Infarto Agudo de Miocardio

 

Infarto agudo de miocardio El término  infarto agudo de miocardio ( agudo signifi- de los casos hay actividad eléctrica en el corazón, cuyo corazón), ), fre frecuenteme cuentemente nte paro puede revertirse con una desfibrilación  precoz. una  desfibrilación precoz. ca súbito, súbito, mio músculo y cardio corazón abreviado como  IAM  o  IMA  y conocido en el lenguaje coloquial como  ataque al corazón,  ataque cardíaco o células  cardíacas provocada  provocada infarto, refleja la muerte de células cardíacas Infarto arto de mioc miocar ardi dio o e insufi nsufici cien en-por la isquemia la  isquemia resultante  resultante del desequilibrio entre la de- 1 Inf manda y el aporte de riego sanguíneo por la circulación la  circulación cia cardíaca [1][2] coronaria.. coronaria

Infarto de miocardio  e  insuficiencia cardíaca  no son términos sinónimos. En la insuficiencia cardíaca existe un trastorno del bombeo sanguíneo, lo cual, en ciertos casos sos,, puede puede ser el resu resulta ltado do de un inf infart arto. o. Si la ins insufi ufici cien enci ciaa cardíaca se produce de forma súbita, en el infarto extenso agudo do de pu pulmó lmónn con conuna una int inten ensa sa pu pued edee llev llevar ar a un edema edema agu disnea o disnea o ahogo del paciente.

La principal causa es la enfermedad la enfermedad de las arterias coronarias con riego riego sanguíneo sanguíneo ins insufic uficien iente, te, que produce produce daño tisular en una parte del corazón producido producido por la obstrucción ción en un unaa delas arterias coronaria coronariass, frec recuente uentemen mente te por La isquemia ruptura de una placa una placa de ateroma vulnerable. ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxígeno oxígeno que  que resulta de tal obstrucción produce la angina la  angina de pecho, pecho, que si se recanaliza precozmente, no produce muerte del tejido cardíaco,

Los síntomas clásicos de un infarto agudo de miocardio incluyen dolor de pecho opresivo que puede irradiarse a los hombros, mandíbula, cuello, espalda, epigastrio, miembros superiores (predominantemente brazo izquierdo) y resto del tórax anterior, dificultad respiratoria, vómitos, náuseas, palpitaciones, sudoración y ansiedad y ansiedad.. Por lo general, los síntomas en las mujeres difieren de los síntomas en los hombres, aunque cerca de un cuarto de los casos son asintomáticos. asintomáticos.

mientras que si se mantiene la anoxia (falta de oxígeno en un tejido) o hipoxia (disminución del suministro de oxí del miocardio y finalmente la geno), se produce la lesión la lesión del necrosis, es decir, el infarto. necrosis,

El infarto infarto de miocardio miocardio es la principal principal causa causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo.[3] La facilidad de producir arritmias, fundamentalmente fundamentalmente la fibrilación la  fibrilación ventricular,, es la causa más frecuente de muerte en el infarto tricular agudo agu do de mioca miocardi rdioo en los prime primeros ros minuto minutos, s,[4] razón razón por La atención al paciente que presenta un cuadro suscepla que existe la tendencia a colocar desfibriladores colocar  desfibriladores exter- tible de ser un infarto debe ser prioritaria, estando en nos automátic automáticos os en  en lugares públicos concurridos. los sistemas de  triaje   como una atención de máximo Los principales riesgos que predisponen a un infarto son nivel. En la atención médica de urgencia, que incluye oxigenoterapia,, aspirina y  aspirina  y gliceril  gliceril trinitrato trinitrato.. El alivio del  u otra enfermedad otra enfermedad de las coronarias coronarias,, an- oxigenoterapia la aterosclerosis la aterosclerosis u la  morfina..[7] El alivio del tecedentes de angina de  angina de pecho, pecho, de un infarto anterior o dolor se logra clásicamente con la morfina de trastornos de trastornos del ritmo cardíaco, cardíaco, así como la edad, prin- dolor es primordial, ya que el dolor aumenta la ansiedad y cipalmente en hombres mayores de 40 años y mujeres la actividad del sistema nervioso autónomo, provocando mayores de 50 años. Ciertos hábitos modificables, co- aumento del trabajo y demanda de oxígeno por parte del mo mo tabaquismo  tabaquismo,, consumo excesivo de bebidas de  bebidas alcohóli- corazón.[8] cas,,   obesidad cas obesidad y  y niveles altos de  estrés  también contribuyen significativamente a un mayor riesgo de tener un infarto.[5][6]

2

Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición finici ón y se debe buscar atención atención médica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada año. El pronóstico pronóstico vital de un paciente con infarto depende de la extensión del mismo (es decir, la cantidad de músculo cardíaco perdido como consecuencia consecuencia de la falta de irrigación sanguínea) y la rapidez de la atención recibida.

Epid Epidem emio iolo logí gía a

El infarto de miocardio es la presentación presentación más frecuente frecuente dela cardiopa cardiopatía tía isquémi isquémica ca.. La OMS es esti timó mó que que en elaño 2002 el 12,6 12,6 % de las las muer muerte tess a ni nive vell mund mundia iall se debi debier eron on [3] a una cardiopatía isquémica, que es la principal causa de muerte en países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo, desarrollo, después del sida del sida e  e [9] infecciones respiratorias bajas.

