Infecciones sistémicas

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Infecciones sistémicas Bacteriemia. Sepsis. Endocarditis.

Mayo de 2012 Control Microbiológico de las Enfermedades Infecciosas - ULPGC

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Fernando Roque Rojas – Dr. Carmelo Monzón Moreno

Control Microbiológico de las Enfermedades Infecciosas

Fernando Roque Rojas

ULPGC 2011-2012

Lic. Medicina

Infecciones sistémicas Bacteriemia. Sepsis. Endocarditis.

Índice Infecciones sistémicas

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a. Conceptos

2

i. Bacteriemia, bacteriemia significativa, sepsis y sepsis grave

2

ii. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

3

iii. Shock y shock séptico

6

b. Epidemiología

7

i. Impacto epidemiológico y económico

8

ii. Factores de riesgo de sepsis

9

iii. Microbiología

9

c. Manejo i. Diagnóstico. El hemocultivo.

13

ii. Tratamiento

15

iii. Prevención

16

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2.

13

Endocarditis

16 16

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a. Concepto y epidemiología b. Microbiología

oq ue

c. Clínica y complicaciones d. Diagnóstico e. Tratamiento y prevención

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nd o

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3. Bibliografía

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1.

1

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1. Infecciones sistémicas Hablamos de infecciones sistémicas cuando una enfermedad infecciosa afecta a todo el organismo en su conjunto, entiéndase a todos los sistemas. Cualquier infección localizada, sea cual sea su origen (respiratorio, genitourinario, digestivo…) tiene el potencial para complicarse con el paso de los microorganismos responsables al torrente sanguíneo, y por este medio, hacia todo el organismo. No obstante, el mayor riesgo es el que supone permitir la entrada directa al torrente sanguíneo. Este paso de microorganismos hacia el torrente sanguíneo no significa siempre la instauración de una infección sistémica. Deben coincidir condiciones de patogenicidad del microorganismo (capacidad de eludir la respuesta del sistema inmune, emisión de toxinas, superantígenos…) y de la susceptibilidad individual del sujeto en cuya sangre entran dichos organismos (estado de inmunocompetencia, comorbilidades, cobertura antimicrobiana…).

a. Conceptos Para la comprensión de estas enfermedades en todos los ámbitos (epidemiología, etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención), es importante tener claros

Bacteriemia, bacteriemia significativa, sepsis y sepsis grave

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i.

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los conceptos con los que se maneja el conocimiento sobre ellas. 1,2,3,4,5,6,7,8,9

Se define la bacteriemia como la presencia de bacterias en sangre, demostrada

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por la realización de un hemocultivo. De forma ideal, éste debe hacerse, extrayendo la sangre del paciente de forma estéril mientras se encuentra en un pico febril y sin

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que haya tomado medicamentos antimicrobianos ( véase 1-c-i). Es importante el mantener unas adecuadas condiciones de esterilidad durante la venopunción y cuidar las condiciones del transporte y el almacenamiento de la muestra hasta su procesamiento en el laboratorio, puesto que solo hablaremos de una bacteriemia

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significativa si contamos con un amplio grado de certeza de que el crecimiento de colonias en el agar no se trata de una contaminación.

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Como se mencionó anteriormente, existe una diferencia fundamental y de gran importancia entre una bacteriemia y una enfermedad infecciosa sistémica. De hecho, en el día a día, todo individuo sufre pequeñas bacteriemias transitorias de

na

poca repercusión, bien sea por la baja patogenicidad del microorganismo implicado (o los microorganismos implicados) o por la adecuada inmunocompetencia del

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organismo en cuyo torrente sanguíneo han entrado. Ejemplos de eventos cotidianos que permiten el paso de microorganismos a la sangre son el lavado de dientes,

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lesiones por mordeduras accidentales o rascado, aparición de microtraumatismos durante la defecación, relaciones sexuales (especialmente las anales)…

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A pesar de que son las bacterias las principales responsables de estas infecciones sistémicas (véase 1-b-iii), no es imposible que sean causadas por otras clases de microorganismos. Así, distinguimos distintas situaciones según el agente causal: 

Bacterias en sangre: bacteriemia.



Virus en sangre: viremia.



Hongos en sangre: fungemia.



Parásitos en sangre: parasitemia.

Cuando la presencia de microorganismos en sangre sí está provocando enfermedad, entiéndase un daño al hospedador, y éste pone en marcha una respuesta inflamatoria sistémica, es cuando hablamos de sepsis (véase 1-a-ii). Esta reacción del sistema inmune ante la agresión puede llegar a ser deletérea para el propio organismo, o puede ser que las toxinas producidas por el microorganismo, como es el caso del lipopolisacárido (LPS) de las bacterias gramnegativas, lleguen a provocar alteraciones hemodinámicas que afecten a la perfusión de los órganos. Sea cual sea el mecanismo exacto de producción de este defecto, cuando comienza a

s

haber disfunción de uno o más órganos por hipoperfusión, nos encontramos ante

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una sepsis grave. Son criterios de disfunción orgánica:

Disfunción cardiovascular: hipotensión arterial, datos de hipoperfusión

R



periférica como disminución de la diuresis (oliguria-anuria), alargamiento

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del tiempo de relleno capilar, aumento de los niveles de ácido láctico en suero… 

Disfunción respiratoria: disminución del cociente PaO2/FiO2, aumento de las necesidades de oxigenoterapia.

Disfunción neurológica: alteraciones del estado mental, disminución de la

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

puntuación en la Glasgow Coma Scale (GCS).

Disfunción hematológica: trombocitopenia (disminución del número de

nd o



plaquetas circulantes), aumento del INR. 

