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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

Dr. JORGE BAUTISTA BENDEZÚ Médico Asistente del Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA • • • • • • • •

Definición Causas Tipos Evaluación Monitoreo Manejo inicial del distress respiratorio Manejo de la sospecha de insuficiencia respiratoria Manejo de la IRA en casos específicos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

• Es un estado clínico de – una oxigenación inadecuada – una ventilación inadecuada o – ambas.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA – Por lo común hay distress respiratorio (incremento del esfuerzo respiratorio, de la frecuencia o del trabajo de la respiración) – Puede resultar de un esfuerzo respiratorio inadecuado sin signos de distress.

– Debe evaluarse en el contexto de la respiración basal del niño.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Por otro lado:  Inicio reciente  Evoluciona en horas  Riesgo para la vida del paciente  El distrés respiratorio y la insuficiencia respiratoria son condiciones pre paro que pueden progresar a paro respiratorio o cardiaco.

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CAUSAS Y PRESENTACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO • • • •

Obstrucción de vía aérea superior Obstrucción de vía aérea inferior Enfermedad pulmonar parenquimal Control anormal de la ventilación

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CAUSAS Y PRESENTACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO • Obstrucción de vía aérea superior – Signos clínicos en la fase inspiratoria: estridor, salivación, ronquera o cambio en el tono de la voz o el llanto. – Apariencia asustada.

– Retracciones inspiratorias y aleteo nasal. – La FR se afecta sólo ligeramente. 7

LARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS

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CAUSAS Y PRESENTACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO • Obstrucción de vía aérea inferior – Signos clínicos en la fase espiratoria: sibilantes, retracciones y espiración prolongada.

– La FR generalmente se eleva particularmente en infantes.

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CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Categoria CONGENITA Obstrucción nasal Macroglosia Quistes congénitos Quistes Supraglóticos Atresia Laringea Estenosis Subglótica Paladar Hendido Laringomalasia Atresia Traqueal Compresión Vascular Hernia Diafragmática Masa Abdominal Enfermedad Cardíaca Anomalias Craneofaciales

Neonatos 0-1 mes *************** *************** *************** *************** *************** *************** *************** ***** *************** *************** *************** *************** *************** ***************

Infantes 1mes- 2,5 a *************** *************** ******** *************** *************** *************** ******** ******** *************** *************** ******** *************** *************** *************** 10

Preescolares Escolares 3a-4a 5a-12a *** *** *** ***

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Adolescentes 13a-18a

CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Neonatos 0-1 mes

Infantes Preescolares 1mes- 2,5 a 3a-4a

Escolares Adolescentes 5a-12a 13a-18a

Categorias NEUROLOGICA Parálisis de las cuerdas vocales

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PULMONARES Enfisema lobar congénito Asma

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INFECCIOSAS Bronquiolitis Laringotraqueitis Epiglotitis Traqueitis bacteriana Hipertrofia adenotonsilar Mononucleosis infecciosa Abseso peritonsilar Abseso retrofaringeo Supraglotitis

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CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD Categorias NEOPLASIAS Hemangioma Laríngeo Papilomatosis Otras neoplasias Laringeas TRAUMA Y MISCELANEOS Intubación traumática Complicaciones de traqueost Aspiración cuerpo extraño Cuerpo extraño en esófago Trauma maxilofacial Quemaduras Obesidad/ Obstrucción

Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a ************ *** ******* ***************** *************** ***************** *************** *****************

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CAUSAS Y PRESENTACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO • Enfermedad pulmonar parenquimal – Los pulmones se hacen rígidos, requiriendo de incremento en el esfuerzo respiratorio durante la inspiración y la exhalación. – Retracciones. – Hipoxemia marcada (colapso alveolar o difusión reducida de 02 por edema pulmonar e inflamación por detritus en el alveolo. – Taquipnea. – El paciente contrarresta el colapso alveolar y de vías pequeñas con una presión espiratoria final elevada. 13

CAUSAS Y PRESENTACION DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO • Control anormal de la ventilación – Patrón respiratorio irregular: el padre dice que el niño “respira raro”. – Pueden haber períodos de esfuerzo respiratorio incrementado seguidos de disminución del mismo o éstos pueden ser inadecuados. – Efecto neto: hipoventilación. – Diversidad de causas: injuria al cerebro o al tronco cerebral o sobredosis de fármacos.