Es la causa causa más frecuente, frecuente, pero no la única, única, de muerte de muerte súbita cardíaca, cardíaca, mediante las ref referidas eridas arritmias. El cuadro En países desarrollados desarrollaso dos como Estados como  Estados Unidos os,mortalidad , las muerson n má más s nu nume mero rosa sassUnid que que la tes tes po por r cardiopatías es de un paro un  paro cardíaco. cardíaco. Sin embargo, en la mayor parte por cáncer por  cáncer..[10] Las Las   coronari coronariopatías opatías causan  causan una de cada 1

 

 

2

cinco muertes en los Estados Unidos y donde más de un millón de personas sufren un ataque coronario cada año, de las cuales un 40 % morirá como consecuencia del infarto.[11] De modo que un estadounidense morirá cada minuto de un evento coronario patológico. También se presentan en el paciente que no se atiende una  gastritis que ha cargado por un tiempo determinado y en el paciente que está sometido a estrés constante. cardiovascular es la principal principal En la India la India,, la enfermedad cardiovascular [12] causa de muerte. En este país, un tercio de las muertes  se debieron a una enfermedad cardurante el año 2007 año  2007 se diovascular, cifra que se espera aumentará de un millón  y 1,6 millones en 2000 en  2000;; a dos millones para el en 1990 en  1990 y [13][14][15] año 2010 año  2010..

3 ETIO ETIOLOG LOGÍA ÍA

3.2

Los factores de riesgo en la aparición de un infarto de miocardio están muy relacionados con los factores de riesgo de la arteriosclerosis la arteriosclerosis e  e incluyen, entre otros: •

•

alto;;   Colesterol alto   el tabaquismo el tabaquismo;;

•

 es más común en hombres que en mujeres.

Eti Etiol olog ogía ía •

El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes  cardiopatía isquémica, con cardiopatía con isquémica, ya sea en aquellos que ya sabían que padecían esta enfermedad enfermedad y recibían tratamiento por ella, o como episodio inicial de la patología la  patología.. Suele estar precedido por antecedentes de  angina inestable, nombr nom bree qu quee recibe recibenn los ep episo isodi dios os de dol dolor or torácico que que se hacen más frecuentes, más duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la evolución previa o que no ceden con la medicación habitual.

arterial;; (Pres (Presió iónn arteri arterial al alta alta o mayo mayorr   la hipertensión hipertensión arterial a los parámetros estableci establecidos). dos).

•

•

3

Factor Factores es de rie riesg sgo o

•

•

  la   hipercolesterolemia  o, más específicamente, la hiperlipoproteinemia,, en particular los niveles elehiperlipoproteinemia vados de la lipoproteína la  lipoproteína de baja densidad densidad (  (LDL LDL)) y los niveles bajos de la lipoproteína la  lipoproteína de alta densidad (HDL);   la  la   homocisteinemia, homocisteinemia, es decir, una elevación en la sangree de la concen sangr concentraci tración ón de   homocisteína, homocisteína, un aminoácido aminoácido tóxico  tóxico que se eleva con bajos niveles o insuficientes en la ingesta de vitamina de  vitamina B2 , de B de B6 , de de ácido fólico; fólico; B12  y de ácido   la diabetes la diabetes mellitus mellitus (con  (con o sin resistencia sin  resistencia a la insulina); na );   la   obesidad, obesidad,[16] que se define a través del   índice de masa corporal (un corporal  (un índice mayor de 30 kg/m²), de la circunferencia abdominal o del  índice cintura/cadera;; ra/cadera

 miocardio (el  (el músculo del corazón), sufre un infarto El El miocardio cuando existe una enfermedad coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa una placa de ateroma ateroma que  que   el estrés el estrés.. se encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera ulcera o  o se rompe, causando una obstrucción aguda de 3.2.1 Factore Factoress de prote protecci cción ón ese vaso. •

La corona de vasos sanguíneos que llevan oxígeno llevan  oxígeno y  y nutrientes al propio músculo cardíaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete compromete en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho (cuando la interrupción del flujo de sangre al corazón es temporal), a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible). irreversible).

3.1

Trom Trombo bo y émbo émbolo lo

La presencia de arteriosclerosis en un vaso un vaso sanguíneo hasanguíneo hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en ellos se desarrolle más fácilmente un trombo un  trombo:: un coágulo un  coágulo de plaquetas de plaquetas,,  proteínas  proteínas de  de la coagulación la  coagulación y  y desechos ce-

Muchos de los factores de riesgo cardíacos son modificables, de modo que muchos ataques del corazón pueden evitarse si logra mantenerse estilo de máscon saludable. La actividad La  actividad física física,, por un ejemplo, sevida asocia ries[17] gos más bajos. Por supuesto, algunos de los factores de riesgo no pueden modificarse: la edad, el sexo, los antecedentes familiares y otros factores de predisposición genéticos. [18] Las mujeres que usan pastillas usan  pastillas anticonceptivas combinaanticonceptivas  combinadas suele suelenn prese presenta ntarr un aumen aumento to leve leve en el riesg riesgoo de inf infararto de miocardio, en especial si se presentan otros factores de riesgo, como por ejemplo el ejemplo el hábito de fumar fumar..[19] Se sabe que la inflamación la  inflamación es  es un paso importante en el proceso de formación de una placa una placa aterosclerótica. aterosclerótica.[20] La reactiva  es un marcador sensible aunque no proteína C reactiva es específico, de la inflamación. Por esa razón, una elevación sanguínea de la proteína C reactiva puede predecir

un  accidente cerelulares que acaba taponando el vaso. Un émbolo Un  émbolo es  es un el riesgo de un infarto, así como de un accidente brovascular y  y el desarrollo de la diabetes la  diabetes,, aunque no estrombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un va- brovascular tá claro si juega un papel directo en la formación de la so pequeño donde se encla enclava va como un émbolo.

