Informe Psicologico Profe Javier

 

INFORME PSICOLOGICO

Nombre: Anthony  Anthony Edward Stark Stark Edad: Género: Masculino Orientación Sexual: Heterosexual Fecha y Lugar de nacimiento: 29 de mayo de 1970, Long Island. Procedencia: Long Island, Ney York, EE.UU Lugar de Residencia: Malibu, California Identidad Étnica: blanco Escolaridad: Post grado Ocupación: ingeniero, mecánico, empresario Estado Civil: Casado Religión: Ninguna Grupo Poblacional: Ninguno Evaluación clínica psicológica

Motivo de consulta: paciente refiere presentar ataques de

pánico, dolores cabeza frecuentes, imposibilidad para conciliar el sueño y sensación de miedo constante.

Enfermedad Actual: el paciente refiere no dormir en la noche ni durante el día, mantener un estado de ansiedad y niveles de estrés muy altos. Refiere tener pesadillas las pocas veces que logra conciliar el sueño. s ueño. Presenta ataques de pánico con los siguientes síntomas: síntom as: dificultad dificulta d para respirar, taquicardia, miedo intenso, sudoración excesiva, mareo, dificultad para orientarse, sensación de opresión, temperatura alta, pulso acelerado, dolor torácico.  Además el paciente paciente presenta presenta irritabilidad, irritabilidad, dificultar para relacionarse con los demás, a parte de una sensación constante de miedo intenso.

Factores desencadenantes: paciente manifiesta que en el 2012 presencio una explosión de una bomba, posterior a eso ha presentado los síntomas descritos anteriormente, el paciente refiere no haberles prestado atención debido a sus múltiples ocupaciones lo que de cierto modo lo mantenían distraído, además por pensar que con el tiempo los ataques y recuerdos desaparecerían. : las situaciones de peligro, mucho estrés o que impliquen Mantenedores problema permanecer en del estado de alerta. La palabra “  “   New York” precipita la aparición de los síntomas, es decir provoca los ataques de pánico.

Antecedentes personales y familiares     Antecedentes  Antecedentes familiares: familiares: el padre y la madre mueren a causa de un accidente automovilístico cuando el paciente tenia 16 años. Padre poco presente debido a su trabajo, madre permisiva.    Antecede  Antecedentes ntes personales personales:: situación de secuestro y tortura en medio Oriente, remplazo de corazón por un circuito integrado de litio. 3 atentados. Múltiples amenazas tanto a él como a su esposa. Consumo constante de alcohol, además de tener que asumir la dirección de las empresas de su padre lo que en cierto modo le impidió disfrutar su adolescencia.

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EXAMEN MENTAL

I. A parienci parienci a persona pers onal: l: a) Adecuada ____X___ Inadecuada ________ Porte y actitud: colaborador, higiene adecuada, nervioso, llega a consulta por sus propios miedos, confianza en sí mismo. b) Expresión facial: Alerta _X_______ Vigilante_______ Depresiva_______ c) Contacto visual: Directo __X_____ Esquivo _______ d) Gestos particulares: Tics_______ Cicatrices _____ Otros: temblores, movimiento constante de manos.

II. F uncione uncioness Cog nitiva nitivass :    Atención: Normal ____ Aumentada __x_ Disminuida _____ otra _________   Conciencia: Vigilia ____ Hipervigilia Hipervigili a __x__ Somnolencia ____ Estupor __   Orientación Orientación:: a) Auto psíquico: sí . b) Alo psíquica: si

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  Memoria: Memoria: a) Remota: adecuada ______x__ inadecuada __________ b) Reciente: adecuada _____x___ inadecuada _________ c) Inmediata: adecuada _____x___ inadecuada ________

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  Pensamiento: Pensamiento : a) Producción: Acelerado_x_ Enlentecido__ Retardado__ b) Continuidad: Coherente_x_ Bloqueado__ Perseverante_ c) Contenido: Obsesivo__ Fantasioso__ Realista __x

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  Juicio y Raciocinio: a) Realidad Interna: Habla sobre su enfermedad y limitaciones Sí______ No __X____ b) Realidad Externa:

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Desconfianza y culpabilidad hacia el exterior Sí___X___ No _______ c) Prospecció Prospección: n: Tiene visión de objetivos y metas futuras Sí ______ No ______

 

 

III. Evaluación emocional  Alegría ______ ______ Euforia Euforia _________ _________ Labilidad Labilidad ________ _________ _ Miedo ___X_______ ___X_______ Irritabilidad _____ Depresión _______ Ansiedad _____ Agresión ________ IV. Motricidad: Normal ________ Disminuida _______ Aumentada ___X____Otra: ________

V. L enguaje Contenido: lógico Curso: fluido Pensamiento Contenido: coherente Curso: fluido Comunicación Verbal: a) Contenido del Lenguaje Rico __x__ Pobre ____ Coordinado _____ Lento _____ Rápido _____ b) Tono de voz  Audible __x__ __x__ No Audible Audible _______ _______ Suave Suave _____ _____ Fuerte ___________ ___________ Variable ______ Agresivo _____ Estereotipo _____ Monótono Comunicación No Verbal:  Alteraciones  Alteracione s emocionales: emocionales: ninguna ninguna  Alteraciones  Alteracione s orgánicas: orgánicas: ninguna ninguna Gestos: expresiones de nerviosismo, frunce el ceño, movimientos con los labios. Reacciones: nerviosismo, .

