Infecciones Urinarias (IU) y Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

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INFECCIONES URINARIAS (IU) CONCEPTO: Es el estado inflamatorio del aparato Urinario, producto  de la reacción ante una noxa de naturaleza infecciosa. Pueden ser causadas por Bacterias (la más común), Virus u Hongos. Las IU  Abarcan una variedad de cuadros clínicos cuyas manifestaciones dependerán de los mecanismos de defensa de quien la padece y del grado de agresividad y cantidad de bacterias que causen la infección. Es decir, Para que se instale una IU en el Aparato Urinario deben interactuar factores dependientes del huésped y del microorganismo responsable:  Huesped: déficit en el Estado Inmunitario, Fact. Riesgo  Microorganimo: Estirpe de gran agresividad (virulencia), N° Inóculo EPIDEMIOLOGÍA: ◊ La Importancia de  las IU se debe a que : ⇒ Tienen una Elevada Incidencia ⇒ Porque Afecta a Ambos Sexos ⇒ Presencia de Enf. Obstructiva (enlentecimiento del volo urinario) ⇒ Algunos Gérmenes producen litiasis (Proteus Mirabilis) ⇒ Por las Implicancias Socio-económicas ⇒ Por su importancia en RN y Ancianos ⇒ Por su trascendencia durante el Embarazo ⇒ En la HTA (Pielonefritis) Un 2% de los niños y un 8% de las niñas tendrán un episodio de infección urinaria antes de los ◊ 10 años de edad. ◊ Un 15% de los hombres menores de 35 años tendrán un episodio de infección urinaria. ◊ Un 25-35% de las mujeres entre 20 y 40 años sin factores de riesgo tendrán una infección urinaria. ◊ De las infecciones que se presentan en un hospital el 40% es de origen urinario. ETIOLOGÍA: La mayoría de las bacterias responsables de esta patología provienen del intestino grueso y entran en la vejiga en forma ascendente luego de haberse instalado inicialmente en la uretra, es decir, colonizan la zona uretral y periuretral. Cocos  Gram + y Bac acil ilos os Gr Gram am Viru Vi rus s Hongos y Otros Gram Staphylococus E. Coli Epidermidis Staphylo Staphylococu cocuss Aereus Aereus Citrobact Citrobacter er Streptococ Streptococus us Feacalis Feacalis Enterobac Enterobacter ter Streptococ Streptococus us   Grupo Klebsiella “D” Neisseria M. Morgagnii Gonorrhoeae Proteus Mirabilis Pseudomona Aeruginosa

Herpes Virus

Candida Albicans Chlamydias Mycoplasma Ureaplasma Urealiticum

Principales Microorganismos Responsables:  E. Coli …………………………. 82,4 % Klebsiella/Enterobacter …. 5,9 %  Klebsiella/Enterobacter  Proteus Mirabilis …………… 2,9 %  Staphylococcus Saprophyticus  Enterococo Faecalis  Bacterias Multiresistentes (en las personas hospitalizadas con enfermedades que alteren sus mecanismos de defensa) Factores dependientes de los Microorganismos: Virulencia (Capacidad de producir daño):  Adheción al Urotelio  Diseminación por el urotelio  Resistencia a la Acción Antimicrobiana  Capacidad para Producir Hemólisis

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*Hay más de 150 cepas de E. Coli colonizando el perineo, pero  sólo las cepas 1; 2; 4; 8 y 74 poseen la virulencia necesaria para afectar el urotelio

Mecanismos de Defensa del Huesped: Mec. Generales:  Inmunidad Celular (macrófagos)  Inmunnidad Humoral (inmunoglobulinas, Sist. Complemento, Reacción Ag-AC) Mec. Propios del Ap. Urinario:  Elevada Osmolaridad  Alta concentración de hidrogeniones en orina  Baja concentración de Glucosa  Concentración de Urea A Nivel prostático: • Fact. Protéico + Zinc = Bactericida Bactericida Anti-Gram Anti-Gram + / Anti-Gram Anti-Gram A Nivel Vesical :  Glucosaminoglucano o GAG (impermeabilizador del Urotelio) A Nivel Renal :  Síntesis de Ig  Doble sist. De vascularización (en la corteza)

