Indikator Mutu 6 SKP

1. Area Monitoring: Mengidentifikasi pasien dengan benar Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien Menghindari terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien. Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identifikasi pasien rawat inap tercantum nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis. Warna gelang identifikasi diberikan kepada pasien berdasarkan jenis kelamin (warna merah muda untuk perempuan dan warna biru untuk laki-laki) Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan identifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh PIC Keselamatan Pasien dan analias sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal dilakukan untuk unitnya, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas selama satu bulan Jumlah pasien baru rawat inap dalam bulan tersebut Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas selama satu bulan ÷ Jumlah pasien baru rawat inap dalam bulan tersebut x 100% = ... % 0% Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap/ PIC Keselamatan Pasien

2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Pelaksanaan TeBaK ditandatangani oleh pemberi instruksi via telepon □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien Tergambarnya penyampaian informasi kondisi pasien yang tepat dan akurat kepada dokter TeBaK dilakukan pada saat dokter/perawat/profesional pemberi asuhan lainnya menerima perintah lisan oleh dokter via telepon dengan cara menulis dan mengulang kembali terapi medikasi yang disampaikan oleh dokter. Komunikasi lisan khususnya perintah lisan oleh dokter via telepon merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan keselamatan pasien. Prosedur TeBaK adalah kegaiatn untuk memastikan setiap instruksi lisan agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi. Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh PIC Keselamatan Pasien dan analias sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal dilakukan untuk unitnya, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah Pelaksanaan TeBaK ditanda tangani oleh pemberi instruksi via telepon dalam waktu 1 x 24 jam dalam 1 bulan Jumlah pelaksaan TeBaK dalam bulan tersebut Jumlah Pelaksanaan TeBaK ditanda tangani oleh pemberi instruksi via telepon dalam waktu 1 x 24 jam dalam 1 bulan ÷ Jumlah pelaksaan TeBaK dalam bulan tersebut x 100% = ... % 100% Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap/ PIC Keselamatan Pasien

3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label (labeling) obat High Alert oleh Petugas Farmasi □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien 1. Untuk keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) 2. Untuk menghindari kesalahan pemberian obat Pemberian label khusus pada obat-obat yang berpotensi menyebabkan terjadinya kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengaran mirip (Nama Obat Rupa Dan Ucapan Mirip/NORUM) atau Lool Alike Sound Alike (LASA) Obat high alert memiliki resiko tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar sehingga penting untuk pemberian label khusus pada obat high alert Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh PIC Keselamatan Pasien dan analias sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal dilakukan untuk unitnya, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah seluruh obat High Alert di farmasi dalam 1 bulan - jumlah obat High Alert yang tidak di label High Alert dalam 1 bulan Jumlah seluruh obat High Alert dalam bulan tersebut Jumlah seluruh obat High Alert di farmasi dalam 1 bulan - jumlah obat High Alert yang tidak di label High Alert dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh obat High Alert dalam bulan tersebut x 100% = ... % 100% Instalasi Farmasi Instalasi Rawat Inap, instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan Kepala Instalasi Farmasi/ PIC Keselamatan Pasien

4. Area Monitoring: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, Pembedahan pada pasien yang benar Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator

Denominator

Formula

Standar

Sumber Data

PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Pelaksanaan Site Marking Pasien Operasi Elektif di Ruang Rawat Inap □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien Memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi Dilakukan penandaan lokasi operasi pada pasien operasi elektif di ruang rawat inap untuk semua kasus termasuk insisi, multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) dan multipel level (tulang belakang, thorax) oleh operator yang akan melakukan. Penandaan lokasi operasi pada pasien operasi elektif yang tepat dan benar dapat meminimalkan risiko insiden dalah tempat operasi Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh PIC Keselamatan Pasien dan analias sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal dilakukan untuk unitnya, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah pelaksaaan site marking pasien operasi elektif di ruang rawat inap dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien operasi dalam 1 bulan tersebut kecuali yang termasuk kriteria ekslusi (kasus organ tunggal misalnya operasi jantung, operasi caesar, kasus intervensi misalnya kateter jantung, kasus yang melibatkan gigi, prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen). Jumlah pelaksaaan site marking pasien operasi elektif di ruang rawat inap dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pasien operasi dalam 1 bulan tersebut kecuali yang termasuk kriteria eksklusi (kasus organ tunggal misalnya operasi jantung, operasi caesar, kasus intervensi misalnya kateter jantung, kasus yang melibatkan gigi, prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen) x 100% = ... % 100% Pengumpulan data dilakukan berdasarkan Laporan Bulanan Instalasi Kamar Bedah. Eksklusi : jenis operasi ; - kasus organ tunggal misalnya operasi jantung, operasi caesar, - kasus intervensi misalnya kateter jantung, - kasus yang melibatkan gigi, - prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

Instalasi Kamar Bedah Kepala Instalasi Bedah / PIC Keselamatan Pasien

5. Area Monitoring: Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator Denominator

Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Angka kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan/hand hygiene bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi HAIs Ketaatan petugas dalam melakukan prosedur kebersihan tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Hand hygiene adalah salah satu cara untuk mengurangi infeksi yang berkaiatan dengan perawatan kesehatan. Banyak upaya dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan hand hygiene namun umumnya tidak efektif dan berjangka pendek. Sehingga penting untuk mencari strategi berbasis bukti yang jelas untuk meningkatkan kebiasaan hand hygiene Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan oleh IPCN. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCO sebagai informasi awal dilakukan untuk unitunit, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan Jumlah kesempatan petugas melakukan hand hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan Jumlah kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan ÷ Jumlah kesempatan petugas melakukan hand hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan x 100% = ... % ≥75 % Hasil audit Seluruh unit perawatan IPCO/IPCN

6. Area Monitoring: Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Standar Judul Indikator T i p e In d i k a t o r Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Data

Periode Analisa Data & Pelaporan

Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab Pengumpul data /

PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh Kepatuhan pemasangan penandaan risiko jatuh oleh petugas instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan, instalasi kamar bedah untuk pasien baru rawat inap □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses &Outcome Keselamatan Pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kepatuhan pemasangan gelang penandaan risiko jatuh oleh petugas instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan, instalasi kamar bedah untuk pasien baru rawat inap adalah tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan asesmen risiko jatuh kemudian melakukan pemasangan penandaan risiko jatuh terhadap pasien yang akan dikirim ke ruangan rawat inap. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan melakukan pemasangan penandaan risiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan risiko pasien jatuh sehingga pasien akan mendapatkan pelayanan yang aman selama mendapat perawatan di rumah sakit Setiap 1 bulan Setiap 3 bulan Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh PIC Keselamatan Pasien dan analias sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal dilakukan untuk unitnya, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur dan Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite PMKP Jumlah paien terpasang penandaan risiko jatuh dalam 1 bulan Jumlah pasien dirawat yang berisiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan Jumlah paien terpasang penandaan risiko jatuh dalam 1 bulan ÷ Jumlah pasien dirawat yang berisiko jatuh sedang dan tinggi dalam 1 bulan x 100% = ... % 100 % Sensus harian Instalasi rawat inap Instalasi Rawat Inap / PIC Keselamatan Pasien