informe endoscopia (1).docx

Contenido INTRODUCCION.......................................................................................................3 Historia de la endoscopia.......................................................................................3 El nacimiento de las gastrocamaras......................................................................4 El nacimiento de los fibroscopios...........................................................................6 El desarrollo de los videoendoscopios...................................................................7 Surgimiento de los endoscopios de ultrasonido....................................................8 Hacia los sistemas de pantallas de alta definición (HDTV)...................................9 ¿Qué es endoscopia?...........................................................................................11 ¿Qué es un endoscopio?.....................................................................................12 ¿Qué riesgos conlleva?........................................................................................13 FUNDAMENTOS FISICOS......................................................................................14 Endoscopios rígidos.............................................................................................14 Endoscopios flexibles/de fibra óptica...................................................................15 Endoscopios operatorios......................................................................................16 Endoscopios CCD “chip-on-the-tip”.....................................................................17 Funcionamiento del endoscopio...........................................................................17 Endoscopio y sus partes......................................................................................18 Válvulas y Conectores del endoscopio................................................................19 Conexión de un Sistema de Vídeo Endoscopia...................................................21 APLICACIONES......................................................................................................23 Para la prevención y realización de pruebas de detección del cáncer................23 Para encontrar cáncer en sus etapas iniciales....................................................24 Descubrir las causas de los síntomas..............................................................24 Observar problemas encontrados durante los estudios por imágenes............25 Para diagnosticar y determinar la etapa (extensión) del cáncer..........................25 Para extraer una muestra de tejido...................................................................25 Para observar más detalladamente..................................................................26 Para capturar mejores imágenes......................................................................26 Aplicaciones clínicas............................................................................................27 1

Se trata de una técnica de exploración muy exacta,...........................................27 Artroscopia........................................................................................................29 Broncoscopia.....................................................................................................30 Endoscopia digestiva alta.................................................................................31 Colonoscopia.....................................................................................................32 Laparoscopia.....................................................................................................33 Para tratar el cáncer.............................................................................................34 Destrucción de las células cancerosas.............................................................34 Cirugía para extirpar el tumor canceroso.........................................................34 Para aliviar los síntomas del cáncer en etapa avanzada.....................................36 NUEVAS TECNOLOGIAS.......................................................................................36 Cápsula endoscópica...........................................................................................36 Endoscopia virtual................................................................................................37 CONCLUSIONES....................................................................................................39 BIBLIOGRAFIAS......................................................................................................39

2

ENDOSCOPIA INTRODUCCION Historia de la endoscopia Fue Philip Bozzini quien, en 1805, intentó por primera vez observar el cuerpo humano vivo directamente a través de un tubo que él creó, conocido como un Lichtleiter (instrumento guía de luz) para estudiar el tracto urinario, el recto y la faringe. Figura 1

Lichtleiter En 1853, el francés Antoine Jean Desormeaux desarrolló un instrumento especialmente diseñado para examinar el tracto urinario y la vejiga. Lo llamó “endoscopio”, y fue la primera vez que se utilizó este término en la historia. Figura 2

Endoscopio por Desormeaux 3

En 1868, luego de realizar una serie de pruebas, el Dr. Adolph Kussmaul, de Alemania, logró observar el interior del estómago de un cuerpo humano vivo por primera vez. La prueba fue realizada en un tragasables que era capaz de tragar un tubo de metal largo y recto, de 47 centímetros de longitud y 13 milímetros de diámetro. Diez años después, dos médicos llamados Max Nitze y Josef Leiter inventaron un cistouretroscopio y, en 1881, Johann von Mikulicz y sus socios crearon el primer gastroscopio rígido para aplicaciones prácticas. Estos gastroscopios no eran para nada flexibles, pero finalmente en 1932, el Dr. Rudolph Schindler inventó un gastroscopio flexible, una versión modificada de los anteriores, que permitía llevar a cabo los estudios incluso con el tubo doblado. Dicho tubo medía 75 centímetros de largo y 11 milímetros de diámetro. Casi un tercio de la longitud total del tubo hacia la punta podía doblarse hasta un cierto grado. Rudolph Schindler examinó el interior de un estómago a través de numerosas lentes ubicadas en todo el tubo con una lámpara eléctrica en miniatura. Figura 3

Endoscopio rígido El nacimiento de las gastrocamaras Los primeros intentos para desarrollar una gastrocámara fueron realizados por los alemanes Lange y Meltzing, en 1898, pero no llegaron a crear un dispositivo de uso práctico. Figura 4

Prototipo de una gastrocamara En 1949, un médico que trabajaba en el Centro Médico de la Universidad de Tokio solicitó a Olympus Optical Co., Ltd. (actualmente Olympus Corporation) que desarrollara una cámara capaz de fotografiar y examinar el interior del estómago de un paciente. Olympus asumió este difícil desafío y así comenzó el desarrollo histórico de las gastrocámaras. Surgieron muchas dificultades, entre ellas: la producción de lentes extremadamente pequeñas; el descubrimiento de fuentes de iluminación potentes; la búsqueda de materiales para tubos flexibles y las 4

películas más apropiadas, así como también las medidas de prevención de filtrado de agua. Los investigadores tenían que encontrar su propio camino y vencer los obstáculos a través de muchos procesos de ensayo y error. En 1950, luego de haber pasado por algunas experiencias complicadas, los investigadores dieron a conocer el primer prototipo. El instrumento estaba equipado con una lente fotográfica ubicada en la punta del tubo flexible. Las imágenes eran capturadas en una película monocromática por medio de la iluminación con un foco miniatura in vitro, que se activaba en forma manual. La película se rebobinaba tirando de un cable. Sin embargo, este dispositivo era todavía demasiado primitivo para un uso clínico adecuado. Figura 5

Gastrocamara con un tubo más delgado El equipo de desarrollo de Olympus y los médicos del Centro Médico de la Universidad de Tokio, siguieron trabajando para superar muchos desafíos y dificultades. Olympus trabajó concentrándose en una cámara que:  No presentara peligros para el paciente.  No causara molestias mínimas.  Permitiera fotografiar cualquier parte del estómago en poco tiempo.  Ofreciera imágenes nítidas para un diagnóstico sencillo. El desarrollo y el perfeccionamiento de la gastrocámara progresó rápidamente y el dispositivo fue ampliamente aceptado por muchos médicos. Dichos esfuerzos impulsaron el desarrollo de la práctica médica y la gastrocámara contribuyó a la detección temprana del cáncer de estómago.

