Ingrijirea Pacientilor Cu SIDA

Ministerul Educaţiei Cercetării şi Inovării Şcoala Postliceală Sanitară F.E.G. Filiala Vaslui

Proiect Examen de absolvire a Şcolii Postliceale Calificarea profesională: Asistent medical generalist

Profesor Îndrumător: Sevastita Adrian Absolvent: Beleuta Iulia Vaslui 2012

“Întotdeauna trebuie să te dedici complet, deoarece dacă nu o faci, cineva, undeva, se va dedica şi te va învinge când te va întâlni.” Ed. Macauley

Îngrijirea copiilor cu SIDA

CUPRINS

Introducere................................................................................................ 4 Capitolul I: Îngrijirea copiilor cu SIDA........................................................6 1. Definiţie.................................................................................6 2. Etiologie...............................................................................13 3. Simptomatologie, complicaţii...................................................16 4. Tratament.............................................................................23 Capitolul II: Îngrijirea copiilor cu SIDA......................................................38 1. Motivaţia alegerii temei...........................................................38 2. Scopul lucrării..........................................................................39 3. Material şi metode lucru.....................................................40 Capitolul III: 4. Plan nursing:..................................................................41 Cazul I................................................................................................41 Cazul II..............................................................................................55 Cazul III............................................................................................68 5. Concluzii..............................................................................80

6. Bibliografie..........................................................................81 7. Anexe...................................................................................82

INTRODUCERE Îngrijirile de bază (nursing-ul) îşî au rădăcinile în nevoile fundamentale ale omului. Prin nursing se defineşte o suită de acţiuni în scopul păstrării sănătăţii, prevenirii bolilor, acordărilor îngrijirilor, pentru asigurarea unei morţi liniştite. Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor de bază în toate serviciile de sănătate. Polul esenţial al asistenţei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care persoana respectivă le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât bolnavul să-şi recâştige independenţa cat mai repede posibil. Asistenta medicală nu trebuie sa piardă din vedere că orice fiinţă umană sănătoasă sau bolnavă este animată de dorinţa vitală de a mânca, de avea un adăpost, de a se recreea, etc., nevoia de afecţiune, de sentimentul de utilitate, de înţelegere. Asistenta medicală trebuie să fie pentru un timp "conştiinţa celui lipsit de conştiinţa, dorinţa de trai pentru cel care nu mai doreşte să traiască, este membru pentru cel căruia i-a fost amputat, este ochi pentru cel ce a fost orbit". Virginia Henderson. Asistenta medicală ajuta bolnavul să-şi pastreze nevoia de a trăii, să se adapteze impedimentelor ce decurg din starea sa sau să moară cu demnitate, atunci când moartea este inevitabilă. Nursingul presupune să fii devotat, să ai curaj şi tărie.

Asistenta medicală detine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor categorii de bolnavi. Justificarea rolului ei rezidă în caracterul unor boli care reclamă o spitalizare îndelungată deci o supraveghere continuă. Noua tendinţă ce se manifestă azi in lume ce se manifestă în domeniul nursingului, de practicare a unor îngrijiri autonome, cheamă asistentele să joace un rol nou, ce nu poate fi redus la simplul act de executare a unor tehnici de îngrijire, ce implică întregul efort de asigurare a unei stări de bine persoanei îngrijite, ajutor acordat acesteia pentru menţinerea stării de sănătate

Capitolul I Îngrijirea copiilor cu SIDA. Definiţie SIDA sau Sindromul Imunodeficitar Dobândit este o boală cauzată de sindromul imunodeficienţei umane HIV ce face parte din clasa retroviruşilor

producând

depresie

imună,

favoriează

dezvoltarea

infecţiilor oportuniste ( virale, bacteriene, parazitale, fungice) şi a tumorilro. În toţi aceşti ani s-au încercat mai multe definiţii, prima definiţie a fost publicată în 1982 de către Centrul de Control al Bolilor din Atlanta, S.U.A. la 16 luni după descoperirea unei incidenţe anormal de crescute de pneumonie cu Pneumocystis carinii homosexuali. În 1987 O.M.S. a elaborat o definiţie a SIDA bazată, pe de o parte, pe studii epidemiologice şi chimice, precum şi pe o apreciere mai corectă a valorii şi limitele testelor serologice. Definiţia este structurată în trei secţiuni, în funcţie de statusul serologic. Date generale. Istoric. În 1981 este semnalat pentru prima dată un val epidemic de infecţii oportuniste grave şi sarcomul Kaposi la bărbaţi americani homosexuali. Elementul comun tuturor acestor cazuri este un deficit imunitar sever. Acesta a fost sub aspect istoric actul de naştere al unei noi entităţi care avea să fie numită sindromul de imunodeficienţă, respectiv SIDA în ţările

de limbă engleză. Cazuri asemănătoare deveniseră cunoscute medicilor în Africa tropicală şi în special în Zair, încă din anii 1970-1980. Virusul cauzal al acestui sindrom a fost descris în 1983, stabilinduse că el aparţine clasei retrovirusuri. Acesta distruge progresiv anumite celule ţintă ale organismului şi în special unele componente ale sistemului imunitar. Acest virus a fost denumit iniţial LAV (Lymphoadenomapthy Associated Virus) pentru ca, în cele din urmă, să primească denumirea de virusul imunodeficienţei umane, dată de Comitetul internaţional de taxonomie a virusurilor în 1986. Denumirea sa prescurtată este HIV în limba engleză şi VIH în limba franceză. Infecţia cu HIV este o infecţie gravă ce durează toată viaţa, evoluţia fiind constant fatală după un interval de timp variabil. În mai puţin de un deceniu de la descrierea primelor cazuri de SIDA, infecţia cu HIV a luat proporţiile unei pandemii ameninţătoare. Se apreciază că această pandemie este "urgenţă mondială" în faţa căreia comunitatea umană este nepregătită să-i facă faţă, întrucât nu dispune de nici un mijloc terapeutic cu efect curativ, în timp ce un vaccin eficace nu va putea deveni operativ mai devreme de anul 2000. EPIDEMIOLOGIE Dimensiunile infecţiei în lume şi în România Conform datelor publicate de OMS la sfârşitul anului 1992 se înregistrau în lume 611.589 cazuri de SIDA. În 1993 pe mapamond se estimau că există aproximativ 14 milioane de bărbaţi, femei şi copii contaminaţi cu HIV. Dintre aceştia, 8 milioane sunt în Africa subecuatorială, câte un milion şi jumătate în America de Nord şi de Sud, zona Caraibelor, Asia de Sud-Est, 800 mii în Europa de Vest 50 mii în

Europa Centrala şi de Est 75 mii în Africa de Nord. Se estimează că această cifră se va tripla în anul 2000. În ţara noastră, conform datelor publicate de Ministerul Sănătăţii în presa centrală la data de 30 septembrie 1993 se înregistrau un număr de 169 subiecţi adulţi infectaţi şi un număr de 2545 de copii cu infecţie. Din cele 6060 cazuri de infecţie cu HIV raportate la copiii din Europa la sfârşitul anului 1996 un procent de aproximativ 50% se regăsesc în ţara noastră, principala cale de transmitere fiind cea nosocomială. Primul caz a fost confirmat în România în 1985. De atunci până la sfârşitul lui septembrie 1998 au fost confirmate 5503 cazuri de SIDA, dintre care 4849 la copii. Au decedat 1895 copii. În perioada primelor trei trimestre ale anului 1998 au fost înregistrate 261 de cazuri noi de infecţie HIV la copii. Majoritatea copiilor infectaţi sunt născuţi între 1987-1990. În Dolj sunt luaţi în evidenţă 260 copii infectaţi. Sursa de infecţie În infecţia cu HIV izvorul de infecţie îl reprezintă omul infectat, indiferent de stadiul infecţiei (asimptomatic sau simptomatic). Importanţă majoră în diseminarea infecţiei o au persoanele asimptomatice în foarte multe cazuri nici nu ştiu că sunt infectate, continuându-şi modul de viaţă obişnuit perioade lungi de timp. O persoană odată infectată devine potenţial infectantă pentru parteneri şi rămâne aşa toată durata vieţii.. Căile de transmitere Transmiterea infecţiei HIV se face pe următoarele căi de

transmitere considerate pentru ansamblul întregii populaţii ( copii şi adulţi). 1. Transmiterea sexuală Pe tot glubul, transmiterea pe cale sexuală a infecţiei HIV reprezintă cea mai frecventă modalitate. Virusul poate fi transmis de la o persoană infectată la partenerul său ( la femeie, femeia la bărbat şi bărbatul la bărbat). Contaminarea sexuală este deci: heterosexuală şi homosexuală. Contaminarea heterosexuală reprezintă principala modalitate de transmitere a infecţiei în Africa astfel prevalenţa infecţiei HIV este foarte ridicată. Factorii de risc în contaminarea heterosexuală sunt: sodomania, raporturile bucogenitale şi raporturile în timpul ciclului. Contaminarea homosexuală reprezintă principala modalitate de transmitere a infecţiei în Statele Unite şi în Europa. Homosexualii şi bisexualii reprezintă grupul de risc, iar factorii favorizanţi ai propagării bolii printre acestea sunt: − parteneri infectaţi − infecţii ale mucoasei ano-rectale − promiscuitatea sexuală Primele cazuri de SIDA au fost identificate la homosexuali. 2. Transmiterea parenterală Transmiterea parenterală are loc ca urmare a administrării de sănge sau produse derivate din sânge, sau prin folosirea de seringi, ace sau alte instrumente care traversează învelişul cutanat şi care au fost infectate cu

HIV. Riscul de a dobândi infecţia este în raport cu volumul inoculat. Astfel, cei care primesc o unitate de sânge contaminat au şanse de 100% de a dobândi infecţia. Transmisia prin transfuzie de sânge este o problemă în ţările în care nu se face un triaj anti HIV la nivel naţional al tuturor donatorilor. Procentajul cel mai mare de cazuri cu infecţie HIV dobândită posttransfuzional se regăseşte mai ales la hemofilici. O dată cu instituirea controlului serologic sistematic pentru HIV a donatorilor de sânge se asistă la o reducere a numărului cazurilor de infecţie prin transfuzie. Transmiterea prin ace şi seringi contaminate HIV este de asemenea o problemă pentru toxicomani, care îşi administrează droguri pe cale intravenoasă şi care nu sterilizează acele şi seringile înainte de a le folosi. 3. Transmiterea materno-fetală. Aproximativ 80-90% din cazurile de SIDA înregistrate la copii sunt produse prin contaminare materno-fetală. Aceasta poate surveni: − în utero ( intrauterin ) − în timpul travaliului şi expulziei ( intrapartum ) − postnatal în timpul alăptării Pentru că modul de transmitere al virusului la făt şi nou născut nu sunt foarte exact precizate, se foloseşte denumirea de transmitere verticală. Factorii de risc în transmiterea infecţiei de la mamă la copil variază. Riscul este cu atât mai mare cu cât infecţia maternă se află întrun stadiu mai avansat de boală ( SIDA manifestă ) şi cu cât raportul limfocitelor T4/T8 este mai mic. Alţi factori de risc demni de luat în considerare sunt:

− noi expuneri infectante ale mamei − prezenţa viremiei în timpul sarcinii − starea nutriţională şi de sănătate a mamei − o anumită predispoziţie genetică 3.1 Transmiterea intrauterină Contaminarea prenatală pare cea mai probabilă modalitate de transmitere a infecţiei HIV, virusul putând fi izolat la făt încă din a noua săptămână de sarcină. Riscul infecţiei fătului de către mamele seropozitive este de aproximativ 30-50% din cazuri. Acest procent relativ scăzut s-ar explica prin rolul pe care placenta îl joacă în protejarea produsului concepţiei de infecţia cu HIV. Când bariera este afectată, virusul trece cu uşurinţă din circulaţia maternă în circulaţia fetală. Orice inflamaţie a placentei şi a membranelor fetale creşte riscul transmiterii verticale a infecţiei HIV. 3.2 Transmiterea intrapartum Majoritatea copiilor din mame seropozitive scapă infecţiei HIV in uter. Pe de altă parte, toţi copii au suprafeţe întinse de piele şi mucoase expuse sângelui matern, ceea ce determină ca o parte din aceşti copii să se infecteze în timpul travaliului şi naşterii. În sprijinul acestei afirmaţii s-au efectuat numeroase studii care au demonstrat că în secreţiile cervicale şi vaginale se găseşte o importantă cantitate de virus. Deci copii născuţi pe cale naturală sunt expuşi

la a doua sursă de infecţie, în afara celei

reprezentate de sângele matern infectat. Istoria naturală a infecţiei dobândită în timpul naşterii este diferită de infecţia transmisă

transplacentar. Transmiterea intrauterină determină o îmbolnăvire rapidă cu un prognostic foarte prost. în timp ce infecţia dobândită în timpul naşterii determină o întârziere a apariţiei manifestărilor clinice de boală, având un prognostic mai bun pe termen lung. 3.3 Transmiterea postpartum Se poate realiza prin intermediul laptelui matern contaminat. Există mai multe dovezi în acest sens: cantitatea importantă de virus în laptele matern; dovezi ale transmiterii verticale şi a altor retroversiuni, etc. Infectarea cu HIV prin alăptarea copiilor de la mame care au fost recent transfazate ( persoanele care au fost recent infectate prin transfuzii, ar avea o cantitate mai mare de virus în sânge şi în alte secreţii ), pare să fie mai frecventă decât prin alăptarea de la mame ştiute într-un stadiu al infecţiei. În prezent se consideră oportună întreruperea alimentaţiei la sân, în situaţia în care după testare se constată că sugarul nu este infectat. În regiunile în care, nivelul socio-economic este foarte precar şi unde procurarea laptelui reprezintă o problemă, alimentaţia naturală va fi menţinută. Metode epidemiologice globale Date epidemiologice privitoare la distribuţia SIDA la nivel global sugerează modele distincte, fiecare dintre ele fiind caracterizate de momentul apariţiei bolii şi modalităţile predominante de transmitere a acestia. Modelul epidimiologic are implicaţii pentru tipul de prevenire a bolii şi

pentru activităţile de îngrijire necesare. Modelul 1 Cazurile de SIDA apar la homosexuali şi bărbaţi bisexuali, tocixomani, transmiterea heterosexuală este în creştere. Transmiterea pe scară largă a infecţiei HIV pare să fi debutat în ultima parte a decadei anilor 80. Acest model epidemiologic se întâlneşte în America de Nord, Europa de Vest, Australia şi Noua Zeelandă. Modelul 2 Este tipic pentru majoritatea ţărilor din zona sud Sahariană şi pentru o parte din zona Caraibelor. Cazurile se produc prin transmitere sexuală între heterosexuali. A fost debutat la jumătatea decadeu deceniului 70. Modelul 3 În zonele care se încadrează în acest model, infecţia pare să fi fost introdusă relativ recent ( la începutul sau mijlocul deceniului 80). Zonele încadrate în acest model sunt: Africa de Nord, Europa de Est, partea de est a Mediteranei, Asia şi cea mai mare parte a Pacificului. Receptivitatea Receptivitatea este generală, orice persoană indiferent de vârstă se poate infecta în condiţiile existenţei unei surse de infecţie şi a unei căi de transmitere eficiente. S-au constatat o serie de grupe de risc cum ar fi: − bărbaţi homosexuali şi bisexuali − consumatori de droguri administrate pe cale intravenoasă − hemofilicii politransfuzaţi − heterosexuali cu relaţii sexuale multiple ( cu persoane diferite ) − nou-născuţi in mame infectate cu HIV.

ETIOLOGIE Virusul imunodeficienţei imunitare umane HIV este agentul etiologic al sindromului imunodeficienţei dobândite ( SIDA/ADIS), face parte din clasa retrovirusurilor. Denumirea de retrovirusuri decurge din faptul că acestea ( virusuri ARN ) posedă o enzimă capabilă să transforme ARN-ul în AND, invers decât în procesul obişnuit din biologia celulară. Clasificarea retrovirusurilor: 1. oncovirusurilor, virusuri oncogene, cuprinzând virusuri care provoacă leucemii, limfoame şi sarcoame. 2. Familia lentivirinae determină infecţii virale lente ( incubaţie lungă, evoluţie cronică, deces aproape în exclusivitate) 3. Familia spumavirinae ( nepatogene ). PATOGENIE Infecţia cu HIV poate fi iniţiată deopotrivă de virusul liber, ca şi de cel vehiculat de celulele infectate. Odată pătruns în organism, HIV va adera într-o primă etapă la membrana anumitor celule "ţintă", care poartă pe suprafaţa lor un receptor specific pentru virus- molecule CD4 ( marker de suprafaţă al celulelor T4, celulelor B, monocitelor şi macrofagelor). Afinitatea pentru acest receptor este asigurată de glicoproteina gp 120 de la nivelul anvelopei virale. Nu toate celulele care au CD4 sunt infectate cu HIV, mai mult, sunt celulele care nu au acest receptor ( astocite, fibroblasti din piele, celule epiteliare osoase ) şi pot fi infectate. După aderenţa virusului la suprafaţa acestor celule are loc un al doilea fenomen, acela de fuziune a celor două membrane. În celulele cărora se lipeşte receptorul CD4, fuziunea singură poate iniţia pătrunderea virală. La intrarea în celulă, virusul îşi pierde învelişul. In manieră proprie 1

tuturor retrovirusurilor, HIV copiază în sens invers ARN-ul viral în AND bicatenar, prin intermediul reverstranscriptozei ( RT). AND-ul celular bicatenar este transformat în AND circular, acesta integrându-se în genomul celulei gazdă ca provirus. Ultima secvenţă a replicării virale este asamblarea şi eliberarea particulei virale prin înmugurire la nivelul membranei celulare. Virionii nou formaţi pot infecta alte celule după ce trec din celula gazdă în mediul extracelular, sau se pot împrăştia prin fuziunea membranei celulei infectate cu membrana unei celule neinfectate. Procesul de producere al virusului ucide celula gazdă, în mod dependent de solicitarea virală şi de celulele implicate. Din acest moment sunt posibile trei situaţii reprezentând trei tipuri de interrelaţii care se stabilesc între virus şi celula gazdă şi anume: − infecţia cronică, caracterizată prin replicare virală foarte lentă şi limitată − infecţia litică, caracterizată prin transscripţia genomului viral şi replicarea masivă cu distrugerea celulei gazdă şi viremie masivă. Replicarea virală este declanşată, la un moment dat prin intervenţia unor factori, eogeni şi/sau edogeni, ( sub influenţa unor stimuli infecţioşi, reinfecţii cu HIV, virusuri, bacterii, paraziţi, fungi, etc..). O caracteristică importantă a retrovirusurilor, în general, şi a lentivirusurilor în particular, este capacitatea lor de a determina o infecţie lentă sau persistentă. Pentru că virusul nu sintetizează proteine în stadiul lent, nu poate fi recunoscut de sistemul imun. Virusul se va împrăştia într-o manieră clandestină, la alte celule neinfectate din alte ţesuturi şi poate trece pe caleae celulelor infectate de la o celulă la alta. Deci transmiterea celulalră este principala firmă de diseminare a virusului în acestă etapă. Distrugerea progresivă, masivă a limfocitelor T CD4, adevăraţi dirijori ai orchestrei apărării imune specifice, are consecinţe dezastruoase 1