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¿Insuficiencia respiratoria? ¿Dónde está el defecto?

Ventilación Difusión Capacidad anormal de transporte de oxígeno

Perfusión Falla de la captación celular del oxígeno

Tipos de Insuficiencia respiratoria Tipo I: normocápnica o • Se debe comúnmente a no ventilatoria. anomalías en la • Está indicada por la hipxoemia (pO2 bajo) con un pCO2 normal o bajo.

ventilación/perfusión (V/Q). • Otras causas incluyen: menoscabo en la difusión a través de la membrana alveolo capilar (como ocurre con la fibrosis pulmonar y el shunt).

Tipos de Insuficiencia respiratoria • Generalmente se da por • Tipo II: hipoventilación alveolar, Característica un pCO2 ventilación con incremento elevado. del espacio muerto, o una producción incrementada también se conoce de CO2. como insuficiencia respiratoria ventilatoria • Otras causas son factores que menoscaban la o hipercápnica. conducción ventilatoria central en el tronco cerebral, restringen la ventilación o incrementan la producción de CO2 .

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

TIPOII

SDRA

Centro respiratorio

Aspiración Atelectasia Bronquiolitis

Drogas (opiáceos, barbitúricos) S. Hipoventilación alveolar

Edema Pulmonar cardiogénico Fibrosis Quistica

MNS MNAnterior: Polio

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Dr. Jorge Bautista Bendezú

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

TIPO II

Enf. Pulmonar Intersticial Neumonía severa

S. Werdning Hoffman S. MNI Guillain Barré Aumento resistencia vía aérea Obstrucción laríngea: crup Obst. Inferior. asma

Tóxicos: gases

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Dr. Jorge Bautista Bendezú

EVALUACION Vía aérea permeable, la respiración es adecuada? • Oxigenación: color, oximetría de pulso, nivel de conciencia • Ventilación: entrada de aire, gases arteriales • Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de músculos accesorios, y respiración paradójica

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EVALUACIÓN • Estridor inspiratorio: obstrucción vía aérea superior • Espiración prolongada con sibilancias: obstrucción vía aérea inferior • Quejido espiratorio: cierre epiglótico prematuro • Roncus 21

INDICADORES DE SEVERIDAD •Frecuencia respiratoria •Retracción subcostal Representan un compromiso de la distensibilidad pulmonar

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FRECUENCIA RESPIRATORIA RN – 1 año

30-60

1

- 3 años

24-40

3 - 6 años

22-34

6 - 12años

18-30

12 – 18años

12-16 23

OTROS INDICADORES 1. Somnolencia 2. Estridor laríngeo 3. Convulsión compleja 4. Desnutrición grave 5. Fiebre o hipotermia en el menor de 2m 6. Uso de scores

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MONITOREO DEL PACIENTE 1. Monitoreo clinico.

2. Monitoreo oxigenatorio, ventilatorio y ácido-base 3. Monitoreo radiológico 4. Monitoreo cardiovascular y de oxigenación tisular

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HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA VALORAR

DISTRES RESPIRATORIO

FALLA RESPIRATORIA.

PARO RESPIRATORIO

ESTADO MENTAL

ALERTA O AGITADO

MUY AGITADO SOMNOLIENTO

NO RESPONDE

TONO MUSCULAR POSICION

NORMAL

DEBIL

COMPLETAMENTE DÉBIL

SENTADO

VIA AEREA

LIBRE O PARCIAL/ OBSTR.

SE MANTIEN CON POSICIÓN.

POSICIONAMIENTO VIA AEREA

FR

AUMENTADA

MUY AUMENTADA

LENTA AUSENTE

ESFUERZO RESP.