Disfunción hepática: aumento de bilirrubina en suero (ictericia), aumento

ii.

na

de transaminasas en suero (sobre todo AST).

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

1,2,3,4,6,7,8,9

er

Se comentó en el punto anterior que en la sepsis existe una respuesta sistémica por parte del hospedador. Ésta es una reacción inespecífica y estereotipada del

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organismo ante cualquier agresión o noxa suficientemente intensa. Se ponen en marcha los mecanismos de la inmunidad innata, que provocan una inflamación

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sistémica. Por las características de esta respuesta y su universalidad, se ha tenido a bien acuñar el término de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SRIS. La fisiopatología del SRIS es enormemente compleja, pero a los efectos de centrar la atención de este texto en otros aspectos y hacerlo más accesible y cercano, el autor pretende dar una descripción resumida pero relativamente completa de los mecanismos fisiopatológicos que se ponen en marcha en esta respuesta inflamatoria sistémica. El SRIS se pone en marcha con la aparición de una noxa, una agresión de envergadura suficiente como para que se desafíen los mecanismos de homeostasis y el organismo perciba su integridad severamente amenazada. Ésta puede ser la infección por un microorganismo (en cuyo caso hablamos de sepsis), un politraumatismo, una cirugía agresiva, quemaduras extensas u otras situaciones (una pancreatitis, por ejemplo). Esta noxa estimula distintos sistemas relacionados

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con la inmunidad innata.

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Uno de ellos son las células del sistema mononuclear fagocítico (antiguamente conocido como sistema retículo-endotelial) como los macrófagos o las células de Langerhans de la piel. La respuesta inmediata de estas células es intentar estimular

na

al resto de los componentes celulares de la inmunidad innata (células NK, neutrófilos) mediante quimiotaxis y señalización por medio de unas moléculas

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llamadas citocinas (que serán también producidas por las células estimuladas). De éstas, son de especial importancia en la instauración del estado inflamatorio

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sistémico la interleucina 1 (IL-1), la IL-6 y el factor necrótico tumoral α (TNFα). Las citocinas mencionadas son proinflamatorias, es decir, que promueven el estado inflamatorio —establecen un ciclo de retroalimentación positiva—, pero es esencial

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para el control de la cascada inflamatoria que también se produzcan citocinas antiinflamatorias con el fin de encontrar un equilibrio dinámico que permita la preservación de la homeostasis del organismo. En la pérdida de autorregulación de los mecanismos de defensa radica la fisiopatología de la progresión de la sepsis a la sepsis grave y el shock séptico. Otro sistema que se pone en marcha durante la instauración del SRIS es el endotelio vascular. La cara de las células endoteliales que da al torrente sanguíneo está recubierta de una amplia y diversa gama de biomoléculas relacionadas con los procesos de autodefensa del organismo, tanto para percibir la aparición de situaciones nocivas como para responder a ellas. Por otro lado, el endotelio es atacado, en caso de infecciones, por las exotoxinas de las bacterias en el torrente sanguíneo, y puede llegar a verse sometido a una vasodilatación forzada que disminuye la presión de perfusión de los órganos y lleva al colapso cardiovascular o

shock. Se ponen entonces en marcha mecanismos que activan la cascada de la coagulación, tal que el estado inflamatorio es un es estado protrombótico (que favorece la coagulación de la sangre). Las células del endotelio son también capaces

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Por otro lado, existe una serie de proteínas sintetizadas por el hígado, el sistema

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de segregar citocinas.

del complemento, que tiene funciones de marcado de los agentes extraños al cuerpo (opsonización) para que atraigan a las células del sistema inmune, y de

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destrucción de bacterias mediante la apertura de poros en su pared y membrana

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plasmática, lo cual provoca un choque osmótico mortal para estos organismos.

Las citocinas proinflamatorias que se producen por los diversos mecanismos innatos de autopreservación llegan a todos los órganos del cuerpo, con especial interés en el cerebro, donde a nivel del hipotálamo provocan el aumento de la temperatura corporal (fiebre) y modificaciones conductuales (búsqueda de calor,

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tendencia a la inmovilidad, anorexia) que son el motivo de la aparición de lo que se conoce como síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso).

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También es interesante saber que a nivel hepático, las citocinas proinflamatorias promueven el aumento o la disminución de la síntesis de proteínas que se cuentan entre los reactantes de fase aguda (RFA), marcadores biológicos que se alteran con

na

rapidez cuando hay una inflamación. Se incluyen entre estas proteínas las que forman el sistema del complemento.

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Valga la redundancia, el SRIS es un síndrome, o sea un conjunto de signos y síntomas que se pueden ver en la clínica y sirven para hacer el diagnóstico. Existen

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cuatro criterios para diagnosticar un SRIS, de los cuales deben cumplirse al menos

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dos. Entre estos dos, al menos uno debe ser la alteración de la temperatura o del recuento leucocitario: 1. Alteración de la temperatura corporal: fiebre (> 38ºC) o hipotermia (< 36ºC). La forma ideal de medirla es por vía rectal, vesical, oral o por sonda central. La hipotermia es más frecuente en personas ancianas, y suele traducir un peor pronóstico. 2. Taquicardia: habitualmente se entiende como tal una frecuencia cardiaca superior a los 90 lpm, pero siendo más exactos, se entiende como criterio de SRIS la elevación de la frecuencia cardiaca por encima de 2 desviaciones estándar de la media para la edad del paciente en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso. En menores de 1 año de edad se considera también como criterio la bradicardia (< p10 para su edad). 3. Taquipnea: de igual forma que pasa con la taquicardia, habitualmente se trata de más de 30 rpm, pero exactamente se acepta un aumento superior a 2 desviaciones estándar. Sobre todo para pacientes en ventilación mecánica, en los que la frecuencia respiratoria está controlada exógenamente, es útil la

paciente está sufriendo un compromiso de su función respiratoria.