En resumen, el aparato urinario posee mecanismos de defensa frente a la agresión bacteriana, por ejempl ejemplo o el flujo flujo consta constante nte de orina orina que las elimina elimina por arrast arrastre; re; la presen presencia cia de recept receptore oress presentes en las células de la mucosa urinaria que son capaces de atrapar a las bacterias y por la acción de sustancias o moléculas bactericidas de la orina. Si las bacter bacterias ias vencen vencen estas estas defens defensas as y genera generan n una respue respuesta sta inflam inflamato atoria ria en el indivi individuo duo (huésped), de acuerdo a la magnitud y localización de la misma la infección se manifestará como:  Cistitis Aguda _ Cistouretritis  Prostatitis  Pielonefritis aguda  Bacteriuria asintomática,etc. VIAS DE DISEMINACIÓN:  VÍA ASCENDENTE o CANALICULAR: La más utilizada por los microorganismos (Ej. E. Coli) - Masaje de la Uretra - Relaciones Sexuales Mujeres       - Uretra corta y su proximidad a      Área                     Vejiga     Pelvis Pelvis    Parénquima Parénquima área áreass vulv vulvar ares es y peri perirre rrect ctal ales es    Peri Perine neal al   (mul (multi tipl plic icac ació ión) n)            - Uso de diafragma con Jaleas Espermicidas

Uré Re

Varones            Cateterización 

VÍA HEMATÓGENA: Es menos frecuente que los microorganismos la utilicen. Sin embargo hay microorganismos que utilizan esta vía alternativa para causar IU a  partir de un foco séptico  existente  en  algún   lugar  del  organismo;  tal   es  el  caso  de   Mycob Tuberc Tuberculo ulosis sis,, Staphy Staphyloc lococo oco Aureus Aureus,, Candid Candida. a. En pacien pacientes tes con Sepsis Sepsis y/o Endoca Endocardi rditis tis estáfilocócica, es común que por esta vía se establezcan  en el riñón abscesos.



VÍA LINFÁTICA: Los datos a cerca de esta vía de diseminación son poco concluyentes en los casos de pielonefritis, posiblemente la utiliza el Acinetobacter (Sd de Hertz- Boyer).



POR CONTIGÜIDAD: Rara vez

FACTORES PREDISPONENETES PREDISPONENETES EN LAS I.U.: • Enfermedades Obstructivas = Cualquier  alteración en la anatomía del sistema urinario que altere el flujo de orina (Ej.: próstata aumentada de tamaño, cálculos, tumores, quistes, divertículos, etc.) incrementa el riesgo de infección.

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Reflujo Vésico-Ureteral = (la orina orina refluy refluye e hacia hacia los uréte uréteres res)) predis predispon pone e al paciente a IU •

Litiasis = el aume aument nto o prog progre resi sivo vo de tama tamaño ño,, epit epitax axis is de sale saless favo favore rece cen n la adherencia de gérmenes y el desarrollo de IU

•

Enfermedades Metabólicas = (Diabetes Mellitus) muestran mayor predisposición para el desarrollo de infecciones urinarias

•

•

Transplante Renal (terapia inmunosupresora postransplante)

•

Embarazo (La progesterona favorece el ensanchamiento de los uréteres)

Predispos Predis posici ición ón bio biológ lógica ica de las muj mujere eres s con ana anatomí tomía a norm normal al de la vía urinaria: existe un grupo de mujeres con cistitis recurrentes que presentan características genéticas que las hacen más susceptibles a las infecciones urinarias. Puede haber antecedentes de infección urinaria antes de los 15 años de edad y antecedentes maternos.

•

•

postcoital).

El Co Coit ito o = Las relac relaciones iones sexu sexuales ales pued pueden en ser ser un fact factor or de ries riesgo go (cis (cisti titi tiss

Edad: las personas mayores de 65 años presentan una predisposición mayor para el desarrollo de infecciones urinarias por diversas causas.

•

CLASIFICACIÓN DE LAS IU:

IU Primarias Según Evolución IU Secundarias

Recaídas Reinfecciones

IU Altas: Pielonefritis Según Ubicación en Ap Urinario IU Bajas: Cistouretritis No complicadas: S/Alt. Ap. Urinario Según las Complicaciones causadas Complicadas*: C/Alt. del  Ap. Urinario + Reflujo

* Infección urinaria complicada: Se considera que una infección urinaria es complicada cuando presenta más de una condición que aumenta el riesgo de adquirirla o más de una condición que determine fracaso en el tratamiento antibiótico adecuado.

Formas Especiales

Cistitis Abacteriana: Por inflamación no Infecciosa

Cistitis Intersticial: Por infecc. subclinicas a repetición MANIFESTACIONES  CLÍNICAS :      

Disuria Polaquiuria Tenesmo Vesical  Dolor Lumbar  Urgencia Miccional  Fiebre

DIAGNÓSTICO: Anamnesis  +  Examen Físico = Puño-percusión (+) o Puntos Ureterales (+)

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Orina Completa + Sedimento Urinario Urocultivo Laboratorio de Orina Recuento de Colonias Identificación de Gérmen Antibiograma Urograma Excretor Imagenología Uretro-Cistografía TAC Abdominopelviana Uretro-Cisto-Fibroscopía (Ante cultivo negativo y necesidad de Diagnóstico preciso) TOMA DE MUESTRA DE ORINA :  Niños y Adultos que Controlan Esfínteres = Micción Espontánea 

