ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª edición) ISBN-13: 978-84-612-6342-5 DEPÓSITO LEGAL M-39975-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR) www.academiamir.com
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A U T O R E S INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVÓN JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO AIDA SUAREZ BARRIENTOS ÓSCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Autores principales LUIS BUZÓN MARTÍN MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ BORJA RUIZ MATEOS JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS DAVID BERNAL BELLO ÓSCAR CANO VALDERRAMA JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO
Hospital General de Móstoles. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Relación de autores AIDA SUÁREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ ALFONSO JURADO ROMÁN ALICIA JULVE SAN MARTÍN ALONSO BAU GONZÁLEZ ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GÓMEZ ZAMORA ANA MARÍA VALVERDE VILLAR BORJA RUIZ MATEOS BORJA VARGAS ROJO CARMEN VERA BELLA CLARA MARCUELLO FONCILLAS CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ DAVID BUENO SÁNCHEZ EDUARDO FORCADA MELERO ELISEO VAÑÓ GALVÁN ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO ESTELA LORENZO HERNANDO FERNANDO CARCELLER LECHÓN FERNANDO MORA MÍNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ INMACULADA GARCÍA CANO JAIME CAMPOS PAVÓN JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZÁN JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER JUAN PEDRO ABAD MONTES KAZUHIRO TAJIMA POZO
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LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ MANUEL GÓMEZ SERRANO MANUEL GONZÁLEZ LEYTE MANUEL LEOPOLDO RODADO MARCO SALES SANZ MARÍA ASENJO MARTÍNEZ MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ MARÍA MOLINA VILLAR MARÍA TERESA RIVES FERREIRO MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ MARTA MORADO ARIAS MERCEDES SERRANO GIMARE MONCEF BELAOUCHI OLGA NIETO VELASCO PABLO DÁVILA GONZÁLEZ PABLO SOLÍS MUÑOZ PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO PAULA MARTÍNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCÍO CASADO PICÓN RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ SARA BORDES GALVÁN SARA ELENA GARCÍA VIDAL SILVIA PÉREZ TRIGO SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERÓNICA SANZ SANTIAGO
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Clínica Universitaria de Navarra. Navarra Fundación Jiménez Díaz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Móstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
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Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundación de Alcorcón Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
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] AUTORES [
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] ORIENTACIÓN MIR [
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Í N D I C E • TEMA 1 1.1. 1.2. 1.3.
• TEMA 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11.
• TEMA 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12.
• TEMA 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.
• TEMA 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.
• TEMA 6. 6.1. 6.2.
• TEMA 7. 7.1. 7.2. 7.3.
GENERALIDADES ........................................................................................9 ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9 ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10 GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14
SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14 ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17 INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22 INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27 OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28 BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28 INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29 INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31
INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32 COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33 BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37 COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40 BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42 BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48 OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50 TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51 ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58 INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63 INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66 INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67
INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68 GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68 INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70 INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73 GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75 INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76 INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87
INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91 MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91 TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91 INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92 INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92 INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93
PARASITOLOGIA.........................................................................................93 INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93 INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97
BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99 CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99 AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100 AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100
] ÍNDICE [
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TEMA 1
GENERALIDADES ENFOQUE MIR
Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas, poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fijarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efectos adversos), donde hay muchos datos e ideas que manejaremos en las infecciones específicas.
1.1.- Estructura bacteriana y factores de patogenicidad Estructura bacteriana Elementos constantes 1. Pared celular Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptidoglicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bacteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas "formas L" (protoplastos y esferoplastos). La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como Gram positivas o Gram negativas. Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contienen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de virulencia (MIR 07, 227). Todas las bacterias grampositivas contienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden actuar como factores de virulencia o servir para propósitos de clasificación. Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delgadas, menos compactas, y de composición química más compleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopolisacárido (MIR 05, 227), (con actividad de endotoxina que depende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio delimitado por las dos membranas (plasmática y externa) constituye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son conexiones entre membrana plasmática y membrana externa a través de la pared celular. 2. Membrana plasmática Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no esteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias Gram negativas poseen además una membrana externa, que contiene el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática. Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática que tienen importancia en el proceso de división bacteriana. 3. Ribosomas Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr). 4. Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,
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no hay histonas). Elementos facultativos 1. Cápsula Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Bacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que recubre externamente la pared celular de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de glicocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia, p.ej. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anti-capsulares. 2. Orgánulos exteriores - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina),antigénica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales). - Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili: • Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transferencia de material genético entre bacterias por conjugación. • Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regularmente en la superficie celular, intervienen en la adherencia a las superficies mucosas del huésped. 3. Inclusiones citoplásmicas Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos de polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-βOH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre, otros. 4. Esporas (endosporas) Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables durante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula
Flagelo
Fimbria Mesosoma Inclusiones de reserva Cromosoma Plásmidos Ribosomas
Membrana plasmática Pared celular
Figura 1. Estructura bacteriana. ] GENERALIDADES [
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bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas. 5. ADN extracromosómico = plásmidos Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer en número variable. Muy importantes en distintos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bacteriana a diversos antibióticos.
