Instrumen Snars Pmkp to Print Copy

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENGELOLAAN KEGIATAN KEGIATAN PENING KATAN KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1 Rumah sakit mem#un$ai Komite,/im atau bentuk organisasi lainn$a $ang kom#eten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PM #erundangundangan. Maksud dan /u&uan PMKP 1  ihat SN2RS 1 Komite,tim PMKP mem#un$ai tugas sebagai berikut a) sebagai motor motor #enggerak #en$usunan #en$usunan #rogram #rogram PMKP rumah rumah sakit3 b) melakukan monitoring monitoring dan memandu memandu #enera#an #enera#an #rogram #rogram PMKP di unit unit ker&a3 !) membant membantu u dan dan melakuk melakukan an koordin koordinasi asi denga dengan n #im#ina #im#inan n unit unit #ela$an #ela$anan an dalam dalam memilih memilih #riorit #rioritas as #erbaikan #erbaikan44 #engukur #engukuran an mutu, mutu,indika indikator tor mutu4 mutu4 dan menin meninda da (lihat &uga /KRS 11 11 dan /KRS 11.")3 d) melakukan koordinasi dan #engorganisasian #emilihan #rioritas #rogram di tingkat unit ker&a serta menggabungkan menggabungkan men&adi #rioritas rumah sakit se!ara rumah sakit ini harus terkoordinasi terkoordinasi dengan dengan baik dalam dalam #elaksanaan$a3 #elaksanaan$a3 e) menentukan #ro-il indikator mutu4 metode analisis4 dan +alidasi data dari data indikator mutu $ang dikum#ulkan dikum#ulkan dari seluruh unit ker&a di rumah sakit3 -) men$usun -ormulir -ormulir untuk mengum#ulkan mengum#ulkan data4 menentukan menentukan &enis data4 serta bagaimana bagaimana alur data data dan #ela#oran dilaksanakan3 dilaksanakan3 g) men&alin komunikasi $ang baik dengan semua #ihak terkait serta men$am#aikan masalah terkait #erlaksanaan #rogram mutu dan keselamatan #asien3 h) terlibat se!ara #enuh dalam kegiatan kegiatan #endidikan #endidikan dan dan #elatihan #elatihan PMKP3 i) bertanggung bertanggung &a'ab untuk untuk mengomunikasikan mengomunikasikan masalahmasalah masalahmasalah mutu se!ara se!ara rutin ke#ada ke#ada semua sta-3 sta-3  &) men$usun regulasi regulasi terkait dengan dengan #enga'asan #enga'asan dan #enera#an #enera#an #rogram #rogram PMKP

1

"

%

Elemen Penilaian PMKP 1 Direktur rumah sakit telah membentuk komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lainn$a untuk mengelola kegiatan sesuai #eraturan #erundangundangan termasuk uraian tugas tugas $ang meli#uti a) sam#ai dengan &) $g ada di maksud dan tu&uan (R) Direktur RS meneta#kan #enanggung &a'ab data di masing masing unit ker&a. (R) *ndi+idu didalam komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lainn$a dan #enanggung &a'ab data telah

R

/elusur Regulasi tentang komite, tim PMKP atau bentuk organisasi lainn$a lengka# dengan uraian tugas

10  0

Skor   / 1. SK Direktur ten  Komite PMKP RS // ". SK Direktur te %. Pedo

R

Regulasi tentang #eneta#an #enanggung &a'ab data di masingmasing unit ker&a oleh Direktur RS

10  0

/  //

SK Direktur tenta Penanggung a' *ndikator Mutu di

D 5

6ukti serti-ikat #elatihan komite, tim PMKP dan #enanggung&a'ab data

10  0

/ /S //

Serti-ikat #elatiha

dilatih dan kom#eten. (D)

 

7

7. Komite,tim PMKP atau bentuk org. lainn$a lainn$a telah melaksanakan kegiatann$a. (D45)

D 5

Komite,/im PMKP Penanggung &a'ab data

6ukti la#oran tentang kegiatan komite,tim PMKP Komite,/im PMKP

10  0

/ a#oran kegiatan /S //

PENGELOLAAN KEGIATAN KEGIATAN PENI NGKATAN NGKATAN MUTU MUT U DAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP " Rumah Rumah sakit mem#un$ mem#un$ai ai re-erensi re-erensi terkini terkini tentang tentang #eningka #eningkatan tan mutu dan keselamat keselamatan an #asien #asien berdasark berdasarkan an ilmu #engetahua #engetahuan n dan in-ormasi in-ormasi terkini terkini dan #erke mutu dan keselamatan #asien Maksud dan /u&uan PMKP "  ihat SN2RS 1 Se!ara rin!i re-erensi dan in-ormasi terkini $ang di#erlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan #asien meli#uti a) literatur ilmiah dan in-ormasi in-ormasi lainn$a $ang da#at da#at di#ergunakan di#ergunakan untuk mendukung mendukung asuhan #asien terkini4 terkini4 misaln$a #edoman nasional #ela$anan #ela$anan kedokteran kedokteran d b) literarur i lmiah dan in-ormasi lainn$a $ang da#at di#ergunakan untuk mendukung #enelitian (khusus untuk rumah sakit #endidikan)3 !) literarur ilmiah dan in-ormasi lainn$a $ang da#at di#ergunakan untuk mendukung terselenggaran$a terselenggaran$a mana&emen $ang baik3 d) in-ormasi lainn$a sesuai dengan kebutuhan kebutuhan rumah sakit4 misaln$a data indikator indikator mutu di tingkat nasionalatau internasional3 internasional3 e) #eraturan #erundangundanga #erundangundangan n terkait dengan mutu dan keselamatan #asien di rumah sakit termasuk #edoman#edoman $ang dikeluarkan oleh #emerintah. #emerintah.

Elemen #enilaian PMKP "

1

"

Rumah sakit mem#un$ai #edoman #eningkatan mutu dan keselamatan #asien sesuai dengan re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 EP 1). (R) RS mem#un$ai re-erensi $ang di#ergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan #roses kegiatan mana&emen $ang lebih baik4 $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan e) $ang ada di maksud dan tu&uan untuk rumah sakit #endidikan dan ke!uali b) untuk rumah sakit non #endidikan. (D4 5)

/elusur R

Regulasi tentang #edoman PMKP

D

6ukti da-tar dan bahan re-erensi #endidikan

5

Komite,/im PMKP

Skor 10  0

/ //

1. Pedoman PMK ". SK Direktur ten Pedoman PMKP

10  0

/ /S /

1. Da-tar re-erensi ". 6ahan re-erens meli#u meli#uti ti a) UU UU N Prak Prakti tik k Kedo Kedokt kter era a tent tentan ang g Kese Keseha hata ta tentang RS3 d) Pe tentang Pedoman 1"8 tahun "00< t No 17%< tahu ahun "0 "0 Kedokteran3 g) P tentang Pen$elen h) PMK PMK No No 7% 7% ta tah

Keseha Kesehatan tan33 i) PM Keselamatan Pa Pas tentang 2kreditasi U#a$ U#a$a a Peni Pening ngka katt 18873 l) 6uku Ped Pasien Rumah S 6uku Pedoman P Pasie Pasien n tah tahun un "01 "01 Pen$usunan Pan Path'a$ Dalam 2 Standar Standar 2kreditas 2kreditas %

Komite medis dan komite ke#era'atan mem#un$ai re-erensi

D

6ukti da-tar dan bahan re-erensi #endidikan

10  0

/ /S /

1. Da-tar re-erensi ". 6ahan re-erens PN PNPKPNPK

#eningkatan mutu asuhan klinis 5 = Komite medis terkini. (D4 5) = Komite ke#era'atan Standar PMKP ".1 Rumah Rumah Sakit Sakit men$ed men$ediak iakan an teknol teknologi ogi dan dan dukunga dukungan n lainn$a lainn$a untuk untuk menduk mendukung ung sistem sistem mana& mana&eme emen n data #enguk #engukura uran n mutu mutu terinteg terintegras rasii sesuai sesuai dengan dengan #erk #erk

Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain meli#uti  a) rumah sakit #erlu #erlu mem#un$ai mem#un$ai sistem mana&emen mana&emen data $ang $ang didukung dengan dengan teknologi teknologi in-ormasi4 mulai dari #engum#ulan4 #engum#ulan4 #ela#oran4 #ela#oran4 analisis4 +alidasi4 +alidasi4 sert rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data teta# harus mem#erhatikan kerahasiaan #asien sesuai dengan #eraturan #eraturan #erundangundangan.3 #erundangundangan.3 b) data $ang dimaksud meli#uti4 meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indikator mutu #rioritas rumah sakit3 !) data dari #ela#oran insiden insiden keselamatan #asien3 #asien3 dan d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a menggunakan menggunakan indikator mutu)3 e) data hasil #engukuran #engukuran buda$a keselamatan3 keselamatan3 -) integrasi seluruh data diatas baik baik di tingkat rumah rumah sakit dan unit unit ker&a meli#uti > #engum#ulan > #ela#oran > analisa > +alidasi dan #ublikasi indikator mutu

1

2

Elemen #enilaian PMKP " Rumah sakit mem#un$ai regulasi sistem mana&emen data #rogram PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (R) Rumah sakit men$ediakan

/elusur

Skor

R

Regulasi tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi

10  0

/  //

1. Panduan siste PMKP ". SK Direktur ten Sistem Mana&eme

D

6ukti da-tar in+entaris sistem mana&amen data

10

/

Da-tar in+entaris

teknologi4 -asilitas dan dukungan lain untuk menera#kan sistem mana&emen data di RS sesuai dengan sumber da$a $ang ada di rumah sakit. (D4 ;4 5)

elektronik di RS !ontoh S*SM2D2K ;

/S //

10  0

/ /S //

ihat hard'are dan so-t'are sistem mana&emen data dan teknologi $ang digunakan (elektronik)

5

3

 0

 2da bukti #elaksanaan #rogram

D

PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (D4 ;)

;

Sta- */ Komite,/im PMKP Komite PP* Penanggung &a'ab data 6ukti #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP

ihat #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP dan integrasin$a

P) sesuai dengan #eraturan

klan&uti hasil !a#aian indikator eseluruhan. Prioritas #rogram

Nama dokumen tang Pembentukan (EP 1) UD ilin!ing ntang #elaksanaan PMKP (dr. Err$) an #engorganisasian PMKP

g Peneta#an b Data nit ker&a  

PMKP

Komite PMKP

bangan konse# #eningkatan

an international clinical guidelines

Nama dokumen P tang Pemberlakuan

#endidikan i #endidikan "8 tahun "007 tentang n3 b) UU no %9 tahun "007 n3 !) UU No 77 tahun "008 r#res No :: tahun "01 ;rganisasi RS3 e) KMK No ntang SPM RS3 -) PMK No 10 tentang Standar Pela$anan K No: tahun "011 garaan Komite Medik di RS3 un "019 tentang SPM 6idang

No 11 tahun "01: tentang ien3 &) PMK No %7 tahun "01: RS3 k) 6uku Pedoman n Mutu Rumah Sakit tahun oman Nasional Keselamatan kit Ed *** tahun "013 m) la#oran *nsiden Keselamatan 3 n) 6uku Pedoman uan Praktis dan lini!al suhan /erintegrasi Sesuai i Rumah Sakit "01"  

#endidikan i #endidikan4 meli#uti

embangan teknologi in-ormasi.

#ublikasi data untuk internal

Nama dokumen mana&emen data #rogram tan Pemberlakuan Panduan n Data Program PMKP istem mana&emen data

PENGELOLA

1

"

Standar PMKP " Maksud dan /u&uan PMKP "  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP " Rumah sakit mem#un$ai #edoman #eningkatan mutu dan keselamatan #asien sesuai dengan re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 EP 1). (R) RS mem#un$ai re-erensi $ang di#ergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan #roses

R

Regul

D

6ukti

5

Komit

kegiatan mana&emen $ang lebih baik4 $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan e) $ang ada di maksud dan tu&uan untuk rumah sakit #endidikan dan ke!uali b) untuk rumah sakit non #endidikan. (D4 5)

%

1

2

Komite medis dan komite ke#era'atan mem#un$ai re-erensi #eningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D4 5) Standar PMKP ".1 Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP " Rumah sakit mem#un$ai regulasi sistem mana&emen data #rogram PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (R) Rumah sakit men$ediakan teknologi4 -asilitas dan dukungan lain untuk menera#kan sistem mana&emen data di RS sesuai dengan sumber da$a $ang ada di rumah sakit. (D4 ;4 5)

D

6ukti

5

= Komi = Komi

R

Regul

D

6ukti elektr

;

ihat data d

5

Sta- */ Komit

3

 2da bukti #elaksanaan #rogram PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (D4 ;)

D

;

Komit Penan 6ukti

ihat dan in

AN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

/elusur si tentang #edoman PMKP

a-tar dan bahan re-erensi #endidikan ,/im PMKP

Skor 10 

/

0

//

10  0

/ /S /

1. Pedoman PMK ". SK Direktur ten

1. Da-tar re-erensi ". 6ahan re-erens meli#uti a) UU N Praktik Kedoktera tentang Kesehata tentang RS3 d) Pe tentang Pedoman 1"8 tahun "00< te 17%< tahun "010 Kedokteran3 g) P tentang Pen$elen h) PMK No 7% tah Kesehatan3 i) PM Keselamatan Pasi tentang 2kreditasi U#a$a Peningkat 18873 l) 6uku Ped Pasien Rumah Sa 6uku Pedoman P Pasien tahun "01 Pen$usunan Pan Path'a$ Dalam 2 Standar 2kreditas

a-tar dan bahan re-erensi #endidikan te medis

10  0

/ /S /

1. Da-tar re-erensi ". 6ahan re-erens PNPKPNPK

te ke#era'atan

/elusur

Skor

si tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi

10  0

/  //

1. Panduan siste PMKP ". SK Direktur ten Sistem Mana&eme

a-tar in+entaris sistem mana&amen data nik di RS !ontoh S*SM2D2K

10  0

/ /S //

Da-tar in+entaris

ard'are dan so-t'are sistem mana&emen an teknologi $ang digunakan (elektronik)

,/im PMKP

 PP* ggung &a'ab data elaksanaan #roses mana&emen data PMKP

 

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP egrasin$a

10

/

 0

/S //

Nama dokumen P tang Pemberlakuan

 

#endidikan i #endidikan "8 tahun "007 tentang n3 b) UU no %9 tahun "007 n3 !) UU No 77 tahun "008 r#res No :: tahun "01 ;rganisasi RS3 e) KMK No ntang SPM RS3 -) PMK No entang Standar Pela$anan K No. : tahun "011 garaan Komite Medik di RS3 un "019 tentang SPM 6idang No 11 tahun "01: tentang ien3 &) PMK No %7 tahun "01: RS3 k) 6uku Pedoman n Mutu Rumah Sakit tahun oman Nasional Keselamatan kit Ed *** tahun "013 m) la#oran *nsiden Keselamatan 3 n) 6uku Pedoman uan Praktis dan lini!al suhan /erintegrasi Sesuai i Rumah Sakit "01"

 

#endidikan i #endidikan4 meli#uti

Nama dokumen mana&emen data #rogram tan Pemberlakuan Panduan n Data Program PMKP istem mana&emen data

Standar PMKP ".1 Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain a) rumah sakit #erlu mem#un$ai sistem mana&emen data $ang didukun harus mem#erhatikan kerahasiaan #asien sesuai dengan #eraturan #er  b) data $ang dimaksud meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indik !) data dari #ela#oran insiden keselamatan #asien3 dan d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a meng e) data hasil #engukuran buda$a keselamatan3 -) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit ker& > #engum#ulan > #ela#oran > analisa > +alidasi dan #ublikasi indikator mutu

1

"