Figura 6 5

Estructura de una gastrocamara El nacimiento de los fibroscopios Un nuevo material llamado fibra de vidrio, desarrollado en los Estados Unidos en la década de 1960, atrajo gran atención en distintos sectores industriales. Los desarrolladores de endoscopios estuvieron entre los primeros en comenzar a utilizar la fibra de vidrio. Por ejemplo, Basil Hirshowitz y sus socios utilizaron la fibra de vidrio en sus endoscopios para aprovechar su característica de transmitir la luz de un extremo al otro, incluso cuando está doblada. Sus endoscopios permitieron la observación directa del interior del estómago. Luego de todos estos años, por primera vez los médicos pudieron llevar a cabo observaciones en tiempo real del interior del estómago. Sin embargo, con este dispositivo no se podía tomar fotografías. Este recurso no estuvo disponible hasta 1964, cuando se inventó la primera gastrocámara con fibroscopio, la tan anticipada cámara con un “ojo”. Figura 7

Prototipo de un fibroscopio 6

La gastrocámara con fibroscopio eliminó por completo las fallas asociadas con las gastrocámaras “sin ojo”. Fue muy bien recibida como un producto innovador que abría las puertas a la sofisticación mejorada en el diagnóstico, ya que permitía realizar observaciones directas de los tejidos del estómago para un análisis dinámico. Luego se realizaron otros intentos en la búsqueda de nuevos abordajes, nuevas tecnologías y nuevos materiales. Para la función fotográfica, se acopló una cámara al ocular. La era de las gastrocámaras finalizó alrededor del año 1975, cuando fueron reemplazadas por los fibroscopios. Figura 8

Gastrocámara con un fibroscopio Por otra parte los endoscopios encontraron aplicaciones más amplias para el estudio de otras partes del cuerpo como el esófago, el duodeno, el intestino grueso, los bronquios y la vesícula biliar. Además de aplicaciones de diagnóstico clínico, en la actualidad los endoscopios se utilizan para tratamientos, gracias al progreso logrado en los tratamientos asistidos por endoscopios. Así, los endoscopios se transformaron en un instrumento indispensable para la comunidad médica. Figura 9

fibroscopio

7

El desarrollo de los videoendoscopios Un videoendoscopio (endoscopio electrónico) es un endoscopio con una cámara de video integrada que utiliza CCD (dispositivo de carga acoplada). Convierte imágenes en señales eléctricas para su proyección en una pantalla de televisión. Figura 10

videoendoscopio Surgimiento de los endoscopios de ultrasonido Los esfuerzos por desarrollar los endoscopios de ultrasonido (endoscopios con un transductor en la punta) se iniciaron casi al mismo tiempo en que se produjo el desarrollo de los videoendoscopios. Los endoscopios de ultrasonido permiten el estudio de la superficie del tracto gastrointestinal así como también el de las capas que se encuentran debajo, lo que permite a los médicos determinar hasta qué punto una lesión o úlcera ha penetrado en las paredes del estómago o del intestino, y si se ha producido una metástasis en un nódulo linfático. Figura 11 8

Endoscopio de ultrasonido Hacia los sistemas de pantallas de alta definición (HDTV) En noviembre de 2002 se presentó el primer sistema de endoscopia del mundo basado en la tecnología HDTV, que cambió de manera radical el concepto de los endoscopios. El sistema aprovechó la tecnología de imágenes más innovadora, capaz de ofrecer imágenes más claras para un diagnóstico muy preciso que evita que se pase por alto las lesiones más diminutas.

Figura 12 9

Sistema HDTV El desarrollo de un sistema HDTV dio como resultado un aumento exponencial de la cantidad de la información que se muestra en la pantalla, lo que mejoró la calidad y el grado de las imágenes para visualización. Con una cantidad significativamente mayor de líneas de barrido y píxeles horizontales que los sistemas convencionales, el nuevo sistema permite observaciones más reales de detalles mínimos, incluso de vasos sanguíneos muy delgados y de la estructura de superficie del tejido. Presenta un mejoramiento del color que resalta las sutiles variaciones de color de un tejido y una distribución simulada en la pantalla de la que facilita la detección de lesiones difíciles de ver, que de otra manera sería difícil de lograr. Estos recursos, combinados con un zoom electrónico de imágenes en movimiento e imágenes fijas, así como también las mejoras realizadas para una inserción más sencilla y capacidades de diagnóstico y examen más eficaces del endoscopio, han hecho que la comunidad médica considere seriamente al sistema como un dispositivo de nueva generación. Al mismo tiempo, se espera que el sistema sea de gran utilidad al reducir el tiempo que se requiere para que los médicos realicen el diagnóstico y al provocar menos molestias a los pacientes. Sin lugar a dudas, los endoscopios basados en el sistema de HDTV se 10

convertirán en los principales sistemas de endoscopia. Figura 13

¿Qué es endoscopia? El termino endoscopia deriva de la palabra griega "endon" (dentro) y del verbo griego "skopein" (ver u observar). Figura 14

La endoscopia es un procedimiento médico que usa un endoscopio, para el examen e inspección de la superficie interna de una cavidad o víscera hueca.

Figura 15 11

Permite:  Examinar partes del cuerpo que no podían examinarse de ninguna otra manera y los exámenes radiológicos clásicos no proporcionan resultados comparables.  Tomar biopsias.  Drenar abscesos.  Extirpar lesiones o cálculos.  Hasta procedimientos quirúrgicos mayores. ¿Qué es un endoscopio? Es un dispositivo medico que consiste en un tubo que puede ser rígido o flexible, en su extremo presentan una fuente de luz, una pequeña cámara de video para transmitir imágenes a una pantalla de computadora y pequeños instrumentos para tomar muestras de tejidos. Figura 16

La longitud y el diseño de estos dispositivos varían según la parte del cuerpo que se desee observar. Figura 17 12

El endoscopio puede introducirse a través de la boca, el ano, o la uretra y en algunos casos en una pequeña incisión de la piel. ¿Qué riesgos conlleva? La presencia de complicaciones son raras en este tipo de estudio, pero de presentarse podemos mencionar:   

Hemorragia digestiva. Desgarro de la pared intestinal. Complicaciones secundarias a la anestesia general, si esta ha sido necesaria.

