Influencia de Medicamentos en La Voz

Influencia de los medicamentos en la voz - J. González H., M. Sepúlveda C.

INFLUENCIA DE LOS MEDICAMENTOS EN LA VOZ flgo. Juan Carlos González Huerta, flgo. Miguel Sepúlveda Contardo. Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD. Octubre 2013.

Conceptos Generales

Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

Antes de revisar los fármacos que generan algún tipo de efecto en la voz, debemos conocer algunos conceptos básicos sobre Farmacología, en los cuales no se ahondará ya que no es el propósito final de esta revisión bibliográfica. 1 Farmacología: Es la ciencia que estudia las propiedades y acciones de los fármacos en el organismo (1). 2 Fármaco: Es toda sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo. Se puede restringir más a lo médico diciendo que es toda sustancia química utilizada para el tratamiento, la curación, la prevención, el diagnóstico de una enfermedad, o para evitar la generación de procesos fisiológicos no deseados (1). 3 Farmacodinamia: Estudia la interacción del fármaco a nivel molecular y las consecuencias de esta interacción en las células y sistemas de los organismos vivos (1). 4 Farmacocinética: Estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de fármaco que se encuentra en el sitio en el que debe hacer efecto en todo momento, a partir del momento en que el fármaco se ha administrado al organismo (1).Algunos de los conceptos asociados a la farmacocinética son: 4.1 Absorción: Se refiere al paso del fármaco de su sitio de administración a la sangre (2). 4.2Vía de administración: Es la vía por la cual ingresa un fármaco al organismo. Existen variadas vías de administración, cada una posee ciertas características, las que pueden ser más o menos adecuadas para la administración de un fármaco. A continuación se presentarán las principales vías de administración (2). 4.2.1 Vía enteral: Se ingiere el medicamento para ser absorbido en el estómago o intestino, esta absorción va a depender del área e irrigación del sitio de absorción, así también del pH (en el estómago se absorberán ácidos débiles y en el intestino delgado fármacos más alcalinos). Esta vía es la más cómoda, económica y, comúnmente, la más inocua. Como desventaja, se puede ver amenazada la biodisponibilidad de fármacos poco solubles o altamente metabolizados por el hígado o el intestino (2). 1

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4.2.2 Vía parenteral: Se inocula el fármaco mediante una inyección o pasa a la circulación luego de su aplicación en piel o mucosas. Las principales formas de aplicación parenteral son la intravenosa, la subcutánea y la intramuscular. La velocidad de absorción va a depender del área de las membranas capilares que absorben el producto y de la solubilidad del fármaco en el intersticio. Otras vías parenterales son intraarterial, intrarraquídea e intraperitoneal (2). 4.2.3 Otras vías: vía dérmica, para el tratamiento local de las afecciones a la piel o mucosa. Vía inhalatoria, para fármacos que deben actuar localmente en las vías respiratorias (1). Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

4.3 Distribución: es el paso del fármaco desde la sangre a los tejidos (1). 4.4 Eliminación: por medio de la metabolización (principalmente hepática), las células del organismo producen cambios en las moléculas del fármaco, debido a estos cambios el fármaco es capaz de salir por la orina, bilis, saliva, etc. (1). 4.5 Concentración mínima eficaz (CME): es la concentración sobre la cual suele observarse el efecto terapéutico del fármaco (1). 4.6 Concentración mínima tóxica (CMT): sobre esta concentración comienzan a observarse efectos tóxicos. El cociente entre la CME y la CMT nos dará el índice terapéutico del fármaco, mientras mayor sea este índice, más sencillo resultará obtener el efecto terapéutico sin causar efectos tóxicos (1). 4.7 Período de latencia: período que transcurre entre la administración del fármaco y el comienzo de su efecto farmacológico (cuando alcanza su CME) (1). 4.8 Duración de la acción o tiempo eficaz: tiempo que transcurre desde que la concentración del fármaco alcanza la CME hasta que su concentración queda por debajo de ésta. 4.9 Variabilidad individual: se refiere a que la administración de la misma dosis de un fármaco a un grupo de individuos produce el efecto esperado para algunos, pero para otros resulta ineficaz o tóxico. Esto responde principalmente a factores farmacocinéticos que varían en cada individuo. Los más importantes son: 4.9.1 Factores fisiológicos: como el patrón genético, hábitos alimenticios, ingesta de alcohol o el tabaquismo, también es importante la edad (si es niño, adulto o anciano), así como la influencia del embarazo. 4.9.2 Factores patológicos: como la existencia de alteraciones hepáticas, renales o cardiacas. 4.9.3 Factores iatrogénicos: se refiere a las interacciones entre fármacos administrados al mismo tiempo, lo que puede alterar la respuesta. 2

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Acción de los Fármacos No sería adecuado hablar de la acción de los fármacos que tienen injerencia directa o indirecta en la producción vocal sin antes dar una pequeña pincelada a como los fármacos producen su acción en el organismo de los seres vivos.

