâmetros sistemáticos para avaliar a cicatrização das feridas, planejar intervenções apropriadas e avaliar o progresso. A avaliação inclui a profundidade de envolvimento tecidual (estagiamento), tipo e porcentagem aproximada de tecido no leito da ferida, dimensões da ferida, descrição do exsudato, e condição da pele circunjacente. Um método para avaliação de uma úlcera de pressão é o uso de um sistema de estagiamento. Os sistemas de estagiamento para úlceras de pressão são fundamentados na descrição da profundidade do tecido destruído. O estagiamento preciso requer um conhecimento das camadas da pele, e uma desvantagem principal de um sistema de estagiamento é que você não pode estagiar uma úlcera coberta com tecido necrótico porque o tecido necrótico está cobrindo a profundidade da úlcera. O tecido necrótico deve ser desbridado ou removido para expor a base da ferida de modo a permitir a avaliação. O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007a) lançou um sistema de classificação de quatro estágios. O estagiamento das úlceras de pressão descreve a profundidade da úlcera de pressão no momento da avaliação. Deste modo, uma vez que você tenha estabelecido o estágio da úlcera de pressão, este estágio resiste até mesmo quando a úlcera de pressão cicatriza. As úlceras de pressão J;lão progridem de um estágio III para um estágio I; em vez disso, uma úlcera em estágio III que demonstra sinais de cicatrização é descrita como uma úlcera de pressão no estágio III de cicatrização (NiX, 2007). Estágio I: Pele intacta com vermelhidão não área localizada, usualmente sobre uma Uma pele intensamente pigmentada pode mento visível; sua cor pode ser diferente (Fig. 48-6, A).

branqueável de uma proeminência óssea. não ter um branqueada área circunjacente

Impacto da Cor da Pele A detecção de cianose e de outras alterações na cor da pele em clientes é uma importante habilidade clínica. Entretanto, esta detecção se torna um desafio em clientes de pele escura. A cianose "é uma descoloração de tonalidade levemente azulada ou acinzentada, semelhante à a 05 a. _ púrpura escura, da pele devido à presença de pelo menos :> gramas de hemoglobina reduzida no sangue arterialD• istinção da cor da cianose varia de acordo com a pigmentação da pele. Em clientes de pele escura, você precisa saber a tonalidade básica da pele do indivíduo. Você não deve confundir a hiperpigmentação normal de manchas mongólicas que são vistas na região sacral de clientes africanos, nativos americanos e asiáticos como cianose. Observe a pele do cliente à luz do dia que não seja muito ofuscante. A Gaskin's Nursing Assessment of Skin Color (GNASC)é uma ferramenta útil para avaliar a identificação de alterações na cor da pele que aumentam o risco do cliente para úlceras de pressão. Implicações

para a Prática

• A cianose é difícil, porém possível de ser detectada no cliente de pele escura. • Esteja atenta para situações que produzem alterações na tonalidade da pele, tais como uma iluminação inadequada. • Examine locais do corpo com menor quantidade de melanina, tais como a região sob o braço, para a identificação da cor fundamental. • Avalie a pele pigmentada para alterações específicas da cor na tonalidade da pele. Modificado de Gaskin FC:Deteclion of cyanosis in the person with dark skin, J Nat/8/aek Nurses Assoe 1:52,1986; and Henderson CTand olho ers: Draft definilion of stage I pressure ulcers: inclusion of persons with darkly pigmenled skin, Adv Wound Care 10(5):16,1997

Estágio lI: Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme, derme, ou ambas. A úlcera é superficial e se apresenta clinicamente como uma abrasão, bolha, ou cratera rasa (Fig. 48-6, E). Estágio IlI- Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutânea pode estar visível, mas não há exposição de ossos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado pode estar presente, mas este não obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamento e runelamento (Fig. 48-6, C). Estágio IV: Perda de espessura total do tecido com exposição de ossos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado ou escara pode estar presente em algumas partes da ferida. Frequentemente inclui descolamento e runelamento (Fig. 48-6, D). O NPUAP também desenvolveu uma definição para uma úlcera na qual a base da ferida não poderia ser visualizada. Uma úlcera incapaz de ser estagiada é uma perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera é coberta por um tecido necrosado (de tonalidade amarelada, acasranhada, acinzentada, esverdeada ou amarronzada) e/ou uma escara (de tonalidade castanha, amarronzada ou negra) no leito da ferida. Até que o tecido necrosado e/ou a escara sejam removidos em quantidade suficiente para expor a base da ferida, a real profundidade e consequentemente o estágio não podem ser determinados (NPUAP, 2007a). Além disso, Bennerr (1995) sugere que, quando da avaliação de clientes com pele intensamente pigmentada, a iluminação propria-

