Instrumen Audit Lab Dan Pendaftaran

PEMER INTAH KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO YOSOMULYO

Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon Telpon (072! "2#1 $ota %et&o

Instrumen Audit

 Nama 'nit yan di )udit )udito& ,aktu -elaksanaan

* La+o&ato&ium * *

 No

a/ta& -e&nyataan

1



)pakah )pakah jenisjen jenisjenis is pelayan pelayanan an yan yan te&sedi te&sediaa di la+o&ato&ium la+o&ato&ium sesuai sesuai denan yan ditetapkan )pakah )pakah tenaa tenaa yan yan mem+e& mem+e&ikan ikan pelaya pelayanan nan sesua sesuaii denan denan standa standa&  &  kompetensi )pakah )pakah pelaksan pelaksanaan aan inte&p&e inte&p&etasi tasi dilakukan dilakukan oleh oleh petua petuass te&latih te&latih

"

)pakah )pakah petua petuass te&ti te&ti+ + men menuna unakan kan )-



)pakah )pakah penye&a penye&ahan han hasil la+o&ato&ium la+o&ato&ium sesuai sesuai denan denan ketentuan ketentuan yan +e&laku )pakah )pakah pelapo&a pelapo&an n hasil hasil la+o&ato la+o&ato&ium &ium yan yan k&itis k&itis dilakukan dilakukan sesuai sesuai denan p&osedu& yan ditetapkan )pakah )pakah penyimp penyimpanan anan &eaensia &eaensia memenuhi memenuhi ke+utuhan ke+utuhan yan ditetapkan

2

6 7

akta Lapanan

Temuan Temuan )udit

Rekomendasi audit

 No #

a/ta& -e&nyataan )pakah semua &eaensia di+e&i la+el

3

)pakah ada 4$ &entan nilai yan menjadi &ujukan hasil  peme&iksaan la+o&ato&ium 10 )pakah ada /o&m lapo&an hasil peme&iksaan la+o&ato&ium 11

)pakah ada +ukti pelaksanaan kali+&asi

12

)pakah ada pene&apan manajemen &esiko la+o&ato&ium

akta Lapanan

Temuan )udit

Rekomendasi audit

PEMER INTAH KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

Jln. Letjend Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Telpon (072! "2#1 $ota %et&o

Instrumen Audit

 Nama 'nit yan di )udit )udito& ,aktu -elaksanaan

 No

* Loket -enda/ta&an * *

a/ta& -e&nyataan

1

Te&dapat p&osedu& penda/ta&an

2

Te&sedia alu& penda/ta&an



-etuas memahami dan melaksanakan p&osedu& penda/ta&an

"

Te&sedia 45- penilaian kepuasan pelanan



Te&sedia /o&m penilaian kepuasan pelanan

6

Te&sedia hasil su&ey kepuasan pelanan

7

Te&sedia hasil tindak lanjut su&ey kepuasan pelanan

akta Lapanan

Temuan )udit

Rekomendasi audit

 No

a/ta& -e&nyataan

#

Te&dapat 45- denti/ikasi -asien

3

Te&dapat +ukti 8 9atatan yan menjamin keselamatan pasien

10

Te&sedia media in/o&masi di tempat penda/ta&an

11

Te&dapat +ukti 8 9atatan ealuasi penyampaian in/o&masi ditempat  penda/ta&an 12 Te&dapat +ukti 8 9atatan ealuasi petuas mem+e&ikan tanapan te&hadap pe&tanyaan pelanan 1 Te&sedia in/o&masi tentan +entuk ke&jasama denan unit jeja&in (%5' Rujukan! 1" Te&sedia in/o&masi tentan hak dan ke:aji+an pelanan 1 16

Te&dapat +ukti 8 9atatan petuas mempe&hatikan hak dan ke:aji+an pasien Te&dapat 45- -enyampaian hak dan ke:aji+an pelanan

17

Te&dapat +ukti 8 9atatan pelaksanaan pem+e&ian in/o&masi

1#

Te&dapat pe&sya&atan kompetensi;pola ketenaaan; kesesuaian  pe&sya&atan 13 Te&sedia 45- koo&dinasi dan komunikasi denan unit lain 20 21

Te&sedia +ukti 8 9atatan sosialisasi hak dan ke:aji+an pasien (+&osu&; Lea/let! Te&dapat 45- alu& pelayanan pasien

22

Te&dapat +ukti 8 9atatan pem+e&ian in/o&masi tentan alu&  pelayanan klinis 2 Te&sedia jenis dan jad:al pelayanan puskesmas 2"

Te&dapat +ukti 8 9atatan identi/ikasi ham+atan selama p&oses  penda/ta&an 2 Te&dapat +ukti 8 9atatan tindak lanjut menatasi ham+atan

akta Lapanan

Temuan )udit

Rekomendasi audit