Infertilidad

 

Infertilidad. Interno: Romina Ávila M. Ginecología 2017

 

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“una enfermedad del y Sistema Reproductivo Definicion prevalencia definida como la incapacidad de lograr un

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emb embara arazo zo sexuales clinico clin ico des despue s de 12 12 meses meses o mas mas de relaciones nopues protegidas.” Chile afecta al 10,4% de las mujeres en edad fertil al ano de matrimonio; y que a los 8 anos de matrimonio matrimon io permanec permanece e infertil infertil el 4% de las parejas. parejas.

Naciones Unidas. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacion y el Desarrollo, El Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. Naciones Unidas, Nueva York, 1995. 2. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al.; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. (2009a) “International “International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009”. Human Reprod 2009 2009;; 24(11):2683-7.

 

Nivel primario

CECOF/CESFAM Pr Promo omocio cion n de salud salud

Pesq esqui uisa sa de enfermedades

Posterga Po stergacion cion de maternidad maternidad ITS Tabaquismo Obesidad

Pes esqu quis isaa y tto de comorbilidades

Derivacion oportuna oport una a niv niveles eles de mayor comp. Evalua Eval uarr im impa pact cto o en la ca cali lida dad d de vi vida da de la pareja.

Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al.; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. (2009b) “International “ International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the

te rminology, 2009”. Fertil Steril 2009;92(5): 2009;92(5):1520 World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 1520––1524.  

Nivel Nivel secundario •Antc. Familiares Familiares reproductivos reproductivos •Antc. Morbidos

Anamnesis completa

Examen fisico

Examen ginecologico

•Enf. Cronicas •Dific Dificulta ultad d para mantener mantener relac relacione ioness sexu sexuales ales •Historia de amenorrea amenorrea y dispar dispareunia( eunia( sospecha de endometriosis) endometriosis) •FU PAP •Uso de sustan sustancias cias •Antecedentes laborales.

•Peso •Talla •IMC •Indic Indicee cinturacintura- cader caderaa •Caracterist Caracteristicas icas sexuales secundarias •Dist Distribu ribucion cion de vello corporal corporal

•Anatomi Anatomiaa de genitales genitales externos/ vagina/ cervix •Desca Descartar rtar infeccion infeccion vagi vaginal nal •Hacer PAP

National Collaborating Centre for Women’s and Children Health. Fertility: assessment and treatment for

people with fertility problems. Clinical Guideline. London: RCOG Press, 2004.  

Ev Evalu aluaci acion on ana anatom tomica ica de ute utero ro y ov ovari arios os •Historia clinica, examen fisico y ECO TV •ECO TV mas eficiente detectar patología uterina, antes que procedimientos invasivos •La USTV es la forma más eficiente de detectar patología ovárica como tumores sólidos, quísticos o mixtos

Ev Evalua aluacion cion Fx. Ovarica Ovarica •En caso de que los ciclos tengan intervalos intervalos de duración consider considerados ados normales, se puede señalar que esto es altamente sugerente de la presencia de ciclos ovulatorios •ciclos regulares, pero consulta por no haber logrado embarazo luego 12 meses de actividad sexual regular no protegida, les será ofrecida medici medición ón de progesterona en fase lútea media para confirmar ovulación. •En caso de que existan ciclos claramente irregulares, se derivará al Nivel Terciario con toda la información clínica relevante

Eval Evaluacion uacion reserva ovari ovarica ca •La medición de FSH sérica, AMH y la evaluación de AFC en fase folicular temprana. •El AFC es un test certero, reproducible y reconocido como el más fácil de implementar para predecir la respuesta ovárica y por ende la reserva ovárica.

 

Estudio factor tuboperitoneal • La presencia de un factor masculino severo subsidiario de TRA de alta complejidad hace innecesario los estudios de permeabilidad tubaria. • La HSG es el test diagnóstico de primera línea para el estudio de permeabilidad tubaria por ser una técnica técnica sensible y poco inv invasiva asiva • Sospecha de un factor tuboperitoneal, HSG positiva o ante la coexistencia de una patología con indicación indicación quirúrgica, quirúrgica, la laparoscopía con cromopertubación es la

técnica de elección.