%

Elemen #enilaian PMKP " Rumah sakit mem#un$ai regulasi sistem mana&emen data #rogram PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (R) Rumah sakit men$ediakan teknologi4 -asilitas dan dukungan lain untuk menera#kan sistem mana&emen data di RS sesuai dengan sumber da$a $ang ada di rumah sakit. (D4 ;4 5)

2da bukti #elaksanaan #rogram PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (D4 ;)

R

Regul

D

6ukti elektro

;

ihat h data d

5

Sta- */ Komit Komit Penan

D

6ukti

;

ihat # dan in

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

eli#uti  g dengan teknologi in-ormasi4 mulai dari #engum#ulan4 #ela#oran4 analisis4 +alidasi4 serta #ubli undangundangan.3 tor mutu #rioritas rumah sakit3 unakan indikator mutu)3  

meli#uti

/elusur

Skor

si tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi

10  0

/  //

1. Kebi&akan dan PMKP (dr. Err$) ". SK Direktur ten Sistem Mana&eme

a-tar in+entaris sistem mana&amen data nik di RS !ontoh S*SM2D2K

10  0

/ /S //

Data in+entaris un 1. ist dokumen $ ". Data mutu dan

10  0

/ /S //

PMKP di S*SM2D

ard'are dan so-t'are sistem mana&emen an teknologi $ang digunakan (elektronik)

,/im PMKP  PP* ggung &a'ab data elaksanaan #roses mana&emen data PMKP

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP  

egrasin$a

kasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data teta#

Nama dokumen anduan sistem mana&emen data #rogram tang Pemberlakuan Panduan n Data Program PMKP tuk sistem mana&emen data ang ada di S*SM2D2K PP*

2K

PENGELOL

Standar PMKP % RS mem#un$ai #rogram #elatihan #eningkatan mutu dan keselamatan #a Maksud dan /u&uan PMKP %  ihat SN2RS 1

1

Elemen #enilaian PMKP % RS mem#un$ai #rogram #elatihan PMKP

R

Regul

D

1) 6uk

$ang diberikan oleh narasumber $ang kom#eten (R)

"

Pim#inan di rumah sakit4 termasuk komite medis dan komite ke#era'atan telah mengikuti #elatihan PMKP (D45)

kom# ") 6uk dan k 5

= Pim# = Komi = Komi = Komi = Dikla

%

Semua indi+idu $ang terlibat di dalam #engum#ulan4 analisa dan +alidasi data telah mengikuti #elatihan PMKP khususn$a tentang sistem mana&emen data (D45)

D

5

1 ) 6u kom# ") 6u unit k = Komi = Sta= Pena

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

AAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

sien untuk #im#inan rumah sakit dan semua sta- $ang terlibat dalam #engum#ulan analisa dan +ali

/elusur si tentang #rogram #elatihan PMKP

Skor 10

/

1. Program diklat

 0

 //

". SK Direktur ten #elatihan PMKP

ti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang

10

/

1. a#oran #elaks

ten ti serti-ikat #elatihan PMKP #im#inan RS4 komite medis dan mite ke#era'atan

 0

/S //

untuk #im#inan R medis4 komite ke# ". Serti-ikat #elati

inan di RS

komite,tim PMKP4

te,/im PMKP

ke#era'atan4 sta-

te medis te ke#era'atan

*nternal undanga

t

 

ti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang ten ti serti-ikat #elatihan PMKP #enanggung &a'ab data r&a te,/im PMKP nit nggung &a'ab data unit ker&a

ont 10  0

/ /S //

1. a#oran #elak mana&emen data ". Serti-ikat #elati P data unit ker&a a

asi data mutu.

Nama dokumen PMKP (minta ke diklat)

 2D2

/*D2K 2D2 V

tang Pemberlakuan Program

V

anaan #elatihan PMKP

V

4 komite,tim PMKP4 komite era'atan4 sta- diklat RS an PMKP #im#inan RS4

V

komite medis4 komite diklat RS 4 da-tar hadir4 materi4 #retest #ostte oh /;R minta ke dr. Err$ anaan #elatihan sistem ntuk P data unit ker&a (undangan4 da an sistem mana&emen data

m#irkan sensus harian

V V

PROSES PEMIL

Standar PMKP 7 Komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat #roses #emilihan # di rumah sakit. Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1 1

"

Elemen #enilaian PMKP " Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a mem-asilitasi #emilihan #rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi (D45)

D

5

Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melakukan koordinasi dan integrasi

D

kegiatan #engukuran mutu di unit #ela$anan

5

dan #ela#orann$a. (D4 5) %

Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melaksanakan su#er+isi terhada# #rogres #engum#ulan data sesuai $ang diren!anakan. (D4 5)

6ukti r #enet RS4 # = Dire = Ke#a = Ke#a = Komi 6ukti r ke#ala #ela$a = Komi = Ke#a = Ke#a

D

5

1) 6uk ") 6uk dan h PMKP = Komi = Pena

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN IHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi serta melakukan koordinasi dan integras

/elusur a#at tentang koordinasi membahas #emilihan dan #an #rioritas #rogram PMKP $ang dihadiri oleh Direktur ra #im#inan RS dan Komite,/im PMKP tur la bidang,di+isi la unit #ela$anan te,/im PMKP a#at tentang koordinasi komite,tim PMKP dengan #ara unit #ela$anan dalam #engukuran mutu di unit nan dan #ela#orann$a

Skor 10  0

/ /S //

1. Undangan ra#a #eneta#an #riorita ". Da-tar hadir ra# #eneta#an #riorita %. Notulen ra#at k #eneta#an #riorita

10  0

/ /S //

1. Undangan ra#a di unit #ela$anan ". Da-tar hadir ra#

te,/im PMKP

di unit #ela$anan

la bidang,di+isi la unit #ela$anan

%. Notulen ra#at k unit #ela$anan da

ti -orm su#er+isi ti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis sil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim te,/im PMKP nggung &a'ab data unit ker&a

10  0

/ /S //

1. ?orm su#er+isi ". ?orm su#er+isi

i kegiatan #engukuran di seluruh unit

Nama dokumen t koordinasi #emilihan dan s #rogram PMKP at koordinasi #emilihan dan s #rogram PMKP oordinasi #emilihan dan s #rogram PMKP Program PMKP t koordinasi #engukuran mutu dan #ela#orann$a at koordinasi #engukuran mutu dan #ela#orann$a oordinasi #engukuran mutu di n #ela#orann$a (D2N MU/U UN*/ S  

kosong $ang sudah diisi

 2D2

/*D2K 2D2

Standar PMKP  Maksud dan /u&uan PMKP   ihat SN2RS 1 Elemen Penilaian PMKP  1. Direktur rumah sakit berkoordinasi berkoordinasi dengan #ara ke#ala bidang,di+isi dalam memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi. (R)

R

". 6erdasarkan #rioritas #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D45)

D5

%. 6erdasarkan #rioritas #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area mana&emen. (D45)

D5

7. 6erdasarkan #rioritas #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan #asien. (D45)

D5

. Setia# indikator $ang $ang diteta#kan dilengka#i dilengka#i dengan #ro-il indikator $ang meli#uti a) sam#ai m) di maksud dan tu&uan. (D) (lihat &uga /KRS )

D

9. Direktur rumah sakit dan komite,tim komite,tim PMKP melakukan su#er+isi terhada# #roses #engum#ulan data. (D45)

D 5

/elusur Regulasi tentang #emilihan dan #eneta#an #rioritas #engukuran mutu #ela$anan

Skor   10 / SK(1) Indikator S !rea klinis, 0  // (2) Indi ndikat kator #utu utu $ni $nitt, (3) (3) Indi ndi

6ukti da-tar indikator area klinis Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP

10 0

/  //

Prof Profil il indi indika kato torr dan dan sens sensus us har har

6ukti da-tar indikator area mana&emen Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP

10 0

/  //

Profil indikator dan sensus harian

6ukti da-tar indikator sasaran keselamatan #asien Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP

