Incapacidad Laboral Psiquiatria. Valoración
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Descripción: Guía para la valoración de la capacidad laboral en patología psiquiátrica...
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa
VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PSIQUIATRÍA
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa MEDICINA EVALUADORA Y ASISTENCIAL EN PSIQUIATRÍA.
La psiquiatría asistencial y la pericial.
Un espacio común en la evaluación de la capacidad laboral diferencias y problemas en la valoración y en especial en la valoración de los procesos vivenciales o trastornos adaptativos Exposición de la valoración médica del paciente en situación de IT por enfermedad mental. La dificultad en la valoración de los trastornos adaptativos. Establecimiento de líneas de cooperación con los centros de salud mental.
Principios a exponer: •
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Criterio de valoración de los procesos psiquiátricos, Dificultades más comunes en nuestro cometido en la valoración de la capacidad laboral de los pacientes con patología psiquiátrica.
Para centrar el debate: No existe problema alguno con los procesos psiquiátricos mayores, las psicopatías y los trastornos mentales graves incluyendo los trastornos graves del ánimo la depresión grave encronizada, o el trastorno bipolar, o las demencias, cuya valoración no suele suscitar incertidumbre en la conclusión. Los problemas se centran en los procesos “menores”, fundamentalmente los trastornos adaptativos, la ansiedad y la referencia a síntomas depresivos en el entorno de problemas vivenciales o propios del sufrimiento ordinario o los avatares de la vida, los trastornos antes denominados neuróticos, los trastornos somatomorfos, y los trastornos de personalidad. Los problemas se centran en los procesos “menores”, fundamentalmente los trastornos adaptativos, la ansiedad y la referencia a síntomas depresivos en el entorno de problemas vivenciales o propios del sufrimiento ordinario o los avatares de la vida, los trastornos antes denominados neuróticos, los trastornos somatomorfos, y los trastornos de personalidad. Los procesos más problemáticos para evaluar son los síntomas ansiosos, y/o depresivos como respuesta a estos conflictos o problemas ordinarios y las dificultades de adaptación. A veces estamos ante una pérdida de habilidades, más que una enfermedad mental, cuando la persona lo que presenta es una escasa resilencia, (adaptación positiva al dolor emocional y capacidad de sobreponerse y restituir nuestro estado de bienestar). Ello ocasiona la falta de adaptación y superación ante problemas de relación, de trabajo o de realización personal cotidianos.
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa La dificultad en la valoración de la capacidad laboral se centra en la ansiedad “normal” de estado o de respuesta, las vivencias estresantes sobrepasadas por acontecimientos normales o sin riesgo vital o la comorbilidad de estos síntomas con procesos de otra índole que causan limitación de otras áreas de la arquitectura corporal (patrimonio biológico).
La escasa resiliencia, la falta de adaptación ante problemas de relación, de trabajo o de realización personal cotidianos.
Dificultad para objetivar el fenómeno psíquico: – Delimitación imprecisa entre normalidad y patología – Ausencia de “definición” de normalidad psíquica – Influencia de factores psicosociales en el inicio y mantenimiento del trastorno – Diversas orientaciones clínicas – Comorbilidad del fenómeno psíquico con otras patologías. – Los trastornos psíquicos son la guinda del pastel de las situaciones no resueltas según lo esperado por el paciente.
En resumen nuestras dificultades al valorar la capacidad laboral, se ciñen:
Al grupo mucho más numeroso, de procesos de respuesta a acontecimientos diversos dentro de lo cotidiano o consuetudinario o acompañantes a la biografía humana, con una frecuencia en aumento.
De mucha mayor complejidad en la valoración: • Facultades superiores no afectadas de forma significativa. • Limitaciones o síntomas imprecisos: aspectos “de segundo nivel” (tristeza, apatía, “nerviosismo”, falta de impulso, falta de ilusión, tendencia al aislamiento, labilidad emocional, etc...)
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LOS MÉDICOS EVALUADORES INSS: Quiénes somos. Somos médicos evaluadores, médicos Inspectores del INSS. Integrados en las Unidades Médicas del INSS. Nuestro cometido es realizar Informes Médicos de Valoración de la Capacidad Laboral (Capacitación o incapacidad para el trabajo, temporal o permanente) Nuestros informes sirven de base para las propuestas del EVI Equipo de Valoración Incapacidades Cuál es nuestro trabajo. Valorar las deficiencias (cuadro clínico incapacitante, su evolución) y la trascendencia de las limitaciones funcionales u orgánicas en el trabajo que realiza o de forma genérica en toda actividad laboral
La Medicina Evaluadora qué es. La especialización médica precisa para valorar, en caso de seguridad social, la capacidad o incapacidad para el trabajo mediante el reconocimiento médico del paciente, el estudio de su Historial Clínico, la actuación protocolizada de su proceso, la exploración del paciente directa o a través de pruebas complementarias y concluir en la realización de un Informe Médico de Valoración
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VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA:
Valoración Clínica-Funcional-Laboral en PSIQUIATRÍA ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Diagnóstico Tratamiento, evolución o respuesta al mismo Funcionamiento Perfil laboral Verificar si el paciente cumple los criterios diagnósticos de un T. mental. Valorar su evolución y pronóstico.
VALORACIÓN CLÍNICA-FUNCIONAL-LABORAL en PSIQUIATRÍA ¿El diagnóstico realizado se ajusta a criterios diagnósticos? ¿El pronóstico y la naturaleza de la patología indican previsiblemente que las limitaciones sean progresivas o definitivas? ¿Una IT va a servir para la mejoría del enfermo? Valorar efectos secundarios del tratamiento. ¿La terapéutica pautada limita las actividades del enfermo de forma significativa?
Valorar la repercusión de la clínica y tratamiento en el funcionamiento del paciente: personal-familiar y social. En la valoración laboral de pacientes psiquiátricos, el diagnóstico es condición necesaria pero no suficiente. Hay que valorar la enfermedad desde un punto de vista funcional: ¾ Dificultad que presenta el paciente para desempeñar su actividad laboral o ¾ Repercusiones negativas que pueda tener ésta sobre su patología.
La capacidad funcional familiar – social - laboral son en general equiparables
Exigencias de cada profesión. Requisitorias del Trabajo, Capacidades del Trabajador.
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VALORACIÓN DIMENSIONES PSICOLÓGICAS. VALORACIÓN SALUD MENTAL
Parámetros para evaluar y cuantificar su deficiencia y las limitaciones que suponen. 1. Cognición: • Conciencia y Orientación • Atención y Concentración • Percepción • Lenguaje • Memoria • Pensamiento: Forma y curso Contenido 2. Conducta: Motora Relacional Instintiva 3. El humor y la Afectividad 4. Voluntad, Juicio e introspección
CÓMO HACEMOS NUESTRA VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA • Entrevista médico evaluadora. Reconocimiento médico. o o o o
Anamnesis Relato del paciente Exploración psicopatológica: observación – interpretación Hallazgos deficitarios.
• Informes médicos: datos sobre su gravedad o evolución (asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...). • Conclusión incapacitante poniendo en relación las capacidades del trabajador y los requerimientos del trabajo. En resumen debe responderse a estos interrogantes básicos. 1. ¿El paciente cumple criterios diagnósticos de Trastorno psiquiátrico? 2. Efectos secundarios del tto, ¿interferencia con la actividad laboral? 3. ¿Es capaz de desarrollar su trabajo en el entorno material y humano en que éste se desarrolla? 4. ¿Es capaz de soportar la carga psíquica que supone la realización continuada de trabajo? 5. ¿Es capaz de soportar el ritmo y la carga física de trabajo durante la jornada laboral?