Evaluac aluacion ion Fact Factor or masculino masculino Ev • Como parte de la evaluación inicial de la pareja infértil debe solicitarse un Espermiograma, Espermiogram a, el cual debe realizarse según los estándares y métodos de la OMS

2010 • Si el resultado del espermiograma fuese anormal, u un n segundo espermiograma espermiograma debiese ser realizado. El lapso ideal para la repetición del examen es de 3 meses

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National Collaborating Centre for Women’s and Children Health. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical Guideline. London: RCOG Press, 2004. Devroey P, Fauser BC, Diedrich K; Evian Annual Reproduction (EVAR) Workshop Group 2008.Approaches to improve the

di diaa nosi nosiss an and d mana mana em emen entt of infe infert rtili ilitt . Hu Huma man n Re ro rodu duct ctio ionU nU date date Vo Vol. l.15 15 No. No.44

 

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. 391 391–408 200 2009. 9.

Espermiograma

Volumen: Volume n: 1, 5 mL o mas. mas. pH: 7,2 o mas. Concentracio Conc entracion n esperm espermatica: atica: 15 millo millones nes esperm espermatozoide atozoides/mL s/mL o mas. Numero Total de espermatozoides: 39 millones o mas. Vitalidad: 58% o mas vivos. Total de Motilidad (motilidad progresiva + motilidad no progresiva): 40%

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Motilidad Progresiva: Morfologia: 4% Kruger 32% Leucocitos: Leucoc itos: menos menos de 1 millon millon por mL. mL.

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Evaluado dentro de 60 minutos de emitida la muestra.

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Niv Nivel el terciario

Servicios de Obstetricia y Ginecología de Hospitales de Mediana y Alta Complejidad. coordinar con los niveles de menor complejidad las mejores estrategias para resolver la demanda por atención especializada e specializada

Exámenes invasivos

Cirugía reproductiva

Terapias de reproducción reproduc ción médicamente asistida de  baja y alta complejida complejidad. d.

m n mamente nvas va en en

 

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pacientes infertiles. Laparoscopia Ginecologica. o

Es el gold gold estan estandar dar en el estudi estudio o del del factor factor tubo-per tubo-periton itoneal eal por lo que debe ser implementada en el Nivel Terciario. Ademas Ade mas tie tiene ne un un rol rol terape terapeuti utico co aso asocia ciado do en func funcion ion del entrenamiento y capacidades del equipo quirurgico.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Committee opinion: role r ole of tubal surgery in the era e ra

of assisted reproductive technology. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):539 45  

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Histeroscopia o

Es el gold gold est estand andar ar en el estud estudio io y trata tratamien miento to de la patol patologi ogia a de

o

la cavidad endometrial por lo que debe ser implementada en el Nivel Terciario. NO esta indicada en el estudio de todas las personas infertiles. Su uso se debe reservar para los casos en que otros estudios demuestren demue stren o sugieran patologia patologia endoc endocavitaria avitaria..

Stamatellos I, Apostolides A, Stamatopoulos P, Bontis J.Pregnancy rates after hysteroscopic hys teroscopic polypectomy

depending on the size or number numbe r of the polyps. Arch Gynecol Obstet. 2008 May;277(5):395-9.  