Mecanismos de daño tisular y enfermedad Toxinas bacterianas La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botulismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico, tosferina…
Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania). - Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella, Rickettsia). Mecanismos propios de los virus Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer en estado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye, entonces pueden reactivarse (Herpes virus). Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos mecanismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, moléculas de adhesión, expresión de MHC, procesamiento antigénico, etc.). Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación de células T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión). Otro mecanismo es la infección directa de las células inmunocompetentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH. Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).
1.2.- Antibióticos Endotoxina El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa induciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmente el TNF-α. Invasión Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumococo, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifagocitaria característica de estas bacterias). Respuesta inflamatoria Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infecciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos.
NIVEL DE PRECAUCIÓN
ANTIBIÓTICO
EXCRECIÓN
No necesita ajuste
Azitromicina Linezolid Metronidazol Nafcilina Quinupristina/dalfopristina
Biliar Metabolismo Biliar Biliar Metabolismo
Mínima reducción en insuficiencia renal severa Sólo en insuficiencia renal severa
Ceftriaxona Ciprofloxacina Claritromicina TMP-SMX Piperacilina Penicilina G
Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal Renal
Sólo con ClCr 70% de estafilococos coagulasanegativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes. Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la ampicilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas combinaciones también son efectivas frente a estafilococos meticilinsensibles y anaerobios. Cefalosporinas Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro que incluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sensibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la comunidad. Las cefalosporinas parenterales de segunda generación (cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gramnegativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor actividad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación (cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son activas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, e infecciones respiratorias bajas. Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tienen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gramnegativos, aunque son en general menos activas frente a cocos grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor actividad anti-estafilocócica. La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elección para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (excepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoidea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas producidas por Enterobacter spp. en comparación con otras cefalosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureus meticilin-sensible.
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Carbapenems Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamente un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomiales son resistentes. Aztreonam Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmente eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos. Mecanismos de resistencia 1. β-Lactamasas Es el mecanismo más frecuente. Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmidos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está mediada por genes cromosómicos. Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las enzimas al medio extracelular. Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftriaxona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lactámicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas βlactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas las penicilinas y cefalosporinas. El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinaciones con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas formas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmente las cromosómicas de Enterobacter). 2. Alteración de las PBPs Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano. Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resistencia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estreptococos viridans. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más frecuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nuevas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. 3. Modificación de la permeabilidad Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los anteriores. Sólo se da en bacterias gramnegativas. Se debe a la modificación de alguna porina específica o adquisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana. Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias. Efectos adversos El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alérgica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% en forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes con prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos. Una pequeña proporción (4 semanas), se utiliza la vía parenteral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que, por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la zona profunda de las vegetaciones. Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticilina, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situación que se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tan sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121). Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de disponer de confirmación microbiológica, en general se acepta que no se debe administrar tratamiento antibiótico empírico inicial a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente estables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento antibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121). Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemodinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamente después de extraer los 3 hemocultivos iniciales. En las tablas se muestran las pautas de elección según el microorganismo causal. ETIOLOGÍA
ANTIBIÓTICOS
Estafilococos Meticilina sensibles, válvula nativa
Cloxacilina (+gentamicina) Cefazolina (+gentamicina) Vancomicina (en alérgicos) Meticilina sensibles, válvula protésica Cloxacilina+gentamicina+rifampicina* Vancomicina + gentamicina + rifampicina (en alérgicos) Meticilina resistentes, válvula nativa Vancomicina Meticilina resistentes, válvula protésica Vancomicina + gentamicina + rifampicina Estreptococos Sensibles a penicilina, S. bovis
Penicilina G (+gentamicina) Ceftriaxona Vancomicina (en alérgicos) Estreptococos con resistencia interme- Penicilina G + gentamicina dia a penicilina Enterococos
Penicilina G + gentamicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina (en alérgicos)
HACEK
Ceftriaxona Ampicilina + gentamicina
* La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócica sobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al material extraño. Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).
I n f e c c i o s a s Tratamiento quirúrgico
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Profilaxis
LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO - Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular - Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial - Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima - No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida efectiva (p.ej. endocarditis fúngica o por Brucella) - Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con complicación intracardíaca - Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibioterapia óptima
El régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa previo a un procedimento en cavidad oral, tracto respiratorio o esófago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis única 1 h antes de la intervención. En alérgicos a penicilina se puede usar claritromicina o clindamicina (MIR). Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal, en pacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en alérgicos) + gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6 h después de la intervención; en pacientes de riesgo moderado amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes (vancomicina en alérgicos) (MIR).
LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO - Extensión perivalvular de la infección - Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a antibioterapia - Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con riesgo aumentado de embolismo - Fiebre persistente inexplicada (10 días) en un paciente con endocarditis con cultivos negativos - Endocarditis por enterococos con alto grado de resistencia o bacilos gramnegativos, con mala respuesta a antibioterapia o recidiva
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con endocarditis infecciosa.
INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA FUERTE EVIDENCIA APOYANDO CIRUGÍA
Urgente (mismo día)
Urgente (1-2 días)
Electiva (lo antes posible)
Nota: en la intubación no está indicado. Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa.