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DIFERENCIA MEDICINA ASISTENCIAL MEDICINA EVALUADORA El trabajo del médico evaluador dista y se diferencia del asistencial porque: • Nuestro trabajo en evaluación de la capacidad laboral, conlleva una diferenciación respecto a la medicina asistencial, • La valoración del daño corporal y la medicina evaluadora es una rama específica especializada de la medicina. La medicina asistencial busca llegar a un diagnóstico, pautar un tratamiento con la finalidad de curar mejorar aliviar o paliar los síntomas. El paciente busca una curación. Relación médico-paciente: acercamiento terapéutico Carga empática, estar del lado del paciente, acercarse al paciente. Descansamos en la anamnesis sobre el relato, lo referido por el paciente La medicina evaluadora busca llegar a un diagnóstico lesional, objetivar las limitaciones funcionales u orgánicas, con la finalidad de concluir valorando la capacidad o incapacidad. El paciente busca una compensación económica. Relación médico-paciente: distancia decisoria. Carga asertiva, estar del lado de la norma, mantener la independencia en el juicio valorativo Descansamos en la valoración sobre el contraste, y la objetivación del relato del paciente.
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ACCESO A LA INFORMACIÓN médica por parte de los médicos INSS: Estamos facultados por norma legal RD 1300/95 • Al acceso al Historial Clínico de los pacientes que deben ser reconocidos en la unidad médica. • Así mismo debemos de disponer de sus Antecedentes Laborales Qué es la Incapacidad Laboral Una situación de impedimento para el trabajo, --> Consecuencia de las deficiencias objetivadas y las limitaciones funcionales u orgánicas contrastadas derivadas --> Que concluyen en la imposibilidad de realizar un trabajo o todo trabajo --> Bien con carácter temporal o permanente. Qué tipo de pacientes vemos y cuando Nosotros entramos a valorar a un paciente: o bien porque se constata un agotamiento terapéutico o bien por valorar si su situación responde a la situación de incapacidad con el pago de un subsidio o prestación Supuestos que valoramos: Pacientes en IT o la procedencia de la IT Pacientes para evaluar si procede IP Pacientes en IP Pacientes con situación a Determinar Contingencia Pacientes con secuelas de AT o EP Pacientes que solicitan pensión de Orfandad Pacientes que solicitan situaciones de Riesgo por el Trabajo en el embarazo
Supuestos en los que habitualmente solicitamos informe de psiquiatría CSM: • Pacientes en IT o la procedencia de la IT • Pacientes para evaluar si procede IP
Tipo de Informes de la Unidad Médica del INSS: Informes Médicos de Valoración de pacientes en IT o la procedencia de la IT Informes Médicos de Valoración de pacientes para evaluar si procede IP Informes Médicos de Valoración de pacientes en IP Informes Médicos para Determinar Contingencia Informes Médicos de Valoración de secuelas de AT o EP Informes Médicos de Valoración de solicitudes de Orfandad Informes Médicos de Valoración de situaciones de Riesgo en el embarazo.
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa Por decirlo de otro modo nosotros evaluamos • Aquello en lo que el sistema asistencial ha fracasado (no ha habido respuesta favorable o curativa) • El mantenimiento de una situación de impedimento para el trabajo con la remuneración económica o pago por ello • El pretendido acceso a una prestación o subsidio económico
La medicina evaluadora tiene estos principios básicos fundamentales: debe objetivar el daño debe cuantificar el daño debe concluir o enjuiciar el daño --> respecto de la capacidad laboral
LA MEDICINA EVALUADORA: Tiene un protocolo de actuación específico para cada tipo de procesos, también de los procesos psíquicos.
QUÉ INCAPACITA En valoración de la incapacidad laboral en seguridad social se valora: Las limitaciones objetivadas de intensidad grave que repercuten en el trabajo o todo trabajo. Se valoran las consecuencias de la enfermedad; pero enfermedad no déficit de salud. No se valora el diagnóstico sino la trascendencia de las limitaciones que en un paciente concreto suponen respecto de los requerimientos de un trabajo La salud es un concepto amplio que cubre el bienestar personal, lo que incapacita es la enfermedad, no el deterioro de lo saludable, entendido en el amplio marco de lo que entendemos por salud en las sociedades del bienestar.
Es habitual en pacientes en IT por proceso psíquicos que lo que haya sea una pérdida de salud o de deterioro del bienestar personal o social más que una enfermedad mental o una enfermedad psíquica.
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Las dificultades más habituales, en la valoración de los procesos psíquicos: Nos enfrentamos de ordinario más que a enfermedades mentales a situaciones vivenciales difíciles de los pacientes. La mayoría de los procesos psíquicos acompañan otras dolencias físicas o inespecíficas. Siendo más habituales que sean aquellas dolencias físicas o inespecíficas las que causan síntomas o referencias a deficiencias psíquicas, más que procesos psíquicos que conllevan somatizaciones o expresiones sintomáticas a nivel corporal, más allá de lo mental. Sobre la dificultad que supone en tiempo tan corto del reconocimiento médico se añade el contenido de los informes que aporta el paciente, cuando apenas reflejan anotaciones sobre la evolución seguida y las áreas de afectación, o tampoco reflejan suficientemente, los cambios habidos durante el tratamiento, y las secuelas finales en sus facultades mentales. En muchas ocasiones los informes son casi idénticos en su contenido, desde la primera consulta, las sucesivas o la última. El principio de justicia en el manejo de recursos públicos escasos prima sobre los otros principios éticos, así que la compasión debe dar pasa a la compensación justa. No debe procederse en el entorno de la incapacidad en materia de seguridad social como prestaciones o compensaciones benéficas o sociales salvo lo expresamente correspondiente a prestaciones de incapacidad temporal o permanente en el constructo legal establecido. En materia de seguridad social no hay que olvidar lo que constituye el concepto de IT y de IP
Las variadas problemáticas en la acción de valorar o enjuiciar la capacidad laboral:
RESUMEN • El problema de enloquecer, psiquiatrizar o actuar de manera yatrógena produciendo enfermos de situaciones vivenciales complicadas • El problema de la sobredimensión clínica o la referencia sintomática no contrastada • El problema de la valoración psicométrica de los procesos psíquicos • El paciente que acude a la medicina asistencial busca curación • El paciente que acude a la medicina evaluadora busca acceder o mantener una compensación económica • El problema derivado de la simulación, que a veces existe, y de la exageración sintomática con fines rentistas.
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EL INFORME MÉDICO DE VALORACIÓN CAPACIDAD LABORAL Debe recoger siempre: o HALLAZGOS en la entrevista o MAGNITUD del grado de deterioro funcional. o EVOLUCIÓN seguida Tto pautado o CONTINGENCIA común o profesional o CONCLUSIONES juicio clínico laboral que procede en la evaluación conjunta de los hallazgos limitantes y su relación con la capacidad laboral
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Problemas que advertimos en la consulta de las Unidades Médicas del INSS. VIVENCIAS CONFUSAS DE LOS PACIENTES. LA ENFERMEDAD MENTAL O EL TRASTORNO DEL BIENESTAR.