Niños y Adultos que No Controlan Esfínteres:  Micción Al Asecho  Punción Suprapúbica  Punción de Sonda Vesical  Catetterización

Recuento de Colonias: Es un dato más, no es determinante, pues debe correlacionarse con: Las Manifestaciones Clínica del paciente  El Diagnóstico Presuntivo   El tipo de Microorganismo Aislado La presencia o no de Leucocitos  La Concentración de la Orina  El tratamiento antimicrobiano  y/o medicamentoso que recibe el paciente, etc  El Punto de corte admitido en el Recuento de colonias es el siguiente:  Punción Suprapúbica (PSP) = 102 UFC/ ml  Punción de Sonda Vesical (PSV) = 103 UFC/ ml  Micción Espontánea y/o al Acecho = 104 UFC/ ml Informes del Urocultivo: • < de 104 UFC/ ml • Entre 104 UFC/ ml – 105 UFC/ ml • >105 UFC/ ml Interpretación de los Resultados = Criterios de KASS:  Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml  (10000 UFC/ml), así como el hallazgo de cultivos polimicrobianos indican que hubo una posible contaminación.  Recuentos 104 UFC/ ml y 100000 UFC/ ml (10000 – 100000 UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional Recuen Recuentos tos iguale igualess o superi superiore oress a 105 UFC/ UFC/ ml (1000 (100000 00 UFC/ml UFC/ml)) en pacien pacientes tes  asintomáticos tienen una probabilidad del 80 % de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 96% si el paciente presente sintomatología. En muestr muestras as obteni obtenidas das por PSP cualqu cualquier ier recuen recuento to de coloni colonias as es signif significa icativ tivo. o.  (Recordar que la PSP es de por si solo un método de confirmación diagnóstica) Para entender mejor estos conceptos debemos entender el significado de  los siguientes términos:  BACTERIURIA = Se entiende por ella a la simple presencia de bacterias en orina.  BACTERIURIA SIGNIFICATIVA :

Criterio Clásico o Standard: Standard : Es cuando hallamos un  Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs, con densidad y pH normales). Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 o UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo) o

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cuando o detect detectamo amoss Bacter Bacteriur iuria ia Signif Significa icativ tiva a en pacien pacientes tes BACTERIURIA IA ASINTOM ASINTOMÁTICA ÁTICA = Es cuand  BACTERIUR aparentemente sanos (sin st ni sg de IU).

aquella la que que está está relaci relaciona onada da con   altera alteracio ciones nes orgáni orgánicas cas o BACTERIURIA IA COMPLI COMPLICADA CADA = Es aquel  BACTERIUR funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.

BACTERIURIA IA DE VÍAS = Revela que el origen de la infección  se encuentra en vejiga y/o uretra (vía  BACTERIUR urinaria baja).  BACTERIURIA   PARENQUIMATOSA= revela que el origen de la infección se halla en el parénquima

(riñón, próstata, epidídimo y/o testículos).

2% de los neonatos y  realizar policultivo) 1% de los lactantes

Síntomas: Llanto, Fiebre, Afagia (considerar como sépticos

Las Bacteriurias aparecen en Niños: Predominan en niñas como Bacteriurias Asintomáticas Adultos: Predominan en las mujeres sexualmente activas y gestantes Ancianos : Predominan en los varones mayores de 60 años (por alteraciones prostáticas) Asociación n de Polaquiuria (micción (micción escasa escasa y anormalmen anormalmente te frecuente frecuente), ), MICCIONAL: AL: Asociació  SÍNDROME MICCION

Disuria (micción dolorosa o ardor al orinar) y Tenesmo (sensación insatisfecha de orinar) con o sin bacteriuria .

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS IU IU No Complicada: Monodroga: Amoxicilina o macrólidos (si hay alergia a los beta lactámicos) no más de 5 días después de la toma de muestra. 

IU Complicada: Quinolonas 5-7 días o Ác. Pipemídico 7días

IU Altas: Usar ATB que alcance buena concentración en orina y en parénquima renal Lactámicos (Amoxicilina), durant durante e 7-10 7-10 días días (máxim (máximo o 14 días) días) como como   por ejemplo ejemploBeta Lactámicos Aminoglucócidos o Quinolonas Quinolonas Fluoradas Fluoradas (Cipro (Ciproflo floxac xacina ina); ); sea   como como monodr monodroga ogass u asociación 

IU Bajas: Usar ATB que alcancen buena concentración en orina durante 3 -7 días (máximo 10 días) como por ejemplo Nitrofurantoina o Quinolona ya sea como monodrogas o  en asociación. Ante sospecha de Prostatitis emplear ATB que alcance buena concentración en parénquima parénquima  prost  prostático ático  como  como por ejemplo ejemplo Quinolona Quinolona Fluorada, Fluorada, Rifampicina Rifampicina  o  o Macrólido Macrólidos, s, Trimetroprima, Ceftriaxona. 