 

3 aterosclerosis. [20] Más aún, ciertos fármacos utilizados en el tratamiento del infarto del miocardio pueden reducir los niveles de la proteína C reactiva.[20] No se recomienda el uso de ex exáme ámene ness de alta alta sens sensib ibili ilidad dad para para la pr prote oteína ína C reactiva en la población general, aunque pueden usarse a discreción de un profesional de la salud en personas con otros factores de riesgo importantes.[21]

arteri arterias as coron coronari arias. as. El even evento to ini inici cial al más común común es el desdesprendimiento de una placa una  placa ateroscl aterosclerótica erótica de  de una de las arterias coronarias del epicardio del  epicardio,, es decir, de la cubierta del corazón, que conlleva a la iniciación de la cascada de la coagulación la coagulación,, lo que en ocasiones genera la oclusión total de la arteria la arteria..

Si el defic deficie iente nte flujo flujo sanguí sanguíneo neo al coraz corazón ón dura dura lo su sufic ficie iennte, puede iniciarse un proceso llamado cascada llamado  cascada isquémica,, en la que las células ca las  células del  del corazón mueren, principalmente por necrosis por  necrosis,, y ya no pueden regenerarse. En ese punto pun to de muerte muerte celu celular lar se forma orma una ci cica catri trizz de colágeno permanente, que daña la arquitectura cardíaca. Algunos estudios recientes han indicado que el proceso de muer también desempeña un te celular denominado apoptosis denominado  apoptosis también  después papel importante en el proceso de daño tisular daño  tisular después [34] de un infarto de miocardio. En consecuencia, el tejido fibrótico  pone al paciente en una situación de riesgo de la fibrótico pone trastornos ornos del ritm ritmoo card cardíaco íaco que que ti tien ende de a se serr aparició apari ciónn de trast potencialmente peligroso para su vida, incluida la aparición de una aneurisma una  aneurisma ventricular que ventricular  que puede desgarrarse con consecuencias catastróficas, generalmente mortales. El tejido cardíaco así dañado conduce los impulsos los  impulsos eléctricos más  más lentamente, y esa diferencia en la velociEl depósito de calcio de calcio es  es otra de las etapas del proceso de eléctricos formación de la placa aterosclerótica. Esa acumulación dad de conducción puede causar lo que se conoce como de calcio en las arterias coronarias puede detectarse con un circuito de reentrada, uno de los posibles causantes causantes de arritmias letales.  letales. En el circuito de reentrada, el impulso arritmias ayuda de una tomografía una  tomografía y  y puede tener valor tener  valor predictivo  en punto  fibrótico en más allá de los factores de riesgo clásicos. [29][30][31] Se eléctrico que sale de un nodo llega a un punto fibrótico han estudiado muchos otros factores, incluidas las suturas su camino que hace que el impulso regrese y estimule al mismo nodo que le dio origen, lo cual puede originar un de la oreja[32] y otros signos dermatológicos. dermatológicos.[33] mayor número de contracciones que en condiciones normales. La arritmia más severa es la fibrilación la fibrilación ventricular (abreviado en inglés  VF , iniciales de  ventricular fibrila4 Pat atol olog ogía ía tion), que consiste en contracciones extremadamente rápidas y caóticas que llevan a una muerte una muerte súbita cardíaca. cardíaca.

Recientemente se ha relacionado a la enfermedad la  enfermedad periodontal con dontal  con la  la   coronariopatía y, coronariopatía  y, siendo que la periodontitis es muy común, pueden tener consecuencias en la salud pública pública..[22] Los Los estudios  estudios serológicos que serológicos que han medido anticuerpos en co cont ntra ra de bacterias que que causa causann la pe perio rio-dontitis clásica encontraron que estos anticuerpos están presentes en personas con coronariopatías.[23] La periodontitis suele aumentar los niveles sanguíneos de la pro y de las citoquinas las  citoquinas;;[24] teína C reactiva, del fibrinógeno del  fibrinógeno y por lo qu quee la period periodont ontiti itiss puede puede medi mediar ar el riesg riesgoo de inf infarar[25] la agregación to por estos factores. Se ha sugerido que la agregación plaquetaria  mediada por bacterias causantes de periodontitis dont itis puede puede promov promover er la formac formación ión de   macrófagos espumosos, [26][27] así como otros procesos específicos que aún no se han determinado con claridad.[28]

Igualmente grave es la taquicardia la  taquicardia ventricular, ventricular, aunque el pronósticoo tiende a ser menos letal. Una taquicardia pronóstic taquicardia ventricular y en especial una VF impiden que el corazón bombee la sangre eficazmente, lo que hace que el  gasto cardíaco y cardíaco  y la presión la presión arterial caigan arterial  caigan a niveles peligrosos, y puede provocar una mayor isquemia mayor  isquemia y  y un infarto más extenso.