asupra macroorganismului, care va fi expus la infectii oportuniste, severe, ameninţătoare de viaţă şi apariţia de procese maligne. ASPECTE CLINICE ALE INFECŢIEI CU HIV/SIDA Infecţia HIV la copil, ca şi la adult, se manifestă printr-o gamă largă de tablouri clinice inversând sisteme multiorganice. Majoritatea manifestărilor clinice sunt consecinţa şi expresia grefării, pe un organism cu mijloace de apărare compromise de infecţia cu HIV ( o imunitate prăbuşită), a diverşilor agenţi etiologici, infecţioşi şi neinfecţioşi. Se poate descrie o anumita stadialitate evolutivă a infecţiei HIV. 1. Primoinfecţia În general acestă perioadă este nemanifestă clinic, dar în aproximativ o treime din cazuri se traduce în forme manifeste cum ar fi: episod acut necaracteristic, etichetat ca pseudogripal exprimat prin: febra, tuse, cefalee, poliadenopatie periferică, rareori prin aspect de hepatită acută cu icter, sau tablou neurologic de meningită sau meningoencefalită. Prezenţa unei primoinfecţii clinice manifeste la copil depinde de momentul infecţiei. Daca infecţia este congenitală, primoinfecţia rămâne aproape totdeauna simptotică. În cazul infecţiei perinatale sau postnatale, primoinfecţia este exprimată clinic printr-un număr restrâns de cazuri. Apariţia unei simptomatologii semnifică prezenţa unei viremii importante şi o relativă insuficienţă a răspunsului imun primar. 2. Infecţia asimptomatică Infecţia asimptomatică corespunde stadiului în care se produce seroconversia. În această perioadă pacientul este seropozitiv, dar nu numai infectat şi infectant. Infecţia asimptomatică poate dura luni sau ani de zile. Această 1

perioadă mai este cunoscută sub denumirea de periioadă latentă. În această perioadă virusul este eliminat complet din circulaţie, rămânând cantonat în diferite ţesuturi şi organe, dar continuă să se replice activ în special în organele limfatice. În acestă perioadă poate apărea adenopatia persistentă generalizată (APG) caracterizată prin prezenţa de durată a ganglionilor măriţi la nivelul a două grupe localizate extrainghinal, fără a se putea dovedi o anumită etiologie. AGP nu apare la toţi bolnavii, şi poate regresa în timp fără intervenţie terapeutică. Deşi clinic lentă, această perioadă poate asocia multiple anomalii biologice cum ar fi: anemie moderată, neutropenie, trombopenie. Infecţia asimptomatică sau perioada de latenţă poate să dureze luni şi ani de zile. Ea este mai scurtă la copii decât la adulţi şi este mai scurtă la copiii infectaţi intrauterin decât la cei infectaţi postnatal. La adult perioada asimptomatică durează în medie 5-10 ani. Aceştia au fost numiţi supravieţuitori de lungă durată. La aproape 60% din copiii infectaţi sub 5 ani, perioada asimptomatică depăşeşte 3 ani. În cazul copiilor infectaţi vertical se distinge o categorie cu perioadă asimptomatică scurtă ( medie 4,1 luni ), alţii cu o perioadă asimptomatică lungă, (medie 6,1 ani) apropiată de cea a adultului. Toate acestea arată că bolnavii au o capacitate specifică individuală de a elabora un răspuns imun. 3. Infecţia simptomatică Infecţia simptomatică este consecutivă imunosupresiei progresive, precum şi infecţiei nemijlocite a unor ţesuturi de către HIV. Se poate descrie un stadiu simptomatic timpuriu caracterizat prin apariţia de leziuni cutaneo-mucoase. În această perioadă apar semne nutriţionale: − anorexie 1

− lipsa dezvoltării ( scădere ponderală sau dezvoltare lentă sub parametrii corespunzători vârstei ) − febră intermitentă − transpiraţii nocturne − diaree intermitentă Stadiul simptomatic intermediar se exprimă clinic prin: − candidoză bucală − leucoplachia păroasă a limbii − tuberculoza pulmonară − infecţie hepatică genitală sau labială − limfoadenopatie generalizată ( >= 0,5 cm în două sau mai multe regiuni ) − hepatomegalie − splenomegalie − scădere ponderală peste 10% − parotidită Semnele constituţionale se accentuează, febra şi diareea devin persistente peste o lună. Profilul imunologic este modificat, se anunţă trecerea în stadiul final al infecţiei HIV. Pe fondul uneii imususpresii profunde în această perioadă pot apărea: − infecţii oportuniste − procese neoplazice − afectarea severă a sistemului nevors − alte tipuri de afectări Infectii oportuniste Infecţiile oportuniste sunt produse de: 1

− protozoare: pneumonia cu Pneucocytis carinii ( este una dintre cele mai frecvente pneumonii infecţioase la copilul cu infecţie HIV, având o frecvenţă de 55% din cazuri); toxoplasmă etc... − fungi ( candidoza esofagienă şi viscerală, histoplasmoza, cryptococtoza, coccidioidomicoze etc) − bacterii ( micobacterioze atipice, infecţii severe cu salmonela, stafilococi, pneumococi, bacili gram negativi, etc) − virusuri ( virusul cytomegalic, hepatic, virusul Herpes Zoster, virusul Epstein-Barr, virusul gripal, adenovirusuri ) Complicaţiile pulmonare constituie principala cauză de deces la copii cu infecţie HIV. O altă complicaţie pulmonară frecventă este Pneumonia interstiţială limfoidă este prezentă la aproximativ 50% din cazurile la copiii cu infecţie HIV, spre deosebire de adult la care apare rar. Bolile maligne ( procese neoplazice) Procesele neoplazice dominate la adult sunt sarcomul Kaposi şi limfoamele - sunt rare la copii, în schimb se descriu procese maligne ale muşchilor

netezi,

bimiosarcoame

pulmonare

şi

ale

tractului

gastointestinal (în geneza lor, infecţia cu virusul Epstein Barr ar juca un rol important). Sarcomul Kaposi din SIDA se manifestă prin noduli musculari roşii-vioacei, care apar spre deosebire de forma clasică - cel mai frecvent ( dar nu obligatoriu) în partea superioară a trunchiului, cap, gât şi membre. Pe trunchi pot lua forme alungite. Numărul şi dimensiunile lor cresc foarte repede. De asemenea pot apărea ca procese neoplazice limfoamele maligne non-Hodkin şi Hodkin, carcinoamele, etc... 4. Afectarea sistemului nervos Frecvenţa reală a manifestărilor neuropsihice ale infecţiei HIV la copil nu este în prezent cunoscută. Prezenţa sindromului neuropsihic la 2

copilul seropozitiv indică un prognostic grav al bolii, acesta apărând întrun moment în care sunt deja prezente o serie de semne ale sindromului de imunodeficienţă secundară. Forma cea mai severă de afectare a sistemului nervos central este encefalopatia subacută cu evoluţie fatală rapidă ( săptămâni sau luni de la primele semne ). 5. Alte tipuri de afectări Datorită imunităţii prăbuşite a organismului persoanei afectate HIV pot apărea numeroase alte afecţiuni: digestive de etiologii diferite ( bacteriene, virale, parazitare, fungice) îmbrăcând aspecte variate: − renale ( sindrom nefrotic, nefrită, piurie, etc). − hepato-biliare(hepatite, tumori, afectarea căilor biliare, etc.). − pancreatice(pancreatită) − cardiace − cutanate ( impetigo, molluscum contagiosum, herpes zoster, dermatită moniliformă, herpes simplex, etc) − oculare ( infecţii oculare oportuniste, afectarea musculară neinfecţioasă, neoplasme, etc)

I. Demonstrarea infecţiei cu HIV Diagnosticul infecţiei cu HIV utilizează, ca în orice altă situaţie, trei categorii de argumente: ananmnistice, clinice, de laborator. − Anamneza Anamneza are o culoare deosebită în măsura în care evidenţiază apartenenţa copilului la o grupă de risc: − mamă seropozitivă ( risc de infecţie la copil de 50%) − transfuzie de sânge şi derivate de sânge ( hemofilici etc) − tratamente infectabile ( contaminare prin seringă, în special din 2

colectivităţi sau polispitalizări) − promiscultatea sexuală a părinţilor − copii proveniţi din zone cu endemie ridicată pentru infecţia cu HIV ( Africa, SUA, Caraibe etc) În ţara noastră, se înregistrează o situaţie aproape unica în lume, prin aceea că majoritatea cazurilor de infecţie cu HIV la copil se produc prin instrumentar medical nesteril, părinţii acestor copii fiind de regulă seronegativi, prin această noţiune de copil "polispitalizat", sau de "copil de colectivitate" capătă în ţara noastra o pondere importantă pentru suspiciunea de infecţie HIV. − Examenul clinic Examenul clinic al copilului cu infecţie HIV este foarte nespecific şi prin aceasta mult mai puţin evocator pentru diagnosticul comparativ cu adultul. − Teste de laborator Testele de confirmare a infecţiei HIV urmăresc fie detectarea anticorpilor anti-HIV: fie detectarea antigenelor virale; fie detectarea AND-ului proviral; fie izolarea virusului ca atare în culturi de celule. 1. Detectarea anticorpilor anti-HIV Detectarea anticorpilor anti-HIV reprezintă suportul diagnosticului de laborator al infecţiei HIV la adulţi şi copii. În majoritatea cazurilor anticorpii specifici anti-HIV pot fi detectaţi după 4-12 săptămâni de la infecţia iniţială, deşi ocazional s-au raportat şi perioade prelungite de seroconversie. Delectarea anticorpilor anti-HIV se face în mod uzual prin: − Testul ELISA − Testul WESTERN-BLOT − Testele de radioimunofluorescentă ( IFA ) şi radioimunoprecipitera ( RIPA ) sunt mai rar utilizate. 2

Testul ELISA Este cel mai larg folosit, încă din 1985, fiind considerat în varianta iniţială un test "de primă generaţie" cu valoare de screening. Există in testul ELISA rezultate atât fals pozitive, cât şi fals negative. Orice caz pozitiv la testul ELISA trebuie retestat cu aceleasşi tehnici şi dacă şi a doua oară rezultatul este pozitiv, se face un test de confirmare printr-o tehnică diferită ( de obicei WESTERN-BLOT ). Acest test este lipsit de valoare pentru copiii născuţi din mame seropozitive, deoarece o reacţie seropozitivă poate semnifica, în egală măsură, atât infecţia copilului cât şi portajul de anticorpi anti-HIV de provenienţă maternă la un copil neinfectat ( persistenţa acestor anticorpi de provenienţă maternă în circulaţia copilului poate dura între 6 şi 12 luni). Testul ELISA pozitiv identifică un copil expus care necesită o îngrijire atentă. În primii doi ani de viaţă este necesară o evoluare clinică şi testări repetate. Dacă dupa acest interval de timp testele sunt pozitive, sunt consieraţi infectaţi, iar cei la care sunt negative şi rămân în general aşa, sunt consideraţi neinfectaţi. Testul WESTERN-BLOT Acest test evidenţiază profilul anticorpilor anti-HIV. Testul WESTERN-BLOT dă mai puţine reacţii fals pozitive comparativ cu testul ELISA. El are mai multe avantaje pentru un sugar evidenţiind copiii infectaţi faţă de copiii neinfectaţi purtători de anticorpi materni. Persoanele testate pozitiv de ELISA şi nedeterminate WESTERNBLOT, trebuie urmărite clinic şi evaluate după alte metode: anamneză privind factori de risc, examenul fizic, funcţia imunologică, alte testări HIV. 2

Teste

de

radioimunoflorescenţă

(

IFA

)

şi

testul

RIPA

radioimunoprecipitare. În această categorie este inclus testul de neutralizare dar care sunt folosite mai rar. 2. Detectarea antigenelor virale În mod susţinut se caută antigenul p24. Alte tehnici utilizate sunt: − hibridizarea în situ. − detectarea AND-ului proviral ( Polymerase Chain Reaction ). PCR reprezintă una dintre cele mai promiţătoare tehnici de diagnostic pentru infecţia HIV. Această metodă este practicată decât în laboratoare foarte specializate. − Izolarea virusului în culturi de celule. Această tehnică este puţin folosită în practica curentă, fiind costisitoare.

PRINCIPII DE TRATAMENT În condiţiile în care eforturile pentru prepararea unui vaccin antiSIDA suntîncă departe de a se realiza terapie etiologică împotriva virusului HIV, a agenţilor infecţioşi oportunişti ( virusuri, bacterii, fungi şi paraziţi), imunologice rămân obiectivele principale în ameliorarea condiţiei clinice a acelor infectaţi de HIV. Schematic, tratamentul infecţiei HIV/SIDA trebuie să recurgă la mai multe tipuri de medicamente şi anume: 1. Medicamente care inhibă replicarea HIV( terapie etiologică) 2. Medicamente care restabilesc funcţia sistemului imun ( imunoterapia) 2

3. Medicamente cu care se tratează infecţiile oportuniste. 4. Terapia antitumorală 1. Terapia etiologică În fiecare an tot mai multe medicamente cu proprietăţi anti0HIV intră în fază de testare şi în fiecare an un număr dintre acestea este părăsit din cauza lipsei de eficacitate, a rezistenţei la medicament sau a toricităţii exagerate. În contextul infecţieii HIV, medicamentele antivirale acţionează în moduri diferite astfel: unele intervin în ciclcul de viaţă al virusului, alte acţionează în interiorul celulelor infectate. În final scopul este de a distruge, de a dezmembra sau de a suprima virusul, în timp ce efectele asupra celulelor normale să fie absent sau minim. Recomandări privind terapia antiretrovirală în infecţia cu HIV/SIDA în pedriatrie Recomandarea pentru iniţierea terapiei antiretrovirale în infecţia cu HIV la copii este susţinută de rezultate obţinute consecutiv aplicării acestuia: ameliorarea clinică, creşterea numărului limfocitelor TCD4, etc. A. Recomandarea iniţierii terapiei antiretrovirale la copiii infectaţi HIV se realizează în următoarele situaţii: − prezenţa simptomelor care caracterizează infecţia HIV − prezenţa supresiei imune susţinută de numarul limfocitelor TCD4 şi/sau procentul acestora din totalul de limfocite. − tuturor copiilor infectaţi, sub 12 luni de viaţă, indiferent de condiţia clinică, imunologică sau virusologică. − tuturor copiilor infectaţi asimptomatici peste un an la care se constată declin rapid a numărului de limfocite TCD4, numărul de copii ARN/HIV crescut. 3. Terapia infecţiilor oportuniste 2

Terapia infecţiilor oportuniste este deosebit de importantă întrucât acestea sunt în majoritatea cazurilor de SIDA cauză de deces. Acesta are în vedere: − terapia antifungică − terapia antibiotică − terapia antivirală − terapia antiparazitară 4. Terapia antitumorală Tumorile care se asociază cu SIDA sunt dominate de sarcomul Kaposi şi de limfoame. Aceste malignităţi necesită o apreciere în contactul bolii de bază.

Terapia antifungică Agent patogenic

Tratament

Durata

Boală

tratamentului

Pneumocitis carinii Cotrimazol -

Notă

sau 21 zile

pneumonie Dapsonă+Trimeto 14 zile

alveolointrstiţială

prim

Efecte adverse: Resh,

febră,

pancitopenie, tulburări funcţionale hepatice

Candida

Nystatin

2 săptămâni

- stomatită

Amphotericin B

2 săptămâni

- esofagită

Fluconazol

- infecţie sistemică

Ketocanzool

Criptococus

Amphotericin B + 6 saptamâni

Neofarmus

Flucytosin

- meningoencefalită Flunocazol

apoi 6 săptămâni – 3 luni sau apoi 6-8 săptămâni

- infecţie sistemică

Ketoconazol

6-12 luni

Histoplasma

Amphotericin B

6-8 săptămâni

Capsulatum

Ketoconazol

12 luni

- infecţie sistemică 2

Coccidoides Imnitis Amphotericin B - infecţie sistemică

Ketoconazol

6-8 săptămâni

sau 6-8 săptămâni

Fluconazol

6-8 săptămâni

Amphotericin B

6 săptămâni

Dernatophytes

Griseofulvin

1-2 luni

- leziuni cutanate

Micozanol

Aspergillus - infecţie sistemică

Clotrimazol Ketonazol Isconazol

Terapia antibiotică Agent

Antibiotic

Alternativă

Stafilococi S. aureus sau epidemicis -

neproducători

de

B Penicilină sau Ampicilină

lactamază

Cefalosporine ( generaţia I) Clindamicin, Eritromicină

Vanocimin sau Teicoplanin Cefalsporine ( generaţia I) -

producători

de

B

Cotrimoxazol

lactamază - meticilin rezistenţi Streptococi GRUP A.B.C.G.

Penicilină

Cefalosporină ( generaţia

- Str Viridans

Penicilină

1)

- Str Bovis

Penicilină

Eritromicină

- Enterococi

Cefalosporină ( generaţia

- ITU

Penicilină

1)

- Enterocardite

Penicilină

- Str. Pneumoniae

Ampicilină+Gentamicină

Cefalosporină ( generaţia

Penicilină

1)

sau Eritromicină, Vacomicină

Eritromicină, Vacomicină

2

Piperacilin Vancomicin

sau

Teicoplanin şi Gentamicin Cefalosporină ( generaţa I) Cloramfenicol N. meningitidis

Penicilină

Ceftriaxonă, Cloramfenicol

Campylobacter sp.

Eritromicină

Cloramfenicol

Enterobacter sp.