1. Psiquiatrización de conflictos vitales. La vulgarización de la terminología psiquiátrica y el uso de diagnósticos-cajones de sastre, hace que se tiendan a equiparar tristeza y depresión, nerviosismo y ansiedad-angustia. Las oscilaciones comprensibles del humor o del bienestar psíquico, secundarias a acontecimientos vitales, NO son trastorno mental. El paso habitual posterior es la instauración de un tratamiento: el paciente percibe su situación como una causa de incapacidad
2. Generalización del uso de psicofármacos: El paciente en ocasiones sino cae en la automedicación, tirando de lo que hay por casa, hace un uso sui generis de los tratamientos. Hay veces que resulta imposible este el paciente tan polimedicado y presente una respuesta sensorial tan magnífica. Es cierto que también influye que al ser los psicofármacos modernos de mucho más fácil manejo y mejor tolerancia que los fármacos tradicionales, se usan, en general, de forma mucho más laxa e indiscriminada. También en ocasiones el paciente manifiesta un rechazo a tomar medicación creyendo se va a convertir en un adicto a las pastillas. El “estar en tratamiento” no es un indicativo de severidad o limitación funcional. 3. Yatrogenia de la IT: En el amplio grupo de patologías “menores” (T. mixtos ansioso-depresivos, T. adaptativos y T. somatomorfos), la IT puede no estar indicada a priori, e incluso contraindicada: aumenta los sentimientos de incapacidad. La participación del individuo en las actividades cotidianas, entre ellas el trabajo, es un factor influyente en su recuperación. Y es previsible que sus síntomas y su capacidad de adaptación no mejoren con la IT. En casos concretos: negociar con el pacte períodos breves de IT para atender a la reagudización de algún síntoma
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4. IT por problemas laborales o sociales o familiares:
Su incidencia está aumentando (problemas con el jefe o los compañeros, cambios de turno o de ubicación en el trabajo,..). El trabajador en ocasiones requiera de un periodo de adaptación. Un problema principalmente laboral, siempre que no exista repercusión psicopatológica relevante, (los pacientes reconocen que podrían volver a trabajar si volviesen a la situación inicial, o que podrían realizar el mismo trabajo que venían desempeñando pero en otra empresa, con otro turno o en otra ubicación) NO debe implicar largos periodos de IT y menos la valoración de una IP. Un problema principalmente de pareja o de cuidado de un familiar enfermo, siempre que no exista repercusión psicopatológica significativa, (los pacientes no se reconocen enfermos, quieren dar solución a su problema, de hecho expresan que si se solucionara podrían volver a trabajar, ) NO debe implicar periodos de IT, de serlo y por sintomatología intensa aguda ante situaciones extremas pueden causar IT por periodo corto, pero nunca concluir en agotamiento de la baja y la valoración de una IP. En otras ocasiones lo que hay es una pérdida en lo personal, económica, de seres queridos, el planteamiento sería el mismo que en la situación antes reseñada. La IT no puede ser una compensación a estas pérdidas, porque per se sin desarrollo de cuadros con sintomatología intensa, pareciera que la mejor forma de adaptarse sobreponerse o compensar la pérdida es estando en disposición activa o sea trabajando.
5. Mobbing, el rebote en el trabajo o la apreciación del control como acoso: En cuanto al Mobbing: Su determinación no compete al Médico, es competencia del juez (es una conducta delictiva, no un diagnóstico médico). El médico debe valorar la repercusión psicopatológica de unos supuestos tratos vejatorios, referidos por el paciente, y calificar la capacidad o incapacidad laboral del pacte. Salvo que exista una sentencia judicial o un acta de la inspección de trabajo, debe considerarse inicialmente EC. En cuanto a las circunstancias de control en el trabajo o de no adaptación al mismo. Son circunstancias normales que las empresas marquen objetivos, penalicen situaciones o que el trabajo no sea un medio para rellenar vacíos existenciales.
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6. Todo deber tener solución. Todo debe ser compensado. La medicina lo cura todo: Una solución quiero: El paciente busca en ocasiones café instantáneo para sus conflictos. Olvidando que no todo tiene solución, y no sólo en temas ajenos a la salud, donde obviamente no siempre querer es poder, la vida no es la lámpara de Aladino que concede todo. El paciente puede creer que los avances médicos pueden curarlo todo y ya, no acepta las limitaciones, deterioros y cuadros de molestias o dolor que no tienen solución inmediata. Tampoco concibe que la desazón, el nerviosismo, la preocupación que determinadas circunstancias de la vida suponen, son respuesta normal. El paciente a veces busca una compensación a su malestar (deterioro del bienestar). La responsabilidad de alguien ajeno o la reparación ante todo. El sentimiento de que sus males son por culpa de lo externo, sin que uno pueda hacer nada por remediarlo. Si se me soluciona lo del trabajo me curaré, si se soluciona mi problema de pareja ya podré trabajar, si me dan la incapacidad podré dejar las pastillas. (El locus control externo, el determinismo, el fatalismo, la responsabilidad de mi estado está fuera y nada puedo hacer por resolverlo) El café instantáneo: el tratamiento debe ponerme bien ya, las pastillas deben mejorarme ya. Las falsas creencias: Querer es poder, así que porque yo no puedo tener esto o aquello. Todo tiene solución. Todo debe tener solución. La medicina lo cura todo. Todo debe tener curación. Pastillas para ser feliz. Todo debe ser explicado. El deterioro vital o el sufrimiento no deben existir.
Qué pasa con estos “pacientes” de difícil catalogación Intolerancia a la frustración, todo debe acontecer como deseo La ciencia como respuesta y solución a todo: religión del siglo XXI La medicina lo puede todo y si no, es responsable de ello El Sistema todo lo protege, para eso pago impuestos Prohibido sufrir, la vida no puede tener sufrimiento Sensación de invulnerabilidad, nada nos puede afectar. No a las pérdidas.
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EL INFORME MÉDICO DE VALORACIÓN Debe recoger siempre: o o o o o
HALLAZGOS en la entrevista MAGNITUD del grado de deterioro funcional. GRADACIÓN FUNCIONAL. EVOLUCIÓN seguida Tto pautado CONTINGENCIA común o profesional CONCLUSIONES juicio clínico laboral que procede en la evaluación conjunta de los hallazgos limitantes y su relación con la capacidad laboral
Para objetivar el daño y sus consecuencias limitantes debemos efectuar
GRADACIÓN DE LAS RESIDUALES Grados Funcionales (Grupos Funcionales referidos por patologías en los Manuales de Actuación Médicos INSS)
o La gradación funcional corresponde al médico de la unidad y vendrá reflejada en el informe médico de evaluación de la capacidad laboral o Los grados de incapacidad corresponde su clasificación y determinación al EVI
¿Por qué efectuar una GRADACIÓN de las limitaciones? Porque no basta decir (describir) que existe una limitación es necesario establecer su magnitud, su alcance, su intensidad (cuantificar)
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GRADUACIÓN FUNCIONAL. VALORACIÓN LABORAL Grado 1: discapacidad nula Los síntomas, signos 0 secuelas, de existir, son mininos y no justifican una disminución de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Grado 2: discapacidad leve Los síntomas, signos 0 secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la practica totalidad de las mismas. Grado 3: discapacidad moderada Los síntomas, signos 0 secuelas causan una disminución importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: discapacidad grave Los síntomas, signos 0 secuelas causan una disminución importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado, Grado 5: discapacidad muy grave Los síntomas, signos o secuelas imposibilitan la realización de las actividades de la vida diaria. Estos grados de discapacidad se correlacionan con una puntuación para realizar un modelo porcentual de determinación de la discapacidad.
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VALORACION EN LA ENFERMEDAD MENTAL La valoración de la discapacidad que un trastorno mental conlleva se realiza en base a: 1° Disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida aut6noma, que viene dada por el estudio de las actividades de: relación con el entorno (comunicación y manejo de la información general, usa del teléfono etc.) y actividades de cuidado personal (desplazamiento, comida, aseo etc.) 2° Disminución de la capacidad [aboral que vendrá dada por: el déficit de mantenimiento de la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de tareas, y por el deterioro 0 descompensación debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interacción con jefes y compañeros etc. Este fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitación de dichas circunstancias, tan bien por la aparición o exacerbación de los síntomas del trastorno en cuestión. 3° Presencia de síntomas y signos constituyentes de criterios diagn6sticos universalmente aceptado. 4º Los criterios de valoración para cada porcentaje de discapacidad varían desde la presencia de sintomatología psicopatológica aislada, que no supone disminución alguna de la capacidad funcional, hasta una repercusión invalidante de la enfermedad que impida el autocuidado, imposibilite el realizar trabajo alguno y en la que se constaten todos los síntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnóstico de enfermedad o alguno de ellos es extremadamente grave.