FUNDAMENTOS FISICOS Endoscopios rígidos

13

Los endoscopios rígidos se componen de un largo tubo envolvente (la vaina del endoscopio), en el que se encuentran dispuestos los componentes ópticos como los prismas y las lentes que forman un sistema. En el interior de la vaina también se encuentra integrado un canal separado para la transmisión de la luz a través de las fibras ópticas. Además, puede haber otros canales para la aspiración y el líquido de irrigación y/o para instrumentos. Por lo general, la alimentación de luz se realiza a través de fibras ópticas. Los componentes principales son: 

El objetivo La función del objetivo consiste en generar la imagen dentro de los endoscopios. Se encuentra situado en la punta distal de los mismos. El objetivo puede estar compuesto de hasta 9 lentes diferentes. Todas las direcciones visuales acodadas, como de 5°, 12°, 30°, 50° 70°, etc. Requieren como primer componente del objetivo un prisma con el acodamiento correspondiente. Los endoscopios con una dirección visual de 0° no disponen de un prisma. El objetivo y las diferentes lentes situadas a continuación le confieren al objetivo las características óptimas para la aplicación clínica correspondiente.



El sistema de lentes cilíndricas El sistema de inversión consiste en una combinación de lentes cilíndricas, estas sirven para la transmisión de la imagen dentro del endoscopio. Las llamadas lentes cilíndricas largas de cristal transmiten la luz a través del endoscopio con una eficacia claramente mayor, brindando ventajas frente a las lentes convencionales, entre las que existe un espacio de aire relativamente grande.



La lente ocular La función de la lente ocular consiste en la ampliación virtual de la imagen, permitiendo también ajustar la nitidez de la imagen. La distancia del objeto puede adaptarse dependiendo de la aplicación.

14

Figura 18

Endoscopio rígido Endoscopios flexibles/de fibra óptica Por lo general, los endoscopios flexibles disponen de un canal de trabajo integrado. En los llamados endoscopios de fibra óptica la imagen se transmite a través de fibras ópticas dispuestas de forma ordenada. Gracias a su flexibilidad permiten una mejor vista general del área a examinar. Figura 19

Endoscopio flexible Los endoscopios flexibles se componen de una vaina larga con revestimiento plástico, en la que se encuentran fibras ópticas que transmiten la luz al igual que componentes ópticos como el objetivo y los conductores de imagen. También los endoscopios flexibles disponen de otros canales separados para la aspiración y el líquido de irrigación y/o para instrumentos. Por lo general, la alimentación de luz se realiza a través de fibras ópticas. En los endoscopios flexibles con tecnología

15

de conductores de imagen existen tres grupos diferentes de componentes del sistema óptico: 

el objetivo.



los conductores de imagen, haces de fibras ópticas ordenadas para la transmisión de imágenes



la lente ocular.

El objeto se representa por medio de un objetivo en un haz delgado de fibras ópticas ordenadas. Nuestro conductor de imagen semiflexible de alta resolución para la medicina humana con un diámetro exterior de 1,2 mm dispone de 50.000 fibras individuales ordenadas. Los diámetros de cada una de las fibras normalmente oscilan entre 4 µm y 14 µm. El número de fibras varía entre aprox. 3.000 y más de 50.000 según el diámetro y el campo de aplicación. Este conductor de imagen realiza el transporte óptico de la imagen del objetivo hacia el ocular del endoscopio flexible. Allí la imagen es ampliada virtualmente mediante una lente ocular y el usuario puede así visualizarla. Endoscopios operatorios Los endoscopios operatorios están equipados adicionalmente con canales de irrigación y de aspiración, así como canales para la introducción de instrumentos de trabajo, como, por ejemplo, pinzas de biopsia, tijeras, pinzas sacabocados, pinzas de agarre, etc. Figura 20

Endoscopio urológico (cistoscopio) con tubo flexible de entrada y de salida, cable de fibra óptica y pinza introducida Endoscopios CCD “chip-on-the-tip”

16

El endoscopio CCD supone un perfeccionamiento del endoscopio de fibra óptica. Dispone en la punta de un chip CCD miniaturizado que permite reproducir la imagen en una pantalla. La ventaja de esta nueva generación de endoscopios reside en una mejor profundidad de campo. Ya no es necesario realizar una focalización posterior al tratarse de tomas de corta distancia o de vistas de conjunto, dado que en ambos casos la imagen siempre posee una gran nitidez. Figura 21

El endoscopio EYEMAX CCD para la laparoscopia El término endoscopio chip-on-the-tip o chip-on-the-stick describe una tecnología relativamente nueva en la medicina humana, en la que se integra directamente en la punta del endoscopio un sensor de cámara. La imagen generada en el objetivo se transmite al chip de video. Éste transforma la información óptica en señales eléctricas y las transfiere al controlador de la cámara. Según la resolución de la tecnología de chip utilizada estas señales pueden tener hasta 2 megapíxeles. Funcionamiento del endoscopio El endoscopio es introducido a través de las cavidades naturales del sistema digestivo expandiendo estas cavidades por medio de aire e irrigación de agua. Por ello contiene un contenedor de agua. Las imágenes son captadas por un sistema de lentes que el endoscopio contiene al inicio del tubo, y apoyado por una fuente de luz logran captar las imágenes, en la parte del conector eléctrico del endoscopio existe un chip de memoria el cual almacena la información y posteriormente la transmite a través de un arreglo de fibras ópticas que el tubo del endoscopio contiene en el interior. La información que ha sido almacenada, para su visualización llegan a hasta el sistema central de vídeo (cámara), donde finalmente muestra a través de los dispositivos de salida, monitor, videograbadora, video impresora las imágenes deseadas. Se tiene la opción del procesamiento digital de estas imágenes. (sistema de computo). Las cuales el médico puede almacenar y manipular para su posterior interpretación. Figura 22

17

Por lo tanto el principio físico de la endoscopia es la reflexión total de la luz atravez de la fibra óptica. Figura 23

Endoscopio y sus partes. En general el endoscopio se divide en:  Sección de angulación.  Tubo de inserción.  Sección de control.  Cable universal.  Sección de conexiones del endoscopio. 18



Sección de agarre.

