Informe Neuropsicologia

 

Informe Neuropsicológico (Confidencial). Identificación: Nombre: xxxxxxxxx Edad: 32 años. Género: Masculino. Nacionalidad: Chileno. Estado Civil: Casado. Lateralidad: Diestro. Fecha de Nacimiento: 06 Mayo de 1984. Ocupación: Trabajador de la locomoción colectiva (taxista). Educación: Educación Media Completa. Liceo Municipal. Fecha de Evaluación: 10 de Febrero de 2016. Número Telefónico: 96489734.

Motivo de consulta.  Armando refiere que, después del accidente, (4 meses posteriores al accidente automovilístico), ha manifestado los siguientes síntomas e inconvenientes en su vida cotidiana: -

“Repetidas veces me olvido de lavarme los dientes con pasta de dientes, es como que siempre me falta algo para completar una actividad”   “Me levanto los Domingos a las 4 am, pensando que tengo que ir a dejar a los niños al colegio”   “Varias veces al día me voy a la ducha pensando que estoy atrasado para el trabajo, siendo que no tengo que ir al trabajo ”  “Cuando voy al súper, hago la compras y se me ol vida pasar a buscar a mis hijos al colegio, es ahí donde mi esposa me llama y me recuerda”   “Al momento de pagar en el súper, no encuentro mi billetera, no tengo como pagar la cuenta”  La esposa comenta: “Lo veo sin ganas y, ya no se junta con amigos los fines de semana como antes”  

 

“Tengo que estar llamándolo para que vaya a buscar a los niños, y yo,

tengo cosas que hacer, estoy cansada, y él no me ayuda, ha cambiado tanto después del choque….siento que no me escucha” 

Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica por alteraciones cognoscitivas, especialmente por pérdida de memoria.  Armando nació el 06 de mayo de d e 1984 a las 12:33 horas en el hospital de la ciudad de Los Ángeles, a través de un parto normal sin complicaciones, obteniendo escala Apgar 8 puntos. Tuvo un buen desarrollo motriz y del lenguaje, con alimentación de lactancia materna exclusiva (8 meses) y alimento complementario Nan. Comenzó sus estudios a los 6 años, en escuela básica y posteriormente al liceo, ambos establecimientos municipales. Cabe mencionar que durante su escolaridad, solía tener un buen desempeño académico, no repitió ningún curso, pero tampoco estaba entre los destacados. El paciente se casa a los 26 años con Marcia Garrido de 25 años, quien lo acompaña a la consulta, juntos tienen 2 hijos, Cristina y Mauricio de 4 y 6 años respectivamente. Comenzó a trabajar de Taxista en la empresa Wars hace 7 años. Viven actualmente en la ciudad de Los Ángeles.  A la edad de 32 años, sufre un accidente automovilístico en su taxi, ya que un vehículo que venía en sentido perpendicular a él ignora el cambio de semáforo a rojo cruzando y provocando el impacto de ambos vehículos, generando que  Armando tenga un golpe muy fuerte en la parte anterior superior de la cabeza, chocando contra el manubrio del vehículo (taxi), quedando inconsciente por unas 3 horas. El paciente comenta que despertó en el hospital y los médicos le aseguraron estar fuera de peligro, pero debía tener reposo por varios días para monitorear recuperación, ya que el golpehaensido la cabeza fue bastante fuerte. Durante los su 4 meses posteriores, el paciente monitoreado por un médico general, el cual ésta vez lo deriva a neuropsicología, por síntomas que menciona, extraños y, le están causando algunos inconvenientes en su vida diaria, éstos fueron detallados en el apartado anterior. En la historia familiar no se presentan enfermedades genéticas, el paciente nunca ha sido hospitalizado y no presenta consumo de sustancias de adicción. Observación Comportamental. El paciente parece distante, se ve orientado en tiempo, espacio y persona. Relata su historia inexpresivamente, se le debe preguntar para que éste continúe con su relato, después de prolongados momentos de silencio.