A

B

c

o

Figura 48-6 Diagrama dos-estágios. A, Úlcera de pressão no estágio I. B, Úlcera de pressão no estágio 11.C, Úlcera de pressão no estágio 111.D, Úlcera depressão no estágio IV. (Cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist, Barnes-jewish Hospital, St. Louis, Mo.)

mente dita é importante para avaliar a pele de forma precisa (Quadro 48-2). Recomenda-se a luz natural ou uma luz de halogênio. Isto previne as tonalidades azuladas que fomes de luz fluoresceme produzem sobre a pele intensamente pigmentada, o que interfere na avaliação apurada. Aspectos adicionais da avaliação da pele escura estão no Quadro 48-3. Para uma ferida com tecido não viável, você precisará avaliar o tipo de tecido na base da ferida, porque esta informação será usada

para planejar as intervenções apropriadas. A avaliação do tipo de tecido inclui a quantidade (porcentagem) e a aparência (cor) do tecido viável e não viável. O tecido de granuIação é o tecido avermelhado e de aspecto úmido, composto por vasos sanguíneos recémformados, cuja presença indica uma progressão em direção à cicatrização. O tecido macio amarelado ou esbranquiçado é caracterizado como tecido necrosado (substância de aspecto pegajoso aderida ao leito da ferida) e você ptecisará remover este antes que a

*

TABELA 48-1

Classificação das Feridas CAUSAS

DESCRiÇÃO

IMPLICAÇÕES

PARA CICATRIZAÇÃO

Início e Duração AGUDO Ferida que progride

através

cesso reparativo

ordenado

q~e resulta

de um pro-

na restauração

da integridade

anatômica

Trauma,

uma incisão

As feridas

cirúrgica

e oportuno,

usualmente

são fáceis de

serem limpas e reparadas. As bordas da fer" 2" -~- e

sustentada

tactas.

e funcional

CRÔNICO Ferida que não progride através de um processo ordenado a integridade

e oportuno

anatômica

para promover

e funcional

Comprometimento crônica

vascular,

ou insultos

(Doughty

A exposição

inflamação

repetitivos

e Sparks-Defriese,

ao tecido

contínua

pede a cicatrização

aO

i

da feri

2007)

Processo de Cicatrização PRIMEIRA INTENÇÃO Ferida que~ fechada

Incisão

cirúrgica,

ferida

que é suturada

ou

grampeada

A cicatrização

ocorre por epiteliza-

ção; cicatriza mínima tricial.

rapidamente

formação

de tecido

com cica-

SEGUNDA INTENÇÃO As b.ordas da ferida

não estão aproximadas

Úlcera de pressão,

feridas

cirúrgicas

que

têm perda de tecido

A ferida tração

TERCEIRA INTENÇÃO A ferida

é deixada

em seguida

aberta

as bordas

por vários da ferida

dias, e são

Feridas que são contaminadas observação

para sinais

aproximadas

ferida seja capaz de cicatrizar. O tecido necrótico negro ou amarronzado é a escara, a qual você também precisará remover antes que a cicatrização possa progredir. A mensuração da extensão da ferida fornece alterações gerais no ramanho, o que é um indicador para o progresso de cicatrização da ferida (Nix, 2007). Use dispositivos descartáveis de medição de feridas para obter a medição da largura e do comprimento. Meça a profundidade através do uso de um aplicador com ponta de algodão no leito da ferida. O exsudato da ferida descreve a quantidade, a cor, a consistência e o odor da drenagem da ferida, e é parte da avaliação da ferida. Exsudato excessivo indica a presença de infecção. Finalmente, avalie a condição da pele circunjacente à ferida a respeito de vermelhidão, quentura, maceração ou edema (inchaço). A presença de quaisquer destes fatores sobre a pele ao redor da ferida é indicativa de deterioração da ferida.