En cada una de las secciones se encuentra un grupo de elementos, que complementan la constitución del endoscopio. El siguiente esquema nos muestra lo antes mencionado. Figura 24

Válvulas y Conectores del endoscopio. Sección de conexión del endoscopio. 1 Conector de succión. Este conector contiene un tubo que va hasta el conector de la bomba de succión. 2 Conexión de unidad de electrocirugía. Este conector conecta al endoscopio con una unidad de electrocirugía. 19

3 Conector de abastecimiento de agua y Conector de abastecimiento de aire. Estos conectores contienen un tubo a través del endoscopio que se conectan a las fuentes de abastecimiento de agua y aire. Para expandir e irrigar en cavidades del sistema digestivo. 4 Conector del endoscopio. Este conector es el encargado de transmitir y producir la fuente de luz a través del endoscopio. 5 Conector eléctrico. Este conector del endoscopio, conecta a este con el sistema de video central por el cable del videoscopío (cable que se conecta a la cámara).En esta parte el endoscopio contiene un chip de memoria que almacena información y la envía hasta el sistema de video central. 6 Botón de control de angulación. Cuando este botón se gira hace que la sección de doblado se mueva hacia arriba o hacia abajo. 7 Perilla de angulación. Cuando la palanca se empuja en dirección de F o contraria a ella libera la sección de doblado a una determinada angulación. Hacia arriba o abajo. 8 válvula de succión. Esta válvula activa la el sistema de succión de liquido. Esta válvula también sirve para remover o limpiar los lentes de endoscopio. 9 válvula de aire y agua. Esta válvula irriga e insufla para expandir y lavar cavidades gastrointestinales. 10 canal de instrumentación. Este puerto tiene las siguientes funciones:  Canal de trabajo. Inserción de accesorios.  Canal de succión.  Canal de alimentación para jeringa. 11 Marca Límite. Esta marca de límite en el tubo muestra el punto máximo de inserción del endoscopio a través del cuerpo del paciente. 12 Sección de doblado. Sección de la punta del endoscopio que se dobla hacia arriba, abajo, y mueve la angulación a la izquierda y derecha. 13 Siwitches de control. Estos botones de control remoto activan funciones de manejo para el sistema central de video. 14 Código de color. Este código se usa para determinar rápidamente la compatibilidad de los accesorios que tengan el mismo código de color. 15 Perilla de Angulación. Esta perilla da una determinada angulación a la sección de doblado hacia la izquierda y hacia la derecha. 16 Botón de control de Angulación. Cuando este botón se gira la sección de doblado se mueve hacia la izquierda o derecha. Componentes de un Sistema de Vídeo Endoscopia. Un sistema de video endoscopia se compone principalmente de:  Monitor de alta resolución.  Fuente de luz.  Sistema central de vídeo. (cámara).  Videoimpresora.  Videograbadora.  Bomba de succión. 20

 Contenedor de agua.  Sistema de digitalización de imágenes. (interfase un PC´s). Además de los diversos accesorios, que son utilizados en conjunto con el equipo durante un procedimiento de tipo diagnóstico o terapéutico. Figura 25

Conexión de un Sistema de Vídeo Endoscopia. El endoscopio en la sección de conector del endoscopio contiene la guía de luz (una terminal tipo soquet), la cual, se conecta a la fuente de luz. La fuente de luz contiene un conector auxiliar, por el cual a través de este se interfasa con la cámara. En la fuente de luz esta el contenedor de agua, el cual es conectado al canal de succión del endoscopio. Del conector eléctrico del endoscopio a través del cable de video endoscopia, se conecta el endoscopio con el sistema central de vídeo. La fuente de luz y el 21

sistema central de vídeo están conectados a través del cable de control de luz. Finalmente el sistema de vídeo es conectado a el monitor por donde finalmente de visualizan las imágenes deseadas. Figura 26

22

APLICACIONES El endoscopio ha cambiado completamente la forma en que el paciente experimenta el examen en el consultorio del médico o especialista. La transmisión de las imágenes grabadas a las pantallas de alta resolución, unidas a las explicaciones del médico, les permiten a los pacientes comprender perfectamente los diagnósticos o hacerse una idea realista de la situación y simplemente entender el resultado.

El endoscopio por lo tanto representa tanto para el médico como para los pacientes un logro técnico sumamente útil para el examen y el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas. El tratamiento de las patologías de las articulaciones también resulta mucho más fácil, ya que el endoscopio permite explorar o "iluminar" los lugares cuyo acceso resulta bastante complicado. Las articulaciones rodeadas de tendones, ligamentos y cartílago etc. o conectadas con vasos sanguíneos, así como los tumores, pueden tratarse con bastante facilidad gracias al uso del endoscopio.

Sin embargo en la actualidad los distintos modelos de endoscopios rígidos y flexibles no se emplean solamente en la medicina, sino también en la producción industrial, la investigación, la arqueología y en otros campos.

Las principales aplicaciones de la endoscopia por tanto se clasifican en aplicaciones de diagnostico, clínicas y terapéuticas, entre las principales: Aplicaciones de diagnostico Se utilizan técnicas endoscópicas para la prevención y detección de enfermedades o anomalías dentro el organismo. Entre estas etapas de prevención y diagnostico a través de la endoscopia las más importante que caben destacar son: Para la prevención y realización de pruebas de detección del cáncer Algunos tipos de endoscopios pueden ser usados para detectar el cáncer en las personas que no tienen síntomas. Por ejemplo, la colonoscopia y la sigmoidoscopia son usadas para detectar el cáncer de colon y recto. Estos 23

procedimientos también pueden prevenir el cáncer debido a que permiten a los médicos encontrar y extraer cualquier pólipo (crecimiento) que pudiera convertirse en cáncer si se dejara sin atender. Para encontrar cáncer en sus etapas iniciales Algunas veces, la endoscopia puede ser usada para encontrar el cáncer temprano, antes de que crezca o se propague. Descubrir las causas de los síntomas Cuando las personas acuden a sus médicos con ciertos síntomas, algunas veces la endoscopia puede ser usada para ayudar a encontrar una causa. Los ejemplos incluyen:    