AUMENTADA

DEBILID.

AUSENTE

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MANEJO INICIAL DEL DISTRÉS RESPIRATORIO  Permitir que el niño asuma una posición confortable.  Administrar oxígeno.

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MANEJO INICIAL DEL DISTRÉS RESPIRATORIO  Considerar la pulso oximetría y el monitoreo EKG.

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MANEJO INICIAL DEL DISTRÉS RESPIRATORIO  Para la obstrucción de la vía aérea superior considerar esteroides y adrenalina aerosolizada

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MANEJO INICIAL DEL DISTRÉS RESPIRATORIO  Para obstrucción de vía aérea inferior considerar esteroides y β2 agonistas nebulizados.

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EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA 1. Valoracion clinica del sistema cardiopulmonar 2. Pulsoximetria 3. Medicion de gases en sangre arterial

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Sistemas de suministros de oxigeno • Ventilación espontánea, varios sistemas de suministros, según el estado clínico y la concentración deseada de oxigeno.

Bajo flujo

alto flujo No Incorpora aire ambiente

Incorpora aire ambiente 32

VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO FLUJO 1. Entrega de FIO2 exacta 2. La temperatura y la humedad de la mezcla gaseosa pueden ser controladas. 3. La FIO2 es fácil y directamente medida

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VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO FLUJO 1. Amplia difusión 2. Bajo costo 3. Comodidad del paciente

LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE

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Sistemas de suministros de oxigeno • Mascarilla de oxigeno: - Varios tipos de mascarilla - Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra 02 del 35 – 60% con velocidad de flujo de 6 – 10 l/ min - La concentración de 02 administrada se disminuye si el requerimiento de flujo inspiratorio del paciente es alto, la mascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de la mascara es < - Usar mínimo 6 litros

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Sistemas de suministros de oxigeno • Mascarilla de reinhalacion parcial: - Mascarilla facial simple con reservorio

- Confiablemente suministra concent. O2 inspirado 50 – 60% - Espiración: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se combina con O2 puro

- Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima de la ventilación minuto del pcte se evita la reinhalacion de CO2 espirado - Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptación no se colapsa la bolsa . Concentración O2 95% 36

Sistemas de suministros de oxigeno • Tienda facial: -

Balde plástico, blando, de alto flujo Mejor tolerado por los niños Flujo de O2 de 10 – 15 l/min No confiable suministro de O2 inspirado > 40% Permite aspirar

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Sistemas de suministros de oxigeno • Cámara cefálico  Cámara de elástico  Bien tolerada  Acceso a tronco y extremidades  Control del humidificación

O2

inspirado,

temperatura

y

 Flujo de 10 – 15 ml de O2 permite mantener igual concentración en la fuente y en la camara de gas  Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de concentración 38

Sistemas de suministros de oxigeno • Tienda de oxigeno: -

Cubierta de plástico Encierra el hemicuerpo superior > 50% de O2 No confiable para suministrar concentración estable de oxigeno inspirado ( abrirla entra sale ambiente) - Limita el acceso al paciente, niebla si hay humidificación

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Sistemas de suministros de oxigeno • Cánula nasal: - 2 piezas de plástico en narinas - Suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado para lactantes y niños - Concentraciones mínimas - Concentración de oxigeno inspirado no es determinado solo por el flujo de oxigeno, depende también por resistencia nasal, oro faríngea, velocidad de flujo inspiratorio y volumen corriente - Flujo de 4 l/ min. Irrita la nasofaringe - No humidificación 40

MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Controlar o asegurar la vía aérea.  Administrar 1 Fi02 (oxígeno al 100%)

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MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Asistir o proveer ventilación.  Monitoreo con pulsoxímetro y EKG.  N.P.O., en caso se requiera intubación.

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MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Establecer un acceso vascular.

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MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Anticipar el ulterior deterioro del paciente, seleccionando el equipo y las medicaciones adecuadas.

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MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Confirmar la ubicación del tubo endotraqueal.

Purple Tan Yellow

= Problemas (poco o ningún C02 detectado = Think aboaut a problem = yes ( se detecta C02, confirma la ubicación del TET)

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MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Si el paciente no mejora después de la intubación y la confirmación adecuada del la ubicación del TET, considerar:  Un volumen tidal inadecuado.  Fuga excesiva alrededor del TET (tubo muy pequeño o altas presiones inspiratorias)  Falla en comprimir la válvula pop-off en la reanimación manual.  Fuga en cualquier región en el resucitador manual o el sistema de ventilación. 46

MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  Si el paciente no mejora después de la intubación y la confirmación adecuada del la ubicación del TET, considerar:  Desconexión del tubo de oxígeno del sistema bolsa-válvula-máscara u otra falla del sistema de aporte de oxígeno.  Presencia de neumotórax.  La necesidad de proveer una presión espiratoria final incrementada.  Distensión gástrica. 47

Ventilación con bolsa – válvula - mascarilla

• Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio espontáneo y obstrucción parcial de la vía aérea - aplicación de 5-10 cmH2O de presión positiva: mantiene permeabilidad y oxigenación adecuada

• Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o baja distensibilidad pulmonar, > flujo o presión inspiratoria- Se evita con maniobra de Sellick 48

Ventilación con bolsa – válvula – mascarilla autoinflables

• Medio rápido de ventilación y no requiere fuente de oxigeno • Suministra aire ambiente (21%) • Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra 30 – 80% de oxigeno, para que sea > se debe colocar reservorio 60 – 95% • Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener concentraciones altas • Algunas traen válvula de seguridad para evitar baro trauma: evitar en las usadas para RCP 49

Vía aérea endotraqueal Mas efectivo: 1. Vía aérea esta aislada 2. < posibilidad de aspirar contenido gástrico 3. Intercalar eficientemente la ventilación con la compresión torácica 4. Control tiempo inspiratorio y presión inspiratoria máxima 5. Administrar PEEP por orificio de espiración

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Vía aérea endotraqueal Indicaciones 1. Control inadecuado del SNC de la ventilación 2. Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea 3. Trabajo respiratorio excesivo 4. Alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo 5. Necesidad de soporte ventilatorio mecánico 6. Riesgo de lo anterior durante el traslado

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  VENTILACION ASISTIDA  OBJETIVOS: 1. Reforzar o manipular el intercambio pulmonar. 2. Aumentar el vol. Pulmonar

3. Reducir o manipular el trabajo respirat. 4. Revertir la hipoxemia. 52

gaseoso

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  VENTILACION ASISTIDA  OBJETIVOS:

5.REVERTIR ACIDOSIS. RESPIRATORIA AGUDA 6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS 7.REVERTIR LA FATIGA DE MÚSCULOS RESPIRAT. 8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTÉMICO 9.ESTABILIZAR LA PARED TORÁCICA 53

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  VENTILACION ASISTIDA  INDICACIONES:

LA INDICACIÓN MÁS PRECISA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ES LA PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO POSIBLE

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL PADECIMIENTO

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PARAMETROS INICIALES • FiO2 100% • PEEP 3-5 • Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 (enf obstructivas) y 5-8 (restrictivas) • Ti 0.5-1 • I:E 1:2 • PIP (+30 en IPA) (- 20 en pulmones sanos)

PARAMETROS INICIALES FR de acuerdo a edad: ej: +/- 1a Adolesc

20-25 cpm 15-20 cpm

Se toma AGA 15-30 min después, Rx, de tórax, oxímetro de pulso y ETCO2. Alternativamente, se coloca línea arterial. Mantener presión del cuff en menos de 20 torr (medir cada 8 horas).

PARAMETROS INICIALES Si hay ventilación min baja descarte complicaciones: DOPE; como malposición del TET, secreciones, fuga por cuff, broncospasmo, ntx, empeoramiento de la enfermedad pulmonar, sedantes e infección pulmonar. Ajuste la FR para lograr la vent min deseada. Si la PIP está entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k (aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya el flujo.