10 0

/  //

Prof Profil il indi indika kato torr dan dan sens sensus us ha

6ukti #ro-il setia# indikator $ang ada di EP "4 %4 dan 7

10  0

/ /S //

1) 6ukti -orm su#er+isi su#er+isi ") 6ukti #elaksanaan tentang tentang su#er+isi dalam bentuk bentuk !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKP %) 6ukti ra#at tentang hasil su#er+isi Direktur  Komite,/im PMKP Sta- #engum#ul data

10  0

/ /S //

  

  

  

  

Sama dengan EP

(1) Sensus Sensus harian harian,, (2) (2) sensu sensuss hari hari  'ukti raat hasil hasil suerisi (la (la

anajemen, SKP, PPK" kator #utu %asional

an indikator klinis

indikator manajemen

ian indikator SKP

, 3, 4

n &g sudah terisi, (3) ran PI* hasil data)

PROSES PEMIL

Standar PMKP .1 Dilakukan e+aluasi #roses #elaksanaan #anduan #raktik klinik4 alur klini

Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1 Ketua Kelom#ok Sta- Medis telah meneta#kan #aling sedikit  (lima #rio order4 sebagai #anduan dari standardisasi #roses asuhan klinik $ang di 1) Melakukan standardisasi #roses asuhan klinik ") Mengurangi risiko dalam #roses asuhan4 terutama $ang berkaitan as %) Meman-aatkan sumber da$a $ang tersedia dengan e-isien dalam me 7) Meman-aatkan indikator #rioritas sebagai indikator dalam #enilaian k ) Se!ara konsisten menggunakan #raktik berbasis bukti (@e+iden!eba Penera#an #anduan #raktik klinis!lini!al #ath'a$ di#ilih oleh masingm Menga!u #ada #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan di #ada asuhan klinis #ada #rioritas #engukuran mutu di rumah sakit.

1

Elemen #enilaian PMKP .1 Rumah sakit meneta#kan e+aluasi

R

#ela$anan kedokteran dengan #anduan #raktik klinis4 alur klinis4 atau #rotokol. (R) "

%

Regul klinis

Aasil e+aluasi da#at menun&ukkan adan$a

D

6ukti

#erbaikan +ariasi dalam lima -okus area #ada #emberian #ela$anan. (D4 5)

5

= Komi = Komi

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan,atau audit medis #ada #anduan

D 5

6ukti = Komi

#raktik klinis,alur klinis #rioritas di tingkat rumah sakit. (D4 5)

= Komi

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN IHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

s (!lini!al #ath'a$) dan,atau #rotokol klinis dan,atau #rosedur dan,atau standing order di #rioritas #

ritas) #anduan #raktik klinisalur klinis dan,atau #rotokol klinis dan,atau #rosedur dan,atau standing onitor oleh Komite Medik. Dengan tu&uan sebagai berikut  han kritis berikan asuhan klinik te#at 'aktu dan e-ekti-  #atuhan #enera#an alur klinis di area $ang akan di#erbaiki di tingkat rumah sakit ed #ra!ti!es@) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi asing kelom#ok sta- medis di unitunit #ela$anan4 di mana DPP memberikan asuhan. e+aluasi maka selain diteta#kan indikator mutu4 &uga di#erlukan standardisasi #roses asuhan klinis

/elusur si tentang e+aluasi #anduan #raktik klinis4 alur

Skor 10

/

1. Panduan #en$

tau #rotokol

 0

 //

". SK Direktur ten #anduan #en$usu

asil !a#aian ke#atuhan DPP

10

/

1. a#oran e+alua

te,/im PMKP te medik

 0

/S //

PPKP

asil audit klinis dan,atau audit medis te,/im PMKP

10 

/ /S

1. Aasil audit med

0

//

te medik

ngukuran mutu #ela$anan klinis

Nama dokumen sunan PPKP tang #emberlakuan nan PPKP

 2D2

/*D2K 2D2 V V

si ke#atuhan terhada#

V

is dan,atau audit klinis

V

PROSES PEMIL

Standar PMKP 9 Setia# unit ker&a di rumah sakit memilih dan meneta#kan indikator mutu Maksud dan /u&uan PMKP 9  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP .1 1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi tentang

R

Regul

#engukuran mutu dan !ara #emilihan indikator mutu di unit ker&a $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan. (R) "

Setia# unit ker&a dan #ela$anan telah memilih dan meneta#kan indikator mutu unit. (lihat &uga /KRS 11 EP 1) (D4 5)

D 5

6ukti i = Komi = Unit = Unit

%

Setia# indikator mutu telah dilengka#i #ro-il indikator meli#uti a) sam#ai dengan m) $ang ada di maksud dan tu&uan di PMKP . (D4 5)

D 5

6ukti t = Komi = Unit = Unit

7

Setia# unit ker&a melaksanakan #roses #engum#ulan data dan #ela#oran. (D4 5)

D 5

6ukti Penan



Pimi#inan unit ker&a melakukan su#e+isi

D

1) 6uk

terhada# #roses #engum#ulan data dan #ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu. (D4 5)

5

") 6uk #engu = Ke#a = Pena

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN IHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

$ang di#ergunakan untuk mengukur mutu unit ker&a. /elusur si tentang kriteria #emilihan indikator mutu unit

Skor 10

/

1. Panduan #eng





indikator mutu di

0

//

". SK Direktur ten #enukuran mutu d mutu di unit ker&a

10  0

/ /S //

1. Da-tar indikator

   

ndikator mutu di setia# unit ker&a dan unit #ela$anan te,/im PMKP er&a ela$anan

10  0

/ /S //

1. Pro-il indikator

   

entang #ro-il setia# indikator mutu di EP " te,/im PMKP er&a ela$anan orm #engum#mulan data dan #ela#oran data ggung &a'ab data unit ker&a

10  0

/ /S //

1. ?orm #engum ". a#oran data in ke Komite PMKP

ti -orm !eklis

10

/

1. ?orm #engum

 0

/S //

". a#oran data in ke Komite PMKP

ti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres m#ulan data dan tindak lan&utn$a la unit #ela$anan nggung &a'ab data unit ker&a

Nama dokumen kuran mutu dan !ara #emilihan nit ker&a

 2D2

/*D2K 2D2 V V

tang #emberlakuan #anduan an !ara #emilihan indikator 

mutu di unit ker&a

V

utu di unit ker&a

V

ulan data dikator mutu unit ker&a

V

ulan data

V

dikator mutu unit ker&a

PROSES PEMIL

Standar PMKP : Pengum#ulan data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkata Maksud dan /u&uan PMKP :  ihat SN2RS 1 6ank data dari luar ban$ak bentukn$a mulai bank data asuransi sam#ai Sesuai #eraturan #erundangan mungkin ada RS $ang diharuskan ikut s harus di&aga. 6erdasarkan tersebut di atas4 rumah sakit agar mem#un$a a) sistem mana&emen data $ang meli#uti #engum#ulan4 #ela#oran4 anali b) meneta#kan datadata $ang akan dibandingkan dengan rumah sakit l !) men&amin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi deng

1

Elemen #enilaian PMKP : RS mem#un$ai regulasi tentang mana&emen

R

data $ang meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan. (ihat &uga PKMP ".1) (R)

"

Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi

kerah data

D

lainn$a melakukan koordinasi dengan unit #ela$anan dalam #engum#ulan data. (D4 5) 5

%

7



RS telah melakukan #engum#ulan data

Regul

D

6ukti r unit # dan # = Komi = Unit = Pena = */ 6ukti

dan in-ormasi untuk mendukung asuhan #asien4 mana&emen RS4 #engka&ian #raktik #ro-esional serta #rogram PMKP se!ara men$eluruh (D4 5)

indikat #asien DPP = Komi = Komi = Pena

5

Kum#ulan data dan in-ormasi disam#aikan

D

ke#ada badan di luar RS sesuai #eraturan#erundangan

5

Pimi#inan unit ker&a melakukan su#e+isi

D

1) 6uk

terhada# #roses #engum#ulan data dan

") 6uk

#ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu. (D4 5)