La laringoscopia para observar las cuerdas vocales en personas con enronquecimiento. La endoscopia superior en personas con problemas para comer. La colonoscopia en personas con anemia (recuentos bajos de glóbulos rojos) por causas desconocidas. La colonoscopia en personas con sangre en sus heces fecales. Figura 27

Observar problemas encontrados durante los estudios por imágenes Los estudios por imágenes, tales como las radiografías y tomografías computarizadas algunas veces pueden mostrar cambios físicos adentro del cuerpo. Sin embargo, puede que estos estudios sólo provean información sobre el 24

tamaño, la forma y la localización del problema. Los médicos pueden usar la endoscopia para observar más detalles, como el color y la textura de la superficie cuando están tratando de determinar qué es lo que está ocurriendo. Para diagnosticar y determinar la etapa (extensión) del cáncer Para extraer una muestra de tejido La mayoría de los endoscopios cuentan con dispositivos quirúrgicos en su extremo que permiten al médico extirpar pequeñas muestras de tejido. Este procedimiento es llamado biopsia. Las muestras pueden extraerse de cualquier parte del cuerpo bajo sospecha. Luego se observan con el microscopio o se someten a prueba con otros métodos para ver si hay cáncer. Una biopsia es usualmente la mejor manera para saber si un crecimiento o cambio se trata de cáncer o si se trata de otra cosa. Para observar más detalladamente A veces se requiere el uso de endoscopios que ayudan a descubrir qué tanto puede que se haya propagado un cáncer. La toracoscopia y la laparoscopia pueden ser muy útiles en determinar si ciertos cánceres se han propagado hacia la región del (tórax) pecho o del abdomen (barriga). A través de estos procedimientos, el cirujano observa estos lugares sin tener que hacer una incisión (corte) en la piel. Para capturar mejores imágenes Los endoscopios pueden obtener imágenes de las partes del cuerpo a donde pueden llegar. Sin embargo, algunos tipos de endoscopia también pueden ayudar a obtener mejores y más detalladas ecografías y radiografías en áreas donde los endoscopios no pueden llegar totalmente. Esto puede ser especialmente útil cuando se está tratando de saber la etapa (estadio o extensión) del cáncer dentro del cuerpo. Figura 28

25

. Aplicaciones clínicas Se trata de una técnica de exploración muy exacta, En su aplicación clínica, el endoscopio puede pasar a través de una abertura natural en el cuerpo o en una incisión pequeña hecha por el médico en una región específica, dependiendo del procedimiento a realizar se pueden colocar pequeños instrumentos en el endoscopio y tomar muestras de tejidos sospechosos o realizar algún procedimiento de mínima invasión. Según el orificio por el que se introduzca el endoscopio: 1. Por boca hasta duodeno: Es endoscopia digestiva alta o panendoscopia oral diagnóstica, que visualiza: • El esófago: esofagoscopia. • El estómago: gastroscopia. • El duodeno: duodenoscopia. Generalmente se visualizan los tres órganos llamándose esofagogastroduodenoscopia.

la prueba

2. Por ano hasta ciego: Es una endoscopia digestiva baja, que visualiza: • Recto: Rectoscopia. 26

• Colon sigmoides: Sigmoidoscopia. • Colon (completo): Colonoscopia. Por meato uretral hasta vejiga urinaria, se llama cistoscopia. A través de los orificios ureterales accediendo a uréteres, pelvis renal y cálices renales, se denomina ureterorrenoscopia. 3. Por vestículo nasal; puede ser: • Una endoscopia otorrinolaringológica o panendoscopia ORL: En la que se visualizan fosas nasales, cavum, faringe y sobre todo laringe (laringoscopia directa). • Una broncoscopia, en la que se visualizan los bronquios. • Una nasofaringolaringofibroscopía. 4. Por introito vaginal: Para visualiza las cavidades de los órganos reproductores femeninos: • Vagina: Colposcopia. • Útero: Histeroscopia. 5. Mediante pequeñas incisiones quirúrgicas, la endoscopia puede ser: • Mediastinoscopia: Es la visualización del mediastino. • Toracoscopia: Es la visualización de la cavidad torácica o pleural. • Laparoscopia: Es la visualización de la cavidad abdominal o peritoneal. • Artroscopia: Es la visualización de una cavidad articular, generalmente de las rodillas. • Durante el embarazo, la visualización del feto se llama fetoscopia. Algunos tipos de endoscopios y las partes del cuerpo que examinan

Tipo de Se endoscopi introduce a o través de

Parte del cuerpo o área(s) que observa

Nombre(s) del Tipo usual de Tiempo (los) anestesia* aproximado procedimiento(s) que toma

Artroscopio cortes en la piel

Articulaciones

Artroscopia

local y sedación

(De 30 a 45 minutos)

27

Broncosco pio

boca o nariz

tráquea y broncoscopia, bronquios (conductos dentro broncoscopia de los pulmones) flexible

local y sedación o general

30 minutos a 2 horas

Colonosco pio

Ano

colon e intestino grueso

colonoscopia, endoscopia inferior

sedación o general

(De 45 a 90 minutos)

Cistoscopi o

Uretra

Vejiga

cistoscopia, local o general 15 minutos a 1 cistouretroscopia hora

Enteroscop boca o ano io

intestino delgado

Enteroscopio

Esofagoga Boca stroduoden oscopio

esófago, estómago y duodeno (primera parte del intestino delgado)

esofagogastroduo usualmente denoscopia ninguna (EGD), endoscopia superior

local y sedación

15 a 30 minutos

15 a 30 minutos

panendoscopio, gastroscopia Histerosco pio

Vagina

dentro del útero

Histeroscopia

sedación leve 30 a 60 min

Laparasco pio

corte(s) en el abdomen (barriga)

espacio dentro del abdomen y la pelvis

laparoscopia, endoscopia peritoneal

local o general 15 a 30 minutos

Laringosco boca o nariz pio

laringe (caja sonora)

Laringoscopia

General

1 a 2 horas

Mediastino corte(s) por

mediastino

Mediastinoscopia General

2 a 3 horas 28

scopio

encima del esternón

(espacio entre los pulmones)

sigmoidosc Ano opio, (sigmoidos copio flexible)

recto y colon sigmoide (parte inferior del intestino grueso)

sigmoidoscopia, General sigmoidoscopia flexible, proctosigmoidosc opia

Toracosco pio

espacio entre los pulmones y la pared torácica

toracoscopia, pleuroscopia

corte(s) en el pecho

20 minutos a 1 hora

Artroscopia La Artroscopia consiste en la introducción por punción dentro de la articulación, de un sistema de lentes conectado a una cámara de video que permite la visualización de las estructuras intra-articulales. Figura 29

Es un procedimiento quirúrgico que permite al cirujano visualizar, diagnosticas y tratar problemas en una articulación, sin necesidad de realizar una artrotomia con todas las ventajas que conlleva:    

Mayor rapidez en la recuperación funcional de la articulación. Mejor dolor postoperatorio. Menor estancia hospitalaria. Mayor rapidez en la incorporación a la vida social.