VALORACION DE LA ENFERMEDAD Las normas de carácter general de cómo y en qué momento debe realizarse la valoración son: 1. EI proceso patológico que ha dado origen a la deficiencia, ha de haber sido previamente diagnosticado y tratado y debe estar documentado. 2. EI diagnóstico de la enfermedad no es un criterio de valoración en sí mismo. Las pautas de valoración están basadas en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que esta sea. 3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgánicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitución o mejoría de la estructura o de la función del órgano afectado. Un periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duración depende del proceso patológico de que se trate.
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4. Las deficiencias permanentes de los distintos órganos, aparatos o sistemas se evalúan siempre que es posible, mediante parámetros objetivos. Sin embargo, las pautas de valoración no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para levará cabo las actividades de la vida diaria, en el caso de minusvalía y en el efecto sobre la capacidad para realizar el trabajo habitual en el caso de la incapacidad laboral. 5. Las deficiencias ocasionadas por enfermedades que cursen en brotes deben ser evaluadas en los periodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia y duración de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en las actividades tanto de la vida diaria como laborales. Para la valoración de este tipo de enfermedades se deben tener en cuenta criterios de frecuencia y duración de las fases agudas.
VALORACION DE LOS REQUISITOS DEL PUESTO DE TRABAJO Existe una gran cantidad de puestos de trabajo, con requerimientos diferentes para cada uno, incluso para el mismo dependiendo de cómo (condiciones de trabajo) y donde se desarrolle, así, no realiza las mismas tareas un agricultor de un caserío en el país vasco, que un agrario dedicado al olivar o que otro dedicado al cultivo cerealista en castillas, esto origina que la valoración de las funciones requeridas para cada puesto de trabajo deba realizarse individualmente, pudiendo establecerse la siguiente metodología. 1. Valoración de las tareas fundamentales del trabajo. Son escasos los departamentos de personal de las empresas, que envían las tareas y las características de la jornada laboral que realiza el trabajador a valorar. Generalmente se utiliza la información que proporciona el trabajador y/o la experiencia del médico evaluador en casos similares. 2. La tendencia actual es evitar el componente ganancial de estar a lo referido interesadamente por el trabajador, para valorar según guía de profesiones o metodología “mercal” u otros sistemas protocolizados de valoración de los requerimientos del trabajo. Otra forma sistematizada de determinar las funciones necesarias para la tarea estudiada es mediante el profesiograma, que consiste en la protocolización de las principales funciones a las que se les asigna un valor cualitativo. Se valoran los requisitos funcionales que se requieren para las tareas. Se analizan los movimientos, el levantar pesos, los objetos que transporta etc. y posteriormente se determinan los requisitos funcionales para su realización.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL EN PSIQUIATRÍA La valoración de la capacidad laboral en psiquiatría va a depender de la naturaleza del cuadro y de los requisitos del puesto de trabajo, es fácil de realizar en algunos casos como por ejemplo en un esquizofrénico crónico con claros síntomas residuales, pero se complica la valoración en casos de trastornos depresivos o ansioso-depresivos, por otra parte los más frecuentes. No obstante actualmente se dispone de instrumentos que evalúan la situación biopsicosocial del paciente, mediante la aplicación de técnicas estandarizadas como se realiza en la valoración multiaxial (cinco ejes) de la enfermedad de la DSM-IV, siendo universalmente aceptados y que nos indican el grado de disfunción y nos orientan sobre la incapacidad. 18
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FORMULACIÓN PSICODINAMICA La exploración del paciente puede ser complementada con una formulación psicodinámica que a modo de resumen, refleja una serie de parámetros que muestran como se desenvuelve el individuo en la vida, sus puntos fuertes y sus puntos débiles, sus bases y sus carencias, y si hubiese motivos neuróticos en oportunistas para solicitar la incapacidad. La formulación psicodinámica debe ser hecha de una manera cronológica, longitudinal, que permita ver el funcionamiento del paciente a 10 largo de su vida, en momentos clave, tanto positivos como negativos y las habilidades y recursos que le permiten seguir adelante. Hay que valorar: • Necesidades psicológicas, de seguridad, confianza, dependencia, independencia, predictibilidad, autonomía, individualidad, control-descontrol, hostilidad, competición, sexualidad e identidad personal, laboral y sexual. •
Autoestima, en qué puntos se basa, longitudinal y en el momento de la evaluación.
• vive.
Esperanzas, expectativas, a corto y media plazo, motivos para vivir, para qué y porqué
• Relaciones con las personas, redes de conocidos, amigos, familiares, con que ayudas cuenta... relaciones con el entorno. •
Fuerza del yo, a 10 largo de la vida y en el momento de la entrevista.
LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD QUE UN TRASTORNO MENTAL conlleva se realizara en base a: 1. Disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autónoma. 2. Disminución de la capacidad laboral. 3. Ajuste a la sintomatología psicopatológica universalmente aceptada.
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NORMAS DE CARACTER GENERAL Para la valoración de la discapacidad originada por enfermedad Mental se tendrán en cuenta los tres parámetros siguientes: 1. Capacidad para /levar a cabo una vida autónoma Vendrá dada por el estudio de las actividades que incluyen: a) Relación con el entorno: comunicación y manejo de la información general que le rodea, uso del teléfono, relación social y comportamiento de su entorno próximo y desconocido, aspecto físico y vestimenta, capacidad psíquica para dirigirse movilidad, uso de transporte, realización de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crítico de su actividad y la actividad de otros. b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitaci6n de lesiones y riesgos. 2. Repercusión del trastorno en su actividad laboral Vendrá dada por: a) EI déficit en el mantenimiento de la concentración, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas. Esta función hace referencia a la capacidad para mantener una atención focalizada de modo que la finalización de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realización de las tareas domésticas, la concentración puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) EI deterioro a descompensación en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interacción can jefes y compañeros, etc.
EI fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitación de dichas circunstancias, también par la aparici6n a exacerbación de los síntomas del trastorno en cuestión. Se tendrá igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que 10 que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que serán valorados, en su caso, a través del Baremo de Factores Sociales. También se ponderara que la relaci6n entre valoración y posible correspondencia can una prestación económica sea positiva en la rehabilitación terapeútica del individuo, tendiendo a evitar una valoración que favorezca la concesión de prestación económica en los casas en que existan posibilidades de carácter laboral, dejando aquella sólo para los casas en que el Trastorno Mental interfiera can cualquier tipo de actividad productiva .. 20
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3. Presencia y estudio de los síntomas y signos constituyentes de criterios diagnósticos. a) Se ajustará a la contenida en los sistemas de clasificación reseñados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental está totalmente limitado, algunos presentan limitaciones específicas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. b) Así, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoración de la discapacidad generada par un trastorno mental se considerara:
1) Evidencia razonable de síntomas ajustados a los criterios diagnósticos definidos en los citados Manuales. 2) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en función del grado de evolución del trastorno a de la carencia de datos en el momento de la valoración. Ante una cronicidad clara y estable la calificación ha de ser definitiva. 3) Posibilidad de solicitar informes psiquiátricos y/o psicológicos complementarios que permitan conocer la historia clínica previa del individuo, medidas terapéuticas y el posible pronostico del trastorno. 4) Ajuste de la valoración al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. Así, aun cuando a nivel teórico no se establecen límites en las posibilidades de valoración de cada uno de los trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariables -psicosis a depresiones mayores-y en otros, muy estrecho -distimias a trastornos de personalidad. c) En la practica habrá que tener como punta de referencia la prevalencia estadística que proporcionan los estudios de la población general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos solo se constituirán en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos a persistentes. d) e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorara en sí misma, sino las patologías asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen.
