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IMPEDANCIOMETRÍA Gabriela Anguita; Internado de Audiología; Tutora: Flga. Carolina Ahumada Fecha: 13-03-2018

Introducción •

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La Impedanciometría es un método objetivo de evaluación. Rápida evaluación. Permite evaluar el oído medio (sistema tímpano-osicular) y la vía auditiva inferior. Es de gran utilidad cuando se complementa con exámenes como la audiometría u otros métodos objetivos de evaluación de la audición. Para su evaluación siempre es necesaria una otoscopía previa.

Objetivos • •

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Medir la función del sistema tímpano osicular. Determinar la presión del O.M. Evaluar la función de la trompa de Eustaquio. Evaluar la vía auditiva por medio del reflejo acústico. Determinarr la presencia de simuladores. Determina Evaluar la función del nervio facial.

Conceptos Inmitancia •

Término general que abarca o contempla todos los procesos/mecanismos de facilidad u oposición al flujo de energía sonora a través de un sistema.

Impedancia •Resistencia al flujo de

energía Sonora.

Complacencia (admitancia) •Facilidad al flujo de

energía sonora

Inversamente proporcionales

Impedancia acústica Masa: Favorece el paso de las frecuencias graves y controla el de los tonos agudos. Rigidez : Favorece el paso de las frecuencias agudas u controla el de los tonos graves.

Factores que intervienen Factor: Masa del aparato oscilante Elasticidad o rigidez Fricción

Depende de: Huesecillos, líquidos laberínticos Longitud, espesor y resistencia propia de la membrana timpánica Resistencia al desplazamiento

Impedanciómetro Parlante

Puente electroacústico o sonda (hace que funcione el impedanciómetro) Manómetro (generador de presión)

Micrófono

Evaluaciones

1. Timpanometría.

2. Evaluación del reflejo acústico.

3. Función tubaria.

4. Pruebas supraeliminares.

1. Timpanometría Ve la respuesta del tímpano al enviar presión sonora dentro del CAE, la presión se mide en decapascales (daPA) y la complacencia se mide en cc o ml.

Instrucciones: Se le pide al usuario que “no masque, no hable y que no trague saliva durante el proceso”, los movimientos mandibulares alterarán la estructura del CAE. *Respecto a tragar saliva, esto puede cambiar la presión del oído cuando estemos realizando el examen.

Volumen del CAE (VCE): 0.6-1.75 cc o ml (adultos)/0.3-1.0 cc o ml (niños). La presión en el oído normal es de +50 a -100 daPA en adultos y de +50 y -100 daPA en niños. Los valores normales de complacencia en el oído van entre 0,3 y 1,75 ml.

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POM: Presión oído medio. CS: Complacencia, punta de la curva.

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Grad: Gradiente, siempre va entre 0,4 y 0,6. Patológica bajo 2. +0,2 normal.

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TA: Amplitud del timpanograma, va entre 50 y 150 daPA.

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Cuando la oliva se introduce al CAE, el canal por el cual se envía presión sonora, es necesario que quede bien sellado, para fijarnos en esto el impedanciometro nos dirá un coeficiente de cierre que en adulto hombres va entre los 1,5 a 2,5. En mujeres entre 1,2 a 2,1. Y en niños va entre 0,5 a 1,2 aproximadamente. Todo esto dependerá del tamaño del CAE del usuario.

Una vez sellado se enviará la presión sonora y aparecerá una curva en el timpanograma, se han descrito distintos tipos de curvas y van a variar según la complacencia y la presión que exista en el oído medio.

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Instrucciones al paciente (debe permanecer quieto, en silencio y no tragar durante la prueba). Elección de la oliva que mejor selle el CAE del paciente de acuerdo a su tamaño. Dar inicio a la prueba. El equipo lo que realizará es enviar desde +200 daPa a -400daPa (-600 daPa según configuración) simultáneamente a la emisión de un tono sonda (226 Hz). El equipo recogerá el sonido reflejado en cada una de las presiones y establecerá la compliance. Entregará valores numéricos y un gráfico: Timpanograma.

Curva “A” Ápice definido. Compliance dentro de parámetros de normalidad. Presión dentro de parámetros de normalidad. Presente en audición normal o con HSN.

Curva “Ad” Presión dentro de valores de Normalidad. Compliance por sobre los valores normales (mayor a 1.75 cc). El ápice puede no visualizarse al estar  muy alta la compliance. Demuestra flacidez en el sistema tìmpano-osicular o discontinuidad. Presente en tímpanos diméricos o luxación de la cadena osicular.

