Infectologia Clinica Pediatrica NAPOLEON GONZALEZ SALDAÑA 8ed medilibros.com.pdf

INFECTOLO GÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA

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Napoleón González Saldaña Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Jefe del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría; Profesor Titular de Posgrado de Infectología Pediátrica de la Universidad Nacional Autónoma de México; Profesor Titular de Infectología del Instituto Politécnico Nacional y de la Escuela Médico-Naval; Profesor Titular de la Universidad Autónoma Metropolitana; Profesor Titular de la Unidad de M edicina Familiar, Universidad Nacional Autónoma de México; Editor en jefe de la revista E nfermedades Infecciosas en P ediatría ; Miembro de la Academia M exicana de Pediatría, de la Sociedad Panamericana de Infectología, de la New York Academy of Sciences y de la American Society of Microbiology; Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación M exicana de Infectología Pediátrica, de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica y de la W orld Society of Pediatric Infectious Diseases, M iembro de la W orld Association of M edical Editor (WAME) y miembro de ocho asociaciones, consejos y sociedades nacionales e internacionales más.

Andrés Noé Torales Torales Pediatra Infectólogo graduado de la Facultad de M edicina, Universidad Veracruzana, y del Instituto Nacional de Pediatría (México); Ex Adscrito al Servicio de Pediatría, Hospital General Regional, Centro Médico Nacional “M .A. Camacho” (IM SS), Puebla; Ex Profesor, C línica de Infectología, Escuela de M edicina, BUAP; Socio Fundador, Ex Presidente y M iembro T itular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Socio Fundador, Ex Presidente y T itular de la Asociación pediátrica del Sureste; Socio Numerario del Colegio de Pediatría de Puebla; M iem bro de la American Society of M icrobiology; M iembro del Com ité Editorial de la revista E nfermedades Infecciosas en Pediatría.

Demóstenes Gómez Barreto Ex Jefe del Departamento de Infectología y Ex Presidente de la Asociación de Médicos, Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (SSA), México D.F.; Ex Profesor Titular de Infectología y Posgrado de Infectología Pediátrica, UN AM ; Investigador Asociado C de los Institutos de Salud, Secretaría de Salud (SSA); Ex Presidente, Asociación M exicana de Infectología y Microbiología; M iem bro de la Academia M exicana de Pediatría, de la W orld Society of Pediatric Infectious Diseases y de la American Society of M icrobiology; Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y por el Consejo mexicano de Infectología; Ex Coordinador General del plan de M edicina General Integral A-36 de la Facultad de M edicina, UN AM; Ex Jefe de Infectología del IM AN; Ex Jefe de la División Pediátrica del Hospital “Juárez” (SSA), México D.F.

INFECTOLO GIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Octava edición

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Graw Hill MEXICO • BOGOTA • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

D irec to r e d ito ria l: Ja v ie r de L e ó n F rag a E d ito r sp o n so r: G ab riel A rtu ro R o m e ro H e rn á n d ez C orrección de estilo : M a rice la C astillo V alenzuela, A lfo n so M o n ro y P érez E d ito r de desa rro llo : M an u e l B e m a l P érez C o m p o sició n y fo r m a c ió n : A rtu ro R o ch a H e rn á n d ez

NOTA La m edicina es una ciencia en constante desarrollo. C onform e surjan nuevos conocim ientos, se requerirán cam bios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación m edica­ mentosa sean precisos y acordes con ¡o establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hum anos y cam bios en la m edicina, ni los editores ni cualq u ie r otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la inform ación contenida en ella sea precisa o com pleta, tam poco son res­ ponsables de errores u om isiones, ni de los resultados que con dicha inform ación se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de m anera particular, habrá que consultar la hoja inform ativa que se adju n ­ ta con cada m edicam ento, para tener certeza de que la Inform ación de esta obra es precisa y no se han Introduci­ do cam bios en la dosis recom endada o en las contraindicaciones para su adm inistración. Esto es de particular im portancia con respecto a fárm acos nuevos o de uso no frecuente. Tam bién deberá consultarse a ios laboratorios para recabar inform ación sobre los valores norm ales.

INFECTOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA P ro h ib id a la re p ro d u c c ió n total o p a rc ia l de e sta obra, p o r c u alq u ier m ed io , sin a u to riz a ció n e sc rita del editor.

Educación D E R E C H O S R E SE R V A D O S © 2011 re sp ec to a la octav a e dición p o r M cG R A W -H IL L IN T E R A M E R IC A N A E D IT O R E S , S. A . de C. V. A su b sid ia ry o f The M c G ra w -H ill C om panies, Inc. P ro lo n g ac ió n P aseo de la R efo rm a 1015, T orre A , P iso 17, C ol. D e sa rro llo S an ta Fe, D e leg a c ió n A lv aro O b reg ó n C. P. 0 1 3 7 6 , M éx ic o , D . F. M iem b ro de la C ám ara N a cio n a l de la In d u stria E d ito ria l M ex ic a n a R eg. N o. 736

ISBN: 978-607-15-0442-5

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The McGt’QW'Hill Companies

Coautores

Guillermo Sólomon Santibáñez Profesor Titular de Posgrado en Pediatría de la UNAM; Ex Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría; Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría; Ex titular de Infectología de la Facul­ tad de Medicina de la Universidad Anáhuac. Director General del Instituto Nacional de Pediatría.

Patricia Saltigeral Simental Pediatra Infectólogo egresada del Instituto Nacional de Pediatría (México); Médico Adscrita al Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría; Responsable del Area de Infectología Neonatal, Instituto Nacional de Pediatría; Diplomado en Administración de Hospitales UNAM; Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría; Vocal del Consejo de Certificación en Pediatría. Ex Presidenta de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica 2003-2004 y Socio de la Socie­ dad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; Miembro de la American Academy of Pediatrics; Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Infantil Privado 1996-2009; Profesora Adjunta de Infectología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México y Universidad Autónoma Metropolitana. Presidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría, Miembro del Comité Editorial de la Revista E nfermedades Infecciosas en Pediatría.

Calil Kairalla Farhat Profesor Titular de Pediatría de la Universidad Federal de Sao Paulo; UNIFESP/EPM. Profesor Titular de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Marilia-SP. Miembro Titular de Academia Brasileña de Pediatría-Cadeira 19. Fundador y ex Jefe de Disciplina de Infectología Pediátrica de la Universidad Federal de Sao Paulo. UNIFESP/EPM.

Colaboradores

José Valente Aguilar Zínser Médico Pediatra, Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica; Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría; Miembro de la Academia Mexicana de Bioética: Facultad de Medici­ na, Universidad La Salle; Director Médico Instituto Nacio­ nal de Pediatría 1999-2001; Subdirector de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Pediatría. 1997-1999; Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Prof. Adjunto al Curso de posgrado especialidad: Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico; Director de Medici­ na Preventiva 2001 a la fecha; Profesor Lic. Nutrición Clí­ nica, Universidad Autónoma Metropolitana. Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el de la nutrición durante la respuesta m etabólica La sepsis com o m anifestación d el síndrom e de respuesta inflam atoria sistém ica Rubén Alvarez Chacón (q.e.p.d.) f Ex Jefe del Servicio de Parasitología del Instituto Nacional de Pediatría; ex miembro de la Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene; ex Profesor de Asignatura B, por oposición, del Departamento de Microbiología y Parasitolo­ gía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Parasitosis intestinales; M icosis profundas y oportunistas Carlos Alvarez Lucas Ex Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles, Dirección General de Epidemiología (20022003) Secretaría de Salud (SSa), México. Sarampión Azarell Anzures Gutiérrez Pediatra Infectóloga Egresada del Instituto Nacional de Pediatría, Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría, socio Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, Socio Activo de la Sociedad Mexicana de Pedia­ tría, Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, responsable del Area de Infectología Pediátrica, adscrita al Servicio de Pediatría del Hos­ pital General Regional de León, Gto., vocal del Comité de vi

Infecciones Nosocomiales del Hospital General Regional de León, Gto., Profesor honorífico de la Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato. Tétanos Luis Marcelo Aranha Carilargo Profesor del Departamento de Parasitología de la Universi­ dad de Sao Paulo en Rondonia, Campus de Monte Negro, Rondonia, Brasil. Paludismo (malaria) José Luis Arredondo García Infectólogo Pediatra, investigador en Ciencias Médicas, jefe de la Unidad de Apoyo a la Investigación Clínica del Institu­ to Nacional de Pediatría, Coordinador de la Entidad Acadé­ mica, Instituto Nacional de Pediatría, Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, UNAM Resistencia bacteriana en M éxico y Latinoam érica Sonia Arza Fernández Pediatra Infectólogo; Secretaría de Salud de Paraguay. Profe­ sor de Infectología de la Universidad de Paraguay. Parotiditis Francesc Asensi Botet Ex Jefe de la Sección de Patología Infecciosa del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, España. Profesor Asociado de Pediatría de la Universidad de Valencia, España. Leishmaniasis Francisco Javier Ávila Cortés Pediatra infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría, profesor de la cátedra de Microbiología en la Facultad de Medicina “Dr. Ignacio Chávez” de la UMSNH, Ex- presidente de AMIP, Miembro de la SLIPE. Varicela Dante Bacarreza Nogales Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­ ción, Instituto Nacional de Pediatría. Diarrea prolongada

Colaboradores

Daffne Danae Baldwin Monroy Licenciada en Nutrición. Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el de la nutrición durante la respuesta m etabólica Paulo Neves Baptista Filho Profesor Adjunto de Enfermedades Infecciosas y parasitarias de la Facultad de Ciencias Médicas/UPE y doctorado en Medicina Tropical, Universidad Federal de Pernambuco. Filariasis linfática de na

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Amalia Becerra Pediatra Infectólogo. Investigador Nacional A. Jefe de Epi­ demiología y Enfermedades Infecciosas del Hospital Metro­ politano de los Servicios de Salud de Nuevo León. Práctica Privada. Profesora en el TEC de Monterrey. Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Candidiasis disem inada Miguel Betancourt Cravioto Subdirector de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades no Transmisibles, Secretaría de Salud (SS), México. Antrax (carbunco) Cynthia Braga Investigadora del Departamento de Parasitología del Centro de Investigación Aggeu Magalháes FIOCRUZ; Doctorado en Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahia. Filariasis linfática

Medicina Interna, Hospital de Clínicas de Asunción, 2003. Entrenamiento en Infectología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Instituto de Cancerología, Hospital Central Sur de Pemex, Instituto Nacional de Neurología, Instituto Nacional de Perinatología e Instituto Nacional de Pediatría, de 2005 a 2007. Investiga­ dor en Ciencias Médicas, Clínica de VIH/SIDA, Instituto Nacional de Pediatría, 2008. Infección p o r virus d e la inm uno deficien cia hum ana (VIH) y síndrom e d e inm uno deficien cia adquirida (SIDA) José F. Cadena León Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­ ción, Instituto Nacional de Pediatría. D iarrea prolongada Raúl Caltenco Serrano Fundador del Laboratorio de Virología Especial y Biología Molecular Aplicada, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Investigador de los Institutos Nacionales de Salud, Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Hos­ pital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Director General del Laboratorio de Biología Molecular Aplicada S.C., Miembro de la Unidad de Control de Infec­ ciones, Hospital Angeles Lomas. Infecciones en receptores d e trasplantes

Humberto Cabrales Aguilar Subdirector administrativo de la Escuela Superior de Medi­ cina del IPN y miembro permanente de H. Consejo Con­ sultivo de la E.S.M. Director de Coordinación Sectorial de Hospitales Federales de Referencia de la Secretaría de Salud Federal; Ex Director Regional de los Servicios de Salud Pública en el Distrito Federal; Ex Secretario de Salud del Estado de Chiapas; Ex Director de Servicios de Salud en el Distrito Federal. Infecciones nosocom iales

Teresita Campos Rivera Médica Especialista en Bioquímica Clínica. Médica Adscrita al Servicio de Parasitología y Micología, Instituto Nacional de Pediatría. Vocal del Comité de Expediente Clínico, Insti­ tuto Nacional de Pediatría. Vocal del Comité de Estancia Hospitalaria, Instituto Nacional de Pediatría. Vocal del Comité de Farmacia y Terapéutica. Instituto Nacional de Pediatría. Ex Vocal de Comité de Infecciones Nosocomiales. Instituto Nacional de Pediatría. Profesora de Micología Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autó­ noma de México. Médica Adscrita a la UMF 19 del Institu­ to Mexicano del Seguro Social. Ex Jefa del Banco de Sangre del Hospital de Urgencias de la Villa. Instituto de Salud del Distrito Federal. Miembro de la Asociación Médica del Ins­ tituto Nacional de Pediatría. Miembro de la Asociación Mexicana de Patología Clínica. N eumocistosis Parasitosis intestinales Parasitosis extraintestinales M icosis profundas y oportunistas

María Lorena Cabrera Ruiz Doctora en Medicina y Cirugía, egresada de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay, 1998. Especialista en

Ana Campuzano de Rolón Infectólogo Pediatra; Profesora Titular de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción

Evangelina Briones Lara Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría. Coordinador Delegacional de Investigación en Salud, IMSS Coahuila. Miembro titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infecciones oculares

Colaboradores

(Paraguay); Jefa del Departamento de Inmuno-Oncohematología, Servido de Pediatría, Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Infección de vías respiratorias superiores Luis Carbajal Rodríguez Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría; Subdi­ rector de Medicina, Instituto Nacional de Pediatría; Ex Jefe del Departamento de Medicina Interna, Instituto Nacional de Pediatría; Profesor de Posgrado de Pediatría Médica y de Medicina Interna Pediátrica (Profesor Titular) UNAM; Pro­ fesor de Pregrado Titular de la Asignatura de Pediatría, Escuela Médico-Naval; Profesor de Pregrado Titular de la Asignatura de Pediatría, Instituto Politécnico Nacional, Aca­ démico de la Academia Mexicana de Pediatría del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Presidente de la Asociación Mexicana de Pediatría e Investigador Nacional. Endocarditis bacteriana Artritis reactiva en niños

ca; Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría; Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, Ex Director Médico Laboratorios Pasteur Merieux Connaught México; Ex Director Médico Laboratorios Ipsen Boubart México. M eningoencefalitis viral Vulvovaginitis H epatitis viral Infecciones nosocom iales Ana Ceballos de Landa Jefa del Servicio de Infectología, Hospital de la Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina. Infecciones p o r Haemophilus influenzae tipo b Roberto Cervantes Bustamante Gastroenterólogo pediatra. Jefe del servicio de Gastroenterología y Nutrición del Instituto Nacional de Pediatría. D iarrea prolongada

Guillermo Cárdenas Martínez Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro del Consejo de Certificación en Pediatría de la American Academy of Pediatrics y de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. D ifteria

Patricia Guadalupe Cervantes Powell Médica Pediatra. Generadora y responsable del Sistema de Información en Vacunación y eventos temporalmente aso­ ciados con la vacunación, Secretaría de Salud (SS), México, Diplomado en administración y sistemas de salud. Inm unizaciones en pediatría

Laura Carrillo Durán Pediatra Intensivista egresada del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional, IMSS, Ciudad de México; Egre­ sada del Hospital Regional de Especialidades # 25 IMSS, Monterrey, Nuevo León, México. Fiebre

Maria Celia Cervi Departamento de Puericultura y Pediatría, Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sao Paulo Brasil Leishmaniasis cutánea, m ucocutánea y visceral (calazar)

Gerardo Casanova Román Maestro en Ciencias Biomédicas. Coordinador de la Clínica de Infecciones de Transmisión Sexual, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. E nfermedades de transmisión sexual en niñas y adolescentes

Enrique Chacón Cruz (q.e.p.d.) | Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Fellow en el Childrens Hospital of the King’s Daughters, Eastern Virginia Medical School, Nor­ folk, Virginia, Estados Unidos. D iarrea relacionada con antim icrobianos

José Luis Castañeda Narváez Pediatra Infectólogo, Adscrito al Departamento de Infectologia del Instituto Nacional de Pediatría (México); Vocal del Comité de Infecciones Nosocomiales del Instituto Nacional de Pediatría; Ex Jefe del Laboratorio de Virología del Insti­ tuto Nacional de Pediatría; Profesor Titular de Pediatría por Oposición “A”” y “B” Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia UNAM; Profesor Adjunto de Infectología por oposición Instituto Politécnico Nacional; Miembro Funda­ dor de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátri­

Juana del Carmen Chacón Sánchez Pediatra Infectólogo, egresada del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­ cana de Infectología Pediátrica y de la Sociedad Latinoame­ ricana de Infectología Pediátrica. Jefa del Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA de la Secreta­ ría de Salud de Michoacán. M eningitis bacteriana Poliom ielitis

Colaboradores

Carlos E. Cob Sosa (q.e.p.d.) t Médico Pediatra Ex adscrito al Servicio de Parasitología y del departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría; Coordinador de la Selección del disponente del Banco de Sangre del Instituto Nacional de Pediatría; Ex pro­ fesor Adjunto de Infectología de la Facultad de Medicina, UNAM; Profesor adjunto de Infectología de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediá­ trica y de la Asociación Mexicana de Parasitología; Presiden­ te de la Academia de Infectología de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Vulvovaginitis Infecciones p o r virus d el herpes D ifteria Parasitosis intestinales Jesús Armando Coria Guerrero Médico egresado de la Universidad Anáhuac, Huixquilucan, Edo. de México. D iarrea relacionada con antim icrobianos Absceso hepático p iógen o o bacteriano Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki P aciente con neutropenia y fieb re José de Jesús Coria Lorenzo Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pedia­ tría, México. Adscrito al Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, SS, Méxi­ co, D.F. Adjunto al Departamento de Epidemiología del Hos­ pital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, SS, México, D.F. Ex Secretario del Comité de Infecciones Nosocomiales y comité de SIDA del Instituto Nacional de Pediatría, SS Méxi­ co, D.F. Miembro de la Asociación Mexicana para el estudio de las Infecciones Nosocomiales A.C. Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología pediátrica A.C. Miem­ bro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología pediátrica A.C. Miembro de la Asociación Nacional de Médi­ cos con Ejercicio Privado A.C. Miembro de la Asociación Mexicana de Pediatría A.C. Miembro de la Academia Mexica­ na de Pediatría A.C. Miembro de Asociación Mexicana de Vacunología A.C. Professor and Member of the Academy for Infectious Management (AIM). Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría. Investigador Asocia­ do “B” de los Institutos de Salud, SS, México. Diarrea relacionada con antim icrobianos Absceso hepático p iógen o (AHP) o bacteriano (AHB) Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki P aciente con neutropenia y fieb re

Wilfirido Coronell Rodríguez Pediatra, Universidad del Valle; Infectólogo, Universidad Autónoma de México, Hospital Infantil de México; Docen­ te de la Universidad de Cartagena, Colombia. Gastroenteritis E nferm edad diarreica aguda Cacilda da Silva Souza División de Dermatología, Departamento de Clínica Médi­ ca, Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sáo Paulo Brasil. Leishmaniasis cutánea, m ucocutánea y visceral (calazar) Agustín de Coisa Ranero Maestro en Ciencias en Microbiología e Inmunología Molecu­ lar; Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Médico adscrito al Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría; Coordinador Cientí­ fico del Laboratorio de Biología Molecular para enfermedades Infecciosas. Jefe del Laboratorio de Virología en Investigación; Ex Jefe de Residentes del Instituto Nacional de Pediatría; Miem­ bro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Micro­ biología Clínica; Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio del Inmunocompromiso; Miembro de la Infectious Diseases Society of America; Miembro de la American Society for Microbiology; Profesor Adjunto de Infectología Pediátrica de la Universidad Anáhuac y la Escuela Médico-Naval. M eningitis tuberculosa M ononucleosis infecciosa Linfadenopatía M icosis profundas y oportunistas Alethse de la Torre Rosas Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Medicina Interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacio­ nal de Ciencias Medicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Actualmente médico adscrito a la subdirección de epidemio­ logía hospitalaria del Instituto Nacional de Ciencias Médi­ cas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Influenza estacional Influenza aviar en el ser hum ano Influenza hum ana de origen p orcin o Gutemberg de Meló Rocha Pediatra; Profesor Asociado del Departamento de Parasito­ logía, Microbiología e Inmunología, Facultad de Medicina de Ribeirá Preto, Universidad de Sao Paulo, Brasil. Criptosporidiosis Esquistosomiasis

Colaboradores

Juan Pedro del Villar Ponce Maestro en Salud Pública, Ex Adscrito al Departamento de Infectología Pediátrica del Hospital de Infectología del Cen­ tro Médico “La Raza”, IMSS; Profesor Adjunto de Infectologia, Escuela Superior de Medicina, IPN; Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Infectología Pediátrica y de la Asociación Mexicana de Parasitología; Ex Secretario de Acción Académica de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infecciones p o r anaerobios Alfonso Delgado Rubio Catedrático de Pediatría y Puericultura, Universidad San Pablo-CUE, Madrid; Director del Departamento de Pedia­ tría, Grupo Hospital de Madrid, Madrid España. F iebre d e origen desconocido M eningitis recurrente Irma Virginia Díaz Jiménez Infectólogo Pediatra egresado Instituto Nacional de Pediatría, Diplomado en Microbiología Clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Jefe del laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Pediatría. Poliom ielitis Luis Arturo Eguiza Salomón Jefe del Servicio de Coordinación de Pediatría del Hospital Regional “Primero de Octubre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Esta­ do (ISSSTE); Profesor Titular de Posgrado en Pediatría Médica de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Profesor Titular de Infectología, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. M eningoencefalitis viral Infecciones d e vías urinarias M ononucleosis infecciosa Síndrom e d e G uillain-Barré Inm unizaciones en pediatría Lilia Escamilla Ramírez Infectólogo Pediatra Egresada del Instituto Nacional de Pediatría, Miembro de la Sociedad de Pediatría del Instituto Nacional de Pediatría, Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. M eningitis tuberculosa Alejandro Escobar Mesa Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana (México); Especializado en Epide­ miología en la Escuela de Salud Pública de México y en Epi­

demiología Intermedia en el College of Public Health, University of South Florida, Estados Unidos; Profesor de Epidemiología y de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana; Subdirector de Epidemiología, Secretaría de Salud de Veracruz. E pidemiología y evolución natural d e la en ferm edad René Farfán Quiroz Pediatra egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” SSa. Infectólogo Pediatra egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” SSa. Adscrito al servi­ cio de Infectología del Hospital Infantil de México “Federi­ co Gómez” SSa. Adscrito al Hospital del Niño de Tlaxcala. P aciente con neutropenia y fieb re Laura Fernández Silveria Licenciada en Medicina por la Universidad Miguel Hernán­ dez de Elche, Alicante, España. Especialización en Pediatría durante cuatro años en el Hospital Universitario La Fe de Valencia con especial dedicación a la Infectología. Autora de diversos trabajos sobre enfermedades infecciosas infantiles, en especial sobre SIDA pediátrico, leishmaniasis y enfermedad de Chagas, y de capítulos de libros de pediatría publicados tanto en Europa como en América. Participación en diversos trabajos de investigación en patología pediátrica. Miembro de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Leishmaniasis Jorge Field Cortazarez Pediatra Infectólogo egresado del Hospital Infantil de Méxi­ co “Federico Gómez”, SS. Miembro de la Academia Mexica­ na y Americana de Pediatría. Miembro de la Asociación Mexicana y Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Miembro de la Asociación Mexicana de Profesores de Pedia­ tría A.C. Socio Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría. Profesor de Infectología de la Escuela de Medicina de la Universidad Xochicalco de Ensenada, B.C. D iarrea relacionada con antim icrobianos Absceso hepático p ió gen o o bacteriano Gonorrea Parotiditis Rafael Franco Cendejas Médico Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Medicina Interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­ rán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacio­ nal de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Actualmente jefe del laboratorio de Infectología del Centro Nacional de Investigación y Atención a Quemados del Ins­ tituto Nacional de Rehabilitación.

Colaboradores

Influenza estacional Influenza aviar en el ser hum ano Influenza hum ana d e origen p orcin o Arturo Galindo Fraga Médico Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en la medicina interna en el Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Subespecialidad en Infectología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Maestro y candidato a doctor en Ciencias Médicas por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México y del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­ rán”. Actualmente médico adscrito al departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Miembro del Sistema Nacio­ nal de Investigadores. Influenza estacional Influenza aviar en e l ser hum ano Influenza hum ana d e origen p orcin o Aldo Gaggero Profesor Asistente del Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gastroenteritis virales Gerardo García Camacho Especialista en Bioquímica; Jefe del Laboratorio de Parasito­ logía y Micología, Instituto Nacional de Pediatría (México); Profesor de Microbiología y Parasitología, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Uni­ versidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Profesor de Virología y Biosíntesis Industrial, Universidad del Valle de México, México, D.F. M icosis profundas y oportunistas Ricardo Juan García Cavazos Biólogo; Médico Cirujano Partero; Maestro en Ciencias; Especialista en Genética clínica. Infección p o r virus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH) y síndrom e de inm u nodeficiencia adquirida (SIDA) Olga L. García Oropeza Intensiva Pediatra. La sepsis com o manifestación d el síndrom e de respuesta inflam atoria sistémica Luis Javier Gavidia López Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­ cana de Infectología Pediátrica; Encargado del Servicio de

Infectología Pediátrica del Hospital General de México, SS; Maestro del Curso de Pediatría de la UNAM; Maestro de Infectología, Universidad Anáhuac. Infecciones p o r anaerobios César Misael Gómez Altamirano Egresado del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE; Médico Adscrito al Consejo Nacional de Vacuna­ ción, S.S.; Certificado por el Consejo Mexicano de Pedia­ tría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica. Rubeola o sarampión alem án Demóstenes Gómez Barreto Tosferin a Gastroenteritis. E nferm edad diarreica aguda Gonorrea Síndrom e (enferm edad) de Kawasaki Parotiditis Poliom ielitis Rabia Infecciones en receptores de trasplantes P aciente con neutropenia y fieb re Jesús Gómez Barreto Pediatra Infectólogo, Fellow en Enfermedades Infecciosas por la University of Emory, Atlanta (Georgia), Estados Uni­ dos; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. H epatitis viral Napoleón González Saldaña F aringoam igdalitis estreptocócicas y com plicaciones supurativas y no supurativas Infección d e vías respiratorias superiores Infección de vías respiratorias inferiores Tuberculosis F iebre tifoidea M eningitis bacteriana M eningoencefalitis viral M eningitis tuberculosa Sífilis Varicela Infecciones estreptocócicas Infecciones p o r virus d el herpes H epatitis viral M ononucleosis infecciosa Poliom ielitis Rabia Endocarditis bacteriana

Colaboradores

Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme, fieb rep u rp ú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones p o r pa rvovirus B19 Síndrom e d e G uillain-Barré Terapéutica antim icrobiana, antim icótica y an tiviral en niños mayores Infecciones nosocom iales Inm unizaciones en pediatría Eduardo Gotuzzo Profesor del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Cólera: aspectos epidem iológicos y clínicos Víctor Manuel Granja Bermúdez Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­ cana de Infectología Pediátrica Leptospirosis Infecciones nosocom iales Jetzamín Gutiérrez Muñoz Médico pediatra infectólogo. Jefa del departamento de cali­ dad en la enseñanza del Instituto Nacional de Perinatología. Rubeola o saram pión alem án Belisario Gutiérrez Ortiz Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­ cana de Infectología Pediátrica; Miembro de las Sociedades Mexicanas de Infectología Pediátrica y de Parasitología; Miembro de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadouni­ dense de Salud; Embajador Académico de la American Aca­ demy of Pediatrics; Miembro de la American Society of Microbiology; Miembro de la Academia Mexicana de Pedia­ tría; Presidente de la Asociación Nacional de Médicos en el Ejercicio Privado; Presidente de la Asociación Nacional de Médicos por la Democracia; Adscrito al Instituto Nacional de Pediatría (México); Comisionado, Secretaría General del Sindicato de los Trabajadores al Servicio del Estado. Infección p o r virus d e la inm u nodeficien cia hum ana (VIH) y síndrom e de inm unodeficiencia adquirida (SIDA) Infecciones nosocom iales Blanca María Guzmán Villa Antrax (carbunco) Robert Halliday Neonatología, Hospital de Niños de Westmead, Westmead, NSW, 2145, Australia. Candidiasis disem inada

Lorena Hernández Delgado Infectóloga Pediatra. Egresada del Hospital Infantil de Méxi­ co “Federico Gómez”. Jefe del Departamento de Infectología Pediátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Tutora de Internado de Pregrado de la Universi­ dad Nacional Autónoma de México y Universidad La Salle. Varicela Joselito Hernández Pichardo Médico egresado del Instituto Politécnico Nacional, Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pedia­ tría certificado por el Consejo. Ex responsable de los eventos temporalmente asociados a vacunas y de operati­ vos especiales de enfermedades prevenibles por vacunación a nivel nacional en el Centro Nacional Para la Salud de la Infancia y Adolescencia de la SSA, actualmente labora como Infectólogo Pediatra y consejero del comité de Infec­ ciones Nosocomiales en el Hospiral General de Pachuca. Tuvo una estadía de tres meses sobre enfermedades tropica­ les en el Hospital Necker Enfants Malades (sede del Insti­ tuto Pasteur). Fiebre Marte Hernández Porras Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pedia­ tría; Miembro numerario de la Academia Mexicana de Pediatría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro de la American Academy of Pedia­ trics; Miembro de la American Society of Microbiology; Miembro de la sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; Miembro de Asociación Mexicana de Pediatría; Miembro del consejo Mexicano de Infectología; Miembro del Consejo Mexicano de certificación en Pediatría; Profesor de Infectología de la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional; Profesor de Posgrado de Pediatría e Infectología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría; coeditor de la Revista Mexicana de Enfermedades Infeccio­ sas en Pediatría; Asesor de la Comisión Nacional de Vacunas SS. Tuberculosis M eningitis bacteriana M eningitis tuberculosa Escarlatina Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad de Lyme, fieb re p u rpú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones p o r pa rvovirus B19 Inm unización en e l adolescente Griselda Hernández Tepichín Directora Técnica del Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA); Investigadora del Sistema

Colaboradores

de Investigadores de la SS; Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro Fundador de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; Miembro Activo de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica. E ndocarditis bacteriana Terapéutica antim icrobiana, antim icótica y antiviral en niños mayores Ismael Herrera Benavente Pediatra Infectólogo; Jefe del Departamento de Microbiolo­ gía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México). M eningoencefalitis viral Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a coagulasa M ononucleosis infecciosa Infecciones oculares Patricio Herrera Labarca Pediatra Infectólogo Adscrito al Hospital “Roberto del Río”, Santiago de Chile; Epidemiólogo Clínico; M. en C. en Epi­ demiología por la University of Pennsylvania. Síndrom e (enferm edad) d e Kawasaki Alison J. Howell Departamentos de Enfermedades Infecciosas y Microbiolo­ gía. Departamento de Pediatría, Hospital John Radcliífe, Oxford, 0X 3 9DU, Reino Unido. Candidiasis disem inada María de Jesús Hoy Gutiérrez Subdirectora de Sistemas Especiales, Vigilancia Epidemioló­ gica, Secretaría de Salud, México. Antrax (carbunco) David Isaacs Departamentos de Enfermedades Infecciosas y Microbiolo­ gía. Universidad de Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia. Candidiasis disem inada Agustín Isunza Ramírez Jefe del Departamento de Ortopedia, Instituto Nacional de Pediatría (México). Artritis séptica Osteomielitis Rodolfo Norberto Jiménez Juárez Médico Cirujano egresado de la UNAM, Infectólogo Pedia­ tra egresado del Hospital Infantil de México, Certificado del

consejo de certificación en Pediatría e Infectología. Médico adscrito al Hospital de Infectología del IMSS, Centro Médi­ co “La Raza”. Gonorrea Parotiditis Maricruz Juárez Escobar Ex Adscrita al Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”; Pediatra egresada del Instituto Nacional de Pediatría; Certificada por el Con­ sejo Mexicano de Certificación en Pediatría; Certificada por el Consejo Mexicano de Infectología. Paciente con neutropenia y fieb re José Karam Bechara Presidente de la Sociedad de Neumología Pediátrica (SOMENEP), Revisor del Boletín Médico del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”; Miembro del grupo Coordi­ nador interinstitucional de las reuniones extraordinarias para la elaboración del manual de las normas nacionales para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, SS. Infecciones nosocom iales Pablo A. Kuri Morales Facultad de Medicina UNAM, Médico Cirujano y Maestro en Ciencias Sociomédicas con énfasis en epidemiología, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México; Certificado como Especialista en Salud Pública por el Con­ sejo Mexicano de Salud Pública; Presidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública; Secretario Adjunto de la Acade­ mia Nacional de Medicina. Antrax (carbunco) Sandra L. Lizárraga López Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica, Adscrito al Departamento de Terapia Intensiva Instituto Nacional de Pediatría, Prof. Adjunto Curso de Posgrado: Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico UNAM 2001 a la fecha, Profesora Lic. Nutrición Clínica Universi­ dad Autónoma Metropolitana. Apoyo m etabólico-nutricional en el niño con sepsis. El p a p el d e la nutrición durante la respuesta m etabólica La sepsis com o m anifestación d el síndrom e de respuesta inflam atoria sistém ica Sarah S. Long Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universi­ dad de Drexel, Jefe. Sección de Enfermedades Infecciosas infantiles del Hospital de St. Christopher. Síndrom e de fieb re p eriód ica prolongada y recurrente

Colaboradores

Claudia López Enriquez Médico cirujano egresada de la UNAM, Infectóloga Pedia­ tra egresada del Hospital Infantil de México, Miembro del consejo de certificación en Pediatría e Infectología, Jefe del servicio de Infectología Pediatría del Hospital Español de la Ciudad de México, Dr. DGB. Gonorrea í

Gerardo T. López Pérez Pediatra Alergólogo e Infectólogo, Adscrito al Servicio de Alergias, Instituto Nacional de Pediatría (México); Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, UNAM; Coeditor de la revista Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica; Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH) y síndrom e d e inm u nodeficien cia adquirida (SIDA) Moisés López Ramos Médico adscrito al Departamento de Ortopedia, Instituto Nacional de Pediatría (México). Artritis séptica O steomielitis Mercedes Macias Parra Médico Adscrito al Departamento de Infectología del Institu­ to Nacional de Pediatría (México); Profesor adjunto de Pos­ grado en la Especialidad de Infectología pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, Universidad Autónoma de México; Profesor Adjunto de Pregrado de Pediatría de la Universidad Metropolitana Xochimilco, Miembro Numerario de la Aca­ demia Nacional de Medicina, Miembro Numerario de la Aca­ demia Mexicana de Pediatría, Ex presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. SLIPE. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediá­ trica. Vicepresidente de la Academia Mexicana de Pediatría. M eningitis bacteriana Absceso cerebral Infecciones d e vías urinarias C itom egalovirus Infecciones bacterianas d e piel, tejidos blandos y músculos Tétanos Leire Madariaga Domínguez Médico Especialista en Pediatría, Hospital de Basurto, Bil­ bao, España. Fiebre de origen desconocido M eningitis recurrente Benjamín Madrigal Alonso Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Adscrito al Hospital de Especialidades

“Miguel Hidalgo”, Aguascalientes Ags., México; Profesor de Clínica de Pediatría en la Universidad Autónoma de Aguascalientes; Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH) y síndrom e d e inm u nodeficien cia adquirida (SIDA) Martha Patricia Márquez Aguirre Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica, Diplomado en Enseñanza Estratégica de la Medicina. Uni­ versidad Nacional Autónoma de México, Diplomado en Fisiología Respiratoria. Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Enfermedades Respirato­ rias, Diplomado en Bioética. Congreso de la Unión. Comi­ sión de Salud en la Cámara de diputados, Miembro numerario Academia Mexicana Pediatría, Miembro nume­ rario Academia Mexicana de Bioética: Facultad Medicina. Universidad La Salle, Jefe Departamento de Terapia Inten­ siva. Instituto Nacional de Pediatría. 1988 al 2000, Profe­ sor Titular Curso de Posgrado: Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico. Universidad Nacional Autó­ noma de México. Instituto Nacional de Pediatría. 1988 a la fecha, Asesor Técnico. Licenciatura Nutrición. Universidad Autónoma Metropolitana. Adscrito al Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría, Ex Secretario Académico. Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle. 2000-2002, Miembro del Consejo Mexicano de Pediatría, Miembro Fundador del Consejo Mexi­ cano de Terapia Intensiva Pediátrica, Miembro de la Asocia­ ción Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica, Miembro de la Asociación Mexicana de Terapia Intensiva, Miembro de la Asociación Mexicana de Nutrición Enteral y Endove­ nosa. Apoyo m etabólico-n utricion al en e l niño con sepsis. El p a p el d e la nutrición durante la respuesta m etabólica; La sepsis com o m anifestación d e l síndrom e d e respuesta inflam atoria sistém ica Amando Martín Peña Pediatra-Infectólogo; Profesor y Jefe de la Cátedra de Clíni­ ca Pediátrica A , Facultad de Medicina, Universidad Cen­ tral de Venezuela; Jefe del Servicio de Pediatría Médica Infecciosa, Hospital Universitario de Caracas; Coordinador del Comité de Vacunas de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Vacunas en inm unodeficiencias e inm unodepresión Ignacio Martínez Barbabosa Profesor Titular de Parasitología, Departamento de Micro­ biología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Profesor del

Colaboradores

Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autóno­ ma Metropolitana, Plantel Xochimilco. Parasitosis intestinales Parasitosis extraintestinales

Infección d e vías respiratorias superiores Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme, fieb re p u rpú rica brasileña, ehrlichiosis e infecciones p o r p a rv o vi­ rus B19

Lucila Martínez Medina Infectólogo Pediatra. Egresada del Instituto Nacional de Pediatría. Jefa del Depto. de Pediatría del Centenario Hos­ pital Miguel Hidalgo, Aguascalientes. Miembro de la Aca­ demia Mexicana de Pediatría. Presidenta de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infecciones de vías urinarias Infecciones estreptocócicas

César Octavio Mascareñas de los Santos Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría; Maestro de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Maestro de Pregrado de la Universidad Panamericana; Miembro Titular de la Asocia­ ción Mexicana de Infectología Pediátrica; Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Inm unizaciones en pediatría

José Guadalupe Martínez Núñez Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, de la Sociedad Mexicana de Parasito­ logía y de la Asociación Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud; Profesor de la Escuela de Salud Pública de México y de los Cursos de Educación Médica Continua, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). C itom egalovirus

Eduardo Mateos García Internista e Infectólogo Adscrito al Servicio de Adultos, Hospital de Infectología, Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Teniosis y cisticercosis

Erik Martínez Torres Profesor Titular de Pediatría e Investigador de Mérito, Ins­ tituto Pedro Kouri (IPK) de Medicina Tropical, La Habana, Cuba. D engue Raúl Martínez Zúñiga Subespecialista en Infectología, Instituto Nacional de Pedia­ tría (México); Diplomado en Investigación, Organización Panamericana de la Salud, SSa; Maestro en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública (México); Especialista en Pediatría, Hospital Central Dr. “Ignacio Morones Prie­ to”, San Luis Potosí (SLP), México; Médico Cirujano y Par­ tero, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Infección p o r virus d e la inm unodeficiencia hum ana (VIH) y síndrom e d e inm unodeficiencia adquirida (SIDA) Infecciones nosocom iales Abiel Mascareñas de los Santos Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Miembro Titular de la Asociación Mexi­ cana de Infectología Pediátrica y del Colegio de Pediatría de Nuevo León; Profesor de Infectología Pediátrica de la Uni­ versidad Autónoma de Nuevo León, del Instituto Tecnológi­ co de Monterrey y de la Universidad de Monterrey; Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Vacunología.

Roberto Medina Santillán Director de Posgrado de Médica Sur. Doctor en Ciencias, Sección de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, D.F. Teniosis y cisticercosis Greta Miño León Pediatra Infectólogo. Jefe de Servicio de Infectología Pediá­ trica del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Busta­ mante”, Guayaquil, Ecuador. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica 2009-2011. Pos­ grado de Pediatría. Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Posgrado de Infectología Pediátrica, Hospital Infantil de México, México, D.F. Miembro de la Sociedad Europea de Infectología Pediátrica y la Sociedad Americana de Infectología Pediátrica. E nferm edad m en ingocócica Éricka Montijo Barrios Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y nutri­ ción, Instituto Nacional de Pediatría. D iarrea prolongada María Antonieta Mora Tiscareño Jefa del Servicio de Radiología e Imagenología, Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Parasitosis intestinales Parasitosis extraintestinales Analíria Moraes Pimentel Profesora Adjunta de Enfermedades Infecciosas y Parasita­ rias, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Per-

Colaboradores

nambuco, Brasil; Maestra en Medicina Tropical por la Universidad de Pernambuco, Brasil; Presidente del Departa­ mento de Infectología de la Sociedad de Pediatría de Per­ nambuco, Brasil. Filariasis linfática Rosa Morales Ramos Oncóloga Cirujana Adscrita al Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Vulvovaginitis Alfredo Morayta Ramírez Egresado del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE; Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica; Certifi­ cación por el Consejo Mexicano de Pediatría; Certificación por el Consejo Mexicano en Pediatría, Sección Neonatología; Certificación por el Consejo Mexicano de Infectología; Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica; Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Rubeola o saram pión alem án Sarbelio Moreno Espinosa Médico egresado de la Universidad Autónoma de Querétaro, especialista en Pediatría y subespecialidad en Infectología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría, Maestro y Candidato a Doctor en Ciencias Médicas por parte de la Universidad Nacional Autónoma de México e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi­ rán”. Jefe del Departamento de Infectología Pediátrica del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Influenza estacional Influenza aviar en el ser hum ano Influenza hum ana d e origen p orcin o Bento Vidal Moura Negrini Pediatra, Secretaría de la Salud de la Ciudad de Ribeiráo Preto, Brasil. Pediatra, Maestra en Niños y Adolescentes; Asistente Médico en la industria de enfermedades infeccio­ sas pediátricas, Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto, Universidad de Sao Paulo. Departamento Médico de Salud de Ribeiráo Preto, Sao Pau­ lo, Brasil. Criptosporidiosis Margarita Nava Frías Ex Jefe del Departamento de Infectología. Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. E nferm edad m eningocócica

Maritza Angélica Navarrete Contreras Médica Microbióloga Clínica; Miembro de la Asociación Chilena de Microbiología y de la Sociedad Chilena de Infectología; Jefa del Laboratorio de Referencia de la Zona Sur de Chile para el Diagnóstico de Infección por Hantavirus; Ins­ tituto de Microbiología Clínica, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. Síndrom e cardiopu lm on a rpor hantavirus Carlos Nesbitt Falomir Médico Pediatra Infectólogo egresado de la UNAM y del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” (SSa), México; Maestro en Salud Pública y Medicina Tropical en la Tulane University (Nueva Orleans, Louisiana, Estados Unidos); Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Socio Fundador de la Sociedad Lati­ noamericana de Infectología Pediátrica; Socio Fundador de la Asociación Mexicana de Infectología; Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina; Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría; Ex Miembro del Conse­ jo Mexicano de Certificación Pediátrica; Ex Miembro del Consejo Mexicano de Certificación en Infectología; Ex Pre­ sidente de la Federación de Pediatras del Noreste; Ex Presi­ dente del Colegio de Pediatría de Chihuahua; Jefe del Servicio de Infecciones del Hospital Infantil del Estado de Chihuahua desde 1967. Infección d e vías respiratorias inferiores Miguel L. O’Ryan Gallardo Profesor Titular y Director del Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile G astroenteritis virales Miguel A. O’Ryan Soriano Profesor Asistente del Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Gastroenteritis virales Uciel René Ochoa Pérez Infectólogo Pediatra y del Recién Nacido; Profesor Adjunto del Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México). Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a coagulasa Infecciones oculares Karla G. Ojeda Diezbarroso Infectólogo Pediatra. Hospital Infantil de México “Dr. Fede­ rico Gómez”. E nferm edad m eningocócica

Colaboradores

Federico Javier Ortiz Ibarra Infectólogo Pediatra. Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, periodo 2006-2008. Delegado por México de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, periodo 2009- . Subdirector de Investigación Clínica del INPerlER 2007-2009. Jefe del Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal del INPerlER de 1993 a 2007. Enfermedades d e transmisión sexual en niñas y adolescentes Francisco Javier Otero Mendoza Infectólogo Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría, Médico Adscrito al Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría, Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, Profesor Adjunto de Infectología de la Escuela Médico-Naval. Infecciones p o r virus d el herpes Síndrom e de G uillain-Barré Terapéutica antim icrobiana, antim icótica y antiviral en niños mayores María del Carmen Otero Reigada Médico Adjunto de la Sección de Patología Infecciosa del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, España. Leishmaniasis Araripe Pacheco Dutra Biomédico, División de Control de Endemias de la Secreta­ ría de Salud del Estado de Sao Paulo, Brasil. Paludismo (malaria) Lourdes Padilla Ruiz Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México). Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a coagulasa Jorge Mauricio Palau Castaño Médico Pediatra Infectólogo, Instituto Nacional de Pedia­ tría (SSa), México; Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá, D.C.; Jefe, Investigación y Docencia, ColSubsidio, Santafé de Bogotá, D.C. Escarlatina Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos y m úsculos Miguel Ángel Peredo López Velarde Ex Director del Hospital de Infectología del Centro Médico “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Alianza para el uso prudente de antibióticos (APUA), Coor­ dinador del capítulo México. Fiebre tifoidea

Luiz Hildebrando Pereira da Silva Profesor Titular Jubilado del Departamento de Parasitología de la Universidad de Sao Paulo y Director Técnico del Cen­ tro de Investigación en Medicina Tropical de Rondonia, Brasil. Paludismo (malaria) José Carlos Pérez Escobedo Pediatra Infectólogo. Ex Presidente Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, AC. Numerario Titular Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica AC. Certificado Consejo Mexicano de Certificación en Infectología, AC. Certificado Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, AC. Tos ferin a Varicela Tétanos Desamparados Pérez Tamarit Médico adjunto de la Sección de Patología Infecciosa del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, España. Leishmaniasis Valeria Prado Jiménez Profesora y Directora, Programa de Microbiología y Micología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Síndrom e urém ico hem olítico Belinda Rafael Aguilar Médico Pediatra. CMN 20 de Noviembre ISSSTE. Miem­ bro de Sociedad de Pediatría del ISSSTE. Rubeola o saram pión alemán Jaime A. Ramírez Mayans Médico Gastroenterólogo Pediatra y Nutriólo[¿o, Profesor Titular del curso de Gastroenterología Pediátrica y Nutriología en el Instituto Nacional de Pediatría, Director Médico del Instituto Nacional de Pediatría. D iarrea prolongada Ma. de Lourdes Patricia Ramírez Sandoval Pediatra e Infectólogo Jefe del servicio de Infectología en el Hospital General 2A Troncoso del IMSS y al Servicio de Urgencias Pediatría del Hospital Regional “Adolfo López Mateos” del ISSSTE. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); Egresada de Pediatría del Hospital Regional “Adolfo López Mateos”; Egresada de Infectología Pediátrica en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, México. Infecciones bacterianas d e piel, tejidos blandos y músculos

Colaboradores

Jesús Reyna Figueroa Pediatra Infectólogo, Maestro en Ciencias Medicas. Adscrito al Servicio de Pediatría Hospital Central Sur de Alta Espe­ cialidad de Pemex. E nfermedades de transmisión sexual en niñas y adolescentes José N. Reynés Manzur Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatría, Direc­ tor de Enseñanza del Instituto Nacional de Pediatría, Miem­ bro numerario de la Academia Mexicana de Pediatría, Ex presidente de la Asociación Mexicana de Pediatría. E nfermedades infecciosas transmitidas p o r mascotas Inm unización en el adolescente Vanderley Rodrigues Profesor Asociado; Departamento de Bioquímica e Inmu­ nología; Facultad de Medicina de Ribeiráo Preto de la Uni­ versidad de Sao Paulo. Esquistosomiasis Enrique Rodríguez Barragán Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría (México); Ex Profesor de Infectología y Pediatría, Texas Tech University (El Paso, Texas, Estados Unidos); Ex Presidente, Sociedad de Pediatría de Ciudad Juárez (Chihua­ hua, México); Vocal Estatal, Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica; Ex presidente, Asociación Mexicana de Vacunología. Fiebre Nuevas enferm edades infecciosas: en ferm edad d e Lyme, fieb re purpú rica brasileña, ehrlichiosis e infeccion es p o r parvovirus B19 Flor Irene Rodríguez Meló Egresada del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE; Médica Adscrita al Servicio de Pediatría del Hospi­ tal Regional, ISSSTE, Mérida, Yucatán; Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría; Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología. Rubeola o saram pión alem án Romeo S. Rodríguez Suárez Miembro de la Academia Nacional de Medicina (México); Coordinador del Comité Académico de Pediatría, Facultad de Medicina, UNAM. F aringoam igdalitis estreptocócicas y com plicaciones supurativas y no supurativas Roger Rolón Arámbulo Infectólogo Pediatra; Profesor Titular de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción

(Paraguay); Jefe del Departamento de Infectología del Servi­ cio de Pediatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas. Infección d e vías respiratorias superiores Raúl Romero Cabello Infectólogo Pediatra y parasitólogo, Hospital General de México; Profesor investigador, Facultad de Medicina UNAM. Terapia antiparasitaria Adrián Rondán Zárate Médico investigador adscrito al laboratorio de investigación. Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle. Departamento de Biología Celular. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. N eumocistosis Rómulo Erick Rosales Uribe Jefe del Servicio de Infectología Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Asistente de Dirección del Hospital del Niño Morelense, Secretaría de Salud, Morelos. Profesor Titular del Curso de Microbiología y Parasitología, Universidad Anáhuac. Profe­ sor Adjunto del Curso Universitario de Pediatría Médica, Universidad Anáhuac. Absceso hepático p iógen o (AHP) o bacteriano (AHB) Síndrom e (enferm edad) d e Kawasaki Fernando Rueda Franco Coordinador de Neurocirugía, del Instituto Nacional de Pediatría (INP). Profesor Titular de Neurocirugía Pediátrica Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Presidente Honorario, World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS). Absceso cerebral Jesús Ruiz Quinones Médico egresado de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Influenza estacional Influenza aviar en el ser hum ano Influenza hum ana d e origen p orcin o Raúl Óscar Ruvinsky Infectólogo Pediatra, Sociedad Argentina de Pediatría, Pro­ fesor Titular Consultor de Pediatría, Universidad Nacional de Buenos Aires, Ex Jefe División Infectología Pediátrica del Hospital de Infecciosas Javier Muñiz, Ex Jefe Departamento

Colaboradores

Materno-Infantil Hospital Carlos G. Durand, Médico Con­ sultor en Pediatría e Infectología Hospital Carlos G. Durand, Coordinador Clínico de la Vigilancia de S. p n eu m on ia e en Argentina, integrando el grupo SIREVA de OPS. Infecciones p o r Streptococcus pneumoniae Patricia Saltigeral Simental Fiebre Sífilis Sarampión Escarlatina Infecciones estreptocócicas Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos y m úsculos Infecciones oculares Tétanos Candidiasis disem inada Terapéutica antim icrobiana, an tim icótica y an tiviral en niños mayores Inm unizaciones en pediatría María Elena Santolaya de Pablo Jefe Unidad Infectología, Hospital Luis Calvo Mackenna. Profesor Titular de Pediatría. Directora del Departamento de Pediatría Campus Oriente, Facultad de Medicina. Uni­ versidad de Chile Infecciones en niños som etidos a trasplante Carlos Seas Profesor Asociado de Medicina, Universidad Peruana Caye­ tano Heredia, Jefe de Servicio, Departamento de Enferme­ dades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Cólera: aspectos epidem iológicos y clínicos Lirio Solano Gutiérrez Infectólogo Pediatra Egresado del Instituto Nacional de Pediatría. Gerente de Investigación y Fármaco-vigilancia de Sanofi-Pasteur, México. Miembro de la Asociación Mexica­ na de Pediatría. Inm unizaciones en pediatría Guillermo Sólomon Santibáñez Antibiosis D iarrea prolongada Luis Ignacio Solórzano Flores Director General para la Descentralización Hospitalaria, Secretaría de Salud (SS), México; Miembro de la American Public Health Association, y de la International Society for Quality Assurance of Medical Care; Miembro de la Asocia­ ción de Administradores de Recursos Financieros del Sector

Público, de la Sociedad Mexicana de Garantía de la Calidad de la Atención a la Salud y de la Sociedad Mexicana de Medicina de Urgencias y Desastres; Ex Presidente de la Aso­ ciación Mexicana de Hospitales. Infección p o r virus d e la inm u nodeficien cia hum ana (VIH) y síndrom e de inm u nodeficien cia adquirida (SIDA) Guillermo Soza Contreras Pediatra Infectólogo; Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Temuco, IX Región, Chile; Profesor Asociado de Pediatría, Universidad de la Frontera; Miembro de la Sociedad Chile­ na de Infectología y de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Síndrom e cardiopu lm on a rpor hantavirus Eduardo Suárez Castaneda Pediatra Infectólogo egresado del Instituto Nacional de Pediatría; Maestro en Administración y Docencia Universi­ taria; Coordinador de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador; Miembro del Sistema de Investigación Científica de la Universidad de El Salvador; Médico Especialista del Hospital Nacional de Niños Benja­ mín Bloom; Ex Presidente: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, Asociación Centroamericana y del Caribe de Infectología, Asociación de Pediatría de El Salva­ dor, Asociación Salvadoreña de Infectología. Leptospirosis Luis M. Suárez Tatá Oftalmólogo egresado del Hospital “Miguel Pérez Carreño”, Adscrito a la Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Celulitis infecciosas d e la cara Moravia Suárez Tatá Oftalmóloga egresada del Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela; Clínica Oftalmológica Alberto Domínguez, Caracas, Venezuela. Celulitis infecciosas d e la cara Mauro Tada Director General del Centro de Investigaciones en Medicina Tropical de Rondonia, Brasil. Paludismo (m alaria) Juan R. Tatá Cumana (q.e.p.d.) f Pediatra Infectólogo; Docente de Pediatría, Hospital “Miguel Pérez Carreño”, Adscrito a la Universidad Central de Vene­ zuela; Ex Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital “Miguel Pérez Carreño”; Miembro de la American Academy of Pedia-

Colaboradores

tries; Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectologia Pediátrica (SLIPE); Miembro de la World Society of Pediatric Infectious Diseases. Celulitis infecciosas de la cara Blanca Luz Tecuatl Herrada Médico Pediatra egresado del Instituto Nacional Pediatría. Actualmente cursando la subespecialidad de Infectología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría. Artritis séptica Candidiasis disem inada Andrés Noé Torales Torales Infección de vías respiratorias superiores Infección d e vías respiratorias inferiores Tuberculosis Tosferin a M eningitis bacteriana Sífilis Rubeola o saram pión alem án Infecciones p o r anaerobios Citom egalovirus H epatitis viral Rabia D ifteria Toxoplasmosis Claudia Geovanna Toscano Zúñiga Ayudante de Investigador, Unidad de Apoyo a la Investiga­ ción Clínica, Instituto Nacional de Pediatría. F iebre tifoidea Miguel Wenceslao Tregnaghi Especialista en Infectología Pediátrica: Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba. Director del Centro de Desarro­ llo de Proyectos Avanzados en Pediatría (CEDEPAP) Cór­ doba, Argentina. Consultor en Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina. Infecciones p o r Haemophilus influenzae de tipo b Jorge Pablo Tregnaghi Especialista en Infectología Pediátrica, Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, Director del Departamento de Capacitación y Docencia del Centro de Desarrollo de Pro­ yectos Avanzados en Pediatría (CEDEPAP Education), Cór­ doba, Argentina, Director Editorial de Science Report, Magazine Digital de Divulgación en Temas de Salud, CEO de CEDEPAP TV Canal Multimedia de Difusión en Temas Médicos, Miembro del Staff del Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Córdoba, Argentina. Infecciones p o r Haemophilus influenzae d e tipo b

Monica Trujillo Honeysberg Fellow en Infectología Pediátrica, Universidad de TexasSouthwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas, USA; Infectóloga Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellin, Colombia. E nferm edad p o r Helicobacter pylori Hugo Trujillo Sosa Fellow en Infectología Pediátrica, Tulane University, Nueva Orleans, Estados Unidos; Profesor de Pediatría, Universidad de Antioquia y de la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellin, Colombia; Pediatra, Hospital “Pablo Tobón Uri­ be”; Pediatra Infectólogo e Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellin, Colombia; Ex Presi­ dente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediá­ trica; Miembro de Rotary International; Premio, Medalla Paul Harris, de Rotary International, categoría zafiro, por sus servicios a la niñez de Medellin. E nferm edad p o r Helicobacter pylori Patricia Uribe Zúñiga Pediatra Infectóloga egresada del Instituto Nacional de Pediatría (México); Directora de Servicios a la Comunidad, CENSIDA. Sífilis Gilberto Valencia Diez Martínez Miembro del Departamento de Medicina Comunitaria del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, México. Vulvovaginitis Gustavo Varela Fascinetto Fundador del Programa de Trasplante Hepático y Jefe del Departamento de Trasplantes, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”. Investigador de los Institutos Nacio­ nales de Salud, Investigador Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores (SNI), Fellow ofTransplant Massachusetts General Hospital, Harvard University and Childrens Hos­ pital of Boston. Infecciones en receptores de trasplantes Mirella Vázquez Rivera M en C, Pediatra Infectóloga egresada del Instituto Nacio­ nal de Pediatría (INP), Jefe del Departamento de pregrado y posgrado de la jefatura de Enseñanza del INP, Profesor de posgrado en Pediatría de la Universidad Nacional Autóno­ ma de México (UNAM). E nfermedades infecciosas transmitidas p o r mascotas

Colaboradores

Óscar Vázquez Tsuji Médico Especialista en Parasitología Pediátrica. Posgraduado del Instituto Nacional de Pediatría. Docente Investigador Adscrito al Laboratorio de Biología Molecular y Microsco­ pía Electrónica, Facultad Mexicana de Medicina de la Uni­ versidad “La Salle”. México, D.F. Profesor de Parasitología y Micología del Curso de Extensión Universitaria. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad “La Salle”. México, D.F. Profesor del Curso de Educación a Distancia Vía Satélite, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad “La Salle”. México, D.F. Jefe del Departamento de Parasitología y Micología, Instituto Nacional de Pediatría. Ex Secretario del Comité de Infecciones Nosocomiales del Instituto Nacional de Pediatría. Presidente del Comité de Estancia Hospitalaria del Instituto Nacional de Pediatría. Presidente del Comité de Expediente Clínico del Instituto Nacional de Pediatría. Vicepresidente del Comité de Farmacia y Tera­ péutica del Instituto Nacional de Pediatría. Ex Jefe de Ense­ ñanza e Investigación del Hospital Pediátrico de Iztacalco. Instituto de Salud del Distrito Federal. Ex Jefe del Labora­ torio de Parasitosis Intestinales del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. S.S. Ex Jefe del Laboratorio de Parasitología y Micología. Instituto Nacio­ nal de Pediatría. Ex Jefe de la Unidad de Investigación C lí­ nica y Biomédica. Instituto de Salud del Distrito Federal. Ex Presidente de la Sociedad Médica del Hospital Pediátri­ co de Iztacalco. Instituto de Salud del Distrito Federal. Ex Secretario y vocal de los Comités de Bioética, Morbimortalidad, Investigación, Infecciones Nosocomiales y Becas del Hospital Pediátrico de Iztacalco. Instituto de Salud del Dis­ trito Federal. Neumocistosis Celulitis infecciosas d e la cara Parasitosis intestinales Parasitosis extraintestinales M icosis profu ndas y oportunistas

Rosa Patricia Vidal Vázquez Infectóloga Pediatra egresada del Instituto Nacional de Pediatría. Subdirectora Técnica de la Salud de la Infancia, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescen­ cia, Secretaría de Salud. Miembro de la Asociación Mexica­ na de Infectología Pediátrica. M eningoencefalitis viral Infecciones de vías urinarias Rabia Endocarditis bacteriana Síndrom e de G uillain-Barré Linfadenopatía

Lilian Villanueva Acosta Pediatra de la Universidad de Cartagena, Colombia. Gastroenteritis. E nferm edad diarreica aguda Marco Vinicius da Silva Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Médicas de la Uni­ versidad Católica de Sao Paulo, Profesor del Programa de Posgrado en Ciencias, Coordinador para el Control de Enfer­ medades, Secretaría de Salud de Sao Paulo, y Director de la División de Instituto Científico de Enfermedades Infecciosas Emilio Ribas del Ministerio de Salud de Sao Paulo. Uso d e sueros en accidentes con toxinas y anim ales ponzoñosos María Angela Wanderley Rocha Profesora Adjunta y Enfermedades Infecciosas, Parasitarias, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Pernam­ buco, Brasil. Profesora Adjunta y Profesora Invitada de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Pernambuco; Maes­ tría en Enfermedades Tropicales de la Universidad Federal de Pernambuco, Jefa del área de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Cruz Infancia Oswaldo Hospital/FCM/UPE. Filariasis linfática Luis Xóchihua Díaz Adscrito de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría (México); Médico adscrito al Servicio de Pediatría del Hos­ pital de Ginecoobstetricia, Tlatelolco, IMSS; Médico Ads­ crito al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital “Adolfo López Mateos”, ISSSTE; Profesor Titular del Depar­ tamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM; Presidente del Comité de SIDA, Institu­ to Nacional de Pediatría; Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Pediatría; Vocal del Consejo Mexicano de Cer­ tificación en Pediatría; Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría; Socio Titular de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica. Infección p o r virus de la inm u nodeficiencia hum ana (VIH) y síndrom e de inm u nodeficien cia adquirida (SIDA) Marco Antonio Yamazaki Nakashimada Pediatra Alergólogo e Inmunólogo Clínico egresado del Ins­ tituto Nacional de Pediatría (México); Adscrito al Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría. D efensa contra la infección Patricia Zárate Castañón Médico Pediatra. Especialidad Terapia Intensiva Pediátrica. Jefe Departamento Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Pediatría.

V

Colaboradores

Apoyo m etabólico-n utricion al en el niño con sepsis. El p a p el d e la nutrición durante la respuesta m etabólica La sepsis com o m anifestación d el síndrom e d e respuesta inflam atoria sistém ica Flora Zárate Mondragón Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutri­ ción, Instituto Nacional de Pediatría. D iarrea prolongada Germán Zavala Cerna Especialidad de Medicina Interna Universidad de Monte­ rrey. Especialidad de Cardiología Instituto Nacional de Car­ diología “Dr. Ignacio Chávez”. Brucelosis

María Guadalupe Zavala Cerna Dra. en Ciencias Médica e Inmunología e Investigación. Maestra de la materia de Biología Molecular e Inmunología. Escuela de Medicina Universidad del Valle de México. Brucelosis Isidro Germán Zavala Trujillo Jefe de la División de Medicina y del Departamento de Infectología, Hospital “Dr. Ángel Leaño”, Universidad Autónoma de Guadalajara, México. Brucelosis

Dedicatorias

A mis familiares ausentes, a mis hermanos Elodio, Luis, Magda y María Luisa; a mi esposa Aidy, a mis hijas Francis y Aidy con amor, agradeciendo también el apoyo espiritual y moral que siempre me han dado. N apoleón González Saldaña

Con agradecimiento infinito a mi madre y hermanos. Con amor a Beatriz, a mis hijos Carlos, Javier y Andrés y a todos mis amigos. Andrés N oé Torales Torales

Con mucho cariño a mi esposa, hijos y nietos, por todo el apoyo que me han dado en mi vida profesional, a mis queridos padres, con el recuerdo de siempre. D emóstenes Gómez Barreto

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Contenido 1 Z T ,

P rólogo.............................................

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P r e f a c io ........... ..

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R econocim ientos. . . . . . . . . . . . . . . . . .xxxi Agr a de ci mi ent os . . . . . . . . . . . . . . . . . .xx x i Encarte entre páginas 6 2 4 y 6 2 5

10. Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . 150 Andrés Noé Torales Torales, Demóstenes Gómez Barreto, José Carlos Pérez Escobedo

Parte III Infecciones del aparato digestivo 11. Gastroenteritis. Enfermedad

Parte I

diarreica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Generalidades 1. A n tib io s is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Guillermo Sólomon Santibáñez

165

Wilfrido Coronell Rodríguez, Lilian Villanueva, Demóstenes Gómez Barreto

1 2. Gastroenteritis virales . . . . . . . .......... . . . . . . . 190 Miguel A. ORyan-Soriano, Aldo Gaggero, Miguel L. ORyan G.

2. Epidemiología y evolución natural de la enferm edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Alejandro Escobar Mesa

13. Cólera: aspectos epidemiológicos y clínicos. . . 2 0 0 Carlos Seas, Eduardo Gotuzzo

3. Defensa contra la in fe c c ió n .............. ...................... 2 4 Marco Antonio Yamazaki Nakashimada

14. Diarrea relacionada con antim icrobianos. ■ . . . 209 José de Jesús Coria Lorenzo, Enrique Chacón Cruz, Jesús Armando Coria Guerrero, Jorge Field Cortazarez

4. Apoyo m etabólico-nutricionai en el niño con sepsis. El papel de la nutrición d u ra n te la respuesta m e ta b ó lic a .

' ?5?'

15. Absceso hepático piógeno (AHP) 33

Martha Patricia Márquez Aguirre, José Valente Aguilar Zínser, Patricia Zárate Castañón, Sandra L. Lizárraga López, Daffhe Danae Baldwin Monroy

o bacteriano ( AHB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José de Jesús Coria Lorenzo, Jesús Armando Coria Guerrero, Rómulo Erick Rosales Uribe, Jorge Field Cortazarez

16. Fiebre tifoidea . . . .......................... . . . . . . . . . . 5. Fiebre................................. * ............... . ......................... 41 Enrique Rodríguez Barragán, Patricia Saltigeral Simental, Laura Carrillo Durán, Joselito Hernández

Infecciones del aparato respiratorio 6. Faringoamígdalitis estreptocócicas y complicaciones su purativas y no supurativas. . 51 Romeo S. Rodríguez Suárez, Napoleón González Saldaña

22 9

Miguel Angel Peredo López Velarde, Napoleón González Saldaña, Claudia Geovanna Toscano Zúñiga.

17. Síndrome urémico hemolítico . . . . . . . . . . . . .

Parte II

219

242

Valeria Prado Jiménez

18. Diarrea prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

250

Jaime A. Ramírez Mayans, Dante Bacarreza Nogales, Roberto Cervantes Bustamante, José F Cadena León, Ericka Montijo Barrios, Guillermo Sólomon Santibañez, Flora Zárate Mondragón

1, Infección de vías respiratorias superiores».......... 64 Andrés Noé Torales Torales, Abiel Mascareñas de los Santos, Napoleón González Saldaña, Roger Rolón Arámbulo, Ana Campuzano de Rolón

8. Infección de vías respiratorias inferiores . . . . . 102 Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña, Carlos Nesbitt Falomir

Parte IV Infecciones del sistema nervioso central 19. M eningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257

Napoleón González Saldaña, Mercedes Macías Parra> Andrés Noé Torales Torales, Marte Hernández Porras, Juana del Carmen Chacón Sánchez

9. Tuberculosis ............................................ 125 Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña, Marte Hernández Porras

20. Absceso cerebral................................................ . . . 2 75 Mercedes Macías Parra, Fernando Rueda Franco XXV

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Contenido

21. Meningoencefalitis v ir a l....................... .. ............. 283

32. Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a c o a g u la s a ....................... 443

Napoleón González Saldaña, Luis Arturo Eguiza Salomón, Ismael Herrera Benavente, José Luis Castañeda Narváez, Rosa Patricia Vidal Vázquez

Ismael Herrera Benavente, Uciel René Ochoa Pérez, Lourdes Padilla Ruiz

22. M eningitis tuberculosa........................................... 292 Napoleón González Saldaña, Marte Hernández Porras, Agustín de Coisa Ranero, Lilia Escamilla Ramírez

33. Infecciones estreptocócicas. . . . .......................... 471 Lucila Martínez Medina, Napoleón González Saldaña, Patricia Saltigeral Simental

3 4. Infecciones por S treptococcus p n eum oniae . . . 481 Raúl O. Ruvinsky

Parte V Infecciones genitourinarias

3 5. Enfermedad m eningocócica.............. . . . . . . . . 4 9 0

23. Infecciones de vías u rin a ria s................................. 309 Luis Arturo Eguiza Salomón, Mercedes Macías Parra, Lucila Martínez Medina, Rosa Patricia Vidal Vázquez

Greta Miño, Margarita Nava Frías, Karla Ojeda Diezbarroso

36. Infecciones por Haemophilus infíuenzae tipo b . * 497 Miguel W. Tregnaghi, Ana Ceballos, Pablo Tregnaghi

24. V u lg o vag in itis............................................................ 325

37. Leptospirosis. ................................................. . . . . . 508

Carlos E. Cob Sosa, Rosa Morales Ramos, José Luis Castañeda Narváez, Gilberto Valencia Diez Martínez

Eduardo Suárez Castaneda, Víctor M anuel Granja Bermúdez

25. S ífilis ............................... . ................. . . . ................ 3 3 8 Napoleón González Saldaña, Andrés Noé Torales Torales, Patricia Saltigeral Simental, Patricia Uribe Zúñiga

3 8 . Neum ocistosis............................................................514 Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera, Adrián Rondán Zárate

39. Enfermedad por H e lico b a cte r p y l o r i. .................. 519

26. G o n o rre a ..................................................................... 357 Demóstenes Gómez Barreto, Rodolfo Norberto Jiménez Juárez, Claudia López Enriquez, Jorge Field Cortazarez

Hugo Trujillo Sosa, Monica Trujillo Honeysberg

4 0 . Síndrome cardiopulmonar por hantavirus . . . . 5 2 4 Guillermo Soza Contreras, M aritza Angélica Navarrete Contreras

Parte VI

Parte V III

Enfermedades exantem áticas

Infecciones virales

27. Sarampión . ................................................................371 Patricia Saltigeral Simental, Carlos Alvarez Lucas

28 . Rubéola o sarampión a le m á n ................................ 381 Alfredo Morayta Ramírez, Andrés Noé Torales Torales, César Misael Gómez Altamirano, Belinda Rafael Aguilar, Jetzamín Gutiérrez Muñoz, Flor Irene Rodríguez Meló

41. Síndrome (enfermedad) de Kawasaki. . . . . . . . 5 3 5 José de Jesús Coria Lorenzo, Demóstenes Gómez Barreto, Patricio Herrera Labarca, Jesús Armando Coria Guerrero, Rómulo Erick Rosales Uribe

4 2 . Citomegalovirus .......................... .............. ..

29. V a r ic e la ........................................................................3 9 5 José Carlos Pérez Escobedo, Napoleón González Saldaña, Francisco Javier Avila Cortés, Lorena Hernández Delgado

547

Andrés Noé Torales Torales, Mercedes Macías Parra, José Guadalupe Martínez Núñez

4 3 . Dengue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Eric Martínez Torres

30. E scarlatina.................. . ............ . . . . . . . . . . . . .

421

Jorge Mauricio Palau Castaño, Patricia Saltigeral Simental, Marte Hernández Porras

44. Infecciones por virus del herpes. . . . . . . . . . . .

568

Napoleón González Saldaña, Francisco Javier Otero Mendoza, Carlos E. Cob Sosa

45. Hepatitis v ira l.............................................................. 579

Parte VII Infecciones por microorganism os específicos 31. Infecciones por an aero bio s............. .. Andrés Noé Torales Torales, Juan Pedro del Villar, Luis Javier Gavidia López

429

Andrés Noé Torales Torales, Napoleón González Saldaña, José Luis Castañeda Narváez, Jesús Gómez Barreto

4 6 . M ononucleosis infecciosa . . . ..................... , . . . 603 Napoleón González Saldaña, Agustín de Coisa Ranero, Luis Arturo Eguiza Salomón, Ismael Herrera Benavente

Contenido

47 . Parotiditis. ............................... ...................................616 Demóstenes Gómez Barreto, Jorge Field. Cortazarez, Rodolfo Norberto Jiménez Juárez, Sonia Arza Fernández

Parte XI Enfermedades diversas 58. Endocarditis bacteriana.................................... ..

48. P olio m ielitis......................................................

625

Napoleón González Saldaña, Demóstenes Gómez Barreto, Juana del Carmen Chacón Sánchez, Irma Virginia D íaz Jiménez

59. Celulitis infecciosas de la cara. . . . . . . . . . . . . 49. Rabia ..............................................................................632 Napoleón González Saldaña, Andrés Noé Torales Torales, Demóstenes Gómez Barreto, Rosa Patricia Vidal Vázquez

775

Juan R. Tatá Cumana, Moravia Suárez Tatá, Luis M. Suárez Tatá, Oscar Vázquez Tsuji

60. Infecciones o c u la re s .......... ............................. . . . 793

50. Infección por virus de la inmunodeficiencia

Uciel René Ochoa Pérez, Ismael Herrera Benavente, Patricia Saltigeral Simental, Evangelina Briones Lara

humana (VIH ) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SI DA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

763

Napoleón González Saldaña, Griselda Hernández Tepichín, Luis Carbajal Rodríguez, Rosa Patricia Vidal Vázquez

648 61. La sepsis como manifestación del síndrome

Belisario Gutiérrez Ortiz, José Luis Xóchihua Díaz, Ricardo Juan García Cavazos, Raúl Martínez Zúñiga, Luis Ignacio Solórzano Flores, Benjamín Madrigal Alonso, Gerardo T. López Pérez, Lorena Cabrera Ruiz

de respuesta inflam atoria sis té m ic a .. . . . . . . . 80 5

51. Influenza estacional ................................................. 6 9 0

Martha P. Márquez Aguirre, Patricia Zárate Castañón, Sandra L. Lizdrraga López, Olga L. García O., José Valente Aguilar Zínser

62. Nuevas enfermedades infecciosas: enfermedad

Alethse de la Torre Rosas, Rafael Franco Cendejas, Jesús Ruiz Quiñones, Arturo Galindo Fraga, Sarbelio Moreno Espinosa

de Lyme, fiebre purpúrica brasileña, ehrlichiosis e infecciones por parvovirus B 19. . 821

52. Influenza aviar en el h u m a n o .............................. 701 Arturo Galindo Fraga, Rafael Franco Cendejas, Jesús Ruiz Quiñones, Alethse de la Torre Rosas, Sarbelio Moreno Espinosa

Abiel Mascareñas de los Santos, Marte Hernández Porras, Enrique Rodríguez Barragán, Napoleón González Saldaña

63. Síndrome de G uillain-B arré. . . . . . . . . . . . . . .

53. Influenza humana de origen porcino . ............. .. 710 Sarbelio Moreno Espinosa, Rafael Franco Cendejas, Jesús Ruiz Quiñones, Alethse de la Torre Rosas, Arturo Galindo Fraga

830

Napoleón González Saldaña, Luis A. Eguiza Salomón, Francisco Javier Otero Mendoza, Rosa Patricia Vidal Vázquez

64. Leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral (calazar [kala-azar]) ..........................

83 0

Cacilda da Silva Souza, Maria Célia Cervi

Parte IX Infecciones osteoarticulares y de piel 54. A rtritis séptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65. Linfadenopatía ............................... ..

727

Agustín Isunza Ramírez, Moisés López Ramos, Blanca Luz Tecuatl Herrada

55. Osteomielitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

737

56. Infecciones bacterianas de piel, tejidos blandos 741

883

Maricruz Juárez Escobar, Demóstenes Gómez Barreto, José de Jesús Coria Lorenzo, René Farfán Quiroz, Jesús Armando Coria Guerrero

Isidro Germán Zavala Trujillo, María Guadalupe Zavala Cerna, Germán Zavala Cerna

69. D ifteria. ......................................................... ..

Parte X Enferm edades de transm isión sexual

907

Andrés Noé Torales Torales, Carlos E. Cob Sosa, Guillermo Cárdenas Martínez

57. Enfermedades de transmisión sexual en niñas Federico Javier Ortiz Ibarra, Gerardo Casanova Román, Jesús Reyna Figueroa

67. Paciente con neutropenia y fiebre . . . . . . . . . .

68 . Brucel osi s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 9 6

Jorge Mauricio Palau Castaño, Patricia Saltigeral Simental, Mercedes Macías Parra, María de Lourdes Patricia Ramírez Sandoval

y ad olescen tes

66. Infecciones en receptores de trasplantes . . . . . 866 Raúl Caltenco Serrano, Gustavo Varela Fascinetto, Demóstenes Gómez Barreto

Agustín Isunza Ramírez, Moisés López Ramos

y músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

855

Agustín de Coisa Ranero, Rosa Patricia Vidal Vázquez

753

70. Tétanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Azarell Anzures Gutiérrez, José Carlos Pérez Escobedo, Patricia Saltigeral Simental, Mercedes Macías Parra

916

Contenido

71. Ántrax (carbunco).

932

Pablo Kuri Morales, Miguel Betancourt Cravioto, María de Jesús Hoy Gutiérrez, Blanca María Guzmdn Villa

Laura Fernández Silveria, María del Carmen Otero Reigada, Desamparados Pérez Tamarit, Francesc Asensi Botet

72. Filariasis linfática . . ................................................. 939 María Ángela Wanderley Rocha, Cynthia Braga, Paulo Neves Baptista Filho, Analíria Moraes Pimentel

87. Candidiasis disem inada............. ........................ .. ,1113 Alison J. Howell, David Isaacs, Robert Halliday, Amalia Becerra, Patricia Saltigeral Simental, Blanca L uz Tecuatl Herrada

73. Enfermedades infecciosas transmitidas por m as co tas

86. Leishmaniasis........................................................... .1103

88 . M icosis profundas y oportunistas . . . . . . . . . 949

Mirella Vázquez Rivera, José N. Reynes M anzur

112 2

Óscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera, Agustín de Coisa Ranero, Gerardo García Camacho, Rubén Alvarez Chacón

74. Infecciones en niños sometidos a trasplante , . 957 María Elena Santolaya

Parte XIII

75. A rtritis re a c tiv a ......................................................... 963 Luis Carbajal Rodríguez

89. Terapéutica a n tim ic ro b ia n a , antim icótica y antivira! en niños mayores . . . . . . . . . . . . .

76. Síndrome de fiebre periódica prolongada y recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

968

Sarah S. Long

77. Fiebre de origen desconocido . . . . . . . . . . . . .

Terapéutica antiinfecciosa

981

Griselda Hernández Tepichín, Napoleón González Saldaña, Patricia Saltigeral Simental, Francisco Javier Otero Mendoza

9 0. Resistencia bacteriana en México y Latinoam érica

Alfonso Delgado Rubio, Leire Madariaga Domínguez

1167

............................... 1175

José Luis Arredondo

78. M eningitis recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

990 91. Terapia an tip a ra s ita ria .............................., . . . . 1187

Leire Madariaga Domínguez, Alfonso Delgado Rubio

Raúl Romero Cabello

Parte XII Enferm edades parasitarias y m icóticas 79. Parasitosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parte X IV Prevención de enferm edades infecciosas 999 92. infecciones nosocom iales.................................... 1199

Oscar Vázquez Tsuji, Ignacio Martínez Barbabosa, Teresita Campos Rivera, María Antonieta Mora Tiscareño, Rubén Alvarez Chacón, Carlos E. Cob Sosa

80. Parasitosis extraintestinales............................... 1032 Oscar Vázquez Tsuji, Ignacio M artínez Barbabosa, Teresita Campos Rivera, María Antonieta Mora Tiscareño

93. Inmunizaciones en pediatría . . . . . . . . . . . . .

81. Teniosis y cisticercosis, . . . .......... ...................... 1052 Roberto Medina Santillán, Eduardo Mateos García

82= Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Belisario. Gutiérrez Ortiz, Humberto Cabrales Aguilar, Napoleón González Saldaña, Raúl M artínez Zúñiga, José Karam Bechara, José Luis Castañeda Narváez, Víctor Manuel Granja Bermúdez

1216

Patricia Saltigeral Simental, César Octavio Mascareñas de los Santos, Napoleón González Saldaña, Luis Arturo Eguiza Salomón, Patricia Cervantes Powell, Lirio Solano Gutiérrez

1063 9 4, inmunización en el adolescente. . . . . . . . . . .

Bento Vidal Moura Negrini, Gutemberg de Meló Rocha

1243

Marte Hernández Porras, José N. Reynés M anzur

83. Paludismo (m a la ria ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1069

Luis Marcelo Aranha Camargo, Luiz Hildebrando Pereira da Silva, Mauro Tada, Araripe Pacheco Dutra

84. Toxoplasmosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1086 Andrés Noé Torales Torales

85. Esquistosomiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . 1098 Vanderley Rodríguez, Gutemberg de Meló Rocha

9 5, Vacunas en inmunodeficiencias e inmunodepresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1247

Amando Martín Peña

9 6, Uso de sueros en accidentes con toxinas y animales ponzoñosos . . . . . . . .

1 254

Marco Vinicius da Silva

Indice alfabético ..................

1271

Prólogo

El estudio y conocimiento de la patología infecciosa preocu­ pa no sólo a los pediatras responsables de las unidades infec­ ciosas en centros hospitalarios, sino también a los pediatras de atención primaria, a médicos generales y familiares y a todo el personal de salud involucrado en la salud infantil. Las enfermedades infecciosas en la población pediátrica representan una proporción importante de la morbilidad y mortalidad infantil, tanto en México como en el resto del mundo. En México, cada año mueren más de 18 mil personas por enfermedades infecciosas, de las cuales 20% son meno­ res de edad. Tan sólo en el año 2007 se registraron cerca de 3 300 muertes por enfermedades infecciosas en niños y ado­ lescentes, lo que representa el 6% de las muertes en estos grupos de edad. Contadas enfermedades infecciosas (neumonías, dia­ rreas, enfermedades transmitidas por vectores y VIH-SIDA) causan la mayoría de las defunciones por enfermedades infecciosas. La mayoría de estas enfermedades no son nue­ vas, han existido a lo largo de la historia, lo que hace pensar que aun con las vacunas, antimicrobianos potentes y progre­ sos científicos, existen factores ambientales y poblacionales que hacen que las enfermedades infecciosas no puedan ser controladas. En los países en desarrollo, la pobreza, los defi­ cientes niveles de educación, los malos hábitos higiénicodietéticos, entre otros, traen consigo amenazas importantes para la salud y esperanza de vida en las comunidades. Frente a esta realidad, aparece un nuevo esfuerzo acadé­ mico: el libro Infectología clínica pediátrica, producto del tra­

bajo de destacados profesores de 14 países; de Estados Unidos, España y de América Latina. El lector encontrará en esta obra organizada en 96 capítulos información científica de calidad y actualizada sobre infecciones genitourinarias, virales, por microorganismos específicos, osteoarticulares de la piel, del aparato respiratorio, del aparato digestivo y del sistema nervioso central; enfermedades exantemáticas, de transmisión sexual, parasitarias y micóticas, enfermedades diversas así como la prevención de enfermedades infecciosas. Asimismo se dedican tres capítulos a la terapéutica antiinfec­ ciosa. Todos estos capítulos están escritos por especialistas reconocidos y fueron coordinados por dos sobresalientes médicos mexicanos, los doctores Napoleón González Saldaña y Demóstenes Gómez Barreto. Con el presente libro se pretende promover la excelen­ cia en el cuidado de los niños y adolescentes con enfermeda­ des infecciosas. De igual manera, pretende fortalecer la educación de los profesionales de la salud en el tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas en el contexto de la realidad de México y el mundo. La edición de este nuevo texto tendrá, sin duda, un impacto en la prestación de servicios pediátricos y en la formación de profesionales del campo. Enhorabuena a todos los autores.

Dr. José Narro Robles R ector d e la U niversidad N acional A utónoma d e M éxico

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Prefacio

La medicina avanza día con día y el campo de la infectología pediátrica no es la excepción en este sentido; así, la aparición de nuevas enfermedades, nuevos agentes etiológicos, nuevos métodos de diagnóstico y tratamientos hacen indispensable una nueva edición de Infectología clínica pediátrica. En esta obra se actualiza la edición previa y se agregan 17 capítulos nuevos, entre ellos antibiosis, influenza estacio­ nal, influenza aviar en el humano e influenza humana de origen porcino, enfermedades de transmisión sexual, enfer­ medades infecciosas transmitidas por mascotas, infecciones en niños sometidos a trasplantes, artritis reactiva en niños, síndrome de fiebre periódica prolongada y recurrente, fiebre de origen desconocido, meningitis recurrentes, infecciones por hongos en neonatos, resistencia bacteriana en México y Latinoamérica, terapia antiparasitaria, vacunas en niños

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inmunodeprimidos, uso de sueros en accidentes con toxinas y animales ponzoñosos, entre otros, con lo que se completan así 96 capítulos en los que participan destacados infectólogos de 14 países de Europa, Estados Unidos, América Latina y Australia, así como infectólogos pediatras de las más importantes instituciones en México. En este libro se expone con detalle la epidemiología de México y se agrega la expe­ riencia de 39 años en este campo de los capítulos respectivos escritos por los autores. Además de lo anterior, en esta octava edición se han agregado preguntas e información valiosa y actualizada vía Internet a fin de ser consultados por el lector, mismos que le serán de enorme utilidad al estudiante, al médico general, al pediatra y al infectólogo pediatra que desea actualizar sus conocimientos.

Reconocimientos

Se agradece la colaboración de los doctores Federico Mac Kinney Novel, Germán Camacho Moreno, Víctor Antonio Monroy Colín, Érika Reyna Bautista, Lorena Rodríguez Muñoz, Genny Sánchez Hernández, Mónica Patricia Esco­ bedo Torres, Blanca Luz Tecuatl Herrada, Leticia G. Azcarrunz Camacho, María del Rosario Robledo Lejía y José Alberto Carranco Dueñas del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría para la lectura final de este texto.

Agradecimientos

Un especial agradecimiento a la Dirección del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia CeNSLA. A la Dra. Ma. Isabel Solís Manzur, Médico Infectólogo del Hospital Infantil de México, Adscrita al Servicio de Infectología del Hospital “Adolfo López Mateos” del ISSSTE, Asesora de la Dirección de Programa de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia CeNSLA por la valiosa infor­ mación de Mortalidad proporcionada para la realización de esta edición.

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e n e r a l id a d e s

C apítulo

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Antibiosis G u illerm o S olo m o n Santibáñez

Desde un punto de vista filosófico, las infecciones son vida que habita la vida, pero una vida que lesiona, enferma y que puede matar. Organismos unicelulares que pueden destruir a seres complejos, multicelulares. Son las bacterias, los virus, los hongos, los protozoarios, algunos tan antiguos que con ellos se inició la vida en la Tierra hace 3 600 años y que afec­ tan al H omo sapiens cuando surgió la especie humana, hace 200 000 años. Desde entonces estamos enfermando y muriendo victimados por las infecciones. Han sido los últi­ mos decenios cuando, gracias a los antibacterianos, se han podido curar enfermedades antes letales. La práctica de la antibiosis no es nueva, dado que desde hace más de 2 500 años los chinos ya conocían las propieda­ des terapéuticas de la soya en diversos procesos infecciosos de la piel; además, la medicina tradicional de varios países con­ signa el uso de plantas y lodo en el tratamiento de algunas infecciones, hoy se conocen como antibióticos, esto es, agen­ tes químicos producidos por ciertos microorganismos como bacterias, hongos, actinomicetos, que suprimen el crecimien­ to de otros organismos microscópicos e incluso pueden des­ truirlos. Pero el control científico de sus propiedades benéficas se inició en 1877, cuando Pasteur y Joubert se percataron que el bacilo del ántrax crecía rápido en orina esterilizada, en cam­ bio, su proliferación se detenía cuando alguna de las bacterias presentes en el aire contaminaban la orina, fenómeno que produjeron de manera experimental en animales. A finales del siglo xix, numerosas publicaciones informaron que algunas bacterias, hongos y humus podían destruir a otros, proceso designado por Vuillemin como antibiosis. En 1912, Wiestling denominó a uno de estos humus penicillu m notatum. En efecto, fue en el siglo xix cuando se sentaron las bases que habrían de conducir al descubrimiento de los anti­

microbianos que hoy se emplean de manera cotidiana. Aun cuando el ser humano conocía desde hace varios cientos de años la existencia de enfermedades infectocontagiosas, fue hasta esa centuria cuando se establecieron los fundamentos científicos de la teoría microbiana de la enfermedad. Antes se tenían ideas muy vagas y superficiales al respecto: chinos e indios sabían que la transmisión de algunas infecciones con­ fería inmunidad al organismo afectado. La cuarentena halló su inspiración en relatos bíblicos, en los cuales se prescribe el “ostracismo” del leproso. Tucídides mencionó que durante la peste de Atenas, en el año 430 a. C., los enfermos no hubie­ sen podido recibir asistencia sin la ayuda de los que ya habían padecido el mal. Varro, en el siglo i a. C., había advertido que el fango era peligroso, pues en él “vivían animales peque­ ños, invisibles al ojo, que podían ser llevados por el aire a la boca y de ahí al cuerpo y causar enfermedad”. Más tarde, Girolamo Fracastoro (1483-1553), poeta y médico, cantó al amor en forma peculiar, pues en 1530 escribió un poema latino denominado Syphilis sive morbos gallico, en el que sugiere que esta enfermedad se propagaba por contacto sexual. En un tratado posterior, titulado D e contagione, escri­ to en 1546, expuso con claridad la teoría moderna de la infección y a los gérmenes invisibles los llamó sem inaria (semillero). En verdad sorprende la brillante capacidad de razonamiento de esos pensadores del siglo xvi. Entonces se suponía que la vida podía surgir de una sus­ tancia inanimada; esto es, se aceptaba la generación espontá­ nea. Nociones que se explicaban en vista del agusanamiento y multiplicación de bacterias que sufría la sustancia en pro­ ceso de descomposición. Prevalecía la creencia de que las bac­ terias eran generadas por los cambios químicos de la fermentación y la putrefacción. Aun cuando desde el siglo 3

xvii se había aclarado que los gusanos provenían de huevecillos depositados en la materia por insectos adultos, esta idea fue objeto de especulación y debate hasta el siglo x ix.1 Estas nociones contrarias entre sí enfrentaron a quienes pensaban que la enfermedad infecciosa podía contagiar, con quienes sostenían que el mal se debía a cambios y alteracio­ nes en el medio interno del cuerpo. La controversia llegó a su clímax en el siglo xvm, cuando los grupos opuestos a la teoría del contagio hablaban de la inutilidad de la cuarente­ na; añadían la posibilidad de poner fin a una epidemia como la fiebre amarilla con un cambio de temperatura, y asegura­ ban que con frecuencia la gente que entraba en contacto con dicha fiebre no adquiría la enfermedad, pues se desconocía la función desempeñada por el mosquito en la transmisión de este padecimiento y, por tanto, su desaparición en invierno. Aun quienes aceptaban el principio de la transmisión de la enfermedad de una persona a otra, no veían la conexión entre el contagio y la complicación de las heridas quirúrgi­ cas, como fue el caso de la fiebre puerperal, padecimiento que motivó el estudio de las infecciones.2 En 1843, Oliver Wendell Holmes señaló que la fiebre puerperal surgía porque el mismo obstetra llevaba la infec­ ción a la parturienta al tener contacto con mujeres infecta­ das. Sin embargo, muchos médicos consideraron estos puntos de vista como simples hipótesis no comprobadas. Fue Ignaz Semmelweis (1818-1865), médico de las salas obstétricas del A llgemeines krankenhaus, de Viena, quien definió con claridad la naturaleza contagiosa de esta infec­ ción. Semmelweis advirtió que la mortalidad debida a esta fiebre llegaba a ser de 20% en las salas donde se entrenaba a estudiantes de Medicina y que, en cambio, en las salas donde recibían instrucción las parteras empíricas, la mortalidad no llegaba a 3%. Semmelweis concluyó que eso se debía a que los médicos estudiantes examinaban a las pacientes inmedia­ tamente después de haber estado en la sala de autopsias. Confirmó su sospecha al presenciar la autopsia de un colega y amigo, Kolletschka, quien murió a consecuencia de una herida que se había hecho con el bisturí mientras practicaba la autopsia de una víctima de fiebre puerperal: los órganos de su amigo mostraron los mismos cambios que los de la paciente muerta. A partir de ahí, Semmelweis pidió que los estudiantes se lavaran las manos antes de cada examen, con lo cual consi­ guió, en unos cuantos meses, que la mortalidad causada por la fiebre puerperal descendiera a 1%; cuando comunicó sus resultados a la sociedad médica vienesa (.Allgemeines kranken­ haus), sus colegas rechazaron y menospreciaron su trabajo. Una suerte distinta tuvieron las observaciones de Joseph Lister (1827-1912), pues este médico contaba con dos ven­ tajas: pertenecía a la clase acomodada de su país y ocupaba el cargo de profesor de cirugía de la Universidad de Glasgow.

Lister había observado que las fracturas en las que el hueso estaba cubierto por la piel cicatrizaban sin complicación alguna; en cambio, aquellas en las que el tejido óseo quedaba expuesto al exterior se infectaban. También observó la fre­ cuente aparición de infecciones en las heridas por amputa­ ciones, por lo que concluyó que algo en el aire, tal vez el polvo, ocasionaba esas complicaciones. En 1860 tuvo cono­ cimiento sobre las investigaciones que Louis Pasteur (18221895) realizaba en torno a la fermentación y a las bacterias, así como sobre la epidemia que afectaba al gusano de seda; estudios que habían sido patrocinados por los industriales y agricultores de Francia. Lister supuso que diversas enferme­ dades infecciosas se debían a microbios que invaden el orga­ nismo, por lo que decidió emplear ácido carbólico para aplicarlo como antiséptico sobre las heridas. Utilizó este recurso en su afán de acabar con las bacterias antes de que éstas penetraran en el organismo. En 1867 publicó sus estu­ dios en la revista británica Lancet. Al principio, como le sucedió a Semmelweis, sus ideas fueron repudiadas, pero los resultados mostraron la utilidad de la antisepsia, tanto que en 1890 esta técnica ya se empleaba en la mayoría de los quirófanos de Europa central. Al mismo tiempo salió a la luz el trabajo monumental de Louis Pasteur, donde se establecía la teoría microbiana de la enfermedad, y con ella se sentaban las bases científicas para explicar los fundamentos racionales de la sepsia y la antisepsia. Con sus investigaciones, Pasteur provocó una revolución científica, pues modificó los paradigmas epistémicos que hasta entonces prevalecían. La genialidad, pero también su labor tesonera y sistemática, le permitieron ela­ borar las vacunas contra el ántrax y la rabia; con ello demos­ tró el principio de la inmunidad. “La suerte sólo favorece a las mentes preparadas”, escribió. En esos años, Robert Koch (1843-1910), quien había trabajado como cirujano militar en la guerra franco-prusiana (1870-1871), descubrió el origen bacteriano del ántrax (1867) y del bacilo tuberculoso (1882), además de que esta­ bleció las condiciones necesarias para demostrar si un micro­ organismo es el causante de la enfermedad. El impacto de sus investigaciones fue de tal magnitud, que a partir de entonces la medicina modificó sus conceptos sobre la enfer­ medad y el hombre afectado por infecciones. El siglo xix creó el marco epistemológico en el que encontró sus fundamentos la ciencia médica actual. Los investigadores médicos de esa época no sólo desarrollaron la teoría celular y la microbiana de la enfermedad, sino que su influencia en el pensamiento médico fue tan decisiva y dura­ dera que desde entonces se buscaron explicaciones para dife­ rentes enfermedades con el mismo modelo unicausal agente-huésped. Una vez que se descubría dicha relación, se procedía a clasificar las bacterias, así surgieron los trabajos de

Capítulo 1

Ferdinand Cohn (1828-1898), Elie Metchnikoff (18451916) y los de Loeffler y Roux, quienes identificaron la pre­ sencia de otro agente patógeno además de las bacterias: el virus. En 1880, Charles Louis Alphonse Laveran (1845-1922) demostró que el microorganismo causal del paludismo era un protozoario, en tanto que Ronald Ross (1857-1932) informó la función que tenía en este padecimiento el insecto vector del paludismo: el mosquito Anopheles. Los descubri­ mientos se sucedieron uno tras otro en forma ininterrumpi­ da. Así nació la microbiología como ciencia. Más tarde, en 1905, Fritz Shaudin dio pruebas de que Treponema pallidu m era el microorganismo causante de la sífilis, la enfermedad francesa a la que 375 años antes un médico poeta de Verona, Girolamo Fracastoro, había dedicado el poema Syphilis sive m orbos gallico (1530). Se requirieron casi 400 años para integrar la teoría microbiana de la enfermedad, expresión del pensamiento médico racional en Occidente que con paciencia sumó y sistematizó las experiencias médicas obte­ nidas a lo largo de los siglos xvi al xix. Por primera vez la Medicina había desarrollado una teoría científica que expli­ caba de forma satisfactoria la etiología e historia natural de las enfermedades infecciosas, la cual en el siglo xx daría lugar al descubrimiento de los antibióticos, con los que el ser humano adquirió el poder de curar estos males en forma sistemática. El razonamiento científico en el que se fundamenta el uso de los antibióticos se originó en el trabajo de Paul Ehrlich (1854-1915), promotor del desarrollo de la hematología y la inmunología. Este médico alemán aducía las ventajas del “pensamiento químico” en Medicina y Biología como fór­ mula para lograr la adecuada comprensión de la enferme­ dad. Desde muy joven investigó la afinidad que poseen las células con ciertos colorantes y, a partir de estos experimen­ tos, demostró las características de los leucocitos teñidos con anilinas e inventó una nueva técnica para la tinción del baci­ lo tuberculoso. Más tarde, al trabajar en colaboración con Amil von Gehring, desarrolló el suero contra la difteria. El reconocimiento de que muchas enfermedades infecciosas, en particular aquellas causadas por protozoarios, no respon­ dían a los procedimientos basados en la respuesta inmunitaria, hizo que Ehrlich buscara sustancias que pudieran matar o inhibir el crecimiento de los microorganismos sin dañar al huésped. Con paciencia comenzó a utilizar drogas arsenicales para combatir Trypanosoma, es decir, los protozoarios que ocasionan una afección del sistema nervioso conocida como enfermedad del sueño. Sus trabajos tuvieron resultados infructuosos, pero en lugar de darse por vencido usó estos compuestos contra Treponema pallidu m , microorganismo causante de la sífilis. Por último, en 1910, y después de 606 intentos, demostró que estas sustancias eran útiles en el tra­

Antibiosis

tamiento de la sífilis. Combinación de constancia y pasión, características del investigador científico. Fue como si se hubiera encontrado una “bala mágica” contra este mal y, por primera vez en la historia, la sífilis pudo curarse. La asocia­ ción de este médico con la industria alemana permitió que su medicamento se incorporara con rapidez a la terapéutica médica occidental. Mientras tanto, otros profesionales de la Medicina pro­ seguían sus investigaciones acerca de las propiedades bacte­ ricidas de los humus y hongos. En 1921, Lieske y Gratia demostraron que ciertas especies del p en icilu m disolvían el bacilo del ántrax e impedían el crecimiento del estafilococo. Ocho años más tarde, Alexander Fleming expuso en el B ri­ tish Jou rn a l o f E xperimental P athology sus observaciones sobre la acción antibacteriana de la sustancia a la que llamó peni­ cilina; en ese estudio sugirió que podía cultivarse a fin de inhibir la contaminación por bacterias no deseadas. En otro orden de ideas, la línea de investigación iniciada por Ehrlich condujo a Gerhard Domagk, en 1931, a emplear el pron tosil rubrum , azocolorante que contenía sulfonamida, que atacaba al estreptococo. En 1936 se informaron los beneficios de la sulfonamida en la sepsis puerperal y en la infección meningocócica. La era moderna de la quimioterapia había nacido. En lo que respecta a los antibióticos, en 1941 Howard Florey y Boris Chain realizaron los estudios que permitieron la aplicación clínica de la penicilina. La vinculación de estos investigadores con la industria permitió el uso de este anti­ biótico en todo el mundo. Tres años después, Selman Waksman obtuvo el antibiótico conocido como estreptomicina, que proviene de Streptomyces griseus, con lo cual se dio un paso muy importante: la batalla contra la tuberculosis había sido ganada. La consecuencia práctica de la teoría microbia­ na de la enfermedad condujo al descubrimiento de los anti­ bacterianos, y con ellos se tuvo la posibilidad de curar enfermedades infecciosas hasta entonces fatales. A partir de este momento, la Medicina (basándose en uno de sus más importantes logros) enfatizó su visión reduccionista de la enfermedad, y con ello desatendió, al menos de forma momentánea, las circunstancias sociales que inciden y modi­ fican el proceso salud-enfermedad, como es el caso de la pobreza y su relación con ciertos padecimientos infecciosos, pero a cambio obtuvo una de sus mayores victorias de la historia: el desarrollo de los antibacterianos. La farmacología moderna establece que los antibióticos impiden la reproducción bacteriana al inhibir en su pared celular los procesos de síntesis química; otros, como los aminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina y clindamicina, impiden la síntesis de proteínas en la bacteria. Antibióticos como la polimixina B y colistina se ligan a los fosfolípidos de la membrana celular de la bacteria e interfieren su función,

Parte I

Generalidades

lo que ocasiona su muerte. La rifampicina bloquea la síntesis de ácido ribonucleico (RNA) en la bacteria, y así, diversos antibióticos actúan sobre diferentes funciones vitales de la bacteria. Conforme se conoce más la biología molecular de las bacterias, el genoma bacteriano, se abre la posibilidad de fabricar antibióticos específicos y selectivos para cada bacte­ ria en particular. Sin embargo, a pesar de los notables avances en este cam­ po, debe advertirse que en numerosas ocasiones se hace mal uso de los mismos, tanto que se calcula que más de la mitad de las prescripciones de antibióticos están mal indicados. Un ejemplo es la administración frecuente de estos fármacos en el caso de enfermedades virales como la gripe, que no tienen efectos benéficos en esta enfermedad.3 El abuso de dichos medicamentos ha provocado la aparición de resistencias bac­ terianas a tales sustancias, como ocurre con la tuberculosis resistente. Ahora, diversas investigaciones epidemiológicas estiman que la resistencia de Streptococcus p n eu m on iae a la penicilina y a la estreptomicina será evidente en muy poco tiempo (estiman que para 2010) en hasta 40% de los casos, lo cual restará eficacia a esos antibióticos, por lo que se reco­ mienda de manera enfática no abusar de ellos. Hemos aprendido mucho, pues la historia del combate médico contra las infecciones habla de éxitos y fracasos

cimentados sobre una esperanza cifrada en el afán de cuidar, es decir, curar al desvalido, al enfermo de alguna infección; hemos aprendido tanto que en la lucha contra los microor­ ganismos son ellos los que salen perdiendo. Así, hemos cons­ tatado cuán cierta es la afirmación del novelista francés Andrés Gide: “La realidad del mañana está hecha de las uto­ pías de hoy”. Todo ello deja constancia del rostro médico como factor de transformación al servicio de la humanidad.4

Referencias 1. Goodman-Gilman A. Bases farmacológicas de la tera­ péutica. Buenos Aires: Editorial M édica Panamericana, 1995. 2. Ortiz Quesada F, Southby, R. Health Care of Age of Lear­ ning. The George Washington University. Washington, 2000 . 3. Ortiz Quesada F. Historia del pensamiento médico. McG raw-Hill, México, Londres, Nueva York, Sidney, Toronto. 2002. 4. Viesca C . Historia de la M edicina en México. México: UN AM , 2007.

C apítulo

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Epidemiología y evolución natural de la enfermedad A lejandro Escobar Mesa

Marco conceptual « Definición de salud La definición de salud reconocida por la Organización Mun­ dial de la Salud (OMS) desde su creación: “Salud es el bien­ estar físico, mental y social completo, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”, es amplia, profunda y abstracta; ubica a la salud más como un estado ideal, aunque no señala acciones concretas que ayuden a alcanzar ese estado. En los últimos tiempos, el desarrollo de la ecología, la teoría de sistemas y los métodos de las ciencias sociales han llevado a concebir la salud como un proceso que se establece a partir de la interrelación del ser humano con el ambiente. De ahí resulta siempre una condición estructural donde la salud y la enfermedad forman una relación complementaria que se expresa como la capacidad del individuo para cumplir con sus roles o funciones sociales. Tal enfoque ecológico per­ mite establecer que la salud es una consecuencia directa de la conducta del ser humano y en lo que atañe a la sociedad, de las conductas de todos los individuos.

Definición de medicina preventiva y salud pública Desde una perspectiva histórica, la prevención, un ideal por excelencia de la Medicina, se ha planteado dos objetivos: la prevención de la enfermedad o sus consecuencias en el indi­ viduo y la familia, y la medicina preventiva de la comuni­ dad, lo que en general se denomina salud pública.

Una definición primigenia de lo que se considera medi­ cina preventiva puede encontrarse en el prefacio de la pri­ mera edición de P reventive M edicine a n d H ygiene (M edicina p reven tiva e higiene), de Rosenau, donde dice: “Este libro ha sido escrito en respuesta a la demanda de un tratado que contenga los adelantos logrados en higiene y saneamiento. La obra se ha concebido de tal suerte que incluya aquellos campos de las ciencias médicas y relacionadas que sientan las bases del trabajo de salud pública”. Con un sentido práctico, Hanlon identifica en la medi­ cina preventiva tres campos de actividad: 1.

2.

3.

Prevenir por medios biológicos ciertos trastornos evitables, como las enfermedades transmisibles agudas y las ocasionadas por deficiencia orgánica. Evitar algunas de las consecuencias de enfermeda­ des crónicas, de posible prevención o cura, como la sífilis, la tuberculosis, el cáncer y la diabetes. Prevenir o retrasar algunas de las consecuencias de las enfermedades que es imposible prevenir y curar, como muchas de las cardiopatías.

Conviene revisar la definición más conocida y aceptada de salud pública, que se atribuye con justicia a Winslow: salud pública es la ciencia y arte de: 1. 2. 3.

Prevenir la enfermedad. Prolongar la vida. Promover la salud y la eficiencia a través del esfuer­ zo organizado de la comunidad para: a) El saneamiento ambiental. b) El control de enfermedades transmisibles. c) La educación de los individuos para la higiene personal.

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Parte I

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d ) La organización de los servicios médicos y de enfermería para un diagnóstico y tratamiento tempranos. é) El desarrollo de la maquinaria social que asegure niveles de vida adecuada para todas las personas, en aras del mantenimiento de la salud. Es válido suponer que después de comparadas y reflexio­ nar sobre las consecuencias de aplicar ambas definiciones al ejercicio de la Medicina, no habría objeciones para conside­ rarlas en cierta forma semejantes e “intercambiables”.

La prevención en el ejercicio de la medicina general integral » El sistema de atención médica y los niveles de atención a la salud En lo anterior ha quedado implícito que salud y enfermedad son etapas de un mismo proceso que puede representarse por una línea continua limitada en sus dos extremos: por la normalidad absoluta en un lado y la anormalidad máxima en el otro; sobre esa línea existiría un punto donde la norma­ lidad acepta una variación antes de convertirse en anormali­ dad; así pues, la salud y la enfermedad son estados que en algunas circunstancias se confunden. Desde este punto de vista, la muerte es el límite de la anormalidad respecto al estado de salud. La enfermedad, con su alejamiento de la salud y acercamiento a la etapa de muerte, presenta puntos de evolución característicos de cada padecimiento (evolución natural), pero que son variables en cada individuo o paciente (caso de enfermedad). Este hecho, en la práctica, determina necesidades varia­ bles de atención médica de acuerdo con las diferentes etapas de enfermedad. Así, en la población general la mayoría de los individuos están sanos; un pequeño porcentaje están enfermos y corresponden a casos de alteración inicial en la salud a causa de padecimientos comunes no complicados, y sólo una proporción menor representa enfermedades graves, complicadas o padecimientos raros; los primeros son de diagnóstico y tratamiento fácil y de bajo costo; los segundos, de diagnóstico y tratamiento difícil y muy costoso. Los sistemas de atención médica para la comunidad reco­ nocen esta realidad y ofrecen una solución a cada tipo de paciente, de tal forma que equilibran la oportunidad y la can­ tidad de la atención. En la práctica esto se logra a través de un sistema escalonado de atención médica que resuelve los pro­ blemas con la mayor eficiencia, es decir, mediante racionalizar el uso de los recursos a fin de obtener el mejor resultado al menor costo posible. Dentro de este sistema escalonado, el

nivel de atención primaria se define como “la atención que en primera instancia se establece y resuelve por el equipo de salud; representa también, idealmente, el único o primer sitio de entrada al sistema de salud”. Conviene aclarar, para evitar confusiones, que aunque el nivel de atención primaria se establece en relación con la enfermedad —por representar el escalón más fundamental en el sistema de salud—, no necesa­ riamente se limita a medidas curativas, sino que, por ser inte­ gral también puede incluir todas las acciones de prevención primaria (promoción de la salud y prevención específica). Los objetivos de la atención primaria son: brindar aten­ ción médica personal y resolver las necesidades globales de salud; para lograrlo, debe ser integral y continua; sin rebasar la capacidad personal del médico (o equivalente) responsa­ ble de esta atención, y debe contar con medios para canalizar casos hacia el nivel secundario; además, para que este nivel pueda coordinar todos los recursos que requiere la atención integral de la enfermedad, es necesario contar con el apoyo de la comunidad brindado en forma organizada. En resumen, la atención primaria de la salud representa, desde el punto de vista ideal: d) el acceso al sistema de salud; b) la atención de primera instancia al caso de enfermedad; c) la acción médica típica del médico general. Para funcionar de modo eficiente debe encargarse a personal competente; funcionar dentro de los límites y restricciones económicas de la comunidad; ser autosuficiente y tener autonomía operati­ va a nivel local, y contar con la capacidad para transferir al nivel secundario a los pacientes que lo ameriten, con la mayor oportunidad posible. Dada la importancia del concepto de atención primaria en la tarea de definir las prioridades en los programas de salud, la OMS convocó a una asamblea internacional sobre atención primaria, que se llevó a cabo en Alma-Ata, antigua URSS, en septiembre de 1978. Del documento, que resume las conclusiones y recomendaciones de dicha reunión, desta­ can los siguientes párrafos, que sirvieron de base a lo que la OMS recomendó como Plan estratégico para alcanzar “salud para todos en el año 2 0 00 ”. Se llama atención primaria de salud a la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácti­ cos, científicamente fundados y aceptables desde el punto de vista social, puesta al alcance de todos los individuos y fami­ lias de la comunidad mediante una participación plena y a un costo que la comunidad y el país puedan solventar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espí­ ritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La aten­ ción primaria forma parte integral tanto del sistema nacional de salud, del cual constituye una función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad, con el sistema nació-

Capítulo 2

Epidemiología y evolución natural de la enfermedad

nal de salud, llevando la atención lo más cerca posible del lugar donde residen y trabajan las personas. La atención primaria constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Atiende a los principales problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas. Comprende por lo menos las actividades siguientes: edu­ cación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y combate correspondientes; promo­ ción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno-infantil, incluida la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y lucha contra las enfermedades endé­ micas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades comunes y suministro de medicamentos esenciales. El nivel de atención secundaria lo constituyen los ser­ vicios que se ofrecen para resolver problemas que, aunque predominantes en la población general, se presentan con menos frecuencia, cuya atención requiere estudios de labora­ torio o de gabinete de mayor complejidad que los ordina­ rios, y con frecuencia requieren hospitalización del paciente para su estudio o tratamiento; comprende, además, la aten­ ción de las complicaciones graves de la enfermedad común. Desde el punto de vista cuantitativo, las necesidades de atención secundaria son menores que las de la atención de primer contacto, y la solución de sus problemas exige un equipo médico con cierto grado de especialización en medi­ cina interna, cirugía general, ginecoobstetricia y pediatría, así como el apoyo de equipos especializados, servicios de hospitalización y terapia intensiva. En cuanto a la atención secundaria, es preciso conocer también los límites de su capacidad y acción a fin de coordinarse con equipos aún más especializados, así como para regresar a los pacientes al pri­ mer contacto en el momento oportuno. La atención médica de segundo contacto se caracteriza por: a) atender problemas de salud menos frecuentes y espe­ cíficos; tí) proporcionarse apacientes ambulatorios uhospita­ lizados; c) asistir a individuos que casi siempre son remitidos por el primer contacto, a excepción de algunas urgencias; d ) dar atención de tipo intermitente, discontinua; é) emplear tecnología “de rutina” y compleja;/") necesitar personal con capacitación especializada en áreas específicas. A la categoría llamada de atención médica terciaria le corresponde resolver problemas con muy pocas probabilida­ des de ser experimentados por un individuo en el curso de su vida. Estos problemas se refieren a enfermedades poco comu­ nes cuyo diagnóstico requiere recursos de laboratorio y gabi­

nete muy sofisticados, o con padecimientos complicados cuyo tratamiento y rehabilitación requieren equipos huma­ nos muy especializados y tecnología muy compleja. En resumen, la atención médica de tercer contacto se caracteriza por: atender problemas de salud raros y compli­ cados que ameriten hospitalización y cuidados intensivos; asistir a pacientes siempre remitidos por el segundo o el pri­ mer contacto, que reciben tratamiento episódico; emplear tecnología compleja y muy especializada; orientarse princi­ palmente a la limitación del daño (prevención secundaria) y la rehabilitación (prevención terciaria); necesitar personal especializado en un área estrecha y específica. Como es evidente tras analizar los conceptos preponde­ rantes para definir la atención a la salud, la atención pri­ maria y la medicina preventiva en términos operacionales, la conclusión es obvia y simple: no es posible atender las necesidades de salud de los seres humanos estableciendo separaciones inamovibles entre actividades preventivas y actividades curativas, porque ambas se integran en el acto médico cuando éste es de buena calidad; esto es más real y fácil de materializarse en la medicina primaria o de primer contacto.

Evolución natural de la enfermedad El concepto de evolución natural de la enfermedad fue introducido por sir MacFarlane Burnet, en 1940, aplicado sólo a las enfermedades infecciosas. Por esos años, el proceso para lograr el control de tales enfermedades apenas estaba comenzando. Hoy en día, en los países desarrollados algunas enfermedades infecciosas casi forman parte del pasado; ello se ha logrado gracias a la aplicación de adelantos notables en muchos campos pero, básicamente, al conocimiento preciso de la historia o evolución natural de cada enfermedad, lo que ha optimizado los resultados de la aplicación de grandes des­ cubrimientos, como vacunas, antimicrobianos e insecticidas, por ejemplo. Más tarde, Leavell y Clark, a partir de esa base conceptual de la evolución natural de las enfermedades infecciosas, llevaron su aplicación a cualquier tipo de enfer­ medad. Dentro de ese esquema general se estructuró luego todo un sistema de prevención que ahora permite visualizar la acción de la Medicina, con un claro sentido de prevención en cualquier etapa de evolución donde se encuentre el paciente.

