Informe Psicológico

Informe Psicológico

I. Identificación

Nombre: Edad: Ocupación: Fecha Fecha de entrev entrevist istas: as:

Marcelo 27 años Mantención de Computadores 20 y 27 de de Septi Septiemb embre re de de 2011 2011

II. Motivo de Consulta e Historial Motivo de consulta

Marcelo consulta por las dificultades que ha tenido en las últimas semanas para realizar sus actividades cotidianas. Afirma que no puede concentrarse en sus estudios, no quiere hacer nada de su trabajo, desearía quedarse en cama todo el día, tiene problemas de sueño y de apetito, y  presenta ganas de llorar recurrentemente. Dice que ha estado así desde hace tres semanas antes de la fecha de consulta, cuando tuvo una pelea con su esposa; él le pegó y ella le dijo que se fuera de la casa. Une su pesadumbre a esta situación en específico, atribuyendo causalidad también a su vida de infancia: “Yo estoy haciendo lo mismo que ellos [sus padres] hicieron, no quiero repeti repetirlo rlo”. ”. Esto Esto ha afecta afectado do su desemp desempeño eño académ académico ico y labora laboral.l. Para Para sobrel sobrellev levar ar esto, esto, ha intentado salir a pasear y la ingesta de alcohol para distraerse. III. Antecedentes Psiquiátricos/Psicológicos

 No hay antecedentes de tratamientos previos o consumo de fármacos. Padre alcohólico y con episodio depresivo. IV. Antecedentes Relevantes

El padre de Marcelo era alcohólico; llegaba borracho en las noches y le pegaba a él y sus hermanos produciendo un ambiente de miedo y estrés en la casa. Madre también les pegaba. Tras continuas peleas, sus padres se separaron. La madre se fue de la casa, y el padre quedó con depresión. Después de intentos de suicidio fallidos presenciados por Marcelo, el padre formó otra  pareja y también se fue. Marcelo quedó solo con sus hermanos a los 15 años de edad, a cargo de la casa. Actualmente mantiene relaciones lejanas y poco estables con sus hermanos. Su familia extensa es poco unida y difícilmente puede acudir a ella. Solamente unos tíos saben de su estado actual.

Tuvo relaciones de pareja de menor importancia antes de casarse. La última duró dos años y era de carácter casual. Se consideraba celoso y controlador, con ideas oscilantes sobre ser engañado. Está casado por obligación hace 4 años con Sandra por insistencia de sus padres al quedar  embarazada. Reporta que desde primer mes peleaban, aunque la relación era satisfactoria y mantenían buenas relaciones sexuales. Al segundo año de matrimonio vivieron su primer crisis. Cuando Sandra entró a trabajar, Marcelo sintió que ella descuidaba sus deberes de madre y esposa, y comenzó a tener la idea de ser engañado por ella. Los conflictos de pareja continuaron hasta que Marcelo agrede físicamente a su esposa en respuesta a sus ataques. Se separan y Marcelo queda viviendo solo. Tienen un hijo de 3 años, Tomás. Mantienen una buena relación, de afecto mutuo y juego. El papel disciplinario está cargado hacia la madre. Desde separación, ve  pocas veces a su hijo.  No hay conocimiento de historial académico. Actualmente cursa estudios superiores en un centro técnico y trabaja reparando equipos de computación. Afirma tomar alcohol de vez en cuando con sus amigos, quedando “curao, nunca botao”. Últimamente aumentó su consumo de alcohol y cigarros para “botar los problemas”, pero lo considera insuficiente como solución. Dice no tener  creencias religiosas desde su juventud porque no se solucionaban sus problemas familiares. V. Exámen Mental y Evaluación de Riesgo

En su apariencia física se muestra preocupado de la imagen, ordenado al vestirse y peinado. Se muestra receptivo y cooperador en la entrevista. Habla en tono bajo y muestra concordancia ideoafectiva cuando surgen temas referentes a sus problemas actuales. No muestra intenciones suicidas a pesar de pensamientos de carácter depresivo. Funciones cognitivas de nivel superior  mantenidas. VI. Fortalezas

Marcelo muestra gran capacidad de iniciativa a pesar de la sintomatología. Se muestra insistente en su asistencia a clases y el trabajo. Muestra preocupación por su familia, especialmente su hijo. Tiene deseos de cambiar para mejorar sus relaciones, acepta su papel en la situación que está viviendo demostrando una buena capacidad de asumir la culpa y pronosticando buena capacidad de insight. La mantención de la casa con sus hermanos es un buen antecedente de su capacidad  para enfrentar la adversidad.