Cefalosporină(generaţia

Aminoglicozide,

E.coli

III)

Ureipopeniciline

H. influenzae

Ampipcilină+Gentamicină Cefalosporine

- mengite

Clorafenicol

III)

- alte infecţii

Cloramfenicol

Biseptol

(generaţia

Cefoaxim, Ampicilină

Agent

Antibiotic

Alternativă

K.pneumonie

Acefalosposină+

Biseptol

Proteus mirabilis

Aminoglicozid

Defalosporină(

Ps.aeruginosă

Ampicilină+Aminoglicozid II )

Salmonella ryphi

Carboxi

Salmonella nontyphi

Ureidopeniciline+Aminogl Ampicilină, Biceptol

Shigella

icozid

Biseptol

Cloramfenicol

Ampicilină, Cloramfenicol

generaţia

şi Ceftazidin

Ampicililnă,Biseptol Anaerobi

Peniciplină

Eritromicină,

Bacteroides sp.

Cloramfenicol

- localizare orofaringeană gastrointestinală

Penicilină

localizare

Cloramfenicol, Clindamicin

Metronizadol, Cefoxitin

Penicilină

Cloramfenicol,

Clostridium sp.

Metronidazol, Cefaoxitin Cloramfenicol, Metronidazol 2

Terapia altor infecţii virale asociate ale infecţiei HIV Medicament

Virus

Boală

Statusul gazdei

Cale

de Comentarii

administrare Acyciogua-

Herpes

nosine

Seimplex

Keratită

Local

Efecte similare cu Ara-A

Herpes

(acyclovir)

Normal genital Normal

I.v.

primar

Dacă

infecţia

este severă sau complicaţii nervoase Local

Herpes

genital Normal

Oral

recurent

Efecte clinice modeste

Encefalita

Normal

I.v. 10mg/kg/zi

Infecţie sistemica

Nou-Născut

I.v. 10mg/kg/zi

Varicela

Varicela

Imunoco-rnpromis I.v.

Zoster Adenninarabin Herpes onozida (ARAA,

Reduce diseminarea

Herpes Zoster

Imunocorn-promis I.v.

Encefalită

Normal

simplex

I.v.

Reduce

(15mg/Kg/zi) mortalitatea de

VidaDiseminare

în Nou născut

2

10 zile

la 70% la 28%

I.v.

Reduce

ra, Bna)

SNC

mortalitatea de la 70% la 38%

Varicela

Keratită

Normal

Local

Varicela

Imunocompromis

I.v.

Efect

Zoster

asemănător cu Acyclovir

Herpes

Herpes Zoster

Imunocompromis

I.v.

Keratită

Normal

Local

Keratită

Normal

Local

Boală

Statusul gazdei

Cale

Zoster Iododesoxiurin Herpes a(IDU)

simplex

Trifluorothimi

Herpes

dina(TFT)

simplex

Medicament

Virus

de Comentarii

administrare Ganciclovir

Cytomeg al

Pneumonie

Imunocompromis

I.v.

virus Retinită

Ameliorare clinică

(CMV)

Enterocolită

Irbavicin

Influenza

Infecţie severă sau Normal

(virazol)

A sau B

boală pulmonară

sau Aerosoli

imunocompromis

Dispariţia rapidă

a

simptomatolog iei V. sincitial Pneumonie Adrenalină

şi Normal

Aerosoli

respirator

Bronşită

Influenza

Pneumo ie

Normal

Aerosoli

Keratită

Normal

Local

A Interferon

Herpes

(α şi β )

simplex

Ameliorarea rapidă clinică şi virusologică

Labial Varicella

Varicela la

Zoster

cu cancer

Normal pilul Imunocompromis

I.m. I.m.

Reduce durata de evoluţie a elementelor cutanate

şi

previne complicaţiile viscerale Virusurile Hepatită cronică

I.m.

hepatice (

B

Scade rata de replicare virală

şi

3

NonA NonB) Papilomav Veruca Vulgaris

Normal

Local

Normal

I.m.

irus Papilomatoyă laringiană juvenilă

I.v.

Terapia antiparazitară Agent etiologic şi Drog

Daza-cale

manifestări

administrare

de Durată tratament Notă

clinice Toxoplasma

Pyrimethmin

p.o.

Godinii

+ Sulfadiazin sau p.o.

nedeterminat

Trebuie

asociat

obligatoriu

Neurotoxoplasmoz Clindamicin

Acid

Folic

ă Cryptosoirium Diaree

Spiramicin

p.o.

28 zile

apoasă

Nutriţie

parentală

Reechilibrare H-E

cronică Isospora Belli

Trimetrom

p.o.

21-28 zile

Diaree cronică

+Sulfametoxazol

(10 mg/kg/zi)

Frecvent

dispar

semnele de boală, dar

parazitul

persistă Etamoba

Nu se cunoaşte un

histoliytica

drog eficient

5 zile

- asiptomatică -diaree cronică Giardia

Tinidazol

p.o.

1 zi

Intestinalis -

Se va repeta peste 3 săptămâni

diaree

asimptomatică Leishimania

Pentamidin

I.m.

2-3 cicluri

- leishmanioză Strongyloides

EKG

Apare lipotimie Thiabendazol

p.o.

10.07.09

stercoralis -

Tulburare

infectţie

sistemică

3

PROFILAXIA INFECŢIEI HIV LA COPII ŞI ADOLESCENŢI În absenţa unui vaccin sau a unui tratament eficace, măsurile de protecţie rămân singurele de care dispunem pentru a evita difuziunea infecţiei HIV în rândul populaţiei. Prevenirea transmiterii materno-fetale Măsuri prenatale Întrucât infecţia HIV la copil este paralelă infecţiei materne, măsurile profilaxiei prenatală se suprapun infecţiei la adult. Din acest motiv este esenţial să se întreprindă o educaţie a publicului prin toate mijloacele de informare în masă, vizând cele două căi esenţiale de transmitere la adult şi anume calea sexuală şi cea parenterală. Femeilor seropozitive li se va recomanda contracepţie sistematică. Măsuri perinatale Acestea se adresează copiilor născuţi din mame seropozitive a căror şansă de a fi neinfectaţi la naştere este de 45-50%. Se va minimaliza la maximum riscul de infecţie intrapartum prin contactul cu sângele şi secreţiile genitale ale mamei infectate. Naştere prin operaţie cezariană nu este o soluţie, existând cercetători care o recomandă şi alţii care o 3

contraindică. Este necesar să se stabilească, cât mai curând posibil dacă copilul este sau nu infectat. Se consideră că este prudent să se contraindice alimentaţia naturală a copilului neinfectat la naştere. Măsuri postnatale Aceste măsuri urmăresc în egală măsură preântămpinarea infecţiei unui copil seronegativ cât şi evitarea producerii infecţiei la contracţia unui copil seropozitiv. Prevenirea transmiterii HIV prin sânge şi derivate de sânge. Sângele persoanelor infectate cu HIV este o cale importantă de transmitere a infecţiei . Începând cu anul 1985, când devenise cert că HIV se transmite prin intermediul sângelui infectat, s-a introdus testarea HIV obligatorie a donatorilor de sânge şi a sângelui transfuzat. Prin selectarea şi testarea donatorilor voluntari s-a rupt o verigă importantă a lanţului transmiterii infecţiei cu HIV. Alături de testarea donatorilor, o măsură importantă o constituie şi reducerea numărului de transfuzii, limitarea lor la situaţii bine precizate. Microtransfuziile în scop de “Întărire” a sugarilor idstrofici, practicate pe scară largă în România înainte de 1989, nu au nici o raţiune ştiinţifică. Autotransfuzia este o tehnică de recoltare, conservare şi readministrare a sângelui propriu, în vederea evitării fezavantajelor pe care le prezintă transfuzia cu sânge de la donatori. În această categorie se încadrează şi prevenirea infecţiei HIV la consumatorii de droguri pe cale intravenoasă care este o problemă extrem de dificilă. Ideal în acest sens ar fi renunţarea la drog, dar, aceasta rămâne adesea un simplu deziderat. În lume se încearcă diferite metode de tratare a dependenţei chimice: programe de detoxifiere, comunităţi terapeutice, programe de substituţie 3

cu metadonă, grupuri de autoajutoare etc. dar nu întotdeauna acestea aduc rezultate.

Prevenirea transmiterii sexuale HIV la adolescenţi La nivel global se apreciază că în circa 80% din cazuri, infecţia cu HIV s-a produs pe cale sexuală( heterosexuală, homosexuală sau bisexuală). În prezent extinderea infecţiei se face în special pe cale heterosexuală. Protecţia începe prin educaţie pentru educaţie sexuală. Educaţia sexuală privită din punct de vedere al infecţiei cu HIV nu este una particulară ci una firească, în care respectul de sine şi responsabilitatea faţă de propria sănătate se conjugă normal cu respectul pentru partener şi sănătatea acestuia. Prevenirea infecţiei nasocomiale În România mulţi copii s-au infectat în cursul unor îngrijiri medicale. Cauzele acestei situaţii sunt complexe, de ordin economic, socia, moral dar şi profesional şi organizatoric. Prevenirea

extinderii

infecţiei

în

răndul

copiilor

necesită

respectarea cu stricteţe a normelor şi instrucţiunilo igienico-sanitare, a regolilor de asepsie şi antisepsie, controlul riguros al modului de aplicare a acestora şi sancţionarea fermă a oricărei abateri. Pentru prevenirea răspândirii infecţiei HIV în răndul populaţiei infantile se impun unele măsuri cum ar fi: asigurarea permanentă de echipamentele şi materiale sanitare în primul rând ace şi seringi de unică folosinţă, sterilizarea corectă a acelor refolosibile, educaţia profesională 3

continuă a personalului medical, aplicarea cu regulozitate în toate unităţile sanitare a normelor privind organizarea prevenirii şi combaterii infecţiilor nasocomiale, aprobate prin ordinul Ministerului Sănătăţii. Prevenirea şi combaterea infecţiei cu HIV are o importanţă colosală pentru că dacă la ora actuală nu putem vindeca bolnavi cu SIDA, infecţia HIV poate fi prevenită, iar aceasta stă în puterile noastre, ale fiecărui locuitor al planetei. Vaccinarea anti-HIV Nu

există

încă

un

vaccin

eficace

împotriva

virusului

imunodeficienţei umane şi se crede că acesta nu va putea fi obţinut înainte de anul 2010. Vaccinările uzuale şi SIDA La copiii cu infecţie HIV, imunizările uzuale ridică unele probleme specifice. Vaccinarea BCG este contraindicată deoarece poate produce declanşarea unei tuberculoze. Vaccinarea antirujeolică se va face cu virus mort. Vaccinul anti-polio poate declanşa semne caracteristice bolii. Vaccinarea antirujeolică se va face cu virus mort. Vaccinul anti-polio poate declaşa semne caracterice bolii. Vaccinarea anti-hepatică acută virală tip B nu implică nici un risc. PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE Elementele de prognostic sunt doar parţial identificate. Descifrarea acestora este esenţială pentru luarea deciziilor profilactice şi terapeutice individuale. S-a încercat găsirea celor mai concludenţţi factori prognostic în aprecierea evoluţei HIV la copii. Aceştia sunt sistematizaţi astfel: − factori clinici: vârsta − tipul bolii clinice − evoluţia bolii 3

− factori imunologici: hipergamaglobulienemie − hipogamaglobulinemie − răspuns scăzut al anticorpilor la antigene − scăderea anticorpilor specifici HIV − limfopenie − nuărul celulelor T helper − răspunsul scăzut la mitogeni − factori virusologici: culturi de virus − determinarea viremiei plasmatice − nivelul antigelului P24 − alţi factori - factorul de necroză tumorală − hormonul timic − B2 microglobulina − neoptrină Studiul infecţiei HIV emonstrează că majoritatea copiilor infectaţi vor face SIDA. Perioada de incubaţie pentru copiii care au dobândit SIDA prenatal este scurtă. Majoritatea acestor copii dezvoltă boala devreme şi au o mortalitate ridicată. Supravieţuirea e scurtă la copiii care au dobândit infecţia la o vârstă foarte tânără. Cu excepţia pneumoniei limfoide interstiţiale, prognosticul supravieţuirii asociat cu celelalte date definitorii pentru SIDA alcătuiesc un prognostic nefavorabil Corelaţiile între răspunsul imun şi prognostic nu sunt bine studiate la copil. Informaţiile existente sunt limitate şi arată că o scădere a numărului de limfocite CD4 şi un răspuns scăzut în vitro la agenţi mitogeni şi antigene sunt elemente care anunţă un prognostic nefavorabil. Infecţiile bacteriene recurente sunt asociate cu scăderea răspunsului imun umoral. Pentru viitor, speranţele se îndreaptă spre prevenirea bolii sau 3

tratarea efectivă. Tratamentul precoce cu antiretrovirale al femeii gravide seropozitive şi al copiilor infectaţi va modifica cursul natural al infecţiei HIV şi prognosticul său. Factorii de prognostic se schimbă pe parcursul evoluţiei. Studii recente au arătat că valorile crescute ale ARN-HIV plasmatic indică un prognostic rezervat, în timp ce valorile scăzute permit să se vorbească despre supravieţuitori de lungă durată. Rata replicării virale variază în cursul bolii dar, în general se menţine în cadrul unor parametrii care permit diferenţierea a trei grupe evolutive de infecţie HIV: − bolnavii care evoluează rapid ( rapid progresiv ) la care există o încărcătură virală mare din momentul infecţiei HIV şi o durată de supravieţuire de maxim 4 ani. −

Bolnavii care evoluează lent ( lent progresiv ) care au o încărcătură virală plasmatică iniţial crescută, dar care a scăzut ulterior stabilindu-se la un nivel mai mulţi ani.

−

Bolnavii asimptomatici pentru o lungă perioadă de timp care au iniţial o încărcătură virală plasmatică mai redusă care tinde să scadă permanent.

Fără tratament prognosticul bolii SIDA este grav.

3

CAPITOLUL II Îngrijirea copiilor cu SIDA Motivarea alegerii temei. Din stagiile practice efectuate cel mai profund m-a impresionat stagiul efectuat la Spitalul de “Boli Infecţioase” Nr. 3 Victor Babeş. Am interacţionat cu pacienţii ce sufereau de această gravă afecţiune. Suferinţele fizice şi trăirile lor sufleteşti m-au impresionat profund. Gândul că aceşti copii nu vor ajunge la maturitate întrucât durata de viaţa a celor ce suferă de afecţiunea SIDA este foarte redusă. Am ales această temă în speranţa de a înţelege mai bine această afecţiune, tratamentul şi modalităţile prin care le pot uşura suferinţa. Motivaţia alegerii acestei teme este prezenţa SIDEI la persoanele tinere, active social şi profesional care nu au acces curent la informaţii privind limitarea extinderii acestei boli sau folosesc tratamente inadecvate. Comunicarea oricărei fiinţe poate fi ameninţată la un moment dat de aspectul inestetic, o suferinţă apărută instantaneu care necesită ajutorul medicului şi al asistentei medicale, care vor acţiona cu promptitudine şi deosebită competenţă. Consider că ajutând un bolnav, făcând tot ce este posibil şi uman pentru el, folosindu-ţi toate cunoştiinţele şi priceperea pe care le deţii simţi cea mai mare satisfacţie sufletească.

3

Scopul lucrării. Lucrarea are ca scop educarea şi sfătuirea persoanelor expuse riscului de îmbolnăvire şi mai ales persoanelor adolescente şi tinere că fără nu se vindecă spontan, din contra apar complicaţii, sfătuim pacienţii să se prezinte la medic ori de câte ori apar complicaţii specifice acestei boli. Fiind accesibile privirii şi suferinţelor, în raport cu gradul de percepere din partea bolnavului şi a celor din jur creează probleme raţionale. Punerea diagnosticului şi prescrierea tratamentului intră în atribuţiile medicului, dar participarea asistentului la îngrijirea individuală a bolnavului este extrem de importantă. Colaborarea cu medicul trebuie să fie deplină, asistenta medicală aplică tratamentul şi urmăreşte reacţiile secundare ale terapiei locale şi generale.