^ Consideraciones biológicas Las enfermedades siempre han sido parte de la experiencia de la vida diaria de los individuos, las familias y las comuni­

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Parte I

Generalidades

dades. En cada momento histórico, hombres e instituciones docentes y asistenciales se han esforzado por atender o con­ trolar los problemas que las enfermedades representan, lo cual primero conlleva la interpretación de la enfermedad de acuerdo con la visión intelectual predominante. Así, en cada época ha existido una teoría de la enfermedad en torno de la cual la sociedad estructura un valor de la salud y establece servicios para darle vigencia. Las ideas en torno a las enfer­ medades y su origen han variado desde culturas donde se adscribían a causas de tipo mágico (p. ej., periodo prehispánico en México), hasta una época en que esa atribución se cambió de causas de origen divino a otras de origen más inmediato. En la medicina desarrollada por Hipócrates adquirieron por primera vez un gran peso específico las cau­ sas generadas en el ambiente. El avance en el conocimiento de las bases microbianas de las infecciones puso de manifies­ to el mecanismo para pasar el agente de la enfermedad de una persona a otra a través del aire, como la difusión de los malos olores, de heridas sépticas o cadáveres (desde los más antiguos tiempos, la putrefacción, sobre todo de cadáveres insepultos, fue considerada como la forma más viable de reproducción de enfermedad). Teoría miasmática. Describir cómo el conocimiento de las infecciones pro­ gresó con el descubrimiento del microscopio y los trabajos de Pasteur y Koch sería largo y corresponde a otra área; cabe, no obstante, mencionar que el conocimiento preciso de los microorganismos patógenos y su interacción con los siste­ mas del huésped ha traído el desarrollo de la inmunología, y con ello ha permitido descubrimientos continuados de aspectos del equilibrio de los fenómenos vitales y definir mejor lo que es la vida y su origen, la enfermedad y su causa, la salud y sus determinantes. El criterio ecológico fundamental para enfocar las cau­ sas de las enfermedades arranca desde el punto en que se reconoce que los fenómenos nunca ocurren por azar, sino que se basan en leyes que aunque en un momento pueden desconocerse, están operando en la Naturaleza; bajo este cri­ terio se interpreta la enfermedad como el resultado de una interrelación entre los agentes de enfermedad, los huéspedes susceptibles y el ambiente total, que incluye los medios físi­ co, biológico y social. La enfermedad, como un fenómeno asociado a la vida y gobernado como tal por leyes fundamentalmente biológicas y sociológicas, se relaciona con la conducta de los hombres, dejada en cada caso a su evolución natural; es decir, sin tra­ tamiento evolucionaría a una forma similar con variaciones conocidas y siempre correlacionadas con variaciones parti­ culares del huésped, del agente o del medio. Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la etapa de salud a la muerte o a la recuperación, pasando por la etapa de la enfer­ medad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada

o complicada, es lo que constituye la evolución natural de la enfermedad, como un principio que se aplica a todo tipo de padecimiento, sea de origen infeccioso, neoplásico, dege­ nerativo, metabólico, mental o social.2

*5 Ventajas para el médico y para el paciente Primera. Un requisito para realizar una práctica médica de buena calidad lo constituye el principio que dice que el médico no debe tratar enfermedades sino enfermos; esto sig­ nifica que no ha de tener una idea esquemática y rígida de las enfermedades; por el contrario, debe comprender que cada paciente es diferente aunque padezca la misma enfermedad; esto se hace evidente cuando se estudia al paciente conside­ rando el marco de referencia de la evolución natural de la enfermedad; así, es casi imposible que ocurran dos casos iguales, pues dentro del origen biológico y social, las circuns­ tancias varían casi al infinito. Sólo con el enfoque de la evo­ lución natural de la enfermedad se logrará ese ideal de que “el médico vea al paciente en forma total como un caso úni­ co y no como una enfermedad genérica”. Segunda. Al aceptar que una enfermedad avanza en línea progresiva hasta la muerte o hacia la recuperación (en teoría, nunca es posible la recuperación total, pues siempre queda una limitación orgánica o mental, aunque sea míni­ ma), resalta el hecho de que la medicina, al tener como obje­ tivo modificar esa evolución natural y tratar de normalizar lo antes posible, representa “prevención de la lesión o el daño que correspondería a la etapa siguiente”. Cabe afirmar que el ideal de prevención sólo se alcanza si se actúa con el criterio de la evolución natural de la enfermedad, aplicando en cada caso el tipo de medidas o recursos específicos para prevenir, los cuales pueden representar acciones a nivel del enfermo, de su familia o de la comunidad.

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Evolución natural de la sífilis

Como paradigma de padecimiento infeccioso, la sífilis ejem­ plifica una evolución natural de enfermedad que permite una excelente apreciación de las múltiples variaciones que ocurren en forma natural, dependientes siempre de factores relacionados con el agente, el huésped o el ambiente. En la figura 2-1 se presenta una descripción que pone de relieve los hechos más trascendentes de esta enfermedad y que pue­ de generalizarse a otras. Las condiciones necesarias para que se presente un caso de la enfermedad están presentes en un grupo humano, el cual siempre existe en un área física que constituye el ecosistema de una comunidad; en esa comuni­ dad existen el agente (treponema) y los huéspedes suscepti­ bles (el ser humano), así como las situaciones que pueden

Figura 2-1

Representación esquemática de la evolución natural de la sífilis.

Evolución natural de la sífilis

r Capítulo 2 Epidemiología y evolución natural de la enfermedad

Parte I

Generalidades

ponerlos en contacto (interrelación), lo que en este caso, dadas las características del agente, tiene que ser casi necesa­ riamente (en condiciones naturales) un contacto directo. Como el agente no puede estar fuera del ser humano, por ser un parásito obligado, la conducta de la persona tiene una participación determinante, porque un principio de la infecto­ logía establece que la vía de entrada de los agentes infeccio­ sos es la misma vía de salida (las mucosas, en el caso de la sífilis). Basta reflexionar sobre los aspectos de la conducta humana para imaginar una lista de acciones que pueden ser útiles para modificar el riesgo de que el agente de la sífilis entre en contacto infectante con la persona. Esto constituye todavía la primera etapa de la evolución natural, llamada etapa prepatogénica o premórbida, y las medidas para pre­ venir en este nivel se denominan medidas de prevención primaria. En el momento en que la interacción agente-huésped conduce a un principio de ruptura del equilibrio del hués­ ped y se establecen alteraciones (al principio sólo bioquími­ cas, metabólicas y con lesiones orgánicas a escala celular o tisular, pero sin expresión clínica evidente), cabe decir que se inicia el periodo patogénico o mórbido, dentro del cual el horizonte clínico se representa de manera esquemática como una línea horizontal que puede moverse hacia arriba o abajo; por debajo de ella está la fase asintomática, que corresponde al estado latente de la enfermedad o a la curación espontánea en el caso de un trastorno que no se manifestó desde el pun­ to de vista clínico y que remitió sin tratamiento. Por arriba del horizonte clínico queda la enfermedad definida clínica­ mente por síntomas o signos, por lo general guarda relación con el daño vinculado con el avance de la enfermedad, en casi todos los casos va evolucionando de tal manera que cuando no lleva a la cronicidad, a la latencia o a la curación, termina en la muerte. En esta representación el concepto de recurrencia está bien claro. En la etapa patogénica o mórbida pueden distinguirse dos periodos; uno corresponde a la enfermedad temprana, en la cual la lesión, es decir, el daño ocasionado por la enfer­ medad, es de escasa significación, de tal manera que el hués­ ped no sufra limitación en sus funciones, y en caso de curación, tendrá una restitución a d integrum . El otro periodo comprende la enfermedad tardía, cuan­ do las lesiones han avanzado a una situación en donde la recuperación de las funciones no podrá llegar a 100% y se requerirán medidas especiales para que el individuo se adap­ te a su nueva situación o compense por algún nuevo meca­ nismo su deficiencia orgánica. En teoría, una vez que la etapa mórbida se establece, el huésped nunca recuperará su integridad, pues permanecerá una alteración de la función en algún sistema del organismo, aunque sea mínima; sin embargo, desde el punto de vista

práctico, sólo en etapas muy avanzadas de la enfermedad la incapacidad o la invalidez resultante exige medidas de reha­ bilitación encaminadas a compensar las deficiencias. Las medidas de atención médica correspondientes al periodo temprano de la enfermedad reciben el nombre de preven­ ción secundaria, porque si bien no previenen la que ya está presente, sí impiden el agravamiento de la lesión y la apari­ ción de limitaciones funcionales invalidantes. Las medidas de atención médica aplicadas en el segundo periodo de la etapa mórbida se denominan prevención terciaria, debido a que no previenen la enfermedad ni limitan el daño, pero sí ayudan a rehabilitar al individuo. La evolución natural de la sífilis ilustra un curso natural que permite varias opciones, y ofrece posibilidades de espe­ cular en torno a los factores múltiples del huésped o del agente que llevan a uno u otro resultado final por caminos diferentes; por eso se ha decidido utilizar este esquema ya clásico, que encuentra además el apoyo de uno de los estu­ dios epidemiológicos retrospectivos más completos que hayan existido, en condiciones tan favorables que es poco probable que se repitan en otras enfermedades. Como corolario, el concepto de evolución natural de la enfermedad aclara y fortalece el criterio de una Medicina única e integral; en lo que atañe a la atención individual de los pacientes, no hay diferencias entre la buena medicina y la medicina preventiva. En resumen, desde el punto de vista de su evolución natural, el estudio de las enfermedades es la vía más corta y quizá la única hacia el logro del ideal de que el médico reci­ ba, atienda y cure a enfermos y no enfermedades; también para que contribuya al bienestar de sus semejantes, previ­ niendo la enfermedad o promoviendo la salud, más que res­ taurándola.

Niveles de prevención En los diccionarios modernos, prevenir se define en térmi­ nos de “anticiparse, preceder, hacer imposible un daño o perjuicio”. La prevención, que es “la preparación y disposi­ ción que se hace anticipadamente para evitar un riesgo”, requiere estar basada en el conocimiento de la evolución natural de la enfermedad de que se trate, para hacer impro­ bable que ésta experimente un avance ulterior. Por consiguiente, la prevención a cualquier nivel de aplicación durante la evolución natural de toda enfermedad, depende del conocimiento de las múltiples causas relaciona­ das con los factores del agente, del huésped y del ambiente, y de la facilidad con que estas causas puedan ser intercepta­ das o contrarrestadas. La prevención requiere la construc­ ción e interposición de barreras de varios tipos contra la

Capítulo 2

Epidemiología y evolución natural de la enfermedad

interacción de estos elementos. El grado de éxito en la pre­ vención depende del alcance del conocimiento que se tenga sobre la evolución natural de la enfermedad, de la probabili­ dad de aplicar este conocimiento y de su aplicación real. No es necesario saber todo acerca de la evolución natural para iniciar medidas preventivas, ya que en muchos casos no es posible alcanzar el éxito completo debido a que la informa­ ción actual es escasa. No obstante, la intercepción de cual­ quiera de las causas en cualquier periodo de la prepatogenia o más adelante, puede surtir efecto en el proceso mórbido, en el sentido de prevenir su desarrollo ulterior a lo largo de las líneas de deterioro de la salud del ser humano. El concepto epidemiológico permite la inclusión del tratamiento en el esquema de prevención; puesto que el tra­ tamiento interrumpe el proceso, en ese sentido es preventi­ vo. Este concepto abre también la puerta al ejercicio de la medicina preventiva en un espectro más amplio de activida­ des potenciales, en las cuales las medidas preventivas pueden aplicarse más pronto y a mayor profundidad. La prevención puede realizarse en el periodo prepatogénico, con medidas encaminadas a promover una salud gene­ ral óptima, mediante la protección específica del ser humano contra agentes patógenos o con el establecimiento de barre­ ras contra los agentes del ambiente. Este procedimiento se ha denominado prevención primaria. Cuando el proceso patógeno es diagnosticable en etapas tempranas del periodo patogénico, la prevención secunda­ ria puede realizarse mediante un diagnóstico temprano y un tratamiento pronto y adecuado. Cuando el proceso de pato­ genia ha avanzado, y la enfermedad ya ha superado sus pri­ meras etapas, la prevención secundaria puede realizarse también por medio de un tratamiento adecuado, encamina­ do a prevenir las secuelas y limitar la invalidez. Más adelante, cuando el defecto y la invalidez se han detenido, la preven­ ción terciaria se lleva a cabo por medio de la rehabilita­ ción. Dentro de estas tres fases de la prevención, hay por lo menos cinco niveles distintos en que pueden aplicarse las prácticas preventivas, dependiendo de lo completo del cono­ cimiento de la evolución natural.

•

Prevención primaria

Promoción de la salud. Los procedimientos que se aplican para promover la salud no están dirigidos a un pade­ cimiento o enfermedad particular, sino que sirven al bienes­ tar y la salud en general. Protección específica. Es la prevención misma, enten­ dida en su sentido convencional. Comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular, o a un grupo de ellas, para interceptar sus causas antes que el padecimiento

en cuestión afecte la salud de la persona. Se han logrado grandes adelantos en este nivel de aplicación de las medidas preventivas. Las vacunas contra las enfermedades infecciosas constituyen el ejemplo más claro y contundente de medidas de protección específicas.

ii Prevención secundaria Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los objetivos más evidentes del diagnóstico temprano y trata­ miento oportuno son: a) prevenir la diseminación a otros en el caso de enfermedades infecciosas, b) curar o detener el proceso patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y c) prevenir la incapacidad prolongada. Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la prevención o el retraso de las consecuencias de una enferme­ dad avanzada desde el punto de vista clínico. Sólo el recono­ cimiento tardío generado por un conocimiento incompleto del proceso patógeno sirve para separar este nivel de preven­ ción del anterior. El aspecto preventivo en este periodo del desarrollo de la enfermedad se relaciona con el tratamiento del proceso, más o menos avanzado, de la enfermedad. El hecho de que el daño alcance un grado extremo señala el fracaso de la prevención en periodos más tempranos de la evolución natural de la enfermedad.

*■ Prevención terciaria Rehabilitación. Consiste en algo más que detener el proceso patógeno; es también la prevención de una invalidez completa luego de la estabilización de los cambios fisiológi­ cos y tisulares. Su objetivo está en devolver al paciente a un lugar donde sea útil a la sociedad, aprovechando al máximo sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimien­ tos que afectan al ser humano no existen oportunidades sufi­ cientes para aplicar medidas de protección específicas y de limitación de incapacidades por medio del tratamiento médico, y es necesario depender de la rehabilitación para ayudar a los afectados a vivir y trabajar con la mayor eficacia posible. La rehabilitación tiene componentes físicos, menta­ les y sociales. El concepto de rehabilitación pone los rasgos distinti­ vos de la promoción de la salud y de la prevención dentro de un marco basado en la evolución natural de la enfermedad. La comprensión de este último concepto es el primer paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud hacia un punto de partida común para hacer su contribución propia y específica al bienestar y la salud del ser humano. Sus fun­ damentos reposan en una evaluación gradual de la salud, y el concepto de que el alejamiento respecto a ésta en favor de la enfermedad es un proceso que implica la interacción de

Parte 1

Generalidades

agentes patógenos del ser humano como huésped, así como de las condiciones y características del ambiente. La evolu­ ción de cada padecimiento específico de nuestra especie sigue un proceso más o menos constante que empieza antes de que la persona sea afectada, a lo cual se da el nombre apropiado de evolución natural del padecimiento. Queda claro que quizá falte el conocimiento en varios de los eslabo­ nes de la cadena de causalidad, así como en los efectos que contribuyen a una evolución natural particular; sin embar­ go, la aplicación práctica de medidas preventivas en uno y otros niveles no requiere esperar el conocimiento absoluto de todas las causas y sus efectos. Las figuras 2-2 a 2-4 facilitan el entendimiento del tema; la figura 2-2 incluye la conducta preventiva a seguir tanto en la persona sana como en la enferma; en las figuras 2-3 y 2-4 se muestra la aplicación que se da a los niveles de prevención en la evolución natural de la sífilis.

Epidem iología, base de la prevención La epidemiología aporta un marco metodológico funda­ mental para el desarrollo de la medicina preventiva, igual de importante que el modelo para el análisis de la enfermedad denominado evolución natural. Dicho modelo, como se ha visto aquí, da fundamentos para interpretar a la medicina preventiva como un componente inseparable y esencial de la buena atención médica, y una extensión natural hacia la salud pública.1 Si bien, desde un punto de vista histórico, la epidemio­ logía nació vinculada al estudio de las enfermedades que afectaban de forma masiva a la población — lo que las con­ virtió en esos verdaderos azotes denominados epidemias que aun en tiempos recientes constituyen una pavorosa amenaza para la salud y la vida de la población mundial— , ahora se define a la epidemiología como “la rama de la salud pública cuyo propósito es describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen, y comprender las fuerzas que la gobiernan a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural”. Para cumplir con su cometido, la epidemiología investi­ ga la distribución, la frecuencia y los determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas, así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales crea­ das para atenderlas. Según E. Gurney Clark, el acervo de conocimientos reunido en tomo a la evolución natural de cualquier trastorno comprende hechos provenientes de fuentes muy diversas —descriptivos de los factores más importantes del agente, el

huésped y el ambiente—, los cuales vienen a integrarse en el origen y desarrollo de la enfermedad. La recolección y presen­ tación ordenadas de estos datos es una función básica de la epidemiología, y la información recogida en tres categorías de factores generales (agente, huésped, ambiente) y su interrelación cuantitativa, constituye la epidemiología descriptiva. Según Clark, los principios de la epidemiología se rela­ cionan con los principios mismos de la ciencia: observación exacta (estricta, vigorosa, precisa), interpretación correcta (libre de error), explicación racional (inteligente, sensata, razonable) y construcción científica (con conocimiento experto y destreza técnica). Se trata pues, del mismo método científico, aplicado de manera indistinta aunque varíe el problema — es decir, el tipo de enfermedad (transmisible, no transmisible, ocupacional, etc.)— y sin distinción del objeto del problema (personas, microorganismos, registros), ni el sitio donde se lleva a cabo el estudio (hospital, consultorio, clínica, fábrica, hogar o comunidad). Es fundamental la información que debe recabarse antes de estar en condiciones de describir la ocurrencia y distribu­ ción de las enfermedades; dicha información es múltiple y variada, y exige del trabajo epidemiológico un carácter multidisciplinario. La epidemiología es una ciencia descriptiva, analítica y constructiva, ya que: a) registra hechos que describen de for­ ma apropiada la presentación y distribución de la enferme­ dad, b) explica las causas de esa misma presentación y distribución y c) logra concentrar un nuevo conocimiento mediante un análisis particular para describir todos los deta­ lles de la evolución natural de las enfermedades. Siguiendo la explicación de Clark, cabe resumir que la epidemiología es descriptiva porque permite narrar la ocu­ rrencia y distribución de la salud, la enfermedad, los trastor­ nos, los defectos, las incapacidades, la muerte y otros problemas. La recolección de los datos es sistemática, clasificatoria y ordenada, y constituye una característica de la cali­ dad y función básica de la epidemiología. La característica analítica se expresa con claridad porque no sólo interesa la parte descriptiva, sino que esta última conduce además a la pregunta permanente de por qué ocu­ rre tal distribución de la enfermedad, lo cual determina un análisis detallado y esencial de todo lo relacionado con los factores del huésped, el agente y el ambiente, a fin de descu­ brir qué influye en la presentación y distribución. Este aná­ lisis es el que lleva al método epidemiológico a la obtención de nuevo conocimiento. Por último, la epidemiología es una ciencia constructiva porque es una disciplina dinámica, experimental, que en ningún caso debe limitarse a la descripción de la enfermedad existente. Al contrario, va más allá hasta completar el cono­ cimiento que se tiene de cierta enfermedad. Obtener ese

Capítulo 2

Epidemiología y evolución natural de la enfermedad

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Niveles de prevención en sífilis. (Tomada de Lea veil y Clark.)

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Figura 2-4

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Parte 1 Generalidades

nuevo conocimiento es el motivo fundamental de la aplica­ ción del enfoque epidemiológico en la investigación científi­ ca; en esencia constituye la evaluación de la información disponible sobre la materia para descubrir los caminos hacia el conocimiento, lo que llevará a la formulación de hipótesis, después a la recolección de resultados de análisis para probar la hipótesis y alcanzar las conclusiones definitivas y aplica­ ciones prácticas. Es así como la epidemiología proporciona la estrategia para la acción, de la misma manera que la medi­ cina clínica, donde los datos físicos, sociales y de laboratorio se conjuntan en una sola entidad al establecer ciertos hechos con fines de tratamiento.

m La medicina clínica y la epidemiología Al afirmar algo tan obvio como que la epidemiología depende de un buen diagnóstico clínico, se reconoce que lo fundamental del conocimiento epidemiológico tiene origen, esencialmente, en el trabajo diario del médico con los pacien­ tes y sus familias. La epidemiología proporciona el análisis y sus resulta­ dos para elegir la estrategia; la medicina clínica y la salud pública aportan los aspectos tácitos o los detalles específicos de cómo la acción se ejecuta en un individuo o en la comu­ nidad. Los intereses de los médicos y los intereses epidemio­ lógicos de ninguna manera se cruzan; cualquier cosa que se descubra del estudio del individuo puede, en un grado con­ siderable, aplicarse al grupo del que éste forma parte y cual­ quier cosa que se descubra en el estudio de grupos puede aplicarse a los individuos que constituyen el grupo.

® Objetivos de la epidemiología Los objetivos de la epidemiología bajo un enfoque actual son: a)

Identificar las causas de una enfermedad y los facto­ res de riesgo que incrementen en las personas la posibilidad de enfermar. b) Evaluar la extensión de la enfermedad en la comu­ nidad. c) Estudiar la evolución natural y el pronóstico de la enfermedad. d ) Evaluar las nuevas medidas preventivas y terapéuti­ cas a fin de brindar una adecuada atención de la salud. e) Proporcionar información sobre problemas ambien­ tales a los responsables de definir y regular las polí­ ticas públicas en salud. / ) Planear, administrar y evaluar los servicios de salud.

37 semanas de gestación)

Prematurez

Curso prenatal no complicado

Procesos febriles recurrentes

Sin uso reciente de antibióti­ cos < 7 días)

Trastorno inmunitarío congénito

Sin cirugía reciente

Enfermedad de células falciformes

Sin enfermedad crónica Sin exposición perinatal a antibióticos o hiperbilirrubinemia Sin hospitalización más tiem­ po que la madre (recién nacidos)

Asplenia Quimioterapia o algún trastorno maligno Tratamiento reciente con esteroides Infección por VIH

De Slater M, Krug SE. Evaluation o f the infant with fever w ith o u t source: an evidence-based approach. Emerg Med Ciin North Am 1999;17:97.

Capítulo 5

hosp italizació n . Sin embargo, la hospitalización de niños

pequeños puede culminar en yatrogenias, costos y estrés de los padres. Esta conducta ha cambiado, y la recomendación actual es no hospitalizar a los niños mayores de 28 días que lucen bien. Es importante resaltar que, en el caso de niños menores de 90 días con fiebre, la mayor parte de las publica­ ciones pone de relieve la necesidad de efectuar, como parte del protocolo de diagnóstico, una valoración preliminar de sepsis en la que se obtenga: biometría hemática completa con frotis de sangre periférica; examen de orina, urocultivo y cultivo de heces. Aunque es motivo de controversia, la mayor parte de las series revisadas indican mejores resultados cuan­ do se realiza también punción lumbar (para estudio citoquímico, frotis y cultivo de LCR). Una ventaja probable es que estos procedimientos suelen requerir la atención del paciente en el entorno de urgencias o en hospitalización. Deben tenerse presentes los puntos siguientes para no pasar por alto aspectos que a menudo pasan inadvertidos: • •

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Investigación de antecedentes de exposición a ani­ males caseros. Interrogatorio específico acerca de viajes recientes o de contacto con individuos que viajan fuera de la región geográfica en cuestión, o sobre la obtención y uso de utensilios provenientes de zonas distantes. Análisis cuidadoso orientado a la posible ingestión de fármacos o sustancias tóxicas, incluyendo fárma­ cos de aplicación tópica, antecedentes de vacuna­ ción reciente o administración de antibióticos en los últimos 14 días. Búsqueda de un fondo genético que pueda relacio­ nar a la fiebre con una enfermedad como la diabe­ tes insípida, la fiebre familiar mediterránea o la disautonomía de aparición familiar. La edad es un aspecto muy importante en la histo­ ria clínica, ya que la fiebre de origen infeccioso tie­ ne causa diferente en menores de 90 días; por ejemplo, la presencia de microorganismos gramnegativos, estreptococos P-hemolíticos del grupo B y Listeria m onocytogenes. No debe olvidarse que en niños mayores de 30 días una posible causa infecciosa de fiebre es Streptococ­ cus pn eum on iae. Aunque al igual que H. influenzae tipo b, ha disminuido su incidencia en los países donde se aplica la vacuna contra este microorganis­ mo. Una temperatura >38 °C definida como fiebre en niños pequeños, es la temperatura considerada como el umbral para iniciar el abordaje o pruebas diagnósticas. Sin embargo, en niños febriles entre 3 y 36 meses de edad (incluso algunos estudios extienden esta edad a 2 años), cuando la tempera­ tura es >39 °C, se debe iniciar un abordaje más

•

Fiebre

completo. Este valor de corte más alto se usa por el incremento en el riesgo de bacteriemia oculta con el incremento de la temperatura. Los agentes virales ocupan un lugar muy impor­ tante en la etiología de los procesos febriles, en todas las etapas de la vida.

Respecto a la exploración física, es necesario recordar los puntos básicos siguientes: 8

• • •

Presencia o ausencia de diaforesis. Exploración cuidadosa de las conjuntivas. Búsqueda de aumento de sensibilidad en senos paranasales. Exploración cuidadosa de faringe, masas muscula­ res y huesos de la zona perirrectal, así como bús­ queda de adenopatías.

Salvo indicación en contra, una vez obtenida la historia clínica y realizada la exploración física se debe interrumpir toda medicación que se esté administrando y efectuar una serie cuidadosa de mediciones de la temperatura, cuyos datos deben registrarse en una hoja especial para curva de tempe­ ratura. Cubiertos los requisitos señalados, podrá iniciarse el estudio de la fiebre, de acuerdo con las fases que a continua­ ción se detallan. Por lo anterior, es de gran utilidad llevar hasta donde sea posible el orden que se sugiere, y recordar que dichas fases pueden adaptarse de acuerdo con las enfermedades que pre­ dominen en la zona. Las fases de estudio son tres: Fase I. En esta etapa se debe solicitar lo siguiente: • • • • • •

Biometría hemática completa. Velocidad de sedimentación globular. Examen general de orina. Intradermorreacción a la tuberculina (derivado proteínico purificado, PPD). Cultivos de sangre, orina, heces y secreciones farín­ geas (según el caso). Radiografía del tórax.

Fase II. Dentro de esta fase están indicados los estudios siguientes, con especial consideración de las enfermedades específicas de la región y su seroprevalencia: •

• • • •

Serología: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis (A, B y C), brucelosis, leptospiro­ sis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, histo­ plasmosis, fiebre tifoidea, toxoplasmosis y amebiasis extraintestinal. Radiografía de senos paranasales. Urografía excretora. Ultrasonografía renal, abdominal o ambas. Gammagrafía hepatosplénica.

Parte I

• • •

Generalidades

Perfil reumatoide. Tránsito intestinal y enema opaca de colon. Aspiración de médula ósea.

Fase III. Los estudios, en este caso, son los siguientes: • • • •

Gammagrafía. Imagen por resonancia magnética (IRM) o tomografía axial (según la zona de sospecha clínica). Biopsia hepática. Laparotomía exploradora.

Cuadro 5-2 Protocolo para la atención inicial del paciente febril 37.9

>37.9

>37.9

Observación en urgencias

Sí

Sí

No

Glóbulos blancos

0

te la

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Parte I

Generalidades

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I n f e c c io n e s DEL APARATO RESPIRATORIO

r i

C apítulo

Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas

6 “ “ “

Romeo S. Rodríguez Suárez Napoleón González Saldaña

Introducción Las razones fundamentales para diagnosticar y tratar de manera adecuada las infecciones estreptocócicas estriban no sólo en la preocupación por sus conocidas complicaciones supurativas, sino también por sus temidas complicaciones de otro tipo, como la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda. En años recientes, la gravedad de las infecciones estreptocócicas se ha puesto de manifiesto por su capacidad invasiva o por provocar insuficiencia orgánica múltiple en los pacientes afectados. Por lo anterior, su diagnóstico y tra­ tamiento oportunos son esenciales para evitar muchas de sus complicaciones.

Etiología Los estreptococos hemolíticos, en particular los del grupo A (como Streptococcus pyogenes) son, con mucho, los patógenos más frecuentes del ser humano. Los estreptococos del grupo A producen enfermedad con una sintomatología de lo más variable. Las infecciones primarias se manifiestan a menudo por amigdalitis, faringitis y fiebre escarlatina, pero en ocasio­ nes también por traqueítis, laringitis, traqueobronquitis, bronquitis, neumonía, erisipela y celulitis. Entre las compli­ caciones figuran: linfadenitis cervical, otitis media, sinusitis, mastoiditis, meningitis, empiema, peritonitis y endocarditis. Las infecciones por el grupo A pueden ocasionar fiebre reu­ mática y glomerulonefritis aguda. Algunas meningitis y síndromes respiratorios agudos en el recién nacido se deben al estreptococo del grupo B, así

como a algunas infecciones del sistema urogenital en muje­ res. Los microorganismos del grupo D son muy comunes en el ser humano; por lo general se encuentran en los sistemas gastrointestinal y genitourinario, o en la piel. En condicio­ nes específicas, los estreptococos del grupo D pueden causar infecciones sistémicas agudas y subagudas o procesos sépti­ cos circunscritos. Se sabe que con mayor frecuencia causan infecciones de vías urinarias y también endocarditis infec­ ciosa subaguda. Los grupos C, G y F de estreptococos a menudo colonizan la faringe y, esporádicamente, producen enfermedad de vías respiratorias superiores. En un estudio inicial se observó que, de 50 niños con faringoamigdalitis aguda en los que se aisló estreptococo p-hemolítico, 48 cepas pertenecían al grupo A y las otras dos al grupo C, lo que confirma la capacidad de este último gru­ po de producir, en ocasiones, faringoamigdalitis aguda. Nunca debe olvidarse que tanto la fiebre reumática como la glomerulonefritis aguda son producidas por el estreptococo P-hemolítico del grupo A, a partir de una infección faringoamigdalina por este grupo; en el caso de la glomerulonefritis aguda, el origen también puede ser una infección de piel (impétigo). Estudios del autor han deter­ minado más claramente la importancia de grupos que no son el A en la etiología de la faringoamigdalitis.1 El cuadro 6-1 menciona los agentes causales de faringoamigdalitis, sus datos clínicos y su frecuencia. Sin embargo, para fines prácticos, cuando se presenta una faringoamigdalitis bacteriana, se debe pensar en una infección por estreptococo p-hemolítico del grupo A por su mayor frecuencia y las repercusiones que puede haber si no se trata de manera adecuada.2

Parte II

Cuadro 6-1

Infecciones del aparato respiratorio

Agentes infecciosos de faringoamigdalitis y sus datos clínicos Lesiones clínicas

Frecuencia

F, Er, Ex, P E F, Er, Ex Er, Ex Er, Ex Er, Ex Er, Ex Er, Ex Er, Er Er, Ex Er, Ex Er Er, Ex Er F, Er Er

A C C C C

Er, E Er, U Er, Ex, U Er, Ex, U

C C B C

F, Er, Ex Er, Ex

B C

F, Er, Ex Er, Ex, U Er F, Er, Ex Er, Ex, U Er Er Er Er Er, P P Er

A A A B C C A C C C C C

Er, Ex

B

Toxoplasma gondii

Er

C

Rickettsia Coxiella burnetii

Er

C

Agente

I.

Bacteria Aeróbica Estreptococos de los grupos A, B, C y G Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitides Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium hemolyticum Arcanobacterium hemolyticum Bordetella pertussis Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Salmonella typhi Francisella tularensis Yersinia pseudotuberculosis Treponema pallidum Mycobacterium sp.

Anaeróbica Especie de Peptostreptococcus Especie de Actinomyces Prevotella y Porphyromonas pigmentosas

Especie de Bacteroides II.

Micoplasma Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis

III.

C C C C C C C C C C

Virus y clamidia Adenovirus Enterovirus (polio, Echo, Coxsackie) Parainfluenzae 1-4 Epstein-Barr Herpes hominis

Sincicial respiratorio Influenza A y B Citomegalovirus Reovirus Sarampión Rubéola Rinovirus Chlamydia trachomatis

IV.

V. VI.

Hongos Especie de Candida Parásitos

Brook I. Diagnosis and Management o f Pharyngotonsillitis. IJ Emerg Med 2008;8:26-34. Lesiones clínicas: F = folicular, Er = eritematosa, Ex = exudativa, U = ulcerativa, P = petequial. Frecuencia: A = más frecuente (más de 66% de los casos), B = menos frecuente (entre 33 a 66% de los casos), C = no común (menos de 33% de los casos).

Capítulo 6

Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas

Epidemiología En México, históricamente en dos etapas diferentes de tipificación, con 15 años de diferencia, se han producido los cambios siguientes: el tipo de estreptococo que predo­ minó en 1973 fue el M -l/T-1, y lo fue también en 1988. El tipo más común en la fiebre escarlatina y la glomerulonefritis aguda en 1973 fue M-2/T-2. Los casos de fiebre escarlatina y glomerulonefritis en México (1987-1988) pudieran ahora vincularse en parte con la cepa M-l/T-1, aunque se necesita tipificar un mayor número de casos para aseverarlo. La dra. Espinoza recobró de 1991 a 2000, 423 cepas de estreptococo grupo A (i-hemolítico en Durango y la ciudad de México, 282 de orofaringe y 107 de sitios normalmente estériles, encontró 31 tipos emm diferentes que se sobrelapan con los encontrados en EUA.3 Es importante el seguimiento de los tipos de estrepto­ coco a través del tiempo, ya que su importancia no es sólo académica.4 Cuando un niño tiene fiebre escarlatina se sabe que una complicación posible es la glomerulonefritis aguda, ya que suelen ser ocasionadas por el mismo tipo M de estreptococo. Esto obliga a hacer, una vez pasado el epi­ sodio agudo de la escarlatina, un seguimiento más estricto que consista por lo menos en un examen físico completo 2 o 3 semanas después de surgida la infección aguda (escarla­ tina), a lo cual se añade un examen general de orina, aun­ que el paciente parezca asintomático. Asimismo, resulta importante examinar a los hermanos, buscando en la farin­ ge el mismo tipo de estreptococo presente en el caso índice; si ocurrió la complicación de glomerulonefritis aguda, se debe examinar de manera exhaustiva a los hermanos sinto­ máticos, si los hay, y realizar en los asintomáticos por lo menos un examen general de orina, ya que hasta en 20 % de los contactos se descubren alteraciones en el sedimento urinario .5

Patogenia El estreptococo grupo A |3-hemolítico se transmite funda­ mentalmente por vía respiratoria, aunque algunas ocasiones se han reportado brotes por transmisión de alimentos conta­ minados por el estreptococo,6 o en casos menos frecuentes presentación de cuadros de choque tóxico posterior a una cirugía por la presencia del estreptococo en la región anal7 o genital de portadores asintomáticos por vía aérea. La virulencia del estreptococo del grupo A se correlacio­ na con la exposición de los antígenos de superficie de la pro­ teína M y la cápsula del ácido hialurónico .8

Se ha clasificado al estreptococo con base en las proteínas M y T de la pared celular; así se reconocieron alrededor de 90 serotipos, y se clasifican en M I, T I; M l, T2 o M2, T2, etc.; sin embargo, en la actualidad se usa un sistema basado en la secuencia de un nucleótido emm (genotipo) que clasifica la parte terminal de la proteína M, y ahora se han clasificado alrededor de 150 serotipos,8 así, los clasifican como tipo M/ emm; el estreptococo M/emm 1 y el M/emm 3 están parti­ cularmente asociados a enfermedades invasivas en EUA.9 Se pensó que la virulencia dependía del serotipo M, pero se encontró diferente virulencia entre el mismo seroti­ po, y se observó que la máxima virulencia se relacionó con la proteína M y con que el estreptococo esté muy encapsulado.9 Se han observado bajos títulos de anticuerpos contra cepas del estreptococo M I con bacteriemia y en aquellos pacientes que murieron de enfermedades invasivas por estreptococo, lo cual indica ausencia de respuesta inmune; asimismo, se ha sugerido que la ausencia de anticuerpos específicos a un superantígeno es un prerrequisito para tener susceptibilidad por síndrome de choque tóxico por estrepto­ coco causado por cada superantígeno.10 El estreptococo se puede adherir a la mucosa, penetrar a las células y producir faringoamigdalitis o permanecer en la super­ ficie de las células epiteliales y ser un portador; esto depende de múltiples factores; se ha observado que la adherencia del estrep­ tococo a las células faríngeas se relaciona con el ácido lipoteicoico de la cápsula y con la llamada proteína F, más que con la proteína M sola; la proteína F además favorece la internalización del estreptococo dentro de las células epiteliales. La función de la cápsula del estreptococo por fin fue aclarada, se demostró que el ácido hialurónico de la cápsula se une a las proteínas CD44, las cuales están presentes en las células epiteliales y favorece que permanezca extracelularmente antes de que penetre en las células, produce lesión de éstas y alteración de las uniones intercelulares, permitiendo que el estreptococo penetre en ellas.11 El control genético de la virulencia del estreptococo se ha demostrado por la presencia de un sistema regulador de dos componentes que regulan la producción que controla los genes hasA, hasB y hasC que ayuda a explicar la gran variación en la encapsulación y factores que afectan su expre­ sión o represión.8 El sistema consiste en una proteína sensora o regular­ mente positiva integrada a la membrana (CsrS) y una proteí­ na sensora reguladora negativa integrada en el citoplasma CsrR. El gen (SagA) de la estreptolisina S también es regula­ do por el mismo represor.9 La proteína sensora CsrS responde a signos del medio ambiente, así, el contacto con el suero deprime la síntesis del ácido hialurónico, de la estreptolisina S, que más tarde des­ truiría las células y las vacuolas.11

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Existe además otro regulador (Mga) que controla la producción de la proteína M, modificado por las condicio­ nes del ambiente.8,12 Se han detectado 11 superantígenos que se pueden cla­ sificar en speA, speC, speG, speH, spel, spej, speK, speL, speM, ssa y smeZ .11 En una reciente investigación en EUA se encontró que cepas invasivas tenían una mayor propor­ ción de ambos superantígenos speA y speC. En un estudio de Roger se descubrió que los tipos em m l, em m l 2 , emm28 predominaron en enfermedades invasivas y emml 1, emm75, emm28 y emm4 fueron los que más se aislaron en la faringitis.11

Diagnóstico El diagnóstico correcto de la faringitis estreptocócica resulta esencial para proporcionar un tratamiento apropiado. Son varios los factores que se deben considerar para llegar a un diagnóstico preciso, en particular: antecedentes epidemioló­ gicos y síntomas y signos clínicos. Edad. Los niños entre 7 y 15 años de edad tienen mayor probabilidad de presentar faringitis estreptocócica que otros, sean menores o mayores de esa edad. Por supuesto que en niños menores de tres años con exudado purulento, excluida la difteria, es más probable que la faringoamigdalitis se deba a un adenovirus que a estreptococo (5-hemolítico del grupo A. Randolph et a l.li describen las características clínicas de la infección estreptocócica según la edad. a)

b)

c)

Lactantes (tres meses a un año): • Irritables pero no agudamente enfermos • Fiebre baja e irregular • Secreción nasal serosa • Narinas excoriadas • Respuesta espectacular a la penicilina Niño preescolar (1 a 4 años): • Fiebre, vómito, dolor abdominal • Habla nasal sin rinorrea mucoide • Mal aliento característico • Secreción mucoide posnasal • Enrojecimiento faríngeo difuso • Dolor al abrir la boca • Ganglios cervicales anteriores dolorosos • Es común la otitis media Niño en edad escolar: • Presentación repentina: fiebre (90%), cefalal­ gia (50%) • Signos locales y sistémicos; disminuyen des­ pués de 24 h • Faringe enrojecida difusa, de moderada a muy enrojecida

Cuadro 6-2 Distribución por edad de 50 casos de faringoamigdalitis estreptocócica Edad (años)

Número

Porcentaje

Menos de 3

5

10

3a6

20

40

6a 9

12

24

9a 12

8

16

Más de 12

5

10

• • • • •

Lengua roja con papilas agrandadas Paladar blando enrojecido Dolor al deglutir Exudado en amígdalas o faringe (29%) Ganglios linfáticos grandes y dolorosos en la región cervical anterior

En un estudio sobre faringoamigdalitis estreptocócica recién realizado por el grupo del autor,5 80% de los niños estudiados tenían entre 3 y 12 años de edad (cuadro 6-2). Los síntomas más frecuentes en esos niños fueron dolor faríngeo (76%), ataque al estado general (72%), disfagia (70%) y dolor abdominal (24%), mientras que los signos más evidentes fueron enrojecimiento faríngeo (86 %), adenopatía cervical dolorosa (50%), fiebre mayor de 38.30 °C (48%), exudado faríngeo (46%), petequias en paladar (16%) y erupción escarlatiniforme (6 %). En ese mismo estudio se concluyó que los pacientes con exudado purulento tenían más probabilidad de presentar elevación de antiestreptolisina O (AELO), proteína C reac­ tiva positiva y fiebre, que aquellos con faringoamigdalitis estreptocócica, pero sin dicha reacción exudativa. De 23 pacientes con exudado purulento, 17 tuvieron fiebre mayor de 38.30 °C (75%), y sólo 7 de 27, sin exudado purulento (25%), presentaron fiebre de esa magnitud. Rara vez se ha reportado hepatitis con pruebas de funcionamiento hepáti­ co alteradas, con ictericia o asociada a escarlatina; sin embar­ go, hay que considerar esta complicación.14

Auxiliares in específicos de laboratorio Las cuentas leucocitarias menores de 12 500 son poco fre­ cuentes en infecciones estreptocócicas. Por ello, cuanto mayor sea la cuenta de glóbulos blancos (dentro de ciertos límites), tanto mayor será la probabilidad de tener un culti­ vo faríngeo positivo respecto a estreptococo (5-hemolítico del grupo A. Como en otras infecciones bacterianas, el por­ centaje de neutrófilos segmentados y en banda aumenta

Capítulo 6

Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas

durante la fase aguda de la infección, y vuelve a la normali­ dad en la fase de recuperación. Si el médico encuentra cifras entre 10 000 y 12 000 leucocitos, entonces deberá apoyarse más decididamente en los datos clínicos. Proteína C reactiva. Si es positiva en un paciente en quien se contempla la posibilidad de una faringoamigdalitis estreptocócica, entonces es más probable que exista estrepto­ coco en la faringe, y que la presencia del microorganismo esté causando una infección real y no se trate de un simple estado de portador. Muchos autores consideran que hay una infección real, a diferencia de un estado de portador, sólo cuando existe una elevación clara de AELO.

se considere alto en un niño, tendrá que ser de 333 U o más en pacientes mayores de cinco años. En general, del 60 al 75 % de los niños con cultivo faríngeo positivo tendrán la AELO alta, pero también 10% de los niños sintomáticos y con cultivo negativo. Por otro lado, desde hace algunos años se han utilizado para el diagnóstico anticuerpos dirigidos contra los produc­ tos extracelulares del estreptococo, en particular:

« Pruebas que demuestran infección estreptocócica reciente

Estos anticuerpos son más fáciles de medir en el labora­ torio que la antihialuronidasa (AH) o antiestreptocinasa (ASK), además de más reproducibles. De especial interés es la medición de anti-DNAasa B, dado que permanece alta por más tiempo que otros anticuerpos, y puede ser de ayuda diagnóstica en los casos de corea de Sydenham, en los cuales pueden resultar negativos otros anticuerpos, ya que el perio­ do de latencia entre la infección faríngea y la aparición de los primeros síntomas de corea es mayor de tres meses. Los títulos de antiestreptolisina O pueden comenzar a elevarse a partir de la primera semana de la infección faringoamigdalina. Alcanzan su máximo entre la tercera y la quinta semanas de enfermedad, y permanecen elevados 2 a 3 meses, para después comenzar a bajar lentamente hasta negativizarse si no surgen nuevas infecciones.

Cultivo faríngeo. Si bien la duda diagnóstica es menor cuando la faringitis incluye los datos clave mencionados, es buena práctica médica obtener muestras para cultivo farín­ geo en todos los casos, independientemente de que haya o no signos o síntomas que se consideren típicos de la enfer­ medad. Por supuesto, hay que considerar el costo de estos estudios, y el hecho de que no en todas las localidades se cuenta con laboratorios para su procesamiento; además, cuando éstos existen, hay que preguntarse qué tan confiables pueden ser los resultados. Datos serológicos que indican infección estreptocó­ cica. El título de antiestreptolisina O excede 250 unidades en 78 a 92% de los casos de infección estreptocócica faringoamigdalina, que terminan con fiebre reumática. Como se señaló en la sección de Diagnóstico, en un trabajo reciente se mostró que este anticuerpo tiene mayor probabilidad de ele­ varse cuando existe exudado purulento que cuando éste no está presente (65% de títulos altos contra 52%).* Al mismo tiempo, se encontró que en los casos con exudado purulento había más fiebre y mayor frecuencia de proteína C reactiva positiva que en los pacientes sin esa reacción exudativa. Éstos son los casos que más tienden a complicarse con fiebre reu­ mática, aunque en situaciones epidémicas con cepas de una virulencia especial (estreptococo M -18), como en la epide­ mia de Utah, esto no es del todo cierto, e incluso pacientes asintomáticos pueden tener esta complicación no supurativa con títulos altos de anticuerpos. Nunca se ha llevado a cabo un estudio de normalidad de títulos de AELO; sin embargo, en la experiencia del autor se ha observado que de esos parámetros los valores alcanzan normalmente 500 y más después de una faringoamigdalitis estreptocócica no complicada. Por esa razón, el grupo del autor ha considerado, junto con otros, que un título de antiestreptolisinas de 250 unidades no debe considerarse elevado en un niño, pero sí en un adulto. Para que un título

*

•

Anti-DPNasa (nucleotidasa de antidifosfopiridina), llamada más recientemente adenindinucleotidasa de antinicotinamida. Anti-DNAasa (antidesoxirribonucleasa B).

*• Pruebas rápidas Desde hace más de 20 años han aparecido en el mercado muchas pruebas rápidas para el diagnóstico de la infección faríngea estreptocócica. Algunas de ellas se basan en la extracción del carbohidrato que se hace reaccionar con par­ tículas de látex cubiertas de anticuerpos contra carbohidra­ to. La gran mayoría de las pruebas rápidas disponibles tiene una excelente especificidad IDE > 95%, comparado con el cultivo faríngeo. En fecha más reciente se ha diseñado una prueba rápida que se basa en inmunoanálisis óptico.

Diagnóstico diferencial Entre los agentes que se han visto implicados como agentes causales de faringitis no estreptocócica destacan los virus coxsackie de tipo A y el adenovirus. Otros virus que pueden causar faringitis son coxsackie tipo B, los virus ECHO y el de la influenza. Otras causas posibles de faringitis no estrep­ tocócica son M ycoplasma hom inis tipo 1, C orynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis y el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) (cuadro 6-3).

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Cuadro 6-3 Virus y otros agentes implicados en la faringitis no estreptocócica Coxsackie tipo A Adenovirus Coxsackie tipo B Virus ECHO Virus de la influenza Mycoplasma hominis tipo i Corynebacteríum diphtheriae Francisella tularensis

Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)

¿Cómo sabe el médico si la faringitis es de origen viral? En primer lugar, hay que tener en cuenta la edad. En gene­ ral, en niños menores de tres años la faringitis suele no ser de origen estreptocócico. La faringitis estreptocócica se presen­ ta por lo general en niños de 5 a 17 años de edad. Los ade­ novirus son la causa más constante de faringitis no estreptocócica. Entre las manifestaciones típicas destacan: fiebre, falta de respuesta clínica a la administración de peni­ cilina, exudado abundante sobre las amígdalas, y cultivo negativo respecto a estreptococo del grupo A. A menudo se observa congestión y secreción nasal, tos ligera y áreas esféri­ cas blanquecinas bajo la mucosa de la amígdala. Algunos niños tienen un exudado de aspecto necrótico, indistingui­ ble del que a veces se observa en pacientes con mononucleo­ sis infecciosa. Los tipos 1, 2, 3, 5 y 7 de adenovirus abarcan más de 85% de todas las infecciones causadas por estos agen­ tes (cuadro 6-4 ).15 El virus del herpes simple se debe diferenciar de las faringitis no estreptocócicas. Las manifestaciones clínicas típicas son fiebre, faringe dolorosa, por lo regular con ulce­ raciones circulares blancas en el paladar y fauces anteriores, y ganglios linfáticos agrandados y dolorosos. Es importante que el médico revise con atención, en días posteriores, len-

gua, encías y mucosa bucal, en busca de úlceras no presentes en el examen inicial. En algunos pacientes se observa exuda­ do faríngeo o ulceraciones sólo al principio de la enferme­ dad, por lo que el diagnóstico de estomatitis por virus del herpes simple es difícil de llevar a cabo. El virus coxsackie del grupo A se recupera con frecuencia de faringitis ulcerativa. Las manifestaciones clínicas típicas son idénticas a las des­ critas originalmente para la herpangina: vesículas faríngeas pequeñas o úlceras con aureola roja, sin signos de estomati­ tis y observadas por lo común en verano y otoño. Si existe faringitis exudativa en un preescolar pero no hay vesículas ni ulceraciones, lo más probable es que no se trate de una infección por coxsackie del grupo A, pero sí de un adenovi­ rus. Los virus ECHO y coxsackie tipo B causan faringitis leve, por lo general no exudativa, y una enfermedad febril no diferenciada. En los niños, la mononucleosis infecciosa puede vincu­ larse con faringitis exudativa; sin embargo, el médico debe recordar que se trata de una enfermedad sistémica y no limi­ tada a la sola faringe. Por tanto, deben buscarse otros signos y síntomas relacionados con la faringitis, como linfadenopatía, esplenomegalia, alteración de pruebas hepáticas y, por supuesto, linfocitos atípicos (más de 15%).13 El tipo 1 de M ycoplasma hom inis no es causa frecuente de faringitis en niños y, cuando se presenta, produce una faringitis exudativa leve. En un estudio reciente se cultivó M ycoplasma p n eu m o­ niae en 5% de 140 niños con faringitis aguda, pero también en el mismo porcentaje en un grupo de niños asintomáticos. Asimismo, no se detectó en niños de 2 a 12 años de edad con faringitis aguda por Chlamydia trachomatis, agente que se ha implicado como causa de hasta 20 % de las faringitis que ocurren en adultos. De lo anterior cabe concluir que estos microorganismos no representan un problema en la etiología de la faringitis en la niñez. De ahí que la primera consideración que debe hacer el médico cuando atiende uno de estos casos sea la de emprender estudios de detección, y el tratamiento en su caso, de estreptococo ¡3-hemolítico del grupo A.

Com plicaciones Datos clave para sospechar de infección por adenovirus

Cuadro 6-4

Niño preescolar Fiebre Exudado amigdalino Cultivo negativo respecto a estreptococo del grupo A Falta de respuesta a la penicilina

Las complicaciones más importantes consisten en infeccio­ nes graves por estreptococo del grupo A, y el síndrome de choque tóxico (síndrome de choque estreptocócico, síndro­ me parecido al choque tóxico). Asimismo, la reaparición de la fiebre reumática en EUA se ha visto aunada a un incremento de las infecciones estrep­ tocócicas graves que ponen en peligro la vida. Esto ha ocu­ rrido tanto en aquel país como en muchos otros, incluyendo

Capítulo G

C uadro

6-5

Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas

Características del síndrome de choque tóxico Comentario

Características

Grupo de edad afectado

Todas las edades

Sexo

Sin predilección

Puerta de entrada

Variable: por lo general piel o tejidos blandos (también aparato respiratorio y vagina)

Datos clínicos

Fiebre, hipotensión, estado de con­ ciencia alterado, coma, erupción (eritrodermia generalizada con descamación), celulitis circunscrita con vesículas o bulas. Disfunción orgánica múltiple: pulmones (pue­ de requerir asistencia ventilatoria); riñones; hígado; corazón

Bacteriemia

Presente a menudo

Organismo causal

Estreptococo del grupo A

Serotipo M

Variable: tipo M, (en México, M2)

Tipo de toxina pirógena

A, B, C (?)

Tasa de mortalidad

20 a 3 0 %

México. Bisno resumió, recientemente, a partir de 10 infor­ mes de la bibliografía, las características clínicas del síndro­ me de choque tóxico (SCT) causado por el estreptococo p-hemolítico del grupo A (cuadro 6-5 ).4

« Síndrome de choque tóxico En 1993, un grupo de trabajo convocado por los Centers f o r Disease C ontrol a n d Prevention (CDC, Centros para el Con­ trol y Prevención de Enfermedades), de EUA, para la defini­ ción de formas graves de infección estreptocócica, estableció las bases para diagnosticar casos de síndrome de choque tóxico (SCT). Esto se llevó a cabo de acuerdo con criterios que se aceptaron y establecieron como válidos por consenso y considerando los datos clínicos descritos en la bibliografía que caracterizan el SCT. La intención de definir estos crite­ rios era poder ubicar a este trastorno en su perspectiva correcta, de tal forma que cuando se llevara a cabo su diag­ nóstico éste fuera lo más certero posible. De esa manera se evita llamar síndrome de choque tóxico a entidades que no correspondan a la definición correcta. La presentación de choque e insuficiencia orgánica múltiple al inicio de la infec­ ción caracteriza al SCT y ayuda a distinguirlo de otros tipos de infecciones estreptocócicas invasivas. Este tema ha sido revisado por el comité sobre enfermedades infecciosas de la American A cademy o f Pediatrics ,15

Criterios de diagnóstico. El criterio fundamental para definir el SCT es el aislamiento del estreptococo del grupo A de un sitio normalmente estéril (sangre, líquido cefalorra­ quídeo [LCR], ganglios, etc.), en un caso que llene los crite­ rios restantes de A (hipotensión) y B, y presente dos o más de los siguientes signos:16 a)

Insuficiencia renal (más del doble de lo establecido como normal para la edad). b) Coagulopatía (menos de 100 000 plaquetas/ml o coagulación intravascular diseminada [CID]). c) Afección hepática: concentraciones de TGa, TGP del doble o mayores que los establecidos para la edad. d ) Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, definida como la presentación aguda de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia, sin que exista insuficiencia cardiaca o signos de pérdida difusa de líquidos a nivel capilar y que se manifiesta por ede­ ma agudo, derrame pleural o peritoneal con hipoal­ buminemia. e) Una erupción eritematosa macular generalizada que puede descarnar. f ) Necrosis de tejidos blandos, incluida la fascitis necrosante, miositis o gangrena. Cuando se dan los criterios anteriores, pero el estreptoco­ co se aísla de un sitio por lo general no estéril (faringe, vagina, esputo o lesión superficial de piel), entonces el diagnóstico de SCT sólo se puede sostener como probable. Los signos difíci­ les de evaluar de manera objetiva (como cambios en el estado mental) o aquellos que pudieran reflejar sólo infección local (eritema faríngeo), no se incluyeron como criterios. En México, Maulén de Vázquez et al.17 informaron de seis niños con faringoamigdalitis y adenitis submaxilar necrosante causada por Streptococcus pyogenes, tal vez relacio­ nados con SCT. Cuatro de estos niños fallecieron. En todos ellos el estudio de necropsia demostró edema cerebral, nefri­ tis intersticial o necrosis tubular y afección de pulmones y corazón. En cinco de los niños se encontró eritrodermia, con signo de Pastia en tres de ellos (sugestivo de escarlatina). Todos presentaron insuficiencia orgánica múltiple, con alte­ raciones de conciencia, estado de choque y miocarditis. En todos los casos se informó en el cultivo faríngeo la presencia de S. pyogenes (el hecho de haber aislado estreptococo de un sitio no estéril convierte al SCT en probable, de acuerdo con los criterios señalados de los CDC). Aunque no se llevó a cabo la tipificación del estreptococo y dado que estos casos ocurrieron en el periodo 1988-1989, cuando se presentó una epidemia de fiebre escarlatina causada por el tipo M-2/ T-2 en la ciudad de México, cabe suponer que el estreptoco­ co causal de esos casos pertenecía al mismo tipo.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Esto es importante, ya que cuando se está frente a un caso de fiebre escarlatina, además de que puede ocurrir glo­ merulonefritis aguda, también puede presentarse el síndro­ me de choque tóxico. Echániz-Avilés, en el Hospital Infantil de México Fede­ rico Gómez, ha revisado tres casos de SCT que llenaban los criterios propuestos por los CDC para este síndrome, con aislamiento del estreptococo de órganos normalmente esté­ riles.18 Patogenia del síndrome de choque tóxico. Aún no está bien definida la patogenia del síndrome de choque tóxi­ co (SCT). El estreptococo del grupo A no posee un lipopolisacárido celular (endotoxina); sin embargo, la mayoría de los seres humanos son hipersensibles a epítopos (determi­ nantes antigénicos) de la proteína M, y esta proteína tiene un efecto tóxico potente sobre las membranas de plaquetas y de leucocitos polimorfonucleares. Hace poco se demostró que la proteína M hace las veces de un superantígeno capaz de activar una amplia variedad de linfocitos T. Por otro lado, es probable que muchas de las manifestaciones de choque y de insuficiencia orgánica múltiple estén relacionadas con la acción directa de toxinas elaboradas por el organismo, más que a la bacteriemia misma. Muchos de los pacientes descri­ tos no han tenido bacteriemia demostrable, mientras que sus manifestaciones clínicas son similares a las del síndrome del choque tóxico estafilocócico, enfermedad que se sabe está mediada por una toxina. En este contexto, las exotoxinas pirógenas relacionadas con fiebre escarlatina pueden tener una contribución importante en el desarrollo del síndrome de choque tóxico. Se ha demostrado una homología molecu­ lar entre la exotoxina pirógena del estreptococo y las enterotoxinas B y C del estafilococo. Stevens et a l P estudiaron 10 cepas de estreptococo del grupo A aisladas de pacientes con SCT, y encontraron que ocho de ellos producían exotoxina A. Estos autores postula­ ron que las cepas de estreptococo que producen exotoxina A tienen mayor virulencia; sin embargo, otras exotoxinas como la B y la C se han relacionado con la presentación del SCT posestreptocócico. En este capítulo, en Patogenia, se refiere a los 11 superantígenos que se han detectado. La reaparición de infecciones estreptocócicas del grupo A, acompañadas de gran virulencia, son un hecho y el médico debe estar alerta para reconocer su presentación y proporcionar un trata­ miento oportuno.

Síndromes obsesivo compulsivos, tics y Streptococcus pyogenes Un dato reciente de gran importancia es la descripción de anticuerpos antineuronales en pacientes con corea de Syden­ ham. Swedo et al. observaron la presencia de anticuerpos

antineuronales en 10 de 11 niños con corea de Sydenham. Estos niños mostraron, además, una disfunción psicológica concomitante, ante todo sintomatología obsesivo compulsi­ va, labilidad emocional incrementada, hiperactividad moto­ ra, irritabilidad, distractibilidad y también comportamientos regresivos. Los síntomas obsesivo compulsivos se observaron en 82% de los niños, y 40% de ellos mostraban criterios diagnósticos de enfermedad obsesivo compulsiva. Se piensa que estos síntomas guardan relación con una disfunción de los fascículos nerviosos que unen la región cerebral frontallímbica y ganglios basales, y que los síntomas motores resul­ tan primordialmente de una disfunción de los ganglios basales (putamen), mientras que las dificultades en la con­ centración, la labilidad emocional y los síntomas obsesivo compulsivos son manifestación de una combinación tanto de disfunción de ganglios basales (núcleo caudado) como de una disfunción cortical.20 Por lo anterior, se ha postulado que algunas anormali­ dades neurológicas de la niñez pueden estar mediadas por la presencia de anticuerpos antineuronales, los cuales se produ­ cirían por reacción a una infección por estreptococo (3-hemolítico del grupo A (EBHGA). Estos anticuerpos ten­ drían reactividad cruzada con células del sistema nervioso central (SNC). Se ha teorizado que la infección por EBHGA en la faringe produce la presentación de antígenos estreptocócicos que estimulan a los linfocitos B circulantes. Estas células activadas cruzan la barrera hematoencefálica, tras la cual se encuentran antígenos similares en las células cerebra­ les, con determinantes antigénicos que muestran reactividad cruzada; estos antígenos neuronales son similares a algunos de la célula estreptocócica que se encuentran en el bloque B de la proteína M del estreptococo. Se ha postulado, además, que niños con síndromes obsesivo compulsivos o tics, inclu­ yendo al síndrome de la Tourette, puedan tener exacerba­ ción repentina o un empeoramiento episódico de los mismos, consecutivo a una infección por EBHGA faríngea o de otra índole; lo anterior se debe al fenómeno autoinmunitario antes mencionado.20

Tratamiento Regímenes de penicilina Inyección única. Una sola inyección de penicilina G benzatínica sigue siendo el patrón de oro para el tratamiento de la faringitis por EBHGA y, por otro lado, disminuye la probabilidad de incumplimiento de las órdenes médicas, que se dificulta seguir cuando se utiliza penicilina de dura­ ción breve. Es bien sabido que el dolor en el sitio inyectado desanima a los médicos a hacer una prescripción más amplia de este preparado; sin embargo, la adición de penicilina pro-

Capítulo G

Faringoamigdalitis estreptocócicas y complicaciones supurativas y no supurativas

caínica a este compuesto ha disminuido en grado importan­ te dicha molestia.2 En México se ha utilizado un preparado de penicilina G benzatínica, combinada con 300 000 unidades de penicilina procaínicay 300 000 unidades de penicilina G potásica para el tratamiento de la faringitis estreptocócica. En un estudio reciente, el grupo del autor halló que al administrar 600 000 unidades de esta combinación a niños menores de seis años, y 1.2 millones del mismo preparado a niños mayores de esa edad, el éxito clínico (definido como la desaparición com­ pleta de signos o síntomas al décimo día del tratamiento y su total ausencia el día 21), fue de 98%, mientras que el éxito bacteriológico (definido como la desaparición del EBHGA al undécimo día del tratamiento y su total ausencia el día 21 ), fue de 88% .4 Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica son: 1.

2.

3.

4.

Una sola inyección de 600 000 unidades de penici­ lina G benzatínica combinada en niños de seis años o menores. Una inyección de 1 200 000 unidades de penicilina G benzatínica combinada por vía IM en niños mayores de seis años. El tratamiento no debe repetirse cada mes, como es la costumbre de algunos médicos, porque no hay pruebas de que después del tratamiento inicial se ayude más a erradicar el estreptococo cuando días, semanas o meses después se aplican nuevas inyec­ ciones de penicilina de larga duración y sí, en cam­ bio, existe el peligro de que su administración genere una reacción alérgica secundaria. Si el diagnóstico es de fiebre escarlatina, entonces se recomienda repetir por una única ocasión el trata­ miento inicial escogido según la edad, el día décimo posterior a la primera inyección. La razón es que el número de niños en quienes se ha visto fracaso bac­ teriológico al final del décimo día posterior al trata­ miento, es cercano a 30% en la fiebre escarlatina, comparado, como se mencionó antes, con 12% de fracasos bacteriológicos en la faringitis por EBHGA que no se manifiesta como fiebre escarlatina.

Las ventajas del tratamiento único con penicilina G benzatínica de larga duración (de preferencia en combina­ ción) se resumen así: 1.

2.

El tratamiento termina al momento de realizarse, ya que se trata de una sola aplicación; máxime dos, según la edad. Se facilita el cumplimiento de las instrucciones médicas al llevarse al mínimo el número de inyec­ ciones.

3.

4.

5.

Desde el punto de vista de salud pública, facilita la tarea de los médicos en servicio social o que laboran en centros de salud, ya que el propio médico, o la enfermera, pueden aplicar la penicilina al paciente. Los costos se reducen de manera notable. Compá­ rese el costo de 10 inyecciones de penicilina procaínica o 10 días de penicilina oral, con el de una o dos inyecciones de penicilina G benzatínica. La concentración que suele alcanzarse con una inyección intramuscular de penicilina G benzatíni­ ca de 600 000 unidades es de 0.03 a 0.2 unidades por mililitro de plasma durante un lapso de 10 a 14 días, en todos los pacientes. Esas concentraciones son más que óptimas para inhibir la proliferación de EBHGA, que a menudo se logra con concentra­ ciones de apenas 0.005 JJ.g de penicilina por milili­ tro (0.005 |J.g/ml). Las concentraciones máximas promedio que se obtienen una, dos, cuatro y 24 h después de recibir un preparado de penicilina ben­ zatínica que contiene 300 000 unidades de penici­ lina procaínica son muy superiores a cuando se utiliza sólo la forma benzatínica sin procaína.

Penicilina oral. Muchas veces el médico prefiere pres­ cribir penicilina por vía oral para el tratamiento de la farin­ gitis por EBHGA, a fin de evitar el dolor de la inyección y el peligro de una reacción alérgica importante; sin embargo, como se dijo antes, estas reacciones son en general leves y raras. Cuando se prescribe una penicilina de este tipo la dosis recomendada es penicilina G oral (200 000 U cuatro veces al día, por 10 días), aunque se ha encontrado que esta peni­ cilina, en una dosis del doble (400 000 U) y dos veces al día, es tan eficaz como la anterior por el mismo periodo. Al duplicar la dosis de 400 000 a 800 000 U dos veces al día no se mejora el porcentaje de éxito. Otra opción consiste en administrar penicilina V oral, 250 mg tres veces al día durante 10 días, o bien, este mismo preparado pero en dosis doble (500 mg) y sólo dos veces al día. Ambas ofrecen la misma tasa de éxito terapéutico, de 85%. Existen otros esquemas terapéuticos que se basan en el peso del paciente. Para individuos alérgicos a la penicilina se recomienda la eritromicina, a razón de: a) estolato: 20 a 40 mg/kg/día divididos en 2 a 4 veces al día, y b) etilsuccinato: 40 mg/kg/día repartidos en 2 a 4 dosis, hasta un máximo de 1 g; en ambos casos durante 10 días. Como se ha expresado en algunas publicaciones, cuanto menor sea el número de tomas o inyecciones, tanto mayor será la proba­ bilidad de cumplimiento de la prescripción. En un estudio de Herrero, con claritromicina la curación clínica fue de 95.2% (120 de 126) pacientes con cepas sensibles y 71.4% (10 de 14) pacientes de cepas resistentes (7365

Edad

Incidencia de influenza por grupos de edad en México, 2000.

Figura 7-6

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

séptico, crup o neumonía. Con el paso de los días, y ante todo con influenza tipo B, el paciente puede desarrollar miositis aguda con dolor en las pantorrillas y dificultad para caminar. En algunos pacientes, los virus de influenza tipos A y B se han relacionado con el síndrome de Reye; 13 encefalitis aguda y encefalopatía que en el estudio prospectivo de 11 años de Amin R et al., ocurrió en 5% de los casos.30,31

250

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150 O V n icus ir ie 3ÍO

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r

Capítulo 7

d) e)

Pólipos Neoplasias

El diagnóstico de infección viral de vías respiratorias altas es fundamentalmente clínico .16 La identificación específica del virus causal incluye diversas pruebas serológicas las cuales detectan tanto anti­ cuerpos como antígenos, cultivo del virus y observación mediante microscopía electrónica, tecnología fuera del al­ cance de la mayor parte de los centros de diagnóstico y poco práctico.4,7' 11,13 Para la confirmación de la influenza dada la premura de iniciar el tratamiento y, por ende, reducir la duración de la enfermedad, excreción viral, uso de antibióticos y hos­ pitalización; se cuenta con determinación de anticuerpos por inmunofluorescencia directaisensibilidad media de 62% y especificidad media de 98%, e inmunofluorescen­ cia indirecta:sensibilidad media de 73.9% y especificidad media de 97%, tomado de 10 estudios comparados con cultivo viral y con resultados de 2 a 4 h .32 Actualmente existen por lo menos seis pruebas rápidas con resultados en 30 min, cinco de ellas por medio de inmunoanálisis detectan antígeno viral y una detecta actividad de neuraminidasa. Directigen Flu A sólo detecta influenza A, Directigen Flu A + B y NOW Flu A y NOW Flu B pueden distinguir ambos. Y tres pruebas: Quick Vue influenza test; FLU OIA y ZstatFlu, detectan influenza sin distinguir si es A o B, con sensibilidad del 72 al 95%, y especificidad del 76 al 84% de 28 estudios.32 Si el paciente, por lo general mayor de un año de edad, continúa con rinorrea mucopurulenta por más de 10 días, y tiene además tos que empeora por las noches, halitosis, voz nasal, secreción retronasal y fiebre de presentación variable, debe confirmarse un diagnóstico de sinusitis mediante estu­ dios radiológicos, tomográficos o aspiración de senos maxi­ lares.25,33,34 En niños menores de tres años debe investigarse nasofaringitis estreptocócica, de curso indolente y duración de semanas hasta un mes, aunada a fiebre de grado bajo, irrita­ bilidad y anorexia, rinorrea purulenta y adenopatía cervical, que se demuestra obteniendo estreptococos del grupo A de nasofaringe o garganta.25,35 Contrasta con la faringoamigda­ litis estreptocócica que se observa en escolares, la cual es de curso agudo, sin rinorrea, la fiebre, odinofagia y adenopatía cervical anterior dolorosa constituyen bases clínicas impor­ tantes del diagnóstico.35 La rinitis alérgica, más común después de los dos años de edad, se sospecha por los antecedentes familiares de aler­ gia, la presencia de estornudos matutinos “en salva”, y la ausencia de síntomas generales y de fiebre, los cuadros repe­ titivos que conllevan rinorrea acuosa profusa, acompañados de prurito nasal (a veces desencadenados por alergenos ya

Infección de vías respiratorias superiores

conocidos por el familiar o el paciente), eosinofilia en moco nasal y la respuesta favorable a los antihistamínicos. Sin embargo, la rinitis alérgica, ya sea estacional o perenne, pue­ de ocasionar edema de mucosas y obstrucción ostial que pre­ disponen a sinusitis bacteriana y, en consecuencia, a secreción nasal purulenta .25 Niños con ciertos trastornos de inmunodeficiencia y las anormalidades estructurales enumeradas antes, pueden sufrir rinorrea purulenta sobre una base de sinusitis aguda y recu­ rrente. En los casos de cuerpos extraños nasales debe recor­ darse que la secreción nasal suele ser unilateral, fétida y a menudo serosanguinolenta, y requiere observación por el otorrinolaringólogo, ante todo cuando existe confusión entre cuerpo extraño y pólipos, muy raros en niños.25

Tratamiento

En la mayor parte de los casos y dado el origen viral del padecimiento, el manejo es sintomático e incluye buena hidratación, reposo, limpieza de las secreciones nasales con lavados, y control de la fiebre con antipiréticos como el para­ cetamol o ácido acetilsalicílico en niños mayores, útiles tam­ bién para disminuir las mioartralgias y la cefalea. Los salicilatos pueden incrementar el riesgo de sufrir síndrome de Reye.4,7' 11,13 El uso de antihistamínicos con un efecto moderado en la congestión nasal es motivo de controversia; resecan e irri­ tan las mucosas y pueden producir sedación, y no son más eficaces que el placebo, pero están indicados en caso de rini­ tis alérgica.12 Los agentes adrenérgicos orales o tópicos (efe­ drina o seudoefedrina), por su acción vasoconstrictora, son eficaces descongestionantes nasales y alivian la obstrucción tubaria; sin embargo, los efectos sistémicos de los preparados orales producen estimulación, hipertensión, palpitaciones e irritabilidad, y el uso prolongado de preparados tópicos, por su efecto de “rebote”, producen rinitis medicamentosa que incrementan la obstrucción nasal.36 Los antitusivos y expectorantes no han demostrado efi­ cacia; sin embargo, en algunos pacientes cuya tos persiste días o semanas, al parecer secundaria a reactividad de la vía aérea inducida por virus, el uso de un broncodilatador puede ser beneficioso.12 No deben emplearse antibióticos como profilácticos, ya que se ha demostrado que no previenen la neumonía bacte­ riana y sólo están indicados en el tratamiento de las compli­ caciones (p. ej., sinusitis, otitis, neumonía, etc.).37,38 La vitamina C y la gammaglobulina parenteral no tie­ nen acción antigripal demostrada, pero la inmunoglobulina, administrada en aerosol nasal dos veces al día por ocho semanas parece ser eficaz en prevenir síntomas de rinitis en 39

Parte II

,

Infecciones del aparato respiratorio

El tratamiento con amantadina y rimantadina, que impiden la replicación del virus de la influenza tipo A por inhibición de la proteína viral M2, disminuye la intensidad de los signos y síntomas de la gripe causada por el virus, si se administra en las primeras 48 h de la enfermedad .40 La dosis para niños de 1 a 9 años (o hasta 40 kg de peso) es de 5 mg/kg/día, durante 2 a 5 días (máxima, 150 mg al día), dividida en dos fracciones; y para niños mayores de 10 años (o de más de 40 kg), 200 mg/día, dividida en 1 o 2 aplicaciones. El uso de estos fármacos, que no está autoriza­ do en lactantes, debe considerarse en niños con enfermedad grave en épocas de exámenes o competencias deportivas, o en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, no hay que olvidar su nula utilidad contra la influenza tipo B, ni el rápi­ do desarrollo de resistencia viral a estos fármacos.13,40 Recientemente se han aprobado para uso clínico en niños inhibidores de neuraminidasa como zanamivir y oseltamivir, que son activos contra influenza A y B . 13,40,41 El oseltamivir, tanto para tratamiento como quimioprofiláctico se administra en dosis de 2 mg/kg VO, dos veces al día durante cinco días; en niños de 1 a 12 años y en las pri­ meras 48 h parece reducir en grado considerable el tiempo de enfermedad, así como fiebre, tos y coriza, y redujo en 44% la incidencia de otitis media.41,42 El zanamivir está aprobado para niños mayores de siete años para tratamiento y como quimioprofilaxis en mayores de cinco años. Su presentación como polvo inhalatorio se administra dos veces por día, durante cinco días. En un estu­ dio de eficacia en niños de 5 a 12 años, aplicado dentro de 36 h de iniciado el cuadro, disminuyó los síntomas en un día, comparado con placebo.13,32 Prevención

Las vacunas desarrolladas y aprobadas hasta ahora contra la gripe por virus de influenza A y B son trivalentes, de virus inactivados con formalina (H1N1, H3N2 y B), ya sea de partículas víricas completas, o bien, subviriones (una de ellas incorpora membranas lipoídicas del virus, y la otra antígeno de superficie purificado) y de aplicación intramuscular. Las vacunas de virus completos se relacionan más con efectos adversos en niños.13 En los niños que no han tenido contacto con virus de influenza se recomienda aplicar dos dosis de la vacuna, con un mes de intervalo; y en quienes ya han tenido esa experien­ cia o ya han sido vacunados antes, basta una sola dosis. La vacuna debe aplicarse cada año debido a la variación anual antigénica de las cepas de virus circulantes, la cual determina que la protección conferida es menor de un año .13 La eficacia de la vacuna para influenza en niños y ado­ lescentes ha sido evaluada en un estudio metaanalítico que

demuestra eficacia de 36% para enfermedad sólo clínica­ mente diagnosticada, que incrementa a 67% en casos confir­ mados por laboratorio, y 51 % contra otitis media aguda.43 En fecha reciente se ha desarrollado una vacuna contra cepas A y B de influenza, de virus vivos, trivalente; atenuada y adaptada al frío (CAIV-T). Es de aplicación intranasal, anual, y estimula la producción de anticuerpos IgG, pero también de IgA, tanto sérica como nasal, que permanecen estables por 1 o 2 años. Han demostrado eficacia contra la excreción viral en el 54 al 100% de los sujetos, y del 36 al 100% de protección contra la enfermedad. En forma secun­ daria, reducen cerca de 30% la incidencia de otitis media,44,45 CAIV-T fue bien tolerada y efectiva para prevenir influenza en 72.9% en 3 174 niños de 12 a la

Capítulo 7

Cuadro 7-2

20

nes de en nás un nos ión stir )00 )00

; de 503 de ión no, las ión 'tro 6y

ilaítes

Frecuencia

Streptococcus pneumoniae

30.9%

Enfermedad viral respiratoria, temporada invernal.

Haemophilus influenzae

22.2%

Colonización nasofaríngea con patógenos del oído.

Moraxella catarrhalis (antes Neisseria)

6 .1%

Estreptococos del grupo A

1.7 %

Bacterias entéricas

0.9%

Hacinamiento.

Niños de guardería. Hermanos en la casa.

Staphylococcus aureus

0.7%

Predisposición familiar.

Staphylococcus epidermidis

0.4%

Género masculino.

Pseudomonas aeruginosa

0.2%

Alimentados con leche de fórmula.

Otros

2 .5%

Sin crecimiento

34.3%

Nivel socioeconómico bajo. Fumadores pasivos.

Uso de chupones. Inmunodeficiencias, incluyendo infectados porVIH y alteraciones anatómicas y fisiológicas (labio y paladar hendidos, etc.). Alergia.

íun rtiEn en

Bacteria

Factores de riesgo de otitis media

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Infección de vías respiratorias superiores

Al nacer, un niño puede tener cierta predisposición a sufrir otitis media aguda, en relación con el género y el gru­ po étnico y familiar a que pertenezca; así, los nativos estado­ unidenses tienen una probabilidad 15 veces mayor de sufrirla.9 La frecuencia alta de otitis media en niños pequeños sanos también guarda relación con una trompa de Eustaquio más corta, ancha, recta y más horizontal que la de niños mayores o adultos; conlleva a una funcionalidad subóptima de ventilación, protección y drenaje de las secreciones del oído medio a la nasofaringe que, combinada con un sistema inmune aún inmaduro facilita el acceso de microorganismos de la nasofaringe al oído medio .20 En el cuadro 7-2 se enumeran los principales factores de riesgo. Etiología

Se han realizado diversos estudios para identificar las causas de otitis media aguda en niños,12,15,17,21,22 y prácticamente desde la mitad del siglo pasado han permanecido los mismos agentes, incluyendo a Streptococcus pn eum on iae, H aemophilus influenzae no tipificable, M oraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes ,23 En 1981, Feigin24 publicó un resumen de ocho estudios donde incluye cultivos obtenidos por timpanocentesis en 2 492 episodios de otitis media en niños de un mes a seis años de edad, donde se obtuvieron las siguientes bacterias:

En 1994, Ruuskanen y Heikkinen revisaron 12 estudios de diferentes autores, publicados entre 1973 y 1993, donde se demuestra que Streptococcus pn eu m on ia e ha sido el agente causal cultivado con mayor frecuencia (del 18 al 35%), seguido de H aemophilus influenzae (del 6 al 32%) y, con menor frecuencia, Moraxella catarrhalis (del 0 al 16%).25 En 1997, Blumer señaló cifras de aislamiento de Strep­ tococcus pn eu m on ia e de 38%, H aemophilus influenzae 29%, M oraxella catarrhalis 17% (90% positivos a (3-lactamasa); Streptococcus de los grupos A y B, 4.8%; Staphylococcus aureus, 1.8%; Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus coagulasa-negativos, 1.0 %; sin crecimiento, 8 .4 % .26 Rosenblút et al., en 2001, al evaluar la microbiología del líquido de oído medio de 170 niños chilenos con otitis media aguda, encontraron Streptococcus pn eu m on ia e causal en 37% de los casos, seguido de H aemophilus influenzae en 24%, Streptococcus pyogenes en 13%, Staphylococcus coagulasa-negativo en 3%; virus sincicial respiratorio en 3%; Sta­ ph ylococcu s aureus en 2%; M oraxella catarrhalis en sólo 2 pacientes, y adenovirus, Proteus mirabilis, especie de Strepto­ coccus, Pseudomonas aeruginosa y Chlamydia pn eu m on ia e en un paciente; no hubo crecimiento en 12%. Los resultados fueron sustancialmente similares a los de la población sajo­ na, pero con escaso aislamiento de Moraxella y virus .27 Entre 1999 y 2004, de 952 niños costarricenses con oti­ tis media aguda, los patógenos más aislados fueron: Strepto­ coccus pneum oniae, 252 (49%); H aemophilus influenzae, 190 (37%); Streptococcus pyogenes, 38 (7%) y Moraxella catarrha­ lis, 36 (7 % ).18 En la experiencia de Casey JR, y Picchichero ME, la frecuencia de patógenos en oído medio a partir de la introducción de vacuna neumocócica conjugada 7 valente y amoxicilina en dosis elevadas han producido una significati­ va disminución en S. pn eu m on ia e (p - 0.017) e incremento de H. influenzae no tipificable (p = 0.012) con inversión de frecuencia a favor de este último .28

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

En los últimos años, tres hechos han impactado la etio­ logía y manejo de este trastorno: a) la participación de los virus respiratorios,15' 17,29,30 b) el incremento de cepas de H aemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productoras de P-lactamasas,7,32’34’35’37 y c) el surgimiento de cepas de Streptococcus pn eu m on ia e resistentes a penicilina .31'36 En relación con el primer punto, es bien sabido que la mayor parte de los cuadros de la otitis media aguda son precedidos de una infección viral de vías respiratorias superiores, y que en el 20 al 30% de ellos no es posible aislar patógenos bacterianos;15' 17,38 que los cuadros de otitis se incrementan durante brotes epidémicos de resfriados y gripe, y que la incidencia de este tipo de otitis es mayor en niños menores de dos años, lo que coincide con la mayor prevalencia de tales infecciones.16,25,29 En nueve estudios realizados de 1982 a 1996 se demostró claramente la presencia de virus o antígenos virales en líquido de oído medio en 19% de 1 024 niños con otitis media aguda; no obstante, la mayor parte estuvo asociado a bacterias y sólo 5% fueron recuperados como simple patógeno. En el mismo artículo, Heikkinen et al. mostraron que de 208 casos con otitis media aguda viral, 81 % fueron causados por cinco tipos de virus, de los cuales el virus sincicial respiratorio (VSR) fue el más frecuente, con 74%, seguido de parainfluenza, 52%; influenza, 42%; ente­ rovirus, 11%, y adenovirus, 4%. Asimismo, en 65% se observó una infección bacteriana combinada, en mayor fre­ cuencia con neumococo.17 En su resumen, de los datos de 708 casos de otitis media aguda registrados entre 1982 y 1998, Chonmaitree observó una causa bacteriana pura en 55%, bacterias y virus en 15%, y sólo virus en 5% de los casos, según se detalla en el cuadro 7-3 . 15

Tipos de virus detectados en líquido del oído medio de 708 pacientes con otitis media aguda (OMA)

Cuadro 7-3

Virus

Número

%

Sincicial respiratorio

72

49.0

Parainfluenza (tipos 1 ,2 y 3)

20

13.6

Influenza (A y B)

19

12.9

Enterovirus

10

6.8

Rinovirus

10

6.8

Citomegalovirus

8

5.4

Adenovirus

7

4.8

Herpes simple TOTAL

1

0.7

147

100.0

En 1977 se señaló el primer aislamiento de Moraxella catarrhalis productora de P-lactamasa, una característica que sufrió rápida diseminación, al grado de que hoy en día del 80 al 100 % de las cepas de todo el mundo son productoras de P-lactamasa y, por tanto, resistentes a los antibióticos P-lactámicos. Sin embargo, su frecuencia como causa de OMA oscila entre el 0 y el 15%, rara vez alcanza cifras mayores. 22 ’2S^ \ ) 34 En 1974 se descubrieron cepas de H aemophilus influen­ zae productoras de P-lactamasas,25 pero su diseminación e incremento en la resistencia a antibióticos P-lactámicos es más lenta y las cifras son variables; en Europa oscilan del 2 al 35%.40 En EUA su prevalencia ha variado a través de los años; así, entre 1983 y 1988 estaba entre el 10 y el 15%, para incrementarse a mediados de 1990 a 30%, y después de 1997 a más de 42%; casi todas por cepas de H. influenzae no serotipificables aun desde antes de la vacunación con vacuna conjugada contra Hib .23,32’34’37 La resistencia de Streptococcus pn eu m on ia e había sido señalada desde mediados de 1960 por Kisiak y Hansman ;32 pero cobra importancia cuando a finales de 1970, en Sudáfrica, se observan cepas de neumococo que requieren más de 2 mg/ml de penicilina para inactivarse, a partir de enton­ ces los informes de resistencia se extienden por todo el mundo .33’36 En un estudio de vigilancia epidemiológica rea­ lizado en EUA en 1997, 46% de un total de 25 000 cepas estudiadas resultaron ser cepas de neumococo no suscepti­ bles a penicilina. Múltiples cambios observados en las pro­ teínas fijadoras de penicilina de la bacteria explican el fenómeno.22’33,34,37’41,42 Patogenia

La participación de los virus respiratorios es fundamental en la patogenia de la OMA. Estos agentes provocan una casca­ da de fenómenos que al final conducen al desarrollo de la enfermedad.15' 17,38,43 En otras palabras, la infección viral del epitelio respiratorio superior: •

produce una reacción inflamatoria o inmunitaria en la nasofaringe del huésped, que • favorece la colonización y adherencia de bacterias a la nasofaringe, lo cual • origina disfunción de la trompa de Eustaquio y pre­ sión negativa del oído medio, además de 9 invasión microbiana del oído medio, con ® subsecuente reacción inflamatoria o inmunitaria del oído medio, que desencadena • las manifestaciones clínicas características de la enfermedad. Los virus interactúan con la bacteria e incrementan la gravedad de la OMA por diversos mecanismos, a saber:15' 17

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r

Capítulo 7

1.

Producen citocinas y mediadores inflamatorios que provocan un mayor grado de inflamación del oído medio. 2. Alteran la función de los neutrófilos y del epitelio de la trompa de Eustaquio, lo cual ocasiona retraso en la eliminación de la bacteria del oído medio. 3 . Los virus pueden provocar reacciones inmunitarias locales que interfieren con la penetración de anti­ bióticos al oído medio, disminuyendo sus concen­ traciones inhibitorias. La colonización de la nasofaringe inicia casi desde el nacimiento por cepas que constituyen su flora normal (aero­ bios: estreptococo a-hemolítico, como anaerobios: peptostreptococcus), pero también comensales potencialmente patógenos (S. pneum oniae, H. influenzae, M. catarrhalis). La flora normal protege a la nasofaringe contra la colonización por patógenos porque son capaces de producir sustancias antagónicas como bacteriocinas y peróxido de hidrógeno.20 La colonización bacteriana de las vías respiratorias supe­ riores, como primer paso en la patogenia de la otitis media, es un proceso dinámico en el cual interactúan por un lado la mucosa respiratoria, compuesta entre otras cosas por mucinas, que son glucoproteínas de alto peso molecular, unidas a cadenas laterales de carbohidratos que actúan como recepto­ res y, por otro, adhesinas, proteínas de membrana externa de las bacterias, fenómeno bien estudiado en la adherencia de neumococo al epitelio respiratorio.20 También se han identificado adhesinas en H aemophilus influenzae, otras cepas expresan p ili o fim brias, que permiten su adherencia a células mucosas que funcionan como adhesinas.43 La respuesta a la adherencia del neumococo a la mucosa incrementa el aclaramiento mucociliar y producción de moléculas antimicrobianas como lisozimas, lactoferrina, peroxidasas y péptidos, que actúan como mecanismos de defensa no inmunológicos; pero también inducen a una res­ puesta inmune específica con la producción de IgG, IgM e IgA sérica y secretora. No obstante, el neumococo aun así es capaz de colonizar la nasofaringe, y desarrollar enfermedad o diseminarse a la comunidad .20 La persistencia de líquido en el oído medio (otitis media con derrame), fallas clínicas y de erradicación de las bacte­ rias, recurrencias y recaídas, han llevado a hipotetizar que se deben a la presencia de un biofilm, definido como microor­ ganismos organizados o mixtos encubiertos en una matriz polimérica unida a una superficie inerte o viva. El crecimien­ to de un biofilm puede empezar tan pronto como agregados bacterianos independientemente de la especie se unen a una superficie, constituyendo un modo protegido de crecimien­ to. Así antibióticos, anticuerpos y macrófagos son incapaces de eliminar a las bacterias contenidas en un biofilm. Su pre­ sencia puede no ser evidente porque las bacterias de un bio­

Infección de vías respiratorias superiores

film son difíciles de cultivar in vitro por su reducida actividad metabólica y tasa de crecimiento; se han evidenciado por estudios de reacción en cadena de la polimerasa y se han detectado en colesteatomas y tubos de ventilación removi­ dos.20,44 Desde el punto de vista histopatológico, existe una fase inicial de tubotimpanitis, seguida de hiperemia, exudación, perforación y mastoiditis.24 Cuadro clínico

En la fase de tubotimpanitis de la OMA, los síntomas ini­ ciales coinciden con los del resfriado común, seguidos de sensación de oído ocupado y sordera, lo que motiva el signo clásico de que el niño se jala la oreja. A la exploración con otoscopía neumática, el reflejo luminoso se muestra dismi­ nuido y con escasa movilidad de la membrana timpánica; una audiometría mostrará hipoacusia de tipo conductivo, por lo común en el intervalo de baja frecuencia.24,45 A partir de ese momento, en la fase de hiperemia, se presenta fiebre (>39 °C), malestar general, dolor de oído aunado a sordera de intensidad creciente, con llanto “inexplicable” en niños pequeños. Hay hiperemia marginal de la membrana timpá­ nica que se extiende periféricamente hacia el conducto audi­ tivo externo. El tímpano está opaco, no translúcido, y la movilidad de la membrana timpánica produce dolor. Ense­ guida, en la fase de exudación persisten fiebre alta, náuseas o vómito, con pérdida del apetito, malestar, mialgias, con­ gestión nasal y en ocasiones diarrea, inquietud y, rara vez, meningismo. El dolor es intenso y se intensifica al tragar y puede haber acúfenos (tinnitus), por lo general de carácter pulsátil y sincrónicos con el pulso. Se puede apreciar hipoacusia conductiva a baja y alta frecuencias. La membra­ na timpánica aparece enrojecida, abombada e inmóvil, con pérdida del reflejo de la luz; no se observa la cadena osicular y es inminente la perforación.24 Después, en la fase de supu­ ración, los síntomas anteriores se agravan; la fiebre puede alcanzar 40 °C, la otalgia es pulsátil y los acúfenos se incre­ mentan. El tímpano aparece tenso, combado, abombado, de apariencia lechosa y carente de movilidad, con zonas amari­ llentas de necrosis. El daño conductivo de la audición es mayor y hay dolor sobre la mastoides. Para este momento sobreviene perforación de la membrana timpánica, con dre­ naje de material amarillento, purulento o serosanguinolento, que puede fluir por tiempo variable (una a dos semanas). Cuando el tímpano se rompe, cede el dolor y los síntomas de toxicosis disminuyen o desaparecen.24 De 363 niños estudiados por Aróla, 55% presentaron fiebre; otalgia, 47%; irritabilidad, 56%; dificultad en la ali­ mentación, 50%; inquietud, 64%; rinitis, 90%; y, tos en 78%25 (cuadros 7-4 y 7-5).

Parte II

Cuadro 7-4

Infecciones del aparato respiratorio

Síntomas de 363 niños con OMA Porcentaje

Fiebre

55

Dolor ótico

47

Irritabilidad

56

Ingesta escasa

50

Insomnio

64

Rinitis

90

Tos

78

3.

4. 5. 6.

Tomado de Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology and diagnosis. Pediatr Infect Dis J 1994;13(1):523.

Por otra parte, se ha demostrado que los niños con OMA bilateral tienden a ser más jóvenes, con inflamación más severa de la membrana timpánica y del cuadro clínico en general; el microorganismo que más se cultiva es H aemo­ philu s influenzae no tipificable del líquido del oído medio.19,46 La conjuntivitis purulenta puede coexistir con otitis media en el llamado síndrome conjuntivitis-otitis, y com­ parten los mismos patógenos; en el reporte de Bingen E. de 419 pacientes, H aemophilus influenzae fue causal en 371 (89%), Streptococcus pn eu m on ia e en 72 (17%,) y Moraxella catarrhalis en 23 (5 % ).47 El curso clínico de un paciente con OMA puede tener diversos desenlaces después de iniciar la administración de antimicrobianos, a saber:4,45,48 1. 2.

Liberación de signos y síntomas y resolución del líquido del oído medio. Liberación de signos y síntomas, pero persistencia

Cuadro 7-5 Características de la membrana timpánica en 363 niños con OMA Porcentaje

Posición Color

La otitis media con derrame (OMD), llamada antes otitis serosa o secretora,1,45 suele ser secuela de la infección ótica, pero también de otros trastornos; por ejemplo, defec­ tos anatómicos como paladar hendido o hipertrofia adenoi­ dea; rinitis alérgica; alteraciones mucociliares como discinesia ciliar primaria, o trastornos inmunitarios que originan obs­ trucción y disfunción tubaria. Sin embargo, suele ser asintomática, con hipoacusia y presencia de líquido seroso, mucinoso o exudativo en la caja timpánica, el cual permane­ ce en el oído medio por semanas o meses después de la infec­ ción aguda hasta en el 30 al 70% de los casos. Está disminuida la motilidad de la membrana timpánica, la cual se observa retraída o convexa y en ocasiones abombada. A veces es posible observar a través de ella un nivel hidroaéreo o burbujas. Los niños mayores describen una sensación de “oído tapado”.2,45 Las características clínicas y del tímpano entre OMA y OMD se comparan en los cuadros 7-6 y 7-7, según datos de Faden.1 En la mayoría de los niños, la OMD se resuelve sin antibióticos en 2 o 3 meses, pero puede estar indicado el tratamiento en personas con hipoacusia conduc­ tiva importante, o bien, en niños pequeños incapaces de comunicar síntomas, que tengan paladar hendido, retraso del habla, desequilibrio, vértigo o acúfenos, accesos recu­ rrentes frecuentes o líquido persistente por más de tres meses, entre otros. 49

Normal

11

Llena o abombada

89

Roja

46

Turbia

52

Características

OMA (%)

OMD (%)

Amarilla

24

Infección de vías respiratorias altas

93

73

Inyectada

57

Nivel líquido

33

Miringitis bulosa

de líquido del oído medio por semanas o meses después del tratamiento: otitis media con derrame (OMD). Persistencia o recurrencia de signos y síntomas durante el tratamiento, lo que constituye fracaso de éste. Desarrollo de una complicación supurativa; por ejemplo, mastoiditis aguda. Perforación espontánea de la membrana timpánica, con otorrea purulenta. Liberación sintomática de la infección aguda, pero recurrencia de OMA inmediatamente después del acceso inicial, con o sin líquido del oído medio. O bien, recaída, 3 o 4 semanas después.

6

Tomado de Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology and diagnosis. Pediatr Infect Dis J 1994;! 3(1 ):523.

Cuadro 7-6

Otalgia

Características clínicas de la OMA y OMD*

>75

0

Fiebre

23

10’55-59 han publicado cier­ tas recomendaciones importantes en relación con el manejo de otitis media: 1.

2.

3.

4.

5.

Debe diferenciarse entre OMA y OMD, ya que los antimicrobianos están indicados en el primer caso, pero no en el segundo, a menos que el líquido en el oído medio persista más de tres meses. El diagnóstico de OMA debe documentarse por la presencia de líquido en el oído medio, y signos y síntomas de la enfermedad, para evitar sobrediagnósticos. La OMA no complicada en niños mayores de dos años puede tratarse con esquemas breves de anti­ biótico de 5 a 7 días. Sin embargo, los niños meno­ res de dos años deben recibir tratamiento durante 10 días. Es de esperar cierta persistencia de líquido en el oído medio después del tratamiento, pero no requiere más antibióticos. La profilaxis con antimicrobianos debe reservarse sólo para el control de otitis media recurrente.

Prevención

En un esfuerzo por reducir el desarrollo de otitis media, el médico debe favorecer la alimentación al seno materno, evi­ tar el tabaquismo materno e intradomiciliario, evitar chupo­ nes, disminuir en lo posible la estancia prolongada en guarderías y, en general, implementar programas de educa­ ción a los padres y a la comunidad .1’80,102 La prevención de otitis media grave o recurrente incluye diversas acciones, relacionadas con la fisiopatogenia de la enfermedad y que se enumeran en el cuadro 7 - 11 . Inmunoproíilaxis. La producción local y sistémica de anticuerpos mediante vacunas que impidan la colonización viral o bacteriana de las vías respiratorias superiores con el objetivo de impedir otitis media aguda, serosa o recurrente, ha sido hasta la fecha moderada.81,82 Estudios de Heikkinen en Finlandia y de Ozgur SK en Turquía acerca de la eficacia de la vacuna de virus inactivado de influenza, demostra­ ron disminución significativa en la incidencia de OMA .16,83 Sin embargo, un estudio aleatorio y controlado de Hoberman falló en demostrar eficacia de dicha vacuna en niños

Cuadro 7-11

Prevención de otitis media recurrente

Etapa de la enfermedad

Técnicas de prevención

1. Infección de vías respira­ torias superiores

•Vacunas virales y bacterianas •Profilaxis antibiótica •Oligosacáridos

2. Inflamación y conges­ tión de mucosa; obs­ trucción de trompa de Eustaquio

•Fármacos antiinflamatorios •Descongestionantes •Antihistamínicos

3. Presión negativa y acu­ mulación de líquido en el oído medio

•Tubos de timpanostomía •Adenoidectomía

4. Multiplicación de bacte­ rias patógenas en secrecio­ nes de oído medio

•Todo lo anterior

menores de dos años.84 Por otra parte, Belshe y Gruber,85 utilizando vacuna trivalente de virus vivo atenuado de influenza, adaptada al frío (CAIV-T), de aplicación intranasal y de dosis anual única, por dos años en niños de 15 a 71 meses de edad, mostraron reducción de la otitis media rela­ cionada con influenza de manera muy destacada, y con inmunidad superior, comparada con vacunas inactivadas.1 Vacunas neumocócicas. Estudios efectuados en niños en quienes se aplicaron vacunas de polisacáridos neumocócicos tanto 14 como 23-valentes, mostraron resultados desalen­ tadores para prevenir la OMA ;86 sin embargo, el desarrollo de nuevas vacunas neumocócicas conjugadas (de siete seroti­ pos acopladas con proteína CRMI97), a partir de 1990,55,87 han demostrado eficacia en reducir tanto los episodios de OMA y otitis recurrente en cifras que oscilan entre el 6 y el 50%; como decremento de la tasa de portadores en nasofarin­ ge de S. pn eum on iae que van del 6 al 84%, tanto sensibles como resistentes a penicilina, y en grado considerable en menores de dos años.42,88,89 O Brien KL et al., demuestran eficacia de vacuna conju­ gada neumocócica 7 valente para prevenir OMA en niños navajos y apaches de 0.4% en otitis media diagnosticada clí­ nicamente; de 5.1% para otitis media severa, y de 64% con­ tra el serotipo incluido en la vacuna.90 En el estudio de Block SL comparando niños no vacu­ nados (1992-1998) con vacunados (2000-2003), la propor­ ción de S. pn eu m on ia e decreció del 48 al 31%, en tanto que H. influenzae no tipificable aumentó del 41 al 56%.89,91 Recientemente se hacen esfuerzos para desarrollar vacu­ nas contra H. influenzae no tipificable, principalmente enfo­ cadas a sus antígenos de superficie, incluyendo proteínas externas de membrana (OMP), proteínas de adherencia (adhesinas), o proteínas involucradas en adquirir nutrientes y lipooligosacáridos. La mayoría probadas en el modelo ani­ mal con éxito variable.92

r

Capítulo 7

Q u im io p r o f ila x is . La eficacia para prevenir otitis media trraVe y recurrente con antibióticos profilácticos se ha demos­ trado en diversos estudios metaanalíticos y clínicos.10,35,93 Los esquemas más utilizados en niños que presentan tres episodios de OMA en tres meses o cuatro en un año, han sido amoxicilina 20 mg/kg o sulfisoxazol 50 mg/kg, o trimetoprim-sulfametoxazol 14/20 mg/kg, en dosis diarias por la noche, aunque algunos autores sugieren la necesidad de incrementar las dosis.94 Sin embargo, el beneficio es mode­ rado (reducción de apenas 0.11 accesos/paciente/mes; es decir, un episodio por año).41 Dados los peligros del uso prolongado de antibióticos, incluyendo las reacciones alérgi­ cas, la intolerancia a fármacos y una resistencia bacteriana acelerada, la decisión de utilizarlos debe ser individualizada .

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94

La preocupación por el incremento de resistencia bacte­ riana ha llevado al desarrollo de oligosacáridos que, admi­ nistrados en la forma de aerosol nasal, impiden la unión de agentes patógenos a la mucosa respiratoria. El uso diario del carbohidrato xilitol en forma de goma de mascar ha sido efectivo para prevenir la OMA en algunos estudios; pero ha fallado en otros.95,96 La aplicación de una solución de estreptococo a-hemolítico en aerosol nasal dos veces al día, por 10 días, demostró tener capacidad de inhibir el crecimiento de pató­ genos en niños, dando como resultado una reducción en las tasas de recurrencia de OMA durante tres meses.97 Los descongestionantes, nasales u orales, solos o com­ binados con antihistamínicos, de uso muy extendido, pue­ den ser útiles para paliar síntomas, aunque no se ha demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad ni prevengan la OMD .35,98 La administración de corticoesteroides orales combinados con antimicrobianos en la OMD, ha mostrado beneficios a corto plazo que, sin embargo, prác­ ticamente se anulan con la administración prolongada; de hecho, en comparación con placebo, se relacionó más con recaídas. 99 Cirugía. Diversos trabajos han demostrado que la miringotomía y la colocación de tubos de ventilación son eficaces para prevenir otitis media recurrente en pacientes propensos.45,49,100 Paradise y Bluestone demostraron que niños que continuaban con enfermedad del oído medio des­ pués del tratamiento anterior se beneficiaban de la adenoidectomía.8 Sin embargo, la adenoidectomía sola o con amigdalectomía, sin colocación previa de tubos de ventila­ ción, muestra sólo un beneficio moderado. Así, el uso de tubos de ventilación debe considerarse preferente en el manejo de otitis media recurrente, y la adenoidectomía debe reservarse para aquellos pacientes que desarrollan otitis media después de haber colocado tubos, o bien, cuando éstos han sido expulsados.8,35

Infección de vías respiratorias superiores

En conclusión, en niños con enfermedad grave y recu­ rrente es necesario adoptar medidas múltiples y progresivas para su prevención:55 1. 2. 3. 4. 5.

Educar a los padres para reducir factores de riesgo. Aplicar vacunas. Considerar quimioprofilaxis. Si lo anterior falla, considerar miringotomía y colo­ cación de tubos de ventilación y adenoidectomía. Administración de oligosacáridos y xilitol; está aún en evaluación.

Medicina alternativa. El uso sistemático de antibióti­ cos en el tratamiento de OMA se ha venido cuestionando con frecuencia creciente. Muchos artículos señalan sólo un beneficio marginal, con incremento sustancial de resistencia bacteriana y al contrario, cura espontánea con cifras que van del 70 al 90%.30 Jacobs, en un estudio doble ciego controla­ do y aleatorio comparado con placebo acerca de tratamiento homeopático en 75 niños con OMA, señaló resultados importantes a favor de la homeopatía, lo cual justifica estu­ dios en poblaciones mayores.100

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Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

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Capítulo 7

Jtitis neu;d c 9. Jtitis ;ents ifect ance : Dis rson neu997. and diatr ititis chilimeitory ;dia. ititis tegy. anti: Dis and the DisJ )nsibioence queis J teral Synstitis 2(1): e era :il) : :ions Dis J

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Infección de vías respiratorias superiores

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■ rParte II

Infecciones del aparato respiratorio

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B. S inusitis Roger Rolón Arámbulo Ana Campuzano de Rolón

Generalidades Los niños son muy propensos a padecer infecciones de las vías respiratorias superiores, tanto que pueden presentar entre 6 y 10 eventos por año, según vivan en zonas urbanas o rurales. 1 Se sabe que las infecciones hasta en esos cuadros

se complican hasta en 5%, con sinusitis. Por tanto, la si­ nusitis constituye un problema común en la práctica pediá­ trica debido a la continuidad que existe entre las mucosas nasal y la sinusal, una continuidad que tiende a favorecer reacciones inflamatorias en respuesta a infecciones virales, o bien, a enfermedades alérgicas. Aunque los datos epidemiológicos son escasos, la inci­ dencia va en ascenso tanto en la consulta externa como en pacientes hospitalizados. Es razonable pensar que la enfer­ medad se torna más común en los meses fríos del año, por la mayor frecuencia de infecciones virales del árbol respiratorio superior. También es más frecuente en zonas geográficas donde se producen grandes cambios de temperatura. La incidencia de sinusitis pediátrica en el decenio de 1990-1999 no fue bien identificada, aunque Ward et al. encontraron que del 4.0 al 7.3% de los niños que acuden a guarderías presentaban sinusitis como complicación de infecciones respiratorias agudas. La sinusitis ha sido conside­ rada más como una enfermedad del adulto, pero afecta a niños de todas las edades; la etapa de mayor frecuencia es de 2 a 10 años y luego durante la adolescencia. Desde el punto de vista clínico, se debe considerar desde etapas muy tem­ pranas de la lactancia .2,3 Un objetivo del presente capítulo es aportar conoci­ mientos eminentemente prácticos para el médico que se des­ empeña en el ámbito de la atención primaria.

Reseña embriológica Las cavidades sinusales se forman por evaginación de la mucosa de las fosas nasales, se agrupan a cada lado de la línea media y se comunican con éstas a través de orificios denomi­ nados ostia (en singular, ostium). Los rudimentos de los senos paranasales se observan en la etapa embriogénica temprana, del final del tercero al prin­ cipio del cuarto mes de vida intrauterina. Las células etmoideas aparecen a partir del tercer mes de vida intrauterina. En el recién nacido, su desarrollo es sufi­ ciente como para adquirir individualidad anatómica y clíni­ ca. Se observan radiográficamente como burbujas llenas de aire. Los senos maxilares comienzan a desarrollarse hacia el cuarto mes de vida intrauterina. Se inicia en la región del nicho (receso) frontal, en el meato medio de la cavidad nasal. Al nacimiento aparecen como cavidades reales de forma ovoide; en el lactante puede verse ya mediante tomodensitometría. Los senos frontales se desarrollan entre las dos tablas del hueso frontal. Desde el punto de vista clínico, se les debe considerar a partir de los cuatro años de edad. En radiografía simple es excepcional verlos antes de los 10 años, pero pue-

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Capítulo 7

Clasificación de la sinusitis según su evolución

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Aguda < 3 semanas J

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Subaguda 3 a 10 semanas J

^

Crónica > 10 semanas J

7-8 Representación esquemática de la clasificación de la sinusitis según su evolución. Figura

den identificarse bien mediante tomodensitometría antes de los 5 o 6 años.2,3,4 Los senos esfenoideos se originan en el cuarto mes de vida fetal. Su desarrollo rudimentario se produce antes de los dos primeros años y alcanzan cierto desarrollo después del segundo año de vida, pero son muy pequeños hasta los seis años, aunque el desarrollo total no se logra hasta el final de la adolescencia. En la radiografía ya son visibles hacia los seis años de edad. La neumatización completa se alcanza al final de la pubertad, pero es posible observar auténticas sinusitis esfenoideas, con complicaciones oftalmológicas, desde la edad escolar.2,4~6

i

Definición

Se llama sinusitis a la inflamación, con infección persisten­ te, de la mucosa de uno o más senos paranasales, en un niño hiperreactivo. Por lo general, se clasifica por su tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica, de acuerdo con el esquema que se muestra en la figura 7-8.

«

Fisiopatología

En condiciones normales, la función de los cilios con el flujo de moco a través de los orificios naturales mantiene los senos libres de agentes patógenos. El moco de los senos y de la cavidad nasal contiene inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM, y lisozimas que dificultan la adherencia bacteriana y facilitan su destrucción. Contiene además interferón, el cual inhibe la replicación viral. Los elementos más importantes que inciden en la fun­ ción normal de los senos paranasales son: * * *

Permeabilidad de los orificios (ostia). Función del aparato ciliar. Calidad de la secreción.

Todos los factores que alteren de una u otra forma el buen funcionamiento de dichos elementos ocasionan enfer­ medad sinusal, cuya evolución natural transcurre por tres etapas: inflamatoria, congestiva catarral y purulenta .5,6,7

Infección de vías respiratorias superiores

Para comprender mejor los trastornos sinusales convie­ ne recordar que los cuatro senos paranasales se comunican con la cavidad nasal, de manera que el revestimiento mucoso de todos los senos paranasales se funde y asemeja al que reviste la cavidad nasal. En primer término, se obstruye el orificio del seno y se afecta la ventilación; se absorbe el oxí­ geno, con la subsecuente formación de presión negativa. Esta presión negativa dentro del seno, y la disfunción de la mucosa, permiten que fluya flora nasal contaminada hacia la cavidad de los senos, que es estéril. El inoculo de bacterias en un seno obstruido y lleno de líquido es el inicio de un cua­ dro de sinusitis aguda .6,8 El revestimiento epitelial cilindrico tiene en su superfi­ cie cilios y una capa mucoide que sirven para aglutinar y eliminar microorganismos y cuerpos extraños, que por un movimiento ciliar contra la gravedad son llevados al ostium, y de ahí drenados. El edema de la mucosa y la disfunción de los cilios en las infecciones virales, ocasionan oclusión de los senos paranasales por obstrucción inflamatoria del ostium que conduce a la cavidad nasal, con resorción del aire de los senos y posterior infección bacteriana de la secreción.6 Sin embargo, es interesante acotar aquí que los procesos infecciosos de la mucosa nasosinusal requieren no sólo la agresión bacteriana o viral para presentarse, sino también factores coadyuvantes que permitan de una u otra forma el desarrollo del agente causal, recordando que de todos ellos, el más común es el enfriamiento corporal repentino, por sus efectos adversos inmediatos en la mucosa nasosinusal. Si bien muchos son los procesos que predisponen a la obstrucción del ostium, el factor favorecedor más importante en la génesis de la sinusitis es la infección viral de las vías respiratorias superiores. Asimismo, la alergia nasal es tam­ bién un gran elemento coadyuvante en la instalación y per­ sistencia de procesos infecciosos a nivel de los senos.5,6 Los virus favorecen la proliferación bacteriana, por los siguientes mecanismos: •

Incrementan la adherencia bacteriana. Afectan la función mucociliar. ® Aumentan la fracción IgE en sujetos susceptibles. 8

A continuación se enumeran las diversas causas predis­ ponentes que dan lugar a obstrucción de los ostia, disfun­ ción ciliar y alteración de las características del moco:

•

•

Procesos mecánicos que producen alteración del flujo de aire y favorecen la estasis de las secreciones: hipertrofia adenoidea, estenosis y atresia de coanas, desviación del tabique, cuerpos extraños, tumores. Procesos que conllevan déficit inmunitario: síndro­ me de Down, disglobulinemia, inmunodeficiencias adquiridas por leucemia, inmunosupresión por fár­ macos, etcétera.

Parte II

•

•

Infecciones del aparato respiratorio

Enfermedades congénitas: síndrome de cilios inmó­ viles, síndrome de Kartagener, síndrome de Hurler, fibrosis quística. En un alto porcentaje de niños portadores de fibrosis quística se encuentran póli­ pos nasales. Existen otros factores: natación, resequedad de la mucosa nasal durante el invierno en climas fríos, infecciones dentales y otras causas menos frecuen­ tes.

Etiología De acuerdo con la bibliografía internacional, en estudios de lavado del seno maxilar, al igual que en otitis media aguda, los microorganismos predominantes en la sinusitis aguda y subaguda son: • • • •

Streptococcus pneum oniae. H aemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis. Anaerobios.

Estos microorganismos constituyen del 90 al 95% de las cepas aisladas. Con menor frecuencia se citan S. aureus y S. pyogenes y, al parecer, la participación que desempeñan sería más importante en la sinusitis crónica que en la aguda.2,4’5,6’9 En adolescentes, los anaerobios son microorganismos implicados como agente causal.6,8

Figura 7-9

Representación esquemática de los senos frontales.

nusitis. En el niño, la sinusitis suele presentarse como com­ plicación de una enfermedad de vías respiratorias altas. La secreción nasal puede ser fluida, blanquecina, espesa o purulenta, y la tos, persistente, irritativa y prolongada, de más de 10 días y preferentemente nocturna; si no conlleva otra manifestación, debe generar la sospecha de sinusitis.2,4,5,7,9 Se sabe que la tos se debe a irritación de la faringe por las secreciones que drenan de los senos etmoideos maxila­ res. Puede haber también vómito por las mismas causas.

Cuadro clínico Los trastornos sinusales generan síntomas característicos que dependen de factores como: • ® ® •

Gravedad del padecimiento. Edad del paciente. Etapa del proceso sinusal. Seno paranasal afectado.

Hasta el segundo decenio de la vida, los senos maxilares y etmoideos son los que tienen verdadera importancia clíni­ ca y los más afectados. Las celdillas etmoidales anteriores son el sitio más común de enfermedad de senos paranasales (figs. 7-9 a 7-11). En los niños pequeños los síntomas predominantes son: congestión nasal, secreción nasal y tos, ante todo cuando los mismos persisten más de 10 días. La mayor parte de las infecciones sin complicaciones de las vías respiratorias supe­ riores duran de 5 a 8 días, o por lo menos mejoran durante ese lapso. En general, es difícil precisar el momento en que una rinitis purulenta no complicada pasa al contexto de una si-

Figura 7-10

etmoidales.

Representación esquemática de los senos

Capítulo 7

Infección de vías respiratorias superiores

•

Tos persistente o crónica. Cefalalgias recurrentes o persistentes. Halitosis. Dolor facial. Edema palpebral bilateral matinal. Alguna complicación.