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inspirada de oxígeno (FiO2). Si éste es inferior a 250, se entiende que el 4. Recuento leucocitario: leucocitosis (> 12.000 leucos./mm³), leucopenia (<

4.000 leucos./mm³, de peor pronóstico) o una proporción mayor al 10% de

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neutrófilos inmaduro o “en cayado”, lo cual traduce la depleción de los

neutrófilos sanguíneos que motiva la salida de formas aún inmaduras desde

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la médula ósea, que se activa especialmente para reponer las células perdidas.

Si se cumplen los criterios necesarios y tenemos la certeza de que la respuesta

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inflamatoria sistémica se debe a una infección, sabemos que estamos ante una sepsis.

Shock y shock séptico

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

nd o

iii.

Se ha comentado que tanto las toxinas de los microorganismos infectantes como la propia respuesta inflamatoria sistémica pueden llegar a provocar el colapso de la

na

función circulatoria, lo cual comprometería la perfusión adecuada de los órganos y, por consiguiente, su correcto funcionamiento.

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Resulta complicado encontrar una definición simple de lo que es el shock en términos meramente fisiopatológicos. La descripción histórica que mejor describe

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en pocas palabras lo que es, es probablemente la que hiciera el cirujano estadounidense Samuel Gross en 1852: “A rude unhinging of the machinery of life”,

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medición del cociente entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción

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o sea “Un grosero desmontaje de la maquinaria de la vida”, lo cual hace alusión a la pérdida de autorregulación de los mecanismos de defensa mencionados arriba. De forma más correcta académicamente, se define el shock como el fracaso del sistema circulatorio para perfundir al organismo conforme a sus necesidades metabólicas, y que conduce al fallo multiorgánico (FMO), y éste, de no ser revertido, a la muerte. No solo la sepsis es capaz de derivar en un shock, sino que distinguimos varios tipos: 

Shock cardiogénico: aquél que se debe a la disfunción del corazón, tal que pierde la capacidad de bombear la sangre necesaria al resto del organismo. Podemos verlo en el infarto agudo de miocardio, diversas arritmias, el derrame pericárdico, etcétera.



Shock hipovolémico: es aquél en el que se pierde el líquido intravascular, como ocurre en las grandes hemorragias y la deshidratación severa (por falta de ingesta, por pérdidas gastrointestinales en forma de vómitos o diarrea, sudoración profusa…).



Shock anafiláctico: ocurre en personas alérgicas que se exponen a la

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hipersensibilidad exagerada que cursa con vasodilatación generalizada y Shock neurógeno: ocasionado por daño neurológico.



Shock séptico: el que aparece en el contexto de una sepsis.

R

fallo de la perfusión periférica. 

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El shock séptico se define como aquella sepsis asociada a hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg o 40 mmHg menor a la basal) que dura al menos una hora tras adecuada fluidoterapia, requiere la administración de vasopresores (dopamina, noradrenalina, adrenalina) y en la que hay manifestaciones de defecto

R

de perfusión periférica (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental…). Cuando el shock no revierte a pesar de haber pasado una hora con una adecuada

nd o

fluidoterapia y administración de vasopresores, se habla de shock refractario, una situación de extremada gravedad y pronóstico casi siempre fatal. Se habla de una posibilidad de tratamiento con glucocorticoides, puesto que desplaza la curva de dosis-respuesta de la adrenalina hacia la derecha (aumenta la TA). Sin embargo, no

er

na

se considera probado que disminuya la mortalidad por sepsis.

b. Epidemiología

Esta sección se dedica a los detalles estadísticos de la sepsis. Su impacto

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epidemiológico y sociosanitario, así como los agentes etiológicos más frecuentes y los datos microbiológicos más relevantes de los mismos.

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s

sustancia a la que están sensibilizadas, tal que sufren una reacción de

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i.

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Impacto epidemiológico y económico

3,6

Existen datos variados sobre las estadísticas referentes a la sepsis. No obstante, el Grupo de Trabajo de Sepsis conformado por miembros de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) publicó un documento de consenso en 2007, en el que se recogen algunos de los datos epidemiológicos más relevantes de la sepsis. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) por un proceso infeccioso (un 10% del total) requieren ingreso hospitalario. De aquellos pacientes con un proceso infeccioso, entre un 5 y un 10% cumple los criterios de sepsis anteriormente mencionados (véase 1-a-ii), y esto supone alrededor de 50.000 – 10.000 casos anuales en España, de los cuales el 30% evolucionan a cuadros de sepsis grave o shock séptico. Esta incidencia se encuentra en aumento (un 7-9% anual) por diversos factores, como son el aumento de la esperanza de vida (y, por tanto, de la cantidad de pacientes con enfermedades crónicas), el aumento en el uso de técnicas invasivas, en los estados de depresión inmunológica secundaria al uso de fármacos, en el número de pacientes tratados

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s

con quimioterapia, etcétera. De forma global, se estiman unos 45.000 casos de sepsis grave al año en este país, de los que fallecen unas 13.000 personas. La mortalidad de la sepsis grave se

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estima, pues, en un 28%. Esta cifra tiene en cuenta a todos los pacientes ingresados en el hospital (incluyendo los SUH), y la diferencia es notable si se observa la tasa

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de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos, que alcanza valores de entre el 35 y el 54%. Según datos del estudio EDU-SEPSIS, durante el periodo que abarcó desde octubre hasta diciembre del año 2005, las mortalidades de la sepsis grave y el shock séptico en España alcanzaron, respectivamente, valores del 47% y el 84%,

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cifras muy superiores a las de otras enfermedades altamente incidentes como el infarto agudo de miocardio (IAM) y los accidentes cerebrovasculares.

