Informe de Visita Domiciliaria Urgencias

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA PRIMERA VISITA 1. PLANEACION Fecha: 16/04/2011 Nombre del Paciente: L.D.R. Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: Nacimiento: Oct. 12 de 1964 Dirección a domicilio : Calle 3 No. 9 ± 27 Gaira Servicio : Urgencias Responsable: Yuri Margarita Cabana Pérez

Objetivo 

2.

  Aplicar Instrumentos de valoración por patrones funcionales de Marjorie Gordon a fin de detectar todos aquellos patrones alterados. Logrando de esta manera brindar un cuidado planificado, integral y holístico, contribuyendo de esta manera al mejoramiento de la salud del paciente y su bienestar.

DESARROLLO (Intervención) (Intervención)

Planes para la próxima visita Realizar una valoración exhaustiva del dolor, educar al paciente en cuanto a la administración de analgésicos para evitar picos de dolor y controlar los factores ambientales que puedan desencadenar el dolor 

3. EVALUACIÓN Relación con el paciente y la familia . La relación es buena puesto que él se muestra colaborador y su familia también

Aceptación de la visita por parte de la familia: Hubo buena aceptación, les parece bien que los estudiantes le brinden esta oportunidad de cuidados domiciliarios

4. CONCLUSIONES (Una vez haya realizado la charla, escriba las conclusiones a las que se llega y los planes de acción acordado). Siento que puedo realizar mi seguimiento de caso planificado ya que el paciente se encuentra muy contento y amable conmigo. Queda programada una nueva visita el día 23 de Abril del 2011, para tratar el dolor que lo aqueja

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA SEGUNDAVISITA 1. PLANEACION Fecha: 23 -04-2011 Nombre del Paciente: L.D.R. Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: Oct. 12 de 1964 Dirección a domicilio : Calle 3 No. 9 ± 27 Gaira Servicio : Urgencias Responsable: Yuri Margarita Cabana Pérez

Objetivo 

Contribuir al manejo del dolor del paciente a través de la identificación de su intensidad, y con la aplicación de medidas preventivas farmacológicas y no farmacológicas para controlar el dolor contribuyendo a su recuperación, física, psicológica y social.

2.

DESARROLLO (Intervención)

Indicaciones suministradas al paciente y a la familia:

Planes para la próxima visita Charla educativa acerca de estreñimiento y folleto educativo ilustrando los cuidados que debe tener.

3. EVALUACIÓN Relación con el paciente y la familia . La relación es buena puesto que él se muestra colaborador y su familia también

Aceptación de la visita por parte de la familia: Hubo buena aceptación, les parece bien que los estudiantes le brinden esta oportunidad de cuidados domiciliarios 4. CONCLUSIONES (Una vez haya realizado la charla, escriba las conclusiones a las que se llega y los planes de acción acordado). Siento que puedo realizar mi seguimiento de caso planificado ya que el paciente se encuentra muy contento y amable conmigo. Queda programada una nueva visita el día 30 de Abril del 2011, para tratar el estreñimiento.

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA TERCERA VISITA 1. PLANEACION Fecha: 30/04/2011 Nombre del Paciente: L.D.R. Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: Oct. 12 de 1964 Dirección a domicilio : Calle 3 No. 9 ± 27 Gaira Servicio : Urgencias Responsable: Yuri Margarita Cabana Pérez

Objetivo 

Brindar educación acerca de estreñimiento logrando sensibilizar el paciente. Mejorar su calidad de vida eliminando los factores de riesgo que desencadena esta alteración (una mala dieta o malos hábitos alimenticios).

2.

DESARROLLO (Intervención) Brindar información acerca de estreñimiento logrando que esta adopte

Planes para la próxima visita Realización de duelo, reunir a la familia y realizar actividades didácticas con su familia que escriba en un papel importante que ella es para su familia y sus cualidades .

lo

3. EVALUACIÓN Relación con el paciente y la familia . Me fue muy bien con las actividades planeadas ya que alcance mis objetivos trazados al iniciar mi visita, las actividades se pudieron llevar a cabo sin ningún inconveniente y ellos se muestran muy receptivos a la información que se le suministra.

Aceptación de la visita por parte de la familia: Fue excelente . 4. CONCLUSIONES (Una vez haya realizado la charla, escriba las conclusiones a las que se llega y los planes de acción acordado). El paciente quedo comprometido en llevar a cabo todas las indicaciones suministradas y queda pactada una nueva visita de control para el día 07 de Mayo de 2011.

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA CUARTA VISITA 1. PLANEACION

Fecha: 07 de Mayo de 2011 Nombre del Paciente: L.D.R. Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: Oct. 12 de 1964 Dirección a domicilio : Calle 3 No. 9 ± 27 Gaira Servicio : Urgencias Responsable: Yuri Margarita Cabana Pérez

Objetivo 

Realizar actividades en el paciente que conlleven al mejoramiento de la autoestima logrando que en el paciente mejore y restablezca su salud psicológica y estado emocional

2.

DESARROLLO (Intervención)

Planes para la próxima visita. -Realizar sección de relación, indicarles que debe eliminar factores que desencadenan el insomnio

3. EVALUACIÓN Relación con el paciente y la familia . Me fue muy bien con las actividades planeadas ya que alcance mis objetivos trazados al iniciar mi visita, las actividades se pudieron llevar a cabo sin ningún inconveniente y ellos se muestran muy receptivas a la información que se le suministra.

