Informe de Evaluación

 

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTA DE SALUD DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

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ESCENARIO DE PRACTICA: __________________________________________

FECHA: DD/MM/AAAA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE DEL (LA) ESTUDIANTE: ________________ __________________________________ ___________________________________ __________________________________ ____________________________ ___________ NOMBRE DEL USUARIO: ______________ _______________________________ __________________________________ __________________________________ ___________________________________ _____________________ ___ EDAD AÑOS Y MESES: _________________ FECHA DE NACIMIENTO: DD/MM/AAAA GRADO DE ESCOLARIDAD: ____________________ ____________________ NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIÑO: ________________________________________ ________________________________________ TELÉFONO FIJO: ______________ _______________________ _________ TELÉFONO CELULAR: _______________________ _______________________ DIA ________________ __________________________________ ________________________________ ______________ DIA Y Y HORA HORA DE DE LA LA SESIÓN SESIÓN DE DE LOGOPEDIA LOGOPEDIA EN EN LENGUAJE: HABLA: ________________ __________________________________ ___________________________________ _________________ MOTIVO DE CONSULTA:

DIAGNÓSTICO CLINICO: ______________ ________________________________ ____________________________________ ___________________________________ __________________________________ _________________ II. PROTOCOLOS UTILIZADOS PARA LOGOPEDIA EN HABLA Y LOGOPEDIA EN LENGUAJE (Según el caso):

Ejm: A) REVISI REVISIÓN ÓN DE DATOS ENCONTRAD ENCONTRADOS OS EN HISTORIA CLÍNIC CLÍNICA A O CARPET CARPETA A DEL NIÑO Y/O DATOS SUMINISTR SUMINISTRADOS ADOS POR OTROS PROFESIONALES QUE HACEN PARTE DEL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO: B) ENT ENTREV REVIST ISTA A INICI INICIAL: AL: C) PROTOC PROTOCOLOS OLOS APLIC APLICADOS ADOS EN LENGUAJE: LENGUAJE: Datos relevantes encontrados y resultados del test 1. PROC PR PROTOCOLO OTOCOLO DE OBSE OBSERVACIÓN RVACIÓN COMPOR COMPORTAMEN TAMENTAL TAL DEL LENGUAJ LENGUAJE E Datos relevantes encontrados y resultados del test

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D) PROTOC PROTOCOLOS OLOS APLIC APLICADOS ADOS EN HABLA 1. PROTOC PROTOCOLO OLO DE EVALUACI EVALUACIÓN ÓN M MIOFUNC IOFUNCIONAL IONAL MBGR Datos relevantes encontrados y resultados del test III. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA: (Describa los aspectos en los que el niño o la niña denota deficiencia o alteración)

IV. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: (Determine el diagnóstico y explique explique puntualmente a qué está asociada esta dific dificultad) ultad)

V. DIAGNÓSTICO CIF: ________________ _________________________________ __________________________________ __________________________________ ___________________________ __________

CIE-10:______________________________ ___________________________________ _________________________________ ___________________________ ___________ VI. DIAGNÓSTICO CIE-10:____________ VII. REMIS REMISIONES IONES VIII VIII..

RECO RECOME MEND NDAC ACIO IONE NES: S:

 

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FIRMA DEL (LA) ESTUDIANTE

FIRMA DEL (LA) DOCENTE SUPERVISOR (A)

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