Insensible Water Loss

1. A. Apa itu PWL, IWL, CWL? B. Kenapa diberi oralit 75 ml/kg/3 jam? C. Mengapa diberikan dosis 30 ml/kg/1 jam i.v dan 70 ml /kg/ 5jam i.v pada  pemberian II dehidrasi berat? 2. Mengapa alergi susu dapat menyebabkan diare berdarah? Jawaban : 1. A. Apa itu PWL, CWL dan IWL? 

IWL Insensible water loss merupakan hilangnya cairan melalui proses difusi melalui kulit dan proses evaporasi melalui cairan pernapasan. Kehilangan cairan melalui proses ini tidak dapat dirasakan mekanismenya. Kehilangan cairan melalui kulit yang rata-rata  berkisar 350 ml/hari terjadi oleh karena berdifusinya molekul air melalui sel-sel kulit. Berdifusinya cairan melalui kulit dibatasi oleh adanya lapisan epithel bertanduk yang mengandung kolestrol. Pada penderita luka bakar yang luas, lapisan ini mengalami kerusakan, sehingg proses difusi akan meningkat, dan kehilangan cairan akan meningkat  jumlahnya, sampai dapat mencapai 3-5 liter/hari. Jumlah cairan yang hilang melalui evaporasi (penguuapan) rata-rata 350ml/hairi. Oleh karena tekanan atmosfir akan  berkurang dengan berkurangnya suhu, maka kehilangan cairan akan lebih besar pada suhu yang sangat dingin dan lebih kecil pada suhu yang hangat. Hal ini dapat dirasakan dengan adanya perasaan kering pada saluran nafas pada suhu dingin. Pada suhu yang sangat panas, kehilangan cairan melalui keringat akan meningkat 1,5 sampai 2 liter/jam, sehingga dapat menyebabkan berkurangnya cairan tubuh dengan cepat. Pengeluaran cairan melalui keringat ini berfungsi untuk melepaskan panas dari tubuh



PWL & CWL : Derajat ringan apabila  previus water losses (cairan yang hilang karena muntah) sebanyak 50 ml per kg BB,  Normal water losses (karena urine, penguapan kulit  pernafasan) sebanyak 100 ml / kg BB, dan concomitant water losses (karena diare dan muntahmuntah terus) sebanyak 25 m1 per kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuh kehilangan cairan sebanyak 175 ml/kg. Derajat sedang apabila  previus water losses

sebanyak 75 ml perkg BB, normal water losses sebanyak 100 ml per kg BB dan concomitant water losses sebanyak 25 ml per kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuh kehilangan cairan sebanyak 200 ml per kg BB. Derajat berat apabila previus water losses sebanyak 125 ml per kg BB, normal water losses sebanyak 200 ml per kg BB dan concomitant water losses sebanyak 25 ml per kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuh kehilangan cairan sebanyak 350 ml per kg BB. 

Derajat dehidrasi pada anak usia 2 - 5 tahun Derajat ringan apabila  previus water losses sebanyak 30 ml per kg BB normal  water losses sebanyak 80 ml per kg BB dan concomitant water losses sebanyak 25 ml per  kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuh kehilangan cairan sebanyak 135 ml per kg BB. Derajat sedang apabila  previus water losses sebanyak 50 ml per kg BB, normal water  losses sebanyak 80 ml per kg BB dan concomitant water losses sebanyak 25 ml per kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuh kelebihan cairan sebanyak 155 ml per kg BB. Derajat berat apabila  previus water losses sebanyak 80 ml per kg BB, normal water  losses sebanyak 80 ml per kg BB dariconcomitant water losses sebanyak 25 m1 per kg BB sehingga jika dijumlahkan tubuk kehilangan cairan sebanyak 105 ml per kg BB.

B. Kenapa diberi oralit 75 ml/kg/3 jam?

Karena berdasarkan Whaley and Wong (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil 1998), Suharyono, Aswitha, Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK  UI (1988), menyatakan bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut : Derajat Dehidrasi

PWL

NWL

CWL

Jumlah

Ringan

50

100

25

175

Sedang

75

100

25

200

Berat

125

100

25

250

Keterangan : PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)  NWL : Normal Water losses (ml/kg BB) CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB) Jadi agar kebutuhan cairan sama dengan cairan yang keluar maka dosis oralit yang diberikan idealnya adalah 75mg/kgBB serta juga untuk memenuhi kebutuhan cairan  perhari yang dibutukan oleh tubuh manusia seperti yang tertera dalam table berikut : Kebutuhan Umur

Berat Badan

Total/24 jam

Cairan/Kg BB/24  jam

3 hari

3.0

250-300

80-100

10 hari

3.2

400-500

125-150

3 bulan

5.4

750-850

140-160

6bulan

7.3

950-1100

130-155

9 bulan

8.6

1100-1250

125-165

1 tahun

9.5

1150-1300

120-135

2 tahun

11.8

1350-1500

115-125

4 tahun

16.2

1600-1800

100-1100

6 tahun

20.0

1800-2000

90-100

10 tahun

28.7

2000-2500

70-85

14 tahun

45.0

2000-2700

50-60

18 tahun

54.0

2200-2700

40-50

C. Mengapa diberikan 30 ml/kg/1 jam i.v dan 70 ml /kg/ 5jam i.v pada pemberian II dehidrasi berat

Karena Cairan Ringer laktat adalah cairan infus yang sifatnya isotonis, dimana  jenis cairan infus isotonis osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.dan tidak mempengaruhi konsentrasi elektrolit darah, cairan Ringer laktat mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi  bikarbonat, Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau intravena Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan  pengeluaran air tinja yang banyak (100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi intravena walaupun sebenarnya rehidrasi intravena dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi, AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L, pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah, Hasil penelitian ini meyarankan cairan rehidrasi oral menjadi terapi pertama pada anak diare di bawah 3 tahun dengan dehidrasi sedang

2.Alergi susu

Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat  banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi pH lambung dapat membuat alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan  produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan  pada masa bayi.  Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel T memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4. Bakteri komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk dalam 24  jam pertama setelah lahir dan memproduksi molekul imunomudulator yang memiliki efek   bermanfaat dalam pembentukan imun respon. Studi saat ini telah menunjukan bahwa ketidakseimbangan komposisi dari bakteri mikrobiota menjadi faktor utama terjadinya alergi, asma atau inflammatory bowel disease. Alergi

yang

dimediasi

IgE

dimulai

dari

sensitisasi.

Alergen

dicerna,

diinternalisasi dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan limfosit T dan menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori antibodi. Setelah dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui bagian Fc, ke reseptor sel mast yang memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan reseptor spesifik alergen mereka yang ada untuk berinteraksi dengan alergen di masa depan suatu saat nanti. Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu dimengerti namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan merangsang reaksi inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi aktivasi sitokin-sitokin yang berbeda seperti IL-5. Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang berikatan dengan basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intra-seluler, hal ini menyebabkan degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan mediator peradangan lainnya.

Di samping melepaskan bahan-bahan mediator, reaksi imunologik yang terjadi dapat pula menyebabkan kerusakan (peradangan) pada mukosa usus yang disebut dengan  proktitis, enterokolitis dengan gejala diare yang dapat bercampur darah.