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Cuando decimos que un fármaco es capaz de modificar la actividad celular, nos referimos a que se limita a estimular o inhibir los procesos propios de la célula. Para poder realizar estos cambios, el fármaco debe asociarse a moléculas celulares en uniones generalmente reversibles. Las moléculas con las que los fármacos interactúan selectivamente para generar los cambios en la función celular, se denominan receptores farmacológicos. Entre las moléculas que potencialmente pueden comportarse como receptores farmacológicos se encuentran lógicamente aquellas que median la comunicación intercelular, es decir, los receptores que reciben la influencia de sustancias endógenas, como neurotransmisores y hormonas, que liberados por una célula, tienen la capacidad de influir sobre la actividad de otra (1). Los receptores son estructuras macromoleculares que se encuentran en grandes cantidades en la membrana celular, el citoplasma y en el núcleo de la célula. El receptor tiene dos funciones fundamentales, unirse al fármaco y promover la respuesta efectora. La mayoría de los fármacos actúan mediante este mecanismo, aunque hay otros que interaccionan con elementos intra y extracelulares a los que no se les puede considerar receptores propiamente tales (1). El que un fármaco interactúe con un receptor de forma específica y con elevada afinidad, no implica que de esta interacción se genere una acción farmacológica, pues para esto es necesario que el fármaco modifique al receptor de tal forma que se desencadene un efecto. La eficacia es la capacidad del fármaco para modificar un receptor e iniciar una acción. El fármaco que presenta esta característica es llamado agonista, el que se une al receptor y no lo activa es llamado antagonista. Cuando dos fármacos tienen afinidad por el mismo receptor y actúan de forma simultánea compiten para ocupar el receptor (1).

Reacciones Adversas Medicamentosas Ya se ha expresado que todo fármaco es capaz de provocar un efecto perjudicial o tóxico para el individuo. La toxicidad de los fármacos es compleja y difícil de valorar dado los múltiples factores que participan en su producción. En cuanto a estas reacciones adversas pueden: − Aparecer al iniciar, a lo largo o luego de haber terminado un tratamiento.

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− Ser muy frecuentes o poco frecuentes. −

Ser evitadas mediante un ajuste de la dosis o inseparables de la acción terapéutica.

− Ser triviales, graves o incluso mortales (1).

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La importancia de las reacciones adversas va a estar dada por la frecuencia con que un fármaco produce estas respuestas y por la gravedad de las mismas. Términos importantes relacionados a las reacciones adversas medicamentosas son: Efecto colateral: forma parte de la propia acción farmacológica, pero resulta indeseable en el transcurso de la aplicación (ej: sequedad de la boca en el uso de anticolinérgicos). Efecto secundario: se produce como consecuencia de la acción esperada, pero no forma parte inherente de ella (ej: hipopotasemia producida por el uso de ciertos diuréticos). Reacción alérgica: es de origen inmunológica, ya que el fármaco o sus metabolitos adquieren carácter antigénico para el individuo. Se requiere de un contacto sensibilizante previo y un contacto desencadenante que provoque la reacción antígeno anticuerpo. Reacción adversa: cualquier reacción nociva indeseable que se presenta con las dosis normales utilizadas en el hombre. Este término engloba a los anteriores (1).

Interacción Farmacológica Se entiende como interacción farmacológica a la acción que ejerce un fármaco sobre otro, de modo que este experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. En ocasiones, asociar fármacos potencia un efecto terapéutico, en otras la interacción no resulta beneficiosa, ya sea por que generan efectos adversos o por que producen una respuesta ineficiente.

Fármacos que repercuten de manera directa o indirecta en la función vocal Los medicamentos son usados para tratar muchos problemas de salud encontrados comúnmente en personas que los requieran, incluyendo profesionales de la voz (3)(4)(5). Algunos son usados para tratar afecciones de cabeza y cuello, otros se usan para diversos órganos y que pueden afectar el funcionamiento laríngeo y vocal. En varios casos los efectos son menores y sin importancia clínica. Sin embargo, todos los profesionales que trabajamos con algún usuario o paciente en tratamiento medicamentoso debemos familiarizarnos con los efectos que pueden generar en la voz (3)(5).

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Junto con los reconocidos efectos que puede tener un medicamento, al tratar de predecir algún tipo de efecto potencial sobre la voz es importante conocer la variabilidad biológica en el individuo: la respuesta puede ser diferente respecto al género, edad, talla, estado metabólico y uso concomitante con otros medicamentos o drogas (3)(4)(5). La llamada “dosis recomendada” se refiere a la cantidad generalmente requerida para alcanzar el balance entre el efecto deseado y algún efecto secundario. Sin embargo, estas medidas son simples promedios basados en estudios de población (3). Para optimizar la relación deseable entre efecto esperable y efecto secundario debe considerarse la individualidad, sobre todo en profesionales de la voz en los cuales el más leve efecto podría traer importantes quejas. A pesar de que los efectos de los medicamentos en los sistemas vocales y la laringe se han venido estudiando hace algunas décadas, no existe mucha literatura al respecto. Los estudios que se han realizado se caracterizan por su simplicidad de investigación y análisis de resultados, sin datos objetivos como análisis acústicos, electroglotografía, videoestroboscopía, entre otros (4). A continuación, se presenta información bibliográfica recabada de diversos estudios y literatura médica y fonoaudiológica, respecto al uso de los principales medicamentos en el mercado, sus efectos esperados, los efectos secundarios reconocidos y las advertencias que se deben manejar al ser usados por personas cuya voz represente su herramienta de trabajo, confrontando en ocasiones con antecedentes anatómicos, fisiológicos, acústicos e histopatológicos.

