Inmaculada+Ferrerons LA+SIMULACION

Inmaculada Ferrerons Señer. Master en Psicología Clínica y de la Salud. ISEP Valencia. Revisión bibliografica. Septiembre de 2011.

La Simulación. Estrategias para su detección.

“Todas las cosas fingidas caen como flores marchitas, porque ninguna simulación puede durar largo tiempo” Marco Tulio Cicerón

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La Simulación. Estrategias para su detección.

Índice 1. Introducción y justificación. 2. Aproximación histórica. 3. Aproximación conceptual. 4. Características y perfil del simulador. 5. Indicadores clínicos de sospecha de simulación. 6. La simulación en el DSM-IV. 7. Nuevos modelos de evaluación. 8. Evaluación de la simulación: 8.1. Evaluación física 8.2. Evaluación psicológica: 8.2.1. Entrevista 8.2.2. Evaluación neuropsicológica 8.2.3. Evaluación mediante autoinformes. 8.2.4. El Inventario estructurado de simulación de síntomas SIMS. 9. Conclusiones 10. Bibliografía 11. Anexo

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1. Introducción y justificación. La simulación es el intento deliberado de mentir o engañar acerca de una enfermedad o discapacidad, exagerando la sintomatología, con el fin de obtener un beneficio personal, que generalmente suele ser de tipo económico o implica la eximencia de deberes y obligaciones (Kropp y Rogers, 1993). La sociedad del siglo XXI pasa por una crisis económica y social muy importante, con altas tasas de desempleo y no muy buenas previsiones para el futuro. Todo ello, unido a que las personas tienen que subsistir, contribuye a que la cultura del fraude, del engaño, para conseguir una renta económica de por vida, una pensión, una incapacidad, indemnizaciones o cobrar del estado. Detectar el fraude es prioritario ya que supone grandes costes económicos para el sistema socio-sanitario y para la sociedad en general. Estos recursos económicos deberían utilizarse en los pacientes que realmente necesitan de ellos, y no en los simuladores que requieren unos gastos socio-sanitarios que no podemos asumir, con el fin de conseguir un beneficio propio. Como acertadamente señala Ruano Hernández (2009), identificar el fraude contribuye a su vez a defender los derechos justos de quienes de verdad sufren la adversidad de una enfermedad o de un accidente, o bien de otros problemas que afectan a la calidad de vida de las personas.

La detección de la simulación resulta necesaria en temas de incapacidad laboral, dado el considerable coste de la simulación para las empresas y para la sociedad. La simulación es relativamente frecuente cuando los pacientes pueden obtener un beneficio por el hecho de exagerar su sintomatología (Sobresimulación). Mi interés por la simulación de síntomas viene de largo. En mi trabajo diario, en una Mutua de Accidentes, vengo observando que hay muchos pacientes con patología diagnosticada como accidente de trabajo o contingencia común, que no responden a los tratamientos médicos, sus bajas se eternizan, no consigues avances en la terapia con ellos, o se muestran alertas e incómodos en las sesiones y no se muestran colaboradores. Mi objetivo en el presente trabajo es realizar una revisión bibliografica y profundizar en el concepto de

simulación y sobre todo, en las

herramientas con las que contamos los profesionales de la Salud para el diagnostico

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y la detección de la simulación con garantías de fiabilidad. Quiero dar una importancia especial al Inventario Estructurado de Síntomas SIMS, en su adaptación española, porque nos aporta rapidez, fiabilidad, y resulta un buen instrumento de screening para detectar la simulación.

El Servicio Público de Salud y las Mutuas de Accidentes de Trabajo en muchas ocasiones se encuentran con dudas en cuanto a la justificación y el mantenimiento de la baja médica laboral, ya sea porque no existen evidencias físicas o psicológicas de enfermedad física o mental, o porque se sospecha de un posible beneficio secundario por parte del paciente. A lo largo de mi actividad profesional, y a petición del colectivo sanitario (médicos, fisioterapeutas, dues, médicos rehabilitadores, traumatólogos), me solicitan evaluar psicológicamente al trabajador para detectar una posible simulación de enfermedad física o mental. La mayoría de los psicólogos en el área clínica-forense, a lo largo de nuestra carrera profesional, nos enfrentamos a la realización de informes y peritajes a solicitud de nuestros pacientes, Servicio Publico de Salud, Mutuas o Compañías de Seguros, y por ello, tenemos la necesidad de contar con técnicas e instrumentos que puedan detectan simulaciones o exageraciones de sintomatología ya preexistente.

En la evaluación de la simulación, siempre vamos a preguntarnos que beneficio obtiene nuestro paciente al exagerar o simular una enfermedad. La simulación pura de una enfermedad o patología es más fácil de detectar y mas difícil de fingir, que la exageración o suma de síntomas a los de una patología previa que suponen para el paciente algo cercano y conocido. Entre los posibles beneficios secundarios que los pacientes pueden obtener simulando o exagerando una lesión, patología o enfermedad, podemos encontrar, entre otros:  Mantener la situación de baja laboral, ya sea por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional.  El mantenimiento de la baja puede llevar asociado el cobro de una prestación que igual en situación de alta no cobra por dificultades en la empresa.

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 Las

indemnizaciones

por

accidente

y

enfermedad

son

cuantiosas

(incapacidad parcial, total o incapacidad absoluta, baremos, etc.)  El periodo de baja es propicio en fechas señaladas coincidiendo con periodos vacacionales de los hijos.  Accidentes de

tráfico donde intervienen aseguradoras, que presentan

incentivos económicos para el trabajador. La detección de la simulación se fundamenta en la idea central de la convergencia de los datos que provienen de distintas fuentes de información, como:  entrevista,  historia clínica,  pruebas médicas,  pruebas neuropsicológicas,  pruebas psicológicas,  evaluación conductual, etc. La determinación de la simulación exige una evaluación compleja multifacética, centrada en la selección de un ámbito de la simulación (clínico, medicolegal o forense), la administración de medidas empíricamente validadas que evalúen sistemáticamente estrategias de detección y la investigación cuidadosa de las motivaciones subyacentes a la simulación (Gillard y Rogers, 2010). La puesta en común de estas herramientas y estrategias de los distintos profesionales de la salud, va a ser lo que configure el material necesario para considerar que el paciente es simulador. Pero ¿Cuándo debemos evaluar la posible simulación de un paciente o la exageración de una sintomatología ya preexistente? Siempre. Siempre pueda mediar un interés. En nuestra batería de pruebas básicas para el estudio de la personalidad y de los diferentes trastornos de conducta, debemos incluir alguna prueba específica que nos aporte información sobre la simulación del trastorno o enfermedad que presenta el paciente. El dolor es el síntoma que se simula con mayor frecuencia en las consultas de los médicos para obtener una baja laboral y con ella algún rédito económico, ya que para los especialistas es muy difícil, aunque no imposible, demostrar si el paciente

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está mintiendo. Contamos en nuestra práctica profesional con herramientas para detectar la simulación, ya sea mediante pruebas físicas (RX, TAC, RNM, pruebas de esfuerzo, ecografías, electromiografias, etc.), y pruebas para estudiar el estado mental del paciente. Con todo ello, es el profesional que por medio de la exploración física y/o psicológica, la entrevista y la relación terapéutica que se establezca con el paciente, el que puede sospechar de un fingimiento o un alargamiento injustificado de la baja laboral. Así lo aseguró en una entrevista el traumatólogo Maximino Morales Sánchez, quien apuntó que “el 50 por ciento de las personas que sufren un accidente finge conscientemente para alargar la duración de la baja”. Los dolores de espalda, la depresión, la lumbalgia y el esguince cervical son de las enfermedades o patologías que más se fingen. Hay personas a las que se les encuentra una patología cuando dicen sufrir algún dolor o molestias, y hay otras a las que en la exploración clínica no muestran ningún signo que corrobore lo que dicen. No obstante, no existe ninguna prueba que por si misma, pruebe con absoluta fiabilidad si el paciente está mintiendo o no. Requiere de un estudio multidisciplinar el que podamos llegar a detectarla. Aunque se ha señalado por varios autores que la prevalencia de la simulación es desconocida y difícil de determinar, también se ha afirmado que el 17% de los exámenes forenses y del 7% en los ámbitos clínicos extraforenses son simuladores (Rogers y otros, 1998),

y que se estima entre el 20% y el 40% de los

excombatientes enfermos mentales simulaban (Frueh y otros, 2000).