Aceptación de la visita por parte de la familia: Fue excelente, Se sintió a gusto con las intervenciones realizadas. 4. CONCLUSIONES (Una vez haya realizado la charla, escriba las conclusiones a las que se llega y los planes de acción acordado). Se logro el objetivo inicial que era restablecer la autoestima del paciente, mejorando su estado de ánimo y emocional.

DATOS CLAVES

Dolor en región lumbar 

PATRON ALTERADO

Cognitivo Perceptual

Dx DE ENFERMERIA

NOC RESULTADOS INDICADORES

NIC INTERVENCION DE ENFERMERIA

Dolor Agudo r/c estado de su enfermedad m/p informes verbales de dolor  .

Para las siguientes horas el dolor del paciente pasara de un estado moderadamente comprometido a levemente comprometido

Manejo del dolor 

Indicadores: - Dolor referido -Duración episodios dolor 

-realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.

de -Administración de de analgésicos. Si procede. Con orden medica se le administraran medicamentos analgésicos que puedan aliviarle el dolor  -controlar los factores ambientales que puedan influir en

EVALUACION EVALUACION REAL PROYECTADA Para los siguientes días el paciente reducirá el nivel de dolor, gracias a las acciones de enfermería (administración de analgésicos, posiciones cómodas para el paciente logrando una recuperación favorable en su estado de salud.

Con la administración de Tramadol en gotas ordenadas por  el médico el paciente manifiesta que su dolor ha disminuido a la vez expresa que eso solo le alivia el dolor luego que pasa su efecto regresa nuevamente el dolor.

la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación, ruido) - informar a los cuidadores sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas en el paciente para fomentar  actitudes preventivas para el manejo del dolor. (masajes)

DATOS CLAVES

Estreñimiento Paciente manifiesta sufrir de colon Ir al baño cada tres o cinco días

PATRON ALTERADO

Eliminación

Dx DE ENFERMERIA

NOC RESULTADOS INDICADORES

NIC INTERVENCION DE ENFERMERIA

Estreñimiento R/C inadecuado Eliminación M/P inadecuado Evacuación de sus heces fecales cada 5 días

La eliminación intestinal del paciente pasara de gravemente comprometido (Rango 1) a levemente comprometido (Rango 3)

Manejo de la nutrición asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

Indicadores 050105 Heces blandas 05112 facilidad de eliminación de las heces Hidratación 06215 ingesta de líquidos

Manejo de líquidos fomentar  el aumento de la ingesta de líquidos a menos que este contraindicado. Educar acerca de la importancia de ingerir líquidos, ya que de esta manera ayuden en la reabsorción intestinal de manera que las heces no se endurezcan.

EVALUACION EVALUACION REAL PROYECTADA Para los siguientes días el estreñimiento del paciente estará levemente comprometido con la educación brindada y explicaciones específicas de consumir  alimentos ricos en fibra, e ingerir líquidos.

El paciente manifiesta manejar  un poco mejor el estreñimiento a la vez expresa que sigue realizando su defecación cada dos o tres días,

DATOS CLAVES  

Tristeza Miedo

PATRON ALTERADO

Dx DE ENFERMERIA

 Auto percepciónauto concepto

Baja autoestima situación R/C fallos o rechazo M/P evaluación de si mismo como incapaz de afrontar las situaciones o acontecimientos

NOC RESULTADOS INDICADORES

NIC EVALUACION INT. DE ENFERM PROYECTADA

Potencializarían  autoestima. El paciente pasara de de la autoestima raramente positivo experiencia que a siempre positivo aumenta la (2-5) autoestima del Indicadores paciente. Si - 120502 procede mostrar  aceptación confianza en la de los capacidad del propias paciente para limitaciones contratar una - 120507 situación comunicació n abierta   Animar - 120511 nivel paciente a de confianza evaluar sus propias  Afrontamiento de conductas problemas. El paciente pasará de Facilitar un nunca demostrable ambiente y a frecuentemente actividad que demostrable (1-4) aumente la indicadores autoestima - Verbaliza  Aumentar el aceptación afrontamiento de la situación

El nivel de autoestima del paciente aumentara de manera que ella pueda manejar todas las situaciones sin que le afecten

al

EVALUACION REAL El autoestima del paciente logro mejorar ya se muestra muy relajada maneja las situaciones, ya siento que las situaciones no le afectan como antes.

-

Busca información sobe la enfermedad y su tratamiento  Nivel de ansiedad (1211). El paciente pasará de grave a leve (1-4) indicadores - Inquietud - Ansiedad verbalizado Preocupación exagerada por  eventos vitales

 Alertar al paciente a encontrar una descripción realista de cambio de papel  

Ayudar

al

paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento  

Ayudar

al

paciente a entender la información que mas le interese obtener 

Potencializacion de la imagen corporal  

Ayudar paciente a discutir  los cambios causados por la enfermedad a cirugía

al

 

Ayudar paciente a discutir  los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debido al estado congénito, lesiones enfermedad o cirugía.

al