 

Su apariencia se muestra descuidada, el paciente se presenta a la consulta sin afeitar, sin peinar, su ropa pareciera estar desaseada, arrugada y con aspecto de ser usada varios días, sin lavar. Paciente mantiene la distancia al hablar, mirando el suelo cuando su esposa o el terapeuta hablan. El discurso del paciente carece de expresión emocional. Hipótesis: El paciente presenta las siguientes alteraciones en el lóbulo frontal.  Aparentemente, tiene disfunciones ejecutivas, como lentitud de procesos cognitivos, alteraciones para regular respuestas emocionales. Presenta alteraciones en memoria de corto alcance, teniendo problemas en memoria de trabajo, y el recuerdo de secuencia temporal de los acontecimientos. Además, lesiones en el área cingulada anterior, con sintomatología depresiva, apatía y pérdida de la iniciativa y desinterés hacia el entorno. Presenta alteraciones leves en el lenguaje y habilidades visomotoras, teniendo habilidades visoespaciales estables. Según estos síntomas el paciente tendría un síndrome prefrontal disejecutivo. Pruebas Administradas.  

Test de screening o pruebas de rastreo: - Cuestionario AD8 - Fototest: - Test de fluencia verbal semántica

-- Test de reloj a la orden Test de de dibujo alteración a memoria (37 pts.)   Mini examen cognoscitivo de lobo.   Evaluación de la percepción: - Test de orientación de líneas - Figuras superpuestas - Evaluación de agnosia auditiva - Evaluación de la autotopagnosia   Evaluación de la atención: - Repetición de dígitos en orden directo - Test de letras al azar - Test del trazado  

Evaluación de la memoria:

 

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Memoria a corto alcance: a) Exploración de memoria inmediata: Test de de dígitos y cubos de corsi. b) Exploración memoria de ttrabajo: rabajo: Test de dí dígitos gitos y cubos de corsi a la inversa. c) Memoria de corto plazo: Prueba de spam demorado. d) Memoria de largo alcance: Autobiografía y prospectiva.

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  Evaluación del lenguaje: - Exploración del lenguaje espontáneo, fluidez, repetición, comprensión, denominación y lecto-escritura.   Exploración de habilidades visoespaciales y visoconstructivas: - Identificación, producción e imitación de gestos.   Evaluación de funciones ejecutivas: - Memoria de trabajo visoespacial autodirigida - Memoria de trabajo visoespacial secuencial - Memoria de trabajo verbal- ordenamiento. - Test Torre de Hanói

 Análisis e interpretación de los resultados. El paciente pudo ser evaluado sin problemas, ya que su etapa aguda no estaba presente, mostrando estado de alerta. MEC: 29 puntos. Presentándose orientado en Tiempo, Espacio y Persona. Exploración Global: El paciente en cuestionario AD8 obtiene 5 puntos, por lo cual se entiende como alterado y quiere decir que ha tenido varios cambios, cognitivos, conductuales y emocionales accidente. En Fototest tiene resultados alterados, pero queposterior no lleganal adel demencia obteniendo 28 puntos, acertando en denominación y fallando en fluidez verbal y recuerdo. En test de fluencia verbal obtiene 30 puntos, sin presentar problemas de denominación y repetición, pero en ocasiones se podía detectar un déficit leve en la fluidez. Al pedirle que dibuje un reloj marcando las 11:10, obtiene 9 puntos, dejando claro que su localización espacial está sin alteraciones, descartando posible presencia de demencia. El paciente en test de alteración de la memoria obtiene 38 puntos, teniendo bastantes problemas para la evocación libre y en algunas para la evocación con pistas. Luego de esta evaluación, podemos identificar las áreas que se encuentran alteradas y, comenzar con pruebas específicas, en este caso serían, memoria de corto alcance, memoria de trabajo, lenguaje, habilidades visomotoras y funciones

