Identitas Pasien

Identitas Pasien Nama Pasien

 

Umur Alamat

18 tahun  

Semarang

Jenis Kelamin

 

Pekerjaan Agama

Nn.A

   

Perempuan Mahasiswi Islam

Pendidikan

SMA

Status Pernikahan

Belum Menikah

No. RM Diagnosis

 

17-04-143353 OS Ambliopia Anisometropik

Anamnesis (Dilakukan pada Kamis, 27 Juli 2017, pukul 11.30 WIB )

Keluhan Utama • Penglihatan

mata kiri kabur saat melihat jauh

Keluhan Tambahan • Terasa

mengganjal pada mata kiri dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang •

•

•

Pasien datang ke poli mata RS Bhayangkara dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur saat melihat jauh. Sejak usia 16 tahun, pasien mulai merasa penglihatan mata kirinya kabur sehingga pasien mencoba memeriksakan matanya ke optik dan menggunakan kacamata plano pada mata kanan dan dengan koreksi spheris -1,50 pada mata kiri. Pasien mengaku pusing saat memakai kacamata, namun tetap dipakai karena penglihatan menjadi lebih  jelas. Pada usia 17 tahun, pasien merasa penglihatan mata kirinya semakin kabur sehingga pasien memeriksakan matanya kembali ke optik, dan mengganti dengan kacamata yang baru plano pada mata kanan dan dengan koreksi spheris 2,00 pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang •

•

Sejak 3 bulan lalu, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes mata “INSTO” untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian. Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing. Sekitar 2 minggu lalu pasien merasa mata kiri nya agak merah dan terasa mengganjal, lalu pasien memeriksakan ke klinik dokter umum “Siti Chabsah” namun tidak diberikan obat. Pasien menyangkal adanya pandangan ganda, pandangan berkabut, dan mata berair.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat trauma pada mata dan kepala disangkal Riwayat infeksi atau penyakit lain pada mata disangkal • •

Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal

• •

Pasien tidak suka mengkonsumsi sayur Pasien mengaku jarang mengkonsumsi buah Pasien mengaku sering bermain hp Pasien mengaku sering membaca buku dalam ruangan yang penerangan nya kurang •

Riwayat Kebiasa an

• • •

Anamnesis Sistem Cerebrospinal

Dalam batas normal

Cor

Dalam batas normal

Respirasi / Pulmo

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

Urogenital

Dalam batas normal

Ekstremitas / muskuloskeletal

Dalam batas normal

Kesimpulan Anamnesis Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur saat melihat jauh. Pasien mulai memakai kacamata sejak usia 16 tahun dan merasa lebih jelas melihat dengan menggunakan kacamata. Sejak 3 bulan lalu, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes mata “INSTO” untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian. Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing. Sekitar 2 minggu lalu pasien merasa mata kiri nya agak merah dan terasa mengganjal, lalu pasien memeriksakan ke klinik dokter umum “Siti Chabsah” namun tidak diberikan obat.

Kesimpulan Pemeriksaan OD 

OS VOD = 1,0 (emetropia)

•

•

VOS= = 0,2  PH 0,4 S-3,00  0,6 Posisi bola mata kiri esoforia (5°)

Resume •

•

•

•

Telah diperiksa seorang pasien wanita berusia 18 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur saat melihat jauh. Pasien mulai memakai kacamata sejak usia 16 tahun dan merasa lebih jelas melihat dengan menggunakan kacamata. Sejak 3 bulan lalu, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes mata “INSTO” untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian. Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing. Sekitar 2 minggu lalu pasien merasa mata kiri nya agak merah dan terasa mengganjal, lalu pasien memeriksakan ke klinik dokter umum “Siti Chabsah” namun tidak diberikan obat.

Resume •

Pada pemeriksaan ketajaman penglihatan didapatkan VOD= 1,0 (emetrop) VOS= = 0,2  PH 0,4 S-3,00  0,6 Pusing (-)Distorsi (-)

•

Posisi bola mata kiri esoforia (5°)

Diagnosis

Diagnosis Kerja

OS Ambliopia Anisometropik

Diagnosis Banding OS Miopi OS Katarak Juvenille

Terapi •

•

Terapi farmakologi: artificial tears eyedrops 3x1 tetes ODS Terapi nonfarmakologi non operatif : koreksi penglihatan dengan kacamata OD plano dan untuk jarak jauh OS dengan S-3,00

Edukasi: Kacamata selalu dipakai saat melakukan aktivitas seharihari Membaca dalam ruangan dengan penerangan cukup Membaca jangan dengan posisi tiduran Usahakan konsumsi buah dan sayuran setiap harinya •

•

•

•

Prognosis •

Ad vitam

: dubia ad bonam

•

Ad sanationam

: dubia ad bonam

•

Ad fungtionam

: dubia ad bonam

•

Ad kosmetikam

: dubia ad bonam