1. Antihistamínicos Medicamentos: difeniramina, clorfeniramina, fexofenadina, loratadina, cetirizina (2G).

prometazina,

ciproheptadina

(1G);

Efectos esperables: Inhibición de la histamina, sustancia cuya liberación provoca vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular, aumento de la secreción gástrica y broncoconstricción (3)(5). Efectos adversos: Efectos deshidratadores en el tracto respiratorio superior, reduciendo la lubricación a un punto de producir tos seca y causando resecamiento de las membranas mucosas, especialmente de la nariz y la orofaringe (3)(5). La severidad varía ampliamente con diferentes fármacos y entre personas, pudiendo ser aún más dañino que alergias por sí mismas. Los antihistamínicos a menudo se combinan con agentes simpaticomiméticos (anticolinérgicos) o parasimpaticolíticos (antagonista de la acetilcolina), afectando directamente las glándulas salivales y membranas secretoras de mucus, los que favorecen el 5

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aumento en la viscosidad (3). Aquellos que son de primera generación (1G) pueden tener un efecto sedativo, el cual puede perjudicar la sensibilidad y perturbar el rendimiento. Aquellos que son de segunda generación (2G) producen menos sopor y ocasionalmente menos sequedad, pero en muchas personas el efecto deseado es menos efectivo en el tratamiento de los síntomas que drogas con efectos secundarios más notorios.

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Impacto en la voz: Si la lubricación del tracto vocal está por debajo de lo óptimo como resultado de la deshidratación o por cambios en el balance normal de secreciones serosas y mucosas, ocurren alteraciones en la fonación (3)(4). Los niveles de secreción normales son extremadamente importantes para movimientos libres en el borde libre de las cuerdas vocales. Cuando un profesional de la voz posee pliegues vocales espesos y viscosos durante su funcionamiento vocal, puede resultar desastroso (4). Comentarios: Muchos pacientes se automedican frecuentemente con dosis poco cuidadosas de antihistamínimos, por lo que obtener esta información durante la anamnesis es de gran importancia (3). Antihistamínicos suaves en bajas dosis pueden ser útiles en actores y cantantes con síntomas alérgicos intermitentes, aunque se recomienda su consumo antes o después de la presentación, no inmediatamente antes de comenzar un compromiso profesional (3). Existen antihistamínicos de tercera generación (3G), pero el uso de éstos es casi nulo debido a la alta eficacia mostrada por los de 1G y 2G. Los antihistamínicos 3G inhiben la liberación de histamina, teniendo algunos también una acción dual al ser también antagonistas del receptor H1.

2. Agentes Mucolíticos

Medicamentos: guaifenesina, bromhexina, ambroxol, levodropropizina. Efectos esperables: Pueden ser útiles mejorando rápidamente la deshidratación en la mucosa. Útiles como agentes humectantes, expectorantes y vasoconstrictores. Estimulan los mecanismos de eliminación de flema (movimiento ciliar, aumento del reflejo de tos) y disminuyen su viscosidad, facilitando su expulsión (3). Efectos adversos: Sin efectos de este tipo descritos en la literatura. Impacto en la voz: La mayoría de sus efectos son positivos en los tejidos y mucosas. Comentarios: La viscosidad lubricante del tracto respiratorio y de la superficie de los pliegues vocales son esenciales para una fonación normal (3). Debemos recordar que la viscosidad de las secreciones en el tracto respiratorio está directamente relacionada con la disponibilidad de agua en el cuerpo, asumiendo la ausencia de interferencia metabólica o farmacológica. 6

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Ningún medicamento, incluyendo los agentes mucolíticos, sustituyen una adecuada hidratación. Los mucolíticos son relativamente inofensivos y pueden ser útiles en cantantes que se quejan de secreciones espesas y frecuente carraspera (3).

3. Corticesteroides. dexametasona,

triancinolona Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

Medicamentos: betametasona, metilprednisolona, (glicocorticoides); hidrocortisona (mineralocorticoides).

Efectos esperables: están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés (7). Puede ser útil en el manejo de alergias y laringitis agudas, debido a que reducen el edema (3). Efectos adversos: Los efectos secundarios encontrados con más frecuencia incluyen irritación gástrica con posible ulceración y hemorragia (reflujo gastroesofágico; RGE), aumento de apetito, aumento de energía, insomnio, sequedad moderada de las mucosas, visión borrosa, cambios de humor (euforia, psicosis ocasional), irritabilidad y retención de líquidos si se administra por largos períodos (edema) (3). Impacto en la voz: Puede causar resecamiento de la cuerda vocal por deshidratación cuando se usan con otros fines, estando la laringe normal. Debido al potencial edema, puede hacer que la frecuencia fundamental baje, además de debilidad muscular, ambas reversibles al suspender la droga (3). El posible RGE resulta en daños estructurales alrededor de la laringe. Se han descrito algunos casos de disfonía por corticoesteroides inhalados utilizados para el asma, debido a hiperemia con reducción de la onda mucosa y amplitud en la estroboscopía, además de edema y leucoplasia (3). Comentarios: Deben tomarse precauciones para no recetar esteroides en dosis excesivas ni tampoco deben usarse habitualmente. Deben usarse únicamente cuando haya un compromiso laboral urgente que esté siendo obstaculizado por una inflamación en estructuras vocales. Pueden elevar los niveles serosos de glucosa, lo cual podría provocar alza incontrolable de azúcar en la sangre por lo que su uso en pacientes diabéticos es restringido. Algunos médicos recetan de manera rutinaria ranitidina cuando tratan a pacientes con esteroides, como profilaxis ante irritabilidad gástrica (3). Un problema potencial bastante peculiar es el abuso de esteroides en profesionales de la voz. Debido a que los efectos secundarios de los esteroides generalmente son poco comunes pero sus resultados son 7

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rápidos y muy efectivos, existe una tendencia (especialmente entre cantantes) a usarlos de forma excesiva y compartirlos con otros artistas. Esta práctica debe evitarse (3).