EVIDENCIA CONFLICTIVA, PERO EN GENERAL ACEPTADA
Insuficiencia aórtica aguda con cierre precoz de válvula mitral Absceso del seno de valsalva roto hacia cavidades derechas Rotura hacia saco pericárdico
ALTO RIESGO
Obstrucción valvular por vegetación Válvula protésica inestable (dehiscencia) Insuficiencia aórtica o mitral aguda con Embolia importante + insuficiencia cardíaca vegetación grande (>10 mm) (NYHA III-IV) persistente Perforación septal Extensión perivalvular de la infección con o sin nuevos cambios ECG en sistema de conducción Ausencia de tratamiento antibiótico eficaz Regurgitación paravalvular progresiva en válvula protésica Disfunción valvular + infección persistente tras 7-10 días de tratamiento antimicrobiano Endocarditis por hongos
Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía) Respiratorio: Operaciones sobre la mucosa Broncoscopia con broncoscopio rígido Genitourinarios: Dilatación uretral, cirugía prostática o uretral Cistoscopia
Endocarditis estafilocócica sobre válvula protésica Endocarditis precoz (6 cianótica compleja, aórtica bicúspide meses tras cirugía) otras cardiopatías - Valvulopatía adquirida - Cirugía de revascularicongénitas complejas mitral y/o aórtica zación coronaria previa tras corrección - Cardiomiopatía - Prolapso valvular - Conducto arterioso hipertrófica (hipertrofia mitral sin regurgitación persistente septal asimétrica) valvular ni valvas - Coartación aórtica - Prolapso valvular miengrosadas - Shunts sistémicotral con regurgitación - Soplo fisiológico pulmonares construidos valvular y/o valvas o funcional quirúrgicamente engrosadas - Enfermedad de Kawasaki previa o fiebre reumática aguda sin disfunción valvular - Marcapasos o desfibriladores implantados
Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosa (MIR).
2.2.- Infecciones del sistema nervioso ENFOQUE MIR Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitis bacteriana. No hay que dejar de lado, sin embargo, las infecciones víricas del SNC, especialmente la encefalitis vírica, y las meningitis subagudas (tuberculosa, criptocócica).
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 17
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Meningitis bacteriana aguda ENFOQUE MIR Tema muy importante. Hay que estudiarlo “al completo”, con especial atención a la etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento empírico según el microorganismo más probable en cada situación clínica. Se complementa con el estudio del capítulo dedicado al meningococo, sin olvidar los otros patógenos específicos. Etiología Actualmente, los microorganismos más frecuentes causantes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae (50%), N. meningitidis (25%), estreptococos de grupo B (15%) y Listeria monocytogenes (10%). H. influenzae es en la actualidad causa de 20 años y niños 50 años, especialmente aquellos con enfermedades subyacentes. - Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada vez más frecuente de meningitis en neonatos, mujeres embarazadas, personas >60 años, transplantados, tratamiento con corticoides e inmunocomprometidos de todas las edades (MIR 97F, 01). Se transmite a través de alimentos contaminados (MIR 03, 155; MIR 02, 129; MIR 01, 99; MIR 98F, 162). - Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa- son causa
Recién nacidos 20 años
S. pneumoniae
Fracturas de base de cráneo
S. pneumoniae
PostNeuroQX- TCE
S. aureus, P. aeruginosa
Alcohólicos, recién nacidos, inmunodeprimidos, ancianos …
Listeria monocytogenes
Inmunodeprimidos
Pseudomonas aeruginosa
Tabla 7. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
18 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
importante de meningitis tras procedimientos invasivos neuroquirúrgicos, especialmente derivaciones en hidrocefalia o reservorios para quimioterapia intratecal. Los bacilos entéricos gram negativos también pueden causar meningitis tras procedimientos neuroquirúrgicos, especialmente craneotomía. Clínica La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en 20-40% de los pacientes. La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por disminución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En casos severos puede producirse herniación cerebral. El dato clínico más importante para orientar la etiología es el rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están presentes, deben biopsiarse porque contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. Diagnóstico A todos los pacientes que han tenido recientemente un traumatismo craneal, están inmunodeprimidos, padecen algún tipo de cancer o un tumor cerebral, o tienen focalidad neurológica, papiledema o depresión del nivel de conciencia, se les debe realizar TC o RM cerebral previa a la punción lumbar (PL). En estos casos, la terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse antes de realizar las pruebas de neuroimagen y la PL. Espacio epidural
Duramadre Espacio subaracnoideo
Figura 3. Punción lumbar.
En un paciente inmunocompetente sin historia conocida de traumatismo craneal reciente, nivel normal de conciencia, sin papiledema ni focalidad neurológica, es seguro realizar punción lumbar sin estudios previos de neuroimagen. Características del LCR (MIR 01F, 69) Pleocitosis con 10-10000 células/µL (>100 en 90% de casos), predominio de polimorfonucleares neutrófilos. Glucosa 180 mmH2O. Cultivo + en >80%; tinción de Gram demuestra bacterias en >60%. Recordemos que el LCR en meningitis/encefalitis víricas se caracteriza por pleocitosis linfocitaria y glucosa normal. Un cociente de glucosa LCR/suero 6 horas tras comienzo de la antibioterapia. La dexametasona disminuye la penetración de la vancomicina en el LCR, dato a tener en cuenta en el tratamiento de una meningitis neumocócica. Pronóstico La mortalidad es 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; 15% en la debida a L. monocytogenes; y 20% en la neumocócica. En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas. Patógenos específicos - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Listeria monocytogenes - Escherichia coli - Streptococcus agalactiae (Ver tema correspondiente).