5

Cuad Cuadro ro clín clínic ico o

Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan síntomas de advertencia antes del incidente.[35] Representación de un infarto infarto de la pared anterior del corazón. La aparición de los síntomas los  síntomas de  de un infarto de miocardio La aparición de un infarto agudo de miocardio se funda- ocurre, por lo general, de manera gradual, en el transmenta en dos subtipos del síndrome del  síndrome coronario agudo, agudo, a curso de varios minutos, y rara vez ocurre de manera saber, el  infarto de miocardio sin elevación del segmento instantánea.[36] Cualquier número de síntomas compati y  y el  infarto de miocardio con elevación del segmen- bles con una repentina interrupción del flujo sanguíneo al ST  to ST , los cuales son, con frecuencia, una manifestación corazón se agrupan dentro del síndrome del  síndrome coronario agu[37] de una coronariopatía una coronariopatía,, es decir, de una enfermedad de las do do..

 

 

4

5 CUADR CUADRO O CLÍNICO  CLÍNICO  Por Por es esoo se di dice ce que que el di diagn agnóst óstic icoo es si siem empr pree clíni clínico co,, elecelectrocardiográfico y de laboratorio, ya que sólo estos tres elementos juntos permitirán realizar un diagnóstico un  diagnóstico pre preciso. Cuando es típico, el dolor se describe como un puño enorme que retuerce el corazón. Corresponde a una pecho pero prolongada en el tiempo, y no resangina de pecho pero ponde a la administración de los medicamentos con los que antes se aliviaba (por ejemplo, la  la   nitroglicerina sunitroglicerina  sublingual) ni cede tampoco con el reposo. El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningún patrón fijo, sobre todo en las personas las personas ancianas ancianas y  y en las personas  diabetes.. con diabetes con

Vista anterior de las principales zonas de dolor de pecho en un infarto de miocardio (rojo oscuro = la zona más frecuente, rojo claro = otras posibles regiones).

En lo loss inf infart artos os que que afec afectan tan la cara cara inf inferi erior or o diafragmática del corazón puede también percibirse como un dolor prolonga longado do en la parte parte su super perio iorr del del abdom abdomen en que que el in indi divid viduo uo podría, erróneamente, atribuir a indigestión a  indigestión o  o acidez. El signo de Levine se Levine se ha categorizado como un signo clásico y predictivo de un infarto, en el que el afectado localiza el dolor de pecho agarrando fuertemente su tórax a nivel del del esternón  esternón..[38]

5.2

Dificu Dificultad ltad respir respirato atoria ria

La disnea La disnea o  o dificu dificultad ltad para respira respirar, r, ocurre cuando el da ventrículo izño del corazón reduce el gasto el  gasto cardíaco del cardíaco del ventrículo quierdo,, causando insuficiencia quierdo causando  insuficiencia ventricular izquierda  izquierda   y,  edema pulmonar pulmonar.. Otros signos incomo consecuencia, consecuencia, edema cluyen la diaforesis la diaforesis o  o una excesiva sudoración excesiva sudoración,, debilidad, mareos  (en un 10 por ciento de los casos es el único mareos (en síntoma), palpitaciones síntoma),  palpitaciones,,  náuseas  náuseas de  de origen desconocido, vómitos y vómitos y desfallecimiento. Es probable que la aparición de esto estoss últimos últimos síntomas síntomas sea consecu consecuenc encia ia de una libe liberaración ción masiv masivaa de catecolaminas del sistema sistema nervi nervioso oso sim simpápá[39] tico,, una resp tico respues uesta ta na natura turall al dolo dolorr y las anorma anormali lidad dades es hemodinámicas hemodinámicas que  que resultan de la disfunción cardíaca.

5.3 Si Sign gnos os grave gravess signo gnoss más gra grave vess in incl cluy uyen en la pérdi pérdida da de conoc conocimi imienenVista posterior de las principales zonas de dolor de pecho en un Los si infarto de miocardio (rojo oscuro = la zona más frecuente, rojo to debido a una inadecuada perfusión cerebral, shock cerebral,  shock carclaro = otras posibles regiones). diogénico e diogénico  e incluso muerte incluso  muerte súbita súbita,, por lo general debido a una fibrilación una fibrilación ventricular ventricular.. 5.1

Dolo Dolorr torác torácic ico o

 dolor torácico  torácico repentino es el síntoma más frecuente El El dolor de un infarto, por lo general es prolongado y se percibe como una presión intensa, que puede extenderse o propa y los hombros los hombros,, sobre todo del lado garse hasta los brazos los brazos y izquierdo, a la espalda la espalda,, al cuello al  cuello e  e incluso a los dientes los dientes y  y a  isquemia o  o una la mandíbula la mandíbula.. El dolor de pecho debido a isquemia fa falta lta de suministro sanguíneo al corazón se conoce como

5.4

En las muje mujere ress

Las mujeres tienden a experimentar síntomas marcadamente distintos a los de los hombres. Los síntomas más comunes en las mujeres son la disnea, la debilidad, la fatiga e incluso la somnolencia la  somnolencia,, los cuales se manifiestan hasta un mes antes de la aparición clínica del infarto is-

angor o angor o angina  angina de pecho pecho,, aunque no son poco frecuentes frecuentes quémico. En las mujeres, el dolor de pecho puede ser los infartos que cursan sin dolor, o con dolores atípicos menos predictivo de una isquemia coronaria que en los que no coinciden con lo aquí descrito. hombres.[40]