PARAMETROS INICIALES • El Modo puede ser controlado o SIMV c/s PS • Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O

Puntos Claves • La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . • En pediatría las causas más frecuentes son obstrucción de v.a. superior, obstrucción de v.a. inferior, enfermedad parenquimal y control anormal de la ventilación. • Se describe como hipóxica o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramienta diagnóstica. • La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q .

Puntos Claves • Los signos clínicos reflejan el efecto multiórganico de la acidosis , hipoxia e hipercarbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . • La oxigenoterapia es el tratamiento más común . • Se recomienda un agresivo manejo farmacológico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica .

Gracias…

MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN CASOS ESPECÍFICOS •

Obstrucción Vías Aéreas Superiores - Crup

•

Obstrucción Vías Aéreas Inferiores - Bronquiolitis - Asma

•

Enfermedad Parenquimatosa -

•

Neumonía Edema Pulmonar

Trastornos Control de la Respiración

CRUP • Estridor • Tos Voz Llanto • Disnea

Disfónicos

Manejo • Nebulizar Adrenalina 0.5ml/Kg./dosis »3 – 5 Ampollas (Sin diluir) • Dexametasona VO o IM 0.3mg/Kg./dosis (1-3 días) • Budesonida 2-4mg nebulizado sin SSN • Prednisolona VO 1-2 días • MINIMA MANIPULACION

BRONQUIOLITIS • VSR • < 2Años • Rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias, retracciones.

• RX

Manejo USAR:

NO USAR:

1.LEV si *FR > 70 *no recibe VO *riesgo apnea

1.

Antibióticos

2.

Esteroides

2. β2 agonistas

3.

Ipratropio

3. O2 cánula nasal ➔ cámara cefálica (venturi)

4.

T Respiratoria

5.

Ribavirina

4. Lavado Nasal ➔ SSN

ASMA • Disnea Sibilante Recurrente • Ejercicio ➔ Tos o sibilancias • Tos Nocturna

• Antecedentes Familiares • Atopía

Manejo • Hidratación • Broncodilatadores ➔ ß2 Agonistas • Esteroides Sistémicos: – Prednisolona VO 1-2 mg/Kg./d – Metilprednisolona ➔ 1-2mg/Kg./dosis c/6h – Hidrocortisona ➔ 7-10 mg/Kg. – Dexametasona ➔ 0.3 mg/Kg.

• O2

• No Respuesta: – Agregar anticolinérgico inhalado – Esteroide endovenoso – Sulfato de Magnesio

– ß2 Agonista endovenoso – Teofilina endovenosa – UCI (Intubación)

No Usar • Antibióticos • Terapia Respiratoria • Esteroide Inhalado

NEUMONIA (NAC) • Signos y Síntomas Respiratorios • Taquipnea • Con o sin Fiebre

• Infiltrados Pulmonares • Viral vs. Bacteriana

NAC Bacteriana • • • •

Hemograma completo PCR VES RX ➔ Consolidación Broncograma aéreo Segmento, Lóbulo o Pulmón Focos múltiples ➔ B/N Derrame Pleural

NAC • Clásica • Atípica: – – – – –

Micoplasma N. Clamidia N. Afebril Buen estado general SBO

• Complicada: – Absceso – Derrame Paraneumonico vs. Empiema – Neumotórax

Tratamiento según Etiología • RN a 3m Clamidia Tracomatis ➔ Macrólidos Coliformes ➔ Ampicilina Gentamicina • 3m a 5A Neumococo ➔ Ampicilina o Penicilina Hemofilus I. 200mg/Kg. 200000u/Kg. Cloranfenicol • >5Años Clamidia N Micoplasma N Macrólido Neumococo

NAC Severa (Retracción Subcostal) Macrólido + ß lactamicos

Ampicilina

(altas dosis)

Ceftriaxona

Infecciones mixtas y organismos resistentes

Tips: • Frecuencia respiratoria: – 0-2Meses =