Se han señalado otros síntomas de menor frecuencia, como cambios de conducta, dolor recurrente de garganta, náuseas o vómito de moco, dolor local en el ojo.4,6,8,11,12 Diagnóstico por imagen Aunque las manifestaciones clínicas expuestas son muy importantes para el diagnóstico de sinusitis, la forma de comprobarlas es a través del diagnóstico por imágenes, que comprende: iles.

sa o nás :>tra ? por ila-

Figura

7-11

Representación esquemática de los senos maxilares.

En los niños mayores y adolescentes pueden presentarse dolores faciales y cefalalgias, además del goteo nasal poste­ rior persistente, que en general se manifiesta por molestia o irritación de garganta. Los niños de ambos grupos de edad también pueden consultar por halitosis, por lo que debe considerarse que en estos casos siempre es necesario descar­ tar en los más pequeños algún cuerpo extraño nasal. Para los autores, con 104 niños antes sanos, de 2 a 15 años, tratados en consulta externa (entre 1995 y 1997) por tos persistente de más de dos semanas, con o sin obstrucción nasal, una proporción de 70.9% (77 niños de ambos sexos) presentó sinusitis aguda. La mayoría (84 pacientes) tenía el antecedente de infección viral del árbol respiratorio superior dentro de las tres semanas precedentes. Algunos de los otros niños eran portadores conocidos de hipertrofia adenoidea.10

•

Diagnóstico

El diagnóstico de enfermedad sinusal se hace por clínica, estudio bacteriológico y estudio por imágenes.6,12,13,14 Diagnóstico clínico Una anamnesis acuciosa es el componente más importante de la valoración de sinusitis. En general, es difícil establecer el diagnóstico clínico porque los signos y síntomas son inespecíficos, razón por la cual es conveniente descartar una si­ nusitis en niños que se presentan con algunas de las siguientes características: *

Congestión y secreción nasal persistente, con obs­ trucción.

• • • • •

Radiografía simple (Rx). Tomografía axial computarizada (TAC). Imagen por resonancia magnética (IRM). Ecografía. Rinofaringoscopia por fibra óptica (reporte del especialista).

La radiografía simple de los senos constituye un auxi­ liar útil para el diagnóstico por la interdependencia anatómi­ ca que existe entre los senos y las estructuras vecinas, aunque son inespecíficas y de menor sensibilidad que la TC. El estu­ dio radiológico aporta datos acerca de: • • •

Los senos afectados. Extensión y tipo de afección. Para controlar la evolución y comprobar la respues­ ta al tratamiento instituido.

Las imágenes que mejor diagnostican la sinusitis bacte­ riana son la presencia de un nivel hidroaéreo o la opacificación completa de una o ambas cavidades sinusales. El nivel hidroaéreo es poco común en el niño menor de cinco años con sinusitis aguda (figs. 7-12 a 7-19). Como parte de la exploración de los senos pueden lle­ varse a cabo las siguientes cuatro proyecciones: • • • •

Proyección de Waters. Proyección de Caldwell. Proyección lateral. Proyección submentoniana.

La proyección de Waters permite visualizar el seno maxilar y las estructuras intranasales. La proyección de Caldwell es la mejor forma de obser­ var los senos frontoetmoideos.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cuatro años con antecedentes de síndrome febril importante y otitis media aguda. La radiografía muestra velamiento, con nivel de ambos senos. Figura 7-12

Figura 7-13

Mismo paciente de la figura 7-12, con excelente evolución por el tratamiento.

r

Capítulo 7

Infección de vías respiratorias superiores

Figura 7-14 Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cinco años con antecedentes de tos persistente y dolor facial. La radiografía muestra velamiento de ambos senos, con engrosamiento de mucosa del lado izquierdo.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Sinusitis de los senos maxilares en un niño de cuatro años con antecedentes de obstrucción nasal y tos persistente. En la radiografía se observa velamiento de ambos senos maxilares.

Figura 7-16

m * .

Figura 7-17

Imagen correspondiente al mismo paciente de la figura 7-16, con excelente evolución por el tratamiento.

Capítulo 7

Infección de vías respiratorias superiores

Figura 7-18 Sinusitis del seno maxilar derecho en una niña de tres años con antecedente de tos nocturna y persistente. La radiografía muestra velamiento, con engrosamiento de la mucosa del seno.

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Figura 7-19

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Imagen de la misma paciente de la figura 7-18, que muestra excelente evolución con el tratamiento.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

La proyección lateral del cráneo para observar el seno esfenoidal es útil para establecer la integridad de la pared posterior de los senos maxilar y frontal. La proyección vertical submentoniana, proyección basal, permite observar bien las celdillas etmoideas posteriores. Tomografía axial computarizada (TAC). La TAC es el estudio de gabinete de elección para el diagnóstico de sinusi­ tis, fundamentalmente de las etmoideas y esfenoideas, debido a su alta capacidad de resolución. Está indicada para: • • •

Identificar anormalidades anatómicas. Definir la extensión y magnitud del proceso en pacientes graves e inmunodeprimidos. Diagnosticar complicaciones.

El procedimiento, sin embargo, tiene como desventajas la exposición a la radiación y la posible necesidad de aneste­ sia en niños muy pequeños. Imagen por resonancia magnética (IRM). Es un método inocuo para observar los senos, pues no expone a radiaciones al paciente, pero en el estudio de los senos paranasales es menos útil que la TAC, porque no define las estructuras óseas, requiere la colaboración prolongada del paciente y, por tanto, la utilización de anestesia en los meno­ res. Está indicada en los casos siguientes: • •

•

Pacientes alérgicos; cuando se necesita TAC con­ trastada, que requiere la utilización de yodo. Presencia de complicaciones, y cuando se requieren cortes seriados en otros planos, además de los axia­ les y coronales, que no permite la TAC. Sospecha de sinusitis por hongos, en cuyo caso se presenta una imagen característica, aunque no patognomónica.15

Ecografía. Para algunos autores, constituye un procedi­ miento útil para el diagnóstico de sinusitis maxilar. Sin embargo, es importante acotar que la experiencia acumulada es todavía insuficiente para evaluar su utilidad verdadera. Las ventajas de este procedimiento en relación con la radio­ grafía son el uso de radiación no ionizante y una mejor capacidad para establecer la diferencia entre secreciones retenidas y engrosamiento mucoso. Diagnóstico bacteriológico Frente al diagnóstico de sinusitis, el médico debe intentar la identificación del microorganismo, pero un enfoque realista del problema pone en claro que en la práctica diaria ello resulta imposible, además de innecesario, de modo que el procedimiento de punción de los senos queda reservado a situaciones especiales. El cultivo de la secreción nasal, aunque

no sea exactamente igual al de los senos, podría servir de mar­ co de referencia, ya que, según algunos autores, hasta en 90% de los casos se encuentran los mismos microorganismos. De acuerdo con publicaciones internacionales, puede afirmarse que es raro encontrar S. pneum oniae, H. influen­ zae, M. catarrhalis o S. pyogenes en la cavidad nasal de un niño normal, lo cual no ocurre con S. aureus, ya que éste forma parte de la flora nasal normal y está presente en niños sanos y enfermos.5,6,16,1' Son indicaciones precisas para la punción de los senos nasales: • Estudios epidemiológicos. • Inmunodeficiencia actual. ® Deterioro franco del estado general. • Escasa respuesta al tratamiento. • Complicaciones graves. • Infección de origen nosocomial. • Necesidad de instilar antibióticos locales. Tratamiento La mayoría de los niños tratados de manera adecuada evolu­ cionan hacia la curación completa, aunque muchos también terminan por sufrir lesiones irreversibles a causa de las com­ plicaciones.11 El tratamiento es fundamentalmente clínico y se rige por ciertos principios, a saber:6,16’18,19,20 • • • •

Tratar la infección. Reducir el edema. Favorecer el drenaje. Corregir los factores coadyuvantes o desencade­ nantes. ® Asegurar la permeabilidad de los ostia. El tratamiento antimicrobiano de la infección tiene como objetivos generales: ® • • • •

Lograr una curación rápida. Esterilizar las secreciones sinusales. Evitar la evolución a la cronicidad. Prevenir complicaciones infecciosas orbitarias e intracraneales. Evitar recurrencias y secuelas.

El tratamiento preferente en la sinusitis aguda no com­ plicada sigue siendo la amoxicilina, en dosis de 90 mg/kg/ día, distribuida en tres fracciones, durante dos semanas aproximadamente o una semana después de haber desapare­ cido los síntomas que de alguna manera indiquen actividad •/ 21’22 piogena.

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Capítulo 7

El tratamiento de la sinusitis crónica dura más de 3 a 4

semanas, dependiendo de diferentes consideraciones, como son:

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Infección de vías respiratorias superiores

hipertrofia de adenoides, porque la hipertrofia adenoidea se relaciona con cronicidad de la enfermedad sinusal.6 En los niños rara vez es necesario realizar el drenaje qui­ rúrgico. Sin embargo, está indicado cuando ocurren:

•

Edad y condiciones generales del paciente.

• •

E stado clín ico . T op o grafía y exten sió n del proceso (cu ál o cuáles senos, si el proceso es u n ilate ral o b ilate ral).

•

Complicaciones y gravedad de las mismas.

•

E tiología.

•

Factores predisponentes o desencadenantes (nasa­ les, sistémicos).

i

•

R esp uesta al tratam ie n to previo.

Se considera que 40% de los casos de sinusitis ceden espon­ táneamente en 10 días, sin antibióticos. En general, incluso en las situaciones más graves, el pronóstico es excelente si el diagnóstico fue oportuno y correcto (figs. 7-20 a 7-22). Sin embargo, la sinusitis es una enfermedad potencialmente gra­ ve por sus complicaciones.23,24 Un grupo grande de niños cura totalmente, mientras que otros tienen enfermedad recurrente o persistente (fig. 7-23). La evolución y el pronós­ tico dependen definitivamente de factores como:

La administración de amoxicilina junto con inhibidores de (3-lactamasa depende de la prevalencia en la comunidad de H. influenzae y M. catarrhalis, productoras de dicha enzima. En sinusitis que no responden de manera adecuada al tratamiento, se citan como otras opciones la cefuroxima axetil, eritromicina-sulfisoxasol, cefixima y nuevos macrólidos. La utilización de los nuevos macrólidos como claritromicina y azitromicina, debe reservarse para niños con intolerancia a P-lactámicos. Si existe una alta sospecha de S. aureus, debe agregarse un antiestafilocócico.6,19,20 Otros tratamientos encaminados a reducir el edema y favorecer la permeabilidad de los ostia y el drenaje de las secreciones son la higiene nasal con solución salina hipertó­ nica, los descongestivos nasales y los corticoesteroides. La utilización de los vasoconstrictores nasales es controvertida debido a la absoluta necesidad de conservar la secreción mucosa fisiológica, tanto como la integridad del epitelio, ya que la función ciliar normal establece como requisito inva­ riable una humedad constante. Esto pone de relieve la importancia de asegurar al paciente una corriente inspiratoria húmeda. Por otro lado, la utilización de vasoconstrictores por vía sistémica dificultaría la adecuada concentración de los antibióticos en la cavidad sinusal.6,7,19,21 Por tanto, este tipo de medicación se limita a 2 o 3 días, y a situaciones de dolor considerable y procesos alérgicos muy importantes. Una opción más útil que la anterior son los corticoeste­ roides como agente terapéutico secundario a antibioticote­ rapia cuando hay signos de espesamiento importante de la mucosa del seno o en caso de pólipos.

• • •

Complicaciones orbitarias intracraneales. Fracaso de la terapéutica medicamentosa. Trastornos subyacentes, como mucoviscidosis o enfermedad mucociliar.

Pronóstico

• • • •

Diagnóstico rápido y preciso. Tratamiento correcto. Presencia de complicaciones. Estado clínico subyacente.

Tratamiento quirúrgico mñas relad

Debe considerarse siempre como un principio elemental que en casos de enfermedad sinusal el tratamiento médico debe preceder a cualquier forma de intervención quirúrgica, y que ésta debe ser lo más conservadora posible. En un niño con sinusitis la adenoidectomía está indicada cuando hay

Figura 7-20

Sinusitis del seno maxilar derecho en una niña de seis años con antecedente de tos persistente y dolor facial leve. Hay opacificación completa del seno maxilar derecho.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

' rsir-k

Figura 7-22 Sinusitis de los senos maxilares en una niña de 9 años con antecedente de tos persistente y dolor facial leve. La radiografía muestra velamiento no homogéneo del seno maxilar derecho y engrasamiento de la mucosa del maxilar izquierdo.

Figura 7-23 Imagen de la misma paciente de la figura 7-22 que muestra muy buena evolución,

Capítulo 7

Infección de vías respiratorias superiores

Aunque han disminuido notablemente los antibióticos, las complicaciones más comunes en los niños son: 5.

• • •

Celulitis orbitaria (aunada a sinusitis en 50 a 85% de los casos). Celulitis periorbitaria. En la sinusitis frontal, además de las complicacio­ nes descritas, puede producirse absceso subperióstico, incluso una osteomielitis del hueso frontal.

6. 7.

8.

* Prevención Las medidas preventivas deben encaminarse a:

9.

Erradicar los factores predisponentes o desencade­ nantes. Disminuir la frecuencia y magnitud de las infeccio­ nes del árbol respiratorio superior. Tratamiento correcto de la alergia en niños atópicos. Atención médica precoz a las secreciones nasales persistentes.

10.

Al finalizar este apartado sobre un interesante problema de patología pediátrica, su contenido podría resumirse en las afirmaciones siguientes: la sinusitis del niño es diferente de la del adulto, y puede presentarse en etapa muy temprana de la vida (aun en el lactante). El diagnóstico es difícil debi­ do a que sus signos y síntomas son inespecíficos, lo que obli­ ga a descartar siempre enfermedades infecciosas sinusales en todo niño con obstrucción nasal o tos persistente, cefalalgias recurrentes, halitosis, dolor facial, edema palpebral bilateral matinal o algunas de las complicaciones ya señaladas. La valoración de la causa es difícil, si bien los microor­ ganismos más frecuentes son los mismos que los de la otitis media aguda: S. pneum oniae, H. influenzae y M. catarrhalis. El tratamiento antimicrobiano debe ser prolongado, no menor de 2 o 3 semanas, y el pronóstico es bueno cuando el diagnóstico es oportuno y la terapéutica la apropiada.

13.

• • • •

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Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Laringotraqueobronquitis aguda {crup) Andrés N. Torales Torales

Cuadro 7 - 1 2

Agentes causales de laringotraqueobronquitis Virales

Bacterianos (raros)

Frecuentes

Para influenza de tipos 1 y 3

Haemophilus influenzae B

Definición

Menos frecuentes

Es una infección laringotraqueal que predispone a obstruc­ ción respiratoria de grado variable, se caracteriza por tos (que recuerda el ladrido de un perro o foca), ronquera y estridor inspiratorio. Debe diferenciarse de otros compo­ nentes del síndrome obstructivo laríngeo agudo de diversas causas del cual forma parte.1,2,3

Parainfluenza de tipo 2 influenza de tipo A Sincicial respira­ torio Adenovirus

Staphylococcus aureus Staphylococcus pyogenes Moraxella cata­ rrhalis Mycoplasma pneumoniae

Raros

Rinovirus Enterovirus Herpes simple

Epidemiología

De Welliver Re. Croup: continuing controversy. Seminars Pediatr Infect Dis 1995;6(2):90.

La laringotraqueobronquitis afecta con mayor frecuencia a niños de 6 meses a 3 años de edad, pero alcanza su inciden­ cia máxima de 3 a 5 casos por 100 niños, durante el segundo año,3 y representa cerca de 15% del total de infecciones res­ piratorias en niños.4 Pueden producirse reinfecciones a cual­ quier edad, aunque suelen ser leves; de distribución universal, tienen presentación tanto endémica como epidémica, depen­ diendo del virus, y frecuencia elevada durante los meses fríos del año, comenzando en el otoño.3 Dada su etiología princi­ palmente viral, la enfermedad se transmite de persona a per­ sona por contacto directo o por exposición a secreciones nasofaríngeas contaminadas, a través de fómites o gotitas del paciente al hablar, estornudar o toser.3 El periodo de incuba­ ción es variable, dependiendo del agente; así, para el virus de parainfluenza es de 2 a 6 días, y para el de la influenza, de 1 a 3 días. El contagio dura entre 8 y 9 días, pero puede exten­ derse hasta tres semanas en el caso del primero, y siete días o más en el del segundo.5,6

A partir de la colonización viral de epitelios nasal y faríngeo, los virus se extienden por contigüidad a laringe y tráquea principalmente, y de ahí pueden avanzar a bronquios. En tales sitios se produce eritema y edema, con infiltrado infla­ matorio en lámina propia, submucosa y adventicia. En los cuadros graves la luz traqueal se estrecha y a futuro se obstru­ ye, con exudado fibrinoso y mucoide. El infiltrado incluye histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares. La obstrucción de la vía respiratoria es variable y depende del agente, así como de la duración del proceso. Los pacientes con crup recurrente pueden tener también alergia, y desarrollar asma bronquial a futuro.3,14

Etiología

Cuadro clínico

Los virus parainfluenza, del grupo de los paramixovirus, se encuentran en sus tipos 1 y 3, y con menor frecuencia el 2 y el 4 (subtipos 4A y 4B), dentro de los agentes causales más frecuentes de laringotraqueobronquitis aguda, con cerca de 65% de los casos,4,5,7 seguidos de los virus de influenza A y B.6,8 En dos estudios los virus parainfluenza se detectaron en 14 y 8% de niños hospitalizados por crup, pero en epide­ mias la proporción puede elevarse por arriba de 60% ;4 con menos frecuencia aparecen el VSR,9 adenovirus,10 rinovirus,11 enterovirus,12 herpes simple y M ycoplasm a p n eu ­ m oniae.13 Las bacterias son raras, y están referidas a epiglotitisy atraqueítis bacteriana. Destacan: H aemophilus influenzae tipo B (era prevacuna), Staphylococcus aureus, estreptococo del grupo A, neumococo y M oraxella catarrhalis1,3 (cuadro

El crup suele ser una enfermedad benigna y autolimitada, pero en ocasiones tiene una presentación clínica grave; se señalan tasas de hospitalización del 1.3 al 15%, y de morta­ lidad menor de 1%.3,4 Entre los síntomas principales figuran disfonía, tos traqueal y estridor laríngeo de grado variable, en relación con el agente y la edad del paciente. Puede comenzar con rinorrea, ardor faríngeo y tos leve. La fiebre no es importante, y por lo general no hay afección del estado general, a menos que la causa sea bacteriana. La obstrucción de la vía aérea conduce a taquipnea, taquicardia, retracción supraclavicular y tiraje intercostal de grado variable; si se agrava, aparece inquietud, ansiedad, cianosis con palidez y depresión neurológica por hipoxia e hipercapnia.3 Son útiles las valoraciones de Forbes15 y Taussig16 (cuadros 7-13 y 7-14) para evaluar la gravedad de los síntomas, decidir

7 - 12).

Fisiopatogenia y patología

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Capítulo 7

7-13

Valoración deTaussig en laringotraqueobronquitis 0

Calificación

7

2

Estridor

No

Al llanto

En reposo

Retracción

No

intercostal

Suprasternal y xifoidea

Coloración

Normal

Cianosis

Cianosis con Fi02 al 4 0 %

Conciencia

Normal

Excitado

Letárgico

Soplo vesi­ cular

Normal

Disminuido leve

Disminuido grave

manejo domiciliario u hospitalización, uso de medicamen­ tos y pronóstico. Peltola et al.Ademuestran que el cuadro clínico de crup causado por el virus de influenza es sustancialmente más gra­ ve que el causado por parainfluenza. Destacan días de hospi­ talización, fiebre, reingresos por recaídas y uso más frecuente de adrenalina y glucocorticoides en el tratamiento, así como complicaciones con otitis media y neumonía. En la etiología bacteriana se agregan datos de toxiinfección, con fiebre y ataque al estado general, y pueden agregar­ se complicación neumónica e insuficiencia cardiaca. La epiglotitis constituye una urgencia1 (cuadros 7-13 y 7-14). Diagnóstico Es fundamentalmente c l í n i c o .1,7 Las radiografías de cuello (frontal y lateral) pueden mostrar estrechamiento de la columna de aire a nivel laríngeo, 5 a 10 mm por debajo del nivel de la cuerda vocal (signo de la espiga); sin embargo, se ha cuestionado la sensibilidad y especificidad de estos estu­ dios, y en la mayoría de los pacientes no son necesarios y pueden retrasar la atención.1 La inspección de la c a v id a d b u ca l y b u c o f a r in g e permite excluir ciertas entidades que pueden simular epiglotitis, como abscesos retrofaríngeo, periamigdalino y uvulitis. Dicha inspección con la r i n g o s c o p io puede preceder a la in t u b a c ió n e n d o t r a q u e a l en los casos que se requiera, y también servir en la toma de muestras para c u lt iv o si se sos­ pecha etiología bacteriana.3 No están bien definidas las indicaciones de e n d o s c o p ia en pacientes con laringotraqueítis. La mayoría sugiere un manejo conservador, ya que la instrumentación en un tejido subglótico edematoso puede desencadenar la necesidad de intubación; por tanto, se reserva para niños cuya historia clínica sugiere un diagnóstico diferente del crup viral: mayo­ res de tres años, crup recurrente, accesos de crup graves y de frecuencia creciente, historia de intubación en el periodo

Infección de vías respiratorias superiores

Cuadro 7-14

Valoración de Forbes en laringotraqueobronquitis

Estadio 1

Fiebre, disfonía, tos traqueal (perruna); estri­ dor cuando el paciente llora o es molestado

Estadio II

Estridor laríngeo continuo, retracción costal inferior y tejidos blandos del cuello

Estadio III

Surgen signos de hipoxia y retención de C 0 2, inquietud, ansiedad, palidez, sudación y taquipnea

Estadio IV

Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio

neonatal, mínima respuesta al tratamiento o ahogo o vómito que anteceden al comienzo de los síntomas, entre otros.1 En algunos niños se justifica la documentación de la causa viral mediante cultivo o detección del antígeno viral en secreciones nasofaríngeas o estudios serológicos para medir niveles de anticuerpos.4,5,6 Recientemente, la prueba transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) detecta virus respiratorios, incluyendo parain­ fluenza, influenza, VSR, entre otros.7 Diagnóstico diferencial En todo paciente que presente laringotraqueobronquitis deben descartarse por diagnóstico diferencial los trastornos de la siguiente lista:1,3

• • • • •

• •

Crup espasmódico. Epiglotitis. Traqueítis bacteriana. Absceso periamigdalino. Absceso retrofaríngeo. Uvulitis. Edema angioneurótico. Inflamación laríngea causada por lesión térmica o quemaduras. Obstrucción laríngea por cuerpo extraño. Malformaciones congénitas o neoplasias (estenosis, hemangiomas, pólipos, parálisis de cuerda vocal, etc.). Laringitis diftérica. Laringomalacia.

El crup e s p a s m ó d ic o afecta a niños de tres meses a tres años de edad, a veces con antecedente familiar de crup; el cuadro clínico es similar al de crup viral, pero sin fiebre, y a menudo sin síntomas precedentes o mínimos de infección de vías respiratorias superiores. La ronquera y el estridor se inician inesperadamente a media noche, pero en esencia son reversibles a corto plazo, y mejoran con la exposición al aire

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

frío, aunque algunos niños requieren apoyo ventilatorio. El cuadro puede sufrir recurrencias por varias noches. La muco­ sa de la región subglótica está pálida y edematosa, y la etio­ logía no es clara; la causa puede ser espasmo de la glotis, con cierre de las bandas ventriculares y repliegues ariepiglóticos apretados.1,:> La e p i g lo t i t i s , una inflamación del tejido supraglótico de avance rápido y a veces mortal, es otra complicación posi­ ble de laringotraqueobronquitis. Las causas más importantes son H aemophilus influenzae tipo B antes de vacuna para Hib, y rara vez neumococo, Staphylococcus aureus, y estreptococos de los grupos A y B, entre otros.1,17,18 Por lo general, afecta a un niño antes sano, comúnmente entre 2 y 6 años de edad, que de pronto manifiesta fiebre, odinofagia y en pocas horas luce tóxico, con dolor a la deglu­ ción, respiración difícil y estridor inspiratorio de moderado a grave, precedido en menos de 30% de ronquera y tos perru­ na. Presenta babeo casi constante, mientras mantiene el cue­ llo hiperextendido con la intención de mantener abierta la vía respiratoria. De no recibir tratamiento oportuno, sufrirá paro cardiorrespiratorio. La biometría hemática puede mos­ trar leucocitosis, con neutro filia y bandemia.18 La tr a q u e ítis b a c te r ia n a puede complicar el caso de un paciente que comienza con laringotraqueítis; así, el niño que al comienzo parece mejorar de un crup viral, varios días después repetirá la fiebre alta, estado tóxico y empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, lo que a menudo obliga a intubación endotraqueal; la mucosa traqueal puede estar ulcerada, parcialmente necrótica y cubierta de exudado purulento. En otras ocasio­ nes, el pródromo viral está ausente y el cuadro es similar al de una epiglotitis aguda, aunque el paciente no babea. El agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido de H. influenzae, y rara vez de Streptococcus pneum oniae, otros estreptococos y Tlf. catarrhalis,3,19 Un cuerpo extraño en la laringe puede presentarse a cualquier edad. En ocasiones hay antecedente de ingestión. Ocurre sin pródromos y es de inicio súbito, sin ronquera, pero con disfagia, y el estridor y la insuficiencia respiratoria son variables. El curso clínico depende del tipo, tamaño y sustancia del cuerpo extraño.3 Puede ocurrir e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o , que consiste en inflamación de las vías respiratorias, a veces de labios y cara, de origen alérgico. El inicio es rápido, sin fiebre, y afecta a cualquier edad. Hay disfagia y estridor inspiratorio, por lo general sin ronquera. Sin terapéutica específica el paciente sufre asfixia.3,14 Tratamiento Desde el siglo xix, se han utilizado n e b u l iz a c i o n e s con vapor húmedo frío en el tratamiento del crup. No obstante,

no han podido demostrarse los mecanismos que expliquen los posibles beneficios del vapor frío, como seria la humidificación de las secreciones para disminuir su viscosidad y facilitar su eliminación, la estimulación de receptores larín­ geos que retrasan el reflejo de la respiración y mejoran el flujo de aire, y una sensación de bienestar y confianza en el niño, que previene ansiedad e hiperventilación.1,2,3 Aunque esta medida en general es segura, conlleva ciertos riesgos, como mayor broncoespasmo en niños que tienen crup y sibilancias al mismo tiempo e incremento de la ansiedad, llanto y el trabajo respiratorio en pacientes pequeños o intolerantes de la tienda de plástico o mascarilla que requiere su aplica­ ción. De utilizarse, se recomienda nebulización mediante un tubo que los padres sostengan frente a la cara del niño. Pue­ de resultar útil añadir oxígeno en pacientes hipóxicos y con desaturación menor de 90% demostrada mediante oximetría de pulso.1,3 A partir délos trabajos deAdairen 1971 y ulteriores,1,2,3 que demuestran los beneficios de la adrenalina racémica nebulizada (0.05 ml/kg de una solución al 2.25%) en pacien­ tes con laringotraqueítis aguda, los índices de hospitaliza­ ción, mortalidad y traqueostomía han disminuido en grado muy importante. La adrenalina racémica es una mezcla 1:1 de isómeros d y l de adrenalina. El isómero l produce vaso­ constricción de arteriolas precapilares a través de estimula­ ción de receptores adrenérgicos, con lo que disminuye la presión hidrostática capilar, por ende reabsorción de líquido del espacio intersticial y, con ello, reducción o resolución del edema de la mucosa laríngea. Waissman1,2 demostró en 1992 que, u tiliza n d o L -ad ren alin a a razón de 1:1 000 en aerosol, en dosis de 0.5 mi, en comparación con adrenalina racémica, se obtenían los mismos efectos tanto beneficiosos como adversos, sin efectos adicionales en la frecuencia car­ diaca o la presión arterial. Dada la dificultad de obtener adrenalina racémica fuera de EUA, se recomienda el uso de L-adrenalina diluida en solución salina para evitar irritación del epitelio respiratorio por el metabisulfito contenido en su preparación.1,3 Sin embargo, ya sea que se aplique la forma racémica o L-adrenalina, la adrenalina se metaboliza en menos de 2 h, y los pacientes pueden tener recurrencia del cuadro clínico, por lo que se recomienda administrar dexametasona VO o IM en dosis de 0.6 mg/kg, y mantener al paciente en obser­ vación por 3 a 4 h. Puede darse de alta si el niño ya no tiene estridor en reposo, la entrada de aire es normal, tiene buen color y el estado de conciencia es normal.1,2 Después de años de controversias, múltiples pruebas actuales sustentan el uso de c o r t ic o e s t e r o id e s vía oral o parenterales en el tratamiento de laringotraqueítis aguda, tanto en formas graves como leves. Su efecto beneficioso al disminuir el edema de la mucosa laríngea a través de su

Capítulo 7

quen nidiad y arínm el en el raque sgos, sibíanto intes >lica:e un Puer con ime- 1,2,3

mica cieniliza;rado i 1:1

/asolulaye la uido Lción Dstró >0 en aliña iosos . cartener ¡o de Lción

tn su ica o : h, y nico, rO o bsertiene buen lebas ral o ;uda, iso al le su

acción antiinflamatoria, por lo general aparece 2 a 6 h des­ pués de su aplicación.1’2’7 Se han propuesto diversas dosis y vías de administra­ ción. Así, la dexametasona, en dosis de 0.15 mg/kg, parece tan eficaz como 0.3 a 0.6 mg/kg. Sus beneficios, comparada con placebo, han consistido en disminución de la gravedad de los síntomas, reducción de dosis subsecuentes de adrena­ lina, disminución tanto en frecuencia como en días de hos­ pitalización e ingresos a unidad de cuidados intensivos, y de los que requieren intubación.2,3 Recuérdese que los esteroides por tiempo prolongado pueden producir superinfecciones por Candida, exacerbar cuadros de tuberculosis o varicela, o bien, encubrir cuadros subyacentes.1 El uso de corticoesteroides inhalados ha sido señalado por diversos autores (Rusby, Klassen, entre otros), utilizando budesonida en dosis inicial de 2 mg y después 1 mg cada 12 h; muestran beneficios en 2 a 4 h. Sin embargo, Geelhoed y Macdonald, en un estudio comparativo donde se utilizó dexametasona oral en comparación con budesonida nebulizada, no encuentran diferencias en tiempo, pero sí en costo, que fue menor con dexametasona. En un trabajo de Johnson realizado en 1998, se confirmó que la budesonida nebulizada (4 mg) o la dexametasona intramuscular (0.6 mg/kg), administrada a niños en el servicio de urgencias, reduce sín­ tomas y hospitalizaciones en comparación con placebo. Sin embargo, la mejoría fue bastante mayor con dexametasona que con budesonida.1,2 La i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l ha reemplazado a la traqueostomía en el control de la obstrucción grave de las vías respiratorias por laringotraqueítis.1,20 La decisión de intubar descansa en criterios clínicos como incremento del estridor, frecuencias respiratoria y cardiaca, retracciones, cianosis, agotamiento, confusión mental o falta de respuesta al trata­ miento con adrenalina y esteroides, lo cual concuerda con las etapas 3 y 4 de Forbes o una calificación superior a 7 u 8 de Taussig (véanse cuadros 7-13 y 7-14). Los niños, particu­ larmente los menores de un año o los que requieren intuba­ ción prolongada, pueden sufrir estenosis subglótica, que puede reducirse si se emplean tubos nasotraqueales o bucotraqueales de 0.5 a 1 mm de diámetro menor que el requerido.1,3,20 El oseltamivir por vía oral puede acortar la duración de los síntomas del crup por virus de la influenza,6 y reducir el desarrollo de otitis media como complicación. En los pacientes con epiglotitis y traqueítis bacteriana, el antibiótico debe cubrir los microorganismos más frecuen­ tes ya referidos.1,3 Pronóstico El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. La bronconeumonía complica menos de 5% de ellos, y la insuficien­

Infección de vías respiratorias superiores

cia cardiaca y la mortalidad ocurren en menos de 1%. La necesidad de hospitalización fluctúa entre el 1 y el 15%.3 La frecuencia y gravedad de estas enfermedades dismi­ nuirán en la medida en que las vacunas contra parainfluenza en fases 2 y 3 de influenza se incorporen sistemáticamente a los esquemas nacionales de inmunización; como ya ocurre con vacunas conjugadas contra H aemophilus influenzae B y neumococo.5,6,7,17,21 La figura 7-24 muestra la evolución natural de las infec­ ciones de vías respiratorias superiores.

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Figura 7-24

Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias superiores.

Parte II Infecciones del aparato respiratorio

Capítulo 7

13.

14. 15. 16.

Figura 7-24

Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias superiores.

17.

ciosas en pediatría. 27a ed. Editorial M édica Panamerica­ na. M adrid 2007:324-326. American Academy of Pediatrics. Infecciones por M yco­ plasma pneumoniae. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, M cM illan JA. Red Book: Enfermedades infecciosas en Pediatría. 27a ed. Editorial M édica Panamericana. M adrid 2007:552-555. Zach M , Erben A. Croup, recurrent croup, allergy, and airways hyperreactivity. Arch Dis Child 1981;56:336-40. Forbes JA. Croup and its management. Br M ed J 1961;1:389-395. Taussig LM , Castro O, Beadry PIT. Treatment of laryngotracheobronchitis (croup). Am J Dis C hild 1975; 130:790-795. Garpenholt O, et al. Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus

Infección de vías respiratorias superiores

18. 19.

20.

21. 22.

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C apítulo

8

G

Infección de vías respiratorias inferiores

/ V F

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A ndrés Noé Torales Torales Napoleón González Saldaña Carlos N esbitt Falomir

C

l\ e A V P Ir R

h

Generalidades Después de las infecciones de vías respiratorias superiores, las infecciones de las vías respiratorias inferiores (IRA) son la causa más frecuente de enfermedad, tanto en México como en el resto del mundo (cuadro 8-1).1,2 De acuerdo con el sitio anatómico afectado (bronquios, intersticio, parénquima pulmonar o pleura), y también con la gran cantidad de agentes causales posibles, la sintomatolo-

Las 10 causas más frecuentes de muerte por enfermedades infecciosas en México, en 2000

Cuadro 8-1

Causa

Neumonía y bronconeumonía

Número de casos

gía es variada y se integran diversos síndromes (bronquitis, bronquiolitis y neumonía) en donde concurren agentes tan­ to virales como bacterianos, pero con manifestaciones clíni­ cas, diagnóstico y tratamiento diferentes (cuadro 8-2).3,4 Para fines didácticos se analizarán por separado bronquiolitis y neumonía.

B ro n q u io litis Es una infección aguda de origen viral que suele afectar prin­ cipalmente a niños menores de 18 meses, agrede la pared bronquiolar, con producción de edema e infiltrado inflama­ torio, obstrucción de la vía aérea y enfisema secundario.5

12 239

Diarrea

4 557

Tuberculosis del aparato respiratorio

2 841

Infecciones respiratorias agudas

2 3 10

Hepatitis viral

982

Tifoidea y otras salmonelosis

241

Amebiasis

206

Otras infecciones intesti­ nales

194

Influenza

142

Varicela

128

Tomado de INEGI y Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño, SSA, México.

• Etiología Diversos virus son los causantes más importantes de bron­ quiolitis. El virus sincitial respiratorio (con más de 50% de los casos), así como virus parainfluenza, influenza, adenovi­ rus y enterovirus son ampliamente reconocidos;3,5'8 sin embargo, también participan otros virus como rinovirus, con cifras de 7.9 a 33.4% en dos reportes o coronavirus, por lo regular causales de resfriado común,9' 11 así como los recién agregados metaneumovirus humano y bocavirus (cua­ dro 8-2).12' 16 Por otra parte, coinfecciones de dos virus en un mismo paciente son comunes, y cuando ello ocurre han demostrado ser un factor de riesgo para bronquiolitis grave.17 Los más asociados son el virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus y bocavirus humano.18

B V V A C V

Afi alg me peí po]

la r ver infl

La laci hac (cél nac ede hay luz, ria, do inte acic

r

Capítulo 8

C u a d ro

8-2

Infección de vías respiratorias inferiores

Clasificación anatómica según el sitio primario de inflamación y el agente causal

Agentes causales Bacterianos

Vm! Bronquiolitis o neumonía intersticial sincitial respiratorio Parainfluenza Adenovirus influenza Rinovirus Coronavirus Metaneumovirus humano Bocavirus

as

V ir u s

ales aña mir

Neumonía o bronconeumonía Virus sincitial respiratorio Parainfluenza Influenza Rinovirus Metaneumovirus humano Bocavirus Virus del sarampión Virus de la varicela Adenovirus Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr

litis, tanlíni-

Otros

H. influenzae Estreptococo

Mycoplasma pneumoniae

Neumococo Estreptococo Estafilococo

Pneumocystis carinii

H. influenzae Bacilos gramnegativos Anaerobios

Toxoplasma gondii Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis

Mycobacterium tuberculosis

Rickettsias

).3 ,4

llitis

i

>rinired ma5

roní>de ovisin rus, por los ;ua-

smo ado más irus

Epidemiología

Afecta ante todo a niños menores de 18 meses, y aunque algunos virus muestran variaciones estacionales,19 la enfer­ medad predomina en invierno. Se transmite de persona a persona y ocurre con mayor frecuencia en comunidades populares y hacinadas. Se han documentado epidemias cícli­ cas por virus de la influenza.3,5 La incidencia de mortalidad por IRA ha disminuido en la medida en que los pacientes reciben una mejor asistencia ventilatoria e inmunoprofilaxis activa contra virus de la influenza y pasiva contra VSR (fig. 8-1).20,21

La patogénesis de bronquiolitis por VSR no sólo depende del efecto citopático directo del virus, sino también de la res­ puesta inflamatoria del huésped. Ambos factores combinados conducen a la patología y a los síntomas y signos de la enfer­ medad. La respuesta del huésped es compleja e incluye ele­ mentos celulares y solubles como citocinas T cooperadoras, vía neuronal, leucotrienos y quimiocinas (interleucinas).23 Los virus más relacionados con sibilancias y exacerbacio­ nes de crisis de asma son los que con más frecuencia produIncidencia de casos nuevos por IRA en 3 ta miento

3

d)

relai pera. Al ma la no se brondolor coide

b)

sufra ite. nsufimuy cuanatoria :guen lonar. [entes icos y de las atitis, gnos.

gran iente.

Figura 8-2 Datos de neumonitis intersticial. Observe la sobredistensión pulmonar con aumento de densidad en regiones hiliares e infiltrado intersticial.

La fórmula blanca de la biometría suele mostrar leucocitosis moderada, con linfocitosis, pero hay múltiples excepciones que vuelven inespecífico el estudio. La telerradiografía del tórax muestra normalidad o aumento de la trama broncovascular, a veces con infiltrado micronodular, más notable parahiliar, pero lo más sobresa­ liente suelen ser campos pulmonares hiperinsuflados, con aumento en los diámetros anteroposterior y lateral, abati­ miento de hemidiafragmas, aumento de los espacios inter­ costales y, a veces, herniación del parénquima pulmonar (fig. 8-2). El diagnóstico etiológico puede establecerse mediante cultivo de los virus causales, o bien, por serología, con bús­ queda en suero de anticuerpos específicos en muestras parea­ das, con técnicas de inmunofluorescencia directa e indirecta e inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA).7,29,30 El diagnóstico de virus respiratorios ha mejorado expo­ nencialmente mediante la detección de la secuencia de áci­ dos nucleicos de especímenes clínicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y transcriptasa reversa-PCR.31,32 Las gasometrías seriadas y la oximetría de pulso son de gran utilidad para valorar la oxemia del paciente, así como desequilibrio acidobásico. Los estudios radiológicos seriados de tórax orientan al médico acerca de posibles complicacio­

Las medidas de soporte son esenciales, incluyen reemplazo adecuado de líquidos y nutrición, uso suplementario de 0 2, desde cámaras faciales hasta intubación endotraqueal y ventilación asistida. Otras intervenciones se relacionan con liberación de la obstrucción de la vía aérea, que va desde remo­ ción mecánica de detritus, uso de antiinflamatorios y liberación del broncoespasmo.

Los agentes utilizados incluyen corticoesteroides, broncodilatadores y gases como una mezcla de helio con oxígeno (heliox) que reduce la resistencia de la vía aérea, así como surfactante exógeno. El uso de broncodilatadores como teofilina o (3-bloqueadores adrenérgicos como salbutamol y agentes anticolinérgicos solos o combinados con corticoesteroides han sido controversiales, y en muchos trabajos no han demostrado eficacia;35 sin embargo, y sobre todo en casos graves, se han utilizado y documentado reducción significativa de estancia hospitalaria y recaídas.34,35 El surfactante exógeno parece prevenir el deterioro pro­ gresivo de la función pulmonar, lactantes que lo han recibi­ do han experimentado mejoría más rápida de los índices de oxigenación y ventilación, y acorta la estancia en cuidados intensivos. Otras medidas incluyen: a)

b)

Tratamiento específico de la infección: la ribavirina nebulizada puede resultar útil contra el VSR, sobre todo si se emplea en fase temprana.6,25 Prevención y tratamiento de las complicaciones (desequilibrio acidobásico e insuficiencia cardiaca).

T Pronóstico Por lo general, en menos de una semana remiten la mayor parte de los síntomas.37 Sin embargo, como ya se comentó en la patogenia, las infecciones virales y particularmente el VSR pueden provo­ car hiperreactividad y disfunción de la vía aérea, que pueden ser el inicio y progresión del asma bronquial.24'26

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

f

El riesgo de infección bacteriana severa agregada en el paciente con bronquiolitis es mínimo, por lo que no se jus­ tifica el uso empírico de antibióticos ni evaluación para sep­ sis.38

Cuadro 8-4 Contribución de virus respiratorios en la incidencia de neumonía en diversos países

País

•

Prevención

Se aplica vacuna contra virus de la influenza tanto trivalente inactivada en niños de 6 a 24 meses de edad como de virus vivos atenuados adaptada al frío, también a partir de los seis meses hasta los 49 años; tiene efectividad comprobada.21,22'39 Se investigan para VSR,40 y ya se ha probado una vacuna de virus vivos atenuados, de aplicación nasal contra el virus parainfluenza tipo 3.41 Desde 1998, el palivizumab, un anti­ cuerpo antiglucoproteína F monoclonal humanizado que neutraliza al VSR y previene su unión a células del epitelio respiratorio, se ha utilizado profilácticamente contra el VSR, demostrando eficacia en poblaciones de alto riesgo (prema­ turos, displasia broncopulmonar, cardiopatías congénitas tanto cianóticas como sin cianosis) con inyecciones mensua­ les, reduciendo hospitalizaciones en 55%, menor consumo de oxígeno complementario y cuidados intensivos, pero de costo elevado. Recientemente se ha desarrollado el motavizumab, un nuevo anticuerpo monoclonal de mayor potencia y probada eficacia.20,42~44

Técnica

Número de casos

Porcentaje viral

Argentina

Cultivo, PIF

204

21

Bangladesh

Cultivo, PIF

601

21

Brasil

Cultivo

17

14

Colombia

Cultivo, serología

Finlandia

95

37

128 195

47 19

Gambia

Cultivo, serología

221

19

Hong Kong

PIF

544

18

India

Cultivo, PIF

332

49

Kenia

Cultivo, PIF

822

40

Malasia

Cultivo

92

32

Papúa-N. Guinea

Cultivo

62

29

106

44 52

Pakistán Filipinas

Cultivo, PIF

312

Uganda

Cultivo, serología

276

17

Inglaterra

Cultivo, serología

57

35

Tomado de Seminars Ped Infect Dis, 1995; 6(3):121. PIF, prueba por inmunofluorescencia.

Neumonía y bronconeumonía

■“ Definición Son variantes de una misma infección del parénquima pul­ monar, son de distribución universal y muy frecuentes, cau­ sadas por agentes patógenos muy diversos cuya expresión clínica varía según el microorganismo, el huésped y sus com­ plicaciones o avance a cronicidad.

“ tiología Dependiendo de la edad, condiciones del huésped, variacio­ nes estacionales y geográficas, y otras variables como inmunodeficiencias o enfermedades subyacentes, los agentes causales se distribuyen en las formas que se comentan a con­ tinuación. Neumonía adquirida en la comunidad. Es la forma más frecuente, tiene una incidencia en EUA de 36 a 40 episo­ dios /I 000 niños/año en menores de cinco años, y 11 a 16 episodios en niños de 5 a 14 años.45 Generalmente es de curso agudo, de origen primario, con huésped sin enfermedad sub­ yacente y de transmisión directa de persona a persona. Con pocos cambios de flora si se comparan la era preantibiótica con la era antibiótica, como lo muestra Shann.

Entre los virus destacan: VSR,8 influenza A y B,8,29 parainfluenza,46 rinovirus,10 adenovirus, coronavirus,11 metaneumovirus humano,47-49 y bocavirus,14,16 entre otros. Bacterias como Streptococcus pneum oniae, H aemophilus influenzae (particularmente en menores de cinco años), Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, M ycoplasma pneum oniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pn eum on iae y especies de Legione­ lla (cuadros 8-2, 8-4, 8-5, 8-6 y 8-7).32,45,50,51 Neumonía comunitaria atípica de curso más bien afebril; la causan bacterias como Chlamydia pneum oniae, C. trachomatis,52 Ureaplasma urealyticum y especie de Legionella virus como el VSR y citomegalovirus;20 y parásitos como Pneumocystis carinii, y raros como Coccidioides im m itis.54,55 Neumonía complicada con empiema pleural. Sobresalen Staphylococcus aureus, H aemophilus influenzae, S. pn eu m oniae y especie de Klebsiella, como lo demuestra el estudio de González Saldaña et a l, realizado en el Instituto Nacional de Pediatría de México, en una muestra de 172 niños (cuadro 8-8) y en múltiples estudios en otros centros hospitalarios de la ciudad de México (cuadro 8-9) y el extranjero (cuadro 8-10).56 Neumonía nosocomial. Se adquiere por contagio o por recibir terapia invasiva a través de catéteres endovenosos o , 53

sjmj flor£ son dom que tore; Cito gran estre enfe les c enfe tico: men opoi morí tivo; 8-11 sodi

Capítulo 8

?ncia

C u a d ro 8-5

Etiología de neumonía en 74 niños hospitalizados en Gambia

Patógenos

aje

infección de vías respiratorias inferiores

7 a 4 años

Número de casos

Todos

5 a 9 años

74

10

64 48 (75)*

9 (90)*

57 (77)*

Streptococcus pneumoniae

39(61)

6(60)

45 (61)

Haemophilus influenzae

10(15)

1 (10)

11 (15)

Moraxella catarrhalis

4(6)

3(30)

7(9)

Staphylococcus aureus

4(6)

0

4(5)

Bacterias

Otras bacterias

2(3) 58

2(20) 9

4(5) 67

Virus

23 (39)

2(22)

25 (37)

Virus sincitial respiratorio (VSR)

8(14)

1 (11)

9(12)

Influenza B

3(5)

0

3(4)

Parainfluenza

2(3)

0

2(3)

Adenovirus

6(10)

1 (10)

7(9)

Rinovirus

2(3)

0

2(3)

5(8)

0

5(6)

Chlamydia pneumoniae

8(12)

1 (11)

9(12)

Mycoplasma pneumoniae

2(3)

1 (11)

3(4)

Otros virus Otros agentes

Cualquier patógeno

9(100)

51 (79.7)

60 (81.1)

Tomado de Forgie IM. Pediatr Infect Dis J 1991;10(1). *Los números entre paréntesis indican porcentaje de c

] 8,29

íetaictenzae KCUS

trepioneafeC. \la,53 amo .55

'breneu.ídio onal cuatalaijero por os o

simplemente por recibir antimicrobianos que seleccionan flora resistente y oportunistas. Los patógenos más frecuentes son enterobacterias, Staphylococcus aureus, especies de Pseudomonas, de A cinetobacter, de Serraría, etc., en porcentajes que dependen de cada hospital. Neumonía neonatal. Son relevantes los agentes produc­ tores del nemotécnico de TORCH (Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes y otros), así como bacilos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Listeria m onocytogenes y estreptococo p-hemolítico del grupo B, entre otros. Pacientes inmunodeprimidos. En niños que sufren enfermedades subyacentes como SIDA, infecciones rena­ les crónicas, leucemia, enfermedad cardiovascular, asplenia, enfermedad del sistema nervioso central, trastornos gené­ ticos, neoplasias, o desnutrición, entre otras, se ha docu­ mentado infección neumocócica recurrente, y gérmenes oportunistas como Pneumocystis carinii, especies de Pseudomonas, Staphylococcus aureus, bacilos entéricos gramnega­ tivos,37 citomegalovirus y M ycobacterium tuberculosis (cuadros 8-11 y 8-12).58 Neumonías recurrentes. Definida como dos o más epi­ sodios de neumonía en un año, con aclaramiento completo

de imágenes radiológicas entre cada evento; ocurre con una frecuencia de 7 a 9% en niños. La mayoría tienen una causa identificable de base como lo señala Eigen H en un reporte

Cuadro 8-6 Etiología de neumonía comunitaria en 254* niños, 6 2 % fue viral y en 5 3 % bacteriana

Virus

No. (%)

Bacterias No. (%)

Sincitial respira­ torio

73 (29)

S. pneumoniae 93 (37)

Rinovirus

58 (24)

H. influenzae 22 (9)

Parainfluenza

25 (10)

M. pneumoniae 17 (7)

Adenovirus

19(7)

M. catarrhalis 10 (4)

Influenza A y B

10(4)

C. pneumoniae 7 (3)

Coronavirus

7(3)

5. pyogenes 3(1)

Herpes tipo 6

7(3)

C. trachomatis 2(1)

Epstein-Barr

1

Varicela zoster

1

*EI patógeno fue detectado en 215 niños (85%). Tomado de Juvén T. Pediatr Infect Dis J 2000;19(4):293-298.

Parte II

Cuadro 8-7

r

Infecciones del aparato respiratorio

Bacterias causantes de neumonía en niños bien y mal nutridos

Bacteria

Cuai

Desnutridos con neumonía (159 casos)

Bien nutridos con neumonía (119 casos)

11

31

Haemophilus influenzae de tipo B

3

8

Otros Haemophilus influenzae

3

0

S,¡

Especies de Salmonella

4

1

H.

Escherichia coli

1

0

Ne

Klebsiella pneumoniae

1

0

Es|

Especie de Acinetobacter

0

1

Es| Se

Streptococcus pneumoniae

Especie de Moraxella

1

0

Staphylococcus aureus

1

3

Staphylococcus epidermidis

1

0

Otros estreptococos

2

2

Mycobacterium tuberculosis

4

0

28

42

Total

Sa Es Es E. Ot

H.

Obtenidas por hemocultivo, punción pulmonar o líquido pleural. Tomado de Adegbola RA. Pediatr Infect DisJ 1994;13(11):975.

M S.

donde 40% tuvo asma, 10% broncoaspiración, y 5% inmunodeficiencias; y Ciftci, en otro reporte señala que 32% sufría de asma, 15% reflujo gastroesofágico, 10% inmunodeficiencias, y 3% síndromes de aspiración.59 Estos últimos con trastornos en el mecanismo de la deglución ya sea por patología del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o lesión anatómica de orofaringe, como paladar hendido. Niños con fibrosis quística que se asocia a mala absor­ ción intestinal y discinesia ciliar primaria donde sinusitis,

bronquiectasis y situs inversus integran el síndrome de Kartagener, son trastornos que también deben considerarse. De los síndromes de inmunodeficiencias se incluyen anormali­ dades en la fagocitosis, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crónica; ausencia completa de inmunoglobulina G (enfermedad de Bruton) o subclases de IgG o deficiencias de IgA.60 Los patógenos más involucrados son S. pneum oniae (37%), H aem ophilus influenzae (26%), pero aislamientos de Pseudom onas aeruginosa en fibrosis quística; o especies de

Es

Sí Es

Oí Ar

_Sii

*To

est; Cuadro 8-8

Agentes causales aislados en cultivo de empiema, en 172 niños, por grupo de edad

ten Agente causal

1 mes a 2 años

2 a 5 años

Mayores de 5 años

Total

Porcentaje

coa

Staphylococcus aureus

13(3)

6(1)

3(1)*

27

15.6

prc

Haemophilus influenzae

4(3)

4(1)

1 (2)

15

8.7

Neumococos

5(2)

0(2)

1 (1)

11

6.3

Especie de Klebsiella

,1 (2)

1 (2)

0

4

2-3

Serratia marcescens

1

0

0

1

0.6

in f

Salmonella grupo B

1

de

prc últ cili

0

0

1

0.6

1

0

1

0.6

1

1

3

1.7

Otros cultivos con dos microorganismos

11

6.0

me

Más de dos microorganismos

12

7>0

de

Sin aislamiento

95

55.0

coi

Especie de Proteus Pseudomonas aeruginosa

1

* En los casos señalados entre paréntesis se encontró aunado a otro microorganismo.

en]

toe

Capítulo 8

Cuadro 8-9

Infección de vías respiratorias inferiores

Agentes causales aislados en cultivo de empiema, en tres diferentes hospitales de la ciudad de México*

------------- Instituto Nacional de Pediatría

'SOS,)

Microorganismo S. aureus

Karta:se. De srmaligranuilina G icias de moniae lientos :cies de

i taje

0 0

Hospital Infantil de México

Núm.

%

Núm.

27

(15.6)

9

Hospital de Pediatría del CMN Núm.

%

(7.7)

9

(11.1)

17

(20.9)

%

H. influenzae

15

(8.7)

23

(19.8)

Neumococo

11

(6.3)

16

(13.7)

6

(7.4)

Especie de Klebsiella

4

(2.3)

-

-

10

(12.3)

7

(8.6) -

Especie de Pseudomonas

-

(1.7)

10

(8.6)

Serratia marcescens

3

(0.6)

-

-

-

Salmonelas del grupo B

1

(0.6)

-

-

-

-

Especie de Salmonella

1

-

-

-

4

(4.9)

Especie de Proteus

-

(0.6)

-

-

3

(3.7)

E. coli

1

-

-

-

7

(8.6)

Otros cultivos con dos microorganismos

11

(0.6)

-

-

-

-

(4.4)

-

-

(2.5) ‘

-

-

H. influenzae y neumococos

-

-

5

Mixtos gramnegativos

-

-

3

5. epidermidis

-

-

-

-

6

(7.4)

(0.9)

-

(6.2)

Estreptococo 13 hemolítico no A

-

-

1

Streptococcus pyogenes

-

-

-

-

5

Especie de Neisseria

-

-

1

(0.9)

-

(4.9)

Otros aerobios

-

-

-

-

4

Anaerobios

-

-

-

-

10

(12.3)

Sin aislamiento

95

(55)

47

(40.5)

19

(23.5)

’ Tomado del Segundo Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica. México, 1986 (inédito). CMN, Centro Médico Nacional, México.

estafilococos y Aspergillus son comunes en la enfermedad granulomatosa crónica.59,61 Neumonías subagudas o crónicas. Destacan M ycobac­ terium tuberculosis, micosis profundas, neumonías por broncoaspiración y trastornos en el mecanismo de la deglución producidos por flora bacteriana mixta y anaerobios.50,58 De los agentes bacterianos comunitarios, S. p n eu m on iae produce neumonía hasta en 75% de los casos, pero en los últimos años ha desarrollado resistencia importante a peni­ cilina, que varía desde 9 hasta más del 30%, según distintos informes publicados (cuadros 8-13 y 8-14). Esta situación, de extraordinaria importancia, incide en el tratamiento empírico” de la neumonía.2,62'66 H aemophilus influenzae causa un amplio espectro de enfermedades (conjuntivitis, otitis, sinusitis, celulitis, neu­ monía, meningitis, entre otras) de los seis serotipos provistos de cápsula (a-f); H. influenzae tipo b (Hib) era la causa más común de enfermedad invasiva (meningitis, neumonía) en todo el mundo. A partir de la introducción de la vacuna

contra Hib para lactantes desde 1999, la incidencia en EUA decreció en 99% con menos de 1 caso X 100 000 niños por año en menores de cinco años de edad. Sin embargo, desde entonces la frecuencia de infecciones invasivas causadas por cepas no encapsuladas (no tipificables) de H aemophilus influenzae, ha aumentado moderadamente.67 M ycoplasma pn eu m on ia e es causa frecuente de neumo­ nía comunitaria en cifras que van del 7 al 30% en niños de 3 a 15 años de edad. Brotes epidémicos ocurren en sitios cerrados como instituciones, campamentos de verano, etc., pero la infección suele ser endémica, con casos aislados en cualquier época del año.68

Epidemiología Cerca de 2.6 millones de niños menores de cinco años mue­ ren cada año de neumonía, sobre todo en países subdesarro­ llados, y de ellos la mitad de estas muertes se atribuyen sólo

Parte II

Cuadro 8-10

Infecciones del aparato respiratorio

Frecuencia de algunos agentes causales de empiema Núm. de casos De enero de 7964 a junio de 1973

Agente causal

De ju lio de 7973 a diciembre de 1982

Total

Staphylococcus aureus

43

(34)

23

(23)

66

(29)

Streptococcus pneumoniae

27

(22)

22

(22)

49

(22)

Haemophilus

15

40

(18)

(12)

25

(25)

8

(6)

10

(10)

18

(8)

32

(26)

22

(22)

54

(24)

125

(100)

102

(100)

227

(100)

Otras bacterias Estéril Todos los casos

Tomado de Freij Bj. Red Inf Dis 1984;3:578. Los números entre paréntesis indican porcentaje de casos.

a S. pn eu m on ia e o junto con infecciones respiratorias virales, desnutrición o infección por VIH.69 La figura 8-3 muestra la incidencia acumulada de casos nuevos de neumonía del 2000 al 2008. En México, las IRA (incluyendo influenza y neumo­ nía) se hallan entre las principales causas de mortalidad en la población infantil.1 Ocupan el primer lugar entre las causas de morbilidad y demanda de atención médica entre menores de cinco años (cuadro 8-15, fig. 8-4). Durante el periodo 2007-2008 hubo una tendencia ascendente (fig. 8-1 y 8-4). En la mayoría de los casos, el origen del contagio lo constituyen las secreciones nasales o bucales de personas Proporción de niños con SIDA y neumonía por Pneumocystis carinii

Cuadro 8-11

Autor y año

Edades

Número de casos

P. carinii (%)

Scottefa/., 1984

3 años

14

29

Shanon y Am­ man, 1985

5 meses (1 a 21 meses)

36

33

Silverman etal., 1985

Media: 36 meses (9 a 72 meses)

14

18

Joshi etal., 1986

7 3 % , 2 años (3 meses a 10 años)

15

47

Rubinstein et

Media: 26 meses (4 a 68 meses)

15

53

Byeetal., 1987

Media: 22 meses (2 a 54 meses)

29

50

Rogers etal., 1987

80%, 3 años

307

53

Vernon etal., 1988

Media: 10.4 me­ ses. 9 4% (3 años)

31

42

461

49

al., 1986

TOTAL

Tomado de Hughes WT. Pediatr Infect Dis J 1991 ;10(5):391.

infectadas que al toser o al hablar diseminan los agentes cau­ sales a partir de gotitas de saliva. Esto ocurre comúnmente en neumonías virales pero también en las ocasionadas por los gérmenes comunitarios antes señalados.69,70 El periodo de contagio varía según el agente y lo opor­ tuno del tratamiento, aunque difícilmente rebasa los siete días, pero en algunos casos se puede prolongar varias sema­ nas, como ocurre con M ycoplasma. En general, las infecciones de vías respiratorias bajas muestran una distribución estacional, de modo que son más frecuentes en los meses de invierno, favorecidas en parte por: a) el agrupamiento creciente de personas en ambientes cerra­ dos, que propicia la transmisión de persona a persona y b) los cambios bruscos de temperatura (en particular el frío) que alteran los mecanismos de defensa del huésped y favore­ cen la colonización viral y bacteriana. Se han reportado brotes epidémicos de neumonía neumocócica en instalaciones militares, casas de cuna, orfanatorios y centros de reclusión para enfermos mentales.3,49

Lo

la in la nc

ge

Ci

/isiopatogenia La mayor parte de los agentes causales de neumonía ingresan al organismo por la vía aérea (descendente) y por inhalación directa; otros a partir de broncoaspiración de contenido gás­ trico con bacterias, o por vía linfohematógena de focos a distancia. Un buen número de pacientes que desarrollan neumonía presentan enfermedades subyacentes que alteran la funcionalidad del aparato respiratorio; otros con inmuni­ dad local o sistémica deprimida (enfermedades linfomieloproliferativas, SIDA, receptores de trasplantes, pacientes que reciben terapéutica esteroidea o con inmunosupresores, etcétera).3,49 Hay una diferencia notable en el daño pulmonar que se establece si el patógeno es un virus o se trata de una bacteria, pero independientemente de ello, los efectos perjudiciales de

PC

Lo To

r

Capítulo 8

Cuadro 8-12

Infección de vías respiratorias inferiores

Resultados bacteriológicos de punción pulmonar en niños que no habían recibido antibióticos

1

Número de m icroorganism os aislados Haemophilus influenzae

Núm. de cultivos positivos/total

Streptococcus pneumoniae

Staphylococ­ cus aureus

Otros

Total

Era preantibiótica 182/233 (78)

77

(28)

32 (12)

67 (27)

102 (37)

278 (100)

48/52 (92)

9

(14)

13 (20)

12 (18)

31 (48)

65 (100)

Escobar y otros, Colombia, 1976

15/71

(21)

4

(27)

4 (27)

5 (33)

2 (13)

15 (100)

Ferreira y otros, Brasil, 1978

34/60 (60)

13

(34)

25 (66)

0

0

38(100)

Rile y otros, Papúa-N. Gui­ nea, 1983

8/18 (44)

1

(13)

7 (88)

0

0

8(100)

Rozov y otros, Brasil, 1974

20/37 (54)

3

(15)

15 (75)

1 (5)

1 (5)

20(100)

67/125 (54)

19

(26)

26 (36)

15 (21)

13

(18)

73(100)

Abdel-Khañok y otros, Egip­ to, 1938 Gohary Abboud, Egipto, 1933 Era antibiótica

:s caumente as por

Schuster y otros, Chile, 1966 opor-

s siete semabajas n más :e por: cerraa y b) 1 frío) avorei neumato-

Shann y otros, Papúa-N. Guinea, 1984

48/71

(68)

41

(45)

27 (29)

1 (1)

23

(25)

92 (100)

Silverman y otros, Nigeria, 1977

54/88 (61)

9

(13)

31 (46)

8 (12)

20 (29)

68 (100)

640/1 029 (62)

176

(27)

180 (27)

109 (17)

TOTAL

192

(29)

657 (100)

Los números entre paréntesis indican porcentajes.Tomado de Shann F. Ped Inf Dis 1986; 5:247.

la neumonía caen en dos categorías: a) efecto sistémico de la infección (fiebre, sepsis, choque, etc.), y b) interferencia en la función pulmonar para transportar e intercambiar oxíge­ no (ventilación, perfusión). En una neumonía viral por lo general existe un notable engrosamiento de la membrana

que separa el alveolo del capilar, que dificulta el intercambio hematogaseoso, lo que da lugar a manifestaciones de insufi-

Cuadro 8-14

Medidas para diagnóstico de neumonía en niños

Historia: Cuadro 8-13 Susceptibilidad de S. pneum oniae a penicilina, por tipo de muestra

jresan lación o gás­ teos a rollan Iteran xiuninieloss que :sores, que se :teria, des de

Muestra Sangre

Núm.

Suscepti­ bles

42

35 (83)

Resistentes 7 (17)

LCR

2

Oído

23

16 (70)

7 (30)

9

4 (44)

5 (56)

Otros órganos respiratorios

36

27 (75)

9 (25)

Ojos

20

14 (70)

6 (30)

4

3 (75)

1 (25)

136

101 (74)

35 (26)

Senos paranasales

Líquido pleural, s¡novial, peritoneal Total

2 (100)

Los números entre paréntesis indican porcentajes. Tomado de Welby P. Pediatr Infect Dis J 1994;13(4):281.

0

Niño de guardería Terapia antibiótica reciente (< 1 mes) Inmunizaciones Exposición a enfermedades infecciosas Viajes Epidemiología y manifestaciones clínicas

Examen físico Estudios de laboratorio Leucocitos, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva Procalcitonina Cultivos (bacteria/virus, hongos, BAAR) Serología (inmunofluorescencia directa e indirecta; ELISA) Detección rápida de antígenos PCR

Telerradiografía del tórax Tomografía computarizada Pruebas cutáneas: PPD, otros Tomado de Bradley JS. Pediatr Infect DisJ 2002;21(6):592-598.

Parte II

Infecciones de! aparato respiratorio

Cuadro 8-15

Terapia antibiótica definitiva en neumonía comunitaria en niños4-80~82

Bacteria

Neumococo Pen-S* Neumococo Pen. NS**

1° elección

Penicilina G Ampicilina Ceftriaxona Cefotaxima Levofloxacina***

Alternat. parent.

Ceftriaxona Cefotaxima Vancomicina Clindamicina Cefprozil Cefuroxima Clindamicina

Amoxicilina Amox/clav Cefdinir

S. aureus

Dicloxacilina

Met. sens.

Cefazolina Meropenem

Clindamicina Vancomicina

Cefalexina Clindamicina

5. aureus Met. resist.

Vancomicina Teicoplanina

Clindamicina

H. influenzae

Ampicilina

Linezolid Rifampicina Amoxicilina 80-100 mg/kg/dia

Hib P Lact. posit.

Mycoplasma

Ceftriaxona Cefotaxima Cefuroxima Cefprozil

Eritromicina IV Azitromicina IV

Chlamydia

sin ad CU )

Pen Vi K

tipificables (3-lact neg

me alvt

ció

Ceftriaxona Amoxicilina

Tipo b o no

can

Fármacos VO

Pen Vi K

Penicilina G Cefotaxima

S. pyogenes

r

em en

Se riai ÜZ£

ba( da< aqi

Amox/clav Cefdinir Cefixima

ma pu mi

Cefuroxima Azitromicina Claritromicina Eritromicina Azitromicina Claritromicina Tetraciciina/doxiciclina > 7 años

lid

mí do cél co: roj

* Penicilino sensibles.

** Penicilino no sensibles. *** Penicilino elevada resistencia.

CO:

ciencia respiratoria más que a daño sistémico. En la neumo­ nía lobar existe afección homogénea de un lóbulo pulmonar, ante todo a nivel alveolar, casi sin afección de bronquiolos e intersticio, y por ello con pocas manifestaciones respirato­

rias, pero principalmente sistémicas. Por último, en la bronconeumonía, donde la extensión del proceso es mayor, por lo general en diferentes zonas (como parches), y con afec­ ción no sólo alveolar sino bronquiolar y del intersticio y, por

ne SU 1

so. rre

fifc cit

di; bi lai

m ex 2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Temporada

Figura 8-3 Incidencia acumulada de casos nuevos por tempo­ rada anual de neumonía en menores de 5 años de edad. México 2000-2001 a 2007-2008.Tomado del Sistema Único de informa­ ción para la Vigilancia Epidemilógica, DGAE/SSA.

2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Temporada

Figura 8-4 incidencia de mortalidad por temporada anual de neumonía en menores de 5 años de edad. México 2000-2001 a 2007-2008.Tomado del Sistema Nacional de Información en Salud/Cubos de mortalidad/SSA.

lir es re

ce

Capítulo 8

tanto, con manifestaciones respiratorias y sistémicas más gravies. Por otra parte, y de acuerdo con el microorganismo, 1

en

Anatomía patológica

Se analizan los datos histopatológicos de los agentes bacte­ rianos más frecuentes, toda vez que los virales han sido ana­ lizados previamente. En el caso particular de la neumonía neumocócica, las bacterias llegan a la zona inferior de las vías aéreas, y el exu­ dado previo en los alveolos estimula la multiplicación de aquéllos. La infección comienza en forma de proceso infla­ matorio exudativo intraalveolar, que se vuelve lobular, y des­ pués lobar. En 10 a 25% de los enfermos hay ataque multilobular, que se manifiesta por zonas aisladas de conso­ lidación pulmonar. Durante las primeras 12 a 24 h se observa edema infla­ matorio, con gran vasodilatación capilar y abundante exuda­ do de líquido seroso en los alveolos, que contiene algunas células. Dos o tres días después, la zona afectada adquiere color rojo oscuro y endurecimiento especial (hepatización roja). En esta etapa los alveolos están ocupados por exudado coagulado, con gran cantidad de fibrina y glóbulos rojos, con neutrófilos, escasos mononucleares y neumococos. La pleura suprayacente se encuentra despulida y con exudado fibrinoso, aunque rara vez ocurre derrame pleural importante. Sigue la etapa conocida como hepatización gris, que ocu­ rre al cuarto o quinto día, con los alveolos repletos de exudado fibrinoso y abundantes neutrófilos y capilares exangües. Más tarde hay retracción de las mallas de fibrina y fago­ citosis de las bacterias; los neutrófilos y los mononucleares se disuelven con liberación de enzimas lisosómicas que contri­ buyen a la licuefacción y eliminación de exudado intraalveo­ lar. Las partículas no digeribles son fagocitadas por los macrófagos, y el exudado se elimina gradualmente con la expectoración o por resorción hacia la corriente sanguínea o linfática. En el momento de la resolución aparecen anticuerpos específicos en sangre, que sin duda son importantes en la recuperación. Aunque los bronquiolos y bronquios del lóbulo afectado contienen exudado purulento, rara vez muestran inflamación

Infección de vías respiratorias inferiores

en la pared. Esta falta de lesiones es característica en la neumo­ nía neumocócica. Tampoco se observa necrosis hística.3,49 Streptococcus pyogenes produce neumonía intersticial o lobulillar, rara vez en forma primaria y con mayor frecuencia agregada a otros procesos, como influenza, sarampión, neu­ monías virales y neumopatías crónicas. En ocasiones sigue a otra infección estreptocócica; por ejemplo, amigdalitis y eri­ sipela. Recientemente han aumentado en grado considerable los informes de enfermedad por estreptococo p-hemolítico del grupo B en neonatos, en quienes en forma particular y dentro del contexto general de la enfermedad, las manifesta­ ciones sistémicas y pulmonares (bronconeumonía, necrosis, hemorragia y formación de membranas hialinas intraalveolares) son, con mucho, las más ostensibles.2 La neumonía estreptocócica por lo regular presenta lesiones focales múltiples que se distribuyen en lobulillos o en zonas peribronquiales y en ambos campos pulmonares. Aquí, a diferencia de lo que sucede en la neumonía lobar, hay ataque a bronquios finos, cuya pared muestra infiltrado inflamatorio de neutrófilos, edema submucoso, descama­ ción abundante del epitelio, y a partir de estos lugares difu­ sión del proceso inflamatorio hacia los alveolos vecinos para adquirir la distribución focal. Las diferentes zonas se encuen­ tran en etapas distintas de consolidación y resolución, y no se aprecia la demarcación entre la hepatización roja y gris que se ve en la neumonía neumocócica. La neumonía por S. pyogenes es menos frecuente que la neumonía neumocócica, pero se observan con más frecuencia empiemas (83 vs 31.5%) y fiebre prolongada.71 La neumonía por H. influenzae puede presentarse de cualquier forma, ya sea como consolidación lobar o segmen­ taria (más frecuente), y también como bronconeumonía difusa y neumonitis intersticial. A menudo se relaciona con derrame pleural (hasta en 30 a 50% de los casos), compi­ tiendo con los estafilococos en este aspecto, pero, a diferen­ cia de éstos, es poco frecuente que produzca neumatoceles. Las lesiones no evolucionan pronto, sino que quedan más bien estables. En el caso de especies de Staphylococcus, debido a la pro­ ducción de coagulasa y exotoxina del tipo estafilocinasa (fibrinolisina), así como a una hemolisina a que parece ser idéntica a la exotoxina necrosante hialuronidasa, el proceso inflamatorio que produce es mixto: purulento y destructivo, con formación de abscesos múltiples que van desde algunos milímetros hasta 1 o 2 cm de diámetro, y de destrucción hística rápida, de tal manera que la infección inicial puede evolucionar pronto y pasar por consolidación, formación de abscesos, neumatoceles, empiemas, neumotorax y pioneu/ 49 motorax. K lebsiella pn eu m on ia e (bacilo de Friedlander) es un bacilo gramnegativo móvil; se halla entre la flora normal de

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

la bucofaringe en 1 a 6%, y participa con 0.5 a 5% en la producción de todas las neumonías primarias. La mayor parte de las veces adopta la forma lobar, seme­ jando la neumonía neumocócica, pero aquí sí existe necrosis de la pared alveolar. Se puede generar destrucción del tejido pulmonar, que coexiste con fibrosis pulmonar acentuada, abscesos múltiples y pleura engrosada consecutiva a empiema, el cual no es raro. En general, sea cual fuere su causa desde el punto de vista histopatológico, las neumonías pueden evolucionar de tres maneras: d)

b)

c)

*

Curando a d integrum , con recuperación completa de la estructura y función del parénquima pulmo­ nar afectado. Sufriendo complicaciones agudas, con formación de abscesos, empiema, atelectasia o enfisema, rotu­ ra de neumatoceles y producción de neumotorax, entre otras. Con formación de fibrosis pulmonar, por sustitu­ ción de gran parte del exudado inflamatorio por tejido conjuntivo fibroso, lo que resulta en una pér­ dida extensa de la superficie respiratoria.

Manifestaciones clínicas

Independientemente de los diversos patógenos que pueden causar neumonía, todos comparten en mayor o menor grado las siguientes manifestaciones:49 d)

Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anore­ xia, a veces vómito, pérdida de peso y ataque al estado general. b) Síntomas y signos respiratorios, como tos seca y des­ pués productiva, dolor torácico, expectoración, y signos variables de insuficiencia respiratoria, con ale­ teo nasal, tiros supraesternales, intercostales y sub­ costales, retracción xifoidea, disnea, cianosis y estertores broncoalveolares. c) Síndromes clínicos físicos de condensación, rare­ facción, atelectasia, de derrame pleural o mixtos, según el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar. d) Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente. El algoritmo aprobado por la OMS a partir de 1982, con la intención de mejorar tanto el diagnóstico como el manejo de neumonía en niños de 2 meses a 5 años de edad, incluye tos, taquipnea (más de 50 respiraciones por minuto en niños de 2 a 12 meses y más de 40 para niños de 12 a 60 meses) y radiografía del tórax, ha reducido la tasa de morta­ lidad desde el 25 al 67% (cuadro 8-16).

Cuadro 8 -16 Prevalencia de neumonía y enfermedad invasiva neumocócica en niños menores de dos años de diferentes países o ciudades País

Argentina (Córdoba)

Cuac

Tasa x 100 000 niños

206.8

Nei

Chile

79.1

Nei

Reino Unido

42.1

Ab!

Dinamarca

34.9

Líqi

Alemania

19.7

España

59.6

Hong Kong

18.8

Tomado deTregnaghi M e ta l. Pneumonia and invasive pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):370-372.

En México, Palafox et al., encontraron que taquipnea, radiografía del tórax y estertores crepitantes fueron los sig­ nos clínicos que solos o combinados mostraron una sensibi­ lidad mayor de 40% y especificidad del 80 al 84% para diagnosticar neumonía.72

■ Diagnóstico La anamnesis y el examen físico complementado con estu­ dio radiológico de tórax ofrecen bases para el diagnóstico de neumonía (cuadros 8-17),51 pero la posible diferenciación entre bacterias y virus además de lo anterior, requiere una adecuada interpretación de reactantes de fase aguda como cuenta de leucocitos,73 velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, y procalcitonina;74,75 pruebas serológicas para detección tanto de anticuerpos como antígenos; cultivos bacterianos y virales de muestras idóneas,4 y más recientemente, amplificación e identificación de ácidos nucleicos tanto de agentes virales como bacterianos median­ te PCR y RT-PCR.30,31’32,68

>Neis '* Ins'

intec y se mem corre teria; iobul empi nía e,

1 causa

S. prt bacili radio de in del c brinc quirú los ca

P

Radiológico

La telerradiografía del tórax confirma la presencia de imáge­ nes de rarefacción, de condensación pulmonar o pleural (fig. 8-5), u otras que sugieren enfermedad pulmonar infecciosa; sin embargo, ninguna imagen es patognomónica de un agente causal en particular.29 En el capítulo relativo a bronquiolitis se hace hincapié en la correlación clínico-radiológica que orienta a ese diag­ nóstico.5 En un paciente sin fiebre, radiológicamente con o sin infiltrados, debe sospecharse el diagnóstico de neumonía atípica.53,55

igur;

asiva

r

Capítulo 8

Cuadro 8-17

Infección de vías respiratorias inferiores

Resultados radiológicos en el pulmón relacionados con el agente causal Resultados

S. aureus (%)

S. pneum oniae (%)

* **

Otros (%) *

9

5 13

14

10 54

0 26

13

5

6

**

*

Neumatoceles

42 ■ 14

8

Neumotorax

23

40

Abscesos

11

11

*

Líquido circunscrito

5

H. influenzae (%)

0

0

8

20

6

4

' Nelson JD. Ped Inf Dis 1985; 4:S31 M. '* Instituto Nacional de Pediatría, México.

ccal

pnea, >s signsibii para

estuico de ación e una como bular, □logí­ cenos; r más tcidos :dian-

Si por el contrario, el niño presenta fiebre, datos de toxiinfección y un síndrome franco de condensación pulmonar v se confirma radiográficamente imagen de infiltrado seg­ mentario o lobar con broncograma aéreo, el cuadro puede corresponder a neumonía neumocócica, o bien, a otras bac­ terias por lo general de origen comunitario. Si existe infiltrado bilateral en copos o parches, de tipo lobulillar con neumatoceles o bulas enfisematosas con o sin empiema pleural, lo más probable es que se trate de neumo­ nía estafilocócica (figs. 8-6 y 8-7). Pero la presencia de empiema pleural establece diversas causas posibles, además de S. aureus, como son H. influenzae S. pneum oniae y en menor grado especie de Klebsiella y otros bacilos gramnegativos (cuadro 8-15).54,56 Por otra parte, las radiografías y particularmente las tomografías del tórax son de inapreciable valor para establecer localización y extensión del daño, evolución y posibles complicaciones, e incluso brindan información para establecer tratamientos médicoquirúrgicos. La frecuencia con que se realicen dependerá de los cambios clínicos, evolución y complicaciones.

Microbiológico

Diferenciar neumonía bacteriana de no bacteriana es un reto clínico mayor debido a la dificultad de obtener muestras adecuadas para cultivo y métodos confiables para diferenciar infección de colonización.32 En la neumonía bacteriana no son útiles los exudados faríngeos, ni el esputo. Las muestras obtenidas por broncoscopia pueden estar contaminadas; de ahí que sólo el hemocultivo y el material obtenido por punción pulmonar o biopsia (que por sus limitaciones técnicas se efectúa en casos seleccionados) puedan brindar mejores perspectivas. Cuando existe empiema pleural, la punción con fines terapéuticos también permite el diagnóstico etiológico.56 La presencia de otros focos de infección en el paciente, y por ello muestras más fáciles de obtener para cultivo, tam­ bién orientarán hacia la causa de una neumonía particular­ mente metastásica (cuadro 8-18). Las muestras de exudado nasofaríngeo para cultivo de virus y M ycoplasma son útiles tanto para diagnóstico como para estudios con fines epidemiológicos y de investigación.14,30 Serológico

nageil (%■ ciosa; le un tcapié diago sin no nía Figura 8-5

Condensación neumónica lobar inferior derecha.

La titulación de anticuerpos y de antígenos bacterianos o virales, tanto en sangre como en orina, han demostrado ser altamente sensibles y específicos, utilizando diversas técni­ cas, como pruebas de fijación de complemento, inmunofluorescencia directa e indirecta, inmunoanálisis enzimático (ELISA), etc., por desgracia fuera del alcance de la mayor parte de los centros nosocomiales en México.30 La PCR actualmente de rápida implementación, ha per­ mitido identificar y documentar no sólo los principales virus respiratorios (VSR, influenza A y B, parainfluenza, rinovirus, enterovirus, adenovirus, coronavirus, metaneumovirus huma­ no, bocavirus),18,32 sino también M ycoplasma pn eum on iae,68 La prueba de látex en orina, que detecta antígenos de la pared o cápsula de neumococo o H aemophilus influenzae, puede ser fácil de realizar y barata.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

dei o v

caí

Dos vistas de opacidad del campo pulmonar derecho con desplazamiento de la silueta cardiaca a la izquierda, en rela­ ción con el derrame pleural. Figura 8-6

Otros exámenes de laboratorio

La proteína C reactiva sérica en concentraciones que exce­ dan de 40 a 60 mg/L sugiere neumonía bacteriana, versus no bacteriana, como lo sugiere un metaanálisis de ocho estudios en 1 230 niños.74

Figura 8-7

La proteína C reactiva y procalcitonina en cifras superiores a 65 mg/L y de 2 ng/ml, respectivamente, han mostrado buena correlación con etiología bacteriana y particularmente neumocócica.75

Imágenes radiográficas de neumonía estafilocócica, de focos múltiples y neumatoceles.

sos

La

sól

Capítulo 8

Cuadro 8 -18

Infección de vías respiratorias inferiores

Otros sitios de infección, por especie infectante Núm. de casos

S. aureus

S. pneumoniae

H. influenzae

(n = 66)*

(n = 49)*

(n = 40)*

Otitis media

5 (8)

6 (12)

5 (13)

Meningitis

1 (2)

2

Osteomielitis y artritis supurativa, infeccio­ nes en piel y tejidos blandos

4 (6) 5 (8)

0 0

Pericarditis

1 (2)

2

Otras infecciones

4 (6)

2

12 (30)

(4)

3 1

(8) (3)

(4)

3

(8)

(4)

0

Los números entre paréntesis indican porcentaje de casos. Tomado de Freij BJ. Ped Inf Dis J 1984;3:578.

rela-

í cifras .te, han riana y

En la neumonía, una cifra anormal leucocitaria no ha demostrado ser de valor predictivo entre etiología bacteriana o viral, es inespecífica en la mayor parte de los casos.73 La prueba de Mantoux con derivado proteínico purifi­ cado (PPD, por sus siglas en inglés) se justifica cuando hay sospecha de neumonía tuberculosa.

yen diversas enfermedades que pueden depender de otras estructuras del mediastino, cardiovasculares, de la vía diges­ tiva, diafragmática etc., y de diversa índole (tumoral, quística, cuerpo extraño, malformaciones congénitas, etc.).

« Diagnóstico diferencial

En términos generales, las complicaciones pueden ser:76

m Complicaciones

La sintomatología respiratoria e imágenes radiográficas no sólo provienen de patología infecciosa pulmonar, se inclu­

Cuadro 3-19

a)

Lesiones pleuropulmonares: absceso pulmonar, ate­ lectasia, enfisema, neumotorax, neumomediastino,

Antimicrobianos empíricos en neumonía comunitaria de acuerdo con la edad la. elección

Edad < 3 años: AMBULATORIOS:

HOSPITALIZADOS:

> 3 años: AMBULATORIOS:

HOSPITALIZADOS:

Amoxicilina-clavulanato

Ceftriaxona o cefotaxima 0 Amoxicilina-clavulanato

Ceftriaxona Macrólidos Ceftriaxona/cefotaxima 0 Amoxicilina-clavulanato | y/o macrólidos

Alternativas

No antibióticos* Amoxicilina** Cefuroxima axetil Cefdinir Macrólidos*** No antibióticos Penicilina/ampicilina**** Cefuroxima axetil Macrólidos Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil/cefdinir Penicilina/ampicilina Cefuroxima axetil

* No antibióticos: cuando se sospecha de virus. ** Amoxicilina: generalmente dosis altas (de 80 a 100 mg/kg/día). *** Macrólidos: si se sospecha de C h la m y d ia en < 6 meses y de M y c o p la s m a p n e u m o n ia e en mayores de 3 años. **** Penicilina/ampicilina: en vacunados contra Hib. Ochoa C e ta l. Pediatr Infect Dis J 2001;20(8):751-758.107

Parte II

b)

c) d)

e)

Infecciones del aparato respiratorio

colapso pulmonar, neumatoceles y derrame pleural, entre otros. Alteraciones hemodinámicas: como insuficiencia cardiaca, que es más frecuente en las formas de bron­ coneumonía y de neumonía intersticial y particular­ mente en enfermos con cardiopatía subyacente, congénita o adquirida. Septicemia. Desequilibrio acidobásico e hipoxia, con acidosis respiratoria o mixta, desequilibrio hidroelectrolítico, secreción inapropiada de hormona antidiurética. Complicaciones tardías o secuelas: fibrosis pulmo­ nar, atelectasias, bronquiectasias, abscesos pulmona­ res, bulas enfisematosas, paquipleuritis, etcétera.

31 Tratamiento En el manejo de la neumonía es importante definir la etiología probable y el grado y severidad de la infección. El antimicrobiano o antimicrobianos deben elegirse de preferencia con base en el patógeno identificado, su sensibi­ lidad y resistencia a los fármacos.4 Sin embargo, dada la difi­ cultad de aislar al agente específico, es necesario cubrir con esquemas “empíricos” las principales bacterias, según la edad y la frecuencia, de acuerdo con el hospital o la comunidad y también según los cambios ocasionados por el uso de vacu­ nas conjugadas contra neumococo y H aem ophilus influenzae g _ 5 i,6 3 ,7 7 ,7 8 p u e c j e n emplearse esquemas de acuerdo con la edad (cuadro 8-19 y 8-20). Para recién nacidos a tres meses de edad: ampicilina + aminoglucósido, o ampicilina + cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona). El tratamiento “empírico” también puede basarse en las características clínicas, radiográficas y sensibilidad, y resis­ tencia de los patógenos de la neumonía comunitaria: 1.

2.

3.

Neumonía intersticial bilateral no tóxica, general­ mente asociada con síntomas de infección viral; no requiere antibióticos. Neumonía bilateral de toxicidad moderada que no requiere hospitalización, considerar terapia empíri­ ca para S. pn eum on iae, S. pyogenes, H. influenzae tipo B en no vacunados, o H. influenzae no tipificable, elegir ampicilina dosis alta (80 a 100 mg/kg/ día), como alternativas: amoxicilina/clavulanato, cefprozil, cefdinir, cefuroxima o ceftriaxona vía IM. En mayores de cinco años sin respuesta al tra­ tamiento considerar M ycoplasma p n eu m on ia e y agregar un macrólido. En neumonía bilateral severa, se debe hospitalizar y considerar S. p n eu m on ia e o S. p yogen es y elegir cefo­ taxima o ceftriaxona. O bien Staphylococcus aureus con neumonía necrotizante y cubrir con dicloxaci-

lina, cefazolina o clindamicina. Otra alternativa es la vancomicina en Staphylococcus aureus meticilinoresistente. En mayores de cinco años considerar Mycoplas­ m a p n eu m on iae y agregar un macrólido. 4. En neumonía lobar o segmentaria en niños mode­ radamente enfermos no hospitalizar. Considerar S, pn eum on iae, S. pyogenes y H aemophilus influenzae tipo B en no vacunados. M ycoplasma es menos pro­ bable. Considerar cefuroxima axetil, cefdinir o amoxicilina/ clavulanato. En el niño grave o toxiinfectado, considerar los mismos patógenos e incluir exámenes para Myco­ plasm a y elegir cefotaxima o ceftriaxona y agregar macrólido, de ser necesario. 5. En neumonía con empiema o neumonía necroti­ zante tratar S. pn eum on iae, S. pyogenes y Staphylo­ coccus aureus. También considerar neumonía por aspiración por anaerobios. Además del manejo con cefotaxima o ceftriaxona cubrir con drogas antiestafilocócicas como dicloxacilina, cefazolina, clinda­ micina, y en infección que pone en peligro la vida cubrir contra Staphylococcus aureus meticilinorresistente con vancomicina o teicoplanina o linezolid, así como aerobios y anaerobios con fármacos como imipenem, meropenem, ticarcilina/clavulanato o piperacilina/tazobactam.4,79,80 El levofloxacino ha demostrado ser eficaz y seguro como alternativa en S. pn eu m on ia e de alta resistencia a (3-lactámicos o macrólidos.81 La rápida emergencia de Staphylococcus aureus meticilinorresistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) ha requerido importantes cambios en la elección empírica de antibióticos, se ha reportado que la administración de van­ comicina es controversial por frecuentes fallas clínicas. Se proponen alternativas como teicoplanina o linezolid para niños gravemente enfermos, y clindamicina por vía intrave­ nosa para niños sin apariencia tóxica. Otras combinaciones propuestas incluyen vancomicina y rifampicina o linezolid y daptomícina.82 En el cuadro 8-21 se presentan los principales patóge­ nos respiratorios, y el antibiótico preferente o alternativa recomendada. El manejo de neumonías también incluye apoyos respi­ ratorios (drenaje postural, palmopercusiones, nebulizaciones con cámara cefálica o ventilación asistida, etc.), hídricos y nutricional, y de las complicaciones (toracotomía cerrada o abierta en derrame pleural; digitálicos y diuréticos en insufi­ ciencia cardiaca, etc.). Los antitusivos, enzimas proteolíticas y esteroides no tienen lugar en el tratamiento de infección de vías respiratorias bajas.

Capítulo 8

iativa es cicilino-

Cuadro 8-20

Aspectos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio de la neumonía aguda en lactantes y niños normales,

___inc distintos aqentes causales

tycoplas; modederar S. (lueúzae ios prodinir o [erar los i Mycoagregar íecrotiMphylolía por ejo con antiesclindala vida orresisíezolid, s como nato o :>como ámicos leticiliSA) ha rica de le van­ eas. Se d para itraveiciones lezolid

Infección de vías respiratorias inferiores

Micoplasma

Bacterias

Virus

Cualquiera, ante todo lactantes; la mayoría > 39 °C Agudo; puede seguir a infec­ ción de vías respiratorias superiores Raros En ocasiones: meningitis, otitis, artritis, celulitis, pericarditis

Cualquiera La mayoría Signos físicos

Estertores ausentes o escasos sin localización anatómica Jadeo en el lactante pequeño

Muchas veces estertores unilaterales, pero con frecuencia en más de un lóbulo

< Signos físicos

< Signos físicos

Hiperaereación + infiltrado alveolar por sectores ("en parches”) u opacificación iobar segmentaria Frecuente, rápida

Hiperaereación + infiltrado intersticial difuso o perihiliar

Relativamente frecuente: puede ser difuso, de rápido avance

Raro: casi siempre escaso, no progresivo

Infiltrado sectorial alveolointersticial en un lóbulo aislado o en varios con­ tiguos Puede haberlo, puede ser migratorio Raro: casi siempre pequeño, no progresivo

Recuento y fórmula leucocitaria

La mayoría < 15 000 Predominio de granulocitos

La mayoría > 15 000

Proteína C reactiva alta Velocidad de sedimen­ tación >30 mm en la primera hora

Casi siempre Casi siempre

Rara Casi siempre

Datos de anamnesis

Edad Temperatura Comienzo

Otros enfermos en el

domicilio Signos y síntomas asocia­ dos

Escolares, adolescentes La mayoría atógernativa ; respiiciones ricos y rada o insufijlí ticas :ión de

Por último, el paciente con neumonía puede requerir hospitalización, principalmente bajo los criterios siguientes: * Niños pequeños. * Insuficiencia respiratoria. * Necesidad de oxígeno. * Aspecto tóxico. * Incapacidad de la familia para cuidar al paciente. * Incapacidad para alimentar, hidratar o medicar. * Ninguna respuesta a antibióticos orales. * Estado de la enfermedad subyacente. * Neumonías recurrentes.

Prevención

El reto en el manejo de infecciones respiratorias se ha com­ plicado por la emergencia y diseminación de resistencia anti­ microbiana de las principales bacterias causales de neumonía, en particular de S. pn eu m on ia e a P-lactámicos y macrólidos que en los últimos cinco años en EUA ha superado 30% en población infantil.64 Para enfrentarlo, en febrero de 2000 la vacuna conjuga­ da 7 valente neumocócica (PCV7) fue introducida en ese país, y en México a partir de 2007, para aplicación en meno-

Parte II

Cuadro 8-21

Infecciones del aparato respiratorio

Aspectos clínicos que pueden orientar hacia el agente causal de la neumonía

Condición clínica

Neumonía lobar Bronconeumonía con empiema en lactantes y preescolares

Agente(s) implicados con mayor frecuencia

Medicamentos que deberían aplicarse al inicio

Neumococo H. influenzae

Penicilina (dosis ya referida) Bacilos gramnegativos en el frotis de líquido de derrame: ampicilina, 200 mg/kg/día, o cloranfenicol, 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis

Estafilococo o neumococo

Sin agente causal identificado

Cocos grampositivos en el frotis: Dicloxacilina u oxacilina, de 200 mg/kg/día en cuatro dosis Dicloxacilina, más cefuroxima o cloranfenicol

Neumonía con empiema en escolares

Neumococo Estafilococo

Dicloxacilina, u oxacilina en la dosis ya indi­ cada

Absceso pulmonar pútrido

Estreptococos anaerobios Especie de Fusobacterium Especie de Bacteroides

Penicilina y cloranfenicol en la dosis ya indi­ cada

Absceso pulmonar no pútrido

Estafilococo

Dicloxacilina; cefalosporinas (cefazolina: 50 a 75 mg/kg/día en tres dosis, o cefalotina: 80 a 120 mg/kg/día en cuatro dosis)

Neumonía intersticial

Por lo común viral o por Pneumocystis carinii en inmunodeprimidos

Medidas de sostén. No se administran anti­ bióticos, salvo en inmunodeprimidos, en quienes está indicado trimetoprim-sulfametoxazol

res de dos años que provee cobertura contra los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de los 90 existentes. Acom­ pañado en una reducción significativa en cepas aisladas no susceptibles a penicilina y macrólidos, y de colonización nasofaríngea que propicia su transmisión.65,83,84 La enfermedad invasiva por neumococo para serotipos incluidos en vacuna decreció de 93.6 casos/100 000 en 1999, a 41 casos/100 000 en 2003 (p < 0.001),135 que corres­ ponde a 77% de eficacia contra enfermedad invasiva por neumococo, y reducción de 37% específicamente para neu­ monía y 16% en mortalidad (en otros estudios hasta 97.4% en este trastorno).67,86,87,88 La efectividad de PVC7 en menores de cinco años también se ha medido mediante imá­ genes radiográficas en cifras que van del 17.7 al 34%.89 En el estudio de Black SB et al., de acuerdo con el protocolo hubo una reducción de 4.3% en todos los niños vacunados con PCV7 en un primer episodio de neumonía diagnostica­ da clínicamente; de 9.8% cuando el diagnóstico de neumo­ nía fue acompañado de estudio radiográfico del tórax; de 11.9% cuando la neumonía se acompañaba de infiltrados perihiliares, y de 20.5% cuando el infiltrado radiográfico era de tipo lobar.90 Sin embargo, con el tiempo, los serotipos no incluidos en la vacuna se han hecho más prevalentes y más resistentes a antimicrobianos, incluyendo cepas multifármacos-resistentes a partir de 2004-2005, como es el caso del serotipo 19A identificado en cerca de 30% de enfermedad invasiva

en niños menores de cinco años en Massachusetts,66,91 y serotipos 15 y 33.92 A partir de la introducción en 1990 de vacuna conjuga­ da para H aemophilus influenzae tipo B, las cifras se han redu­ cido a menos de 1 X 100 000 niños.93 Ahora cobran relativa importancia neumonías por cepas no tipificables de H. influenzae. Se estudian vacunas contra Staphylococcus aureus que contienen polisacáridos tipos 5, 8 y 336, unidas a exotoxina A (no tóxica) de Pseudom onas aeruginosa en trabajos en fase 3; y también inmunoglobulina conteniendo altas concentra­ ciones de anticuerpos opsonizantes contra polisacáridos tipos 5 y 8 en fase 2; como prospectos.94 Aunque la influenza es de elevada morbilidad en niños, con promedio anual de 20%, su manifestación típica es la gripe, pero puede ser causa de crup, bronquiolitis y neumo­ nía. En este rubro es causal entre el 2 y 3% en pacientes externos y del 12 al 20% en niños hospitalizados. Al contra­ rio de los adultos, en niños la enfermedad por neumonía es benigna, y la mortalidad es baja (tasa 0.7%). La prevención con vacuna de virus inactivados o la de virus vivos atenuados (CAIV-T) está autorizada para niños mayores de seis meses. La eficacia de la vacuna inactivada varía entre el 70 al 90%;8,:29,95 pero la CAIV-T parece ser mejor tolerada.22 La figura 8-8 muestra la evolución natural de las infec­ ciones de vías respiratorias inferiores.

Capítulo 8

Infección de vías respiratorias inferiores

Jo ,o en

i en :ol

)a : 80

n 3-

.jugaredulativa e H. f que oxina i fase :ntraridos liños, es la amoentes ntraíía es la de liños ivada :e ser nfec-

Evolución natural de las infecciones de vías respiratorias inferiores.

y

Figura 8-8

.6,91

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

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Capítulo 8

anized :duced lfants. infecmuni7. luenza : andiuppl.: iction. D is J

yy and cerbaInfect liolitis Infect n preyoung -’ediatr young liatrics kering EnferMédiiratory ):789ses by 307. ne resrmany chain 9:336infant 2000; outpa40:27solone iratory i):482itation iolitis.

Infección de vías respiratorias inferiores

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Parte II

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occal

r

C apítulo

ty of chilissess 779vac810igate resisTX, Dis J

Tuberculosis

9

Andrés Noé Torales Torales Napoleón González Saldaña Marte Hernández Porras

occal !006; ice 9 !005;

Definición

enza: ; on Rep.

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, por lo general de curso subagudo o crónico, que afecta diversos órganos o tejidos, con predominio pulmonar, y es causada por M ycobacterium tuberculosis, variedad hom inis o bovis, y M ycobacterias no tuberculosis.1'2

Historia Hechos relevantes son, desde luego, su reconocimiento como entidad clínica por Schónlein y Laenec en 1830; la extensa descripción de la tuberculosis primaria por Antón Ghon (1866-1936); la identificación del bacilo tuberculoso por Roberto Koch en 1882, y el estudio de la enfermedad en niños por Escherich, quien en 1898 hizo el primer diagnós­ tico radiológico de la enfermedad. Después, entre 1907 y 1910, von Pirquet, Mantoux, Mandel y Moro desarrollaron la prueba de la tuberculina y, más tarde escandinavos como Wallgren, Ustvedt, Holm y Hyge, explicaron la evolución natural, la prevención y la quimioterapia también en niños, mientras que Brailey, Hardy, Lincoln, Hsu y Ferrebee hicie­ ron lo propio en EUA.3

Epidemiología La tuberculosis (TB) fue identificada como urgencia global en 1993 y es la segunda causa de muerte producida por un solo agente patógeno. En el mundo, unos 40 millones de personas se infectan todos los años con M ycobacterium tuber­ culosis (Mtb) y cada infección tiene un riesgo de 5 a 10% de progresar a enfermedad; en un año ocurren más de 8 millo-

nes de casos nuevos de TB activa. En 2007 hubo 9.27 millo­ nes de casos incidentes de TB en todo el mundo y la mayor parte se registró en Asia (55%) y Africa (31%);5,6,7 en las regiones del Mediterráneo oriental, Europa y América las cifras correspondientes fueron de 6, 5 y 3%.8 En 2007 hubo 1.3 millones de muertes entre los casos incidentes de TB VIH-negativos (20 por 100 000) y 456 000 entre los VIH-positivos,10 así como 0.5 millones de casos de TB multirresistente (TB-MR).4 América aporta a la carga global de TB un 3.6% del total de casos, en 2006 en todas sus formas los países de América informaron 235 816 casos.9 Los 12 países priorizados notificaron más de 80% de los casos deTB y la mitad del total de casos en Brasil y Perú. Haití, Perú y Guyana infor­ maron incidencias por encima de 100 casos por 100 000 habitantes. México se encuentra en el escenario 2, el de los países con incidencia estimada de entre 25 y 50 casos por 100 000 habitantes y cobertura de DOTS mayor de 90%.9 La tasa de incidencia deTB disminuyó hasta el decenio de 1980-1989 y desde entonces permanece estable,10 sin embargo, la TB presenta más de 17 000 casos nuevos y cerca de 2 000 defun­ ciones cada año. Para 2007 se registró una tasa de 15.96 según la revisión de los anuarios de morbilidad del SUIVE con 17 329 casos nuevos (figuras 9-1 y 9-2). La forma más frecuente del total de casos en 2007 fue laTB pulmonar, con una tasa de 13.5 (14 422 casos nuevos). La mortalidad en los casos de TB en todas sus formas ha disminuido, para 2007 se registró una tasa de 1.97 (2 141 muertes) por 100 000 habitantes en comparación con 4.12 por 100 000 habitantes, con 4 037 defunciones en 1998 (figura 9-3). El grupo de edad más vulnerable son los adul­ tos, sobre todo mayores de 65 años (figura 9-4).

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Año

T o ta l

n más erística

de este padecimiento, se estudiará con más detalle. Sirven de base para clasificar a los enfermos de tuberculosis secunda­ ria las complicaciones y los problemas de manejo son dife­ rentes. La caverna es el resultado de la necrosis caseosa y de la licuefacción de los tejidos, seguidas de su eliminación a tra­ vés del árbol bronquial; su sitio más frecuente son las regio­ nes subapicales de los lóbulos superiores, pero también puede observarse en otros lóbulos. Como regla general, se encuentra rodeada de nodulos tuberculosos de diferentes tamaños; su pared es de espesor variable, y de adentro hacia afuera las capas que la forman son: a)

Material necrótico caseoso con abundantes baci­ los. b) Infiltrado inflamatorio constituido por macrófagos, células de Langhans gigantes y células epitelioides. c) Tejido de granulación con vasos neoformados, de pared fina, fibroblastos y fibras reticulares, deposi­ tados en disposición concéntrica en torno a la cavi­ dad. d) Tejido fibroso denso, formado casi por completo por fibras de colágeno maduras, con escaso infiltra­ do inflamatorio. e) El parénquima pulmonar que rodea a la caverna muestra colapso alveolar en unos sitios y dilatación con infiltrado inflamatorio inespecífico en otros. La mayor parte de las cavernas tiene uno o más bron­ quios que drenan al exterior, y en ocasiones se observan vasos 0 bronquios que la atraviesan de un extremo a otro. Cuando el proceso necrótico se aproxima a un vaso, puede lesionar su pared, dilatarla y formar un aneurisma, el cual puede sufrir rotura ulterior, con invasión sanguínea del contenido de la caverna y hemoptisis, que puede llegar a ser masiva o fatal según el calibre del vaso.

Formas clínicas El espectro clínico de la tuberculosis es muy variado y de­ pende de la edad, órgano u órganos afectados y trastornos mmunitarios y generales del paciente. Se enfatiza en la tuber­ culosis congénita, en los cuadros pulmonar y enteral de la tuberculosis primaria, en la linfadenitis tuberculosa y señala­ mientos generales de tuberculosis de reinfección y formas extrapulmonares. Tanto ulo rosis tituto

1 Tuberculosis congénita Es una forma rara de enfermedad, de la cual se ha informado poco en la bibliografía médica. La infección se establece en

Cuadro 9-3 congénita

Tuberculosis

Síntomas y signos en 58 casos de tuberculosis

Número

Porcentaje

insuficiencia respiratoria

44

76

Hepatomegalia, a veces con esplenomegalia

38

65

Fiebre

33

57

Linfadenopatía

19

33

Ingesta deficiente

18

31

Letargo, irritabilidad

16

30

Distensión abdominal

15

26

9

15

Otorrea

9

15

Eritema

5

9

Fondo de ojo anormal (coriorretinitis o tubércu­ los)

4

7

Ictericia

4

3

Convulsiones, diarrea con sangre y ascitis

3

5

Detención del crecimiento

el feto: d) por diseminación hematógena de la madre al pro­ ducto por vía transplacentaria y, de esa manera, presencia del complejo primario en el hígado del neonato, y de ahí, dise­ minación sistémica; b) inhalación o aspiración de líquido amniótico contaminado antes o durante el parto, con infec­ ción inicialmente limitada a los pulmones, y c) ingestión de líquido amniótico contaminado y lesión primaria a nivel enteral o de ganglios mesentéricos.22 A menudo hay una asociación de infección placentaria o del endometrio y, como regla general, la madre sufre tuber­ culosis avanzada; sin embargo, en ocasiones hay pocos sínto­ mas que permitan su detección.23 El producto puede nacer muerto, ser prematuro o bien a término aparentemente sano, con buen peso. Por lo común, las manifestaciones aparecen entre la tercera y cuarta sema­ nas de vida extrauterina. Sus manifestaciones son diversas y dependen de la vía de entrada, e incluso pueden confundirse con el síndrome TORCH por presentar hepatoesplenomegalia, ictericia, neumonía o meningitis tuberculosa (cuadros 9-3 y 9-4).22 El diagnóstico se establece por el antecedente de madre tuberculosa. Por lo general, el derivado proteínico purificado (PPD) se vuelve positivo entre la tercera y quinta semanas de edad, y por estudios radiológicos de tórax, e identificación del bacilo por tinciones y cultivo. Lo más importante es tener presente esta posibilidad.22,23

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Cuadro 9-4 Diagnóstico microbiológico en 58 pacientes con tuberculosis congénita Tipo de muestra

Números positivos/total

Aspirado gástrico*

18/23

Ganglio linfático*

10 /11

Biopsia hepática**

8/9

Aspirado endotraqueal y bronquial

7/7

Oído***

5/6

Aspirado de médula ósea

4/6

LCR

3/10

Pulmón

2/2

Orina

1/2

Peritoneo, sangre, nasofa­ ríngeo

1/1

Necropsias****

16 /16

*En un paciente, sólo tinción. ** En cuatro pacientes, sólo tinción. *** En tres pacientes, sólo tinción. ****En nueve pacientes, sólo tinción.

Tuberculosis primaria Durante el periodo prealérgico (4 a 8 semanas y hasta 12, según algunos autores), que coincide con el periodo de incu­ bación, el paciente está asintomático, y si hay evolución hacia fibrosis y calcificación del nodulo primario, como es lo usual, el diagnóstico sólo puede establecerse en retrospecti­ va, o bien, por demostración de un nodulo calcificado (de Ghon) en una radiografía del tórax fortuita, o por el PPD positivo sin manifestaciones de enfermedad o, difícilmente, por aislamiento también fortuito del bacilo tuberculoso durante la bacteriemia en muestra de sangre sembrada en medios específicos.3,5,24,25 Si, por lo contrario, la enfermedad avanza, el modo de inicio suele ser insidioso, a veces fiebre como única manifes­ tación, que rara vez excede de 38.5 a 39 °C, de predominio vespertino, que puede asociarse con anorexia, palidez, pérdi­ da de peso, astenia o adinamia y diaforesis nocturna.5,24,25 A menudo el paciente presenta síntomas de una infec­ ción de vías respiratorias superiores, que incluye rinorrea, secreción retronasal, tos seca o húmeda; la evolución de este trastorno a menudo se correlaciona con cuadros de rinobronquitis de repetición, acompañada de exacerbaciones o remisiones.5,24 Es difícil establecer signos de insuficiencia respiratoria, y a la exploración física a veces sólo se detecta afección del estado general. Rara vez existen estertores bronquiales o

alveolares, o disminución del murmullo vesicular, indepen­ dientemente de la extensión de la lesión pulmonar compro­ bada por estudios radiológicos.5 En las fases tempranas de la afección bronquial, los niños a menudo presentan tos paroxística, que semeja tos ferina. En el curso tardío de la endobronquitis puede haber ronquera persistente, que simula laringotraqueítis. Las mani­ festaciones pueden persistir meses o años, aun después del tratamiento específico, y entonces deben descartarse bronquiectasias que hayan quedado como secuelas.5,26 Estas alteraciones bronquiales, ya sea por endobronqui­ tis, distorsión, estenosis o compresión extrínseca por gan­ glios mediastínicos, pueden favorecer a las atelectasias segmentarias o lobares, como la ocurrida en el llamado sín­ drome del lóbulo medio, que en un porcentaje importante de casos puede atribuirse a tuberculosis, aunque de ninguna manera es la única causa.5 A veces el cuadro asume la forma de neumonía lobar aguda; la fiebre se incrementa, aparecen signos de insuficiencia respiratoria y hay afección grave del estado general. Mediante la exploración física se integra un síndrome de condensación pulmonar. Si la pleura se encuen­ tra afectada, el cuadro conlleva a un síndrome de derrame pleural. El líquido obtenido por punción es de aspecto cetri­ no, y el examen citoquímico muestra pleocitosis a expensas de mononucleares, así como elevación importante de las proteínas. Es posible aislar el bacilo en cultivo específico y visualizar mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o de auramina rodamina.1,5 Cuando la diseminación de bacilos por vía hematógena es importante, hay el riesgo de que se desarrolle lo que se denomina tuberculosis miliar generalizada, como compli­ cación precoz de la infección primaria y durante los prime­ ros seis meses, o bien, seguir a tuberculosis de reinfección. El cuadro clínico incluye incremento de la curva febril, y puede o no haber signos físicos respiratorios importantes, pero en la radiografía del tórax es posible observar un infiltrado macromicronodular bilateral difuso, llamado “cielo estrella­ do”, con nodulos de 4 a 6 mm de diámetro. El paciente presenta también linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia y meningitis, entre otros (véase cuadro 9-5); la biometría hemática puede mostrar reacción leucemoide (30 000 a 40 000 leucocitos).2,3,5,20

Tuberculosis de reinfección Es poco frecuente en niños, la tuberculosis de reinfección es la forma más fácil de diagnosticar por sus manifestaciones radiológicas (cavernas) y por la identificación del bacilo tuberculoso en muestras de esputo o aspirado gástrico. La tuberculosis de reinfección produce los mismos sig­ nos y síntomas físicos que la tuberculosis primaria pero,

Capítulo 9

ndepen;ompro-

9-5

C u a d ro

Cuadro clínico en 94 niños con tuberculosis m iliar

Signos y síntomas

uial, los neja tos ie haber as manipués del >e bron>ronqui)or ganlectasias ado sínDortante ninguna la forma iparecen ¡rave del tegra un encuenderrame :to cetri:xpensas e de las scífico y auramilatógena 3 que se complis prime;ción. El y puede pero en ifiltrado estrellapaciente esplenoi biome(30 000

:cción es taciones :1 bacilo ico. mos sigia pero,

Hepatomegalia

Número

Porcentaje

77

82

68

72

Fiebre

61

61

Esplenomegalia

51

54

Linfadenopatía

43

46

Pérdida de peso y del apetito

38

40

Tos

Tuberculosis

nar. El origen de la linfadenitis cervical proviene de la diseminación de M ycobacterium tuberculosis desde un foco primario pulmonar y en menor grado de focos primarios de la boca, amígdalas, orofaringe o tejidos de cabeza y cuello. Otras micobacterias también pueden causar linfadenitis cer­ vical, sobre todo M. bovis, M. avium o M. escrofulaceum . Las manifestaciones clínicas son persistencia de uno o varios ganglios linfáticos por más de cuatro semanas sin respuesta a antibióticos, por lo general mayor de 2 cm, sólido o fluctuante que la mayoría de las veces no se asocia a ningún síntoma, rara vez hay fiebre, tos, sudoraciones nocturnas, fatiga o falla de crecimiento. El PPD puede ser positivo en 50% de los casos, y la radiografía del tórax puede sugerir hallazgos de tuberculosis en 35% de los pacientes (linfade­ nopatía mediastinal, pulmonar o comprimiendo un bronquio). El diagnóstico no es complicado toda vez que los signos clínicos son aparentes y el material obtenido por aspi­ rado con aguja provee excelente recurso para estudios bacte­ riológicos e histopatológicos.32'34

Insuficiencia respiratoria

32

34

Diarrea y vóm ito

31

33

Anemia

29

31

Meningitis

18

19

Debilidad

14

15

Sibilancias

10

11

Convulsiones

7

7

Distensión abdom inal

6

6

Dedos hipocráticos

4

4

Tuberculosis abdominal

Dolor precordial y abdom i­ nal

3

3

Ictericia

3

3

Cefalalgia

2

2

Hemoptisis

1

1

Es posible que el principal agente causal sea M ycobacterium bovis, ya que esta infección se adquiere predominantemente por ingestión de bacilos de leche que proviene de vacas tuberculosas.2 El complejo primario se establece en la mucosa del intestino delgado o intestino grueso, y con mayor frecuen­ cia, en los ganglios linfáticos mesentéricos, con afección del peritoneo.35 El curso de la tuberculosis de los ganglios mesentéricos y abdominales es similar a la de los ganglios mediastínicos; crecen y se fusionan entre sí y con el peritoneo, incluso inva­ den la pared intestinal, lo que produce un síndrome oclusivo o suboclusivo por interferencia del tránsito intestinal.35 La afección peritoneal concomitante (al igual que la pleural) produce una peritonitis plástica, a menudo circuns­ crita y en estrecha relación con la afección ganglionar. Esto da por resultado producción de líquido intraperitoneal de aspecto cetrino, a menudo está loculado por la presencia de exudado fibrinoso. El inicio es gradual, insidioso, con fiebre de bajo grado, dolor abdominal, vómito ocasional y síndro­ me suboclusivo. A medida que la enfermedad avanza, el estado general se afecta gravemente y el síndrome ascítico se torna florido, simulando un cuadro de hipertensión porta en el que además de ascitis se palpan masas irregulares por los ganglios crecidos, que a menudo se confunden con pro­ cesos tumo rales (linfomas).35 Se debe realizar paracentesis y obtener líquido perito­ neal para estudio citoquímico y bacteriológico, incluyendo tinción de Gram, de Ziehl-Neelsen o de auramina-rodami-

como se señaló, las formas pulmonares tienden a focalizar y limitar su extensión o avanzar por extensión directa; o bien, puede ocurrir reactivación de focos extrapulmonares, sin que ocurran manifestaciones respiratorias.24,27,28

« Tuberculosis extrapulmonar Tanto la tuberculosis primaria como la de reinfección pue­ den constituir formas circunscritas, que toman el nombre del órgano u órganos afectados. En niños, es muy difícil establecer si el foco activo extrapulmonar (tuberculosis meníngea, ósea, renal, etc.) depende de una diseminación linfohematógena desde una primoinfección, o si se trata de focos activados endógenamente de una “siembra” ocurrida antes, o de un foco pulmonar de reinfección actual.24,29'31 Dada la frecuencia de la linfadenopatía tuberculosa y de la tuberculosis abdominal, se analizan aquí con más detalle. Linfadenitis tuberculosa Afecta de manera predominante a ganglios linfáticos cervi­ cales y es la forma más común de tuberculosis extrapulmo­

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

3.