 

6.2 Examen Examen físico ísico

 

5

Infarto Infartoss sin dolor dolor o sin sin otros otros sínto síntomas mas nóstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnóstico probable de infarto si presenta dos de los Aproximadamente un cuarto de los infartos de miocar- siguientes criterios, y el diagnóstico será definitivo si predio son silentes, es decir, aparecen sin dolor de pecho y senta los tres: sin otros síntomas.[41] Estos infartos suelen descubrirse tiempo después después durante electrocardiogramas electrocardiogramas subsiguiensubsiguien1. historia clínica de dolor de pecho isquémico que dutes o durante una autopsia una  autopsia sin  sin antecedentes de síntomas re por más de 30 minutos; relacionados con un infarto. Este curso silente es más co2. cambios cambios electro electrocard cardiogr iográfic áficos os en una serie serie de trazos, trazos, mún en los ancianos, en los pacientes con diabetes[42] y 5.5

e después de un trasplante un  trasplante de corazón, corazón, probablemente debido a que un corazón donado no está conectado a los 3. incremento o caída de biomarcadores séricos, tales delpaci paciente ente hospedad hospedador. or.[43] En pacie paciente ntess con con diadianervios del como la creatina la creatina quinasa tipo quinasa tipo MB y la troponina la troponina.. betes, las diferencias en el umbral el  umbral del dolor, dolor, la neuropatía autonómica y otros factores fisiológicos factores  fisiológicos son  son posibles exel  2000 plicaciones de la ausencia de sintomatología durante un Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 [46] De [42] para dar predominio a los marcadores cardíacos. infarto. acuerdo con las nuevas disposiciones, un aumento de la troponina cardíaca, troponina cardíaca, acompañada de síntomas típicos, de ondas Q patológicas, de elevación o depresión del seg6 Diag Diagnó nóst stiico mento ST o de intervención coronaria, es suficiente para diagnosticar diagnostic ar un infarto infarto de miocardio. El diagnóstico clínico del IAM se debe basar, entonces, en la conjunción de los tres siguientes datos: dolor característico, cambios electrocardiográfi electrocardiográficos cos sugestivos sugestivos y elevación de las enzimas las  enzimas, , y debeentenerse última puede no presentarse formapresente oportuna,que poresta lo que los dos primeros cambios deberán tomarse en cuenta para iniciar la reperfusión reperfusión a la brevedad posible.

6.2

Exam Examen en fí físi sico co

La apari aparien enci ciaa genera generall de los pacie paciente ntess con con inf infart artoo de miomiocardio varía de acuerdo a los síntomas. Se puede ver pacientes cómodos o pacientes agitados con una frecuencia una frecuencia Angiografía coronaria con angioplastia con  angioplastia.. respiratoria aumentada. respiratoria  aumentada. Es frecuente frecuente ver un color de piel de piel pálida, lo que sugiere vasoconstricción sugiere  vasoconstricción.. Algunos pacienEl diagnóstico de un infarto de miocardio debe for- tes pueden tener una fiebre leve (38–39 °C), con  presión mularse integrando aspectos clínicos de la enfermedad la  enfermedad arterial arterial elevada  elevada o en algunos casos disminuida y el pulso el  pulso actual   del individuo y un examen físico, incluido un puede volverse irregular.[47][48] electrocardiograma y   pruebas laboratorio indiquen la presencia o  ausencia de de daño celular de que las  fibras las fibras [44] musculares.. Por esta razón, la semiología musculares la semiología que  que el clínico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus características características y por su duración) debe obligarlo obligarlo a proponer el diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el planteamiento se traduce en la pérdida de un tiempo valioso necesario para instituir el método de reperfusión disponible con la idea de recuperar la mayor extensión de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relación inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento procedimi ento y la cantidad de músculo “salvado”. “salvado”.

6.1

Criteri Criterios os de diagnó diagnósti stico co

Los criterios de la  Organización Mundial de la Salud (OMS)[45] son los que clásicamente se usan en el diag-

Si aparece una insuficiencia insuficiencia cardíaca, se puede encontrar en la exploración física una elevada  presión venosa yugular,,  reflujo hepatoyugular o gular hepatoyugular  o hinchazón de las piernas  periférico. Varias anormalidades pueden debido a edema a edema periférico. ser oídas durante la auscultación la  auscultación,, tales como un tercer y un cuarto ruido cuarto  ruido cardíaco cardíaco,, roce pericárdico roce  pericárdico,, desdobla sobre miento paradójico del segundo ruido y crepitantes y  crepitantes sobre [47][49] el pulmón el pulmón.. •

  ECG. Si un unaa pers person onaa sufre ufre sí sínt ntom omas as comcom-

pati patibl bles es con con un in inffar arto to,, se le hará hará un ECG ECG (electrocardiograma) electrocardiograma ) inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho, estará unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que esté en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazón o unidad coronaria. Se debe realizar más de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el

 

 

6

6 DIA DIAGNÓSTI GNÓSTICO  CO  diante el uso de imágenes de resonancia magnética se encuent cuentran ran inc incre reme mento ntoss import important antes es en los val valore oress de T1, la probabilidad de recuperación del tejido a los seis meses de evolución disminuye.  [54]

6.4

Angi Angiog ograf rafía ía

En los casos más complicados o en situaciones donde se Electrocardiograma de  de 12 derivaciones mostrando elevación inElectrocardiograma  ferior  ferior del segmento ST en las derivaciones derivaciones II, II, III, III, y aVF aVF junto con depresión recíproca del segmento ST en las derivaciones I y aVL.

resultado puede ser normal, incluso en presencia de resultado infarto.