4. Diuréticos y otros medicamentos para Edema

Medicamentos: hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona, amilorida, acetazolamida. Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

Efectos esperables: Los diuréticos con medicamentos potentes que ayudan a eliminar exceso de fluidos del cuerpo (4). Son indicados y usados para tratar algunas enfermedades tales como fallas cardíacas o renales, cuando el cuerpo es incapaz de excretar fluidos en la cantidad necesaria para mantener el balance electrolítico (3). Asimismo, son usados en conjunto con agentes antihipertensivos para el tratamiento de la prensión sanguínea alta. Efectos adversos: similares a los descritos con antihistamínicos. Impacto en la voz: Durante la menstruación, un incremento en la circulación de la hormona antidiurética resulta en retención de líquido en el Espacio de Reinke así como en otros tejidos (3). Los diuréticos no removilizan este fluidos efectivamente y pueden deshidratar al usuario, resultando en disminución de lubricación, secreciones espesas y constante edema en los pliegues vocales, aumentando el umbral de presión fonatoria y consecuentemente el esfuerzo durante la fonación. Esta deshidratación determinar aumento de jitter, shimmer y HNR, resultando una voz ronca, levemente áspera y a veces acompaña de voz soplada (3)(4). Comentarios: Deben ser tomados sólo bajo prescripción y supervisión médica. Tal como los esteroides, deben ser tomados sólo por el paciente para quien son prescritos. Debe considerarse el consumo de estos medicamentos en mujeres durante período premenstrual (3).

5. Antibióticos. Medicamentos: betalactamicos: penicilina, bencilpenicilina, cloxacilina, flucloxacilina, ampicilina, amoxicilina; cefalosporinas: cefalexina, cefradina, cefadroxilo (1G), cefuroxima, cefaclor (2G), cefpodoxima, ceftriaxona (3G), cefpirome y cefepime (4G); quinolonas: ácido nalidixico (1G), ciprofloxacino y el norfloxacino (3G), moxifloxacino (4G). Efectos esperables: anular o impedir el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias. Generalmente ayudan a las defensas de un individuo hasta que las respuestas locales sean suficientes para controlar la infección. 8

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Un antibiótico es bacteriostático si impide el crecimiento de las baterías o bactericida si los destruye, pudiendo generar también ambos efectos, según los casos. Efectos adversos: Normalmente los antibióticos presentan toxicidad selectiva, aunque ocasionalmente puede producirse una reacción adversa medicamentosa, como afectar a la flora bacteriana normal del organismo (3).

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Impacto en la voz: Los antibióticos muestran un efecto positivo ante infecciones de la laringe y el tracto respiratorio. No presentan otros efectos de importancia descritos en la literatura. Comentarios: Cuando un antibiótico es usado en profesionales de la voz, se recomiendan altas dosis para lograr niveles sanguíneos rápidamente, especialmente ante alguna presentación importante. Seleccionar antibióticos orales que sean absorbidos rápidamente y que logren niveles de sangre óptimos de manera rápida puede ser beneficioso (3). Si existe tiempo y recursos, el uso de antibióticos debe basarse siempre en cultivos apropiados (p. ej., cultivo en faringe por infección de estreptococo). Sin embargo, cuando la presentación apremia, es común que sólo bajo evidencia clínica de infección bacteriana se tome la decisión de prescribir antibióticos como medida de tratamiento, sin realizar cultivos o esperar por resultados. El daño potencial de un tratamiento tardío en un artista activo es mayor respecto al daño potencial del uso de un antibiótico en un organismo no probado (3).

6. Agentes Antivirales. Medicamentos: aciclovir, oseltamivir, zanamivir, plecondril, zidovudina (antes azidotimidina); amantadina. Efectos esperables: tratamiento de infecciones producidas por virus. Existen antivirales específicos para distintos tipos de virus: apoyo en el tratamiento del VIH, herpesvirus, productores de la varicela, el herpes labial, herpes genital, hepatitis B y C, que pueden causar cáncer de hígado. Son relativamente inocuos para el huésped, por lo que su aplicación tiende a ser muy segura. Efectos adversos: Sin reportes de relevancia en estudios poblacionales. Impacto en la voz: Los antivirales son prácticamente inofensivos sobre las características vocales. Se han reportado escasos casos de ronquera, tos, faringitis, nerviosismo, espasmos musculares, tremor y otros efectos secundarios sistémicos que pueden afectar la voz (3). Comentarios: El aciclovir se usa para tratamiento del virus herpes simple tipo I y II, así como en pacientes con paresia o parálisis de nervio laríngeo superior herpético (3). Algunos antivirales han sido usados como inyección intralesional en el tratamiento del virus del

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7. Medicamentos antitusivos. Medicamentos: codeína, benzonatato, dextrometorfano, difenhidramina, hedera hélix, metadona. Efectos esperables: empleado para tratar la tos seca irritativa, no productiva, actuando sobre el sistema nervioso central para suprimir el reflejo de la tos. Efectos adversos: Sin reportes de relevancia en estudios poblacionales. Impacto en la voz: la codeína es un narcótico que puede tener efectos secundarios de resecamiento en las secreciones del tracto vocal por efecto diurético, presentando probablemente voz ronca y levemente áspera, con aumento de jitter, shimmer y HNR (4). Se han reportado reacciones severas de hipersensibilidad incluyendo laringoespasmos y broncoespasmos (3).

