INFORMES DE ENFERMERÌA

OBJETIVOS 

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Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

OBJETIVOS 

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Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

INFORME DE ENFERMERÍA 

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Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud. Es un documento legal. Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

OBJETIVOS 

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Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa. Resolver problemas que interfieren en su estado de salud. Proporcionar continuidad en la atención de enfermería

 VENTAJAS 

Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.

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Aumenta la satisfacción del paciente/familia.

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Mejora la coordinación de los profesionales en la atención Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.

CARACTERÍSTICAS 

ASIGNACIÓN TEMPORAL: 

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Fecha y hora del registro. Debe seguir las normas de la institución: Por ejemplo: control de presión arterial, deberá registrarse cada vez que se lo realice. 

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No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.

CARACTERÍSTICAS 

CONFIDENCIALIDAD: 

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La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente. Un paciente puede autorizar, para que la H.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.

CARACTERÍSTICAS 

EXACTITUD: 

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Ortografía correcta. Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica, debe tacharlo con una raya, escribiendo encima error, con las iniciales o el nombre de la persona. Si aparece un espacio en un escrito, se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional.

CARACTERÍSTICAS 

SECUENCIA: 

Es importante documentar en el orden que se produce: 

Ejemplo: 

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Primero la valoración Luego las intervenciones

CARACTERÍSTICAS 

COMPLETO: 

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Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería. Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud

CARACTERÍSTICAS 

EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR: 

Se deben utilizar sólo abreviaturas, símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.

CARACTERÍSTICAS 

BREVEDAD: 

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Deben ser tan breves como completos. Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario. Cada idea o frase debe terminar con un punto.

TIPOS DE INFORMES 

Ingreso

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Evolución.

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Egreso.

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Transferencia.

INFORME DE INGRESO 

Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

INFORME DE INGRESO 

Consta de: 

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Datos de identificación. Anamnesis de enfermería. Valoración completa y exhaustiva del paciente. Identificación de problemas.

INFORMES DE EVOLUCIÓN 

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Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE

INFORMES NARRATIVO 

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Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente. La desventaja es que el lector no tiene toda la información sobre un problema determinado. Consiste en notas escritas que comprende: 

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Cuidado habitual. Las observaciones normales. Los problemas del paciente

INFORMES NARRATIVO 

Ejemplo: 

10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares, con roncus en el LII. No utiliza la espirometría de incentivación (EI).  Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza”. Temperatura de 37.5°C. Se le enseña a utilizar la EI. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.

INFORMES NARRATIVO Se administra analgesia para el dolor abdominal. Clasificado como 5/10. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación.____ S. Moreno. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. Murmullo vesicular menos reducido, menos roncus el LII; T: 37.2°C.  ___________________________ S. Moreno Enf.

INFORMES DE EVOLUCIÓN 

Tienen importancia legal: 

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Comunicación para el personal del equipo. Verificación de la evolución del estado de salud del paciente. Tiene respuestas del usuario a la terapéutica

SOAP 

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Un modelo de nota de evolución de enfermería. Es usado con mayor frecuencia. Centrada en el o los problemas del usuario

FORMATO SOAP S

Datos subjetivos

O Datos objetivos A Análisis - valoración P Plan, es un programa de actuación. La ejecución: documentar las actuaciones del plan. Evaluación: es la documentación de la respuesta del cliente al plan establecido

FORMATO SOAP S : SUBJETIVO 

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Información verbal o gesticular obtenida del usuario, del familiar, del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno anterior. Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente

FORMATO SOAP O OBJETIVO: Información a través de la observación y medición. 

Ejemplo: Constantes vitales. Escalas específicas Estado mental: alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso.   

FORMATO SOAP  A ANÁLISIS  – VALORACIÓN. 

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Describir y analizar los hallazgos obtenidos a través del la valoración física: Ejemplo: Características de drenajes, heridas, sondas, datos de laboratorios. 

FORMATO SOAP P PLAN 

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Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario, teniendo en cuenta: Diagnóstico. Datos subjetivos. Datos objetivos Apreciación y análisis de los problemas

FORMATO SOAP 

Ejemplo: S «Me pica la piel de la espalda y los brazos desde hace una semana».

O

La piel aparece sin lesiones, sin exantemas ni irritación Marcas donde el paciente se ha rascado. Ningún antecedente de prurito.

A

Alteración del bienestar (prurito) r/c causa desconocida.

P

Se le enseña a no rascarse. Se aplica loción de calamina en la espalda y brazos a las 14H30. Se cortan las uñas. Evaluación adicional. Referir al médico especialista.

FORMATO SOAPIE Se añade al anterior:

I: Intervenciones: 

Cuidados específicos que ha realizado el cuidador.

E: La evaluación 

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Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermería y los tratamientos médicos. Son sobre todo datos de valoración.

FORMATO SOAPIER  Se añade a los anteriores:

R: Revisión: 

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Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluación. Los cambios pueden ser resultados deseados, intervenciones o fecha objetivo.

FORMATO PIE 

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Se origina a partir de la aplicación del proceso de enfermería. Consta de: 

Una hoja de valoración de los cuidados del cliente y de su evaluación: 

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Cubre un periodo de 24 horas.

Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolución: 



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Diagnósticos NANDA. Patrones funcionales. Necesidades humanas.

FORMATO PIE Es decir, agrupa la información en tres categorías:

P = Problema I = Intervenciones. E = Evaluación de la asistencia de enfermería

INFORME DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 

Como iniciar: 

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Fecha, hora. Datos de identificación del usuario, genero, edad, días hospitalarios, días post quirúrgicos. Diagnóstico médico o post procedimientos o intervenciones quirúrgicas. Recolección de datos (SOAP).

INFORME DE EVOLUCIÒN DE ENFERMERÌA 

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Hora de terminación del turno. Resumen global de la evolución del usuario, durante el turno. Actividades pendientes para continuar. Nombre y apellido legible.

INFORME DE ENFERMERÍA:  ALTA 

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Es un resumen de la atención enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situación cuando es dado de alta en el centro hospitalario. En ese momento se entrega una copia al paciente, que debe contener todas las indicaciones para su casa.

INFORME DE ENFERMERÍA:  ALTA 

Debe constar de: 

Datos generales.

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Resumen de problemas al ingreso y evolución. . Descripción del estado del cliente o paciente al alta.

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Valoración de las necesidades post  – hospitalización.

INFORME DE ENFERMERÍA: ALTA 

Recomendaciones y cuidados de alta. Medicación. Tratamientos requeridos. Dieta: Permitida. No permitida. 

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Nivel de actividad.  

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Educación para la salud. Fecha de control. Nombre y apellidos de la enfermera

INFORME DE TRANSFERENCIA 

Esta nota debe contener: 

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Procedencia (de que servicio viene). En que condiciones ingresa (por sus medios, en silla de ruedas, en camilla). Datos de la valoración física céfalo hallazgos. Incluye además la presencia de venoclisis, heridas, drenes; se debe describir el estado de los mismos.

propios caudal, sondas, también

ERRORES FRECUENTES 

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No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacerlas firmar.

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Registrar por anticipado.

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Documentar incorrectamente.