4.

5.

Figura 9-7 Dos vistas de daño por tuberculosis de columna dorsolumbar (mal de Pott).

6.

• Dactilitis de manos y pies • Lesiones osteolíticas (fig. 9-8) Tuberculosis ganglionar superficial: • Cervical • Axilar (figura 9-9; véase también encarte a color) • Inguinal, etc. (fig. 9-10; véase también encarte a color) Tuberculosis de vías respiratorias altas: • Amígdalas y adenoides • Mucosa bucal • Laringe ® Oído medio y mastoides • Ganglios retrofaríngeos, etc. Tuberculosis de la piel: • Cutánea circunscrita • Escrofuloderma • Lupus vulgar • Verruga cutánea • Tuberculides papulonecróticas Tuberculosis ocular: • De la conjuntiva (conjuntivitis flictenular) • Del aparato lagrimal • Del cuerpo ciliar e iris

na, y cultivo en medios específicos (Lówenstein-Jensen, etc.); aunque el porcentaje de identificación del agente es bajo.35 Cuando es independiente o concomitante ocurre ente­ ritis tuberculosa, los sitios que con mayor frecuencia resul­ tan afectados se localizan en la mitad inferior del yeyuno, íleon y ciego. El padecimiento puede, al igual que en los casos anteriores, ser producto de una ingestión primaria exó­ gena de bacilos, o bien, de esputo deglutido con bacilos pul­ monares o de una diseminación linfohematógena. Las lesiones ulcerativas superficiales de la mucosa pro­ ducen dolor y un síndrome diarreico que alterna con estre­ ñimiento, el cual tiende a la cronicidad, lo que en muchos casos da lugar a un síndrome de malabsorción intestinal, con la consiguiente pérdida de peso y del estado general del paciente, incluyendo anemia.2 Otras formas de tuberculosis extrapulmonar se listan a continuación y en el capítulo correspondiente se estudia la meningoencefalitis tuberculosa. 1.

2.

Infecciones tuberculosas del sistema nervioso central:36 • Meningoencefalitis ® Tuberculomas Infecciones del sistema musculoesquelético: • Espondilitis cervical • Mal de Pott (figura 9-7; véase también encarte a color) • Artritis tuberculosa

Figura 9 -8

Lesiones osteolíticas por tuberculosis en cráneo.

Capítulo 9

Tuberculosis

ncarte a i encarte

ular)

Figura 9-9 Paciente con tuberculosis generalizada. Observe la adenopatía axilar y las escrófulas.

7.

8.

9.

10.

11.

aneo.

• De la coroides • De la retina Tuberculosis del corazón y pericardio: • Endomiocarditis tuberculosa • Pericarditis tuberculosa Tuberculosis de glándulas endocrinas y exocrinas: • Glándulas salivales • Glándulas mamarias • Glándulas suprarrenales Tuberculosis genital en el varón: • Epididimitis • Orquitis (fig. 9-11) • Prostatitis Tuberculosis genital en la mujer: • De las trompas, salpingitis tuberculosa e infer­ tilidad • Endometritis Tuberculosis de las vías urinarias: • Renal • Ureteral • Vesical, etcétera

Figura 9-10

Tuberculosis ganglionar inguinal.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

subaguda incluyen tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, dolores óseos, apatía, fatiga, letargo, malestar y rara vez hemoptisis; en menor proporción, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y esplenomegalia.27,37 Pero debe puntualizarse: a) que la mayoría son asintomáticos, aun con PPD positivo, b) en inmunocompetentes no progresa a enfermedad, c) las manifestaciones clínicas ocurren 3 a 6 meses después de la infección inicial, d) menin­ gitis tuberculosa, puede sobrevenir con infección primaria, e) manifestaciones extrapulmonares, ocurren 12 meses o más después de la infección inicial y hasta en 25% de niños menores de 15 años no tratados, f ) tuberculosis de reinfec­ ción, es rara en niños pequeños, pero puede ocurrir en ado­ lescentes, g) el complejo primario (Ranke) por lo general no es evidente en la radiografía torácica. En particular, el diagnóstico de tuberculosis debe sospe­ charse y estudiarse en caso de:2,27 a)

I

Figura 9-11

Paciente con tuberculosis testicular.

D iagnóstico En ocasiones, el diagnóstico de tuberculosis constituye un reto para el médico; no sin razón se ha llamado a esta enfer­ medad “la gran simuladora”. No existen síntomas ni signos patognomónicos, y en un alto porcentaje de casos los exáme­ nes paraclínicos resultan negativos, incluyendo la observa­ ción y aislamiento de la bacteria, que desde un punto de vista ideal debería ser la que confirmara el diagnóstico. Los puntos siguientes, ya sea por separado o en conjun­ to, pueden constituir pautas razonables para intentar esta­ blecer dichas bases (cuadro 9-11). • • • • • • •

Historia clínica sugerente. Estudio epidemiológico. Estudio inmunoalérgico mediante la prueba con PPD. Telerradiografías posteroanterior y lateral del tórax. Estudio bacteriológico. Estudios especiales. Prueba terapéutica.

H istoria clínica sugerente La clave para llegar al diagnóstico son los aspectos clíni­ cos. Los síntomas iniciales más comunes y de presentación

b) c) d) í)

Neumonía o bronconeumonía con tendencia a la cronicidad y que no se resuelve. Tos persistente. Fiebre prolongada o de origen incierto. Hemoptisis. Son factores de riesgo la edad, niveles socioeconómi­ co y nutricional bajos, estado inmunitario o enfer­ medades subyacentes (neoplasias, enfermedades mieloproliferativas, diabetes mellitus, SIDA, emba­ razo, sarampión, etc.), o que reciben inmunosupre­ sores (esteroides, antimetabolitos, alquilantes, etc.). En estos casos el paciente debe evaluarse con especial atención a las manifestaciones clínicas.4,24,26,27

Estudio epidem iológico (Combe) La relación estrecha que existe entre la infección o enferme­ dad tuberculosa y la fuente exógena de bacilos a partir de contacto con enfermos bacilíferos, hace de inapreciable valor el estudio de Combe, por lo común familiar, pero sobre todo de contactos estrechos. Los parámetros por examinar son: a) historia clínica y social en la que se destaquen síntomas sugerentes de tuberculosis; b) antecedentes de inm unización (BCG); c) aplicación de PPD a los contactos sin vacuna o con más de cinco años de aplicación en el momento del estudio; d) estudio radiológico de tórax, y é) búsqueda de M ycobacterium tuberculosis en los sintomáticos (cuadro 9-6).25 En el reporte de Sánchez-Albisua et al., el estudio de contactos identificó adultos caso-fuente en 100 de 149 niños (67.1%) de 1978 a 1987; y en 102 de 175 niños (58.3%) de 1988 a 1997, en ambos casos fue el principal apoyo para el

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r

Capítulo 9

Cuadro 9-6

Cuadro 9-7 Interpretación a resultados positivos del PPD desde lactantes hasta adolescentes

Estudio de contactos

Síntomas

BCG

Tuberculina (PPD)

Sí

Sí

(+)

Radiografía del tórax y búsqueda BK Radiografía del tórax y búsqueda BK

No

(-)

Evaluar quimioprofilaxia Radiografía del tórax y búsqueda BK Vigilar

Sí

(+)

Radiografía del tórax Evaluar quimioprofilaxia

No

(-)

A las ocho semanas, repetir prueba con PPD y vigilar. Evaluar BCG

No

Tuberculosis

Conducta

Abreviaturas: BCG, bacilo de Calmette-Guérin; BK, bacilo de Koch; PPD, derivado proteínico purificado.

Induración > 5 mm • Niños en contacto estrecho con individuos con enferme­ dad tuberculosa confirmada o presunta • Niños con BCG en 5 años previos* • Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa • Niños con hallazgos en radiografía de tórax o evidencia clínica compatible con enfermedad tuberculosa • Niños que reciben tratamiento inmunosupresor o con enfer­ medad inmunosupresora, incluyendo infección por VIH Induración > 10 mm • Niños con mayor riesgo de enfermedad tuberculosa dise­ minada: • Niños menores de 4 años • Niños con enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o desnutridos • Niños con mayor exposición a enfermedad tuberculosa: • Nacidos o viajeros a países de alta prevalencia • Niños expuestos a adultos con VIH, indigentes, drogadictos, residentes de geriátricos, cárceles o cuarteles Induración > 15 mm • Niños de 4 años o mayores sin factores de riesgo

diagnóstico de tuberculosis por encima de resultados de PPD y cultivos, sólo superado por hallazgos radiológicos.38 ciómienfer:dades :mba¡upreetc.). pedal

srmetír de valor : todo 3n: a) sugeación ana o o del da de aadro io de niños

Yo) de ara el

Estudio inm unoalérgico mediante la prueba con PPD El PPD es el método más importante para detectar personas que han estado en contacto con el bacilo tuberculoso. Es la expresión de la hipersensibilidad tardía, y el estímulo antigénico está constituido por PPD del bacilo tuberculoso.39 La potencia del PPD se expresa en términos de unida­ des internacionales; así, una unidad es igual a 0.1 mi de una solución al 1:10 000, de modo que la solución estándar de PPD tiene 2 mg en 1 000 mi, con lo cual la unidad equivale a 0.00002 mg de PPD. Este producto, estabilizado con Tween 80 como diluyente, tiene un periodo de caducidad de un año. La dosis que se recomienda oscila entre 2 y 5 UI; con la primera se detectan hasta 95% de las personas infec­ tadas, y con la segunda, 99%.2,40 Los sitios ideales de aplicación son la cara anterior y superior del antebrazo, estrictamente por vía intradérmica, y la interpretación debe hacerse 48 a 72 h después de la apli­ cación. Para la interpretación de resultados positivos del PPD desde lactantes hasta adolescentes revise el cuadro 9-7. Después de la inmunización con BCG puede ser difícil distinguir entre un PPD positivo por vacuna o secundario a infección por M. tuberculosis. El tamaño de induración atri­ buido a vacuna BCG (por lo general < 5 mm) depende de muchos factores (edad de inmunización, calidad y cepa de la vacuna, número de dosis recibida, estado nutricional e

inmunológico del receptor y frecuencia de administración). Conviene sospechar enfermedad tuberculosa en un niño con una prueba positiva, independientemente de los anteceden­ tes de inmunización con BCG, sobre todo si convive con una persona tuberculosa, o hay antecedentes familiares de la enfermedad, es inmigrante de países con alta prevalencia de tuberculosis, y si hay positividad del PPD después de un intervalo mayor de cinco años desde que se aplicó la vacuna. En todos los casos se recomienda una evaluación clínica y radiológica de los niños PPD positivos.41 En la acualidad se pueden realizar dos pruebas inmunológicas que evitan las reacciones falso positivas al PPD por vacuna y por M icobacterias no tuberculosis, y podrían susti­ tuir al PPD en niños vacunados con BCG y con duda diag­ nóstica de infección tuberculosa latente, y también en inmunodeprimidos, incluyendo infectados por VIH donde la sensibilidad al PPD suele ser muy baja o nula.6,7,42 1.

2.

QuantiFERON-TB Gold (QFN-G) mide la pro­ ducción de interferón liberado de los leucocitos de sangre total de una persona en respuesta a la esti­ mulación con dos antígenos de M. tuberculosis: antígeno secretado temprano (ESAT-6) y antígeno proteínico filtrado de cultivo (CEP-10), y los resul­ tados son medidos con técnica de ELISA.43'45 Inmunospot ligado a enzimas (ELISPOT). Utiliza células mononucleares de sangre periférica aisladas e incubadas en presencia de los antígenos estimu­ lantes de M. tuberculosis antes referidos. El interfe-

Parte II

r

Infecciones del aparato respiratorio

densación parenquimatosa 48 (21%), pleuritis 10 (4%)) enfermedad miliar en 14 (6%).46 Y en el trabajo publicado por Burroughs M, et al. los hallazgos radiográficos en 137 niños con tuberculosis pul­ monar fueron: consolidación 76%, adenopatía mediastinal 40%, ca-vitación 23%, atelectasias 18%, empiema 12%, calcificaciones 8%, infiltrado miliar 5.8%, neumotorax 2.2%, nodulo de Ghon 2.2% .27 Los pacientes que presentan meningoencefalitis tuber­ culosa pueden hasta en 50-75% de los casos, cursar con hallazgos radiográficos de afección neumónica. Además, el estudio radiológico de tórax es de inaprecia­ ble valor en la localización, extensión y avance de las lesio­ nes. Entre los estudios radiográficos especiales están las tomografías, broncografías, radiografías oblicuas y fluoroscopias. Figura 9-12 Tuberculosis miliar. Obsérvese el infiltrado m icronodular difuso.

rón liberado se une a anticuerpos específicos produciendo manchas o puntos que luego son con­ tados.42

Radiografías del tó ra x Las radiografías del tórax, junto con el PPD, constituyen los primeros y más importantes métodos auxiliares de diagnós­ tico en todo paciente en quien se sospeche tuberculosis.2 No existen imágenes patognomónicas. Sin embargo, deben considerarse altamente sugestivos los siguientes hallazgos:27,38 • 8 • • •

•

Detección del complejo primario, incluyendo una zona de neumonitis y adenopatías mediastinales. Imagen miliar, con la presencia de moteado nodu­ lar bilateral y diseminado (fig. 9-12). Cavernas (fig. 9-13). Síndrome del lóbulo medio (fig. 9-14A y B). Calcificaciones que, si bien no representan en el momento enfermedad pulmonar, sí explican el foco inicial de diseminación hacia formas extrapulmonares. Adenopatías mediastinales (fig. 9-15A y B).

Los principales hallazgos radiográficos en niños meno­ res de cinco años en el estudio de Marais BJ et al. fueron nodulo de Ghon en 3 (1%), complejo primario en 12 (5%), linfadenopatía comprimiendo la vía aérea en 18 (8%), con­

Estudio b acteriológico La enfermedad tuberculosa se demuestra por la presencia de la bacteria, para lo cual se cuenta con tres métodos: • • •

Frotis con tinciones especiales (baciloscopias). Cultivo. Inoculación en animales.

Las muestras para estudio incluyen: expectoración (casi imposible de obtener en niños), líquido de aspirado gástrico, esputo provocado por inducción con solución salina hiper­ tónica en aerosol en niños mayores de cinco años, lavado bronquial obtenido por broncoscopia, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, pericárdico o sinovial.2,3 Las técnicas de tinción más utilizadas para observar bacilos resistentes a ácido y alcohol (BAAR) son las de ZiehlNeelsen y las de material fluorescente (auramina rodamina). La primera ofrece una sensibilidad de 60%, y la segunda parece mejorarla en 10%. Ambas dan resultados falso positi­ vos en un 10 a 15%.47 Los medios de cultivo más utilizados son el de Lówenstein-Jensen y el de Middle Brook, Debido a que M. tubercu­ losis y M. bovis son de lento crecimiento, su detección puede requerir hasta 10 semanas y aun en condiciones de cultivo óptimas se aíslan en menos de 50% de los niños y 75% de lactantes con tuberculosis pulmonar.2,27 El sistema radiométrico BACTEC utiliza sustratos de ácidos grasos marcados con C-14; dado que las micobacterias metabolizan tales ácidos, la liberación de C 0 2 puede medir­ se como marcador del crecimiento bacteriano. Las micobacterias diferentes de tuberculosis pueden distinguirse de M-

tuber TEC an tin 1 es un

Capítulo 9

Tuberculosis

l (4%), t al. los sis pulliastinal a 12%, notórax ; tubersar con ipreciais lesio;tán las fluoros-

Figura 9-13 Caverna tuberculosa en la que se observa una zona de fibrosis.

í 7 5. 9 0 O :ncia de -s).

an (casi ;ástrico, i hiperlavado líquido 3 sino-

tuberculosis utilizando un segundo sustrato. El sistema BACTEC proporciona resultados de cultivo y susceptibilidad antimicrobiana en 7 a 10 días.48 La inoculación en animales puede resultar útil, pero no es un estudio que se haga sistemáticamente.

Estudios especiales

U.N.A.K. CAf'.l

Se incluyen: a)

Broncoscopia para observación directa de las lesiones, lavado bronquial, punción y biopsia pulmonar.2

ibservar s Ziehlamina). egunda ) positi.ówensubercuí puede cultivo 75% de atos de acterias mediricobac: de M.

Figura 9-14 Opacidad basal derecha (A), con pequeñas zonas de mayor densidad en su interior, las cuales se identifican en el resto del parénquim a pulmonar, definiéndose com o infiltrados macronodulares de lesión fim ica. En la proyección lateral (B) se observa que la lesión corresponde al lóbu lo medio.

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Cuadro 9-8 Correspondencia entre grupos deTimpe-Runyon y pruebas de intradermorreacción Grupos de Timpe-Runyon

Prueba cutánea

Grupo 1. Fotocromógenos

PPD-Y

Grupo II. Escotocromógenos

PPD-G

Grupo III. No cromógenos

PPD-B

Grupo IV. De crecimiento rápido

PPD-F

Abreviatura: PPD, derivado proteínico purificado.

Pruebas serológicas No ha demostrado utilidad en la práctica por bajos índices de sensibilidad y especificidad. La detección de anticuerpos mediante ELISA es útil en líquido cefalorraquídeo y se des­ cribe al tratar el diagnóstico de meningoencefalitis tubercu­ losa. Técnicas moleculares de amplificación de ácidos nuclei­ cos mediante las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han despertado gran interés en la esperanza de detectar e identificar M. tuberculosis tanto en muestras respiratorias (esputo, aspirado gástrico) como en sangre; sin embargo, en niños que no producen esputo los resultados han sido desalentadores, las pruebas en aspirado gástrico y en sangre son de muy baja sensibilidad y sólo mejoran en muestras de esputo BAAR positivo o cuando se aplica el mismo procedimiento tres veces a la misma muestra, y aun así pueden dar resultados falso positivos. Por tanto, los resul­ tados deben individualizarse e interpretarse en conjunto con la clínica y otros exámenes.49,50

Pruebas terapéuticas

B Figura 9 -15 Aumento de densidad en regiones parahiliares, correspondiente a masas ganglionares (A), corroborado en la proyección lateral (B).

b)

c)

Biopsia de diferentes tejidos para estudio histológi­ co o cultivo; de ganglios linfáticos, pleura, mesenterio, hígado, médula ósea, y otro.3 Pruebas para detectar micobacterias no tuberculo­ sis mediante intradermorreacciones con derivados proteínicos específicos (cuadro 9-8).

Cuando a pesar de haber agotado todos los recursos el cua­ dro clínico sigue siendo compatible y está en peligro la vida del paciente, es válido recurrir a una prueba terapéutica, considerando que será lo último por hacer después de un análisis muy crítico, dado que, como se ve más adelante, los fármacos antituberculosos no son innocuos, además de que el tratamiento puede ser largo y costoso.

D iagnóstico d iferencial Debido a que el espectro clínico de la tuberculosis es muy amplio, hay muchas enfermedades que se le parecen, lo que a veces plantea un verdadero reto para el médico. A conti­ nuación sólo se mencionan algunos ejemplos:

Capítulo 9

iyon

ndices íerpos ;e desnercumcleii polisranza lestras re; sin ltados rico y ■an en lica el y aun resul­ to con

:1 cuaa vida •utica, de un te, los le que

s muy lo que conti-

1 La tuberculosis congénita, sobre todo la que presenta manifestaciones sistémicas (hepatoesplenomegalia, ictericia, neumonía, afección del sistema nervioso central, etc.), se debe diferenciar del síndrome de TORCH, que incluye toxoplasmosis, rubeola con­ génita, infección por citomegalovirus, herpes simple, sífilis y, por supuesto, septicemia neonatal.22,23 2. Las formas neumónicas que no responden a trata­ mientos convencionales o que evolucionan hacia la cronicidad, con las neumonías producidas por otras bacterias.3,8,20,24 3. Micosis profundas, como coccidioidomicosis, histoplasmosis, candidiasis y otras, con lesiones clí­ nica y radiológicamente similares, incluyendo la forma miliar pulmonar.2,20 4. Endobronquitis tuberculosa, que puede simular una laringotraqueobronquitis de otra causa, y cuan­ do incluye tos en accesos, paroxística, cianosante y emetizante, con tos ferina.2,3,24 5. Tuberculosis ganglionar mediastinal o abdominal, con enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas, incluyendo al linfoma Hodgkin.30 6. Escrófulas en ganglios cervicales o en otros sitios con actinomicosis y blastomicosis.32,52,53 7. Tuberculosis pulmonar crónica de tipo adulto, con enfermedades profesionales como la silicosis, asbestosis, neumoconiosis y similares. 8. Enfermedades de origen inmunoalérgico, como fibrosis intersticial difusa de etiología diversa (pul­ món del granjero, alergia a la proteína de excre­ mento de paloma, etc.).3 9. Inmunodeficiencias celulares, humorales o mixtas, que pueden manifestarse por cuadros respiratorios repetitivos con tendencia a la cronicidad, así como fibrosis quística, bronquiectasias de etiología diversa y otras. 17 S4 10. Enfermedades sistémicas crónicas de origen inmunitario; lupus eritematoso, artritis reumatoide, sobre todo en las formas de tuberculosis generalizada.2

péutica que procede en cada caso, se definen en los aparta­ dos siguientes.

i

Etapa de exposición

Se refiere a un niño que ha tenido contacto reciente con una persona con tuberculosis pulmonar contagiosa presunta o confirmada, pero con PPD negativo, el examen físico y la radiografía del tórax también son normales.2 Dado que la prueba del PPD suele ser negativa (periodo prealérgico) y puede tardar hasta tres meses en mostrar reac­ tividad, el niño puede o no estar infectado, por tanto, los niños mayores de cinco años inmunocompetentes pueden ser observados y sometidos a nueva prueba de PPD cada tres meses; sin embargo, los menores de cinco años deben recibir quimioprofilaxis con isoniazida, dada la rapidez con que pueden incubar y desarrollar enfermedad pulmonar, del sis­ tema nervioso central o sistémica. La duración del trata­ miento será de tres meses (a condición de que el caso-fuente sea separado o haya recibido control efectivo). Si para ese momento el PPD sigue siendo negativo (PPD < 5 mm), el tratamiento se interrumpe; pero si resulta positivo, debe continuarse quimioprofilaxis por nueve meses.24,41,55 De existir resistencia a la isoniazida del bacilo tubercu­ loso en el contacto, se administra rifampicina como quimio­ profilaxis. La duración del tratamiento será de seis meses siempre que el caso-fuente haya recibido control efectivo. Algunas circunstancias pueden complicar el tratamien­ to en niños expuestos: •

•

Tratam iento El control de la infección tuberculosa se complica por la heterogeneidad de las diversas especies de micobacterias cau­ sales, manifestaciones clínicas y susceptibilidad a los antifímicos, ante todo con M icobacterias no tuberculosis, donde además de la frecuencia de resistencia a los antifímicos comunes, la cirugía cumple una función muy importante. Tres son las etapas básicas que el médico debe identificar para brindar una atención racional: exposición, infección latente y enfermedad. Estos conceptos y la conducta tera­

Tuberculosis

•

Presencia de resistencia a isoniazida y rifampicina en el caso-fuente. En esa situación se puede evaluar la relación riesgo:beneficio de no tratar al niño si es inmunocompetente, pero observar estrechamente signos y síntomas. O bien, utilizar quimioprofilaxis de segunda línea y de acuerdo con la susceptibili­ dad a fármacos en el caso-fuente. Puede utilizarse la combinación pirazinamida-etambutol o pirazinamida y una quinolona (levofloxacina u ofloxacina) por 6 a 12 meses.56,57 Si el caso incluye infección por VIH u otras inmu­ nodeficiencias, se debe tratar durante 12 meses, y es necesario conocer la susceptibilidad a los antifími­ cos del caso-fuente.58 Los recién nacidos expuestos a su madre deben ser tratados como cualquier otro niño expuesto. Se jus­ tifica el retiro del seno materno hasta negativización del agente en la madre, para reanudarlo después si tanto la madre como el niño reciben tra­ tamiento apropiado. Se debe añadir piridoxina al esquema del neonato para evitar complicaciones neurológicas por isoniazida.2

Parte II

*

Infecciones del aparato respiratorio

Etapa de infección tuberculosa latente

•

En esta fase, el niño no presenta manifestaciones clínicas de tuberculosis; la radiografía del tórax es normal, o sólo se observa un granuloma o calcificación en el parénquima pul­ monar o en ganglios linfáticos regionales, pero la prueba de Mantoux (PPD) con 5 UI de tuberculina resulta positiva (cuadro 9-8).3 El manejo contempla:2,41,55 •

•

•

Sensibilidad a isoniazida: 10 mg/kg/diario durante 9 meses. Si no es posible el tratamiento diario, se puede indicar tratamiento directamente observado: 20 a 30 mg/kg/2 veces por semana durante nueve meses. Resistente a isoniazida: dar rifampicina 10 a 20 mg/ kg/día por seis meses, o bajo tratamiento directa­ mente observado: dos veces por semana durante seis meses. Resistente a isoniazida y rifampicina: se debe consi­ derar tratamiento con varios fármacos, entre otros: pirazinamida, fluoroquinolonas y etambutol (de­ pendiendo del aislamiento y sensibilidad del baci­ lo).

• • •

•

® Etapa de enfermedad Se define como enfermedad en una persona infectada, con síntomas, signos o hallazgos radiográficos evidentes causa­ dos por M. tuberculosis, o M. bovis. El diagnóstico debe demostrarse y la enfermedad puede ser pulmonar, extrapul­ monar o mixta.27,38,55 No es indispensable, ni ciertamente factible en todos los casos, contar con medios para la detección específica de M. tu­ berculosis. Los tratamientos son:2,53,55 •

En tuberculosis pulmonar, incluyendo adenopatía hiliar por M. tuberculosis farmacosensible: á) Régimen de seis meses (estándar): isoniazida, rifampicina y pirazinamida diarios por dos meses, seguida de isoniazida y rifampicina dia­ rios por cuatro meses. b) Régimen de seis meses (alternativo): isoniazi­ da, rifampicina, pirazinamida diario por dos meses, seguidas de isoniazida y rifampicina 2 o 3 veces por semana por cuatro meses bajo tra­ tamiento directamente observado. c) Régimen de nueve meses (alternativo): isonia­ zida y rifampicina diario; particularmente para M. bovis farmacosensible.

•

En meningitis o enfermedad miliar diseminada, tuberculosis ósea y articular (M. tuberculosis farmacosensible) :2 a) Régimen de 12 meses (estándar): isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etionamida, diario por dos meses, seguida de isoniazida y rifampicina diario por 10 meses. b) Alternativo: isoniazida, rifampicina, pirazina­ mida y estreptomicina diario por dos meses, seguida de isoniazida y rifampicina 2 o 3 veces por semana durante 10 meses bajo tratamiento directamente observado. Por lo menos 12 meses de tratamiento sin pirazina­ mida para M. bovis farmacosensible. En otras formas extrapulmonares diferentes de meningitis: igual que en tuberculosis pulmonar. Si es frecuente la resistencia a la estreptomicina, se puede cambiar por kanamicina, amikacina o capreomicina. En infección por VIH:2,58,59 El tratamiento inicial siempre debe incluir cuatro fármacos (rifampicina, isoniazida y pirazina­ mida con etambutol o un aminoglucósido) los pri­ meros dos meses y continuar con rifampicina e isoniazida por 9 a 12 meses. La rifampicina puede sustituirse por rifabutina si el paciente recibe trata­ miento antirretroviral altamente activo. En enfermedad tuberculosa farmacorresistente (fre­ cuencia del 10 al 30%): se debe sospechar a) en niños tratados antes, b) en contactos, sobre todo ni­ ños cuya fuente de contagio sufre enfermedad con farmacorresistencia.2,57 Si son resistentes a la isoniazida, tratar con un régimen de seis meses a base de rifampicina, pirazi­ namida y etambutol. Si son resistentes a múltiples fármacos deben tratarse con un régimen que incluya por lo menos cuatro antifímicos, si son resistentes a isoniazida y rifampicina por lo general se requieren de 12 a 24 meses de tratamiento. No se recomiendan regímenes de 2 o 3 veces por semana, y el tratamiento directamente observa­ do diario es crucial.

Otros autores recomiendan individualizar los trata­ mientos con base en estudios de susceptibilidad. Asimismo, se utilizan medicamentos de segunda línea, como etionamida o cicloserina, entre otras opciones. En casos de tuberculosis multirresistente se recomien­ dan regímenes de 3 a 6 medicamentos por 12 a 24 meses, bajo supervisión.2,60

mico tubei ello dexai cioní dual el usi

enfei prin.

Capítulo 9

nada, culosis

Cuadro 9-9

azida, :ina o da de :ses. izináneses, veces liento

Fármacos de uso frecuente en el tratamiento de tuberculosis en niños

Fármacos

Presentación

Dosis diaria (mgAg/día)

Dosis (mg/kg) (dos por semana)

Estreptomicina

Am p., 1 g

20 a 40

20 a 40

Etambutol

Tab., 400 mg*

15 a 25

50

Isoniazida

Tab., 100 mg*

10 a 20

20 a 30

Pirazinamida

Tab., 500 mg*

20 a 40

50

Rifampicina

Cáp. 300 mg* 10 a 20

10 a 20

300 mg/día (2 por semana) 900 mg

Susp., 5 ml/100 mg

2g 600 mg/día (2 por semana) 900 mg

* Rifampicina, 150 m g; isoniazida, 75 m g; pirazinam ida, 400 m g (en una sola gragea). Rifampicina, 150 m g; isoniazida, 200 m g (en una sola cápsula) Etambutol, 300 m g; isoniazida, 100 m g (en una sola gragea).

*

icluir izina>spriina e juede trata: (fred) en io nii con >n un lirazileben aenos ida y a 24 veces ;erva-

trataismo, íaminieníeses,

Dosis máxima

2.5 g

izinass de ar. na, se na o

Tuberculosis

*

En embarazadas con enfermedad tuberculosa no se recomienda pirazinamida porque puede tener efec­ tos teratógenos; en tales circunstancias se inicia con isoniazida, rifampicina y etambutol; este último puede interrumpirse a los dos meses para seguir con las dos primeras opciones por nueve meses. Sólo en casos de resistencia a isoniazida o rifampicina se retira una de ellas y se sigue con etambutol, hasta completar un periodo de 18 meses. Los niños con tuberculosis congénita deben tratar­ se con el mismo régimen que se aplicaría en casos de meningitis o enfermedad diseminada o miliar (cuadros 9-9 y 9-10).2,22

Esteroides. Como coadyuvantes del tratamiento antifímico, los corticoesteroides están indicados en meningitis tuberculosa para reducir la vasculitis y la inflamación y con ello la presión endocraneal alta. El esquema consiste en dexametasona, 0.15 a 0.25 mg/kg/día divididos en tres frac­ ciones, durante 4 a 6 semanas, con dosis de reducción gra­ dual a partir de la segunda semana. Otras indicaciones para el uso de esteroides son:55 * * * * *

Enfermedad miliar grave, para disminuir el blo­ queo alveolocapilar.20,61 Enfermedad con derrame pleural o pericárdico.29 Tuberculosis endobronquial grave.2 Tuberculosis ganglionar mediastínica, cuando pro­ duce obstrucción bronquial.32,33 Tuberculosis peritoneal con ascitis y adenopatías con suboclusión u oclusión intestinal.35

Cirugía. Aunque es un recurso más pertinente en la enfermedad del adulto, la cirugía está indicada en pediatría, principalmente cuando hay escrófulas y trayectos fistulosos

rebeldes al tratamiento, y puede ser el único recurso en lin­ fadenitis por micobacterias que no son M. tuberculosis,55> 62

s Hospitalización Debe reducirse y prácticamente limitarse a:2 • • •

Tuberculosis miliar. Tuberculosis pulmonar con datos de insuficiencia respiratoria. Tuberculosis de columna vertebral con datos de compresión medular.

Cuadro 9 -10 Fármacos para tratar la tuberculosis multirresistente en niños

Fármacos

Presentación

Dosis diaria (mg/kg/dia)

Dosis máxima

Capreomicina

Am p., 1 g

15 a 30 (IM)

1g

Ciprofloxacina

Tab., 250 a 500 mg Feo. ámp., 200 mg (in­ fusión IV)

Niños, 15 a 20 (2 dosis)

1.5 g

Cicloserina

Jar., 10 mg/ml, Cáps. 250 mg

10 a 20

1g

Etionamida

Tab., 250 mg

15 a 20 (2 a 3 dosis)

i g

Kanamicina

Amp., 75 mg/ 2 mi 500 mg/2 mi 1 g/3 mi

15 a 30 (IM)

1g

Ácido paraaminosalicílico

Tab., 500 mg

200 a 300 mg (3 a 4 dosis)

10 g

Parte II

• •

Infecciones del aparato respiratorio

Meningoencefalitis tuberculosa. Otras formas de tuberculosis complicadas.

Una vez resuelta la complicación, el paciente deberá ser dado de alta y tratarse de manera ambulatoria.

Prevención La vacuna con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) a partir de bacilos vivos atenuados de M. bovis es ampliamente utilizada desde 1921, pero su eficacia aún está en duda. Dos estudios metaanalíticos estiman una eficacia para formas pulmonares desde el 40 al 60%, pero la protección para tuberculosis meníngea, tuberculosis miliar y formas diseminadas en niños se incrementa hasta un 80 a 90%.63,64 Otros reportes muestran que para la tuberculosis menín­ gea y formas diseminadas la vacuna ofrece protección en cifras que van del 64 al 86%, independientemente de la cepa y la vía de administración utilizadas.65,66 Sin embargo, una revisión reciente comparando la vía percutánea con la intradérmica, concluyó que la respuesta inmune es mejor con la vía intradérmica y que protege mejor contra formas diseminadas.66 Enseguida se destacan algunos aspectos importantes: 1.

2.

3. 4.

5.

Debido a que la tuberculosis es una enfermedad común en países pobres, la prevención más efectiva es mejorar las condiciones de vivienda, alimenta­ ción e ingresos.67,68 En la correcta aplicación de BCG influyen el tipo y cepa de vacuna, que se debe conservar a temperatu­ ra de 4 °C, y que no debe exponerse a la luz solar porque se inactiva. 40 Se ha descartado la aplicación oral de BCG, con el fin de evitar los casos de neumonía u otitis fímica. Una reacción normal consiste en la aparición de una pápula sobre el sitio del inoculo hacia el quinto día, que da lugar a un nodulo brillante, hiperémico, dos semanas después. En ocasiones, dicho nodulo se abre y da salida a un exudado seroso; la lesión se umbilica, se cubre de costra y alcanza un tamaño máximo de 5 a 8 mm, tiende a involucionar entre la quinta y la sexta semanas. Por último, queda una pequeña cicatriz de 5 a 6 mm entre la octava y la décima semanas.41,66 Las reacciones adversas dependen de una mala téc­ nica de vacunación, de la cepa utilizada y del méto­ do de administración; las reacciones locales son las más frecuentes; se ha informado de cicatrices hiperreactoras, lesiones satélites por autoinoculación,

lesiones ulceradas, abscedadas, impetiginizadas o granulomatosas.69 Las reacciones adversas sistémicas por vacuna BCG son raras, e incluyen osteomielitis y enfermedad diseminada, que se estima ocurre a una tasa de 1.35 por millón de dosis administradas, y se asocia a una elevada relación caso-morta­ lidad de 80 a 83%.69,70 La linfadenitis por BCG es frecuente en México, se diagnostica al descubrir un ganglio linfático crecido a nivel axilar, supraclavicular o cervical ipsolateral al sitio de vacu­ nación. Por lo general, no se recomiendan investigaciones invasivas, y aunque la corroboración microbiológica puede ser útil, no es necesaria, excepto en aquellos casos de duda diagnóstica. El manejo es controversia!, ya que la linfadenitis por BCG no supurativa se cura sin secuelas y, por tanto, no requiere antifímicos. Estudios controlados han mostrado que la terapia con eritromicina o fármacos como la isoniazi­ da y rifampicina no reducen el riesgo de supuración ni dis­ minuyen el tiempo de curación. Para la linfadenitis por BCG supurativa, los expertos tampoco recomiendan terapia médica; sin embargo, la aspiración con aguja puede ayudara prevenir supuración y acortar el tiempo de cura. Aunque la escisión quirúrgica puede ser curativa, la necesidad de anes­ tesia general puede hacer indeseable el recurso y se deja para cuando la aspiración con aguja falla, o el ganglio está multiloculado.71

Infecciones causadas por m icobacterias no tuberculosas Se puntualiza en la etiología, su importancia creciente (par­ ticularmente en pacientes infectados con VIH), los princi­ pales síndromes clínicos y su tratamiento (cuadro 9-2).72 Linfadenitis. M. no tuberculosis causan con frecuencia linfadenopatía crónica de localización cervicofacial en niños de 1 a 5 años. Los datos comunes de la escrófula incluyen crecimiento unilateral del ganglio afectado, indoloro, segui­ do por decoloración púrpura café, con la piel brillosa, adel­ gazada y escamosa. Sin tratamiento, la mayoría de estos ganglios supuran y se adhieren a capas superficiales de la piel, resultando en fístulas drenantes y crónicas. A menudo se localizan submandibulares o submentonianas, y en el diagnóstico diferencial se incluyen adenitis piógena, enfer­ medad por rasguño de gato y escrófulas por M. tuberculosis. El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias no tubercu­ losas se infiere por la falta de respuesta a terapia antimicro­ biana, la edad, localización del ganglio, PPD negativo o moderado, radiografía del tórax normal, y ausencia de con­ tacto con tuberculoso activo. El diagnóstico definitivo

Cuadro 9de tubera

C u ltiv o

Granule PPD > 1 Combe R adio gi

tiva Cuadro Evaluac

Tubi

prot Tubi

Tubi Tubi

requiere confirma De 1: años, el (MAC); M. kci7isí, simiae, y En c adultos,! a M. tubi El t complers naje debí graves. C sada por e incluye picina o van desd Infe por otor granulac estándar, ción, peí uso de gi se aísla c nitivo dt mo. El t del mate plazo, a

Capítulo 9

;adas o 3G son linada, le dosis mortaúco, se a nivel e v a c il­ aciones . puede .e duda idenitis nto, no ostrado ¡oniazini distis por terapia yudar a nque la le anes:ja para i multi-

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Cuadro 9 -11 Puntuación de Stegen-Toledo para el diagnóstico de tuberculosis en niños51 Puntaje

Hallazgos Cultivo positivo

7 o más

Granuloma tuberculoso

4

PPD > 10 mm

3

Combe positivo

2

R ad iografía del tórax suges­

2

tiva Cuadro clínico sugestivo

2

Evaluación: Tuberculosis m uy probable

7 puntos o más

Tuberculosis probable

5a6

Tuberculosis en sospecha

3 a4

Tuberculosis im probable

0a2

requiere un cultivo positivo, pero sólo del 30 al 80% son confirmados por cultivo.33,62 De las micobacterias aisladas en niños menores de cinco años, el 65 al 80% corresponden al complejo M. avium (MAC); 10 a 20% a M. escrofulaceum ; con menos frecuencia M. kansasii, y rara vez M. fortu itu m , M. hem ophilum , M. simiae, y sólo 10% M. tuberculosis.53,62 En contraste, en los niños mayores de 12 años y los adultos, 90% de los microorganismos aislados corresponden a M. tuberculosis.53 El tratamiento preferente es la resección quirúrgica completa, con tasas de curación del 90%. La incisión y dre­ naje deben evitarse por el riesgo de fistulizaciones y cicatrices graves. Cuando la resección quirúrgica es imposible o rehu­ sada por la familia, el tratamiento médico puede ser exitoso, e incluye claritromicina o azitromicina, adicionando rifam­ picina o rifabutina o etambutol, por tiempos variables que van desde 4, 6 o 10 meses.32,62,73 Infecciones otológicas. Aunque raras, se caracterizan por otorrea crónica inespecífica, con abundante tejido de granulación que no responde a terapéutica antimicrobiana estándar. Se ha asociado a colocación de tubos de ventila­ ción, perforación persistente de la membrana timpánica, y a uso de gotas óticas que tienen corticoesteroides. Entre otros, se aísla con frecuencia M. abscessus, pero el diagnóstico defi­ nitivo depende del cultivo e identificación del microorganis­ mo. El tratamiento incluye drenaje quirúrgico, eliminación del material extraño y terapéutica antimicrobiana de largo plazo, a menudo por varias semanas, por vía parenteral;

Tuberculosis

amikacina y cefoxitina o imipenem, seguido de 3 a 6 meses de terapia oral; eritromicina o claritromicina.74 Infecciones de piel y tejidos blandos. En general, ocu­ rren entre 4 y 8 semanas después de cirugía o lesión cruenta; son causadas por micobacterias de crecimiento rápido [M. fortuitu m , M. cheíonae y M. abscessus). Se manifiestan por enrojecimiento e hinchazón alrededor del sitio de lesión y se pueden complicar con abscesos, tenosinovitis, bursitis, artri­ tis y osteomielitis. El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico extenso y antimicrobianos tipo amikacina y cefoxitina parenterales, por 2 a 4 semanas, seguidas de clari­ tromicina, doxiciclina, ciprofloxacina o una sulfonamida, dependiendo de la susceptibilidad por 3 a 6 meses mínimo, pero en infecciones crónicas y profundas (tenosinovitis, artritis u osteomielitis) de 9 a 12 meses.60 La infección de tejidos blandos causada por M. m ari­ num, casi siempre vinculada a actividades acuáticas (“granu­ loma de las albercas”), consiste en nodulos o pápulas no dolorosos que se encostran y evolucionan a un granuloma ulcerado o lesión verrucosa crónica de 3 a 5 semanas de evo­ lución, y que al final puede ocasionar un absceso. La mayo­ ría de las lesiones granulomatosas de la piel curan espontáneamente después de varios meses o incluso años, la terapia con rifampicina y etambutol, o bien doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol o claritromicina, tiene actividad in vitro. La duración del tratamiento varía de 6 semanas a 6 meses para lesiones superficiales, y de 6 a 18 meses para infecciones profundas. Puede requerirse cirugía en lesiones extensas, en abscesos y en lesiones profundas.75 En casos muy raros, M. ulcerans puede ser causa de lesión necrótica no dolorosa de la piel y tejido subyacente en regiones tropicales. En este caso, se indica desbridamiento quirúrgico, seguido de régimen de estreptomicina y dapsona, con o sin etambutol.2 Infección vinculada a catéteres. Son infecciones muy raras, aun en inmunodeprimidos. Gaviria et a l, en 6 259 receptores de trasplante de médula ósea y en un periodo de 20 años describieron 28 pacientes (0.44%) con infecciones causadas por micobacterias no tuberculosis. El espectro de la enfermedad incluye desde infección en el sitio de salida del catéter hasta bacteriemia o sepsis. El tratamiento incluye eli­ minación del catéter y antibióticos.76 Infecciones pulmonares. Por lo común, son produci­ das por CMA (M. avium y M. intracellulare) y M. kansasii. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de la enfer­ medad pulmonar por M. tuberculosis. El diagnóstico debe incluir aislamiento del agente, y considerarse en pacientes cuyos infiltrados pulmonares no mejoran con tratamiento tradicional. Cuando el agente es CMA, se utilizan múltiples medicamentos por 18 a 24 meses (claritromicina o azitromi­ cina con rifampicina o rifabutina), y la resección quirúrgica

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Capítulo 9

de ser necesaria en quienes fracasa la farmacoterapia. Pue' Para combatir a M. kansasii se recomienda isoniazida, rifam­ picina y etambutol por 18 meses. La pirazinamida no es efi­ caz contra M. kansasii.2-55 Pacientes con fibrosis quística sufren incremento de enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosis, con una prevalencia de 6% en menores de 12 años de edad. Las especies más comunes son el complejo M. avium -intrac e llu la re (MAC) (72%) y M. abscessus (16%), como flora única o coinfectando con Staphylococcus aureus o Pseudom o­ nas aeruginosa. Enfermos de fibrosis quística y neumonía que no mejoran con tratamientos comunes, sufren deterioro de la función pulmonar y clínica, deben ser evaluados para micobacterias no tuberculosis mediante colección de esputo expectorado de manera espontánea de tres muestras, o bien muestras de lavado bronquioalveolar para BAAR en frotis y cultivo, incluyendo pruebas de susceptibilidad a antifímicos. Empíricamente, se recomiendan dosis diarias de 3 o 4 fár­ macos, incluyendo claritromicina, rifabutina, etambutol y estreptomicina, que cubren MAC, y para M. abscessus, tera­ pia parenteral con cefoxitina y amikacina más un macrólido vía oral. En ambos, el tratamiento suele durar un año, pero la erradicación en M. abscessus puede ser difícil.54 Infección diseminada. Ocurre ante todo en niños con enfermedades malignas e inmunodeficientes congénitas, en particular en infectados por VIH. La diseminación puede incluir pulmones, hígado, bazo, aparato gastrointestinal, sis­ tema esquelético, piel; los síntomas principales incluyen fie­ bre recurrente, pérdida de peso, sudoración nocturna, dolor abdominal, diarrea, astenia y anemia. El complejo M. avium (MAC) es el causal más frecuente, pero también M. kansasii, M. haem ophilum y M. chelonae han sido cultivados. El trata­ miento incluye múltiples fármacos para pacientes con SIDA y otros individuos inmunodeprimidos, particularmente para infección diseminada por MAC. Se recomiendan claritromi­ cina o azitromicina combinada con etambutol, rifabutina o rifampicina y amikacina o estreptomicina. Por lo general, no administrar rifampicina o rifabutina con inhibidores de proteasa, pero de no haber alternativa se pueden combinar con nelfinavir o indinavir en coinfectados con VIH.2,77 El diagnóstico definitivo de enfermedades por micobacrerias no tuberculosis exige el aislamiento del microorganis­ mo; se recomienda gran cuidado al interpretar cultivos obtenidos de localizaciones no estériles (lavado gástrico, una sola muestra de esputo, o de orina). Es más probable que el aislamiento reiterado de numerosas colonias de una sola especie, y que proceda de sitios normalmente estériles (líqui­ do cefalorraquídeo, líquido pleural, médula ósea, sangre, aspirado de ganglios linfáticos, de oído medio o de biopsia) sea indicativo de enfermedad y no de contaminación.2

Tuberculosis

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Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

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Capítulo 9

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Capítulo

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Tos ferina A ndrés Noé Torales Torales Dem óstenes Gómez Barreto José Carlos Pérez Escobedo

Ci tido d< de un; tóxico ciliost; lar. Es minan mucoc

Favors P; cula Sí clinics no api T

Introducción La tos ferina, llamada también pertussis, es un padecimiento respiratorio de evolución aguda y altamente contagioso, cau­ sado por bacterias del género Bordetella y en particular B. pertussis,1'3 Se manifiesta principalmente por accesos violen­ tos de tos de tipo espasmódico y paroxistico, sin fiebre, que terminan con la emisión de una especie de silbido inspiratorio llamado “canto de gallo” y vómito.4 Otros microorganismos pueden producir un cuadro similar y se integran en el denominado síndrome coqueluchoide, que tiende a ser de menor intensidad y duración.5 9 La enfermedad fue identificada en 1578 por De Bailleau, quien la denominó “tos quinta o tos quintana . En 1906, Bordet y Gengou aislaron el microorganismo causal,1 inicialmente llamado bacilo de Bordet-Gengou y en la actua­ lidad Bordetella pertussis y donde el género también incluye a B. parapertussis y B. bronchíseptica.^’7^

Etiología Características del agente causal: Bordetella

pertussis

Se trata de un bacilo pequeño gramnegativo y pleomórfico que mide 0.3 a 0.5 nm de ancho por 1 a 1.5 nm de largo, no móvil y encapsulado. Los humanos son los únicos hospederos.4’10,11 La bacteria no invade células de la submucosa ni el torrente sanguíneo, pero muestra cierto tropismo por células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol tra-

queobronquial.10 Para su aislamiento, el medio de cultivo por excelencia es el de Bordet-Gengou o el de Regan Lowe.3,11 B ordetella pertussis produce una variedad de compuestos tanto de la superficie (moléculas de adhesión) directamente relacionados con la adherencia del organismo a células cilia­ das del epitelio respiratorio, como toxinas, que parecen ser la causa de los síntomas de la enfermedad.2,12

Componentes de Bordetella pertussis

^ Moléculas de adhesión Hemaglutinina filamentosa (HAF). Este componente de la pared celular resulta crucial para la unión de la bacteria al epitelio ciliado. Es inmunógena y se correlaciona con pro­ tección en niños vacunados o que ya antes presentaron la infección.12,13,14 Aglutinógenos. Antígenos de superficie relacionados con fimbrias que estimulan la producción de anticuerpos aglutinantes. Se han identificado seis tipos (1 a 6), de los cuales los aglutinógenos 1, 2 y 3 concurren en la mayor par­ te de las cepas. Así los de tipos 1 y 2, o bien 1 y 3, se incor­ poraron en vacunas acelulares, lo que mejoró su eficacia.3,12 Pertactina. Proteína externa de la membrana de la bac­ teria, de 69 kDa, no fimbriada y con propiedades inmunógenas, incorporada a vacunas acelulares.2,12 Factor de colonización traqueal. Probable molécula de adhesión aún no bien caracterizada.11

encue rada i bacter 3',5'efecto intoxi mo re L rial pi comp mos ¿ en la de ac toxin: contii deber tanci; que c unid; c sindi: to de enzir sin p paree que I

C a p itu ló lo

g Toxinas Citotoxina traqueal (CTT). Es u n d isacárid o tetrap ép tido derivado d el p ep tid o glu can o de B. pertussis y m iem b ro de una gran fam ilia de p éptido s m u ram íd ic o s. In vitro es

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tóxico p ara células del ep itelio traq u e al, con u n efecto de ciliostasis; in h ib ic ió n de la sín tesis del DNA y m u erte c e lu ­ lar Estudios in vivo su gieren qu e los efectos d e la CTT c u l­ m inan en p arálisis del sistem a de b arrid o (lim p ieza) mucociliar, con e lim in ac ió n de algu n as células ciliad as. Favorece la p ro d u cció n de in te rle u c in a 1 y ó xido n ítric o .2,12

Parece probable que las acciones de esta singular molé­ cula sean la causa de los fenómenos iniciales de la tos ferina clínica; desafortunadamente no es inmunógena, y por tanto no apta para incluirse en componentes de vacuna acelular. Toxina de adenilciclasa (TAC). Es una proteína que se encuentra en la superficie de B. pertussis y puede ser incorpo­ rada a células fagocíticas durante el proceso de ingestión bacteriana y cuya producción incrementa los niveles de 3',5 -monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) que tiene el efecto de inhibir la función fagocítica. Se ha sugerido que la intoxicación del sistema inmunitario mediante este mecanis­ mo resulta protectora de la bacteria.2,12 La TAC es inmunógena, pero no se ha obtenido mate­ rial purificado en cantidades suficientes para añadirla como componente de vacunas acelulares desarrolladas en los últi­ mos 20 años. No obstante, probablemente será considerada en la subsiguiente generación de vacunas.15 Toxina p e r tu s s is (TP). Es una exotoxina estructurada de acuerdo con el modelo A-B de toxinas, similar a otras toxinas bacterianas (p. ej., toxina diftérica). La molécula contiene dos compuestos funcionalmente distintos que deben actuar juntos porque separados no son activos. La sus­ tancia A es la subunidad mayor S -l, y la B es un oligómero que contiene tres dímeros (S2 + S4) y (S3 + S4) y una subunidad de enlace S5. Su mecanismo de acción consiste en transferir adenosindifosfato de ribosa a proteínas G, e inhibir el acoplamien­ to de receptores a vías de transducción intracelular, alterando enzimáticamente diversas funciones de ciertos tejidos, pero sin producir daño histológico. Esta ribosilación de ADP parece ser irreversible, y la función permanece alterada hasta que la célula se renueva.12 La respuesta fisiopatógena producida por laTP incluye: *

* ilécula *

Mayor susceptibilidad a ciertos mediadores quí­ micos y agentes, como histamina, serotonina, endotoxina y frío; y a infecciones virales o bacterianas.11,12 Alteraciones metabólicas, como hiperinsulinemia e hipoglucemia refractaria a adrenalina.11 Leucocitosis-linfocitosis (reacción leucemoide).16

•

Tos ferina

“Sensibilización” de células cardiacas, con reduc­ ción del débito y de la presión arterial.17

La toxina pertussis es altamente inmunógena y se encuentra presente en todas las vacunas acelulares hasta hoy producidas.3,14,18,19 Se estima que es una de las principales causas de la patogenia y las manifestaciones clínicas de la infección con B. pertussis,12

** Otras sustancias tóxicas Endotoxina o lipopolisacáridos. Contenida en vacu­ nas celulares o de bacteria completa, puede contribuir a reacciones de tipo inmediato, pero su participación en el proceso de la enfermedad no ha sido dilucidada.12 Toxina termolábil (TTL). No se ha esclarecido su par­ ticipación definitiva en la patogenia de la tos ferina, datos recientes indican un efecto de vasoconstricción en arteriolas del aparato respiratorio que sugieren cierta influencia en el estadio inicial de la enfermedad.12

Etiología del síndrom e coqueluchoide No toda tos paroxística es necesariamente causada por Bordetellapertussis. Existen múltiples informes de pacientes con tos coqueluchoide producida por B. parapertussis?'^’1,8 B. bronchiseptica,5 M ycoplasma p n eu m on iae,3 Chlamydia sp,6 adenovirus, virus sincitial respiratorio, parainfluenza y otros,9 ya solos o asociados (coinfección).4,20 Todos ellos deben con­ siderarse en el diagnóstico diferencial de la tos ferina. A con­ tinuación se describen algunos rasgos distintivos. B ordetella parapertussis, descrita inicialmente por Eldering y Kendrick en 1937, y después por Bradford y Slavin.8 Al igual que B. pertussis, produce diversos factores de viru­ lencia, tanto adhesinas como toxinas (HAF, pertactina, aglutinógenos fimbriados, CTT, TTL), pero aunque produce toxina pertussis no la expresa al parecer por mutación genética.7,8 Bordetella parapertussis muestra también tropismo por células ciliadas del aparato respiratorio, pero a diferencia de B. pertussis, que es un patógeno exclusivo del ser humano, produce neumonía crónica no progresiva en borregos.7,8 Bordetella bronchiseptica es un cocobacilo gramnegativo, pequeño, pleomórfico, que crece con rapidez en condiciones aerobias en medios nutricionales simples y a temperaturas de 35 a 37 °C.5 Es causa poco común de infecciones en seres humanos, y casi de forma exclusiva en personas inmunodeficientes y que tienen contacto frecuente con animales enfer­ mos (cerdos, perros, conejos, etc.). Ocurre en receptores de

Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

Cuadro 10-1 Microorganismos relacionados con el síndrome coqueluchoide en 149 pacientes negativos a B. pertussis

Adenovirus

Núm.

%

33

22

12.0 1 2 10 . 0 1

n

c

§8.0 c

a»

V. parainfluenza 1,2 y 3

18

12

■O

Mycoplasma pneumoniae

11

7

g

V. sincitial respiratorio

10

7

V. Epstein-Barr

4

3

Influenza B

4

3

Influenza A

3

2

Negativos

66

44

trasplantes, incluso de médula ósea, y pacientes con infección por VIH/SIDA, etc.; de manera ocasional en inmunocompetentes. Hasta 1999 sólo se tenían registrados 38 casos en la bibliografía anglosajona.5 Las manifestaciones clínicas más frecuentes en seres humanos son las vinculadas a sinusitis, traqueobronquitis, coqueluche y neumonía. También produ­ ce condiciones extrapulmonares, como bacteriemia, endocar­ ditis, peritonitis y neumonía.5 Chlamydia p n eu m on iae causa un espectro clínico de enfermedad que incluye bronquitis, neumonía y enfermedad que simula influenza, entre otros. Se han registrado brotes epidémicos en guarderías, jardines de niños, escuelas, campos militares y en la comunidad. En Japón entre junio y julio de 1994, Hagiwara et al. informa­ ron un brote de enfermedad similar a tos ferina en 59% de 230 estudiantes con tos intensa con una duración media de 17.4 días en los casos con bronquitis y de 30.4 en los de neu­ monía.6 El síndrome coqueluchoide también se ha relaciona­ do con diversos agentes virales o con M ycoplasma pneum oniae, ya como causa directa o como coinfectantes. Así, en el infor­ me de Wirsing von Kónig,9 de 149 niños con tos de tipo “coqueluche” 83 (55%) mostraron positividad a patógenos diferentes de B ordetella sp (cuadro 10-1). La coinfección de B. pertussis con adenovirus, virus influenza A y sincitial respiratorio, ha sido demostrada en diversas publicaciones.20,21

Epidem iología

vu O O.

Año I

I Menores de 1

¡ 1 a 4 años

I Mayores de 5 años

Figura 10-1 Frecuencia anual de casos de tos ferina y su proporción de menores de 5 años. México 1990-2009. De: http:// www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.htlm

En el mundo hay entre 20 y 40 millones de casos anuales, y mueren de 200 000 a 400 000 niños, 90% de ellos en países en desarrollo, sobre todo en menores de 4 meses.22,23 Los cambios en la epidemiología de la enfermedad ocu­ rren a nivel global, los adultos y adolescentes son una impor­ tante fuente de infección para los niños no vacunados o con esquema de inmunización incompleto. La alta incidencia se debe a que la inmunidad inducida por las vacunas tanto de células enteras como acelulares disminuye 6 a 10 años des­ pués, lo que propicia reinfecciones en adultos, que actúan como fuentes de contacto en niños susceptibles. En México y otros países hay un subregistro importante . 24-26 La tasa de incidencia ha mostrado un descenso de ( entre 1990 y 1994, y después algunos repuntes (figura 10-1). La mortalidad ha descendido a casi 0 (figura 10-2). La figura 10-3 muestra egresos y defunciones de neonatos.28'30 El humano es el único huésped conocido de B. pertussis. Se transmite por contacto estrecho y secreciones respirato-

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Parte II

Infecciones del aparato respiratorio

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Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda W ilfrido Coronel! Rodríguez Lilian Villanueva Acosta D e m ó ste n e s Gómez Barreto

Introducción La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye una de las patologías que se presenta con mayor frecuencia en los servi­ cios de consulta externa, hospitalización y urgencias pediá­ tricos. La etiología sigue siendo principalmente de origen viral y el rotavirus aparece de forma repetida. La EDA aún es causa frecuente de morbimortalidad en menores de cinco años a pesar de los grandes esfuerzos por parte del sector salud, por lo cual se hace importante y rele­ vante su conocimiento por los médicos generales, equipo paramédico, enfermería, pediatras y padres de familia. Se han implementado estrategias de prevención, educa­ ción al personal de salud y padres de familia, así como la distribución de sales de rehidratación oral con el fin de dis­ minuir la tasa de morbimortalidad por EDA. La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud, por lo cual la estrategia utilizada en la mayoría de paí­ ses es la vacunación contra rotavirus. Este causa aproximada­ mente 11 600 defunciones en niños menores de cinco años en América Latina y el Caribe.

La EDA se define como el aumento en el número de deposiciones o evacuaciones con una frecuencia mayor a tres en 24 h y consistencia líquida acompañada de pérdida varia­ ble de electrólitos con un promedio de duración menor de 14 días.1 Enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un aumento en el número y cantidad de deposiciones al día, cuyo contenido de agua es mayor a lo normal, tornándose de características “aguadas, flojas o líquidas”.2'5

Tipos de diarrea Con fines eminentemente clínicos y prácticos, a pesar de que la diarrea se constituye más como un síndrome y no una enfermedad, se considera posible clasificar la EDA en tres cuadros sindromáticos o sintomáticos: 1.

Definición A pesar de los grandes avances en la comprensión de las causas de EDA y en su tratamiento correcto, en la actualidad no hay una definición precisa y universalmente aceptada de lo que es un episodio diarreico. El número de deposiciones hechas por una persona en un día depende de varias circunstancias como son: tipo de alimentación, edad del paciente, momento biológico y patológico, costumbres, clima, etcétera.

2.

Diarrea aguda líquida (incluyendo cólera): Comien­ zo abrupto que puede extenderse hasta 14 días. Se presentan evacuaciones líquidas o semilíquidas en número de tres o más con diferente volumen pero con la tendencia de convertirse en diarrea de alto gas­ to y por tanto muy deshidratante. Sin presencia de sangre, todos los agentes causantes de EDA pueden ocasionarla en cualquier momento de su evolución. La principal complicación es la deshidratación en todas sus modalidades y gravedad. Desde 1991, Vibrio cholerae OI es la principal causa de diarrea aguda líquida en niños menores de cinco años y adultos. Disentería: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces, acompañadas o no de moco o pus, con compromiso del estado general, estado

Parte II!

3.

Infecciones del aparato digestivo

febril, diferentes grados de toxicidad, en algún momento puede acompañarse de convulsiones y complicarse con el síndrome urémico hemolítico. La shigelosis (disentería bacilar) es la causa más fre­ cuente de disentería en niños; en cambio, en adul­ tos jóvenes es la amebiasis, la cual es eventual en niños pequeños. Diarrea persistente: Actualmente se define como la diarrea que se prolonga por 14 días o más. En el pasado se conocía como crónica, aguda, prolonga­ da, recurrente e intratable.

Epidemiología La enfermedad diarreica infecciosa es la segunda causa de morbimortalidad en el mundo. En países en desarrollo es una de las principales causas de enfermedad y muerte, incluso en naciones como EUA se ha estimado una fre­ cuencia de 211 a 375 millones de accesos de diarrea por año, con 1.8 millones de hospitalizaciones y 3 100 muer­ tes. Los grupos más vulnerables son los menores de 5 años (en particular menores de 1 año) y los mayores de 65 años. La OMS informó en 1994, que cada año se presentaban 1 300 millones de accesos de diarrea en niños menores de 5 años en países en desarrollo, con 3 a 4 millones de muer­

tes, que en 50 a 70% se relacionan con deshidratación; as¡ que es una de las principales causas de defunción en esos países 6-8 Hoy día se señala una incidencia de 2.46 accesos pot año entre niños menores de 3 años de edad en EUA, con un pico estacional en invierno, cuando predominan rotavirus y otros virus entéricos. La frecuencia de accesos es aún mayor (5 por niño cada año) para los menores de 3 años de edad que están en guarderías. En varios estudios comparativos se encontró un riesgo relativo 2.2 a 3.5 veces mayor de diarrea en los niños que acuden a guarderías que en los atendidos en el hogar.6,9 Se estima que en el mundo hay 3.1 millones de muer­ tes a causa de diarrea cada año (> 8 400 por día) en países en desarrollo donde, además, la mayoría de niños están des­ nutridos. De esas muertes, 50% corresponden a diarrea acuosa aguda, 35% a diarrea persistente y 15% a disentería. El número de muertes es 1 000 veces mayor que en EUA.5,6,10 Las enfermedades diarreicas en México pasaron del pri­ mer lugar como causa de muerte en los decenios de 19401949 al de 1960-1969, al segundo entre 1970-1979 y 1980-1989, y al séptimo en el de 1990-1999; sin embargo, el grupo menor de 5 años aún es el más afectado.3,7,11 La figura 11-1 muestra la incidencia por enfermedad diarreica en México de 1990 a 2007; mientras que en la figura 11-2 se

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Fuente: adaptado de Líquidos y electrólitos en pediatría. Fisiología, fisiopatología, aproximación clínica. Maya, Luis Carlos. Universidad Nacional. Hospital de la Misericordia.

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Capítulo 11

Gastroenteritis. Enfermedad diarreica aguda

Rápida introducción de alimentación una vez el niño se hidrate. Alimentos ricos en carbohidratos complejos (arroz, trigo, papas, cereales, pan, carnes magras, yogur, vegetales y frutas). Evitar alimentos grasosos o con alto contenido de azúcares simples (té, jugos azucarados y bebidas gaseosas). 8,91

50 meq/L = 25 meq en 500 cc = 12.5 cc Natrol. D e s h id ra ta c ió n hiponatriémica: 90 meq/L = 45 meq en 500 cc = 22.5 cc Natrol.

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Se calculan los líquidos de mantenimiento y por lo ireneral se reponen con DAD 5% más la cantidad requerida de sodio de acuerdo con el tipo de deshidratación y potasio sedín los requerimientos diarios mencionados, pero depen­ diendo de los niveles séricos de éste se harán las respectivas consideraciones. La deshidratación más frecuente es la isonatriémica, de tal manera que si no se cuenta con métodos paraclínicos, tendrían que utilizarse soluciones con 75 meq/L de sodio, como la mencionada anteriormente. Una vez calculada la pérdida a ésta se agregan los líqui­ dos basales del paciente, y posteriormente se resta la reposi­ ción inicial que se hizo con lactato de Ringer o solución salina. Debe administrarse el 50% en las primeras 8 h y el otro 50% en las siguientes 16. En el manejo de la diarrea existen otras consideraciones que deben tenerse en cuenta.

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¿El suero oral a base de cereales reduce el volumen y duración de la diarrea?

Dos metaanálisis mostraron que el suero oral a base de arroz cocido (50 a 80 g) en lugar de glucosa como tratamiento de rehidratación en pacientes con cólera redujo el gasto fecal en las primeras 24 h en 67 ml/kg. En pacientes con EDA por otra causa lo redujo en 4 ml/kg. Se considera que es más efectivo en la reducción del gas­ to fecal en pacientes con cólera, pero no en la diarrea no colérica.91'98 ¿Está recomendado el uso de antieméticos?

El uso de antieméticos no está recomendado por el alto ries­ go de efectos colaterales. Para manejar el vómito se reco­ mienda administrar volúmenes pequeños de suero oral, 5 mi cada 1 a 2 min, consiguiendo administrar hasta 150 a 300 ml/h. Si esto falla, se procederá a dejar en reposo gastrointes­ tinal e iniciar hidratación intravenosa. Se podría utilizar son­ da nasogástrica para administración de volúmenes de líquidos, pero su uso es controversial ya que la solución no puede darse rápidamente y se necesita tiempo adicional para que sea absorbida por el intestino.91,96 ¿Debe continuarse la dieta sin restricciones en niños con gastroenteritis aguda? La ESPGHAN recomienda:

¿Los alimentos libres de lactosa disminuyen el gasto fecal?

Durante la EDA la dieta normal sin restricción de lactosa puede ser iniciada una vez hidratado el paciente. No se ha demostrado beneficio de la restricción de la lactosa en la enfermedad diarreica aguda.91 ¿Es útil el uso de probióticos en gastroenteritis aguda?

Son ingredientes alimentarios microbianos vivos que son benéficos para la salud. Existen varios tipos, los bacterianos que son los lactobacilos y las bifidobacterias, y los fúngicos u hongos de los cuales se destaca Saccharom yces boulardii,88 Se han atribuido a los probióticos efectos inmunomoduladores como: • • •

Aumento de la IgA sistémica. Disminución de la translocación de bacterias. Cambios favorables en la producción de citocinas y aumento en la fagocitosis.

Sin embargo aún no hay evidencia suficiente para reco­ mendarlos en niños con gastroenteritis.91 ¿Es útil el uso del zinc en gastroenteritis aguda?

Los metaanálisis acerca de la utilización del zinc oral durante 14 días a razón de 10 mg en niños menores de seis meses y 20 mg en niños mayores confirman que previene y mejora los episodios de enfermedad diarreica aguda y enfermedad diarreica persistente.88 El uso de suero oral más zinc fue eva­ luado en 1 219 niños de seis a 35 meses hospitalizados por diarrea aguda en una zona urbana de la India. El número de evacuaciones fue menor en los que se combinó el zinc que en los que sólo se trataron con el suero oral (RR 0.83 a 95% IC 0.71 a 0.96). Comparado con los grupos control no hubo efecto significativo con la duración de la diarrea.99 La tendencia en la actualidad es utilizar el zinc de modo concomitante con el suero oral, sin alterar el uso de éste, para prevenir que la diarrea se prolongue y como tratamien­ to en la disminución de las hospitalizaciones y mejoría del

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

gasto fecal, evitando el uso de otros medicamentos. Se reco­ mienda que para la preparación del zinc debe ser indepen­ diente del suero oral y no mezclado, preferiblemente en los alimentos utilizados dentro de la dieta absorbente del niño con diarrea, en caso de no estar aún ablactado en agua.88

se han reportado cepas de E. coli y K lebsiella de la comuni­ dad como productoras de p-lactamasas de espectro extendido, lo que les confiere hidrolizar a la mayoría de los antibióticos que se usan comúnmente.

10 .

11.

¿Cuándo están recomendados los antibióticos en gastroenteritis?

Cuando la causa de la diarrea es una bacteria específica los antibióticos pueden resultar de utilidad, tal es el caso de la shigelosis, el cólera, la diarrea del viajero, la amebiasis y la giar­ diasis. En enfermedades en que los antibióticos pueden salvar la vida, como en la colitis seudomembranosa causada por Clostridium difficile. En el tratamiento de la diarrea por Shi­ gella (diferente de S. dysenteriae de tipo 1) la cual, si bien por lo general cura por sí sola (48 a 72 h) en pacientes bien nutridos, puede ser fatal en niños desnutridos. En diarrea causada por Salm onella no tifoídica los anti­ bióticos no están indicados ya que no se abrevia la duración de la enfermedad.9,92 Aun cuando su beneficio no ha sido comprobado, en las situaciones siguientes se recomienda el tratamiento antimi­ crobiano de la gastroenteritis por Salmonella-. •

Pacientes con bacteriemia o riesgo de enfermedad invasora: — Recién nacidos. — Lactantes menores de tres meses de edad. — Pacientes con enfermedad linfoproliferativa o neoplasia maligna. — Personas con enfermedad cardiovascular. — Individuos con enfermedad ósea o articular, incluyendo prótesis o cuerpos extraños. — Enfermedad falciforme u otro tipo de hemoglobinopatías. — Paciente con trasplante y en tratamiento inmunosupresor. — Personas con VIH/SIDA.

Los antibióticos no deben utilizarse en portadores de Salm onella no typhi ni en gastroenteritis moderada ya que en ocasiones provocan bacteriemia en el portador intestinal, prolongan la excreción de Salmonella o aumentan la resis­ tencia bacteriana. Se debe hacer un uso adecuado y apropiado de los anti­ bióticos ya que la mayoría de los cuadros diarreicos son de origen viral. Tener siempre presente en el momento de utili­ zar antibióticos en cuadros enterales su biodisponibilidad, saber qué germen probablemente está implicado en el proce­ so infeccioso y conocer su mecanismo de resistencia, ya que

•

Prevención

Dentro de las múltiples medidas de prevención primaria para el control de los cuadros diarreicos, por ejemplo medi­ das de higiene (depósito adecuado de excretas, lavado de manos, etc.), la más importante en estos momentos es la protección específica por medio de la vacunación, en espe­ cial para rotavirus. Las dos vacunas existentes han mostrado una cobertura adecuada para el serotipo de rotavirus más frecuente, el G1P8, traduciéndose esto en un alto porcentaje de protección para formas graves de gastroenteritis. La vacu­ na de rotavirus existe en muchos programas ampliados de inmunizaciones (PAI) de un considerable número de países. Otro aspecto importante con la vacunación masiva de rotavirus es establecer programas de vigilancia en vacunas para así poder constituir probables fenómenos de reemplazo de serotipos.

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Capítulo 11

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Capítulo 11

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C apítulo Cuadro

1

Rotav

Gastroenteritis virales Adem

liguel A. O'Ryan-Soriano A ldo Gaggero M iguel L. O'Ryan G.

Astro'

Calici' de tip A b re v ia t

familia 12 - 1).

Introducción Hacia fines de la primera década del tercer milenio, la gas­ troenteritis se mantiene como una de las primeras causas de morbimortalidad, en particular en los países en vías de desa­ rrollo. Un niño 5(1)

, 5 ¡erT1pre debe emplearse metronidazol, si no es posible descartar un absceso hepático amebiano.

• • • •

Inflamación pleural. Peritonitis. Absceso subfrénico o subhepático. Hemobilia.

El mecanismo más común entre estas complicaciones es la rotura del absceso hacia la cavidad abdominal, que favore­ ce principalmente cuadros de peritonitis. Se han reconocido también cultivos metastásicos en otros órganos y estructuras, como cerebro, pulmón, peritoneo y pericardio. Una eventual bacteriemia polimicrobiana, hipoalbum i­ nemia, abscesos múltiples o la presencia de cualquier com­ plicación, son factores de mal pronóstico que se han vinculado con un incremento de la mortalidad en pacientes con AHP. Los acontecimientos finales son insuficiencia hepática, choque séptico, hipotensión y muerte. La frecuen­ cia de complicaciones se ha ubicado en 28 a 44% , y la tasa de mortalidad hasta en 80%. La falta de tratamiento del AHP invariablemente culm ina en la muerte.2,24,25

Prevención i (3 a 4) i (3 a 4) i (3 a 4)

Hasta el momento no ha podido diseñarse un modelo apro­ piado de prevención o profilaxis que ayude a evitar la forma­ ción de absceso hepático bacteriano según las diferentes vías de adquisición, lo que impide recomendar medidas específi­ ca de utilidad real.

■ica se rese-

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Fieb Miguel A Napoleói C laudia (

Introd La fiebre t una enfer: por Salmo convierter tico. El no significa h enfermedé Aunque le va la frecu continúa s La fie dida del g causada es contamin; ticipación moscas, m dad siemp un enferrr Se trs sólo al ser caracterizs estado gei minal, esp La fie puede prc tubo digeí ción intra El di; epidemiol

Capítulo

16

Int Health Gastroen- § ial MédiQ f I; Ícal article f| Infect Dij I

Fiebre tifoidea

2cti°n. En: f

M¡gue¡ Ángel Peredo López Velarde

^P h? í U'

Napoleón González Saldaña Claiidia Geovanna Toseano Zúñiga

Tratamienbial Theraabscesses.

Introducción La fiebre tifoidea, también conocida como fiebre entérica, es una enfermedad sistémica y potencialmente letal causada por Salmonella typhi. Las diversas manifestaciones clínicas convierten a esta enfermedad en un verdadero reto diagnós­ tico. El nombre de S. typhi se deriva del griego, typhos, que significa humo o nubosidad, y se creía que era la causa de la enfermedad y del estadio de obnubilación de los pacientes.1 Aunque los antibióticos han reducido de manera significati­ va la frecuencia de la enfermedad en los países desarrollados, continúa siendo endémica en países en vías de desarrollo.2 La fiebre tifoidea es la más estudiada y mejor compren­ dida del grupo de las fiebres entéricas al cual pertenece. Es causada específicamente por S. typhi. El agua y los alimentos contaminados son las vías de transmisión, además de la par­ ticipación de otros vectores o huéspedes intermedios (p. ej., moscas, mariscos, etcétera). Para que se presente la enferme­ dad siempre es necesaria la relación directa o indirecta con un enfermo agudo o portador asintomático.3,4 Se trata de una enfermedad aguda y febril que afecta sólo al ser humano; éste es el único reservorio conocido. Se caracteriza por fiebre alta persistente, cefalalgia, ataque al estado general, anorexia, mialgias, escalofríos, dolor abdo­ minal, esplenomegalia y leucopenia. La fiebre tifoidea es de curso prolongado e intenso, y puede propiciar complicaciones graves, como sangrado del tubo digestivo, perforación intestinal, miocarditis y coagula­ ción intravascular diseminada, entre otras. El diagnóstico preliminar puede establecerse por datos epidemiológicos, cuadro clínico y parámetros de laborato­

rio, y el diagnóstico definitivo por el aislamiento de S. typhi en mielocultivo, hemocultivo, coprocultivo o cultivo de las lesiones de roseola tifoídica.5 El tratamiento específico consiste en cloranfenicol, aun­ que se ha demostrado resistencia a este fármaco en varios serotipos de S. typhi en porcentajes variables y, ante todo, en brotes epidémicos. Como medicamentos de segunda elec­ ción se puede utilizar am picilina o la combinación trimeto­ prim-sulfametoxazol; existen experiencias interesantes con las cefalosporinas de tercera generación, monobactámicos y fluoroquinolonas.

E tiología Salmonella typhi pertenece al género Salmonella, una de las principales divisiones de la familia Enterobacteriaceae. Antes del 1 de julio de 1983 se utilizaba la clasificación que reco­ noce tres especies de Salmonella: typhi, choleraesuis y enteritidis. En la actualidad se dividen en dos grandes grupos: S. typhi y el formado por todas las demás especies de Salm one­ lla.,6Las dos primeras representan un solo serotipo cada una, y la últim a reúne más de 1 700 serotipos diferentes. Salm onella typhi es un bacilo gramnegativo flagelado, no encapsulado, citofílico, no esporulado y aerobio (anaero­ bio facultativo). En medio de agar-sangre crece en colonias grandes, de aspecto brillante y color grisáceo.7 La identifica­ ción presuntiva se basa en pruebas bioquímicas; el microor­ ganismo fermenta la glucosa y produce ácido, y no fermenta lactosa ni sacarosa. La identificación definitiva en el labora­ torio se logra con pruebas serológicas que permitirán detec­ tar los antígenos somáticos O y flagelar H .8,9

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

Epidem iología La enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en el planeta. La Organización M undial de la Salud (OMS) esti­ ma la incidencia global anual de la fiebre tifoidea en 17 millones de casos por año, de los cuales aproximadamente 600 000 mueren. Adquiere importancia relevante en regio­ nes que no han logrado contar con condiciones apropiadas de saneamiento ni medidas óptimas de salud pública. Estos parámetros son los que determinan en últim a instancia la predisposición de la población al padecimiento. En México, al igual que en otras partes del mundo en que la enfermedad es endémica, los niños tienen desde pequeños contactos repetidos, de escasa cuantía, con el microorganismo, lo que origina infección pero no enfermedad, un fenómeno que en forma paulatina va induciendo resistencia. En otras partes del mundo en que las medidas de salud pública no favorecen este tipo de contacto repetido con la bacteria, la población puede desarrollar el padecimiento a cualquier edad, por falta de resistencia adquirida. En México, la incidencia estimada de fiebre tifoidea fue de 41.66 casos por 100 000 habitantes en el 2007. El dato es indicativo de la gran importancia de esta enfermedad como problema de salud pública en el país, debido a malas condi­ ciones de saneamiento ambiental, deficiencias en el suminis­ tro de agua potable, falta de drenaje apropiado de las excretas, fecalismo al aire libre, así como educación precaria en el ámbito de hábitos higiénicos y alimentarios. El padecimien­ to presenta mayor incidencia durante los meses de verano, y ocupa el segundo lugar en número de casos en los meses de otoño. No se ha demostrado predisposición por uno u otro sexo. En lo referente a la edad, la frecuencia de fiebre tifoidea es más alta en menores de 20 años y mayores de 70. En cuanto a grupos pediátricos específicos, la frecuencia es mayor en escolares y adolescentes, seguidos de los preescolares, y m uy rara vez en lactantes. La mayor parte de las muer­ tes ocurre entre los menores de 12 años y mayores de 60, así como en los que sufren enfermedades graves crónicas, en particular cáncer, hematopatías y desnutrición grave. Cuan­ do un miembro de un grupo familiar padece fiebre tifoidea, existe una probabilidad de hasta 30% de que por lo menos otro miembro de la familia desarrolle la enfermedad.23,233 La principal fuente de infección por S. typhi son las per­ sonas que padecen la fiebre tifoidea o los portadores asintomáticos. Los primeros excretan grandes cantidades de 5. typhi en heces y orina; además, es posible detectar bacilos viables en vómito y secreciones bronquiales y purulentas. Los portadores crónicos asintomáticos excretan alrededor de 10 o más bacilos por gramo de materia fecal. Los bacilos tifoídicos contaminantes del medio pueden sobrevivir

durante semanas en agua, hielo y alimentos. Los alimentos y el agua contaminados directa o indirectamente con excretas humanas constituyen la fuente de infección más común. Cerca de 85% de todos los brotes epidémicos guardan reíación con un vehículo común, que por lo general contamina alimentos o bebidas, y 10% por contacto directo ent^ humanos, ante todo entre niños. Se han identificado fuentes menos comunes, como son: transfusiones de concentrados plaquetarios, o bien, uso de instrumentos de endoscopia fibróptica mal esterilizados. Algunas epidemias se han relacionado con medicamen­ tos o sustancias utilizadas para diagnóstico, en particular las de origen animal: extractos de páncreas, hígado, tiroides glándulas suprarrenales o hipófisis, así como sales biliares, pepsina, gelatina y vitam inas.23,233 La diseminación de persona a persona es ocasional en instituciones médicas; explica 60% de las epidemias en e! personal médico y paramédico, y casi 100% de los brotes epidémicos en los servicios de recién nacidos o guarderías infantiles. Los portadores asintomáticos crónicos de S. typhi son fuente muy importante de infección. El desarrollo del estado de portador asintomático, en el curso de una fiebre tifoidea, resulta de la interrelación de múltiples factores: número de microorganismos que intervienen en el desarrollo inicial de la enfermedad, tipo serológico, presencia de trastornos rena­ les o de vías biliares, así como de la función de los mecanis­ mos de defensa del hospedero. Ese estado se presenta en la mayor parte de los casos, luego de enfermedad activa, pero el número de portadores asintomáticos que se originan luego de infección, sin enfermedad, es también m uy alto.5,26 Las más de las veces es posible recuperar de las heces a S. typhi, con mayor frecuencia 7 a 10 días después del inicio de la enfermedad. En 50% de los casos esto se logra luego de un mes, 20% después de dos meses y 10% luego de tres meses. Se considera portador asintomático al individuo que conti­ núa excretando microorganismos luego de un año de la enfermedad. En el caso de S. typhi, la frecuencia del estado de portador crónico se ha establecido en 3 a 5%. L a incidencia de fiebre tifoidea se ha incrementado en Estados Unidos, principalmente por la mayor frecuencia de viajes internacionales a países en desarrollo; en ese país, el número de casos que se registran por año es de 400, 75% de los cuales se vieron relacionados con viajeros internacionales frecuentes a países en desarrollo incluyendo México. La resistencia antimicrobiana de Salm onella typhi a cloranfenicol fue ampliamente reconocida en el decenio de 19701979, y su multirresistencia mediada por plásmidos emergió durante el decenio de 1990-1999. Estas cepas multirresistentes con frecuencia fueron también resistentes a los antibióti­ cos de primera elección para fiebre tifoidea (ampicilin3’

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líticas entre 10 y 12% de los casos; las más frecuentes son h'nonatremia, hipopotasemia e hipocloremia, en este i 24 orden.

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Cultivos

El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea se establece por el aislamiento de 5. typhi, ya sea en muestras de sangre, médu­ la ósea, heces, orina o roseola. La positividad de los cultivos varía según la muestra analizada y la etapa clínica en que se toma la muestra. Según los diferentes autores, la mayor positividad se obtiene en el hemocultivo durante la primera semana de enfermedad, esto sucede hasta en 80% de los pacientes. Sin embargo, en México, el Hospital de Infectología del CM N La Raza, del IMSS, ha establecido que el procedimiento de mayor positividad es el mielocultivo, con cifras de hasta 90%.5 Mendoza y colaboradores reportan datos similares en 1 449 mielocultivos practicados, con una positividad de 89.6% en 1 298 casos, comparado con 63% obtenido en 428 hemocultivos practicados.22 El hemocultivo manifiesta su mayor positividad duran­ te la primera semana (del 70 al 80% ), y la menor durante la cuarta; el coprocultivo comienza a ser positivo al final de la primera semana en 35 a 40% de los casos, y el mayor por­ centaje se registra en la tercera semana: de 50 a 60% . El cultivo de una muestra de roseola es útil para establecer el diagnóstico bacteriológico específico.23 Terminel y colabora­ dores reportaron desarrollo de S. typhi en el cultivo de la biopsia de roseola en 200 pacientes (7 5%) de 266 estudia­ dos comparados con 73 pacientes a quienes se les aisló la bacteria en hemocultivo (42% ).25 El urocultivo muestra porcentajes muy variados de positividad que van desde 2 hasta 35%.

• Serología

Fiebre tifoidea

Un título igual o mayor que 1:160 se estima positivo; sin embargo, los valores deben juzgarse según el periodo de evolución en que se midan, ya que por lo general se elevan entre la segunda y la tercera semanas de la enfermedad; no obstante, en algunos casos permanecen negativos, sobre todo cuando existe perforación intestinal. Por otra parte, también se producen resultados falsos positivos en presencia de cual­ quier proceso inflamatorio importante, y puede haber reac­ ción cruzada con otras cepas de Salmonella no typhi. En un estudio de 2 000 casos de fiebre tifoidea (corro­ borada por aislamiento de S. typh i ) publicado por Barriga y colaboradores, se encontró que los anticuerpos contra el antígeno somático presentaron la mayor elevación en la cuarta semana y en las subsecuentes (52.6 y 60.5% ). Los anticuerpos contra el antígeno flagelar mostraron elevacio­ nes mayores en porcentaje, aunque de características sim ila­ res (73.4 y 75.8% ); sin embargo, otros autores señalan cifras más altas. Fijación de superficie La fijación de superficie de Ruiz Castañeda se considera de mayor sensibilidad y especificidad, con la ventaja de que es una prueba rápida, fácil y económica. Se realiza en una tira de papel filtro, preparada con antígeno somático de Salmo­ nella typhi en forma de mancha teñida, sobre la cual se pone una gota del suero problema y un “control” o testigo negati­ vo, y se suspende en solución salina sin tocar las manchas. Si no ocurre reacción antígeno-anticuerpo (como sucede en el papel testigo), la mancha subirá por capilaridad. La huella del testigo se divide en cuatro partes iguales para compararla con el material de estudio. Si ascienden las cuatro partes, la prueba se considera negativa por la ausencia de anticuerpos; si ascienden 3/4 partes, la fijación será de 25% ; si 2/4 partes, de 50%; si 1/4 parte, de 75% , y si no asciende, la fijación será de 100%. Otras pruebas serológicas útiles, pero más costosas y no disponibles en todos los laboratorios, son: coaglutinación para antígeno O, ELISA para detectar IgG e IgM, e inmunofluorescencia indirecta para detectar antígeno Vi y anti­ cuerpos. La serología es útil sólo para apoyo diagnóstico, pero no lo confirma ni permite hacer un pronóstico general ni prever las complicaciones.26

Reacción de Widal (reacciones febriles) Desde 1986, cuando W idal propuso la prueba de aglutina­ ron para la detección de los antígenos O y H, la reacción j Ue ^eva su nombre ha sido la prueba que más se ha utiliza0 para el diagnóstico de fiebre tifoidea, aunque se considera e haja sensibilidad y especificidad.

D iagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea requiere la consideración de diversos trastornos, en particular datos m uy generales, como son fiebre, dolor abdominal, ataque al

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

estado general, sintomatología del aparato respiratorio, tos, cefalalgia, confusión y otros. Los padecimientos más frecuentes con los que debe hacerse diagnóstico diferencial son:

• • •

Brucelosis. Tuberculosis miliar. Absceso hepático. Hepatitis de diferentes causas. Endocarditis infecciosa. Paludismo. Infecciones de vías respiratorias superiores. Bronquitis aguda. Psicosis. Apendicitis. Colecistitis. Meningitis. Colitis bacilar, amebiana o isquémica.

Com plicaciones Las complicaciones pueden clasificarse en varias categorías, según sean consecuencia de: a) bacteriemia, b) lesión del aparato gastrointestinal, c) enfermedad grave y prolongada, d) persistencia del bacilo y su replicación y e) la terapéutica elegida. Se explica cada uno por separado en los párrafos siguientes.

a)

Por bacteriemia (toxemia): miocarditis, hiperpirexia, daño hepático, daño de médula ósea, coagu­ lación intravascular diseminada. b) Por lesión del aparato gastrointestinal: hemorra­ gia, perforación intestinal. La hemorragia se pre­ senta a partir de la segunda semana, por necrosis de la mucosa, en cerca de 3% de los pacientes; puede ocurrir también perforación intestinal (de 3 a 5% de los casos), que por lo general se manifiesta a unos 15 días de iniciado el padecimiento, en cuyo caso se observa al paciente en un principio en muy mal estado general, con abdomen distendido. Más tarde se produce vientre en “madera”. c) Por enfermedad grave y prolongada: úlceras por decúbito y bronconeumonía. d ) Por persistencia del bacilo y su replicación: recu­ rrencia, infección circunscrita, endocarditis, osteo­ mielitis, artritis y el estado de portador crónico asintomático. Entre 2 y 3% de los pacientes que presentan fiebre tifoidea quedan como portadores asintomáticos, lo cual es más común en mujeres y en personas ancianas. e) Por terapéutica elegida: supresión de la médula ósea, reacciones de hipersensibilidad.

La frecuencia de complicaciones en la fiebre tifoy^ i depende de varios factores, entre ellos: tiempo de evolución, i periodo en que se administró el antimicrobiano, tipo de anti- « microbiano utilizado, virulencia del agente y estado inmunitario del paciente. En la epidemia de fiebre tifoidea ocurrid en México en 1972, cuando S. typhi era resistente al cloranfenicol, un estudio realizado en el Instituto Nacional de Pediatría puso de manifiesto un número importante de com­ plicaciones en pacientes con fiebre tifoidea; en 40% se obser­ vó hepatitis con manifestación clínica de síndrome ictérico, hepatomegalia y resultados anormales en pruebas de la función hepática; en la mayoría de los pacientes se realizó biopsia hepática, la cual demostró la presencia de S. typhi en el culti­ vo; asimismo, se encontró miocarditis en 30%, que se mani­ festó clínicamente por alteraciones del ritmo, extrasístole o insuficiencia cardiaca y anormalidades electrocardiografías que requirieron control específico. Se encontró perforación intestinal en 10% de los pacientes, a veces precedida de san­ grado importante del tubo digestivo. También se presentó coagulación intravascular en 20% de los casos. El Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza del IMSS fue el que mayor número de casos de fiebre tifoidea atendió durante la epidemia de 1972. En este hospital, en 1676 casos corroborados bacteriológicamente, el mayor número de aislamientos se obtuvo en cultivos de médula ósea, siguiéndole en efectividad los cultivos de sangre y de roseola. La cepa causante de la epidemia resistente al cloranfenicol se caracterizó por una letalidad de hasta 14.5%, la cual estuvo en relación con desequilibrio electrolítico grave, sangrado del tubo digestivo y coagulopatía. Las complicacio­ nes más observadas en estos pacientes fueron, además de las señaladas: hepatitis 7.7% , bronconeumonía 1.7%, miocardi­ tis 1.4% y perforación intestinal 0.9%. Todas las personas ■ mayores de 65 años fallecieron. Un porcentaje relativamente alto de sobrevivientes mantuvieron mielocultivo positivo un año después de haber padecido la fiebre tifoidea.22 Se han señalado alteraciones neurológicas en el 0 al 2% de los casos, con o sin datos de S. typhi en LCR; a veces también hay alteraciones psiquiátricas graves que pueden durar incluso semanas después del cuadro agudo.

T ratam iento A n tib ió tico s El tratamiento definitivo para la fiebre tifoidea se basa en 1> susceptibilidad de S. typhi. Hasta que la susceptibilidad no se haya determinado, la selección del antibiótico se consid^ ra empírico. Se han publicado diversas guías terapéuticas respecto. En 2003, las Guías de la O M S recomendaban

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Capítulo 16

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« Antecedentes de la resistencia de S. typhi El cloranfenicol fue administrado de manera universal a par­ tir de 1948 y hasta 1970, cuando apareció la resistencia. La ampicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol entonces se con­ virtieron en los tratamientos de elección. Sin embargo, a finales de 1980, algunas cepas de S. typhi y S. paratyphi desa­ rrollaron de modo simultáneo multirresistencia a esos tres antibióticos. Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generación se consideran en la actualidad como tratamien­ tos de primera línea. Al parecer, las fluoroquinolonas tienen mejores porcentajes de curación que las cefalosporinas; sin embargo, la resistencia a las fluoroquinolonas ha empezado a extenderse en algunas áreas y la resistencia a las cefalospo­ rinas es poco frecuente.28

i

Geografía de la resistencia bacteriana

Guías recientes desarrolladas en el sur de Asia para pacientes pediátricos, recomiendan en el tratamiento de la fiebre tifoi­ dea no complicada al cefixime y azitromicina como agente de segunda línea. En infecciones complicadas recomiendan a la ceftriaxona, mientras que en casos complicados sugieren aztreonam e imipenem.29 En áreas de elevada prevalencia diferentes a las mencio­ nadas antes, la resistencia intermedia a las fluoroquinolonas es de 3.7% en América (P = 0.132), 4.7% [P = 0.144) en sub-Sahara, África, y 10.8% (P= 0.706) en el Medio Orien­ te. Por tanto, en cepas cuyo origen es de fuera del sur de Asia, los autores coinciden con la recomendación de la OMS de iniciar con ciprofloxacina vía oral para el tratamiento de los casos no complicados. En los pacientes con más compli­ caciones se acepta que deben ser tratados con ciprofloxacina por vía intravenosa; sin embargo, la resistencia a fluoroqui­ nolonas va en aumento en esas areas y en otras partes del mundo, por lo que debe vigilarse esta situación, 30-36

1 Medicamentos de elección 1- Cloranfenicol. Desde 1948, cuando Woodward demostró la eficacia del cloranfenicol en el tratamiento de la

Fiebre tifoidea

fiebre tifoidea, este fármaco ha sido el de primera elección en el tratamiento de esta enfermedad porque ha logrado reducir de 20 a 1% la mortalidad, así como la duración de la fiebre, de 14 a 28 días hasta 3 a 5 días. La dosis recomendada es de 100 mg/kg/día, dividida en cuatro aplicaciones por vía oral o intravenosa, durante 10 a 14 días. No debe aplicarse por vía intramuscular, porque la con­ centración sérica así alcanzada es deficiente. La dosis máxima es de 3 g por día, que es la que se utiliza en adultos. La fiebre desaparece a los 4 a 6 días de iniciado el tratamiento. La selección de antibióticos se ha modificado en parte por la aparición de serotipos de S. typhi resistentes al cloran­ fenicol y a otros antimicrobianos. Esta resistencia es transfe­ rida de organismo a organismo por medio de plásmidos que contienen determinantes de resistencia (factores R).25,37 2. Ampicilina. La dosis va de 100 a 200 mg/kg/día, de preferencia por vía IV, durante 14 días. Este fármaco es menos eficaz que el cloranfenicol; la fiebre puede prolongar­ se durante 2 a 3 días más. La frecuencia de recurrencias y del estado del portador es idéntica a lo que sucede con el cloran­ fenicol.38 3. Amoxicilina. Es una opción apropiada en los casos de intolerancia al cloranfenicol o cuando la administración intravenosa de am picilina sea imposible. La dosis recomen­ dada es de 50 mg/kg/día, en tres tomas, durante 14 días. 4. Trimetoprim-sulfametoxazol. Se debe administrar a razón de 8 mg/kg/día de T M P y 40 mg/kg/día de SM X en dos tomas durante 14 días. Este medicamento tiene la mis­ ma eficacia que la am picilina y se indica en casos de resisten­ cia o de alergia a los otros antibióticos.39 5. Cefalosporinas de tercera generación. Debido al surgimiento de cepas multirresistentes, así como a la presen­ cia de siembras metastásicas de S. typhi, sobre todo en el sistema nervioso central, se han utilizado; cefotaxima, cef­ triaxona y cefoperazona, con resultados excelentes. No obs­ tante, estos antibióticos están indicados sólo en caso de resistencia comprobada, o de intolerancia a los antibióticos convencionales.40'46 En un estudio realizado por Girgis, en el cual se compa­ raron esquemas de cefixima (7.5 mg/kg) dos veces al día durante 14 días, la ceftriaxona (50 a 70 mg/kg) una vez al día durante cinco días, y aztreonam (50 a 70 mg/kg) cada 8 h durante siete días, se comprobó eficacia en todos los casos. 41 6. Quinolonas. Existen estudios de casos comprobados de fiebre tifoidea tratados con ciprofloxacina en dosis de 500 mg dos veces por día durante 14 días, y otros con ofloxacina, 400 mg dos veces al día durante el mismo lapso. Los resulta­ dos fueron satisfactorios.45 Se han utilizado fluoroquinolonas con buen resultado, y podría ser el antibiótico de primera elección en regiones

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

donde exista resistencia de S. typhi a trimetoprim-cloranfenicol; no obstante, Rowe informó dos casos de resistencia a la ciprofloxacina en la India y Gran Bretaña. Un hecho de gran preocupación es la aparición de las cepas de S. typhi y S. paratyphi con reducida susceptibilidad a las fluoroquinolonas; esto se demuestra con los valores de concentración inhibidora mínim a para la ciprofloxacina, que son mayores (0.125 a 1 mg/L) en comparación con los valores habituales para las cepas del todo sensibles (< 0.125 mg/L). Se reporta un número cada vez mayor de fracasos de tratamiento en las infecciones causadas por dichas cepas, con duraciones cortas y largas de fluoroquinolonas.30,46 Se han señalado en India y Egipto resultados satisfacto­ rios similares, con la administración de azitromicina una vez al día durante siete días, en comparación con cloranfenicol y ciprofloxacina. Los glucocorticoides se han empleado como agentes terapéuticos sólo en casos de fiebre tifoidea grave, con estado tifoídico (delirio, estupor, coma) o choque. En estos casos, la terapéutica puede consistir en hidrocortisona o dexametaso­ na durante un tiempo no mayor de 48 h.47

Prevención Para reducir la prevalencia de infecciones por S. typhi en el ser humano se requiere la instauración de medidas importantes de salud pública en varias esferas; en particular, medidas gene­ rales de higiene y la vacunación de personas expuestas.48,49

Consisten en la administración de preparados que ^ han desactivado con acetona, fenol o alcohol los cuales, ¿5 embargo, tienden a preservar al agente infeccioso. La vacm¡j | con células enteras muertas ya no se utiliza por sus efecto colaterales. Entre las indicaciones para administrar inmunización selectiva destacan: • • • •

Vacunas parenteraies La vacuna de polisacáridos inyectable es de células muertas con acetona: genera reacciones locales en más de 25% y pro­ duce malestar ligero, dolor intenso y tumefacción en el sitio de infección. Entre las manifestaciones sistémicas destacan: fiebre, malestar general y cefalalgia. Limitaciones de las vacunas parenteraies: • • •

Higiene

Estas medidas se resumen en un control apropiado de los manipuladores de alimentos, tanto en el entorno de la indus­ tria alimentaria (empacadoras, etc.) como en el de los luga­ res de preparación, un mayor índice de higiene personal de los manipuladores, aunado al acceso a fuentes de agua libres de contaminación, y una eliminación adecuada de los dese­ chos. En las zonas urbanas de los países en vías de desarrollo, donde hay eliminación deficiente de las excretas y a menudo se encuentra contaminado el abasto público de agua, es una necesidad prioritaria incrementar la detección de portadores y dism inuir así el riesgo que representan para sus comunida­ des. La contaminación de alimentos por portadores es la segunda vía de infección más importante.50

i

Vacunación

Actualmente existen dos vacunas: una con polisacáridos cap­ sulares purificados (antígeno Vi), de administración paren­ teral; y otra oral, que contiene una cepa mutante atenuada de Salm onella typhi (T y21a).

Protección no mayor de 80%. Duración lim itada (tres años). Efectos secundarios indeseables.

Inmunización primaria: 1. 2.

i

Personas que conviven con portadores de S. typhi Preparación para viajes a regiones de riesgo alto. Riesgo de exposición profesional (personal de labo­ ratorio). Refugiados.

Adultos y niños mayores de 10 años: dos dosis de 0.5 ml vía SC, con una diferencia de un mes. Niños menores de 10 años: dos dosis de 0.25 mi vía SC, con una diferencia de un mes.

Se aplica vía IM o SC en una sola dosis a partir de los cinco años, y confiere entre el 55 al 74% de inmunidad duran­ te dos años. Se refuerza, de ser necesario, en ese tiempo. No tiene mayor respuesta en menores de dos años. Puede utilizar­ se al mismo tiempo con cualquiera de las vacunas en uso.49

^ Vacunas orales Salm onella typhi, cepa Ty21a: vacuna oral viva atenuada de la cepaTy21a de Salmonella typhi. Germanier y Furer, en un estudio prelim inar en el que 16 000 niños recibieron tres dosis de vacuna con 101 microorganismos, obtuvieron, en una semana, una eficacia de 96% , con una vigilancia de tres años, en una zona de baja endemicidad. Lewin y Black estu­ diaron la eficacia de la vacuna en una zona de alta endemicidad, y calcularon el número óptimo y el espacio de las dosis; así, demostraron que tres dosis de vacuna, administradas con una diferencia de una semana, confieren una protección de 74% ; tres dosis de vacuna a intervalos de 21 días brindaron una protección de 70%.

Capítulo 16

Fiebre tifoidea

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Evolución natural de la fiebre tifoidea.

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Parte III

Infecciones del aparato digestivo

Vacuna Vi-rEPA. En abril de 2001 se conoció el desa­ rrollo de una vacuna que tendría 90% de eficacia en meno­ res de cinco años. Está conformada por un polisacárido capsular de Salm onella typhi Vi, unido a la exotoxina A de otra bacteria, Pseudomonas aeruginosa recombinante no tóxi­ ca (denominada rEPA). Esta vacuna ha demostrado eficacia de 89% después de 3.8 años. El desarrollo de este inm uni­ zante se encuentra m uy avanzado, y un estudio en niños vietnamitas ha demostrado que incrementa la inmunogenicidad en adultos y en niños de 5 a 14 años, se ha comproba­ do un aumento en la respuesta en niños de 2 a 4 años. Al respecto, se esperan nuevos resultados que generan esperande aplicación masiva en ese grupo etáreo 49,51,52 La investigación continúa desarrollando vacunas tifoi­ deas más efectivas. Se centra en dos objetivos principales. El primero es el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas paren­ teraies de proteína de polisacárido Vi. Se espera que éstas produzcan mayores títulos de anti­ cuerpos tras las inmunizaciones inicial y de refuerzo. El segun­ do objetivo consiste en la atenuación genética de las cepas de S. typhi para lograr un alto grado de inmunogenicidad y al mismo tiempo convertir la cepa en no patógena.49,53 Vacuna oral viva atenuada de cepa Ty21a de S a lm o­ n ella ty p h i recombinada. En esta formulación se recombinó un plásmido que contenía un gen con información para la producción de una enterotoxina lábil al calor de la subunidad B no tóxica, la cual confiere protección contra fiebre tifoidea y diarreas producidas por Escherichia coli enterotoxígena. En ratones se encontró que los títulos desarrollados después de dos dosis son aproximadamente equivalentes a los logrados con dos dosis de vacuna parenteral.54 La figura 16-8 muestra la evolución natural de la fiebre tifoidea.

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34.

35.

36.

37.

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Capítulo 16

iológico, 5a • 202-204. nd Nomen- i ígton DQ § 26 .

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35.

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36.

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Capítulo Etioloi

Síndrome urémico hemolítico Valeria Prado Jiménez

Desde el di car el SU ! sabía acerc; tratamiento El ant sospechar se intentó

pylobacter virus Coxsi

Introducción

2.

El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una entidad clí­ nica que se conoce desde hace algo más de 40 años. No obs­ tante, apenas en el último decenio se ha esclarecido su etiología.1' 3 Gasser, médico suizo, lo describió en 1955 como un cuadro caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal de grado variable y trombocitopenia; su mérito radica en haber sido capaz de reconocerlo observando un número reducido de casos.4,5 Después de esta definición, fue el pediatra argentino Carlos Gianantonio quien hizo grandes aportes al conocimiento de esta enfermedad, analizando series muy numerosas.6,7 La incidencia de esta entidad varía entre las diferentes regiones geográficas, y corresponde a países como Bélgica, Alemania, Inglaterra, Japón, Canadá, EUA y parte del cono sur de América, como Argentina y Chile, el registro del mayor número de casos. En los países citados, el SUH cons­ tituye la principal causa de insuficiencia renal aguda en niños menores de cinco años, y también la principal indicación para trasplante renal en niños.8 Ai principio, la mortalidad era del 6 al 10%, pero hoy en día ha disminuido a cerca de 2%. Una proporción variable de los pacientes con SUH, entre el 10 y el 30%, queda con secuelas como hipertensión arterial o disminución de la capacidad de concentración renal, que puede llegar hasta la insuficiencia renal crónica (fig. 17-1).9,10 Desde el punto de vista clínico, es posible diferenciar tres variedades:

3.

1.

Cuadro clásico, precedido de un pródromo diarreico, por lo general diarrea con sangre.

Variedad llamada atípica, en la cual puede haber o no un pródromo respiratorio. Cuadro de tipo familiar recurrente, con deteriora renal progresivo, cuya incidencia es muy baja y tie­ ne mal pronóstico.11

lograr esta se ha com] en diferent rreogénica: (ECEH) t; toxina. La: pueden pr< es mucho \ Los E< canadiense terízan por 1.

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En el presente capítulo se hace referencia sólo al síndro­ me hemolítico clásico, el cual tiene la mayor relevancia coma problema de carácter médico y de salud pública.6

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6

ol ítico en ja.

lograr establecer una relación causal clara.4,12,13 Hoy en día se ha comprobado que el principal agente causal del SUH, en diferentes lugares del mundo, es una de las categorías diarreogénicas de E. coli, a saber: E. coli enterohemorrágica (ECEH) también denominado E. coli productor de Shigatoxina. Las infecciones por Shigella dysenteriae 1 también pueden producir SUH, pero su importancia epidemiológica es mucho menor en el mundo. Los ECEH, descritos por primera vez por investigadores canadienses a comienzos del decenio de 1980-1989, se carac­ terizan por poseer los siguientes factores de patogenicidad: Capacidad de producir y liberar en gran cantidad proteínas con características de citotoxinas, codifi­ cadas en fagos y que tienen homología biológica y genética con la toxina de Shiga, por lo cual se han denominado “toxinas tipo Shiga o “toxinas simila­ res a S higa ’ (en inglés, shiga-like toxins).14,15 Tam­ bién se usa y es aceptado el término verocitotoxinas, que alude al efecto citopático característico que estas sustancias producen en células Vero. Se reconocen dos tipos antigénicos diferentes de estas toxinas, la toxina tipo Shiga 1 (Stxl), y la toxina de tipo Shiga 2 (Stx2), de la cual existen múltiples variantes; tam­ bién se usa la nomenclatura VT1 y VT2. La Stxl tiene homología de 99% con la toxina de Shiga, con diferencia en un solo aminoácido a nivel de la subu­ nidad A. La Stx2 difiere bastante de la toxina tipo Shiga,y tiene homología de 55% con la S tx l.16,17 Estas citotoxinas desempeñan una función muy importante en la patogenia del SUH. Algunas cepas producen sólo un tipo de toxina, en tanto otras producen ambas, sin que ello influya en la virulencia ni en la gravedad del cuadro clínico.18 2. Capacidad de adherirse en forma estrecha a la mem­ brana del enterocito, lo cual implica cambios ultraestructurales, incluyendo pérdida de microvellosidades y alteración del citoesqueleto, con formación de un pedestal característico. Los genes que confieren este fenotipo en ECEH se ubican en el cromosoma, en la

3.

Síndrome urémico hemolítico

isla de patogenicidad LEE (locus enterocyte ejfacement), homologa a la de E. coli enteropatógeno (ECEP). Esta isla alberga los genes eae que codifican la proteína intimina, así como su receptor (la proteí­ na Tir), el sistema de secreción tipo III y las proteínas de secreción EspA, EspB y EspD, que inician la transducción de señales intracelulares.19 Capacidad de expresar una enterohemolisina, codi­ ficada por un gen hly ubicado en un plásmido de 60 Mda, que conlleva la presencia de una fimbria de adherencia.

El conjunto de estos factores de virulencia le permite a ECEH colonizar el intestino humano y adherirse estrecha­ mente a la mucosa intestinal, dañar las microvellosidades y liberar las citotoxinas. En conjunto, estos factores estarían implicados en las manifestaciones clínicas de la diarrea con sangre, pero no se ha demostrado todavía si alguno de ellos por sí solo o un grupo de ellos es la causa de la aparición del SUH. Al principio se identificó sólo el serotipo 0 1 5 7 :H 7 con las características de ECEH; este serotipo representa el pro­ totipo de la categoría, y se aísla con mayor frecuencia en la enfermedad humana. Sin embargo, hasta la fecha se han identificado más de 60 serotipos de E. coli, los cuales tienen características de ECEH, entre ellos: 0 2 6 :H 11, 0 4 :N M , 0 4 5 :H 2 , O l 11:NM, O l4 5 :N M , 0 1 0 3 :H 2 y O l 13:H21, con distribución variable en distintas regiones geográficas. Se puede observar que algunos ECEH pertenecen a serogrupos denominados clásicos, lo que indica que los serogrupos de E. coli son heterogéneos, incluyendo serotipos o serovariedades (serovares ) con diferentes mecanismos de patogeni­ cidad y correspondientes a distintas categorías. Los estudios retrospectivos en cepas de colección conservadas en congela­ miento indican que la frecuencia de los ECEH era m uy baja antes del decenio de 1980-1989, por lo cual se consideran entre los patógenos emergentes.20,21

Epidem iología Los ECEH representan una zoonosis y son comensales del intestino de varias especies animales, como bovinos, porci­ nos y venados, y se transmiten al ser humano a través de alimentos de origen animal, en particular carne molida o picada de vacuno mal cocida o leche sin pasteurizar. Otras fuentes de infección pueden ser yogur, jugos no pasteurizados, mayonesa, embutidos, vegetales fertilizados con materia orgánica y el agua. En forma secundaria, se transmiten tam ­ bién de persona a persona. En los animales parece no causar enfermedad. Los ECEH infectan y enferman al ser humano; los más afectados son los niños menores de cinco años y

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

mayores de 60, en quienes causan infecciones asintomáticas o diarrea, que puede consistir en evacuaciones líquidas que a veces llevan sangre. Una proporción de 7 a 10% de los pacientes que presentan diarrea con sangre, puede desarro­ llar como complicación el SUH; en cambio, si se consideran todas las infecciones, el riesgo es de 2%. Es importante saber que el SUH es consecuencia de infección intestinal por E. coli enterohemorrágico.5,22,23 El SUH puede presentarse en forma de brotes en una comunidad debido a la ingestión masiva de alimentos conta­ minados con ECEH. Este patrón es más frecuente en países desarrollados. La expresión inicial de estos brotes es un cua­ dro de diarrea, a veces con sangre, y una proporción de estos pacientes desarrolla como complicación el SUH. Dará una idea del impacto de esta entidad como problema de salud pública el hecho de que los Centers f o r D isease Control an d P revention (CD C), de EUA registran entre 30 a 40 brotes de infección por ECEH en diferentes estados del país.24 En esos brotes, la tasa de ataque más alta, tanto de diarrea como de SUH, se observó en niños menores de cinco años y en ancia­ nos. No obstante, también las infecciones por ECEH, y con ello el SUH, constituyen una infección endémica en algunas regiones, y se observan casos esporádicos a lo largo del año, patrón observado en América del Sur. Se han publicado tasas de incidencia de SUH de 1.1 a 3 casos por 100 000 niños menores de cuatro años en EUA; de 3.1 a 12.1 en Canadá, y de 2.0 en Escocia. En América Latina, la incidencia en niños chilenos varía entre 3 y 4 casos por 100 000 menores de cuatro años, y en Argentina se registra una incidencia de 7.3 por 100 000 en ese grupo etario, tasa que viene a constituir la más alta en el mundo. Hoy en día, en países de Europa y de América del Norte, donde se ejerce mayor vigilancia, las infecciones por ECEH muestran frecuencia creciente; esto indica no sólo mejores técnicas de diagnóstico, sino un aumento real de la incidencia, probablemente debido a que existe diseminación del agente.8,25,26 Estudios de reservorios animales efectuados en América Latina han mostrado que, en Santiago de Chile, 35.5% de bovinos y 69% de porcinos están colonizados por ECEH; en Argentina, un estudio similar mostró índices similares, de 44 y 58%, respectivamente. Estudios de epidemiología molecu­ lar han demostrado una relación clonal entre cepas animales de ECEH y las cepas causales de infecciones graves, como diarrea con sangre y SU H .27'29 La persistencia endémica de las infecciones por ECEH en la población se facilita por la transmisión secundaria de persona a persona, lo cual se ha comprobado por brotes sur­ gidos en jardines de niños. Además, se ha observado que cuando se produce un caso de SUH, entre el 19 y el 22% de los contactos intrafamiliares padecen infecciones asintomá­

ticas por ECEH. La secuencia de transmisión se inicia coj alimentos contaminados, primordialmente carne de res cocida; esto provoca infección por ECEH asintomática adultos y luego transmisión de persona a persona dentro d¡j hogar, de modo que los más susceptibles, los niños, rtian¡. fiestan síntomas de diarrea, y un porcentaje menor desarro]], SUH. En condiciones de brotes se ha visto que un númeio variable, entre 35 y 75% , presenta diarrea con sangre, este grupo, de 2 a 15% desarrolla SUH. El riesgo de SUH depende del serotipo causante del brote; si se trata de un ECEH 0 1 5 7 , existe hasta 15% de probabilidad de SUH,y si el serogrupo es N 0 - 0 1 5 7 el riesgo disminuye a 2%. En las formas de presentación endémica, el SUH mues­ tra una clara distribución estacional, con aumento de los casos en los meses de primavera y verano, para declinar en los meses fríos de invierno. De acuerdo con la experiencia del grupo de la autora, la edad promedio de los pacientes con SUH es de 17 meses, con distribución semejante en ambos sexos; sin embargo, en otros países como Canadá, la incidencia es mayor en muje­ res. Se sabe que la dosis infectante es similar a la de especie de Shigella, así que basta la presencia de 100 a 200 microor­ ganismos para causar infección y enfermedad, y se ha cons­ tatado que los infectados pueden elim inar el ECEH durante varias semanas en sus evacuaciones, con un promedio de 22 días de excreción.