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CRITERIOS DE VALORACION (DISCAPACIDAD) como un referente. En relación con la asignación del grado de discapacidad se tendrá en cuenta:
1. Criterio general Cuando la persona presente sintomatología psicopatológica aislada que, aunque exista, no suponga disminución de su capacidad funcional se incluirá en la clase I y su valoración será 0%. Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminución de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendrá que cumplir los tres requisitos reseñados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuación:
2. Criterios específicos
Clase I (0%)
Presenta sintomatología psicopatológica aislada, que no supone disminuci6n alguna de su capacidad funcional.
Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c)
a) La capacidad para llevar a cabo una vida autónoma esta conservada a levemente disminuida, de acuerdo a 10 esperable para la persona de su edad y condici6n, excepto en períodos recortados de crisis a descompensación. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los períodos de importante aumento del estrés psicosocial a descompensaci6n, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci6n terapéutica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagn6sticos requeridos, sin que existan síntomas que excedan los mismos.
22
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa Clase III: discapacidad moderada (30-59%) (a+b+c) a) Restricción moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempeñar un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicación y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ella persiste la sintomatología clínicamente evidente: -que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. -que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. y b) Las dificultades y síntomas pueden agudizarse en períodos de crisis a descompensación. Fuera de los períodos de crisis: -EI individuo solo puede realizar tareas ocupaciones con supervisión mínima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo) -La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). y c) Presenta algunos síntomas que exceden los criterios diagnósticos requeridos, situándose la repercusión funcional de los mismos entre leve y grave.
Clase IV: discapacidad grave (60-74%) (a+b+c) a) Grave restricción de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisión intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminución de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensación asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso de adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a centro y/o actividades ocupaciones, aunque incluso con supervisión el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los síntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnóstico, o alguno de ello son especialmente graves. Clase V: discapacidad muy grave (75%) a) Repercusión invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de sí mismo ni siquiera en las actividades básicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupaciones supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional. c) Se constatan todos los síntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnóstico, o algunos de ellos son extremadamente graves. Estos grados de discapacidad se correlacionan con una puntuación para realizar un modelo porcentual de determinación de la discapacidad
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa 1) DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DEL INDIVIDUO PARA LLEVAR A CABO UNA VIDA AUTÓNOMA. Se debe estudiar por medio de las actividades en relación con el entorno y del cuidado personal.
24
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa 2) DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL
Los aspectos a valorar son déficits en el mantenimiento de la concentración, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas, y el deterioro o descompensación en la actividad laboral por una dificultad en la adaptación a las circunstancias estresantes.
3) EL AJUSTE A UNA SINTOMATOLOGÍA PSICOPATOLÓGICA UNIVERSALMENTE ACEPTADA
Se considerará la evidencia razonable de síntomas, la posibilidad de establecer criterios de provisionalidad, la posibilidad de solicitar informes psiquiátricos y/o psicológicos complementarios, el ajuste de la valoración al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad y, por último, destacar que la dependencia a sustancias psicoactivas no se valorará en sí misma, sino las patologías asociadas. Además se especifican los criterios de valoración que se deben estudiar en cada trastorno para establecer el grado de discapacidad. El criterio general apunta que la persona además de presentar la sintomatología de cada trastorno, debe tener disminuida su capacidad funcional, en caso de que este criterio no se cumpla se incluirá en la Clase I, y la valoración será 0%. Los criterios específicos se refieren a los tres requisitos anteriormente explicados y en función de la gravedad se distinguen cuatro Clases (sin contar la Clase I):
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INFORME PSICOLÓGICO PARA LA VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES LABORALES En la metodología “MERCAL” de evaluación de requerimientos y capacidades laborales se consideran un total de 20 dimensiones (atención, percepción, razonamiento, toma de decisiones, control emocional, carga mental, memoria, carga física, capacidad auditiva, posturas de trabajo, etc.), que se han agrupado en tres bloques (medidas cognitivas, emocionales y físicas), para especificar, por un lado, los requerimientos o exigencias que supone el desempeño de cualquier actividad laboral y, por otro, para determinar las capacidades que posee la persona, atendiendo al análisis funcional del puesto y a la ecuación de la carga de trabajo. Se establece así que los puestos se desempeñan en relación a datos, personas y objetos, para los que se utilizan fundamentalmente recursos mentales, recursos interpersonales y recursos físicos, respectivamente. Esta aproximación supone, además, que todas las ocupaciones exigen una determinada carga, es decir, “esfuerzos”, que pueden ser fundamentalmente de carácter físico, mental y emocional, según se trabaje con dichos objetos, datos o personas. Así mismo, entre las 20 variables que contempla el protocolo figuran dos dimensiones transversales, con entidad propia, que pueden afectar a cualquier puesto de trabajo y que guardan relación con la probabilidad de ocurrencia de accidente laboral (riesgos) y con las condiciones temporales de trabajo (horario).
La evaluación de las dimensiones se complementa con una especificación del nivel de dificultad exigido para un determinado puesto. Es decir, debe establecerse el grado de exigencia o dificultad (mediante una escala ordinal, desde el nivel 1-“muy bajo”- hasta el nivel 5 – “muy alto”-), que requiere cada puesto de trabajo para cada dimensión evaluada (por ejemplo, nivel de dificultad en toma de decisiones, en manipulación, etc.). El protocolo contempla, igualmente, dos situaciones de carácter especial en el caso de que el requerimiento o la capacidad valorada para una determinada ocupación sea puntualmente indispensable (“esencial”) o totalmente prescindible (“no se aplica”).
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa Como vemos de las 20 dimensiones fundamentales para valorar CAPACIDADES del TRABAJADOR y REQUISITOS del TRABAJO, 9 dimensiones son “psicológicas”, y 9 son “físicas”, lo que está en línea con la automatización de procesos laborales y el sometimiento a producción por objetivos.
Contacto con
DIMENSIONES
DATOS
1. Atención 2. Percepción 3. Comprensión oral y escrita 4. Expresión oral y escrita 5. Razonamiento 6. Toma de decisiones 7. Carga mental
PERSONAS
8. Control emocional 9. Relaciones psicosociales
DIMENSIONES Esfuerzo Trasversales 19. Riesgos MENTAL 20. Horario
19. Riesgos
EMOCIONAL
20. Horario
OBJETOS
10. Manipulación 11. Capacidad visual 12. Capacidad auditiva 13. Marcha 14. Ambiente de trabajo 15. Carga física 16. Manejo manual de cargas 17. Posturas de trabajo 18. Movimientos repetitivos
19. Riesgos
FÍSICO
20. Horario
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CLASES DE DISCAPACIDAD MENTAL CLASE I (0%). 1.
Presenta sintomatología psicopatológica aislada, que no supone disminución alguna de su capacidad funcional.
CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%). 1.
Está levemente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autónoma, excepto en periodos de crisis o descompensación.
2.
La actividad laboral está normalizada en periodos de aumento de estrés, aunque puede ser necesario un periodo de reposo laboral y tratamiento.
3.
Cumplir los criterios diagnósticos, sin que haya síntomas que excedan los mismos.
CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25-59%) 1 Está moderadamente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autónoma. Se necesita tratamiento y medicación de manera habitual, pero si la sintomatología persiste se tenderá al extremo superior del intervalo si interfiere notablemente en las actividades, y al extremo inferior si esto no es así. 1.
2.
Las dificultades se agudizan en los periodos de crisis, pero fuera de ellos la persona puede realizar un trabajo adaptado o en un Centro Especial de Empleo (extremo inferior del intervalo) o sólo puede llevar a cabo tareas ocupacionales con cierta supervisión en Centros Ocupacionales (extremo superior). Algunos síntomas exceden los criterios diagnósticos.
CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60-74%) 1. Están gravemente restringidas las AVC, requiriendo bastante supervisión en ambientes protegidos y total fuera de ellos. 1.
La capacidad laboral no puede ser normalizada debido a las deficiencias en el mantenimiento de la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de tareas. La ejecución de actividades ocupacionales es pobre.
2.
Se constatan todos o casi todos los criterios diagnósticos requeridos, o algunos son especialmente graves. 28
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CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) 1.