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papiloma humano (HPV) donde se involucra a la laringe (3). Sus usos deben ser monitoreados para pacientes con enfermedad pulmonar subyacente (se han reportado broncoespasmos y función pulmonar reducida con el uso de esta droga) (4). Si un artista debe trabajar en un área donde haya riesgo de contagio de gripe, puede ser razonable usar antivirales, por ejemplo, amantadina. No obstante, puede ocurrir agitación, taquicardia, excesiva xerostomía y xerofonía, por lo que su uso debe ser siempre bajo prescripción médica (3). Deben distinguirse de los viricidas, compuestos químicos que destruyen las partículas virales presentes en el medio ambiente.

Comentarios: Generalmente las preparaciones de venta libre que contienen dextrometorfano funcionan bien para profesionales de la voz. Puesto que el reflejo tusígeno es necesario para expulsar las secreciones que se acumulan en las vías respiratorias, la administración de estos fármacos está contraindicada en casos de tos productiva. Estos últimos se tratan, generalmente, con expectorantes que aumentan el contenido hídrico del moco para facilitar su expulsión de las vías respiratorias (3)(4). 8. Agentes antihipertensivos.

Medicamentos: Estos agentes se clasifican según mecanismo de acción: diuréticos; βbloqueadores adrenérgicos (propanolol, pindolol, atenolol, timolol); bloqueadores de los canales del calcio; bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina IECA (captopril, enalapril, cilazapril), bloqueadores de los receptores de la angiotensina e inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos. 10

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Efecto esperable: reducción la presión arterial. Múltiples fármacos tienen esta capacidad, dependiendo de su mecanismo de acción.

Impacto en la voz: Los β-bloqueadores, al ser antagonistas de la adrenalina, reducen la frecuencia cardíaca, tensión arterial y excitabilidad de la membrana celular, por lo que en dosis controladas puede combatir el nerviosismo previo a una presentación, con reducción del tremor y la inestabilidad vocal (4). Sin embargo, hay autores que los catalogan como potencialmente peligrosos, debido a que pueden causar broncoespasmos que gatillen ataques de asma en pacientes susceptibles (3). La tos causada por los IECA y el aumento de la viscosidad en los pliegues vocales producto de la disminución de las serosas suelen resultar en abuso vocal y, por consiguiente, en alteraciones secundarias de la laringe (3)(4). Comentarios: Casi todos los agentes antihipertensivos usados actualmente poseen una acción parasimpatomimética que varía los grados, resecando las membranas mucosas del tracto respiratorio (4). Existen investigaciones con músicos instrumentistas que tomaron propanolol, exhibiendo, de hecho, menos ansiedad durante su presentación; sin embargo, no se vio una respuesta significativa en profesionales de la voz u otros músicos (3). Cuando se administran dosis suficientes para mejorar el miedo escénico, las presentaciones son deslucidas. Cualquier profesional de la voz que requiera ingerir una sustancia para ejecutar las actividades diarias de su trabajo manifiesta un problema psicológico más significativo y debe ser referido para asesoramiento y tratamiento adecuados, no siendo sólo medicado (3).

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Efectos adversos: Al combinarlos con diuréticos promueven la deshidratación general. Los IECA causan supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pudiendo causar tos crónica debido a la liberación de prostaglandinas. Los agonistas alfa-adrenérgicos, que disminuyen la tensión arterial, reducen también los niveles serosos en el moco (4).

9. Medicamentos gastroenterológicos Medicamentos: ranitidina, famotidina, cimetidina, omeprazol. Efectos esperables: manejo del reflujo gastroesofágico (RGE), el cual incluye generalmente neutralización del ácido gástrico, supresión de la secreción ácida con antagonistas de los receptores de histamina (H2-bloqueadores) y bloqueo de la enzima gástrica de la bomba de protones (H+/K+AT-Pasa). Efectos adversos: Los antiácidos pueden causar constipación, diarrea, hinchazón, dolor abdominal, náusea y aumento de las enzimas hepáticas (3)(4). Sin embargo, usualmente es posible hallar un antiácido que pueda ser tolerado por cualquier individuo (3). También es posible seleccionar antiácidos que no contengan químicos (p. ej. aluminio). Ocasionalmente, 11

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se ha reportado: boca seca, candidiasis esofágica, calambres musculares, depresión, temblores, mareos, fatiga, jaquecas, resecamiento e irritación ocular (3)(4).

Comentarios: estos medicamentos deben combinarse con modificaciones en el estilo de vida y dietas. El error más común es el referido a que estos medicamentos antiácidos eliminan la necesidad de lo anterior (3). Es especialmente importante en cantantes y todo paciente con diagnóstico de RGE que entienda la razón fundamental para el uso de estos medicamentos, ya que una laringitis por reflujo mal cuidada puede ocasionar efectos deletéreos en la voz a través del tiempo, incluyendo cáncer de laringe o esófago (3). Los antagonistas de los H2receptores (ranitidina, famotidina, cimetidina) e inhibidores de la bomba de propones (omeprazol) muestran buenos resultados en el tratamiento de laringitis por reflujo, por lo que un gran número de profesionales de la voz con este diagnóstico los consume a diario (3). Los efectos de la irritación ocular pueden dificultar la lectura y causar excesivo parpadeo, especialmente frente a focos, lo que puede ser interpretado por la audiencia como nerviosismo (4).