Material şi metodă de lucru. 3

Am asigurat îngrijiri nursing în Secţia de Boli infecţioase. Am utilizat materiale, instrumente specifice pentru copii din Secţia de Boli infecţioase. Tehnici: − recoltare funcţii vitale, alimentaţie, igienă. Ca material de studiu am folosit un lot de 6 pacienţi pe care i-am ingrijit în stagiul practic, dintre care am efectuat planificarea îngrijirilor pentru trei bolnavi. Minimum de material necesar: − un autoclav de tip cratiţă cu presiune ( de un volum de 15-20 de litri ) − un reşou cu petrol, destul de puternic ( sau cu placă electrică ) − o sită − mai multe tambururi Metodele de folosit: − instrumente, seringi, sticlă, plastic, comprese, câmpuri mici: autoclav − câmpuri mari ( halate ) : spălare prin fierbere săpunită, călcare

CAPITOLUL III Grilă pentru culegerea datelor Cazul I Sursa de informare: ­ Interviu cu pacientul: D. F. ­ Membrii echipei de îngrijire: ­ Doctor ­ Asistent ­ Dosarul medical actual al pacientului: Foaie de observaţie ­ Date fixe: Nume: D 4

Prenume: F Sex: Masculin Vârsta: 16 ani Naţionalitate: Român Religie: Ortodoxă Grup sanguin: 0I Rh+ . ­ Date variabile: Domiciliu: Craiova, Jud. Dolj Ocupaţia: Elev Echipa de susţinere: Familia T.A.: 110/70 mmHg Temperatura: 38,7° C Puls: 75 puls/min Respiraţie: 15 resp/min ­ Data internării: 16.05.2009 ­ Data externării: 20.05.2009 ­ Numar zile de spitalizare: 5 zile ­ Diagnostic la internare: Infecţie HIV Limfom malign Non­Hodgkin TBC Pulmonar ­   Motivele   internării:   Pacientul   se   internează   acuzând   durere   la  nivelul   lojei   submandibulare   stângi,   scădere   ponderală   şi   febră.  Simptomatologia se agravează motiv pentru care se internează. ­ Antecedente personale: Polispitalizat, suferind de TBC pulmonar,  Limfom malign Non­Hodgkin şi infecţii repetate ale căilor respiratorii în  antecedente ­ Antecedente heredocolaterale: Neagă Istoricul bolii: Pacientul în vărstă de 16 ani se prezintă cu o infecţie HIV pozitiv depistat  în 1996, infect probabil pe cale parenterală, a fost internat la data de 15  mai acuzând febră, dureri la nivelul lojei submandibulare stângi şi scădere  ponderală. A fost consultat de medicul stomatolog suspiciunânduse iniţial un abces  dentar După aproximativ 4 zile apare o tumefacţie la nivelul zonei menţionate ce  nu cedează sub tratament antibiotic: amoxicilină. Simptomatologia se agravează, motiv pentru care se internează. Examen obiectiv:  Stare generală: alterată. Stare de nutriţie: deficit ponderal astenic. Greutate: 35Kg. Tegumente: uscat, palid 4

Fanere: palide Muscoase: normale Ganglionici limfatici: Poliodenopatie Muşchi: Hipotrofici Sistemul ostioarticular: integru morfofuncţional Aparat respirator: Dispnee, Polipnee, Tuse, Expectoraţie Aparatul cardiovascular: Soc apexian, Sp. V intercostal Stâng, zgomote  cardiace ritmice, AV: 110 bătăi/min, vase periferice pulsatile. Aparat   digestiv:   tranzit   intestinal   aculezat,   dureri   abdominale,   faringo  amigdalită hiperemică. Aparatul   urogenital:   rinichi   nepalpabili,   loje   renale   libere,   micţiuni  fiziologice Sistem  nervos şi  endocrin:Instabilitate la mers, reflexe osteotendinuase  prezente Sensibilitate subiectivă prezentă Nervi cranieni integri Sindrom meningial: absent Tulburări trofice sfincteriene vegetative: absente Psihic: normal Organe endocrine: normale Organe de simţ: normale

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulatie: nesatisfacută ­ Pacientul prezintă dificultate în respiraţie, tuse şi expectoraţie. ­ Frecvenţa respiratorie: 20 resp/min ­ Zgomote cardiace: ritmice, P: 75 b/min, T.A: 100/60 mmHg 2. Nevoia de a mânca şi de a bea: nesatisfacută ­ Scaderea poftei de mâncare, alimentaţie insuficientă din punct de vedere  calitativ şi cantitativ. ­ Prezintă dureri abdominale şi este deshidratat. 3. Nevoia de a elimina: nesatisfacută ­ Pacientul prezintă micţiuni fiziologice 5­6 pe zi 4

­ Diureză 1500ml ­ Urina este inchisă la culare şi miros fetid, pH acid ­ Tranzit intestinal diareic 4­5 pe zi ­ Transpiraţii abundente 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: nesatisfacută ­ Pacientul este imobil datorită asteniei fizice şi atrofiei musculare ­ Sistemul muscular integru: hipotrofic ­ Prezintă dureri articulare 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: nesatisfacută ­   Incapacitatea   de   a   se   odihni   din   cauza   durerilor,   disconfortului   şi  mediului spitalicesc ­ Pacientul prezintă insomnii, treziri frecvente, prezintă stări de oboseală,  de anxietate 6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca: nesatisfacută ­ Pacientul este ajutat să se îmbrace ­ Nu prezintă interes faţă de ţinuta vestimentară 7. Nevoia de a ţine temperatura corpului în limite normale: nesatisfacută ­ Pacientul prezintă febră ridicată: 39 ° C ­ Prezintă cefalee frisoane, transpiraţii abundente 8.   Nevoia   de   a   fi   curat   şi   de   a   proteja   tegumentele   şi   mucoasele:  satisfacută ­ Pacientul este ajutat să­şi întreţină igiena corporală ­ Mucoasa bucală este umedă şi roz ­ Unghii curate, tăiate scurt 9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfacută ­   Pacientul   este   preocupat   de   starea   de   sănătate,   prezintă   o   stare   de  nelinişte datorită bolii ­ Pacientul este vulnerabil faţă de pericole, anxios datorită neadaptării la  mediul de spital ­ Perturbarea imaginii de sine datorită dificultăţii de adaptare la afecţiuni ­ Prezintă stări de nelinişte 10. Nevoia de a comunica cu semenii: satisfacută ­ Bolnavul poate comunica verbal cu cadrele medicale şi cu aparţinătorii  fără probleme, limbajul este clar, precis. ­ Pacientul este echilibrat psihic, are încredere în echipa de îngrijire. 11. Nevoia de a practica religia: satisfacută 4

­ Bolnavul este de religie ortodox, are încredere în Dumnezeu. ­ Bolnavul de conştient de ceea ce se întampla. 12. Nevoia de a se recrea: nesatisfacută ­ Pacientul nu se poate recreea datorită bolii, prezintă stare de slăbiciune  şi oboseală ­ Pacientul nu citeşte, nu se uită la televizor 13. Nevoia de a se realiza: satisfacută ­ Datorită lipsei de informaţie medicală pacientul este foarte conştient de  situaţia în care se află. ­ Poate depăşi anumite momente critice 14. Nevoia de a învăţa cum să­ţi păstrezi sănătatea: satisfacută ­   Pacientul   este   conştient   de   necesitatea   formării   noi   atitudini   şi  deprinderi corecte necesare obţinerii unei stări de bine ­ Prezintă interes faţă de tratament şi manifesta dorinţa de a se însănătoşi Pacientul are afectate urmatoarele nevoi:  ­ Nevoia de a respira şi de a avea o bună respiraţie  ­ Nevoia de a bea şi a manca  ­ Nevoia de a elimina  ­ Nevoia de a dormi şi a se odihni  ­ Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură  ­ Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca  ­ Nevoia de a ţine temperatura corpului în limitele normale  ­ Nevoia de a evita pericolele  ­ Nevoia de a se recrea I Plan pentru nursing: Nume şi prenume: D.F. Diagnostic: infecţie HIV ­ TBC pulmonar Data

Diagnostic   de Obiective Intervenţii Evoluare nursing 16.05 Dificultate   de Pacientul   să Am   administrat   lichide Pacientul  2009 eliberare a căilor expectoreze  pacientului, şi­l îndeamnă să reuşeşte   să  respiratorii   din secreţiile la fiecare 2 tuşească   la   fiecare   2   ore elibereze  cauza   durerii ore. arătându­i   cum   să­şi căile  abdominale  Să­şi   eliberee   căile protejeze abdomenul. respiratorii  R=20 resp/min respiratorii   cu Asigur condiţiile de igienă şi cu   mai  minimum   de aerisire din încăpere. puţină  dificultate în termen Administrez   tratamentul dificultate. de 2 zile medicamentos 4

16.05 Dificultate  Să fie bine echilibrat Explorez   gusturile Pacientul  2009 datorită  hidroelectrolitic   şi bolnavului   la   diferite ingeră  dezechilibrului  nutriţional. categorii de alimente cantităţi mici  hidroelectrolitic  Să   aibă   greutate Urmăresc   bolnavul   să de alimente şi nutriţional corporală   în   funcţie consume   numai   alimentele  de   înălţime,   vârstă, cuprinse în regim sex. Protejez lenjeria cu muşama  şi aleză, în funcţie de poziţia  pacientului Aplic   tratamentul  medicamentos:   vitamine,  săruri minerale, antiemetice. 16.05 Dificultate  Să   prezinte   şi Fac   zilnic   bilanţul   hidric Pacientul  2009 datorită  mucoase   integre   şi măsurând   cu prezintă   în  incontinenţei  curate. conştiinţiozitate   ingestia   şi continuare  urinare   şi Să   fie   echilibrat excreţia. incontinenţă  scaunelor  psihic Corectez dezechilibrul hidric urinară diareice. prin   hidratarea   sau   prin  reducerea   aportului   de  lichide   şi   electroliţi   în  funcţie   de   onograma   serică  şi urină Asigur   o   atmosferă   caldă,  răspunde prompt şi plină de  solicitudine la chemare 16.05 Dificultate  Pacientul   prezintă Planific   un   program   de Pacientul  2009 datorită   durerii durerile diminuate exerciţii în funcţie de cauza este  abdominale   şi Să   aibă   tonusul imobilizării şi de capacitatea imobilizat   la  expresie   facială muscular   şi   forţă pacientului pat   datorită  caracteristică musculară păstrată Masez   regiunile   predispuse durerilor la escare, pudrez cu talc Suplinesc   pacientul   în  satisfacerea   nevoilor   sale,   îl  servesc   la   pat   cu   cele  necesare 16.05 Dificultatea în a Să beneficieze de un Planific   îngrijirile   şi Pacientul   nu  2009 se   odihni somn   corespunzator intervenţiile   delegate   astfel a   putut   să  datorită  calitativ şi cantitativ încât să nu trezesc pacientul doarmă  trezirilor  în termen de 4 zile între orele 22­06 datorită  frecvente,   somn  Temperatura   camerei   sa   fie agitaţiei   şi  agitat, oboseală. trezirilor  între 18°C şi 24°C Identific   prin   discuţiile   cu frecvente. pacientul cauza hipersomniei Identific   care   sunt  activităţile   agreate   de  pacient Administrez   tratamentul  medicamentos 16.05 Dificultatea de a Să   cunoască Solicit   persoanei   să   se Pacientul   se  4

2009 se   îmbrăca   şi importanţa  îmbrace   vorbindu­i   clar, îmbracă   şi  dezbrăca  satisfacerii   de   a   se distinct,   cu   respect,   cu dezbracă   cu  datorită durerii îmbrăca şi dezbrăca răbdare   respectând   ritmul dificultate acesteia Evaluez   gradul   de   confuzie  şi   observ   schimbările   de  comportament,   orientându­l  regulat în timp şi spaţiu Anotez   zilnic   interesul  persoanei   pentru   a   se  îmbrăca şi dezbrăca 16.05 Dificultate  Să   aibă   o   stare   de Menţin   igiena   tegumentelor Pacientul  2009 datorită   febrei binefizic şi psihic şi   schimb   des   lenjeria   de prezintă  moderate  Să   aibă   teperatura corp şi de pat febră  corpului   în   limite  Aplic   comprese   reci,  moderată 38°C fiziologice. împachetări   reci,   pungă   cu  gheaţă, fricţiuni Pregătesc   psihic   pacientul  înaintea   tehnicilor   de  recoltare şi examinare Administrez   tratamentul  prescris:   antibiotice,  analgezice. 16.05 2009 16.05 2009 17.05 Dificultatea   de  Dificultate   datorită  Să beneficieze de un mediu  Asigur  Pacientul  2009 a   respira  vulnerabilităţii  de siguranţă fără accidente  condiţii   de  prezintă  datorită  şi mediu  nelinişte  dispneei adecvat  pentru   a  evita  pericolele  prin  accidenIau  faţă de pericole  infecţii măsuri  Să fie echilibrat psihic sporite   de  datorită  evitare   a  mediului  transmiterii  spitalicesc infecţiilor  prin  izolarea  pacienţilor,  respectarea  circuitele

4

măsuri   de  igienă  spitaliceasc ă. Favorizez  adaptarea  persoanei la  noul mediu 17.05 Dificultate  Dificultate   datorită  Să­şi   amelioreze   condiţiile  Câştig  Pacientul  2009 datorită  afecţiunii  psihice   şi   să­şi   recapete  încrederea  nu   prezintă  dezechilibrului  manifestată   prin  încrederea în forţele proprii bolnavului  interes   faţă  hidroelectroliti izolare şi­l   ajut   să  de   condiţia  c   şi   acido­ depăşească  sa psihică. bazic,   apetit  momentele  capricios dificile. Perseverez  în   acele  activităţi  recreative,  care  corespund  constituţiei  psihosomati ce   a  bolnavului Planific  activităţi  recreative  împreună  cu pacientul Supraveghe z   efectele  tratamentul ui   indicat  de medic 17.052 Dificultatea de a Să­şi   recapete Fac   zilnic   bilanţul   hidric, Pacientul   să  009 elimina   datorită controlul sfincterelor măsurând   cu poată  scaunelor  şi   să   aibă   micţiuni conştiinţuotziate   ingestia   şi elimina   fără  diareie   şi spontane excreţia dificultate incontinenţei  Să   aibă   echilibru Efectuez   sondaj   vezical  urinare psihic pentru   eliminarea   urinei   la  indicaţia medicului Colectez dezechilibrul hidric  prin hidratarea sau reducerea  aportului de lichide ingerate 17.052 Dificultatea  Să   aibă   tonus Suplinesc   pacientul   în Pacientul  009 datorită   asteniei muscular şi stare de satisfacerea nevoilor prezintă   o  4

17.052 009

17.052 009

17.052 009

17.052 009

fizice   şi  atrofiei bine Planific program de exerciţii uşoară  musculare Să­şi   menţină psihice mobilitate integritatea  Supraveghez   permanent  tegumentelor   şi   a pacientul pentru a nu se rănii activităţii articulare Asigur   condiţii   ca   bolnavul  să   facă   băi   calduţe,   să  consume   lichide   la  temperatură moderată Administrez   tratamentul  tranchilizant   prescris   de  medic Dificultate  Să beneficieze de un Învăţ   pacientul   să   practice Pacientul  datorită   unui numar   de   ore   de tehnici  de  relaxare, exerciţii prezintă   un  somn   întrerupt somn   corespunzător respiratorii,   câteva   minute somn  şi   se   simte vârstei in termen de înainte de culcare neodihnitor obosit,   are 3 zile Observ   şi   notez   calitatea,  sentimentul   de  orarul   somnului,   gradul   de  depresie/tristeţe satisfacere al celorlalte nevoi Învăţ   pacientul   care   se  trezeşte devreme, să se ridice  din   pat   câteva   minute,   să  citeasca,   să   asculte   muzica  apoi să se culce dinnou Dificultatea de a Să   cunoască Explic   legăturile   dintre Pacientul   se  se   îmbrăca   şi importanţa  ţinuta vestimentară, imagine îmbracă   şi  dezbrăca  satisfacerii   de   a   se şi stima de sine. dezbracă   cu  datorită  îmbrăca şi dezbrăca Educ   pacientul   privind dificultate pierderii  Să   realizeze   singur importanţa   vestimentaţiei   în  imaginii de sine această activitate identificarea personalităţii Încurajez   pacientul   şi  identific   capacitatea   şi  limitele fizice ale bolnavului  îngrijit. Dificultatea  Să­şi   menţină Aerisesc încaperea  şi asigur Pacientul   să  datorită  temperatura corpului îmbrăcăminte lejeră. nu   mai  frisoanelor   şi în   limite   fiziologice Servesc pacientul cu cantităţi prezinte  contracţiilor  şi   să   fie   echilibrat mari de lichide frisoane   şi  musculare  hidroelectrolitic Aplic   comprese   reci, contracţii  puternice împachetari   reci,   pungă   de musculare  gheată puternice Pregătesc   psihic   pacientul  înaintea   tehnicilor   de  recoltare şi examinare Dificultatea  Să beneficieze de un Educ   pacientul   pentru Pacientul  datorită  mediu adecvat evitarea   poluării   atmosferei, datorită bolii  vulnerabilităţii  Să­i   crească încărcătură   microbiană   prin este  faţă   de   pericole imunitatea   şi   să   fie ştergerea   umedă   a vulnerabil   la  predispoziţie   la echilibrat psihic mobilierului   şi   aerisirea infecţii infecţii   şi  încăperilor fatigabilitate Informez   şi   stabilesc  4

împreună cu pacientul planul  de   recuperare   a   stării   de  sănătate     şi   creşterea  rezistenţei   organismului,  efectuează   imunizările  specifice     şi   nespecifice  necesare 17.052 Dificultatea de a Să   prezinte   o   stare Organizez   activităţi Pacientul  009 îndeplini  de   bună   dispoziţie, recreative   conform   vârstei, participă   la  activităţi  să   se   amelioreze individuale   sau   în   grup, unele  recreative condiţiile fizice şi să posibilităţi   şi   locuri   de activităţi  prezinte   o   stare   de desfăşurare al acestora recreative   pe  bunădispoziţie Facilitez   accesul   la cât îi permite  biblioteci, săli de lectura sau condiţia   sa  procura cărţi, reviste psihică. Am în vedere ca activităţiile  să nu­l suprasolicite, să nu­l  obosească   ci   să­i   creeze   o  stare de bună  dispoziţie 18.052 Dificultatea de a Să expectoreze şi să Determin   pacientul   să Pacientul  009 respira  respire liber pe nas tuşească des, să se hidrateze acceptă   să  manifestată   prin Să   poată   respira corespunzător pentru a putea tuşească   şi  dispnee   datorită normal expectora reuşeşte să­şi  infecţiei   şi  Asigur un aport suficient de elibereze  expectorează  lichide pe 24 de ore căile  foarte greu Educ   pacientul   pentru   a respiratorii folosi   batista   individuală   de  unică folosinţă 18.052 Dificultate  Să   fie   hidratat   şi Învăt   bolnavul   valoarea Pacientul  009 datorită  hrănit corespunzător energetică   a   alimentelor   şi începe   să  deshidratării  Să   aibă   greutate necesarul   în   funcţie   de mănânce   şi  inapetenţei,  corporală   în   funcţie activităţile fizice şi vârstei să   consume  dureri  de   înălţimea,   vârstă, Administrez   lichide   şi lichide   în  abdominale,  sex alimente   în   cantităţi   mici cantităţi mici  greţuri   şi  bogate în calorii la  vărsături Urmăresc   bolnavul   să insistenţele  consume   numai   alimentele asistentei   şi  cuprinse în regim familiei 18.052 Dificultate  Să   fie   echilibrat Încurajez   pacientul   să­şi Pacientul   îşi  009 datorită  electrolitic   şi   acido­exprime   gândurile   şi ameliorează  deshidratării   şi bazic sentimentele   în   legătură   cu tranzitul  tranzitului  Să   aibă   un   tranzit problema de dependeţă intestinal   şi  intestinal  intestinal normal Administrez   lichide   în echilibrul  accelerat funcţie de bilanţul hidric hidric Administrez   tratamentul  medicamentos   şi   regim  alimentar. 18.052 Dificultate  Să­şi   menţină Planific   un   program   de Pacientul   îşi  009 datorită  sistemul  exerciţii fizice în funcţie de menţine  imobilizării,  osteoarticular  capacitatea   pacientului   şi astenia   şi  4