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Micro Mic rocir cirug ugia ia tu tuba bariria a o

o

o

El factor tubario da cuenta del 25 a 35% (18) (18) de las causas femeninas de infertilidad. Recana Rec analiza lizaci cion on tub tubari aria a con tec tecnic nicas as mic micro roqui quiru rurgi rgicas cas debe ser implementada para el tratamiento de la infertilid infe rtilidad ad secundar secundaria ia a esteriliza esterilizacion cion tubar tubaria ia en personas personas debidamente seleccionadas. La candidata ideal para cirugia tubaria reconstructiva es una mujer  joven, sin otro factor de infertilidad y con anatomia tubaria susceptible de ser reparada con exito por un equipo multidisciplinario experimentado

 

Terapi erapias as de reproduccion medicamente •

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asistida de baja acomplejidad Reproduccion lograda traves de la inducción de ovulación, estimulacion ovarica controlada (EOC), desencadenamiento de la ovulación, tecnicas de  reproduccion asistida (TRA), inseminacion intrauterina, intracervical o intravaginal , con semen del esposo/pareja o un donante”. “La

L a inseminacion inseminacion artificial (IA (IA)) consiste en el deposito deposito instrumental de semen del esposo/pareja (IAH:

inseminacion artificial de un donante (IAD), procesado en elhomologa) laboratorioopara mejorar su calidad, en el aparato genital femenino con el fin de conseguir una gestacion Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al.; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. (2009b) “International “ International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the

te rminology, 2009”. Fertil Steril 2009;92(5): 2009;92(5):1520 World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 1520––1524.  

Inseminacion artificial.

Estudio previo a IA

•Espermio Espermiograma grama y Recuperación de Espermato Espermatozoides zoides Móviles (REM). (REM). •Exploración ginecológica completa y ecografía transvaginal.

•Confirmaci Confirmación ón de permeabil permeabilidad idad tubárica (al menos una tro trompa). mpa). •Determinacion Determinaciones es hormonales hormonales en fase fol folicular icular temprana ((día día 3° a 5° idealmente). •Serología de ambos cónyuges (RPR, HIV, Hepatitis B y C).

Indicaciones de IA •Infertilidad por factor masculino •Incapacidad de depositar semen en la vagina (impotencia psicógena u orgánica, hipospadias severas, eyaculación eyaculación retr retrógrada ógrada y disfunció disfunción n vaginal) •Infertilid Infertilidad ad de causa desconocida •Esterilidad de origen desconocido Duran HE, Morshe Morshedi di M, Kruger T, Oehninger S. Intrau Intrauterine terine insemina insemination: tion: a systema systematic tic review on determ determinants inants of success. success. Hu Hum m Reprod Update 2002; 8:373-84.

 

IA. Factores de buen pronostico • Edad de la mujer menor de 35 años. • Reserva ovárica normal. • Respuesta multifolicular. • REM mayor o igual 5 millones. • Duración de la infertilidad menor a 3 años. • Menos de 3 ciclos previos de EOC+IA.

Factores de mal pronostico • Edad de la mujer mayor o igual a 40 años. • Reserva ovárica disminuida. • Antecedente de cirugía pélvica, endometriosis, entre otros. • REM 5 años. • Tres o más ciclos de tratamiento de baja complejidad previos.

La lo mayoria losividad embarazos se co consigue en los te tres p primeros rimeros ciclos de tratamiento, tratam iento, de cual lade efect efectivida d dism disminuy inuye ensigue drasti drasticamen camente hast hasta a hacerse min minima ima despues despues de despues 6 ciclos

 

Protocolos de TT TTo o

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Citrato de clomifeno (Se Sele lec ctiv ive e est stro roge gen n re rec cept ptor or modu dula lattor ors) s) in inh hib ibe e la

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Indicacion: Pacientes Pacientes con disfuncion disfuncion ovulat ovulatorias orias hipot hipotalamoalamo-hipof hipofisiaria isiaria

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retro ret roa alilim mentacio ion n negativa de lo loss nivele less pla lassmatic ico os de estradiol. De esta manera el hipotalamo responde liberando GnRH que induce la secrecion de FSH y LH por la hipofisis, estimulando asi la foliculogenesis y la ov ovula ulaci ción ón.. normoestrogenicas, pacientes con defectos defectos de fase lutea y tratamiento empírico de la infertilidad sin causa aparente Dosis : teerrcre erspu díaesdta el ha cicsta lo: lo 50s 2m00 g/m dig/ a xdia 5 .dias, incrementar dosis diaria de no hab abe res pue has los g/d ia. o

Cuando un foliculo Cuando foliculo alcan alcance ce un diamet diametro ro igual o mayor mayor a 18 mm, mm, se desencadenara desencad enara la ovulación mediante administracion subcutanea de 250 microgramos microgramos de HCG recombinante recombinante o de 5000 UI de HCG urinaria.

Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST et al. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate

and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 1990; 54:1083-8.  

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Let Letroz ol (inh (inhibi ibidor dores es de arom aromata atasa sa no estero esteroidal idales es de rozol tercera generacion) Dosis Do sis : 2, 2,55 o 5 mg/d mg/dia ia via or oral al inic inicia iand ndo o el el terc tercer er día día del ciclo ciclo y complet completando ando 5 dias de tratamiento tratamiento

Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al.; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology;

World Health Organization. (2009b) International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the te rminology, 2009”. Fertil Steril 2009;92(5): 2009;92(5):1520 World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 1520––1524.  

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Gonadotrofinas. Dosis : Estimula Estimulacion cion ovarica comen comenzara zara entre entre el 3o - 5o día del ciclo. Previam Previamente ente

se habra comprobad comp robado la ausencia le siones ovaricas ovaricas por USTV. USTcon V. Laovarios dosis de dde e inicio en el primer ciclo seraode 37,5-50 UI de lesiones FSH por día, en mujeres aspecto aspect o poliquistico poliquistico y de 50-75 U/dia en el resto de las mujeres. mujeres. Un Un control ecografico ecograf ico se realizara realizara tras 4 dias de tratamiento, tratamiento, moment momento o en que se ajustara la dosis segun segun la respuesta, respuesta, asi como se programara programaran n los controles sucesivos sucesivos.. Cuando un foliculo foliculo alcanc alcance e un diametro igual o mayor mayor a 18 mm se desencadena desencadenara ra la ovulación ovulació n mediant mediante e administ administracion racion subcut subcutanea anea de 250 250 microgram microgramos os de HCG HCG •

recombinante o de 5000 UI de HCG urinaria. En casos de EOC con gonadotropinas y letrozol se recomienda el uso de soporte de fase fase lutea con progestero progesterona na micronizada micronizada 200 a 400 mg por via vaginal vaginal

Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al.; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology;

World Health Organization. (2009b) International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the te rminology, 2009”. Fertil Steril 2009;92(5): 2009;92(5):1520 World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 1520––1524.  

Tecnicas de reproduccion asistida de alta complejidad. complejidad. •

“Todos los tratamientos o procedimientos que incluyen

manipulacio manip ulacion n tanto de ovoc ovocitos itos como de esper espermato matozoide zoidess o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo. Esto incluye, pero no esta limitado solo a la fecundacion fecundacio n in vitro (FIV) (FIV) y la transferencia embrionaria embrionaria (TE), (TE), la transferencia transferencia intratubarica intratubarica de gametos, la transferencia transferencia intratuba intra tubarica zig otosen o embrio elambriones, nes, ycion el utero el subrogado subro Lasrica TRAde nozigotos incluy incluyen insemina inseminacion artificia artif icial l”. gado..

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 5, November 2009.

 

Fecundacion in vitro •

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La tecnica tecnica requi requiere ere de la obte obtencion ncion de los ovocit ovocitos os media mediante nte culdocent culdocentesis esis bajo bajo vision ultra ultrasonog sonografic rafica a direc directa, ta, generalment generalmente e precedida de una estimulacion estimulacion ovarica ovaric a contr controlada olada (EOC). (EOC). Los ovocitos ovocitos madu maduros ros son posteriorme posteriormente nte incubados incubados con espermatozoides para que ocurra la fecundacion.Los embriones resultantes pueden pueden ser transferidos al utero, la l a trompa de Falopio o vitrificados para su uso diferido. Indicaciones: o o o o o

o o o

o

Dano irreparable de de las trompas de Falopio. Ausencia de trompas de Falopio. Endometriosis moderada o severa. Factores tubo-peritoneal no reparables mediante cirugia. Limitacion moderada o severa de la capacidad fecundante fecundante de los espermatozoides. Disfuncion Disfu nciones es coitales coitales sin solucion psico psicologic logica a o farmacolog farmacologica. ica. Infertilidad de causa desconocida. Infertilidad en mujeres mujeres mayores o en mujeres con con reserva ovarica disminuida. Falla repetida a terapias de menor complejidad.