RECUERDA Ante la sospecha de meningitis bacteriana, lo primero tratamiento antibiótico empírico. Después, el TC y la PL.
Meningitis subaguda Manifestaciones clínicas Los pacientes tienen un cuadro de cefalea persistente, rigidez de nuca, fiebre de bajo grado y somnolencia de varios días a varias semanas de evolución. Etiología Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otros hongos (H. capsulatum, C. immitis) y Treponema pallidum. Meningitis tuberculosas La tuberculosis del SNC supone 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Es más frecuente en niños pequeños, pero también ocurre en adultos, especialmente en VIH+. Se debe a siembra hematógena en el curso de enfermedad primaria o postprimaria. Puede presentarse de forma aguda, pero típicamente evoluciona a lo largo de 1-2 semanas, un curso más prolongado comparado con las meningitis bacterianas. Es frecuente la afectación de pares craneales (oculares) y la hidrocefalia. La combinación de cefalea persistente, rigidez de nuca, astenia, sudoración nocturna y fiebre con pleocitosis linfocitaria y glucosa ligeramente disminuida en el LCR es altamente sugestiva de meningitis tuberculosa (MIR 06,132; MIR 01F, 96; MIR 99,102; MIR 97F,113). ] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 19
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LCR Presión de salida aumentada. Pleocitosis linfocitaria (10-500 células/µL). Proteínas elevadas (100-500 mg/dL). Glucosa disminuida (20-40 mg/dL). La baciloscopia en LCR es positiva sólo en el 20%, pero el cultivo es positivo hasta en el 80% de los casos. En la meningitis tuberculosa, el tratamiento adyuvante (junto con el tratamiento antituberculoso estándar) con glucocorticoides aumenta la supervivencia y disminuye la frecuencia de secuelas neurológicas (MIR 06, 132) (ver Tuberculosis). Meningitis por Cryptococcus neoformans El factor predisponente más frecuente en todo el mundo para padecer criptococosis es el SIDA, con recuento de CD4 50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-35%). La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.
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Figura 6. Neumonía lobar.
CLÍNICOS - Edad>65 años - Taquicardia (>140/min) - Taquipnea (>30/min) - Presión arterial sistólica 12000/µL) o leucopenia (10% de cayados Puede ser de etiología no infecciosa SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada) Sepsis + al menos 1 de los siguientes: 1. Hipotensión 2. Oliguria 3. Hipoxemia 4. Trombocitopenia 5. Acidosis metabólica inexplicada 6. Respuesta adecuada a fluidoterapia Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de fluidoterapia adecuada o requiere la administración de fármacos vasopresores Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidoterapia y tratamiento con fármacos vasopresores Disfunción de uno o más órganos, requiriendo intervención para mantener la homeostasia
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de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encuadre. La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede hacernos sospechar una etiología concreta. - Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis. - Ectima gangrenoso, P. aeruginosa. - Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de marisco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus. - Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de perro, preferentemente en esplenectomizados: Capnocytophaga canimorsus. - Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S. aureus o S. pyogenes. - Hemólisis en el contexto de un shock séptico: sospechar hemólisis por C. septicum, más aún si existe infección de partes blandas rapidamente progresiva asociada.
2.9.- Infecciones nosocomiales ENFOQUE MIR Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los síndromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar también el capítulo de neumonías en relación con la neumonía nosocomial.
Tabla 16. Definiciones bacteriemia y sepsis.
No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la respuesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el propio individuo mediada por citoquinas y mediadores inflamatorios. Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraídos en un número mínimo de dos (se debate si el número mínimo debería ser 3) con intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La interpretación del crecimiento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo, corinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretado con cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los hemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 3040% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de shock séptico. Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hablemos. Así, se distingue entre: - Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los microorganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramnegativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacteriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una pielonefritis). - Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados crónicos” (pacientes institucionalizados en residencias, portadores de sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la de adquisición comunitaria pero el Staphylococcus aureus meticilín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo, aproximadamente en un 20% de los casos. - Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los gérmenes más frecuentemente aislados son los estafilococos coagulasa negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos periféricos o centrales. La incidencia de SAMR es variable y depende de las características de cada centro. Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha
Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). 2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora orofaríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de estafilococos de la flora cutánea a través de un catéter endovenoso). 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios). 4. Fuente de infección común (conducciones de agua contaminadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseudomonas) (MIR 02, 38).
Síndromes clínicos Infecciones urinarias Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de las infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas las ITUs nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a catéteres intravesicales. Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales son Escherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, enterococos y Candida. S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una infección sistémica oculta. Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUs nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión justifique el tratamiento. Neumonías Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infecciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en frecuencia (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las que más muertes causan (MIR 03, 38). Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspiración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endó] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 29
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gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR 98, 165). Infecciones de heridas quirúrgicas Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil de evaluar, ya que en muchos casos el período de incubación (media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios (MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los casos de infección postoperatoria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el índice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A o Clostridium debe ser alto. Infecciones de catéteres intravasculares Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR 02, 257). Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares son estafilococos coagulasa-negativos, S. aureus (con hasta el 50% de los aislamientos resistentes a meticilina) (MIR 97, 12), enterococos, bacilos gramnegativos nosocomiales y Candida. En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la ecografía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en pacientes con nutrición parenteral total con suplementación lipídica.