IU por Recaída: Repetir el Urocultivo 14 días post- ATB y extender tratamiento 4-6 semanas 

IU por Reinfección: Tomar muestra para Urocultivo y mientras se espera Antibiograma (tratar con monodroga o asociación)



Evaluación del tratamiento: ⇒ Curación Microbiológica: Desaparición  de la bacteriuria debido al tratamiento antimicrobiano ⇒

suministrado

Infección Infec ción Persi Persistente stente: Persi Persiste stenci ncia a de la bacter bacteriur iuria ia luego luego del tratam tratamien iento to

Residiva: Reaparición, post – tratamiento, de la bacteriuria por causa del mismo microorganismo que motivo el tratamiento de la IU.

⇒

Reinfección: Reaparición post – tratamiento,   de la bacteriuria a causa de un microorganismo diferente del cual motivó el tratamiento de la IU

⇒

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Recordar el Tratamiento ATB debe ser específico (recomendado en el Antibiograma) + abundante ingesta de líquidos

TRATAMIENTO  EMPÍRICO  GRAL . =   En   espera   del   Antibiograma   podemos   instaurar i nstaurar   un Tratamiento Empírico con un ATB oral que alcance una elevada concentración en orina, que sea de baja toxicidad y de buena tolerancia. Conductas ante algunos ejemplos: 

RECIÉN NACIDOS = Realizar Hemocultivo, realizando un Tratamiento como para Sepsis (ya que el 90% de las IU en RN se comportan como sepsis general).

Tto. ATB

- Ampicilina + Cefotaxima - Ampicilina + Gentamicina (tener en cuenta que es ototóxica y nefrotóxica)



LACTANTES = (niños menores de 18 meses de vida) Considerar toda IU como una IU alta (sin necesidad de realizar el diagnóstico de localización). l ocalización). Para el tratamiento  podemos emplear : Cefalosporinas de 1ra. Generación. o Nitrofurantoína o Gentamicina o Amikasina (sobre todo en IU repetidas y algunas bacteriemias) o



MUJERES MAYORES DE 13 AÑOS =  Generalmente causada por E. Coli, S. Saprophyticus, Chlamydia Trachomatis. Si en el Diagnóstico microbiológico se nos i nforma :  Leucocitos + Bacterias = Tratar con Cefalosporinas de 1ra. Generación  Leucocitos   sin bacterias = Tratar conAzitromicina (en casos de gérmenes atípicos)



EMBARAZADAS = Siempre se debe tratar la bacteriuria asintomática. Debiendo realizarse a toda embarazada un urocultivo cada 3 meses, y tratar. o Cefalosporinas de 1ra Generación o Amoxicilina o Nitrofurantoina * Evitar usar Fluoroquinolonas, Cloramfenicol, Eritromicina o Tetraciclina



VARONES ADULTOS = Las IU generalmente obedecen a una “cisto – uretro – prostatitis” y para asegurarnos de que el medicamento llegue a la próstata conviene usar : Ofloxacina (quinolona fluorada o fluoroquinolona)



ANCIANOS =A estas personas no debemos medicar mientras no presenten síntomas clínicos

IU Altas = 7 – 10 días (máximo 14 días) Duración del Tto. ATB para las IU Bajas durante 3 – 7 días (máximo 10 días)

Infección urinaria recurrente: Ante la reiteración de episodios de infecciones urinarias el médico especialista deberá investigar si existe alguna alteración anatómica en los riñones, uréteres, vejiga, próstata y uretra o trastornos metabólicos, hormonales o biológicos que condicionen una nueva infección. Una vez diagno diagnosti sticad cada a la causa causa de la infecc infección ión recurr recurrent ente e por medio medio de estudi estudios os comple complemen mentar tarios ios (ecogr (ecografí afía, a, urogra urograma ma excret excretor, or, tomogr tomografí afía a comput computada ada,, etc), etc), se indica indicará rá el tratamiento específico. Pielonefritis aguda: Es la inflamación de la pelvis renal (vía urinaria alta) y del riñón causada por una infección. Se caracteriza por presentar dolor lumbar unilateral o bilateral (de uno o ambos asociado  a  fiebre, riñones)  que  se   puede  extender  al   abdomen  inferior  (bajo  vientre) escalofríos, náuseas y vómitos. Puede asociarse a cistitis. El Tratamiento se realiza con Antibióticos durante 10 a 14 días. Dependiendo de la presencia de factores de riesgo y gravedad del cuadro podrá requerir de internación hospitalaria, estudios complementarios y antibióticos endovenosos.