Classificações das Feridas Uma ferida é uma interrupção da integridade e da função de tecidos no corpo (Baharesani, 2004). É imperativo para a enfermeira saber que todas as ftridas não são formadas da mesma maneira. A compreensão da etiologia de uma ferida é importante, porque o tratamento da ferida varia dependendo do processo patológico primário. Alguns tratámentos são até mesmo perigosos para certas feridas, de modo que a enfermeira sempre precisa saber a história completa, incluindo a etiologia da ferida. Existem muitas maneiras de se classificar as feridas. Os sistemas de classificação desctevem o status da integridade da pele, causa da ferida, severidade ou extensão da lesão ou lesão tecidual, limpeza da ferida (Tabela 48-1), ou qualidades descritivas do tecido da ferida, tais como a cor (Fig. 48-7). As classificações das feridas permitem à

cicatriza

ção de tecido

e requerem

de inflamação

através

da ferida

o fechamento

da forma-

de granulação,

con-

e epitelização.

da ferida

é retardado

até que o risco de infecção resolvido (Doughty friese, 2007).

seja

e Sparks-De-

enfermeira entender os riscos associados a uma ferida e as implicações para a cicatrização.

Processo de Cicatrização de Feridas. A cicatrização de feridas envolve processos fisiológicos integrados. As camadas de tecidos envolvidos e sua capacidade para regeneração determinam o mecanismo para o reparo de qualquer ferida (Doughty e SparksDefriese, 2007). Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e aquelas sem perda de tecido. Uma incisão cirúrgica limpa é um exemplo de uma ferida com pouca perda de tecido. A ferida cirúrgica cicatriza por primeira intenção. As bordas da pele são aproximadas, ou fechadas, e o risco de infecção é baixo. A cicatrização ocorre rapidamente, com um mínimo de formação de tecido cicatricial, comanto que a infecção e uma ruptura secundária sejam prevenidas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). Em contraste, uma ferida que envolve perda de tecido, tal como uma queimadura, úlcera de pressão, ou laceração severa, cicatriza por segunda intenção. A ferida é deixada aberta até que ela se torne preenchida por tecido cicatricial. Uma ferida demora mais tempo para cicatrizar por segunda intenção; assim, a chance de infecção é maior. Se a formação do tecido cicatricial a partir de uma cicatrização por segunda intenção for severa, existe frequentemente uma perda permanente de função tecidual (Fig. 48-8). Reparo das Feridas. Feridas de espessura parcial são feridas rasas que envolvem perda da epiderme (camada superficial) e possivelmente perda parcial da der me. Essas feridas cicatrizam através de regeneração porque a epiderme se regenera. Um exemplo disso é o reparo de uma ferida cirúrgica limpa ou uma abrasão. Feridas de espessura total que se estendem para a derme (envolvendo ambas as

A

B

c

D

Figura 48-7 Feridas classificadas pela avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida vermelha. cor mista. (Cortesia de Scott Health Care - A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa.)

Primeira intenção

D, Ferida de

Suturas

,. A Segunda intenção

B

c

Figura 48·8 A, Cicatrização de uma ferida por primeira int ção, como em uma incisão cirúrgica. As bordas da ferida e cicatrização são puxadas uma de encontro à outra e apro . madas com suturas ou grampos, e a cicatrização ocorre pe-" deposição de tecido conjuntivo. B, Cicatrização de uma fe' = por segunda intenção. As bordas da ferida não são aproxi das, e a cicatrização ocorre pela formação de tecido de granulação e contração das bordas da ferida. (Usada sob permissão: Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic woun nursing management, ed 3,51. Louis, 2007, Mosby.)