2.10.- Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados ENFOQUE MIR Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los microorganismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia.
Infecciones en pacientes neutropénicos Manifestaciones clínicas características Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflamatoria. Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente el aislamiento de cocos gram positivos. La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etiología (MIR).
Figura 14. Ectima gangrenoso.
Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celulitis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. aureus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos). Aparato digestivo - Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris, noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobacterium…). - La candidiasis hepatoesplénica, mejor denominada candidiasis crónica diseminada ocurre en pacientes con leucemia y neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diagnóstico es sugerido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hígado, bazo o riñones. - Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis neutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y anaerobios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las
Infecciones en pacientes esplenectomizados El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias encapsuladas circulantes: estas, tras ser opsonizadas por complemento e Ig´s (el déficit de estos componentes también predispone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una esplenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional (drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR 08, 18), siendo los más relevantes: S. pneumoniae, Neisseria spp., Capnocytophaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben vacunarse) asi como por Babesia microtii.
COCOS GRAM+ BACILOS GRAM- BACILOS GRAM+
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. no aeruginosa* Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Citrobacter spp.
Difteroides Bacilo JK*
HONGOS
Candida spp. Aspergillus spp.
*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos (MIR 04, 83). Tabla 17. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.
30 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica (ver Infecciones por Anaerobios). - Infecciones perianales: frecuentes en pacientes neutropénicos, a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR). Tratamiento Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima debía ser activa frente a P.aeruginosa y S. aureus, por lo que se empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (aminoglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experiencia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiese a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos adversos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando un aislamiento determinado así lo indique. Pautas empíricas habituales: 1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. 2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobramicina (+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23). Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfotericina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135).
Lesiones hematológicasmalignas, quimioterapia citotóxica, anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre
y
M i c r o b i o l o g í a PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE
TEMPRANO (6 MESES)
Bacterias (Nocardia, Actinomyces) Hongos (Candida, Aspergillus)
Bacterias capsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis)
VHS
VHH-6
VVZ
VHS
Virus (CMV, VHH-6) Parásitos (Toxoplasma gondii) Hongos (Pneumocystis)
Bacterias (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, DISEMINADA S. aureus, estafilococos coagulasa negativos) PIEL Y MUCOSAS
PULMONES
RIÑONES
Virus (BK)
CEREBRO
Parásitos (T. gondii) Virus (JC)
Tabla 18. Infecciones tras trasplante de médula ósea. PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE TEMPRANO (6 MESES) Bacterias Infecciones tardías generalmente no asociadas a bacteriemia
CMV (neumonitis intersticial difusa), Nocardia, Pneumocystis, Aspergillus, Mucor Aspergillus, Legionella CMV (retinitis), Listeria Listeria (meningitis), (meningitis), meningitis CMV (encefalitis), criptocócica, T. gondii Aspergillus, Nocardia
2. Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B
Figura 15. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.
MEDIO (1-4 MESES)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Tabla 19. Infecciones tras trasplante renal.
2.11.- Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Definición y clasificación NOSOCOMIAL Hospitalizado, SITUACIÓN no infección conocida DEL PACIENTE al ingreso DURACIÓN DE LA FIEBRE MIENTRAS SE REALIZA EL ESTUDIO
3 días
EN NEUTROPÉNICOS
EN VIH
Neutrófilos 5 años
No
Tabla 5. Profilaxis antitetánica (MIR).
Botulismo Patogenia El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay 8 tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas (donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas (ver Bioterrorismo). Manifestaciones clínicas Botulismo alimentario (clásico) Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se relacionan con conservas vegetales de preparación casera que contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan durante el período de almacenamiento y acumulan toxina en el alimento). El período de incubación es habitualmente de 18-36 h.
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Los síntomas iniciales suelen ser diplopia, disartria, disfonía y/o disfagia, seguido de parálisis simétrica descendente que puede producir compromiso respiratorio. Puede acompañarse de náusas, vómitos y dolor abdominal. Hay también signos de bloqueo colinérgico vegetativo (visión borrosa, mareos, sequedad de mucosas, pupilas dilatadas, estreñimiento e incluso íleo paralítico y retención urinaria). No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni alteración del nivel de conciencia. Botulismo de heridas El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo que el período de incubación es más largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente. Botulismo infantil También denominado botulismo intestinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es variable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intestinal en adultos es muy raro. Diagnóstico RECUERDA Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, los reflejos tendinosos permanecen normales. La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora normal. Tratamiento Medidas de soporte vital, incuyendo intubación y ventilación mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada). Pronóstico La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde varios meses a 1 año. Profilaxis Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destrucción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a 100ºC) garantiza la destrucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitualmente. RECUERDA Tanto en el tétanos como en el botulismo es normal el nivel de conciencia y el LCR. Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitualmente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ra] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 39
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mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens, C. novy y C. septicum.
Figura 10. Clostridium.