asteniei,   atrofiei integru efectuează   exerciţii   fizice starea  musculare   şi Să­şi   recapete   forţa pasive alterată durerilor  musculară Supraveghez   permanent  articulare Să­şi   menţină pacientul pentru a nu se răni. integritatea fizică Administrez   tratamentul  tranchilizant   prescris   de  medic 18.052 Dificultate   în   a Să beneficieze de un Asigur   confortul   fizic   şi Pacientul  009 se   odihni somn   corespunzător psihic   necesar   unui   somn este  datorită  calitativ şi cantitativ odihnitor echilibrat  anxietăţii  în termen de 2 zile Planific   intervenţiile zilnic   şi  manifestată   prin  delegate   astfel   încât   să   nu reuşeşte   să  somn   agitat,  trezesc   pacientul   între   orele doarmă 6 ore  treziri frecvente,  21­07 pe noapte oboseală Temperatura   camerei   să   fie  între 18°C şi 25°C Administrez   tratamentul  medicamentos   la   indicaţia  medicului 18.052 Dificultate   în   a Să se poate îmbrăca Educ   pacientul   în   această Pacientul  009 se   îmbrăca   şi şi dezbrăca singur activitate   şi   particip   la începe   să  dezbrăca  realizarea ei realizeze  datorită  Învăţ   pacientul   să­şi   aleagă această  slăbiciunii îmbrăcămintea  activitate  corespunzătoare   climei, fără   prea  temperaturii   mediului mare ajutor înconjurător,   activităţii,  vârstei Notez   zilnic   interesul  bolnavului   pentru   a   se  îmbrăca şi dezbrăca 18.052 Dificultate  Să­şi   menţina Aerisesc încăperea  şi asigur Pacientul   să  009 datorită  temperatura corpului îmbrăcăminte lejeră nu   mai  frisoanelor   şi în   limite   fiziologice Servesc pacientul cu cantităţi prezinte  contracţiilor  şi   să   fie   echilibrat mari de lichide  frisoane   şi  musculare  hidroelectrolitic Aplic   comprese   reci, contracţii  puternice împachetări   reci,   pungă   cu musculare  gheaţă puternice Pregătescpsihic   pacientul  înaintea   tehnicilor   de  recoltare şi examinare 18.052 Dificultate  Să beneficieze de un Educ   pacientul   pentru Pacientul  009 datorită  mediu adecvat şi să­i evitarea   poluării   atmosferii, datorită bolii  vulnerabilităţii  crească imunitatea încărcătură   microbiană   prin este  faţă de pericole, Să   fie   echilibrat ştergerea   umedă   a vulnerabil   la  predispoziţie   la psihic mobilierului   şi   aerisirea infecţii infecţii încăperilor Informez   şi   stabilesc  împreună cu pacientul planul  de   recuperare   a   stării   de  5

sănătate   şi   creştere   a  rezistenţei   organismului,  efectuează   imunizările  specifice   şi   nespecifice  necesare 18.052 Dificultatea de a Să   prezinte   o   stare Organizez   activităţi Pacientul  009 îndeplini  de bună­dispoziţie recreative   conform   vârstei, participă   la  activităţi  Să   se   amelioreze individuale   sau   în   grup, unele  recreative condiţiile fizice şi să posibilităţi   şi   locuri   de activităţi  prezinte   o   stare   de desfăşurare al acestora recreative   pe  bunădispoziţie Facilitez   accesul   la cât ii permite  biblioteci, săli de lectură sau condiţia   sa  procura cărţi, reviste fizică Am în vedere ca activităţile  să nu­l suprasolicite să nu­l  obosească   ci   să­i   creeze   o  stare de bunădispoziţie 19.052 Dificultate   în Să prezinte mucoase Pregătesc psihic pacientul în Pacientul   să  009 eliberarea   căilor respiratorii umede şi vederea   aplicării   tehnicilor îi amelioreze  respiratorii integre de îngrijire funcţia  Să   prezinte Asigur o poziţie antalgică şi respiratorie rezistenţă   crescută pregătesc psihic pacientul în  faţă de infecţii vederea   orcărei   tehnici   la  care va fi supus Administrez   tratamentul  prescris de medic: antitusive,  expectorante,  bronhodilatatuare 19.052 Dificultate   de   a Să   aibă   o   stare   de Protejez lenjeria cu muşama Pacientul are  009 se   alimenta   şi bine,   să   aibă   pofta şi aleză în funcţie de poziţia o   stare   de  hidrata   datorită mâncare pacientului bine   şi   are  lipsei   poftei   de Să   desfăşoare Alimentez   pacientul poftă   de  mâncare activitate   fizică parenteral, instituind perfuzii mâncare crescută cu glucoza de 5%­10% Calculez numărul de calorii  în   funcţie   de   diferitele   stări  patologice 19.052 Dificultatea de a Să beneficieze de un Menţin   condiţiile   necesare Pacientul are  009 se   odihni somn   corespunzător somnului,   respectând un   somn  datorită  calitativ şi cantitativ dorinţele   şi   deprinderile liniştit   şi  neliniştei Să   fie   activ persoanei doarme 8 ore  cooperant Îi   explic   necesitatea pe noapte menţinerii   unei   vieţi  ordonate,   cu   un   program  stabilit Îl învăţ tehnici de relaxare şi  modalităţi   care   să­i  favorizeze   somnul   prin  discuţii,   demonstraţii,  material, documentar 5

Administrez   tratamentul  medicamentos 19.052 Dificultate  Să­şi   păstreze Schimb lenjeria de pat şi de Pacientul   să  009 datorită  integritatea  corp şi aerisesc încăperea nu   mai   aibă  edemului  tegumentelor Menţin igiena tegumentelor tensiunea  generalizat   şi Să   fie   echilibrat Administrez   lichide   uşoare, arterială  hipotensiune  hidroelectrolitic   şi călduţe,   în   cantităţi   mici   la scăzută   şi  arterială acido­bazic intervale regulate de timp edem  Pregătesc psihic pacientul şi generalizat administrez   tratamentul  medicamentos   prescris   de  medic 19.052 Dificultatea  Să beneficieze de un Asigur un mediu de protecţie Pacientul   să  009 datorită   alterării mediu   de   siguranţă psihică   adecvat   stării   de ­şi  integrităţii fizice faţă   de   accidente   şi boală a pacientului amelioreze  şi   psihice   sau infecţii Încurajez   pacientul   să întegritatea  efectul unei boli Să   îşi   satisfacă comunice cu cei din jur, să­şi fizică   şi  nevoile în funcţie de exprime   emoţiile,   nevoile, psihică starea de sănătate frica, opiniile. Învăţ pacientul să foloseasca  mijloacele de autoapărare. Administrez   tratamentul  medicamentos,  antiinflamator, antiinfecţios 19.052 Dificultate  Să­şi   recapete Organizez   activităţi Pacientul  009 datorită  încrederea   in   forţele recreative   specifice   pentru începe   să  neplăcerii   de   a proprii şi să prezinte copii şi adulţi parcipe   la  efectua activităţi o   stare   de Asigur mediu corespunzător programele  recreative bunădispoziţie şi   antrenez   bolnavul   în recreative activităţi şi­l ajut Am în vedere ca activităţile  să nu­l prea suprasolicite, să  nu­l obosească ci să­i creeze  o stare de bunădispoziţie 20.052 Dificultatea de a Să   prezinte   căi Umezesc  aerul  din   încăpere Pacientul   îşi  009 respira   datorită respiratorii  şi   indepărtez   secreţiile ameliorează  secreţiilor  permeabile şi o bună nazale funcţia  abundente  respiraţie Educ   pacientul   pentru   a respiratorie nazale Să prezinte mucoase folosi batista individuală, de  respiratorii umede şi unică folosinţă integre Învăţ   pacientul   să   facă  gimnastică respiratorie Învăţ   pacientul   să   aibă  posturi   adecvate   care   să  furnizeze respiraţia 20.052 Dificultate  Să   fie   echilibrat Determin   pacientul   să Pacientul   nu  009 datorită  psihic     şi   să­şi participe la luarea deciziilor mai   prezintă  pierderii  satisfacă   nevoile   în priviind îngrijirile. predispoziţie  imaginii de sine funcţie   de   starea   de Asigur un mediu de protecţie asupra bolii sănătate şi gradul de psihic adecvat stării de boală  5

dependenţă

a pacientului. Aplic  măsurile de  prevenire  a complicaţiilor septice Administrez   tratamentul  medicamentos 20.052 Dificultate  Să­şi   amelioreze Explorez gusturile şi intersul Pacientul  009 datorită  condiţiile   fizice   şi pacienţilor   pentru   activităţi participă   la  neplăcerii   de   a să­şi   recapete recreative, pentru petrecerea activităţi  efectua activităţi încrederea   în   forţele timpului liber recreative recreative proprii Stabilesc   dacă   acestea   sunt  în   concordanţă   cu   starea   sa  fizică şi psihică Îl ajut să le execute şi observ  modul cum le realizează

Rol Delegat Data Funcţiile vitale

Analize medicale

Tem Puls Resp TA p 16.05 D: Regi 38,2 m  S: hipos 38,4 odat  şi  prote ic:  carne  de  pui,  vită,  brânz ă   de  vacă  proas pătă

D:66 b/mi n S:72 b/mi n

D:16 r/min S:18 r/min

D:100/6 0 mmHg S:110/60 mmHg

Valori  reale Ex  sumar  de urină  –  normal Rg.  pulmon ară  I.D.R

5

Tratament

Valori  normale Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină 1flacon/12ore

Dietă

2009 smân tână caş,c aşcav al  neafu mat  şi  legu me: morc ov,  fasol e  verde ,  carto fi,  roşii Fruct e:  mere ,  pere,  strug uri,  prun e,  căpş uni,  pepe ne  verde ,  lămâi ,  bana ne Băut uri:  sucur i  natur ale,  apă  plata Inter zise:

5

băutu rile  carbo gazo ase şi  carne a  prăjit ă,  afum ăturil e. 17.05 D: 2009 38,5 S: 38,3

D:62 b/mi n S:70 b/mi n

D:16 r/min S:18 r/min

D:100/6 Testul  0 Elisa   ­  mmHg pozitiv S:100/60 mmHg

Pentantamidi n 1fiolă I.m. Thiabendazol tb IV p.o Gentamicină 1 fiolă I.m/12  ore Sulfadiazin Tb 6 p.o

18.05 D: 2009 38,4 S: 38,2

D:63 b/mi n S:69 b/mi n

D:17 r/min S:18 r/min

D:120/7 0 mmHg S:110/60 mmHg

Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină 1  flacon/12ore

19.05 D: 2009 38,8 S: 38,1

D:64 b/mi n S:68 b/mi n

D:18 r/min S:18 r/min

D: 110/60 mmHg S: 100/60 mmHg

20.0 D: 5 37,9 2009 S: 38

D:65 b/mi n S:67 b/mi n

D:16 r/min S:18 r/min

D:110/60 mmHg S:120/70 mmHg

Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină 1  flacon/12ore

Diagnostic de nursing

Grilă   pentru  culegerea  datelor Cazul II Sursă   de  5

Obiective

I nt er v e nţ ii

informare:­  foaia   de  observaţie ­ interviu  cu   pacientul  B.M. ­ familie ­  medicul Membrii  echipei   de  îngrijire: ­  Doctor ­  Asistent Dosarul  medical   actual  al   pacientului:  ­   Foaia   de  observaţie Date fixe: ­  Nume: B. ­  Prenume: M. ­  Sex: Masculin ­  Vârsta: 10 ani ­  Naţionalitate:  Română ­  Religie:  Ortodoxă ­  Grup   sanguin:  AII Rh+ . Date   variabile:  5

Domiciliul:  Craiova,   Jud.  Dolj Ocupaţia: Elev Echipa  de   susţinere:  Familia TA:  100/60 mmHg Temperatura:  37,8° C Puls:   70  puls/min Respiraţia:   14  resp/min Data  internării:  11.03.2009 Data  externării:  15.03.2009 Numar  zile   de  spitalizare:   5  zile Diagnostic   la  internare:  Infecţie   HIV,  Pneumonie  bazală   stânga   ,  hepatită  5

cronică  bilaterală Motivele  internării:  Pacientul   se  internează  pentru   tuse   cu  expectoraţie  mucopurulentă,  atalgie,  inapetenţă   şi  febră. Tablou   clinic  se   agravează  motiv   pentru  care   se  internează. Antecedente  personale:  Polispitalizat,  suferind   de  hepatită  cronică,  numeroase  infecţii   ale  căilor  respiratorii,  suspect TBC Antecedente  heredocolatoral e: Neagă Istoricul bolii Pacientul a fost  descoperit   ca  fiind   purtător  al   virusului  HIV   în   anul  1994,   sursa   de  infecţie   fiind  neelucidată,  niciunul   dintre  parinţi   nu   este  5

purtător   al  virusului   HIV  sau purtător de  SIDA. In   acest  moment   se  internează  prezentând tuse  cu  expectoraţie,  atalgie,  inapetenţă. Boala  debuteaza   în  urmă cu 10 zile  cu   tuse   cu  expectoraţie  mucopurulentă,  febră,   atalgie,  inapetenţă. Tabloul   clinic  se   agravează  motiv   pentru  care   se  internează. Examen  obiectiv: Stare generală:   ­   Stare  de   nutriţie:  Deficit  ponderal  astenic   ­  Greutate: 20Kg   ­  Tegumente:  palide,  deshidratate,  pliu   cutanat  persistent   ­  5

Fanere: palide   ­  Mucoase:  persistente   ­  Ganglioni  limfatici:  micropoliateno patii   ­  Muşchi:  atrofiaţi Sistemul  osteoarticular:  integru  morfofuncţiona l Aparatul  respirator:  Tuse,  expectoraţie  mucopurulentă Aparatul  cardiovascular:  Şoc   apexian,  Spaţiul   V  intercostal  stâng, Zgomote  cardiace  ritmice,   A.V.  120b/min, vene  şi   artere  permeabile. Aparat  digestiv:  vărsaturi  biloase,   dureri  abdominale,  faringe   şi  amigdale  hiperemiate Aparat  6

urogenital:  Polakiurie, loje  renale   libere,  organe genitale  normale Sistem   nervos  şi   endocrin:  Mers   ebrios,  instabilitate,  reflexe  osteotendinuas e prezente Sensibilitate  obiectivă   şi  subiectivă:  prezentă Nervi   cranieni:  integri Sindrom  meningial:  absent Tulburări  trofice: absente Psihic: normal Organe  endocrine:  normale Organe   de  simţ: normale

Anamneza  asistentei  6

medicale Evaluarea celor  14   nevoi  medicale: 1.  Nevoia   de  a  respira   şi   de   a  avea   o   bună  respiraţie:  nesatisfacută ­  Pacientul  prezintă   o  respiraţie  anevoioasă  datorită tusei şi  obstrucţiei  cailor  respiratorii  prezentând  secreţii  abundente  nazale ­  Frecvenţa  respiratorie   de  15 resp/min ­  zgomote  cardiace  ritmice   P:   70  b/min,   T.A:  110/60 mmHg 2. Nevoia de a  manca   şi   de   a  bea:  nesatisfacută ­  Bolnavul  prezintă  inapetenăa,  dificultate   în  masticaţie,  6

digestie  deficitară ­  Prezintă greaţă,  vărsaturi  biloase,   dureri  abdominale 3. Nevoia de a  elimina:  nesatisfacută ­  Pacientul  prezintă  polakiurie,  deshidratare ­ Diureză  1300 ml ­   Tranzit  intestinal   cu  coloraţie  roşiatică 3­4 pe  zi  4. Nevoia de a  se mişca şi de a  avea   o   bună  postură:  nesatisfacută ­  Pacientul  prezintă  imobilitate  datorită atrofiei  musculare   şi  refuz de a face  activităţi,  sistemul  muscular ­  Prezintă   dureri  articulare 6

5. Nevoia de a  dormi   şi   de   a  se   odihni:  nesatisfacută ­  Bolnavul  prezintă   o  senzaţie   de  disconfort,  oboseală  datorită durerii,  are   coşmaruri,  sentimentul   de  tristeţe 6. Nevoia de a  se   îmbrăca   şi  dezbrăca:  nesatisfacută ­  Pacientul   este  ajutat de mama  sa   în   alegerea  îmbracăminţii  şi în efectuarea  activităţii   de  îmbrăcare   şi  dezbrăcare 7.  Nevoia   de   a  menţine  temperatura  corpului   în  limite normale:  nesatisfacută ­  Pacientul   este  subfebril:   38°  C ­  Prezintă  frisoane,  transpiraţii  6

abundente 8. Nevoia de a  fi curat şi de a­ şi   proteja  tegumentele:  satisfacută ­  Pacientul  prezintă interes  faţă   de  masurile   de  igienă ­  Mucoasa  bucală:  zmeurie 9. Nevoia de a  evita  pericolele:  nesatisfacută ­  Bolnavul  prezintă  vulnerabilitate  faţă de pericole  având  predispoziţie la  infecţie,   la  îmbolnăviri  frecvente,  fatigabilitate ­  Prezintă  perturbarea  imaginii   de  sine   datorită  dificultăţii   şi  de   adaptare   la  mediul  spitalicesc 6

10. Nevoia de a  comunica   cu  semenii:  satisfacută ­  Pacientul   se  exprimă   cu  usurinţă,   are   o  atitudine  receptivă   şi  încredere   în  alţii ­  Prezintă   o  uşoară tendinţă  spre  singuratate 11. Nevoia de a  practica religia:  satisfacută ­  Pacientul  aparţine  religiei  ortodoxe 12. Nevoia de a  se   recrea:  nesatisfacută ­  Pacientul  prezintă  dezinteres   faţă  de   activităţile  recreative  datorită durerii,  lezării  integrităţii  fizice 13. Nevoia de a  se   realiza:  6

satisfacută ­  Pacientul  datorită   vârstei  mici   nu   este  preocupat   în  această  privinţă,  neconştientizân d importanţa ei 14. Nevoia de a  învaţa:  satisfacută ­  Pacientul  prezintă interes  faţă   de  masurile   de  tratament   şi  igienă   fiind  familiarizat   cu  aceasta Pacientul   are  afectate  urmatoarele  nevoi: Nevoia  de   a   respira   şi  de   a   avea   o  bună respiraţie Nevoia  de   a   mânca   şi  de a bea Nevoia  de a elimina Nevoia  de a se mişca şi  de   a   avea   o  bună postură Nevoia  de   a   dormi   şi  6

de a se odihni Nevoia  de a se îmbrăca  şi dezbrăca Nevoia  de   a   mentine  temperatura  corpului   in  limite normale Nevoia  de   a   evita  pericolele Nevoia  de a se recrea

II   Plan   de  nursing Nume

 