camadas de tecido) cicatrizam pela formação de tecido cicarricial porque as estruturas mais profundamente situadas não se regeneram. Úlcetas de pressão são um exemplo de feridas de espessura total. Reparo de Feridas de Espessura Parcial. Existem três componentes envolvidos no processo de cicatrização de uma ferida de espessura parcial: a resposta inflamatória, a proliferação (reprodução) e a migração epiteliais, e o restabelecimento das camadas epidérmlcas. O trauma tecidual causa a resposta inflamatória, a qual, por sua vez, causa vermelhidão e edema à área, com uma moderada quantidade de exsudato seroso. Esta resposta é geralmente limirada às primeiras 24 horas após o ferimento. As células epiteliais começam a se regenerar, proporcionando novas células para substituir as células perdidas. Estas proliferação e migração epiteliais se iniciam tanto nas bordas da ferida como nas células epidérmicas consrituintes dos anexos cutâneos, permitindo uma rápida recuperação da estrutura da superfície. As células epiteliais começam a migrar através do leito da ferida logo após a ferida ocorrer. Uma ferida deixada exposta ao ar pode sofrer reestruturação de sua superfície dentro de 6 a 7 dias, enquanto uma ferida que é mantida úmida pode recuperar sua superfície em 4 dias. A diferença no índice de cicatrização está relacionada ao fato de que células epidérmicas migram apenas através de uma superfície úmida. Em uma ferida ressecada, as células migram para um nível úmido antes que a migração ocorra (Doughry e SparksDefriese, 2007). O novo epitélio tem a espessura apenas de algumas poucas células e deve passar pelo reestabelecimento das camadas epidérmicas. As células restabelecem lentamente a espessura normal e se apresentam como um tecido seco e rosado. Reparo de Feridas de Espessura Total. As três fases envolvidas no processo de cicatrização de uma ferida de espessura total são as fases inflamatória, proliferativa, e de remodelação. Fase Inflamatória. O estágio inflamatório é a reação do corpo ao ferimento e se inicia dentro de minutos de lesão e dura aproximadamente 3 dias. Durante a hemostasia, os vasos sanguíneos lesados sofrem constrição, e as plaquetas se agregam para parar o sangramento. Coágulos formam uma matriz de fibrina que mais tarde fornece um arcabouço para o reparo celular. Masrócitos no tecido lesado secretam histamina, resultando em vasodilaração dos capilares circunjacentes e exsudação de soro e leucócitos para os tecidos lesados. Isto resulta em vermelhidão localizada, edema, calor e latejamento. A resposta inflamatória é benéfica, e não há vantagem em tentar resfriar a área ou reduzir o edema, a menos que ele ocorra dentro de um compartimento fechado (p. ex., tornozelo ou pescoço). Os leucócitos do sangue atingem a ferida dentro de poucas horas. O principal leucócito atuanre é o neurrófilo, o qual começa a ingerir bactérias e pequenos detritos. O segundo leucócito mais importante é o monócito, o qual se transforma em macrófago. Os macrófagos são as "células removedoras de lixo" que limpam uma ferida de bactérias, células mortas e detritos celulares por fagocitose. Os macrófagos continuam o processo de limpeza da ferida, removendo restos e resíduos, e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as células que sintetizam o colágeno do tecido conjuntivo da derme. O colágeno aparece logo no segundo dia, e é o principal componente do tecido cicatricial. . Em uma ferida limpa, a fase inflamatória realiza o controle do sangramento e estabelece um leito limpo na ferida. A fase inflamatória é prolongada caso ocorra uma inflamação pouco intensa, como em doenças debilitantes, tais como o câncer, ou após a adminisrração de esteroides. Uma inflamação muito intensa também prolonga a cicatrização porque as células que estão chegando competem pelos nutrientes disponíveis. Um exemplo é uma ferida infeccionada, na qual as necessidades metabólicas aumentadas de energia competem pela ingesta de calorias disponíveis.

Fase Proliferativa. Com o aparecimem'õ de novos vasos sanguíneos à medida que a reconstrução progride, a fase proliferativa começa e dura de 3 a 24 dias. As principais atividades durante esta fase são o preenchimento da ferida com tecido de granulação, contração da ferida, e a recuperação da superfície da ferida por epitelização. Os fibroblastos estão presentes nesta fase e são as células que sintetizam colágeno, fornecendo a matriz do tecido de granulação. Em meio ao tecido de granulação, o colágeno proporciona o suporte para a reepitelização. O colágeno fornece a resistência e a inregridade esrru(Ural a uma ferida. Durante este período, a ferida se comI'ai p