Van Loendersloot LL, van Wely M, Limpens J, et al. Predictive factors in in vitro fertilization (IVF): a systematic review and meta analysis. Human Reproduction Update 2010; 16(6):577-89  

Factores pronósticos de FIV Edad de la mujer • > 35 años menor resultado

Numero de embriones transferidos • Transferencia de dos embriones mejora las probabilidades probabilidades de embarazo respecto de la transferencia de sólo un embrión.

Reserva Ovárica y resultados de FIV Historia reproductiva Presencia de hidrosalpi hidrosalpinx nx • Efecto negativo se circunscribe a baja tasa de implantación, implantación, pérdida gestacional temprana y baja tasa de embarazo

Obesidad de la mujer Tabaco y estrés

Van Loendersloot LL, van Wely M, Limpens J, et al. Predictive factors in in vitro fertilization (IVF): a systematic review and meta-analysis. meta-analys is. Human Reproduction Update 2010; 16(6):577-89  

Complicaciones. 1.

Síndrome de hiperestimulacion ovárica (SHO). o

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Es un una a re resp spue uest sta a si sist stém émic ica a ex exag ager erad ada a a la es esttim imu ula laci ción ón ov ovár áric ica, a, ca cara ract cter eriz izad ada a po por  r  un amplio espectro de manifestaciones clínicas y de laboratorio. Se clasifica en leve, moderado o severo de acuerdo al grado de distensión abdominal, agrandamie ien nto de los ova varrios y complicaciones re resspira rattorias, hemodinámicas y metabólicas.

Factores de Riesgo: o o o o

o o o o o

(

Mujeres muy jóvenes y de bajo peso. Síndrome de Ovarios Poliquisticos. Características de los ovarios tipo Síndrome de Ovarios Ov arios Poliquisticos. Poliquisticos. Concentraciones elevadas de estradiol asociadas a un ascenso rápido r ápido del esteroide durante la inducción de ovulación (e.g. duplicación del valor en un día). Antecedente de SHO previo. Tamaño y numero de folículos reclutados (mas de 15 folículos). Hormona anti-mulleriana (AMH) elevada. Uso de la hCG como soporte hormonal durante la fase lutea.

Van Loendersl Loendersloot oot LL, van van W Wely ely M, L Limpens impens J, et al. P Predicti redictive ve facto factors rs in in vitro fertiliz fertilization ation (IVF): a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2010; 16(6):577-89

 

Hemo morr rrag agia ia va vagi gina nall y/ y/o o ab abdo domi mina nall : puede ocurrir 2. He

durante la culdocentesis para aspiración folicular. En general los episodios hemorrágicos de la pared vaginal son auto-limitados y se resuelven con compresión local. Sin embargo ocasionalmente pueden perforarse vaginal. Porarteriolas otra parte losobliguen cuadrosahemorrágicos intrapequeñas que suturar un vaso abdominales ocurren como consecuencia de perforación de un vaso que rodea al ovario o del ligamento ancho. 3. Infección. 4. Embarazo mú múltiple.

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 5, November 2009

 

Bibliografía. •

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treatment for people with fertility problems. Clinical Clini cal Guideline. London: RCOG Press, 2004. Devroey P, Fauser BC, Diedrich K; Evian Annual Reproduction (EVAR) Workshop Workshop Group

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Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009”. Fertil Steril 2009;92(5):1520– 1524. 1524. •

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