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En la tabla 1 podemos observar un estudio empírico realizado en España en el año 2009 por médicos expertos donde se estima la incidencia de la simulación por patologías.

Estimación de la incidencia de la simulación en España, por patología crónica % Esguince cervical

60

Fibromialgia SFC

50

Cervicalgia crónica

50

Depresión

50

Ansiedad

50

Lumbalgia crónica

45

Tasa media estimada de simulación (N: 161)

Observamos la alta incidencia, que ronda y supera en algún caso el 50% de lesiones simuladas o exageradas, aspecto que nos informa de la incidencia alta de la simulación. Por tanto, observamos que la prevalencia estimada de la simulación varía enormemente dependiendo de la metodología, de la muestra, de la objetividad y del sistema de extracción de datos. Nuestro diagnostico clínico se basa en la sinceridad del paciente, en lo que él/ella nos cuenta, en los síntomas que nos relata, aunque debemos observar la conducta del paciente con la intención de observar las incongruencias o discrepancias entre lo que dice y lo que hace, apoyando nuestro diagnóstico en distintas pruebas complementarias.

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Debemos sospechar de simulación si hay: 1) Problemas judiciales de por medio. 2) Discrepancia marcada entre los hallazgos clínicos y las quejas referidas. 3) Escasa colaboración del paciente con el examen y con el tratamiento. 4) La presencia de trastorno antisocial de la personalidad.

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2. Aproximación histórica. Desde la antigüedad diversos intereses y motivos han llevado a las personas a simular, disimular y engañar. La simulación existe desde que el hombre es hombre. Decía Pascal que "el hombre no es más que disfraz, mentira e hipocresía, y todas estas disposiciones tan alejadas de la justicia y de la razón tienen una raíz natural en su corazón". La simulación, el engaño y la mentira se encuentran presentes en nuestras vidas, son fenómenos de distribución universal y se dan en toda la escala animal siguiendo el principio universal de adaptación al medio. Un claro ejemplo es el reflejo de “inmovilidad cadavérica” que utilizan algunos animales para despistar a sus agresores. La producción de síntomas falsos puede representar, en algunos casos, una conducta de adaptación al medio, por ejemplo: simulando una enfermedad durante el período de cautiverio en una guerra.

Uno de los primeros escritos fue el de Galeno con el primer tratado de enfermedades simuladas, lo que le dio gran fama en Roma, pero parece ser que fue Juan Bautista Silvaticus quien en 1594 publicó la primera obra sobre la simulación de la locura, titulada “De lis qui Morbum Simulant Reprehendis liber”. Silvaticus divide las enfermedades simuladas en: enfermedades sin síntomas aparentes, sólo alegadas

por

el

individuo; enfermedades

provocadas y enfermedades

disimuladas. En su obra da una serie de pautas y consejos para descubrir los fraudes. En la Biblia encontramos varios ejemplos de simulación. El primero (Génesis, 31, 35) tiene lugar cuando Laban penetra en la tienda de su hija Raquel buscando los ídolos que le habían robado. Raquel que había sido la autora, tomó los ídolos, los puso en una albarda de un camello y se sentó sobre ellos mientras Laban buscaba por toda la tienda sin hallarlos. Y entonces Raquel dijo a su padre: "No se enoje mi señor, porque no me puedo levantar delante de ti, pues estoy con la costumbre de las mujeres". Y Laban no encontró los ídolos y se marcho. Como vemos Raquel simula una menstruación para evadir el registro de su padre.

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Ulises, el héroe griego en cierto momento de su vida se hace el loco para no ir a la guerra de Troya y quedarse con Penélope. Para ello pone un buey y un caballo juntos para arar el campo y siembra sal en lugar de semillas. En la Edad Medía eran frecuentes las simulaciones de enfermedades para rehuir los combates, pero se dispuso que los simuladores fuesen examinados por tres caballeros y un cirujano para ver si era cierta la enfermedad o simulada. Las mujeres condenadas a la última pena, simulaban embarazos pues en este estado no podían ser ejecutadas según la ley. Zacchias, fundador de la Medicina Legal en sus "Quaestionum medico-legalium" (1657) trataba en extensión el tema de las enfermedades simuladas. Señala las diferentes causas que llevan a la simulación: temor, vergüenza y lucro. Ambrosio Tardieu publica en 1872 su “Estudio Medico-Legal sobre la locura. ”La locura ha sido muy socorrida enfermedad para los simuladores desde los tiempos más remotos. Sobre todo para rehuir un castigo, por miedo, para hacer anular contratos, para conseguir la condena de otra persona, en las jóvenes para evitar las barreras que se oponen a su unión con la persona deseada, otras veces por romper un matrimonio, etc. Los prisioneros de guerra para conseguir su evasión. Los criminales para sustraerse al castigo.

La simulación según Marco, Marti y Bartan, 1990, es un tipo de conducta humana tan antigua como la humanidad. A lo largo de la historia, la simulación he recibido diferentes denominaciones como neurosis situacional, neurosis de renta, rentosis. Quien no ha simulado una gripe para evitar asistir a un acontecimiento o quien no ha visto al futbolista cuando le hacen una falta y el simula para obtener un beneficio secundario (una falta, penalti o una expulsión).

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3. Aproximación conceptual. La simulación se caracteriza por: -

La voluntariedad consciente de fraude

-

La invención o alteración de síntomas mórbidos.

-

La finalidad utilitaria.

Keschner (1960) define la simulación como una imitación o exageración voluntaria, deliberada y fraudulenta, por parte del paciente, de una enfermedad, con intención consciente de engañar a los observadores con un propósito específico. Las razones de la simulación después de un traumatismo craneal pueden incluir el deseo de compensación financiera o el deseo de eludir las responsabilidades legales o de otro tipo. Sin embargo, en ciertas circunstancias, especialmente en servicios militares, no es rara la simulación.

Tipos de simulación

Sobresimulación: Es la exageración consciente de los síntomas físicos y/o psicológicos verdaderos. Este tipo de simulación es la que mas abunda y se presenta cuando, por ejemplo, un paciente exagera su dolor con la intención de mantener unos días más la baja laboral. Otros autores hablan de simulación parcial o “partial malingering”

Disimulación: Es la forma de ocultar síntomas patológicos existentes. Supone un autoengaño. Puede afirmarse, que es más difícil disimular que simular, pues la complejidad es mayor. Se evidencian, por ejemplo, en pacientes con adicciones a sustancias psicoactivas. No debemos confundir la disimulación con los pacientes que ocultan la realidad porque desean desconocer la verdad de su enfermedad o patología, típico en patologías oncológicas.

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Metasimulación o perseverancia mental: Reproducción de síntomas patológicos que paso el propio sujeto o un familiar muy directo con quien convive, logrando un beneficio directo como es recibir mayor atención por parte de los familiares. Este tipo de simulación es muy frecuente en pacientes con recidivas de lesiones como lumbalgias y patologías discales.

Autosimulación: Proceso por el cual el propio individuo acaba creyéndose su falsa sintomatología, es decir, la persona cree sus propias mentiras con gran convencimiento.

Simulación rosa: Pretexto para evitar una conducta o responsabilidad puntual. Estas conductas se inician en la infancia cuando simulamos un dolor de barriga para evitar ir al colegio.