Cuadros clínicos Infecciones de la piel y tejidos blandos En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas de Clostridium, sin signos de infección. En otros casos se produce una infección localizada (celulitis anaeróbica) sin signos sistémicos. En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitis necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sistémica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente fatal (ver Partes Blandas). Infecciones intestinales Toxiinfección alimentaria: Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas). Enteritis necrotizante: Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracterizapor dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis, la mortalidad es del 40%. Infecciones profundas supurativas Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobios y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas, especialmente de colon. Bacteriemia y sepsis Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente como complicación de infección uterina tras aborto séptico. Tratamiento Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. Colitis por Clostridium difficile C.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F, 151), sucede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos (residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto macroscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí altamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y
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betalactámicos son los responsables del mayor número de casos debido a su uso masivo. La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la mucosa colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las toxinas A y B (C.difficile no invade la mucosa). El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta mortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia. El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces (MIR 01, 93; MIR 00, 138; MIR 98, 25). Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica. Tratamiento Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral como fármaco de primera elección y de una potencial primera recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy, la evidencia de que se dispone permite afirmar que: - La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos graves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos. - En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igualmente superior, aunque en estos casos sigue recomendándose metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera necesario el uso de antibioterapia. - No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomicina suponga una ventaja en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. - La tasa de recidivas es similar con ambos. - La mayor ventaja del metronidazol es su precio.
3.3.- Cocos gramnegativos (Neisseria) ENFOQUE MIR El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido bastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la meningitis meningocócica y las alteraciones del sistema del complemento relacionadas con estas infecciones.
Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) Clasificación - Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo. - Serogrupo B, casos esporádicos en países industrializados. - Serogrupo C, brotes epidémicos en países industrializados. - Serogrupos Y y W-135 más frecuentes en pacientes con neumonía. Síndromes clínicos Meningitis N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Meningitis Bacterianas). Meningococcemia Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente. El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo. El dato clínico más característico es el rash, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial.
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espiramicina (MIR 00, 237; MIR 00F, 112). Vacunas No existen para serogrupo B. Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y). Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y). Aislamiento Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR).
Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Figura 11. Meningococcemia.
RECUERDA La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia es un signo de mal pronóstico. Otras (menos frecuentes) Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis… Relación con deficiencias del sistema del complemento Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero menos severa (MIR 02, 206), a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes, en algunos casos recurrente. El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica fulminante. RECUERDA Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Cuadros clínicos Infección genital La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones (uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es imposible diferenciarlas clínicamente. En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeae y C. trachomatis (ver ETS). Otras infecciones en mucosas Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas sexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. También puede producirse infección conjuntival en adultos, generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital. Infección en embarazadas y neonatos La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis…). La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momento del nacimiento). También es posible la infección de otras mucosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática, y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica). Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada IGD) Las cepas productoras de IGD resisten la acción bactericida del suero y generalmente no producen inflamación en la mucosa genital. Con frecuencia son de serotipo Por1A, altamente susceptibles a la penicilina, y tienen requerimientos nutricionales especiales (auxotipo AHU) que los hacen más exigentes y más difíciles de cultivar. La IGD es más frecuente en mujeres (dos tercios del total). Hasta el 13% de los pacientes con IGD tienen déficit del complemento. Clásicamente, la IGD se ha clasificado en dos fases: una primera fase bacteriémica (no siempre evidente), caracterizada por fiebre, lesiones cutáneas (pápulas, pústulas) y poliartralgias / tenosinovitis (MIR), y una segunda fase localizada (artritis séptica). La artritis gonocócica suele afectar una o dos articulaciones, en orden de frecuencia rodillas, muñecas, tobillos y codos. El gonococo es considerado la causa más frecuente de artritis séptica en adultos jóvenes.
RECUERDA
Tratamiento El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez confirmada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente resistentes a este antibiótico, lo cual limita su uso.
En la mayoría de los casos de artritis gonocócica no hay poliartralgias ni lesiones cutáneas previas, lo cual hace imposible distinguir clínicamente la artritis gonocócica de la artritis séptica de otra etiología (MIR).
Profilaxis Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se recomienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra
Diagnóstico En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exudado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelulares, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR ] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 41
Manual A Mir
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00, 139; MIR 98F, 186). En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se precisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente). Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la necesidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comercializado kits que detectan simultáneamente ADN de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En la IGD deben obtenerse hemocultivos y cultivo de líquido sinovial. En caso de haber lesiones cutáneas, el cultivo de las mismas es poco rentable (se aíslan gonococos en menos del 5% de los casos). Tratamiento Infección local no complicada De elección: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única. Alternativas: Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levofloxacina 250 mg) VO dosis única. Cefixima 400 mg VO dosis única. Espectinomicina 2 g IM dosis única. Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo anterior azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg/12 VO 7 días (MIR 01, 92). Infección diseminada Ceftriaxona 1 g IM o IV/24 h. En alérgicos a penicilina, quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg o levofloxacina 500 mg) IV/12 h o espectinomicina 2 g IM/12 h (MIR 05, 134).