El sujeto es incapaz de cuidar de sí mismo, necesitando una tercera persona de manera constante.
2.
No pueden desempeñar ningún trabajo, ni en Centros Ocupacionales supervisados, aunque pueden integrarse en Centros que promueva el paso a los mismos.
3.
Se constatan todos los síntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnóstico, o alguno de ellos son extremadamente grave.
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD SOCIAL Y LABORAL (EEASL) La actividad social y laboral debe considerarse dentro de un espectro continuo que va desde un nivel excelente a un deterioro evidente y completo. Debe incluirse el deterioro global tanto los impedimentos físicos como los trastornos mentales, siempre y cuando causa y efecto estén relacionados directamente. No se consideran los efectos derivados de la falta de oportunidades a de otras limitaciones ambientales.
100 91
Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p.ej. 45,68,72 Actividad superior en un amplio abanico de actividades.
90 81
Actividad buena y efectiva en todas las áreas.
Código
80 71
70 61 60 51 50 41
40 31 30 21 20 11 10 0
Ligero deterioro de la actividad social, laboral a escolar (p.ej. conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares transitorios) Algunas dificultades en la actividad social, laboral a escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas. Moderadas dificultades en la actividad social, laboral a escolar (p. ej. Pocos amigos, conflictos con colegas a colaboradores) Seria afectaci6n de la actividad social, laboral a escolar (p. ej. No tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo). Deterioro importante en diversas áreas, par ejemplo, las relaciones laborales, escolares a familiares (p. ej. el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente can la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se pelea frecuentemente can otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio). Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p.ej. se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa, ni amigos). A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente. Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los demás a sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej. cuidado y supervisión de una enfermera).Información inadecuada.
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LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
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Actitud ante el paciente psiquiátrico Conviene conocer como percibe el paciente nuestro trato, y como percibimos nosotros el resultado de nuestra actuación y saber que el cambio, las mejoras en nuestro cotidiano quehacer sólo son posibles cambiando nosotros, nunca esperemos que cambien los pacientes. La relación entre el profesional y sus pacientes es algo más que una mera actuación técnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan. Y aunque la relación profesional-paciente lleva implícito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad científica que deberíamos mantener) Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situación actual y real, con las limitaciones existentes, sin esperar que lleguen unas condiciones ideales de pacientes, de espacio, de tiempo, de compañeros, de capacidades de manejo, de potestades, etc. Esto no excluye tratar de mejorar esta situación todo lo posible. La única realidad modificable es la que tienes. No es posible cambiar al paciente difícil o problemático, ni su enfermedad o sus circunstancias, pero sí podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no sólo de forma). Existen estrategias eficaces para modificar habilidades comunicativas, mejorando con ello nuestra capacidad para afrontar relaciones problemáticas. El componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas, dentro de las interacciones humanas que diariamente llevamos a cabo en nuestras consultas. Estas sensaciones negativas o displacenteras son fáciles de identificar aunque puedan presentarse de diferentes formas como pérdida de control, pérdida de la autoridad o autoestima, conductas de evitación, aversión, temor, pánico, desesperación, miedo, enojo, resentimiento, frustración, desesperanza, autoritarismo, actitudes despóticas, rencor, ira, odio, venganza , rechazo, agresividad, aburrimiento, eludir responsabilidades, desmotivación, pasotismo, comportamiento deshumanizado, ninguneando al paciente y sus vivencias, etc., En primer lugar, nos presentaremos, explicándole el motivo por el que está citado, para después pedirle que nos cuente lo que pasa. Ante todo debemos mantener una actitud tranquilizadora encaminada a absorber el temor y la ansiedad del enfermo y mantener también una buena actitud firme y segura que no autoritaria ni amenazante, expresando lo que queremos, o lo que queremos que él crea de un modo directo, claro y lo más honesto posible, además de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no dañar su autoestima. Esta actitud asertiva La entrevista psiquiátrica es nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra evaluación.
33
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa El grado en que el paciente y el médico desarrollen un sentimiento de comprensión mutua, que facilite la expresión de las limitaciones y de las capacidades que mantiene el paciente, es lo que indica el éxito de la entrevista. Obtener la información que precisamos La función principal del médico evaluador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de objetivar, con la dificultad que supone este tipo de trastornos, las deficiencias y las limitaciones en la funcionalidad y su relación con las requisitorias del trabajo Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, aunque es capital saber escuchar y saber hacer contar al paciente lo que le pasa, cómo lo pasa y desde cuando y porqué él cree que le pasa. También hay que tener en cuenta toda la transmisión de información a través de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Y por otra parte ser capaces de que nos cuente como funciona en la vida ordinaria y qué ha cambiado desde que está enfermo, contrastando así los síntomas que refiere con lo incapacitante funcional de los mismos. Tener la habilidad como entrevistadores para que el paciente cuente, dirigir la entrevista y que al mismo tiempo no se sienta interrogado, evitando las preguntas cerradas y procediendo a una entrevista semiestructurada. Para ello, el establecimiento de una correcta relación médico-paciente es indispensable para conseguir una eficacia en la objetivación de los hallazgos incapacitantes, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, porque sin perjuicio de contrastar las referencias del paciente, tampoco hay que condenarse por desconfiado. Cuantos más datos obtengamos de la entrevista mejor podremos evaluar su estado. Resumiendo, se podría decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son: • • • • •
Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado debido al actual trastorno. Fiabilidad. El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
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En cuanto al tipo de entrevista, la entrevista idónea es una entrevista clínica semiestructurada, hay que desechar la entrevista dirigida o directiva al objeto de conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversación).
Al paciente se le debe ofrecer un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Pero sin que se explaye hasta el límite de la divagación, no olvidemos que queremos que el paciente cuente lo que a nosotros nos interesa, lo que nos es útil para la evaluación de su capacidad laboral. Dirigir, pero sin que se note, la entrevista, reconduciendo la misma cuando el relato nos haya aportado datos suficientes y esta se sumerja en excesiva impregnación emocional, o el dramatismo intenso desequilibre emocionalmente al paciente hasta el punto de impedir un trasferencia concreta de su estado y sus vivencias.
La entrevista clínica semiestructurada posibilita realizar una evaluación eficaz a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar un diagnóstico secuelar, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la evaluación. Sin embargo, no olvidar la individualidad de cada caso y de la distinta formar de enfermar, ni obviar la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; es necesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y su conducta. Por ello la importancia de saber escuchar, de hacer hablar y de obtener los datos que precisamos del relato del paciente.
Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos teóricos sobre un proceso o peor aún en las especulaciones evaluadoras del médico, que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el médico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece”. En ocasiones siendo el evaluador manipulado o al menos conducido por el paciente a referenciar aquello que él considera de interés, o peor relatarnos sus vivencias de forma interesada, que aún pareciendo igual, no es lo mismo. Recordar que la manipulación puede darse de tres maneras por agresión (física o verbal) obligando a tomar decisiones que no estamos de acuerdo, por compasión obligándonos a actuar moviendo nuestros sentimientos, o por adulación moviendo nuestra vanidad.
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales o distantes de lo en ese momento referenciado para volver a incidir en la búsqueda de datos que nos indiquen en que y de qué manera nuestro paciente esta impedido para el trabajo.
La entrevista en su fase inicial debe comenzar contando al paciente el objeto de nuestra evaluación y una vez tomados los datos personales del paciente, y leída la documentación aportada, cosa que debe ser en la medida de lo posible previa a la entrada del paciente en la consulta, solicitar si aporta otros informes médicos distintos a los que disponemos. A continuación se invita al paciente a que exponga sus problemas por los que está e IT o solicita la IP. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato. Hay que cuidar en extremo el tono de voz, nuestras palabras, nuestro lenguaje verbal, y nuestra actitud, nuestro lenguaje gestual. Pues en el primer minuto de la entrevista nos jugamos gran parte del objetivo de la misma que no es otro que conocer de forma veraz qué y cuanto de incapacitante tiene el sujeto.