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Cistitis aguda: Es la inflamación de la vejiga. La cistitis aguda bacteriana es la inflamación de la vejiga causada por una infección. Habitualmente se caracteriza por ardor intenso al orinar, aumento de la frecuencia al orinar, a veces incontinencia de orina y con menor frecuencia hematuria (sangre en la orina). Es más frecuente en las mujeres en edad sexualmente activa. Cuando es recurrente, es decir que repite más de dos o tres episodios en el año, una vez descartadas las alteraciones anatómicas se las vincula con una predisposición biológica a padecerlas y con las relaciones sexuales (cistitis postcoital). El tratamiento consiste en antibióticos por un período de 3 o 7 días asociados a analgésicos o antiespasmódicos urinarios. La duración del tratamiento dependerá de si hay factores de riesgo que serán evaluados por el médico. Prostatitis aguda: Es la inflamación aguda de la próstata provocada habitualmente por el ingreso de orina infectada dentro del tejido prostático. Las manifestaciones clínicas consisten en fiebre, ardor y dificultad para orinar, dolor perineal (dolor y sensación de peso entre los testículos y el ano). Existe Existe otra forma forma de presen presentac tación ión más frecuent frecuente e que es la prosta prostatit titis is crónic crónica a y se manifiesta como episodios de infección urinaria reiterada y síntomas menos severos (Ver apunte de patología Prostática). Prevención de la cistitis recurrente en la mujer  Estas son algunas recomendaciones generales que deberán ser discutidas para cada caso en particular.  Evitar el uso del diafragma y los geles lubricantes que contengan nonoxynol 9 debido a que se altera la flora local, es decir, se destruyen las bacterias “buenas” que mantienen un equilibrio ecológico y son reemplazadas por bacterias más agresivas.  En el caso de cistitis relacionada con las relaciones sexuales, se aconseja orinar después del coito para que se laven o arrastren los gérmenes que pudieran haber permanecido en la uretra y vejiga.  Una buena hidratación provocaría una dilución de las bacterias y una remoción de la orina infectada por medio del vaciamiento frecuente de la vejiga.  El arándano contiene una sustancia que impide la adherencia de determinadas bacterias (Escherichia Coli) a las células de la vejiga motivo por el cual hay quienes recomiendan beber beber jugo jugo de aránda arándano. no. Si bien bien puede puede indica indicarse rse como como comple complemen mento to del tratam tratamien iento to habitual de la cistitis, aun no existe clara evidencia sobre las ventajas de este producto.  Mantener adecuados hábitos de higiene Infección urinaria y embarazo Durante el embarazo la mujer debe mantener su orina libre de bacterias. Deberá efectuarse un urocultivo al finalizar el primer trimestre a fin de detectar bacteriurias asintomáticas, es decir, la presencia de bacterias en el urocultivo sin síntomas que la acompañen. Un 20-30 20-30% % de las bacter bacteriur iurias ias detect detectada adass precoz precozmen mente te y no tratad tratadas as desarr desarroll ollará arán n infecc infección ión sintomática aguda en el embarazo avanzado y un riesgo incrementado de prematurez y nacimiento de niños de bajo peso. Toda bacteriuria asintomática en el curso del embarazo debe ser tratada con antibióticos. Se realizarán controles periódicos a fin de pesquisar recurrencias. Sonda vesical e infección urinaria  La colocación de una sonda vesical tiene sus indicaciones precisas.  El riesgo de adquirir una infección dependerá de la duración de la cateterización, de la calidad de la sonda y de las defensas o susceptibilidad del huésped o paciente. Una sond sonda a vesi vesica call pued puede e perm perman anec ecer er colo coloca cada da dura durant nte e un perí períod odo o meno menorr a 30 días días  Una (cateterización de corta permanencia) o por un período mayor a 30 días (0cateterización de larga permanencia).  A una incidencia de 3-10% por día a los 30 días la mayoría de los pacientes con una sonda vesical   tendrá   gérmenes   en   la   Las bacterias que colonizan nuestra uretra se van adhiriendo a la superficie de la sonda formando formando grupos grupos de gérmenes gérmenes embebidos embebidos en sustancia sustanciass provenient provenientes es del metabolism metabolismo o bacteriano creándose una especie de membrana incrustada en la sonda y protegida del sistema inmunológico del huésped y de los antibióticos. Por lo tanto, los antibióticos no son

orina.

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

efectivos en prevenir la infección asociada a una sonda vesical y sólo conduce a generar bacterias más resistentes. En el caso de tener un catéter vesical y síntomas locales y generales de infección, se evaluará cada caso en particular para la indicación correcta de antibióticos.