29

Para poderse manejar dentro de la articulación mediante la óptica y el instrumental quirúrgico, es necesario cumplir determinadas condiciones, como puede ser el tener la suficiente distensión articular y realizar distracción en dicha articulación (con determinados sistemas de tracción dependiendo de la zona).

Broncoscopia La broncoscopia es un procedimiento médico que utiliza un sistema óptico para poder ver en el interior de las vías respiratorias. como prueba complementaria en el proceso diagnóstico de problemas respiratorios ante hemorragias, si se presentan imágenes radiológicas o ecográficas sospechosas de masas tumorales o inflamatorias del aparato respiratorio, ante la necesidad de tomar una biopsia para el estudio histológico, o en algunos casos de cuadros infecciosos. El broncoscopio consiste en un tubo largo con una cámara, conectado a un vídeo que permite ir viendo el interior de las vías respiratorias: laringe, tráquea y bronquios. Puede ser rígido o flexible, en este caso es de fibra óptica, de más fácil manejo. El broncoscopio contiene en su interior canalizaciones que permiten: 

inyectar líquido y hacer lavado bronquial.



insuflar aire o aspirar y tomar muestras de las secreciones bronquiales.



introducir unas micropinzas para la realización de biopsias y tomar muestras de tejido bronquial o pulmonar para su estudio anatomopatológico.



e introducir un stent para dilatar las vías aéreas. Figura 30

30

Endoscopia digestiva alta La endoscopía digestiva alta es un procedimiento que consiste en introducir un instrumento flexible a través de la boca para observar el esófago, estómago y primera parte del intestino. Permite diagnosticar enfermedades benignas y malignas precoces del tubo digestivo alto y también mediante este procediomiento se pueden efectuar diversas técnicas terapéuticas , como extirpación de pólipos, dilataciones de estrecheces, instalación de prótesis y gastrostomías percutáneas, entre otras. Figura 31

31

Colonoscopia La colonoscopia es un método seguro y eficaz de examinar todo el revestimiento del colon y el recto, por medio de un instrumento tubular largo y flexible. Se usa para diagnosticar problemas del colon y el recto, y para realizar biopsias y extirpar pólipos de colon. La mayoría de las colonoscopias se hacen de manera ambulatoria con un mínimo de incomodidad y molestias.

Figura 32

32

Laparoscopia ¿Qué es la cirugía laparoscópica? La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica especializada para realizar cirugía. Anteriormente, esta técnica se usaba por lo general para cirugía ginecológica y de vesícula biliar. Durante los últimos 10 años, el uso de esta técnica se ha ampliado e incluye la cirugía intestinal. En la cirugía tradicional “abierta”, el cirujano usa una sola incisión para entrar al abdomen. La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisión se denomina “puerto”. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cámara especial llamada laparoscopio. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas llamado dióxido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad. El laparoscopio transmite imágenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolución del quirófano. Durante la operación, el cirujano observa las imágenes detalladas del abdomen en el monitor. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la cirugía tradicional pero con incisiones más pequeñas. En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de puerto especial que es lo suficientemente amplio como para insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la técnica quirúrgica se llama laparoscopia "asistida con la mano". La incisión necesaria para un puerto para mano es más grande que las demás incisiones de laparoscopia, pero es normalmente más pequeña que la incisión para cirugía tradicional. Figura 33 33

¿Cuáles son las ventajas de la cirugía laparoscópica? En comparación con la cirugía tradicional abierta, los pacientes sienten menos dolor, tienen un período de recuperación más breve y hay menos cicatrización con la cirugía laparoscópica. ¿Qué tipo de operaciones puede realizarse con la cirugía laparoscópica? La mayoría de las cirugías intestinales puede realizarse con la técnica laparoscópica. Éstas incluyen la cirugía para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer, prolapso rectal y estreñimiento grave. Anteriormente, había preocupación por la seguridad de la cirugía laparoscópica en las operaciones de cáncer. En la actualidad, varios estudios en los que participaron cientos de pacientes han demostrado que la cirugía laparoscópica es segura para ciertos cánceres colorrectales. Figura 34

34

¿Qué tan segura es la cirugía laparoscópica? La cirugía laparoscópica es tan segura como la cirugía tradicional abierta. Al iniciar una operación laparoscópica, se inserta el laparoscopio a través de una incisión pequeña y cercana al ombligo. El cirujano inspecciona primero el abdomen para determinar si es seguro realizar una cirugía laparoscópica. Si hay una gran inflamación, o si el cirujano encuentra otros factores que impiden ver claramente las estructuras, puede tener que hacer una incisión más grande para terminar la operación de manera segura. Toda cirugía intestinal implica un cierto riesgo, tal como complicaciones relacionadas con la anestesia y hemorragias o complicaciones de infección. El riesgo de toda operación lo determina en parte la naturaleza de la operación específica. La salud general de la persona y otros problemas médicos también son factores que afectan el riesgo de cualquier operación. Usted debe hablar con el cirujano acerca de su riesgo en particular para alguna operación. APLICACIONES TEREPEUTICAS La mayoría de las personas conocen lo que es una colonoscopia y una endoscopia gástrica: procedimientos en los cuales se utiliza un tubo delgado, flexible con una cámara y una luz en la punta para examinar el colon o el tracto digestivo superior (el esófago, estómago, la parte inicial del intestino delgado y intestino grueso o colon). Estos procedimientos se llevan a cabo para encontrar una respuesta a los síntomas (p.ej. dolor) presentados y para detectar y evaluar las áreas abdominales. Generalmente se realizan biopsias, se tratan áreas con hemorragias y se extirpan pólipos (tumores pre cancerosas en el colon). Todos los gastroenterólogos y algunos cirujanos son excelentes en la aplicación de estos procedimientos. El área de la Endoscopia Terapéutica Avanzada o Endoscopia Invasiva, va más allá de técnicas simples y se ha convertido en una especialidad. La Endoscopía Terapéutica Avanzada ofrece una alternativa segura y muy poco invasiva para tratar diferentes diagnósticos que requerían técnicas mucho más invasivas o incluso cirugías de alto riesgo. La recuperación del paciente es más rápida, menos complicaciones y generalmente la calidad de vida del paciente no se ve afectada. Generalmente, estos son procedimientos para pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización.