5

#engu = Ke#a = Pena

6ukti

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN IHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

n mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuhan #asien dan mana&emen rumah sakit lebi #erkum#ulan #ro-esional dan bisa &uga indikatorindikator mutu $ang di'a&ibkan oleh #emerintah. ebagai #eserta bank data. Dalam semua kasus4 keamanan dan kerahasiaan data dan in-ormasi i regulasi tentang  isis4 -eedba!k dan #ublikasi data (PMKP ".1) ain atau menggunakan database eksternal an database eksternal /elusur si tentang mana&emen data termasuk keamanan4

 

Skor 10

/

1. Panduan tenta

siaan data internal dan eksternal serta benchmark 

 0

 //

". SK Direktur ten sistem mana&eme

a#at tentang koordinasi Komite,/im PMKP dengan

10

/

1. Undangan ra#a

la$anan dalam #engum#ulan data di unit #ela$anan la#orann$a te,/im PMKP ela$anan nggung &a'ab data unit ker&a

 0

/S //

ra#at tentang #en data di unit #ela$

asil #engum#ulan data dan in-ormasi $ang meli#uti

10

/

1. a#oran hasil #

or area klinis4 mana&emen4 sasaran keselamatan 4 insiden keselamatan #asien4 dan tingkat ke#atuhan  terhada# PPK te,/im PMKP te medis nggung &a'ab data unit ker&a

 0

/S //

10

/

 0

/S //

10

/

ti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres



/S

". a#oran data in

m#ulan data dan tindak lan&utn$a la unit #ela$anan nggung &a'ab data unit ker&a

0

//

ke Komite PMKP

ublikasi data ke luar RS Komite,/im PMKP

ti -orm !eklis

1. a#oran data i

1. ?orm #engum

h baik.

Nama dokumen g sistem mana&emen data

 2D2

/*D2K 2D2 V

tang #emberlakuan #anduan n data

V

t4 da-tar hadir4 dan notulen koordinasi

V

gum#ulan dan #ela#oran nan

engum#ulan data ke#ada komite PMK

V

dikator mutu ke komite PMKP

V

ulan data

V

dikator mutu unit ker&a

atau internasional3 e) #eraturan #erundangundangan terkait dengan mutu dan keselamatan #asien di rumah sakit termasuk #edoman#edoma dikeluarkan oleh #emerintah. Elemen Penilaian PMKP " 1. Rumah sakit mem#un$ai #edoman #eningkatan mutu dan keselamatan #asien sesuai dengan re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 EP 1). (R)

R

/elusur Regulasi tentang #edoman PMKP

 

". RS mem#un$ai re-erensi $ang di#ergunakan D 5 6ukti da-tar dan bahan re-erensi #endidikan Komite,/im PMKP untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan #roses kegiatan mana&emen $ang lebih baik4 $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan e) $ang ada di maksud tu&uan untuk rumah sakit #endidikan dan ke!uali b) untuk rumah sakit non #endidikan. (D45)

%. Komite medis dan komite ke#era'atan mem#un$ai re-erensi #eningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D45)

D 6ukti da-tar dan bahan re-erensi asuhan klinis terkini 5 Komite medis Komite ke#era'atan  

Standar PMKP ".1 Rumah Sakit men$ediakan teknologi dan dukungan lainn$a untuk mendukung sistem mana&emen data #engukuran mutu sesuai dengan #erkembangan teknologi in-ormasi. Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain meli#uti  a) rumah sakit #erlu mem#un$ai sistem mana&emen data $ang didukung dengan teknologi in-ormasi4 mulai dari #engum#ulan4 analisis4 +alidasi4 serta #ublikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data teta# harus mem#erhatikan k #asien sesuai dengan #eraturan #erundangundangan.3 b) data $ang dimaksud meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indikator mutu #rioritas rumah sakit3 !) data dari #ela#oran insiden keselamatan #asien3 dan d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a menggunakan indikator mutu)3 e) data hasil #engukuran buda$a keselamatan3 -) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit ker&a meli#uti #engum#ulan #ela#oran analisa +alidasi dan #ublikasi indikator mutu    

Elemen Penilaian PMKP ".1 1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi sistem mana&emen data #rogram PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) dimaksud dan tu&uan. (R) ". Rumah sakit men$ediakan teknologi4 -asilitas dan dukungan lain untuk menera#kan sistem mana&emen data di RS sesuai dengan sumber da$a $ang ada di rumah sakit. (D4;45)

R

/elusur   Regulasi tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi

D 6ukti da-tar in+entaris sistem mana&emen data elektronik di RS ; !ontoh S*SM2D2K 5 ihat hardware dan software sistem mana&emen data dan teknologi $ang digunakan (elektronik) Sta- */ Komite,/im PMKP Komite PP* Penanggung &a'ab data    

%. 2da bukti #elaksanaan #rogram PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) dimaksud dan tu&uan. (D4;)

D 6ukti #elaksanaan tentang #rogram PMKP ; ihat #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP dan integrasin$a

Standar PMKP % RS mem#un$ai #rogram #elatihan #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk #im#inan rumah sakit dan semua sta- $ang #engum#ulan4 analisa dan +alidasi data mutu. Maksud dan /u&uan PMKP %  ihat SN2RS 1 Elemen Penilaian PMKP % 1. RS mem#un$ai #rogram #elatihan PMKP $ang diberikan oleh narasumber $ang kom#eten (R) ". Pim#inan di rumah sakit4 termasuk komite medis dan komite ke#era'atan telah mengikuti #elatihan PMKP (D45)

R

/elusur   Regulasi tentang #rogram #elatihan PMKP

D 1) 6ukti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang 5 kom#eten ") 6ukti serti-ikat #elatihan PMKP #im#inan RS4 komite medis dan komite ke#era'atan Pim#inan di RS Komite,/im PMKP Komite medis Komite ke#era'atan Diklat     

%. Semua indi+idu $ang terlibat di dalam #engum#ulan4 analisa dan +alidasi data telah mengikuti #elatihan PMKP khususn$a tentang sistem mana&emen data (D45)

D 1) 6ukti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang 5 kom#eten ") 6ukti serti-ikat #elatihan PMKP #enanggung &a'ab data unit ker&a Komite,/im PMKP Sta- unit Penanggung &a'ab data unit ker&a   

PR;SES PEM**A2N4 PENBUMPU2N4 2N2*S*S D2N C2*D2S* D2/2 *ND*K2/;R MU/U Standar PMKP 7 Komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat #roses #emilihan #rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+alu melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan #engukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1 Elemen Penilaian PMKP 7 1. Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a mem-asilitasi #emilihan #rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi (D45)

/elusur   D 6ukti ra#at tentang koordinasi membahas #emilihan dan #eneta#an 5 #rioritas #rogram PMKP $ang dihadiri oleh Direktur RS4 #ara #im#inan RS dan Komite,/im PMKP Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Ke#ala unit #ela$anan Komite,/im PMKP    

". Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan #engukuran mutu di unit #ela$anan dan #ela#orann$a. (D45)

D 6ukti ra#at tentang koordinasi komite,tim PMKP dengan #ara ke#ala 5 unit #ela$anan dalam #engukuran mutu di unit #ela$anan dan #ela#orann$a Komite,/im PMKP Ke#ala bidang,di+isi Ke#ala unit #ela$anan   

%. Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melaksanakan su#er+isi terhada# #rogres #engum#ulan data sesuai $ang diren!anakan. (D45)

D 1) 6ukti -orm su#er+isi 5 ") 6ukti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKP Komite,/im PMKP Penanggung &a'ab data unit ker&a  

Standar PMKP  Rumah sakit memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi dan indikatorindikato Maksud dan /u&uan PMKP   ihat SN2RS 1 Setia# indikator agar dibuat #ro-iln$a atau gambaran singkat tentang indikator tersebut $ang antara lain4 namun tidak terbatas a) &udul indikator4 b) de-inisi o#erasional4 !) tu&uan4 dimensi mutu4 d) dasar #emikiran,alasan #emilihan indikator4 e) numerator4 denominator4 -ormula #engukuran4 -) metodologi #engum#ulan data4 g) !aku#an datan$a4 h) -rekuensi #engum#ulan data4 i) -rekuensi analisa data  &) metodologi analisa data4 k) sumber data l) #enanggung &a'ab #engum#ul data4 m) #ublikasi data.