Medidas contribuyen a prevenir la infección asociada a una sonda vesical.  Lavado de manos  Técnica aséptica de colocación  Precauciones durante el manipuleo  Usar los antibióticos en forma prudente  Limitar el uso de la sonda vesical solo cuando es necesario  Mantener un sistema cerrado de drenaje

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) CONCEPTO: Se deno denomi mina nan n asía asía a las las Enfe Enferm rmed edad ades es que que se tran transm smit iten en prin princi cipa palm lment ente e por por contacto sexual CLASIFICACIÓN: •

•

•

Uretritis Gonocócica (UG) ETS que transcurren con Exudado Uretral Uretritis No Gonocócica (UNG) Sífilis 1ria Peniana Chancroide (Chancro Blando) Condiloma por HPV ETS que se acompañan de Lesiones Mucosas Herpes Genital Linfogranuloma Venéreo Granuloma Inguinal

ETS que provocan…

a.- ETS CON EXUDADO URETRAL: 1)- URETRITIS GONOCÓCICA : Etiología: Neisseria Gonorroheae (Gonococo de Nisser) = Diplococo Gram (–) de forma plana arriñonada, Termolábil; Ingresa al organismo por contacto sexual y luego es fagocitado por los PMN donde se  multiplica en su interior. La infección no confiere inmunidad al huésped. El 15% se asocia a infección simultánea con Chlamydias. . Su Período de Incubación es de 3 a  7 días. Fisiopatogenia: Tras la relación sexual ingresa por un mecanismo espirativo post-eyaculación post-eyaculación (fosa navicular?) ◊ ◊ Penetra la submucosa de la Fosa Navicular, generando inflamación y edema ◊ Desde el 2do día de producida la infección y hasta 10 días después produce Leucorrea, la cual tiende a curar espontáneamente tras 4 a 6 meses. Sintomatología: • Ardor Miccional y Escozor Uretral • Uretrorragia Purulenta (leucorrea o Blenorragia) • Polaquiuria y urgencia miccional (uretra posterior) • Escalofríos y Fiebre Prostatitis • Diagnóstico:

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1.- de Orientación:  Anamnesis = (antecedente de contacto sexual sin protección +   St y Sg como escozor y blenorragia)  Ex. Físico = Inspección 2.- de Certeza:  Laboratorio: (no es necesario realizar cultivo: son diplococos intracelulares)  Frotis del Exudado = Tinción con azul de metileno – Gram  Escobillado Uretral (si es necesario) Complicaciones:  Periuretrales = Postmanipulación: Absceso Periuretral, Prostatitis Flegmonosa, Estrechez de Uretra, Vesiculitis – Esterilidad, Orquiepididimitis – Cistitis, etc.  Bacteriemia  Blefaroconjuntivitis  Endocarditis, Artritis. Tratamiento: ATB: ◊ Penicilina Benzatinica 2,4 Mills. IM (única dosis) ◊ Amoxicilina 500mg vía Oral c/8hs x 5 días ◊ Quinolonas 500mg vía Oral (única dosis) Trimetroprima + Sulfametoxazol ◊ ◊ Tetraciclinas ◊ Ciprof Ciproflox loxaci acina na 500mg 500mg (única (única dosis) dosis) + Doxicic Doxiciclina lina 100mg 100mg c/12hs c/12hs x 7 días días (para (para tratamiento de infección simultánea con Chlamydias) * Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento a todos sus contactos sexuales. 2)- URETRITIS NO GONOCÓCICA o INESPECÍFICAS: Son las Uretritis (infección e inflamación de la uretra) más frecuentes. Afecta mayormente a los hombres de 20 a 35 años. Entre los diversos microorganismos que pueden causar este proceso se destacan las bacterias. Se contagia casi exclusivamente a través del contacto sexual entre el pene y la vagina o el pene y el recto (previamente infectado). Tiene un  Periodo de Incubación de 1 – 5 semanas Etiología: ⇒ Chlamydia Trachomatis = 50% de los casos ⇒ Mycoplasma Genitalum (cepa T de Ureaplasma Urealiticum) = 20% de los casos ⇒ Trichomona Vaginalis = 20% de los casos ⇒ Gardnerella Vaginalis ⇒ Otros gérmenes (Haemophilus, E. Coli, etc.)     10% de los casos Uretritis por Chlamydia Chlamydia: Microorganismo Gram –  que se comporta como un parásito intracelular obligado. Existen 15 serotipos diferentes implicados en Infecciones Urogenitales (serotipos más destacados: D – E – F – G – H – I – J y K) Las infecciones por Chlamydias suelen asociarse a Herpes Genital, Gonorrea (por Gonococo), Sífilis   Gonocócica     y   Uretritis Uretritis   Post  Gonocócica   Gonocócica Produce Uetritis   No  Gonocócica las   que   cursan   con: Uretrorragia Transparente o Purulenta y Escozor Uretral, Ardor Miccional. Diagnóstico:  Escobillado Uretral = Hacer 2 Frotis (extendidos): a.- Microscopía (100x) = Muestra más de 10 Leucocitos x Campo

b.- Búsqueda de Chlamydia: - Cultivo en Células de Mc Coy - Anticuerpos Monoclonales