3.4.- Bacilos y cocobacilos gramnegativos ENFOQUE MIR
Diagnóstico Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente estériles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmente útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el cultivo puede ser negativo. Tratamiento Meningitis y epiglotitis por Hib: Ceftriaxona o cefotaxima. Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC: Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefalosporinas 2º, azitromicina, claritromicina, quinolonas). Profilaxis Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses.Quimioprofilaxis con rifampicina en contactos (innecesaria si todos los niños 50% de los casos de SUH en EEUU están causados por ECTS. Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina Shiga). E. coli enterotoxigénico (ECET) Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR 02, 126). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, termolábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatoci-
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clasa) sobre los enterocitos. E. coli enteropatogénico (ECEP) Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo. E. coli enteroinvasivo (ECEI) Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shigella. E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adherentes (ECDA) Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero. Infecciones extraintestinales por E. coli E. coli es el bacilo gramnegativo, que con más frecuencia causa infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en hospitales y centros de cuidados crónicos. Infecciones urinarias E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes de infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06, 227; MIR 98, 215). La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embarazadas con cistitis. Infecciones abdominopélvicas Las infecciones abdominales / pélvicas por E. coli son las segundas en frecuencia (tras las infecciones urinarias) puede manifestarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis… Neumonía E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumonías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3ª ó 4ª especie más frecuentemente aislada. Meningitis E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas con antígeno capsular K1 (ver Meningitis Bacterianas). Bacteriemia y sepsis A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacteriemia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares. E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuentemente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamente del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo, seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares. Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoesquelético E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasionalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica…(ver Bacteriemia y Sepsis). Tratamiento Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de resistencia a ampicilina desaconseja su uso empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad. Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1ª generación y cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no complicadas, su eficacia es previsible que disminuya. También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amoxicilina/clavulánico y piperacilina. Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2ª, 3ª y 4ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imipenem) y aminoglucósidos son generalmente 75% de las infecciones en adolescentes se presentan como MI). El período de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes. Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo por encima del 95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado purulento indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más prominentes durante las primeras dos semanas, la esplenomegalia es más prominente durante la 3ª y 4ª semana. Erupción cutánea maculopapular: ocurre en alrededor del 5% de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina aparece en la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes tiene síntomas durante 2-4 semanas, pero la astenia y la dificultad para concentrarse pueden persistir durante meses. Datos de laboratorio Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a 20.000/µL, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia ligera y trombocitopenia durante el 1er mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 112; MIR 99, 122; MIR 98, 161). Complicaciones - Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas. - Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioaglutininas. También ha sido descrita neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico. - La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones. Otras enfermedades asociadas al VEB El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermedades (MIR 2007,119): - Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt africano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se encuentra en prácticamente el 100%). - Cáncer de cavum. - Neumonía intersticial linfoide en niños. - Leucoplasia oral vellosa. - Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan). - Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB en las células de Reed-Sternberg). Diagnóstico Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell) Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1ª semana, y en 80-90% durante la 3ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses, a veces durante 1 año. Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en niños 500 (>29%)
A1
B1
C1
200-499 (14-28%)
A2
B2
C2
30 mm Hg. - Menos de 50 CD4. - Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar. - Elevación de LDH sérica. El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirovecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casos graves la mejor alternativa la pentamidina iv (se utilizan menos la clindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos graves con Pa02 30-35, los esteroides mejoran la función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad (MIR 04, 117; MIR 01, 101; MIR 07, 130). Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cualquier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebre inexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR 01F, 93).Como alternativa puede usarse pentamidina inhalada o dapsona/pirimetamina. Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotrimoxazol, se debe mantener el tratamiento de forma indefinida como tratamiento de mantenimiento de la infección latente o profilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un paciente que tome correctamente el TARGA mantenga una carga viral 200 durante al menos 3 o 6 meses. RECUERDA ¡OJO! En la neumonía por P.carinii: - No suele aparecer derrame ni adenopatías - En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
PRIMERA ELECCIÓN
TRATAMIENTO DE LA PNEUMOCISTOSIS
PROFILAXIS DE LA PNEUMOCISTOSIS
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol
- Trimetoprim + dapsona - Atovacuona ALTERNATIVAS - Clindamicina + primaquina - Pentamidina iv - Trimetrexate + leucovorin ADYUVANTE
- Dapsona - Dapsona + pirimetamina + leucovorin - Pentamidina en aerosol - Atovacuona
Prednisona
Tabla 10. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.