Curva “As” Presión dentro de rangos de normalidad. Compliance inferior a los parámetros de normalidad (menor a 0.3 cc). Indica rigidez en el sistema tímpanoosicular. Presente en membranas timpánicas engrosadas, timpanoesclerosis, otoesclerosis.

Curva “B” Sín apice definido (curva plana) pero con valores de VCE normal.

Representa escasa movilidad del sistema tímpanoossicular.

En cuadros de masa-líquido en el OM como OME.

Si el VCE no está dentro de los rangos de normalidad, una curva plana significa: - VCE mayor: Perforación timpánica - VCE menor: Fallo en la evaluación por oclusión del conducto de la oliva contra .

Curva “C” Compliance dentro de parámetros de normalidad. Presión desplazada a valores negativos más allá de la normalidad (Presión menor a -50 daPa). Indica tímpano intacto y móvil pero con mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Presente en disfunción tubaria, otitis media aguda, otitis fibroadhesiva.

Otras curvas

Curva “P”

Curva “M”

2. Evaluación del Reflejo Acústico. Es un mecanismo de defensa frente a sonidos de alta intensidad, se activa a 70 dB sobre el umbral auditivo. En nuestro oído se desencadenan dos reflejos de protección: •

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- Reflejo estapedial: músculo del estribo (VII par) tracciona el estribo en dirección a la pared posterior del oído medio (esto se traduce en aumento en la rigidez). - Reflejo maleolar: músculo del martillo (V par) tracciona el martillo en dirección anterior y medial.

El reflejo maleolar requiere de mayores intensidades aún que el estapedial para su desencadenamiento.

Vía reflejo estapedial

Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial e inervan los músculos estapediales. Los músculos de los dos oídos se contraen frente a una estimulación, la rigidez aumenta y por lo tanto su impedancia. A esto se le denomina reflejo acústico ipsi y contralateral.

Cuando se estimula el oído a una intensidad de 70 dB o más, se activa el reflejo, la información viaja de la cóclea por el nervio auditivo a los núcleos cocleares, de aquí al complejo olivar superior. Desde este punto viaja a los núcleos del nervio facial ipsilateral y contralateral, los que activan los músculos estapediales produciendo el reflejo estapedial.

Edad de aparición del reflejo contralateral en RN chilenos: 15 – 20 días : 12% (+) 500 Hz; 88% (-) 2 m y medio : 56% (+) 500-1000-2000 Hz; (-) 4000 Hz 3 m y medio : 81% (+) 500 al 4000 Hz

Se estimulará el oído a altas intensidades.

Al desencadenarse el reflejo, se producirá un aumento en la rigidez del sistema tímpano-osicular, lo que se verá traducido en un aumento de la impedancia.

Se buscará el reflejo en un método ascendente.

La primera intensidad en la que se desencadene el reflejo, será el umbral del

Dicho umbral se encuentra en promedio a 80 dB sobre el umbral de audición (rango entre 70 a 100 dB).

Un 5% de la población con audición normal no presenta el reflejo acústico.

reflejo estapedial.

Umbral del reflejo: Primera intensidad a la que desencadena. Igual o superior a 0,05 ml.

Procedimiento Luego de haber realizado un timpanograma Se dan las instrucciones al paciente (sonarán tonos a alta intensidad, no debe moverse ni hablar). Estimulación con tonos de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz Incremento de la intensidad hasta obtener el umbral. Se realiza primero ipsilateral, luego contralateral con el mismo procedimiento.

Morfología del Reflejo

= o Mayor a 0.5 ml

= o Mayor a 0.2 ml

Resultados

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Ipsilateral: Se envía el sonido a través del parlante de la sonda. Estimula y registra

(con el mic) en el mismo oído. Contralateral: El fono se coloca en el oído no evaluado.

No Contralateral: + Hay reflejos. - No hay reflejos, no alcanza a llegar hasta 0,05 ml. • •

3. Función Tubaria. Fisiología de la Trompa de Eustaquio

La trompa de Eustaquio tiene la función de ventilación del oído medio. Su apertura permite equiparación de presiones entre el oído medio y la presión ambiental. Naturalmente al deglutir (por la acción de los músculos del paladar) la trompa se abre, también al bostezar.

Pruebas de Función Tubaria Evalúan la función de la Trompa de Eustaquio (principalmente la función de ventilación).

Varía la forma de evaluación dependiendo de: -Tímpano indenme. -Tímpano perforado. •

Maniobras de evaluación

Su evaluación se basa en la realización de maniobras: • Maniobra de Valsalva. • Maniobra de Toynbee.