35

la faceta terapéutica donde la USE halla su máximo rendimiento en la relación coste-beneficio y seguridad, comparándola a otras técnicas, aunque se precisan mayor número de estudios prospectivos controlados, y es el campo que presenta más posibilidades de desarrollo en el futuro. Por otra parte, aunque erroneamente se tienda a asimilarlos, el diagnóstico por imagen de la USE, al igual que el de otras técnicas de imagen, no sustituye a un diagnóstico anatomopatológico de certeza, el cuál sí puede obtenerse mediante técnicas empeladas durante la USE. En la tabla V exponemos algunas técnicas terapéuticas asociadas a la USE, así como sus niveles de evidencia basándonos en los trabajos publicados sobre cada una de ellas (Nivel A: uno, o preferiblemente, más estudios controlados, B: estudios abiertos, no controlados y C, series de casos). Tabla V. Posibilidades terapéuticas de la ecoendoscopia (niveles de evidencia). Punción-aspiración biopsia con aguja fina. Drenaje de pseudoquistes Mucosectomía Diagnóstico de coledocolitiasis Colangiopancreatografía ecoendoscópica Bloqueo químico del plexo celíaco Corticoides en estenosis y tox. botulínica en achalasia Inyección intratumoral sustancias terapéuticas Estadificación del cáncer de pulmón

A B A A C B C C A

Entre las aplicaciones terapéuticas de la endoscopia podemos desarrollar las mas usadas: Para tratar el cáncer Destrucción de las células cancerosas Los endoscopios pueden ser usados para extirpar o destruir cánceres pequeños. Los instrumentos pequeños que se pasan a través de un endoscopio pueden ser usados para cortar crecimientos pequeños. Algunas formas de endoscopia permiten que los médicos usen instrumentos similares a un cauterizador o un láser a través de la punta del endoscopio para quemar o vaporizar los crecimientos. Cirugía para extirpar el tumor canceroso Durante los últimos diez años aproximadamente, se han desarrollado muchos tipos de dispositivos endoscópicos que permiten a los médicos realizar una cirugía mínimamente invasiva. Este tipo de cirugía a veces se le conoce como cirugía tipo "ojo de cerradura". Cuando se realiza para la región del abdomen (barriga), se le conoce como cirugía laparoscópica. En vez de hacer una incisión quirúrgica 36

(corte) grande, a través de este procedimiento se hacen varios cortes pequeños en la piel del pecho o abdomen. Luego se introducen instrumentos largos y delgados a través de cortes u "orificios" para alcanzar el interior del cuerpo. Un dispositivo de video endoscópico (toracoscopio o laparoscopio) se coloca a través de uno de los orificios para permitir que el cirujano vea el interior durante la operación. A veces se realiza este tipo de cirugía contra los cánceres pequeños de pulmón (procedimiento conocido comocirugía toracoscópica asistida por video, o VATS por sus siglas en inglés). También puede usarse para cirugías de colon (colectomía laparoscópica), de próstata (prostatectomía radical laparoscópica) y de otros órganos, pero no todos los médicos coinciden en que la cirugía tipo "ojo de cerradura" sea mejor que la cirugía convencional. Existen beneficios con la cirugía mínimamente invasiva. Por lo general hay un menor sangrado durante la operación. Los pacientes a menudo se recuperan más rápidamente y con menos dolor debido a que los cortes son mucho menores que en la cirugía convencional. Algunas formas de cirugía tipo ojo de cerradura usan brazos robóticos, los cuales un cirujano controla desde una consola. Esto magnifica la región de una mejor forma para hacer una operación con más precisión con instrumentos quirúrgicos diminutos y delicados.

Figura 35

Para aliviar los síntomas del cáncer en etapa avanzada Los endoscopios también se pueden usar para el tratamiento paliativo (tratamiento administrado para reducir o controlar los síntomas causados por el cáncer) en algunos cánceres que no pueden ser curados por cirugía. Por ejemplo, los instrumentos que pasan por los endoscopios pueden ser usados para eliminar obstrucciones en los pulmones o en el tracto digestivo. Si un tumor presiona el lado exterior de una vía respiratoria causando estrechez, la endoscopia puede ser usada para colocar adentro un tubo pequeño y rígido (stent o dilatador) que lo mantenga abierto. 37

Drenaje de pseudoquistes pancreáticos Se desarrollaron para evitar las dos complicaciones más graves de la quistoenterostomía endoscópica convencional, como son la hemorragia y la perforación, permitiendo además, el drenaje de quistes que no protuyen en la luz intestinal. Figura 35

Mucosectomía La resección endoscópica de tumores localizados en la capa mucosa o mucosectomía, puede realizarse en esófago, estómago y recto-colon. En Japón esta técnica es un tratamiento establecido en la terapia radical del cáncer gástrico en vez de la cirugía, siempre que se traten de adenocarcinomas bien diferenciados, no ulcerados, limitados a la mucosa y menores de 2 cms de diámetro. Los tumores localizados en la capa mucosa pueden ser subsidiarios de resección endoscópica con asa de diatermia, tras inyectar suero salino o adrenalina en su base y colocar un lazo o una banda elástica que englobe la tumoración. Pero, para realizar esta técnica la tumoración debe estar confinada a la capa mucosa, y para diferenciar entre mucosa y submucosa son necesarios transductores de 20 MHz , acoplados a algunos recientes ecoendoscopios mecánicos rotatorios o las minisondas. Es una técnica curativa del cáncer totalmente endoscópica, con pocas complicaciones y de la que cada vez se publican series más amplias. En el trabajo de Kida se analizan los resultados en una serie de 246 resecciones endoscópicas de tumores mucosos, con una tasa de resección radical del 68.3% (168 de 246), de recurrencia tumoral del 2.8% (7 casos) y sin mortalidad debida al tumor. 38