6.3

Marcad Marcadore oress cardíac cardíacos os

amerite una intervención para restaurar el flujo sanguíneo, se puede realizar una angiografía de las coronarias. Se introduce un catéter un  catéter en  en una arteria una  arteria,, por lo general la arteria femoral femoral,, y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al corazón. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una secuencia de  radiografías (fluoroscopía). (fluoroscop ía). Las arterias obstruidas o estrech estrechas as pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada por un especialista calificado. calificado. •

Las enzimas cardíacas son proteínas provenientes provenientes del tejido cardíaco y que se liberan a la circulación la  circulación sanguínea como consecuencia del daño al corazón, tal como es el caso en un infarto de miocardio. Hasta los años los  años 1980 se 1980  se usaban de rutina las enzimas aspartato enzimas  aspartato aminotransf aminotransferasa erasa y lactato deshidrogenasa deshidrogenasa para  para la evaluación evaluación del daño cardiaco. Se descubrió luego la elevación desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa (CK) específicamente como producto de un daño miocárdico. Las regulaciones actuales tienden a favorecer a las unidades I 6.5 y T de la troponina, las cuales son específicas del músculo cardíaco; hasta se piensa que comienzan a elevarse antes de qu quee oc ocurr urraa el daño daño muscu muscular lar..[50] La elev elevac ació iónn de la trotroponina en un paciente con dolor de pecho puede predecir ac acert ertada adame mente nte la proba probabi bili lidad dad de un inf infart artoo de mioca miocardi rdioo [51] marcador cardíaco cardíaco reciente reciente es en el futuro uturo ce cerc rcano ano.. Un marcador la isoenzima BB de la glucógeno la glucógeno fosforilasa. fosforilasa.[52]

  Estudios isotópicos o cateterismo cardíaco (coronariografía) . Como elemento de diagnóstico, se

plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. No obstante obsta nte pued puedee plantears plantearsee la realizac realización ión de una cineangiocoronariografía  por caterismo cardíaco, a los efectos de determinar el o los vasos obstruidos y plantear una desobstrucción en agudo, por angioplastia   percutá percutánea nea con o sin colocac colocación ión de stents stents o,  o, más raramente por  por  endarterec endarterectomía tomía..

Histopa Histopatol tología ogía

Cuando ocurre daño al corazón, los niveles niveles de los marcadores cardíacos suben con el transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimáticos en un período de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardíacas no siempre se incrementan inmediatamente después de un ataque al corazón, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que sea posible evaluarlos en busca de un diagnós- Imagen  microscópica (magn.  (magn. 100x, hematoxilina 100x,  hematoxilina y  y  eosina  eosina)) de Imagen microscópica tico más preciso.[53] una muestra de autopsia de autopsia 7  7 días post-in pos t-infarto. farto. Es muy importante determinar la magnitud del daño al miocardio, y con base en ello hacer una predicción del nivel de recuperación de la función cardiaca que pudiese esperarse. Hoy en día se utilizan técnicas que combinan el uso de marcadores como la troponina 1 con las ventajas tajas que ofr ofrece ece la resonancia resonancia magnética magnética cardiovascular. cardiovascular. Por ejemplo, la identificación o mapeo de la troponina

El examen   histopatológico  del corazón puede mostrar un inf infarto arto,, por lo gene general ral duran durante te una una   autopsia autopsia.. Bamicroscopio,, un infarto de miocardio se presenjo el  el   microscopio ta como una región circunscrita por isquemia y necrosis y  necrosis coagulativa, identificables en las primeras 12 horas del incidente.[55]

1 (T1) mediante resonancia magnética sin contraste per- Uno de los los prim primer eros os camb cambio ioss que que se mues muestr tran an en un cora cora-mite identificar tempranamente la severidad del daño del zón infartado es la aparición de fibras ondeantes.[56] Posel  citoplasma del  del miocito  miocito se  se vuelve rosado te tejido jido en el infarto infarto agudo del miocardio. Es decir, si me- terior a ello el citoplasma

 

7.1 Cuidados Cuidados inmed inmediato iatoss  eosinofílico y  y pierden las estrías transversales que las o  eosinofílico caracteriza y finalmente pierden la envoltura la  envoltura nuclear. nuclear.[57] El intersticio que rodea la región infartada se infiltra inicialmente de neutrófilos de  neutrófilos,, luego linfocitos luego  linfocitos y  y  macrófagos,  macrófagos,  la célula muerta. Esa región circunlos cuales ingieren cuales  ingieren la vecina se llena progresivamente progresivamente de una capa de colágeno de colágeno que cicatriza al área. Puede también verse infiltración de glóbulos rojos rojos..[55] Estas son características características en casos donde no se restauró la perfusión sanguínea, pues los infartos reperfundidos pueden presentar otros elementos, como bandas necróticas. necróticas.[58]

6.6

 

organismo sea más rápida. Si el paciente no puede tragar, se recomienda una presentación sublingual. Por lo gene entre 162 – 325 mg. [64] ral se recomienda recomienda una dosis una  dosis entre Al ll lleg egar ar a la sal salaa de emer emerge genc ncia ia,, el médic médicoo probab probable leme mennte administrará varias de las siguientes terapias: terapias: •