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¿Exageran los pacientes su dolencia psíquica tras un accidente laboral?

El XIII Congreso Nacional que celebra la Sociedad Española de Psiquiatría Legal (SEPL) ha servido para la presentación de un estudio realizado por un equipo de psiquiatras aragoneses con el objetivo de valorar el alcance de los trastornos psiquiátricos entre pacientes con incapacidad laboral. De entre los resultados de este trabajo, realizado en una población de 1.200 personas desde el año 1997 hasta la actualidad, se extrae que el 15% de los pacientes derivados al psiquiatra desde un servicio de accidentes laborales simulan o exageran su patología. La muestra escogida para la realización del estudio está formada en un 50% por pacientes derivados desde un servicio de enfermedad común y en otro 50% desde un servicio de accidentes laborales. Según la doctora Pilar Carrero, médico psiquiatra y una de las responsables de la investigación, “estos servicios derivan pacientes con otras patologías (traumatismos por accidente de tráfico, patología dolorosa de espalda, etc.) cuyos síntomas perduran demasiado en el tiempo y hacen sospechar al médico que les atiende que puede haber un trastorno psiquiátrico de fondo”. “Al valorar los diagnósticos emitidos en uno y otro grupo de pacientes, nos dimos cuenta que habían diferencias significativas, sobre todo, en cuanto a la detección de pacientes simuladores y rentistas (aquellos que tienen patología inicial, pero exageran sus síntomas para obtener algún beneficio)”, amplía el psiquiatra Juan Carlos Jiménez Morales, coautor de este mismo estudio. Así, según los resultados del estudio, y como ya se ha mencionado, mientras simuladores y rentistas copaban el 15% de los diagnósticos en el grupo de pacientes derivados desde un servicio de accidentes laborales, en el grupo de pacientes derivados desde un servicio de enfermedad común este porcentaje se sitúa en torno al 5%”. A juicio de ambos expertos, “es posible que este mayor porcentaje de simulación y exageración de síntomas en los servicios de accidentes laborales se dé porque se pueden obtener mayores beneficios a nivel, por ejemplo, económico”. Del total de simuladores y rentistas detectados en el estudio, el 78% de ellos eran hombres, algo que “sorprende” a los autores de dicha investigación, dado que, en palabras de esta experta, “las consultas psiquiátricas están abarrotadas de mujeres”. Como su propio nombre indica, y tal y como argumenta la doctora Pilar Carrero, especialista también en psiquiatría legal, “el simulador no siente dolor real, sino que lo simula con el fin de conseguir un propósito (indemnización, baja laboral, fármacos,…)”. Además, y siempre según las explicaciones de esta experta, representa lo que él cree que es la enfermedad, por lo que las incongruencias físicas en dicha representación suelen ser típicas. También se da el caso que el simulador traiga aprendida la lección, “pero si se le hace entrar en nuevas simulaciones que él no conoce se le puede detectar”, esgrime esta psiquiatra, quien añade, asimismo, que “suele ser reincidente (por lo que conviene buscar sus historiales en otros servicios sanitarios) y su condición mejora espectacularmente tras la obtención de sus objetivos”. Por otro lado, el rentista es aquel paciente que verdaderamente ha sufrido una patología inicial, que objetivamente ha ido mejorando, pero que la exagera con la intención de obtener beneficios secundarios a la enfermedad (como la prolongación de la baja laboral o indemnización, por poner algunos ejemplos). Según la doctora Carrero, “los síntomas que aparecen incapacitan al paciente para su trabajo pero no para realizar otras actividades en las que se utilizan tanto o más los órganos afectados”. A ojos del paciente, añade, “el trastorno se justifica por la insatisfacción con el resultado de la atención personal recibida y el resultado del tratamiento”.

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4. Características y perfil del simulador. El paciente es consciente de que su comportamiento:  es autoprotector y encubridor  es volitivo y ego sintónico  es intencional El paciente nos manda un doble mensaje, debemos encontrar la verdad escondida en esa falsa fachada. Este doble mensaje aparece porque a veces el paciente responde espontáneamente (respuesta rápida) e intencionalmente (respuesta lenta) a los estímulos. Debemos observar reacciones de enfado y a veces el desprecio. Observar las expresiones no verbales de afecto tales como contacto ocular, respuestas automáticas, movimientos reactivos, expresiones faciales, automatismos y la voz. Otros (Jaffe y Sharman, 1998; Stuart y Clayman) han subrayado las siguientes características propias del simulador:

1. No dan información y no cooperan durante la evaluación. 2. Se contradicen y muestran una actitud evasiva. 3. Exageran los síntomas. 4. Llaman la atención sobre su enfermedad. 5. No manifiestan alteración afectiva asociada con la enfermedad que simulan. 6. Manifiestan quejas vagas, inusuales, atípicas e inexplicables que no se ajustan a entidades nosológicas concretas. 7. Tienen dificultades para fingir síntomas fisiológicos. 8. Se da incoherencia entre los resultados que obtienen en las pruebas y la funcionalidad que presentan. 9. Presentan incongruencias con el lenguaje verbal o no verbal. 10. Muestran inconsistencia en los síntomas de la enfermedad que simulan.

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5. Indicadores clínicos de sospecha de simulación La identificación de la simulación es el punto final de un largo proceso de evaluación y diagnostico que se inicia con la sospecha clínica por parte de un profesional de la salud implicado en el tratamiento y recuperación del paciente (médico, rehabilitador, dues, psicólogo, etc.). Estas sospechas se fundamentan en las incongruencias del paciente comparándolas con la patología diagnosticada. Se han señalado aspectos que contribuyen a la sospecha de simulación (González Ordi y otros, 2008):  Cuando existe una motivación: incentivos económicos, insatisfacción laboral, situación cercana a la jubilación, historia previa de engaños.  Cuando la sintomatología es atípica: presencia de síntomas inusuales, exagerados y sintomatología incongruente con el curso normal de la enfermedad.  Resistencia en la entrevista: falta de colaboración con el evaluador y con la divulgación de la información o con documentación preexistente.  Cuando la conducta fuera de la entrevista no es consecuente: actividad laboral durante la baja, realización de actividades lúdicas no relacionadas con el trabajo, buen funcionamiento excepto en lo que atañe al desempeño de su actividad laboral, falta de adherencia al tratamiento.

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TABLA 2 INDICADORES CLINICOS DE SOSPECHA DE SIMULACION

1. Existencia de un beneficio externo: prolongación de baja laboral, obtención de indemnizaciones, incapacidad, discapacidad, etc. 2. Discrepancia entre las pruebas médicas objetivas (RX, RMF, TAC, SIGNOS DE Waddell, posturografía, etc.) y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente. 3. Distorsiones de respuesta en las pruebas de autoinforme (MMPI-2, SIMS, etc.): patrón de exageración de síntomas. 4. Discrepancias entre las pruebas de rendimiento neurocognitivo y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente. 5. Discrepancias entre las conductas de dolor y la valoración subjetiva autoinformada del sufrimiento del paciente. 6. Baja adherencia a las prescripciones médicas y al tratamiento médico y/o psicológico. 7. Incongruencia entre signos y síntomas presentados con el curso previsible de la patología en cuestión. 8. La frecuencia y/o intensidad y/o duración de los síntomas excede con mucho lo usual en la patología diagnosticada. 9. Duración del tratamiento muy por encima de lo esperable, sin base etiológica para explicarlo. 10. Escasos o nulos avances terapéuticos. 11. Recidivas contingentes con la posibilidad de alta laboral. 12. El paciente `predice su empeoramiento o falta de mejoría. 13. Al menos, un profesional de la salud implicado en el diagnostico y tratamiento, sospecha de la posibilidad de simulación.