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Desde el punto de vista económico, se ha estimado que el coste del manejo de un episodio de sepsis ronda los 10.000 euros, un valor muy superior al que supone, por ejemplo, un IAM.

na

En cuanto a datos extranjeros, publicaciones argentinas3 estiman mortalidades menores: 16% para la sepsis, 20% para la sepsis grave y 46% para el shock séptico.

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Desde Venezuela4 se publican valores de mortalidad que oscilan entre el 35 y el 80%

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para la sepsis grave y el shock séptico.

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ii.

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Factores de riesgo

3

Existen distintos factores de riesgo para la sepsis según el origen del paciente: 

En la comunidad: o

Drogadicción endovenosa: S. aureus, Candida spp.

o

Infección por VIH: tuberculosis, complejo Mycobacterium avium

intracellulare,

Candida

Histoplasma

spp,

capsulatum,

Cryptococcus neoformans, Strongyloides stercolaris en asociación con bacteriemias por Escherichia coli.



o

Inmunodepresión en general.

o

Antecedente de patología urinaria o biliar: enterobacterias.

o

Áreas endémicas.

En el nosocomio: o

Catéteres

endovenosos:

estafilococos

coagulasa-negativos,

enterobacterias. En el caso específico de los pacientes con nutrición parenteral prolongada existe, por la alta concentración de grasas de las soluciones, un especial riesgo de fungemia. Sondaje vesical prolongado: hace al paciente proclive a ITUs y sepsis. Debe evitarse en la medida de lo posible. Cirugía: especialmente la sucia, lo que obliga a una adecuada

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o

cobertura antimicrobiana. Inmunodepresión:

neutropenia,

fármacos

infección por VIH, inmunodeficiencias…

inmunosupresores,

R

o

oq ue

Existen factores de riesgo específicos de cada agente etiológico, que serán discutidos en el siguiente punto.

iii.

Microbiología

1,2,5,7,8,11,12,13

En este apartado se discutirán los microorganismos más frecuentes en casos de

R

sepsis, y se reseñarán algunas particularidades de los más importantes, y se harán los pertinentes apuntes de algunos que tienen datos característicos para su

nd o

sospecha. Acotar a priori, gracias a la clínica, qué microorganismos pueden estar implicados en el caso de sepsis ante el que se encuentra un médico, ayuda a la elección del tratamiento empírico a la espera de los datos de identificación y el antibiograma provenientes del laboratorio de microbiología.

na

Según el grado de frecuencia, podemos diferenciar los patógenos con mayor tendencia a provocar sepsis:

Frecuentes: Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae),

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

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Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

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s

o

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

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Menos

frecuentes:

meningitidis,

Otros

bacilos

Streptococcus

gramnegativos

Enterococcus

spp,

Neisseria

(BGN), spp,

Estafilococos

coagulasa-negativos (ECN), Clostridium spp. 

Raros: Otras bacterias, hongos, virus y protozoos.

Si acotamos según el origen de la infección, podemos acercarnos a una gama algo más estrecha de microorganismos potencialmente responsables: 

Piel (en relación con catéteres): S. aureus, ECN, Corynebacterium

jeikeium, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. 

Infección respiratoria adquirida en la comunidad: S. pneumoniae, S.

pyogenes. 

Infección

respiratoria

P.

nosocomial:

aeruginosa,

Serratia

spp,

Enterobacter spp, Acinetobacter spp. 

Infección genitourinaria y pacientes sondados (en asociación con obstrucciones al flujo urinario y cistoscopias): E. coli, Klebsiella spp,

Enterobacter spp, Proteus spp, P. aeruginosa. 

Tracto gastrointestinal y vías biliares (en relación con procedimientos Abscesos intestinales (perforados): E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter

oj a



spp, Serratia spp, Salmonella spp, Bacteroides spp. Sistema

reproductor

(en

relación

con

el

postparto

instrumental): Streptococcus spp, E. coli, Bacteroides spp.

y

el

parto

R



oq ue

Las bacterias gramnegativas han sido clásicamente las principales productoras de sepsis, y siguen siéndolo, aunque la distancia que las separaba de los grampositivos como estafilococos, estreptococos y enterococos ha disminuido. Cuentan en su pared con una potente endotoxina, el lipopolisacárido, que tiene un alto potencial para provocar una respuesta inflamatoria sistémica con vasodilatación

R

generalizada que lleva al shock.

nd o

Los bacilos gramnegativos son un gran grupo muy variado y heterogéneo de bacterias que han de considerarse en prácticamente todas las infecciones nosocomiales, puesto que colonizan de forma generalizada a todo paciente ingresado en un hospital o institucionalizado de alguna otra manera. Dentro de este son

fundamentalmente

importantes

na

grupo,

los

miembros

de

la

familia

Enterobacteriaceae, frecuentemente implicados en infecciones de asiento urinario y

er

gastrointestinal (en asociación con anaerobios). Además, siendo habitantes habituales del intestino humano, es crucial una adecuada higiene para no

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transmitirlas mediante la manipulación de material sanitario. Entre éstas, tienen especial interés Escherichia coli (primera causa de ITU) y los géneros Klebsiella,

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s

invasivos abdominales): E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.

