Infarctul-entero-mezenteric
May 12, 2018 | Author: ClaudiaAlexandru | Category: N/A
Short Description
Descripción: Chirurgie generala...
Description
INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC Prof. I. Popescu
Generalitati •
•
•
•
•
întrerup upere ere comple completa ta a circulaţiei mezenterice → ischemia ischemia peretelui peretelui = întrer intestinal urgenta chirurgicala f recvenţa de recvenţa de apar apariţ iţie ie ˃ la bărbaţi la bărbaţi incidenţa maximă între maximă între 50 şi 50 şi 60 60 de ani - obstrucţia vasculară poate fi: Etiologie - obstrucţia trombotică / trombotică / embolică embolică ale arterelor / venelor mezenterice mezenterice / a capilarelor intestinale. intestinale. rar, poate surveni în absenţa unei obstructii vasculare decelabile (apoplexie intestinală (apoplexie intestinală). ). •
•
•
•
Ischemia intestinala se instaleaza: •
Brusc (EMBOLIE)
•
Insidios (TROMBOZA – (TROMBOZA – pe pe placi de aterom)
Mecanisme
A. ocluzia arterială acuta (50% din cazuri) Mecanisme - embolia sau tromboza arterei mezenterice superioare (AMS) arterei mezenterice inferioare (AMI) •
•
•
B. ocluzia arteriala cronica C. tromboza venoasă mezenterică (15-20% din cazuri) D. ischemia enteromezenterică nonocluzivă (30-35% din cazuri) Cauza - vasoconstricţia splahnică intensă in hipovolemii severe •
Ocluzia arteriala acuta Ocluzia arteriala acuta a AMS •
Etiologie 1.
Embolia arteriala originea embolusului - cardiaca fibrilaţie atrială stenoză mitrală endocardita infarct miocardic trombi intraatriali stângi, anevrism ventricular stâng
•
•
•
•
•
•
•
2. Tromboza acuta stadiul final al bolii aterosclerotice trombangeitei obliterante (rar) poliarteritei nodoase (rar) se produce la originea AMS, proximal de originea arterei colice medii factori de risc: HTA (78%), manifestări aterosclerotice periferice (6%), cardiopatie ischemică (50%) pacienti fumatori (71%) Factori favorizanti: policitemia vera stările de hipercoagulabilitate Factori precipitanti: ↓ debitului cardiac din ICC infarctul miocardic acut ↓ TA în cursul intervenţiilor chirurgicale hipovolemie traumatisme abdominale ocluzii intestinale 3. Anevrism aortic disecant cu extensie la AMS (mai rar) •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomie patologica vasospasmul vaselor intramurale (intestin palid, contractat) ulceraţia mucoasei vasoplegie şi tromboza arterială distala tromboză venoasă: intestin inert, cianotic necroza peretelui intestinal exsudat sangvinolent în peritoneu ASPECT FINAL: Infarct hemoragic. •
•
•
•
•
•
•
Anse intestinale necrozate
Tablou clinic •
DUREREA simptomul cel mai frecvent caracteristici : intensa debut brusc nu cedeaza la analgezice iniţial colicativă, localizată în epigastru sau periombilical ulterior se generalizează şi devine continuă TRIADA CLASICA – 1/3 din pacienti: durere abdominală febră hematochezie Tardiv : Frecventa simptomelor: distensie abdominală, varsaturi durere abdominală semn Blumberg, greaţă silenţium abdominal vărsături tahicardie, hipotensiune diaree oligurie hematochezie •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
95% 44% 35% 35% 16%
Diagnostic
•
Examene de laborator Leucocitoză 98% >20.000/mm3 in 50% din cazuri ↑ Ht prin hemoconcentrare acidoză metabolică cu deficit de baze (52% din cazuri) acid lactic ↑ ˃ 3mmol/L (61% din cazuri) •
•
•
•
•
•
Nivele hidroaerice •
Investigatii imagistice Radiografia abdominală pe gol •
initial – fara modificari tardiv – imagini hidroaerice centroabdominale Angio CT / angio RM r econstrucţia 3D a AMS •
•
•
•
Obstructie AMS AMI
Perete intestinal ischemic
Nivele hidroaerice
Arteriografia cu contrast METODA DE ELECTIE diagnosticheaza obstrucţia AMS diferenţiaza formele de infarct enteromezenteric metoda terapeutica •
•
•
•
Anse dilatate
embol