VI. Evaluación de Sensopercepción a) ninguna. b) Ilusiones: Alucinaciones: ninguna c) Distorsi Distorsión ón del Esquema personal: Despersonalización: no presenta VII. Funciones somáticas  somáticas  a) Sueño: Dificultad para conciliar: si Dificultad para reconciliar: si Despertar temprano: si Pesadillas:: si Pesadillas b) Apetito: Disminuido: si

 

VIII. Integridad Comportamental Comportamental a) Descuido en el auto cuidado: no presenta b) Olvido frecuente de intenciones: no presenta c) Desinhibición motora: no presenta d) Ruptura de normas sociales: no presenta e) Irresponsabilidad con el dinero: no presenta f) Desconfianza exagerada: si presenta desconfianza hacia el contexto que lo rodea.   g) Autoagresión: no presenta h) Disminución de la sociabilidad: si presenta; dificultad para relacionarse i) Ausencia de sentimiento de enfermedad o rechazo al tratamiento: si presenta

GUIA DE OBSERVACION COMPORTAMENTAL

Hora

Fecha

Conducta

Frecuencia

Desencadenante

Intensidad

Resolución

Noche

22 de diciembre

 Ataque pánico pánico

Una vez

Palabra “ Nueva York”   York”

 Alta

Huir

Noche

23 de  Ansiedad,estado  Ansiedad,estado diciembre de alerta 24 de  Agresion a un diciembre reportero. 24 de  Ataque de diciembre pánico

Una vez

Pesadilla sobre la explosión. Presión por parte del periodista Le mencionan la palabra New York

 Alta

Ninguna

Media

Ninguna

 Alta

Ninguna

Mañana Noche

Una vez Dos veces

HIPOTESIS DIAGNOSTICA  

Hipótesis 1: los ataques de ansiedad se deben a un trastorno de estrés post traumático causado por la explosión.   Hipótesis 2: la falta de sueño está directamente relacionada con la presencia de altos niveles de ansiedad.   Hipótesis 3: el paciente sufre de ansiedad y los ataques de ansiedad tan solo son síntomas de ella.

 

Herramientas e instrumentos  

Inventario de ansiedad Rasgo- estado de Ch. Spielberge ( IDARE): IDARE): El IDARE es un inventario auto evaluativo, diseñado para evaluar dos formas relativamente independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado ( condición emocional transitoria) y la ansiedad como rasgo ( propensión ansiosa relativamente estable), auto aplicada. Cada una de ellas tiene 20 ítems. Consta de 10 ítems positivos de ansiedad (o sea, que a mayor puntuación mayor ansiedad) y 10 ítems negativos. En la escala rasgo hay 13 ítems positivos y 7 negativos, la forma de respuesta va de 0 a 4 en ambas subescalas. En la escala de estado se le orienta al sujeto que debe responder como se siente en el momento actual en relación a los ítems formulados, y cómo se siente generalmente en relación a los ítems formulados y cómo se siente generalmente en relación a los ítems de la escala de ansiedad como rasgo.()   Inventario de Ansiedad de Beck: puede ser auto administrado y su objetivo principal es valorar la severidad de los síntomas de ansiedad, y discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresión. Consta de 21 ítems, que describen diversos síntomas de ansiedad relacionados con las manifestaciones físicas de la misma, según criterios diagnósticos del DSM IV.  

Escala de trauma de Davidson ( the Davidson Trauma Scale- DTS) : medida de la frecuencia y laungravedad de los puede síntomas del TEPT en sujetos que han experimentado trauma. También utilizarse para evaluar el tratamiento. está construida por 17 ítems que se corresponden y evalúan cada uno de los 17 síntomas recogidos en el DSM-IV.

HIPOTESIS CORRECTA Hipotesis #1: debido a que los síntomas de ataques de ansiedad se presentan cuando el paciente experimenta recuerdos acerca del accidente sufrido ( explosión de bomba) lo que le impide de igual manera conciliar el sueño, altos niveles de estrés y ansiedad además de dificultad para relacionarse con los demás. Cumple con los siguientes criterios. Trastorno por estrés post traumático ( F43.10) Criterios diagnósticos Nota: los criterios siguientes se aplica a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años véanse los criterior correspondientes más adelante.  A.

exposición exposición a la muerte, lesión lesión grave o violencia violencia sexual, sexual, ya sea real o amenaza, amenaza, en una ( o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso (s) traumático (s). 2. Presencia directa del suceso (s) ocurridos (s) a otros. 3. Conocimiento de que el suceso (s) traumático (s) ha ha ocurrido a un familiar próximo o amigo, el suceso (s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso (s) traumático (s) (p. ej,. Socorristas que recogen gestos humanos, policías repetidamente expuestos a detalles de maltrato infantil).