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6. La simulación en el DSM-IV. Los esfuerzos por operativizar el concepto de simulación por parte del DSM contribuyeron a clarificar que la simulación no podía considerarse un trastorno mental “per se”. (Widows y Smith, 2005). Como se apunta en los borradores existentes para la edición del DSM-V, cuya publicación se espera para el 2013, la simulación queda encuadrada dentro de los trastornos mentales que se presentan con predominancia somática (Somatic Symptom Disorders), insistiendo simplemente en que la simulación, no es un trastorno mental. (APA, 2010). Otra cosa seria estudiar las características de personalidad del paciente simulador en concreto, donde podemos encontrar rasgos de personalidad marcados como en el caso del trastorno antisocial de la personalidad. El DSM-IV nos dice que „la presencia de un trastorno antisocial de la personalidad es un indicador potencial de simulación, pero no existe evidencia empírica que apoye dicha asociación‟ (Rogers, Gillis, y Bagby, 1990).

La simulación, tal como hemos visto, no aparece codificada como trastorno mental en los grandes sistemas clasificatorios (DSM y Cie), por lo que lo codificaremos como un estilo de conducta fraudulento, nunca lo consideraremos un trastorno mental. No podemos decir que este paciente es simulador basándonos solo en el criterio del DSM-IV, contaremos con otras pruebas físicas, neurológicas, psicológicas, que corroboren este diagnóstico. El diagnostico por el DSM o CIE resulta limitado e unidireccional en el caso de la simulación. Los últimos estudios sobre simulación nos recomiendan realizar una evaluación multidimensional. Una meta-revisión de 1.040 estudios sobre simulación concluye que los criterios del DSM-IV son demasiado limitados en su definición para ser considerados fiables (Gerson, 2002). Por lo anteriormente dicho, el empleo aislado de los criterios del DSM-IV puede llevar a incrementar el diagnostico de falsos positivos por simulación (Rogers, 1990).

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En el DSM-IV-TR la simulación aparece en el apartado de otros problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica:

Z76.5 Simulación (V65.2) La característica de la simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulación puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra. Según el DSM-IV, debe sospecharse simulación si existe alguna de las combinaciones presentes: 1. Presentación de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una exploración médica). 2. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica. 3. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito. 4.

Presentación de

un trastorno antisocial

de

la

personalidad.

El diagnostico diferencial en el caso de la simulación, lo debemos realizar con los trastornos facticios motivados por incentivos internos (fEj. el asumir el papel de enfermo), y los trastornos somatoformes, cuya manifestación no se produce de forma intencional.

En el trastorno somatoformo, los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados.

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A diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación donde el paciente simula o exagera para obtener un beneficio externo como en el caso de la simulación o para obtener un beneficio interno como en el Trastorno Facticio.

Tanto en la simulación como en los trastornos Facticios observamos una clara intencionalidad bajo control voluntario por parte del paciente. Siendo su objetivo el obtener algún tipo de beneficio. En el caso de los trastornos Facticios el beneficio es interno mientras que en el caso de la simulación el beneficio es externo.

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7. Nuevos modelos de evaluación.

Bianchini, Greve y Glynn (2005) han propuesto una serie de estándares diagnósticos referidos a la discapacidad relacionada con simulación de dolor. Sin duda, estos criterios contribuyen a operativizar considerablemente la detección de la simulación y lo hacen desde una perspectiva multidimensional, considerando un proceso de evaluación multimétodo o multisistema: Criterio A. Evidencia de incentivos externos significativos contingentes con un patrón de

exageración

o

fabricación

de

síntomas

(pensión

por

discapacidad,

indemnizaciones por parte de aseguradoras, prolongación de bajas laborales, obtención de más medicación psicoactiva, etc.).

Criterio B. Evidencia procedente de la evaluación física. Evidencia de que las habilidades, capacidades y/o limitaciones demostradas a lo largo de una evaluación física formal son consistentes con la exageración de las quejas y síntomas somáticos, y la disminución exagerada de la capacidad física. Este aspecto puede operativizarse mediante la detección de: (1) sesgos en el rendimiento físico: realización de pruebas de rendimiento que evidencian la existencia de una disminución de la capacidad física que no resulta concordante con la patología diagnosticada, (2) discrepancia entre la valoración subjetiva de dolor (v.g. EVA) y la reactividad psicofisiológica concomitante, (3) los síntomas o las quejas informadas por el paciente son sustancialmente divergentes con la evidencia patofisiológica existente, (4) discrepancia entre la actividad física mostrada por el paciente durante la evaluación formal con la actividad física demostrada cuando el individuo no sabe que está siendo evaluado.

Criterio C. Evidencia procedente de la evaluación neuropsicológica. Evidencia de que los déficits neurocognitivos (v.g. capacidad de concentración, percepción, memoria, etc.) demostrados a lo largo de una evaluación formal son consistentes con la exageración o el falseamiento de la discapacidad cognitiva.

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Este criterio se operativiza en: (1) rendimiento por debajo del azar en pruebas de elección forzada que evalúan funciones cognitivas o perceptivas; (2) rendimiento consistente con la exageración de la discapacidad en pruebas que evalúan funcionamiento cognitivo o perceptivo; (3) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el conocimiento existente del funcionamiento cerebral; (4) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y la conducta observable y objetivable del paciente.

Criterio D. Evidencia procedente de la evaluación mediante autoinforme. Evidencia que los síntomas, quejas y limitaciones autoinformadas por el paciente son consistentes con un patrón de exageración de síntomas y discapacidad a nivel físico, cognitivo y/o emocional. Este criterio puede operativizarse a través de: (1) la discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado versus cuando no sabe que está siendo evaluado; (2) las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolución de la historia clínica del paciente; (3) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones conocidos de funcionamiento fisiológico y neurológico del dolor y la discapacidad referida a la patología en cuestión; (4) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta observable y objetivable; (5) presentación de un patrón de exageración de síntomas en pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas de screening de simulación de síntomas.

Criterio E. Los criterios mencionados no se explican mejor por factores psicopatológicos, neurológicos o evolutivos. La simulación se entiende como un patrón de conductas de carácter intencional y dirigido a la obtención de un beneficio externo, generalmente de tipo económico.

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8. Evaluación de la simulación. Siendo el DSM-IV por si solo insuficiente para el diagnostico de simulación y viendo que para su diagnostico se requiere una visión mas compleja, con carácter multidisciplinar, contando con todas las pruebas y el juicio clínico de los profesionales procedentes de distintos campos (medicina, fisioterapia, psicología, neurología, traumatología, etc.), en este apartado vamos a detallar las distintas estrategias con las que contamos los profesionales de la salud para poder concluir que el paciente que tenemos delante está simulando. El diagnóstico de simulación requiere de una evaluación más pormenorizada que la puntuación de un único test, debe incluir tests específicos de simulación, pruebas generales

de

memoria,

observación

clínica,

historial

médico,

pruebas

complementarias, etc. En la figura 1 se detalla el PROTOCOLO BÁSICO DE ACTUACIÓN en la detección de la simulación:

Exploración clínica

Sospecha clínica de simulación

Pruebas de screening de simulación

Medica

Neuropsicologica

Autoinformes

Observacional

Convergencia de datos

DIAGNOSTICO DE SIMULACIÓN

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En el Anexo I adjunto una sencilla guía que he realizado con la intención de que nos de unas pistas para confirmar o no la sospecha clínica de simulación. En esta guía se presentan una serie de ítems que el profesional puede utilizar para confirmar su sospecha, y posteriormente si se sospecha de simulación, realizar un estudio mas pormenorizado del caso. Adjunto también en este anexo la forma de corrección de esta sencilla guía.