Maniobra de Valsalva • Consiste en soplar por la nariz,

ocluyendo las fosas nasales y la boca. • Lo que provoca es que exista una presión positiva en el oído medio. • Esto producirá un abombamiento del tímpano.

Maniobra de Toynbee • Consiste en deglutir con la

boca cerrada y las fosas nasales ocluídas. • Lo que provoca es que exista una presión negativa en el oído medio. • Esto se traduce en una retracción de la membrana.

1. Prueba de tímpano indemne. Sucesión de timpanometrías que parte con un timpanograma inicial (sin la realización de maniobras).

Sin extraer la oliva se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva y se vuelve a registrar un timpanograma.

Dependiendo del equipo, existe la posibilidad de realizar un 3º timpanograma.

Sin extraer la oliva , esta vez se realiza la maniobra de Toynbee y se vuelve a registrar un timpanograma.

El orden puede variar 2º Toynbee o deglución /3ª Valsalva.

Resultados

Toynbee Desplaza el ápice a Presiones Negativas

Valsalva Desplaza el ápice a Presiones Positivas

Consignación

Bueno Regular  Mala

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Variaciones de 10-15 daPa entre maniobras. Se produce variación pero menor  a 10-15 daPa.

• No se produce variación entre

maniobras.

2. Prueba de tímpano perforado. Se inyectan +200 daPa Se da inicio a la prueba).

La presión debiese igualarse espontáneamente (llegar a 0 daPa).

Si no muestra variación se piden al paciente que trague.

Si se muestran variaciones se pideuna serie de degluciones hasta que logre llegar a 0 daPa o acercarse lo máximo possible.

También se puede hacer la prueba con -200 daPa y ocurrir lo inverso.

Se puede hacer la prueba con deglución de agua, sin embargo la contracción de los músculos es más efectiva al deglutir en seco.

Consignación

Bueno Regular  Mala

• Cede espontáneamente y no es necesario pedir 

degluciones al paciente para que equipare presiones.

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Equipara con maniobras (ej. Degluciones).

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No logra equiparar (llegar a 0 daPa).

4. Pruebas Supraliminares Con la impedanciometría, también es posible realizar evaluaciones por sobre el umbral de audición.

Nos permitirán hacer OBJETIVAMENTE el diagnóstico diferencial (predominio) en las patologías Sensorio-Neurales.

Las pruebas que existen son: Test de Metz y Reflex Decay.

  z    t   e    M   e    d    t   s   e    T  .    1

Utiliza los umbrales obtenidos en el reflejo estapedial.

Es necesario que el paciente se haya realizado una audiometría. Se compara el umbral de audición y el umbral del reflejo estapedial por cada frecuencia.

Se sabe que el umbral del reflejo estapedial debiese desencadenarse en promedio a 80 dB SL.

Resultados

Si entre el umbral de audición y el umbral del reflejo existe una diferencia menor a 60 dB se confirma la presencia de RECLUTAMIENTO  Predominio Sensorial / Metz (+).

   t   s   e    T   y   a   c   e    D   x   e    l    f   e    R  .    2

Reflex Decay = Tone Decay Test (TDT).

Utiliza los umbrales obtenidos en la evaluación del reflejo estapedial. Se puede realizar en las mismas frecuencias en las que se obtiene el reflejo. Evalúa la función del nervio auditivo en la percepción de la duración de un estímulo.

Fatiga auditiva patológica.

Procedimiento Se elige una frecuencia (No se recomienda la de 4000 Hz e incluso en la de 2000 Hz puede alterarse en audición normal). Se estimula con el tono seleccionado a 10 dB sobre el umbral del reflejo.

Se mantiene el estimulo durante 10 segundos (o12 depende del equipo). El aumento de la impedancia que se evidenciaba en la evaluación del reflejo debe mantenerse durante los 10 segundos, y terminar al cesar el estímulo.

Resultados

Normal

(-)

Patológico

(+)

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Si el reflejo desaparece (50%) antes que termine el estímulo (5seg), se confirma la FATIGA AUDITIVA  Predominio Neural.

Reflex Decay resultados

Bibliografía • Ángel Obando, F. et al. (2004). Audiología básica. Editora

Olga Gómez. Universidad nacional de Colombia. • Fernández Belda, R. Impedancia Acústica: Impedanciometría. (2005) Apuntes II Curso de audiología. Clínica Barajas. • Salesa. E., Perelló. E., Bonavida. A. (2005). Tratado de audiología. Elsevier Masson.