Figura 36

TECNOLOGIAS La fotoendoscopia Nos encontramos ya a principios del siglo XX. Varios médicos habían tanteado la idea, sin mucho éxito, de utilizar la fotografía para hacer de la endoscopia una herramienta aún más útil. Pese a que la invención de la fotografía tuvo lugar un siglo antes, se necesitaba que la cámara fuera lo suficientemente pequeña como para que pudiera ser utilizada en el endoscopio, lo cual requirió una larga espera hasta que la tecnología fotográfica estuvo lo suficientemente desarrollada. . Sin embargo, el invento no resultó ser muy práctico: Consistía en un tubo de goma flexible al cual iba unida una cámara que era enormemente pequeña para la época. Figura 37

Tenemos que esperar hasta 1950 para que el Centro Médico de la Universidad de Tokio y la empresa Olympus desarrollaran un fotoendoscopio realmente útil que fueron puliendo y perfeccionando con el paso de los siguientes años para convertirlo en lo que hoy es un aliado imprescindible en el diagnóstico del cáncer gástrico. 39

Figura 38

Máxima visualización: Aparecen los fibroscopios La invención en la década de los 60 de la fibra óptica fue aprovechada velozmente en el campo de la endoscopia. Esta nueva tecnología permitía algo que los endoscopios anteriores no podían: Transmitir la luz a un extremo por muy doblado que estuviera el endoscopio y recibir imágenes sin problemas. Al cabo de pocos años, a este invento le añadieron una cámara fotográfica para hacerlo aún más versátil. Figura 39

Fue tal el éxito de estos aparatos que sustituyeron completamente a los anteriores endoscopios y son los que se utilizan principalmente en la actualidad (con algunas mejoras, claro está) para diagnosticar, tomar biopsias y hacer determinados procedimientos quirúrgicos sencillos.

El vídeo se fusiona con el endoscopio: Surgen los videoendoscopios Dos de los hechos más engorrosos asociado a los comienzos de la fotoendoscopia era la dificultad para conocer a qué localizaciones concretas pertenecían las fotos y la limitación para caracterizar todo el recorrido por el 40

interior de una vía dentro del cuerpo humano. Con la invención del cine y el perfeccionamiento de la tecnología de vídeo, tuvo lugar en Francia en 1956 la primera videoendoscopia de la historia… en un plató de televisión. Se asoció una cámara de televisión a un endoscopio rígido y se transmitieron las imágenes a un monitor de televisión en blanco y negro. Figura 40

Con la aparición, en 1985 de la imagen digital gracias a los sensores CCD (cuyos inventores fueron galardonados con el Nobel de Física el año pasado) fue posible una gran miniaturización de todo el sistema de vídeo y procesar digitalmente las imágenes posteriormente con distintas técnicas: Figura 41

41

Abran paso a la cápsula endoscópica Uno de los principales inconvenientes a la hora de explorar el tubo digestivo es que múltiples regiones (intestino delgado, por ejemplo) de éste resultan inaccesibles o muy difícilmente accesibles a través de los métodos convencionales endoscópicos. Además, puede que no conozcamos en dónde se localiza el problema médico dentro del tubo digestivo y nos interese hacer un barrido visual a lo largo de todo él para encontrarlo sin ningún daño y con la máxima comodidad para el paciente. Con esta idea, se inventó y utilizó por primera vez en 2001 la primeracápsula endoscópica. Una cápsula que se traga y va haciendo un recorrido por todo el tubo digestivo mientras ofrece vídeos e imágenes en tiempo real vía WIFI. Figura 42

El último grito: La píldora araña Y por último, pero no menos importante, en nuestro recorrido histórico sobre el endoscopio tenemos a la píldora araña. Inventado hace pocos años y aún en fase de desarrollo y aplicación, la píldora araña ofrece todas las ventajas de la cápsula 42

endoscópica más una fundamental: Puede controlarse inalámbricamente para moverlo como si manejáramos un coche por radiocontrol. Esto permite dirigirse a cualquier zona del tubo digestivo que nos interese y visualizarla independientemente de los movimientos intestinales. Además, permite manipular los tejidos para distenderlos y que “salgan bien bonitos” ante la cámara. Figura 43

CONCLUSIONES Como técnica quirúrgica permite resolver determinados problemas sin necesidad de abrir el abdomen y el tubo digestivo, reduciendo los riesgos y complicaciones, y permitiendo una recuperación mucho más rápida del paciente. ¿Qué cuidados o medidas deben adoptarse antes y después de su realización? Antes de la realización de la endoscopia, el paciente debe de estar en ayunas desde la noche anterior, sin beber alcohol ni fumar. Si se va a realizar una colonoscopia, se aplicara un laxante o enema para limpiar bien el colon el día anterior y se recomienda para los días anteriores una dieta con muy bajo contenido en fibra con el fin de reducir al máximo la cantidad de heces en el tubo digestivo. La toma de cualquier medicamento debe de ser consultado con el médico, tras la realización de y después de unas horas de vigilancia el paciente generalmente puede desplazarse a su domicilio Durante los 2-3 días siguientes a la realización de la endoscopia, puede presentar molestias abdominales por la distensión intestinal que provoca la introducción de gases en la colonoscopia, escozor en la garganta en el caso de una gastroscopia, o en el ano si se ha realizado una colonoscopia.

43

Si se presentan síntomas más importantes como intenso dolor, dolor cólico o que persiste más de 2-3 días, vómitos, un sangrado importante, dificultades para tragar, o para defecar, fiebre, etc. Se debe acudir al médico para identificar rápidamente una posible complicación. BIBLIOGRAFIAS http://www.cancer.org/espanol/servicios/comocomprendersudiagnostico/fragmenta do/endoscopia-what-is-endoscopy http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endoscopy.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003338.htm http://www.youtube.com/watch?v=lJxwMs2e2sM http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/endoscopia.asp http://www.richard-wolf.com/es/empresa/endoscopia/endoscopios-panoview.html http://www.olympuslatinoamerica.com/spanish/ola_aboutolympus_endo_esp.asp http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002360.htm http://bioingenieria.net78.net/documentos/otros/endoscopia.pdf

44