10. Hipnóticos, Ansiolíticos y Antidepresivos.

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Impacto en la voz: los efectos anteriores pueden afectar el desempeño vocal mediante impedimento del mecanismo de soporte vital en cantantes y otros artistas. Ocasionalmente, también tienen un efecto de resecamiento de tejidos (3)(4).

Medicamentos: Benzodiacepinas acción prolongada: flurazepam, clonazepam, quazepam; benzodiacepinas acción media o corta: triazolam, lorazepam, alprazolam, temazepam, oxazepam, prazepam, estazolam, flunitrazepam. No benzodiacepinas: zaleplon, zolpidem, eszopiclona, ramelteon. Antidepresivos: fluoxetina, amitriptilina, imipramina, escitalopram. Efectos esperables: combatir el insomnio, trastornos de ansiedad y depresión. Efectos adversos: un uso prolongado puede llevar a la adicción. Las benzodiacepinas tienen efectos secundarios más marcados que las no benzodiacepinas. Existen antecedentes de somnolencia diurna y sensación de resaca, pueden empeorar ciertos problemas respiratorios y pueden llevar a caídas en los ancianos. Las benzodiacepinas tomadas durante el embarazo pueden estar asociadas con defectos congénitos (como el paladar hendido). Los síntomas de abstinencia pueden ser muy serios si se suspende su consumo repentinamente: insomnio, ansiedad, y, en casos extremos, la muerte. Respecto a antidepresivos, al actual sobre el SNC puede observarse sedación, irritabilidad, agitación, náuseas, habla lenta, entre otros. Impacto en la voz: Debido al efecto adrenérgico y anticolinérgico de los antidepresivos, puede producirse resecamiento de mucosas del tracto vocal, cuyos resultados ya han sido 12

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Comentarios: Estos medicamentos generalmente no son necesarios para “gente sana”. Ocasionalmente, el estrés de algún tour o como consecuencia de un viaje, junto con cambios frecuentes en los husos horarios, pueden perturbar los patrones de sueño-vigilia (3). Los hipnóticos sólo se deben tomar bajo la supervisión de un médico. Pueden ser peligrosos cuando se mezclan con alcohol o entre sí, ya que pueden llevar a un exceso de somnolencia (sedación) e incluso a la muerte (3). Las benzodiacepinas de acción corta pueden ser útiles para viajeros en avión que quieran reducir los efectos de los desfases horarios.

11. Analgésicos. Medicamentos: ácido acetilsalicílico, paracetamol. Antiinflamatorios no esteroidales AINEs: ibuprofeno, quetoprofeno. Efectos esperables: calmar o eliminar el dolor; reducir o aliviar dolores de cabeza, musculares, artríticos u otros ataques y dolores.

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discutidos anteriormente (3). Los ansiolíticos tienen gran impacto en la comunicación por causa neuromuscular: articulación imprecisa, hipernasalidad, reducción del TMF, dificultad para contrastes sonoros-áfonos, alteraciones en el pasaje y cambio de registros. También se ha descrito voz soplada debido a un aumento en la etapa de apertura glótica (4). Si bien esos fenómenos parecieran indicar que se afecta el tono muscular, no existe información en la literatura revisada ni estudios que determinen esta suposición.

Efectos adversos: El ácido acetilsalisílico y los AINEs pueden interferir con los mecanismos sanguíneos normales de coagulación (3). Impacto en la voz: La disfunción plaquetaria causada por el ácido acetilsalicílico predispone a un individuo a sangramiento e incluso hemorragias, especialmente en pliegues vocales traumatizados por un uso excesivo frente a una disfunción vocal (3)(4). Comentarios: Una hemorragia de cuerdas vocales puede ser devastadora para un profesional de la voz; por esta razón, un otorrinolaringólogo debe limitar el uso de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) en cantantes y en todo paciente de voz con riesgo de abuso (3). El paracetamol es el analgésico recomendado para dolores de leve a moderado. Caruso usaba un spray de éter y yodoformo en sus pliegues vocales cuando tenía que cantar con laringitis. Sin embargo, tal uso de analgésicos es extremadamente peligrosa y debe ser evitada. El dolor tiene un una función fisiológica protectora importante. Enmascararlo puede incurrir en daños vocales significativos que no siempre son reconocidos hasta después que el efecto analgésico desaparece (3). Si un cantante requiere analgésicos orales o anestésicos tópicos para aliviar el malestar laríngeo, la laringitis es lo suficientemente severa como para 13

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garantizar la cancelación de la presentación. Si el analgésico es usado para una jaqueca u otro malestar no directamente asociado a la producción vocal, el tratamiento sintomático debe ser desalentado hasta que el compromiso artístico haya finalizado o sido cancelado (3)(4).