şi 

prenume: B.M. Diagnostic:  Infecţie HIV Data 11.03E Dificultatea  Să expectoreze la Trebuie   să   determin Pacientuul  voluar expectorării  fiecare 2 ore şi să determin   pacientul   să reuşeşte   să­şi  e secreţiilor   din tuşeasca   ţinându­tuşească la fiecare două ore elibereze căile  2009 căile respiratorii şi abdomenul arătându­i   cum   să­şi respiratorii cu  Să respire liber pe protejeze abdomenul mai   puţină  nas Asigur   un   raport   suficient dificultate de lichide pe 24 de ore Umezesc aerul din încăpere Dificultate  Să   aibă   stare   de Urmaresc   bolnavul   sa Pacientul  datorită  bine   fără   greţuri consume   numai   alimentele ingeră  6

dezechilibrului  şi vărsături cuprinse in regim. cantităţi   mici  11.03 hidroelectrolitic   şi Să   fie   echilibrat Protejez   lenjeria   cu de lichide dar  2009 nutriţional,  hidroelectrolitic musama si aleza.  încă   nu  dificultăţi   în Să   fie   echilibtrat Administrez   tratamentul prezintă   o  masticaţie   şi   de nutriţional medicamentos, vitamine. creştere   a  glutiţie,   apetit  apetitului scăzut 11.03 Dificultate  Să   fie Fac   zilnic   bilanţul   hidric, Pacientul  2009 datorită  hidroelectrolitic şi corectez dezechilibru hidric prezintă   în  polakiuriei   şi acido­bazic prin administrare de lichide continuare  deshidratare Să   nu   prezinte Recoltez   urină   pentru polakiurie complicaţii  examene   chimice   şi  cutanate,  bacteriologice  respiratorii,  Administrez   antiseptice  urinare urinare,   sulfamide  antibiotice   la   indicaţia  medicului 11.03 Dificultate  Să   aibă   tonus Planific   un   program   de Pacientul  2009 datorită  muscular   şi   forţă exerciţii în funcţie de cauza prezintă  imobilizării,  musculară  imobilizării   şi   de dorinţa   de   a  atrofiei musculare, păstrată capacitatea acestuia se   mişca,   dar  refuzul   de   a   face Depăşirea  Insuflu   pacientului   dorinţa datorită  activităţi,   dureri refuzului   de   a de a se mişca durerii   nu  articulare face activităţi Ajut   pacientul   şa­şi reuşeşte   să  Diminuarea  satisfacă   nevoile realizeze toate  durerilor organismului exerciţiile  fizice. 11.03 Dificultate  Să   poată   să   se Aerisirea   camerei   şi Pacientul  2009 datorită   cantităţii odihnească   bine, asigurarea   unui   confort menţine  inadecvate   de să­i   dispară fizic şi psihic starea   de  odihnă,   stare neliniştea,   să Elaborez   împreună   cu nelinişte   şi  psihică   de doarmă  pacientul   un   program   de cantitatea  tensiune  10ore/24ore activitate,   care   să inadecvată   de  manifestată   prin Să   fie   activ   şi corespundă   stării somn nelinişte pe care îl cooperant pacientului şi posibilităţilor  împiedică   să   se  organismului odihnească Observ   somnul,   calitatea  acestuia,   raportul   între  starea de veghe şi somn şi  administrez   medicaţia  indicată de medic şi notarea  efectului acestuia 11.03 Dificultate în a se Să   se   poată Antrenez   pacientul   în Pacientul   nu  2009 îmbrăcă   şi îmbrăca   şi realizarea   activităţii   de se   poate  dezbrăca dezbrăca singur îmbrăcare şi dezbrăcare îmbrăca   şi  Să   cunoască Explic   gesturile   pe   care dezbrăca  importanţa  trebuie să le facă pentru a singur satisfacerii de a se se   îmbrăca   în   limbaj  îmbrăca   şi inteligibil dezbrăca Aşez obiectele în cameră în  6

aceeaşi ordine tot timpul iar  hainele  în  ordinea folosirii  lor şi solicit pacientului la  dezbrăcare   să   le   pună   în  ordine inversă 11.03 Dificultate  Să­şi   menţină Aerisesc încăperea şi aplic Pacientul   este  2009 datorită   stării temperatura   în comprese reci, fricţiuni febril. limite fiziologice Servesc   cantităţi   mari   de  febrile 39,3°C Să   fie   echilibrat lichide hidroelectrolitic Calculez   bilanţul   ingesta­ Să­şi   menţină excreta pe 24 de ore temperatura  Administrez   medicaţia  corpului în limite recomandată de medic şi îi  normale urmăresc efectul acesteia 11.03 Dificultate  Să beneficieze de Asigur   condiţii   de   mediu Pacientul  2009 datorită  mediu   de adecvat colaborează  vulnerabilităţii  siguranţă   fără Iau   măsuri   sporite   de în   vederea  faţă   de   pericole, accidente   şi evitare a infecţiilor atingerii  predispoziţie   la infecţii Urmăresc şi apreciez corect acestor  infecţii,   la Să   fie   echilibrat potenţialul   infecţios   al obiective   şi  îmbolnăviri  psihic pacientului,   receptivitatea participă   la  frecvente,  şi aplic măsuri de izolare a realizarea  fragilitate surselor de infecţie intervenţiilor Favorizez   adaptarea  persoanei la noul mediu 11.03 Dificultate  Să   prezinte   o Organizez   activităţi Pacientul  2009 datorită  stare   de   bună recreative specifice vârstei prezintă  îndeplinirii  dispoziţie Antrenez   pacientul   în aceeaşi  activităţilor  Să­şi   amelioreze activităţi   şi   îl   ajut   în dificultate   în  recreative   şi condiţiile fizice satisfacerea lor îndeplinirea  inactivităţilor,  Să­şi   recapete Asigur   mediu activităţilor  tristeţe încrederea   în corespunzător,   determin recreative forţele   proprii   şi pacientul   să­şi   exprime  in cele din jur emoţiile şi sentimentele Câştig   încrederea  bolnavului 12.032 Dificultate   în Să expectoreze la Trebuie   să   determin Pacientul  009 eliberarea   căilor fiecare   două   ore, pacientul   să   tuşească   la reuşeşte   să­şi  respiratorii   din să   tuşească fiecare două ore elibereze căile  cauza   durerii ţinându­şi  Îndepărtez secreţiile nazale respiratorii cu  abdominale   şi   a abdomenul şi să­i Pregătesc   psihic   pacientul mai   puţină  secreţiilor nazale calmeze   durerea în   vederea   aplicării dificultate   şi  abdominală tehnicilor de îngrijire şi în acceptă   să  Să respire liber pe vederea aspirării secreţiilor tuşească nas bronşice Învăţ pacientul să tuşească ,  să   expectoreze   şi   să  colecteze sputa. Administrez   tratamentul  medicamentos   cu  7

expectorante   şi   calmante  ale durerii abdominale. Să aibă o stare de Ajut   pacientul   în   timpul Pacientul  12.032 Dificultate  009 datorită  bine,   fără   greţuri vărsăturilor  şi îl sprijin acceptă   ajutor  inapetenţei,  şi vărsături Asigur   un   climat   cald, şi   medicaţia,  greţuri,   vărsături Să   fie   echilibrat comfortabil ingeră  biloase,   dureri electrolitic   şi Încurajez   pacientul   şi   îi cantităţi   mici  abdominale   şi nutriţional  explic scopul intervenţiilor de   lichide,  dezechilibru  Să   fie   echilibrat Aplic   tratamentul apetitul  hidroelectrolitic   şi psihic medicamentos:   vitamine, rămăne scazut nutriţional săruri   minerale, Prezintă  antitermice. vărsături Să   fie   echilibrat Fac   zilnic   bilanţul   hidric, Pacientul  12.032 Dificultate  009 datorită  hidroelectrolitic şi corectez   dezechilibrul prezintă   în  polakiuriei,  acidobazic hidric prin administrare de continuare  deshidratare Să   prezinte lichide polakiurie tegumente   şi Asigur   aport   lichidian   în  mucoase   integre funcţie de bilanţul hidric şi curate Învăţ   pacientul   poziţia  adecvată,   care   favorizează  golirea completă a vezicii Pacientul   să   aibă Planific   un   program   de Pacientul  12.032 Dificultate  009 datorită  tonusul   şi   forţă exerciţii, în funcţie de cazul prezintă  imobilităţii,  musculară  imobilizării   şi   de dorinţa   de   a  atrofiei musculare, păstrată,  capacitatea acestuia se   mişca   dar  refuzul   de   a   face depăşirea  Insuflu   pacientului   dorinţa datorită  activităţi refuzului   de   a de a se mişca durerii   nu  face activitate Învăţ   pacientul   care   este reuşeşte   să  Diminuarea  postura adecvată şi cum să realizeze toate  durerilor. efectueze   exerciţiile exerciţiile  musculare active fizice  Să se poată odihni Asigur   un   confort   fizic   şi Pacientul  12.032 Dificultate  009 datorită   cantităţii bine, să îi dispară psihic, aerisesc camera menţine  inadecvate   de neliniştea   şi   sa Observ dacă perioadele de cantitatea  odihnă,   stare   de doarmă  odihnă   corespund inadecvată   de  tensiune   psihică 10ore/24ore necesităţilor organismului somn şi starea  manifestată   prin Să beneficieze de Stimulez   încrederea de nelinişte nelinişte   ce   îl un confort fizic şi pacientului   în   forţele  impiedică   să   se psihic proprii   şi   în   cei   care   îl  odihnească ingrijesc 12.032 Dificultatea în a se Să   se   poată Antrenez   pacientul   în Pacientul încă  009 îmbrăca   şi dezbrăca   şi realizarea   activităţii   de nu   se   poate  dezbrăca   datorită îmbrăca   singur îmbrăcare   şi   dezbrăcare   şi îmbrăca   şi  durerii fără dificultate îl ajut dezbrăca  Recâştigă  Explic   legăturile   dintre singur independenţa de a ţinuta   vestimentară,  se   îmbrăca   şi imagine şi stima de sine dezbrăca Educ   pacientul   privind  importanţa   vestimentaţiei  în   identificarea  7

personalităţii Să­şi   menţină Aerisesc încăperea şi asigur Pacientul   este  12.032 Dificultate  009 datorită   febrei temperatura  confortul febril ridicate 39,3°C corpului în limite Îi   asigur   îmbrăcăminte  fiziologice lejeră şi o pungă gheaţă Să aibă o stare de Administrez   medicaţie  bine fizic şi psihicantitermică şi antibiotică Să beneficieze de Asigur   condiţii   de   mediu Pacientul  12.032 Dificultate  009 datorită  siguranţa   fără adecvat colaborează  predispoziţiei   la accidente   şi Iau   măsuri   sporite   de în   vederea  infecţii,  infecţii evitare a infecţiilor atingerii  fatigabilitate,  Să   fie   echilibrat Urmăresc şi apreciez corect acestor  predispoziţie   la fizic şi psihic potenţialul   infecţios   al obiective   şi  îmbolnăviri  pacientului şi receptivitatea parcipă   la  frecvente sa şi aplicarea măsurilor de realizarea  izolare   a   surselor   de intervenţiilor infecţie Favorizez adaptarea la noul  mediu Dificultatea   în  Să   prezinte   o  Asigur   mediu Pacientul   nu  12.032 009 realizarea  stare   de   bună corespunzător,   antrenez depăşeşte  activităţilor  dispoziţie pacientul   în   activităţi dificultatea  recreative Să­şi   amelioreze recreative   specifice, fizică   de   a  condiţiile fizice organizez   activităţi îndeplini  Să   recapete recreative specifice vârstei activităţi  încrederea   in Analizez dacă acestea sunt recreative forţele   proprii   şi în   concordanţă   cu   starea  în   cadrele fizică   şi   psihică   a  medico­sanitare pacientului 13.032 Dificultatea   in Să   expectoreze   şi Îndepărtez secreţiile nazale, Pacientul   îşi  009 eliberarea   căilor să   prezinte   căi umezesc aerul din încăpere amelioreaza  respiratorii  respiratorii  Învăţ pacientul să tuşească puţin  datorită   secreţiilor permeabile,   o şi să expectoreze respiraţia muco­nazale  bună respiraţie Asigur condiţiile de igienă  purulente   şi   prin Să­şi   elibereze din încăpere şi administrez  căile respiratorii căile   respiratorii tratamentul   medicamentos  cu   minimum   de prescris de medic dificultate Să ii se stimuleze După   încetarea   voimei Pacientul  13.032 Dificultate  009 datorită  apetitul,   să   fie rehidratez   pacientul   prin începe   să  inapetenţei,  echilibrat  administrarea de lichide  în mănânce   câte  greţuri,  hidroelectrolitic şi cantităţi mici puţin şi ingeră  dezechilibru  nutriţional Servesc   o   alimentaţie cantităţi   mici  hidroelectrolitic   şi  bogată şi hipercalorică  de lichide nutriţional Învăţ   pacientul   categoriile  de   alimente   din   ghidul  alimentar   şi   echivalenţele  cantitative   şi   calitative   ale  principiilor alimentare Să   fie   echilibrat Fac   zilnic   bilanţul   hidric, Pacientul  13.032Dificultate  7

datorită  hidroelectrolitic şi corectez dezechilibru hidric prezintă  incontinenţei  acido­bazic prin administrare de lichide incontinenţă  urinare     şi Să   fie   echilibrat Încurajez   pacientul   să­şi urinară   şi  deshidratării psihic exprime   gândurile   şi deshidratare sentimentele în legătura cu  problema de dependeţă Asigur   igiena   corporală  riguroasă Să aibă tonusul şi Planific   un   program   de Pacientul   îşi  13.032 Dificultate  009 datorită   asteniei, fortă   musculară exerciţii fizice în funcţie de menţine  atrofiei musculare, păstrată capacitatea acestuia atrofia  imobilităţii   şi Să­şi   menţină Efectuez exerciţii pasive la musculară   ca  durerii articulare integritatea  fiecare 2 ore o consecinţă a  articulaţiilor   şi Suplinesc   pacientul   în bolii, astenia. tegumentelor satisfacerea nevoilor sale Să se poată odihni Asigur   un   confort   fizic   şi Pacientului   îi  13.032 Dificultate  009 datorită   stării   de bine,   să­i   dispară psihic, aerisesc camera şi îi dispare   starea  stare   psihică   şi neliniştea   şi   să asigur   condiţii   optime   de de nelinişte şi  cantităţii  doarmă  somn cantitatea   de  inadecvate   de 10ore/24ore Planific   îngrijirile   şi somn creşte odihnă intervenţiile  delegate  astfel  încât   să   nu   trezesc  pacientul  între orele 22­06  şi   temperatura   camerei   să  fie între 18°C şi 24°C 13.032 Dificultate în a se Să   se   poată Antrenez   pacientul   în Pacientul  009 îmbrăca   şi îmbrăca   şi participarea   la   realizarea datorită  dezbrăca   datorită dezbrăca   singur actului   de   îmbrăcare   şi durerilor   şi  asteniei fizice fără dificultate dezbrăcare  asteniei  nu  se  Să   cunoască Explic   legăturile   dintre poate îmbrăca  importanţa  ţinuta   vestimentară     şi şi   dezbrăca  satisfacerii de a se importanţa ei fără ajutor îmbrăca   şi Încurajez pacientul dezbrăca Să­şi   menţină Aerisesc încăperea Pacientul   este  13.032 Dificultate  009 datorită   stării temperatura   în Calculez   raportul   ingesta­afebril febrile limite fiziologice excreta pe 24 de ore Să   fie   echilibrat Schimb des lenjeria de pat  hidric şi de corp Aplic   tratamentul  antitermic   recomandat   de  medic Să beneficieze de Am discutat cu pacientul, îl Pacientul   va  13.032 Dificultate  009 datorită  mediul   de încurajez   să   gândească prezenta  predispoziţiei   la siguranţă   fără pozitiv totdeauna,  infecţii,  accidente   şi Iau   masuri   sporite   de prin   natura  îmbolnăviri  infectii,   să   fie evitare   a   transmiterii bolii,  frecvente şi faţa de echilibrat psihic  infectiilor   prin   izolarea predispoziţie  pericole Imunizarea  pacientilor,   respectarea la   infecţii   şi  organismului circuitelor,   masuri   de îmbolnăviri  009

7

Asigurarea   unor igiena spitaliceasca.   frecvente condiţii de mediu  adecvat Favorizez  adaptarea   la   un  nou mediu   activităţi Pacientul  13.032 Dificultate   în   a Să   se   amelioreze Organizez 009 îndeplini   activităţi condiţiile psihice recreative specifice vârstei începe   să  recreative Să   prezinte   o Antrenez   pacientul   în participe   la  stare   de aceste activităţi programele  bunădispoziţie Asigur   mediul recreative   da  corespunzător întâmpină  probleme   de  ordin fizic 14.032 Dificultate   în   a Să   prezinte   căi Îndepărtez secreţiile nazale, Pacientul   îşi  009 respira   în   limite respiratorii  umezesc aerul din încăpere ameliorează  normale permeabile   şi   o Învăţ   pacientul   să   evite puţin   funcţia  bună respiraţie schimbările   bruşte   de respiratorie Să   fie   echilibrat temperatură fizic şi psihic Administrez   medicaţia  recomandată   de   medic:  expectorante Să   stimuleze Servesc   alimentaţie   bogată Pacientul  14.032 Dificultatea  009 datorită   apetitului apetitul   şi   să   fie hipercalorică   la   ore începe   să  capricios,  hidroelectrolitic şi regulate mănânce şi să  dezechilibrului  nu nutritiv Explorez   gusturile   şi bea   cantităţi  hidroelectrolitic   şi  obiceiurile   alimentare   ale mici   de  acidobazic pacientului lichide Aplic   tratamentul  medicamentos:   vitamine   şi  săruri minerale Să   aibă   tonus   şi Planific   un   program   de Pacientul   este  14.032 Dificultate  009 datorită   atrofiei forţă musculară exerciţii fizice  imobil  musculare   şi Să­şi   menţină Suplinesc   pacientul   în datorită bolii  durerii articulare   activitatea  satisfacerea nevoilor articulaţiilor Pacientul   va   fi   ajutat   să­şi  satisfacă   nevoile  organismului   şi   îi   spun  pacientului   să   se   mişte  zilnic  14.032 Dificultate în a se Să   se   poată Antrenez   pacientul   în Pacientul  009 îmbrăca   şi îmbrăca   şi participarea   la   actul începe   să  dezbrăca dezbrăca   fără îmbrăcării şi dezbrăcării realizeze  dificultate Educ   pacientul   privind această  importanţa   vestimentaţiei activitate   fără  în   identificarea un ajutor prea  personalităţii mare Explic   legăturile,   ţinuta  vestimentară, stima de sine Să beneficieze de Asigur   mediu   adecvat   de Pacientul  14.032Dificultate  7

datorită  mediu   adecvat   şi protecţie   psihică   stării   de prezintă  fatigabilităţii     şi infectii boală a pacientului predispoziţie  predispoziţiei   la Să   fie   echilibrat Încurajez   pacientul   să la   infecţie   şi  infecţii şi boli fizic   şi   psihic   şi comunice cu cei din jur, să­boli  creşterea  şi   exprime   emoţiile,  imunităţii nevoile, frica, opiniile Aplic   tratamentul  recomandat de medic 14.032 Dificultate   în   a Să   prezinte   o Asigur   un   mediu Pacientul  009 îndeplini   activităţi stare   de corespunzător parcipă   la  recreative bunădispoziţie Organizez   activităţi unele  Să   se   amelioreze recreative specifice vârstei activităţi  condiţiile fizice Am în vedere ca activităţile recreative  sa nu  îl prea suprasolicite, care   nu   sunt  să   nu­l   obosească   şi   să­i împiedicate  creeze   o   stare   de de condiţia sa  bunădispoziţie fizică 15.032 Dificultate   în   a Să   prezinte   căi Pacientul   să   prezinte Pacientul   îşi  009 respira respiratorii  mucoase umede şi integre amelioreaza  permeabile   şi   o Umezesc aerul încăperii funcţia  bună respiraţie Îndepărtez secreţiile nazale respiratorie Învăţ   pacientul   să   aibe  posturi   adecvate   care   să  furnizeze respiraţia Administrez   medicaţia  prescrisă  de medic Să aibă tonusul şi Planific   un   program   de Pacientul   îşi  15.032 Dificultate  009 datorită   atrofiei forţa   musculară exerciţii fizice menţine  musculare   şi păstrată,   să­şi Suplinesc   pacientul   în atrofia  asteniei menţină  satisfacerea nevoilor sale musculară   ca  activitatea  Supraveghez   permanent o consecinţă a  articular pacientul   pentru   a   nu   se bolii răni Să­şi   stimuleze Servesc   alimente   bogate Pacientul  15.032 Dificultate  009 datorită   apetitului apetitul hipercaloric la ore regulate. începe   să  capricios,  Să   fie   echilibrat Protejez   lenjeria   cu mănânce  dezichilibrului  hidroelectrolitic şi muşama şi aleză în functie cantităţi   mici  hidroelectrolitic,  acido­bazic de poziţia pacientului de alimente acido­bazic   şi  Conştientizez   pacientul  nutritiv asupra   importanţei  regimului   alimentar   în  menţinerea sănătăţii 009