Cuadro clínico El SUH clásico comienza con un cuadro de diarrea líquida, en 60% de los casos se torna sanguinolento al tercer o cuarto día. En un número reducido de pacientes no se produce el pródromo diarreico, y los síntomas iniciales corresponden al SUH. Entre el sexto y el décimo días, desde el inicio de la diarrea, hay palidez y oligoanuria, sin fiebre. Otros síntomas frecuentes son; vómito, dolores abdominales, irritabilidad y letargo. Durante la evolución del SUH los pacientes pueden presentar sobrecarga de líquido, con insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar agudo, hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación con hemorragias cutaneomucosas, alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia) y deterioro neurológico, que se traduce en convulsiones, alteraciones de conciencia y manifestaciones focales. La fiebre y leucocitosis con desviación a la izquierda, en las primeras etapas de h enfermedad, guarda relación con cuadros más graves y evo­ luciones más tórpidas. Algunos pacientes presentan un SUH incompleto, sólo con alteraciones hematológicas o de la fiin* ción renal. Como factores de riesgo para desarrollar SUH se señala® las características del agente, a saber; el serotipo de la cep1

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Capítulo 17

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* Caso clínico Una paciente de 14 meses de edad, eutrófica, comienza el 22 de octubre con diarrea líquida, con una frecuencia de seis

Síndrome urémico hemolítieo

veces al día, sin fiebre. El 24 de octubre las evacuaciones se tornan sanguinolentas y presenta vómito, lo que lleva a la madre a consultar al pediatra, quien indica cotrimoxazol. La evolución no es satisfactoria, y persiste la diarrea; la niña se observa decaída, pálida, somnolienta, con edema y algunas equimosis. Se le hospitaliza el 26 de octubre en la unidad de cuidados intensivos; en los exámenes de laboratorio se obser­ va; hematócrito 14%, hemoglobina 6.0 g/100 mi, esquistocitos y microesferocitos al frotis, plaquetas 15 000 células/ mi, nitrógeno ureico 124 mg/100 mi, y creatinina 5.5 mg/100 mi. Se constata anuria, que persiste 48 h, por lo que se le somete a diálisis peritoneal durante 48 h hasta que la pacien­ te comienza a orinar. Al ingreso se administra transfusión de eritrocitos. La paciente evoluciona bien y egresa del hospital después de ocho días, con cifras dentro de límites normales en los controles hematológicos y de función renal. La pre­ sión arterial fue normal durante la hospitalización.

Patogenia Todas las alteraciones fisiopatológicas que se observan en el SUH son causadas de manera fundamental por acción de las citotoxinas a nivel del endotelio capilar. Tanto la Stxl como la Stx2 comparten la estructura de toda la familia de las toxi­ nas de tipo Shiga, y son moléculas compuestas por cinco subunidades B que rodean a una unidad A central. El pentámero B determina algunas características biológicas de estas toxinas, como la afinidad por el receptor. La parte biológica­ mente activa radica en la subunidad A. En las etapas iniciales de la infección, la citotoxina, mediante el pentámero B, se une a un receptor específico en la célula blanco, una globotriosilceramida que tiene una secuencia polisacarídica galg al-a 1-4, llamada también GB3. Este receptor está presente en la membrana de los eritrocitos y en las células endoteliales del glomérulo renal. Además, se expresan en células de la sustancia gris del sistema nervioso central.24,31 Entre los diferentes tipos de citotoxinas se observan diferencias en su afinidad por el receptor. Una vez liberada por la bacteria, la molécula de citotoxina es incorporada en una vesícula al citoplasma de la célula blanco mediante endocitosis; la subunidad A es escindida, y la fracción activa A l se libera en el citosol, provocando un bloqueo del RNA ribosómico y del ribosoma 60S, lo que produce, por una parte, inhibición de la síntesis de proteínas normales y pro­ ducción de otras, como la proteína de choque tóxico (heatshock protein), lo que se traduce finalmente en muerte celular programada o apoptosis. Estas toxinas pueden pasar del intestino a la sangre por translocación a través del epitelio intestinal, al parecer por una vía transcelular. Además, la

Parte III

Infecciones del aparato digestivo

citotoxina interactúa con monocitos y macrófagos, estimu­ lando la liberación de citocinas como factor de necrosis tumoral e interleucina 1(3, que facilitan la expresión del receptor Gb3 en las células endoteliales y provocan amplifi­ cación del daño inicial. El LPS o endotoxina también parece participar en el daño celular, con un efecto sinérgico. Una vez que se produce la lesión inicial en el endotelio glomeru­ lar, se desencadena una serie de acontecimientos, que inclu­ yen adherencia de las plaquetas a las paredes del endotelio vascular, con formación de microtrombos en el sistema renal, lo que también ocurre en otros sitios, como encéfalo, pulmón, colon y páncreas.32 Algunos investigadores plantean que en la etapa inicial de la infección por ECEH, se produce una reacción inflama­ toria que aumenta la vulnerabilidad del endotelio vascular frente a la acción de las citotoxinas.

D iagnóstico El diagnóstico de SUH se hace con base en el cuadro clínico y se fundamenta con un hemograma que muestra anemia, presencia de esquistocitos, trombocitopenia ( 2.0 mg/100 mi y un sedi­ mento de orina con proteinuria y hematuria. En condiciones ideales y con fines epidemiológicos, es aconsejable investigar la infección por ECEH, utilizando diferentes técnicas, como los métodos presuntivos y confir­ matorios que se explican a continuación.

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M étodos presuntivos

Aislamiento de ECEH en evacuaciones, para lo cual se usan medios selectivos como sorbitol-agar de MacConkey, que facilitan la identificación de ECEH de serogrupo 0 1 5 7 , que no fermenta sorbitol. Con antisueros comerciales debe identificarse el serogrupo 0 1 5 7 de las cepas negativas a sor­ bitol. Debe confirmarse la producción de citotoxina. La sen­ sibilidad del cultivo está lim itada por la experiencia que tenga el microbiólogo para reconocer las colonias y el núme­ ro de colonias que es posible estudiar.

”* Métodos confirm atorios Identificación de ECEH en evacuaciones mediante técni­ cas de biología molecular, dirigidas a la detección de genes de virulencia. Antes se utilizaba la hibridación de colonias con sondas de DNA complementarias a los genes de patoge­ nicidad (Stxl, Stx2, eae, hly). Ahora se utiliza, con m uy bue­ nos resultados, la amplificación de estos genes por reacción

en cadena de la polimerasa (PCR).33 Ambas técnicas se rej. lizan a partir de colonias, ya que la sensibilidad y especiflg. dad no son adecuadas si se trabaja directamente coa deposiciones. El uso de técnicas moleculares para detectar los factores de patogenicidad, tiene la ventaja de permitir la detección de cualquier ECEH independiente del serotipo Detectar la producción de citotoxinas (Stxl, Stx2) en colonias aisladas de E. coli mediante técnicas inmunológicaj como el análisis de inmunoadsorbencia ligado a enzima (ELISA). Los resultados por ELISA requieren confirmación por otra técnica, ya que pueden existir resultados falsos pos¡. tivos. Tiene la ventaja de ser fácil de realizar y es accesible a laboratorios menos costosos. Existen reactivos comerciales disponibles (Premier EHEC). Para este efecto también se puede utilizar el cultivo de células Vero, considerada como la técnica de referencia, aunque tiene el inconveniente de con­ sumir tiempo y requerir infraestructura compleja. El rendimiento en la identificación del ECEH depende del periodo de la infección, ya que en los primeros días de iniciada la diarrea la detección es alta, cercana a 90%, y disminuye a 30% después de los seis días, etapa en la cual se presenta el SUH. Medición de anticuerpos anticitotoxinas en las fases inicial y de convalecencia para demostrar seroconversion. Las concentraciones son bajas y los datos son poco consistentes. Medición de anticuerpos contra LPS. La inmunoelectrotransferencia ( im m unoblot ) y ELISA han demostrado utilidad en el diagnóstico de infecciones por ECEH en países industrializados. Al complementar estas técnicas es posible demostrar infección por ECEH en más de 90% de pacientes con SU H .7’34-35

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Diagn El SUH cuadro d apendicit p ú rp u ra t

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Com plicaciones El SUH puede tener complicaciones como insuficiencia car- |

diaca congestiva, infarto del miocardio, hipertensión arterial » e insuficiencia renal crónica. El deterioro microangiopático ¿ trombótico puede ocasionar necrosis del colon, estenosis y * prolapso rectal. En 20% de los pacientes se evidencian alte- f raciones pancreáticas, con elevación de amilasa y lipasa, y j puede desarrollarse diabetes insulinodependiente en una ,¡ baja proporción de ellos.36 También pueden presentarse algunas alteraciones neU- j rológicas, como hemiparesia, trastornos del aprendizaje f j epilepsia. La tomografía axial del encéfalo muestra infart® cerebrales en 4% de los pacientes con edema cerebral inten- J so. En ocasiones se produce ceguera cortical, por lo comuD I transitoria.

Tratar Para un a; reconocer te se han no se cue ¡necanisrr acción de El tr; corregir k hospitaliz intensivos muy imp (idealmer transfusio El USi goanuria, mortalida con cifras de 6 g/10 tensivos si para la ed; taria, Estuc rehidratac tónicos p; este estud pot toxin; inglés Shi, ron esta SUH con mientos d Si el p rnia (edem ga cardiac en bolos di de 0.1 a 0. mida debe ^ d o , poi Se del nica, hipo te calórico que estos t

Capítulo 17

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Diagnóstico diferencia! SUH puede confundirse con glomerulonefritis, con un dro j i sentérico grave causado por especie de Shigella, C dicitis aguda, invaginación intestinal o peritonitis, con púrpura trombocitopénica idiopática o septicemia.

Tratamiento Para

una atención apropiada de los pacientes es fundamental

reconocer a tiempo la enfermedad. Dado que en fecha recien­

te se han dilucidado los mecanismos patogénicos del SUH, n0 se cuenta con tratamientos específicos para bloquear los mecanismos de daño, con los cuales se podría neutralizar la acción de las citotoxinas o bloquear los receptores Gb3. El tratamiento médico es sintomático, y está dirigido a corregir la anemia y la función renal. Los pacientes deben ser hospitalizados, de preferencia en unidades de cuidados intensivos, ya que el equilibrio de líquidos y electrólitos es muv importante, así como asegurar una buena vía venosa (idealmente central) para el aporte de volumen adecuado, transfusiones y, por último, alimentación parenteral.25 El uso oportuno de diálisis peritoneal, a las 48 h de oligoanuria, es una medida fundamental para dism inuir la mortalidad. Está indicada la transfusión de glóbulos rojos con cifras de hematócrito de 20% o menos, y hemoglobina de 6 g/100 mi o menos. También se administran antihipertensivos si las cifras de presión arterial son superiores a 95% para la edad, y diuréticos en los casos de hipertensión refrac­ taria. Estudios recientes de Ake y colaboradores recomiendan rehidratación y reanimación intravenosa con cristaloides isotónicos para obtener una óptima protección del riñón. En este estudio, los pacientes que cursan cuadros disentéricos por toxina shiga productora de Escherichia coli (STEC, del inglés Shiga toxin 'pm áacm g-E scherichia coli) y que recibie­ ron esta expansión de volumen parenteral, desarrollaron SUH con menor compromiso renal y, por ende, sin requeri­ mientos de diálisis.10 Si el paciente está oligúrico y con evidencias de hipervolemia (edema, hipertensión arterial y venosa, signos de sobrecar­ ga cardiaca), se debe iniciar la administración de furosemida en bolos de 1 a 2 mg/kg, y continuar con infusión IV continua de 0.1 a 0.3 mg/kg/h. Si no hay respuesta diurética, la furose­ mida debe suspenderse e iniciar una terapia de reemplazo renal agudo, por lo general diálisis peritoneal. Se debe administrar una dieta hipercalórica, hipoproteínica, hiposódica e hipopotasémica. Debe indicarse un apor­ te calórico diario suficiente para contrarrestar el catabolismo tlue est°s pacientes presentan; la cuota proteínica debe regu­

Síndrome urémico hemolítico

larse en función del grado de deterioro renal y los valores de urem ia.18 En algunos centros nosocomiales se administra albúmina cuando la albuminemia es inferior a 2.5 mg. En este estudio de Oakes y colaboradores, los principa­ les predictores de mortalidad en pacientes con SUH fueron la oligoanuria, la deshidratación, la leucocitosis > 20 000/ mm3 y el hematócrito > 23% al momento del diagnóstico. El compromiso grave del SNC es la principal causa de muer­ te, seguido de las complicaciones gastrointestinales.37 La administración de antimicrobianos en la etapa de SUH, encaminados a erradicar la infección intestinal por ECEH, no ha demostrado ningún efecto beneficioso respec­ to a la evolución del cuadro.

:vas opciones terapéuticas 1)

Se han sintetizado varias moléculas análogas del receptor Gb3, entre ellas el Synsorb-Pk, evaluado en un ensayo clínico bien diseñado que incluyó 150 niños con SUH. La administración oral de esta molécula no mostró eficacia para disminuir la leta­ lidad, ni la necesidad de diálisis o transfusiones en los pacientes, por lo que se descartó esta línea. La conclusión de este estudio fue que es muy tarde intentar bloquear la toxina en la etapa de SUH, ya que se encuentra fijada a los receptores.38 2) Otro enfoque ha sido utilizar la ingeniería genética para crear bacterias recombinantes, en este caso una cepa de E. coli no patogénica, que exprese en el lipopolisacárido de su pared el trisacárido corres­ pondiente al receptor Gb3. Estudios en animales han mostrado que esta bacteria es efectiva en fijar las toxinas Stxl y Stx2 y proteger a ratas de una dosis letal con STEC 0 1 5 7 . 3) Un camino en el cual se ha presentado un gran ade­ lanto, es el desarrollo de anticuerpos monoclonales humanizados contra las Stx. En estudios preclínicos, estos anticuerpos administrados por vía intraperitoneal protegieron a cerdos infectados 6 a 12 horas previas con STEC.23,34 4) Estos anticuerpos han superado con éxito las prue­ bas de toxicidad en ratas. Ya se ha iniciado la eva­ luación en seres humanos y se han realizado estudios de fase I para evaluar la seguridad. La próxima eta­ pa serán los estudios de eficacia clínica que deberán desarrollarse. Los pacientes que han tenido SUH deben ser vigilados por años. Los niños que presentan proteinuria persistente o hipertensión arterial dentro de los dos primeros años de seguimiento tienen un riesgo mayor de presentar daño renal. Se debe controlar la presión arterial y realizar examen de

Parte 111

Infecciones del aparato digestivo

orina buscando proteinuria (de preferencia m icroalbum inu­ ria por ser más sensible), ecografía renal para observar ecogenicidad cortical y crecimiento renal y, por último, pruebas de función renal, como depuración de creatinina.

Prevención La prevención primaria del SUH consiste de manera funda­ mental en evitar las infecciones por ECEH, para lo cual se recomienda cocer en grado suficiente la carne de bovino o cerdo que se vaya a consumir, evitar el consumo de lácteos de origen bovino que no estén pasteurizados, y aplicar técni­ cas higiénicas estrictas en el manejo de estos alimentos en los ámbitos doméstico e industrial, a fin de evitar la contamina­ ción cruzada a través de utensilios y superficies de cocina. Se requiere un buen control de calidad de los alimentos que consume la población, en particular los productos cárnicos industrializados. Otro aspecto importante es actuar en el reservorio, así que deben aplicarse procedimientos que reduzcan, cuando se realiza la faena con los animales, el riesgo de contamina­ ción de los canales con el contenido intestinal. Como prevención secundaria, una vez adquirida la infección, lo ideal sería erradicar el ECEH con antibióticos eficaces en la fase de diarrea, antes de la aparición del SUH y evitar la producción y liberación de las citotoxinas. Sin embargo, hasta el momento no existen estudios con grupo testigo que muestren su utilidad y, por lo contrario, las prue­ bas acumuladas indican que el uso de antibióticos es un fac­ tor de riesgo para el SUH. Vacunas. Tratándose de una zoonosis, una estrategia racional es intentar elim inar el reservorio animal, aunque considerando que las STEC forman parte de la microbiota comensal de animales, erradicarlas puede ser tarea difícil. Se han desarrollado vacunas para bovinos con base en las proteínas secretadas de la isla de patogenicidad de STEC. Esta vacuna adm inistrada por vía parenteral a ter­ neros mostró una dism inución de 23 a 9% en la excreción de STEC. Otra estrategia ha sido el desarrollo de vacunas con base en la proteína intim ina (involucrada en la adherencia al epitelio intestinal). Un ensayo en cerdos lechones con este tipo de vacuna mostró dism inución de la colonización por STEC de 83 a 23% , y también se observó un impacto signi­ ficativo en la patología gastrointestinal. En vacunas para uso en humanos se ha explorado una vacuna contra infección por 0 1 5 7 basada en la fracción polisacárida del lipopolisacárido de 0 1 5 7 , conjugada a exotoxina purificada de Pseudom onas aeruginosa , la cual ha mos­ trado una potente respuesta de anticuerpos en voluntarios.

El acceso a vacunas todavía está lejano, por lo cua]| necesario reforzar las medidas de prevención en el manejé de los alimentos en el hogar. A modo de conclusión, es preciso destacar que las íqJL ciones por ECEH son zoonosis que están surgiendo coi fuerza creciente en diferentes partes del mundo. Por la njjj, ma razón, se está registrando un aumento real en la frecuea. cia de casos de SUH, por lo que este diagnóstico debe » considerado por los pediatras a quienes toca atender un cu*, dro de diarrea con heces sanguinolentas, para un manejo oportuno de la situación.

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Capítulo 17

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Capítulo

18

Factor Edad.

Diar rea prolongada Jaime A. Ramírez Mayans Dante Baearreza Nogales Roberto Cervantes Bustamante José F. Cadena León Érieka M o n tijo Barrios G u illerm o S ólo m o n Santibañez Flora Zárate Mondragón

D efiniciones

Epidem iología

Se considera d ia r r e a a g u d a al proceso autolimitado de menos de dos semanas de duración (3 a 5 días en promedio) caracterizado por aumento del número habitual de deposi­ ciones y disminución de su consistencia. Se define como d ia r r e a p r o lo n g a d a desde el punto de vista operacional a un episodio diarreico que dure 14 días o más.1 Es conveniente aclarar que la diarrea prolongada se refiere a episodios diarreicos de presunta etiología infecciosa que comienzan siendo agudos y presentan una duración inusualmente larga, excluye a aquellos desórdenes diarreicos crónicos como la enteropatía por sensibilidad al gluten, el esprue tropical, trastornos diarreicos de tipo hereditario, colon irritable y síndrome de asa ciega.1,2 En contraste con la diarrea prolongada posinfecciosa, algunos lactantes pueden presentar d ia r r e a in t r a t a b le g r a v e debido a diversos trastornos, muchos de los cuales compar­ ten una base hereditaria. En la actualidad, ésta constituye el tipo dominante de diarrea prolongada en los países desarro­ llados. Para que se diga que una diarrea es c r ó n ic a , ésta debe presentarse al menos cuatro semanas (tiempo suficiente en el que se podría erradicar cualquier agente infeccioso que la estuviera condicionando), y por lo menos más de tres depo­ siciones al día. Aunque la división mencionada de episodios diarreicos en agudos y persistentes puede ser arbitraria, es importante porque su etiología es poco clara, es difícil de tratar, deterio­ ra el estado nutricional y aumenta la mortalidad.

En los países en vías de desarrollo de Asia, África y América Latina, los niños menores de cinco años pueden padecer hasta 10 episodios diarreicos por año, con un promedio de3 o 4, aunque la mayor parte de éstos son de corta duración (menos de siete días) y suelen ser tratados de manera eficaz con rehidratación oral y alimentación sostenida; sin embar­ go, en algunos pacientes se prolongan tanto que constituyen un verdadero riesgo de desnutrición y muerte.3 Las muertes por diarrea se aproximan a 4 000 000 de personas por año a nivel mundial. El uso de las sales de rehi­ dratación oral ha reducido de manera sustancial la mortali­ dad por diarrea aguda y deshidratación. Gran parte de las muertes por diarrea se deben a casos relacionados con episo­ dios de diarrea prolongada que como complicación presen­ tan carencias nutricionales graves. En niños desnutridos, la recuperación del episodio diarreico puede llevar el doble de tiempo que en aquellos con buen estado nutricional.4 Estudios realizados al respecto han revelado que de 3 i 20% de los episodios diarreicos agudos en niños menores di cinco años se tornan persistentes, representan 10% de todos los casos de diarrea en niños menores del llamado “Tercer Mundo” y provocan 35% de las defunciones a esa edad. Su letalidad se eleva hasta 15% y su tratamiento consiste en terapia de rehidratación oral (alimentación sostenida mas rehidratación oral), que por sí sola no basta para prevenirla complicaciones y la muerte, por lo que se requiere una afr mentación adecuada y en algunas situaciones la utilización de antimicrobianos.5

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Capítulo 18

Factores de riesgo

igada ■ez Mayans za Nogales ■ustam ante 3dena León t ijo Barrios Santibañez yiondragón

ca y América :den padecer romedio de 3 >rta duración nanera eficaz a; sin embarz constituyen 000 000 de sales de rehial la mortaliparte de las os con episoición presen:snutridos, la n el doble de ional.4 'o que de 3 a s menores de 0% de todos nado “Tercer i esa edad.1"" o consiste en Dstenida más a prevenir las liere una alila utilización

Edad. En la mayor parte de los estudios sobre el tema,6"11 la mayor incidencia de diarrea prolongada se produce en los menores de un año y rara vez después de los tres años. E stad o n u t r ic io n a l. La desnutrición afecta la evolución de la diarrea, ya que aumenta su frecuencia, gravedad y dura-

En este aspecto, no se puede distinguir entre causa y efecto, ya que episodios diarreicos de larga duración tienen un efecto adverso sobre el estado nutricional de los pacien­ tes pudiendo desarrollar como consecuencia una desnutri­ ción en cualquiera de sus formas clínicas. Hay quienes consideran que el estado nutricional es más importante para la prolongación de la diarrea que la naturaleza de los patóge­ nos aislados durante la misma. Todo esto conlleva a un ries­ go mayor de muerte. En niños desnutridos la recuperación del episodio diarreico puede llevar el doble de tiempo que en aquellos con buen estado nutricional.7 Una posible explica­ ción para estos hechos es que en el curso de la desnutrición la recuperación del daño en la mucosa intestinal se enlentece después de una infección. La demora en la recuperación de la mucosa con daño en sus enterocitos y anormalidades fun­ cionales bien por invasión tisular o por efectos de toxinas bacterianas puede dar por resultado una prolongación de la diarrea. Otra posible explicación es la mala absorción de lac­ tosa. Se ha demostrado que los niños con bajo peso para la talla, tienen más frecuencia de mala absorción de lactosa que niños bien nutridos de la misma edad.8 Otros mecanismos por los cuales el estado nutricional deteriorado puede con­ ducir a una persistencia de la diarrea incluyen anormalidades inmunológicas sistémicas, defectos en la inm unidad media­ da por células, disminución en la población de células pro­ ductoras de IgA y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. La deficiencia de hierro concomitante con la mala nutrición reduce la resistencia a las infecciones porque dis­ minuye la inmunidad mediada por células. Los esfuerzos para mejorar el estado nutricional contribuyen a lim itar la duración de la diarrea y sus consecuencias adversas. Un factor adicional que predispone a la deficiente repa­ ración intestinal puede incluir deficiencias de micronutnentes clave, que pueden influir sobre este proceso. A partir de estudios iniciales que indican el beneficio poten­ cial del aporte complementario de zinc sobre la reducción del riesgo de diarrea prolongada,9 recientes meta-análisis del aporte complementario de zinc en enfermedades diatreicas, revelan una reducción significativa de la duración y la gravedad de las enfermedades diarreicas.10 En consecuenua>la deficiencia de zinc puede contribuir significativa­ mente a la prolongación de la lesión de la mucosa y retrasar

Diarrea prolongada

los mecanismos de reparación intestinal. Los beneficios de este elemento en la reducción de la mortalidad por diarrea infantil han alentado a su inclusión en las recomendaciones actuales para el tratamiento de la diarrea por parte de la OMS/UNICEF.11 Estado inmunológico. Más común en niños con inm u­ nidad celular alterada. Infecciones. El riesgo de presentar diarrea prolongada se incrementa después de haber padecido enfermedad dia­ rreica aguda o persistente anterior. La mayor parte de las bacterias y parásitos que ocasionan diarrea aguda han sido aislados en la diarrea prolongada, pero de manera predomi­ nante E scherichia coli (enteroadherente y enteropatógena), Shigella, Salmonella y Cryptosporidium (en niños inmunodeprimidos). La asociación entre el desarrollo de diarrea prolongada y los antecedentes previos de diarrea aguda y persistente quizá está en relación con que los episodios previos pueden alterar el recambio celular, “turn over ", a nivel de la mucosa intesti­ nal y facilitar la absorción de proteínas intactas por la muco­ sa dañada conduciendo a una sensibilización del huésped a las proteínas dietéticas.12 Lactancia artificial. La diarrea prolongada tiende a producirse en lactantes alimentados con sucedáneos de la leche, o leche entera debido a una disminución de los facto­ res protectores de la leche materna, contaminación por bac­ terias patógenas de la leche animal, daño intestinal por proteínas lácteas. Se ha demostrado la efectividad de la lactancia materna en el tratamiento de la diarrea prolongada en niños grave­ mente desnutridos, se piensa que la reducción en el tiempo de este tipo de diarrea está dado no sólo por sus propiedades inmunológicas, sino también por la presencia en la leche materna de un factor de crecimiento que coadyuva a la repa­ ración de la mucosa intestinal dañada. Se plantea que el efec­ to negativo de la diarrea sobre el equilibrio energético por la mala absorción, la pérdida entérica de nutrimentos y el pro­ ceso catabólico, difiere si la fuente del nutrimento es la leche de pecho o la alimentación complementaria. Cuando los lactantes reciben un gran porcentaje de su energía de la leche materna, como es el caso de niños que están en transición de lactancia materna a una mixta, el impacto de la diarrea sobre el equilibrio energético es pequeño.13 Uso de medicamentos. Se ha observado con mayor fre­ cuencia después de la administración de medicamentos antiprotozoarios, principalmente el metronidazol. Llama la atención que 1 de cada 2 pacientes recibió antimicrobianos al comienzo de las diarreas, y a 1 de cada 4 se administró metronidazol, considerado como un factor de riesgo de la diarrea prolongada.

Parte

Cuadro 18 -1

Infecciones del aparato digestivo

Etiología de la diarrea prolongada

Patógenos asociados con diarrea prolongada

Bacterias

Parásitos

Virus

Escherichia coli enteroagregativa Escherichia coli enteropatógena Campylobacter Salmonella enteritidis Especies de Shigella Clostridium difficile Arcobacter butzleri Especies de Klebsiella Giardia lamblia Blastocistys hominis * Cryptosporidium spp * Entamoeba histolytica Cyclospora cayetanensis *

Astrovirus humano Enterovirus Picorrnavirus

1 Especialmente asociados a infecciones por VIH/SIDA.

Etiología No se ha identificado un microorganismo directamente rela­ cionado con la diarrea prolongada, aunque Shigella, Salmo­ nella y E. coli enteroagregativa puede desempeñar una función más importante que los otros agentes; también Cryptosporidium en las personas gravemente desnutridas o inmunodeficientes. Otros gérmenes han sido aislados con igual frecuencia en la diarrea aguda y persistente; sin embar­ go, su papel etiológico no está claro (cuadro 18-1).

Abordaje El aspecto más importante en el tratamiento del niño con diarrea prolongada es una evaluación inm ediata y un tamizaje para tratamiento apropiado.

*

Reanim ación in icia ! y estabilización

La mayoría de los niños con diarrea prolongada y desnutri­ ción asociada no están gravemente deshidratados, y la rehi­ dratación oral puede ser suficiente. No obstante, las exacerbaciones agudas y el vómito asociado pueden exigir breves periodos de rehidratación intravenosa. Los desequili­ brios graves de electrólitos, como hipopotasemia y acidosis grave, pueden requerir corrección. Cabe mencionar por su mayor importancia la identifica­ ción de translocación bacteriana e infecciones sistémicas en niños con diarrea prolongada gravemente desnutridos, que representan una causa común de mortalidad temprana.14

Estas circunstancias deben detectarse en el momento ¡j| i ingreso. Hasta la mitad de todos los niños desnutridos ce l ­ este trastorno puede presentar infección sistémica asocia^ f| que amerite tratamiento antimicrobiano.15,16 En niños > nutridos, gravemente enfermos, candidatos a hospitals. I ción, puede indicarse la administración de antibióticos (j{ 1 amplio espectro en el momento del ingreso inicial y estábil, I zación mientras se esperan los resultados de los cultiva* Algunos pueden precisar también tratamiento empiric 1 contra Cryptosporidium, sobre todo niños infectados por j virus de inmunodeficiencia humana (VIH) .17

fj

'■ Tratam iento de rehidratación oral Aunque en general, la solución de rehidratación oral están- ¡f dar de la O M S basta para reemplazar las pérdidas, prueba recientes indican que los líquidos de rehidratación oral de 1 baja osmolalidad pueden ser benéficos en niños desnutridos i sin riesgo asociado de hiponatremia, además de recomendar I la adición de zinc a la solución o suplementación de este 1 micronutrimento, donde existe mayor evidencia para este I grupo de pacientes.18,19 8

I

*

N utrición enteral y selección de la dieta

Es muy raro detectar diarrea prolongada en lactantes ali- I mentados sólo con leche materna y, con las posibles excep- i ciones específicas del contexto de situaciones en las que el 1 trastorno acompaña a una infección por VIH adquirida I perinatalmente, la lactancia materna debe continuar. En raras ocasiones, cuando la intolerancia alimentaria 1 impide la administración de formulaciones basadas en leek I de vaca o de la propia leche de vaca, puede ser necesario I administrar dietas especializadas exentas de lactosa, o la ud- I lización de hidrolizados de proteínas, sean del suero o de ia I caseína o una fórmula elemental.20 Debe puntualizarse que, | aunque eficaz en algunos entornos,21 esta últim a es inaccesi- | ble en la mayoría de los países en vías de desarrollo. I

i

Aporte com plem entario de mícronutrímentos

Se admite en gran medida que la mayoría de los niños des- j¡ nutridos con diarrea prolongada presenta deficiencias aso- j ciadas de micronutrimentos, entre las que destacan las ¡ i I- | zinc, hierro y vitam ina A. Esto puede ser consecuencia ae» y ingestión deficiente y las pérdidas enteral es, y exige la repo- 1 sición durante el tratamiento.22 Se ha demostrado que k J administración concomitante de vitam ina A y zinc en nino* « con diarrea prolongada mejora los resultados,23,24 sobre todo

en zonas tante aseg nutrición

\ v una ir elemental

a Seg nut exti Si se cons de los niñ los faetón ventivas. 1 cia matei minucios;

■ Mei Los pacie heces o u antibiotic teriano, p trarse un observan hematófa: denal asp metronid: antibiotic está prosc mismo, t; diarreicos absorben! prolonga<

Diagn El diagnó mente co pueden a síndrome medad ct proteínas leche de giectasia i El ot es aquel < diarrea ci ¡nflamatc Crohn.

Capítulo 18

comento ^ , nutridos ' iica asociad, in niños : hospital^ .tibióticos dt í :¡al y estabilj. { los cultivos. | tto empírico | ctados por d f

n oral

f

m oral están- I idas, pruebas i ición oral de í s desnutridos . : recomendar í ición de este t cia para este -•

lactantes ali- f >sibles excep- i en las que el ■ H adquirida ’■ inuar. a alimentaria adas en leche ser necesario tosa, o la utisuero o de la jalizarse que, La es inaccesiollo.

os niños desiciencias asostacan las de :cuencia de la sxige la repo¡trado que la « zinc en niños ; sobre todo

zonas endémicas de V IH .25 En consecuencia, es imporeíl e asegurar que todos los niños con la enfermedad y des­ nutrición reciban una dosis inicial de 100 000 U de vitamina ingestión diaria m ínim a de 3 a 5 mg/kg/día de zinc A Vuna elemental-

« Seguimiento y rehabilitación

nutricional en entornos extrahospitalarios Si se consideran las elevadas tasas de recaídas en la mayoría de los niños con diarrea prolongada, es importante abordar los factores de riesgo subyacentes e instaurar medidas pre­ ventivas. Entre éstas destacan la nutrición apropiada (lactan­ cia materna y nutrición complementaria) y la atención minuciosa a la higiene y el saneamiento medioambientales.

i

Medicamentos

Los pacientes con diarrea prolongada y con sangre en las heces o un cultivo positivo para Shigella deben recibir un antibiótico adecuado. Si el cultivo revela otro patógeno bac­ teriano, por ejemplo E. coli enteropatógena, debe adminis­ trarse un antibiótico al que sea sensible ese agente. Si se observan quistes o trofozoítos de G. lamblia-, o trofozoítos hematófagos de E. histolytica en las heces o en líquido duo­ denal aspirado, puede administrarse secnidazol, tinidazol o metronidazol. Sin embargo, la terapia indiscriminada con antibióticos o agentes antiparasitarios no es beneficiosa y está proscrita; este tratamiento empeora la enfermedad. Asi­ mismo, tampoco se ha probado que los medicamentos antidiarreicos, incluyendo antiespasmódicos, antisecretores y absorbentes, tengan algún valor en los pacientes con diarrea prolongada; y también están contraindicados.

Diagnóstico d iferencial El diagnóstico diferencial de diarrea crónica se realiza básica­ mente con causas que producen diarrea crónica, por lo cual pueden agruparse en situaciones que se manifiestan como síndrome de mala absorción, entre las cuales están la enfer­ medad celiaca, fibrosis quística, enteropatía perdedora de proteínas (dentro de esta hipersensibilidad a la proteína de la leche de vaca, enfermedad intestinal inflamatoria, linfangiectasia intestinal), gastroenteropatía eosinofílica. El otro grupo importante para el diagnóstico diferencial es aquel que debe realizarse con la disentería, las causas de diarrea crónica con moco y sangre, enfermedad intestinal ■nflamatoria, tanto colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn.

Diarrea prolongada

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Parte III

16.

17.

18.

19.

20.

Infecciones del aparato digestivo

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I

V

In f e c c io n e s DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Men Mercedes Napoleón

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Andrés M arte

Juana del

La meningi en el sistem un episodic de signos ) variable de co oportun mortalidad las secuelas do inacepts

Epiden Es una en urgencia m co e instia predomina específico. ’ y conlleva i el diagnose tardía.2 La reía debido a la zae (Hib) j México en mococo en introduccii nes son S. ¡ tococos de En e l ;

Capítulo

1 9

Meningitis bacteriana Mercedes Macías Parra Napoleón González Saldaña Andrés Noé Torales Torales Marte Hernández Porras Juana del Carmen Chacón Sánchez

La meningitis bacteriana resulta de la invasión de bacterias en el sistema nervioso central (SN C), por lo general durante un episodio de bacteriemia. Se caracteriza por la presencia de signos y síntomas meníngeos y encefálicos, con grado variable de afección sistémica, cuyo tratamiento y diagnósti­ co oportunos pueden dism inuir de manera significativa la mortalidad (ahora de 10%) y la gravedad (aun de 50%) de las secuelas neurológicas,1 en la actualidad éstas siguen sien­ do inaceptablemente elevadas.

Epidemiología Es una enfermedad común alrededor del mundo y una urgencia médica que requiere pronta evaluación, diagnósti­ co e institución de tratamiento antibacteriano. En niños es predominantemente aséptica y no requiere un tratamiento específico. Tiene un origen bacteriano en 4 a 6% de los casos y conlleva riesgo de muerte o secuelas neurológicas severas si el diagnóstico y tratamiento antibiótico se aplican de forma tardía.2 La relativa frecuencia de los organismos causales cambió debido a la vacunación. La vacuna conjugada de H. influen­ za (Hib) fue introducida en EUA alrededor de 1990 y en México en 1999; en el 2000 fue aprobada la vacuna de neu­ mococo en EUA y en febrero de 2006 llegó a México. Tras la mtroducción de la vacuna de Hib, los patógenos más comu­ nes son S. pn eum on iae (47%), N. m eningitidis (25%), estrept0cocos del grupo B (12%) y Listeria m onocytogenes (8% ).3 00 ^ ^ inc*dencia en México fue de 0.8 por 100 habitantes; la mayor proporción de casos concentrada en los menores de 1 año, con una tasa de 14.31. En 2007

(último año en los anuarios de morbilidad) la tasa de menin­ gitis fue de 1.04 con una incidencia de 0.76. En cuanto a la meningitis por H. influenzae, su tasa en 2000 fue 0.02 por 100 000 habitantes en México, con un valor de 0.71 en menores de un año; en 2007 la tasa fue de 0. En México es poco común la meningitis por meningococo, cuya incidencia fue de 0 en el 2000; sin embargo, en 2002 alcanzó una tasa de 0.10 en niños de 1 a 4 años de edad y en 2007 fue de 0.05. La frecuencia y tasa de defun­ ción por meningitis bacteriana en menores de cinco años se desglosan por cada año de edad; hay una reducción inversa­ mente proporcional en relación con la edad, esto se relaciona con los grupos de edad más afectados por estos agentes y su riesgo de complicaciones.

Patogenia La meningitis bacteriana se debe fundamentalmente a dise­ minación hematógena, aunque puede ser consecuencia de un foco infeccioso contiguo, como ocurre en la otomastoiditis, sinusitis, absceso cerebral, fracturas de cráneo, disrafias de línea media, trayectos fistulosos o senos dermoides, pro­ cedimientos neuroquirúrgicos, colocación de catéteres ventriculares y por vía transplacentaria. Fuera del periodo neonatal, la meningitis bacteriana es precedida por la colonización nasofaríngea de Hib, Strepto­ coccus p n eu m on ia e o Neisseria m eningitidis. Estos patógenos colonizan la nasofaringe de entre 5 y 40% de los niños en algún momento de su vida. En el caso de H aemophilus influenzae tipo b y N. m en in­ gitidis, el mecanismo de adherencia a las células epiteliales es

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

Liberación de antígenos (lipopolisacáridos, ácido teicoico)

Cuadro 19-1

Macrófago

Lesión del endotelio vascular

Plaquetas

Complemento

Liberación de ¡nterleucina 1

Interleucina 1

PAF

Quimiotaxis

K. pneumonía Lcoti E. cloacae Salmonella gr Prostaglandina 2

Prostaglandina 2

Derivados ácido

Daño de plexos coroideos

Salmonella sp

P. aeruginosa Streptococcus Streptococcus S. epidermidis Usteria mono( Candida albia

Hib Serratia sp Neisseria mem F ig u r a 1 9 -1

Fisiopatología de la meningitis bacteriana. PAF, factor antiagregante plaquetario.

Streptococcus Qtrobacter sp

mediado a través de las fimbrias, mientras que en Streptococ­ cus pn eum on iae, este mecanismo no está bien identificado; sin embargo, se considera que las proteínas de superficie que incluyen a la proteína CbpA pueden ser importantes. Estos microorganismos estimulan una reacción inflamatoria local quizá a través de proteasas de IgA que neutralizan la inm uni­ dad de la mucosa nasofaríngea, lo que les permite invadir el epitelio a través de las células epiteliales en Neisseria m eningi­ tidis o entre éstas en el caso de Hib y alcanzar el tejido subepitelial, en donde al parecer puede invadir pequeños vasos y penetrar al torrente circulatorio, durante este periodo las bacterias se multiplican e invaden casi todos los comparti­ mientos serosos del organismo (pericardio, pleura, espacio articular, etc.), por lo general no se hace evidente la reacción inflamatoria en estos sitios. Una vez que las bacterias alcan­ zan una cifra cercana a 106 células/ml en sangre, penetran en el SNC a través de los plexos coroides para dirigirse hacia los ventrículos laterales, donde se depuran en parte por las vello­ sidades subaracnoideas y el drenaje linfático, y son fagocitadas por los macrófagos del SNC, cuando estos mecanismos de defensa son insuficientes para controlar la infección, ésta progresa hasta afectar la duramadre, vellosidades aracnoideas, corteza cerebral y cisterna basal, donde constituye una verdadera leptomeningitis con invasión de los vasos de la piamadre, provocando trombosis venosa cerebrocortical,

arteriolitis y periflebitis, de esta manera el flujo cerebrocorti* i cal disminuye con la consecuente producción de hipoxia, j oxidación de la glucosa a través de la glucólisis anaerobia, que j resulta en acumulación de ácido láctico, disminución de la i glucosa en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y disminución j en las concentraciones de fosfato de adenosina, eventos que \ contribuyen en parte a la producción de edema cerebral. La liberación de antígenos bacterianos de la pared, como ( el lipopolisacárido de los microorganismos gramnegativos i o el ácido teicoico en los grampositivos, contribuye también j a la lesión endotelial ya que generan cambios morfológicos que favorecen un mal funcionamiento de la barrera hemato-: encefálica, lo que favorece el paso de pequeñas moléculas ¡ hidrosolubles, con disminución de la salida de macromolé'; culas y del transporte activo de la glucosa (este último es ti • condicionante más importante de la hipoglucorraquia), B j que favorece aumento del agua intracelular y edema, co? ¡ disminución del contenido de líquido extracelular, aumento de sodio intracelular y disminución de potasio.5 Esta lesion • endotelial, junto con los elementos de la reacción inflamato- j ria del huésped (productos de los leucocitos, complementoy ¡ plaquetas), liberan compuestos como la interleucina 1 (IL'Ü i y la prostaglandina E2 (PG2), que son mediadores impof' | tantes del daño cerebral y favorecen la presencia de edenwf ¡ aumento de la presión intracraneal (figura 19-1).6,7

Enterococcus t K. oxytoca Total»» Fuente: Archivo C 'Total de casos. ** Total de cultivo

Etiología Los agentes es acuerdo con L integridad ana Meningitis ne A diferencia de es causada por cuales los grarr en países mem feporta en país del grupo B si£ tis de 60 a 70°/ En los n if d° gris porqu periodo neonj ma>'ores (Stret e Hib).

Capítulo 19

£uaCjr019-1

Meningitis bacteriana

Agentes causales de meningitis bacteriana neonatal en diferentes periodos Decenio 1980-1989 n = 34*

emento

Microorganismo

lotaxis

«os coroideos

¡o cerebrocorti- ¡ ón de hipoxia,! anaerobia, que I mnución de laí y disminución;• ía, eventos que; na cerebral, la pared, como gramnegativos ribuye también is morfológicos >arrera hematoeñas moléculas de macromoléste último es el ucorraquia), l» y edema, con dular, aumento ;io.5 Esta lesión ción inflamato:omplementoí eucina 1 iiadores impor' icia de edema} ) - l).6'7

1990-1999 n = 75*

2000-2007 n = 21*

N

(%)

N

(%)

N

(%)

K. pneumoniae

5

28

14

32

5

31

í.coli

2

11

8

18

4

25

1

6

1

6

1

6

F. cloacae

2

11

4

9

Salmonella grupo D

2

11

1

2

Salmonella sp

1

6

p aeruginosa

2

11

2

5

Streptococcus del grupo B

1

6

6

14

Streptococcus sp

1

6

5. epidermidis

1

6

1

2

Listeria monocytogenes

1

6

1

2

Candida albicans

1

2

Hib

3

7

Serratia sp

1

2

Neisseria meningitidis

1

2

Streptococcus pneumoniae

1

2

1

6

Citrobacter sp

1

6

Enterococcus faecalis

1

6

K. oxytoca

1

6

Total**

18

100

44

100

16

100

Fuente: Archivo Clínico del Instituto Nacional de Pediatría. •Total de casos. "Total de cultivos positivos.

Etiología

Niños de tres meses y mayores. H a em o p h ilu s in flu e n ­ z a e tipo b era el agente causal predominante, responsable

Los agentes causales de la meningitis bacteriana varían de acuerdo con la edad, estado inmunológico del paciente e integridad anatómica del SNC, entre otros.

del 60 al 70% de todos los casos de meningitis en menores de cinco años de edad; sin embargo, su incidencia ha dismi­ nuido significativamente en países donde se utiliza la vacuna conjugada contra Hib en el esquema rutinario de vacuna­ ción, sin que se haya documentado un incremento de otros tipos capsulares de H aemophilus (a, c, d, e, f); no obstante, se ha observado un mayor número de casos por cepas de H. influenzae no encapsulados (7.5% ).2 En México, la vacuna conjugada contra Hib se introdu­ jo en 1998, con una disminución significativa de las enfer­ medades invasoras por este microorganismo. Para el año 2008 se notificaron a la Dirección General de Epidemiolo­ gía de la Secretaría de Salud cuatro casos de enfermedades invasoras de los cuales uno correspondió a meningitis, en contraste con 45 casos en menores de cinco años, notifica­ dos en 1997, con una tasa de incidencia de 0.05/100 000 y de 1.63/100 000 menores de un año.

Meningitis neonatal A diferencia de otros grupos de edad, la meningitis neonatal es tusada por una gran variedad de microorganismos de los cuales los gramnegativos constituyen hasta 70% de los casos en parses menos industrializados, a diferencia de lo que se reporta en países industrializados, en los cuales Streptococcus del grupo B sigue siendo una causa importante de m eningi­ tis de 60 a 70% (cuadro 19-1).8,9 En los niños de 1 a 3 meses, conocido como el periogris porque participan tanto los agentes causales del Periodo neonatal como los microorganismos de edades mayores (Streptococcus pn eum on iae, Neisseria m eningitidis

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

En una serie de 135 casos de m eningitis bacteriana fuera del periodo neonatal, reportada en el Instituto Nacio­ nal de Pediatría (INP) de 1986 a 1988, el Hib constituyó 65% de los casos y no se encontró ningún caso después de los cinco años de edad,10 con una disminución significativa en los siguientes decenios y después de 2004, en el INP no se ha documentado ningún caso por este microorganismo. Streptococcus pn eu m on ia e es en la actualidad la causa más frecuente de meningitis bacteriana en todos los grupos de edad. Durante el periodo de 1986-1988 en el INP, este microorganismo fue la segunda causa de meningitis identifi­ cado hasta en 19% de los pacientes y a partir del año 2000 esta proporción aumentó, sin que se incrementara el núme­ ro de casos, es más frecuente en los menores de dos años, aunque se presenta a cualquier edad.10 En Latinoamérica, 13 de los 91 serotipos identificados son causa de 86% de las enfermedades invasivas en menores de seis años (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F).4 En México, la vacuna conjugada heptavalente cubre aproximadamente 65% de los serotipos de neumococo que causan enfermedades invasoras, lo que contrasta con los cin­ co serotipos (4, 6B, 9,14, 18F, 19F y 23F) de mayor preva­ lencia, reportados en EUA y Europa occidental, los cuales eran responsables de más de 80% de las enfermedades inva­ soras en niños, con una reducción mayor de 90% de los casos después de la implementación en EUA de la vacuna­ ción universal contra neumococo con vacuna conjugada heptavalente.3 En México, la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo se introdujo en el año 2005 para la poblacion con mayor riesgo de fallecer por enfermedad neumococica a partir de los dos meses de edad y a toda la poblacion en 2008. Se ha descrito que los factores genéticos son determi­ nantes importantes para la susceptibilidad a infecciones;11 sin embargo, otros factores de riesgo para presentar enferme­ dad neumocócica son: edad menor de dos años o mayor de 65, género masculino, deficiencias inmunológicas primarias tanto humorales como celulares, defectos de fagocitosis, asplenia anatómica o funcional, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA), estado nutricio­ nal deficiente, enfermedades hematooncológicas, terapia inmunosupresora, fracturas de cráneo, procesos infecciosos de estructuras adyacentes, malformaciones congénitas de la cóclea. Los pacientes con implantes cocleares tienen hasta 30 veces más riesgo para desarrollar meningitis por neumoco­ co12 y fístulas del LCR. En los países donde se aplican de manera sistemática las vacunas conjugadas contra Hib y heptavalente contra Strep­ tococcus pn eum on iae, Neisseria m eningitidis es el agente mas

frecuente de meningitis bacteriana fuera del periodo neo^. tal; en México, por razones no determinadas, la enferme^ meningocócica es poco frecuente. Para explicar estas diferencias epidemiológicas, se 1^ sugerido factores genéticos, presencia de anticuerpos con^ antígenos capsulares contra E. coli que pudieran confetj | protección cruzada contra dicha bacteria y que contrasta^ í lo reportado por el doctor Farhat en Brasil y en otros paí^ ' como EUA, en los cuales se observa mayor frecuencia 4 meningococo. La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud en México, notificó 24 casos de meningitis menia- ’ gocócica para el 2002, sobre todo en menores de cinco año»! y 72 casos en todos los grupos de edad en 2007. De los 13 serotipos identificados, cinco son los que» ; han asociado con mayor frecuencia a enfermedad. En Amé- I rica Latina y el Caribe los serogrupos B (69.0%) y C (25.7% ) son los más frecuentes, seguidos de los gruposYy W que constituyen 2.4 y 2.3% , respectivamente.4 Se han documentado deficiencias en los componentes termínale del complemento como factor de riesgo para enfermedad meningocócica. La frecuencia observada de estos tres microorganismos (Hib, Streptococcus pn eu m on ia e y Neisseria meningitidis) end INP es comparable a la reportada en el Hospital Infantil de México13 y en el Hospital de Infectología del Centro Médi­ co “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Es importante señalar que, a diferencia de lo reportado en otros países, en el INP se identificaron enterobacterias fuera del periodo neonatal, sin que en algunas de ellas * pudiera identificar algún factor de riesgo que justificara su participación (cuadro 19-2).12 En pacientes con malformaciones congénitas de la línea media (disrafias de línea media, seno dermoide, etc.), proce­ dimientos neuroquirúrgicos, catéteres de derivación ventóculoperitoneal, inmunodeprimidos, incluyendo personas con desnutrición grave, deben considerarse como causa de meningitis otros microorganismos como S. aureus, S. coagulasa negativa, en particular S. epiderm idis, y g r a m negativos, incluyendo E aeruginosa .l4

A natom ía patológica El estudio microscópico muestra en etapas tempranas hip(' remia y pequeñas hemorragias en la aracnoides y la pía®* | dre, con el tiempo se observa que el encéfalo se cubre natas purulentas; las superficies subpiales y la cortaJi aJS^ \ bral muestran proliferación de la microglia, destrucción ^ . las células ependimarias, gran infiltración de polimorton |

Haémophilu:

Streptococci Neisseria me

Salmonella < S a lm o n e lla t

Klebsiella pn

Klebsiella en &cherichia < Moraxella o: Streptococci

Pseudomon Total»* •Total de cast -T o ta l de cas< A partir del 201

cleares, fibri ia base pued ción de los hidrocefalia ventrículos do puede a craneal con< ocurrir neci litis, hemoi otras alterai

Cuadre Las manife tiempo de inflamado! insidioso q de 1 a 2 di rápido al c Waterhous De es meningitis horas, en c En la son ini su inicio q m3s más fi todos los c

Capitulo 19

3üo neona,

i

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|

Cuadro 19-2

cas, se han i rpos contij ’ an conferir : ntrasta con otros países ¡cuencia de ;í a Secretaría ;itis menincinco años § i los que se i. En Amé).0%) y C grupos Yy te.4 Se han terminales :nfermedad

f 1 I | ; I

Meningitis bacteriana

Agentes causales de meningitis bacteriana en niños mayores de dos meses en diferentes periodos

Microorganismo ~^¡!wphilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Salmonella grupo B

1986-1988 n=134*

1990-1999 n =182*

2000-2008 n =97*

%

%

%

69 (65)

104 (69)

15(27)

20 (19)

43 (29)

30 (54)

1 (1)

7(13)

7(7)

Salmonella typhi

1 (1)

Klebsiella pneumoniae

3(3)

Klebsiella enterobacter

2(2)

Escherichia coli Moraxella osloensis Streptococcus agalactiae Pseudomonas aeruginosa

3(3)

Total**

1 (2)

1 (1) 1 (1)

3(5)

1 (1) 106(100)

150(100)

56(100)

•Total de casos. "Total de casos con cultivo positivo. A partir del 2004 no se ha diagnosticado ningún caso de Hib. Fuente: Archivo del Instituto Nacional de Pediatría.

organismos J

ritidis) en el I . Infantil de I :ntro Médi- I ^uro Social | reportado f erobacterias f de ellas se | jstificara su f o

s de la línea ;tc.), proceción ventrio personas cío causa de S. coagumnegativos,

> i * | ¡ f ;

jranas hipey la piamise cubre de :orteza cereitrucción ílimorfonu-

| | j ¡ >

cleares, fibrina y edema, más tarde el exudado purulento de la base puede ocasionar daño a los pares craneales y obstruc­ ción de los agujeros de drenaje del LCR, lo que produce hidrocefalia e hipertensión endocraneal o afección de los ventrículos que a su vez dan lugar a ventriculitis, este exuda­ do puede atravesar y afectar la rama auditiva del VIII par craneal condicionando hipoacusia. En la fase terminal puede ocurrir necrosis moderada o grave del tejido cerebral, vascu­ litis, hemorragias, trombosis de senos venosos, abscesos y otras alteraciones (figura 19-2).

variable (lo que se manifiesta por náuseas, vómito, irritabili­ dad o cefalea en niños mayores, alteraciones del estado de

Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas están en relación con la edad, tiempo de evolución de la enfermedad y la magnitud de la inflamación meníngea. Se han descrito tres patrones: uno insidioso que progresa en 2 a 5 días, una forma más aguda de 1 a 2 días, y la forma fulminante que puede evolucionar tapido al choque e insuficiencia suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). De esta manera, mientras que en algunos casos la meningitis puede ocasionar la muerte del paciente en pocas horas, en otros la evolución es más lenta. En la mayoría de los pacientes las manifestaciones clíni­ cas son inespecíficas, y sólo a veces son tan evidentes desde su lnic¡o que sugieren afección del SN C. Los signos y sínto­ mas más frecuentes son: fiebre, se presenta prácticamente en todos los casos, rechazo a la vía oral, edema cerebral de grado

F ig u r a 1 9 -2 Meningitis aguda bacteriana. Encéfalo visto por su cara inferior, que muestra edema y material purulento en leptomeninges, cubriendo la base de los lóbulos frontal y temporal. (Cortesía del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría, México.)

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

alerta, somnolencia [la alternancia de irritabilidad y somno­ lencia son datos m uy constantes en el lactante]); del 3 al 11 % de los pacientes pueden presentar estupor o coma, fon­ tanela anterior hipertensa, relacionada quizá con aumento de la presión intracraneal, dolor de cuello o espalda, signos meníngeos como Kernig y Brudzinsky, éstos traducen irrita­ ción de los nervios sensitivos con una contracción refleja para dism inuir el dolor, en el menor de 12 meses los signos de irritación meníngea son poco frecuentes. Cerca de una tercera parte de los pacientes puede pre­ sentar crisis convulsivas focales o generalizadas al momento del diagnóstico, en 15 a 20% de los casos éstas se presentan en las primeras 24 a 48 h de la hospitalización. Las crisis convulsivas de difícil control, o las que se pre­ sentan después del segundo día de hospitalización, se aso­ cian a un mayor riesgo de secuelas neurológicas. Las crisis convulsivas son dos veces más frecuentes en pacientes con infecciones por Hib o neumococo que las causadas por meningococo. El estado epiléptico al momento del ingreso o en las primeras 24 horas obliga a descartar higroma subdural no laminar, que pueda requerir drenaje quirúrgico, sobre todo cuando el tiempo de evolución clínica previa al diagnóstico es mayor. La presencia de coma o parálisis al momento del diag­ nóstico se asocia a secuelas neurológicas. Los signos de focalización son poco frecuentes, y en eta­ pa inicial pueden relacionarse con áreas de isquemia, las cua­ les pueden evolucionar a infarto, dejando como secuelas hemiparesia o cuadriparesia. El papiledema es poco frecuen­ te, y su presencia sugiere evolución prolongada o complica­ ciones neurológicas (absceso cerebral, trombosis del seno venoso); la afección de pares craneales — principalmente el VI— se asocia con hipertensión intracraneal, la lesión del VII par es poco frecuente, la afección del VIII par se vincula con infección por contigüidad al oído interno (cuadro 19-3, figuras 19-3 y 19-4).6,15 Otras manifestaciones clínicas poco frecuentes incluyen ataxia, artralgias, artritis purulenta o reactiva, esta últim a relacionada con el depósito de complejos inmunes en la sinovial, se ha referido más en los pacientes con infección por meningococo o Hib, tiene la característica de no ser migratoria. La presencia de septicemia, choque, coagulación intra­ vascular e insuficiencia suprarrenal al momento del diagnós­ tico también son poco frecuentes y de mal pronóstico para la vida. Los hallazgos clínicos que pueden orientar a ciertos agentes etiológicos son: petequias o púrpura, sugieren meningococo, aunque Hib y neumococo también los pue­ den ocasionar. El exantema maculopapular que se presenta

Cuadro 19 -3 Manifestaciones clínicas de las meningoencefalitis, agrupadas en síndromes

Síndrome infeccioso o séptico

Fiebre Cuadro diarreico, respiran rio, etc. Facies tóxica Hepatoesplenomegalia djB Alteraciones de la coagula- ' ción, petequias f ; Sangrado de tubo digestivo,’

Síndrome encefálico

Alteraciones del estado de conciencia Somnolencia, estupor; delirio, coma Crisis convulsivas Irritabilidad Crisis oculógiras

Síndrome meníngeo

Datos focales de lesión cerebral

|

I Rigidez de nuca ^ Brudzinski cefálico y contnÉf I lateral Hipertonía

Kernig Hipertensión endocraneal

I

^ ,

Vómito Cefalalgia Abombamiento de la fon­ tanela Edema de papila Separación de suturas Lesión en pares craneales Lesión de neurona motora superior (mono, hemi, para o cuadriplejía) Otros

Figura 19-3 > I

• •

C D til

Las alt

a) aumenti aumento ( incontable

en 15% de los casos de meningococos se puede confundir con un proceso viral. El derrame pleural o pericárdico, y la celulitis facial o periorbitaria son complicaciones poco frecuentes, y por lo general responden al manejo antibiótico.

D iagnóstico Ante la sospecha clínica de un proceso infeccioso en el SNC debe efectuarse punción lumbar, que es la base del diagnos­ tico. Está contraindicada en casos de hipertensión endocraneal grave por el riesgo de herniación cerebral, inestabilid^ hemodinámica y cuando existen lesiones dermatológicas ffl el sitio de la punción que impidan su realización. El estudio del LCR debe incluir: • • •

Tomar la presión Estudio citoquímico Tinción de Gram

figura 19-

Capítulo 19

Meningitis bacteriana

■■i.1 ?!■ espirato-

igalia coagula-

I

digestivo ' ¡tado de

i

por, deli-

i y contra-

Figura 19-3 2 la fon-

uras aneales i motora hemi, para

• •

Signos de irritación meníngea. Observe la rigidez de la nuca.

Cultivo Detección de antígenos por coaglutinación o aglu­ tinación de látex.

Las alteraciones que pueden observarse en el LCR son:

a) aumento de la presión, b) aspecto turbio o purulento y c) aumento de las células, que puede ser menor de 500 o incontable, lo cual depende de varios factores, por ejemplo,

tiempo de evolución del padecimiento y microorganismo causal. En etapas iniciales puede haber pleocitosis a expensas de mononucleares, y variar en las primeras 24 horas a polimorfonucleares. En forma excepcional se ha registrado persisten­ cia del predominio de mononucleares. Casi en todos los casos se encuentra hipoglucorraquia con cifras que pueden ser inclusive hasta 0 mg/dL. La glucorraquia se evalúa siem-

e confundir litis facial o es, y por lo

) en el SNC del diagnós5n endocranestabilidad

tológicas en

Rgura 1 9-4

Reflejo de Brudzinski cefálico. Al flexionar la cabeza, la paciente flexiona las extremidades inferiores.

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

Cuadro 19-4 Alteraciones del LCR en la meningitis bacteriana

Parámetro

Meningitis bacteriana

Normal

Presión

70 a 200 cmH20

Aumentada

Aspecto

Agua de roca

Turbio o puru­ lento

Células

Oa 10

Altas (por lo gene­ ral más de 500)

Tipo de células

Mononucleares

A expensas de po­ limorfonucleares aumentadas

Proteínas

15 a 45 mg/100 mi

Aumentadas

Glucosa

50 a 90 mg/100 mi (mitad o 2/3 de glucemia)

Muy baja o ausente

Lactato

0.97 mg/100 mi

Alto (104 mg/100 mi o más)

PH

7.34 a 7.40

Bajo (7.3 o menos)

Lisozima

0 a 4 unidades

Alta

Ácido láctico

0.97 mg/100 mi

Más de 30 mg/ 100 mi

Actividad de la transaminasa glutámica oxalacética

10.8 unidades

Alta

pre en comparación con la glucemia; debe existir una rela­ ción de 0.5 o mayor. En la meningitis bacteriana las proteínas suelen encon­ trarse elevadas, lo que puede relacionarse con la gravedad del cuadro clínico (cuadro 19-4). La tinción de Gram debe ser parte indispensable del estudio del LCR, ya que permite la identificación de bacte­ rias, se reporta positivo en el 80 al 90% de los casos de meningitis bacteriana. En 72% de los niños ingresados al INP, con diagnóstico de esta enfermedad, el frotis de LCR fue positivo. Existen varias causas para obtener resultados falsos negativos, como la administración previa de antim i­ crobianos (con adecuada penetración al SNC y dosis ade­ cuadas) y el número de bacterias, ya que, por ejemplo, con 103 sólo 25% de los frotis resulta positivo, 60% con 105 y casi 100% con > 106 UFC/ml.3,6 Asimismo, un número excesivo de bacterias y polimorfonucleares en el LCR puede interferir con la absorción del colorante, lo que produce un resultado falso negativo. También pueden ocurrir resultados falsos positivos por contaminación. El cultivo del LCR es fundamental para el diagnóstico etiológico de la meningitis bacteriana. Las causas posibles de resultados falsos negativos en el cultivo son múltiples, por

ejemplo: mala técnica de cultivo, administración previa ^ antimicrobianos o número escaso de bacterias.16 Además, resultado del cultivo de LCR no se obtiene de inmediata por lo que se ha utilizado la detección en LCR de antigen^ bacterianos de S. p n eu m on iae, N. m eningitidis, H. influenza tipo b por diferentes técnicas, como coaglutinación, aglmj. nación en látex o análisis de inmunoadsorbencia ligado j enzima (ELISA). La sensibilidad y especificidad de la co. aglutinación para Hib oscila entre 85 y 95% , para neumoc». co varía entre el 50 y 70%, y para meningococo entre el 30 y 50% .5 En el INP la sensibilidad de la coaglutinación en el LCR para el Hib es de 85%, y para neumococo de 75%. Estos estudios pueden detectar antígenos bacterianos hasta tres días después de haber recibido tratamiento antimicrobiano adecuado. Se han reportado resultados falsos positivos en la detec­ ción de antígenos de Hib por la técnica de coaglutinación en los casos de meningitis por M ycobacterium tuberculosis y de N. m eningitidis en casos de meningitis por Escherichia coli. La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda uti­ lizado como un marcador inespecífico de inflamación, y algunos estudios han sugerido que puede ser útil en el diag­ nóstico de meningitis bacteriana. En un metaanálisis se encontró que los pacientes con concentraciones séricas ele­ vadas de proteína C reactiva tienen mayor riesgo de presen­ tar meningitis bacteriana vs. meningitis viral; sin embargo, este estudio es considerado sensible pero poco específico; no obstante, una proteína C reactiva normal en el LCR tiene un alto valor predictivo negativo para descartar el diagnóstico de meningitis bacteriana.17 Esta prueba se ha utilizado para valorar la evolución dínica, principalmente cuando se presentan complicaciones neurológicas como higroma subdural. Otros exámenes que pueden ser de utilidad para dife­ renciar entre una etiología viral y bacteriana es la determinición de concentración de lactato y procalcitonina en el LCR. Cifras de lactato mayores a 4.2 mmol/L se consideran suges­ tivas de meningitis bacteriana. Su determinación está indica­ da principalmente en meningitis asociada a procedimientos quirúrgicos. La concentración elevada de procalcitoniffl (> 0.5 ng/ml) en el LCR tiene una especificidad de 89%> pero menor sensibilidad.18 La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de tiem­ po real para la detección de DNA o RNA, tiene una sensibi­ lidad cercana a 90% y especificidad mayor.19 La determinación de la proteína C reactiva, procalcito* nina no se realiza en la mayor parte de las instituciones, * sólo son parámetros complementarios que no sustituyen J análisis apropiado del cuadro clínico y del citoquímico LCR.

Dura) miento oc LCRSe pr mononucl

Gluci aumenta £

no. Es el s Prote normaliza presencia * ¡na o hidr Froti: de los ease antimicro

philus infl, seria men , frotis resu negativos negativiza La pi pacientes negativos lizarse en tratamien positivo, horas sigu paciente,, como ven gramnega ya sea por mos; por (figura 19 En el se otros e poner de bandemia que puedi proceso; s tan. Quín eos, la pre de secreci' mo, el he: microbiar refieren a gitis por ] bemocult

■ Exá La radiog En los nií

Capítulo 19

n previa 4 í f Además, e|v i inmediato, if e antigen^ I r.

influenza

:ión, aglutj. :ia ligado j d de la coi neumocoentre el 30

En general, su concentración en el LCR mnenta a las 24 h de iniciado el tratamiento antimicrobia­ no Es el segundo parámetro en normalizarse. Proteínas. Disminuyen en las primeras 24 h, aunque su n o r m a l i z a c i ó n depende del grado de edema cerebral y de la presencia o no de complicaciones (como ventriculitis, higroma o hidrocefalia). Frotis. Es el primer parámetro en modificarse. En 95% de los casos se negativiza en las primeras 24 h de tratamiento antimicrobiano cuando se trata de meningitis por H aemo­ philus influenzae de tipo b o Streptococcus pn eu m on ia e y Neisseria m eningitidis, a las 48 h, prácticamente 100% de los frotis resulta negativo. En el caso de microorganismos gram­ negativos como especie de Klebsiella, Escherichia coli, etc.), la negativización del frotis es de 24 a 72 horas. La punción lumbar de control está indicada sólo en pacientes con meningitis por enterobacterias u otros gram­ negativos y en pacientes inmunocomprometidos. Debe rea­ lizarse en las primeras 24 a 48 horas después de iniciado el tratamiento antimicrobiano. En caso de persistir el frotis positivo, se debe efectuar otra punción lumbar en las 24 horas siguientes; a su vez, si existe deterioro neurológico del paciente, se debe pensar en la posibilidad de complicaciones como ventriculitis, sobre todo en los casos de meningitis por gramnegativos, o de fracaso del tratamiento antimicrobiano, ya sea por resistencia o por presencia de otros microorganis­ mos; por tanto, se debe valorar el cambio de antimicrobiano (figura 19-5). En el paciente con meningitis bacteriana deben realizar­ se otros estudios, como biometría hemática, la cual puede poner de manifiesto anemia, leucocitosis con neutrofilia y bandemia, leucopenia, plaquetopenia o plaquetosis, datos que pueden reforzar la sospecha de un origen bacteriano del proceso; sin embargo, los resultados normales no lo descar­ tan. Química sanguínea y valoración de sodio y potasio séri­ cos, la presencia de hiponatremia podría sugerir la posibilidad de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Por últi­ mo, el hemocultivo previo al principio del tratamiento antimicrobiano es indispensable siempre, en la literatura se refieren como positivos en la mayoría de los casos de menin­ gitis por Hib, S. p n eu m on iae y N. m eningitidis, en el INP el hemocultivo fue positivo en 8% de los casos.

en la detec- | idnación en I reulosis y de f richia coli. | : aguda uti- | amación, y | [ en el diag- J aanálisis se I séricas ele>de presenn embargo, pecífico; no ]]R tiene un diagnóstico

td de 89%. R) de tiemjna sensibiprocalcitoituciones, J ustituyen al juímico del

Se presenta un viraje de los polimorfonucleares hacia

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75%. Estos j: s hasta tres microbiano I

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lcr*

-

:1 |

Punción lumbar

u r a n te

I I

i en el LCR f

olución clííplicaciones

la evolución del proceso infeccioso y su trata’ nto o c u r r e n cambios en los parámetros en el estudio del D

Frotis Tratamiento antimicrobiano de acuerdo con la edad Tratamiento antimicrobiano de acuerdo con la edad. Punción lumbar (PL) a las 24 h

G lu co sa .

Frotis +

Frotis -

Sin deterioro clínico Continuar mismo esquema hasta completar tratam iento de acuerdo con el cultivo definitivo

Con deterioro clínico

PL a las 24 h

Frotis Completar tratam iento de acuerdo con el cultivo definitivo

Figura 19-5

Investigar complicaciones (US o TAC) y valorar cambio de antimicrobianos

Instrucciones para el manejo de la meningitis

bacteriana.

grafía cerebral al ingreso, y dependiendo de las alteraciones que se puedan observar, se evalúa la necesidad de efectuar otros controles. La tomografía axial computarizada (TAC) al ingreso del paciente está indicada en: Datos clínicos de hipertensión endocraneal. Datos de focalización (monoparesia, hemiparesia, crisis convulsivas focalizadas, afección de pares cra­ neales, etc.). c ) Glasgow < 8 . d) Deterioro de estado de alerta. e) Crisis convulsivas de difícil control. f i Estado eléctrico.

b)

Durante la evolución del paciente, la TAC de cráneo toma en los siguientes casos:

b)

c) d) e) fi

se

Sospecha de complicación neurológica (p. ej., higroma subdural, absceso, etc.). Persistencia o deterioro de las manifestaciones neurológicas a pesar de un tratamiento integral apro­ piado. Datos de focalización. Hipertensión intracraneal. Infección por enterobacterias o por C itrobacter

diversus.20

1 Exámenes de gabinete La radiografía del tórax se realiza según el caso en particular. En los niños con fontanela abierta se debe realizar ultrasono-

Meningitis bacteriana

Pacientes con inmunodeficiencia.

Electroencefalograma, en caso de crisis convulsivas.

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

D iagnóstico d iferencial El cuadro clínico descrito sugiere enfermedad del sistema nervioso central; sin embargo, no es patognomónico de infección bacteriana, por lo que se debe diferenciar de etiolo­ gías como infecciones virales, meningitis tuberculosa, micótica (criptococosis), parasitaria (toxoplasmosis, cisticercosis, amebiasis y triquinosis), y de otro tipo de enfermedades como absceso cerebral, neoplasias del SN C y enfermedades metabólicas. Por esta razón, son fundamentales el análisis de la evolución cronológica de los signos y síntomas, los datos de la exploración física, el análisis citoquímico del LCR, los fac­ tores predisponentes y los estudios específicos y complemen­ tarios. En la meningitis viral existe fiebre de bajo grado, y en ocasiones hay menor afección del estado general; el paciente no luce tóxico ni séptico y puede presentar más datos ence­ fálicos que meníngeos. Sin embargo, no siempre es fácil diferenciarla de una meningitis bacteriana principalmente en las primeras 24 h de evolución. La biometría hemática puede resultar normal o mostrar leucocitosis con linfocitosis o leucopenia. El citoquímico del LCR puede ser normal o mostrar ligero aumento de células, que por lo general no rebasa cifras de 200 a 500 células/mm3, con predominio de mononucleares, y ligero aumento de proteínas de 50 a 200 mg/100 mi, en tanto que la glucorraquia permanece normal o ligeramente baja. El cultivo viral es positivo en el 15 al 50% de los casos y no se realiza en la mayoría de los labora­ torios, ya que no es costo-efectiva como estudio de rutina; además, se requieren varias semanas para su crecimiento, lo que representa una lim itante en el diagnóstico. En la actua­ lidad, el diagnóstico rápido a través de técnicas como la PCR para los diferentes virus tienen una sensibilidad global de 75%, con una especificidad mayor a 90%, y en el caso de ence­ falitis por herpes simple tipo I la especificidad es cercana a 100%. En el caso de meningitis tuberculosa, el cuadro clínico suele ser de instalación subaguda de 1 a 3 semanas, es más frecuente en mayores de un año, en el 50 al 85% de los casos la radiografía del tórax puede ser compatible con tuberculo­ sis pulmonar, 50% de los pacientes es reactor a la prueba tuberculínica (PPD), y también en 50% de los casos puede encontrarse el contacto epidemiológico de tuberculosis (Combe). El citoquím ico del LC R muestra elevación leve de células, por lo general < 500 cél/mm3 con predominio de mononucleares, aumento de las proteínas e hipoglucorraquia. La TAC contrastada de cráneo puede mostrar hidroce­ falia con o sin aracnoiditis basal. La meningitis de etiología micótica es poco frecuente, también tiene una evolución subaguda y a menudo se pre­ senta en pacientes inmunodeprimidos o con desnutrición

crónica. El estudio citoquímico del LCR es indistingu¡|¿ del de una meningitis tuberculosa, lo que obliga a solicit cultivos para hongos en LCR y en sangre, así como prue^ serológicas o detección de antígenos en suero y LCR, depe^ jj diendo de cada caso en particular. ;I La triquinosis es relativamente rara. Cuando está p^ 1 sente, es posible obtener el antecedente de ingestión de cat ne de cerdo sin control sanitario apropiado y cocida o cruda, El cuadro clínico se caracteriza por miositis, edema palpe, § bral, edema de miembros superiores e inferiores, alterado. I nes del estado de conciencia y cefalalgia importante. El LCR puede resultar normal en 50% de los casos o mostrar pleocj. í tosis con predominio de linfocitos. La presencia de eosinofi. * lia en sangre o en el LCR, puede orientar al diagnóstico. Las f reacciones serológicas específicas y una biopsia de músculo I confirman la etiología. La cisticercosis por lo general se presenta en niños í mayores de cinco años; la evolución es lenta; no hay ataque | al estado general ni fiebre, y pueden ocurrir crisis convulsi- I vas y datos intercurrentes de hipertensión intracraneal (cefe- 1 lalgia, vómito, papiledema), que conllevan deterioro dd { estado de conciencia o lipotimias. Sin embargo, el cuadro 1 puede ser m uy extraño. La IRM y la TAC de cráneo pueden j mostrar calcificaciones, edema cerebral y datos de hiperten- j sión endocraneal. La determinación de antígenos en el LCR ; por el método de ELISA apoya el diagnóstico (cuadro j 19-5).

Com plicaciones El tipo y gravedad de las complicaciones están en relación directa con el tiempo de evolución del padecimiento previo al diagnóstico e inicio del tratamiento específico, microorga­ nismo causal y factores predisponentes del huésped.21 Las complicaciones que se relacionan con el tiempo de presentación son: Inmediatas (< 48 h) • Edema cerebral * Hipertensión intracraneal * Secreción inapropiada de hormona antidiurética * Diabetes insípida • Estado epiléptico (status epilepticus) • Ventriculitis • Desequilibrio acidobásico e hidroelectrolítico • Bacteriemia/sepsis • Choque • Coagulación intravascular diseminada • Insuficiencia suprarrenal aguda (WaterhouseFriderichsen) • Mediatas (5 a 7 días)

Entidad < Normal

Meningi bacterial M. fim icí

M. viral M. micól

M.paras

La I constituv en un cu colapso \ o petequ muy gra\ mente re microorg En cerebral, donar ei Se rt tica con manifies tremia, < mentada aumente diurética Las zan p o r: sionar ai El e sentarse médico i ventricu presenci grupo di nuido a

Capítulo 19

d istin g u ib jj ■' |

a a solicit^ mo Pruebas CR, depen_

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en relación ento previo microorga)ed.21 1 tiempo de

¡diurética

lectrolítico

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I § : f

Aspecto

entidad clínica

Proteínas (mg/100 mi)

Glucosa

Predominio

Células

Mononucleares

1/2 a 2/3 de la glucemia

Agua de roca

15 a 45

0 a 10

Meningitis bacteriana

Turbio o purulento

Altas (50 a 100 o más)

100 a 500 hasta incon­ tables

Polimorfonucleares

Baja o ausente

M.fímica

Normal o xantocrómico o turbio

Muy altas (100 a 400 o más)

50 a 500; rara vez

m ás

Mononucleares

Baja

M. viral

Normal

Ligeramente altas (50 a 80)

50 a 200; rara vez

m ás

Mononucleares

Normal

M. micótica

Normal o xantocrómico

Ligeramente altas

50 a 200; rara vez más

Mononucleares

Normal o baja

Normal o xantocrómico

Ligeramente altas

20 a 250; rara vez más

Mononucleares (eosinofilia)

Normal o baja

Normal

|

me. El LCR strar pleoci- | de eosinofi- t nóstico. Las f de músculo I a en niños hay ataque ;is convulsi•aneal (cefa:terioro del ), el cuadro neo pueden le hipertens en el LCR co (cuadro

D ia g n ó s tic o d ife re n c ia l e n ei a n á lis is c ito q u ím ic o d e l LCR

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; 'Ü Kio está pre„ I tión de car- § ida o cruda. 1 iema palpe- f s, alterado-

Meningitis bacteriana

M.

parasitaria

•

• • •

Higroma subdural • Hidrocefalia • Tardías ( 1 0 a 14 días) Empiema subdural Absceso cerebral Infarto cerebral

La hemorragia masiva de glándulas suprarrenales, que constituye el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, consiste en un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda que incluye colapso vascular, choque y lesiones en piel de tipo purpúrico o petequial, entre otras alteraciones. Es una complicación muy grave y en la mayor parte de los casos letal, está estrecha­ mente relacionada con meningococo; no obstante, los otros microorganismos también pueden producirla. En prácticamente todos los casos se produce edema cerebral, de mayor o menor grado, mismo que puede condi­ cionar enclavamiento de las amígdalas cerebelosas o uncus. Se reporta secreción inapropiada de hormona antidiuré­ tica con frecuencia variable que oscila entre 15 y 50%; se manifiesta por oliguria sin datos de deshidratación, hiponatremia, osmolaridad plasmática dism inuida y urinaria au­ mentada con incremento de la excreción urinaria de sodio, aumento de la concentración sanguínea de hormona anti­ diurética, con función suprarrenal y renal normal. Las úlceras por estrés son poco frecuentes, se caracteri­ zan por sangrado del tubo digestivo, que incluso puede ocasionat anemia y choque hipovolémico. El estado de choque, por lo general séptico, suele pre­ sentarse en las formas graves de meningitis purulenta. El médico debe reconocerlo y tratarlo de manera oportuna. La vcntriculitis se presenta hasta en 75% de los neonatos, por la presencia de enterobacterias como agentes causales en este grupo de edad, en la actualidad esta complicación ha dismi­ nuido a menos de 30%.

La ventriculitis es considerada como una de las princi­ pales causas de falla al tratamiento. Existen tres potenciales vías de acceso del organismo a los ventrículos. 1.

2. 3.

Por movimientos retrógrados directo del espacio subaracnoideo al cuarto ventrículo, acueducto y tercer ventrículo. A través de los cuernos de los ventrículos laterales. Diseminación hematógena con localización prima­ ria en plexos coroides, multiplicación local y dise­ minación a ventrículos. El cultivo del líquido ventricular puede permanecer positivo después de que el cultivo del líquido lumbar se negativiza, los organismos pueden continuar su multiplicación en los ventrículos, esto conduce a dilatación ventricu­ lar. El exudado purulento puede bloquear los acue­ ductos de Luschka y Magendie y producir hidrocefalia no comunicante.

La mortalidad varía de 25 a 40% , y en los sobrevivientes deja secuelas importantes. Debe sospecharse en niños con meningitis bacteriana que después de 72 h de tratamiento antimicrobiano apropiado continúan con deterioro neurológico, fontanela abombada y persistencia de frotis o cultivo positivo en el LCR. El diagnóstico puede corroborarse con TAC o imagen por resonancia magnética (IRM ), este último estudio es de elección para el diagnóstico de tabicación. El citoquímico de líquido ventricular demuestra células >50 células/mm3 e hipoglucorraquia. El higroma subdural se produce por el cambio de per­ meabilidad de los capilares y vasos de la capa interna de la duramadre y, en consecuencia, el paso excesivo de albúmina y agua al espacio subdural es estéril. Se presenta en una terce­ ra parte de los pacientes y es más frecuente con Streptococcus pneum oniae, y Hib que con Neisseria m eningitidis. Es laminar y se reabsorbe en forma espontánea en tres meses, no se aso­

—

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

cia a secuelas neurológicas en la mayoría de los casos. Se debe sospechar cuando después de un tratamiento apropiado hay fiebre persistente o reaparición de la fiebre después de un periodo afebril de al menos 24 h (fiebre secundaria) o fonta­ nela abombada; en menor medida, hay reinicio de crisis con­ vulsivas, datos de focalización (hemiparesia) y depresión del estado de alerta. Para establecer el diagnóstico se debe solici­ tar TAC. El higroma subdural por lo general es laminar y se reabsorbe en forma espontánea en 1 a 3 meses, y no requiere prolongar la duración del tratamiento antimicrobiano. La hidrocefalia se reporta en 30% de los neonatos, y entre 5 y 15% en niños mayores. Desde el punto de vista clínico, el padecimiento se caracteriza por datos de hiperten­ sión intracraneal. El absceso cerebral es una complicación poco frecuente de la meningitis bacteriana, pero también puede anteceder­ la; se caracteriza por signos de hipertensión intracraneal, irri­ tabilidad, cefalalgia en niños mayores, vómito, depresión del estado de conciencia, signos de focalización o lateralización. El empiema subdural es una complicación poco frecuen­ te de la meningitis bacteriana, se presenta en menos de 2 % de los casos de meningitis. Es resultado de la diseminación de la infección a partir de las meninges. Se debe sospechar en aquel paciente que a pesar del tratamiento antimicrobiano persiste con fiebre, abombamiento de la fontanela, depresión del estado de alerta, crisis convulsivas o datos de focalización. En niños mayores, la persistencia de cefalea, rigidez de nuca, vómito y fiebre, deben hacer sospechar esta complicación. En estos casos se indica la realización de una TAC; puede identi­ ficarse en cultivo el microorganismo causante en el material subdural. El tratamiento es el drenaje quirúrgico y tratamien­ to antimicrobiano. Los quistes porencefálicos intracerebrales, la atrofia cerebral difusa y la degeneración de la sustancia blanca, son otras de las complicaciones, principalmente en meningitis por gramnegativos.5 La trombosis de los senos cavernosos u otros senos es poco frecuente. Es la consecuencia de embolización o trom­ bos sépticos que se localizan en sitios cuyas venas desembocan en dichos senos. La evolución clínica es rápida: con cefalea intensa retroocular o en el área del trigémino, hay oftalmoplejía por afección de los pares craneales III y VI. Puede haber celulitis periorbitaria unilateral, que en pocas horas evolucio­ na a bilateral, deterioro progresivo del estado de alerta, en algunos casos se puede presentar síndrome de Gradenigo, que puede presentarse como ceguera y estado tóxico. Esta compli­ cación se asocia a una elevada mortalidad.

•

Tratamiento

La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica que requiere tratamiento inmediato. Antes de que se contara

con antimicrobianos, la mortalidad de estos pacientes eraí casi 100%, ahora la proporción es entre 5 y 30%. El tratamiento antimicrobiano inicial debe estar en tefe 1 ción con la edad, factores de riesgo, epidemiología, patrone : de susceptibilidad antimicrobiana, penetración del antibió-1 tico al LCR y toxicidad. Se ha sugerido que las concentraciones del antimicio. I biano en el LCR deben ser 10 veces o más de las concent^. I dones mínimas inhibitorias. El retraso en la esterilización ^ del LCR se ha relacionado con mayor número de comply. I ciones y secuelas neurológicas.5

■ Recién nacidos Durante los últimos 20 años ha habido cambios en los regí-! menes de antimicrobianos. En las series publicadas de 1985 1 a 1987, 55% de los esquemas se basaban en la asociación de I ampicilina más un aminoglucósido. A principios de 1990 f esta tendencia ha disminuido debido a la resistencia de I microorganismos gramnegativos a los aminoglucósidos, las I concentraciones mínimas inhibitorias de estos antimicrobia- f nos se encuentran m uy cercanas a los niveles tóxicos, asimis- I mo como una esterilización del LCR más tardía, en I comparación con las cefalosporinas de tercera generación, y I en algunas series su uso se reporta hasta en 84% de los f casos. Las cefalosporinas de tercera generación son considera- } das como de primera línea de tratamiento de las meningitis -• por bacterias gramnegativas. El uso de ceftriaxona en el recién nacido se ha limitado 5 debido a la posibilidad de desplazar a la bilirrubina indirecta í de su sitio de unión con la albúmina, aumentando las con­ centraciones séricas de bilirrubina y el potencial de producir t kernícterus (ictericia nuclear). No obstante la poca probabi- ¡ lidad de que esto se presente, la mayoría de los autores pre- j fieren indicarla hasta que la hiperbilirrubinemia esté resuelta, ¡ En los casos de enterobacterias que producen (3-lactamasas i inducibles desde el punto de vista cromosómico como espe- ¡ cies de E nterobacter, de Serratia y de Citrobacter. Se reco- : mienda además un aminoglucósido en las primeras 72 horas : o hasta negativización del cultivo del LCR. En el caso d eí : aeruginosa sensible el antibiótico de elección es la ceftazidima junto con un aminoglucósido durante los primeros cinco días de tratamiento. En caso de identificar bacilos gramnegativos multfe- ¡ sistentes, productores de (3-lactamasas de espectro extendido, el tratamiento de elección es meropenem. La duración del tratamiento antimicrobiano para menin- : gitis neonatal causado por microorganismos gramnegativos * es, en promedio, de 21 días. No obstante, lo anterior depende de la evolución clím- ¡ ca, del microorganismo aislado, de la presencia o no de com­

plicación! esterilizac En le ceso se rt 28 días o En ci ca antimi crobianos alcanzan < se ha con la supervi La ar ción en 1 (EGB) y . vitro con 1 sido. La i para EGE La ai ción está los dos n microorg ser tanto eos de ed

« Ma El tratam cipios del (consider ampicilir En ]

influenza al 48%, e frecuenci na. En A/

Capítulo 19

entes era de f x ; star en reía,

Cuadro 19-6

Tratamiento de la meningitis bacteriana en niños menores de un mes Edad y dosis

Vía de administración

Ampicilina

RN < 8 días: 100 a 200 mg/kg/día cada 12 h RN > 8 días: 200 mg/kg/día cada 6 a 8 h

IV o IM

Amikacina

RN < 8 días: 7.5 mg/kg/dosis cada 12 h RN > 8 días: 7.5 mg/kg/dosis cada 8 h

IV o IM

Cefotaxima

RN < 8 días: 100 mg/kg/día cada 12 h RN > 8 días: 150 mg/kg/día cada 8 h

IV o IM

Ceftriaxona

RN < 30 días: 75 a 100 mg/kg/día cada 24 h

IV o IM

Ceftazidima

RN < 8 días: 100 a 150 mg/kg/día cada 12 h RN > 8 días: 150 mg/kg/día cada 8 h

IV o IM

Antibiótico

ía, pati (>na

del ant antimicro. concentra>teri lización e complica-

í

Meningitis bacteriana

RN, recién nacido.

en los regílas de 1985 ociación de >s de 1990, ;istencia de cosidos, las timicrobia- , eos, asimistardía, en neración, y ¡4% de los ; . considerameningitis fia limitado ía indirecta do las con­ de producir ca probabiLutores pre­ sté resuelta, -lactamasas como espe?r. Se recoas 72 horas 1 caso de P. a ceftazidiimeros cin>s multirrero extendi­ era meninmnegativos ación clinino de com-

plicaciones como ventriculitis, y del tiempo para la esterilización del LCR. En los casos de complicación como ventriculitis o abs­ ceso se recomienda ampliar el tratamiento antimicrobiano 28 días o más, según la evolución clínica y tomográfica. En condiciones generales, no está indicada la terapéuti­ ca antimicrobiana intraventricular, ya que algunos antim i­ crobianos como las cefalosporinas de tercera generación alcanzan concentraciones intraventriculares apropiadas, y no se ha conseguido demostrar que el tratamiento local mejore la supervivencia o reduzca las secuelas neurológicas. La ampicilina se considera el tratamiento de primera elec­ ción en los casos de meningitis por estreptococo grupo B (EGB) y L. monocytogenes. Se ha documentado sinergismo in vitro con la administración de ampicilina más un aminoglucósido. La duración del tratamiento es, en promedio, 14 días para EGB y 21 para L. m onocytogenes (cuadro 19-6).22,23 La ampicilina más una cefalosporina de tercera genera­ ción está indicada como tratamiento inicial en niños hasta los dos meses de edad, debido a que en el periodo gris los microorganismos causantes de meningitis neonatal pueden ser tanto los del periodo neonatal, como los agentes etiológicos de edades mayores.

1 Mayores de tres meses de edad El tratamiento inicial hasta el decenio de 1980-1989 y prin­ cipios del de 1990-1999 en niños de tres meses a cinco años (considerando Hib, S. pn eu m on ia e y N. m eningitidis ), era ajTipicilina más cloranfenicol. En 1974 se reportaba una resistencia de 4.5% de H. influenzae tipo b a ampicilina; en la actualidad varía del 16 ^ 48%, en más de 90% asociada a P-lactamasas y con menos frecuencia a alteraciones en la permeabilidad de la membra­ na. En México, la resistencia de H. influenzae tipo b a am pi­

cilina es de alrededor de 30%. La resistencia a cloranfenicol a través de la producción de la enzima acetil transferasa, se reportaba entre el 15 y el 30%. La resistencia a S. pn eu m on ia e es un problema creciente en la mayoría de las regiones del mundo. En México se reporta una resistencia global de 50% con resistencia inter­ media con concentraciones mínimas inhibitorias de 0.1 a 1.0 pg/ml y alta resistencia con concentraciones mínimas inhibitorias > 2.0 pg/ml.24 No obstante, se han reportado fallas al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación con concentraciones mínimas inhibitorias de 1.0 pg/ml. Con base en esto, el tra­ tamiento actual es vancomicina más una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima).5,25,26 En los casos de neumococo con resistencia elevada a la penicilina se ha sugerido asociar rifampicina a dosis de 15 mg/kg dividida en 2 o 3 dosis; sin embargo, la información en niños es lim itada (cuadro 19-7).

Tratamiento de la meningitis bacteriana en niños mayores de tres meses

Cuadro 19-7

Antibiótico

Dosis

Vía de administración

Ampicilina y cloranfenicol

200 a 400 mg/ kg/día cada 6 h 100 mg/kg/día cada 6 h

IVolM

Ceftriaxona

100 mg/kg/día cada 24 h

IV o IM

Cefotaxima

200 mg/kg/día cada 6 h

IV o IM

Vancomicina

60 mg/kg/día cada 6 h

IV

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

«. Tratamiento de mayores de dos meses Se han evaluado otros antimicrobianos como cefepime y meropenem con una eficacia similar a las cefalosporinas de tercera generación; sin embargo, no están indicados como monoterapia en el caso de neumococo altamente resistente. Las fluoroquinolonas han evidenciado tener actividad in vitro contra neumococo resistente, aunque la información clínica es m uy limitada.

^ Tratamiento de sostén A continuación se resumen las medidas que constituyen la terapéutica de apoyo: 1. 2. 3. 4. 5.

Cuidados generales. V igilancia de los signos vita­ les y estado de conciencia. Control de líquidos, incluye colocación de catéter de presión venosa central en caso necesario. Tratamiento de alteraciones electrolíticas y áci­ do-básico. Conservación de permeabilidad de vías respira­ torias. Tratamiento de edema cerebral y de hiperten­ sión intracraneal, que incluye: a) Posición intermedia de Fowler. b ) Hiperventilación con P C 0 2 de 20 mmHg, para producir vasoconstricción y disminución del retorno venoso. c) Administración de manitol (diurético osmó­ tico, que disminuye el edema cerebral) en dosis de 1 g/kg de peso corporal, para administrar la mitad en 30 min y el resto en 2 a 4 horas según la evolución del paciente. Esta dosis se puede repetir cada 4 a 6 horas en las primeras 24 a 48 horas. d) Los esteroides, entre cuyos efectos beneficio­ sos se mencionan la disminución del edema cerebral y su acción en el proceso inflamatorio, al interferir con la liberación de interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (T N F -a), prostaglandinas, inhibición de leucocitos y activación de células endoteliales, con la conse­ cuente disminución de la hipertensión intra­ craneal y del edema cerebral.27,28

Los estudios iniciales en pacientes con meningitis por Hib que recibieron dexametasona a dosis de 0.15 mg/kg/ dosis cada 6 h, 15 a 20 minutos antes de la administración de la primera dosis del antimicrobiano, mostraron en el LCR de control a las 12 horas una disminución en la presión de

abertura y concentraciones de citocinas. En estos pacientes 1 documentó menor duración de la fiebre, menor tiempo 4 } hospitalización, dism inución significativa en la frecuen^ 1 de hipoacusia neurosensorial en comparación con el ! control (6 vs. 16%), así como un menor número de ot^ secuelas y complicaciones neurológicas, aunque la mortalj. dad fue similar en ambos grupos. Es importante menciona f que la administración de dexametasona no se asoció a retraso \ en la esterilización del LCR ni efectos adversos graves.20 En un estudio efectuado en 1994 en el que se conside. ' raron las bases fisiopatológicas y farmacocinéticas para obte­ ner el máximo beneficio y menos complicaciones, se utilizó dexametasona a razón de 0.4 mg/kg cada 12 horas por dos días; con la primera dosis, administrada 10 min antes de k ' primera dosis de ceftriaxona, se observó aumento significan- > vo de la glucosa en el LCR a las 24 horas de su administra- í ción, en comparación con un grupo que recibió placebo. < También se observó que el riesgo relativo de desarrollar *secuelas neurológicas o auditivas en el grupo tratado con ? dexametasona fue significativamente menor.29,30 ¡ El efecto de los esteroides en los casos de meningitis por ¡ Streptococcus p n eu m on ia e no es claro; sin embargo, en un : metaanálisis en el cual se incluyeron niños y adultos, los 5 resultados indican menor mortalidad y menor número de ¡ secuelas neurológicas en los pacientes tratados con í esteroides.31,32 El uso de dexametasona en meningitis meningocócica • es controvertido. La dosis de dexametasona, actualmente ; recomendada es de 0.6 a 0.8 mg/kg/día cada 8 a 12 horas por dos días.

e)

Una nuarse ce |0 mg/k| cada 8 h ción del | coinidak paciente Es ii pam y que en al las crisis fenobarb periodo í va que 1c eos. Ade: compite ción es r concentr Una rinuar cc tratamiei las crisis troencef;

a Tra Debe in “colapso

El glicerol, diurético osmótico, se ha estudia­ do poco como coadyuvante oral en el trata- . miento de la meningitis bacteriana, en un estudio realizado de 1987 a 1991 en Finlandia se encontró una menor frecuencia de secuelas de hipoacusia.33

Control de las crisis convulsivas. Después del periodo neonatal se deben administrar los siguientes a n t i c o n v u l s i v o s durante la crisis convulsiva, hasta lograr control: • • • •

Diazepam: 0.20 a 0.25 mg/kg por vía IV. Fenobarbital: 10 mg/kg por vía IV o IM. Difenilhidantoína: 10 mg/kg por vía IV o IM. Coma por barbitúricos (ti open tal): 1 a 5 mg/kg/ hora por vía IV.

El uso secuencial de los anticonvulsivos debe ser inmC' diato y depende de la respuesta clínica del paciente, ya se utilizó ras por dos antes de la significadidministraió placebo. desarrollar ratado con

I < | I I í I f

lingitis por rgo, en un dultos, los número de :ados con

I I I f 1

f< | I | ¡ I | | I |

i Tratamiento del choque séptico

ingocócica f :tualmente j a 12 horas j la estudiai) el tratana, en un i Finlandia de secuelas

Una vez controladas las crisis convulsivas, debe conticon fenobarbital 5 a 7 mg/kg/día, difenilhidantoína I0^g/kg/día o ácido valproico 35 mg/kg/día por vía IV Ja 8 h hasta el control de las crisis convulsivas y estabiliza'n del paciente, en ocasiones es necesario dos o más antiI a dosis depende de la respuesta clínica del comiciaics. j, . 'ente v de la concentración sérica del anticonvuisivo. Es importante considerar que cuando se utiliza diazev fenobarbital hay depresión del centro respiratorio, que en algunos casos puede llegar a paro. Para el control de las crisis convulsivas en el periodo neonatal se inicia con fenobarbital en dosis y secuencia mencionadas. En este periodo está contraindicada la administración de diazepam, va que los valores terapéuticos son m uy cercanos a los tóxi­ cos Además, el vehículo (benzoato de sodio) del diazepam compite con las bilirrubinas por la albúmina y su elim ina­ ción es muy errática, de manera que puede permanecer en concentraciones séricas altas durante tiempo prolongado. Una vez controladas las crisis convulsivas, se puede con­ tinuar con fenobarbital o ácido valproico. La duración del tratamiento anticonvulsivo depende de las características de las crisis convulsivas, número, duración y resultados del elec­ troencefalograma.

Debe incluirse el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, o “colapso vascular periférico”: •

i

•

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•

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leí periodo | onvulsivos { • •

o IM. 5 mg/kgI

I

: ser inmeite, ya que generalizacontribu-

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•

Tratamiento del paciente en una unidad de terapia intensiva. Vigilancia de signos vitales que incluya presión arte­ rial, presión venosa central, diuresis horaria, etc. Administración de soluciones electrolíticas a base de cristaloides, coloides, plasma, sangre o sus deri­ vados, según cada caso en particular. Esteroides en dosis altas; metilprednisolona, 30 a 50 mg/kg, aplicada de inmediato en caso de síndro­ me de Waterhouse-Friderichsen. Control de la insuficiencia cardiaca, uso de digital. Control del equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico (electrólitos séricos y gasometría). Pruebas de coagulación, sólo en caso de sangrado. En los casos de coagulación intravascular disemina­ da está indicada la heparinización.

Se deben emprender también otras medidas, como apo­ yo calórico apropiado y administración de oxígeno. La mortalidad por meningitis bacteriana varía entre 3 y 25% según la edad, microorganismo, el centro hospitalario y particularmente, el cuidado y las medidas antes menciona­ das. Se han descrito como factores pronósticos para secuelas

Meningitis bacteriana

neurológicas: lactantes menores, diagnóstico y tratamiento tardío, tipo de microorganismo,34 depresión del estado de alerta al momento del ingreso, coma, inestabilidad hemodinámica, choque, coagulación intravascular, datos de hiper­ tensión endocraneana graves (hipertensión arterial, apneas, lenta respuesta pupilar, anisocoria), espasticidad, persisten­ cia de las crisis convulsivas después de las 48 a 72 h. C itoquí­ mico del LCR con células incontables, proteinorraquia > 1 g/100 mi, hipoglucorraquia menor de 20 mg/100 mi, este­ rilización tardía del LCR35 o un inoculo grande de bacterias en el LCR mayor de 109 UFC/ml.5,36

Secuelas neurológicas Las secuelas neurológicas incluyen hipoacusia, retraso psicomotor, paresias o parálisis (monoparesia, hemiparesia, triparesia y cuadriparesia), paresias y parálisis de pares craneales, epilepsia, alteraciones del lenguaje, hidrocefalia, ceguera, etcétera. La hipoacusia se reporta entre 25 y 35% de los casos de neumococo, y entre 5 y 10% en meningitis por Hib y Neisseria m eningitidis. Entre 10 y 30% de los pacientes desarro­ llan secuelas motoras y retraso psicomotor; por lo anterior, los pacientes con meningitis bacteriana deben tener un manejo y seguimiento multidisciplinario. En todos los pacientes se debe evaluar la visión con exa­ men de fondo de ojo y, en caso necesario, potenciales evoca­ dos visuales de tallo encefálico. Evaluación auditiva con emisiones otoacústicas o poten­ ciales evocados auditivos de tallo encefálico, los cuales deben realizarse durante el primer mes posterior al egreso hospita­ lario, y el seguimiento depende de los resultados. En caso de que éstos sean anormales, el paciente debe ser evaluado por un audiólogo para establecer un diagnósti­ co y rehabilitación auditiva en forma temprana. El paciente debe ser evaluado en su desarrollo psicomotriz para que en caso necesario se establezca un programa de estimulación. Si el paciente presenta secuela motora es fun­ damental el seguimiento por medicina física. Si el paciente presenta crisis convulsivas se requiere seguimiento por neu­ rólogo. Profilaxis Se ha observado que los contactos estrechos de un paciente con meningitis por H. influenzae tipo b, tienen un riesgo 585 veces mayor que la población general de contraer una meningitis por este microorganismo; así, alrededor de 0.5% de niños menores de seis años, 2 . 1% de menores de cuatro años, y 6% de menores de un año, pueden contraer una infección sistémica por H. influenzae tipo b por contacto estrecho con el paciente índice durante 4 horas o más por

Parte IV

Cuadro 19-8

Infecciones del sistema nervioso central

Quimioprofilaxis contra H. influenzae tipo b

Fármaco

Rifampicina

Edad de contacto

Menor de un mes Un mes a 12 años Adultos

Dosis

10 mg/kg cada 24 h por 4 días 20 mg/kg cada 24 h por 4 días 600 mg cada 24 h por 4 días

día en la semana previa al inicio de la enfermedad. Los pacientes menores con enfermedad por Hib, tratados con ceftriaxona o cefotaxima, no requieren profilaxis al finalizar el tratamiento, a diferencia de los tratados con meropenem, ampicilina o cloranfenicol, quienes deben recibir profilaxis, ya que éstos no erradican al Hib de la nasofaringe. En el caso de la meningitis meningocócica, los contactos también tienen un alto riesgo de infección; se estima que es entre 200 y 1 000 veces más alto que en la población general. Aun cuando los niños están en mayor riesgo, cualquier perso­ na puede ser vulnerable. Los contactos entre los niños de las guarderías tienen mayor riesgo, a diferencia de los de mayor edad en la escuela o contactos con el personal médico o paramédico, quienes parecen tener poco riesgo; sin embargo, debe considerarse la profilaxis en personal hospitalario que ha teni­ do contacto prolongado y estrecho con secreciones de un paciente con meningococemia. La eficacia de la profilaxis es de 90 a 95%, con cualquiera de los esquemas recomendados. El tratamiento profiláctico consiste en rifampicina o ceftriaxona, como se muestra en los cuadros 19-8 y 19-9 (véase también capítulo 92, Inmunizaciones en pediatría).

Vacunación La vacunación ha sido una de las estrategias de mayor costobeneficio en el campo de la salud pública. En la actualidad se dispone de vacunas conjugadas contra Hib, vacuna conjuga­ da heptavalente y decavalente contra neumococo y polisacárida de 23 valencias, vacuna conjugada contra meningococo C y vacuna polisacárida contra meningococo monovalente (A, C), bivalente AJC y tetravalente A/C/Y/W135. Las vacunas conjugadas pueden aplicarse desde las seis semanas de edad. Las vacunas polisacáridas se recomiendan

Cuadro 19-9

Vía de administración

Oral

**

a partir de los dos años de edad, debido a que no son inmu. f nogénicas en niños menores de esta edad.37 ■ La figura 19-6 muestra la evolución natural de la menin, f gitis bacteriana.

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Quimioprofilaxis contra meningococo

Fármaco

Edad del contacto

£

uo

Dosis

Vía de administración

Rifampicina

Menos de un mes Un mes a 12 años Adultos

5 mg/kg cada 12 h por 2 días 10 mg/kg cada 12 h por 2 días 600 mg cada 12 h por 2 días

Oral

Ceftriaxona

< 12 años Mayor de 12 años

125 mg en dosis única 250 mg en dosis única

IM

Ciprofloxacina

> 18 años

500 mg una sola dosis

Oral

£E o ~c

^ oj

a

THi re ^ rL E^ 2 í o jj rti 2

‘ .Q

i/i i

Cl a -c *

Capítulo 19

Meningitis bacteriana

no son innm. 1de la menin-

J, Kravick S, * s are associated \ ningitis. QJM

i, Andrew SeaFor the EFNS Í9. £hu Y, Martin impact of Unimococcal conire visit in the 73. ZC, Castañeda :ización de ais-

i.nfluenzaejN.

rial meningitis 79 5 - 8 10 .

erial meningi17-548.

nación

Figura 19-6

icterial meninSS, Pickering;e of Pediatric ingstone Else-

Evolución natural de la meningitis bacteriana.

ribe: SIREVA 2008;24(1):1-

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

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A bsi Mercede Fernand

Introc El absces niños, sc en meno dencia ei menos ir relaciona de la pot a 2 500 c

Patoc El absce; una disei Las card de Fallot factor de dad; sin de izqui interven son factc Es impo bral es p localizar media. Se e tías con| absceso rentes se

Capítulo

20

1 monocytog4 3nSss- McK || j

'(Ommitttt'M. I

i

8.

;

la B M N ,

i

susceptibility

Absceso cerebral

íccus^ pneun^, Mercedes

Vticrobial Druj f

f

Macias Parra

Fernando R ueda Franco

3ne cerebrospj. ; "rial meningitis ents. 2005:26: f

t

PG E, Seaton FNS guidelines [uired bacteria! e on acute bacjits. EurJNeuTomochika K, asona decreases is factor recepin & Develop-

\ f J | i ! S: : ;

nerg M ed Clin ; Jr. Steroid theInfect Dis. ; ad U B , KilpiT, ; ipy in bacterial ;d clinical trials ?

Introducción El absceso cerebral (AC) es una entidad poco frecuente en niños, sólo cerca de 25% de todos los casos se presentan en menores de 15 años de edad, con un pico de mayor inci­ dencia entre los 4 a 8 años.1'3 Es más frecuente en países menos industrializados, y su incidencia está directamente relacionada con las condiciones socioeconómicas deficientes de la población. En EUA se notifican cada año entre 1 500 a 2 500 casos de absceso cerebral.4"6

Otro mecanismo de producción del absceso cerebral es a través de la invasión directa de un microorganismo, a partir de un foco infeccioso craneano contiguo y que por lo general determina la localización del mismo, como son:1,9,12 •

1. :cts o f dexame:al meningitii

Patogénesis

í al. Corticoste-

tne Databe Sfi ral glycerol and ing neurologic :terial meningiLira C, Marrifactors assodi-neningitis. Eul t

I :brospinal fluid srial meningitB 83:161-7. íosis and pr°D nfect Dis CliB iterial mening*" c reviews. KíP

El absceso cerebral en niños por lo general es resultado de una diseminación hematógena a partir de un foco distante. Las cardiopatías congénitas cianógenas, como la tetralogía de Fallot y la transposición de grandes vasos constituyen el factor de riesgo más frecuente para el desarrollo de esta enti­ dad; sin embargo, cualquier cardiopatía con cortocircuito de izquierda a derecha como sucede en la comunicación interventricular o en la persistencia del conducto arterioso, son factores de riesgo para el desarrollo del absceso cerebral. Es importante mencionar que en estos casos el absceso cere­ bral es poco frecuente antes de los dos años de edad, y suele localizarse en el territorio irrigado por la arteria cerebral media. Se estima que hasta 6% de los pacientes con cardiópa­ tas congénitas cianógenas no corregidas pueden desarrollar absceso cerebral, con variaciones que oscilan según las dife­ rentes series entre 4 y 50%.

•

•

Otitis media crónica (OMC) con mastoiditis. El riesgo de desarrollar AC en pacientes con O M C es mayor en el género masculino, con una relación de 1:6 500 hombres y 1:22 000 mujeres.1,12 Las complicaciones intracraneales en pacientes con infecciones óticas se presentan entre el 3 al 6%, la mayoría de los AC son únicos y la mitad de éstos se localiza en el lóbulo temporal, y del 20 al 30% en los hemisferios cerebelosos. El 80% de los casos de absceso cerebeloso son de origen ótico.8,13 Sinusitis. La incidencia de absceso cerebral secun­ dario a sinusitis es menor del 1% y se presenta más entre los 10 y 30 años de edad, quizá en relación con la neumatización incompleta de los senos paranasales en niños menores. El lóbulo frontal es el más afectado.8,14 Los procesos dentarios como causa de absceso cerebral son m uy raros, algo que es contrario a lo que acontece en los adultos, dado que las infeccio­ nes dentarias son una causa frecuente de esta enfer­ medad en esa edad. En una serie de 60 pacientes pediátricos reportada en la Clínica Mayo en 1975, sólo cuatro casos (6 .6%) se asociaron al proceso dental.15

Otros factores que por contigüidad predisponen la for­ mación de absceso cerebral son: celulitis facial, celulitis

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

Factores de riesgo para el absceso cerebral.

Cuadro 20-1

INP 1990-2005 Factor

No. de casos

(%)

CC

21

26

OMC

14

17

MB

10

12

Quirúrgico

9

11

Sinusitis

6

7

Trauma

5

6

Dental

4

5

Ventriculitis

2

4

Endocarditis

1

1

Sin factor

9

11

81

100

Total

En el 20 al 30% de los casos, no es posible document* la fuente de infección (cuadros 20-1 y 20-2 ).8,11

Qrampoi

Fisiopatogenia

S. beta h

Se han descrito cuatro etapas en la formación del absceso { cerebral: I 1.

2.

3.

Abreviaturas: CC, cardiopatía congénita; MB, meningitis bacteriana; OMC, otomastoiditis crónica.

orbitaria, con afección fundamentalmente del lóbulo fron­ tal, e inoculación directa a través de una herida penetrante (traumática o quirúrgica) .10 Otras causas menos frecuentes que favorecen el desarro­ llo de absceso cerebral son: fístulas pulmonares arteriovenosas, meningitis, catéter de derivación ventrículo-peritoneal, absceso pulmonar, bronquiectasias, inmunosupresión, defi­ ciencia de IgA, defectos de cierre del tubo neural.1,8,11 Con menor frecuencia, el absceso cerebral es el resulta­ do de tromboembolia séptica a partir de una endocarditis bacteriana, en estos casos, el absceso cerebral puede ser único o múltiple, y tener distintas localizaciones.

Cuadro 20 INPÍ1990-:

4.

Cerebritis temprana: con evolución de 1 a 4 díat, caracterizada por infiltrado inflamatorio agujn edema perilesional; en esta etapa se pueden obser­ var bacterias en la tinción de Gram. Cerebritis tardía: de 4 a 9 días de evolución: en esta etapa, el centro del absceso evoluciona hacia necrosis, y se pueden observar macrófagos y fibroblastos en la periferia.

’ •’

S.epiden S. pneurr

S. milleri S. beta h S. del gri

' ' . :

Cápsula temprana: de 10 a 13 días de evolución, en esta etapa disminuye el tamaño del centro necróti- í co y se inicia el depósito de colágeno en la cápsula, ; también disminuye el edema alrededor de la lesión. Cápsula tardía: se forma alrededor del día 14, en k este estadio la cápsula se delim ita con aumento en J la densidad y grosor, es más prominente la parte ventral que dorsal de la misma.12,13

5. aureus Total Gramne<

Pseudorri H. influer

£cloaca¡ Klebsiellc

Total Anaerob P.prevou Peptostre

Total

Dos mía Peptocot

Etiología Existe una gran variedad de agentes etiológicos como cau- | santes de absceso cerebral, éstos guardan relación con el fac- |: tor predisponente y el sistema inmunológico del paciente; I sin embargo, en la mayoría de las series se reporta un predo-

Estreptoi grupo S \ Total

Otros Mucormi Sin desai

Cuadro 20-2

Factores de riesgo y localización del absceso cerebral. INP 1990-2005

TOTAL

Localización (%) Factor

• 'M

Frontal

Parietal

Temporal

Occipital

Cerebelo

Tálamo

Convulsiones n = 21

10(27)

15(40)

8(22)

3(8)

0

1(13)

Meningitis n = 10

5(36)

6(43)

1(7)

1(7)

1(7)

0

Otomastoiditis n = 14

2(10)

4(20)

6(30)

4(20)

4(20)

0

Sinusitis n = 6

4(40)

2(20)

3(30)

1(10)

0

0

Quirúrgico n = 9

4(29)

5(6)

2(14)

2(14)

0

Trauma n = 5

2(22)

4(44)

1(12)

2(22)

0

Dental n = 4

0

1(16)

3(52)

1(16)

1(16)

0

0

Endocarditis n = 1

0

1(100)

0

0

0

o

Ventriculitis n = 2

0

1(33)

0

2(67)

0

0

2(4)

6(43)

4(9)

1(7)

0

Sin factor n = 9

El 51 % de los pacientes tenían dos o más lóbulos afectados, por ello los porcentajes no corresponden al total del factor estudiado.

^

■'■%

1(7) ' J §

minio de e 60 al 70%) (del 20 al < 30%). Los he gondii ), es] causa de es talmente e aquellos es drome de i En cer etiológico, se encuent

Capítulo 20

C adro 20-3

Agentes etiológicos del absceso cerebral.

INP (1990-2005) No. de casos

(%)

3

5

S; epidermidis

2

3

S. pneumoniae

1

2

S. milleri

1

2

S. beta hemolítico grupo F

1

2

5. del grupo D

1

2

S. aureus

1

2

cion: en esta hacia necrofibroblastos

Total

10

18

pseudomonas sp

4

7

volución, en itro necrótin la cápsula, iedor de la

H- influenzae tipo b

2

3

£. cloacae

2

3

Klebsiella sp

1

2

Total

9

15

P. prevotella sp

1

2

Peptostreptococcus sp

1

2

Total

2

4

Peptococos + B. fragilis

2

3

Estreptococo (3 hemolítico grupo S y S. aureus

1

2

Total

3

5

2

3

Sin desarrollo

32

55

TOTAL

58

100

r.mmoositivos

'■'Tbeta hemolítico del grupo A

leden obser-

:1 día 14, en aumento en :nte la parte

Gramnegativos

Anaerobios

Dos microorganismos

s como cau­ ri con el fac­ iei paciente; ta un predo-

Tálamo

0 0

30%).