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Enterobacter, Serratia, Proteus… Encontramos además de las enterobacterias, a los bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF) como por ejemplo Pseudomonas

aeruginosa, de especial importancia en el ámbito hospitalario, puesto que es una bacteria con pocas exigencias nutricionales, lo que la hace resistente a las condiciones adversas que supone el ambiente poco fértil del hospital, además de tener una creciente tasa de resistencias a diversos antibióticos, las cuales desarrolla incluso durante el tratamiento. Otros BGNNF de interés son los del género

Acinetobacter, de relevancia en sepsis nosocomiales. Generalmente menos importantes son cocos gramnegativos como los del género

Neisseria. Por un lado, Neisseria meningitidis (o meningococo) provoca un cuadro séptico bien diferenciado, conocido como meningococcemia o púrpura fulminante. El nombre se debe a su tendencia a provocar coagulación intravascular diseminada (CID), que provoca hemorragias generalizadas, incluida la piel, donde se aprecia la púrpura. Más grave aún es el caso de la necrosis hemorrágica suprarrenal de las glándulas suprarrenales, lo cual provoca una insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisoniana) con instauración de shock refractario y elevadísima mortalidad: el diseminarse y dar lugar a una gonococcemia, que se caracteriza clínicamente por lo

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que se ha llamado síndrome artritis-dermatosis, consistente en inflamación de las articulaciones y un exantema vesículo-pustuloso.

R

Otra bacteria gramnegativa digna de mención es el Vibrio vulnificus, una bacteria halófila y resistente a pH intensamente alcalino (9) asociada a heridas de bañistas y

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marineros, puesto que es capaz de prosperar en el agua de mar. Normalmente es necesario que exista una inmunodepresión para que el bacilo llegue a la sangre, pero llegado ese caso, provoca una sepsis grave con exantema vesiculoso. Entre las bacterias grampositivas es necesario destacar a los cocos grampositivos

R

como Staphylococcus aureus, los ECN, los estreptococos y los enterococos. Del S.

aureus, es importante saber que coloniza al 30-50% de los adultos, con especial

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predilección por los afectos de diabetes mellitus tipo 1, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes en hemodiálisis, pacientes quirúrgicos e individuos con SIDA. Por un lado, este microorganismo se beneficia de algunas de sus numerosas toxinas

na

que funcionan como superantígenos, es decir, que ponen en marcha una reacción inmunológica exagerada que lleva a la sepsis grave y el fallo multiorgánico con

er

facilidad. Además, provoca sintomatología tóxica que puede ser de utilidad en el proceso diagnóstico: síndrome de la piel escaldada estafilocócico (SSSS) y síndrome

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del shock tóxico estafilocócico (SSTS), entre otros. Las cepas resistentes a meticilina (MRSA), van en aumento, y han aparecido algunas en la comunidad, lo que motiva la

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síndrome de Waterhouse-Friedrichsen. El gonococo (Neisseria gonorrhoeae), puede

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necesidad de usar glicopéptidos. Recientemente, también se han detectado cepas insensibles a la vancomicina (VISA). Los estafilococos coagulasa-negativos como el S. epidermidis causan infecciones sistémicas en el contexto de adictos a drogas por vía parenteral y, de manera más relevante, de pacientes con catéteres endovenosos o material protésico (prótesis valvulares, vasculares, ortopédicas…), sobre los que producen biocapas y pueden llegar a provocar cuadros sépticos graves (de aparición tardía en las prótesis). Dentro de los estreptococos vemos diferencias según el grupo al que pertenezca cada especie. El estreptococo beta-hemolítico de grupo A (Streptococcus pyogenes) puede causar sepsis en relación con infecciones neonatales, faringoamigdalitis pultácea, abscesos retrofarígneos (una complicación de lo anterior) y/o fascitis necrotizante. El estreptococo beta-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae) habitualmente forma parte de la flora saprófita del tracto genital femenino, por lo que tiene una especial relevancia en las corioamnionitis, la sepsis puerperal y la sepsis neonatal. Es por esta razón que es necesario realizar cultivo de muestras vaginales y rectales de las gestantes antes de que den a luz, para decidir realizar (por S. pneumoniae)

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está habitualmente en relación con neumonías adquiridas en la comunidad o casos

s

profilaxis intraparto con penicilina. La sepsis neumocócica

de meningitis. Por último, los estreptococos viridans (S. mutans, S. sanguinis, S.

salivarius, S. mitis; alfa-hemolíticos) forman parte de la flora oral y suelen estar

R

relacionados con endocarditis bacteriana, por lo que se volverá a ellos en la sección

oq ue

2.

Los enterococos son una causa relativamente frecuente de infección nosocomial en relación con antibioterapia previa, hospitalización prolongada y enfermedad grave subyacente. Se trata de bacterias con una importante tasa de resistencias a muchos antibióticos (tienen resistencia intrínseca a cefalosporinas, aztreonam,

R

macrólidos y cotrimoxazol; y adquirida a beta-lactámicos, aminoglicósidos, clindamicina y glicopéptidos), habiéndose encontrado incluso cepas resistentes a

nd o

vancomicina.

El bacilo grampositivo Listeria monocytogenes no es especialmente frecuente, pero se relaciona con sepsis y meningitis en neonatos, ancianos y pacientes con

na

inmunodepresión. Gracias a sus mecanismos de patogenicidad (capacidad de polimerizar la actina para moverse entre células eludiendo la respuesta inmune), es

er

también capaz de pasar la barrera placentaria, por lo que hay que tener cuidado con la higiene de los vegetales y la leche que se consumen, puesto que las infecciones

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maternas se relacionan con sepsis y meningitis neonatal por L. monocytogenes.