Parafraseando a DeClue (2002), "ninguna puntuación aislada o combinación de puntuaciones en un test" puede determinar por sí misma la presencia de simulación", es la exploración e investigación clínica cuidadosa, la detección de inconsistencias del paciente en diversas pruebas psicológicas y físicas, o de la observación

de

su

conducta

en

distintos

ámbitos

médico,

psicológico,

fisioterapéutico o rehabilitador, y la convergencia de los datos disponibles, lo que al final nos llevará a la determinación o no de simulación.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

8.1. Evaluación física Las discrepancias entre la sintomatología referida y los signos clínicos dificulta el diagnostico con certeza, obligando a los profesionales a realizar pruebas complementarias con el fin de realizar un buen diagnostico diferencial. Entre las pruebas de imagen más utilizadas se encuentran las radiografías o la resonancia magnética nuclear, que es actualmente la prueba de imagen por excelencia (Jensen, Brant-Zawadzki y Obuchowski, 1994). La falta de convergencia entre la sintomatología referida y los distintos signos clínicos dificulta el diagnóstico de certeza, obligando a los médicos en la práctica clínica diaria, a realizar pruebas complementarias con el fin de hacer un correcto diagnóstico diferencial antes de plantearse la existencia de simulación de síntomas. La realización de analíticas específicas o de rutina de diferentes marcadores bioquímicos puede resultar de utilidad en aquellas patologías que cursen con cansancio crónico (como la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica) y que nos descartaran la existencia de estados carenciales, tumorales, infecciosos, etc.

Para la evaluación de posibles trastornos funcionales es recomendable la consideración de los signos de Waddel, para aquellos casos en que el paciente refiere pérdida de fuerza, podemos utilizar los tests isocinéticos. A menudo, la simulación de discapacidad provocada por una patología dolorosa suele conllevar que el paciente informe de la existencia vértigos, mareos o alteraciones del equilibrio (cervicalgia y esguince cervical), que le incapacitan para desarrollar una vida cotidiana activa. La posturografía dinámica (Bowman y Mangham, 1989) es una prueba que nos permite objetivar más precisamente esta sintomatología. El EMG valora la existencia de lesiones musculares asociadas a la presentación de dolor intenso y discapacidad, por lo que son útiles en patologías susceptibles de simulación de dolor crónico como cefaleas tensionales, migrañas, síndrome del túnel carpiano, síndrome cervicobraquial y ciatalgias. El dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o que se vive como tal daño. En la propia definición se

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incluye los términos “emocional” y “desagradable” como corresponde a una experiencia someto-sensorial. No es necesario que haya un daño tisular “real” para aceptar que el individuo puede sentir dolor “real”. Aceptamos que el dolor se produce en el cerebro, no en los tejidos donde el cerebro localiza la sensación. Entendemos por dolor crónico como un dolor persistente, con una duración de al menos 6 meses, y que se resiste a los tratamientos médicos convencionales. La mayoría de las veces resulta difícil identificar el daño físico o la lesión que mantiene el dolor.

Algunos cuestionarios sencillos y básicos para evaluar el dolor son:

a. Escala analógica visual, McGill; b. Calidad de vida: SF-36; c. Capacidad funcional: HAQ; d. Psicopatologías: SCL-90R; e. Depresión: BDI, Zung f.

Ansiedad: HADS, STAI.

Las escalas visuales analógicas (EVA) son unas herramientas que por su sencillez y su teórica facilidad de cumplimentación fueron rápidamente adaptadas para la medición de la intensidad del dolor. Es una medida autoinformada y subjetiva del dolor pero nos ayuda al servirnos como línea base comparable con otras medidas EVA en otros momentos del proceso terapéutico. La primera medida nos sirve como línea base desde donde evaluar la mejoría o no del paciente.

La EVA consiste en una línea de 10 cm. con dos extremos de intensidad (no doloroso-dolor extremo) ó (0-100). El paciente hace una marca en la línea que representará su nivel de intensidad del dolor. Esta medida la podemos utilizar en cualquier momento de la evaluación, y así comparar la evolución del paciente en determinados momentos (al inicio de la evaluación, al final de la evaluación).

0 No dolor

100 El peor dolor imaginable

100100

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La Simulación. Estrategias para su detección.

8.2. Evaluación psicológica Una evaluación psicológica es la disciplina de la psicología que se ocupa del estudio científico del comportamiento de un sujeto o grupo de sujetos con el fin de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (Fernández Ballesteros).

8.2.1. Entrevista La entrevista clínica, nos conveniente realizarla de forma estructurada o semiestructurada. El disponer de una guía en la entrevista nos resulta más fácil a la hora de recabar toda la información necesaria. Yo me decanto por la entrevista semiestructurada porque me ofrece la posibilidad de hacer hincapié en aspectos concretos que se van presentando durante la entrevista, pero muchas veces la elección vendrá determinada por la experiencia del Psicólogo, ya que la entrevista estructurada le puede resultar mas fácil.

En la entrevista semiestructurada nos plantearemos unos objetivos y recabaremos información sobre una serie de datos e informaciones que necesitamos saber. El contenido está preestablecido pero no la forma de la pregunta. La mayoría de las veces es necesaria una segunda entrevista para aclarar puntos o hacer hincapié en algo en lo que queremos profundizar. Por ello, la entrevista estructurada o semiestructurada

y

los

autoinformes

nos

dan

una

información

rápida,

razonablemente fiable y que correlaciona satisfactoriamente.

Evaluaremos y analizaremos la congruencia emocional si su afecto es adecuado a lo que relata, si la información ofrecida en la entrevista posee consistencia y coherencia lógica y psicológica, etc. Aunque esto no es suficiente para concluir la existencia de simulación.

Cualquier prueba o cuestionario que pretenda detectar simulación, deberá mostrar una buena capacidad predictiva y exactitud incluyendo el porcentaje de simuladores

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La Simulación. Estrategias para su detección.

y excluyendo correctamente al mayor porcentaje de trabajadores honestos (González Ordi y otros, 2008).

Rogers nos propone una entrevista estructurada, SIRS, (Structured Interview of Reported Symtoms), que es útil en la detección de simulación de la esquizofrenia, los trastornos del humor y los trastornos de estrés postraumático. SIRS consta de 172 preguntas, distribuidas en 8 escalas primarias y 5 escalas complementarias, para detectar a las personas que están fingiendo o exagerando un trastorno mental. Una dificultad añadida es que el simulador exagera sus síntomas inventados y se muestra evasivo durante la entrevista y el examen. Nunca expresa su opinión sobre la vuelta al trabajo, la ganancia financiera u otras expectativas. Es muy frecuente que el sujeto manifieste contradicciones al relatar los hechos del accidente o los síntomas a diferentes evaluadores.

Debemos tener en cuenta la incoherencia entre los resultados de las pruebas realizadas y su funcionalidad real, la exageración, el dolor de etiología variable, la incongruencia afectiva del cuadro, la escasa cooperación en la entrevista y la poca adhesión terapéutica. Todas estas pruebas pueden hacernos confirmar nuestros iniciales indicios de simulación. No debemos basarnos solo en el lenguaje verbal y ver si existen incongruencias entre el lenguaje verbal y no verbal.

En la tabla 3 se detallan algunos signos no verbales como son: su voz, sus gestos involuntarios, los signos de ansiedad, la mirada, los lapsus linguae, los silencios son fundamentales para poder detectar inconsistencias entre los distintos lenguajes.

El que un paciente nos evite mirar a los ojos nos informa de que algo pasa, y requiere que lo estudiemos más detenidamente.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

Tabla 3

Síntomas no verbales que se evidencian en la entrevista Silencios y pausas prolongadas por alta latencia de respuesta. Dramatización de las quejas. Poca colaboración en la entrevista. El paciente relata síntomas no los vivencia. La incapacidad alegada para trabajar pero no para actividades lúdicas. Nula o baja alianza terapéutica

Es importante atender el discurso verbal que trae el paciente, pero también el discurso no verbal: “no se trata tanto de qué dice el paciente, sino de cómo lo dice”. (J.B. Merrick).