Elemen Penilaian PMKP  1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan #ara ke#ala bidang,di+isi dalam memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi. (R)

". 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D45)

R

/elusur   Regulasi tentang #emilihan dan #eneta#an #rioritas #engukuran mutu #ela$anan

D 5 6ukti da-tar indikator area klinis Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP   

%. 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area mana&emen. (D45)

D 5 6ukti da-tar indikator area mana&emen Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP   

7. 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan #asien. (D45)

D 5 6ukti da-tar indikator sasaran keselamatan #asien Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Komite,/im PMKP   

. Setia# indikator $ang diteta#kan dilengka#i dengan #ro-il indikator $ang meli#uti a) sam#ai m) di maksud dan tu&uan. (D) (lihat &uga /KRS )

D

6ukti #ro-il setia# indikator $ang ada di EP "4 %4 dan 7

9. Direktur rumah sakit dan komite,tim PMKP melakukan su#er+isi terhada# #roses #engum#ulan data. (D45)

D 1) 6ukti -orm su#er+isi 5 ") 6ukti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKP %) 6ukti ra#at tentang hasil su#er+isi Direktur  Komite,/im PMKP Sta- #engum#ul data   

Standar PMKP .1 Dilakukan e+aluasi #roses #elaksanaan #anduan #raktik klinik4 alur klinis (clinical pathway ) dan,atau #rotokol klinis dan atau #ro standing order di #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis Maksud dan /u&uan PMKP .1  ihat SN2RS 1 Ketua Kelom#ok Sta- Medis telah meneta#kan #aling sedikit  (lima) #rioritas #anduan #raktik klinisalur klinis dan,atau #ro atau #rosedur dan atau standing order4 sebagai #anduan dari standarisasi #roses asuhan klinik $ang dimonitor oleh Komite Me tu&uan sebagai berikut 1) Melakukan standarisasi #roses asuhan klinik ") Mengurangi risiko dalam #roses asuhan4 terutama $ang berkaitan asuhan kritis %) Meman-aatkan sumber da$a $ang tersedia dengan e-isien dalam memberikan asuhan klinik te#at 'aktu dan e-ekti-  7) Meman-aatkan indikator #rioritas sebagai indikator dalam #enilaian ke#atuhan #enera#an alur klinis di area $ang akan di tingkat rumah sakit ) Se!ara konsisten menggunakan #raktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penera#an #anduan #raktik klinisclinical pathway di#ilih oleh masingmasing kelom#ok sta- medis adalah di unitunit #ela$ DPP memberikan asuhan. Menga!u #ada #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan di e+aluasi maka selain diteta#kan indikator mutu4 &uga di#erlukan standarisasi #roses asuhan klinis #ada #rioritas #engukuran mutu di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 

/elusur

1. Rumah sakit meneta#kan e+aluasi #ela$anan kedokteran dengan #anduan #raktik klinis4 alur klinis atau #rotokol. (R)

R

". Aasil e+aluasi da#at menun&ukkan adan$a #erbaikan +ariasi dalam lima -okus area #ada #emberian #ela$anan. (D45)

D 6ukti hasil !a#aian ke#atuhan DPP 5 Komite,/im PMKP Komite medis

 

Regulasi tentang e+aluasi #anduan #raktik klinis4 alur klinis atau #rotokol

 

%. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis D 5 6ukti hasil audit klinis dan atau audit medis dan atau audit medis #ada #anduan #raktik Komite,/im PMKP klinis ,alur klinis #rioritas di tingkat rumah Komite medis sakit (D45)  

Standar PMKP 9 Setia# unit ker&a di rumah sakit memilih dan meneta#kan indikator mutu $ang di#ergunakan untuk mengukur mutu unit ker&a. Maksud dan /u&uan PMKP 9  ihat SN2RS 1 Elemen Penilaian PMKP 9 1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi tentang #engukuran mutu dan !ara #emilihan indikator mutu di unit ker&a $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan (R)

R

/elusur   Regulasi tentang kriteria #emilihan indikator mutu unit

". Setia# unit ker&a dan #ela$anan melakukan telah memilih dan meneta#kan indikator mutu unit (lihat &uga /KRS 11 EP 1) (D45)

D 6ukti indikator mutu di setia# unit ker&a dan unit #ela$anan 5 Komite,/im PMKP Unit ker&a Unit #ela$anan   

%. Setia# indikator mutu telah dilengka#i #ro-il indikator meli#uti a) sam#ai dengan m) $ang ada di maksud dan tu&uan di PMKP  (D45)

D 6ukti tentang #ro-il setia# indikator mutu di EP " 5 Komite,/im PMKP Unit ker&a Unit #ela$anan

7. Setia# unit ker&a melaksanakan #roses #engum#ulan data dan #ela#oran (D45)

D 6ukti -orm #engum#ulan data dan #ela#oran data 5 Penanggung&a'ab data unit ker&a

. Pim#inan unit ker&a melakukan su#er+isi terhada# #roses #engum#ulan data dan #ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu (D45)

D 1) 6ukti -orm !eklis 5 ") 6ukti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data dan tindak lan&utn$a Ke#ala unit #ela$anan Penanggung &a'ab data unit ker&a

  

 

Standar PMKP : Pengum#ulan data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuh mana&emen rumah sakit lebih baik Maksud dan /u&uan PMKP :  ihat SN2RS 1 6ank data dari luar ban$ak bentukn$a mulai bank data asuransi sam#ai #erkum#ulan #ro-esional dan bisa &uga indikatorindi $ang di'a&ibkan oleh #emerintah. Sesuai #eraturan #erundangan mungkin ada RS $ang diharuskan ikut sebagai #eserta ba semua kasus4 keamanan dan kerahasiaan data dan in-ormasi harus di &aga. 6erdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mem#un$ai regulasi tentang a) sistem mana&emen data $ang meli#uti #engum#ulan4 #ela#oran4 analisis4 feedback dan #ublikasi data (PMKP ".1) b) meneta#kan datadata $ang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal !) men&amin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

Elemen Penilaian PMKP : 1. RS mem#un$ai regulasi tentang mana&emen data $ang meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan (ihat &uga PMKP ".1 ) (R) ". Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi lainn$a melakukan koordinasi dengan unit #ela$anan dalam #engum#ulan data (D45)

R

/elusur   Regulasi tentang mana&emen data termasuk keamanan4 kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data

D 6ukti ra#at tentang koordinasi Komite,/im PMKP dengan unit 5 #ela$anan dalam #engum#ulan data di unit #ela$anan dan #ela#orann$a Komite,/im PMKP Unit #ela$anan Penanggung&a'ab data unit ker&a */    

%. RS telah melakukan #engum#ulan data dan in-ormasi untuk mendukung asuhan #asien4 mana&emen RS4 #engka&ian #raktik #ro-esional serta #rogram PMKP se!ara men$eluruh (D45)

D 6ukti hasil #engum#ulan data dan in-ormasi $ang meli#uti indikator 5 area klinis4 mana&emen4 sasaran keselamatan #asien4 insiden keselamatan #asien4 dan tingkat ke#atuhan DPP terhada# PPK Komite,/im PMKP Komite medis Penanggung&a'ab data unit ker&a   

7. Kum#ulan data dan in-ormasi disam#aikan ke#ada badan diluar RS sesuai #eraturan dan #erundanganundangan. (D45)

D 5 6ukti #ublikasi data ke luar RS Komite,/im PMKP

. Rumah sakit berkontribusi terhada# database D 6ukti #elaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data ekternal dengan men&amin keamanan dan 5 Direktur  kerahasiaan (D45) Komite,/im PMKP  