0

Los hongos (especie de Candida ), parásitos ( Toxoplasma gondii), especie de N ocardia y M. tuberculosis , pueden ser

1(7)

0 o o o 1(7)

asocian a microorganismos aeróbicos. Las especies de Bacteroides son las más identificadas; no obstante, otros anaero­ bios como Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium , P ropionibacterium acnés, etc. pueden estar involucrados en el paciente con traumatismo o procedimiento neuroquirúrgico. Los estreptococos del grupo m illeri (especies S. anginosus, S. interm edins y S. constellatus) así como los a-hem olíticos (.S. viridans y E nterococcus) son los más identificados en pacientes con cardiopatía congénita. S. aureus es más común en niños con traumatismo craneoencefálico o en pacientes con sinusitis, otitis o endocarditis aguda como causa del abs­ ceso cerebral. S. epiderm idis debe considerarse en personas con derivación ventriculoperitoneal. Los microorganismos gramnegativos como especies de Citrobacter, de Salmonella, E nterobacter sakazakii, se presentan más en recién nacidos; mientras que en pacientes con otitis media crónica los más frecuentes son: E. coli, especie de Proteus, de K lebsiella y

Pseudom onas aeruginosa. H. influenzae no tipificable puede ser causa de absceso cerebral, principalmente en pacientes con foco ótico o a nivel de senos paranasales; H. influenzae tipo b, a pesar de ser una causa importante de meningitis bacteriana en niños no vacunados, sólo en ocasiones se asocia a absceso cerebral. También se ha reportado M. tuberculosis, pero éste es muy raro. Especie de N ocardia y L. m onocytogenes se han reporta­ do en el paciente inmunocomprometido, al igual que algu­ nos hongos, como especies de Candida, Cryptococcus neoform ans o parásitos como toxoplasma, este último espe­ cialmente en el paciente con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (cuadro 20-3) .14,16,19,21

Otros Mucormicosis sp

minio de estreptococos tanto aerobios como anaerobios (del 60 al 70%), con menos frecuencia anaerobios gramnegativos (del 20 al 40% ), y grampositivos, como S. aureus (del 10 al

1(13)

Absceso cerebral

causa de esta entidad en el 1 al 5% de los casos; fundamen­ talmente en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo aquellos casos de virus de inmunodeficiencia humana/sín­ drome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) .14'20 En cerca de 25% de los casos no se documenta el agente etiológico, y en 30% es polim icrobiana. Los anaerobios se encuentran en casi 30% de los casos, y con frecuencia se

Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas se relacionan con la edad del paciente, localización, tamaño del absceso y microorganis­ mo causal; al inicio, el absceso cerebral tiene un curso silen­ cioso, sin datos de déficit neurológico, hasta que la lesión es de dimensiones importantes (cuadro 20-4) .10 Las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas, como fiebre, cefalea, malestar general, por lo que en la mayo­ ría de los casos el diagnóstico se realiza después de la segunda semana de evolución, y en algunos incluso puede ser después de varios meses.4 La fiebre se presenta entre el 55 y el 80% de los casos, los datos más constantes son el vómito (53%) y la cefalea (del 52 al 65% ), con menos frecuencia crisis convulsivas, déficit neurológico focal, alteraciones del estado de alerta, edema papilar, signos meníngeos y afección de pares cranea­ les. En caso de afección cerebelosa, se puede encontrar mar­ cha atáxica, temblor fino distal, dismetría, nistagmos; cuando

Parte IV

Infecciones del sistema nervioso central

Cuadro 20-4 Manifestaciones clínicas del absceso cerebral. INP (1990-2005) Síntomas y signos

No. de casos

(%)

Fiebre

62/81

75

Irritabilidad

51/81

63

Rechazo a la vía oral

55/75

73

Ataque al estado general

55/75

73

Somnolencia

45/81

56

Vómito

43/81

53

Cefalea

39/81

48

Náuseas

35/71

49

Crisis convulsivas

35/81

43

Parálisis

30/81

37

Hemiparesia

29/30

97

Cuadriparesia

1/30

3

Afección de pares craneales

19/62

31

III

3/19

16

VI

1/19

5

VII

15 /19

79

está involucrada la región parietal u occipital, el paciente puede mostrar hemianopsia y dispraxia; cuando la localiza­ ción es en el lóbulo frontal, el paciente puede presentar cam­ bios de conducta, alteraciones del comportamiento y alteraciones del estado de alerta; en el caso de abscesos de localización temporal, el enfermo puede mostrar afasia o cambios de conducta como única manifestación, lo cual erróneamente puede atribuirse a un padecimiento psiquiá­ trico, en esta localización es cuando se presentan con mayor frecuencia las crisis convulsivas. En estadios avanzados del absceso se pueden presentar datos de herniación cerebral por hipertensión endocraneal severa. En sólo una tercera parte de los casos se reporta la tríada de cefalea, fiebre y datos de focalización neurológica.18,22 Los abscesos localizados en el tallo cerebral son poco frecuentes, y pocas veces se diagnostican en vida. Los pacientes pueden evidenciar afección múltiple de pares craneales, por lo que puede confundirse con un tumor de esa zona.10 El absceso epidural craneano es poco frecuente, debi­ do a su localización epidural, por lo general no alcanza dimensiones significativas, por tanto, en términos generales no es causa de hipertensión endocraneal, pero puede disemi­ narse a leptomeninges, espacio subdural o cerebro y produ­ cir compromiso vascular.21

El empiema subdural se presenta como una compliCa. ción de la meningitis bacteriana en niños pequeños; en foj > mayores esta complicación puede ser secundaria a la di^mi. ' nación por contigüidad de un proceso crónico como Mmls¡. tis, mastoiditis u otitis. El empiema subdural pUe(jc extenderse hacia ambos hemisferios. Las manifestaciones clínicas son similares a las encon­ tradas en el absceso cerebral u otras complicaciones intracra­ neales, por lo que el diagnóstico se establece con estudios ¡le im agen.21 Absceso epidural espináis se puede presentar con um evolución aguda o crónica, localizarse en uno o varios segmentos, afecta más la porción dorsal de la médula o raíces espinales; sin embargo, la lesión también puede localizarse en la porción ventral, pocas veces el absceso epidural afecta el tejido neural. S. aureus es el microorganismo más frecuen­ te; no obstante, pueden causarlo otras bacterias (incluyendo micobacterias). Se ha descrito que la mayor parte de las infecciones agu-, das son secundarias a la diseminación hematógena de un foco distante faríngeo, dental, urinario, úlceras de decúbito, etc., y en las formas crónicas la osteomielitis con afección del disco vertebral es el factor de riesgo más frecuente, como sucede en los casos de tuberculosis.21 Las manifestaciones clínicas primero incluyen dolor en la región afectada, que se exacerba con los movimientos, des­ pués la sintomatología está en relación con el grado y nivel de la compresión de médula, raíces o nervios; no obstante, en algunos casos puede haber oclusión o inflamación vascu­ lar. En la forma aguda hay fiebre, ataque al estado general, el paciente puede parecer tóxico, en la descripción de Heusner se describen cuatro estadios: dolor espinal, datos de compre­ sión radicular, debilidad y parálisis. El diagnóstico se estable­ ce con imagen por resonancia magnética (IRM ).21

Auxiliares de diagnóstico Los exámenes de laboratorio son inespecíficos, en los pacien­ tes con absceso cerebral se puede encontrar leucocitosis leve en la mitad de los casos, el hemocultivo es positivo en menos de 10% de los casos. La proteína C reactiva se puede encon­ trar elevada en el absceso cerebral, y es más sensible que la velocidad de sedimentación globular (VSG); ninguna áí estas dos son de utilidad en las infecciones de la columna vertebral. La punción lumbar está contraindicada cuando se sos­ pecha un posible absceso cerebral debido a que se ha repoi' tado mayor morbilidad en estos pacientes, además de que" examen citoquím ico del líquido cefalorraquídeo es de po 3n aumento de itos y dismiiW' liagnóstico. L2 ie en ocasión® encefalitis pof línica y caractt"

23

I

x criptococosiSi

estas micosis 1* ntarse en pe^0-

Paciente de sexo femenino de dos meses de edad, antes sana, con padecimiento de cuatro días de evolución, consistente en somnolencia, evacuaciones líquidas sin moco ni sangre, en número de cuatro por día; fiebre de 39 °C. Se le maneja con antitérmicos, y 24 h antes de su ingreso se agrega irritabili­ dad y vómito de contenido gástrico en dos ocasiones, por lo que acude al hospital. La exploración física mostró: peso de 4.300 kg; talla de 52 cm; PC 39 cm; presión arterial (PA) 100/60; frecuencia cardiaca (FC) 160 lat/min; frecuencia respiratoria (FR) 42 rpm; temperatura 37 °C. Paciente irritable al manejo, alter­ nando con periodos de somnolencia; fontanela anterior de 2 X 2 cm, normotensa; movimientos oculares normales; bucofaringe y membranas timpánicas normales; campos pulmo­ nares limpios; ruidos cardiacos de buena intensidad, sin sonidos agregados; abdomen con borde hepático a 2-2-2 cm por debajo del borde costal; no hay esplenomegalia; discreta hipertonía e hiperreflexia osteotendinosa en forma generali­ zada; no hay clono; respuesta plantar extensora bilateral, y no existe Kernig ni Brudzinski. El examen de LCR reveló líquido de aspecto transpa­ rente, sin película de células; células 346; linfocitos 85; PMN 15; glucosa 80 mg/100 mi (glucemia 100); proteínas 150 mg%; Na 130; K 4.7 mg/L; citometría hemática con Hb 10.8; leucocitos 400; linfocitos 61%, segmentados 32%; frotis negativo a bacterias; coaglutinación negativa. Se inició tratamiento antimicrobiano desde el ingreso con ampicilina, 200 mg/kg/día cada 6 h por vía intravenosa (IV), y ceftriaxo­ na 100 mg/kg/día cada 12 h por vía IV; dexametasona a razón de 0.25 mg/kg cada 6 h por vía IV, 30 min antes de la primera dosis de antibióticos. El ultrasonograma de ingreso resultó normal; con base en el cuadro clínico, características del LCR y cultivo de LCR y hemocultivo negativos, se suspendió el esquema anti­ microbiano y esteroide a las 72 h. La evolución de la paciente fue satisfactoria; la fiebre remitió a los tres días, el resultado del cultivo de LCR fue negativo, fue dada de alta sin secuelas.

1 Caso 2 haciente de sexo masculino de ocho meses de edad, previamente sano, con un padecimiento actual de cinco días de

L

M e n in g o e n c e fa litis vira l

evolución; fiebre no cuantificada; evacuaciones disminuidas de consistencia de color verde, con moco y estrías sanguino­ lentas en número de cinco por día, que ceden espontánea­ mente a los tres días; se le indican sólo antitérmicos, con persistencia de fiebre de hasta 40 °C; coexisten vómito de contenido gástrico y crisis convulsivas tónico-clónicas gene­ ralizadas de una hora de duración, por lo que se prescribe ampicilina por vía oral y fenobarbital; sin embargo, hay deterioro neurológico, con letargo, motivo de ingreso al hos­ pital. La exploración física mostró: peso 6.5 kg; talla 68 cm; PC 41 cm; temperatura 37 °C; FC 140 lat/min; FR 37 rpm; PA 100/50. Otros signos a la exploración física: somnolencia, mode­ rada palidez de tegumentos, fontanela anterior 3 x 3 cm, hipertenso; fondo de ojo normal; membranas timpánicas normales; bucofaringe normal; campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire; ruidos cardiacos normales; abdomen sin visceromegalias; discreta hipertonía generaliza­ da, rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski cefálicos presentes, hiperreflexia osteotendinosa generalizada, pero sin datos de focalización ni afección de pares craneales. El examen de LCR revela: turbiedad, proteínas 97 mg%, glucosa 60 mg% (glucemia 90 mg%), células 920, PMN 95%, linfocitos 5%, frotis negativo, coaglutinación para H. influenzae tipo b, S. pn eu m on ia e y N. m eningitidis negativa. Otros estudios: Hb 12.2, Hct 38, leucocitos 15 600, linfocitos 27, segmentados 69, bandas 4, plaquetas 320 000, Na 135 meq/L; K 4.6 meq/L. Se inició tratamiento con difenilhidantoína, a razón de 10 mg/kg/día. Dexametasona, 0.25 mg/kg cada seis horas durante cuatro días, ceftriaxona a razón de 100 mg/kg/día dividido en cuatro dosis. La ultrasonografía cerebral de ingreso resultó normal, el niño cursó con fiebre de hasta 39 °C durante 7 días con mejoría del estado neurológico y remisión de los signos meníngeos después de seis días; se le solicitó tomografía axial computarizada (TAC) al décimo día, la cual resultó normal; se interrumpió la ceftriaxona al decimocuarto día, con buena evolución.

P ronóstico El pronóstico es muy variable, ya que depende de muchos factores pero, en general, cuanto menor sea la edad, tanto más grave será el proceso; a mayor gravedad del cuadro, mayor también la probabilidad de secuelas. En el estudio que se realizó en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) ningún paciente presentó complicaciones, y las secuelas más importantes fueron crisis convulsivas (14.2%). Otros infor­ mes indican parálisis de extremidades, alteración de pares

Parte IV

Infeccione s del sistem a nervioso cen tra l

Capítulo 21

M e n in g o e n c e fa litis vira l

janéales o atrofia cerebral como consecuencias en hasta

4. F en n er F, W h ite O D . M edical Virology, 4 th ed. B oston:

La m o r t a lid a d depende de la edad y del agente etiológi,0>y es cercana a 2% .17,20 ’ El pronóstico de la panencefalitis esclerosante suele ser feral 1° cua^ ocurre en un plaz0 de uno a cuatro años des­ pués de las primeras manifestaciones clínicas.

5. W h itle y RJ, K im b erly O W . V iral encephalitis. P ediatr

A cadem ic Press, 1994.

Tratam iento

Rev, 19 9 9 ;2 0 (6 );1 9 2 -1 9 8 . 6. Jo h n so n RT, Pow er C . E m erg in g Issues in N e u ro v iro lo ­ gy: N ew viruses, d iagnostic tools, a n d th erapeutics. N e u ­ rol C lin , 2 0 0 8 ;2 6 :8 5 5 -8 6 4 . 7. R o tb a rt A H . E nteroviral infections o f th e central n e r­ vous system . C lin In fect D is, 1 9 9 4 ;2 0 :9 7 1 -9 7 5 . 8. Feigin R D , C h e rry JD . T ex tb o o k o f Pediatric Infectious Diseases. 4 th ed, 1998. 9. Silvia M T , L icht D J. P ediatric C e n tra l N ervous System

« Medidas generales

Infections

and

in fla m m a to ry w h ite

m a tte r

disease.

P ediatr C lin N A m , 2 0 0 5 ;5 2 :1 107-1126. R e s u lt a n esenciales las medidas generales de sostén. Se deben vigilar los signos vitales y hacer exploración neurológica con la finalidad de detectar complicaciones o deterioro. Control de las crisis convulsivas y manejo del edema cerebral.17,24

—E ■Ei o. Ha *o f i.

« Tratam iento específico

V cc

3M

F igura

21

-'2,

F.voVud 6 n n a tu ra l de la m e n in c jo e n c e f a litis v ira l.

oc O

No existe un tratamiento antiviral específico, excepto en la encefalitis causada por virus del herpes simple o citomegalovirus. En el primer caso, el aciclovir ha mostrado gran efica­ cia en disminuir la mortalidad de esta enfermedad, se administra a razón de 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis. Hoy día se han señalado mejores resultados en la encefalitis por virus del herpes simple en neonatos, con aciclovir a razón de 45 a 60 mg/kg/día; también se han informado bue­ nos resultados con el aciclovir en el tratamiento de encefali­ tis por el virus de la varicela. Para tratar la encefalitis por enterovirus se ha utilizado pleconaril, a razón de 5 mg/kg/ día durante siete días, con excelentes resultados.7,22,24 En algunos reportes se usó gammaglobulina intravenosa con altos títulos, aunque no se conocen con exactitud los benefi­ cios de su administración y se necesita mayor información en este último caso.20 En la figura 21-2 se muestra la evolución natural de la meningitis viral.

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HA.

V iral

m eningitis.

S em in

N eurol,

2 0 0 0 ;2 0 :2 7 7 -2 9 2 . 15. C ra ck PJ, Bray PJ. T oll-like receptors in th e b ra in a n d th e ir p o ten tial roles in n europatholog y. Im m u n o l Cel Biol, 2 0 0 7 ;8 5 :4 7 6 -8 0 . 16. M ichos A G , S yriopoulou VP, H a d jic h risto d o u lo u C , et al. A septic m en in g itis in children: analysis o f 5 0 6 cases. PLoS O N E 2 0 0 7 :2 ;e674. 17. C a stañ ed a N J, C assasola J, X ó c h ih u a L. U tilid a d de la to m a de m uestras p a ra el lab o ra to rio de virología. Rev E n f I n f Ped, 1 9 9 3 ;2 6 :1 2 4 -1 2 8 . 18. M athew s C R , B um ie PJ. H a n d b o o k o f serodiagnosis in infectious diseases. G ra n B retaña: B u tte rw o rth H ein em a n n , 1991. 19. M a rk H S . E n tero v iru s infection: diagnosis a n d trea tm e n t. Pediatr I n f D is J, 1 9 9 9 ;1 8 :1 0 3 3 -1 0 4 1 .

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C apítulo

M e n in g itis tuberculosa N apoleón G onzález Saldad M arte H ernández Por^ A gustín de Coisa Rano» Lilia Escam illa Ramiro

La tuberculosis es un problema de salud y es la sexta causa de muerte, principalmente en países subdesarrollados. En India se encuentra 36% de los casos de tuberculosis a nivel global, el VIH ha incrementado los casos de tuberculosis, así como la morbimortalidad. La coinfección de tuberculosis y VIH es de 0.18% y en 8% de los casos de tuberculosis se encuen­ tra infección por VIH. La tuberculosis meníngea es una for­ ma común y grave de la tuberculosis extrapulmonar. A pesar del tratamiento, la tuberculosis meníngea es fatal en 30% de los casos.1 La meningitis tuberculosa es una de las complicaciones más graves de la infección por este bacilo tuberculoso, y de no efectuarse un diagnóstico precoz y un tratamiento apro­ piado, puede ser letal o dejar secuelas importantes, por lo general irreversibles. La meningitis se conoce desde los tiempos de Hipócra­ tes y Galeno, quienes la relacionaban con alteraciones de las facultades mentales y el contenido acuoso del cerebro. En el siglo xvi, en la zona norte del Mediterráneo, se le atribuía un carácter contagioso, pero no fue hasta 1843 cuando Klencke demostró su transmisión experimental en conejos. Sauvages, en 1763, describió esta enfermedad como una eclampsia hidrocefálica; en 1768, Whytt, en Edimburgo, describió por vez primera los estadios clínicos que caracterizan a este pade­ cimiento. En 1881, Quinke propuso una técnica para la obten­ ción de líquido cefalorraquídeo (LCR), pero no fue hasta el año siguiente cuando Roberto Koch descubrió el agen­ te causal, el bacilo tuberculoso, que en su honor se deno­ mina bacilo de Koch. Se han registrado casos de la enfermedad en todo el mundo, y aun cuando su frecuen­ cia es muy baja en los países desarrollados, representa un

verdadero problema de salud pública en los países enviar de desarrollo. El estudio de la tuberculosis ha cobrado mayor impottancia en los últimos tiempos2 debido a que se presentó ene decenio de 1990-1999 como una enfermedad emergentes, los países desarrollados, dada su vinculación al síndrome i inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Figura 2 2 -1

de cultivo q u cl de M id d lel co y albúm in; de a n h íd rid o

E tio lo g ía La meningitis tuberculosa es la inflamación de las leptomcninges y el encéfalo, producida por M ycobacterium tubmt losis, variedad hom inis, y rara vez por la variedad bovis uoW micobacterias atípicas. Estos microorganismos, llamad» también bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), no teponden a los métodos habituales de tinción para bacteria ya que absorben el colorante de fenol fucsina, y una vez teni­ dos resisten la decoloración producida por ácidos fu e rte s ye alcohol. Los BAAR crecen mejor en presencia de oxígeno; a temperaturas de 36 a 37 °C. Pueden sobrevivir en estafe de desecación durante mucho tiempo. La estructura qui® ca de la pared celular está integrada por un m u c o p é p tid & gran cantidad de lípidos, polisacáridos y proteínas; del 20^ 40% de su peso son lípidos, lo cual se relaciona con la re#' ción de hipersensibilidad que se presenta 4 a 8 semanas d ff pués de la infección.3 Otra característica del bacilo es la lentitud de su rrollo en los medios de cultivo. En el de mayor uso, queSe de Lówenstein-Jensen, se incuba a 37 °C; el desarrollo* inicia a la semana de siembra y se completa hacia la cua1®. semana y no se descarta antes de ocho semanas. Otro ’

Patogen La m eningiti: da grave d e t p u lm o n ar), f o rganism o.4 La m eni: hem atógena i una tu b erc u h d o subaracnc lia y parálisi obliterante y como in fa rto P ara exp hipótesis: 1.

R ie l dad case im p la b; p rin

Capítulo 22

M e n in g itis tub erculosa

:ulosa ález Saldaña indez Porras ■olsa Ranero lilla Ramírez

países en vías ; mayor impor* ; presentó end . emergente en il síndrome de •

Figura 22-1

Fisiopatogenia de la m eningitis tuberculosa.

de cultivo que se utiliza en algunos centros nosocomiales es el de Middlebrook, 7H10 y 7H 11, que contiene ácido oleico y albúmina en una atmósfera de crecimiento del 5 al 10% de anhídrido carbónico.

Patogenia le las leptomeerium tubercuid bovis u otras nos, llamados AAR), no respara bacterias, y una vez teñi­ dos fuertes y d i de oxígeno y rivir en estado •uctura quífflimucopéptido. ;ínas; del 20 ai na con la reac3 semanas des­ id de su de»' ruso, que esd 1 desarrollo st hacia la cual» ts. Otro me&

La meningitis tuberculosa se considera una forma disemina­ da grave de tuberculosis primaria (la más frecuente a nivel pulmonar), pero también puede partir de otros sitios del organismo.4 La meningitis tuberculosa resulta de una diseminación hematógena del bacilo tuberculoso y puede complicarse con una tuberculosis miliar. La respuesta inflamatoria en el espa­ cio subaracnoideo causa una fibrosis aracnoidea, hidrocefa­ lia y parálisis de los nervios craneales, una endarteritis obliterante y posterior con obstrucción de las arterias, así como infarto cerebral.5 Para explicar la patogenia se han postulado las siguien­ tes hipótesis: L Rich y McCordock, demostraron que la enferme­ dad se origina al romperse pequeños tubérculos caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan en el encéfalo y en las meninges durante la bacilemia temprana que acompaña a la infección primaria.6

2.

3.

Ekton agrega que la infección que ha alcanzado las meninges se origina en la pared de las pequeñas arterias, en las cuales se forman granulomas. Kment informa que el foco primario se localiza en los plexos coroideos, con diseminación ulterior a la pared de los ventrículos y al espacio subaracnoideo.

La aparición de los síntomas clínicos depende, como se señala en el capítulo de tuberculosis, de la hipersensibilidad y de la población de micobacterias libres. La ruptura de los tubérculos caseosos libera gran volumen de micobacterias que, frente a la hipersensibilidad previamente desarrollada, es la responsable de la reacción inflamatoria grave que origi­ na las alteraciones anatomopatológicas. En la figura 22-1 se esquematiza la fisiopatogenia de la meningitis tuberculosa. Ahí se observa que: a) la predilección del exudado en la base produce la aracnoiditis basal y favorece la afección de pares craneales; b) la afección de arterias meníngeas, infartos, y c) la afección del espacio subaracnoideo produce alteraciones del flujo e hidrocefalia.

A n a to m ía p a to ló g ic a Las alteraciones histopatológicas están constituidas predo­ minantemente por lesión inflamatoria crónica y granulomatosa, formada por abundantes histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos. En los vasos sanguíneos se encuen-

Parte IV

Infecciones del sistem a nervioso cen tra l

025 ' 0.20 ' 5 0.15 £ o.io 0.05 •

o.oo —

fuente: A n u

Epidemioloc poblaciones

Figura 22- ‘ 1995 a 200

Figura 2 2 -3 M eningoencefalitis fím ica. O bserve los infartos cerebrales por vasculitis.

La tul y- siempre proporció

Figura 2 2 -2 M eningitis tuberculosa. O bserve las lesiones basales de las m eninges.

tran alteraciones de la pared a expensas de infiltración del proceso inflamatorio y cambios degenerativos de la capa media, engrosamiento de la capa íntima, con proliferación del endotelio y el tejido conjuntivo y, de modo más caracte­ rístico, duplicación, fragmentación, hialinización y calcifica­ ción de la capa elástica interna.7 Hay, además, un proceso de aracnoiditis o leptomeningitis en el que participan la piamadre y la aracnoides, y en el cual se ha establecido un factor alérgico, infeccioso o ambos tipos de factores. Las adherencias entre la aracnoides y la piamadre pueden obstruir localmente el flujo de LCR y formar quistes aracnoideos; este proceso leptomeningítico, cuando se produce en las cisternas de la base, puede obstruir los agujeros de Luschka y Magendie y producir hidrocefalia (figura 22-2). Foltz y Shurtleff han señalado que la reacción inflamatoria de la cisterna magna es la principal causa de la hidrocefalia, aun­ que otras causas que se mencionan son la ependimitis y la ventriculitis. El tratamiento quirúrgico tardío origina lesio­ nes cerebrales graves o la muerte del paciente. Además, hay un proceso inflamatorio de los grandes vasos en la situación basal, ante todo en las arterias, lo que aunado a las lesiones vasculares inflamatorias ya descritas, es causa de lesiones isquémicas en el encéfalo (figura 22-3), de grado variable y que se manifiestan clínicamente por altera­ ciones encefálicas. Este proceso inflamatorio meníngeo a nivel basal también puede afectar los pares craneales y pro­ ducir parálisis de los mismos; en ocasiones, a nivel de la cis­ terna quiasmática pueden estar afectados el quiasma y los nervios ópticos, lo que causa aracnoiditis optoquiasmática,

la cual se manifiesta por defectos campimétricos que puedes}! ser escotomas centrales, defectos hemianópticos y reducá» f concéntrica de los campos visuales; también produce dismi-1 nución progresiva de la agudeza visual, que pronto puede I llegar a ceguera, con atrofia del nervio óptico.

E p id e m io lo g ía Afecta a todos los grupos de edad, pero es más común ec { niños, con cifras máximas entre los 12 meses y los 4 afiosdt I edad; en un estudio realizado por González Saldaña en é \ Instituto Nacional de Pediatría (INP) se recopilaron 51’ ( casos y en ese grupo de edad se concentró cerca de 50% di ¡ los casos.8 En otro estudio del Hospital Infantil de México,; de 118 casos, 79% correspondió a menores de 4 años yd ; resto a edades de 5 a 15 años de edad. Antes de que apareciera el VIH el principal factor pan desarrollar meningitis tuberculosa era la edad. En países con : baja incidencia de TB afecta con más frecuencia a adultos, por lo general como reactivación secundaria en situacions de inmunosupresión. En países con alta incidencia deTB se presenta en niños y adolescentes entre 3 a 6 meses tras !i primoinfección. Con el advenimiento del VIH la mayo1 parte de los casos en el mundo están en relación con la edad sexualmente activa.19 La meningitis tuberculosa entra en la patología de 1» pobreza y predomina en estratos socioeconómicos bajos. ^ desnutrición, las enfermedades anergizantes (sarampi°B> rubéola, tos ferina) y los padecimientos (enfermedades linfomieloproliferativas, SIDA), son factor» que hacen al huésped más propenso a adquirirla. in m u n o s u p r e s o r C

casos es n miento nc Para (149 caso fue de 0. número d 22-4), lo afectado \ El ín (figura 22 demiológ (0 . 12 ; 11

menores ■ 2007.

Cuadr En edade incidenci

si

entre el

se relacio: puede o c d o n e s de narse

cc

enferm ec cionarse Pediatría Sos pacie grado de niños eui

La

i:

lenta, prc ghis bact

Capítulo 22

0.15

025

020

á 015 ^ 0.10 0.05

M e n in g itis tub erculosa

dominio vespertino y ataque importante al estado general j —sin mejoría— con tratamiento no especificado por médico i particular. Ocho días antes de su ingreso, se agregan convul- j siones tónico-clónicas en el hemicuerpo derecho, desviación de la comisura bucal a la derecha y globos oculares en “sd ; naciente”; con estos datos acude de nuevo con un médico ' particular, quien inicia tratamiento con isoniazida (HAIN),; estreptomicina y etambutol, prednisona y difenilhidantoini- ¡ to de sodio. Debido a la mala evolución del paciente, con presencia de anorexia, cuadro enteral y vómito, que se agrego dos días antes de su ingreso, se decide su traslado al INP. A la exploración física de ingreso se encontró un pe» de 5 800 g, perímetro cefálico de 43 cm, caquexia, paresia de hemicuerpo izquierdo, semiinconsciencia, buena hidratación, Kernig y Brudzinski dudosos, tumoraciones submaxilares de 4 x 4 cm (bien delimitadas y no dolorosas), cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen con pequeñas tumoraciones de 1 cm a nivel de la fosa iliaca derecha y el flanco izquierda Hepatomegalia de 2 cm debajo del reborde costal; reftej® osteotendinosos nulos en hemicuerpo izquierdo. Los exámenes de ingreso revelaron: hemoglobina 9-7 g^' ; hematócrito 29%; leucocitos 7 600 mm3; linfocitos ; polimorfonucleares 67%; LCR xantocrómico; proteínas 191- ;

Es imporrí cual se det párrafos sig

i

Epid

Consiste e: estrechos, como antee se presenta

Capítulo 22

1 51.5 63.4 3.1 75.7 93.7 48.4

i

31.0

íucosa 9-7 mg/dl (glucemia 88 mg/dl); células 114 T’ polimorfo nucleares 27%, linfocitos 73%; tinción de g/^ARnegativa; radiografía del tórax: imagen micronodular en campos pulmonares; radiografía de abdomen: disten"ón de intest*na^es; radiografía de cráneo normal; ELISA LCR’ positivo respecto a M ycobacterium tuberculosis. Se inició tratamiento con esquema antifímico cuádru­ ple dexametasona (0.5 mg/kg) y difenilhidantoinato de sodio (10 mg/kg). La evolución ulterior fue clínicamente estacionaria duran­ te las primeras dos semanas de hospitalización, con hipertermia intermitente no mayor de 39 °C. Estos signos empezaron a ceder a la tercera semana, con mejoría progresiva del pacien­ te La ultrasonografía abdominal fue normal. El cultivo del LCR fue positivo respecto a M ycobacterium tuberculosis.

Diagnóstico

jbina 9.7 g/d*> ifocitos 32% roteínas 191-6

Es importante realizar un diagnóstico temprano,10 para lo cual se deben considerar los criterios que se señalan en los párrafos siguientes.

« Epidemiológico Consiste en el estudio de Combe familiar y en contactos estrechos. En el estudio realizado en el INP se encontró como antecedente un Combe positivo en 52% de los casos y se presentan entre el 43 y el 71%.8

C uadro 2 2 -4

Clínico

Se fundamenta en los datos ya señalados de la historia clínica y de la exploración física.

^

De laboratorio

Se explica en los párrafos siguientes. 1. Líquido cefalorraquídeo: a) Estudio citoquímico. El método de diagnóstico más sencillo y de gran utilidad es la punción lumbar; el aspecto del LCR se aprecia claro o xantocrómico según la cantidad de proteínas, a presión se incrementa, la celularidad es variable (entre 4 y 1 250 células y a veces más, con una media de 200 células por mi); el predominio de la pleocitosis en los prime­ ros estadios es de polimorfonucleares y más tarde de mononucleares, este predominio de mononucleares (> 50% de linfocitos) se observó en un promedio de 81% de los pacien­ tes (con un intervalo entre el 53 y el 99%). La glucosa del LCR se encuentra por lo general en 1/4 o 1/5 de la cifra de glucosa sérica, se encontró que 79% de los pacientes presen­ taban hipoglucorraquia, con un intervalo entre 5 y 45 mg/dl. Sin embargo, la glucorraquia puede estar normal al principio del cuadro clínico e ir disminuyendo a partir del estadio II a un ritmo aproximado de 5 mg/dl por día (cuadro 22-4). Las proteínas suelen encontrarse elevadas en cifras de 50 a 1 040 mg/dl, con una media de 170 mg/dl; en 88% hay más de 100 mg/dl.8

Parámetros del LCR en la m eningitis tuberculosa Idriss* II

Se refiere que padecimiento serrina, de evolución, de cinco días mpión por un moraciones a aque al estado termia de pre­ stado general lo por médico regan convul10, desviación ulares en “sol m un médico zida (HAIN), íilhidantoinapaciente, con que se agregó lo al INP. mtró un peso xia, paresia de a hidratación, bmaxilares de rdiopulmonar íoraciones de ico izquierdo. :ostal; reflejos

*

M e n in g itis tuberculosa

García**

González***

-

N = 512

Cuenta de células/m l (Promedio)

>10

200 cél/m l

200 cél/m l

Pleocitosis linfocítica ( > 5 0 % linfocitos) (Promedio) (Intervalo) (Intervalo)

(9 3 % ) -

79% (70 a 8 5 % ) (5-950)

8 1% (53 a 9 9 % ) (4-1 250)

93%

84%

Increm ento de la concentración de proteínas prom edio en m g/dl (Intervalo) (Intervalo) D ism inución en las concentraciones de glucosa (100 m g/m l

Parte IV

C u a d ro 2 2 -5 tuberculosa

BAAR y cultivos de LCR en la m eningitis

García*

Cultivos

Idriss**

González***

-

■Síll

BAAR

Infecciones del sistem a nervioso cen tra l

N = 448

5 a 25%

12%

22 .8%

35 a 8 5 %

12%

9 .8 %

BAAR, bacilos ácido alcohol resistentes; LCR, líquido cefalorraquídeo. *García CJ. Neur Clin 1999;17(4)737. **ldriss ZH. Am J Dis Child 1976;130:346. “ “ González SN. En prensa. N = Número de pacientes.

b) Baciloscopia de los BAAR. Por lo general, cuando el LCR se deja en reposo se forma un sobrenadante, del cual se realiza un frotis que se tiñe con colorante de Ziehl-Neelsen. Esta tinción, que sigue siendo un recurso diagnóstico funda­ mental, tiene un valor predictivo positivo cercano a 95%. Sin embargo, sólo en el 5 al 25% (cuadro 22-5) se observa el bacilo tuberculoso (BAAR). Las baciloscopias y el cultivo de esputo y material de lavado gástrico con frecuencia resultan negativos, pero pueden poner de manifiesto la afección pul­ monar primaria, por lo que siempre deben realizarse para complementar el estudio. La búsqueda de bacilos en orina sólo se solicita justificadamente en casos de tuberculosis miliar, o bien, coexistencia de tuberculosis renal. c) Cultivos. El cultivo del LCR en el medio de Lówenstein-Jensen, o bien en otros medios, confirma el diagnóstico al aislar el bacilo tuberculoso (cuadro 22-5). Sin embargo, el porcentaje de cultivos positivos es variable. Weiss y Flippin indican 55%, Lincoln 60% y Tood y Neville 67%; en el medio mexicano oscila entre 5 y 18%. Debido a que los cultivos tradicionales pueden tardar hasta 4 a 6 semanas para el desarrollo de M. tuberculosis, se han creado sistemas auto­ matizados y semiautomatizados para una detección más rápida y temprana (incluso en la primera semana de incuba­ ción). De éstos, existen métodos radiométricos (BACTEC AFB, MB/BacT) y no radiométricos (ESP MYCO, SeptiChekAFB, MGIT). 2. Estudios serológicos En la actualidad, se realizan en México principalmente dos pruebas, las cuales, sin embargo, no se aplican en forma sistemática ni siquiera en las instituciones de salud. Una es la contrainmunoelectroforesis y la otra la detección del antígeno o de anticuerpos contra M ycobacterium tuberculosis por medio de análisis de inmunoabsorbencia ligado a enzima (ELISA). Ambos constituyen estudios serológicos de apoyo. Aun cuan­ do se informan porcentajes altos de sensibilidad y especifici­ dad, hay mayor experiencia en adultos que en niños. Se realizó un estudio en India, donde se investigó la uti­ lidad de la prueba diagnóstica ELIspot, que detecta el inter­

feron y, el cual es secretado por las célulasT especificase^ LCR, se reporta una sensibilidad de 90% (IC 95% 56 a lflfii ' y una especificidad de 100% (IC 95% 59 a 100), se concia ' ye que es una prueba rápida y muy sensible.11 , p 3. Estudios moleculares Existen pruebas de biología molecular para la detección del material genético (DNA) de M. tuberculosis y alguna ; micobacterias atípicas. Se utilizan pruebas de DNA, ajj 1 como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglá polym erase chain reaction);12' 14 de las diversas secuencias de ’ inserción que ésta utiliza, la más socorrida es 156110. Exis. ten varias pruebas comerciales, pero cada laboratorio cuenta con su propio protocolo de pretratamiento y extracción del DNA, así como para su detección y amplificación, por 10 que son muy comunes los resultados falsos positivos. Estu­ dios de la utilidad de la PCR en muestras respiratorias de f adultos, informan sensibilidad mayor de 80% y especifici- Sídad mayor de 95%. Sin embargo, esta prueba no es igual I de reproducible en los estudios realizados en muestras de ® pacientes pediátricos,15 por lo cual se debe interpretar con f reservas en niños. 4. Intradermorreacción (prueba de tuberculina o de derivado proteínico purificado, PPD) La aplicación del PPD (del inglés p u rified protein deri- §, vative) es útil para apoyar el diagnóstico de la infección | tuberculosa del sistema nervioso central; sin embargo, su | valor se modifica en pacientes que ya recibieron la vacuna 1 con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).16 En los casos remitidos al Instituto Nacional de Pedia- | tría, se observó que 73% de los pacientes con meningitis J tuberculosa tenían antecedentes de aplicación de BCG; por | otro lado, la respuesta negativa no invalida la infección, f; debido a la condición nutricional (desnutrición) relacionada { con infecciones agregadas, o a la anergia producida por la f; propia infección tuberculosa. El apoyo de esta prueba puede resultar útil, pero da resultado positivo en cifras muy varia- í bles, del 8 al 72% de los casos (cuadro 22-6). En la serie de j 512 pacientes con meningitis fímica se encontró derivado | proteínico purificado (PPD) positivo en 49%. Esto significa | que un PPD positivo apoyaría el diagnóstico, pero un PPD t negativo no lo descarta. 5. Radiografía del tórax Llevar a cabo una serie radiográfica de tórax es de apoyo f en el diagnóstico, la cual demuestra alguna lesión pulmonar | sospechosa en 50 a 85% de los casos. En el estudio del INF se encontraron anormalidades radiográficas en 70% de ^ j casos; la neumonía fue manifiesta en 32%, mientras que las í, adenopatías hiliares fueron el dato más común (55%)-8 6. Tomografía axial computarizada (TAC) cerebral El estudio de neuroimágenes es indispensable. Se realiza en todos los casos; debe solicitarse tanto en su forma siropk i

Cuadro 22-<

Positivo

(5 Ude • I d r is s Z H .. « G a r c í a C J. ***W aeck er. í * O r t e g a . Tí « G o n z á le z ! N = n ú m e ro <

(para evak como en 1 basal y zon en el INP s de los caso: 57%, mier 7. Im¡ Puede meningitis tuberculor que no en

Diagn< Durante k puede cor anre la ins! pensarse e: en otro ti[ explican ei Meni: ta clínico, fiebre e iri drome de abombada 48 h, v al más, se pr geos (Kerr o cuarto c crisis con\ ne aspectc nucleares coaglutina Meni similar al rápida. A l aspecto de

Capítulo 22

M e n in g itis tub erculosa

Derivado proteínico purificado (PPD) en la m eningitis tuberculosa — —— —

la detección sis y algunas e DNA, así 'R, del inglés ecuencias de 56110. Exisitorio cuenta (tracción del ción, por lo ¡itivos. Estupiratorias de y especificii no es igual muestras de erpretar con rculina o de protein derila infección embargo, su >n la vacuna al de Pediaí meningitis le BCG; por a infección, i relacionada ucida por la rueba puede s muy varia,n la serie de tró derivado Lsto significa ero un PPD

es de apoyo n pulmonar dio del INP 70% de los ntras que las :55%).8 ) cerebral le. Se realto arma simple

----------------------------■

¡driss*

García**

Waecker***

Ortegaf

González§ N = 404 49%

N = 43

N = 72

N = 30

N = 35

72%

35 a 7 2 %

50%

8 .3 %

Positivo ís U d e tuberculina) •IríNSS ¿.n. rv -----«García CJ. Neurologic Clin 1999;17(4):737. •«Waecker. Ped Infect Dis J 1990;9:539-543. tOrtega.Tesis, UNAM, 1997. «González SN. En prensa. N = número de pacientes.

(para evaluar la dilatación ventricular y el edema cerebral), como en la contrastada (para evaluar datos de aracnoiditis basal y zonas de infarto-hemorragia). En el estudio realizado en el INP se encontraron anormalidades tomográficas en 95% de los casos; la aracnoiditis basal fue el dato más constante, en >7%, mientras que la hidrocefalia se encontró en 35%.8 7 . Im á g e n e s p o r r e s o n a n c ia m a g n é t ic a

Puede ser muy útil para buscar lesiones que sugieran meningitis tuberculosa, como aracnoiditis basal, infartos o tuberculomas, aunque limitan su uso el costo y el hecho de que no en todos los sitios se realiza.

Diagnóstico d ife re n c ia l Durante los primeros días de evolución de la enfermedad se puede confundir con infecciones virales; más adelante, y ante la instalación de las manifestaciones neurológicas, debe pensarse en infecciones del sistema nervioso central, o bien, en otro tipo de enfermedades a este nivel, como las que se explican en los párrafos siguientes. Meningoencefalitis bacteriana. Desde el punto de vis­ ta clínico, es de evolución rápida. El síndrome infeccioso de fiebre e irritabilidad a menudo guarda relación con el sín­ drome de hipertensión intracraneal con vómito, fontanela abombada y cefalalgia que se presenta dentro de las primeras 48 h, y al segundo o tercer día de iniciado el cuadro. Ade­ mas, se produce el síndrome meníngeo, con signos menín­ geos (Kernig, Brudzinski, rigidez de nuca, etc.), y al tercero o cuarto día puede presentarse el síndrome encefálico, con crisis convulsivas, somnolencia, coma y muerte; el LCR tie­ ne aspecto turbio o purulento, con aumento de polimorfonucleares e hipoglucorraquia. El frotis, el cultivo y la c°aglutinación ayudan al diagnóstico. M eningoencefalitis viral. El cuadro clínico es muy similar al de meningitis bacteriana y suele ser de evolución rápida. Aunq ue los pacientes en general no se ven tóxicos, el asPecto del LCR es de agua de roca; hay aumento de células,

pero con predominio de linfocitos, y la glucosa es normal; el frotis, el cultivo y la coaglutinación resultan negativos. Meningoencefalitis micótica por C ry p to co ccu s n eo fo r m a n s. El cuadro clínico y el LCR son muy semejantes a los de meningitis tuberculosa. Aunque es frecuente, no for­ zosamente se presenta en inmunodeprimidos, por lo cual es importante solicitar estudio de tinción con tinta china para observar las levaduras rodeadas de cápsula. Tumores del SNC. Los tumores suelen ser de evolución más lenta que la meningitis tuberculosa, con predominio de signos de hipertensión intracraneal como cefalalgia, vómito, edema de papila y, con frecuencia, datos de focalización. La TC y la IRM son de gran ayuda diagnóstica. Vasculitis del SNC. Deben hacerse las evaluaciones correspondientes. Enfermedades degenerativas del SNC. Debe descar­ tarse el diagnóstico mediante las pruebas correspondientes. Intoxicaciones por metales pesados. Debe descartarse esta posibilidad por medio de las pruebas de detección apro­ piadas.

P ronóstico El pronóstico de estos pacientes es variable y difícil de esta­ blecer dentro de los primeros 3 a 6 meses de la enfermedad, y guarda relación directa con el estadio en que se encuentren al llegar al hospital. Así, los pacientes en estadio dos tienen una mortalidad de 50% y secuelas de 100%, mientras que la mortalidad en el estadio dos es del 15 al 30%, y las secuelas cercanas a 80%. La mortalidad en niños se ubica entre el 5 y el 30%, y en adultos en 20%. En la serie del INP se registró una mor­ talidad de 4.7% .8 Existe un grupo de pacientes (del 20 al 25%) que llegan a obtener recuperación física completa, sin deterioro del desarrollo intelectual; otro porcentaje (35%) queda con daño cerebral mínimo; del 10 al 15% quedan con secuelas

Parte IV

Infecciones del sistem a nervioso cen tra l

graves, y en el resto de los pacientes las secuelas se presentan en grado variable.

T ra ta m ie n to El tratamiento debe ser integral y se basa en los parámetros siguientes:17,18 • • • •

Tratamiento antifímico específico. Tratamiento de la hipertensión endocraneal, el ede­ ma cerebral en fase inicial y la hidrocefalia. Tratamiento específico de las secuelas (cirugía, medicina física, rehabilitación, etc.). Tratamiento integral a nivel del grupo familiar y de la comunidad.

El tratamiento antifímico debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Dado que hoy en día nos enfrentamos a la era de multirresistencia de M. tuberculosis (véase el capítulo 9), el esquema de manejo antifímico debe de adaptarse a la farmacosensibilidad de cada región; por esto está indicada, en forma empírica, la administración de cuatro fármacos antifímicos, mientras se conoce el patrón de sensibilidad que presente la cepa aislada.18,19 El objetivo del tratamiento antimicrobiano eficaz para la meningitis tuberculosa debe incluir: •

• •

Tratar la infección activa, eliminando al bacilo acti­ vo, así como prevenir las complicaciones neurológi­ cas y la muerte. Prevenir las recaídas al eliminar al bacilo inactivo. Prevenir la resistencia al utilizar una terapia combi­ nada. 1

La farmacoterapia para la tuberculosis es un problema cada vez mayor a nivel mundial. Hay pocos reportes en cuan­ to a la susceptibilidad para el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Se realizó un estudio en el cual se evaluó la sus­ ceptibilidad de los medicamentos en los pacientes con diag­ nóstico de meningitis tuberculosa, se reportaron un total de 366 aislamientos de los cuales 301 (82.2%) son sensibles a los medicamentos utilizados, y 65 (17.8%) con resistencia a algún fármaco, de los cuales 46 (12.5%) tiene resistencia a la isoniazida, 9 (2.4%) a la multifarmacorresistencia. La multifarmacorresistencia para tuberculosis meníngea es limitada.1 Los esquemas recomendados se adscriben a lo estipula­ do en la modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM006-55A2-1993 para la prevención y control de la tuberculosis, publicada el 23 de marzo de 2000. El tratamiento es prescrito por personal médico. Se cla­ sifica en primario abreviado y retratamiento, y se administra en casos de enfermedad de cualquier localización. El esque­ ma terapéutico debe ser supervisado estrictamente (por per­

sonal de salud o personal comunitario capacitado por ya que la vigilancia de la administración de los fármacos único procedimiento que ofrece completa seguridad y ^ gura la curación. Los fármacos que se utilizan en el esquema abreviado 4 » tratamiento primario de la tuberculosis son: isoniazida (H) I rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S)^ l etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacción» í adversas se señalan en la norma (cuadro 22-7). Algunas re». * mendaciones y precauciones de especial interés son: • • • •

Tres veces por semana según la tabla de referencia. f Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayo® ' de 50 años: mitad de la dosis. No administrarse durante el embarazo. No utilizarse en niños menores de ocho años. !

La dosis en niños, de preferencia diaria o intermitente no debe exceder de la del adulto. El esquema primario abreviado en supervisión estricta de ! la tuberculosis incluye los fármacos siguientes: isoniazida (H), ■ rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Se institu- |i ye en todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y en i quien lo reanuda después de un primer abandono. El esquema de tratamiento primario abreviado debe I administrarse durante aproximadamente 25 semanas, hasta I completar 105 dosis, y se divide en dos etapas: fase intensiva, J 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE); y fase de i apoyo, 45 dosis (intermitente, tres veces a la semana, con I HR), fármacos en combinación fija y etambutol separado,o I separados si el paciente pesa menos de 50 kg, según se india I en el cuadro 22-8. En personas que pesen menos de 50 kg, las dosis se cal- culan por kilogramo de peso y con fármacos en presentación separada, como se indica en el cuadro 22-7. Algunas reco- t? mendaciones especiales son: •

•

El etambutol debe reservarse para mayores de ocho años. Puede ser reemplazado por estreptomicina, en las dosis que se indican en el cuadro 22-7. Mantener el esquema primario, con la combina­ ción fija de fármacos más etambutol.

Se realizó una revisión de la literatura para determinar cuál es el mejor tratamiento para la tuberculosis meníngea; sin embargo, se encontraron 7 estudios de los cuales no se » cuenta con adecuada metodología, se propone que la penetración de los antibióticos al LCR se reduce después de t algunos meses del tratamiento al disminuir la inflamado11 de las leptomeninges. El tratamiento en la meningitis tuber­ culosa es suficiente por seis meses, ya que se observó que en la mayoría de los casos y en las recaídas era similar con trata­ mientos cortos como de seis meses o más largos.5

fármacos isoniazida (H)

Rifampicina

(W

Pirazinami­ da (Z)

Estreptomi­ cina (S)(b)(c Etambutol

(E)(d) Caps, cápsulas;

El) lar

Cuadro 22-8 Fase ¡ntensi • Diario, • Admirv Fármacos Rifampicin; Isoniacida

Pirazinamic

Etambutol Fase de apc • Interm • Admin Fármacos Isoniazida Rifampicin

Capítulo 22

cJad^ 22^_AnmubercUlosos

ido por éstej> fármacos es¿ ;uridad y ase-

Dosis interm itente (a)

Dosis diaria

abreviado^ oniazida (H), micipa (S) j Y reacc¡on8 Algunas reco¡ son: f

fármacos Isoniazida

Clave

Presentación

2404

Co m ps 100 mg

(H) 2409, 2 4 10

Rifampicina ÍR)

le referencia. I so y mayores ( |

ón estricta de oniazida (H), E). Seinstitutamiento y en 10. reviado debe manas, hasta áse intensiva, E); y fase de semana, con >1separado, o gún se india

Adultos (mg/kg)

Dosis m áxi­ m a diaria

Niños (mg/kg)

Reacciones adversas

1 0 a 15

5 a 10

300 mg

1 5 a 20

600 a 800 mg

15

10

600 mg

15 a 20

600 mg

Hepatitis, hipersen­ sibilidad, interacción m ed icam e n ­ tosa

Neuropatía periférica Hepatitis

Com ps 500 mg

25 a 30

20 a 30

1.5 a 2 g

50

2.5 g

Gota, hepa­ titis

Estreptomi­ cina (S)(b)(c)

2403

Fco -ám p 1 g

20 a 30

15

19

18

1g

Vértigo, hipoacusia, derm atosis

Etambutol (E)(d)

2405

Co m ps 400 mg

20 a 30

15 a 25

1 200 mg

50

2 400 mg

Trastornos visuales

da(Z)

intermitente,

Cáps 300 mg; jarabe 100 m g /5 mi

Adultos: dosis to ta l máxima

Niños (mg/kg)

2 4 13

Pirazinami-

10 años,

Caps, cápsulas; comps, comprimidos; feo-ámp, frasco-ámpula.

El personal de salud o persona capacitada debe vigi­ lar la administración y deglución regular del trata­ miento, según las dosis establecidas

Cuadro 22-8

s dosis se calpresentación

En todos los pacientes con tuberculosis del SNC, miliar (diseminada) u ósea, el tratamiento debe suministrarse durante casi un año, dividido en dos etapas: fase intensiva,

Tratam iento prim ario bajo supervisión estricta

fase intensiva: • Diario, de lunes a sábado, hasta com pletar 60 dosis • Administración en una tom a i

rores de ocho :reptomicina, o 22-7. la combina-

M e n in g itis tub erculosa

Fármacos

Separados (dosis)

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida

600 mg 300 mg 1 500 a 2 000 mg

Combinación fija de clave 2414 (presentación): 4 grageas de: 15 0 mg 75 mg 400 mg Clave 2405 (presentación)

a determinar meníngea; cuales no se e que la pee después de inflamación ingitis tuberiservó que en lar con trata." i.. 5 ;is

Etambutol

1 200 mg

3 tabletas de: 400 mg

Fase de apoyo: • Intermitente, tres veces por sem ana (lunes, m iércoles y viernes), hasta com pletar 45 dosis • Administración en una tom a fármacos ^oniazida Jfifampicina

Separados (dosis)

Combinación fija de clave 2415 (presen­ tación):

800 mg 600 mg

4 cápsulas de: 200 mg 15 0 mg

Parte IV

Infecciones del sistem a nervioso cen tra l

Ácido paraa m in o s a lic í!

Opreomici C id o se rin a

Ciprofioxac

Etionamida

Kanamicine

dos meses l apoyo, aire semana, co Otros metasona), se administ 6 semanas, segunda sei Se ha e en los cuali lidad con F Cuand cuadro 22considerar

Profila Se debe tei pendienter enfermeda su deteccic la comunii La api la profilax de 0.1 mi quimioproj ma Ofici; 1993). Co de 10 mg/. de 300 mt nes siguier

Capítulo 22

— ^ ¡ ^ 2- 9_^ ^ a Péutica anti,r'm ica con fárm acos secundarios Dosis m áxi­ ma diaria

Via e intervalo

200 a 300 m g/k g /d ia

10 g

VO 3 a 4 dosis

Capreomicina

15 a 30 m g/k g /d ia

1g

IM c /2 4 h

Qcloserina

10 a 20 m g/k g /d ia

1g

VO c /2 4 h

Ciprofloxacina

500 a 1 500 m g / día

1.5 g

VO c /1 2 h

Etionamida

1 5 a 20 m g /k g /d ia

1g

VO 2 a 3 dosis

Kanamicina

1 5 a 30 m g /k g /d ia

ig

IM c /2 4 h

--------------

£ E

Medicamento

Dosis

Acido paraarninosalicilico

•

•

•

Durante seis meses a los contactos menores de cin­ co años con antecedente o no de vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Durante seis meses a los contactos de 5 a 14 años de edad no vacunados con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis. Durante 12 meses a los contactos de 15 años o más con infección por VIH o con otro trastorno de inmunodepresión, previa exclusión de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

La figura 22-7 muestra la evolución natural de la menin­ gitis tuberculosa.

Referencias 1. Ávila C isneros M R . M eningoencefalitis y otras infeccio­ nes

Oj n: 0;

M e n in g itis tub erculosa

del sistem a

nervioso

central.

Bol M éd

IM SS

1 9 7 9 ;1 5(5): 158-162. 2. F atk en h eu er G . T he re tu rn o f tuberculosis. D ia g n M ic ro ­

dos meses (diario de lunes a sábado con HRZE), y fase de apoyo, alrededor de 10 meses (intermitente, tres veces a la semana, con HR). Otros autores recomiendan usar algún esteroide (dexa­ metasona), lo cual se recomienda en los estadios II y III, que se administra en dosis de 0.15 a 0.25 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas, con dosis de reducción gradual a partir de la segunda semana.10 Se ha evaluado en múltiples estudios el uso de esteroides en los cuales se concluye que disminuye el riesgo de morta­ lidad con RR 0.78 con un IC 95% 0.67 a 0.91.20 Cuando sea necesario usar fármacos secundarios, en el cuadro 22-9 se indican las dosis apropiadas. Es importante considerar los efectos secundarios de los medicamentos.21

•m (T5 25> 29 Circuncisión. Incontables estudios han mostrado q® : la colonización del meato urinario, y con ello la frecuencá de infecciones de las vías urinarias, es mayor en niños m ■ circuncidados; en particular, en el primer año de vida tienen : un riesgo 10 veces mayor de adquirir una IVU. Este asunto sigue siendo motivo de controversia, ya que los datos con ^ que se cuenta no son suficientes para recomendar la circun- > cisión como procedimiento sistemático.6 Sondeo. En la flora normal de la uretra existen S. albín, Streptococcus a y y, y bacilos difteroides, que hasta en 50% de las personas llegan a 5 cm del meato, y en la mujer hasta . el último centímetro, lo cual explicaría la invasión y tam- • bién el que ésta sea más frecuente en la mujer. A lo anterior contribuye la orina, que hace un medio de cultivo excelente para el desarrollo de los agentes; así, se constituye un inocu­ lo eficaz para infectar la orina que llega a la vejiga, un riesgo que se agrava si existe orina residual.6,25 Colonización de materia fecal. Debido a que la princi­ pal vía de entrada de la infección es ascendente, el uso indis­ criminado de antibióticos modifica la flora intestinal, favoreciendo la colonización por bacterias patógenas que en ocasiones tienen mayor virulencia o resistencia a los antibióticos, por lo que el riesgo en esos pacientes se incrementa. 6,18 Alteraciones anatómicas o funcionales. Llegan a oca­ sionar vaciamiento vesical incompleto, como es el caso déla vejiga neurógena. La presencia de encopresis o a menudo conlleva vaciamiento vesical incompleto.6 Trastornos de vías urinarias. Pueden ser congenitos (como displasias, hipoplasias o enfermedades quísticas) o adquiridos. En cuanto a ubicación, pueden ser renales o estrarrenales:3,6’8,22’25,26 e s t r e ñ im ie n t o

.

O

N

La obs sis por refli recer la in ante todo < predisposk (recién nac Refluj normales c ción, retraí del cuello 1 El tipc infección c renales, es maria o se> mo caso, primera se El refl lo común : generales, lancia com Factores Pueden res E Ir A

C C

E Ii

Renales • • • •

Traumatismo: lesiones, cirugía, biopsia. Obstrucción: hidronefrosis intrarrenal. Metabólicos: acidosis tubular, nefropatía hipop0" tasémica, nefrocalcinosis. Tóxicos: nefropatía intersticial secundaria a fárm» eos como fenacetina.

Cuadri La infecci laneras; a rato uroge

Capítulo 23

se explica

Infección de vías urina rias

jmnunitarios: glomerulonefritis, síndrome nefró-

Cuadro 23-1

tico.

por edad y sexo

Porcentaje de bacteriuria asintom ática,

gjtrarrenales . •La breve H propias del sgg fecal'con lasvía ión. El riesgose nétodo incorrece la micciónyla eñas.^’2^ n mostrado q« :11o la frecuencia yor en niños no io de vida tienen VU. Este asunto je los datos coa lendar la circun. existen S. dks. je hasta en 50% :n la mujer hasta invasión y tam¡er. A lo anterior cultivo excelente tituye un inócuvejiga, un riesgo 3 a que la prindnte, el uso indisflora intestinal, atógenas que en cia a los antibíóe incrementa. ;s. Llegan a oca0 es el caso dela ; oestreñimiento impleto.6 1 ser congénitos des quísticas) o ser renales oex-

opsia. ■enal. íropatía hipop®" jndaria a fernu-

,

Obstructivos: alteración estructural. Congénitos: valvas, estenosis del meato, este­ nosis ureteropiélica. Adquiridos: cálculos, estreñimiento, embarazo. No obstructivos: alteración funcional. Reflujo uretrovesical. Reflujo vesicoureteral. Vejiga neurógena.

La o b s tru c c ió n urinaria estructural o secundaria a esta­ sis por reflujo, sea extrarrenal o intrarrenal, además de favo­ recer la infección permite su persistencia y diseminación, ante todo si se considera que a nivel de médula o papila hay predisposición, que aumenta conforme disminuye la edad (recién nacido, lactante, preescolar). Reflujo uretrovesical. Puede presentarse en personas normales durante la tos, interrupción voluntaria de la mic­ ción, retraso del vaciamiento vesical, o bien, por disfunción del cuello vesical o de la uretra. El tipo más importante, tanto en la fisiopatogenia de la infección de vías urinarias como en el desarrollo de cicatrices renales, es el reflujo vesicoureteral, que ocurre en forma pri­ maria o secundaria durante infección urinaria; en este últi­ mo caso, desaparece de manera espontánea durante la primera semana de tratada la infección. El reflujo primario tiende a desaparecer con la edad, por lo común antes de la adolescencia (50 a 60%), y en términos generales, no requiere corrección quirúrgica, aunque sí vigi­ lancia continua. Factores generales

Pueden resumirse en la lista siguiente: Edad Inmunosupresión Agammaglobulinemia Deficiencia crónica de potasio Deficiencia de vitamina A Diabetes Ingesta excesiva de ácidos y álcalis

Cuadro clínico La infección de vías urinarias puede presentarse de dos maneras: a) asintomática, y b) con síntomas referidos al aparato urogenital o a otros sistemas.

Sexo Grupos de edad

Masculino

Femenino

Recién nacidos

114 %

0.3 a 2 . 1 %

Lactantes

0 .5 %

2 a 8%

0 .5 %

1 a 4%

0.03 a 1 . 4 %

2 a 5%

Adolescentes

?

5%

Adultos

?

5%

Preescolares Escolares

r infección asintomática Ocurre en cerca de 60% de los casos, y su frecuencia varía en cada grupo de edad respecto a la forma sintomática. Es más frecuente en mayores de cinco años, en recurrencias y en infección crónica con afección de parénquima renal antes de la fase final de la enfermedad (cuadro 23-1).6,11,15,25 La bacteriuria asintomática puede detectarse en forma fortuita si se realiza un examen general de orina. Aunque al momento de la valoración inicial estos pacientes pueden estar asintomáticos, un gran número de ellos (50%) refieren, si el interrogatorio es específico y cuida­ doso, manifestaciones clínicas previas.

Infección sintomática La infección sintomática tiene diversas manifestaciones, de acuerdo con el grupo de edad, el tiempo de evolución y la ubicación.6,15,25 Recién nacido. Las manifestaciones suelen ser inespecíficas o estar referidas a otros sistemas. Las más comunes son: distermia, rechazo al alimento, irritabilidad, letargo, ictericia y vómito. A la exploración física se puede encontrar: agrandamiento hepático o esplénico, tumoración abdominal, que corresponde a vejiga obstruida o distendida, o bien, puede formar parte del cuadro clínico de una sepsis.18,26 Lactantes. Al igual que en la etapa neonatal, las mani­ festaciones son poco específicas, aunque ya es posible detec­ tar signos y síntomas urinarios: fiebre persistente o recurrente sin causa evidente, hiporexia, irritabilidad, letar­ go, vómito, diarrea, detención del crecimiento y desarrollo, palidez o cianosis, cambios en el calibre y la fuerza del cho­ rro de orina, el goteo, constante humedad del pañal y orina fétida. La exploración física puede revelar edema palpebral y dolor o tumoración abdominal.18

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Método c punción supra

Sondeo transí

Chorro m edio

Existen fac aun en presenc

Figura 2 3 -1

Mayor Mayor razo). pH ur Terape Organ Técnic Infecci Orina

Algoritm o para el diagnóstico y tratam iento de la infección de vías urinarias.

Preescolares y escolares. Las manifestaciones clínicas de origen urinario más evidentes son disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, enuresis secundaria, dolor lumbar, dolor abdominal o de flancos, náuseas, vómito, fiebre y escalo­ frío.6 Adolescentes y adultos. La infección urinaria con implicación renal puede ser aguda o crónica, y sus manifes­ taciones dependerán de tal situación: Forma aguda. Fiebre con escalofrío, náuseas, vómito, dolor lumbar, dolor abdominal o de flancos, disuria, pola­ quiuria, poliuria y nicturia. Forma crónica. Febrícula, fatiga, hiporexia, pérdida de peso, cefalalgia, dolor lumbar, anemia, hipertensión, oligu­ ria y nicturia.

D iag nóstico La IVU es un trastorno subdiagnosticado en niños, como ya se señaló, y las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas en los niños pequeños, por lo que ante la presencia de fiebre sin causa evidente, o falta de crecimiento, debe sospecharse su

presencia. La atención de un posible caso de IVU en un paciente pediátrico debe incluir: estudios de laboratorio, estu­ dios de imagen y seguimiento del paciente, como se muests en el algoritmo de la figura 23-1. En los apartados siguiente se explican los métodos más importantes.1’6,8,11,21’25

A g n ó s t ic o de laboratorio Cultivos. Aunque el examen de orina puede sugerir infec­ ción, la regla de oro en el diagnóstico de IVU es el cultivo (fe orina. En general, la muestra de este líquido debe obtener» por el método más simple y menos doloroso, y de acuerdo con las circunstancias clínicas.1 Los criterios de interpretación del urocultivo vari® según la técnica de obtención de la muestra y la espeCK infectante (cuadro 23-2).1,9 Es importante tener presente que un cultivo que p1®' duzca un solo microorganismo (cultivo puro) se observa O# en las formas agudas; la obtención de múltiples especies® el cultivo suele indicar contaminación. Sin embargo. 6 común encontrar microorganismos diversos en infección* i recurrentes y crónicas.

La contami les externos es u nay, en consecui con la siembra i todos los casos s> * *

Asepsi; Siembr muestr antes d

Debe consii a 20 min lanera que una veces en un laps 40 h en ref Wenorde 4 °C, falsos negativos.

Capítulo 23

2

Infección de vías urina rias

Criterios para el diagnóstico de infección de vías urinarias —— -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Núm. de colonias

■ ~ ^¡¡¡¡¿ d o d e obtención '^ Ó

^ W

úbica

Probabilidad de infección

Gram negativos: cualquier núm ero

>99%

Gram positivos: m ás de 3 000 jondeo transuretral

> 105

9 5 % repetir si no hay datos clínicos de infección

104 a 105 103 a 104 < 103 Chorro medio

> 104

infección probable

3 m uestras > 1 0 5

95%

2 m uestras > 105

90%

1 m uestra > 105

80%

5 x 1 04 a 1 0 5

Sospechoso, repetir

1 0 4 a 5 x 1 04

Sintom ático: sospechoso, repetir

< 104

Asintom ático: poco probable Poco probable

Existen factores que disminuyen el número de colonias, aun en presencia de infección activa, a saber: • •

3 de IVU en «

laboratorio, e s ­ como se muesm artados siguiente , 8 , 11, 21.25

O ;de sugerir infttU es el cultivo (fe

• • • • • •

Mayor flujo urinario (diuréticos, diabetes insípida). Mayor frecuencia urinaria (recién nacidos, emba­ razo). pH urinario bajo. Terapéutica antimicrobiana actual o reciente. Organismos de crecimiento lento (enterococo). Técnicas inapropiadas de cultivo. Infección crónica. Orina obtenida directamente del uréter o vejiga.

La contaminación de la orina por bacterias de los genita­ les externos es un problema importante en los cultivos de ori­ nay, en consecuencia, al hacer el diagnóstico. Lo mismo ocurre °on la siembra tardía de la muestra obtenida, por lo que en todos los casos son requisitos importantes los siguientes:

.o debe obten® ¡so, y de acuerdo

• irocultívo vari» :stra y la espedí

cultivo que pw o) se observa m i tiples especíese» Sin em bargo,44 as en infecciones

Asepsia local previa. Siembra inmediata, o bien, refrigeración de la muestra entre 4 y 8 °C, con un máximo de 48 h antes de la siembra.

Debe considerarse que la población bacteriana se dupli^ ^ a 20 min cuando la orina está expuesta al medio (de Minera que una especie contaminante se multiplica 131 000 en un lapso de 5 h y 40 min), y que si permanece más e 40 h en refrigeración o a una temperatura ambiente * enor de 4 °C, las bacterias morirán y se tendrán resultados os negativos.

Existen varios métodos para obtener orina y hacer el cultivo ulterior, a saber: 1. Obtención de orina en el transcurso de micción voluntaria (chorro medio). Es un método útil en pacientes que cooperan, como escolares, adolescentes y adultos. Una muestra tiene una confiabilidad de 80%; dos muestras de 95%. Se considera ideal la obtención de tres muestras (falsos positivos: 10 a 30% ).1> 6>8-n > 21> 33 Debe realizarse aseo genital con antiséptico y luego lava­ do con agua estéril; en varones no circuncidados se realiza retracción de prepucio, y en mujeres, separación de labios menores, procediendo a la obtención de la muestra a mitad de la micción (chorro medio). 2. Obtención de orina en bolsa de plástico. Es el método menos invasivo. Se utiliza cuando el vaciamiento vesical no es controlado, como sucede en recién nacidos, lac­ tantes y preescolares. Este método es poco satisfactorio debi­ do a la fácil contaminación durante su manipulación o por bacterias de piel o fecales (10 a 60% ).1,618,11,21,33 El resultado negativo es de gran valor, ya que descarta la posibilidad de infección. 3. Aspiración vesical por punción suprapúbica. Es un magnífico método de obtener orina para cultivo, con la ventaja de que se puede realizar a cualquier edad (niños y adultos), aunque su principal indicación está en los casos siguientes:2 • • •

Ocurrencia de vaciamiento vesical involuntario. Urgencia por la gravedad de la enfermedad. Presencia de lesiones perineales o uretrales.

Parte V

• •

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Flujo vaginal en niñas o mujeres. Sospecha de infección en niños, con resultados dudosos por otros métodos.

Examen general de orina. Es el examen de labora^ más antiguo, ya se utilizaba en el año 400 a.C. Los esqj^ de Hipócrates contienen múltiples detalles acerca de ^ observaciones en la orina de los enfermos.33 La muestra matutina es concentrada y es más prob^ que revele anormalidades que una obtenida a cualqu¡ero¡s hora del día. Aunque dicha muestra se considera satisfáctoj, para exámenes sistemáticos, el análisis de orina de 24 h pro. porciona estimaciones cuantitativas más exactas de ele®e¡>, í tos que el de una muestra obtenida en forma aislada.33 Entre los principales aspectos por considerar en el anj. ■ lisis de orina están:

Este método es confiable en alto grado y cualquier can­ tidad de bacterias es relevante para hacer el diagnóstico. Sus inconvenientes en cuanto a diagnóstico son: a) resultados falsos negativos, ya que puede no haber el tiempo suficiente para que la bacteria se multiplique en la vejiga, de tal mane­ ra que pasa inadvertida, y b) las tomas fallidas cuando no se tiene la precaución de administrar líquidos o diuréticos pre­ via obtención, y esperar 30 min después de la última micción.18,33 4. Obtención de orina por sondeo vesical. Se utiliza en todos los casos, excepto cuando hay lesiones uretrales. Tiene prácticamente las mismas indicaciones que la aspira­ ción vesical por punción suprapúbica, con la ventaja de ser el único procedimiento que también facilita la medición de orina residual. El riesgo de este método consiste en introdu­ cir la infección, por lo cual debe reservarse para situaciones especiales.1,6,18,33 Si en diferentes oportunidades los cultivos no concuerdan en el número o la clase de microorganismos, o si se aís­ lan dos o más especies distintas en grandes cantidades, se debe sospechar contaminación. Por otra parte, si las mani­ festaciones clínicas persisten sin disminuir, o si los cultivos resultan estériles a pesar de haber leucocitos en el sedimento, la infección puede deberse a M ycobacterium tuberculosis o anaerobios. Microscopia. Debe efectuarse centrifugación de la ori­ na, y el sedimento teñido con tinción de Gram analizarse con microscopio de contraste de fase; la presencia de más de 25 bacterias por campo de gran amplificación sugiere bacteriuria relevante, se calcula que una bacteria por campo repre­ senta cerca de 30 000 bacterias/ml, pero la presencia de una sola de ellas en todos los campos puede deberse a contami­ nación. Si existe bacteriuria relacionada con piuria, que se define como más de 10 leucocitos por campo de alto poder, el valor predictivo positivo es de 88.3% para confirmar IVU.6,11,15,18 Este tipo de estudio permite hacer el diagnóstico inme­ diato si se requiere tratamiento temprano. Algunos exámenes de laboratorio útiles en el diagnósti­ co de IVU y que además pueden orientar hacia la localiza­ ción de la infección comprenden:1,6,8,11 • • • • • •

Examen general de orina. Detección de bacterias cubiertas por anticuerpos. Titulación de anticuerpos séricos. Tasa de eritrosedimentación. Hemocultivo. Proteína C reactiva.

1.

Densidad urinaria. Su estudio revela la cañada í de sólidos (urea, NaCl, etc.) disueltos en la orira í La densidad del filtrado glomerular se mantiene \ entre 1 010 y 1 030; una orina con una densidad í inferiora 1010 indica dilución. Durante el paso4 í filtrado glomerular por túbulos y conductos cola* j tores, la densidad se altera por la resorción o secte- 1 ción de agua y solutos. Por consiguiente, en el j paciente sometido a una dieta normal, la falta ¿ concentración urinaria puede indicar nefropatíi La infección urinaria crónica con afección dd parénquima renal puede evitar una buena concen­ tración urinaria, aunque éste no es un dato patognomónico. Su utilidad aumenta ante un cuadro clínico sugerente y exámenes complementarios. 2. pH. El pH de la orina depende del equilibrio addobásico del organismo, un pH alcalino permite d crecimiento bacteriano, por lo que el uso de alcali- , nizantes urinarios favorece la IVU.33 J 3. Piuria. La presencia de piuria, que se define por una cifra superior a 10 leucocitos por campo en ; presencia de bacteriuria, tiene una sensibilidad (if 54 a 85% y especificidad de 70 a 81%. El resultado de esta prueba varía de acuerdo con el volumen (fe • orina, el tiempo de centrifugado y la variación p« error del observador.26 4. Proteinuria. Se considera normal si la excreción ec 24 h no excede los 150 mg. Una fija; repetida significa nefropatía, aunque no es pato?" nomónica de infección urinaria con afección renal por lo común, en estos casos la proteinuria osdb entre insignificante y moderada (0.5 1 g)> en^‘ h, aunque también puede ser normal, y lo ocurre en procesos agudos y crónicos. Al parecer, origen es una disminución de la resorción y aum®’ to de la secreción tubular. Las cuai®" , tativas de la proteína urinaria se realiza11 t preferencia en una muestra de orina de 24 h. datos cuantitativos son valiosos para { p r o t e in u r ia

a

v a lo r a c io n e s

e l

e s ta b le 0 -

mteni patía. entre consii actual cífica de ini Sangi macri aunqi ubica de sei 6. Cilin la ori gada fases, refrig mold indic de g están parer rarse mod¡ indic preci 7. Nitri base (a ps enzir teria utilii mañ posii nant riem obte de 1; tivo 90 a de F la m mar de li 4hi prui vas, Algi el rr prui lam

Capítulo 23

de lab.oratorj, Los Mcritoj acerca de más probaba cualquier ot¡, ra satisfactoria a de 24 h :as de elemenlisiada.33 :rar en el anala

la can tid a d

JS e n la orina, r s e m a n tie n e u n a densidad i n t e e l paso de i d u c t o s colecj r c i ó n o secteju ie n t e ,

en el

í a l , la fa lta de ar

n e fro p a tía .

a f e c c ió n

del

) u e n a concenm d a t o patogit e

un

cuadro

m e n ta r io s . e q u i l i b r i o adi n o p e r m it e el [ u s o d e alcali-

se define por 3or campo en ensibilidad de 'o. El resultado el volumen de . variación por a excreción en )teinuria fija y ; no es patogifección renal; teinuria oscila a 1 g), en 24 il, y lo mismo . Al parecer, ¿ ción y aumendones cuaflti' : realizan de t de 24 h. Los a el estableci­

miento del diagnóstico y la evolución de la nefro­ patía. Para que las comparaciones sean posibles entre lactantes, niños y adultos, los cálculos deben considerar la superficie corporal del paciente. En la no se ha encontrado una proteína espe­ cífica o combinación de ellas que señale la presencia de infección.33 5 San gre o c u lt a . No es frecuente observar hematuria macroscópica en las infecciones renales agudas, aunque puede encontrarse cuando la infección se ubica en las vías inferiores. La microhematuria pue­ de ser un dato en la tuberculosis urinaria.33 6. C ilin d r o s le u c o c ita r io s . Para la búsqueda de éstos, la orina debe ser de emisión reciente, estar centrifu­ gada y examinarse con microscopio de contraste de fases. Debe considerarse que con el tiempo, aun refrigerada, se destruyen los cilindros. Se trata de moldes de los túbulos renales que, por consiguiente, indican sólo procesos intrarrenales, así que resultan de gran valor diagnóstico. Los cilindros hialinos están constituidos por una mucoproteína; son trans­ parentes y durante su formación pueden incorpo­ rarse elementos celulares, entre ellos leucocitos, de modo que se forman los cilindros leucocitarios que indican inflamación inespecífica, pero señalan con precisión a los riñones como el sitio del proceso. 7. Nitritos. La prueba de nitritos (nitrite test) tiene su base en la reducción de nitrato de la alimentación (a partir de proteínas) en nitritos, por acción de la enzima reductasa de nitrato proveniente de las bac­ terias gramnegativas. Este método brinda su mayor utilidad cuando se realiza con la primera orina de la mañana, con la ventaja de que casi no dan falsos positivos, aunque haya microorganismos contami­ nantes durante la obtención, ya que éstos no tienen tiempo de modificar químicamente la orina antes de obtener el resultado del examen. La sensibilidad de la prueba es de 16 a 82%, con un valor predicitivo positivo (VPP) de 90%, y la especificidad es de 90 a 100%. Un resultado positivo es diagnóstico de IVU; los resultados falsos negativos aumentan si la muestra estudiada no es de la primera orina de la mañana porque, para que pueda haber reducción de los nitratos a nitritos, se requieren por lo menos 4 h de permanencia de las bacterias en la orina. Esta prueba es fácil de realizar por medio de tiras reacti­ vas, con la ventaja de dar resultados en minutos. Algunos sistemas de tiras reactivas incluyen además el medio de cultivo. A pesar de los resultados de la prueba, debe realizarse cultivo de la orina para ais­ lamiento y sensibilidad del microorganismo. Una a c t u a lid a d

8.

9.

In fe cció n de vías u rina rias

prueba negativa no descarta la infección, ya que los cocos grampositivos, hongos y bacilos gramnegati­ vos que no pertenezcan al grupo de enterobacterias, no reducen nitratos a nitritos, por lo que no puede detectarse una infección causada por estos microorganismos.11,26,33 Esterasa leucocitaria. Es una enzima que los leu­ cocitos liberan al desintegrarse en la orina. La prue­ ba se realiza con tira reactiva, con una sensibilidad del 50 al 85%, un VPP de 89% y especificidad del 63 al 92%. Cuando se combina esta prueba con la de nitritos, la sensibilidad es de 70% y la especifici­ dad de 90%, con un VPP de 72%.26,33 Tinción de Sternheimer-Malbin. Con esta prueba se busca diferenciar la leucocitosis de origen renal de la de origen vesical, pero se considera de poca utilidad por su inespecificidad, ya que los leucoci­ tos pálidos de origen renal pueden estar presentes en otro tipo de enfermedades. El estudio se realiza en sedimentación urinaria.

Detección de bacterias cubiertas por anticuerpos. Se requiere inmunofluorescencia, que detecta en orina bacte­ rias revestidas de una capa de anticuerpos en caso de infec­ ción con localización renal; no ocurre así con bacterias ubicadas en las vías urinarias bajas. Su utilidad aún requiere confirmación y no es válida en infecciones de causa micótica. Es un método de escasa utilidad en la práctica diaria. Titulación de anticuerpos séricos. Se sabe que la infec­ ción urinaria provoca una respuesta de anticuerpos, detectable por aglutinación en el suero de los pacientes, es más acentuada si hay participación renal y mínima si la infección está en vías inferiores. No obstante, la medición de los anticuerpos séricos no ha satisfecho al médico, aunque se piensa que nuevos estu­ dios a este nivel aclararán su probable utilidad. Tasa de eritrosedimentación. Su aumento (más de 20 mm después de 1 h) hace sospechar infección con afectación renal, sobre todo en casos con deterioro sistémico.6 Hemocultivo. Debe realizarse en los pacientes con sos­ pecha de afección renal, ya que la septicemia es común, sobre todo en las etapas extremas de la vida. Proteína C reactiva. Su positividad sugiere afección renal. Estudios clínicos muestran buena correlación, con sensibilidad y especificidad de 90%.6

*

Diagnóstico por imagen

La realización de estudios de imagen tiene objetivos precisos: • • •

Detectar infección aguda. Detectar lesión renal. Identificar malformaciones en las vías urinarias.

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

i

• •

Evaluar cambios en las vías urinarias durante el seguimiento. Identificar alteraciones funcionales en las vías uri­ narias.

La urorradiografía es un método útil, sobre todo cuan­ do se sospechan malformaciones o anormalidades subyacen­ tes que condicionen infecciones de repetición o infección crónica. La eventualidad de tal relación debe investigarse exhaustivamente, ya que de la integridad anatómica y fun­ cional del parénquima renal depende, a largo plazo, el buen funcionamiento de los riñones.6 Esto obliga, ante un cuadro comprobado de infección de vías urinarias en un niño, a la obtención de una imagen objetiva de las vías urinarias.1,6’8’26’30 Ultrasonografía renal. Es un estudio incruento, que puede realizarse en la fase aguda. No es necesario que el paciente ya haya recibido tratamiento, y es útil en la detec­ ción de algunas alteraciones renales, como hidronefrosis, duplicación o dilatación del sistema colector y cicatrices renales.18’22’24’26 Urografía excretora y cistouretrografía miccional. Hoy en día la mayoría de los autores y la A merican Academy o f Pediatrics, recomiendan la realización de estudios de ima­ gen en niños con bacteriuria y en el primer acceso de infec­ ción de vías urinarias. En 40 a 50% de los lactantes, y 30% de niños mayores con IVU, se han detectado anormalidades anatómicas o funcionales. El reflujo es la más común cuando se realizan estudios de imagen.18,24,26 La cistouretrografía miccional por lo común exige son­ deo (valora la existencia de orina residual) y permite obser­ var la uretra posterior, cuello vesical, vejiga, unión vesicoureteral y uréteres, antes, durante y después de la mic­ ción. En la actualidad existe debate acerca del momento idó­ neo para realizar este estudio, ya que, por una parte, solía considerarse que al realizar el estudio durante el proceso agudo se corre el riesgo de provocar reflujo (que permitirá el paso ascendente de bacterias), mientras que, por otro lado, la detección del reflujo se veía exacerbada por la presencia del proceso inflamatorio, lo que daba lugar a falsos positi­ vos. Hoy en día, incontables estudios apoyan que puede realizarse dentro de los primeros siete días de iniciado el tratamiento, a condición de que el urocultivo de control sea negativo.19 Gammagrafía renal. Este estudio permite detectar mal­ formaciones, cicatrices renales y procesos inflamatorios. La realización del estudio con ácido dimercaptosuccínico (dim ercaptosuccinc acid, DMSA) marcado con tecnecio, que no es captado por células sanas, le da una sensibilidad de 90% y especificidad de 100% para el diagnóstico de pielonefritis aguda y cicatrices renales.18,26 La desventaja de este estudio es

que no brinda buena información en cuanto a los detjj^ f anatómicos, que permitiría detectar malformaciones.18^ i han detectado cicatrices de lesiones que originalmente j ron inadvertidas, mucho después de que se ha resuelto¡|j infección; entre 1 y 3 años después de haber comenzado 1f seguimiento.18 t Hoy en día se ha desarrollado cistografía con radios I clidos. Su sensibilidad es poco menor que la de la cistografg de vaciamiento para la detección de reflujo, con la ventaja^ ; que la radiación es menor. Sin embargo, la graduación ¿g > reflujo es menos precisa y las alteraciones a nivel de lavejip no pueden detectarse con este estudio, por lo que se sugig, obtener en la valoración inicial un cistograma de vaciamien. ’ to convencional y más tarde hacer evaluaciones de seguí- f miento con cistografía nuclear.19,24,26 i'

Trata mi La f in a lid a d ¡

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• Erradi Debe utilizar días, c o n a c c i E l a n t im

derando la si en

el sitio d o

d ic id a d . S i h

" Diagnóstico diferencial

nismo a u n 4 34

Al realizar el diagnóstico diferencial se debe considerar k . edad del paciente y las manifestaciones clínicas presentes. En general, deben considerarse los trastornos siguientes:1,6,21 | • Tuberculosis I • Glomerulonefritis j< • Nefritis intersticial no bacteriana I • Colagenopatías | • Neoplasias | • Fiebre de origen incierto o de evolución prolongada | fe

empírica. -

c o s to d e l m e L o id e a l el ir a t a m ie n t

ri la conduc p r a c t ic a r u n pués de s u s p u n a fre c u e n c c u a tro m e se s En

la

I’

( s u lf is o x a z o l) I n it r o fu r a n t c

P ronóstico

p r o d u c t o r de fá rm a c o s . E l a n t iir

Si la IVU se limita a las vías inferiores, el pronóstico para la vida y la función son excelentes; si incluye el riñón, el pro­ nóstico es reservado.26 Se desconocen las consecuencias a largo plazo de las infecciones urinarias no tratadas o tratadas de manera defi­ ciente en pacientes con riñones y vías urinarias normales. El pronóstico se ensombrece en las situaciones ’ siguientes:1,6,29

*

N o Cuando de s e n s ib ilid u t iliz a r e l m < Las m e d *

• •

Retraso en el tratamiento Afección renal antes de los dos años

•

R e l a c i ó n c o n r e f lu jo m o d e r a d o a g r a v e n o tratadoo •

• • • • • •

tratado tardíamente Relación con uropatía obstructiva no tratada o tra­ tada tardíamente Relación con nefropatía subyacente Relación con embarazo Relación con diabetes Relación con hipertensión arterial Recurrencias

A la

A c ii a 5< u r ir bac

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Ho:

Los a n ti c o n base e n 1 o ib ilid a d , se

Capítulo 23

0 a los deuHj ‘aciones.1^ n a J m e n te p ^

: ha Suelto fc r com enzado ¿

tratamiento Ijt finalidad del tratamiento consiste en: ,

Erradicar la in fecció n

*

Corregir las anomalías anatómicas y funcionales las recurrencias

.

a con radionú. de lá ástogaj, an la ventaja g r a d u a c ió n ¿ j

ivel de lavej^ >que se sugj^ 1 d e v a c ia m ie n .

ones de seguj.

e considerarla is presentes. En uientes:1,6,21

ón prolongada

nostico para la riñón, el proo plazo de las e manera defiis normales, is situaciones

B Erradicar la in fe c c ió n „ i utilizarse un antimicrobiano durante un lapso de 7 a 14 días, con acción en el microorganismo aislado.1,3,6,14,20,27,30 El antimicrobiano por utilizar se debe seleccionar consi­ d erando la susceptibilidad bacteriana de las cepas frecuentes en el sitio donde se trabaja, que se puede detectar con perio­ dicidad. Si hay más de 20% de resistencia de un microorga­ nismo a un antibiótico, éste no debe utilizarse en forma empírica.4,34 Debe considerarse, además, el efecto tóxico, el costo d e l medicamento y la función renal. Lo ideal es realizar urocultivo a las 72 h de comenzado el tratamiento, lo que, junto con la respuesta clínica, norma­ ra la conducta subsecuente. A estos pacientes se les debe practicar un nuevo urocultivo de seguimiento 3 a 5 días des­ pués de suspender el tratamiento, y deben ser vigilados con una frecuencia mínima de cada mes, y una máxima de cada cuatro meses durante tres años. En la IVU no complicada suele usarse sulfonamidas (sulfisoxazol), aminopenicilinas (amoxicilina) o nitrofuranos ínitrofurantoína), ya que el agente bacteriano más frecuente productor de esta infección (E. coli) suele ser sensible a estos farmacos. El antimicrobiano se cambiará si: * *

A las 72 h el cultivo persiste positivo No hay mejoría clínica

En niños con infección urinaria por E. coli no compli­ cada, se recomienda sulfisoxazol (100 a 150 mg/kg por cua­ tro dosis), nitrofurantoína (7 mg/kg en tres dosis) o amoxicilina clavulanato dos dosis, durante 7 a 14 días. A condición de que la resistencia de E. coli a esos antimicrobia­ nos en la localidad no sea mayor de 20% .19,34 Existen también las cefalosporinas de tercera generación de administración oral, que han sido útiles en el tratamien­ to de cistitis e incluso pielonefritis en pacientes con infeccio­ nes leves a moderadas.13

Tratamiento en niños menores de cuatro meses El tratamiento empírico inicial en pacientes de este grupo de edad es la combinación de ampicilina más un aminoglucósido por vía parenteral, hasta lograr la negativización de culti­ vos y la mejoría clínica. El aminoglucósido se elige de acuerdo con la sensibilidad y la resistencia vigentes en la región donde se trabaja; cuando no es posible se administra amikacina, debido a su mayor resistencia a la degradación de enzimas bacterianas.1,6,14,15,20,25,30 En caso de resistencia a estos antibióticos se debe selec­ cionar otro esquema, de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo; por ejemplo, amoxicilina y ácido clavulánico, ceftriaxona, cefalexina o sulfisoxazol. Con este último antibiótico se debe tener presente el desplazamiento que ocasiona de la bilirrubina de su sitio de unión con la albúmi­ na, aspecto importante en pacientes menores de seis sema­ nas.20 La duración del tratamiento es de 10 días como míni­ mo. En caso de pielonefritis los antibióticos deben aplicarse por vía parenteral durante 10 días por lo menos.3 El tratamiento que se sugiere para pacientes mayores de cuatro meses se muestra en el cuadro 23-4.

C u an d o la in f e c c ió n p e r s is te se d e b e h a c e r u n a p r u e b a de s e n s ib ilid a d a l a n t i b i ó t i c o d e l m i c r o o r g a n i s m o a i s l a d o y

Esquemas terapéuticos breves

u tilizar e l m e d i c a m e n t o e s p e c íf ic o .

Las medidas complementarias del tratamiento son: *

/e no tratado o ) tratada o tra-

P r e v e n ir

Infección de vías u rina rias

*

Acidificación de la orina con ácido ascórbico (250 a 500 mg tres veces al día) para disminuir el pH urinario a 5 o menos e impedir la multiplicación bacteriana B u e n a h id r a t a c ió n V a c ia m ie n t o v e s ic a l f r e c u e n t e

*

En niñas, higiene vulvovaginal y perineal adecuada

*

H o s p it a liz a c ió n d e p a c i e n t e s g r a v e s

Los antimicrobianos que más se usan en la actualidad, “ n base en los microorganismos más frecuentes y su suscep­ tibilidad, se muestran en el cuadro 23-3.

El uso de esta forma de tratamiento se apoya en las publica­ ciones de Ronald y colaboradores, quienes han estudiado a mujeres adultas con infección de vías urinarias cuyo sitio se identifica por lavado vesical y a quienes se les aplica una sola dosis de kanamicina. En el caso de infección de vías urina­ rias bajas (cistitis), esta dosis produce curación en 92%; pero si la infección urinaria es de localización alta (pielonefritis), el mismo régimen cura sólo 28% de los casos. A partir de 1977 y con base en los estudios de dichos autores, resultó evidente el interés de los pediatras por esta forma de trata­ miento de la infección urinaria. Es así como se publicaron los resultados de estudios con grupo control en el tratamien­ to de niños con infección de vías urinarias bajas, en quienes

Parte V

Cuadro 2 3 -3

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Antim icrobianos de m ayor uso en las infecciones de vías urinarias

Antimicrobianos

Dosis: niños

Dosis: adultos

Cuadro 23-4 T pediátricos m ay

Elección contra

Contraindicaciones Hipersensibilidad Hipersensibilidad

Estafilococo-Profeus indol-negativo bilis). Se señala resistencia importantedeU m ayor parte de enterobacterias

100 a 200 m g / kg/día 10 m g /k g /d ía

2 a 4 g /día 4 a 6 g /d ía

Carbenicilina

400 m g /k g /d ía

4 a 8 g /d ía

Hipersensibilidad

Pseudomonas (puede haber resistencia) ^

Cefalosporinas

100 m g /k g /d ía

2 a 4 g /día

Hipersensibilidad

Estafilococo (2a elección)

Dicloxacilina Ampicilina

I

je vías urinarias

¡ '

"Tíétoñéfrítis Ampicilina: 1habilitación ¡ia o diálisis para ¡bilitación del mico o del ificiente renal lico

In fe cció n de vías u rin a ria s

• A esauema de antibióticos puede recurrir la y 58% ya tenía lesiones cuando habían presentado cuatro o rtumpir c M más accesos.18 Un estudio realizado en niños menores de 10 ‘afección por 1° ííue su uso es controvertldo. ’ 3 La nitrofurantoína es el medicamento ideal para la proaños mostró que 43% de los pacientes con infección recu­ gjjjús He recurrencias a largo plazo, debido a que su activirrente y rotavirus tenían avance de las cicatrices previas, y en jad antibacteriana se limita a vías urinarias y no altera en una proporción menor se desarrollaron nuevas lesiones la flora intestinal; además, no permite el renales.13,22 jearrollo de microorganismos resistentes en las vías urinay su toxicidad es mínima. Las dosis que han resultado ■ Hipertensión útiles son de 2 a 3 mg/kg/día y 3 a 5 mg/kg/día, en menores mayores de 20 kg, respectivamente; la dosis es única y noc­ Aunque no se conoce con certeza el mecanismo por el cual turna para lograr concentraciones altas en orina durante el se produce la hipertensión consecutiva a pielonefritis, la res­ puesta que presenta al tratamiento con agentes que actúan a óempo en que la bacteria tiene mayor oportunidad de colo­ nizar, porque la orina por lo general permanece más tiempo nivel del sistema renina-angiotensina permite pensar que en la vejiga durante el sueño que a otras horas del día.31 éste puede ser el mecanismo responsable. La prevalencia de Los m e d ic a m e n t o s c o m o s u lf is o x a z o l, á c i d o n a l i d í x i c o y hipertensión secundaria a pielonefritis se ubica en cifras que ácido o x o lín ic o s o n p o c o ú t i l e s p a r a l a t e r a p é u t i c a d e la r g o varían del 1 al 11%, según la serie.26 plazo, y a q u e f a v o r e c e n e l d e s a r r o l l o d e m i c r o o r g a n i s m o s Un estudio realizado por Normand mostró que 30% de resisten tes.4 los niños con signos de cicatrices renales desarrollaron durante su seguimiento hipertensión relacionada con la pie­ lonefritis, sin que hubiera una relación directa entre la exten­ Complicaciones sión y el número de cicatrices con la prevalencia de la hipertensión. Si bien no se conoce con certeza la evolución natural de las IVU, es posible señalar algunas complicaciones, que se expli­ « Insuficiencia renal can en seguida. Se considera que 15% de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal son causados por la combinación de ■ Recurrencia reflujo y cicatrices renales.26 De los niños que desarrollan IVU en el primer año de vida, 18% sufrirán recurrencias. Si la infección inicial ocurre en R eferencias mayores de un año de vida, 32% puede sufrir reinfección. Las niñas que tienen su primera infección después del pri­ 1. A m erican A cadem y o f Pediatrics. Practice p aram eter: th e mer año, presentan una incidencia de 40% de recurrencias, diagnosis, tre a tm e n t, a n d evaluation o f th e initial u ri­ por lo común dentro del primer año de ocurrida la infección na ry trac t in fectio n in febrile in fan ts a n d y o u n g children. inicial. El riesgo de presentar nuevos accesos se incrementa Pediatrics 1 9 9 9 ;1 0 3 ;8 4 3 . en relación con el número de infecciones previas; es decir, si 2. B en ad o r D , N e u h as T J, Papazyan JP, W illi LTV, E ngelun niño ha presentado tres accesos previos, tiene una proba­ Bicick I, N ad al D , et al. A rch D is C h ild 2 0 0 1 ;8 4 :2 4 l. bilidad de 75% de presentar recurrencias. Por cada año que 3. B ouissou F, et al. Prospective, ran d o m ize d trial c o m p a ­ pase libre de infecciones, el riesgo disminuye.21 rin g sh o rt a n d lo n g in trav en o u s a n tib io tic tre a tm e n t o f i

c o n s id e r a b le

acute p y elo n ep h ritis in children: D im erc ap to succinic

* Cicatrices renales ^ f°rmación de cicatrices renales es una de las complicacio­ nes de la IVU, sobre todo en el caso de IVU recurrente. tudios previos al uso de DMSA mostraron que, de los n|n°scon síntomas urinarios y bacteriuria, 17% tenían cica­ tees renales. Cuando se dio seguimiento a estos pacientes se observó ^ no hubo avance de las lesiones. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que 10% de pacientes con IVU cicatrices renales en el primer acceso de pielonefritis,

acid scin tig rap h ic evaluation at 9 m o n th s. Pediatrics 2 0 0 8 ;1 2 1 :5 5 3 . 4. C o n w a y P H . R e cu rre n t u rin a ry trac t infections in chil­ dren: R isk factors a n d A ssociation w ith Prophylactic A ntim icrobials. JA M A 2 0 0 7 ;2 9 8 :1 7 9 -8 6 . 5. C h in -C h u n g T, Jiu n n -Jo n g W , H sin -L ian g L, Ju n n e M in g S, Jen g Jo n g H . Roles o f h o st a n d bacterial v iru le n ­ ce factors in th e d e v elo p m en t o f u p p e r u rin a ry tract in fectio n caused by E scherichia coli. A m J K idney D is 2 0 0 2 ;3 9 :4 . 6 . C h o n C H , Lai F C , D airik i L M . P ediatric u rin ary trac t infections. P ed iatr C lin N o r th A m 2 0 0 1 ;4 8 :7 7 9 .

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

7. D ickson N P et al. C ircu m c isio n a n d risk o f sexual tran s­ m itte d

infections

in

a

b irth

c o h o rt.

J

21.

trac t in fectio n in children. A m u ltice n ter random^

P ediatr

con tro lled ,

2 0 0 8 ;1 5 2 :3 8 3 . 8. D ow ns SM. D iag n o stic testin g strategies in c h ild h o o d u rin ary tra c t infections. Pediatric A nnals 19 9 9 ;2 8 :6 7 0 .

trial.

Pediatrics jdS,"

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4

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Defin i ci Se lla m a

vuK

v a gin a, p o r I p resen ta c o m

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Vulvc

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plicated low er u rin ary tra c t infections in children: A|

vicio d e c o n s

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del I n s t it u t o

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en co n tró q u t

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C lin N o rth A m 2001 ;48:30. f 34. Z h an e l G G , H asanaga T L , L aing N M , de Corby MR j

ban v u lv o v a g

to u reth ro g ram in th e investigation o f u rin a ry trac t infec­

N ichel K A et al. “A n tib io tic R esistance in Escherid® |

tions in c hildren. J P ediatr 2 0 0 1 ;1 3 9 :5 6 8 . 20. M o n tin i G et al. A n tib io tic tre a tm e n t for pyelo n ep h ritis

coli C a rp a tie n t U rin a ry Isolates: Final Results Froroti* ,

in children: M u ltic e n tre ran d o m ize d co n tralles n o n -in -

A lliance (N a u tic a)”. In tern a tio n a l Journal of Antimio®' ¡

feriority trial. BM J 2 0 0 7 ;3 3 5 :3 8 6 .

bial A gents 2 0 0 6 ;2 7 :4 6 8 -4 7 5 -

o f pediatric u rin a ry tra c t infections. U rol C lin N o rth

N o r th A m erican U rin a ry T ract Infection Collaboffli® j

Bases p;

f Las m a n ife s t ¡e n c ía d e v u l re ¡ti i a v u lv a r, * añ ad e el p k p r e s e n c ia se c u n d a ria . 5 ria, d is u r ia ii ció n d e v ía s i C uan do in te n so , la se

C apítulo

24

irst febrile uriag| : ;enter random ^ Pediatrics a n 1

Vulvovaginitis

i estenosis utete®. ticana de Cirugj M. fype °fw p|y i urinary tract w fc ; 3f the urinary n » >

í I

Carlos E. Cob Sosa Rosa Morales R am os José Luis Castañed a N arváez Gilberto V alencia D iez M artín e z

t Infections: Dis» j lurnal of Infectk» j ary tract infectm i

:64o.

I

ract Infection acá i ittam TS, Hendkj | e u ro g e n ic bladder I

on: natural histore I ¡rinary tract ¡nftc* f learth and Clinid ¡ Children: Diagnonent. Journal % ie 2008;7:102. írinary tract infcc* 3: 1 1 1 -

Short-course veis» lerapy f°r uncom‘ ,ns in children: h ¿atr 2001:139:93. ¡ ine

testing. P e ^ I

M, de Corby MR. 1 nce in Escherichia J i Results From t» ¡ :tion Collaborate J irnal o f Antimia®'

I | f

Definición y frecuencia

E tio lo g ía

Se llama vulvovaginitis a la inflamación conjunta de vulva y vagina, por lo general de origen infeccioso. En la niña se presenta como una vulvitis primaria inespecífica, con vagini­ tis distal secundaria. La vulvovaginitis ocupa el primer lugar (más de 70%) entre los padecimientos ginecológicos que se atienden en la consulta pediátrica, y es más frecuente en la edad preesco­ lar. En una revisión de 6 555 pacientes atendidas en el ser­ vicio de consulta externa del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría (INP) de México, se encontró que 2.3% de las mujeres de 0 a 18 años presenta­ ban vulvovaginitis de diverso origen.1,2

Una historia clínica completa, es decir, que incluya antece­ dentes familiares de diabetes, inmunodeficiencias, hábitos de higiene, natación en piscinas o albercas, uso de productos en aerosol, champú, perfumes o desodorantes en genitales, ropa de nailon o similar, anticonceptivos, tampones vagina­ les, masturbación o actividad sexual, brinda una adecuada orientación sobre las causas de la vulvovaginitis. Para comprender mejor los factores causales, es impor­ tante recordar algunos aspectos de la flora vaginal normal, según se resume en los párrafos siguientes. En la recién nacida, una vez que cesa el estímulo estrogénico, el pH de la vagina se vuelve neutro (de 6.0 a 7.5) y se coloniza con una flora no patógena, que persiste hasta antes de la menarca e incluye una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias, como Staphylococcus negativo a coagulasa, Streptococcus no hemolítico, bacilos seudodiftéricos y otras que se consideran potencialmente patógenas, como E scherichia coli y especies de K lebsiella? En adolescentes sanas, la flora vaginal incluye diversos microorganismos, como lactobacilos de Dóderlein, difteroides, Neisseria sicca, especie de Streptococcus, de Staphylococ­ cus, Streptococcus (3-hemolítico y otras bacterias anaerobias; en algunas series se ha informado también la existencia de microorganismos como micoplasmas, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum y Candida albicans, potencialmente patógenos.4 La vulvovaginitis se divide en dos grandes grupos: no infecciosa e infecciosa, la cual puede ser inespecífica o espe­ cífica (cuadros 24-1 y 24-2).5

Bases para el d ia g n ó s tic o Las m a n if e s t a c io n e s c l í n i c a s q u e l l e v a n a s o s p e c h a r l a e x is ­ tencia d e v u lv o v a g i n it is e n la s n iñ a s s o n p r u r i t o v u lv a r , h i p e ­ rem ia v u lv a r , f lu jo y d i s u r i a e x t e r n a . S i a e s t e c u a d r o c l í n i c o K añ a d e e l p r u r i t o a n a l n o c t u r n o o v e s p e r t i n o , s e s o s p e c h a Ia p re s e n c ia d e e n t e r o b io s is i n t e s t i n a l , c o n a f e c c ió n g e n i t a l secund a r ia . S i a d e m á s d e l a d i s u r i a e x t e r n a e x is t e p o l a q u i u na’ d is u r ia i n t e r n a y f ie b r e , s e i n v e s t i g a u n a p r o b a b l e i n f e c ­ ción d e v ía s u r i n a r i a s . C u an d o la h ip e r e m ia v u lv a r es m u y n o t o r ia y e l p r u r it o p ren so , la s o s p e c h a i n i c i a l e s d e u n a m i c o s i s g e n i t a l ( c u a d r o

Cuadro 24-1

Etiología infecciosa y n o in fecciosa d e la v u lv o v a g in itis : p re p ú b e re s

Cuadro 24-2 No infecciosa Agentes físicos y químicos alergénicos Arena y tierra Ropa interior de nailon Jabón y champú Perfumes y desodorantes vulvares Talco Pañales desechables Traumatismos Malformaciones Otros

Inespecífica

Específica

Infección bacteriana mixta inespecífica Lim pieza deficiente en la región anal Aseo perineal nulo o deficiente Infecciones intestinales Infecciones respiratorias Infecciones cutáneas Infecciones urinarias Sin causa evidente C uerpo extraño

1^ }

Bacteriana a) Gardnerella vaginalis b) Chlamydia trachomatis c) Shigella flexneri d) Estreptococo del grupo A hemolítico e) Corynebacterium diphtheriae f) Diplococcus pneumoniae g) Neisseria m eningitidis y sicca h) Neisseria gonorrhoeae i) Salmonella Parasitaria a) Enterobius vermicularis b) Entamoeba histolytica

Enfermedades cutáneas Eccema Psoriasis Intertrigo Vasculitis (sarampión) Dermatitis Liquen esderoatrófico y síndrom e de Stevens-Johnson

M icótica a) Candida albicans b) Otros

R$totóg'ca Agentes físii

Arena y ti Ropa in te ja b ó n

y el

Perfumes Talco Traum atis

Sensibilid Matformacic D erm atitis d Psicosomáti Neoplasias

Viral a) Herpes b) Co nd ilom a acu m inado c) Varicela d) M olusco contagioso

Fisiológicas Neoplasias Psicosomática Diversas: a) Uréter ectópico b) Abuso sexual

Relativas al <

Masturbai Actividad Contacto Vulvovagi Violación Metabólicas

De causa incierta

Obesidad Atrófica y de

La causa varía según la edad, y es diferente antes y des­ pués de la menarca. En la premenarca o fase prepuberal, que comprende del segundo mes a los 11 años de edad, la vulvo­ vaginitis puede ser causada por una variedad de agentes, como se muestra en el cuadro 24-1; sin embargo, la vulvova­ ginitis inespecífica infecciosa es más frecuente hasta en 85% de los casos.1’ En algunos informes sobre adolescentes y mujeres adul­ tas se consideraba vulvovaginitis inespecífica a la relacionada con Gardnerelk vaginalis. No obstante, hoy en día se catalo­ ga a esta bacteria como agente específico de dicho trastorno (cuadro 24-2).7,8 La vulvovaginitis recurrente puede deberse a varios fac­ tores: malos hábitos higiénicos, presencia de parásitos, mal­ formaciones anatómicas como uréter ectópico, juguetes o abusos sexuales, o algunas enfermedades sistémicas y otros factores no bien aclarados que facilitan la instalación y per­ manencia de las bacterias en la zona genital.9 El criterio que se aplica en el INP para definir la vulvo­ vaginitis inespecífica bacteriana en niñas, indica que deben cumplirse una o más de las condiciones siguientes:

* * *

Que se aísle una flora mixta común. Que el cultivo vaginal desarrolle bacterias reconoddas como flora normal. Que los microorganismos piógenos aislados no ten­ gan relación causal con alguna enfermedad espeO fica, como tumores, parásitos, virus, hongos o bacterias reconocidos como causa de vulvovaginits por sí mismas.7

Hasta 68% de los casos de vulvovaginitis i nespecfc son causados por Escherichia coli, seguida ésta en orden & frecuencia por Streptococcus (i-hemolítico y StaphylocMC$ aureus; otras bacterias aerobias y anaerobias pueden aislar» simultáneamente con las anteriores. En ocasiones, incluso cuando el cuadro de vulvovajp®*' tis es grave, en los cultivos vaginales sólo se aíslan bactefi* que se consideran flora normal, mientras que en otros cas® se cultiva flora normal y un agente específico. En la parte de los casos la infección genital es secundaria a lifflp* za deficiente de la región anal (de atrás hacia adelante), perineal nulo o deficiente, y manipulación de genitales ,

tas manos cc secundaria a litio.10 De los : antes de la r 20.5% de los por el Cc enterobiosis i aquellas con res.” 12 Chlamya *exual y, cua dó"; sin emfc ^ H o s p ita l I

Chlamydia e r ^quehubic En un e M e n ta l

ken 16.6%,

Etiología infecciosa y no infecciosa de la vulvovaginitis: adolescentes

fio infecciosa

Inespecífica Infección bacteriana mixta a causa de:

físicos y quím icos alergénicos

« * ° teS y tierra A ^ in t e r io r de nailon 8^ , y cham pú £ ^ ¡(n e s Y desodorantes vulvares

loAhemol«iK# ■ fheriae xl ie Vsicca

Aseo personal y genital deficiente o nulo Cuerpo extraño Uso de tam po nes vaginales Infecciones cutáneas Otros

^ S a md°al Polen

^

ad°neS

pennatiti^iversas P&osomática jMeop|aSiaS O li v a s al sexo

Específica M icótica Candida albicans Bacterianas Gardnereila vaginalis Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Anaerobios Parasitarias Trichomonas hominis Enterobius vermicularis Phthirus pubis Sarcoptes scabei Virales

¡Masturbación

D

Actividad sexual repetida Contacto bucogenital Vulvovaginitis sem inal alérgica Violación

Herpesvirus 2 (1) Papilom avirus (condilom a acum inado) VIH M olusco contagioso

jltetabólicas Obesidad

Atrófica y descam ativa________________ in . iacterias reconoo-

las manos contaminadas; menos frecuente es la infección KCundaria a cuerpo extraño, infección urinaria o de otro

)s aislados n o » iferm edad espd1' ' v iru s, honp# *

De los agentes infecciosos específicos, el más común de la menarca es Enterobius verm icularis, aislado en 20.5% de los casos de vulvovaginitis. En un estudio realiza­ do por el Cob Sosa en el INP, de todas las pacientes con «Werobiosis única, 10% desarrollan vulvovaginitis; de todas fuellas con vulvovaginitis por oxiuros, 84% son prepúbestiles

de vulvovigto®

in i tis ii ésta en orden*

y Stapn■i'*** is pueden aol**

Chlamydia trachom atis se ha relacionado con actividad y, cuando se aísla en niñas, debe investigarse violas¡n embargo, llama la atención un estudio realizado en ^ Hospital Infantil de México, que informa detección de ^Monydia en 25% de los casos de vulvovaginitis prepuberal, 88 que hubiera antecedente claro de contacto sexual.13 En un estudio efectuado en el Instituto Nacional de Mental (DIF, México), se reportó G ardnereila vagina01 16.6% de los casos de vulvovaginitis en niñas de 7 a 18 Kxual

0 de vulvovap* ¡e aíslan bas® * [ue en otro**3®*' [ico. En la u n d aria a

:

:ia a d e l a n t A * , 1 de g e n itJ *5

;

años; de éstos, 6.1% correspondieron a prepúberes cuyas edades fluctuaban entre 7 y 12 años; se informó intento de abuso sexual en un caso.14 Antes de la menarca son poco frecuentes Shigella (sólo se observaron dos casos en el Instituto Nacional de Pedia­ tría), Streptococcus pneum oniae, H aemophilus influenzae y, raras, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Yersinia enterocolitica y E ntamoeba histolytica. A esta edad, los pocos casos observados de vulvovaginitis por Candida albicans en el Instituto Nacional de Pediatría se han observado en niñas con diabetes.15 No todas las causas de flujo son infecciosas, y es impor­ tante recordar que durante la etapa de recién nacida puede existir flujo claro por efecto del estímulo estrogénico mater­ no en la mucosa vaginal y el epitelio cervical del feto, lo cual en ocasiones también provoca un ligero sangrado genital, que se presenta por lo general al segundo día de nacida y persiste 2 o 3 días; el flujo mucoide tiende a desaparecer a los 7 o 10 días de edad.7 Un mayor flujo mucoso no infeccioso

Parte V

Cuadro 24-3

Infecciones genitourinarias

Causas de vulvovaginitis en adolescentes: vulvitis

C u a d ro 2 4 -5 cervicitis

Factor o agente causal Derm atitis d e contacto Herpes genital Candida albicans Enterobius vermicularis Mycoplasma hominis Condilom a acu m in ad o Phthirus inguinalis Sarcoptes scabei M olusco contagioso Treponema pallidum

puede ocurrir en personas que toman anticonceptivos orales, en embarazadas sanas y cuando existe erosión del cuello ute­ rino. Otras afecciones genitales, en especial de vulva, se origi­ nan por jabón o champú, ropa íntima de nailon u otro material, como el de los pañales desechables en lactantes. A estas edades son muy raras las neoplasias. A partir de la pubertad o en la etapa de la adolescencia, comprendidas entre los 12 a 18 años, la causa de la vulvovaginitis varía, y se observan con mayor frecuencia las de causa específica, como por Candida albicans (del 30 al 60%), C hlamydia trachom a­ tis (del 18 al 50%) y Gardnerella vaginalis (del 35 al 50%), le siguen en este orden Trichomonas vaginalis (del 7 al 33%), Neisseria gonorrhoeae (del 1 al 25%) y micoplasmas (37%). De las pacientes con vulvovaginitis por oxiuros, 16% son púberes. En esta etapa de la vida, las vulvovaginitis inespecíficas son menos comunes (7%), al igual que las causadas por herpesvirus (1.5%)Cabe señalar la diferencia de agentes causales según el sitio afectado, como se señala en los cuadros 24-3 a 24-6. Otras causas de vulvovaginitis en las púberes son los cuerpos extraños (tampón vaginal), sustancias químicas y agentes físicos, alergenos y las de origen psicosomático. La vulvova­ ginitis atípica, cuya causa se desconoce, es rara a esta edad, pero se observa principalmente en la menopausia.