Rol Delegat 7

Data Funcţiile vitale

Analize medicale

Tratament

Dietă

Tem Puls p

Resp TA

Valori reale

Valori  normale

11.03 D: 2009 37,7 S: 37,9

D:65 b/mi n S:75 b/mi n

D:15 r/min S:17 r/min

D: 120/70  mmHg

D:17 r/mi n S:18 r/mi n

D: 100/60  mmHg S:110/ 60 mmHg

HLG  HLG  Penicilină completa completă 1flacon/12o VSH – 30 HB­9% re         – 50 HT­32% Gentamicin AtgHBS­ VSH­6/8mm ă neg AtgHBS­neg 1  ACHVC­ ACHVC­neg flaconI.m.  neg Ex. Spută 12ore Ex. spută BK­pozitiv Sulfadiazin Ex. urină GOT:20UI 6 tb p.o BK­pozitiv GPT:16UI Spiramicin GOT:8UI Uree:20/40m tb IV, p.o GPT:4UI g% Trimetrom Uree:  Ex. sumar de  10mg/zi p.o 24mg% urină  Triniodazol Ex.  normală tb 1 p.o coproparazi Testul  ­tar   ­  Elisa   –  negativ pozitiv Testul  Ex   sumar   de  Elisa   –  urină   –  pozitiv normal Ex   sumar  Rg.  de   urină   –  pulmonară  normal I.D.R Rg.  Spiramicin pulmonară  tb IV p.o I.D.R Trinidazol

12.0 D: 5Reg 37,8 im  S:37 hipo sodat  şi  prote ic:  carn e   de  pui,  vită,  brân ză de  vacă  proa spătă 2009 smân tână

D:65 b/mi n S:67 b/mi n

S: 110/60  mmHg

tb I p.o Penicilină 1flacon/12or e

7

caş,  caşc aval  neaf umat  şi  legu me: morv ov,  fasol e  verd e,  carto fi,  roşii Inter zise: băut urile  carb ogaz oase  şi  carn ea  prăjit ă 13.0 D: 5 37,2 2009 S: 37,8

D:16 r/mi n S:18 r/mi n

D: 120/70 mmHg S: 110/60 mmHg

Pentantamidi n 1fiolă I.m. Thiabendazo l tb IV p.o Gentamicină 1flaconI.m/1 2 ore Sulfadiazin Tb 6 p.o

14.0 D:37, D:62 D:15 5 6 b/mi r/mi 2009 S:37, n n 3 S:70 S:16 b/mi r/mi n n

D: 110/60 mmHg S: 110/60 mmHg

Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină 1flacon/12or e

15.0 D: 5 37,2

D:64 b/mi n S:70 b/mi n

D:65 D:16 D: b/mi r/mi 100/60

Spiramicin tb IV p.o 7

2009 S: 37,4

n S:67 b/mi n

n S:18 r/mi n

mmHg S: 110/60 mmHg

Trinidazol tb I p.o Penicilină 1flacon/12or e

Grilă pentru culegerea datelor Cazul III Sursa de informare Interviu cu pacientul:A.M Membrii echipei de îngrijire:  ­ doctor ­ asistent Dosarul medical actual al pacientului: foaia de observaţie Date stabile:Nume: A Prenume: M Sex: feminin Vârsta: 15ani Naţionalitatea: română Religia: Ortodoxă Grup sanguin: ABIV,  Rh+ . Date variabile: Domiciliul: Craiova, Jud. Dolj Ocupaţia: elevă Echipa de susţinere: familia TA: 130/80 mmHg Temperatura: 39°C Puls: 72 puls/min Respiraţia: 16resp/min Data internării: 26.01.2009 Data externării: 30.01.2009 Nr zile de spitalizare: 5 zile Diagnostic la internare: ­ infecţie HIV ­ Hepatită cronică tip B ­ TBC pulmonar Motivele internării: Pacienta se internează pentru stare generală gravă, febră, tuse şi paluare a  tegumentelor Antecedente heretocolaterale: fără importanţă Antecedente personale: neagă Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 17 ani se prezintă cu stare generală  gravă,   febră,   paloare   a   tegumentulor,   câteva   echimoze   pe   membrele  7

superioare şi inferioare. Pacienta   cunoscută   cu   infecţie   HIV   din   1994,   multiplu   experimentată  terapeutic cu TBC pulmonare, motiv pentru care se spitalizează. Examen obiectiv: Stare generală: alterată Stare de nutriţie: corespunzătoare Stare de conştienţă: prezentă Greutate: 40Kg Tegumente: deshidratate, palide Ganglioni limfatici: nepalpabili Muşchi: normotoni Sistemul osteo­articular: integru morfofuncţional Aparat respirator: expectoraţie mucopurulentă, tuse Aparat cardiovascular: regiunea precordială de aspect normal, zgomote  cardiace ritmice, AV 100b/min, artere şi vene: permeabile Aparat digestiv: tranzit intestinal aculezat, abdomen sensibil la palpare,  cavitate bucală, faringe, amigdale: hiperemiate Ficat: limita superioară a spaţiului V intercostal drept Aparatul urogenital: Loji renale: libere Simptome: polakiurie Organe genitale: normale Sistem nervos şi endocrin:  Mers ebrios, instabilitate Nervi cranieni: integri Simptom meningial: absent Psihic: normal Organe endocrine: normale Organe de simţ: normale

7

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulatie: nesatisfacută ­ Pacientul prezintă dificultate în respiraţie, tuse şi expectoraţie. ­ Frecvenţa respiratorie: 16 resp/min ­ Zgomote cardiace: ritmice, P: 72 b/min, T.A: 130/80 mmHg 2. Nevoia de a mânca şi de a bea: nesatisfacută ­ Scaderea poftei de mâncare, alimentaţie insuficientă din punct de vedere  calitativ şi cantitativ. ­ Prezintă dureri abdominale şi este deshidratat. 3. Nevoia de a elimina: nesatisfacută ­ Pacienta prezintă micţiuni fiziologice 4­5 pe zi ­ Diureză 1400ml ­ Urina este inchisă la culare şi miros fetid, pH acid ­ Transpiraţii abundente 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: nesatisfacută ­ Pacienta este imobilă datorită asteniei fizice şi atrofiei musculare ­ Sistemul muscular integru: hipotrofic ­ Prezintă dureri articulare 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: nesatisfacută ­   Incapacitatea   de   a   se   odihni   din   cauza   durerilor,   disconfortului   şi  mediului spitalicesc ­ Pacienta prezintă insomnii, treziri frecvente, prezintă stări de oboseală,  de anxietate 6. Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca: nesatisfacută ­ Pacienta este ajutat să se îmbrace ­ Nu prezintă interes faţă de ţinuta vestimentară 7. Nevoia de a ţine temperatura corpului în limite normale: nesatisfacută ­ Pacienta prezintă febră ridicată: 39 ° C ­ Prezintă cefalee frisoane, transpiraţii abundente 8.   Nevoia   de   a   fi   curat   şi   de   a   proteja   tegumentele   şi   mucoasele:  satisfacută ­ Pacienta este ajutat să­şi întreţină igiena corporală ­ Mucoasa bucală este umedă şi roz 8

­ Unghii curate, tăiate scurt 9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfacută ­   Pacienta   este   preocupată   de   starea   de   sănătate,   prezintă   o   stare   de  nelinişte datorită bolii ­ Pacienta este vulnerabil faţă de pericole, anxiosă datorită neadaptării la  mediul de spital ­ Perturbarea imaginii de sine datorită dificultăţii de adaptare la afecţiuni ­ Prezintă stări de nelinişte 10. Nevoia de a comunica cu semenii: satisfacută ­ Bolnava poate comunica verbal cu cadrele medicale şi cu aparţinătorii  fără probleme, limbajul este clar, precis. ­ Pacienta este echilibrată psihic, are încredere în echipa de îngrijire. 11. Nevoia de a practica religia: satisfacută ­ Bolnava este de religie ortodoxă, are încredere în Dumnezeu. ­ Bolnava este conştientă de ceea ce se întampla. 12. Nevoia de a se recrea: nesatisfacută ­ Pacienta nu se poate recreea datorită bolii, prezintă stare de slăbiciune şi  oboseală ­ Pacienta nu citeşte, nu se uită la televizor 13. Nevoia de a se realiza: satisfacută ­ Datorită lipsei de informaţie medicală pacienta este foarte conştientă de  situaţia în care se află. ­ Poate depăşi anumite momente critice 14. Nevoia de a învăţa cum să­ţi păstrezi sănătatea: satisfacută ­   Pacienta   este   conştientă   de   necesitatea   formării   noi   atitudini   şi  deprinderi corecte necesare obţinerii unei stări de bine ­ Prezintă interes faţă de tratament şi manifesta dorinţa de a se însănătoşi Pacienta are afectate urmatoarele nevoi:  ­ Nevoia de a respira şi de a avea o bună respiraţie  ­ Nevoia de a bea şi a manca  ­ Nevoia de a elimina  ­ Nevoia de a dormi şi a se odihni  ­ Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură  ­ Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca  ­ Nevoia de a ţine temperatura corpului în limitele normale  ­ Nevoia de a evita pericolele 8

 ­ Nevoia de a se recrea III Plan de nursing Nume şi prenume: A.M. Diagnostic: Infecţie HIV Hepatită cronică tip B Data

Diagnostic   de  Obiective nursing

Intervenţii

Evoluare

Să   expectoreze   la  Asigur   condiţiile   de   igienă  Pacienta  26.01 Dificultate  2009 datorită  fiecare 2 ore  din încăpere reuşeşte   să­ expectorării  Să­şi   exlibereze  Trebuie să determin pacientul  şi   elibereze  secreţiilor   din  căile respiratorii cu  să tuşească la fiecare 2 ore căile  căile  minimum   de  Administrez   tratamentul  respiratorii respiratorii dificultate medicamentos   prescris   de  medic Dificultate  Să   fie   bine  După   încetarea   vomei  Pacienta   se  datorită  echilibrată  rehidratez   bolnava   şi   îi  hidratează şi  inapetenţei,  nutriţional   şi  servesc alimente hipocalorice  acceptă  dureri  hidroelectrolitic în cantităţi mici şi reci. tratamentul  abdominale,  Să  nu   mai   prezinte  Fac   bilanţul   lichidelor  medicamen greţuri,  greţuri şi vărsături îngerate şi eliminate. tos  vărsături,  Să   fie   echilibrată  Aplic   tratamentul  Ingeră  dezechilibru  psihic. medicamentos   prescris   de  cantităţi  hidroelectrolit medic. mici   de  ic   şi  alimente nutriţional Dificultate  Să   aibă   un   tranzit  Fac bilanţul hidric zilnic şi­l  Pacienta  datorită  intestinal normal corectez prin administrare de  prezintă   în  scaunelor  Să   prezinte  lichide continuare  diareice   cu  tegumente   şi  Asigur   aport   lichidian  un   tranzit  sânge   şi  mucoase   integre   şi  adecvat, în funcţie de bilanţul  intestinal  incontinenţă  curate. hidric accelerat. urinară Învăţ   pacienta   exerciţii   de  întărire   a   musculaturii  perineale. Schimb lenjeria de pat si de  corp dupa fiecare eliminare Să­şi   menţină  Pacienta   va   fi   ajutată   să­şi  Datorită  26.01 Dificultate  2009 datorită  integritatea  satisfacă   nevoile  durerii  asteniei fizice,  tegumentelor   şi  organismului. pacienta  dureri  activităţii articulare. Îi   spunem   pacientei     să   se  este  articulare   şi  Diminuarea  mişte zilnic imobilizată  abdominale. durerilor Planific   un   program   de  la   pat   deşi  Expresie  Mobilizarea  exerciţii şi de mers în funcţie  prezintă  facială  pacientei de capacitatea pacientei dorinţa de a  8

caracteristică.

se plimba

26.01 Dificultate   în  Să   poată   să   se  Asigur   condiţii   optime   de  Pacienta   a  2009 a   se   odihni  odihnească bine somn avut   un  datorită  Să   beneficieze   de  Am   discutat   cu   pacienta  somn   agitat  anxietăţii  un somn calitativ şi  explicându­i   importanţa  cu   treziri  manifestată  cantitativ în termen  somnului. frecvente. prin   somn  de 5 zile Am   creat   un   ambiant   plăcut  agitat,   treziri  (aerisire,   schimbarea  frecvente,  lenjeriei, condiţii de linişte) oboseală Administrez   la   indicaţia  medicului somnifere 26.01 Dificultatea  Să se poată îmbrăca  Educ   pacienta   priviind  Pacienta   nu  2009 de   a   se  şi dezbrăca singură importanţa   vestimentaţiei   în  se   poate  îmbrăca   şi   a  Să   cunoasca  identificarea personalităţii îmbrăca   şi  se   dezbrăca  importanţa  Explic legăturile dintre ţinuta  dezbraca  datorită  satisfacerii   de   a   se  vestimentară,   imagine   şi  singură asteniei fizice îmbrăca   şi  stima de sine. dezbrăca. Încurajez pacienta Să­şi   menţină  Servesc   pacienta   cu   lichide,  Pacienta  26.01 Dificultate  2009 datorită febrei  temperatura,   să   fie  aplic comprese reci. este febrilă. ridicate:  bine hidratată Calculez   raportul   ingesta­ 39°C, cefalee Să   aibă   o   stare   de  excreta pe 24 de ore. bine fizic şi psihic Îi schimb des lenjeria de pat  şi de corp. Menţine igiena tegumentelor Administrez   tratamentul  medicamentos Să­şi   exprime  Am   discutat   cu   pacienta,     o  Pacienta  26.01 Dificultate  2009 datorită  diminuarea  incurajez   să   gândească  este  neadaptării   la  anxietăţii   in   3   –   4  pozitiv neliniştită   şi  mediul   de  zile   şi   dispoziţia   ei  Am instalat­o într­un salon cu  nu   s­a  spital  în o săptămână pacienţi   care   au   o   evoluţie  adaptat   din  manifestată  favorabilă a bolii prima   zi   la  prin  Asigur   condiţii   de   mediu  mediul  neîncredere în  adecvat,   iau   măsuri   de  spitalicesc vindecare igienă   ,   condiţii   de   cazare  (alimentaţie,   sterilizare,  curăţenie, dezinfecţie) Să   prezinte   o   stare  Analizez dacă acestea sunt în  Pacienta   nu  26.01 Dificultate  2009 datorită  de bine concordanţă   cu   starea   fizică  prezintă  dezinteresului  Să   prezinte   interes  şi psihică a pacientei. interes  în   a   îndeplini  faţă   de   activităţi  Antrenez pacienta în activităţi  pentru  activităţi  recreative recreative specifice vârstei şi  activităţi  recreative  câştig încrederea bolnavei recreative. datorită  afecţiunii  manifestată  prin   izolare,  8

tristeţe 27.01 Dificultate   în  Să   expectoreze  Am   administrat   lichide  Pacienta  2009 eliberarea  secreţiile   la   fiecare  pacientei şi am îndemnat­o să  reuşeşte   să­ căilor  2 ore tuşească la fiecare 2 ore şi   elibereze  respiratorii  Să   respire   liber   pe  Învăţ   pacienta   să   facă  căile  din   cauza  nas   cu   minim   de  gimnastică   respiratorie   şi   să  respiratorii  secreţiilor  dificultate evite   schimbările   bruşte   de  nazale   şi  temperatură durerii  27.01 Dificultate  Să   fie   echilibrată  După   încetarea   vomei  Pacienta  2009 datorită  hidroelectrolitic   şi  rehidratez   pacienta   şi   o  ingeră  dezechilibrulu nutriţional servesc   cu   alimente  cantităţi  i  Să   aibe   stare   de  hipercalorice mici   de  hidroelectrolit bine   fără   greţuri   şi  Sprijin   pacienta   în   timpul  lichide   dar  ic   şi  vărsături vărsăturilor încă   nu  nutriţional,  Aplic   tratamentul  prezintă   o  greţurilor,  medicamentos creştere   a  vărsăturilor   şi  apetitului inapetenţei 27.01 Dificultate  Să   fie   echilibrată  Fac   bilanţul   hidric   şi  Pacienta  2009 datorită  hidroelectrolitic   şi  echilibrez dezechilibrul hidric  prezintă   în  dezhidratării  acidobazic prin administrare de lichide continuare  şi polakiuriei Asigur   un   raport   lichidian  polakiurie adecvat în funcţie de bilanţul  hidric 27.01 Dificultate  Depăşirea   refuzului  Insuflu pacientei dorinţa de a  Pacienta  2009 datorită  de   a   face   activităţi  se   mişca   şi   planific   un  este  imobilităţii,  şi   diminuarea  program   de   exerciţii,   în  imobilizată  refuzul   de   a  durerilor funcţie  de  cauza  imobilizării  la   pat   deşi  face activităţi,  Să­şi   menţină  şi de capacitatea acesteia prezintă  atrofiei  tonusul muscular şi  dorinţa de a  musculare forţa musculară se plimba 27.01 Dificultate  Să­i   dispară  Planific   îngrijirile   şi  Pacienta  2009 datorită  neliniştea şi să aibă  intervenţiile   delegate   astfel  menţine  anxietăţii  un   somn   cantitativ  încât   să   nu   trezesc   pacienta  starea   de  manifestate  şi   calitativ   în  între   orele   21­05   şi  nelinişte   şi  prin   somn  termen de 4 zile  temperatura   camerei   să   fie  cantitatea  agitat,  inadecvată  între 18°­25°C oboseală   care  Asigur   un   confort   fizic   şi  de somn o împiedică să  psihic   şi   administrez  se odihească medicaţie   indicată   de   medic  şi notez efectul acesteia. 27.01 Dificultate   de  Să   cunoască  Antrenez   pacienta   în  Pacienta   nu  2009 a   se   îmbrăcă  importanţa  realizarea   activităţii   de  se   poate  şi dezbrăca  satisfacerii   de   a   se  îmbrăcare şi dezbrăcare îmbrăca   şi  îmbrăca şi dezbrăca  Explic   legătura   dintre   ţinuta  dezbrăca  singură vestimentară şi stima de sine singură 8