En una segunda fase, una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una anamnesis más precisa, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación.
Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, o autoritario o negando o recriminando su comportamiento, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; cuidar el excesivo intervencionismo del evaluador, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente, además de sentir que no se le deja expresarse".
Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos, asimismo síntomas psíquicos en el pasado y tratamientos seguidos.
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Conclusiones sobre nuestra actitud ante el paciente psiquiátrico:
o
Entrevista a solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, contrastar la información con los familiares (en presencia del paciente o a solas como consideremos oportuno).
o
Respetuosa, cercana pero manteniendo la distancia decisoria, firme y segura:
Marcar límites a la conducta anormal del paciente
Darle referencia externa de seguridad y de orden
Tranquilizadora, ante el temor y la ansiedad del enfermo.
Cercanía pero manteniendo la distancia emocional decisoria que nos permita evaluar con objetividad e independencia.
Escuchar. Dejar que hable libremente. Evitar preguntas directivas o cerradas. No dar pistas.
Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero dejándolas reflejadas por escrito.
Huir de las interpretaciones personales. Trascripción literal de síntomas relevantes.
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DIFICULTADES EN LA VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA Inexistencia de pruebas complementarias objetivas
Interrelación de factores sociales y laborales
Utilización de términos vagos e inespecíficos
Existencia en algunos casos de simulación y exageración
Múltiples abordajes diagnóstico-terapéuticos
Herramienta fundamental = la entrevista psiquiátrica
“Medir lo medible y hacer medible lo que no puede medirse” (Galileo).
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VALORACIÓN LABORAL. VALORACIÓN DE LA IT E IP. EN ALGUNOS PROCESOS
Respecto a la dificultad en inferir una posible duración de la IT/IP provocada por estos trastornos mentales, ésta es debida a: -la valoración subjetiva del propio paciente -implicación de factores sociales -
la tendencia a la recurrencia y cronicidad.
-La existencia de motivación en el paciente (factor clave a la hora de poder recuperar laboralmente al individuo).
1. CONSIDERACIONES GENERALES. VALORACIÓN DE LA IT e IP. En cuanto a la evaluación de los trastornos mentales que hemos planteado como causa de incapacidad, es preciso tener en cuenta ciertas cuestiones: - La mayoría de pacientes que sufren estos trastornos mentales, no están totalmente limitados o incapacitados como consecuencia del mismo. - La exploración del enfermo mental es complicada. - Se carece en general de elementos objetivos, siendo necesario la valoración de elementos subjetivos (agresividad, rechazo, ansiedad), o elementos sociales (familia, entorno, trabajo). - La evaluación del grado de discapacidad deberá tener en cuenta las variaciones individuales en el nivel de funcionamiento de los pacientes para llegar a una determinación los más ajustada posible (“Tayloring”) -
Se debe de establecer en el diagnóstico la cuantía del déficit debido al trastorno mental en las tres áreas de la actividad humana: * personal (AVD), * laboral (profesión habitual) * social. 39
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa Habría además que considerar la afectación cognitiva asociada de entidad lo suficientemente grave para interferir su actividad laboral, esto es de especial relevancia en las remisiones incompletas “residuales” en los T. Bipolares y los enfermos catalogados de “cicladores rápidos”. En las actividades de su profesión hemos de valorar la adaptación del sujeto a las situaciones de estrés (decisiones, programación, supervisiones, cumplimentación de tareas, ritmos, refuerzos, sensación de improductividad). Los individuos que presentan historias muy largas de hospitalizaciones repetidas, cuidados ambulatorios o terapias de apoyo, suelen tener problemas en la reincorporación laboral, debido a la tendencia para disminuir la tensión de adaptarse a su vida anterior. Además los depresivos y los psicóticos residuales son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, (enfrentamientos, mayor dificultad en la toma de decisiones). Hoy día, los principales problemas a los que se enfrentan los enfermos son la inseguridad económico-laboral y social
LA ANSIEDAD El Manual de Gestión de la IT del INSALUD (1997) solamente hace referencia a los trastornos de ansiedad. Se usa el criterio siguiente: Ansiedad generalizada con sintomatología neurovegetativa que impide el desarrollo de la actividad laboral, y se le supone una duración de 30 días en IT. Si, a pesar del tratamiento, el paciente permaneciera incapacitado a los 45 días (la gran mayoría de los casos), los criterios que decidan el mantenimiento del paciente en IT serán específicamente definidos de manera individualizada por el psiquiatra. Con respecto a la ansiedad reactiva a trastornos orgánicos, los síntomas se hacen evidentes a los pocos días del inicio y remiten poco después de la curación de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata, manifestándose los síntomas depresivos en un momento más tardío de la evolución del proceso. En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido común cuando no se dispone de guías objetivas como en otras patologías.
40
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN CUANTO A LA IT -Tr. Psicóticos: tributarios de IT en brotes, en la E.E con remisión completa en tanto se obtiene la ésta, en la E.E con defecto estable, mientras éste no interfiera con las actividades fundamentales de su profesión. También en los Tr. de ideas delirantes y Tr. Esquizotípico en los episodios psicóticos breves y en las reacciones paranoides por conflictos de ambiente laboral -Tr. de Personalidad: Cuando se presentan en comorbilidad con Tr. del Eje I hasta su estabilización y en los periodos de crisis en los Tr. Con inestabilidad emocional, evitación y disociales.
EN CUANTO A LA IP
-Tr. Psicóticos: ¿¿ esquizofrenia-invalidez?? E. Residual (catatónica crónica, hebefrénica, simple). E. Continua. E. Episódica con defecto progresivo marcado. Tr. Esquizotípico: especial responsabilidad. Tr. Ideas Delirantes: delirio incluye el entorno laboral.
EN CUANTO A LA IP
-Tr. Psicóticos: Factores de MAL PRONÓSTICO -Mal ajuste premórbido. -Predominio de síntomas negativos (defectuales). -Más de 3 brotes. -Persistencia de síntomas activos con Tto adecuado. -Marcado retraimiento social y deficiente apoyo. -Escasa adherencia al Tto. 41
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PECULIARIDADES LABORALES DE LOS TP TRASTORNO
PROBLEMAS LABORALES
Paranoide
Convivencia y trabajo en equipo.
Esquizoide
Indecisos y ambiguos Poco participativos, solitarios.
Antisocial
Inadaptación normativa, deshonestidad, inconsistencia Vida laboral inestable e irresponsabilidad
Límite
Relaciones interpersonales
Histriónico
Cambios frecuentes de empleo, inconstancia y abandono de tareas, situaciones arriesgadas.
Narcisista
Trabajo en equipo, huida de situaciones competitivas
Por Evitación
No aceptaciones de responsabilidades y situaciones nuevas.
Por Dependencia
Pasivos, no toman iniciativas, no perseveran, transfieren sus responsabilidades.
TOC de la Personalidad
Poco rendimiento, no delegan responsabilidades.
o
El pronóstico es variable. Algunos trastornos de la personalidad pueden atenuarse durante la mediana edad (grupo B) sin ningún tratamiento, mientras que otros persisten a lo largo de toda la vida a pesar del tratamiento.
o
El paciente nunca alcanzará un nivel de funcionamiento “normal”
o
Aumento de la incidencia de suicidio, aunque muchos intentos son manipulativos
o
Problemas laborales y en las relaciones interpersonales
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa
PEOR PRONÓSTICO TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
o
o
T. Obsesivo-Compulsivo grave
o
T. antisocial de tipo impulsivo con conductas disociales
o
T. de evitación con fobia social, en ciertas profesiones
SITUACIONES ESPECIALES: T. Esquizotípico, paranoide, límite: tareas de especial responsabilidad (cuerpos armados)
o
T. paranoide: temas delirantes relacionados con ámbito laboral
CONCLUSIONES:
Los TP no suelen condicionar por si mismos Incapacidad Permanente, si no existe un trastorno del eje I (DSM-IV). Los TP determinan una mayor gravedad y peor pronóstico (prolongación de la IT) para las psicopatologías con las que intercurren. Comorbilidad: Grupo A: esquizofrenia. Grupo B: psicosis reactivas, consumo de sustancias (30-64%) bulimia (55% de TLP), Tr. por somatización (18-64%) distimia y depresión mayor Grupo C: Tr. de ansiedad (35-40 %) fobias, anorexia nerviosa (60%) distimia y depresión mayor
. 43
Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa
EN CUANTO A LA IP -Tr. de Personalidad: -Lesiones Previas. -Fobia Social en profesiones específicas. -Conductas disociales severas y mantenidas.