Nivel obstructie completa
Anse dilatate
Artere prime anse jejunale permeabile
Tratament •
Tratamentul percutan invaziv (terapii endovasculare)
indicatii - embolia / tromboza arteriala la pacienti •
•
stenoza AMS tromboza
fara stare generala alterata
fara semne de iritatie peritoneala
tromboliza
•
fara semne imagistice de necroza intestinala consta in administrare de: agenti vasodilatatori agenti trombolitici •
•
•
•
Tratament cazurile cu •
•
•
chirurgical
– la
stare generala alterata semne de iritatie peritoneala
Repermeabilizare AMS
Tratamentul chirurgical
•
•
Consta in: restabilirea fluxului sangvin în AMS embolectomia AMS cu ajutorul sondei cu balonas Fogarty by pass aorto-mezenteric cu proteză de şuntare sintetica / autologă trombendarterectomie rezecţia intestinului neviabil lungimea intestinului subţire restant compatibilă cu viaţa - minim 50 cm (preferabil 100 cm) > 24-48 ore – laparotomie “ second look “ pentru re-examinarea intestinului •
•
•
•
•
•
•
Dg: Infarct entero-mezenteric prin obstructie de AMS prin embol de origine cardiaca la pacient cu stimulare cardiaca permanenta pentru fibrilatie atriala Op: Enterectomie larga cu anastomoza jejuno-ileala
Obstructie AMS AMI
Evolutie favorabila: pacient in viata
Necroza intestinala segmentara
Dg: Infarct entero-mezenteric ileal si de colon drept prin embolie (5.03.2013) APP: Fibrilatie atriala cronica. Ateromatoza sistemica. Op: Enterectomie larga ileala in bloc cu hemicolectomie dreapta cu ileostoma
terminala (80cm intestin restant) si exteriorizarea colonului transvers in fistula mucoasa
Ansa intestinala cu aspect gangrenos (sageata); restul anselor intestinale destinse, cianotice, cu perete edematiat. Evolutie nefavorabila: MODS → deces Z3 postoperator
Dg: Infarct entero-mezenteric extins prin tromboza AMS (jejun si ileon (partial)anse placate pe plasa de substitutie) cu perforatii acoperite Op: Enterectomie extinsa (jejun si ileon (partial) cu abandonarea bonturilor
rezultate (in vederea efectuarii unei laparotomii second look dupa 48 h). Necroza intestin Nivele hidroaerice
Evolutie nefavorabila: MODS → deces Z2 postoperator
Dg: Infarct entero-mezenteric segmentar prin tromboza AMS (aprox 1,5 m). Soc septic. MODS. (12.11.2012) Op: Enterectomie segmentara larga cu ileostoma terminala (la 2,2 m de unghiul
duodenojejunal) si inchiderea capatului distal.
Zone de necroza la nivelul peretelui intestinal
Evolutie nefavorabila: MODS → deces in ziua operatiei
Ansele intestinale destinse, edematiate, cianotice.
Ocluzia acută a AMI •
Etiologie: •
•
•
tromboza dezvoltata pe o placă de aterom
•
anevrism aortic disecant cu extensie la AMI (mai rar)
Clinic: •
durere în hemi-abdomenul stâng
•
distensie abdominală
•
•
embolie
iritaţie peritoneală
Diagnosticul frecvent intraoperator •
•
Tratament rezecţia colonului ischemic. •
•
Prognostic Mortalitatea ajunge la 50%. •
Ocluzia cronică a arterelor viscerale (angina viscerală) •
•
Ocluzia cronica a uneia din cele 3 ramuri arteriale (AMS, AMI, trunchi celiac) Cauze: •
•
ateroscleroza
•
compresia trunchiului celiac (adenopatie/lig arcuat al diafragmei)
•
anevrism aortic disecant cu extensie pe AMS, AMI si/sau trunchi celiac
•
trombangeita obliterantă
•
periarterita nodoasă
Caracteristic – dezvoltarea unei circulatii colaterale intre arterele periferice ale AMS, AMI si ramurile periferice ale arterelor permeabile cu origine din aorta (artere diafragmatice, renale, iliace interne si externe) •
•
conferă protecţie contra ischemiei
capabilă să compenseze o reducere acută a fluxului sangvin mezenteric de până la 75% pentru un interval de până la 10 – 12 ore, fără modificări lezionale majore •
•
Clinic:
durere cu caracter de crampa (la 15-30 min dupa masa) •
•
•
vărsături
•
constipaţie
•
apoi diaree
•
pacient emaciat.