Medicamentos: Andrógenos: testosterona, mesterolona, fluoximesterona. Estrógenos: etilbestrol, benzoato de estradiol, sulfato de estrona. Progestinas: acetato de citoproterona. Efectos esperables: Las hormonas sintéticas se emplean en el tratamiento de ciertos trastornos, por lo general, aunque no únicamente, cuando es necesario compensar su falta natural o aumentar los niveles si son menores de lo normal (4). Efectos adversos: Estos dependen del tipo de hormona que se administre al sujeto y del objetivo con el que se le esté administrando (p.ej. estrógenos en un hombre causan feminización, pero dicho resultado depende de los intereses de tenga). Impacto en la voz: Los andrógenos causan cambios en la calidad vocal mediante alteración en el contenido de fluidos y cambios estructurales, disminuyendo casi irreversiblemente la frecuencia fundamental en mujeres, produciendo un engrosamiento vocal, modificación del timbre de voz, causando virilización (3)(4)(8). Se produce una hipertrofia e hiperplasia de fibras en el músculo tiroaritenoídeo, disminución de la tesitura, pérdida de tonos altos, inestabilidad vocal, aspereza y fonastenia. En el caso de los estrógenos, los efectos son lo opuesto (4).

Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

12. Hormonas.

Comentarios: Cambios en la arquitectura laríngea raramente ocurren bajo influencia farmacológica, pero los andrógenos y estrógenos son una excepción (3). Muchos anticonceptivos orales vendidos ahora tienen una apropiada proporción de estrógenosprogesterona y los cambios vocales son vistos sólo en un escaso porcentaje de mujeres que usan píldoras de control de natalidad. Muchos de estos cambios generalmente son temporales, disminuyendo una vez que el uso del anticonceptivo es descontinuado (3). En síndromes genéticos por genes sexuales, el uso de estas hormonas ha resultado ser muy eficaz (4).

13. Sprays, nebulizadores e inhaladores. Medicamentos: salbutamol, bromuro de ipratropio; glicol propileno al 5% en una solución salina fisiológicamente balanceada; beclometasona, dipropionato de beclametasona, budesonida, furoato de mometasona (corticoides nasales en spray).

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Efectos esperables: mejorar rendimiento respiratorio ante trastornos de las vías aéreas o enfermedades obstructivas.

Impacto en la voz: Los esteroides nasales en spray no parecieran dañar la voz. Los efectos de los inhaladores pueden ocasionar dificultades indirectas en el manejo de la voz (3). La disfonía causada por inflamación de contacto producto de esteroides orales inhalados ocurre en el 50% de los pacientes y está relacionado con esteroides en aerosol en sí y no al propelente de freón (3)(7). Comentarios: La administración a través de una nebulización puede proveer una lubricación particularmente beneficiosa en casos de laringitis. Agua, suero u otras soluciones fisiológicamente balanceadas administradas como vaporizador frecuente son efectivas y suficientes (3). Esta terapia debiera aumentar por hidratación oral, el cual es el pilar del tratamiento por deshidratación. La mayoría de los esteroides orales inhalados usados para tratar el asma, no se recomiendan para que sean usados por profesionales de la voz.

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Efectos adversos: Algunos propelentes en los sprays nasales pueden causar sequedad mucosa. Los esteroides inhalados usados por períodos prolongados pueden resultar en laringitis cándida; y como es común en asmáticos, el uso prolongado de esteroides inhalados puede causar atrofia del músculo vocal (3)(6).

14. Hierbas y Suplementos. Durante las últimas décadas, más y más individuos, incluyendo cantantes, han buscado alternativas a los medicamentos dentro de las hierbas y suplementos dietéticos. Legalmente, las hierbas son alimentos que no tratan ni curan una enfermedad (3). Sin embargo, en el mundo médico, son drogas que pueden ayudar o dañar a una persona sana. Muchas hierbas comunes tienen efectos secundarios potenciales para usuarios de la voz; adicionalmente, algunas hierbas nunca debieran ser tomadas por nadie debido a sus consecuencias potencialmente severas. Algunas de estas preparaciones herbales son útiles, otras no tiene eficacia probada (3). A continuación se destacan algunas sustancias herbales más comentadas en la literatura junto con importantes consideraciones. Nombre común Gingko Biloba

Nombre científico Gingko, Ginkgo BIloba

Usos

Reacciones adversas

Comentarios

Memoria y Sangramiento, niveles Evitar su uso concentración, de glucosa en la medicamentos captación sangre, jaqueca, anticoagulantes,

con:

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Echinacea purpúrea

E. purpura, E. pallida, E. anugustifolia

insulina, diuréticos nausea, tiazídicos, antidepresivos, antipsicóticos.

Resfrío común, infecciones de la vía aérea superior.

Daño hepático. Al inicio estimular el sistema inmune; luego de 8 semanas puede ser inmunodepresor.

Evitar su uso: con drogas tóxicas de hígado, bloqueadores de canales de calcio, ansiolíticos, esteroides. En pacientes con enfermedades autoinmunes (VIH), alergenicidad cruzada (flores).

Hierba de Hypericum San Juan perforatum

Antidepresivo, trastorno afectivo estacional, ansiedad.

Insomnio, ansiedad, niveles de glucosa en sangre, sueños lúcidos, fatiga, fotosensibilidad, sangrado intermenstrual.

Evitar su uso con prescripción u otras hierbas que puedan tener interacciones adversas según reacciones.

Efedra

Ephedra sirica

Reduce peso, mejora rendimiento físico.

Ataques cardíacos, Evitar su uso. La efedra accidentes vasculares, puede ser fatal. convulsiones, hipertensión, muerte.