Standar PMKP :.1  2nalisis data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuhan #a mana&emen rumah sakit. Maksud dan /u&uan PMKP :.1  ihat SN2RS 1 RS agar men$usun regulasi analisis data $ang meli#uti  a) #enggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis $ang harus dilakukan $aitu membandingkan data di rumah sakit dari 'aktu ke 'aktu data (analisis trend )4 misaln$a dari bulanan ke bulan4 dari tahun ke membandingkan dengan rumah sakit lain4 bila mungkin $ang se&enis4 se#erti melalui database eksternal baik nasional mau# internasional membandingkan dengan standarstandar4 se#erti $ang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi #ro-esional atau#un standar $ang ditentukan oleh #eraturan #erundangundangan membandingkan dengan #raktik#raktik $ang diinginkan $ang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (#raktik terb  practice (#raktik $ang lebih baik) atau practice guidelines (#anduan #raktik klinik)  





Elemen Penilaian PMKP :.1 1. RS mem#un$ai regulasi tentang analisis data $ang meli#uti a) sam#ai dengan b) $ang ada di maksud dan tu&uan (R)

R

/elusur   Regulasi tentang mana&emen data

". RS telah melakukan #engum#ulan data4 analisis dan men$ediakan in-ormasi $ang berguna untuk mengidenti-ikasi kebutuhan untuk #erbaikan (D45)

D 6ukti #engum#ulan4 analisis dan ren!ana #erbaikann$a 5 Komite,/im PMKP Penanggung&a'ab data unit Sta- S*MRS

%. 2nalisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik" statistik4 sesuai kebutuhan (D45)

D 6ukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknikteknik 5 statistik Komite,/im PMKP Penanggung&a'ab data unit

  

 

7. 2nalisa data telah dilakukan dng melakukan #erbadingan dari 'aktu ke 'aktu di dalam RS4 dengan melakukan #erbandingan database eksternal dari RS se&enis atau data nasional,internasional4 dan melakukan #erbandingan dengan standar dan #raktik terbaik berdasarkan re-erensi terkini (D45)

D 6ukti #elaksanaan tentang analisis data meli#uti 5 1) Trend analysis ") Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain %) Perbandingan dengan standar  7) Perbandingan dengan #raktik terbaik Direktur  Ke#ala bidang,di+isi Ke#ala unit #ela$anan Komite,/im PMKP Penanggung&a'ab data unit     

. Pelaksana analisis data $aitu sta- komite,tim PMKP dan #enanggung &a'ab data di unit #ela$anan,ker&a sudah mem#un$ai #engalaman4 #engetahuan dan keteram#ilan $ang te#at sehingga da#at ber#artisi#asi dalam #roses tersebut dengan baik. (D45)

D 6ukti serti-ikat #elatihan Komite,/im PMKP dan #enanggung &a'ab 5 data unit dan #engalaman ker&a Komite,/im PMKP Penanggung&a'ab data unit

9. Aasil analisis data telah disam#aikan ke#ada Direktur4 #ara ke#ala bidang,di+isi dan ke#ala unit untuk ditindaklan&uti. (D45)

D 1) 6ukti la#oran hasil analisis data disam#aikan ke#ada Direktur4 5 ke#ala bidang dan ke#ala unit ") 6ukti la#oran hasil analisis data %) 6ukti tindak lan&ut,ren!ana #erbaikan Direktur,ke#ala bidang,di+isi Ke#ala unit Komite,/im PMKP

 

  

Standar PMKP :." Program PMKP #rioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mem#un$ai dam#ak terhada# #eningkatan mutu dan e-isiensi bia$ Maksud dan /u&uan PMKP :."  ihat SN2RS 1 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan #rogram PMKP #rioritas melalui a) Pengukuran !a#aian!a#aian indikator area klinik dan area mana&emen b) Pengukuran ke#atuhan #enera#an sasaran keselamatan #asien !) Pengukuran ke#atuhan #elaksanaan PPKCP sehingga mengurangi +ariasi dalam #emberian #ela$anan Pengukuran #eng sumber da$a termasuk bia$a $ang di#ergunakan untuk #erbaikan di #rogram #rioritas rumah sakit tersebut. Elemen Penilaian PMKP :." 1. Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi lainn$a telah mengum#ulkan dan menganalisis data #rogram PMKP #rioritas $ang meli#uti a) sam#ai dengan d) $ang ada di maksud dan tu&uan (lihat PMKP ). (D45)

/elusur   6ukti tentang analisis data #rogram PMKP #rioritas Komite,/im PMKP

D5

". 2da bukti Direktur rumah sakit telah D 5 6ukti tentang tindaklan&ut #erbaikan menindaklan&uti hasil analisis data $ang meli#uti Direktur  a) sam#ai d) $ang ada dimaksud dan tu&uan Ke#ala bidang,di+isi (D45) Ke#ala unit #ela$anan Komite,/im PMKP Penanggung&a'ab data unit     

%. 2da bukti #rogram PMKP #rioritas telah menghasilkan #erbaikan di rumah sakit se!ara keseluruhan (D45)

D 6ukti tentang hasil #erbaikan #rioritas kegiatan PMKP RS 5 Komite,/im PMKP

7. 2da bukti #rogram PMKP #rioritas telah menghasilkan e-isiensi #enggunaan sumber da$a (D45)

D 6ukti tentang hasil e-isiensi sumber da$a #rioritas kegiatan PMKP 5 RS Komite,/im PMKP 6agian keuangan, billing Sta- S*MRS   

Standar PMKP < RS mem#un$ai regulasi +alidasi data indikator area klinik $ang baru atau mengalami #erubahan dan data $ang akan di#ublikasi ini ditera#kan dengan menggunakan #roses internal +alidasi data.

Maksud dan /u&uan PMKP <  ihat SN2RS 1 Rumah sakit agar meneta#kan regulasi +alidasi data $ang antara lain meli#uti  a) regulasi data $ang harus di+alidasi4 $aitu meru#akan #engukuran area klinik baru3 bila ada #erubahan sistem #en!atatan #asien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah3 bila data di#ublikasi ke mas$arakat baik melalui di 'eb site rumah sakit atau media lain3 bila ada #erubahan #engukuran3 bila ada #erubahan data #engukuran tan#a diketahui sebabn$a3 bila ada #erubahan sub$ek data se#erti #erubahan umur rata rata #asien4 #rotokol r iset diubah4 #anduan #raktik klin diberlakukan4 ada teknologi dan metodologi #engobatan baru b) Proses +alidasi data men!aku# namun tidak terbatas sebagai berikut mengum#ulkan ulang data oleh orang kedua $ang tidak terlibat dalam #roses #engum#ulan data sebelumn$a (data a menggunakan sam#el ter!atat4 kasus dan data lainn$a $ang sahih se!ara statistik. Sam#le 100 F han$a dibutuhkan &ika &u #en!atatan4 kasus atau data lainn$a sangat ke!il ¨ahn$a. membandingkan data asli dengan data $ang dikum#ulkan ulang menghitung keakuratan dengan membagi ¨ah elemen data $ang ditemukan dengan total ¨ah data elemen dikalikan d /ingkat akurasi 80 F adalah #atokan $ang baik.  &ika elemen data $g diketemukan tern$ata tidak sama4 dng !atatan alasann$a (misaln$a data tidak Koleksi sam#le bar semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi $ang dihara#kan (lihat &uga !) Proses +alidasi data $ang akan di#ublikasi di 'eb site atau media lainn$a agar diatur tersendiri4 dan da#at men&amin kerahasiaan #asien dan keakuratan data &elas de-inisin$a) dan dilakukan tindakan koreksi      

 

 



Elemen Penilaian PMKP < 1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi +alidasi data sesuai dengan a) sam#ai !) $ang ada di maksud dan tu&uan (R) ". Rumah sakit telah melakukan +alidasi data #ada #engukuran mutu area klinik $ang baru dan bila ter&adi #erubahan sesuai dengan regulasi (D45)

