Informe fonoaudiológico adulto

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Fonoaudiologia

INFORME FONOAUDIOLÓGICO.            

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. Nombre : Fecha de nacimiento : 10 de mayo de 1942. Edad : 73 años. RUT : Escolaridad : Cuarto medio rendido. Lateralidad : Diestro. Dirección : Teléfono de Contacto: Ocupación : Agricultor (actualmente no trabaja). Diagnósticos Previos: Hipertensión arterial y Accidente Cerebro Vascular previo hace 6 años, sin mayores antecedentes debido a que los exámenes se encuentra extraviados. Motivo de consulta : Evaluación fonoaudiológica para actividad universitaria de la asignatura Fonoaudiología Geriátrica. Fecha Evaluación : 10 de junio y 17 de junio de 2015. 2. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES. El usuario consume nifedipino, furosemida y metildopa para tratar la hipertensión arterial. Actualmente, vive con su esposa y uno de sus seis hijos, el cual es sordo, no interactúa con amigos de su edad ni participa en algún grupo social, por lo que la mayoría del tiempo se encuentra en su casa. Las actividades de la vida diaria las realiza de forma independiente, aunque se desplaza con ayuda de un bastón debido al ACV sufrido años atrás, utiliza lentes ópticos irregularmente. El usuario además menciona que se siente sin ánimo, deprimido, pero que cuenta con el apoyo de su familia la cual asiste a su hogar, manteniendo contacto regular con sus hijos y nietos. 3.    

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS. Anamnesis fonoaudiológica para sujetos adultos mayores. Pauta de evaluación de órganos fonoarticulatorios. Mini Mental Status Examination MMSE (Folstein, M y cols, 1975) (Lobo y cols., 1979). Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Goodglass, H., Kaplan, E. y Barresi, B., 2005).

4. HALLAZGOS EVALUACIÓN.  Usuario mantiene discurso de carácter poco informativo utilizando frases de no más de tres elementos, por lo cual se considera no fluente.  En cuanto a la actitud que mantiene durante las sesiones de evaluación, el usuario se muestra cooperador en principio, sin embargo, se fatiga con facilidad mostrándose frustrado al reconocer por sí mismo que se equivoca en las respuestas que se solicitan.  La capacidad de escritura se encuentra alterada, ya que no logra escribir correctamente letras en palabras ni en frases; aunque si tiene éxito en la escritura de números.  Frente a la aplicación del MMSE, el usuario obtiene un total de 6 puntos encontrándose desorientado espacial y temporalmente. Es capaz de decir cuál es su nombre, sin apellidos y falla en todos los estímulos siguientes de la prueba.

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5. CARACTERÍSTICAS LINGÜÍSTICO-COMUNICATIVAS.  El discurso oral del usuario se considera no fluente debido a que sus enunciados están compuestos por alrededor de 3 elementos. Al solicitar una respuesta verbal, el usuario tiene mal desempeño el cual mejora en conversación libre.  El lenguaje automático del usuario se encuentra conservado, ya que evoca correctamente y en orden los días de la semana y los números del 1 al 20.  En cuanto a la denominación, el usuario no es capaz de evocar el nombre del objeto que se pide, mostrando en sus respuestas circunloquios y definiendo por uso.  Frente a tareas de repetición, el usuario logra repetir correctamente y sin dificultades articulatorias 4 palabras aisladas de un total de 5, en cambio frente a la repetición de oraciones no tiene éxito en los estímulos presentados.  La comprensión auditiva del lenguaje en el usuario se encuentra alterada debido a que no ejecuta las órdenes que se le solicitan ni discrimina palabras mediante estímulo auditivo del evaluador.  La lectura comprensiva y oral del usuario se encuentran alteradas ya que no es capaz de leer los estímulos presentados, ya sean palabras aisladas u oraciones y como respuesta utiliza números (que no se encuentran dentro de las opciones) y pseudopalabras que reitera a medida que se le solicita lectura; aunque logra emparejar números arábigos con patrones de puntos y con dedos de la mano.  El usuario presenta una nula capacidad de escritura frente a la copia, dictado y evocación de palabras siendo éstas parcialmente malformadas e ilegibles, cabe destacar que en ocasiones muestra una laboriosa facilidad motora. Por el contrario, es capaz que escribir números siendo éstos bien formados y con facilidad motora, teniendo entre uno y dos errores del total de los estímulos.  Su articulación presenta mínima dificultad articulatoria siendo funcional e inteligible. 6. CATEGORÍA DIAGNÓSTICA. a. Hipótesis Diagnóstica : Afasia no fluente mixta. I. Severidad : Severa. II. Pronóstico : Desfavorable. 7. OBSERVACIONES/SUGERENCIAS: En ocasiones el usuario se muestra frustrado, ya que no logra responder de forma correcta. Cabe destacar que dentro de los medicamentos indicados por neurólogo, se encuentra sertralina el cual es un antidepresivo, pero que no está siendo administrado debido a que aún no lo adquiere. 8. DERIVACIÓN: Se recomienda asistir a sesión con fonoaudiólogo/a para conservar su independencia y mejorar las habilidades lingüísticas descendidas del usuario. Además se recomienda asistir a psicólogo para una evaluación completa a causa de posible cuadro depresivo según las características que mostró durante la evaluación.