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8.2.2. Evaluación neuropsicológica Existen diversas estrategias para detectar el engaño en pruebas neuropsicológicas. Los instrumentos neuropsicológicos que se más utilizan en la detección de simulación se basan en el denominado "efecto suelo"; esto es, pruebas sencillas pero que presentan una validez aparente de mayor complejidad, lo que lleva a los simuladores a sobrestimar su nivel de dificultad y a obtener un rendimiento inferior al de personas con una disfunción cerebral más grave (Muñoz Céspedes y Paúl Lapedriza, 2001).

La patología dolorosa cronificada a menudo cursa con déficits neurocognitivos relacionados con dificultades en concentración, percepción y memoria. Este es un aspecto a tener en cuenta en la evaluación ya que los simuladores suelen exagerar la presentación del deterioro neurocognitivo con el fin de mantener la imagen de discapacidad. La evaluación neuropsicológica en la detección de simulación en dolor crónico, no ha sido tan estudiada como en otras patologías como los traumatismos craneoencefálicos, pero nos puede dar una prueba más de que la persona está simulando.

En una encuesta realizada a neuropsicólogos expertos en evaluación de la simulación en el contexto medicolegal, Slick, Tan, Strauss y Hultsch (2004) encontraron que, aunque eran partidarios de usar baterías neuropsicológicas de forma flexible, los instrumentos específicos más comúnmente utilizados por los especialistas para detectar el rendimiento subóptimo eran el Test of Memory Malingering – TOMM y el test de los 15 ítems de Rey.

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El Test of Memory Malingering – TOMM (Tombaugh, 1996) es una prueba de screening diseñada específicamente para detección de simulación neurocognitiva y consta de dos series o ensayos con 50 dibujos/estímulos más 50 paneles de reconocimiento donde el sujeto debe identificar visualmente (no nombrar) los dibujos previamente presentados versus un dibujo distractor. Quince minutos después se administran 50 paneles de reconocimiento sobre los dibujos presentados previamente (ensayo de retención). Los simuladores presentan un porcentaje de identificación correcta de dibujos significativamente menor en la segunda serie/ensayo y en el ensayo de retención que los sujetos controles y los pacientes con deterioro cerebral genuino (Rees, 1996; Rees y Tombaugh, 1996).

El TOMM ha resultado ser eficaz en la clasificación correcta de pacientes con dolor crónico que exageran deliberadamente déficits neurocognitivos (Etherton et al, 2005; Greiffenstein et al,2008). Se puede utilizar en una evaluación general ya que los simuladores puntúan peor que otros pacientes con deterioro cognitivo real. En España, en breve aparecerá en TEA la adaptación a la muestra española del TOMM.

Rey 15-ítem Memory Test (Lezak, 1995): El Rey-15 es una prueba de recuerdo visual para detectar la simulación de amnesia. Consiste en que el sujeto vea 15 elementos durante 10 segundos, en los que tiene que tratar de memorizarlos. Aunque al sujeto se le indica que es un test muy difícil, en realidad es sencillo, ya que los ítems se ordenan en cinco series fáciles y lógicas de recordar. Lo que se espera entonces es que los simuladores reproduzcan pocos elementos ante la supuesta dificultad de la tarea.

Sin embargo, hay consenso en que este test sólo detecta a una minoría de simuladores poco sofisticados, y que tiene una sensibilidad limitada.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

En la tabla 4 podemos observar las diferencias que existen en los pacientes con amnesia y los simuladores. Las pruebas de deterioro cognitivo son buenas para distinguir entre pacientes amnésicos y no amnésicos (simuladores).

Tabla 4 : Diferencias existentes entre los problemas de memoria de personas con amnesia y simuladores Pacientes amnésicos

Simuladores

Ámbito atencional preservado

Ámbito atencional deteriorado

Memoria a largo plazo:  Memoria semántica generalmente intacta  Memoria episódica muy alterada  Memoria procedimental no afectada

Memoria a largo plazo: un patrón exageradamente alterado.

Memoria autobiográfica preservada

Memoria autobiográfica alterada.

Menor ejecución en tareas de reconocimiento que de recuerdo. Memoria implícita preservada Bajo condiciones de no distracción obtienen mejores puntuaciones.

Peor ejecución en tareas de reconocimiento que de recuerdo. Memoria implícita alterada Obtienen puntuaciones similares bajo condiciones de distracción que de no distracción.

En las tareas de reconocimiento no puntúan por En las tareas de reconocimiento puntúan por debajo del debajo del azar nivel de azar

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La Simulación. Estrategias para su detección.

8.3.3. Evaluación mediante autoinformes Entre las diversas fuentes de datos disponibles para la detección de la simulación, los

instrumentos

de

evaluación mediante

autoinforme

ocupan

un

lugar

preponderante. (Inda, Lemos, López y Alonso, 2005; Samuel y Mittenberg, 2006). En su mayoría, estos instrumentos pretenden detectar, con mayor o menor precisión, patrones de "mala imagen" o estilos de respuesta sobredimensionados, o bien patrones sintomatológicos infrecuentes o excepcionales, improbables y bizarros; en otras palabras, detectar la tendencia del sujeto a crear la impresión deliberada de sufrir alguna alteración o deterioro mediante la exageración o fabricación de síntomas y problemas, maximizando las características negativas de sí mismo (Baer, Rinaldo y Berry, 2003). Entre los instrumentos estandarizados de autoinforme más consolidados para la detección de simulación, podemos destacar el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - MMPI-2 (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmer, 1989), el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado - MMPI-2-RF (Ben-Porath y Tellegen, 2009) y el Inventario de Personalidad - PAI (Morey, 1991). El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2, es uno de los cuestionarios más ampliamente utilizados para evaluar alteraciones psicopatológicas en el ámbito clínico en general y en el ámbito medicolegal en particular (Arbisi y Butcher, 2004; Butcher y Ben-Porath, 2004).

Entre los indicadores de validez del MMPI-2 más utilizados y contrastados empíricamente para la detección de exageración de síntomas se encuentran: - Las escalas de Infrecuencia F y Fb, - La escala F-psicopatológica o Fp, - El índice F-K de Gough,

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La Simulación. Estrategias para su detección.

En este instrumento de 568 ítems y 20 escalas primarias, la tríada de una baja escala de L, una escala F alta y una baja escala K indica simulación.

PAI (Personality Assessment Inventory) (Morey, 1996): Prueba que valora la simulación de psicopatología, consta de 22 escalas. Cuatro escalas son útiles para detectar simulación: la escala de Impresión negativa (NIM), la escala de Infrecuencia (INF), la escala de Inconsistencia (INC) y la escala de Impresión Positiva (PIN). Parece tener un éxito moderado en la detección de individuos simuladores. La simulación de psicopatologías se aprecia a través de la escala negativa de impresión NIM (Kucharski y otros, 2007).

Junto con estas técnicas y pruebas clínicas, la utilización de diferentes autoinformes específicos de medida de salud, calidad de vida e incapacidad nos permite valorar la utilidad de los tratamientos, y contrastar con los signos clínicos objetivables. Los autoinformes son de utilidad en el caso de exageración de síntomas/simulación, ya que cuando los administramos en diferentes estadios de la patología dolorosa, sería esperable una convergencia con los datos clínicos; por otra parte, diferentes estudios demuestran que hay instrumentos que correlacionan entre sí, por lo que datos divergentes entre pruebas que correlacionan nos debe hacer sospechar de la existencia de falseamiento y profundizar en su estudio.

Entre ellos, destacamos el Cuestionario de Salud SF-36 (Alonso, Prieto y Anto, 1995) es uno de los instrumentos más usados a nivel nacional tanto como medida descriptiva del impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, como instrumento de evaluación de diferentes procedimientos terapéuticos y como referencia para validar nuevos instrumentos de medición.