R

/elusur   Regulasi tentang mana&emen data termasuk +alidasi data

D 5 6ukti #elaksanaan +alidasi data *2K Komite,/im PMKP

%. Rumah sakit telah melakukan +alidai data D 5 6ukti #elaksanaan +alidasi data $ang di#ublikasikan Komite,/im $ang akan di#ublikasikan di 'eb site atau media PMKP lainn$a termasuk kerahasiaan #asien dan keakuratan sesuai regulasi (D45)

7. Rumah sakit telah melakukan #erbaikan berdasarkan hasil +alidasi data. (D45)

D 6ukti #elaksanaan #erbaikan data 5 Komite,/im PMKP

PE2P;R2N D2N 2N2*S*S *NS*DEN KESE2M2/2N P2S*EN Standar PMKP 8 Rumah sakit meneta#kan sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien baik internal mau#un eksternal. Maksud dan /u&uan PMKP 8  ihat SN2RS 1 RS meneta#kan sistem #ela#oran insiden antara lain meli#uti a) kebi&akan4 b) alur #ela#oran4 !) -ormulir #ela#oran d) #rosedur #ela#oran e) insiden $ang harus dila#orkan $aitu ke&adian $ang sudah ter&adi4 #otensial ter&adi atau#un $ang n$aris ter&adi -) sia#a sa&a $ang membuat la#oran g) batas 'aktu #ela#oran

Elemen Penilaian PMKP 8

/elusur

 

1. Rumah sakit meneta#kan regulasi sistem #ela#oran insiden internal dan eksternal sesuai #eraturan #erundangundangan $ang meli#uti a) sam#ai dengan g) $ang ada di maksud dan tu&uan. (R)

R

Regulasi tentang sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes R*)

". 2da bukti unit ker&a telah mela#orkan insiden keselamatan #asien (D45)

D 6ukti tentang la#oran insiden keselamatan #asien #aling lambat 5 "G"7 &am Ke#ala unit ker&a Komite,/im PMKP  

%. Rumah sakit mengintegrasikan #ela#oran ke&adian dan #engukuran mutu agar solusi dan #erbaikan $ang dilakukan terintegrasi. (D45)

D 6ukti #elaksanaan tentang integrasi la#oran dan analisa data 5 la#oran insiden dengan PMKP dan #erbaikann$a Komite,/im PMKP,/im KPRS,Komite PP*,K%RS

7. 2da bukti RS telah mela#orkan insiden keselamatan #asien setia# 9 bulan ke#ada re#resentasi #emilik dan bila ada ke&adian sentinel telah dila#orkan di setia# ke&adian. (D45) (ihat &uga /KRS 7.1)

D 1) 6ukti tentang la#oran dan tindak lan&ut insiden keselamatan 5 #asien setia# 9 bulan ke#ada re#resentasi #emilik ") 6ukti la#oran ke&adian sentinel ke#ada re#resentasi #emilik #aling lambat "G"7 &am %) 6ukti la#oran ke&adian sentinel ke#ada K2RS #aling lambat "G"7 &am Re#resentasi #emilik Direktur  Komite,/im PMKP,/im KPRS   

. 2da bukti RS telah mela#orkan insiden *KP k#d Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai #eraturan #erundangundangan. (D4 5)

D 6ukti la#oran insiden keselamatan #asien khususn$a 5 sentinel ke#ada Komite Nasional Keselamatan Pasien #aling lambat "G"7 &am Direktur  Komite,/im PMKP,/im KPRS  

Standar PMKP 8.1 Rumah sakit telah meneta#kan &enis ke&adian sentinel4 mela#orkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan /u&uan PMKP 8.1  ihat SN2RS 1 Setia# RS meneta#kan de-inisi o#erasional ke&adian sentinel #aling sedikit meli#uti a) kematian $ang tidak diduga4 termasuk4 dan tidak tidak terbatas han$a kematian $g tidak berhubungan dng #er&alanan #en$akit #asien atau kondisi #asien (!ontoh4 kematian setelah in-eksi #a atau emboli #aru #aru) kematian ba$i aterm bunuh diri b) kehilangan #ermanen -ungsi $ang tidak terkait #en$akit #asien atau kondisi #asien !) o#erasi salah tem#at4 salah #rosedur4 salah #asien d) ter&angkit #en$akit kronik atau #en$akit -atal akibat trans-usi darah atau #roduk darah atau trans#lantasi organ atau å e) #en!ulikan anak termasuk ba$i atau anak termasuk ba$i dikirim ke rumah bukan rumah orang tuan$a -) #erkosaan4 keke&aman di tem#at ker&a se#erti #en$erangan (berakibat kematian atau kehilangan -ungsi se!ara #ermanen #embunuhan ($ang disenga&a) atas #asien4 anggota sta-4 dokter4 mahasis'a kedokteran4 sis'a latihan4 #engun&ung atau +e ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat &uga KKS aji' dialidasi7 area klinis"

10  0

/ /S //

Idem EP 2 untuk data &ang diu'likasi

10  0

/ /S //

ika data tidak alid, dialidasi ulang

Skor 

10 0

/ 1" Ke'ijakan elaoran insiden, 2" Panduan sistem  // elaoran insiden, 3" SP0 elaoran insiden

10  0

/ 1" Borm insiden &ang sudah terisi dan dianalisis, 2" Borm /S inestigasi sederhana (hijau 'iru), 3" *! untuk insiden // kejadian sentinel dan K9

10  0

/ /S //

8aoran rekaan insiden dan tindak lanjutn&a

10  0

/ /S //

E;#!I8 keada emilik 

10  0

/ /S //

9idak ada

!a o#erasi

an ) atau dor,#ihak

Skor 

10 0

/  //

Sama dengan P#KP 6 EP 1

10  0

/ /S //

*!, kalau tidak ada tidak usah

10  0

/ /S //

9indak lanjut *!

h sakit us untuk RS

10 0

Skor  /  //

P#KP 6 EP 1

10  0

/ 1) Sensus harian tentang transfusi &ang dilakukan di rumah /S sakit- 2) 8aoran insiden tentang reaksi transfusi //

10  0

/ /S //

1) 8aoran efek saming o'at

10  0

/ /S //

1) 8aoran kesalahan engo'atan

10  0

/ /S //

1) Sensus harian diagnosis raoerasi dan ostoerasi- 2) 8aoran er'edaan 'esar diagnosis raoerasi dan  ostoerasi

10  0

/ /S //

1) Sensus harian efek saming sedasi moderat atau mendalam- 2) 8aoran enggunaan sedasi moderat atau mendalam

10  0

/ /S //

8aoran K9 (masuk dalam laoran insiden)

Skor  10 / 0  //

10  0

/ /S //

!da di Ke'ijakan Insiden (P#KP 6 EP 1)

!nalisa K%* dan K9*

Skor  10 / 1) Ke'ijakan 'uda&a kesalamatan (ada di ke'ijakan 'esar)0  // 2) Panduan engukuran 'uda&a keselamatan- 3) SP0

 engukuran 'uda&a keselamatan 10  0

/ /S //

e&adian $ang ikasi oleh

1) Kuesioner engukuran 'uda&a keselamatan- 2) ?asil  engukuran 'uda&a keselamatan

an.

Skor  10  0

/ /S //

1) en+ana er'aikan +aaian mutu (lamiran dari lan)

10  0

/ /S //

1) o

10  0

/ /S //

Stud& and a+tion

10  0

/ /S //

?asil laoran 'ulan setelah stud& dan a+tion

10  0

/ /S //

Ke'ijakan, SP0 &ang 'eru'ah

10  0

/ /S //

8aoran mutu triulan

gi risiko lain

antara lain

Skor  10 / 1) Program manajemen risiko- 2) SK Program #anajemen 0  // isiko

10  0

/ /S //

1) isk register- 2) aat dengan #BK 

10  0

/ /S //

1) Strategi engurangan risiko

10  0

/ /S //

B#E!

10  0

/ /S //

=ukti tindak lanjut B#E!

I*P7 1) 8ama raat, 2) Cang mengisi I*P +ase melakukan I*P, 3) manager (dr" !ndri)" , 4) Edukasi asien, /) Setia 'ulan, mem'uat ai laoran I*P" Ealuasi tia  'ulan