 

ejecutivas; para así descartar más alteraciones llegando a las áreas y funciones afectadas y poder tener un diagnóstico confiable. Percepción: En test de orientación de líneas, obtiene puntuación de 25, por lo que descartamos una mala percepción visoespacial. En el test de figuras superpuestas, todas el paciente nopresentadas. presenta alteraciones, obteniendo puntos, reconociendo las figuras En la evaluación auditiva, 14 el paciente reconoce e identifica el lenguaje, ya que se pueden entablar conversaciones con él y logra entender esta comunicación. En evaluación de la autotopagnosia el paciente identifica partes del cuerpo, denomina y señala, por lo cual se encuentra sin alteraciones. Luego de estas pruebas podemos concluir que, la percepción se encuentra sin alteraciones posterior al traumatismo.  Atención:  Aplicando el test de Repetición de Dígitos en Orden Directo, para la  Atención verbal Focalizada, podemos corroborar que el paciente es capaz de atender a los estímulos que se han mostrado, obteniendo un nivel intelectual medio, dando como resultado una normalidad. En Test de Letras al Azar, para una atención sostenida, el paciente obtiene una puntuación de 1 error, siendo éste el error de comisión, podemos afirmar que los estímulos secuenciales han arrojado un nivel normal de atención sostenida.  Al aplica1r el Test del Trazado para un desempeño de atención dividida, dando como resultado en la Parte A una puntuación de 25 segundos, siendo Normal. Aplicando la Parte B, obtiene puntuación de 60 segundos, siendo de la misma manera Normal. Paciente no arroja dificultad de rastreo visomotor, tampoco de atención dividida, siendo ambos resultados normales. Memoria: Explorando la Memoria Inmediata de Corto alcance con el Test de Dígitos y cubos de Corsi, el paciente desarrolla una alteración en puntuación, siendo poca capacidad de retención al aplicar presentaciones de 7+_2. Por tanto, su resultado en memoria inmediata no arroja normalidad.  Al realizar la prueba para explorar la Memoria de Trabajo con el Test de Corsi en Orden Inverso, evaluando en ella la memoria de trabajo visoespacial, obtuvimos puntuación 2 2,, indicando una alteración en memoria de trabajo visoespacial. Con el Test de Dígitos en Orden Inverso, pudimos explorar la memoria verbal en orden inverso, y la capacidad de repetir la información inversamente, a una repetición de 3 y 2 dígitos, siendo una puntuación baja,dando por lo resultado tanto el nivel intelectual es defectuoso.

 

En evaluación de Memoria a Corto Plazo con el Test de Spam Demorado, el paciente no logra mantener los estímulos presentados, no retiene la información que se expuso con sus intervalos de tiempo correspondientes. Resultando una alteración en su Memoria a Corto Plazo.  Al realizar la prueba prue ba de memoria a largo plazo con la entrevista de memoria autobiográfica (anamnesis) obtenemos resultados positivos, con 23 puntos, normales, puesto que el sujeto nos relató su historia de vida, hechos e incidentes, recuerdos que giran en torno a él, a pesar de que su fluidez verbal era un poco deficiente. En base a la Memoria Prospectiva, nos permitió tener signos para corroborar que el paciente no es capaz de recordar lo que debe hacer a futuro, olvidando su reloj de mano, puesto que, se ha pedido que recordara a terapeuta la entrega de éste, al marcharse. El funcionamiento diario del paciente está siendo complicado, ya que olvida secuencias repetitivas y tiene poca capacidad de planeación e intención para lograr sus objetivos y realizar tareas. Lenguaje: La exploración del lenguaje arroja un lenguaje no fluente, se muestra una buena comprensión de órdenes simples y semicomplejas pero registrando déficit en órdenes de tipo complejas, la denominación muestra resultados positivos y al igual que la repetición. r epetición. Praxias.  Apraxias ideatorias: Al realizar las tareas de identificación de gestos el paciente no reconoce, ni identifica los gestos indicados y realizados por el terapeuta, por lo cual, la evaluación en este apartado está por debajo del rendimiento normal.  Apraxias ideomotoras: El paciente no puede realizar diferentes acciones o manipulación de objetos, pero la esposa comenta que, en casa si tuviese que arreglar algo suele poder utilizar varios objetos y sin problemas, como peinarse o lavarse los dientes, sin poder realizarlos en la terapia cuando se le solicita y sin poder identificarlos verbalmente. También el paciente realiza varios gestos durante la terapia, como saludar dando la mano y despedirse moviéndola. Podemos, entonces, concluir que su sistema conceptual y de programación está altamente alterado, al no tener la intención o motivación de realizar tareas que se le piden y no poder programar los movimientos. Su sistema de producción en cambio, está intacto, pudiendo realizar movimientos cuando no se le solicita, de una manera automatizada, como actividades que se encuentran alojadas en su memoria a largo plazo, como lo es el saludar o lavarse los dientes, por ejemplo. Por lo cual el paciente presenta una apraxia ideatoria.