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Siguiendo con bacilos grampositivos, el género Clostridium es más conocido por los cuadros tóxicos bien definidos de tétanos ( C. tetani) y botulismo (C. botulinum), además de la capacidad de provocar, como otros anaerobios, gangrena gaseosa (C.

perfringens, C. septicum) o colitis pseudomembranosa (C. difficile). Es en estos últimos contextos, en los que pueden llegar al torrente sanguíneo y causar sepsis e infecciones en otros lugares del cuerpo. Otros anaerobios de interés pueden ser los del género Bacteroides (B. fragilis), que forma parte de la flora intestinal (puede aparecer en asociación con BGN en infecciones

mixtas

de

origen

intraabdominal),

y

vaginal

(aborto

séptico,

endometritis y sepsis puerperal); o Capnocytophaga canimorsus, un patógeno característico de las mordeduras de perro. Las fungemias de mayor impacto epidemiológico son las candidemias, que se ven en relación al uso prolongado de catéteres (hospitalización prolongada, quimioterapia, nutrición parenteral). Sobre todo en el caso de la nutrición parenteral, por la composición rica en grasa de las soluciones utilizadas, existe un factor predisponente más para el crecimiento de levaduras. También pueden

oj a

La sepsis por otros microorganismos es francamente rara, pero de forma

s

producirse fungemias por Aspergillus y otros hongos, pero es menos frecuente.

excepcional y sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, es posible verlos. En el

R

caso de los virus, las fiebres hemorrágicas (Arenavirus, Filovirus, Bunyaviridae,

Flavivirus) son casos de sepsis viral. También es notable el caso de la enorme y

oq ue

mortífera pandemia de gripe española (virus Influenza A H1N1) de 1918. Estudios han demostrado que provocaba un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, evento responsable de su elevadísima mortalidad. La sepsis por protozoos no aparece documentada, aunque es posible confundir casos de enfermedades

R

parasitarias con cuadros sépticos14.

i.

nd o

c. Manejo Diagnóstico. El hemocultivo.

1,2,5,6,7,8,13,15

El diagnóstico de la sepsis se basa en tres puntos fundamentales, que son fáciles de deducir cuando sabemos que para diagnosticarla debemos documentar una

Diagnóstico clínico: a través de la historia clínica y la exploración física se

er



na

bacteriemia (hemocultivo) con respuesta sistémica (criterios de SIRS).

deduce el origen infeccioso de la patología que padece el paciente, y

(C )F

deben buscarse los criterios de SRIS anteriormente mencionados ( véase

1-a-ii). A veces existen datos característicos que pueden orientar el

13

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diagnóstico

etiológico

hacia

un

microorganismo

concreto

(ectima

gangrenoso en P. aeruginosa, púrpura en la meningococcemia, historia de ITU en Enterobacteriaceae…). Por supuesto, no deben olvidarse los signos de gravedad que indiquen la progresión a sepsis grave o shock séptico (estado neurológico, tensión arterial, diuresis…). 

Diagnóstico analítico: en los análisis bioquímicos y hematimétricos han de buscarse marcadores de inflamación sistémica (reactantes de fase aguda, leucocitosis) y de infección bacteriana (procalcitonina). Cuando se sospeche una sepsis grave, deben monitorizarse los parámetros de la función orgánica (perfil hepático, perfil renal, gasometría, pruebas de coagulación…).



Diagnóstico microbiológico: es sumamente importante el hemocultivo, puesto que nos documentará la bacteriemia y permite identificar a la especie responsable del cuadro y hacer un antibiograma para optimizar el tratamiento antimicrobiano. En caso de que exista un foco de origen (ITU, neumonía, catéter), deben recogerse muestras locales para llevar también a cabo el cultivo de las mismas (y comparar el resultado con el de los

importancia

capital

la

antisepsia

para

evitar

contaminaciones

y

oj a

El hemocultivo requiere realizar una venopunción —en la que es de una

nuevas

bacteriemias— para obtener 10 ml de sangre venosa que inyectar en dos botellas

R

destinadas a la realización de esta prueba. Se trata de frascos con un caldo de

cultivo, optimizadas una para el crecimiento de bacterias de metabolismo anaerobio

oq ue

y otra para el de aerobios. Estas botellas se colocan en una máquina que detecta por colorimetría los cambios, debidos al metabolismo bacteriano, en el sedimento que poseen las botellas. Si las botellas dan un resultado positivo, el contenido es cultivado en medios de cultivo sintético (agar) para la identificación del

R

microorganismo y la realización del antibiograma.

nd o

Debe maximizarse la rentabilidad de esta prueba, por lo que es ideal que las muestras se tomen sin que haya habido tratamiento antimicrobiano previo (que inhibiría el crecimiento de las bacterias), en tres ocasiones separadas por entre 30 y 90 minutos, preferentemente en un pico febril (habrá una mayor proliferación de los

na

microorganismos en ese momento, lo que significa mayor probabilidad de que algo crezca en el medio de cultivo). A mayor cantidad de hemocultivos realizados, mayor

er

es la rentabilidad, puesto que un resultado positivo para un determinado microbio repetido en varias ocasiones refuerza la seguridad de que se trate del patógeno

(C )F

responsable del cuadro. No obstante, es importante tener en cuenta que no es útil

14

s

hemocultivos, sobre todo en la sepsis por catéter).

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ni ético torturar al paciente con infinitas venopunciones (hemocultivos, bioquímica, hemograma, gasometría…).