Valeriana

Valeriana officinalis

Sedativohipnótico, ansiolítico.

Mareo matinal.

Puede causar efectos aditivos con alcohol y otros medicamentos que tienen propiedades sedativas.

Ginseng

Panax ginseng (Korea); Panax quinquefollum (EEUU).

Mejora la función cognitiva, reduce la glucemia en ayunas.

Agitación, insomnio, nerviosismo. Efectos estrogénicos que causan sangrado vaginal.

Evitar su uso con cafeína, anticoagulantes y medicamentos antidiabéticos.

Palmito Salvaje (Palma enana

Serenoa repens

Hipertrofia prostática benigna (HPB)

Altera niveles de glucosa en la sangre (poco frecuente); un caso de hemorragia

Mejora los síntomas urinarios de HPB, con pocos efectos secundarios comparado

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intermitente, palpaciones, Alzheimer, mal de inquietud, altura. vómitos.

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intraoperatoria.

con la finasterida. Use cautelosamente con medicamentos anticoagulantes.

Castaña de Aesculus Indias hippocastanu m

Insuficiencia Alteración en niveles Útil para IVC. Evitar el venosa crónica de glucosa en sangre, uso con (IVC), várices. toxicidad de riñón. anticoagulantes,

Picnogenol Pinus (corteza de maritime, pino) pinaster.

IVC, várices, Sin reportes. diabetes y otras retinopatías.

Reduce el edema a través de la disminución de la permeabilidad capilar. laxantes Miembro de la familia de las margaritas, la comisión alemana (símil a FDA) la ha aprobado para trastornos hepáticos.

P.

Cardo mariano

Silybum marianum

Cirrosis hepática, Efectos hepatitis, ocasionales. ictericia, intoxicación hepática (p.ej. intoxicación por hongos).

Ajo

Allium sativum

Reduce niveles de Halitosis, altera niveles lipoproteínas de de glucosa en la baja densidad y sangre. colesterol.

Puede aumentar el riesgo de sangrado; los efectos terapéuticos son escasos en comparación a otras drogas que bajan el colesterol.

Kava, Kava-Kava

Piper methysticum

Estrés, trastornos Toxicidad hepática, de ansiedad. alteración gastrointestinal, jaqueca, mareos.

Evitar su uso. Muchos gobiernos europeos han prohibido su uso. Especialmente dañino con drogas tóxicas para el hígado, sedativos, somníferos, alcohol, levadopa (Parkinson).

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americana)

Conclusión

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Acá se revisó un limitado número de agentes farmacológicos que pueden afectar la voz de diferentes formas. También es de incumbencia para todo profesional de la salud el educar a los profesionales de la voz respecto a la acción de los medicamentos y sus consecuencias potenciales sobre la voz (prescritas o no prescritas), permitiendo así a los individuos a consentir de manera informada respecto a tratamientos recomendados (3). Cabe señalar que el entendimiento de las estructuras anatómicas involucradas en el funcionamiento vocal y las razones fisiológicas de las principales alteraciones de la voz que interactúan con los medicamentos es de suma importancia. Sugerimos una lectura del capítulo “Efeitos dos medicamentos na qualidade vocal e na laringe”, del libro de Silvia Pinho anotado en la bibliografía, para explorar un poco más al respecto. Finalmente, los medicamentos descritos en este trabajo fueron abordados desde sus propósitos y efectos, dejando de lado información respecto al nombre comercial que pueda tener cada uno ya que, por una parte, estos nombres pueden ir cambiando cada cierto tiempo sin necesariamente cambiar el principio activo, y por otra, ya que en térmicos farmacológicos esta información no es de relevancia clínica.

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En general, las drogas convencionales y terapias herbales buscan ser seguras. Es esencial para otorrinolaringólogos, enfermeras(os), fonoaudiólogos, profesores de canto y otros profesionales de la salud involucrados con pacientes de voz familiarizarse con los potenciales efectos vocales de toda sustancia ingerida, incluyendo alimentos y medicamentos (3)(4)(5).

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BIBLIOGRAFÍA (1) Flóres, J. (1998). Farmacología humana (3ª edición). Barcelona, Ed. Masson. (2) Brunton, L. (2003). Las bases farmacológicas de la terapéutica (9ª edición) México,

McGrow-Hill. (3) Sataloff, R. T. (2006). Vocal Health and Pedagogy vol. II: Advanced Assesstment and

Treatment (2ª. edición). Estados Unidos, Plural Publishing. (4) Pinho, S. (2007). Temas em Voz Proffisional. Brasil, Ed. Revinter. 18

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(5) Gene Martin, F. (1968): Dugs and vocal function (Tutorial). Journal of Voice, 2 (4): 338344. (6) Bhalla, R., Watson, G., Taylor, W., Jones, A., Roland, N. (2009): Acoustic analysis in

asthmatics and the influence of inhaled corticosteroid therapy. Journal of Voice, 23 (4): 505-511. (7) Lavy, J., Wood, G., Rubin, J., Harries, M. (2000): Dysphonia associated to inhaled

(8) Baker, J. (1999). A Report on alterations to the speaking and singing voices of four women following hormonal therapy with virilizing agents. Journal of Voice, 13 (4): 496-507.

Diplomado en Rehabilitación Vocal, UDD 2013.

steroids. Journal of Voice, 14 (4): 581-588.

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