 

  Funciones Ejecutivas. -Test Cubos de corsi progresivo: 3 pts. -Test Cubos de corsi regresivo .3 pts. -Memoria de trabajo visoespacial autodirigida: 5/30 -Torre de Hanói de 3 filas: tiempo 3 minutos, errores 5, movimientos12 -Prueba de memoria conductual Rivermead (Wilson, Baddley, Cockburn, Hiorns 1989,1991): 22/24 - Resta consecutiva: no logra realizar la prueba Según los resultados de los test aplicados se puede concluir que existen daños en la memoria de trabajo, memoria prospectiva y memoria sostenida, por lo que se puede concluir daños ejecutivos relevantes

Resumen e Impresión Diagnóstica. El paciente muestra varios signos y síntomas siendo, dificultades en función de respuesta emocional, secuencia temporal de los acontecimientos, memoria de trabajo, trastornos pseudodepresivos, leves problemas de fluidez verbal y dificultades motoras del sistema conceptual y de programación, las cuales dependen de la integridad del lóbulo frontal, que fue altamente afectado por traumatismo post accidente de impacto vehicular. Cabe mencionar un hallazgo resaltante, el paciente al ingresar a sala de consulta se le solicita entregar su reloj de muñeca y se le pide que antes de irse de la sala recuerde que le devuelvan el reloj. Al despedirse se le pregunta, ¿se le queda algo? Y el paciente responde no, sin mostrar preocupación por algo que se le fuera a quedar, su esposa interviene y se lo recuerda, “debes llevar el reloj que te pidió el doctor”.  SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS.   Diagnóstico Neuropsicológico: Niveles. 1) Diagnóstico Sintomático: Olvido de diversas situaciones coti cotidianas dianas como: Ir a buscar a los niños. Portar documentos como billetera. Olvido de usar pasta dental. 2) Diagnóstico Sindromático: Síndrome Disejecutivo. 3) Diagnóstico Etiológico: Traumatismo Encéfalo Craneano TEC.

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4) Diagnóstico Topográfico: Síndrome Disejecutivo Dorso lateral. Localización: Núcleo Caudado, Globo Pálido, Tálamo. Neuroimagen Realizada: Resonancia Magnética Funcional. 5) Diagnóstico Nosológico: Síndrome Prefrontal Disejecutivo. Se confirma la hipótesis planteada. Recomendaciones e Indicaciones.   Se sugiere a esposa de paci paciente ente que observe el momento en que él se cambia ropa, para orientar en elección y que sea la adecuada.   Recomendar que Armando util utilice ice una especie de cadenita para evitar el extravío de sus pertenencias (billetera, llaves, etc).

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Indicación:   Dejar de trabajar en la misma área.   No debe conducir ningún tipo de vehículo.

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Nombre de Evaluadores: Bárbara Mellado V, Cecilia Bascur B, Tiare Ibáñez D.