Instrumen Supervisi Sarana Dan Prasarana

KEMENTERIAN AGAMA KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI) KANTOR KABUPATEN CILACAP Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap FORMAT INSTRUMEN SUPERVISI

SARANA DAN PRASARANA 1. 2. 3. 4. NO

A

B

C

D

Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Hari, tanggal

: : : :

................................................................................................... ................................................................................................... CILACAP ...................................................................................................

ASPEK KEGIATAN / KONDISI Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan KEPEMILIKAN 1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah 2. Gedung miliki sendiri 3. Tanah dan gedung semua dimanfaatan untuk madrasah RUANG BELAJAR 1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar 2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas 3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman dan terawat

Tdk ( tdk ada)

1

Ya ( ada) SKOR 2 3

KET 4

Jml Ruang Rombel : . Jml Rombel :..

4. Kelengkapan perabot baik dan terawat RUANG DAN SARANA PENUNJANG 1. Ruang laboratorium ( Fisika, Kimia, Biologi, Bahasa, Komputer, IPS ) yang bergungsi. 2. Ruang perpustakaan yang didayagunakan 3. Ruang Kep. Sek dan ruang Wakil Kep. Sek bersih dan terawat 4. Ruang administrasi/TU lengkap dengan prabot komputer dan perlengkapan serta bersih dan terawat 5. Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan locker untuk semua guru, bersih dan terawat 6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat 7. Ruang Ibadah dengan perlengkapannya 8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawat 9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawat 10.Aula / ruang serba guna 11.Lapangan uoacara, lapangan Olah raga yang memadai 12. Sarana / peralatan olah raga dan seni budaya 13.Media pembelajaran memadai SARANA LAIN 1. Instalasi air bersih dan aringan listrik 2. Jaringan telepon dan internet 3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembungan sampah 4. Toilet / MC jumlahnya cukup, bersih dan terawat JUMLAH SKOR / NILAI

MASALAH / KENDALA : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ SARAN PEMBINAAN : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Kepala Madrasah, 86 – 100 = A Cilacap, ........................................... 71 - 85 = B Pengawas , 56 - 70 = C < 56 = D (................................................) ................................................... NIP.