Tuberculosis y otras infecciones por Mycobacterias Mycobacterium tuberculosis En el mundo, aproximadamente un tercio de todas las muertes relacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis. Una persona con infección tuberculosa documentada por prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa. La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el curso de la infección VIH. En un estudio, la media de CD4 fue 326/µL. Aproximadamente 60-80% de los pacientes tienen enfermedad pulmonar, y 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar (MIR 06, 133; MIR 03, 171). El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia en esputo (hasta 40% en casos pulmonares confirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa. Tratamiento de la Tuberculosis en el paciente infectado por HIV Los primeros estudios parecieron demostrar que en pacientes
I n f e c c i o s a s infectados por HIV, la pauta estándar de inducción con 3 fármacos (INH/RIF/PIR) de 6 meses de duración tenía una mayor tasa de recaídas, lo que sirvió como justificación para recomendar pautas de inducción de cuatro fármacos con etambutol y extendidas hasta los 9 meses de duración. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos, incluían muy pocos pacientes con TARGA, por lo que su aplicabilidad y por tanto la extracción de conclusiones para la práctica clínica en la época TARGA es muy dudosa. En cualquier caso, dada la gran trascendencia de la tuberculosis como problema de salud pública, parece sensato recomendar una pauta de inducción con 4 fármacos y de nueve meses de duración, si bien en pacientes con buena situación inmune (>200 CD4), y buena respuesta clínica y microbiológica al tratamiento tuberculostático podría acortarse a 6 meses. Otro de los puntos críticos en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por HIV son las interacciones entre las rifamicinas (rifampicina, rifapentina,rifabutina) y los ITINN (efavirenz,delavirdina, nevirapina) e Inhibidores de proteasa. Las rifamicinas son inductores del citocromo p450 e inducen el metabolismo de dichos antirretrovirales. Por ello, en el tratamiento de la tuberculosis en estos pacientes se recomienda o bien utilizar una pauta de TARGA de dos análogos + Efavirenz, pues es sencillo el ajuste de dosis, o usar rifabutina en vez de rifamipicina para poder usar dos análogos + un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir. Por último, es importante decidir en qué momento concreto se inicia el TARGA en un paciente infectado por VIH al que vamos a tratar una tuberculosis recién diagnosticada y que previamente no recibía TARGA. La prioridad inicial, obviamente, es el tratamiento de la propia tuberculosis. Comenzar concomitantemente el tratamiento de ambas infecciones supone un aumento del riesgo de toxicidad con la dificultad añadida de saber cuál es el fármaco responsable. Además, la posibilidad de aparición de un síndrome de reconstitución inmune puede complicar la evolución clínica del paciente. Por otro lado, como es un hecho sabido que retrasar el inicio del TARGA en paciente severamente inmunodeprimidos aumenta la morbimortalidad en los meses siguientes, debe “personalizarse” cada caso, de tal manera que cuanto más inmunodeprimido esté el paciente, antes deberá insaurarse el TARGA. Así, por ejemplo, en un paciente con 350 CD4, probablemente pudiera demorarse hasta fases tardías de la terapia de mantenimiento. Todos los pacientes con infección VIH deben realizarse prueba de PPD, los pacientes con >5 mm o que hayan estado en contacto con algún enfermo tuberculoso, deben recibir isoniazida durante 9 meses (ver Tuberculosis). Mycobacterium avium complex (MAC) La infección por MAC es una complicación tardía de la infección VIH, ocurre normalmente con recuento de CD4 100/µL durante >6 meses. Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4 100/µL durante 3-6 meses (ver Micobacterias no TBC). 2. Afectación orofaríngea y de aparato digestivo Patología de la cavidad oral De todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuente es la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la
y
M i c r o b i o l o g í a
infección oportunista más frecuente en el paciente VIH (prácticamente todos la padecen en algún momento de la evolución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemte implicada C. albicans; el uso generalizado de azoles por vía oral hace que últimamente se describan, con cada vez más frecuencia, debidos a C. albicans resistente a azoles. Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importancia pronóstica, refleja gran depresión del sistema inmune e indica la necesidad de iniciar profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneumocystis. El tratamiento es Fluconazol por vía oral. En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas orales recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas severas son los esteroides y si no hay respuesta puede utilizarse talidomida. Esofagitis en el paciente VIH La causa más frecuente de esofagitis en un paciente infectado por VIH es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida, pues un porcentaje muy alto de pacientes con afectación oral presentan afectación simultánea esofágica. La candidiasis esofágica se considera criterio se SIDA. En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esófago. El tratamiento consiste en Fluconazol VO/IV 1014 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido). En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es la presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS (múltiples pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas. Diarrea en el paciente con VIH Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogerse muestras para cultivo bacteriano, 3 muestras para estudio de parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.
Anamnesis y examen físico Cultivo bacterias patógenas en heces Estudio parasitológico de heces x 3 Investigación de toxinas de C. difficile
No diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
No sospecha de colitis
Endoscopia alta
Sospecha de colitis
Diagnóstico
Colonoscopia y biopsia
Tratamiento
No diagnóstico
Enteropatía asociada al VIH
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.
Infecciones intestinales por protozoos - La infección por Cryptosporidium aparece con CD4 1/1024 en LCR y criptococemia. El tratamiento consiste en Anfotericina B más fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posteriormente se pasa a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. En pacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100200 durante al menos 6 meses. No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcus neoformans. En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesiones cutáneas por Criptococo.
I n f e c c i o s a s El paciente infectado por VIH con Lesión Ocupante de Espacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis y LNH En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocupantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con captación en anillo tras la administración de contraste en el TAC y la RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC). Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pacientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivación de focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH (MIR 01F, 92; MIR 99F, 257), el descenso de la incidencia de toxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia de LEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP compartan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamente el 28% cada uno).
Figura 8. Toxoplasmosis cerebral.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neurológica variable en función de su localización, siendo la causa más frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectados por VIH. El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encontramos LOE intracraneales hipodensas con captación de contraste en anillo (MIR 06,123; MIR 98F,160). El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la practica clínica sin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con las características antes señaladas es establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema perilesional importante, porque los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente las imágenes en RMN del LNH primario, pudiendo enmascarar un diagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el de toxoplasmosis). ¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidad de que sea una toxoplasmosis cerebral? - Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la probabilidad de que una LOE sea toxoplasmosis es