El SCL-90-R (Derogatis, 2002) se ha utilizado para discriminar simulación en pacientes con esguince cervical litigantes y no litigantes. En concreto, Wallis y Bogduk (1996) encontraron que los pacientes litigantes puntuaban significativamente más alto en todas las escalas que los no litigantes, mostrando un claro patrón de exageración de síntomas o perfil clínico sobredimensionado.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

Los pacientes litigantes, también llamados pacientes demandantes, son aquellos pacientes que tienen tendencia a entablar demandas judiciales contra el profesional de la salud, servicio o institución. El Cuestionario sobre el Impacto de la Fibromialgia – FIQ (Monterde et al., 2004) que es, hasta ahora, el único instrumento específico para medir el impacto del síndrome fibromiálgico en la capacidad funcional y calidad de vida. Tanto los instrumentos de evaluación objetiva de la personalidad como los instrumentos de evaluación neuropsicológica pueden resultar eficaces en la detección de la simulación, existen ciertas limitaciones también respecto a su utilización: (a) su administración conlleva mucho tiempo, (b) es necesario un entrenamiento especializado para su administración y (c) a menudo son pruebas complejas de interpretar (Schinka y Borum, 1993).

En los últimos años, se han desarrollado un cierto número de instrumentos de screening, rápidos y sencillos en su administración, corrección e interpretación, para detectar simulación. Entre ellos, es especialmente destacable el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas – SIMS.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

8.2.4. El Inventario estructurado de simulación de síntomas SIMS. Entre los instrumentos de screening destaca el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas - SIMS (Widows y Smith, 2005), cuya adaptación al castellano se ha publicado recientemente (González Ordi y Santamaría Fernández, 2009). El Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas es un instrumento de evaluación mediante autoinforme, que consta de 75 ítems con un formato de respuesta dicotómico (verdadero-falso), que pretende detectar patrones de exageración de síntomas de carácter psicopatológico y neuropsicológico. Su aplicación puede resultar útil, administrándolo aisladamente o formando parte de una batería de pruebas más completa, pudiéndose aplicar tanto

en contextos

clínicos como medicolegales o forenses. Nos permite obtener una puntuación total que se refiere al perfil de simulación general que presenta el sujeto, y cinco escalas específicas referidas a la simulación de síntomas de distintos trastornos psicopatológicos y neuropsicológicos: 

Psicosis (Ps): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas psicóticos inusuales o extravagantes que no son típicos de la patología psicótica real.



Deterioro Neurológico (Dn): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas de tipo neurológico ilógicos o muy atípicos.



Trastornos Amnésicos (Am): evalúa el grado en que el sujeto presenta síntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro producidos por disfunción o daño cerebral real.



Baja Inteligencia (Bi): evalúa el grado en que el sujeto exagera su déficit intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general.

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La Simulación. Estrategias para su detección.



Trastornos Afectivos (Af): evalúa el grado en que el sujeto informa de síntomas atípicos de depresión y ansiedad.

Dentro del proceso global de adaptación al castellano del Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas – SIMS, se realizó un estudio empírico donde se pretendía valorar la capacidad de la prueba para detectar simulación. Capilla Ramírez, González Ordi y Santamaría Fernández (2008), responsables de la adaptación al castellano han presentado un estudio utilizando el SIMS como herramienta para discriminar entre pacientes con dolor crónico litigantes y no litigantes. El SIMS se administró a cuatro grupos distintos: un grupo control (sin patología dolorosa diagnosticada), dolor crónico de espalda no litigante, dolor crónico de espalda litigante y fibromialgia litigante, encontrando que los grupos litigantes puntuaban significativamente más alto en el SIMS que el grupo no litigante y el grupo control, y que entre estos dos últimos, no existían diferencias significativas. El SIMS fue capaz de discriminar entre litigantes y no litigantes con una sensibilidad del 80%, una especificidad del 100% y un índice de exactitud global del 0 .987. En la investigación clínica de este tipo de pruebas de autoinforme suelen considerarse cuatro tipos de grupos de investigación: (1) grupo control, formado por sujetos sin patología previa diagnosticada, generalmente equiparados en edad y sexo, nos permiten observar cuál sería la respuesta honesta de sujetos que no evidencian la patología objeto de investigación y nos proporciona el "suelo" teórico en el rango hipotético de la respuesta de exageración de síntomas para dicha prueba o cuestionario; (2) grupo clínico-honesto, formado por pacientes clínicos que manifiestan la patología investigada pero que no se encuentran en situación litigante, por lo que es esperable que respondan honestamente al test; (3) grupo clínico-simulador, formado por pacientes clínicos que manifiestan la patología investigada y se encuentran en situación litigante, por lo que es esperable que exageren o fabriquen sintomatología para reflejar "la peor imagen posible", en nuestro caso, incremento del dolor y de la discapacidad; (4) grupo simuladoranálogo, grupo de sujetos que no presentan patología alguna pero se les instruye

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La Simulación. Estrategias para su detección.

específicamente para que simulen la patología investigada; aunque no suele ser un grupo clínico real, nos permite controlar experimentalmente la conducta de exageración de síntomas porque sabemos a ciencia cierta que están "mintiendo"; Este grupo sirve también para establecer el "techo" teórico en el rango hipotético de la respuesta de exageración de síntomas para la prueba o cuestionario objeto de la investigación.

Los pacientes litigantes presentaron un patrón de exageración de síntomas con el fin de reflejar "su peor imagen posible", mucho más deteriorada que los individuos que presentan una patología similar pero que responden honestamente, siguiendo el principio de "cuanto más, mejor" (Rogers, Gillis y Bagby, 1990). Aunque no siempre suele ser así, lo deseable es que la investigación clínica sobre la capacidad de discriminación de un instrumento psicológico en el rango de la respuesta de exageración de síntomas incluya los cuatro grupos de forma comparativa (Rogers y Bender, 2003). En cualquier caso, cualquier prueba que pretenda detectar simulación, deberá mostrar una buena capacidad predictiva y exactitud, clasificando correctamente al mayor porcentaje de clínico-simuladores posible y, en especial, excluyendo correctamente al mayor porcentaje de clínicohonestos posible, con el fin de reducir en lo posible el porcentaje de falsos positivos. González Ordi y Santamaría Fernández (2008) señalan que los resultados de los estudios de la adaptación española resultan prometedores, ya que el SIMS presenta una aceptable consistencia interna (a de Cronbach para la escala total de .94, n=934) y una adecuada validez predictiva para discriminar entre simuladores y no simuladores, con un 94,8% de sensibilidad, un 94,5% de especificidad y un índice de exactitud global de la prueba (AUC) de 0 .97. A su vez, los resultados del SIMS son concordantes con las escalas de validez del MMPI-2 que son sensibles a la exageración de síntomas (F, Fb, Fp, F-K, FBS y DsR) y están inversamente relacionados con las escalas de defensividad (escala K), proporcionando una adecuada evidencia de validez convergente (González Ordi y Santamaría Fernández, 2008).

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La Simulación. Estrategias para su detección.

El SIMS presenta correlaciones positivas y significativas con indicadores de exageración de síntomas o "mala imagen" de otras pruebas objetivas de personalidad, como es el caso de la Escala Z (mala imagen) del Inventario Clínico Multiaxial de Millon II y III (González Ordi y Santamaría Fernández, 2008) y el Índice Global de Gravedad o Índice Sintomático General (GSI) del SCL-90-R (Edens, Otto y Dwyer, 1999).

El SIMS es un instrumento de screening que puede resultar muy útil a la hora de proporcionar información que favorezca la convergencia de los datos para determinar sí existe una simulación.