27.01 Dificultate  Să   revină   la  Aerisesc   încăperea   şi   aplic  Pacienta  2009 datorită febrei  temperatura  comprese reci prezintă  moderate: normală   şi   să   fie  Servesc   cantităţi   mari   de  febră  echilibrat  lichide şi schimb des lenjeria  moderată 39°C hidroelectrolitic de corp şi de pat Administrez   tratament  antibiotic   şi   antitermic  prescris de medic 27.01 Dificultate  Să benefieze de un  Asigur   condiţii   de   mediu  Pacienta  2009 datorită  mediu   de   sigurantă  adecvat este  predispoziţiei  împotriva  Iau măsuri sporite de evitare  predispusă  la îmbolnăviri  îmbolnăvirilor   şi  a   infecţiilor   şi   urmăresc  la   infecţii  şi infecţii infecţiilor potenţialul   infecţios   al  prin   natura  Să   fie   echilibrată  pacientei   şi   aplic   măsuri   de  bolii psihic izolare a surselor de infecţii 27.01 Dificultate  Să­şi   amelioreze  Determin   pacienta   să­şi  Pacienta  2009 datorită  condiţiile   fizice   şi  exprime   emoţiile   şi  prezintă  dezinteresului  să­şi   recapete  sentimentele   şi   câştig  dificultate în  în a îndeplinii  încrederea în forţele  încrederea bolnavei a   îndeplini  activităţi  proprii Analizez   şi   stabilesc   dacă  activităţi  recreative Să   prezinte   o   stare  acestea   sunt   în   concordanţă  recreative de bunădispoziţie cu starea sa fizică şi psihică 28.01 Dificultate  Să expectoreze şi să  Învăţ   pacienta   să   tuşească   şi  Pacienta   îşi  2009 datorită  prezinte   căi  se expectoreze ameliorează  secreţiilor  respiratorii  Îndepărtez secreţiile nazale şi  funcţia  muconazale  permeabile educ pacienta pentru a folosii  respiratorie purulente   din  Să   prezinte   o   bună  batista   individuală   de   unică  căile  respiraţie folosinţă respiratorii 28.01 Dificultate  Să   aibă   greutate  Urmăresc   bolnava   să  Pacienta  2009 datorită  corporală în funcţie  consume   numai   alimentele  începe   să  inapetenţei,  de   înălţime,   vărstă,  cuprinse în regim ingere  greţurilor   şi  sex Administrez   lichide   şi  cantităţi  vărsăturilor Să   ii   se   stimuleze  alimente   în   cantităţi   mici,  mici   de  apetitul   şi   să   fie  bogate în calorii lichide   şi  echilibrată  După   încetarea   vomei,  alimente hidroelectrolitic  rehidratez   pacienta   prin  administrare   de   lichide   în  cantităţi mici 28.01 Dificultate  Să   fie   echilibrată  Administrez lichide în funcţie  Pacienta  2009 datorită  hidroelectrolitic   şi  de bilanţul hidric zilnic prezintă  polakiuriei   şi  acidobazic Încurajez   pacienta   să­şi  dezhidratare  deshidratării Să   aibă   echilibru  exprime   gândurile   şi  şi polakiurie psihic sentimentele   în   legătură   cu  problema de dependenţă 28.01 Dificultate  2009 datorită 

Să­şi   menţină  Efectuez   exerciţii   pasive   la  Pacienta   îşi  integritatea  fiecare 2 ore şi ajut pacienta  menţine  8

atrofiei  articulaţiilor   şi  în satisfacerea nevoilor sale astenia   şi  musculare   ,  tegumentelor   şi   să  Planific   un   program   de  starea  imobilităţii   şi  aibă   tonus   şi   forţă  exerciţii   fizice   în   funcţie   de  alterată asteniei musculară păstrată capacitatea pacientei 28.01 Dificultate   în  Să   beneficieze   de  Învăţ   pacientul   să   practice  Pacienta  2009 a   se   odihnii  un   somn  tehnici   de   relaxare,   exerciţii  prezintă  manifestată  corespunzător  respiratori,   câteva   minute  stare   de  prin   somn  calitativ   şi  înainte de culcare nelinişte agitat   şi  cantitativ în termen  Asigur   confortul   fizic   şi  treziri  de 3 zile psihic   necesar   unui   somn  frecvente odihnitor 28.01 Dificultate   de  Să se poată îmbrăca  Învăţ   pacienta   să­şi   aleagă  Pacienta  2009 a   se   îmbrăca  şi   dezbrăca   singură  îmbrăcămintea  începe   să  şi   dezbrăca  fără dificultate corespunzătoare   climei,  realizeze  datorită  temperaturii   mediului  această  slăbiciunii înconjurator,   activităţii,  activitate  vârstei singură Educ   pacienta   în   această  activitate   şi   particip   la  realizarea ei 28.01 Dificultate  Să­şi   menţină  Pregătesc   psihic   pacienta  Pacienta  2009 datorită   stării  temperatura   în  înaintea   tehnicilor   de  este afebrilă febrile limite normale şi să  recoltare şi examinare fie   echilibrate  Schimb   des   lenjeria   de   corp  hidric şi   de   pat   şi   menţin   igiena  tegumentelor 28.01 2009

Iau măsuri sporite de evitare  Pacienta  a   tranzmiterii   infecţiilor   în  prezintă  cazul   îmbolnăvirilor   cu   boli  predispoziţii  transmisibile:   prin   izolarea  la   infecţii   şi  pacienţilor,   respectarea  îmbolnăviri  circuitelor   şi   măsurilor   de  frecvente igienă spitalicească Favorizez   adaptarea   la   noul  mediu

28.01 2009

Dificultate   datorită  Să­şi  vulnerabilităţii   faţă   de  imunizeze  pericole şi infecţii organismul  şi   să  beneficieze  de un mediu  de   siguranţă  faţă   de  infecţii Să   fie  echilibrată  psihic

8

29.01 Dificultate   de  Să   prezinte   o   bună  Dificultate   datorită   afecţiunii  Să   prezinte  2009 a   respira   în  respiraţie   şi   căi  manifestată   prin   tristeţe,  interes   faţă  limite  respiratorii  izolare de   activităţi  normale permeabile recreative Să   prezinte  o   stare   de  bunădispoziţ ie 29.01 Dificultate  Să   fie   echilibrată  Conştientizez pacienta asupra  Pacienta  2009 datorită  hidroelectrolitic   şi  importanţei   regimului  începe   să  dezechilibrulu acido­bazic   şi   să  alimentar   în   menţinerea  mănânce   şi  i     hidro­ stimuleze apetitul sănătăţii să   bea  electrolitic   şi  Să   aibă   o   stare   de  Servesc   alimentaţia   bogată  cantităţi  acido­bazic bine hipercaloric la ore regulate mici   de  lichide 29.01 Dificultate  2009 datorită  neliniştii 

Să   beneficieze   de  Menţin   condiţiile   necesare  Pacienta   are  un   somn  somnului   respectând  un   somn  corespunzător  dorinţele   şi   deprinderile  neliniştit calitativ   şi  bolnavei cantitativ in termen  Îi explic necesitate menţinerii  de 2 zile unei   vieţi   ordonate   cu   un  program stabil

29.01 Dificultate  Să­şi   menţină  Suplinesc   pacienta   în  Pacienta   îşi  2009 datorită  activitatea  satisfacerea nevoilor menţine  durerii  musculară Planific   un   program   de  atrofia  articulare,  Să   aibă   tonus   şi  exercitii fizice musculară  asteniei   şi  forţă   musculară  Supraveghez   permanent  ca   o  atrofiei  pastrată pacienta pentru a nu se răni consecinţă   a  musculare Administrez   tratamentul  bolii tranchilizat prescris de medic 29.01 Dificultate  Să   beneficieze   de  Asigur   condiţii   de   mediu  Pacienta  2009 datorită  un   mediu   adecvat  adecvat datorită  vulnerabilităţi fără   pericole,  Informez   şi   stabilesc  bolii  i   faţă   de  infecţii împreună   cu   pacienta   planul  prezintă  pericole Să   fie   echilibrată  de   recuperare   a   stării   de  predispoziţi psihic sănătate   şi   creşterea  e   la   infecţii  rezistenţei   organismului,  şi boli efectuez   imunizăriile  specifice   şi   nespecifice  necesare 29.01 Dificultate   în  Să   se   amelioreze  Asigur   un   mediu  Pacienta  2009 a     îndeplini  condiţiile   fizice   şi  corespunzător   şi   organizez  participă   la  activităţi  să   prezinte   o   stare  activităţi   recreative   specifice  activităţi  recreative de bunădispoziţie vârstei recreative  Am   în   vedere   ca   activităţile  care nu sunt  să   nu   o   suprasolicite   ci   să­i  împiedicate  creeze   o   stare   de   bună  de   condiţia  dispoziţie sa fizică 8

30.01 Dificultate   în  Să   prezinte  Pregătesc   psihic   pacienta  Pacienta   îşi  2009 a respira rezistenţă   crescută  oricărei   tehnici   la   care   va   fi  ameliorează  faţă de infecţii supusă funcţia  Să   prezinte   o   bună  Umezesc aerul din încăpere şi  respiratorie respiraţie îndepărtez secreţiile 30.01 Dificultatea  Să   beneficieze   de  Menţin   condiţiile   necesare  Pacienta   are  2009 sau  un   somn  somnului   respectând  un   somn  incapacitatea  corespunzător  dorinţele pacientei liniştit   şi  de   a   se  calitativ şi cantitav Îi   explic   necesitatea  doarme   8/h  odihnii  menţinerii   unei   vieţi  pe noapte datorită  ordonate,   cu   un   program  neliniştii stabilit 30.01 Dificultate  Să­şi   stimuleze  Serveşte   alimente   bogate  Pacienta   are  2009 datorită  apetitul   şi   să   fie  hipercaloric la ore regulate o   stare   de  dezechilibrulu echilibrată  Protejez   lenjeria   cu   muşama  bine   şi  i   hidro­ hidroelectrolitic   şi  şi aleză în funcţie de poziţia  mănâncă  electrolitic   şi  acido­bazic pacientei cantităţi  acidobazic mici   de  alimente

Rol Delegat Data Funcţiile vitale Tem Puls p

Resp TA

26.01 D: D:68 D:19 2009 38,9 b/mi r/min S:39 n S:20 S:70 r/min b/mi n

Analize medicale

Tratament

Dietă

Valori  reale

Valori  normale

D: 110/65  mmHg

HLG  HLG  Penicilină completa completă 1flacon/12 VSH – 30 HB­9% ore         – 50 HT­32% Gentamicin AtgHBS­neg VSH­6/8mm ă ACHVC­neg AtgHBS­neg 1   flacon  Ex. spută ACHVC­neg I.m. 12ore Ex. urină Ex. Spută Sulfadiazin BK­pozitiv BK­pozitiv 6 tb p.o GOT:8UI GOT:20UI Spiramicin GPT:4UI GPT:16UI tb IV, p.o Uree: 24mg% Uree: Trimetrom Ex.  20/40mg% 10mg/zi p.o coproparazita Ex.   sumar   de  Triniodazol r­neg urină normală tb 1 p.o Testul  Testul  Elisa   –  Elisa – pozitiv

S: 110/60  mmHg

8

pozitiv Ex   sumar   de  Ex   sumar   de  urină   –  urină   –  normal normal Rg.  Rg.  pulmonară  pulmonară  I.D.R I.D.R

27.01 D:38 Regi ,5 m  S:38, hipo 8 sodat  şi  prote ic:  carn e   de  pui,  vită,  brân ză de  vacă  proa spătă 2009 smân tână caş,c aşca val  neaf umat  şi  legu me: morc ov,  fasol e  verd e,  carto fi, 

D:62 b/mi n S:65 b/mi n

D:18 r/min S:18 r/min

D: 100/60  mmHg S: 110/60 mmHg

Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină 1  flacon/12ore

8

roşii Fruc te:  mere ,  pere,  strug uri,  prun e,  căpş uni,  pepe ne  verd e,  lămâ i,  bana ne Băut uri:  sucu ri  natur ale,  apă  plata Inter zise: băut urile  carb ogaz oase  şi  carn ea  prăjit ă,  afum ături le,  cond imen te   şi  maio neza 28.0 D:39 D:66 D:16 D:

Pentantamidin  9

1 S: b/mi r/min 2009 38,7 n S:18 S:68 r/min b/mi n

120/70 mmHg S: 110/60 mmHg

1fiolă I.m. Thiabendazol tb IV p.o Gentamicină 1  flaconI.m/12  ore Sulfadiazin Tb 6 p.o

29.0 D:39 D:68 D:17 1 S:39 b/mi r/min 2009 n S:18 S:70 r/min b/mi n

D: 100/60 mmHg S: 110/60 mmHg

Spiramicin   tb  IV   p.o  Trinidazol tb  I p.o Penicilină   1  flacon/12ore

30.0 D:38 D:70 D:16 1 S:38, b/mi r/min 2009 4 n S:18 S:69 r/min b/mi n

D:120/7 0 mmHg S:120/70 mmHg

Spiramicin tb IV p.o Trinidazol tb I p.o Penicilină   1  flacon/12ore

Concluzii Copii cu SIDA necesită îngrijiri generale, dar în special în funcţie de varietatea cazului şi caracteristicilor bolii. Situaţia cu care ne confruntam adesea la spital, este cea in care bolnavii se prezintă direct în faza complicată. Lucrând cu omul şi pentru om, cadrele medicale trebuie să dea dovadă de calm, înţelegere faţă de bolnavi şi devotament faţă de profesia sa. În secţia de “Boli Infecţioase”, pacientul are un comportament psihic aparte, gândindu-se ca boala sa îi va afecta stilul de viată. Asistenta medicală îl convinge că urmând tratamentul totul o sa fie bine şi îşi poate relua activităţile anterioare. Fiind singur şi neliniştit cu mediul spitalicesc, asistenta comunică cu bolnavul îşi creează o legătură şi încredere. Pregătirea profesională şi pasiunea pentru meseria aleasă, pregătirea teoretică , practică şi îmbunătăţirea continuă a cunoştiinţelor 9

acumulate în prezent. Dar pentru a-şi îndeplini menirea, nu trebuie să se mulţumească să cu noască şi să aplice chiar perfect diferitele tehnici de îngrijire a bolnavului, ci trebuie să cunoască noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia şi dacă este nevoie, chiar intervenţia în situaţiile în care viaţa bolnavului depinde de cunoştiinţele sale. Competenţa profesională se demonstrează prin cunoştiinţe teoretice aprofundate şi capacitatea de a le aplica într-o activitate creatoare, de îngrijire individualizată, personalizată,s completă şi umană.

9

Bibliografie: 1. CĂRUNTU AL. F. ­ “Strategii diagnostice în manifestările neurologice  din cursul infecţiei cu HIV şi SIDA” ( II ), Rev. Info Medica, 1994  2.   CUPŞA   A.   ­   “Prevenirea   infecţiei   profesionale   cu   virusul  imunodeficienţei umane”, seria HIV­SIDA, nr.1, ACSA, Craiova 1993 3.   CUPŞA   A.,   BULUCEA   D.   ­   “Infecţia   cu   HIV   la   copii   şi   tineri”,  Editura Universităţii, Craiova, 1995 4.   MĂNESCU   S.   PASCU   GEORGETA   ­   “SIDA”,   Colecţia   “Ştiinţa  pentru toţi”, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedica, 1990 5.   MĂTUŞA   RODICA   ­   “SIDA,   manifestări   clinice”,   Ed.   The   Flair  Group, UK, London­Bucharest­Constanţa, 1994 6.   POPA   M.I.,   POPESCU   PIA,   TUDORACHE   MARIANA,   ISPAS  DOINIŢA ­ “Prevenirea transmiterii infecţiei HIV Într­o colectivitate de  copii”, Info Medica, Bucureşti, 1994 7.   TITIRCĂ   LUCREŢIA   ­   “BREVIAR   de   explorări   funcţionale   şi   de  îngrijiri   speciale   acordate   bolnavului”,   Editura   “Viaţa   Medicală  Românească”, Bucureşti, 2006 8. TITIRCĂ LUCREŢIA ­ “Tehnica îngrijirii bolnavului”, Editura “Viaţa  Medicală Românească”, Bucureşti, 1998 9. TITIRCĂ LUCREŢIA ­ “Ghid de nursing, cu tehnici de evaluare  şi  9

îngrijiri   corespunzătoare   nevoilor   fundamentale”,   Editura   “Viaţa  Medicală Românească”, Bucureşti, 2003 10. SCRIPCARU G. ­ “Aspecte medico­legale în infecţia cu HIV/SIDA”,  revista “Viaţa medicală”, 1992

9