Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria: Fisiopatología, diagnóstico, oxigenoterapia El diagnóstico y el tratamiento de la mayor parte de los tras tornos respiratorios dependen mucho del conocimiento de los principios fisiológicos básicos de la respiración y del intercambio gaseoso. Algunas enfermedades respiratorias se deben a una ventilación inadecuada. Otras se deben a alteraciones de la difusión a través de la membrana pulmonar o a un transporte sanguíneo de gases anormal entre los pulmones y los tejidos. Con frecuencia el tratamiento de estas enfermedades es completamente diferente de modo modo !ue ya no es satisf satisfact actori orio o simple simplemen mente te hacer hacer un diagn diagnóst óstico ico de "insuficiencia respiratoria#. Métodos útiles para estudiar las anomalías respiratorias En los capítulos anteriores se han anali$ado varios métodos para estudiar las alteraciones respiratorias !ue incluyen la medición de la capacidad vital del volumen corriente de la capacidad residual funcional del espacio muerto del cortoc cortocirc ircuit uito o fisiol fisiológi ógico co y del espaci espacio o muerto muerto fisiol fisiológi ógico. co. Este Este conjun conjunto to de medidas es sólo una parte del arsenal del fisiólogo pulmonar clínico. A!uí se describen algunas otras herramientas. Estudio de los gases y el pH en la sangre %na de las pruebas de función pulmonar más importantes es la determinación de la &o' del CO' y del p( sanguíneos. Con frecuencia es importante hacer  estas estas medici medicione ones s rápida rápidamen mente te como como ayuda ayuda para para determ determina inarr el tratam tratamien iento to adecuado en la dificultad respiratoria aguda o en las alteraciones agudas del e!uilibrio acidobásico. )e han desarrollado algunos m étodos sencillos y rápidos para hacer estas mediciones en un pla$o de minutos utili$ando sólo algunas gotas de sangre. )on los siguientes. Determinac Determinación ión del pH sanguíneo sanguíneo El p( sanguíneo se mide utili$ando un electrodo de p( de vidrio del tipo !ue se utili$a en todos los laboratorios !uímic !uímicos. os. )in embar embargo go los electr electrodo odos s !ue se utili$ utili$an an con este fin están están miniaturi$ados. El voltaje !ue genera el electrodo de vidrio es una medida dire direct cta a del del p( p( y gene genera ralme lment nte e se lee lee dire direct ctam amen ente te en la esca escala la de un voltímetro o se registra en un gráfico. Determinación del !" sanguíneo *ambién se puede utili$ar un medidor de # p( con un electrodo de vidrio para determinar el CO' sanguíneo de la siguiente manera+ cuando se e,pone una solución débil de bicarbonato sódico al gas dió,ido de carbono el dió,ido de carbono se disuelve en la solución hasta !ue se establece un estado de e!uilibrio. En este estado de e!uilibrio el p( de la solución es una función de las concentraciones del dió,ido de carbono y del ion bicarbonato seg-n la ecuación de (enderson(asselbalch es decir

Cuando se utili$a el electrodo de vidrio para medir el CO ' en la sangre un electrodo de vidrio en miniatura está rodeado por una delgada membrana de plástico. En el espacio !ue hay entre el electrodo y la membrana de plástico hay una solución de bicarbonato sódico de concentración conocida. /espués se perfunde la sangre sobre la superficie e,terna de la membrana de plástico permitiendo !ue el dió,ido de carbono difunda desde la sangre hacia la solución de bicarbonato. )ólo es necesaria una gota de sangre o poco más. A continuación se mide el p( con el electrodo de vidrio y el CO ' se calcula utili$ando la fórmula !ue se presenta más arriba. Determinación de la $o

sanguínea 0a concentración de o,ígeno en un # lí!uido se puede medir mediante una técnica denominada  polarografía. )e hace !ue fluya una corriente eléctrica entre un electrodo negativo pe!ue1o y la solución. )i el voltaje del electrodo difiere del voltaje de la solución más de 234 5 el o,ígeno se depositará sobre el electrodo. Además la velocidad del flujo de corriente a través del electrodo será directamente proporcional a la concentración de o,ígeno 6y por tanto también a la &o '7. En la práctica se utili$a un