VII. Hipótesis Comprensiva Inicial

Ante la situación de violencia vivida en su infancia, Marcelo podría haber desarrollado una relación de carácter ambivalente con sus padres, y habría acudido al mecanismo de identificación con el agresor para mantener una sensación de control. Junto a la identificación del yo con figuras  parentales, Marcelo introyectó figuras paternales violentas en su superyó, adquiriendo este un carácter sádico y severo. El conflicto de ambivalencia respecto a sus padres fue trasladado a nivel intrapsíquico a modo de reproches hacia sí mismo. Esto habría asentado un carácter  autodevaluador e inseguro de sí mismo, llevando a envidia crónica frente a figuras del mismo sexo que pueden competir con él. Ante situación estresante de conflicto con su esposa, Marcelo acudió a la agresión dada su identificación. La pérdida de su esposa reactivó el conflicto interno con sus padres, provocando una penosa autocrítica que reflejaría un reproche del superyó hacia el yo identificado con sus  padres por su abandono. A su vez, el alejamiento de su hijo despertaría reproches inconscientes  por su propia situación de abandono infantil. Esto habría activado fantasías de pérdida objetal,   propiciando el uso de mecanismos de tipo depresivo, con asunción de culpa e intentos de reparación concomitantes. VIII. Diagnóstico Descriptivo

Eje I : Eje II : Eje III : Eje IV :

Trastorno Depresivo Mayor  Aplazado Aplazado Separación de esposa, alejamiento de su hijo, vive solo, tiene pocos amigos,

Eje V :

mantiene poco contacto con su familia de origen 60 – La sintomatología depresiva ha dificultado la acción en el área laboral y académica, y mantiene pocas relaciones interpersonales significativas

IX. Diagnóstico Estructural

Marcelo muestra características propias de una organización caracterológica de estructuración neurótica, con tendencia depresivo-masoquista. En cuanto al grado de integración, se muestra capaz de mantener relaciones de objeto totales, reconociendo aspectos positivos y negativos en sí mismo y los demás. Los vínculos objetales son estables, mostrando capacidad para experimentar  culpa y duelo. La constancia objetal se hace evidente en el afecto positivo asociado a su amada a

  pesar de la hostilidad y frustración vivida en la relación. En consonancia con ello, los mecanismos de defensa no son disociativos sino de alto nivel, pertenecientes a la línea depresiva y especialmente referida a la reparación de los daños, mostrando así una adecuada integración del yo y una escasa infiltracion de elementos instintivos que permite un nivel aceptable de adaptación social general a pesar de las limitaciones que pueda experimentar. El juicio de realidad se muestra intacto, hay ausencia de delirio y comprensión adecuada de la realidad en todos sus matices, sin estar empañada por desorganización alguna. X. Plan de Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento para Marcelo podría incluir la consulta a un psiquiatra para iniciar un tratamiento   psicofarmacológico que controle los síntomas a corto plazo, permitiéndole retomar sus actividades académicas y laborales con normalidad. También, una psicoterapia a más largo plazo (un año, por ejemplo) ayudaría a reconocer qué aspectos de sí mismo y de su historia familiar  ayudaron a crear la situación que vive, facilitando así la prevención a futuro de una problemática similar, abordando su dificultad para asumir las pérdidas y fortaleciendo otros aspectos de sí, además de mantener y aumentar su capacidad para tener relaciones interpersonales significativas. Si el paciente y su esposa así lo desean, pueden iniciar una terapia de pareja para resolver sus  problemas conyugales o, por lo menos, mantener una relación lo suficientemente sana para no dificultar las visitas con el hijo. La terapia podría incluir a este último para abordar cualquier  dificultad afectiva que pueda surgir al asumir la separación de sus padres y el nuevo estilo de vida acorde a esta. El pronóstico es favorable por la estructuración de carácter de nivel superior, con capacidad para mantener ideales de estudio y trabajo, intención de mantener su rol de padre y esposo, y la  posibilidad de aceptar propias falencias para cambiarlas. Única dificultad que surge es que dice que prefiere olvidar pasado que volver a hablar de él.