Cuadro 24-4

Causas de vulvovaginitis en adolescentes:

vaginitis Factor o agente causal Candida albicans Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Herpes genital Enterobius vermicularis Anaerobios

Causas de vulvovaginitis en adolescentes-

Factor o agente causal Chlamydia trachomatis Herpes genital Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum Fístula por enferm edad de Crohn Tum ores Traum atism o obstétrico

Con el inicio de la actividad ovárica cíclica que precei a la menarca, la vagina, bajo la estimulación estrogéniajj las glándulas locales, desarrolla un epitelio rico en glucógpu y se incrementa la secreción mucoide cervical. Esto, aunado a la descamación de células vaginales, origina la aparicióntfc un flujo fisiológico que ocurre entre los 6 y 12 meses an® de la menarca, disminuye o desaparece al iniciar la me®truación y puede continuar por meses o años. El desarrollo de bacilos de Dóderlein, que a partir dd glucógeno producen ácido acético y láctico, contribuye auo pH ácido de 3.5 a 5, lo cual determina algunas diferencia en el origen de las infecciones genitales a esta edad.16 Son factores predisponentes de vulvovaginitis en k pubertad: higiene deficiente, relaciones sexuales, masturba­ ción, contacto bucogenital, obesidad y uso de tampona vaginales (cuadros 24-3 a 24-6). Es importante que el médico tenga presentes los agents infecciosos que con mayor frecuencia se encuentran en caso» de abuso sexual a cualquier edad, desde la infancia hasta b adolescencia.13,17,18 Cuando se comprueba sífilis, gonorreas SIDA en una prepúber, es casi seguro que hubo abuso sexiai (violación); en el caso de los demás agentes de transmisión genital la agresión sexual es probable.19 En todos los casos debe investigarse dicha posibilidadt informarse a la autoridad correspondiente si se documentad abuso sexual. Los agentes más comunes en casos de violación o abu» sexual son: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachom atis

C u a d ro 2 4 -6

C ausas de vulvovaginitis en adolescentes:

enferm edad pélvica inflamatoria Factor o agente causal Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Anaerobios

Fisiopa Desde el na ¡antes cam con la apari En la c placentariaí nal, cuyas c A las 24 h desaparece cual utiliza ticos, se de; y el pH se i Al no teros decrei amanas, 1( regeneracic por células tro (de 6 a sión por ag En talt plazados p< mos poter pueden prc La prc factor que lo hace la genitales. E Cuadro 24 -

Rujo Eritema v Prurito vi Disuria e> Dolor ger

Capítulo 2 4

T r ic h o m o n a s v a g in a lis

centes:

C u a d ro 2 4 -7

V u lv o v a g in itis

Vulvovaginitis: elem entos del diagnóstico clínico

C a n d id a a lb ic a n s

Vulvovaginitis inespecífica

G a r d n e r e lla v a g in a lis

Flujo fisiológico

T re p o n e m a p a l l i d u m

Papilomavirus hu m an o

Claro, m ucoide

Blanco am arillento

Eritema vulvova­ ginal

No

+

Flujo

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Virus del herpes simple tipo 1 (en genitales) Virus del herpes simple tipo 2 M y c o p la s m a h o m i n i s

Prurito vulvar

No

+

Disuria externa

No

O casional

Dolor genital

No

M uy raro

U re a p la s m a u r e a l y t ic u m

a que precede

Fisiopatologia

istrogénica dt en g lu c ó g e »

D esde el n a c im ie n t o h a s t a l a m e n a r c a , l a v a g i n a s u f r e i m p o r -

E sto, aunado

¡an tes c a m b io s a n a t o m o f i s i o l ó g i c o s q u e g u a r d a n

1 a p a rició n de

con [a a p a r ic ió n d e in f e c c io n e s v u l v o v a g i n a l e s .

2 meses ante c ia r la mens-

ie a p a r tir de! n trib u y e a u n as diferencias :d a d .16 ig in itis en la es, m asturbade ta m p o n e

tes lo s agentes it r a n en casos a n d a hasta la is, gon orreao > abuso sexual e transm isión

p o s ib ilid a d £

docum entad a c ió n o abuso

r e la c ió n

En la etapa neonatal, la estimulación de las hormonas maternas produce hipertrofia del epitelio vagi­ nal, cuyas células son ricas en glucógeno, y un pH de 5 a 6. A las 24 h se implanta una flora bacteriana mixta, la cual desaparece a las 48 h; al surgir el lactobacilo de Dóderlein, el cual utiliza el glucógeno para efectuar sus procesos enzimáticos, se determina la producción de ácido láctico y acético, y el pH se torna francamente ácido (de 4 a 5). Al no haber paso de estrógenos de la madre a la niña, éstos decrecen desde el nacimiento y desaparecen a las 3 o 4 semanas, lo cual trae como consecuencia descamación sin regeneración, y el epitelio vaginal se atrofia (se caracteriza por células parabasales sin glucógeno) y el pH se torna neu­ tro (de 6 a 7.5). Esto incrementa la predisposición a la inva*’ por agentes patogenos. / 90 sion En tales condiciones, los bacilos de Dóderlein son reem­ plazados por una flora no patógena y algunos microorganis­ mos potencialmente patógenos, que en algún momento pueden provocar manifestaciones clínicas de vulvovaginitis. La proximidad entre la región anal y los genitales es un factor que predispone a infección vulvovaginal, al igual que lo hace la higiene perineal deficiente y la manipulación de genitales. En las adolescentes, la masturbación, el uso de tamplacentarias y

Cuadro 24-8

pones vaginales, el inicio de relaciones sexuales en algunos casos y la higiene perineal deficiente, más acentuada durante la menstruación, son los principales factores predisponentes de infección genital (cuadro 24-7).10,21

C uadro clín ico y d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l Las manifestaciones clínicas guardan relación con el sitio afectado y el agente causal. Se llama vulvitis a la inflamación o excoriación de labios mayores y menores, clitoris o introi­ to, que se manifiesta por hiperemia, disuria externa y pruri­ to. Su etiología es variada (cuadro 24-8) y en lactantes es mas frecuente la vulvitis provocada por pañales de material sinté­ tico, higiene perineal deficiente e infección por Candida albicans; en las preescolares y escolares, la causada por pará­ sitos como Enterobius verm icularis, ropa íntima de nailon y falta de higiene; en adolescentes las más frecuentes son Can­ dida albicans, desodorantes y perfumes, ropa íntima sintéti­ ca y obesidad.22 La vaginitis es la inflamación de la pared vaginal que se manifiesta por flujo o sangrado no atribuible a estímulo estrogénico neonatal, menstruación o traumatismo, acom­ pañado de ardor y prurito genital. Múltiples agentes infec­ ciosos causan este trastorno, como se muestra en el cuadro 24-4.

Vulvovaginitis: diagnóstico clínico diferencial

centes:

Chlamydia trachomatis

Gardnerella vaginalis

Candida albicans Flujo

Blanco, espeso (crema cuaja­ da) adherente

Blanco, fétido (a pescado)

Café am arillento, ligeram ente fétido

Alterna vulvovaginal

+++

+

+

Prurito vulvar

+

+

+

^suria externa

+

O casional

O casional

No

No

Ocasional

J ^ l o r genital

Parte V

C uadro 2 4 -9

Infecciones g e n ito u rin a ria s

D iagnóstico diferencial de vulvovaginitis: otros agentes Neisseria gonorrhoeae

Trichomonas vaginalis

Flujo

Am arillo purulento al principio, acuoso en fase crónica

Am arillo ligeram ente verde, espum oso y fétido

Eritema vulvovaginal

+

+

Prurito vulvar

+

+ a ++

Disuria externa

+

+

Dolor genital

+

+

Otros

En fase agud a hay dolor pélvi­ co, polaquiuria y disuria interna

Derm atitis perineal si el flujo es abundante

Cervicitis

Sensación de ardor vulvar

En la premenarca, lo más frecuente es la causa inespecífica; en las adolescentes, las causas más comunes son Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis.10 Se llama vulvovaginitis a la concurrencia de ambas entidades, que es la forma más común de presentación en la edad pediátrica. Algunos agentes, como Chlam ydia trachomatis, virus del herpes genital y Neisseria gonorrhoeae, agreden en forma especial al cuello uterino, y clínicamente se manifiestan por dolor genital y disuria interna, acompañada de flujo (cuadro 24-5).23 Aparte de la vagina, el origen más importante de flujo es el cuello uterino (cuadro 24-8). La disuria extema es el ardor o dolor que ocurre durante la micción o al término de ésta por el contacto de la orina con la vulva inflamada, como en el caso de la vulvitis. El término disuria interna se refiere al dolor o ardor al principio de la micción y ocurre cuando hay infección de vías urinarias, por lo que debe investigarse esta posibilidad y no atribuir tal disuria a la simple infección genital. En algu­ nos casos raros de infección vaginal con afección de uretra (p. ej., gonorrea), se presenta disuria interna.24 A la exploración física, los signos comunes de vulvova­ ginitis son edema y eritema vulvar y vaginal, excoriaciones y secreción anormal; además, deben buscarse parásitos, úlce­ ras, cuerpo extraño, sangre, datos de traumatismo y adenitis inguinal.25 Las características del flujo en la práctica diaria no siem­ pre son determinantes para emitir un juicio sobre la causa de la afección vulvovaginal; sin embargo, es necesario conocer algunas características clínicas que orienten hacia la causa del padecimiento, lo cual se confirma con los exámenes de laboratorio (cuadro 24-8). El flujo fisiológico es mucoide, sin ningún otro síntoma o signo concomitante. En la vulvovaginitis inespecífica, el flujo no tiene características especiales que guíen el diagnós­ tico.

Enterobius v e r m ic u l^ ft Claro o blanco

+++

“

Prurito anal nocturno Expulsión de oxiuros

.|¡¡|

La hiperemia vulvar acentuada y el prurito intenso i apuntan hacia candidiasis genital. La fetidez del flujo (olotj : pescado) puede ser indicativa de infección por Gardnerek vaginalis. La presencia de pápulas y vesículas en los genitales sugiere vulvitis herpética. Del mismo modo, los nódufa umbilicados translúcidos, perlinos, con materia blanquecina en su interior, sugiere molusco contagioso.26 El prurito anal vespertino o nocturno puede significa enterobiosis, con afección genital secundaria. Cuando existen antecedentes de prácticas sexuales o violación, deben investigarse Chlam ydia trachomatis, Candi­ da albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis v Gardnerella vaginalis (cuadro 24-9).9,26,27 La presencia de flujo hemorrágico hace pensar en cuer­ po extraño, infecciones por especie de Shigella o Entamotk histolytica (en lactantes) y en tumores o lesiones del cuello uterino (cuadro 24-10).28,29 Los trastornos vulvovaginales de causa no infecciosa afectan con mayor frecuencia la vulva, donde se manifiestan por eritema y prurito, a menudo con un antecedente ori®-

C u a d ro 2 4 -1 0

C ausas m ás frecuentes de flujo hemorrágico

en la vulvovaginitis Causa

Características del

Prepúberes Cuerpo extraño Especie de Shigella Entamoeba histolytica Adolescentes Erosión del cuello uterino Tum ores m alignos Pólipo cervical Vaginitis atrófica (rara)

A b und an te Purulento Hem orrágico Fétido Puede coexistir disuria

odor» como alérgicos, enf matólo o at En la vu rendal debe i dermatitis, ec cilólísis de D jos con descí fiesta por v eritema vul c o n candidia En el fri células epitel pueden con 24-10). La enfer nica infeccio: ria gonorrho aumento del bles, dolor d< tumefacción Es una enfen adolescentes citis.1

Diagnós y gabirv La selección en la sospech Examen ca para búsq * * * * *

Pus Epi Par; Ent Hoi Bac

Valorac; vag>nal varía cuadro 24-1 Frotis ( diagnóstico •nmunofluoi la cual tiene Frotis p

laboratorio i '’aliosa mien sensibilidad

: ■

Capítulo 2 4

como las vulvitis por agentes físicos y químicos ^ y 0 l¡cos generales con afección genital, trau^ o o abuso s e x u a l £n la vulvitis por Candida albicans, el diagnóstico dife■I debe incluir dermatitis de contacto, psoriasis, neurotitis, eccema, alergia y tiña u otras micosis. A su vez, la • ólisis de Dóderlein, producida por un exceso de lactobacimasiva de células epiteliales, se mani|os con por flu)° acuoso ° esPeso con grupos blancos, prurito vulvar, por lo que puede confundirse clínicamente o tricomoniasis genital.19 En el frotis en fresco, los lactobacilos envuelven a las células epiteliales y simulan la “célula clave” o “célula guía” y pueden confundirse con Gardnerella vaginalis (cuadro e n f e r m

d e s c a m

^ n

a c ió n

e pensar encuer■ella o Entornad* siones del cikBo sa no inferió» de se manifiest® itecedente ótico*

La enfermedad inflamatoria pélvica es una entidad clí­ nica infecciosa producida por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y anaerobios; el cuadro clínico incluye aumento del flujo, dolor pélvico, fiebre, anexos hipersensibles, dolor de cuello uterino a la movilidad y puede palparse tumefacción dolorosa en el fondo del saco uterino o anexos. Es una enfermedad poco frecuente que puede presentarse en adolescentes y se presta a diagnóstico diferencial con apendiritis.1

Diagnóstico de la b o ra to rio y gabinete La selección del examen de laboratorio debe fundamentarse en la sospecha etiológica.31,33 Examen en fresco. Se hace con solución salina isotónica para búsqueda de lo siguiente: • • • • •

ite o igico jexistir disuria

pH

Microorganismos

3.8 a 4.4 (normal)

Bacilos de Dóderlein

4a 5

Candida albicans

6a 7

Trichomonas vaginalis

5 a6

Gardnerella vaginalis

6 a 7.5

Flora mixta inespecífica

7 a 8.5

Neisseria gonorrhoeae

c a n d id ia s is

24-10).

prurito intenso %del flujo(obri i por Garánmk as en los genitafa udo, los nóduk* teria blanqueara 26 i puede significa ia. eticas sexuales # ichomatis, Ciénonas varinab J

pH de la secreción vaginal en la vulvovaginitis

e d a d e s

e r it e m a

ncituma oxiuros

C u a d ro 2 4 - 1 1

V u lv o v a g in itis

Pus y sangre (cuadro 24-11). Epitelio vaginal (efecto estrogénico). Parásitos: Trichomonas vaginalis y huevecillos de Enterobius verm icularis. Hongos: Candida albicans y C. glabrata. Bacterias: células clave de Gardnerella vaginalis.

Valoración del pH de la secreción vagin al. El pH Wginal varía según el agente causal, como se muestra en el cuadro 24-1 1. Frotis directo de exudado cervicovaginal. Para el agnóstico de Chlamydia trachom atis es útil la técnica de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, Cual tiene 80% de sensibilidad y 99% de especificidad. Frotis p ara tinción de Gram. Es un procedimiento de Oratorio rápido y simple que proporciona información valiosa1mientras i se espera el resultado del cultivo. Tiene una Oibilidad de 95% y especificidad de 97% en el caso de

gonorrea; sin embargo, el dato de diplococos gramnegativos intracelulares en el frotis teñido no significa que se trate de N. gonorrhoeae, ya que puede ser Neisseria catarrhalis, de dudosa patogenicidad. Se llama célula clave a aquella célula del epitelio vaginal a la que se adhiere Gardnerella vaginalis, lo que le confiere bordes de aspecto irregular y un citoplasma distorsionado. Como esta célula se identifica mediante tinción de Gram, resulta útil en el diagnóstico de infección por esta bacte■ 33 ría. Frotis para tinción de Giemsa. Es útil para investigar infección por virus del herpes. Se buscan células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión en el material de las lesiones. Cultivo de flujo vaginal. Toda secreción vaginal debe cultivarse en los medios habituales para cualquier bacteria de las que producen vulvovaginitis inespecífica. Algunas bacterias requieren siembra en medios especia­ les, como el de Thayer-Martin para identificar Neisseria gonorrhoeae, de Cassman para Gardnerella vaginalis, de Sabouraud para Candida albicans, PPLO-agar y PPLO-arginina para micoplasmas, y cultivo de células de McCoy para Chlamydia trachom atis.33-35 Otros microorganismos que requieren cultivo en medios especiales son las bacterias anaerobias y los herpesvirus. Examen de Graham. Con sensibilidad y especificidad de 96%, es útil para buscar huevecillos de E nterobius verm i­ cularis tanto en la región anal como en la vulvar.11 Examen coproparasitoscópico. Cuando se sospeche amebiasis genital, se efectuará este examen en fresco o estu­ dio de Faust, dependiendo de si la paciente tiene o no dia­ rrea. Examen general de orina y urocultivo. Están indica­ dos ante la sospecha de infección de vías urinarias. Frotis de Papanicolaou. El estudio de frotis cervicova­ ginal por el método de Papanicolaou es útil para la búsqueda de células neoplásicas características, así como para evalua­ ción hormonal, y puede revelar herpes o infecciones por especies de Trichomonas o Candida.

Parte V

Infeccione s g e n ito u rin a ria s

Vaginoscopia. No es un estudio obligado. Está indica­ do sólo cuando se sospecha cuerpo extraño o neoplasia (flujo sanguinolento), en vaginitis recurrente o en casos crónicos refractarios al tratamiento. Biopsia. Está indicada en caso de tumores o condiloma acuminado. Ultrasonografía. Es útil cuando se sospecha la existen­ cia de neoplasias en la región genital.

« Síntesis del diagnóstico La de la paciente con vulvovaginitis debe incluir: 1) una historia clínica completa, y 2 ) exámenes de laboratogabinete, con las consideraciones que se resumen enno / V segiuida. H istoria c lín ic a c o m p le t a . Se interroga acerca de tras­ tornos como dermatitis, diabetes o enfermedades respirato­ rias intestinales y parasitarias; hábitos como nadar en alberca, uso de perfumes, desodorantes y duchas vulvovaginales; datos específicos de prurito y eritema vulvar, caracte­ rísticas del flujo y tratamientos aplicados. En adolescentes son importantes los antecedentes menstruales y la actividad e v a lu a c ió n

sexual. En el diagnóstico diferencial del flujo vaginal es impor­ tante edad de la paciente. Asimismo, la explo­ genitales señalará datos importantes, como eritema, características del flujo, presencia de parási­ tos, dermatológica próxima higiene .2 Puede requerirse vaginoscopia, en especial ante la sospe­ cha de cuerpo extraño, neoplasia o vulvovaginitis recurrente. Exámenes d e la b o r a t o r io y g a b in e t e . Son los que se han señalado en el apartado anterior. c o n s id e r a r

r a c ió n

la

d e

e x c o r ia c io n e s , a fe c c ió n

e

Complicaciones y p ro nóstico Las complicaciones en la vulvovaginitis inespecífica son raras, pero se ha señalado infección de vías urinarias en menos 1% de los casos; en el Instituto Nacional de Pedia­ tría sólo en un caso de infección genital por E nterobius vermicularis ha coexistido infección urinaria, la cual tuvo una previa a la vulvovaginitis.22 En mujeres adultas, Enterobius verm icularis puede migrar al tracto genitourinario, y producir no sólo vulvova­ ginitis, sino también infestar el útero .36 La higiene deficiente, la inflamación crónica de los geni­ tales y el bajo nivel estrogénico en las niñas de dos meses a seis años, puede provocar adhesión de los labios menores vulvar) y favorecer una vulvovaginitis recurrente, la cual perpetúa la adhesión labial, así como infección urina­ ria recurrente.9 d e

p r e s e n ta c ió n

( s in e q u ia

En general, el pronóstico de las vulvovaginitis la menarca es bueno. En casos específicos de infección por gonococos y m ydia en adolescentes, pueden existir complicaciones^ ves, como la enfermedad pélvica inflamatoria. Estas mis^ bacterias, al producir salpingitis, afectan la función tubjjj^ pueden causar esterilidad .27,37,38 El carcinoma genital puede ocurrir en casos de coajj^ ma acuminado. Por fortuna, estas complicaciones enadolu. centes son raras, y el pronóstico en general es bueno paij^ vida y la función. Pueden surgir alteraciones emocionales de las pacientg mayores y de los padres, principalmente en las vulvovagiajj recurrentes por el temor de esterilidad futura.

T r a ta m ie n to

En

q u

oralí mente, los di: para su contr

c e p t iv o s

Vulvova:

segunda caus {Q c o n s is t e e

I£

| El tratamiento está encaminado a eliminar el agente causalj § a evitar o corregir las posibles complicaciones.5,39 | Vulvovaginitis no infecciosa. El manejo en estos casa í consiste en eliminar el factor predisponente, como los facto-5 res físicos y químicos, y tratar la enfermedad subyacentt, ¡ como dermatitis, neoplasias, obesidad, malformaciones» J enfermedades exantemáticas, y enfatizar la higiene geneni | y genital. f Vulvovaginitis inespecífica. Hasta 25% de los casa | curan con una adecuada higiene perineal, que incluye liiB-1 pieza anal de adelante hacia atrás después de las evacuacioncs • y aseo genital diario con agua y jabón. Asimismo, detains-1 truirse al respecto a la paciente y a los padres.40 | El 75% restante, además de la higiene perineal apropiai í requiere antimicrobianos de aplicación local en vulva o int» vaginal a base de nitrofurazona, sulfas o gentamicina, conapi- * cador de plástico (gotero o jeringa de insulina) o en forma» 5 óvulos para adultas, reduciendo su diámetro a 0.5 cm y # , largo a 2.5 cm. Puede utilizarse una solución con bencidami- . na, que tiene acción antiinflamatoria, analgésica y antisepticsEn este tipo de vulvovaginitis es poco frecuente el uí« , de antibióticos por vía sistémica. Algunos casos de vulvova­ ginitis inespecífica recurrente curan si al antimicrobianos agrega la aplicación nocturna de estrógenos en la v* var durante tres semanas, ya que al madurar el epitelio vagnal lo hace más resistente a la infección. Este útil también en casos de sinequia vulvar. Vulvovaginitis por C andida albicans. El tratami®*® preferente consiste en itraconazol, clotrimazol, nitrato de miconazol. El aseo genital con solución g de bicarbonato de sodio en 250 mi de agua tibia herví tres veces al día, complementa el tratamiento con antiniH* . i ticos.41,42'44 r e g io n

tr a ta m ie n t o

f lu c o n a z o l a lc a ü n

lo

factores que

.

dosis de 100 v se prescribí además, se re en pocos cas' al tratamient Vulvova ampicilina ei dosis al día c lexina o la ce cia en el trat; a 40 mg/kg/< Vulvova tra metronid tomas al día, con éxito el ¡ sin pasar de i Vulvova penicilina pi cando la mit cida (prober 1 g para mal mayor tiemj espectinomii Vulvova existe infecci extraño que Vulvova miento se ii como trimet Vulvoví micina y la 1 en cuatro to infección.13 Viilvovs miento es pi en la curacic Volvov. preferente e durante cin< íciclovir al ‘ dolor se pue Condil aplicación c

Capítulo 2 4

ginitis antes (jj lococosy Chi'. jlicaciones g¡j. a. Estas misnijj nción tubariay isos de cóndilo, I ¡ones en adoies- I s bueno para!¡ de las paciente s vulvovaginitis

a g e n te causal y s .5,39 o e n e s to s casos c o m o lo s facto[a d sub ya ce n te , if o r m a c io n e s

y

h i g ie n e general

%

d e lo s casos

u e in c lu y e lim ­ as e v a cu acione s ¡ s m o , d e b e ins* . 40

in e a l apropiada, :n v u l v a o in uan ic in a , c o n a p t t) o e n f o r m a de , a 0 . 5 c m y su c o n b e n c id a m ic a y antisé ptica, r e c u e n t e e l uso iso s d e vu lvo va t im ic r o b ia n o se ;n la r e g ió n vule l e p i t e lio vagi; t r a t a m ie n t o es

El tratamiento ol, fluconazolo ic i ó n a lc a lin a 0 a t i b i a h e rvid a )*

3 c o n a n t im i® '

[o que respecta a la candidiasis genital, hay algunos En jes que la favorecen, como diabetes mellitus, anticon^ s orales, antibioticoterapia a largo plazo y, probablecep' te los dispositivos intrauterinos, que deben considerarse 19

nafa su control. Vulvovaginitis por Enterobius verm icularis. Es la da causa de vulvovaginitis en prepúberes. El tratamienConsiste en antiparasitarios del tipo de mebendazol, dosis de 100 mg cada 12 h durante tres días, repetida al mes, ■scribe a toda la familia para prevenir reinfecciones; v se p re : además, se recomienda aseo genital con agua y jabón, y sólo en pocos casos es necesario agregar antimicrobianos locales al tratamiento.11 Vulvovaginitis por G ardnerella vaginalis. Se utiliza ampicilina en dosis de 100 mg/kg/día, dividiendo en cuatro dosis al día durante seis días; pueden resultar útiles la cefalexina o la cefradina. El metronidazol ha mostrado alta efica­ cia en el tratamiento de vulvovaginitis por Gardnerella a 30 a 40 mg/kg/día, en tres dosis al día, durante 10 días. Vulvovaginitis por Trichomonas hom inis. Se adminis­ tra metronidazol en dosis de 20 mg/kg/día, dividida en tres tomas al día, durante 10 días. Recientemente se ha utilizado con éxito el tinidazol, en dosis única de 50 mg/kg/día, VO, sin pasar de 2 g. Vulvovaginitis por N eisseria gonorrhoeae. Se utiliza penicilina procaínica en dosis única de 4.8 millones, apli­ cando la mitad en cada glúteo, con toma previa de probenecida (probenecid) en dosis de 25 mg/kg VO, sin pasar de 1 g para mantener altas concentraciones del antibiótico por mayor tiempo. Algunos medicamentos alternativos son la espectinomicina y la ampicilina. Vulvovaginitis por cuerpo extraño. En estos casos existe infección agregada posterior a la extracción del cuerpo extraño que se maneja igual que los casos de vulvovaginitis. Vulvovaginitis por especie de Shigella. Para su trata­ miento se incluye aseo local y antimicrobiano específico, como trimetoprim-sulfametoxazol o ampicilina. Vulvovaginitis por C hlam ydia trachom atis. La eritromicina y la tetraciclina en dosis de 40 mg/kg/día, divididos en cuatro tomas durante siete días, son útiles en este tipo de infección.13 Vulvovaginitis por m olusco contagioso. Este padeci­ miento es producido por un virus, y su tratamiento consiste en la curación local de las lesiones. Vulvovaginitis por virus del herpes. El medicamento preferente es aciclovir VO, en dosis de 750 mg/m2/día, durante cinco días. También es útil la aplicación tópica de aciclovir al 5% cada 4 h, durante siete días. Para mitigar el dolor se puede aplicar ungüento de anestésico local. Condiloma acum inado. El tratamiento es local, con aplicación de podofil ina al 15% en solución de benjuí, y

V u lv o v a g in itis

baños de asiento a las 3 h de la aplicación. En algunos casos se ha recomendado la extirpación quirúrgica. Enfermedad pélvica inflamatoria. En esta entidad clíni­ ca, los agentes causales más frecuentes son Neisseria go n o ­ rrhoeae y Chlamydia trachomatis, que se tratan según la bacteria aislada; cuando no se tenga informe bacteriológico, debe darse un tratamiento combinado contra ambos microorganismos. Las pacientes que presenten fiebre, signos de peritonitis y leu­ cocitosis deben hospitalizarse para su manejo.21,45

’

Control de la vulvovaginitis en el consultorio

Enseguida se presenta un método práctico para tratar por primera vez en el consultorio a niñas con vulvovaginitis sim­ ple, no complicada, sin sangrado ni antecedente de actividad o abuso sexual ni enfermedades generales con afección de genitales. 1. 2. 3. 4.

Tratamiento local, vulvar y vaginal, como se enun­ ció en el caso de la vulvovaginitis inespecífica. Si las manifestaciones clínicas persisten, se indica estudio de Graham, frotis, cultivo y pH vaginal. Tratamiento de las causas, con base en resultado de los estudios mencionados en el punto anterior. Cuando no se logra la cura con los tres pasos ante­ riores, está indicada la vaginoscopia, con o sin anes­ tesia, para identificar cuerpos extraños, tumores o malformaciones. Se obtiene otra muestra para eva­ luar pH, frotis y cultivo, en especial para detectar clamidias, anaerobios y micoplasmas.

Por último, a continuación se detalla un procedimiento que va de lo más sencillo a lo más complejo para el diagnós­ tico y tratamiento de las vulvovaginitis. *

Manejo de la vulvovaginitis en niñas y adolescentes

P ro c e d im ie n to p rá c tic o

1. Tener un conocimiento apropiado de la causa y tra­ tamiento de las infecciones vulvovaginales. 2. Recabar una historia clínica completa. 3. Higiene adecuada: • • • • •

Baño diario. Lavado de manos antes y después de manipu­ lar genitales. Aseo genital con agua tibia antes de dormir. Limpieza anal de adelante hacia atrás. Aseo con jabón de avena, Dove sin perfume o Alergibón infantil.

Parte V

• • •

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Cambio diario de ropa interior. Usar ropa interior de algodón y evitar prendas de nailon. Aseo de ropa interior con el jabón de baño señalado, evitar detergentes fuertes y enjuagar bien tres veces con agua limpia.

4. En caso de irritación vulvar intensa, se aplican ungüentos con óxido de zinc, alantoína y vitamina D (Glossderm, pasta de Lassar, Capent). 5. Si con las medidas anteriores el cuadro persiste, se utilizan antimicrobianos locales en ungüento, cre­ ma o pomada, como mucopiricina (Bactroban en ungüento), gentamicina (Garamicina en crema), dos veces al día, durante 10 días. 6. El antimicrobiano tópico puede administrarse en dosis única en el consultorio, en aplicación intravaginal, a través de una sonda uretral pequeña con jeringa llena del medicamento. 7. Si hay prurito anal y vulvar, principalmente vesper­ tino o nocturno, de manera empírica se puede agre­ gar al tratamiento: mebendazol 100 mg cada 12 h, por vía oral durante tres días, que se repite al mes, independientemente del peso y edad de la paciente, o bien, en niñas mayores de dos años de edad, albendazol 400 mg VO en dosis única. 8. En casos de vulvovaginitis persistente o recurrente, se pueden utilizar antimicrobianos orales como el trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) o amoxicilina-clavulanato (Clavulan), durante 10 días. 9. A los antimicrobianos se puede agregar crema de estrógenos conjugados (Premarin V), que se aplica en la región vulvar por las noches durante 14 a 21 días, en un solo esquema que no se repite. 10. Si después de este régimen persisten las manifesta­ ciones clínicas, se indican: • • •

• •

Estudio de Graham para detectar oxiuros. Medición de pH de exudado vaginal: el pH varía según la causa. Frotis y cultivo de secreción vaginal con bús­ queda especial de Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, anaerobios y micoplasmas. Frotis de exudado vaginal en busca de Tricho­ monas vaginalis. Glucosa en sangre y examen general de orina.

11. Investigar malformaciones genitourinarias como uréter ectópico o infecciones como el absceso pélvi­ co. Son útiles la ultrasonografía renal y pélvica, la urografía excretora y en ocasiones la cistoscopia.32

12. Deben investigarse otros hechos y padecimj que pueden estar relacionados con la vulvov;

• • • • • •

•

Pubertad precoz. Abuso sexual. Masturbación. Dermatitis atópica. Alergias. Tumor necrótico (raro) y pólipos. Liquen escleroso (poco frecuente). Psoriasis. Dermatitis seborreica. Deficiencia de zinc. Otras enfermedades poco comunes que pUf. den causar irritación y úlceras vulvares: alei^ al níquel, penfigoide ampuloso, histiocitosá, infecciones por virus de Epstein-Barr, enfe. medad de Crohn, linfangioma cavernoso. Diabetes mellitus, inmunodeficiencia.

13. Si se demuestra una causa específica, se trata segúo su naturaleza. 14. Si aun excluidas o tratadas las causas específicas persiste la secreción vaginal, se indica vaginoscopia, con vaginoscopio infantil a través del orificio dd himen, para obtención directa de secreción del cue­ llo uterino, así como para buscar cuerpo extraño, malformaciones, parásitos, tumores y otros. 15. Si después del manejo y tratamiento apropiado dela vulvovaginitis inespecífica, descartada o tratada alguna causa específica, excluido malformación genitourinaria, cuerpo extraño y parásitos, continúa el cuadro de vulvovaginitis persistente o recurrente, con cultivos negativos o poco orientadores, se reco­ mienda, además de extremar las medidas higiénicas, el uso de antimicrobianos durante un mes, de mane­ ra discontinua, como se utiliza en la prevención de recurrencias de infección de vías urinarias: •

•

• •

Cefalexina (Keflex), 25 a 50 mg/kg/día, VO, divididos en tres dosis, durante tres días, cada semana por un mes. Trimetoprim-sulfametoxazol. Tomando como base el trimetoprim: 8 a 10 m g/kg/día, dividi­ dos en dos dosis por vía oral durante tres días cada semana por un mes. Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/día, durante tre días cada semana por un mes. Amoxicilina-clavulanato (Clavulin). La amo»" cilina se prescribe a razón de 20 a 40 mg/I^ día, divididos en tres dosis, durante tres dfas cada semana, por un mes.

16. Apoyo psicológico.

lusas espedhce ca vaginoscop» del orificio di ¡creción del c® cuerpo

cotí»

s y otros, >apropiado deb tad a o traudt malforraatt» rásitos, commas ite o recunw a tadores, se reaiid a s higiáiiai a prevención á narias: ng/kg/dia. ^ 2 tres días, a i Tom ando c

;/kg/día, d i'i^ u ran te tm di* La, durante U»

Evolución natural de la vulvovaginitis.

nm es.denuac-

i0 a 40 mg/M iran te tres

Figura 24-1

ilin). La

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Una de las preocupaciones de los padres es la posibili­ dad de esterilidad futura en la niña que padece vulvovagini­ tis, principalmente cuando es persistente o recurrente. Es importante tranquilizar a los padres y a la paciente, haciendo notar que la enfermedad no es hereditaria, no guarda relación con enfermedades de la madre u otro fami­ liar, que por lo común no produce complicaciones graves y que el pronóstico en general es bueno para la vida y la fun-

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En la práctica médica diaria del Instituto Nacional de Pedia­ tría, la vulvovaginitis es el padecimiento más frecuente de la patología ginecológica en niñas, cuya causa habitual en las púberes es bacteriana, inespecífica o parasitaria por Entero­ bius vermicularis, así como Candida, Chlamydia, Gardnerella y Trichomonas en la adolescencia. La infección vaginal en niñas puede plantear al pediatra un problema difícil de diagnóstico cuando no tiene un cono­ cimiento cabal de los agentes causales y los diferentes cua­ dros clínicos que éstos producen; en ocasiones no logra establecerse una correlación exacta entre el cuadro clínico y los resultados de laboratorio, de modo que el diagnóstico diferencial se dificulta e induce a una terapéutica deficiente. La intención de dedicar un capítulo especial a este problema en esta obra, ha sido brindar al médico mayor información sobre el tema de la vulvovaginitis en la infancia y dar pautas para su manejo apropiado. La figura 24-1 muestra la evolución natural de la vulvo­ vaginitis.

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Capítulo 2 4

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C apítulo La estruc fibrillas, que ^ debe la me medio liquid altamente vis Hasta el [as cuatro vai únicos huéspi no, son los gi A pesar lesiones muc< ganismo que ricura, ya que por la mayor sin embargo, ra de incluso

Sífilis N a p o le ó n G onzález Saldad A n d ré s N oé Torales Torafe P a tricia S a ltig e ra l Si mens P a tricia Uribe Zu%

Epidemi G en eralidades La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa sistémica cau­ sada por la espiroqueta T. pallidum . Se adquiere en la vida extrauterina, la mayor parte de las veces por contacto sexual, o en forma intrauterina (sífilis congénita), de la madre enfer­ ma que la transmite al producto por vía transplacentaria. El neonato puede adquirir la infección también a través del conducto del parto (contacto directo con la lesión). Por otra parte, la transmisión por transfusión de hemoderivados es muy rara.1 Puede ocurrir inoculación directa accidental por un pinchazo o manejo de material contaminado.1 La predis­ posición es universal, aunque sólo cerca de 30% de las exposiciones culminan en infección. Por lo tanto, tiene manifestaciones clínicas diversas que dependen de si afecta al niño o al adulto y de la fase de evolución. La sífilis afecta prácticamente a todos los órganos del cuerpo. La sífilis es una enfermedad que se conoce desde la anti­ güedad; el nombre de este padecimiento fue introducido por un médico de Verona: Gerónimo Fracastoro, quien la cita en su obra Syphilis sive m orbus gallicus,2 pero no fue hasta el siglo xvii cuando logró identificarse la infección en los niños, aun cuando no se apreció la relación con infección in útero. En 1905, Schaudin y Hoffman descubrieron el agente causal, y en 1907, Augusto Wasserman lo identificó mediante la prue­ ba que lleva su nombre (reacción de Wasserman), basada en la detección de anticuerpos fijadores de complemento mediante antígenos no treponémicos. En 1931, Kahn intro­ dujo la floculación para la detección de dichos anticuerpos y se estandarizó el estudio VDRL (del inglés Venereal Disease Research Laboratory). Los anticuerpos detectados por tales

métodos no son específicos, por lo que se les denominan»! ginas, y se piensa que son formadas por el huésped infecc¿ I en respuesta a una sustancia lipoide del treponema.3 En 1949 se utilizaron antígenos treponémicos, y Neka I y Mayer desarrollaron la prueba de la inmovilización del t» I ponema. En la actualidad hay nuevas infecciones trepo* ■ micas que se comentan más adelante.

E tio lo g ía

j

El agente causal pertenece a la familia Treponemataceae, dek | cual los géneros Leptospira, B orrelia y Treponema son patójjt-' nos para la especie humana. Treponema pallidum es la caos de la enfermedad, pero existen otras especies patógenas, J como T. perten ue, T. carateum y T. cuniculi, entre otras, j algunas no patógenas que pueden vivir saprofitamente enk boca o en los genitales femeninos, aunque en condiciono especiales producen lesiones ulcerativas en dichas regions (infecciones fusoespiroquetales). Treponema pa llidu m es una bacteria móvil, de forma helicoidal o espiralada, ahusada en ® extremos, mide de 0.1 a 3 mm de diámetro por 5 a 120 ñus de longitud.4 Los flagelos de la mayor parte de las tas están encerrados dentro de la membrana externa, de nnf tiples capas, denominada vaina externa. El citoplasma e® rodeado de una membrana trilaminar la cual, a su vez, posí una delicada capa interna de mucopéptido, llamada p®' J plasto, que se sabe está compuesta de moléculas de /V-acc** ^ glucosamina y de ácido A'-acetilmurámico, dispuestas * | forma alterna y que proporcionan cierta rigidez a la ^ ; brana. g ra m n e g a m *

e s p iro q ® -

A partir del a eación en el t rrió un espect; lo que hizo a sífilis. Sin em empezó a regí de casos. En I en 21% hacia 39 por 100 C año.1 Ese inct ne causas múl esa enfermed; dad que brir sexuales prem titución (que cifras de la Di taría de Salud dente desde 1 elevación de 1. De hechc importante di de modo que todo el país ¡ mortalidad er CaS0s y el gruj de edad (figui descenso cont en los últimos figura 25-2).

En el 20 adquirida fue

Capítulo 2 5

Sífilis

L a e s t r u c t u r a espiral del treponema se mantiene por seis •ii hbrulas, míe que se cree son los elementos contráctiles a los ique debe la motilidad. Se impulsa por rotación a través de un ^edio líquido y mantiene su motilidad incluso en líquidos altamente viscosos. Hasta el momento, no ha podido cultivarse ninguna de ¡as variedades patógenas del género Treponema, y los ¿nicos huéspedes naturales conocidos, además del ser huma­ no, son los grandes monos y el conejo. A pesar de que se le encuentra en abundancia en las mucocutáneas húmedas, T. pa llidu m es un microor­ que resiste muy poco a la desecación y a la tempe­ ratura, ya que muere a los 42 °C, después de 1 h. Es afectado por la mayor parte de los antisépticos, incluyendo el jabón; sin embargo, resiste un año la congelación a una temperatu­ ra de incluso 70 °C bajo cero (-70 °C). c u a tr o

Dnzález Saldaña i Torales Torate tigeral Símente :¡a Uribe Zuñiga

le s io n e s

tea-

h u é s p e d in fe c ta * ;p o n e m a .3 ,n é m icos>y Nelsoa o v i li z a c io n del De­ fe c c io n e s trepoBé-

onewn son patop allidumes la cama species patóge® :ulí, entre otras, ? profitafflente * ue en condicione* ;n dichas región» ría gram negati» t ahusada e n »

; p o r 5 a 120 «0 ■edelasesp^ citoplasma u a l,a s u v e ,r ido, Uaroada 5 El

é c u la s d e ^

ico, dispuesOS rigidez a la1,1

Años

M orbilidad por sífilis: México, 19 8 0 -2 0 0 7 Casos

Tasa p o r 100000

19 4 3

46 18 7

223.0

19 5 3

22 391

79.8

19 6 3

20 066

52.4

19 7 3

9 774

15.8

198 0

8 9 31

12.8

19 8 1

7 3 76

10 .3

19 8 2

6 776

9.2

19 8 3

5 17 6

5.06

19 8 7

4 10 9

5.06

19 8 8

6 578

7.95

19 8 9

4 294

5.09

19 9 0

3 756

4.45

19 9 1

2 9 16

3.26

19 9 2

2 608

3.00

19 9 3

1 947

-

19 9 5

2 204

2.41

19 9 6

2 14 0

2.3

19 9 7

2 322

2.45

19 9 8

1 732

1.8

g a n is m o

Epidemiología les d e n o m in a

Cuadro 25-1

S ífilis

A partir del advenimiento de los antimicrobianos y su apli­ cación en el tratamiento de las enfermedades venéreas ocu­ rrió un espectacular descenso en las tasas de morbimortalidad, lo que hizo concebir la esperanza de controlar y erradicar la sífilis. Sin embargo, a mediados del decenio de 1950-1959 empezó a registrarse en muchos países un número creciente de casos. En EUA, la incidencia de sífilis congénita aumentó en 21% hacia 1987,4 pero luego disminuyó de 56 en 1994 a 39 por 100 000 en 1995 y desde entonces desciende cada año.1Ese incremento, que se refleja también en México, tie­ ne causas múltiples, como la pérdida del temor público hacia esa enfermedad (derivada quizá del falso sentido de seguri­ dad que brinda su tratamiento), así como las relaciones sexuales premaritales entre adolescentes, además de la pros­ titución (que incide en su transmisión). En México, según cifras de la Dirección General de Epidemiología de la Secre­ taría de Salud, la frecuencia de sífilis trazó una curva descen­ dente desde 1950 hasta 1973, cuando ocurre una discreta elevación de las defunciones por lúes congénitas. De hecho, de 1995 a la fecha ha habido un descenso ■mportante de la mortalidad por sífilis en todas sus formas, de modo que en el 2000 se registraron sólo 4 defunciones en todo el país por esta causa y para 2007 sólo hubo 17. La mortalidad en todas sus formas de 1998 al 2007 es de 52 0505 y el grupo de edad más afectado es de los 75 a 79 años de edad (figura 25-1). La morbilidad ha experimentado un descenso continuo desde 1943; sin embargo, la morbilidad últimos 10 años permanece sin cambios (cuadro 25-1, "gura 25-2).

En el 2000, cuando la tasa de morbilidad por sífilis adquirida fue de 1.82 por cada 100 000 habitantes, en 2007

19 9 9

1 821

1.9

2000

1 824

1.82

2001

1 876

1.86

2002

2 2 56

2.2

2003

2 2 19

2 .13

2004

2 366

2.25

2005

2212

2.08

2006

2 562

2.43

2007

2 57 3

2.48

Fuente: Dirección General de Epidemiología (SSA), México.

los grupos más afectados fueron los individuos entre 20 y 44 años con una tasa de 2.48, en tanto que en el ámbito pediá­ trico hubo una tasa de 0.07 en el grupo que va de menos de 1 a 5 años de edad (figura 25-3). Se ha estimado, de acuerdo con el porcentaje de mortalidad de Clark, Dambolt y Gjesdand, que para 2014 en México habrá un mínimo de 80 defunciones por sífilis. El periodo de máxima transmisibilidad de la sífilis ha sido evaluado por Oslo y Donahue en 11 semanas (6 corres­ ponden a la fase primaria y 5 a la fase secundaria del padeci­ miento); sin embargo, el periodo de contagio puede prolongarse varios años, aunque en cifras muy bajas.

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Reciente (de

■a8 bO a

b infección)

Sintomátic

E

z

Latente Año —

Año

Númer o de casos

Fuente: Dirección Genera! de Epidemiología, SSA.

Fuente: Dirección Genera! de Epidemiología, SSA. Figura 25-1 2007.

Mortalidad por sífilis congénita en México, 2000-

Evolución y clasificación La sífilis se clasifica en adquirida y congénita. La primera es la que se transmite al sujeto durante la vida extrauterina, casi siempre por contacto sexual, y la segunda, la que se adquiere in útero, que es transmitida por la madre al feto. Ambas se subdividen en reciente y tardía, según el tiempo de evolu­ ción, y cada una de ellas puede ser sintom ática o latente, según genere o no manifestaciones clínicas. En el cuadro 25-2 se hace referencia a la sífilis adquirida y en el cuadro 25-5 a la congénita.

% Sífilis adquirida Patogenia y p a to lo g ía

El agente causal de la sífilis, Treponema pallidum , penetra con facilidad a través de mucosas intactas o por abrasiones de la piel, y en pocas horas se disemina a los linfáticos y la sangre, y puede producir una bacteriemia con focos metastásicos a distancia antes de que surja la lesión primaria; por tanto, la sangre de un paciente, aun en el periodo de incubación, ya es contagiosa. Dicho periodo es directamente proporcional al tamaño del inoculo,1varía de 3 a 90 días, con un promedio de 21 días. T. pallidum se divide cada 30 a 33 h. La concen­ tración de treponemas suele alcanzar 10 por gramo de tejido antes de que aparezca la lesión clínica.1 En estudios experi­ mentales en voluntarios se calcula una DI5Q (la cantidad de microorganismos necesarios para infectar a 50% de los volun­ tarios) de sólo 57 microorganismos en el caso de Treponema pallidum. El humano es el único huésped. La lesión primaria se manifiesta en el sido de la inocula­ ción, persiste 2 a 6 semanas y desaparece de manera espon­

Figura 2 5 -2 2007.

incidencia de sífilis, todas formas en México, 1995.

Sintomátk

tánea. Al examen histológico se aprecia infiltrada perivascular de histiocitos y células plasmáticas, obliterada de pequeños vasos sanguíneos y proliferación capilar. Entooces, el treponema se puede observar tanto dentro como fiien de las células epiteliales del chancro, así como en céluk plasmáticas, fibroblastos, células endoteliales de capilares, dentro de linfáticos y en ganglios linfáticos regionales. Las manifestaciones de secundarismo sifilítico se pre­ sentan unas seis semanas después de que desaparece el chan­ cro, aunque el exantema se puede observar aun con el chancro presente. Al examen histológico, las lesiones maculopapulares de la piel muestran signos de hiperqueratosis ffl la epidermis, proliferación de capilares e hinchazón endotelial en el corion superficial y en las papilas en la dermis, a» migración de leucocitos polimorfonucleares, y en el corion profundo, infiltración perivascular de células plasmáticas. El

o o o o o "¡5

1

1-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-44 45-49 50-59 60-64

Grupo de edad Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA.

Figura 2 5 -3 2007.

Tardía (más c infección)

Incidencia de sífilis por grupos de edad en Méw®

La te n te

treponema s humor acuos En la fasi nefritis indue fedenopatía infiltración h paracorticale; mas. El secun aparece la les estadio de lai pruebas serol experimentar nes mucocut; te los primer primaria. Una pro sífilis latente cúnente evid La mani correspo °tras lesione vasos pequeñ la aorta a nervioso cení

Capítulo 2 5

-" " T é T

too

S ífilis

Clasificación de la sífilis adquirida

___— -------------------------------------------------Tipo de sífilis

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Primer estadio (2 a 4 sem anas) Chancro, adenopatías regionales Secundarism o (4 a 6 sem anas) Erupción m aculopapular, en particu­ lar palm as y plantas; linfadenopatía generalizada; placas m ucosas; condiiom a lata: alopecia; iritis, etc. Tercer estadio (latente tem prana, 0 a 2 años; latente tardía, 2 años en adelante) No hay m anifestaciones clínicas

Treponem a en cam po oscuro; reaccio­ nes serológicas Treponem a en cam po oscuro, positivo en lesiones húm edas; reacciones serológicas positivas a títulos altos

Neurosífilis Paresias; tabes; m eningitis; atrofia óptica Sífilis cardiovascular Aortitis; insuficiencia aórtica; aneuris­ ma de la aorta Gom as Lesiones en piel, huesos, visceras, etc.

Reacciones serológicas positivas

£% T í c l e 0 a 4 años de haber adquirido

T 18tofec°on). Sintomática

Latente

íiología, SSA

(más de 4 años de haber adquirido la «fecctón)

s en México,

ecia infitnd* ¡cas, obliterad» in capilar. Enusentro como fim como en abb des de cspiiiffl. regionales sifilítico x [W sapa rece el dufr rvar aun coo < as lesión » m»afr iperqueratosiso inchaain ende* en la dermis, a » :s, y en el h*1® as plasmáticas-í

49

50-59 (#**

niología.55* le edad en I*

Reacciones serológicas positivas (de­ ben elim inarse los falsos positivos); LCR normal

Sintomática (terciaria)

■' Latente

No hay m anifestaciones clínicas

neponema se localiza en múltiples tejidos, incluyendo humor acuoso y líquido cefalorraquídeo (LCR). En la fase de secundarismo también aparece glomerulonefritis inducida por complejos inmunitarios, así como linfadenopatía generalizada, con gran hiperplasia folicular, infiltración histiocitaria y depleción de linfocitos en zonas paracorticales, pero que contienen gran número de trepone­ mas. El secundarismo dura de 2 a 8 semanas después de que «parece la lesión primaria, y entonces el sujeto entra en un estadio de latencia, el cual sólo se puede detectar mediante pruebas serológicas. Cerca de 25% de pacientes no tratados experimentan una o más recidivas, ya sea con manifestacio­ nes mucocutáneas generalizadas, o bien delimitadas, duran­ te ¡os primeros 2 a 4 años después de ocurrida la infección primaria. Una proporción aproximada de 33% de pacientes con Sífilis latente no tratada adquiere enfermedad terciaria clíniCanente evidente. La manifestación principal de lúes terciaria es el gom a , corresponde a una lesión granulomatosa benigna. Hay 0tras Piones, consistentes en endarteritis obliterante de ^ ° s Pequeños, que por lo general afectan a los vasa vasorum k aorta ascendente y con menor frecuencia al sistema lfavio*o central (SNC).

LCR positivo; reacciones serológicas positivas en 9 0 % de los casos Antecedentes de sífilis y reacciones serológicas positivas: estudio radiográfico Reacciones serológicas positivas

M a n i f e s t a c i o n e s Cl ífl¡C3S

*

Sífilis primaria

El chancro es la lesión primaria típica. En el sitio de la ino­ culación se inicia como una pápula pequeña de 2 a 4 mm de diámetro, no dolorosa, que sufre erosión en el centro, de bordes indurados, consistencia cartilaginosa, fondo sucio y de donde se puede obtener el microorganismo para obser­ varlo al microscopio con técnica de campo oscuro. Las lesio­ nes pueden ser múltiples, sobre todo en personas infectadas con VIH.1 El chancro se localiza con mayor frecuencia en genitales externos o en las regiones perineal o pubiana; sin embargo, puede hallarse en cualquier otra parte del cuerpo, como len­ gua y conducto anal, tanto en mujeres como en varones (estos últimos por lo general homosexuales), o bien, pasar inadvertido, ante todo en la mujer, cuando se instala en el conducto vaginal o en el cuello uterino. Conlleva linfadenopatía regional en 80% de los casos, y en 70% es bilateral. Pol­ lo regular aparece una semana después del chancro, en cuyo caso los ganglios son firmes, indoloros y no supurativos, de 4 a 10 mm de diámetro. El chancro que no recibe tratamiento desaparece en 3 a 6 semanas (intervalo: 1 a 12 semanas), pero la linfadenopatía puede persistir hasta meses.

Parte V

Infecciones g e n ito u rin a ria s

Existen formas atípicas de la lesión primaria hasta en 60% de los casos que dependen de la magnitud del inoculo, estado inmunitario, tratamiento intercurrente con antibióti­ cos sobreinfección bacteriana de las lesiones (más común en lesiones bucales y anales),1y sobre todo si el paciente sufrió sífilis antes, por lo que deben considerarse aun lesiones geni­ tales triviales, pequeñas y negativas en campo oscuro. Tam­ bién es común la ausencia de lesión primaria.1 El diagnóstico diferencial debe incluir herpes genital, verrugas venéreas, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, infección por micobacterias atípicas, tularemia, esporotricosis, antrax y ulceras genitales."

i

Hasta hí |¡$ latente nc por vida, des dnea. £n la ac c a alcament ptáctícameni ¿ 70% de tai sífilis tardía,

■ Sífilis

Sífilis secundaría

Es la forma más florida de la enfermedad, y representa el periodo en que existe mayor número de treponemas. Comienza entre 2 y 8 semanas después de la aparición del chancro,1aunque puede ocurrir dos años después. Tiene una duración aproximada de 4 a 6 semanas, y las manifestacio­ nes clínicas son múltiples; sin embargo, predominan las lesiones mucocutáneas y la linfadenopatía generalizada. La más sobresaliente es una erupción maculopapular en 90% de los casos; puede ser macular, papular, papuloescamosa, pustular o inespecífica. Las lesiones se caracterizan por ser bilaterales, simétricas, de color rojo pálido o rosadas, no pruriginosas, redondeadas, de 3 a 10 mm de diámetro,1 ubica­ das en el tronco y en la porción proximal de las extremidades, pero se pueden distribuir ampliamente en palmas, plantas, cara y piel cabelluda. Pueden persistir desde pocos días hasta ocho semanas.1 Cuando sobreviene isquemia y endarteritis obliterante, las pápulas pueden descarnarse y originar lo que se denomina sifílidepapuloescam osa, notable en las palmas de las manos (figura 25-4). También las lesiones pueden degenerar en necrosis, sobre todo cuando la endarteritis es importante. Otra mani­ festación es la alopecia en placas, ocasionada por la afección de los folículos y que puede causar pérdida de las cejas y la barba (sífilis folicular).1 En lugares donde se conserva calor y humedad, como la región perianal, escroto, cara interna de los muslos, axilas, vulva o surco mamario, las pápulas pueden crecer, erosionar­ se y producir amplias lesiones grisáceas o rosadas, denomina­ das condiloma plano (condylom a lata). En los labios, mucosa bucal, lengua, paladar, faringe, vulva, vagina, pene y cara interna del prepucio pueden producirse lesiones superficia­ les, denominadas placas mucosas, hasta en 33% de los suje­ tos. La clásica placa mucosa es una erosión de color gris plata, rodeada de un halo rojo y característicamente indolora. Los síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar, son comunes en este estadio, así como

Figura 2 5 -4

L e s io n e s m a c u lo p a p u la r e s e n u n a p a c ie n te con

sífilis s e c u n d a r ia .

cefalalgia y datos de meningismo, la afección asintomática* presenta en 40% de los pacientes, y la meningitis aséptica sintomática en el 1 al 2% de los pacientes; muestra sólo proteinorraquia y pleocitosis a expensas de mononucleates. Puede haber afección de pares craneales, principalmente el II y el VIII.1 Las siguientes son manifestaciones sistémicas menos frecuentes de sífilis secundaria; glomerulonefritis (por depó­ sitos de complejos inmunitarios), hepatitis (elevación de fesfatasa alcalina, elevación leve o moderada de las bilirrubinas, sin colestasis), úlcera gástrica, uveítis anterior, en 5 a 10%de los pacientes (ante todo en pacientes con VIH),1 sinovitis, osteítis, periostitis, artritis, iridociclitis. El daño renal se manifiesta más como síndrome nefrótico que como nefritis. Sífilis latente. Es la culminación natural de la sífilis secundaria no tratada que se resuelve de manera espontánea en un periodo de 3 a 12 semanas. Este lapso, que sigue aide sífilis secundaria, se caracteriza por la ausencia de manifesta­ ciones clínicas y sólo se puede diagnosticar mediante pnKbas serológicas positivas, acompañadas de LCR anormal, o bien en sujetos con antecedentes de sífilis primaria o secun­ daria que no han recibido tratamiento, o en niños con luí* congénita asintomática. La mayoría de los autores divide este tipo de sífilis ® latente temprana (desde el momento de la infección h*° los cuatro años) y latente tardía (después de cuatro años de la infección inicial). Aun durante este último periodo, el Of" ponema puede obtenerse en muestras de sangre y, por cons*" guíente, una embarazada puede infectar al feto, o bien, u® donador de sangre infectar al sujeto receptor, si ambos * encuentran en dicha situación.

Es un traste afectar cualq pués de la in Üs cardiovasc Neurosí las cuales est mática. La fe sentación m; una o más a: rraquia, hipe vas o prueb; (RPR) y que en sangre.1 40%)3 de los ce y presente años, pero se bién hay ma; varones que < cinco veces r Neurosí son: sífilis m puede haber El tiemj de la infeccic lates es de 5 ; (tabes dorsah En la s aracnoides y brovascular alteración d( rrolio de ene sanguíneos c tiples zonas Memoria, pe alterador daciones del; (orientación En cam' diste destru

Capítulo 2 5

hace poco se consideraba que el paciente con sífiHasta no tratado podía continuar con sífilis latente de Jacente 6* -ja desarrollar sífilis terciaria y curar en forma espon* ^£¡1 la actualidad, gracias a pruebas serológicas específi­ camente sensibles, se sabe que el sifilítico no tratado ***. ■ mente nunca se negativiza, de tal suerte que del 50 ta^es ^n^lvl(^uos no desarrollarán datos clínicos de rdía, pero la cura espontánea es bastante dudosa. tai

g Sífilis terciana

ia paciente con

n asmtomanca* eningitis asépba m uestra sólo pn> m ononuclea» incipalmentedli listémicas maw lefritis (por depi(elevación di fes:e las bilirrubina or, en 5 a 10%A V IH ),1 sinovi» El daño renal* [ue como nefti®. tu ra l de la «S * añera espontáe o , que sigue al ¿ ic ia de minifa®r mediante pn#1 L C R anonn¿® prim aria o sta¡* :n niños con tip o de

®

la infección d e c u a iro aiw ** 10 p e r i o d o . ^

Jigrey-po^00*' 1 feto, o bien, a® ptor, si a f l* * *

£ un trastorno inflamatorio de avance lento que puede cualquier órgano y producir enfermedad años desí La lesión cut; lar, al princi] cobrizo, y co palmas y pk porciones po, palmas y regi< Ptnfigo s periodo neon hulosa que a plantar), en líquido seros; rompe puede extensa y cut fen Encarte Hay otro toaculopapul; l*5 cuales, de; tn condilom; tan tana de r

Capítulo 25

Clasificación d e la sífilis c o n g é n ita

Cuadro^

Tipo de sífilis “f í e n t e (0 a 2 año s) Sintomática

* ’S 1.7

« 3|

Latente

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

L e s io n e s m u c o c u tá n e a s (rin itis, p é n fig o , sifílid e s), v isc e ra le s (h e p a to m e g a lia y e s p le n o m e g a lia , n e u m o n ía , etc.), d e l S N C (neurosífñlis), ó se a s (p e rio stitis, p e ric o n d ritis, etc.), h e m a to ló g ic a s, ren a le s, etc. N o hay

T re p o n e m a en c a m p o o scu ro ; re a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s a títu lo s cre c ie n te s ; ra d io lo g ía ósea

L e s io n e s g o m o s a s d e p ie l, h u e so s, v isc e ra s, q u e ra titis in te rs tic ia l, h id ra rtro s is d e la ro ­ d illa , m e n in g itis , so rd e ra n e rv io s a , d ie n te s d e H u tc h in s o n , etc. No hay

R e a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s; LCR n o rm a l; si é ste es a n o rm a l se c la s ific a rá c o m o n e u ro s ífilis

0.8

Tardía (2 o m ás a ñ o s) Sintom ática

* 4 :

nd

0.6

;

Latente

1.2

Sífilis

1.0

R e a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s; LCR n o rm a l; si é ste es a n o rm a l se c la s ific a rá c o m o n e u ro s ífilis a sin to m á tic a

R e a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s; LCR n o rm a l; si é ste es a n o rm a l se c la s ific a rá c o m o n e u ro s ífilis a sin to m á tic a

0.9

ND 1.4

Manifestaciones clín icas a Sífilis reciente sintomática

sultado de tal ás de 40% de arto, y muerte ;to inmaduro, pocas horas o ífermedad. Se normal, según y transmita la | iaño causa. I :uando la sífi5n y es menor ■ i el embarazo i al tratamienfúeron mayotimo mes.9

d i g u a l q u e la ; u e u n a curva sas d e m o rta -

jngénita

imbién se ciá­ tica y laten»

Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita, en los pri­ meros años, semejan al secundarismo sifilítico del adulto, e incluyen: • • • •

ples y dejan fisuras radiales más o menos profundas, deno­ minadas regadles o ragadíes (figura 25-6). En las zonas revestidas de mucosa, como lengua, labios y paladar, suelen aparecer placas mucosas altamente infec­ tantes que suelen acompañarse de rinitis. Se trata de uno de

Manifestaciones mucocutáneas Manifestaciones viscerales Linfadenopatía generalizada Lesiones óseas, del SNC, hematológicas y renales

Manifestaciones mucocutáneas. Ocurren con una fre­ cuencia que varía entre 15 y 60%, según la serie analizada. La lesión cutánea más común es una erupción maculopapular, al principio de color rosa o rojo, que luego se torna cobrizo, y conlleva descamación superficial, sobre todo en palmas y plantas. Las lesiones son más comunes en las porciones posteriores del cuerpo (glúteos, espalda, muslos, palmas y región peribucal) (figura 25-5).10 Pénfigo sifilítico. Ocurre con mayor frecuencia en el periodo neonatal y se caracteriza por una erupción vesiculobulosa que afecta más palmas y plantas (pénfigo palmoplantar), en 35%.3 Varía en tamaño y puede contener un líquido serosanguinolento o turbio. Cuando la vesícula se romPe puede dejar una zona denudada o sufrir maceración extensa y cubrirse de costras (figura 25-6A y B, véase tam­ bién Encarte a color). Hay otros tipos de erupción más raros, también lesiones roaculopapulares, pero que pueden ser anulares o circinadas, cuales, después de los 2 a 3 meses de edad, se convierten a condilomas planos (condilom a lata) a nivel periorificial wtana de nariz, boca o ano). Pueden ser únicos o múlti­

F ig u ra 2 5 - 5 L e s io n e s s ifilític a s e n ca ra. Se o b s e rv a n ta m b ié n z o n a s d e a lo p e c ia .

« a s » ..........

parte V

Figura 25-6

Infecciones genitourinarias

A, lactante m enor con sífilis

p re n a ta l te m p ra n a .

B, observe el pénfigo palmoplantar.

los signos más tempranos de la lúes neonatal, ya que puede observarse desde la primera semana de vida y a veces aparece como único síntoma de la enfermedad. El moco puede ser sanguinolento o francamente purulento, y contiene gran cantidad de espiroquetas. Aveces conlleva ulceraciones de la mucosa nasal y del cartílago, que alteran la arquitectura de la nariz y producen lo que se denomina nariz en silla de montar. La rinitis puede asociarse a laringitis y llanto disfó­ nico Se ha reportado una presentación clínica tipo eritema

multiforme por biopsia de piel; sin embargo, se enco^ , DNA de Treponema pallidum , de ahí que se le conozca “el gran imitador ”.2 Manifestaciones viscerales. Consisten sobre todo hepatomegalia y esplenomegalia. El hígado es de consist^ cia firme y su tamaño refleja la gravedad del daño; av^ junto con la ictericia en 35% de los pacientes puede 59^ único signo de lúes neonatal.11 La esplenomegalia coh^ con el crecimiento hepático (figura 25-7; véase tambjj, Encarte a color). A nivel pulmonar se presenta la neun^ blanca o p n eu m on ia alba.11 Linfadenopatía generalizada. Su frecuencia se cak¿ en 50% de los casos y, dado que el agrandamiento ganglj#. nar suele ser muy raro en el neonato y el lactante peqmj^ su presencia debe orientar al diagnóstico. El tamaño del* ganglios por lo regular no excede de 1 cm; son duros y# dolorosos. Quizá no haya correlación clínica entre la afección s hueso y la imagen radiográfica, o bien, el niño puede eso; irritable y presentar dolor, principalmente a la movilizada activa o pasiva, simulando en ocasiones artritis séptica. E® inmovilidad de la articulación y en general de la extremüi afectada puede simular parálisis de ésta, fenómeno que* denomina seudoparálisis de Parrat. En 115 casos estu «I coito con la áías desde la í En 1879, «usal y m ás i Primeros en ci Menorrágico i Panecillo. Se Mas de m adri como m edio p ia instilación i '« re c ié n naci En un p ri ^ áe aislam *930 se introc

Capítulo 3reí E, GoldbqJt, ílf JD, NoiprilR

>gies a rabfcir afeo ngenital svphitsjar vasion by Tnftv* 8-157. [PuhMd¡ nation and roiap/ithreactiwsaíif ] 1994;13:?>5. illin in theitesbb decades. BuUW}

Gonorrea

26

Demóstenes G ó m ez Barreto godolfo Norberto Jim é n e z Ju á re z

Claudia López En riq u ez jorge Field C o rtazarez

1. Concentra»*i in the cerebroips* tal syphilis. I PiCii . Syphilis. En: i Infeaious Disa» 595-607.

Introducción La gonorrea es una enfermedad bacteriana secundaria a la infección por Neisseria gon orrhoeae (gonococo); se transmite asi en forma exclusiva por vía sexual, y en menor grado, puede adquirirse por vía perinatal. Cuenta con una larga his­ toria y ha sido descrita desde tiempos antiguos, en docu­ mentos chinos e incluso en el Antiguo Testamento se hace referencia a una enfermedad adquirida por vía sexual relacio­ nada con uretritis; en el año 130 a.C., Galeno utilizó por primera vez el término gonorrea (del griego gonos, semilla, esperma, y rhein, fluir, “flujo seminal”), para describir un ■ exudado uretral de características similares a las del semen y, | quizá su origen se atribuyó al hígado. | El origen de la infección no se conoció hasta el siglo m il En la Mishná del Talmud se describe con todo detalle el ¿¡agnóstico de la blenorragia y se menciona una bolsa o reci­ piente para recoger el exudado, las leyes religiosas permitían d coito con la condición de que hubiesen transcurrido siete días desde la última ecreción. En 1879, Albert Neisser describió el microorganismo causal y más tarde, en 1882, Leistikow y Lóffler fueron los Pnmeros en cultivar el agente causal de la gonorrea en el pus norragico fresco, agrupado en diplococos en forma de ^ ciHo. Se describió además la enfermedad en lactantes hli0s de madres enfermas, y en 1884, Karl Credé introdujo lWno medio preventivo de la oftalmía blenorrágica neonatal ^*stilación de una gota de nitrato de plata en los ojos de 135recién nacidos. F ^ n un principio, la enfermedad era manejada con medi^am iento para evitar contagio. En la década de se introdujo el tratamiento de la enfermedad con tri-

I

metoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), y en 1943 con penicilina, antibiótico que brindó un pronóstico espectacu­ lar a quienes padecían la enfermedad.1 Neisseria gon orrhoeae afecta de modo primordial a las membranas mucosas de epitelios no escamosos como uretra y cuello uterino, y con menor frecuencia las de recto, orofaringe y conjuntivas.2 En las mujeres es una causa importante de infertilidad, ya que se relaciona con infección genital de tipo ascendente que puede complicarse con salpingitis. Además, la gonorrea se ha relacionado con otras complicaciones como epididimitis, oftalmitis e infección diseminada (artritis, dermatitis y endocarditis).2,3 En los últimos años este trastorno ha recobrado impor­ tancia, ya que incrementa las tasas de transmisión sexual de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).5 La incidencia de la enfermedad es muy variable y se relaciona con el estrato social y factores demográficos, así como con las medidas de salud pública de diferentes regio­ nes, estas últimas son las que mayor impacto han reportado y por ello, es necesario enfocarse en las mismas.

Etiología: Neisseria gonorrhoeae Neisseria gon orrhoeae es un diplococo gramnegativo, aero­ bio, de forma de riñón, de 0.6 a 1 JJ.m de diámetro, inmóvil, y con actividad patogénica limitada a la especie humana. Pertenece al género Neisseria, que entre sus especies patóge­ nas incluye a Neisseria m eningitidis Se diferencia de otras especies de Neisseria por su capa­ cidad limitada de desarrollo en agar simple y sus requeri­ mientos especiales, sólo crece en medios selectivos y

Parte V

Infecciones genitourinarias

Membrana externa

Espacio periplásmico Peptidoglucano

Membrana citoplásmica

Fosfolípido

1ÍÍT

J

Oligosacárido Lípido A

LOS

Neisseria ¡ presencia de p |a proteína I (i necesidades nu Muchos 2 puede trar eficiencia, sin ahora se sabe c plásmido (PcO lactamasa de ¡jos más comu están relaciona encuentran en H. ducreyi.8 Por lo ante íV. gonorrhoeae efecto de inter; duales, y a la; TEM-1 , la cua mas del efecto q u e

Proteína

Epidemic

E stru ctu ra s d e s u p e rfic ie d e Neisseria gonorrhoeae. Se o b s e rv a n los p rin c ip a le s c o m p o n e n te s q u e e x p lica n el poder patogénico y la re siste n cia d e este m ic ro o rg a n is m o a los a n tim ic ro b ia n o s . Opa, PoryR m p, so n las p ro te ín a s p rin c ip a le s d é la m em brana externa, lo cu a l c o rre sp o n d e a lip o o lig o s a c á r id o s (LOS). Figura 26-1

enriquecidos como agar chocolate y Tayer-Martin (el más usado) y bajo condiciones especiales, como: a) enriqueci­ miento del ambiente con 0 2; b) pH alcalino (entre 7.2 y 7.6); c) temperatura entre 35 y 36 °C; d) incubación en una atmósfera del 5 al 10% C 0 2.7 Neisseria gonorrhoeae usa glucosa pero no maltosa, saca­ rosa ni lactosa, es positiva a oxidasa y reduce nitratos.8 Una variante que puede dificultar el desarrollo de la bacteria en medios de cultivo es que algunos de los sitios donde se busca son ricos en flora saprofita (recto, faringe, cuello uterino), que puede inhibir su desarrollo, por lo que en estos casos se debe agregar al medio alguna sustancia antibiótica.9 De acuerdo con sus características morfológicas (tama­ ño, color, opacidad), se conocen cinco tipos normados como TI, T2, T3, T4 y T5, de los cuales los dos primeros son los más virulentos.10

« Características estructurales Los componentes estructurales se han relacionado con la capacidad de adherencia, penetración celular, citotoxicidad y evasión de la respuesta inmune (figura 26-1). 1 . M e m b r a n a e x t e r n a . La envoltura del gonococo es similar a la de otras bacterias gramnegativas, cuenta con una

membrana celular externa y una interna, separadas porpsf-l tidoglucano. La membrana externa contiene lipopolis»? do con capacidad de endotoxina, que a diferencia del deltf enterobacterias, carece de antígeno O. Además cuenta fb4j lípidos y una variedad de proteínas. ; La proteína I funciona como porina y juega unpaftt importante en la patogénesis. Existen dos grandes clases a®, génicas: PorA y PorB, cada una formada por distintos sen». res, característica utilizada para la serotipificación de gonococ#, ya que cada cepa produce un único epítopo antigénicotó' misma. Las cepas de Neisseria gonorrhoeae que expresan M , presentan resistencia genotípica al efecto bactericida del su® humano, por lo que se relacionan con bacteriemia. Las proteínas II y III se han relacionado con evasión* la respuesta inmunológica y no están presentes en todas^5. cepas de gonococos.11 En la actualidad, las porinas son motivo de estudio P® el desarrollo de una vacuna contra la gonorrea.12 2. P ilis. También conocidos como filamentos, diw* a los gonococos en p ili y p ilis + o ++. Los TI y T2 son*? camente p++, cuentas con filamentos que les confe** mayor capacidad de adhesión a las células de las humanas y de resistencia a los neutrófilos. El CD 46 s ; mejor receptor de los p ilis.13

Pocos países pt permita estim; miento de am calcula que ha; do. El número los 250 000 c con un aumen incidencia en 100 000 habit recientes ha di miento sexual que la tasa de declinó a 124 c considerable e erradicado en complicado ne estima que en '.población de des de transmi oftálmica neoi selecta de emfc en América La Hasta 60c orones, ante decir, en indiv La fuente ciones de las s

Capítulo 26

tfeisseriá gonorrhoeae puede subdividirse con base en la n —^ ^ lac rp n ria s aantigénicas nrio-pn iríK np ja ¿i t p if ó (P+ \t y P— as rlifp direrencias de 'na I (tipificación serológica o serotipificación) y las jj protein r - ^esidades nutricionales (autotipificación). neC j^jy^os gonococos poseen un plásmido conjugativo ■Je transferir plásmidos no autotransferibles con alta ¡juepue -- ■ cin movilizar los genes cromosómicos. Por ello, eficiencia, , . «he aue muchos gonococos son portadores de un abofa Sie 4 , , ■j0 (Pcr), el cual específicamente es productor de una «Jactamasa de tipo TEM-1 (penicilinasa). Los dos plásmiJosmás comunes con pesos moleculares de 3.2 y 4.4 MDa, jjján relacionados entre sí y con plásmidos similares que se encuentran en ciertas especies de H aemophilus, incluyendo

arana ia

lásmico doglucano

H. ducreyi? Por lo anterior, se ha señalado resistencia cromosómica de V gonorrhoeae a antibióticos [3-lactámicos y tetraciclinas por efecto de interacciones entre una serie de mutaciones indivi­ duales, y a las funciones determinantes de la |3-lactamasa TEM-1, la cual codifica una proteína que protege a los ribosomas del efecto antibiótico, en particular de las tetraciclinas.6,7

Drana ásmica

Epidemiología

Sintom át

tánea. Al examen histológico se aprecia infiltrad® perivascular de histiocitos y células plasmáticas, obliterado* de pequeños vasos sanguíneos y proliferación capilar. Enton­ ces, el treponema se puede observar tanto dentro como fuen de las células epiteliales del chancro, así como en célula plasmáticas, fibroblastos, células endoteliales de capilar®, dentro de linfáticos y en ganglios linfáticos regionales. Las manifestaciones de secundarismo sifilítico se pre­ sentan unas seis semanas después de que desaparece el chan­ cro, aunque el exantema se puede observar aun con i chancro presente. Al examen histológico, las lesiones macalopapulares de la piel muestran signos de hiperqueratosis es la epidermis, proliferación de capilares e hinchazón endoB» lial en el corion superficial y en las papilas en la dermis, as migración de leucocitos polimorfonucleares, y en el cono» profundo, infiltración perivascular de células plasmáticas. 0

la te n te

; 1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-49 50-59 60-64 Grupo de edad Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA.

Figura 25-3 2007.

In c id e n c ia d e sífilis p o r g ru p o s d e e d a d en Méx1® ,

i

treponema humor acuo En la fa nefritis indi fedenopatía infiltración paracorticali mas. El secui aparece la le estadio de 1: pruebas serc experiment: nes mucocu te los prime primaria. Una pr sífilis latentí cemente evi La man que corresp. otras lesion Vas°s peque ^ la aorta nervioso cei

Capítulo 2 5

7

-"■"l

S ífilis

Clasificación d e la sífilis a d q u ir id a

__ ____________________ « rr"

'

Tipo de sífilis

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

P rim e r e sta d io (2 a 4 se m a n a s) C h a n c ro , a d e n o p a tía s re g io n a le s S e c u n d a ris m o (4 a 6 se m a n a s) E ru p c ió n m a c u lo p a p u la r, en p a r tic u ­ la r p a lm a s y p la n ta s; lin fa d e n o p a tía g e n e ra liz a d a ; p la ca s m u co sa s; condilom a lata: a lo p e c ia ; iritis, etc. T e rce r e sta d io (la te n te te m p ra n a , 0 a 2 a ñ o s; la te n te ta rd ía , 2 a ñ o s en a d e la n te ) N o h a y m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s

T re p o n e m a en c a m p o o scu ro ; re a c c io ­ nes s e ro ló g ic a s T re p o n e m a en c a m p o o scu ro , p o s itiv o en le s io n e s h ú m e d a s ; re a cc io n e s s e ro ló g ic a s p o sitiv a s a títu lo s altos

N e u ro s ífilis P a re sias; ta b e s; m e n in g itis ; atrofia ó p tic a S ífilis c a rd io v a s c u la r A o rtitis; in s u fic ie n c ia a ó rtic a ; a n e u r is ­ m a d e la ao rta G om as L e sio n e s e n p ie l, h u e so s, v isc e ra s, etc.

R e a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s

■ ^ ¡ r t T f d e O a 4 a ñ o s d e h a b e r a d q u ir id o ¡a infección) Sintomática

Latente

R e a c cio n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s (d e ­ b e n e lim in a rs e los fa lso s p o sitivo s); LCR n o rm a l

Tioiogta, SSA. Tardía (más d e 4 a ñ o s d e h a b e r a d q u ir id o la s en México, 1995-

ecia

infección) Sintomática (terciaria)

infiltrados

:icas, obliteradÓB in capilar. Enron-

Latente

entro como fuco com o en célula

N o h a y m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s

LCR p o s itiv o ; re a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s e n 9 0 % d e lo s ca so s A n te c e d e n te s d e s ífilis y re a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o sitiv a s: e stu d io ra d io g rá fic o R e a c c io n e s s e ro ló g ic a s p o s itiv a s

ales de capilares, ; regionales, i sifilítico se p«;saparece el chan:rvar aun con d as lesiones maculiperqueratosisfl! inchazón endos* en la derm is.0 » es, y en el cork® as plasmáticas- 8

miología, SSAde e d a d e n M é » «

treponema se localiza en múltiples tejidos, incluyendo humor acuoso y líquido cefalorraquídeo (LCR). En la fase de secundarismo también aparece glomerulo­ nefritis inducida por complejos inmunitarios, así como linfedenopatía generalizada, con gran hiperplasia folicular, infiltración histiocitaria y depleción de linfocitos en zonas paracorticales, pero que contienen gran número de trepone­ mas. El secundarismo dura de 2 a 8 semanas después de que aparece la lesión primaria, y entonces el sujeto entra en un estadio de latencia, el cual sólo se puede detectar mediante pruebas serológicas. Cerca de 25% de pacientes no tratados experimentan una o más recidivas, ya sea con manifestacio­ nes mucocutáneas generalizadas, o bien delimitadas, duran­ te los primeros 2 a 4 años después de ocurrida la infección primaria. Una proporción aproximada de 33% de pacientes con sífilis latente no tratada adquiere enfermedad terciaria dim ­ itiente evidente. La manifestación principal de lúes terciaria es el gom a, ^ue corresponde a una lesión granulomatosa benigna. Hay 0tras lesiones, consistentes en endarteritis obliterante de ^ ° s Pequeños, que por lo general afectan a los vasa vasorum aorta ascendente y con menor frecuencia al sistema nerv¡oso central (SNC).

M anifestaciones clínicas «¡ Sífilis primaria El chancro es la lesión primaria típica. En el sitio de la ino­ culación se inicia como una pápula pequeña de 2 a 4 mm de diámetro, no dolorosa, que sufre erosión en el centro, de bordes indurados, consistencia cartilaginosa, fondo sucio y de donde se puede obtener el microorganismo para obser­ varlo al microscopio con técnica de campo oscuro. Las lesio­ nes pueden ser múltiples, sobre todo en personas infectadas con VIH.1 El chancro se localiza con mayor frecuencia en genitales externos o en las regiones perineal o pubiana; sin embargo, puede hallarse en cualquier otra parte del cuerpo, como len­ gua y conducto anal, tanto en mujeres como en varones (estos últimos por lo general homosexuales), o bien, pasar inadvertido, ante todo en la mujer, cuando se instala en el conducto vaginal o en el cuello uterino. Conlleva linfadenopatía regional en 80% de los casos, y en 70% es bilateral. Por lo regular aparece una semana después del chancro, en cuyo caso los ganglios son firmes, indoloros y no supurativos, de 4 a 10 mm de diámetro. El chancro que no recibe tratamiento desaparece en 3 a 6 semanas (intervalo: 1 a 12 semanas), pero la linfadenopatía puede persistir hasta meses.

■-■=¿ih¿

Parte V

Infecciones genitourinarias

Existen formas atípicas de la lesión primaria hasta en 60% de los casos que dependen de la magnitud del inoculo, estado inmunitario, tratamiento intercurrente con antibióti­ cos, sobreinfección bacteriana de las lesiones (más común en lesiones bucales y anales),1y sobre todo si el paciente sufrió sífilis antes, por lo que deben considerarse aun lesiones geni­ tales triviales, pequeñas y negativas en campo oscuro. Tam­ bién es común la ausencia de lesión primaria.1 El diagnóstico diferencial debe incluir herpes genital, verrugas venéreas, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, infección por micobacterias atípicas, tularemia, esporotricosis, ántrax y úlceras genitales.1

Hasta h; latente n< por vida, de: ri®*»En la ac p j altam ent

p^cticamen de ta jjgis tardía,

J 70%

• Sífilis

v Sífilis secundaria Es la forma más florida de la enfermedad, y representa el periodo en que existe mayor número de treponemas. Comienza entre 2 y 8 semanas después de la aparición del chancro,1aunque puede ocurrir dos años después. Tiene una duración aproximada de 4 a 6 semanas, y las manifestacio­ nes clínicas son múltiples; sin embargo, predominan las lesiones mucocutáneas y la linfadenopatía generalizada. La más sobresaliente es una erupción maculopapular en 90% de los casos; puede ser macular, papular, papuloescamosa, pustular o inespecífica. Las lesiones se caracterizan por ser bilaterales, simétricas, de color rojo pálido o rosadas, no pruriginosas, redondeadas, de 3 a 10 mm de diámetro,1 ubica­ das en el tronco y en la porción proximal de las extremidades, pero se pueden distribuir ampliamente en palmas, plantas, cara y piel cabelluda. Pueden persistir desde pocos días hasta ocho semanas.1 Cuando sobreviene isquemia y endarteritis obliterante, las pápulas pueden descarnarse y originar lo que se denomina sifilidepapuloescam osa, notable en las palmas de las manos (figura 25-4). También las lesiones pueden degenerar en necrosis, sobre todo cuando la endarteritis es importante. Otra mani­ festación es la alopecia en placas, ocasionada por la afección de los folículos y que puede causar pérdida de las cejas y la barba (sífilis folicular).1 En lugares donde se conserva calor y humedad, como la región perianal, escroto, cara interna de los muslos, axilas, vulva o surco mamario, las pápulas pueden crecer, erosionar­ se y producir amplias lesiones grisáceas o rosadas, denomina­ das condiloma plano (condylom a lata). En los labios, mucosa bucal, lengua, paladar, faringe, vulva, vagina, pene y cara interna del prepucio pueden producirse lesiones superficia­ les, denominadas placas mucosas, hasta en 33% de los suje­ tos. La clásica placa mucosa es una erosión de color gris plata, rodeada de un halo rojo y característicamente indolora. Los síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar, son comunes en este estadio, así como

Figura 2 5 - 4

L e sio n e s m a c u lo p a p u la re s e n u n a paciente con sífilis s e c u n d a ria .

cefalalgia y datos de meningismo, la afección asintomáticase presenta en 40% de los pacientes, y la meningitis aséptica sintomática en el 1 al 2% de los pacientes; muestra sólo proteinorraquia y pleocitosis a expensas de mononuclears, Puede haber afección de pares craneales, principalmente el II y el VIII.1 Las siguientes son manifestaciones sistémicas mera» frecuentes de sífilis secundaria: glomerulonefritis (por depó­ sitos de complejos inm unitarios), hepatitis (elevación de fosfatasa alcalina, elevación leve o moderada de las bilirrubina!, sin colestasis), úlcera gástrica, uveítis anterior, en 5 a 10%« los pacientes (ante todo en pacientes con VIH),1 sínovitis. osteítis, periostitis, artritis, iridociclitis. El daño renal * manifiesta más como síndrome nefrótico que como nefritis. Sífilis latente. Es la culminación natural de la sífilis secundaria no tratada que se resuelve de manera espontanea en un periodo de 3 a 12 semanas. Este lapso, que sigue al de sífilis secundaria, se caracteriza por la ausencia de manifesta­ ciones clínicas y sólo se puede diagnosticar mediante prue­ bas serológicas positivas, acompañadas de LCR anormal,® bien en sujetos con antecedentes de sífilis primaria o secun­ daria que no han recibido tratamiento, o en niños con lá® congénita asintomática. La mayoría de los autores divide este tipo de sífilis latente temprana (desde el momento de la infección baso los cuatro años) y latente tardía (después de cuatro añosik la infección inicial). Aun durante este último periodo, el ti*ponema puede obtenerse en muestras de sangre y, por coflS" guiente, una embarazada puede infectar al feto, o bien» donador de sangre infectar al sujeto receptor, si ambos* encuentran en dicha situación.

£$ un traste dictar cualc pues de la in lis cardiovas< Neuros las cuales esi mítica. La f< mentación m una o más a rtaquia, hip< vas o prueb, (RPR) y qui en sangre.1 40%)3 de lo; ce y presentí años, pero si bién hay ma varones que cinco veces i Neuros, son: sífilis m puede haber El tiem de la infeccii lares es de 5 (tabes dorsal. En la í aracnoides y brovascular Aeración d rollo de em wnguíneos c tiples zonas Memoria, pi alterado Piones del (orientación En cam ^'ste destri

Capítulo 2 5

Hasta hace poco se consideraba que el paciente con sífirP no tratado podía continuar con sífilis latente de ida desarrollar sífilis terciaria y curar en forma esponlEn la actualidad, gracias a pruebas serológicas específijltaniente sensibles, se sabe que el sifilítico no tratado úricamente nunca se negativiza, de tal suerte que del 50

j y0% de tales individuos no desarrollarán datos clínicos de jjfÜis tardía, pero la cura espontánea es bastante dudosa.

a Sífilis terciaria

jna paciente con

ó n a s in to m á tica * n e n in g itis aséptta ; m u e s tra sólo proe m o n o n u d e a ia rin c ip a lm e n te e ID

sistém icas menos n e fr itis (p o r depós (elevación de losde las bilirrubinas, rior, en 5 a 10% completar el tratamiento, en buenas condiciones general*

ton técnica d ¡fjs de la sífil ¿filis primari: Lj rinitis en el nuterial apro con solución epitelio medi lesión se rea Dicho exudac copio para sei «as tomadas no es posible La posibi microorganisj haya una cant lo menos 104 se emplean ar nos sistémieoí nes o proced regionales tun yacente al gan 20; una vez c una pequeña manipula con tejido, y se asj sita en el port Las espir biopsia si se itimunoperox Pruebas: grande la vari tnédico se co vista que la in] cuerpos: reagí, afleos). Las p x muestran e; Los antic esn son princi d05 contra u interacción de

Diagnóstico El diagnóstico de sífilis se basa, además del antecedí*8 epidemiológico y los datos clínicos, en dos asp^ fundamentales:16

,Jdo; para su c íofeterol-leci ^ dejan lUg Prueba que m interpn

Capítulo 2 5

;ciones serotóg*

O bservación de Treponema pa llidu m m e d ian te la técnica de cam po oscuro, en m icrosco p io con co n ­

C u a d r o 2 5 -8

Sífilis

P ru e b a s p ara d e te c ta r a n tic u e rp o s re a g ín ic o s

in e s p e c ífic o s y a n titre p o n é m ic o s e sp e c ífic o s

traste de fase. da por: dientes $

Pruebas serológicas positivas.

álisis del VIII p¡¡

id p ro d u ao

de¡¡

iten dido en meds 1, refiere embaí®, n control preñaré 29 años de edad

comenzó a los II principio por iitilas seis semanas dt íad o a hiperterms :eriorm ente deses• vesiculares en d >to, palm as j plffiresó en el INP coi ontraron las les»i general, hipertam egalia de

3,3,1

plénico palpable j :nes realizados i » m i; hematóette

to s 70%; n ® » « d ir e c t a n e g a rá de L C R : agua ¡a 60

dt

mg/100 r i

cultivo n egad * ,adre 1:64/ VDRL [iografía de hue** cristalina a 500®® :on penicilina hes­ ite tres semanas-

;sd érmicas! í j )megaliaiciones general*

s del a n t e a d " en dos a s p ^

Observación de T, p allid u m . El examen microscópico 3 HJ técnica de campo oscuro está limitado a lesiones húme­ das de la sífilis temprana, como ocurre en el chancro de la jjgjs primaria, el condiloma plano de la sífilis secundaria o [a rinitis en el caso de sífilis congénita. Para la obtención de material apropiado se debe limpiar la superficie de la lesión ¿on solución salina, quitando material purulento, costras o epitelio mediante gasa estéril; entonces, de la base de la lesión se recoge o extrae exudado seroso libre de sangre. Dicho exudado se coloca en una laminilla y se lleva al micros­ copio para ser estudiado por una persona experta. Las mues­ tras tomadas de la cavidad bucal no son confiables, ya que no es posible diferenciar de treponemas no patógenos.17 La posibilidad de sífilis no se excluye si no se observan microorganismos, ya que puede ocurrir que en la muestra no haya una cantidad suficiente de treponemas (debe haber por lomenos 104 células/mi de exudado). Tal situación ocurre si se emplean antisépticos locales como jabón o antimicrobia­ nos sistémicos, en cuyo caso será necesario repetir los exáme­ nes o proceder a la aspiración de los ganglios linfáticos regionales tumefactos. Para tal fin se prepara la región suprayacente al ganglio elegido y se punciona con aguja de calibre 20; una vez que ésta ha penetrado en el ganglio se inyecta una pequeña cantidad de aire y solución salina (0.1 mi), se manipula con suavidad la punta de la aguja para macerar el tejido, y se aspira material, que después de extraído se depo­ sita en el portaobjetos para su examen. Las espiroquetas pueden encontrarse en material de biopsia si se realizan tinciones de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, sobre todo en tejidos congelados. Pruebas serológicas para la detección de sífilis. Es tan grande la variedad de pruebas existentes que a menudo el médico se confunde, por ello es importante no perder de V|sta4ue la infección sifilítica produce sólo dos tipos de anti­ cuerpos: reagínicos (no específicos) y antitreponémicos (espe­ jeos). Las pruebas que más se utilizan para esta detección «muestran en el cuadro 25-8.18 Los anticuerpos reagínicos inespecíficos que se produ^ son principalmente de la clase IgG e IgM, y están dirigicontra un antígeno lipídico que se produce por la fracción de T. p a llidu m con los tejidos del huésped infec­ ido:> para su detección se utilizan antígenos de cardiolipina^terol-lecitina purificados (antígenos no treponémicos), ^Uc dejan lugar a muy pocas reacciones falsas positivas. La Prueba que más se utiliza es la que se denomina VDRL, que We mterpretarse cualitativa o cuantitativamente.

Técnicas

Pruebas

A n tic u e rp o s re a g ín ic o s in e s p e c ífic o s* D e flo c u la c ió n

VDRL

D e fija c ió n d e c o m p le ­ m e n to

K o lm e r

D e a g lu t in a c ió n

RPR (re a cció n rá p id a d e re a g in a e n p la sm a )

A n tic u e rp o s a n titr e p o n é m i­ co s e sp e c ífic o s Po r in m u n o flu o re s c e n c ia

F T A -A B S (a b s o rc ió n d e a n ti­ c u e rp o s flu o re sce n te s)

Por in m o v iliz a c ió n

TP I (in m o v iliz a c ió n d e

T. pallidum ) Por h e m a g lu tin a c ió n

T P H A (h e m a g lu tin a c ió n d e a n tic u e rp o s tre p o n é m ic o s ) M H A -T P O (m ic ro h e m a g lu tin a c ió n d e T. pallidum )

* De las pruebas que detectan anticuerpos reagínicos inespecíficos, la más utilizada es la de aglutinación por la facilidad con que se realiza; sin embargo, dada su inespecificidad, cuando existe duda diagnóstica se deben solicitar las pruebas treponémicas específicas mencionadas.

En la sífilis primaria suelen observarse títulos de 1:8 o mayores, en tanto que en la sífilis secundaria suelen alcanzar valores de 1:32 o más altos; sin embargo, cuando el título resulta positivo siempre es conveniente obtener una segunda muestra para observar títulos crecientes que indican infec­ ción activa. Un descenso persistente señala una buena prue­ ba de eficacia en el tratamiento (cuadro 25-8). El VDRL resulta negativo en cerca de 33% de sujetos con sífilis primaria o con sífilis tardía, por lo que se reco­ mienda repetirlo una a dos semanas después, sobre todo cuando se sospecha sífilis primaria, o bien, realizarla junto con una prueba más específica (p. ej., FTA-ABS). Sin embargo, tanto el VDRL como la FTA-ABS resul­ tan siempre positivos en la sífilis secundaria. Por tanto, ante un sujeto con lesiones mucocutáneas sugerentes de la enfer­ medad, pero que resulte negativo a VDRL o FTA-ABS, debe excluirse la sífilis como responsable de dichas lesiones. Se estima que 1% de pacientes con sífilis secundaria resultan negativos o débilmente positivos en la prueba de VDRL, lo cual se debe a exceso de anticuerpos contenidos en la muestra investigada. No obstante, una vez diluida pue­ den detectarse títulos muy altos (fenómeno de prozona). Por otra parte, 20 a 40% de los resultados de VDRL son falsos positivos, los cuales se clasifican en agudos (se negativizan en menos de seis meses, suelen ocurrir en pacientes con neumonía por especies de M ycoplasma o paludismo, vacuna­

Parte V

Infecciones genitourinarias

dos contra viruela, embarazadas o en quienes presentan enferm edades virales) o crónicos (tardan más de seis meses en volverse negativos y suelen observarse en enfermedades a u to in m u n ita ria s, en drogadictos, leprosos o en ancianos). En el adulto con sífilis primaria y secundaria los títulos de las pruebas treponémicas disminuyen 4 a 8 veces entre 6 y 12 meses, y más lentamente en estadios tardíos de la sífilis, y cuando estos títulos no bajan indica falla en el trata­ miento o nueva infección.19 Por lo anterior, ante un paciente con VDRL falso positi­ vo se recomienda realizar una prueba específica de trepone­ ma, ya que una FTA-ABS negativa prácticamente excluye el diagnóstico de lúes. Sin embargo, aunque esta prueba es alta­ mente sensible y específica, se han registrado resultados falsos positivos hasta en 15% de pacientes que sufren lupus eritematoso sistémico, y en tal caso se recomienda realizar la prue­ ba de inmovilización del treponema (TPI) conjuntamente. Para fines prácticos, el médico debe utilizar: a) VDRL cualitativo cuando trate de seleccionar a la población sana o grandes núcleos de ella con fines de escrutinio. b) VDRL cuantitativo para pacientes en quienes se sospeche clínicamente la enfermedad, ya sea con fines de diagnóstico, para medir actividad del pro­ ceso, o bien, como evaluador de eficacia del trata­ miento. c) FT A -A B S para confirmar el diagnóstico, ya sea por sospecha clínica o por dudas en el VDRL (negativo o falso positivo). En la sífilis congénita debe sospecharse el diagnóstico en todo neonato cuya madre haya sufrido sífilis durante la gestación y no haya recibido tratamiento o éste haya sido deficiente (cuadro 25-9); aunque se han reportado fallas aun con trata m ie n to adecuado, por lo que debe investigarse. En un niño con lúes sintomática reciente el diagnóstico puede documentarse por observación directa del treponema en secreciones nasales o cutáneas húmedas mediante la téc­ nica de campo oscuro, o bien, mediante el VDRL cuantita­ tivo, que es altamente sensible, como lo demuestra la casuística del Instituto Nacional de Pediatría de México, donde en 100% de los casos resultó positivo, lo que indica que rara vez se justifica la detección de anticuerpos específi­ cos antitreponémicos (p. ej., FTA-ABS). Hasta en 60% de los casos es posible detectar anomalías en el estudio citoquímico del LCR. Tales anormalidades son: pleocitosis no muy alta (en general menos de 500 células) sin d ifere n c iac ió n específica (no existe predominio de poli­ m o rfo n ucleares sobre mononucleares o viceversa), con pro­ teínas m o d e ra d a m e n te altas (por lo común menos de 1 0 0 m g/100 m i).

C u a d r o 2 5 -9

S ífilis c o n g é n ita

S ig n o

Altera D ia g n ó s tic o A n te c e d e n te e p id e m io ló g ic o

Prueb nes di

C lín ic o S e ro lo g ía P ru e b a s n o tre p o n é m ic a s : V D R L , RPR P ru e b a s tre p o n é m ic a s : F T A -A B S , ELISA , IgM B ú s q u e d a d e l tre p o n e m a en c a m p o oscuro R a d io lo g ía _______________

T itule m ayo FTAM adr

T s i

—

1 >

_

Para tratar de evitar los casos de pacientes con VDR[S FTA-ABS falsos positivos en sífilis congénita se modificó prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluoresc®. tes (FTA-ABS), empleando fluoresceína marcada anti-Ig^ que supuestamente revelaría anticuerpos de la clase IgMa®, treponémicos (FTA-ABS IgM), los cuales no atraviesan a barrera placentaria y, por tanto, indicarían infección delpjj. ducto in útero. Sin embargo, dicha prueba resultó sersensU y positiva en la mayoría de los niños con sífilis congéna activa, excepto cuando el feto se infecta tardíamente « j embarazo. Por otra parte, su especificidad deja mucho ^as diferencias antigénicas de / a j (tipificación serológica o serotipificación) y las 'dades nutricionales (autotipificación). "^luchos gonococos poseen un plásmido conjugativo ede transferir plásmidos no autotransferibles con alta ■„ si» cin movilizar los ogenes cromosómicos. Por ello, ¿¡ciencia, ^ se sabe que muchos gonococos son portadores de un ,, Oj, (Pcr), el cual específicamente es productor de una íü rtamasa de tipo TEM-1 (penicilinasa). Los dos plásmi­ cos más comunes con pesos moleculares de 3.2 y 4.4 MDa, glán relacionados entre sí y con plásmidos similares que se encuentran en ciertas especies de H aemophilus, incluyendo ,

rna i

plásmico tidoglucano

nbrana plásmica

,

E ducreyi.8 Por lo anterior, se ha señalado resistencia cromosómica de y g0notrhoeae a antibióticos |3-lactámicos y tetraciclinas por efecto de interacciones entre una serie de mutaciones indivi­ duales, y a las funciones determinantes de la (3-lactamasa TEM-1. la cual codifica una proteína que protege a los riboso¡nas del efecto antibiótico, en particular de las tetraciclinas.6,7

Epidemiología explican si poder cipales de Is

i, separadas por pepitiene lipopolisadiidiferenciadeldeb además cuenta festo­

na y juega un p is grandes clases anopor distintos sera» icación de gonococo-

-opo antigénico dea que expresan IWbactericida d d « « icteriemianado con evasión* ,resentes en todas b> otivo de estudio P*

n 12

,norreaJ- -v , filamentos, dm** ,osTi yT2sonfi°í s que les confié lulas de las * * * ilos. El CD ^

Fbcos países poseen un sistema de notificación adecuado que permita estimar la incidencia real de gonorrea, un padeci­ miento de amplia distribución mundial; en la actualidad se calcula que hay más de 60 millones de enfermos en el mun­ do. El número de casos notificados en Estados Unidos frisaba los 250 000 casos a principios del decenio de 1960-1969, con un aumento de 1.01 millón de casos en 1978; el pico de incidencia en los tiempos modernos es de 468 casos por 100 000 habitantes en 1975. Se ha estabilizado y en épocas recientes ha disminuido, quizá por cambios en el comporta­ miento sexual y por reacción a la epidemia de SIDA, de modo que la tasa de 149 casos por 100 000 que se tenía en 1995, declinó a 124 en 1996. La incidencia ha disminuido en grado considerable en países europeos y la enfermedad casi se ha erradicado en Suecia. Los mayores eventos de gonorrea y sus complicaciones ocurren en países en vías de desarrollo. Se otimaque en 1987, 10% de todos los nacimientos en Kenya ‘población de 24 millones) fueron afectados por enfermedak de transmisión sexual, con unos 50 000 casos de gonorrea oftálmica neonatal. La prevalencia media en población no electa de embarazadas se ha estimado a 10% en África, 5% 01América Latina y 4% en Asia.4'5,9 Hasta 60% de las infecciones declaradas se observan en ^ones, ante todo entre adolescentes y adultos jóvenes; es ’ktir* en individuos con mayor actividad sexual.2 La fuente del microorganismo es el exudado y las secre­ t e s de las superficies mucosas infectadas. La transmisión

Gonorrea

resulta de contacto íntimo, como en el acto sexual, el parto, y rara vez, la exposición a fómites. Las infecciones gonocócicas del periodo neonatal se adquieren durante el parto, mientras que las de la infancia y antes de la pubertad rara vez se contagian por la exposición doméstica a cuidadores infec­ tados. En estas situaciones se debe considerar de manera seria la posibilidad de abuso sexual.3'4,6 Los adolescentes entre 15 y 19 años de edad tienen la incidencia mayor de la infección, seguidos de las personas de 20 a 24 años de edad.3'4 Otros grupos con índices elevados son no caucásicos, homosexuales, personas promiscuas, sexoservidoras, quienes padecen otras enfermedades de transmisión sexual, viven en pobreza y no utilizan preserva­ tivos, así como trabajadores migratorios; lo anterior es un denominador común de las enfermedades venéreas. La inci­ dencia máxima se sitúa entre julio y septiembre y la mínima entre enero y abril.4'6 No se conoce con precisión la frecuencia de la enferme­ dad, ya que la notificación es deficiente y además, gran parte de los casos son asintomáticos o mal diagnosticados; sin embargo, la morbilidad continúa incrementándose. Desde el punto de vista epidemiológico los casos asinto­ máticos son los de mayor relevancia, ya que por lo general cuando un paciente presenta síntomas su actividad sexual disminuye y acude al médico; en cambio, un paciente asin­ tomático o con pocos síntomas no acude al médico y conti­ núa su actividad sexual, con el consecuente contagio. Es probable que los casos asintomáticos sean los responsables de las pandemias de gonorrea. Por tal motivo, es importante que varones y mujeres con gonorrea de reciente adquisición, sintomática o diagnosticada por exámenes de detección o cribado, sean entrevistados para identificar a los contactos examinados y obtener muestras de cultivo que permitan identificar al agente causal, con objeto de dar tratamiento apropiado y así romper la cadena de transmisión.2 La mayor parte de infecciones gonocócicas en el varón causan manifestaciones clínicas que lo obligan a buscar tra­ tamiento curativo a la brevedad posible para prevenir com­ plicaciones o secuelas graves. Sin embargo, esto no puede ser tan rápido que prevenga la transmisión a otros huéspedes susceptibles. Por otro lado las mujeres no presentan un cua­ dro clínico muy reconocible hasta que sobrevienen compli­ caciones (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica, EIP). Aquí radica la importancia de la infección, ya que las mujeres, ya sea sintomáticas o asintomáticas con EIP, pueden acabar con cicatrices tubarias que favorezcan la infertilidad o embarazos ectópicos.10 La incidencia de gonorrea en México muestra una ten­ dencia muy irregular; en 1985 esta tasa fue de 21.97 por cada 100 000 habitantes, a diferencia de 1994, cuando se estimó una cifra de 27.0 por cada 100 000 habitantes (figura

o o o o o

Año Fuente: Dirección General de Epidemiología, SSA.

Figura 2 6 -2

In c id e n c ia d e g o n o rre a en M é x ico , 19 9 8 -2 0 0 7 .

26-2). Para el año de 1988, el grupo de edad más afectado fue el de 25 a 44 años de edad, con una incidencia de 39.0 en 100 000 habitantes.

Transmisión La transmisión de N. gon orrhoeae a una persona depende del sitio anatómico, de la forma de exposición y del número de veces que se exponga. El riesgo de que el varón adquiera una infección uretral después de una relación vaginal única con una mujer infectada es de 20%, y se eleva hasta 60 a 80% después de cuatro exposiciones. El riesgo de transmisión de la gonorrea por otros tipos de contacto sexual está menos estudiado; sin embargo, se presume que la transmisión rectal es de mayor riesgo, y que la felación menos. El uso de anti­ conceptivos orales puede incrementar para la mujer el riesgo de adquirir gonorrea, a diferencia de los espermicidas o dia­ fragmas. La transmisión por fómites o por medios no sexua­ les es muy rara, pero puede ocurrir en casos excepcionales de gonorrea en lactantes.16

Patogénesis e inmunidad El primer paso para que se produzca gonorrea es la infección de las células del epitelio transicional; 3 a 4 días después las bacterias crecen en las zonas afectadas, y es cuando comien­ zan los síntomas de la enfermedad, principalmente la uretri­ tis. La presencia del gonococo hace que emigren hacia el sitio de la infección gran cantidad de granulocitos, que se encargan de transportarlo a la luz de la uretra, dando lugar a que la mucosa se inflame y se produzca exudado purulento. El lipooligosacárido gonocócico (endotoxina) muestra una citotoxicidad directa, provocando estasis de los cilios y esfacelación de las células epiteliales ciliadas. Se piensa que la citotoxicidad de las infecciones gonocócicas está mediada por el factor de necrosis tumoral y otras citocinas.

Cuando la infección sigue su curso natural p u etíg tar por contigüidad o diseminación linfática al epidy^ a la próstata en el varón, y ocasionar epididimitis o tis. En las mujeres la uretritis es poco frecuente, y cuanA, presenta es transitoria; en cambio, la inflamación 4 * glándulas de Bartholin y Skene es común. Por exten pueden resultar afectados el endocérvix, endom etrioy^ pas; asimismo, puede propiciarse endosálpinx y peritonj^ La diseminación a través del peritoneo desde la trompé Falopio a la cápsula hepática produce una perihepatitis^ drome de Fitz-Hugh-Curtis). Los gonococos que i n d ­ ios linfáticos y los vasos sanguíneos pueden origina: ^ adenopatía linfática inguinal, abscesos perineales, pen#! les, isquiorrectales y periprostáticos, e infección gonocód^ diseminada (IGD). Para que se produzca la infección, el gonococo 44 unirse primero a las células del huésped. Una proteasa¿ IgA gonocócica desactiva a la IgA l, escindiendo la moléoi en la región de bisagra, y puede ser un factor importante^ colonización o invasión de las superficies mucosas del ht» ped. También se piensa que las proteínas de opacidad, q* en su mayor parte confieren un aspecto opaco a las colonia, actúan como ligandos que facilitan la unión a las célub humanas. Los gonococos que expresan ciertas proteínas op* cas se adhieren a los neutrófilos humanos y son fagocitadffi por ellos en ausencia de suero. Cerca de 24 h después de la unión, la superficie del célula epitelial se invagina y envuelve al gonococo en un vacuola fagocitaria. Se piensa que este fenómeno está medado por la proteína I. Más tarde, las vacuolas fagocitarás comienzan a liberar gonococos al espacio subepitelial por exostosis. Los microorganismos viables pueden causaremos ces enfermedad local (salpingitis). La expresión de protons de porina en ciertos gonococos les confiere resistencia frena a anticuerpos bactericidas. La sialización de los lipooligosacáridos, el aumento deb producción de catalasa y las variaciones en la expresión deb proteínas de superficie, son otros mecanismos de adaptad» del gonococo para evadir la destrucción por los neutrófilos.1 La mayor parte de los gonococos que producen IGD forman colonias transparentes (opacas). La extensión o (teminación del proceso depende de factores como virulencft inoculo alto, localización bucofaríngea, anorrectal o del cue lio uterino; es más frecuente en el varón homosexual y enU mujer en etapas de menstruación, embarazo o que uói® anticonceptivos orales o dispositivo intrauterino. Tambi® se tienen factores limitantes, como un inoculo pequeocreinfección con el mismo serotipo, flora local indígena, p*sencia de inmunoglobulinas secretoras, anticonceptivos^ barrera, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno? correcto.8,14' 16

Cuadro jipode inte

~

Sintomática

¡nfccdón sintc localizada

Infección gone diseminada

Cuadro c £1 espectro clíi en la mujer, es 26-1. En gene. días.16,17

• Gonorr Se desconoce 1; los grupos d infecciones del No obstante, h ras que sufren «sintomáticas; rectal de N. ge infección urogi menos 20% de no faríngeas se Las person importante res> enfermedad dis La infecció más important! sombre lo indi motivo, el diag **05 casos, el ftporta del 50 hienda que te en

Capítulo 26

iatural puede jfe. :ica al epidídinio, idimitis o proítaá. uente, y cuando* nflamación in por extensión üdometrioyuoa. pinx y perironiiá. esde la trompa 4 perihepatitis (sis. ocos que invad® ;den originar srineales, penal* scción gonocóda el gonococo defet Una proteasai [iendo la molécula tor importante¿ mucosas del huá¿e opacidad, que ,aco a las colonias, nión a las célula proteínas opay son fagocitada la superficie de k gonococo en urn imeno está medá;uolas fagocitarias subepite^^ F ;den causar enton•esión deproteím ; resistencia frente

Espectro clín ico de in fe cció n p o r g o n o rre a

de infección — ¿sintomática

Hombres

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Gonorrea

Se desconoce la incidencia exacta de esta forma de gonorrea enlos grupos de edad pediátrica, ya que la mayor parte de las infecciones del aparato genital producen síntomas en niños. No obstante, hasta 80% de las mujeres sexualmente madu­ ras que sufren infecciones gonocócicas urogenitales están sintomáticas; se ha documentado el estado de portadora rectal de N. gonorrhoeae en 40 a 60% de las mujeres con infección urogenital. En los varones homosexuales, por lo menos 20% de las infecciones rectales y 78% de las infeccio­ nes faríngeas son asintomáticas. Las personas con gonorrea asintomática constituyen un Aportante reservorio de infección y pueden padecer una wfermedad diseminada.4-8-16,17 La infección asintomática está reconocida como la causa unportante del incremento de la enfermedad. Como su ^robre lo indica, no manifiesta síntomas ni signos; por tal ^'vo, el diagnóstico es estrictamente microbiológico. En casos, el cultivo con medio de Thayer-Martin, sólo ^rta del 50 al 70% de positividad, por lo que se reco,enda qUe todo contacto con un caso comprobado de

^

Uretritis ant erior aguda

La uretritis anterior aguda es la manifestación más frecuente de la enfermedad gonocócica en el varón; transcurre primero un periodo de incubación de 2 a 8 días (tres días en prome­ dio), asintomático, luego del cual se inician las manifestacio­ nes clínicas, las cuales consisten en polaquiuria seguida de secreción mucoide y disuria; la secreción mucoide se con­ vierte en pocas horas en secreción purulenta. Por lo general, este cuadro no incluye síntomas genera­ les. Durante las dos primeras semanas la infección se localiza en la uretra anterior para continuar en la posterior, la prósta­ ta, vesículas seminales y, por último, epidídimo, donde se produce una epididimitis dolorosa.4-6'8-16 En la mujer, la gonorrea afecta uretra, glándulas de Bar­ tholin y de Skene y cuello uterino. Los síntomas se manifies­ tan de acuerdo con la estructura anatómica afectada; sin embargo, sólo en 70% de los casos se producen síntomas. En la niña prepúber, la vulvovaginitis se caracteriza por una secreción vaginal purulenta con una vulva tumefacta, eritematosa, dolorosa al tacto y excoriada. Puede haber disuria. En la mujer pospúber, la cervicitis gonocócica y la uretritis gonocócica sintomática se caracterizan por secreción puru­ lenta, dolor suprapubiano, disuria, hemorragia intermens­ trual y dispareunia. En la gonorrea urogenital limitada al aparato genital inferior, el dolor no aumenta con la movili­ zación del cuello uterino, y los anexos no son dolorosos con la palpación.16 En la mujer, la gonorrea puede evolucionar a lo que se denomina enfermedad gonocócica pélvica, por lo general se presenta después de la pubertad y el resto de su vida repro­ ductiva.

Diagnóstico diferencial En el varón, además de uretritis gonocócica, existen otras causas en las que muchas veces no es posible demostrar el agente causal, y sólo los datos clínicos permiten hacer el diag­ nóstico inespecífico de uretritis. Las causas que deben consi­ derarse son: • • •

Especies de Chlamydia Especies de M ycoplasma Trichomonas vaginalis

Todas las formas de uretritis, al igual que la gonocócica, tienen como denominador común su adquisición por con­ tacto sexual y la producción de signos y síntomas muy simi-

Parte V

Infecciones genitourinarias

lares; los estudios bacteriológicos completos son los que ayudan a obtener el diagnóstico definitivo.

i

Otras expresiones de la gonorrea

Oftalmitis gonocócica. Puede ser unilateral o bilateral y aparecer en individuos de cualquier edad después de la ino­ culación ocular con secreciones infectadas. La oftalmía neo­ natal suele aparecer entre 1 y 4 días después del nacimiento. La infección ocular en pacientes de mayor edad se debe a inoculación o autoinoculación a partir de una localización genital. La infección comienza con una inflamación ligera y una secreción serosanguinolenta. En 24 h, la secreción se vuelve espesa y purulenta y aparece un edema palpebral a tensión, con quemosis llamativa. Si no se tratan de inmedia­ to, las complicaciones pueden ser ulceración corneal, rotura y ceguera. 4,6 -8 ,1 6

^ Enfermedad pélvica inflamatoria La enfermedad pélvica inflamatoria, caracterizada por endo­ metritis, salpingitis o peritonitis, se presenta por lo menos en 20% de las mujeres con gonorrea, y es motivo frecuente de cirugía ginecológica, embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico. El intervalo entre el inicio de una infección genital y su ascenso a las trompas uterinas es varia­ ble y puede ir de días a meses. Con el inicio del periodo menstrual los gonococos invaden el endometrio, causando endometritis pasajera. El cuadro clínico característico de la enfermedad pélvica inflamatoria consiste en: malestar gene­ ral, fiebre, dolor abdominal bajo, exudado vaginal, hemorra­ gias intermenstruales, menorragia, disuria y urgencia urinaria. En la exploración ginecológica se observa exudado purulento en el orificio externo del cuello del útero; al mover éste se produce dolor y con frecuencia se palpa crecimiento de las trompas de Falopio. En 30% de los casos se complica con perihepatitis aguda (junto con C. trachom atis son causa de este síndrome). No todas las enfermedades pélvicas se deben a gonococos. También debe considerarse C. trachom a­ tis y B acteroides fragilis.8,16

Infección gonocócica diseminada (IGD) Esta infección es ocasionada en 88% de los casos por un tipo especial de gonococo que requiere hipoxantina y uracilo para su crecimiento. Se produce diseminación hematógena en 1 a 3% de todas las infecciones gonocócicas, con mayor frecuencia des­ pués de infecciones primarias asintomáticas que en sintomá­ ticas. La mayor parte de los casos se observan en las mujeres,

y los síntomas comienzan 7 a 30 días después de laj^S ción y en los siete días siguientes a la menstruación. 3 í Las manifestaciones clínicas que se presentan {jt gonorrea diseminada se denominan en conjunto sínlos hemocultim nes de la enfermemialgias, malesnr ntación aumentada unción hepatica, d as fases iniciales de iovial en las etapas afección gonocóá como en la mujc la enfermedad, por a de una gonontt it¡s y rara vez a» nada con síndrome t¡s. Hasta la feds niento de paciente ,, la mayoría de los ¡ente para el ini® ;0do a aquéllos « , tengan derrame

o rre c ta l

rea endocerviaj» cual se censida* Jhaciaelrecto.fi se p ro d u ced ^ ,arte de los cas* b

es asintomática. Sólo en 3 a 10% se observan '■i raciones clínicas, como proctitis con tenesmo, exu^Turulento o hemorragia.4’8’15-16-18 *** poco más de 40% de mujeres con gonorrea no compli. , una proporción similar de varones homosexuales ¿¡jactados dan cultivos rectales positivos respecto a N. gon o, C[n embargo, muchas personas con cultivos posititm íae' , . g_7 vos son asintomaticas.

i |nfección gonocócica bucofaríngea £jia forma de gonorrea se adquiere por contacto sexual oral (bucal). Es más frecuente en la mujer y en el varón homo­ sexual; la contaminación de boca a boca por beso o la autocontaminación por infección anogenital explican algunos casos. La infección suele ser asintomática (90% de los casos) v 67% de estos pacientes tienen N. gon orrhoeae en la saliva, pero en algunos casos se manifiesta por faringoamigdalitis jguda o linfadenitis cervical. La infección faríngea se encuen­ da en 10 a 20% de mujeres heterosexuales con gonorrea, y en 10 a 25% de los varones homosexuales infectados. Esto es importante desde el punto de vista epidemiológico debido a que quienes tienen infección bucofaríngea pueden facilitar la infección diseminada.4,7’8,16’17

escolares la vulvovaginitis es la manifestación más común, y la enfermedad pélvica inflamatoria en las preadolescentes es menos común que en las adultas. La vulvovaginitis se carac­ teriza por disuria, dolor y enrojecimiento vulvar, con escape de exudado amarillo verdoso. Por otro lado, en los casos de abuso sexual en los escolares o adolescentes pueden ser una causa de las infecciones gonocócicas anorrectales y faríngeas que en la mayor parte de los casos son asintomáticas, o sólo presentar una leve inflamación circunscrita, por ello es importante la valoración de un experto en medicina del ado­ lescente, para evaluar que no se trate de un problema de abuso sexual.4,6'8

Diagnóstico general de las diferentes formas clínicas de gonorrea '* Diagnóstico de la enfermedad urogenital El diagnóstico de gonorrea en el varón es realmente fácil. Se deben considerar tres parámetros: 1.

i Infección gonocócica pediátrica La clásica infección gonocócica en pediatría es la oftalmía neonatal (oftalmía neonatorum ) purulenta, que en 90% de los casos puede resultar de la exposición al exudado cervical infectado. Esta se ha considerado menos frecuente que la purulenta causada por C. trachom atis o por otros agentes que no se transmiten por la vía sexual. Sin embargo, la impor­ tancia de la oftalmía gonocócica radica en que el avance de la infección puede ocasionar perforación del globo ocular o ceguera. Por ello se aconseja realizar cultivo de la secreción entodo caso de conjuntivitis neonatal, principalmente cuan­ do hay antecedentes de factores de riesgo maternos.10 Por otra parte, también en la edad pediátrica es posible encon­ trar infección gonocócica bucofaríngea y sepsis neonatal; es muy raro el síndrome de artritis-dermatitis. La infección gonocócica en el periodo neonatal se origina por el contacto con secreciones de superficies mucosas infectadas, lo que Puede causar, aparte de la oftalmía neonatal, infección geni^ nasal, ótica externa e incluso de cuero cabelludo (10%).6 Aunque son raros, se han registrado casos de vulvovaginitis en n¡ñas lactantes; en ocasiones la infección ocurre cuando lactante comparte la cama con los padres que padecen la 'nferm edad.