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Complicaciones: Epididimitis (generalmente tras manipulación uretral) Tratamiento: ATB: Macrólidos  Eritromicina  Azitromicina = 1g (única dosis) Tetraciclina  Doxiciclina (derivado sintético de las tetraciclinas) = 100mg c/12hs x 7 días  Minociclina Trimetroprima - Sulfametoxazol

* Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento a todos sus contactos sexuales. Uretritis por Ureaplasma: Este Microorganismo habitualmente contamina o habita en la uretra y no provoca provoca inflamaci inflamación. ón. En Ocasiones Ocasiones se vuelve vuelve patógeno patógeno causando uretritis Inespecífica Inespecífica que remite espontáneamente Tratamiento: ATB: Eritromicina (Macrólidos específico)

Uretritis por Trichomona Vaginalis: Las mujeres en un 15% presentan como flora vaginal a la trichomona Vaginalis El varón suele ser portador asintomático. Las uretritis por este germen se caracterizan por: Ardor uretral, leucorrea serosa (a veces purulenta) y Polaquiuria. Diagnóstico: ◊ Examen en fresco = (Tinción con Azul de Metileno para ver Infecciones asociadas) ◊ Hisopado (da positivo en el 75% de los casos) ◊ Microscopía de Campo Oscuro (para el 25% restante) ◊ Espermocultivo (en ocasiones) Tratamiento: Meronidazol (antiparasitario del grupo de los nitroimidazoles que Inhibe la síntesis del ácido nucléico) 2g (única dosis)

* Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento a todos sus contactos sexuales. b.- ETS ACOMPAÑADAS DE LESIONES MUCOSAS : SÍFILIS PRIMARIA PENIANA : Agente Etiológico: Treponema Pallidum (espiroqueta) Período de incubación: 2 – 4 semanas Lesión inicial: Pápula o pústula que luego evoluciona hacia úlcera indurada, en sacabocado e “indolora”. Habitualmente se localiza en el Glande o en el Surco Balano Prepucial… Tiende a la curación , pero en ocasiones persiste por infecciones sobreagregadas. Puede tener otras localización según hábitos sexuales (C. Anal – Oral simult) por ejemplo en el ano, el recto, los labios, la lengua, la garganta, el cérvix, los dedos o, rara vez, en otras partes del cuerpo Los Ganglios Satélites a la lesión suelen infartarse (ganglios de Ricord); mayormente ocurre en los Ganglios Inguinales, pero son indoloros. Como la lesión produce tan pocos síntomas, suele ser ignorada. Alrededor de la mitad de las mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no sabe que padecen de sífilis. Diagnóstico: Partimos de la premisa que dice: “Toda úlcera localizada en pene es sifilítica hasta que se demuestre lo contrario” ⇒ Microscopía de campo Oscuro = Permite visualizar el Treponema Pallidum ⇒ Serología = (VDRL, FTA abs ) Inicialmente es negativa

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Diagnóstico Diferencial: ◊ Sarna / Ectoparásitos Herpes genital ◊ ◊ Chancro blando ◊ Cáncer de Pene ◊ Eritroplasia de Queyrat Tratamiento: ATB:  Penicilina Benzatínica 2,4 Mlls. IM 4 dósis (c/u a intervalo de 4 días)  Tetraciclinas 2gr x día durante 14 días CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO) : Agente Etiológico: Haemophilus Ducrey; es un estreptobacilo que se tiñe con dificultad Período de Incubación: 1 – 5 días Lesión: Ulceración en el Glande o Surco Balano Prepucial, de aspecto sucio, de olor característico y muy dolorosa. dolorosa. Se acompaña de   mal estado general, Fiebre de hasta hasta 39°C y Adenopatía Adenopatía Inguinal Inguinal (de aparición tardía: 2 – 3 semanas post infección) Diagnóstico:  Anamnesis = Antecedentes de malos hábitos higiénicos o Prepucio Redundante  Cultivo  Prueba de Ducrey (Seroreacción cutánea) Tratmiento:: ATB: Tratmiento  Tetraciclinas / Eritromicina / Trimetroprima - Sulfametoxazol