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Diagnóstico Diagnóstico diferen diferencial cial

El El   diagnóstico diferencial incluye diferencial  incluye otras causas repentinas de dolor de pecho, como tromboembolism como  tromboembolismoo pulmonar,,   disección aórtica nar aórtica,,  derrame pericárdico  que cause taponamiento cardíaco taponamiento cardíaco,, neumotórax a tensió tensiónn y desgarro  y desgarro [59] esofágico.. esofágico

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•

7

Trat Tratam amiien ento to

Un ataque al corazón es una emergencia médica, por lo que demanda demanda atenció atenciónn inmedia inmediata. ta. El ob objeti jetivo vo principa principall en la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible posible de miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida que pasa el tiempo, el riesgo de daño al músculo cardíaco aumenta, por lo que cualquier cualquier tiempo que se pierda es te tejido jido que igualmente igualmente se ha perdido.[60] Al experimentar síntomas de un infarto, es preferible pedir ayuda y buscar atención médica inmediata. No es recomendable intentar conducirse conduci rse uno mismo hasta un hospital. hospital.

7.1

Cuidado Cuidadoss inmedi inmediatos atos

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Cuando aparezcan síntomas de un infarto de miocardio, la de proceder los pacientes promedio tres horas,mayoría en vez de de laesperan maneraen recomendada: hacer [61][62]  llamada de auxilio auxilio de  de inmediato. Ello previene una llamada una daños dañ os sos sosten tenid idos os al co coraz razón, ón, dicho dicho de modo modo de expr expres esió ión: n: [60] «tiempo perdido es músculo perdido». Ciertas posiciones permiten que el paciente descanse minimizando la dificultad respiratoria, tal como la posición medio-sentado con las rodillas dobladas[cita requerida] . El acceso a oxígeno aéreo mejora si se abre las ventanas del automóvil o si se suelta el botón del cuello de la camisa. puede admini administr strar ar Si el individuo no es   alérgico, alérgico, se puede una tableta de aspirina, sin embargo se ha demostrado que el tomar aspirina antes de llamar a un servicio médico de emergencia puede estar asociado a retrasos efecto antiagregante  antiagregante inesperados. [63] La aspirina tiene un efecto plaquetario , e inhi plaquetario, inhibe be la for orma maci ción ón de coág coágul ulos os en las las arte arte-rias.. Se prefier rias prefieren en las present presentaci acione oness soluble solubles, s, sin cubier cubiertas tas entéricas o las masticables, para que su absorción su  absorción por  por el

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 Oxígeno.. Normalmente se suele administrar con ga Oxígeno fas nasales a 2 ó 3 litros. Puede ser la primera medida en el hospital hospital o la propia propia ambulancia  ambulancia..   Analgésicos (medicamentos Analgésicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torácico persiste y es insoportable, se administra morfina (ampollas de cloruro morfico de 1 mililitro 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos similares similares para aliviarlo aliviarlo (petidinapetidina -dolantina dolantina). ). Antiagregantes plaquetari   Antiagregantes plaquetarios os.. Sonmed Son medic icame amento ntoss que impiden la agregación plaquetaria en la formación  en del trombo. Los más empleados son el aspirina el  aspirina en dosis de 100-300 mg al día, y el Clopidogrel el  Clopidogrel.. Trombolíticos. Son medicamentos para disolver el   Trombolíticos. coágulo que impide que fluya la sangre. Se ponen sustancias como la  la   estreptoquinasa o estreptoquinasa  o un “activador del plasminógeno tisular”, bien en la vena, o bien directamente en el coágulo por medio de un catéter  me(un tubito largo y flexible). Este medicamento Este  medicamento medicación  debe ser aplicada en las primeras seis ho horas ras de ini inici ciad ado o el dolo dolorr, de allí allí la impo importa rtanc ncia ia de una atención rápida. Los trombolíticos sólo pueden administrarse en un centro especializado, habitualmente una Unidad una  Unidad de Cuidados Intensivos, Intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinolisis extrahospitalaria por los equipos de emergencias móviles con el fibrinolítico TNKase® (tenecteplasa) con el objeto de iniciar lo más rápidamente posible el tratamiento específico. Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actúan   Nitratos. disminuyendo disminu yendo el trabajo trabajo del corazón y por tanto sus necesidades de oxígeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo debajo de la lengua o también en spray. También pueden tomarse en pastillas de acción prolongada o ponerse en parches de liberación lenta sobre la piel. En la fase aguda de un ataque al  en corazón, suelen suelen usarse por vía venosa (Solinitrina ( Solinitrina en intravenosa). ). perfusión intravenosa   Betabloqueantes. Betabloqueantes. Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxígeno. También disminuyen la tensión arterial. Digitálicos. Los medicamentos derivados de la di  Digitálicos. gital, como la digoxina la digoxina,, actúan estimulando al corazón para que bombee más sangre. Esto interesa sobre bre tod todoo si el ataqu ataquee al coraz corazón ón produ produce ce ins insufi ufici cien enci ciaa cardíaca en el contexto de una fibrilación auricular

 

 

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9 VÉASE VÉASE TAMB TAMBIÉN  IÉN 