Tratamiento 

1,2,7,8,9,11

Tratamiento general: debe tenerse en cuenta que el principal tratamiento de la sepsis es el etiológico, por lo que debe instaurarse un tratamiento antimicrobiano precoz (a ser posible durante la primera hora). En todo caso debe atenderse a las necesidades generales del paciente. Debe tratarse la fiebre, mantenerse el estado nutricional (teniendo en cuenta que el SRIS provoca un hipercatabolismo que va a necesitar de un mayor aporte calórico-proteico para evitar el autocanibalismo del organismo), controlarse la glucemia mediante la insulina (el estrés metabólico provoca una tormenta de hormonas contrainsulares que no compensa el aumento de producción de insulina que también se produce), mantenerse la estabilidad hemodinámica (control estricto de tensión arterial y diuresis, instaurando fluidoterapia o tratamiento con vasopresores en caso shock). Según la situación del paciente podrá instaurarse intubación orotraqueal, cerebral), diálisis o hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC), y



oj a

cualquier medida que se haga necesaria.

Tratamiento antimicrobiano: debe instaurarse rápidamente una terapia

R

empírica, a ser posible tras la realización de hemocultivos. Para decidir

cuál debe ser esta terapia exactamente debe atenderse al foco de origen

oq ue

de la infección (clínica previa). Véase el cuadro que se adjunta a continuación (extraído del anexo 2 del documento de consenso de la SEMES y la SEMICYUC6). En definitiva, debe pensarse en la flora probable, teniendo en cuenta los datos de la flora microbiológica local con sus

er

na

nd o

R

patrones de resistencia.

15

s

ventilación mecánica, sedación (con estricto control de la actividad

(C )F

ii.

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Una vez se obtengan los datos del laboratorio de microbiología, o sea la identificación de la especie microbiológica responsable y el antibiograma. El tratamiento antimicrobiano y el tiempo de tratamiento debe siempre ajustarse a las características del fármaco y del paciente: interacciones, sinergia (efecto ahorrador), reacciones adversas (incluida la alergia) y las funciones hepática y renal del paciente. Este ajuste debe hacerse a conciencia, puesto que antibioterapias inadecuadas son la principal razón de la selección de cepas resistentes.

iii.

Prevención

11,16

Observando la epidemiología de la sepsis, resulta natural entender que deben atajarse los factores de riesgo, siempre en la medida de lo posible: 

Evitar los ingresos prolongados.



Evitar los sondajes y cateterizaciones prolongados.



Evitar las maniobras invasivas y cirugía.



Instaurar profilaxis antimicrobiana adecuada en las situaciones en que se en tratamiento inmunosupresor, infección por el VIH… Uso racional de antimicrobianos para evitar infecciones oportunistas

oj a



(fungemias, Clostridium difficile).

R

En definitiva, deben optimizarse en todos los ámbitos, especialmente en el del

nosocomio, los procesos de asepsia y antisepsia. Es capital el lavado de manos

oq ue

agresivo del personal sanitario con agua y jabón o soluciones hidroalcohólicas; así como el aislamiento de los pacientes infectados por microorganismos

nd o

a. Concepto y factores de riesgo

R

multirresistentes.

2. Endocarditis

La endocarditis infecciosa es la infección del revestimiento interno de las cámaras cardiacas y las válvulas cardiacas. Habitualmente son las válvulas izquierdas las que se

na

infectan, excepto en el caso de las personas usuarias de drogas por vía parenteral. Son factores de riesgo:

Cirugía valvular y uso de prótesis valvulares.



Uso de prótesis endovasculares y ortopédicas.

(C )F

er

 

Catéteres endovenosos.



Uso de drogas por vía parenteral.

16

s

haga necesaria: pacientes en aplasia medular, pacientes transplantados

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

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Valvulopatías y cardiopatías congénitas (éstas últimas son el principal factor de riesgo de endocarditis pediátrica).



Cirugía rental reciente (debe tenerse en cuenta que la flora oral es rica en estreptococos como S. mutans).

b. Microbiología

7,8,11,12,13

El microorganismo globalmente más frecuente en la endocarditis infecciosa es el S. aureus. No obstante, el espectro exacto que debe considerarse ante cada caso depende de las circunstancias del mismo: 1. Endocarditis sobre válvula nativa: a. En la comunidad: S. aureus, estreptococos (incluyendo el grupo viridans,

S. bovis —en relación con neoplasias colorrectales— y otros), enterococos, ECN y otros (grupo HACEK, BGN, neumococo, Candida…). b. Nosocomiales: S. aureus, enterococos, ECN, estreptococos, otros (BGN,

Candida…). 2. Endocarditis sobre válvula protésica:

Candida…).

oj a

b. Más de 1 año: estreptococos, S. aureus, ECN, enterococos, otros (HACEK, BGN, difteroides, Candida…).

3. Endocarditis en ADVP: la inmensa mayoría es provocada por S. aureus. En este

R

colectivo, la infección por VIH no afecta al espectro de agentes etiológicos.

oq ue

Debe tenerse en cuenta que entre un 5 y un 15% de los hemocultivos son negativos. Lo más frecuente es que esto se deba a que se ha administrado una terapia antibiótica previamente a tomar las muestras cultivadas, y el resto se debe a una infección por microorganismos exigentes como el grupo HACEK (Haemophilus influenzae y H.

parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

R

Eikenella corrodens —relacionada con mordeduras humanas por puño cerrado— y Kingella kingae), Bartonella henselae, Bartonella quintana (que debe tenerse en cuenta

nd o

en fiebres sin foco en indigentes), Coxiella burnetii.

c. Clínica y complicaciones

1,2,7,8,13

na

La clínica depende de la rapidez de instauración de la endocarditis. Se diferencian la endocarditis aguda y la subaguda.