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9. Conclusiones La Psicología está bien dotada para la evaluación del trastorno mental con numerosas pruebas psicométricas, la entrevista clínica, etc. Pero, en el tema de la simulación y la exageración de síntomas, la evaluación del DSM-IV-TR, resulta insuficiente.

A lo largo del presente trabajo he ido revisando estos conceptos y presentando un modelo multidisciplinar y multimétodo que cuenta con aportaciones de distintas ciencias. En la presente revisión bibliografica, he hecho mención a los instrumentos, pruebas y estrategias más utilizadas en la detección de la simulación. Quiero hacer hincapié en la necesidad de la convergencia de los datos provenientes de distintas fuentes de información, a partir de la sospecha clínica, para poder determinar con la mayor seguridad posible el diagnóstico de simulación.

Siempre que supongamos un posible beneficio externo evaluaremos la simulación, ya que como dijo Rogers `si no investigamos la simulación no podemos encontrarla‟. Cuando advirtamos una sospecha de simulación, deberemos utilizar una batería de pruebas disponibles que nos puedan ayudar en el diagnóstico de simulación, recordando que ningún solo test o prueba por si misma en suficiente para realizar un correcto diagnóstico.

El reto de la investigación psicológica es conseguir diseñar instrumentos de medida cortos y específicos, que cuenten con buenas propiedades psicométricas, que estén adaptados a la población española y que nos informen de los cambios terapéuticos del paciente. Lo deseable es que, se vayan generando instrumentos de medida de la simulación cada vez más precisos y fiables, con buena capacidad predictiva, que ayuden a los profesionales de la salud a determinar objetivamente sus sospechas clínicas de simulación.

Hoy por hoy, existen en el mercado pruebas de screening, como el SIMS, que son fiables y fáciles de utilizar tanto para el terapeuta como para el paciente, y nos ofrecen con bastante capacidad predictiva y fiabilidad, una medida de la simulación.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

En breve, saldrá publicado el TOMM (Test de simulación de problemas de memoria) con adaptación a la población española. Resulta interesante cuando se quiera conocer la capacidad neurocognitiva del paciente que dice tener perdida de memoria, concentración, etc. Es una prueba que se puede utilizar en una evaluación más general. Los simuladores puntúan peor que los pacientes con autentico deterioro cognitivo.

Otro trabajo muy interesante en el tema de la simulación es la próxima publicación de un manual para la evaluación y detección de la simulación. Este Manual Clínico Multidisciplinar se llama Estrategias para la detección de la Simulación. Es un estudio realizado en la Universidad Complutense de Madrid por el Psicólogo coordinador Héctor González Ordi. El manual se encuentra actualmente en preparación, aunque se espera una pronta presentación. El Manual viene corroborando este nuevo modelo de evaluación de la simulación que tiene un carácter multidisciplinar basado en la convergencia de datos procedentes de distintas áreas de actuación. En Enero del 2010 en Consejo de Ministros se aprobó el documento de reforma de las pensiones. En este documento sobre la revisión del Pacto de Toledo, se realizan una serie de propuestas entre las que destaca el incorporar psicólogos en el diagnostico y tratamiento de procesos de incapacidad, y entre otras muchas cosas, el seguir avanzando en el control de abusos de la incapacidad temporal (Información obtenida de Infocop). Realizar un correcto diagnostico y tratamiento es prioritario pero también descartar la simulación ya que nos puede interferir en el desarrollo optimo de la relación terapéutica con el paciente. La mejor práctica clínica implica el uso de criterios diagnósticos múltiples en oposición a la utilización de un único test (Slick, Sherman y Iverson, 1999). La colaboración y puesta en común de los diferentes profesionales de la salud, utilizando criterios de distinta índole (pruebas médicas, psicológicas, tiempo de baja, evolución, justificación, etc.) nos llevarán en el camino correcto para detectar

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y tratar la simulación de síntomas y/o patologías. No resulta un trabajo fácil, debe ser una estrategia multidisciplinar y conjunta. Espero que este trabajo os ayude para realizar una correcta evaluación y detección de la simulación en pacientes que creáis que pueden conseguir un beneficio externo por padecer o parecer que padecen una enfermedad. Siempre contando con un contacto directo y puesta en común con los profesionales de la Salud que intervienen en el cuidado del paciente, buscando un enfoque multidisciplinar e intentando realizar una aproximación global al problema.

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Othmer, E. Othmer, S. DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo II. El paciente difícil. Ed. Masson Quezada-Ortega y otros. Simulación en trabajadores que solicitan pensión por invalidez laboral. En www.scielo.unam.mx Ramírez P. y González Ordi, H. (2009). Protocolo para la detección de la simulación del dolor en la práctica clínica: estudio de casos. Trauma Fundación MAPFRE, 20, 255-263. Rogers, R. y Shuman, D. W. (2000). Conducting insanity evaluations. New York: The Guilford Press. Rogers, R. Clinical assessment of malingering and deception. New York: Guilford Press, 1997. Sainz, E. Y Sianz, J. Estrategias de decisión de un jurado bajo condiciones de simulación. Revista de Psicología General y aplicada, 1989, 42, 509-523. Slick, D. J., Sherman, E. M. e Iverson, G. L. (1999). Diagnostic criteria for malingering neurocognitive dysfunction: Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13, 545-561. . En A. Ruano, J. M. Muñoz Céspedes y C. Cid Rojo (Coords.). Psicología de la Rehabilitación (pp. 405-441). Madrid: Fundación MAPFRE-Medicina. Tapias, A., Bello, D. y otros. Ensayo sobre criterios de simulación de psicopatologías para argumentar inimputabilidad en procesos judiciales. En www.psicologíajurídica.com Tovar Lazaro, M.T. y otros. Encuesta a pacientes con baja laboral y analisis estadístico de los resultados. ¿Se puede detectar la simulación a traves de la encuesta?. En www.medicinageneral.org. Vallejo Najera, A. La enfermedad simulada. Salvat Ediciones España 1951. Widows, M. R. y Smith, G. P. (2005). SIMS: Inventario Estructurado de simulación de sintomas. Adaptación española Hector Gonzalez Ordi y Pablo Santamaría Fernandez. TEA Ediciones.

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La Simulación. Estrategias para su detección.

11. Anexo

GUIA PRACTICA ANTE LA SOSPECHA DE SIMULACIÓN SI

NO

1. Sospecha de simulación por parte del profesional 2. Evidencia de ganancia externa (laboral, económica, familiar, cercanía a la jubilación, vacaciones niños) 3. Poca colaboración durante la entrevista o exploración.

4. Baja adherencia al tratamiento médico o psicológico. 5. Discrepancia marcada entre los hallazgos clínicos y las quejas referidas por el paciente. 6. Los síntomas informados son divergentes con la evidencia científica 7. Duración del tratamiento por encima de lo esperado según la patología diagnosticada 8. Historial anterior de las bajas en cuanto al número y la duración de las mismas. 9. Quejas sobre los médicos, el SPS, La Mutua, etc. 10. El lenguaje verbal discrepa del lenguaje no verbal del paciente. 11. Recaídas contingentes con la posibilidad de alta laboral. 12. Valoración de la presencia de acompañantes. ¿Se muestran poco colaboradores? 13. Periodo corto de tiempo entre la fecha de la baja y la fecha de finalización de contrato. 14. Sospecha de actividad laboral incompatible con la situación de baja laboral (Posibles indicadores: llamadas al móvil, ropa, uñas) 15. Rechazo por parte del paciente al tratamiento médico y/o psicológico o a la realización de pruebas o peritajes

Realizado por Inmaculada Ferrerons

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La Simulación. Estrategias para su detección.

FORMA DE CORRECCION.

Debemos sospechar simulación cuando se superen los 5 items de la presente guia de sospecha de simulación.

Cuando se superen los 5 items en la presente guia, realizaremos un estudio más complejo para detectar la simulación basandonos en una evaluación multimétodo y multidisciplinar.

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