En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido común cuando no se dispone de guías objetivas como en otras patologías.
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VALORACIÓN LABORAL BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL Es muy importante de cara a la evolución del proceso, el comprobar si existe un menoscabo correlacionado en el ámbito laboral, familiar o social.
El grado de discapacidad y su intensidad no está correlacionado necesariamente con el diagnóstico.
CLASE Clase 1, Ninguna Minusvalía
CONCEPTO 0%
No se observa ningún trastorno en la función.
Clase 2, Minusvalía Leve
1-24 %
Cualquier trastorno es compatible con la mayoría del funcionamiento útil.
Clase 3, Minusvalía Moderada
25-59 %
El trastorno detectado es compatible con algunos, pero no todo el funcionamiento útil
Clase 4, Minusvalía Marcada / Grave 60-74%
Se impide claramente el funcionamiento útil.
Clase 5, Minusvalía Extrema
La limitación no es compatible con el funcionamiento útil
> 75 %
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GRADOS FUNCIONALES Grado
Clínica
Tratamiento
Funcionalidad
Conclusiones
0
-No cumple criterios DX.
No precisa
C o n se r va d a
No IT ni IP
-Síntomas a i sl a d o s 1
2
3
4
No seguimiento especializado
IT es Yatrogénica
Cumple criterios Dx de forma intermitente.
Tto y seguimiento por E S M intermitente con compensación clínica.
Alterada en crisis.
Cumple criterios Dx de forma continuada SIN criterios de gravedad
Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta p a r ci a l .
Defecto Levemoderado.
Cumple criterios Dx de forma continuada CON criterios de gravedad
Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta e sc a s a .
Cumple criterios Dx de forma continuada con criterios de severidad
Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta mínima o nula.
IT en crisis (breve). IT puede ser Yatrogénica
Restricción moderada de la act. Cotidiana Defecto moderado/severo Restricción moderada de la act. Cotidiana Defecto severo Repercusión invalidante con Incapacidad para AVD.
Actividades de alta: responsabilidad riesgo carga estrés relaciones Actividades en ambientes protegidos. déficit cognitivo en el ritmo de ejecución de tareas. Nula capacidad laboral, ni en centros ocupacionales supervisados.
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa Aclaraciones GRADO 2 Suelen presentar alguna de las siguientes características: Criterios diagnósticos -episodios maníacos y depresión (con tentativas de suicidio) recurrentes. -depresión mayor de evolución crónica (> 18 meses sin remisión). -escasa respuesta objetiva a los tratamientos. -trastorno bipolar con recaídas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores rápidos). -presencia de síntomas psicóticos (> 1 año). -cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalización. -grave alteración en la capacidad de relación interpersonal y comunicación. -Dificultad marcada en la relación interpersonal o actitudes autistas.
ACLARACIONES GRADO 3 Suelen presentar alguna de las siguientes características: Criterios diagnósticos -depresión endógena (mayor) encronizada (> 2 años sin remisión apreciable). -trastorno bipolar resistente al tratamiento. -Sintomatología psicótica crónica. -cuadros con grave repercusión sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. -Mala respuesta a los Ttos con persistencia de sintomatología -Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados. -Sintomatología alucinatoria y delirante crónica. -Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstracción y apragmatismo. -Graves trastornos en el control de los impulsos. -Alteraciones psicopatológicas permanentes y severas
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Dr. JoseMa VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Equipo Valoración Incapacidades Gipuzkoa ACLARACIONES GRADO 4 Los pacientes deben de cumplir estos criterios de diagnóstico: -Síntomas constantes. -Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno. -Ausencia de recuperación en los períodos intercríticos -Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento. -Trastornos severos en el curso/contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo. -Hospitalizaciones prolongadas, institucionalización. -Pérdida del contacto con la realidad. -Trastornos disperceptivos permanentes. -Conductas disruptivas reiteradas. -Perturbaciones profundas de la personalidad que de modo precoz y persistente afecten a las áreas instintiva y relacional.
VALORACIÓN LABORAL Conducción de Vehículos Esta se ve disminuida o alterada cuando los pacientes que presentan los trastornos mentales que hemos comentado presentan hipersomnia ( hasta un 13% de Accidentes de Tráfico), alteración de la atención y concentración, insomnio crónico ( riesgo 2,5 > a los normales), toma de BDZ ,neurolépticos, antidepresivos o carbamazepina por su potencial para producir efectos sedantes y deterioro psicomotor. En los trastornos depresivos severos se incrementa el número de autocidios (conducta suicida usando el automóvil), con unas cifras oficiales en torno al 2,6%, o las conductas parasuicidas (conducción temeraria) en fases de corte maníaco y, en pacientes con rasgos de excesiva agresividad, impulsividad, inestabilidad emocional, irresponsabilidad, estados temporales en esquizofrénicos… El Anexo IV del Reglamento General de Conductores hace referencia a los trastornos mentales, y dice - para todos los permisos- que sólo se podrán obtener de manera excepcional y tras informe profesional específico preceptivo; en el caso de la esquizofrenia, el PVM será de 1 año.. Asimismo, en los pacientes que toman fármacos que afecten al SNC, hay que esperar a que termine el periodo de adaptación, que es variable según el fármaco y la idiosincrasia de cada sujeto. 48
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Requisitos Legales para la consideración del Mobbing como AT. DECÁLOGO.
z 1.- Que el Acoso se haya producido en el lugar de trabajo y por los compañeros de trabajo. z 2.- Que el desarrollo del daño (enfermedad o proceso mórbido) debe de tener por causa exclusiva la ejecución del trabajo. z 3.- El origen profesional del proceso debe de quedar suficientemente probado por el trabajador. z Ya que la presunción “iuris tantum” Art. 115, nº 2 e), apartado3º, sólo está referida a patologías súbitas y repentinas que ocurran en el lugar y tiempo de trabajo, y no a las de carácter de implantación diferido. z 4.- Que se trate de una situación mantenida a lo largo de 6 ó más meses de manera persistente, sistemática, reiterada y frecuente. z 5.- Que persiga un objetivo discriminatorio con intención de dañar en la esfera profesional y en lo personal al trabajador. Ya que tan importante como es la intensidad de los agravios sufridos, es determinante para la apreciación del acoso moral la finalidad, orientación y comunión de las perturbaciones personales que se sufran. z 6.- Que se justifique la intención ó voluntad deliberada de provocar un resultado dañoso a este empleado. Probar una acción orquestada y organizada con una finalidad y un sentido lesivo. z 7.- Que tal conducta empresarial esté avalada ó amparada sin motivo alguno por un superior jerárquico que actúe por acción ó por omisión con objeto de reducir ó anular el desempeño laboral del trabajador. z 8.- Que la supuesta violencia psicológica haya sido de carácter intenso ó extremo. z 9.- Que las actuaciones que dice ha llevado contra él su empresa o trabajadores de la misma, sean de tal naturaleza que causen una fuerte impresión a cualquier persona mínimamente sensata y razonable z 10.- Que esté perfectamente identificado el agresor.
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