CONDILOMA (HPV) : Agente Etiológico: Papiloma Virus humano o HPV (en inglés)o Papovirus. La trnasmisión del HPV puede ocurrir de 2 maneras: A.- Por Contacto Directo = En general decimos que la infección tiene lugar al entrar en contacto directo con una fuente de virus infeccioso y se facilita mucho cuando existen abrasiones en el punto de contacto. Habitualmente, las verrugas comunes (verrugas vulgares) se contagian de esta manera, es decir al entrar en contacto con una lesión de un individuo infectado por HPV y se propagan   por   autoinoculaciones   posteriores;   las   verrugas   plantares   se   adquieren   pisa superficies contaminadas, por lo general en duchas y piscinas públicas B.- Por Contacto Sexual = La infección viral con  ciertos serotipos del HPV relacionados con la producción de Verrugas Genitales ocurren durante el coito Existen más de 50 serotipos, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los responsables de las Lesiones genitales. Los tipos 6 y 11 se asocian con lesiones de tipo benigno, mientras que los tipos 16 y 18 pueden inducir lesiones con potencial maligno (oncogénico) Lesiones: Son  Lesiones Papilares Cutáneas (pápulas, verrugas o nódulos) que pueden remitir o diseminarse (condiloma acuminado), normalmente asientan en la región anogenital. En la mujer aparecen en vulva, periné y ano, aunque pueden extenderse a vagina y cuello uterino y, a veces, presentarse allí sin que haya lesiones externas. En el hombre, predominan en el frenillo y en el surco surco balano balanopre prepuc pucial ial,, pudien pudiendo do ascen ascender der por el meato meato uretra uretral. l. Por Por lo genera general, l, las verrug verrugas as perianales perianales son caracterí característica sticass de los varones homosexua homosexuales. les.   Generalmen Generalmente te los pacientes no presentan sintomatología  e incluso la verruga desaparece en el lapso de meses; pero el ADN viral perm perman anec ece e en el núcl núcleo eo de las las célu célula lass infe infect ctad adas as y pued puede, e, junt junto o a otro otro cofa cofact ctor or,, indu induci cirr a transformaciones preoneoplásicas  o neoplasias malignas. Por último, la transmisión intraparto del HPV al recién recién nacido nacido o el contag contagio io de indivi individuo duoss adulto adultoss a través través de las práctica prácticass sexual sexuales es bucogenitales produce lesiones en la mucosa laríngea que se conocen como papilomas laringeos. Son raros y suelen verse en niños preescolares nacidos de madres infectadas. Manifestaciones Clínicas: Si la verruga o excrecencia  asienta en el Glande o prepucio produce Fimosis (lo cual predispone a sobreinfecciones, responsables de la secreción purulenta); Si la lesión orada el Prepucio: Tumor de Buscke Lowenstein. Diagnóstico:

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Anamnesis y Examen Físico Penescopía – Hisopado Uretral Histopatología: Hibridación de ADN (Bx) = permite detectar detectar el genoma genoma de distintos distintos tipos de HPV en extractos de biopsias Inmunomarcaión para la capside del Virus (Bx) PCR = permite detectar e identificar una amplia gama de serotipos virales obtenidos en las muestras Tratamiento:  Sol de Podofilino  Fluorouraclo  Ác. Tricloroacético  Electrocoagulación  Criocirugía  Laser de CO2 = Tto de éxito variable que puede dar lugar a recurrencias

* Esta multiplicidad de tratamientos, sólo representa la escasa eficacia de los mismos. HERPES GENITAL El  90-95% de los casos es causada por el VHS2. La infección prevalece más en  las mujeresque en los varones. Cuando ocurre en la gestante constituye   un   riesgo   potencial   muy   importante   para   el   RN.   se La   localiza infección frecue frecuente ntemen mente te  en  en el Cervix Cervix (Cervicitis  Herpética)  donde  puede   ser  asintomática.  Las ulceraciones profundas y la hiperplasia provocadas son típicas de la infección primaria. En meno menos s del del 25% 25% de los los caso casos s exis existe ten n lesiones lesiones vulvares vulvares asociadas, que  pue  pueden den extenderse a regiones vecinas. La infección primaria vulvar es más frecuente en la adolescente y en la mujer joven. Asimismo, la sintomatología es mucho más manifiesta en la primoinfección que en los casos casos de recurrencia, recurrencia, en los que hay menos afección afección del estado general y menos síntomas síntomas locales, entre los que predomina la disuria. Las lesiones en la mucosa vaginal son raras. Los episodios recurrentes pueden causar fusión labial y estenosis uretral. En los varones, la infección herpética es menos aparente ya que se trata de un grupo de vesículas aisladas o úlceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las áreas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y puede presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venéreas. En los homosexuales el VHS, después del gonococo, es el germen patógeno más frecuente en el área anorrectal. Se aísla hasta en el 30% de los pacientes con síntomas anorrectales (entre los que se destacan dolor intenso, tenesmo y exudación rectales) que se acompañan de constipación y la retención urinaria aguda. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfínteres anal y vesical, respectivamente. Diagnóstico:  Cultivo en Cél. Pulmonares Embrionarias Humanas  Inminofluorescencia Directa  Fijación del Complemento = Trata establecer si hay seroconverción de la Ig M (esto es sólo útil para las  primoinfecciones.  Rara vez  resulta útile en caso de infecciones recurrentes). Tratamiento:  Aciclovir por vía oral, a dosis de 400 mg/8 h, durante 10 días puede ser beneficioso en la primoinfección. En los pacientes que presentan recidivas muy frecuentes se recomienda, como dosis supresiva, aciclovir, 400 mg 2 veces al día, durante períodos prolongados.