electrodo

negativo de platino con un área superficial de apro,imadamente 8 mm' y está separado de la sangre por una membrana de plástico delgada !ue permite la difusión del o,ígeno pero no la difusión de las proteínas ni de otras sustancias !ue "envenenarían# el electrodo. Con frecuencia los tres dispositivos de medida del p( del CO ' y de la &o' están incorporados al mismo aparato y todas estas mediciones se pueden hacer en apro,imadamente 8 min utili$ando una -nica muestra de sangre del tama1o de una gotita. &or tanto se pueden seguir las alteraciones de los gases sanguíneos y del p( de manera casi continua a la cabecera del paciente. Determinación del flu%o espiratorio m&ximo En muchas enfermedades respiratorias particularmente en el asma la resistencia al flujo aéreo se hace especialmente grande durante la espiración y a veces produce una gran dificultad respiratoria. Esto ha llevado al concepto denominado flujo espiratorio máximo !ue se puede definir como sigue+ cuando una persona espira con mucha fuer$a el flujo aéreo espiratorio alcan$a un flujo má,imo más allá del cual no se puede aumentar más el flujo incluso con un gran aumento adicional del esfuer$o. Este es el flujo respiratorio má,imo. El flujo espiratorio má,imo es mucho mayor cuando los pulmones están llenos con un volumen grande de aire !ue cuando están casi vacíos. Estos principios se pueden entender en relación con la figura 9'8. 0a figura 9'8 A muestra el efecto del aumento de la presión aplicado al e,terior  de los alvéolos y de las vías aéreas !ue se produce cuando se comprime la caja torácica. 0as flechas indican !ue la misma presión comprime el e,terior  tanto de los alvéolos como el de los bron!uíolos. &or tanto esta presión además de e,pulsar el aire desde los alvéolos hacia los bron!uíolos al mismo tiempo también tiende a colapsar los bron!uíolos lo !ue se opone al movimiento de aire hacia el e,terior. %na ve$ !ue los bron!uíolos se han colapsado casi completamente un esfuer$o espiratorio adicional puede

aumentar mucho la presión alveolar pero también aumenta el grado de colapso bron!uiolar y la resistencia de las vías aéreas en una magnitud igual impidiendo de esta manera un aumento adicional del flujo. &or tanto más allá de un grado crítico de fuer$a espiratoria se habrá llegado a un flujo espiratorio for$ado. 0a figura 9'8B muestra el efecto de diferentes grados de colapso pulmonar 6y por tanto también de colapso bron!uio lar7 sobre el flujo espiratorio má,imo. 0a curva !ue se registra en esta sección muestra el flujo espiratorio má,imo a todos los niveles de volumen pulmonar después de !ue una persona sana inspire primero tanto aire como pueda y después espire con un esfuer$o espiratorio má,imo hasta !ue ya no pueda espirar a una velocidad mayor. Obsérvese !ue la persona alcan$a rápidamente un flujo aéreo espiratorio máximo de más de 933l:min. &ero independientemente de cuánto esfuer$o espiratorio adicional ejer$a la persona esta sigue siendo la má,ima velocidad de flujo !ue puede conseguir. Obsérvese también !ue a medida !ue el flujo pulmonar disminuye también lo hace la velocidad del flujo espiratorio má,imo. El principal motivo es !ue en el pulmón dilatado los bron!uios y bron!uíolos se mantienen abiertos parcialmente por la tracción elástica !ue ejercen sobre su e,terior los elementos estructurales del pulmón sin embargo a medida !ue el pulmón se hace más pe!ue1o estas estructuras se relajan de modo !ue los bron!uios y los bron!uíolos se colapsan con más facilidad por la presión torácica e,terna reduciéndose progresivamente de esta manera también la velocidad del flujo espiratorio má,imo.