Después del periodo neonatal, el abuso sexual es la cau^niás frecuente de infección gonocócica. En preescolares y

2. 3.

Datos epidemiológicos. Casi siempre se tiene el dato de contacto sexual reciente. Datos clínicos. Son compatibles con uretritis purulenta. Datos de laboratorio. En un varón con infección aguda, la detección de diplococos gramnegativos en el exudado uretral se correlaciona con gonorrea en 99% de los casos. Sin embargo, si el paciente ha tomado antibióticos al principio de la enfermedad, el estudio pierde especificidad, ya que las bacterias se deforman y dificultan su identificación. Además del estudio bacterioscópico, se tomarán muestras para cultivo en medios específicos.

El diagnóstico es más problemático en la mujer, ya que desde el punto de vista epidemiológico, gran parte de los casos son asintomáticos y es difícil que la mujer comunique el dato de contacto sexual; asimismo, durante la fase aguda de la enfermedad el estudio bacterioscópico ayuda para hacer el diagnóstico; sin embargo, en la mujer no es suficiente, ya que ciertos microorganismos, como M im a polym orpha y especie de Moraxella, tienen un aspecto similar a la bacterioscopia del gonococo, en etapas posteriores el frotis es menos útil y en cualquier estadio de la enfermedad es nece­ sario confirmar el diagnóstico y la identificación del agente por medio de cultivos en medio de Thayer-Martin. La muestra para cultivo debe tomarse de la uretra y del cuello uterino; nunca de la vagina.10

Parte V

*

Infecciones genitourinarias

Diagnóstico de otras formas clínicas de gonorrea

El diagnóstico de las otras formas clínicas de gonorrea tam­ bién se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y de labo­ ratorio. El laboratorio constituye el criterio definitivo del cual depende la identificación del microorganismo, ya sea por frotis teñido con tinción de Gram, cultivo o mediante prueba directa de anticuerpos fluorescentes. El frotis someti­ do a tinción de Gram se considera positivo cuando demues­ tra diplococos gramnegativos con morfología típica (forma de riñón), dentro de los leucocitos polimorfonucleares en muestras de los exudados de los ojos, el endocérvix, la vagina de las púberes, la uretra masculina, las lesiones de piel, el líquido sinovial, y cuando se sospecha meningitis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta prueba diagnóstica es de mucho valor y se considera específica de enfermedad gonocócica cuando se realiza en varones con exudado uretral debido a uretritis gonocócica. Sin embargo, aun en estos casos, debi­ do a la confusión que se puede presentar con otras especies de Neisseria, será necesario el cultivo para poder llevar a cabo el diagnóstico de uretritis gonocócica. Cuando no se trata de este padecimiento, el frotis es poco sensible, sobre todo en manos inexpertas. En la gonorrea diseminada el diagnóstico se establece con la identificación de N. gon orrhoeae a través del cultivo en medios específicos o con anticuerpos fluorescentes, de san­ gre o de lesiones de piel, tejido sinovial o LCR. El medio de Thayer-Martin se utiliza en el caso de muestras que se obtienen de conjuntivas, bucofaringe, cue­ llo uterino, vagina, uretra y recto, y el medio de agar choco­ late en el caso de muestras que se obtienen de líquidos normalmente estériles, como LCR, sinovial o pericárdico. Siempre es conveniente tratar de hacer diagnóstico de la infección primaria y de ser posible, también estudiar a la pare­ ja sexual del paciente. La positividad de los cultivos de piel y líquido sinovial fluctúa alrededor de 10%; en cambio, por medio de anticuerpos fluorescentes aumenta de 59 a 88%. Las pruebas no basadas en cultivos son el inmunoanálisis enzimático, anticuerpos monoclonales, sondas de DNA y

pruebas de amplificación del ácido nucleico (reaccjM cadena de la polimerasa [PCR] o de la ligasa). Las amplificación de ácidos nucleicos y las sondas de den resultar comparables con el cultivo en sensibili^f] especificidad.4,10,18 ! En el paciente pediátrico, el diagnóstico debe realist por medio de cultivo debido a las implicaciones lega puede llegar a tener; en EUA la FDA no tiene autoriza^ ) estudios inmunológicos, sondas de DNA ni la tindó^j Gram para el diagnóstico etiológico, en la práctica sepi^l utilizar para hacer un diagnóstico rápido pero acornpajyj de un cultivo estándar en medio de Thayer-Martin o en chocolate, dependiendo de la muestra obtenida.

Cuadro 26-3

T

a Tratam Los niños y ade lÁos, con infecí Je tratar de aci Los recién bospit3Jízacios infecciones no deben tratarse mg/kg por vía nu se considei elección en el mia (dosis úni< irrigar los ojos en busca de in como para desc tratamiento tó innecesario cu; mica recomenc Para la pr< nacido se reco ungüentos de t

Tratamiento Entre los principios terapéuticos generales de la gonong destaca la necesidad de considerar el tratamiento del» enfermedades de transmisión sexual coexistentes (sil, infección por especie de Chlamydia, VIH) y la presendai una cepa resistente a antibióticos. La incidencia de coinfe ción por C. trachom atis es de 15 a 25% en los varones j i 35 a 50% en las mujeres. Se recomienda tratar la infecdá por C. trachom atis de forma simultánea con la gonona excepto si se ha descartado mediante una prueba de ampicación de ácidos nucleicos.4,6'8,16 Debido al aumento de la resistencia a nivel mundial 4 N. gon orrhoeae a la penicilina, se recomienda como t » miento inicial a cualquier edad una cefalosporina de terca generación, específicamente ceftriaxona, en niños y adultos. La espectinomicina es otra opción, pero es cara y no aconse­ jable en las infecciones faríngeas.8,6'8,16 La resistencia de alto nivel a las tetraciclinas es rada® más frecuente. También se ha informado resistencia a quinobñas; en EUA ya no se aconseja el uso de fluoroquinolonas,|J que su resistencia en 2006 alcanzaba ya 15%.4.10>14>15,16,19’* El tratamiento de la infección gonocócica no compliada y complicada se presenta en los cuadros 26-2 y 26-3, W’ pectivamente.

i Infecci El tratamiento ceftriaxona, en 0 IM, sin exce' cefotaxima. Es hiperbilirrubin días. Si se com nuarse 10 a 14 tro semanas.6'7

1 Enferrr Cuadro 26-2

T ra ta m ie n to d e la in fe c c ió n g o n o c ó c ic a n o c o m p lic a d a en a d o le s c e n te s y a d u lto s

Infección In fección g o n o c ó c ic a n o c o m p lic a d a E n d o ce rv ic itis

Tratamiento • C e ftria x o n a : 1 2 5 m g v ía IM, d o s is ú n ic a , o c e fix im a : 4 0 0 m g V O , d o sis única, mas d o x ic ic lin a , 10 0 m g V O d o s v e c e s al d ía d u ra n te sie te d ías, o — ■

V u lv o v a g in itis

• A z itro m ic in a : 1 g V O en u n a so la d o sis

U retritis Proctitis E p id id im itis Farin g itis

• A lte rn a tiv a : e s p e c t in o m ic in a , 2 g v ía IM d o s is ú n ic a

......

f 1 ;

_____•

La enfermedai origen polimic miento con re incluyendo N. miento contra consiste COn o sin mei ¡lacer un anál ®flamatoria, p

:*c0 (reacció-^ i). Las pruejjjj^ das de DNAp^

26-3

a&t'0

Infección

=n sensibilidad’

co debe reali^ :i°nes legales^ :ne autorizadoU ni la tinción & | irácticasepucdtlero acompañé, ■Martin o en ag¡¡ :nida.

s de la gonortej itamiento de la ;xistentes (sífilis, y la presencia de encia de coinfec. los varones y de ratar la infecdóa con la gonorrea, rueba de araplifinivel mundial dt nda como trataporina de tercera i niños y adultos, cara y no aconsedinas es cada vez stencia a quinolo)roquinolonas, ys 4,10,14,15,16,1900

:ica no complica26-2 y 26-3, ib -

^ ^ n a o n o có cica d is e m in a d a

—

a

Tratamiento C e ftria x o n a , 1 g v ía iV o IM ca d a 2 4 h o c e fo ta x im a , 1 g v ía IV c a d a 8 h o E s p e c t in o m ic in a , 2 g v ía IM ca d a 1 2 h o c e fix im a , 4 0 0 m g V O c a d a 1 2 h

Tratamiento del paciente pediátrico niños y adolescentes de más de 45 kg y mayores de ocho jños con infecciones no complicadas y complicadas se deben ¿c tratar de acuerdo con las recomendaciones para adultos. Los recién nacidos con oftalmitis gonocócica deben ser hospitalizados y estudiados para descartar una IGD. Las infecciones no diseminadas, incluida la oftalmía neonatal, deben tratarse con una dosis única de ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg Por vla IV o IM, sin exceder de 125 mg. La cefotaxima se considera una alternativa aceptable y es de primera elección en el caso de recién nacidos con hiperbilirrubinemia (dosis única de 100 mg/kg por vía IV). Se recomienda irrigar los ojos con solución salina. Se deben hacer pruebas en busca de infección concomitante por C. trachomatis, así como para descartar sífilis congénita e infección por VIH. El tratamiento tópico con antibióticos resulta inapropiado e innecesario cuando se administra la antibioticoterapia sistéraica recomendada.4,6,7 Para la profilaxis de oftalmía gonocócica en el recién nacido se recomienda solución de nitrato de plata al 1%, ungüentos de tetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%.

■ Infecciones diseminadas El tratamiento recomendado para la artritis y la sepsis es la ceftriaxona, en una dosis diaria de 25 a 50 mg/kg por vía IV 0 IM, sin exceder de 125 mg. Una opción equivalente es la cefotaxima. Ésta se recomienda en los recién nacidos con biperbilirrubinemia. La duración del tratamiento es de siete días. Si se comprueba meningitis, el tratamiento debe conti­ nuarse 10 a 14 días, y en caso de endocarditis al menos cua­ trosemanas.6,7,16 1

losis única, más

Tratam iento d e la infección g o no có cica co m p licad a en el a d u lto

Enfermedad pélvica inflam atoria

Ia enfermedad pélvica inflamatoria debe considerarse de origen polimicrobiano, de modo que se recomienda el trata®tónto con regímenes con actividad contra gramnegativos Ocluyendo N. gonorrhoeae, C. trachom atis y considerar trata^ t o contra anaerobios; por tanto, un esquema recomen0 consiste en ceftriaxona o cefotaxima más doxiciclina ^°n 0 sin metronidazol. Sin embargo, se sugiere al lector r un análisis más detallado de la enfermedad pélvica ^toatoria, pues escapa del alcance de este texto.2,4,6,15,16

Pronóstico Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto asegu­ ran la recuperación completa tras la enfermedad gonocócica no complicada. Puede haber complicaciones y secuelas per­ manentes en caso de retraso del tratamiento. Un tema particular es la enfermedad pélvica inflamato­ ria, la cual puede dejar como secuela esterilidad. La menin­ gitis y la endocarditis son las dos enfermedades más graves.

Medidas preventivas Hasta el momento, la única forma de prevenir el contagio es evitar la exposición mediante el sexo seguro, esto es, a través de la utilización del condón, la búsqueda intencionada de la infección entre las embarazadas y personas de alto riesgo para contraer la infección, como son los usuarios de drogas intravenosas y las (los) sexoservidores. La profilaxis con antibióticos, antes y después de la exposición, suele ser eficaz; sin embargo, la mayoría de los individuos utilizan dosis inapropiadas, con lo que sólo logran prolongar el periodo de incubación, así como la selección de cepas resistentes. La profilaxis se realiza con los mismos antimicrobia­ nos y las mismas dosis que se utilizan contra la gonorrea no complicada (cuadros 26-4 y 26-5; figura 26-2). Aún no existe una vacuna preventiva, pero se encuentra en inves­ tigación. En la figura 26-3 se muestra la evolución de la gono­ rrea.

Cuadro 2 6 -4

T ra ta m ie n to d e la in fe c c ió n g o n o c ó c ic a

n o c o m p lic a d a en m e n o re s d e 8 a ñ o s y /o m e n o re s d e 4 5 kg

infección

Tratamiento

O fta lm ía neonatorum R in itis E n d o c e rv ic itis

• C e ftria x o n a : 1 2 5 m g v ía IM, d o s is ú n ic a , o ce fo ta x im a : 10 0 m g /k g / d ía, ú n ic a o

V u lv o v a g in it is U retritis P ro ctitis E p id id im it is

• E s p e c tin o m ic in a : 40 (m á x im o 2 g) v ía IM, m á s e ritro m ic in a : 50 (m á x im o 2 g /d ía ) en p o r 7 d ía s

m g /k g d o s is ú n ic a m g /k g /d ía cu a tro d o s is

Parte V

Infecciones genitourinarias

Cuadro 26'5 tam p « « da en m

jepsis Artritis Tendinitis

Men'n9itis (ndocarditis

Entodos los casos, ¿et» utilizar eritroi

Referenci 1 . Schreit infeccic 2. Ledern En: Ba: Pediatr cap 42 3. C enter transm Depart 2006. 4. Lee F" Clin N 5. C ohén transm 351 (Si 6. Jay M Princij 3d ed.: vier. 7. Hands Mandi tious I

;t !; ; í S.

Im prit 8. Dallah Infect

Capítulo 26

— ^ 5

Neisseria a n d Moraxella catarrha­ lis. En: M u rra y PR , B aron EJ, Jorgensen J H , et al. ed. Manual o f Clinical Microbiology, 8th ed. W ash in g to n ,

9. Ja n d a W M , K n a p p JS.

Tratam iento d e la in fe c c ió n g o n o c ó c ic a en m enores d e 8 a ñ o s y /o m enores d e 4 5 kg

Sepsis Artritis

D C : A m erican

Tratamiento

Infección

Endocarditis

Society for M icro b io lo g y ;2 0 0 2 :5 8 5 -

608.

C e ftria x o n a : 50 m g /k g /d ía (m á x im o 1 g /d ia ) v ía IV o IM u n a so la v e z al d ía p o r 7 d ías

10. M u rra y PR ,

C e ftria x o n a : 50 m g /k g /d ía (m á x im o 2 g /d ía ) v ía IV o IM c a d a 1 2 h, p o r 1 0 a 1 4 d ía s

11. Blake M S, G o tsch lich E C . G onococcal m em b ran e p ro ­

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¿janws. Algur saia en la infec , no e‘ }un concluido vir«n¡a desde e Al ser invac fjpticación vir;

¿¿terminantes como por el sis ,

la

d e p u rac ió n

piano viral ) 1< los siguientes f; ¡ema in m u n ita nal. El p e rio d o j siete días ant cinco días desp C u a n d o la víremia se alcai nismos locales <

La teratogenici cia y p atogenic

gestación del fi de las com plic; intrauterina v r recién nacid o c

Cuadro c La edad a la c factor que dete que cu an d o la esta sigue u n a í curso m ás leve en el a d u lto (ri corre el riesgc cuando la infe< del desarrollo t bable es q u e la mía u n a infe placenta y pro< los del v iru s : infección; cu ai medad.2

* Rubéol La evolución diversa. D e 3 0 rjl< los sín to m : im a n a s d e e v

Capítulo 28

Algunos investigadores señalan una segunda vireI*ÍteinaSla in fe c c ió n causada por el virus de la rubéola. Sin íSI* n0 es un hecho demostrado, y los investigadores ,-lnirln resulta sumamente d if íc il identificar la hm co n ciu iu u aue 4 ¡íinia desde el punto de vista clínico. ' Al ser invadido un órgano o sistema, la persistencia de la ¡¿n vjral y el daño hístico son regulados por los germinantes de virulencia y patogenicidad del virus, así como por el sistema inmunitario del hospedador, destinado i la depuración e inactivación del virus. Sin embargo, el troiral V la diseminación pueden ser modificados bajo pisen1ÍOSsiguientes factores: edad del paciente, integridad del sis­ tema inmunitario, composición genética y estado nutricio­ nal El periodo de mayor capacidad de contagio es de cinco j siete días antes de que aparezca el exantema, y de tres a cinco días después de que éste aparece.1’2’4 Cuando la embarazada se infecta, durante la primera viremia se alcanza la placenta y, cuando se vencen los meca­ nismos locales de defensa de ésta, el feto puede ser invadido. La teratogenicidad del virus depende de su grado de virulen­ cia y patogenicidad, así como de la cantidad de semanas de gestación del feto. Esto último es lo que media la gravedad de las complicaciones, que pueden ir desde aborto, muerte intrauterina y malformaciones congénitas variables, hasta un recién nacido con características morfológicas normales.2,6

Rubéola o sarampión alemán

cular, cervical y suboccipital y se manifiesta entre el séptimt y el vigesimoctavo días; en escasas ocasiones se encuentr; esplenomegalia. La erupción comienza en el rostro y luege desciende hasta generalizarse; dura de tres a cinco días; s< caracteriza por lesiones maculopapulares de color de rosa, nc confluentes, suaves al tacto y que no provocan prurito. Ei raras ocasiones el exantema es purpúrico, fino y confluente y puede descamarse durante la convalecencia (figura 28-7) Sin embargo, en algunos casos no aparecen las lesiones dér micas. De igual manera, se ha descrito un enantema que si caracteriza por petequias en el paladar blando (manchas di Forscheimer), las cuales suelen presentarse 24 h antes de exantema y pueden acompañarse de coriza y conjuntiviti leve. La fiebre pocas veces sobrepasa el primer día del exan tema y no es mayor de 38.5 °C (figura 28-7).

Cuadro clínico La edad a la que el individuo padece la enfermedad es el factor que determina la gravedad del padecimiento. Se sabe que cuando la infección se adquiere después del nacimiento, esta sigue una evolución benigna, y que la infección tiene un curso más leve en los niños, caso contrario a lo que sucede en el adulto (rubéola posnatal). Por su parte, el feto es quien corre el riesgo de desarrollar malformaciones congénitas cuando la infección es contraída durante las primeras etapas del desarrollo embrionario (rubéola congénita). Lo más pro­ bable es que la rubéola materna provoque en la fase de víre­ nla una infección de las vellosidades coriales o de la placenta y produzca una viremia fetal generalizada. Los efec»os del virus sobre el feto dependen del momento de la infección; cuanto más joven es el feto, más grave es la enfer­ medad.2

Rubéola posnatal L* ev o lu c ion clínica de esta enfermedad puede ser muy drvi ersa. De 30 a 60% de los casos son subclínicos. En gene**1 los s síntomas descritos son: adenopatía dolorosa de varias ^nianas de evolución, que predomina en la región posauri-

F ig u ra 2 8 -7

E xantem a fa cia l p o r ru b é o la .

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

Las complicaciones son poco frecuentes. Algunas oca­ siones se desencadenan cuadros de artritis o artralgias, que se identifican en 33% de las mujeres que padecen rubéola. Las articulaciones más afectadas son las de las manos, las muñe­ cas y las rodillas, y estos cuadros aparecen cuando el exante­ ma está presente o días después de que desaparece; su resolución es lenta, ya que puede tardar hasta un mes en remitir. Su fisiopatogenia se ha atribuido a la formación de complejos inmunitarios, los cuales pueden ser detectados en derrames articulares agudos o recurrentes. Por otra parte, en pocos enfermos se ha encontrado artritis reactiva. Se han identificado virus de la rubéola en los linfocitos periféricos. Del mismo modo, se ha descrito un cuadro de rubéola per­ sistente, con base en el aislamiento del virus in vitro en las células sinoviales humanas, lo que explica la artritis crónica causada por la rubéola.11 En relación con las complicaciones hemorrágicas, su tasa de incidencia es de 1 en 3 000 casos y se manifiestan con mayor frecuencia en niños, se atribuyen al daño vascular aunado a la trombocitopenia. El daño hístico se cree es debi­ do a un mecanismo inmunitario, y sólo se sospecha cuando ocurren fenómenos hemorrágicos, lo cual puede prolongarse por semanas o meses. Su gravedad es mayor cuando se afec­ tan zonas vitales como encéfalo, ojos y riñones; del mismo modo, se han notificado casos de púrpura trombocitopénica en niños como única manifestación de esta enfermedad.12 El sistema nervioso central (SNC) es el menos afectado, y la encefalitis es su principal manifestación. En un brote epidémico ocurre un caso de encefalitis por cada 5 000 enfermos. Esta es más frecuente en los adultos, dura de 7 a 10 días, su diagnóstico se establece por exclusión de otras enfermedades infecciosas del SNC, y su tratamiento consiste en medidas de apoyo. Se afirma que la morbilidad se relacio­ na con el tratamiento hasta en 20% de los casos. Por último, las complicaciones menos frecuentes son: hepatitis, querati­ tis, conjuntivitis catarral o folicular, miocarditis, pericarditis, eritema multiforme, orquitis y, en el SNC, panencefalitis progresiva, mielitis, neuritis periférica, neuritis óptica y poliradiculoneuritis.13

Síndrome de rubéola congénita Es importante mencionar que se desconoce la incidencia del síndrome de rubéola congénita (SRC) primario con afección multiorgánica, el cual favorece una infección crónica y per­ sistente en hijos de mujeres mexicanas. Una encuesta seroepidemiológica realizada en México en el decenio de 1980-1989 (donde el mayor índice de sero­ conversion se encontró en pacientes adultos) dejó ver que el producto tendrá mayores probabilidades de contraer el SRC en la mujer que resulta embarazada a menor edad. El riesgo

Cuadro 28-2

R ie sg o de SR C s e g ú n s e m a n a de em b ara& ’¡ en q u e o c u rrió la in fe c c ió n p o r ru b é o la

Cuadro 28-3

D,

Órgano o sn

Semanas de gestación 0 a 10

Genefa|es

11 a 1 2

5¡stema nervio!

1 3 a 14 1 5 a 16 > 17

Sssiema ocular

Fuente: Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola ci Guia Práctica, Organización Panamericana de la Salud (OPS)2005M

Sistema au d itiv S.stema cardiov

individual de padecer este síndrome depende del periodo^ gestación, y se ha notificado la siguiente frecuencia por gestacional:

Sistema respira Sistema hem ati

Semanas de gestación la a 4a 5a a 8a 9a a 12a

Porcentaje de alteración 5% 26%

Cuando la infección ocurre durante las primeras odb semanas de gestación, se considera que —del total de b embarazos— sólo 36% llegarán vivos a su término, culminarán en aborto y mortinato, y 25% padecerán defec­ tos congénitos irreversibles, lo que indica que 85% defe fetos presentarán alguna alteración. Este daño guarda reb­ elón directamente con la edad gestacional a la que fueadq» rida la infección, la cual es más grave cuanto más tempr® haya ocurrido el contagio. La Organización Panameños de la Salud (OPS) establece una guía en el cuadro 28-2 pa estimar el riesgo de que el feto presente manifestaciones!! síndrome de rubéola congénita. La posibilidad de que se desarrolle síndrome de rutó congénita secundario es variable. Hay informes de que o» rre en hijos de mujeres que fueron inmunizadas de mano deficiente o que padecieron la infección y que presen* título bajo de anticuerpos protectores. Las alteraciones* los niños que padecen el SRC pueden encontrarse en6 SNC, ojos, corazón, oídos e hígado (cuadro 28-3). Aparo® ya sea en forma aislada o en conjunto, por lo que se hapw puesto una clasificación encaminada a facilitar su estudio; se han agrupado en tres categorías, de acuerdo con lasnuB" festaciones clínicas: • • •

Manifestaciones clínicas transitorias del re0£l nacido y el lactante. Alteraciones morfogenéticas permanentes. Alteraciones de aparición tardía.

Sistema inm um Sistema endocr

Aparato locom i Sistema digestí

En relación los primeros día b anemia heme mortalidad cere iteraciones óse; Las anorm; cialm ente al pj invasión del teji nes oculares, ses primeras ocho órgano de Con primeras 18 sen Existe ciert ¿parecen tardía: rión se localiza i células) puede c cárnica. Otra hi por complejos i Manifestado

La tasa de Peines más fr ^-8), microftal; ”*■En cuanto ; *ferma una inc “ infección fi

Capítulo 2 8

i de embarazo

ñ a ñ o m o rfo ló g ic o e n la ru b é o la c o n g é n ita

CuadW^jL__ — -------------------------------------------Alteraciones

S^nno o sistema godeSRCm

Generales

90 33

M e n in g itis c ró n ic a , e n c e fa litis , a n e n c e fa lia , m ie lo m e n in g o c e le , e n c e fa lo c e le , c a lc ific a c io n e s c e re b ra ­ les, p a n e n c e fa litis p ro g re siv a , retra so e n la m ie lin iz a c ió n , retra so e n e l d e s a rro llo p sico m o to r, a u tism o , m ic ro c e fa lia , d e g e n e ra c ió n v a s c u la r, d e fic ie n c ia in te le c tu a l, e s p a s m o s m u sc u la re s, ata xia, c o n v u ls io ­ n es, retraso e n e l d e s a rro llo p s ic o m o to r y a lte ra c io n e s d e la c o n d u c ta

Sistema ocular

C a ta ra ta , irid o c ic litis , o p a c id a d c o rn e a l, re tin o p a tía p ig m e n ta ria , m io p ía , a tro fia d e l iris, re tin itis, g la u ­ co m a c o n g é n ito

Sistema auditivo

S o rd e ra , d is p la s ia co c le o sa c u la r, c o la p s o d e la m e m b ra n a d e R e isn n e r, h e m o rra g ia c o c le a r fetal, d e g e ­ n e ra c ió n s u b c o c le a r y d is m in u c ió n d e la a g u d e z a a u d itiv a

Sistema cardiovascular

P e rsiste n cia d e c o n d u c to a rte rio so , c o m u n ic a c ió n in te rv e n tric u la r e in te ra u ric u la r, e ste n o sis d e la v á l­ v u la p u lm o n a r y a ó rtica , te tra lo g ía d e Fallo t, h ip o p la s ia d e c a v id a d e s iz q u ie rd a s, tra n s p o s ic ió n d e los g ra n d e s v a so s, d e fe cto s se p ta le s, h ip e rte n s ió n p u lm o n a r p e rifé rica , m io c a rd itis y n e cro sis m io c á rd ic a

Sistema respiratorio

N e u m o n ía in te rs tic ia l a g u d a , s u b a g u d a y cró n ic a

Sistema h e m a to ló g ico

T ro m b o c ito p e n ia , a n e m ia h e m o lític a , e ritro p o y e s is d é rm ic a , le u c o p e n ia e h is tio c ito s is e n g a n g lio s lin fá tico s

mm-

0 de rubéola congéáat ilud (OPS) 2005.M

:nde del periodo* 'recuencia por « y

P re m a tu re z, retraso d e l c re c im ie n to in tra u te rin o , fístu la d e l p ala d a r, a tre sia e so fá g ic a , fístu la tra q u e o e s o fá g ic a , h e rn ia in g u in a l

^ te m a n ervioso ce n tral

lí 24

Rubéola o sarampión alemán

; de alteración

Sistema in m u n o ló g ico

D is g a m m a g lo b u lin e m ia y a u s e n c ia d e ce n tro s g e rm in a le s e n b a z o y g a n g lio s D e fic ie n c ia d e la A G FI, d is fu n c ió n d e la g lá n d u la tiro id e s y d ia b e te s m e llitu s

5%

Sistema e n d o crin o ló g ico

26%

Aparato lo co m o to r

L e s io n e s m e ta fisa ria s tra n s ito ria s e n h u e so y m ic ro g n a c ia

8%

Sistema digestivo_______

H ia lin iz a c ió n e n h e p a to cito s, h e p a titis y e sta sis b ilia r

las prim eras odió __ del total de ks su térm ino, 39% /q padecerán defec* :a que 85% d e b í daño guarda reíaa la que fue adqusnto más temprano

;ión Panamericam :1 cuadro 28-2 pan nanifestaciones nucleares y reacción peribronquial. La neum onitis inters»» puede presentarse durante la enferm edad e incluso puede sf causada por el virus del saram pión. A su vez, la neumonía) 1* b ronconeum onía se deben a infección bacteriana secundan* E n la encefalitis p o r el virus del saram pión se obso** m acroscópicam ente edem a, congestión y hemorragias proquiales en algunos casos. Al m icroscopio se aprecian O®" bios neuronales degenerativos m ínim os o moderados ® sustancia blanca, au m en to de la m icroglia, agrandaron®* del v olum en de los astrocitos e infiltración perivasciua^ focitaria. T am bién se h a dem ostrado la presencia de cc '^ gigantes m ultinucleadas en el encéfalo, así como cuerp05 inclusión nucleares y citoplásm icos.2

Koplik, q u e se

de un halo erite a del carrillo pueden e n c o n t recen 1 a 2 día* o tercer día de i La fiebre e erupción; en oc

malizarse, e n tr (de 39.4 a 40 1 complicados, 1; días del cornier La coriza s gestión nasal

y

desaparece al

tí

La c o n ju n

val, lagrim eo, personas se ob ton zonas hem< ’•itis, por lo cor a d id o la fiebre La tos, que twia de las vías ductiva, d u ra d El p e riodo

días, pero p uec]

* Periodc * caracteriza p entre

3 y 4 días

^ P c i ó n es ni£

Capítulo 27

Cuadro clínico

iel y muc0sas> ticas (exanteijj im otercer ^

!

¡id o s infectados,

i evolución natural del saram pión se distinguen cuatro

Je incubación, prodróm ica, exantem ática y de con-

aposición, y (üj^

Jeeencia-

en los m a c r ó ^

t incubación

’erracionescronto. disem inación dj uesta temporal il¡ o n sarampión, demostrado qUeej sa c o n ju n tiv a ly i

gsd intervalo entre la exposición y los síntom as. C onstituye (jj, periodo asintom ático y la duración es de 9 a 11 días; si la ¡afección ocurre p o r vía parenteral, este perio d o pu ed e ser

gjás corto, de 2 o 4 días; en los casos en que se ad m in istra pjnjnaglobulina se puede prolongar hasta p o r 21 días.

id u cto s lagrimáis, tse en la primo,

i Periodo prodrómico

in te la segunda, 4 3 d ías después dd

n la piel, mucosas y consiste en una s al virus invasor, 'gdalas, adenoides, i el que se encuenistituidas por célui de 100 nm de n terior hasta 100 "ísticos cuerpos de res. zonas de necrosis y exudado seroso, tes multinucleadas presentan caractenchas de Koplik. un a reacción inüai de células monom onitis intersticial ; incluso puede ser z, la neumonía y la :eriana secundariaim pión se obser« hemorragias petei se aprecian cam> moderados en l< ia, agrandamienw n perivascular linresencia de células í com o cuerpos ¿

Secaracteriza por fiebre alta, m alestar g e n e ra l,; , anorexia, coria, conjuntivitis y tos. El diagnóstico en esta etapa puede establecerse m ediante la observación de las m anchas de Koplik, que son pequeñas pápulas b lanquecin as rodeadas deun halo eritematoso; po r lo com ún se localizan en la m ucoa del carrillo a la altura del segundo molar, pero tam bién pueden encontrarse en el paladar blando. Estas m anchas apa­ recen 1 a 2 días antes del exantem a y desaparecen al segundo 0tercer día de que surge éste, dejando la m ucosa hiperémica. La fiebre es alta y persiste hasta 2 o 3 días después de la erupción; en ocasiones m uestra u n descenso, sin llegar a n o r­ malizarse, entre el tercer y cuarto días, para luego ascender (de 39.4 a 40 °C) al iniciarse el exantem a. E n los casos no complicados, la tem p eratu ra cae p o r lisis rápida a los 2 o 3 días del comienzo de la erupción. La coriza se m anifiesta p o r estornudos, seguidos de co n ­ gestión nasal y secreción m ucosa, o p u ru len ta y m ucosa, que desaparece al tercer o cuarto día del exantem a. La conjuntivitis se caracteriza p o r hiperem ia co n ju n ti'•'il lagrimeo, fotofobia y edem a de párpados. E n algunas personas se observan las llam adas lín e a s d e S tim so n , que Mn zonas hem orrágicas en párpados inferiores. La co n ju n ti'itis, por lo com ún, desaparece 1 o 2 días después de que ha cedido la fiebre. La tos, que es u n proceso secundario a la lesión inflam a:°ria de las vías respiratorias, al principio es seca y luego productiva, dura de 1 a 2 semanas.

Sarampión

las orejas. Sigue la línea del cabello, se extiende a la frente y después al cuello y a la parte superior del tórax. Al segundo día abarca to d o el tronco, co n tin ú a descendiendo a los pies, p o r lo general al tercer día, y em pieza a desvanecerse en el m ism o orden en que apareció. H acia el cuarto día, la eru p ­ ción adquiere un aspecto pardo violáceo y al final se descar­ n a en los sitios en que el exantem a es m ás intenso; no se presenta en palm as ni plantas. La p igm entación no desapa­ rece a la presión, m ientras que las lesiones eritem atosas in i­ ciales sí lo hacen (figura 2 7-5, véase tam b ién E ncarte a color y figura 27-4). Al com ienzo de este p eriodo se acentúan el m alestar general y los síntom as catarrales, los cuales rem iten alrede­ d o r del cuarto día, excepto la tos, que puede prolongarse hasta u n a sem ana más. La fiebre, en caso de persistir más del tercer día, debe hacer sospechar la presencia de u n a co m p li­ cación.

'• Convalecencia La convalecencia es breve y se caracteriza p o r el cese de todos los síntom as, excepto la tos. A diferencia de su evolución b enigna en el huésped in m u n o co m p eten te, el saram pión sigue u n curso prolongado, grave y a m en u d o letal en el paciente in m u n o d ep rim id o . La infección puede ocu rrir sin exantem a. Se piensa que la gravedad se debe en prim er lugar a las alteraciones en la in m u n id ad celular. C om plicaciones com o la encefalitis agu­ da progresiva y la n eu m o n ía de células gigantes, son más com unes en este tipo de pacientes.

Formas no frecuentes de saram pión sarampión hemorrágico Por fo rtu n a, esta variante de la enferm edad, llam ada ta m ­ bién s a ra m p ió n n eg ro , es m u y poco frecuente. Se caracteri­ za p o r m anifestaciones encefálicas graves y hem orragias en piel y m ucosas, suele seguir u n curso letal, debido a que cau­ sa coagulación intravascular disem inada.

El periodo prodróm ico o catarral se extiende p o r 3 o 4 ylas>pero puede prolongarse hasta u n a sem ana.

v. ¿nrarí^on modificado

1 Periodo exantemático

Se presenta en niños expuestos a la enferm edad y que han recibido gam m aglobulina, o en aquéllos que conservan parte de la in m u n id a d pasiva m aterna. El periodo de incubación

^ caracteriza p o r la aparición del exantem a, lo cual ocurre 4tre ^ y 4 días después del com ienzo de la enferm edad. La 'Opción es m aculopapuloeritem atosa, y se inicia detrás de

p u ed e prolongarse hasta tres sem anas, m ientras que el p erio ­ d o p ro d ró m ico es más breve (de 1 á 2 días). Pueden no estar presentes las m anchas de K oplik, pero si aparecen son esca-

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

p ia g n ó sl

a Epiderr A pesar de la ' sarampión cua un caso proba¡

l Clínico tas manifestac generalizado, f

bre, tos, coriza «k KopÜk, que

■ De labe Figura 27-5 Paciente en el tercer día de la fase exantemática de sarampión.

Examen citoló Waíthin-Finke en las manchas ios dos primerc

1 Seroloc sas y de duración más breve. Los síntom as son m ás benig­ nos, el exantem a es m ín im o y puede pasar inadvertido.

i

Sarampión atípico

Se observa en niños inm unizados 2 a 4 años antes con vacu­ na antisaram pionosa inactivada. La patogenia se basa en la incapacidad de la vacuna para desencadenar anticuerpos contra la proteína F, necesaria para evitar que la infección se extienda. El cuadro clínico característico consiste en: fiebre, neum onids, consolidación p u lm o n a r y derram e pleural. El exantem a, diferente del clásico, puede ser m aculopapular, petequial, equim ótico y a veces vesicular, de localiza­ ción principalm ente en extrem idades (incluyendo palm as y plantas); adem ás, se pueden presentar mialgias y edem a de tobillos, pies y m anos. El diagnóstico se confirm a al observar aum en to notable de anticuerpos de inhibición de la hem aglutinación o alguna otra prueba contra saram pión en dos m uestras pareadas, un a al principio de la enferm edad y o tra 2 a 3 sem anas después.

Caso clínico Lactante varón de 13 meses de edad, procedente de C hilpancingo, G uerrero, con el siguiente esquem a de inm u n iza­ ciones: tres dosis de Sabin, tres de D PT , B C G y vacuna

antisaram pionosa dos sem anas antes del padecimkís actual. Se inició el cuadro cinco días antes del ingreso, ~ c\ xOJ

o pueden esaerrf^

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OU O ') o on U .oj 75 -n°culó a m onos y h u m anos para d em ostrar su transm ilíbiüdad.1 En 1941, el oftalm ólogo Gregg, en Australia, Conoció la im portancia de la vinculación entre las altera­ r e s congénitas y la enferm edad causada p o r el virus de la r*ibéola. Durante la epidem ia de rubéola de 1964 en EU A, los ‘1S0s de rubéola congénita m ostraron otros signos clínicos, f v'nieron a integrar lo que a p artir de ese m o m e n to se síndrome de rubéola congénita (SRC). Encuestas seroepidem iológicas de escala m u n d ial h an ' °strado que el grupo de m ayor incidencia es el de niños 0s a 14 años, que la infección se presenta con frecuencia

en prim avera y verano, y que las m ujeres mayores de 15 años presentan u n a seropositividad de 7 9.9 a 100% , con un a m edia de 90% . El diagnóstico de la rubéola p osnatal se basa en los datos clínicos y puede corroborarse p o r serología, pero el periodo más im p o rta n te es la etapa perinatal, debido a las m alform a­ ciones congénitas q ue lo aco m p añ an y a que es indispensa­ ble identificar los antígenos virales p o r m edio de técnicas de biología m olecular.2,3 Es p o r ello que, al reconocer al gru p o con m ayor pre­ p o n d eran cia de la enferm edad, la O rganización M u n d ial de la Salud (O M S) h a intensificado sus cam pañas de vacuna­ ción en la m ujer d u ran te la edad fértil, con el fin de dism i­ n u ir la tasa de m o rb im o rtalid ad perinatal. Esta m edida h a hecho qu e su incidencia dism inuya considerablem ente, debido a la eficacia de 9 5 % de la vacuna.

A gente causal Su im p o rtan cia com o m icroorganism o teratógeno fue reco­ nocida con la publicación de sir N o rm an G regg en 1941, al observar u n au m en to de casos de catarata congénita. E n la actualidad se clasifica d en tro de la fam ilia Togaviridae, form a parte del género R ubivirus y no se le h a en co n trad o relación antigénica con otro togavirus. Es u n virus con sim etría ico­ saédrica, esférico, de 60 n m de diám etro. Su envoltura no es rígida, presenta unas proyecciones externas cortas, que son las glucoproteínas tran sm em b ran a E l y E2, de 5 a 8 n m , y cu en ta adem ás con u n a doble capa lipoidica que rodea a su nucleocápside (proteína E n o glucosilada) de 40 n m , la cual protege a su R N A m o n o estru ctu ral con polaridad positiva, y

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

Epidem iología La rubéola es u n a enferm edad exantem ática, o r ig i^ el virus del m ism o no m b re, en la que la especie hum ané

13000 " 10000

ú n ica fuente de infección. El m ayor núm ero de caj^' observa entre los 2 y 14 años de edad, y se h a establecido * existen variaciones cíclicas cada 3 o 4 años. La infei natal se tran sm ite p o r co ntacto directo a través i g ° t« í|

Figura 28-1 Estructura morfológica del virus de la rubéola. Se indica la localización de las proteínas de la membrana.

p ro b ablem ente tam bién codifica proteínas no estructurales (NS) relacionadas con la transcripción del virus (figura 28-1). La lo n g itu d total del genom a es de 9 7 57 nucleótidos; el peso m olecular de su R N A , de 3 X 106. El genom a es de u n a sola línea de 11 a 12 kb de R N A de cadena sencilla en sentido positivo. La replicación del virus es intracitoplásm ica, y éste m ad u ra m ediante la liberación de viriones a través de vesículas en la m em brana. E n el m edio am biente es u n virus m u y inestable, ya que se inactiva p ro n to con disolven­ tes lipoídicos, tripsina, form alina, rayos ultravioleta y calor; sin em bargo, resiste la congelación y la ultrasonografía. C u an d o se cultiva en tejidos de origen h u m a n o , de m o n o o de rató n no produce efecto citopático, por lo que su presen­ cia debe dem ostrarse m ediante técnicas de interferencia.4' 6

', y su m ayor incidencia se registra en los meses 4 m avera y v erano.7 El perio d o de m áxim o contagio es breve (10 días * del exantem a) y suele extenderse de cinco a siete pués de su inicio, au n q u e algunos estudios han detectáis virus hasta 14 días después de aparecido el exantema. E n general, la evolución de la enfermedad suek benigna, au n q u e no en el em barazo, ya que provoca so» problem as de em briopatía, adem ás de que un peqig^ n ú m ero de n eonatos infectados siguen eliminando el a* p o r las secreciones nasofaríngeas y la o rin a durante un año; m ás, p o r lo qu e el virus se pued e tran sm itir a los contaa* susceptibles. E n 10 a 2 0 % de los casos, el virus se aísla át nasofaringe a los 6 meses de edad. E n diversos estudios realizados en diferentes países (i m u n d o , la seropositividad varía de 60 a 95% . En México, encuesta seroepidem iológica realizada alrededor de 1980a población abierta m ostró 9 0 % de anticuerpos protectoo, lo cual d em uestra que la población m ayor de 15 añosp senta u n m ayor índice de anticuerpos antirrubéola e india que sólo 10% de la población es susceptible, lo que ubica! gru p o de m ujeres de edad fértil en ese 10%.

»000tóOOO' 30000j@eoe>0000

0'

figura 28-3

Mo

Algunos esti reportados. En 1; ba entre las 10 j muertes anual dt fae de 100 a 601 rrió como una e| 1970-1979. Coi nuyó el número ataque fue de 8C tes. Desde la par do en un increi 95% en niños e rubéola o S R P c entre 6 y 10 año vencía sugieren mimpió desde ' en el número de

25 000

20000 '5000

10000 5000 -

Año * 2008 preliminar hasta la semana epidemiológica No. 53 Fuente: SINAVE/DGAE/SSA. F ig u ra 28-2

Casos de rubéola por año, México, 1992-2008.

%*ra28-4 Mo ***«>1990-200

Capítulo 28

Fu ente: Sistema Único de inform ación para ia Vigilancia Epidem ioiógica/D G A E/SSA .

.ática, orig¡na(i s p e c i e h u manaes|

lúmero de casoj^ ¡e h a establecido^ as. La infección i través de gotitaj^ en los meses de breve (10 días ^ ic o a siete días de. ios han detectados ' el exantema, ífermedad suele se i que provoca serio, e que un pequen eliminando el virus na durante unañoc n itir a los contaran el virus se aísla de k d iferentes países dd 9 5 % . E n México,h [rededor de 1980 ee cuerpos protectora y o r de 15 años pre.ntirrubéola e indio tibie, lo que ubica il

0 % .8

Rubéola o sarampión alemán

76000530003900° $000' •4000i i i i i ! i i r r\i ro l ' L n ^ N C O O ' O ' - l N m t U l ' O N ONC^C^ONONC^OOOOOOOO O C t— ^ONO NONC^OOOOOOOO *—N«— í— t— r \i r \i r \i r \i r \i r \i r \i r \i

0\ O' J U> (Ji ^ ^

Figura figura 28-3

2 8 -5

Mortalidad por rubéola, México, 1980-2008.

Morbilidad por rubéola, México, 1990-2008.

is entre las 10 prim eras causas de m uerte. El p ro m ed io de muertes anual de 1941 a 1973 fue de 9 000; la tasa de ataque fue de 100 a 600 m uertes por 1 0 00 casos. La rubéola o cu ­ rriócomo una epidem ia cíclica desde inicios de la década de 1970-1979. C on la vacunación ru tin a ria desde 1973 dism i­ nuyó el número de casos de 1989 a 1990, cuando la tasa de aaque fue de 80 po r 100 000 habitantes, con 5 899 m u er­ tes. Desde la pandem ia, los esfuerzos en M éxico h an resultado en un increm ento en las coberturas de vacunación de

co b ertu ra vacunal el n ú m ero de casos confirm ados d ism in u ­ yó en 9 8 .5 % entre 1998 y 2 0 0 6 (de 135.947 a 2.0781) y el n ú m ero de casos confirm ados del sín d ro m e de rubéola co n ­ génita pasó de 23 en 2 0 0 2 a 5 en 2006. La vacunación universal co n tra la rubéola en niños de 1 y 6 años de edad inició en M éxico en 1998 con la in tro d u c­ ción de la vacuna co m b in ad a co n tra saram pión, rubéola y p arotiditis (SRP) en el program a regular de vacunación. La m o rtalid ad p o r rubéola h a d ism in u id o de form a considerable, con sólo 19 fallecim ientos en 1980 y 3 en 2 0 0 6 , en 2 0 0 8 sólo se contabilizó 1 caso (figuras 28-5 y 28-6 y cuadro 28-1).

95% en niños entre 1 y 6 años de edad con dos dosis de mbéola o SRP desde 1996 y coberturas de 9 7 .6 % en niños entre 6 y 10 años de edad desde 1999. Los datos de sobrevi­ vencia sugieren que la transm isión del virus nativo se in te­ rrumpió desde 1997 y h u b o u n a d ism inució n significativa a el número de casos (figuras 28-2 a 28-4). Gracias a la gran

La frecuencia real del SRC es desconocida p o r el subregistro. E n E U A entre 1994 a 1996 se rep o rtaro n 12 casos de SRC confirm ados p o r laboratorio. E n 2 001, los casos registrados p o r F o rd n o Solórzano, ju n to con los casos regis­ trados en perinatología de ese año sum aron 11 casos de rubéola congénita confirm ados en la C iu d ad de M éxico.4

Algunos estudios estim an que sólo 3% de los casos eran

aportados. En la era prevacunación, la rubéola se en co n trá­

25

20 15

02

10

172

s0

!007 2008*

i l l, ! Años

Fu en te: Sistema N acional de Inform ación en Salud /C ub o s de M ortalidad/SSA

^ra 28-4 Morbilidad por rubéola en menores de 5 años, lco 1990-2007.

Figura 28-6 Mortalidad por rubéola en menores de 5 años, México 1980-2008.

Parte VI

Cuadro 28-1

Enfermedades exantemáticas

Incidencia de rubéola: México, 1989-2006

Edad

Hemorragia cerebral); la tro m b o cito p en ia posinfec5051 ocurre una a dos sem anas o en ocasiones más, después

de la presentación de la varicela. La p ú rp u ra fu lm in an te es un a com plicación que m u y rara vez se aprecia, pero p o n e en peligro la vida del paciente y pu ed e incluir el desarrollo de gangrena hem orrágica, p o r efecto de trom bosis arterial que suele afectar alguna extrem idad.37

*

Complicaciones neurológicas

Son m ás com unes en niños in m u n o d ep rim id o s; en v irtu d de la d ism in u ció n de la incidencia del saram pión en EUA, en la actualidad la varicela se ha erigido com o el exantem a viral de la infancia que con m ayor frecuencia se vincula con com plicaciones neurológicas, y es la segunda causa de h o sp i­ talización después de las com plicaciones bacterianas de la piel en niños sanos con varicela. Se piensa que son el resulta­ do de invasión directa del virus al sistem a nervioso central, o bien, de alteraciones m ediadas p o r m ecanism os in m u n itarios, que suelen o currir d u ran te la fase aguda de replicación del virus de varicela zoster, p o r lo cual no guardan relación con el exantem a de la varicela. Tas com plicaciones n eu ro ló ­ gicas m ás com unes son la encefalitis y la ataxia cerebelosa. Ta encefalitis p o r varicela suele presentarse en 1.7 p o r 100 000 casos en niños de 1 a 4 años de edad. Sus m anifes­ taciones p u ed en surgir d u ran te el periodo de incubación, pero p o r lo general aparecen luego que se h a m anifestado el exantem a, 4 a 8 días después. Tas m anifestaciones incluyen cefalalgia, náuseas, vóm ito, d ism inución del grado de co n ­ ciencia, reflejos extensores plantares positivos, rigidez de nuca, nistagm o y presentación sú b ita de convulsiones, las

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

cuales son generalizadas, po r lo com ún breves y responden de manera adecuada a los anticonvulsivos. La fase aguda del padecim iento suele ser breve, con recuperación total en la m ayor parte de los casos en 24 a 48 h incluso en niños com atosos al m o m e n to de su ingreso al hospital. En los adultos es m otivo de 3.3 hospitalizaciones por cada 10 000 casos, con u n a m o rtalidad en este grupo de edad cercana a 10% y con secuelas a largo plazo hasta en 15% de los sobrevivientes.38 La ataxia cerebelosa es la com plicación más com ún, única en cuanto a su vinculación con el padecim iento y con una incidencia desproporcionadam ente alta en niños m e n o ­ res de cinco años: uno de cada 4 000 casos. C o m o acontece con la encefalitis, sus m anifestaciones p ueden iniciar d u ra n ­ te el periodo de incubación, pero hasta 51 % se presentan 2 a 6 días después de la aparición del exantem a. Los niños con participación cerebelosa m uestran irritabilidad gradual p ro ­ gresiva, alteraciones del habla y nistagm o ju n to con em peo­ ramiento de la ataxia. E n contraste con lo que acontece con la encefalitis, la ataxia puede persistir por días o sem anas, y a diferencia de la m ism a, no se relaciona con m ortalidad , y las secuelas persistentes son m u y raras. A veces, algunos pacien­ tes pueden tener m anifestaciones conjuntas cerebrales y cerebelares. Las siguientes son com plicaciones m enos com unes: meningitis aséptica con fiebre, cefalalgia y m eningism o; mielitis transversa, convulsiones febriles, síndrom es de G uillain-Barré y de R am say-H unt, parálisis de Bell y deshidratacion. El líquido cefalorraquídeo (LCR) en niños con varicela y enfermedad del sistem a nervioso central suele m ostrar pleocitosis a expensas de linfocitos (< 100 células), u n incre­ mento leve a m oderado de proteínas (< 200 mg) y u n a glu­ cosa norm al o ligeram ente baja; los exámenes de laboratorio podrían no m ostrar anom alías, aun cuando el paciente tenga manifestaciones encefálicas. El electroencefalogram a m ues­ tra anormalidades difusas. La mortalidad por estas com plicaciones neurológicas de la varicela en niños sanos se considera del o rden del 5 al 25%, pero esto no necesariam ente refleja la incidencia real, ya que los estudios realizados afectan tam bién a niños in m u nodeprimidos o con síndrom e de Reye. C erca de 15% de los sobrevivientes con encefalitis presentan m orbilidad a largo plazo.39

m inuye la incidencia de esta infección, la mayor parte ¿.i 7 0 r í/ ^ / a l/ , “ casos del síndrom e g uardan relación con varicela, y aun,^ el riesgo si se ingieren derivados del ácido acetilsal au n q u e hay que hacer n o tar que en ocasiones el síndn Reye se presenta en niños que no recibieron el medjc to. La incidencia de éste es de 2.5 p o r cada 10 000 suele m anifestarse p o r signos de encefalopatía agudj , ' vóm ito, datos de au m en to de la presión intracraneal rioro neurológico progresivo, relacionados con inci«meg de las transam inasas y am o n io séricos, así como degeaj^ ción grasa del hígado. Suele m anifestarse 3 a 5 días desp^g de que aparecen las prim eras lesiones cutáneas. Es la causa más frecuente de hospitalización después de la inj^ ción bacteriana y la encefalitis, con u n a mortalidad cerca® a 4 0 % de los casos.40

"

Complicaciones en el paciente inmunodeprimido

Los sujetos (niños o adultos) cuya in m u n id ad se encuerna afectada, ya sea p o r d esn u trició n , enferm edades o terapiatica in m u n o su p reso ra, sobre to d o las qu e alteran los meca­ nism os in m u n itario s m ediados p o r células, se encuentras en m ayor riesgo de presentar com plicaciones mayores o ub cuadro m ás grave y de p resentación n o habitual al cuadre descrito antes, y que suelen presentar las personas inmtrnocom petentes. E n particular, los niños con cáncer, ante todo con leu» m ia, y aquellos con infección p o r V IH , en tratamiento a® corticoesteroides o que requieren tratam ien to inmunosupt sor antes o después de u n trasplante de órganos, se conskkran propensos a desarrollar com plicaciones mayores, B estas personas, el p eriodo de in cubación de la enfermetí suele ser m ás breve, el exantem a se disem ina con mayor rapi­ dez y suele ser m ás extenso, con brotes que se presen® d u ran te 10 días o más. Las lesiones afectan predominant*-

Periodo de ¡n Exantema Ccmp|icacl0r

Infección see Oseminaciór

Herpes zoste Mortalidad Tomado de Tarlo

la expresión d primido, adei diferentes pai ilustrativos er

Diagnós El diagnostic! pacientes inn co. Dadas las vez ocurren c ésta por partí una medida ' adultos que r de varicela, yi amiento de que se dicen ¡

Cu

m en te las extrem idades, y no es raro apreciarlas en palmas & las m anos y plantas de los pies. Su resolución lleva mas tiem­ po y la fiebre suele ser más alta. La varicela se manifiesta tai com o las form as graves de com plicaciones cutáneas ya seá* ladas, y con m u ch o m en o r prevalencia com o una afecdófi respiratoria.41 E n los niños con infección p o r V IH suele presenta® com o u n a afección m u y grave, d en o m in ad a varicela prog?8, siva, en la cual los brotes de la enferm edad son constan®*

i Síndrome de Reye

conllevan fiebre, casi siem pre alta (39 °C o más), que pu d u rar dos sem anas y qu e se relaciona con alteraciones ti&

No ha podido explicarse la relación que existe entre la infec­ ción primaria por el virus de varicela zoster y el síndro m e de Reye. Suele aparecer después de u n a infección viral, p o r lo común influenza; sin em bargo, en los periodos en que dis­

fálicas, pancreáticas, hepáticas o p u lm o n ares.42 ^ El riesgo de desarrollar com plicaciones varía de aCU con la edad del sujeto y el estado inm unitario. Los c 2 9-2, 29-3 y 2 9 -4 m uestran las diferencias más relevant®

Tor 1 9(

Capítulo 29

lmayor para defe

Cuadro 29-2

Varicela

Varicela en el niño inmunocompetente y en el inmunodeprimido

varicda, \ auiscyj Variable

:ido acetilsalicüia, ones el síndromti :ron el medianía ida 10 000 casas, i Joparía agida, as intracraneal y dotlos con incremasB así como degenera: 3 a 5 días do¡we táneas. Es la terar, iespués de la infec-

Sano

de incubación Exjnhrna Compl'caciones

j^cción secundaria Diseminación viral y afección visceral Herpe*zoster Mortalidad___ ____________________

Inmunodeprimido

14 a 21 días

7 a 10 días

7 días

10 días o más; más extenso; la fase de costra lleva más tiempo

Poco comunes

Frecuentes

1 a 3%

20 a 3 0 %

1 a 3%

30 a 7 5 %

0.2 a 2 %

8 a 25%

0.12 a 0.4%

7 a 10 %

lanado deTarlow MJ, Walters S. Chickenpox in childhood. J. Infect Dis 1998;36(Suppl 1):39-47.

mortalidad cerao

jj opresión de la varicela entre el niñ o sano y el in m u n o d e­ primido, además de los resultados de estudios realizados en diferentes países respecto a estas com plicaciones; son m uy ilustrativos en cuanto a estos factores de riesgo.

ciente

nidad se encuentn nedades o terapeule alteran los meo jlas, se encuentran iones mayores o un habitual al cuadra : personas inmunonte todo con leu®1 en tratamiento rao ento inmunosufW irganos, se considfiones mayores. Es , de la enfermedad

Diagnóstico a diagnóstico de varicela, en la m ayor parte de los casos de pacientes inm unocom petentes, es fun d am en talm en te clíni­ co. Dadas las características de la erupción y que m u y rara vez ocurren casos subclínicos, u n antecedente confiable de esta por parte de los padres del enferm o suele considerarse una medida válida de in m u n id ad , no así en el caso de los adultos que refieran po r sí m ism os el antecedente negativo devaricela, ya que estudios en d o n d e se investiga el co m p o r­ tamiento de contacto estrecho intradom iciliario de padres que se dicen susceptibles en contacto con hijos con varicela,

suelen ten er un a tasa de ataque no superior a 5% , en co n ­ traste con los hijos susceptibles, quienes en la m ism a situa­ ción de contagio con h erm anos presentan u n a tasa de 8 7 % .43 A sim ism o, en niños con antecedente positivo, la tasa de ata­ que es sim ilar a la del adulto, no m ayor de 7 %. El diagnóstico paraclínico incluye im p ro n ta de raspado de las vesículas, con observación al m icroscopio de células gigantes m ultinucleadas y cuerpos de inclusión intran u cjea­ res. La bio m etría h em ática en niños sanos suele m ostrar un a m en o r cuenta de leucocitos polim orfonucleares y linfocitos, la cual se inicia d u ran te la etapa term inal del periodo de in cubación y co n tin ú a hasta el segundo o tercer día de apa­ rición de la erupción. U n a linfocitosis absoluta se aprecia hacia el q u in to día de evolución de la enferm edad, lo que coincide con la resolución de las lesiones cutáneas. E n niños sanos p u ed en apreciarse tam b ién alteraciones leves de las pruebas de la fu nción hepática d u ran te la fase aguda del padecim iento.

ina con mayor rapi* s que se present» :tan predominan^ ciarlas en palmas &

Cuadro 29-3

Complicaciones más frecuentes de la varicela por grupos de edad

:ión lleva más den­

Hospitalizaciones

la se manifiesta®» =s cutáneas va señJ-

Edad (años)

Complicación

Pacientes (n)

No. por 700 000 de varicela

»/* sensible; adem ás, los anticuerpos p u ed en disminuir a centraciones indetectables a los pocos meses de la inf«^ n atu ra l.45 El radioinm unoanálisis y ELISA son 10 y 20 vec®^ sensibles que las pruebas de anticuerpos fluorescentes y| fijación de com p lem en to , respectivam ente; estas úl&njas,|B más accesibles en el com ercio, varían en su sensibüida¿ especificidad d en tro de m árgenes del 86 al 97%, y de] 99% , respectivam ente, en la detección de anticuerpos ét adquisición natural; se h a utilizado a gran escala una pru^ de ELISA en la que se em plean glucoproteínas virales p®t cadas com o antígenos para establecer la inmunogen¡ci¿| de la vacuna co n tra la varicela. Las pruebas de aglutina» en látex tien en sensibilidad y especificidad similares a 1# anticuerpos fluorescentes co n tra antígenos de membnas cuando se investigan anticuerpos co n tra infección natunt son m enos sensibles cuando se trata de detectar anticueipa adquiridos a través de in m unización. E n general, son nú sensibles que las pruebas de ELISA para am bos propósitos,) suelen detectar anticuerpos hasta 11 años después de que(i sujeto quedó in m u n izad o .46 U n a p ru eb a de látex basada en el uso de partícui# cubiertas con antígenos de g lucoproteína de virus de variak zoster pu ed e llevarse a cabo en ta n sólo 15 m in y no requise equipo especial. E n general, los estudios serológicos se realizan para asfirm ar la exactitud de los inform es de varicela en sujetos qaf refieren haber padecido la enferm edad, o en casos de duJí diagnóstica, com o sería la m u jer q ue se expo n e a contagio® el em barazo. Por ejem plo, en los adultos, el antecedent positivo de varicela tiene u n valor predictivo de inmunití serológica del 97 al 9 9 % ; au n en los sujetos que aseguran® haberla padecido o no lo recuerdan, la seropositividad osdi

a Técnica u & cáón en « e n o d a en la O d ó n en cad varicela, se u n í ¿¡iris y en el c

mediante amniocentesis «liosa de la f Una prueba p<

pin; sin em^: m ,

P °r } °

infección.4) El cultivo Entre otros est ukrasonografí: ¿normalidades ¿ades o micro* napas finales <

Diagnósl St basa fúnda otros padecim dom inantem e mis im portan

*

mu& peric pade el m ma c *

(enft bre i tanti ap ar

diagnóstica; sin em bargo, debe considerarse que en las tfr pas tem pranas p u ed en o currir resultados falso negativos, p® lo que deben practicarse estudios ulteriores en 6 a 8 sema)®

negativos. 48 La persistencia de anticuerpos de IgG más allá del mes de vida es u n a p ru eb a diagnóstica más sensible. P& tam b ién con la posibilidad de resultados falso negativos-

Infei 7 dͣ

entre 71 y 9 3 % .47 E n el caso de infección en el feto, la presencia de anocuerpos de IgM en sangre fetal o b ten id a p o r cordocentesoe

después de la valoración inicial. E n los casos de diagnóstico posnatal, la sensibilida los anticuerpos tip o IgM es baja. D e hecho, en la p arte de los casos del síndrom e de varicela fetal res

Viru

que labic Las caras Como las pair ®caso e in d o

Y las nalgas e P io n e s sisté

*

E sa esta

Capítulo 29

sensibilidad, -litados y no to rio s . A pesar ^ d ism in u ir a ^

ses de 'a infección 10 y 20 veces fluorescentes y|¡ 0 estas últim as,^ su sensibilicé ? 1 9 7 % , y del 82¿ i e anticuerpos 4 escala una pruebi :ínas virales pung. inmunogenicidaj as d e aglutinad® a d similares a 1« los

de membrana

in fec ció n natural;

en cadena de la polim erasa (PC R ) está fú n d a­ s rea®*011 v „n la del D N A viral a través de su replila detección d cada célula viviente. E n lo que respecta a la jiión en • utiliza con fines de diagnóstico en casos de ence-'en el diagnóstico prenatal del síndrom e de varicela

m in y no requiere realizan para con­

infección.

El cultivo sólo se em plea con fines epidem iológicos. £ntie otros estudios de gabinete com plem entarios destaca la ultrasonografía, que puede resultar útil para la detección de anormalidades del desarrollo, com o hipoplasia de extrem i¡jades o microcefalia, las cuales p u ed en detectarse sólo en las

T ratam iento Diagnóstico d iferencial Se basa fundam entalm ente en la diferenciación respecto a otros padecimientos exantem áticos, que se m anifiestan p re­ dominantemente po r la form ación de vesículas. E n tre los más importantes están:

•

Viruela: pró d ro m o m u y m anifiesto; las lesiones

•

m uestran distribución centrífuga y en el m ism o periodo evolutivo; debe tenerse en cuenta que el padecim iento se co nsidera ya erradicado en to d o el m undo, y hasta la fecha no se trata de u n proble­ ma de salud pública. Infecciones por virus coxsackie: quiroglosopeda

e n casos de duda j o n e a contagio en

os, el antecedente :ivo d e inmunidad

(enfermedad de m ano-pie-boca); incubación de 3 a 7 días, pró d ro m o poco m anifiesto, en ocasiones fie­ bre no m ayor de 38 a 38.5 °C, sobre to d o en lac­ tantes; en el m ism o periodo evolutivo p ueden aparecer vesículas dolorosas en la m ucosa bucal, que dejan libre el fondo de la faringe pero afectan labios, lengua y cara in tern a de mejillas y paladar.

o p ositividad oscila p re sen c ia de ando r cordocentesise rse q u e en las etaalso negativos, p°r :s e n 6 a 8 semanas , la sensibilidad & ;c h o , e n la mayo? c ela fetal resultar¡ m á s allá del so » m ás sensible, p ^ Falso negativos.

de la ropa suelen ejercer más presión, p ru rito in te n ­ so y p rolongado p o r sensibilización a los co m p o ­ nentes del insecto.

etapas finales del em barazo.

cela e n sujetos que

)S q u e aseguran no

lesiones satélites p o r au toinoculación en el m ism o periodo evolutivo; no hay fiebre; com ienza con la form ación de am pollas de co n ten id o seroso, m uy frágiles y de base eritem atosa, que al rom perse for­ m an ulceraciones y costras amarillas llam adas m elicéricas. Se observan tam b ién pústulas y costras hem áticas; estas lesiones form an placas de bordes p o r lo general circuncidados característicos del im pétigo, sea prim ario o secundario. Prurigo por insectos: lesiones en la m ism a fase evolutiva, p o r lo co m ú n en partes descubiertas del cuerpo, suelen abarcar zonas en d o n d e los elásticos

i Í 3prUeba Positiva D N A viral es diagnóstica de infecjjjn- sin embargo, pueden ocurrir resultados falsos negati­ lo que un resultado negativo no descarta vos, P°r , 49

d esp u és de qued u so de partículas

no.

Impétigo: lesiones cerca de orificios naturales,

f^ ílS cedíante el estudio de m uestras de líquido am niótico ¿altesis), sangre fetal (cordocentesis) o de la parte sítonioc611 de la placenta (biopsia de vellosidades coriónicas).

general, son más

ie v iru s de varicela

m en, y es raro que afecte la cara y las extrem idades inferiores; hay p ru rito intenso, sobre todo n o ctu r-

g Técnicas de biología molecular

:tectar anticuerpos n b o s propósitos, y

Varicela

Las caras laterales de los dedos de la m ano y el pie, así las palmas y plantas, se ven afectadas p o r u n exantem a e indoloro. Es co m ú n apreciarlas en la región genital ) las nalgas en niños pequeños. E n adultos hay pocas reper­ to rie s sistémicas.

•

Escabiasis: varios m iem bros de la fam ilia suelen estar contagiados; pred o m in a en tro n co y ab d o ­

El tratam ien to ideal de la varicela debe buscar los siguientes objetivos: ®

D ism in u ir la d u ración global de las m anifestacio­ nes clínicas.

•

D ism in u ir las m olestias del paciente, sobre to d o en el caso de niños.

•

D ism in u ir la gravedad y extensión de la eru p ció n cutánea.

•

C onservar in tacta la respuesta in m u n itaria n atural al virus de varicela zoster.

•

D ism in u ir el riesgo de desarrollo de com plicacio­ nes, com o las descritas en párrafos anteriores.

E n la actualidad existen dos clases de tratam ien to para la varicela, el prim ero de los cuales se utiliza p red o m in an te­ m en te en individuos in m u n o d ep rim id o s: •

Antivirales.

•

T ratam iento sintom ático.

Antivirales El aciclovir es u n nucleósido sintético análogo de las purinas, con actividad in h ib ito ria co n tra los virus del herpes sim ple y varicela zoster; es activado p o r enzim as virales y las inhibe p ara p o n er fin a la replicación del D N A viral; actúa a través de la cinasa de tim id in a del virus de varicela zoster, la

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

cual metaboliza el fárm aco a su form a trifosfato, que actúa como un inhibidor com petitivo de la D N A polim erasa, con lo cual se interrum pe la cadena del D N A viral. C onviene advertir que este m edicam ento no interfiere con el D N A de células no infectadas, lo que garantiza su especificidad y seguridad. En la actualidad, es el agente antiviral de m ayor uso en el tratam iento de este tipo de infecciones. En cuanto a su farm acocinética, se sabe que las co n ­ centraciones requeridas p ara in h ib ir al virus de varicela

d en tro de las prim eras 24 h del exantema. paración con el placebo, los pacientes qUe ron 15 y 20 m g /k g en suspensión oral m en o r duración de la fiebre y un a resolucj j j 7 p ro n ta de las lesiones. N o h u b o efectos sinúlj,^ el grupo de 10 m g/kg. 6 Aciclovir y placebo (estudio doble ciego, con control) en 724 pacientes entre 2 y 12 m edio, cinco años): dosis de 20 mg/kg c j ^

zoster están entre 1.0 y 5.0 p g /m l (lím ites: 0.3 y 10.8 pg/

d u ran te cinco días en suspensión oral dosis d en tro de las prim eras 24 h del exantt¿

mi), mientras que para la in h ib ició n del virus del herpes simple tipos 1 y 2 se requieren de 0 .125 a 0 .215 p g/m l. Este aspecto adquiere im p o rta n cia clínica en el sen tid o de que debe considerarse que las dosis requeridas del fárm aco

D el total de 724 pacientes, 3 6 7 recibieron acis^l La cu en ta inicial de lesiones para cada grupo fifi clovir y placebo) fue de 107 frente a 100; la ptop¿ ción de pacientes con m enos de 500 lesiones,tó frente a 38% (p < 0.001); el núm ero máxime! lesiones o currió a los 1.8 días en 80% del de aciclovir frente a 3.8 días en el grupo que redi

para inhibir al virus de varicela zoster d eberán ser m ayores que las sugeridas para el tra ta m ie n to de infecciones p o r virus del herpes sim ple; cuando se ad m in istra p o r vía in tra ­ venosa, las concentraciones plasm áticas son de 15 a 25 pg/ ml con dosis de 250 a 500 m g /m 2 de superficie corpo ral en niños; son siete veces superiores a las concentraciones in h i­ bitorias in vitro. C u an d o se ad m in istra p o r vía oral, sólo 20% del m edicam ento es absorbido p o r el sistem a gastro­ intestinal; cuando se da a los n iños p o r esta vía en fo rm a de suspensión, en dosis de 600 m g /m 2 cada 6 h, se alcanzan concentraciones plasm áticas m áxim as cercanas a 1 pg/m l, mientras que en la form a de tabletas u n a dosis sim ilar p ro ­ duce concentraciones superiores a 1.8 pg/m l, lo que indica que la absorción es m en o r en la fo rm a líq u id a del m ed ica­ mento; corresponde aproxim ad am en te a 7 5 % de la lograda con la adm inistración en cápsula; de hecho, después de la administración oral del fárm aco, las concentracion es en plasma se encuentran en el valor m edio necesario p ara la inhibición in vitro del virus de varicela zoster, o debajo de este.' En el caso de niños sanos, establecer indicaciones para la administración de aciclovir representa u n dilem a clínico, en virtud de que las com plicaciones en este grupo de pacientes no son frecuentes y, asim ism o, su probable presencia no puede pronosticarse con base en las m anifestaciones presen­ tes en las etapas tem pranas de la enferm edad. Por últim o, el curso rápido y en general benigno del padecim iento hace que la capacidad de este fárm aco para reducir la gravedad de la enfermedad en una proporción relevante desde el p u n to de vista clínico, pueda ser m arginal; aun así, diversos estu­ dios realizados con grupos control y placebo,51 h an provisto de información suficiente acerca de la eficacia del m edica­ mento cuando se ofrece justam ente después de que aparece la erupción, por lo com ún dentro de las prim eras 24 h. Los resultados más relevantes son los siguientes: •

Aciclovir y placebo en 110 niños entre 2 y 18 años: dosis de 10, 15 y 20 m g/kg cada 6 h p o r cinco días,

placebo. M enos lesiones evolucionaron a et$ vesicular, y se observó resolución rápida. Hubodsm in u ció n estadísticam ente significativa de la é » ción de la fiebre a p artir del primer día ¿ tratam ien to con aciclovir (p < 0.002). A las 72h,s form ación de nuevas lesiones había concluidos 80% del g ru p o de aciclovir, co n tra 60% del place­ bo. H u b o m enos p ru rito y se registraron infecdo nes en piel en cuatro pacientes tratados con acido*)? a diferencia de seis de los que recibieron placebo. H u b o encefalitis en u n receptor de placebo. Ñor observó efecto secundario ni alteración en prusb de laboratorio. •

Aciclovir y placebo en 62 pacientes de 12 a 18 aá» que recibieron 800 m g cada 6 h por cinco di» d en tro de las prim eras 24 h del exantema. El áridovir p ro d u jo m en o r d u ración del proceso febril, di­ m in u ció n de los síntom as constitucionales, intervalo más breve de form ación de nuevas lesones, así com o m en o r tiem p o de desarrollo delnMB* m o n ú m ero de lesiones. A los 28 días 4 seguim iento, el n ú m ero de lesiones residuales hipopigm entadas fue m en o r qu e en el grupo que redfc placebo.

C o n base en estos resultados, en 1992, \z Food and A dm inistration, de EU A aprobó el uso del aciclovir pa»^ tratam ien to de la varicela en niños sanos. Sin embargo, 3® con estas conclusiones, debe considerarse que el número pacientes incluidos en esos estudios es insuficiente para recom endar la adm inistración sistemática de este maco. Podría deducirse, com o observación inicial, !5uelU lierde p °tencia^ ¿ que otras vac®« solar), la ^ ice las hace m a s ^

, rempe^ lento a te w vacuna, estudio*

j a la

respuesta

„ dosis de p o ^ -i demostraron

ademente altas de seroconversion, de 97% o más, con de anticuerpos superiores a 0 .6 , según valoración ^ E lJ S A Estos resultados se o b tu v iero n co n u n a sola .^n n¡^os de 12 meses a 12 años de edad, y con dos icesis en

con diferencia de por lo m enos cuatro sem anas, en el de niños de 13 años en adelante. Investigaciones en niños sanos dem o straro n título s de anticuerr k técnica de ELISA m ayores de 0.6 en m ás de 99%

i los niños incluidos en el estudio, los cuales h ab ían recila dosis 1 a 4 años antes de su realización. La p ro p o rin de niños con anticuerpos detectables siguió siendo "■ stantem ente alta (> 96% ) en los siete años posteriores a :i in m un ización , au n q u e se señala que el n ú m e ro de niños ^ d iad o s dism inuyó en grado considerable en 50% resnffto al estudio original. Estos datos son m u y sim ilares a lo señala Asano en su estudio de seguim ien to a 20 años, 62 íjue

a diferencia de los efectuados con la vacuna original, en éstos se evalúa la in m u n o g en icid ad de estas sustancias ta n to en sujetos sanos com o en los de alto y bajo riesgos;66 estos ú lti­ mos con enferm edades no graves, pero p o ten cialm en te com plicables, adem ás de que co m p aran su poten cia u n a vez expuestas a tem p eratu ra am b ien te y a calor p o r periodos incluso prolongados (de u n a sem ana). Los resultados más relevantes son los siguientes: ®

La seropositividad en 2 562 niños (2 150 sanos, 22 de alto riesgo y 175 de bajo riesgo) fue del 92.2, 84.6 y 8 3 .7 % , respectivam ente, con u n a m edia en los tres grupos de 91.5% .

•

La respuesta serológica al com parar la vacuna con títulos altos co n tra la expuesta al calor y con el pla­ cebo fue de 100% en 164 pacientes con títulos altos, de 9 9 .4 % con la de títulos bajos (1 6 0 /1 6 1 ), y de 0 .6 % en el gru p o que recibió placebo (1 /155), lo cual d em uestra la estabilidad y conservación de la p o tencia de la vacuna incluso en condiciones adversas.

®

La frecuencia de la varicela ulterior a la in m u n iza­ ción en tres estudios (dos retrospectivos y u n o pro s­ pectivo), en u n periodo de 18, 24 y 12 meses, respectivam ente, en cerca de 8 370 niños estudia­ dos, estuvo en el intervalo del 1.1 al 12.3% , con u n a m edia de 6 .2 %.

®

Los casos de síndrom e variceloide p o sinm unización fueron de 3% con la vacuna de títu lo alto (0 a 10 vesículas); se in crem en taro n casi cuatro veces (11.4% ) con la vacuna con títulos bajos (0 a 30 vesículas) y fueron de 2 5 .5 5 % (0 a 300 vesículas) con el placebo; la edad de presentación del padeci­ m ien to cuando se com b in an am bos títulos de vacu­ nas (altos y bajos) fue m ayor en el grupo de 19 a 24 meses (82% ) que en los de 10 a 18 meses (64% ) y de 25 a 30 meses (77% ).

•

Los síntom as clínicos más com unes en los tres g ru ­ pos de pacientes después de la inm unización (8 249 niños) fueron m u y sim ilares en cu an to a la presen­ tación de fiebre en el gru p o de niños sanos y de alto riesgo (2.8 y 2 .2 % , respectivam ente), de 3 .5 % en los de bajo riesgo.

quien demostró que las variaciones en las titulaciones de anticuerpos durante la etapa de seguim iento (a u n mes, 2 , % 10 y 20 años) fueron m ínim as (98, 98, 96, 97 y 100% , respectivamente), u n hecho que se atribuye a la posibilidad ¡je que los contactos inevitables con sujetos susceptibles funcionen como dosis de refuerzo adicionales que estim u ­ lan la producción de anticuerpos. Asimismo, los estudios realizados u n a vez que se au to ri­ zó el uso de la vacuna en niños sanos, revelaron u n a eficacia de 84 a 86% para prevenir la varicela, y de 100% para evitar k enfermedad m oderada a grave en el caso de brotes o curri­ dos en guarderías.63 D e igual m anera, los días de ausentism o acolarse redujeron en grado considerable (30% ) en com pa­ ración con la enferm edad natural, y au n q u e se inform a un a osa de 1 a 4% de varicela en niños previam ente in m u n iza­ dos al ser expuestos al virus en su form a silvestre, la m ism a suele ser leve, de duración breve, con fiebre no m ayor de 38 *Cy menos de 50 lesiones totales. Los datos anteriores perm iten estim ar que la vacuna ofrece de 70 a 90% de protección co n tra la varicela, y 95% íontra la forma grave de la enferm edad d u ran te u n periodo *kpor lo menos 7 a 11 años;64 la experiencia con otras vacu185de virus vivos atenuados indica que la justificación para ffita segunda aplicación guarda relación con u n a falta de res­ puesta del huésped y no con u n consum o de anticuerpos en ^transcurso de los años. H asta hoy no se sabe si se necesitaa un refuerzo de la vacuna co n tra la varicela, p o r lo que ®fflienzan a llevarse a cabo estudios al respecto.65 AsimisS0, la posibilidad de que adquieran la varicela las personas ®®unizadas se ubica entre 1 y 4 .4 % vacunados/año, en ^paración con las tasas de ataque entre los niños no ^Unizados de 1 a 9 años de edad, que oscila entre 8.3 y ■1% al año. ^°s estudios realizados con estas vacunas m odificadas, apilados por M aurice et al., resultan interesantes p orque

Varicela

C o m o era de esperar, la eru p c ió n fue m ayor en el g ru ­ p o de alto riesgo (4.3% ) que en los de n iñ o s sanos y de bajo riesgo (1.7 y 3 .5 % ), y la reacción local en el sitio de la inyección fue m ás alta en el g ru p o de n iñ o s sanos (3.2% ) que en los de alto y bajo riesgos (0 y 0 .9 % ), quizá p o r u n a m e n o r respuesta anam n ésica de estos dos ú ltim o s g rupos de pacientes.

Parte VI

Enfermedades exantemáticas

Por tanto, es posible deducir que estas vacunas tienen un com portam iento m uy sim ilar al de la v acuna utilizada en EUA, con ligeras variaciones en cuanto a la respuesta en la formación de anticuerpos, suficiente para pro d u cir in m u n i­ dad satisfactoria en la m ayor parte de los sujetos estudiados. Los objetivos de la inm unización en la población gene­ ral están orientados hacia tres objetivos fundam entales: •

D ism in u ir la enferm edad en 78% .

•

D ism inuir la m ortalid ad en leucém icos.

•

Proteger de la varicela a todos los adultos de 30 años o mayores.

Se estim a que si estos objetivos se logran y se increm en ­ ta la cobertura entre la p oblación infantil hasta alcanzar 90% o más de ella, se reducirá la circulación del virus silvestre, y con ello la probabilidad de que niños no expuestos a la infec­ ción natural y no inm unizados entren en la adolescencia y vida adulta sin in m u n id ad , lo que determ in ará que la m ayor proporción de casos ocurra en estos grupos de edad, con el consecuente aum ento del riesgo de com plicaciones graves, como ya se describió. Sin em bargo, la realidad es que hoy en día, aun en países com o EUA, d o n d e la inm unizació n co n ­ tra la varicela es forzosa para in tro d u cir a los niños a la ed u ­ cación preescolar, el prom edio de niños inm unizados es cercano a 34% , con intervalos de 6 a 5 2 % .67 Las razones de esta baja cobertura son varias, las más relevantes son las siguientes: •

El concepto erróneo entre los padres del n iñ o , y aun entre el personal de salud (incluyendo algunos m édicos), de que la varicela es u n a enferm edad benigna exenta de com plicaciones.

•

D udas acerca de la eficacia y seguridad de la vacu­ na.

•

D udas respecto a la in m u n id ad a largo plazo.

•

El riesgo de que la in m u n id ad masiva deje despro­ tegida a la población potencialm ente adulta, lo cual puede im plicar u n m ayor riesgo de com plicaciones (del 10 al 2 0 % m ayor que en niños).

•

D udas respecto a la conservación de la cadena de frío en los países latinoam ericanos con climas calu­ rosos, donde po r lo com ún se depende de u n d istri­ buidor que quizá no tenga la capacitación apropiada para conservar la potencia de la vacuna.

Cuadro 29-6 Recomendaciones para el uso de vacuna contra ia varicela (I)

Inmunizar a cualquier niño de 12 meses a 12 años, susceptible a la enfermedad Niños de 12 meses a 12 años deben recibir 0.5 ml/dosis, por única vez Niños de 13 años en adelante deben recibir dos dosis, de 0.5 mi cada una, por lo menos con 28 días de diferencia La vacuna puede administrarse junto con la triple viral, con agu­ jas diferentes en sitios distantes entre sí

$¡fto s e a p l i c a n ;

j^ t e , deberá h sfferencia de po ¡jksentreamba (jóse necesitan ggjcas posvacu ¿to poder inmu vacuna Hasta ahora no: (j3{jo refuerzo Uoes necesario quema si se retr déla 2a dosis

V a l id a c ió n :

I: Pruebas aleatorias controladas II: Estudios seroepidemiológicos III: Opinión de expertos

Hodebe aplicar das,y las mujer* que reciban la v evitar el embar; mode un mes

E v id e n c ia :

A: Buena B: Débil C: Insuficiente D: Mala

timado de Canada Seeommended use

Tomado de Canada Communicable Disease Report: Statement on recommended use o f varicella virus vaccine, 1999(25):1 -25.

Debe consi ción a todos los de exposición a hr, personal de instituciones di' mo grupo etari adultos con alto k varicela, com nodeficiencia o las recomí radones de su VIH se han r defectos en la i íin riesgo. En

tras no se tengan esas directrices, h ab rán de seguirse las tratamiento se co

“ "«nicrobianc ^Wplimiento, ^concentrad

Capítulo 32

Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a coagulasa

pruebas bioquímicas de identificación de S. aureus y algunas especies de ENC

-UP« r a c ió n ^ el vói

S. aureus

1délac

105

S. epidermidis

S. schleiferi

S. haemolyticus

S. lugdunensis

,deaga|Pamiento

ta epidta (rotdiiiufj Tiisryos tinged

nás peo

nento mbién

las3 en Porta £0*9°' tubo l i ó l a s 3 en ¡¿¿atas* alcalina ■a¿jjjj0nil-arilamidasa (PYR) '^ ü ^ - d e s c a r b o x ila s a (ODC)

el diagnésD»jj¿

gnOStICO iJiníqii^ tud de qucdasfc cesario ci

m %

A ^ggiactosidasa____________

>ificación porj^, de referenca. i t la piel (inaiHfct

Tratamiento

1 resultada < k * para de teams» <

f3 antibiótico de prim era elección para tratar las infecciones Ir»» pgc estafilococo positivo a coagulasa es u n a isoxazolilfcncílina (dicloxacilina, flucloxacilina), cefalosporinas de

de carácter d á u

primera generación o segunda com o cefalexina o cefuroxi-

S. aureus cat

bb, respectivamente, clindam icina o am oxicilina con ácido

en ser poudwa r tan pronto! que se culm i b tener stntibJÉf

itvulánico. El drenaje de abscesos es deseable y po r lo gene-

>. aureus ttsamm

i a que 33% & i» des no producá» producen la i flora normal ds* T-SCF en ii» ai­ de vista diapi* i reflejar itaa* travaseulat dafl»

cíe i moríalos^'* cterístkas raflb»

e ideni ihao®*'* s, como li w® te tecnia ellos a fo te * * 4 ¿a pruebas« ****

s V i o * 6*

sd necesario. Para lesiones superficiales de la piel, el trata­

miento antibacteriano tópico con m u p iro cin a o bacitracina S¡3higiene local pueden ser suficientes.

Las infecciones estafilocócicas graves requieren tratahúcmo por vía intravenosa con una penicilina resistente a la {«mcilinasa, com o nafeilina u oxacilina (aunque tam bién sss eficaces las cefalosporinas de prim era o segunda genera­ sen íp. ej., la cefalotina o cefuroxim a]) y la clindam icina, las íítíjosporinas de am plio espectro po r lo co m ú n no son tan fctivas in vitro contra S. aureus o E N C y no m uestran efica-a terapéutica. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueser tratados con u n a cefalosporina (si el paciente no es **6*°° 3 ésta), clindam icina o vancom icina. Para las cepas estafilococos resistentes a las penicilinas y penicilinasa (p. t-« SARM [Staphylococcus aureus resistente a la m eticilina])

353 indicada la vancom icina p o r vía intravenosa, aun q u e i'*-1 lepas sensibles se debe utilizar una penicilina resistente í*n‘'.ilinasa en lugar de vancom icina, para reducir el surgi^«nto de cepas resistentes a ella. Las opciones terapéuticas Vencíales se presentan en el cuadro 32-5. La d u ración del de infecciones invasoras graves dep en d e del sitio ^ ^ ccion, y suele ser de tres sem anas o m ás. D espués ^ ^ a m i e n t o parenteral inicial y la respuesta clínica del te> se considera apropiado com pletar el tratam ien to obiano con u n fárm aco oral si se pu ed e asegurar el ^plirniento. A dem ás, debe considerarse la vigilancia de ^nce Oraciones sanguíneas terapéuticas del agente a n ti­

m icrobiano. Para tratar la endocarditis debe m antenerse el régim en parenteral. T am bién son eficaces las cefalosporinas de prim era o segunda generación (p. ej., cefalotina o cefuroxima) y la clin­ dam icina, las cefalosporinas de am plio espectro p o r lo gene­ ral no son tan activas in vitro co n tra S. aureus o E N C , y no m uestran eficacia terapéutica. Los pacientes alérgicos a la penicilina p ueden ser tratados con u na cefalosporina (si el paciente no es alérgico a éstas), clindam icina o vancom icina. Existe u n gen cluster de S. aureus y S. epidermidis en todos los SARM (Staphylococcus aureus resistente a m eticili­ na) y n o en los SASM (Staphylococcus aureus susceptibles a m eticilina), lo que puede ser u n m arcador de resistencia a m eticilin a.103 Las opciones terapéuticas potenciales se presentan en los cuadros 32-5 y 32-6, la d u ració n del tratam ien to de infecciones invasoras graves depen d e del sitio de infección, y suele ser de tres sem anas o más. D espués del tratam ien to parenteral inicia y la respuesta clínica del paciente, se consi­ dera apropiado com pletar el tratam ien to an tim icro b ian o con u n fárm aco oral si se pu ed e asegurar el cu m plim iento. A dem ás, tam bién debe considerarse la vigilancia de las co n ­ centraciones sanguíneas terapéuticas del agente an tim icro ­ biano. Para tratar la endocarditis debe m antenerse el régim en parenteral.

Terapia antim icro b iana para reducir la producción de toxinas U n a terapia inicial inadecuada increm en ta la m o rtalid ad de pacientes de cuidados intensivos con sepsis grave o síndrom e de cho q u e tóxico. E studios clínicos h an com parado regím e­ nes de antibióticos en el sín d ro m e de choque tóxico. Las recom endaciones se basan en estudios in vitro y principios teóricos, e incluyen el uso de p-lactám icos y lincocinam idas,

Parte VII

Infecciones por microorganismos específicos

Cuadro 32-5 Selección de antibióticos en bacteriemia y otras infecciones estafilocócicas graves

Cefazoiina Vancomicina Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + clavulanato Clindamicina Imipenem Meropenem

Staphylococcus aureus sensible a meticilinayS. aureus resistente a penicilina

Nafcilina u oxacilina

Staphylococcus aureus resistente a

Vancomicina ± gentamicina: rifampicina

meticilina*

Staphylococcus aureus con sensibilidad

Alternativas

Antibiótico de elección

Sensibilidad

Se deben realizar pruebas de hensibilifó^1 antes de usar: • TMP-SMX3 % • Minocilinab Antibióticos empleados: • Fluoroquinolonasc • Clindamicina • Quinupristina-dalfopristina Vancomicina + p-lactámico Vancomicina + gentamicina Vancomicina + rifampicina Linezolid Rifampicina +TMP-SMX Oxazolidona (en investigación)

Se desconoce

intermedia a la vancomicina (MIC > 4 Hg/ml > 16 ng/ml)

*Muchas cepas que son resistentes a las penicilinas resistentes a peniciiinasa (p. ej., nafcilina) lo son también a las cefalosporinas, imipenem y meropenem. aTrimetoprim con sulfametoxazol. b No se recomienda en embarazadas ni en niños menores de 8 años. c No se recomienda en personas menores de 18 años de edad. MIC, concentración mínima inhibitoria.

dependiendo de los resultados de los cultivos (cuadro

Prevención

32-7).101 Resultados de un metaanálisis sugieren que el linezolid es más efectivo que los glucopéptidos o antibióticos |3-lactámicos en el tratam iento de pacientes con T I - S C T , neumonía y bacteriemia com o tratam ien to inicial o em p íri­ co cuando la patología es asociada a gram positivos.102

D eb id o a que no se cu en ta con u n a vacuna para prevenirb infecciones causadas p o r estafilococos, además de qut# integridad de la piel es el principal mecanismo de defffli co n tra ellas, y las m anos del personal m édico y pararaáfa form an p arte fu n d am en tal en la transm isión del estafik*®’

Cuadro 32-6 Tratamiento empírico inicial para aplicarse mientras se tiene patrón de sensibilidad

%#geus meticilinc

v«wWe iswws ffl-iriiino resistent iaureus glucopép asísteme o interm M,noaplicable; MLS, i

m, se recomiendan Sindamentadas pai dones, sobre todo 1. Vigilancia de resister esto perm leves y ev estos micr 2. Técnica es médico y ] un pacien 3. Realizar u das contai 4. Reconocir casos intr; estafilococ Evitar la p vasculares En el reci rio.

Microorganismo con sensibilidad desconocida

Nafcilina u oxacilina + vancomicina + gentamicina

Infecciones que ponen en peligro la vida (p. ej., septicemia, endocarditis, neumonía, meningitis); algunos expertos no agregan nafcilina u oxacilina

Nafcilina u oxacilina

Infecciones que no ponen en peligro la vida, sin signos de sepsis (p. ej., osteomielitis, piartrosis, infección cutánea, celulitis)

Nafcilina u oxacilina

Infecciones adquiridas en la comunidad en niños cuando la tasa de SARM en la comunidad es baja

Nafcilina u oxacilina + clindamicina

Infecciones adquiridas en la comunidad, en zonas con alta tasa de coloni­ zación e infecciones por SARM

Vancomicina + nafcilina

Infecciones adquiridas en el hospital, que no ponen en peligro la vida

Vancomicina + quinupristina

“Apersona, super ¡“‘GDC en julio c

Infecciones que ponen en peligro la vida en un paciente que ha recibido varios esquemas recientes de vancomicina___________________________

Dalfopristina

9 A m is ió n nos

Las medidas p; ® los hospitales in h guías del Hosp r*mittee (HICPj el medio para evitar

los hospitales

Capítulo 32

Infecciones estafilocócicas: estafilococos positivos y negativos a coagulasa

opciones terapéuticas en el síndrome de choque tóxico ) 3^

____ ■

Opción 7

Opción 3

Opción 4

Macrólido o fluoroquinolona y clinda­ micina

Linezolid o daptomicina

Macrólido y fluoroquinolona aumentan la resistencia

Penicilina G y vanco­ micina o teicoplanina

Vancomicina o teico­ planina

Linezolid o daptomicina

La resistencia a ma­ crólido está asociada con clindamicina resistente

Cloxacilina o nafeilina o cefazolina, y clinda­ micina

Claritromicina y clin­ damicina

Rifampicina y linezolid o daptomicina

Clindamicina o line­ zolid, y vancomicina o teicoplanina

NA

S t e o resistente

Rifampicina y linezolid o daptomicina

glucopéptido fijjgflente o intermedio

Linezolld y clindamici­ na (si es sensible)

NA

^

grupo A

jaawusmeticilino

ina

Opción 2

Penicilina G y clinda­ micina

Daptomicina

'

Los patrones geográ­ ficos son altamente variables

¿kj»*pficable; MLS, macrólido, lincocinamida y estreptogramina resistente.

ón)

ay se recomiendan las m edidas siguientes p o r ser las únicas jgaáimentadas para dism in u ir la frecuencia de estas infecaaofi, sobre todo las de adquisición hospitalaria:

¡mipenem

I» Vigilancia p erm anente de los cam bios en el p atró n de resistencia de los estafilococos a los antibióticos; esto perm itirá el tratam ien to exitoso de infecciones leves y evitará infecciones potenciales graves por estos m icroorganism os. I Técnica estricta del lavado de m anos del personal médico y param édico, antes y después de m anejar a un paciente hospitalizado. 3. Realizar un m anejo o p o rtu n o y apropiado de h eri­ das contam inadas o infectadas.

a para prevwíii demás de &> ^g C ¡ n fe c c ió n viral, varicela, uso de drogas intraveS**,fíUJ Vaholisn10’ pueden contribuir a una mayor predis*****' la adquisición de cepas virulentas, con . fínicas graves. El portal de entrada de desconoce en 25% de los casos de infecciones En resto’ Porta^ de entrada suelen ser piel o a menudo a partir de un sitio con traumatisa^°* • ~ r. imnerceptible. Varios informes publicados •» rrutum0 0 f . . ■ la r e la c ió n entre la aparición de fascitis necrosante varicela y la administración de antiinflamato19 « t e r o it le o s (AINE), quizá por el daño que éstos pue** ocasionar en la función de los granulocitos y al *«o)ento en la producción de citocinas. Es por ello que no sfc administrarse este tipo de medicamentos a niños con el tip0

«iííü*

2,6,7

Inmunidad jtitt estudiado mejor la inm unidad humoral que la celular. Eaota última, se observa que los adultos presentan hiper¡Otfibilidad retardada a diferentes productos estreptocócijk.no así los niños. Los anticuerpos contra la proteína M «oarcptococo son protectores sólo contra esa cepa en parscujai. El desarrollo de esta inm unidad específica se inhibe completo con el tratamiento antibiótico temprano. Todo do hice que, en general, las infecciones estreptocócicas se Spáan con relativa frecuencia, de acuerdo con los aspectos *f*dtn¡iológicos comentados antes. La toxina eritrogénica de especie de Streptococcus tam*rensteinWA.Ü¿ Si 111 H, et á 1W ¡ , f childhood pno®. fferences in s a ^ ¡ ile site pneumocntcí ns for vaccine a » >03-10. e Disease ¡n C U é * 'Urveillance Ncwoá. ous Diseases, Bs. h Symposium, Abura , et al. Pneumocaa Children Undtt fes idemiologica! ctsá umococci and Pa® :a, 1923 March, M le A, Corso A. InteEstudio epidessofe a de un sisteira i IO(l):31-43. et al. DistributioBcs stance of Strains ¡¿i ctions in A ijcbüb* licrobial Drug tó*:talan d S trep tP » oup: S. pneumm* ¡erotypes in Chái* resentation, ICtíE" JSA, n°G l-20T. et al. S. pncunfG* •en. 1st Internarte!»’neumocca! Diso*1 1998, Abstitf f L Antibiotic íes**' -erview of the ^ \eumonmr. Mob®* ;e. N ew Yoifcto^

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Infecciones por

Streptococcus pneumoniae

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Capítulo

Enferm edad meningocócica IjÜBg Greta M iñ ó la M a rg a rita N avafr* K aria O jeda Diezbam»

Tin gstívoscaracten: figura 35-1

Introducción La enfermedad meningocócica es ocasionada por Neisseria meningitidis, diplococo gramnegativo aerobio, que coloniza la mucosa nasofaríngea hum ana sin provocar enfermedad en la mayoría de los casos; no obstante, es responsable de diversos cuadros clínicos potencialmente mortales; los de mayor rele­ vancia clínica son meningococemia, meningitis o ambos. La meningococemia se caracteriza por progresión rápida de la enfermedad, definida por un síndrome infeccioso, exantema maculopapular, petequial o purpúrico, y datos de choque sép­ tico. Las manifestaciones clínicas de la meningitis meningocó­ cica son indistinguibles de las ocasionadas por otros patógenos bacterianos causantes de meningitis aguda. La enfermedad meningocócica se presenta en todo el mundo con tasas de incidencia que varían de 1 a 1 000 casos por 100 000 habitantes. En México, de acuerdo con los repor­ tes del SUIVE (Sistema Único de Información y Vigilancia Epidemiológica) de la SSA, durante 2008 se reportaron 82 casos de meningitis meningocócica. Los esquemas de vacuna­ ción actuales, en particular, la aplicación de la vacuna pentavalente que confiere protección contra Haemophillus influenzae tipo b, y la vacuna neumocócica conjugada siete valente, han contribuido al incremento en el número de infecciones por Neisseria meningitidis. Con base en lo anterior, debe conside­ rarse un problema de salud emergente, ante el cual deben tomarse medidas adecuadas de control y prevención.

Etiología Neisseria m eningitidis o meningococo, pertenece al género Neisseria, familia Neisseriaceae, que fue descrito original­

mente en 1879 por el Dr. Albert Neisser; contiene dos espe­ cies importantes causantes de enfermedad en el humano. Neisseria gon orrhoeae y N. m eningitidis. El meningococo a un diplococo gramnegativo (figura 35-1), aerobio o anaeto bio facultativo, del que se han identificado 13 serogrupa con base en las diferencias estructurales de sus polisacárid# capsulares, proteínas de membrana externa y lipooligosadridos. Los serogrupos identificados actualmente son; A, B. C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, W -135 y 29E. Los polisacirid* capsulares son antigénicos. El meningococo crece en agrsangre al 5% o agar chocolate en ambiente enriquecido a®. C 0 2 al 10%. Desde el punto de vista morfológico, las colo­ nias son convexas, por lo general grises y transparentes,!1 pueden producir [3-hemólisis después de 48 a 72 h (figura 35-2). Este microorganismo posee una cápsula de polisacáridos que lo protege de la fagocitosis; la membrana célula externa e interna está constituida de fosfolípidos; las prota­ nas de la membrana externa funcionan como porinas; tam­ bién poseen pili, que son importantes para la adherent colonización e invasión de las células del huésped.1

En el mund a YyW-135 ocur frecuentes son 1 manera transcoi por el serogrupc tms de ataque c opas de serogru das, con tasas dt ames. La enferi mis y menos dt osos por 100 0i grupos más pob myfelta de salí oj niños, y 46°/ desarrollado toe después de la la «iad adulta jovi áón y niños, ad áot Han ocu ‘farderías, esa Los huma «vasiva en 85

*xningitidis. S,

E p id e m io lo g ía i

Es un importante problema de salud pública en el munü* cuya incidencia varía según la región. En países desarro ~ es una enfermedad endémica y su incidencia anual ^ entre 1 y 3 por 100 000 habitantes. En países en v*as!J‘* desarrollo la frecuencia es 10 veces más alta (10 a 25) 1 tasa más elevada está en el cinturón del África subsaharia^ Durante las epidemias la incidencia es hasta de 1 0 ' 100 000 habitantes (1%).2'4

"usoíaringe cat «fio del cual e «««.iones a oí ’ weningitidi ■diluir en el est ^■nvsr inciden más ait; ^ingococo j .*Lí predisposic ^anticuerpo 1

Capítulo 3 5

Enferm edad m en in gocó cica

ococica 5reta

Miño Ufe

a rita Nava Frig “ da Diezbarrose

35-1 Tinción de Gram que m uestra d iplococos gram ne^ j s característicos de Neisseria m eningitidis.

contiene dos espf. ad en el humano, íl meningococo a , aerobio o anaeroido 13 serogrupos e sus polisacáridos ■ia y lipooligosacáim ente son: A, B, . Los polisacáridar oco crece en sg :e enriquecido cw rfológico, las cok»y transparentes, r 48 a 72 h (figus )sula de polisacáñmembrana celuiií lípidos; las prestim o porinas; am­ ara la adherent» tuésped.1'3

ilica en el munda aíses desarrollad» encia anual osetí* países en vúsík dta (10 a 25) f í* :rica subsaharian*ista de 1 000 P®

En el mundo, los serogrupos A, B y C causan enfermedad masiva en 85 a 90% de los casos, mientras que los serogrupos VyW-135 ocurren en 15 y 10% . En América Latina los más frecuentes son B y C. Las cepas clónales pueden migrar de ¡tañera transcontinental y causar epidemias. Las epidemias el serogrupo A ocurren en países menos desarrollados con s h s de ataque de hasta 500 casos por 100 000 habitantes. Las cepas de serogrupo B causan epidemias en naciones desarrolla­ os, con tasas de ataque de 50 a 100 casos por 100 000 habi­ óme. La enfermedad por el serogrupo C ocurre en naciones mis y menos desarrolladas y alcanza frecuencias hasta de 500 osos por 100 000 habitantes. Las epidemias ocurren entre los pupos más pobres, afectados por condiciones de hacinamien­ toy falta de salubridad. 5,6 De 60 a 90% de los casos ocurren «n niños, y 46% en menores de dos años de edad que no han átsarrollado todavía los anticuerpos protectores; las tasas caen de la lactancia y aumentan en la adolescencia y en la afad adulta joven. En epidemias cambia la edad de presenta­ ron y niños, adolescentes y adultos jóvenes son los más afectafe- Han ocurrido brotes en comunidades semicerradas •guarderías, escuelas, universidades y campos militares). Los humanos son el único reservorio natural de N. v¿ningitidis. Sólo una minoría de las cepas aisladas en la ■‘isoíáringe causa enfermedad invasiva y la nasofaringe es el -ít® ^ cual el meningococo es transmitido por aerosol o ^ o n e s a otros.7,8 El estado de portador nasofaríngeo de meningitidis es relativamente común. La edad parece ^‘■uiren el estado de portador: lactantes y niños muestran _i'ÍI,or ‘ncidencia y jóvenes y adultos de mediana edad tie^ ja más alta. La mayoría de personas que se exponen a ■'■^litigococo patógeno se hacen portadores y no enferman, ^ Predisposición a la enfermedad se correlaciona con falta antlcuerpo bactericida. Entre 5 y 10% de los adultos son

Figura 3 5 -2 Placa de agar sangre de carnero con crecim ien­ to de colonias de N. m eningitidis grises, convexas, m ucoides y transparentes, de 1 m m de diámetro.

portadores nasofaríngeos asintomáticos de cepas de N. m eningitidis, la mayor parte de las cuales no son patógenas: La enfermedad meningocócica es transmitida por vía respi­ ratoria y la presencia de niños pequeños en una casa puede facilitar la colonización de los otros. Los individuos con infección por VIH tienen mayor probabilidad de adquirir enfermedad meningocócica espo­ rádica. La exposición activa o pasiva al tabaco y la infección viral concurrente de las vías respiratorias superiores aumen­ tan el riesgo de enfermedad meningocócica, lo que favorece la formación y diseminación de gotas respiratorias o dismi­ nuye la integridad mecánica o funcional de la mucosa respi­ ratoria como barrera contra la invasión. Los pacientes pueden transmitir el microorganismo incluso 24 horas después de comenzado el tratamiento efi­ caz. El periodo de incubación es de 1 a 10 días. La m ortali­ dad varía en función de la prevalencia de la enfermedad, la naturaleza de la infección y la condición socioeconómica de los afectados. En general se establece que la mortalidad en la meningococemia es de 30% a pesar del tratamiento intensi­ vo y de 1 a 2% en meningitis. Durante situaciones de epide­ mia, la mortalidad por meningitis puede variar de 2 a 10%, y por sepsis puede ser de hasta 70% en algunos países en vías de desarrollo.9,10

F Í S ¡ 0 p S t 0 l 0 CJ Í3 La colonización orofaríngea de los portadores de N. m en in ­ gitidis con otros microorganismos patógenos o comensales puede inducir al intercambio genético, resultando en la apa­ rición de nuevas cepas de meningococo virulentas. El proce-

Parte VII

Infecciones p o r m icro o rg a n ism o s específicos

so patogénico de N. m eningitidis inicia con la adherencia de los pili de la bacteria a la superficie de las microvellosidades del epitelio cilindrico no ciliado de la nasofaringe, en donde se multiplica. El meningococo es internalizado por endocitocis a las células epiteliales, y puede penetrar la barrera epi­ telial vía vacuolas fagocíticas. En los casos en que no existen anticuerpos y la bacteria invade el organismo ocasionando bacteriemia y diseminación metastásica, las diferentes for­ mas clínicas de la enfermedad meningocócica. Uno de los componentes patogénicos de N. m eningitidis es su cápsula polisacarídica, que le proporciona protección antifagocítica y antibactericida. Otros factores relevantes son: las proteínas de la membrana externa facilitadoras de la adhesión, porina PorA y PorB; el lipooligosacárido que contiene el lípido A o endotoxina. Los lipooligosacáridos del meningococo son potentes endotoxinas que originan la liberación de media­ dores inflamatorios y antiinflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa (T N F-a), interferon y, interleucinas 1 (IL-1), 6 (IL-6), 8 (IL-8), 10 (IL-10) y el receptor antagóni­ co de IL-1. La IL-6 induce a los reactantes de fase aguda en respuesta a la infección bacteriana. La quimiocina IL-8 media la atracción quimiotáctica de neutrófilos inducida por el T N F -a y la IL-1. El óxido nítrico es una molécula de radical libre que puede causar citotoxicidad cuando se pro­ duce en grandes cantidades. El T N F -a disregula la expre­ sión de trombomodulina disminuyendo la actividad de las proteínas S y C. Varios de estos mediadores contribuyen a un estado inflamatorio y procoagulante que resulta en la for­ mación de microtrombos. La liberación de endotoxinas y citocinas causa activación de los neutrófilos, disregulación de las moléculas de adhesión promoviendo daño endotelial, fuga capilar y disfunción cardiaca. Las altas concentraciones de óxido nítrico ocasionan vasodilatación. La fuga capilar a nivel del lecho pulmonar es responsable del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Las concentraciones de estos mediadores inflamatorios correlacionan con la gravedad de la enfermedad.2,3,11,12

Cuadro clín ico La presentación más frecuente es el estado de portador asin­ tomático. El espectro clínico va de bacteriemia transitoria asintomática hasta formas fulminantes que llevan a la muer­ te en pocas horas después de los primeros síntomas. La enfermedad meningocócica se presenta como meningitis y sepsis. La meningitis es la más común hasta en 70% de los casos, 27% de los niños pueden presentar bacteriemia aisla­ da, y 4.4 formas fulminantes.2,3,9 En la meningococemia las manifestaciones clínicas son variables; por lo general existe el antecedente de infección de

Figura 3 5 -3 Preescolar fem enino con lesiones purpúricast* tronco y cuello secundarias a sepsis por meningococo.

vías respiratorias superiores. Los casos característicos i meningococemia se describen por inicio súbito de síntoma respiratorios, fiebre y exantema hemorrágico (figura 35-31 Las manifestaciones en la piel varían de un moteado difus a lesiones purpúricas extensas, están presentes en 50 a 60% de los pacientes, con predominio en tobillos, muñecas y axi­ las, para luego generalizarse, respetando palmas, plantas y cabeza. Es posible encontrarlas en mucosas, incluyendo!! conjuntiva bulbar y la palpebral (figura 35-4). Estas lesione avanzan rápido hasta 24 h después de iniciado el tratamien­ to. El exantema maculopapular y petequial es indistinguibk del causado por infecciones virales y sepsis grave causada pa bacterias como Streptococcus del grupo A y B, Staphylocxct aureus ,2-3>13- En los pacientes que no reciben el apoyo apro­ piado hay avance a estado de choque (taquicardia, taquip nea, oliguria, llenado capilar lento, confusión e hipotensiofcoma y muerte. En 9.4% de los pacientes se puede presenta necrosis de la piel, lo cual amerita injertos; 1% de los ñu» termina en amputación de los miembros afectados. La n*" monía se presenta en 5 a 15% de los pacientes con en^nI* dad meningocócica invasiva. La tasa de m ortalidad es 10%, y se asocia a la edad, ausencia de m eningitis, conft hipotensión, leucopenia y trombocitopenia.2,3 Los signos y síntomas de la meningitis meningocóci® son indistinguibles de los ocasionados por otros patog®* bacterianos causantes de meningitis, como S. pneuiM#* Los pacientes con meningitis con frecuencia presentan bre, vómito, cefalea, letargo, signos meníngeos (ng1 nuca y signos de Kernig y Brudzinsky), y en ocasloneS convulsivas. En el neonato pueden estar ausentes los meníngeos; sin embargo, el abombamiento de la ton ocóckai puede ser característico. La meningitis mening'

figura 35-4

presenta lesio

icompaña di te casos. Lo! m de los pa<

Mening meningo frecuei como bacte semana de d mórficas rec general sin c flts cutáneas hos y cara artritis y art casos, respec (jue el comf jo* inmune; de la bacter tko hav un:

La

poco

Compli tainfecciói d desarrolli ®doftalmii cónica. Nc fetión haci nagia de ^terhous!

Capítulo 35

E nferm edad m eningocócica

medad meningocócica ocurren en 11 a 19% de los casos, y consisten en pérdida de la audición, déficit neurológico, amputación de miembros, cicatrices en piel.2,9

D ia g n ó s tic o

i Paciente con cho que séptico por N. meningitidis, palpebraies.

onespurpúrioi» ?ningococa

«gara 35-4 -sesenta lesiones petequiales

>s característica 4

jeompañ* de un componente septicémico en 80 a 85% de ¡acasos. Los hemocultivos son positivos en tres cuartas par­ te de los pacientes con meningitis meningocócica.

3 súbito de tíniinfm rágico (figura 35-Jj. : u n moteado asentes en

50i6R

lillos, muñecas y»-

Meningococemia cró n ica

io palmas, piara*» cosas, incluyendo!

35-4). Estas teáoa» i ¡ciado el tratara*

jial es indútíogdUt sis grave causada pe \ y B, Staphrftacx :iben el apoyo 'taquicardia, ofápusión e hipoteoiist

;s se puede presas* tos; 1% de íos 8 á s >s afectados. La n®:ientes con enfew

le mortalidad o i e meningitis, ca®* • 2,3

;m a .

U meningococemia crónica es una forma de presentación poco frecuente, descrita por primera vez en 1902 y definida como bacteriemia por N. m eningitidis de al menos una sanana de duración asociada a fiebre, lesiones cutáneas polifflórficas recurrentes, artralgias o artritis migrante, por lo jawal sin compromiso grave del estado general. Las lesioS« cutáneas afectan más las zonas de extensión de los m iem­ bros y cara anterior del tórax, respetando el rostro. Las atritis y artralgias se observan en cerca de 30 y 60% de los osos, respectivamente, y son intermitentes. Se ha propuesto