Obstructie completa de trunchi celiac origine
Imagistic: •
ecografia Doppler vizualizeaza arterele mezenterice, trunchiul celiac masoara fluxul sanguin la acest nivel
stenoza completa AMS
•
•
•
arteriografia selectivă metoda de electie poate decela stenoze parţiale sau totale dilataţii compensatorii •
•
•
•
AMI dilatata ce incarca retrograd AMS
Tratament •
Tratament interventional Angioplastia transluminală percutană cu balonaş risc de detasare a unei placi de aterom si de aparitie a unui infarct intestinal rata de succes de 80-90% risc de 20-40% de restenozare in 2 ani Montarea percutanata de stenturi endovasculare mai eficient decat angioplastia necesita trament anticoagulant si antiagregant cronic •
•
•
•
•
•
•
Stent endovascular pt dilatarea unei stenoze de AMS
•
Tratamentul chirurgical reconstrucţie arterială : trombendarterectomie by-pass cu proteza sintetica sau autologa excizia segmentului stenotic şi reimplantare în aortă (rar utilizată) rată de success de circa 90% complicaţii postoperatorii: tromboza acută, cudura grefonului infarct mezenteric sindrom de reperfuzie (consecutiv clampării prelungite a aortei). necesita monitorizare clinica si ecografica stricta intra si postoperatorie •
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstrucţia venoasă mezenterica •
•
= tromboza venoasa acuta de vena mezenterica superioara (VMS) Etiologie idiopatica (25% din cazuri) secundara: •
•
•
infecţii (supuraţii abdominale: apendicită, abces pelvin)
•
afecţiuni hematologice (policitemia vera),
•
status postsplenectomie,
•
hipercoagulabilitate indusa (contraceptive)
congestie şi staza locala (hipertensiune portală, compresie venoasă prin tumori) •
•
•
traumatism mezenteric (venos)
Anatomopatologie : •
Intestin edematiat, hiperemic, apoi cianotic
•
Tablou clinic debut: •
•
•
anorexie, greaţă, disconfort abdominal,
•
tulburări de tranzit (diaree sangvinolentă mai frecvent)
ulterior tablou de ocluzie intestinala alterarea starii generale •
•
•
Laborator : •
•
Leucocitoză
•
↑ hematocritului
•
acidoză metabolică cu deficit de baze
Imagistic: •
•
Ecografia si RMN – ocluzia venei porte sau VMS CT – acuratetea cea mai mare in dg trombozei VMS
Tratament •
Tratament medical anticoagulant de reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică antibioterapie cu spectru larg Tratament interventional: • • •
•
terapie trombolitica pe calea AMS sau VMS fara stare generala alterata fara semne de abdomen acut: Tratament chirurgical interventie chirurgicala de urgenta rezectie intestinala trombectomie cand trombul este recent şi localizat la nivelul VMS contraindicata in tromboza venoasă difuză laparotomie “second look” la 24-36 ore Prognostic mai bun decat in afectarea arteriala mortalitate 23% •
• •
•
•
• •
• •
•
•
• •
Dg: Infarct venos entero-mezenteric (150 cm de unghiul Treitz pana la 50 cm de valva ileocecala). Tromboza extensiva VMS. Op: Enterectomie larga cu exteriorizarea capatului proximal si distal in ileostoma "in teava de pusca“.
Necroza Anse intestinale intestin destinse, cianotice Anse intestinale destinse, cianotice
Evolutie postoperatorie favorabila.
Infarctul enteromezenteric nonocluziv •
Fiziopatologie caracteristic: debit cardiac ↓, cu vasoconstricţie splanhnică compensatorie severă; apare in: hipovolemii stari septice afectiuni cardiace: insuficienţă cardiacă, aritmii, infarct miocardic acut efectele scaderii fluxului sanguin prin arteriole •
•
•
•
•
•
•
”sludging” sangvin
•
anoxie tisulară
•
infarct intestinal
•
activarea receptorilor alfa adrenergici
agravarea şocului macroscopic: necroză hemoragică •
•
gangrenă, perforaţie şi peritonită
•
Tablou clinic apare mai frecvent la pacienţii varstnici supradozaţi accidental cu digitală consta in: durere abdominală difuză, variabilă ca intensitate vărsături diaree apoasă sau sangvinolentă tahicardie semne de iritaţie peritoneală silenţium abdominal •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paraclinic: •
leucocitoză
•
↑ hematocritului
•
trombocitopenie
•
acidoză metabolică cu deficit de baze
Tratament •
Tratament medical corectarea afecţiunii primare, întreruperea medicaţiei vasopresoare corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice optimizarea debitului cardiac producerea vasodilataţiei mezenterice •
•
•
•
•
•
•
vasodilatatoare (tolazolin, papaverină 30-60 mg/oră)
•
cateter de anestezie peridurală continua
•
monitorizare atenta, inclusiv prin arteriografii seriate de control
Tratament chirurgical in urgenta - daca apar apar semne de iritaţie peritoneală Consta in rezectia segmentelor de intestin afectate •
•
•
Prognostic mortalitate 80% •
View more...
Comments