(arritmia bastante frecuente en personas ancianas) probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarcon respuesta ventricular rápida. to muere antes de poder recibir atención médica (muerte   Los calcio Los calcio antagonistas o antagonistas o bloqueadores de los cana- súbita). Hace muy pocos años las estadísticas eran aún les del calcio impiden la entrada de calcio en las cé- peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). lulas del miocardio. Esto disminuye disminuye la tendencia tendencia de La mejora de estas expectativas está ligada a los avances las arterias coronarias a estrecharse y además dis- en resucitación en resucitación cardiopulmonar (RCP), cardiopulmonar  (RCP), en pruebas diagminuye el trabajo del corazón y por tanto sus nece- nósticas especiales y en atención urgente, incluyendo amsidadess de oxígeno. También sidade También disminuyen la tensión bulanci bulancias as 'medicalizadas’ 'medicalizadas’ y unidades coronarias. arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un ata- Debido a la frecuencia de muerte súbita, las técnicas de que al corazón, aunque sí inmediatamente después. resucitación cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cual cualqu quie ierr perso persona na que que es esté té su suffri rien endo do un ataqu ataquee al corazón. La mayoría de los que estén vivos 2 horas después después 7.2 Intervenci Intervención ón coronaria coronaria percutánea percutánea de un ataque sobrevivirán. Una vez que salen del hospital recomiendan recomie ndan reposo, dieta sin grasa y sin sal. Sin embarLa intervención coronaria percutánea consiste en un ango, existen algunas complicaciones posibles: giograma inicial para determinar la ubicación anatómica de dell vaso vaso inf infart artad ado, o, se segui guido do por una angio angiopl plast astia ia con con bal balón ón cardiaca: Existe un sistema bio-eléctrico  Arritmia cardiaca: del segmento trombosado. En algunos abordajes se emque controla los latidos del corazón. Si se daña en el plea la extracción del trombo por un catéter aspirador. El infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, couso de un stent un stent no  no tiende a me mejorar jorar los resultados a corto mo la llamada fibrilación ventricular, en la que los plazo, aunque disminuyen la cantidad de segundas ope[65] ventrículos ventrícul os se contraen de forma rápida, descoordiracioness en comparación racione comparación con la angioplastia de balón. nada e ineficaz como una “bolsa de gusanos” y, a Técnica novedosa desarrollada en fase pre-quirúrgica pre-quirúrgica en efectos de bombeo de sangre, el corazón se para. En otras personas pueden aparecer arritmias lentas, es Houston (EE.UU) y en fase cínica en el hospitan Gregorio Marañon de Madrid-España; se basa en a utilización decir, el latido es demasiado lento para que el code células madre en la regeneración del tejido cardiaco. razón funcione normalmente, debido a bloqueos en Las células madre proceden de la propia materia grasa el sistema de conducción conducción de los impulsos eléctricos del paciente intervenido, estas son inyectadas en la zona a nivel del corazón o a muerte de los nodos (“audañada del corazón.[66] tomáticos”) que generan este impulso. Esto puede Se ha demostrado que existen beneficios de una Interrequerir la implantación temporal o definitiva definitiva de un vención coronaria percutánea realizada por un especiamarcapasos marcapasos artificial.  artificial. lista, sobre la terapia trombolítica en casos de un infarto caracterizado por elevación aguda del segmento   Insuficiencia cardíaca: cardíaca: Cuando el área de infarto es ST.[67][68][69] Los únicos desafíos que obstaculizan este extensa, el resto del corazón puede ser insuficiente procedimiento suelen ser la aplicación de la angioplastia la  angioplastia para realizar el trabajo de bombeo. vía cateterización vía cateterización cardíaca cardíaca,, así como los recursos económicos del paciente.[70] El objetivo principal de una in  Muerte Muerte:: En una de cada cuatro personas que sutervención coronaria percutánea es el abrir la luz de la •

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arteria afectada lo más pronto preferencia los primeros 90 minutos desde posible, la llegadadedel paciente aen la emergencia, abortando así el infarto de miocardio. Por lo general, los hospitales que hacen la intervención tienen el respaldo quirúrgico de un equipo de baipás de baipás coronario. coronario.[64] Las primeras angioplastias coronarias en infartos infartos agudos de miocardio, fueron practicadas por el Dr. Constantino Consta Con stanti ntini ni en el Instit Instituto uto Model Modeloo de Cardio Cardiolo logía gía en CórCórdoba, Argentina en el año 1985. La implementación de este tratamiento fue motivo de una enorme discusión discusión durante años en el ámbito médico hasta su aceptación generalizada bien entrados los 90.

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Pronósti Pronóstico co y complic complicaci aciones ones

fren muerte Con súbita, no existían síntomas previos de cardiopatía. mucho, la causa más frecuente muerte súbita por infarto es la fibrilación la  fibrilación ventricular.. lar La clasificación propuesta por Killip por  Killip y Kimball permite Kimball  permite estab establec lecer er un pronós pronóstic ticoo razona razonabl blee de acue acuerdo rdoaa los signos y síntomas  síntomas presentes  presentes al momento del ingreso a un centro hospitalario.

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Véas Véasee tam tambi bién én •

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Si el área de infarto es pequeña y no compromete al sistema bio-eléctrico bio-eléctrico que controla los latidos los  latidos del  del corazón, las

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  Angor Angor (angina  (angina de pecho).  Arritmias  Edema agudo de pulmón

 

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Ref Refer eren enci cias as

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