Endocarditis aguda: fiebre alta, sepsis, destrucción valvular precoz sin

er



(C )F

tratamiento, fenómenos embólicos (manchas de Roth en la retina, nódulos de Osler, aneurismas micóticos, hemorragias ungueales en astilla, manchas de Janeway).

17

s

a. Menos de 2 meses: ECN, S. aureus, BGN, otros (enterococos, difteroides,

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

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Endocarditis subaguda: febrícula, astenia, anorexia, pérdida de peso y signos de activación persistente del sistema inmune (esplenomegalia, hipocomplementemia, glomerulonefritis…).

En usuarios de drogas por vía parenteral es más frecuente la infección de las cavidades derechas (infección de la válvula tricúspide), por lo que aparece más clínica pulmonar, fundamentalmente en forma de embolias sépticas e infartos que se muestran clínicamente como dolor torácico y hemoptisis, y pueden verse lesiones cavitadas en la radiología. Cuando la endocarditis asienta sobre una válvula protésica es frecuente la infección perivalvular, por lo que se suele ver dehiscencia de las suturas, soplo de regurgitación, insuficiencia cardiaca congestiva y compromiso del sistema de conducción. Las principales complicaciones son de origen embólico séptico (isquemia distal, isquemia cerebral, tromboembolismos pulmonares, isquemia miocárdica…). También es frecuente la formación de aneurismas micóticos, que pueden provocar trombosis y embolia, además de poder romperse y provocar hemorragias. El daño valvular per se

1,2,7,8,13

oj a

d. Diagnóstico

s

puede provocar insuficiencia y/o estenosis de la misma, que puede ser permanente.

El diagnóstico debe hacerse, en primer lugar, por la historia clínica y la exploración física. Obviamente, es necesaria la realización de hemocultivos para demostrar la

R

presencia de bacteriemia por un determinado microorganismo (véase 1-c-i).

oq ue

En la endocarditis infecciosa se forman excrecencias en las válvulas a modo de verrugas, denominadas vegetaciones, que son especialmente grandes en el caso de las endocarditis por Candida spp. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es muy específica, pero sin embargo es poco sensible (65%), y no sirve para el estudio de válvulas detección de infección perivalvular. La

ecocardiografía

R

protésicas ni para la

transesofágica (ETE) es mucho más sensible (90%) y es la técnica de elección, por ser

nd o

óptima, en la evaluación de endocarditis sobre válvula protésica y para detección de infección perivalvular.

e. Tratamiento y prevención

7,8,11,13

na

El tratamiento antimicrobiano de la endocarditis infecciosa requiere de un efecto bactericida, que debe administrarse de forma prolongada (más de cuatro semanas).

er

Debe usarse la vía parenteral y dosis altas para conseguir una alta concentración tal que la difusión pasiva permita que el antimicrobiano alcance las zonas profundas de

(C )F

las vegetaciones. En el caso concreto del S. aureus sensible a meticilina puede hacerse una pauta más corta, de dos semanas, con cloxacilina y gentamicina.

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No se recomienda el uso de antibioterapia empírica en pacientes con endocarditis subaguda que se mantengan estables hemodinámicamente, debiendo esperarse al antibiograma. En la endocarditis aguda o si hay inestabilidad hemodinámica debe instaurarse antibioterapia inmediata tras obtener los 3 hemocultivos iniciales. Existen distintas pautas de elección según el microorganismo causal: Etiología

Antibióticos ESTAFILOCOCOS Cloxacilina (+ gentamicina)

Meticilina-sensibles, válvula nativa

Cefazolina (+ gentamicina)

Vancomicina (en alérgicos) Cloxacilina + gentamicina + rifampicina

Meticilina-sensibles, válvula protésica

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Meticilina-resistentes, válvula nativa

Vancomicina

Meticilina-resistentes, válvula protésica

Vancomicina + gentamicina + rifampicina

ESTREPTOCOCOS Penicilina G (+ gentamicina) Penicilina-sensibles, S. bovis

Ceftriaxona

Estreptococos con resistencia intermedia

oj a

Penicilina G + gentamicina

a penicilina

Penicilina G + gentamicina ENTEROCOCOS

Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona

R

Vancomicina + gentamicina HACEK

oq ue

Ampicilina + gentamicina

La profilaxis solo está indicada en casos de alto y medio riesgo: 

Alto riesgo: endocarditis previa, prótesis valvulares, algunas cardiopatías congénitas (cardiopatías cianóticas no reparadas, o reparadas dejando

R

efectos residuales; cardiopatías cianóticas reparadas mediante cortocircuitos o conductos paliativos; cualquier cardiopatía reparada totalmente mediante cardiopatía

nd o

material protésico durante los primeros seis meses tras la intervención; cualquier

reparada

mediante

dispositivos

o

materiales

protésicos, si quedan efectos residuales). 

Riesgo moderado: Malformaciones congénitas (salvo las de riesgo alto o

na

bajo), como por ejemplo comunicación interventricular o válvula aórtica bicúspide; valvulopatía adquirida mitral y/o aórtica; hipertrofia septal

er

asimétrica; prolapso valvular mitral con regurgitación valvular y/o valvas

(C )F

engrosadas.

19

s

Vancomicina

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También

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se

indica

cuando

se

realizan

procedimientos

exclusivamente

odontológicos que perforan la mucosa oral o manipulan la región gingival o periapical del diente. Es importante mantener una correcta higiene bucodental para evitar las endocarditis.

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