Ikatan Apoteker Indonesia: Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktik Atau Kerja

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik

Kepada Yth Ketua PC IAI Kabupaten Bandung Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon Nomor KTP No KTA Nasional Nama Lengkap Gelar Tempat, Tgl lahir Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Handphone E-mail No. STRA Masa Berlaku s/d No Sertifikat Kompetensi Masa Berlaku s/d

: _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________

B. Data Sarana Kefarmasian Nama Sarana Alamat Lengkap Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Jenis Sarana Status Kepemilikan

: _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ : Apotek Klinik : Milik Sendiri Pihak Lain

Sebagai

:

Apoteker Penanggung Jawab

Apoteker Pendamping

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Kete rangan Keanggotaan yang msih berlaku 3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 5. Surat pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi. 6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik / kerja sarana kefarmasian lain. 7. Surat ijin/rekomendasi atasan (bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/Klinik di luar waktu

pekerjaan utamanya) 8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktiknya/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi

pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)

PO 005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang

berasal dari luar kab/kota setempat) 10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di

sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi) pemerintah/korporasi) 11. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri) 12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak

lain/investor) 13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker

Penanggung Jawab Klinik) 14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung

Jawab) 15. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat

(bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping) 16. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih ......................................................... Pemohon,

.........................................................

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

DAFTAR TILIK (PERSYARATAN) (PERSYARATAN) PERMOHONAN REKOMENDASI REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA (Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik)

Nama Fasilitas Alamat Nama Apoteker

: : :

No

Keadaan Ada Tidak Ada

Kelengkapan Dokumen

1

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku

2

Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang msih berlaku

3 4 5 6 7

Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlak u (minimal 3 bulan sebelum berakhir) Surat pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik / kerja sarana kefarmasian lain. Surat ijin/rekomendasi atasan (bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/Klinik di

luar waktu pekerjaan utamanya) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan

8

ke Pengurus Daerah setempat dimana praktiknya/kerja kefarmasian akan dilaksanakan

(bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat) Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang ditujukan 9

ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan

(bagi pemohon yang berasal dari luar kab/kota setempat) 10 11 12 13 14 15 16

Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai

(bagi Apoteker yang

praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi) Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik

sendiri) Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik

pihak lain/investor) Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai

Apoteker Penanggung Jawab Klinik) Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker

Penanggung Jawab) Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping) Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

TIM VERIFIKASI CABANG

........................................