 

Nota: criterio A4 no se aplica en la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografía, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. B. Presencia de uno ( o más) de los síntomas de intrusión siguientes siguiente s asociados al suceso (s) traumático(s): traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso (s) traumático (s). 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) retrospectivas ) en las que el el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al e exponerse xponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). C. Evitación de(s)estímulos asociados al pone suceso traumático (s), oque comienza persistente tras el suceso traumático(s), como se de (s) manifiesto por una las dos características siguientes: 1. Evitación o esfuerzos para evitar los recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso (s) traumático (s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes persistent es y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).   destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa ca usa o las l as consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (p. e ej., j., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

 

6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento Comportamient o irritable y arrebatos de furia ( con poca o ninguna

2. 3. 4. 5. 6.

provocación ) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos) Comportamiento Comportamient o imprudente o autodestructivo. Hipervigilancia. Respuesta de sobresalto exagerada. Problemas de concentración. Alteración del sueño ( p. ej. Dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto.

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica. Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes: 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja). Especificarr si: Especifica Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

 

 

CRITERIOS QUE SE CUMPLEN Se cumplen los siguientes criterios de diagnostico:          

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A1 B1, B2, B3, B4. C1, C2 D2, D4, D5, D7. E1, E3, E6.

DIAGNOSTICO El paciente presenta trastorno por estrés post traumático, acompañado de ataques de pánico asociados a dicho trastorno debido a una explosión a la que estuvo expuesto.

TRATAMIENTO Se utilizará la técnica de relajación con el objetivo de controlar las crisis de ansiedad que se presentan en el paciente, de igual manera para regular el sueño, así mismo se empleará la técnica de desensibilización sistemática con el objetivo de modificar las conductas evasivas. La exposición gradual del paciente a la situación autógena (recuerdo de la explosión) permite disminuir el impacto de los recuerdos que le están causando malestar al individuo y afectan su calidad de vida y su salud. Se recomienda que como mínimo en una etapa inicial se realicen 6 sesiones, posterior a eso se debe evaluar cuantos encuentros más se deben realizar. Las sesiones tendrán una duración de 1 hora y la intensidad se debe convenir con el paciente.

 

PRONOSTICO  Al tratarse de un suceso que lleva un tiempo extenso extenso sin ser tratado y a que los síntomas que presenta el paciente se han tornado más aversivos, el proceso será de cierto modo dispendioso en tiempo. Pero, tras la aplicación de las técnicas que se mencionaron anteriormente el paciente logrará conciliar el sueño de forma gradual, las crisis de ansiedad serian menos frecuente de igual forma la intensidad disminuiría hasta tal punto de no presentarse o pasar desapercibidas. En el caso contrario, que el paciente se resista a la aplicación de las técnicas o haya algún tipo de impedimento ( por ejemplo, no querer afrontar la situación traumática), habrá de recurrir a técnicas menos aversivas que permitan al paciente la exposición a la situación traumática de una forma en la que el paciente se sienta cómodo y seguro. Durante las sesiones se pueden presentar ataques de pánico que serán orientados de forma adecuada, impidiendo impidiend o que el paciente sufra algún tipo de afectación, de igual manera se realizará una atención integral incluyendo al área de psiquiatría cuando sea necesario. Si no se brinda la correcta atención el trastorno tenderá a llegar a la fase crítica donde se desarrollará un trastorno de ansiedad, que no solo le implique al paciente un malestar psicológico si no también fisiológico ya que las crisis pueden presentarse de manera más frecuente, extendida y severa. De igual forma en el ámbito laboral no podría realizar actividades concernientes a su trabajo, es muy probable que presentara comportamientos agresivos u hostiles hacia su esposa y personas cercanas. Posteriormente, se deberá realizar intervención por parte de psiquiatría con fármacos ya que los síntomas se encontrarán en un grado crítico en el cual las terapias deben ser acompañadas por medicación.

RECOMENDACIONES Se recomienda que el paciente no se exponga a situaciones estresantes. De igual forma que no sea mencionada la palabra - New York-. Esté acompañado el mayor tiempo posible, manejar una dieta balanceada, hidratación, realizar pausas activas en las actividades, no realizar viajes fuera del país.

 _____________  ______ ______________ _____________ _______ _ Firma de paciente Identificación  _____________  ______ ______________ _____________ _______ _ Firma del terapeuta T.P No: